Вспышка. Как обезвредить инфекцию до появления осложнений

Глава 14. Страшный сон: дифтерия

В 1990 году в России началась вспышка дифтерии, за четыре года охватившая все страны бывшего СССР. В 1995 году на территорию РФ пришлось 88 % от общего числа случаев дифтерии, зарегистрированных по всему миру. Количество летальных исходов ужасало. Бацилла Лёффлера, о которой успели позабыть, нещадно уносила человеческие жизни. А инфекция жестоко мстит, если ее предают забвению!

Та вспышка оставила неизгладимый след в сознании врачей и медсестер. Каждый медик, работавший в 1990-е, с дрожью в голосе вспоминает, как умирали красивые молодые люди, подростки, детки. Вставали с кровати и падали замертво. Токсический миокардит, атриовентрикулярная диссоциация[60], полная блокада, желудочковые аритмии – осложнения дифтерии, делавшие любое движение потенциально смертельным.

Гипертоксическая форма дифтерии, за считаные минуты рисующая пленчатый налет в ротоглотке и вызывающая отек зева, оставила в подсознании медиков грубые, уродливые слепки. Как лихорадит пациента в бессознательном состоянии, с артериальным давлением, близким к нулю. Как у совершенно здорового до этого момента человека стремительно развивается сердечно-сосудистая недостаточность. Как врачи, задыхаясь от обиды на собственное бессилие, всухую проигрывают смерти. От рассказов очевидцев стынет кровь, кожа покрывается мурашками. Даже спортивный медицинский интерес не пересиливает желания никогда лично не встречаться с этой инфекцией. Однако современные тенденции диктуют свои условия, и шансов на знакомство с ужасной дамой по имени Дифтерия все больше.

…Светлане в 1993 году было 14 лет. Настоящая русская красавица: кровь с молоком, коса с ладонь, большие светлые глаза. Дома, в деревне, у нее вроде как началась ангина. Налет на миндалинах, высокая температура, боль в горле. Родители вызвали фельдшера, который, осмотрев горло, заподозрил что-то неладное: налет слишком плотный, как пленка, полностью покрывает нёбные миндалины, дужки и язычок, очень трудно снимается шпателем, а где получилось его отодвинуть, слизистая кровоточит. Фельдшер такое видел впервые, на обычную ангину это точно не походило. Позвал хирурга на помощь.

Хирург, обнаружив, что налет распространяется дальше миндалин, вынес вердикт: паратонзиллярный абсцесс[61]. А так как лора в фельдшерско-акушерском пункте отродясь не было, то самостоятельно этот «абсцесс» и вскрыл.

Состояние Светы вопреки ожиданиям не улучшилось, а наоборот – температура тела зашкаливала, усилилась боль в горле, разбухли шейные лимфатические узлы, образовав конгломерат, отекла шея. Хирург решает, что «абсцесс» дренирован не полностью, и разводит края раны, чтобы удалить остаток гноя. И снова вместо ожидаемого улучшения произошел парадокс: отек распространился ниже ключицы, упали жизненные показатели, нарастала дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. По санавиации девочку доставили в областной центр, где за пару часов в полном сознании она ушла туда, откуда еще никто не вернулся.

Света все понимала, но верить не хотела. Разве можно поверить в конец, когда тебе 14? Тут и в 80 поверить сложно! Девочка в приемном покое взяла врача за руку и, распахнув с надеждой свои красивые глазищи, прошептала:

– Доктор, я же буду жить, правда?

И доктор, глядя в эти бездонные глаза, соврала:

– Конечно, будешь, Светочка! Конечно, будешь…

Еще несколько часов.

Смерть – неотъемлемая часть жизни. Когда люди перестают ценить жизнь, ее блага, смерть сильно злится, как старшая сестра, когда обижают младшую. Очень много инструментов в руках у смерти, кроме пресловутой косы. И один из самых мощных – инфекции.

Пожалуй, каждый врач хоть раз задумывался, какой смысл в этой работе, если ты не можешь спасти человека? Эти судорожные сопротивления неизбежному доводят до истерики, когда ты – смешной, нелепый, ничтожный, заранее проигравший – до хрипоты в голосе, до пены у рта орешь, пытаясь вырвать из костлявых лап очередного бедолагу. А смерть слушает тебя внимательно, впитывает каждый жест, каждое бранное слово и молча берет свое.

В истощающем припадке вдруг замрешь, глубоко вдохнешь и ищешь смысл. И находишь. Время. Наверное, медицина дает людям время. Но как им распорядиться, решают только сами люди. Но к черту лирику! Медицина – это наука, смерть – это необратимое прекращение всех биологических функций, поддерживающих живой организм, а дифтерия – это инфекция, легко приводящая к смерти.

Вспышка постепенно сошла на нет, ориентировочно к 1996 году. И были конференции и разборы летальных исходов, ошибок диагностики. А ошибки делались не в силу чьей-то нерадивости, а потому что не ждали, не видели, забыли про такую болячку. Надеялись на прививку.

А что про прививку, неужели не сработала? Конечно, не сработала… у тех, кого не вакцинировали! По разным причинам, включая и общественно-политические, с начала 80-хх годов ХХ века начала формироваться невакцинированная прослойка населения. Детей забывали привести в поликлинику на прививку, начали гордо отказываться от вакцинации, потому что получили на это право, лепились ложные медотводы направо и налево и много всего другого. Популярное возрастное распределение заболевших в те годы – подростки и молодые люди. Либо не вакцинированные совсем, либо не ревакцинированные. Кто получал хоть одну дозу вакцины, болели локализованной формой дифтерии и выздоравливали. Вообще не привитые выдавали токсические, гипертоксические формы, часто со смертельным исходом.

«Я в ту вспышку не болела, но была носителем. Привитая. Лежала в больнице, насмотрелась ужасов. И видела тревогу врачей. Ежедневно нам, здоровым, делали кардиограмму. Анализы мочи, по-моему, раз в три дня. При мне привозили тяжелых больных. Это страшно. Запомнилась женщина – сама врач, терапевт. Подозревала у себя дифтерию, но тянула до последнего. Привезли в очень тяжелом состоянии, не знаю, к сожалению, о ее судьбе…»

«Действительно страшно! И развивается прямо за какие-то несколько часов… Я в 1995 году, не сделав в школьные годы большую часть положенных прививок из-за отвода аллерголога, сам стал жертвой этой болезни. Большую часть лечения я помню сквозь бред, галлюцинации с просветами сознания. Помню многократно приходившего кардиолога и его слова: „Увы, молодой человек, но теперь вам придется жить с больным сердцем. И неясно, чем это может закончиться“. Как в воду глядел. Не игнорируйте календарь прививок. Берегите себя и своих детей!»

«Вот как раз работала и сыворотку вводила не раз на дежурствах. И видела, как погиб ребенок из-за позднего поступления в стационар. Клинически диагноз иногда трудно поставить, видела ребенка с 37,2, бегал по боксу, оказалось – дифтерия. Хорошо, что вовремя заподозрили и ввели сыворотку, лабораторное подтверждение получили позже, главное было не упустить время».

«Я хорошо помню тот период в Москве, помню родителей, стоящих у морга, очень страшно. И винить некого, кроме себя…»

«На шестом курсе завкафедрой детских инфекций повезла нашу группу в район на вскрытие восьмилетней девочки, умершей от дифтерии. Картина у меня перед глазами до сих пор. Тогда у нас, студентов, был только один вопрос: почему так, ведь есть прививка?!»

Слова очевидцев всегда пронзительны и эмоциональны. И каждый врач, рискующий лично встретиться с дифтерией, по-настоящему боится такого знакомства. Потому что не хочет держать за руку умирающего ребенка, подростка, молодого человека, родители которого решили, что прививки – это зло.

ХОТИМ ЗНАТЬ БОЛЬШЕ!

ЧТО НАМ СКАЖЕТ ДОКТОР?

Дифтерия – острая инфекция респираторного тракта или кожи, вызываемая токсигенными штаммами Corynebacterium diphtheriae и Corynebacterium ulcerans. С дифтерийными коринебактериями произошла весьма интересная история, которая и сделала их такими «злыми».

Впервые дифтерийную палочку обнаружил в срезах пленок, полученных с ротоглотки больных, в 1883 году Эдвин Клебс – немецкий бактериолог и патологоанатом. Уже через год Фридрих Лёффлер, другой немецкий бактериолог и гигиенист, выделил чистую культуру Corynebacterium diphtheriae.

Ряд дальнейших открытий позволил установить, что клиническую картину дифтерии обусловливает не столько сама бактерия, сколько ее экзотоксин. Был запущен процесс разработки лекарства – антитоксина. Но ученые столкнулись с проблемой: вроде бы абсолютно одинаковые Corynebacterium diphtheriae проявляли разные свойства – то вызывали болезнь, то не вызывали. Долгое время медицина не могла решить эту загадку, пока в 1951 году не появилась публикация, в которой говорилось о том, что для токсигенности коринебактерии должны быть заражены бактериофагом – вирусом, поражающим бактерии. Иными словами, дифтерийная палочка такая «злая», потому что «болеет» сама. Но жалеть мы ее не будем!

Итак, штаммы коринебактерии, инфицированные бета-фагом, содержащим токсинкодирующий ген, производят мощнейший экзотоксин, который сначала вызывает воспаление и местный некроз тканей, а затем может поразить сердечно-сосудистую, нервную и мочевыделительную системы.

Нетоксикогенные штаммы дифтерийной палочки тоже могут провоцировать носоглоточную инфекцию, а иногда и системное заболевание (например, эндокардит, септический артрит[62]). Но это уже совсем другая история.

Путь заражения дифтерией преимущественно воздушно-капельный, реже – контактный. Проконтактировать нужно либо с выделениями из носоглотки, слюной, либо с раневой поверхностью, если речь идет о кожной форме. Все это сейчас звучит довольно дико, ведь дифтерия практически забыта благодаря широкой профилактической иммунизации. Даже носительство инфекции встречается не везде: в развитых странах его не фиксируют. Однако дифтерия по-прежнему жива во многих странах Азии, в южной части Тихого океана, Ближнего Востока и Восточной Европы, в Венесуэле, Доминиканской Республике и на Гаити. С 2011 года вспышки происходят в Индонезии, Таиланде, Вьетнаме, Лаосе, Южной Африке, Судане и Пакистане.

После распада Советского Союза показатели вакцинации среди входивших прежде в его состав стран резко пошли вниз, что, безусловно, сопровождалось повышением уровня заболеваемости дифтерией. Сейчас тенденция также неутешительная: количество отказов от прививок растет, частота бустерной иммунизации у взрослых снижается. А это неуклонно повышает восприимчивость к инфекции, что в совокупности с наличием носителей бактерии непременно приведет к вспышке, как ни страшно об этом говорить.

Инкубационный период при дифтерии в среднем длится пять дней (согласно статистическим данным, часто инкубация составляет 1,4 дня). Затем наступает продромальный период, длящийся от 12 до 24 часов: больной недомогает, температурит, начинает болеть горло, увеличивается частота сердечных сокращений.

Дифтерия ротоглотки – самая распространенная форма болезни. В этом случае в тонзиллярной области появляется характерная дифтерийная пленка. Изначально она может образоваться как белый, глянцевый выпот, но потом становится грязно-серой, плотной, фиброзной и прикрепленной к слизистой настолько, что ее удаление вызывает «кровавую росу». Локальный отек провоцирует визуально раздутую шею (бычья шея), хрипоту, стридор[63] и одышку. Пленка может распространиться на гортань, трахею, бронхи и частично затруднить поступление воздуха или внезапно отслоиться, вызывая полную асфиксию.

Выделяют локализованную, распространенную, субтоксическую, токсическую и гипертоксическую формы дифтерии ротоглотки, а также дифтерийный круп, по сути представляющий собой закупорку дыхательных путей дифтерийными пленками. Он, в свою очередь, подразделяется на локализованный, распространенный и нисходящий. Это если говорить совсем кратко, не вдаваясь в малоприятные подробности данной болезни.

Самое ужасное, что экзотоксин, продуцируемый Corynebacterium diphtheriae, невероятно ядовит: всего одна крохотная молекула может убить целую клетку, остановив синтез белка. Летальной для человека считается доза дифтерийного токсина 0,1 мкг на 1 кг массы тела. При всасывании большой дозы токсина появляется выраженная слабость, бледность, тахикардия, ступор, возможна кома. Токсемия может привести к летальному исходу в течение 6–10 дней, иногда быстрее. Под действием ядовитых веществ сердце и печень в буквальном смысле разрушаются. Чем выше доза токсина, тем быстрее и тяжелее протекает болезнь, тем значительнее риск летального исхода.

Даже если человек спасся от самой болезни, его могут подстерегать осложнения. Наиболее распространенное – инфекционный миокардит, воспаление сердечной мышцы с частичным некрозом клеток сердца. Обычно миокардит развивается на 10– 14-й день, но может проявиться и раньше. Опасность реальна и в том случае, если локальные симптомы уже сошли на нет, а пациент вроде бы ощущает себя здоровым. Незначительные изменения кардиограммы наблюдаются у 20–30 % больных, но могут развиться атриовентрикулярная диссоциация, полная блокада сердца и желудочковые аритмии, которые тоже связаны с высокой смертностью. Иногда происходит остановка сердца. Это ужасно: очевидцы со слезами на глазах вспоминают, как пытались практически насильно уложить своих пациентов в постель, боясь именно их внезапной смерти.

Гораздо реже возникают осложнения, затрагивающие нервную систему. Токсин вызывает распространенное поражение различных нервов, которое нарушает структуру их облочки, в частности поражает черепные и периферические нервы. Проявления обычно начинаются с первой недели болезни в виде потери аккомодации глаз и бульбарного паралича[64], вызывающего нарушение глотания и срыгивание через нос. Позже развивается паралич диафрагмы, что приводит к дыхательной недостаточности: человек просто не может самостоятельно нормально дышать. В течение долгих недель происходит восстановление организма. Как еще вариант осложнений дифтерии может возникать выраженная тахикардия (учащенное сердцебиение), нарушения сердечного ритма, снижение артериального давления – это происходит из-за токсического влияния на вегетативную нервную систему.

В тяжелых случаях может возникнуть острая почечная недостаточность, поскольку дифтерийный токсин в том числе повреждает почки.

Как вы уже поняли из краткого описания, дифтерийный экзотоксин – смертельное оружие. И против него нашли противоядие. Сначала сыворотку, которая, к сожалению, не является панацеей, но колоссально увеличивает шансы спасти человека. А затем и анатоксин, используемый для иммунизации против дифтерии. Спасибо Гастону Рамону, французскому биологу и ветеринару, за столь важное открытие (он же аналогично нашел и столбнячный анатоксин). Прививка против дифтерии прошла свои круги мучений, прежде чем стать столь эффективной и безопасной, какой является на сегодняшний день. Вакцина направлена на обезвреживание именно опаснейшего дифтерийного токсина. Иными словами, от носительства бактерии прививка не спасает. И тут важно понимать: тот, кто не прививает себя или своего ребенка, надеясь на защиту коллективного иммунитета, ошибается: вакцинация против дифтерии так не работает.

Первичная вакцинация против дифтерии включает три дозы вакцины: по одной дозе в 3, 4, 5 и 6 месяцев жизни. Затем следует ревакцинация: в 18 месяцев, 6–7 и 14 лет. Бустерную дозу дифтерийной вакцины вводят после этого каждые 10 лет, тем самым поддерживая высокий уровень защитных антител. Многие взрослые забывают про необходимость ревакцинации, а зря, испытывать судьбу не стоит.

Дифтерия совсем недавно была страшной реальностью, уносящей жизни детей и взрослых. Сейчас многие про нее забыли, как про ночной кошмар. Такое легкомыслие подарила нам массовая вакцинация.

Именно благодаря обязательным прививкам мы знаем о дифтерии только по рассказам очевидцев или по описаниям в художественной литературе. Например, рассказ М. А. Булгакова «Стальное горло» как раз о девочке, которая болела этой инфекцией. Борьба с дифтерией продолжается, хочется верить, что настанет тот день, когда мы с уверенностью скажем, что болезнь побеждена. Чтобы дифтерия осталась лишь на страницах книг, нужно постараться всем: кому-то совершать открытия, а кому-то не забывать ревакцинироваться каждые 10 лет. У всех свои задачи, но каждая играет первостепенную роль.