Вспышка. Как обезвредить инфекцию до появления осложнений

Глава 10. «Ах, какая женщина!»: клещевой энцефалит

На дежурствах все воспринимается острее. Нужно учитывать режим: если ты врач лечебно-диагностического отделения и у тебя сегодня смена, это значит, что с утра ты отработаешь со своими пациентами, затем выйдешь в приемник на ночное дежурство, а следующим утром вернешься на свое основное рабочее место. В сумме – около полутора суток. Совершенно верно, доктора сами соглашаются на такую канитель.

Бывают смены тихие, когда можно и писаниной позаниматься, хвосты бумажные подтянуть, и чаек попить, и подремать. Бывают дежурства размеренно тяжелые: пациенты поступают по одному в час, есть время разобраться со случаем, перевести дух, съесть конфетку и запить ее кофейком. А есть дежурства под названием «Что это было? И как сделать, чтобы это не повторилось?». Больные появляются отовсюду: скорые одна за одной противно скрипят колесами, кашляющие, чихающие, страдающие диареей люди сами стучатся в двери приемника, другие стационары, словно сговорившись, дружно переводят пациентов. И обязательно именно в подобные моменты случаются какие-то форс-мажоры в отделениях. И врач, как в одном анекдоте, бегает между этим всем, не зная, как ему, умному и красивому, разорваться. И, само собой, тогда же происходит все самое интересное.

После столь насыщенного дежурства от доктора остается только его жалкая потрепанная телесная оболочка, а душа ежесекундно просится домой, в родную кроватку. Но организм идет на компромисс, переключает тебя в режим автопилота «могу копать, могу не копать» и, конечно же, «копает» до конца рабочего дня. Поэтому, если врач вам вдруг не так широко улыбнулся, как хотелось бы, предположите, что его просто потрепало на очередной смене.

…Дело было как раз в одну из таких ночей, когда бегаешь как ужаленный по больнице, теряя тапки. В приемнике – столпотворение: работники скорой пытаются к вам затолкнуть незаталкиваемое в другие стационары, пациенты, обратившиеся сами, настойчиво просят принять побыстрее, а в отделениях резко ухудшается состояние стабильных до этого больных. К часу ночи, более-менее разобравшись со всей катавасией, дежурная бригада присела перевести дух. Ровно через пять минут раздается звонок в приемный бокс. Кстати, условный рефлекс на мелодию этого звонка вырабатывается быстро – глаза автоматически закатываются внутрь черепа.

Итак, во втором часу ночи в больницу пожаловала красивая женщина. У нее было сильно красивое все: волосы оттенка «платиновый блондин», большие голубые глаза с веером искусно наращенных ресниц. Губы тоже очень красивые, особенно верхняя. Безукоризненный вечерний макияж. Золотистый загар, шикарное декольте. Феерический маникюр, сногсшибательный педикюр. Ни одного слабого места в образе!

– Здравствуйте. Что у вас случилось? – машинально спрашивает взъерошенная докторица, растерянно оглядывая то ли женщину, а то ли видение.

– Ой, доктор! Вы же доктор, да? Я сейчас все расскажу! Знаете, я вот только что с маникюра. Ну, то есть я еще домой, конечно, заехала, переоделась во что попроще. Мы с моей Наденькой (это мой мастер) давно уже дружим, всегда болтаем о том о сем, пока ноготочки пилим. Вот я ей сегодня рассказала, как недельку назад в забеге нашего фитнес-клуба участвовала. Повезли нас, значит, в лес, там есть трасса три километра. По ней мы и бегали. Ой, вы знаете, я так неудачно для леса оделась! Шортики, топик, еще специальная такая штуковина к поясу приделывается – туда телефон можно положить, бутылочку с водой. Вот бегу я такая бегу, а бутылочка с водичкой прямо по ножке скатилась и упала в траву. Я останавливаюсь, поднимаю – смотрю, а у меня по ноге букашка какая-то бежит. Я так насекомых боюсь, ужас просто! Ну, я тут же смахнула ее и дальше побежала. Осадочек-то остался мерзкий, фу! До сих пор чувствую, как по мне ее лапки бегают. Вот я это все Наде-то своей рассказала, а она меня давай ругать. Говорит, что я дурочка, что это по мне клещ ползал. А у нас же все клещи энцефалитные! Наденька меня сразу к вам отправила, чтобы посмотрели, есть у меня энцефалит или нет.

Врач, подобрав челюсть, смогла лишь уточнить:

– А вас что-то беспокоит? Повышение температуры, сыпь, головная боль, например?

– Нет-нет, все хорошо! Но Надя моя говорит, что плохо не сразу становится. Вот я заранее и пришла. Ой, уже так поздно! Я вас разбудила, да? Извините меня, пожалуйста, я-то птичка поздняя. Хотите бананов? – И протягивает ошалевшему инфекционисту три банана, волшебным образом материализовавшихся в крошечной сумочке.

Наверное, доктора растрогала бесхитростность ночной гостьи. Никакого раздражения или злости на эту красотку не возникло. В голове только пронеслось: «А такие правда бывают, оказывается!» Она тщательно осмотрела чудо-женщину, порекомендовала через 10 дней сдать анализы на клещевые инфекции, рассказала о вакцинации против клещевого энцефалита. Пациентка ушла, оставив на столе приемного бокса три банана и леденец на палочке. Было этой пациентке 36 лет. Как сохранить такую детскую непосредственность, разменяв четвертый десяток?

После нее в ту ночь еще два тяжелых случая по скорой, кстати, один из них действительно с клещевым энцефалитом. А потом дежурной смене даже удалось немного поспать, часа два.

История эта похожа на анекдот, но все анекдоты, как мы знаем, берутся из жизни.

ХОТИМ ЗНАТЬ БОЛЬШЕ!

ЧТО НАМ СКАЖЕТ ДОКТОР?

Мне захотелось рассказать вам забавную историю в главе про вовсе не забавную инфекцию, смертельные исходы от которой я лицезрела неоднократно. А что говорить о различных формах клещевого энцефалита! Насмотренность колоссальная, ведь я проживаю в эндемичном по данному заболеванию регионе. Вся лесная и лесостепная умеренная климатическая зона Евразийского континента является ареалом обитания иксодовых клещей. Одна из «радостей», что сулит встреча с маленьким членистоногим, – клещевой энцефалит. Это пока что единственная клещевая инфекция, от которой не существует эффективного лекарства, зато есть надежная и действенная вакцина. Нет лечения, но есть профилактика!

Наши аборигены поговаривают, что все мы тут «проэпидемичены», подразумевая, что коренные жители местности, богатой возбудителем данной инфекции, никогда не болеют клещевой заразой. Это миф! И мы знаем, откуда у него ноги растут. Латентная иммунизация. Естественное заражение минимальными дозами возбудителя, неспособными вызвать симптомы, которое сопровождается выработкой специфического иммунитета. Как это выглядит? Гуляя по лесам-полям, люди контактируют с клещами, а они, признавая своих земляков, не заражают их, а «прививают» со словами: «Ходи-гуляй, брат, в свое удовольствие. И деток своих приводи! А соседу своему из солнечного Таджикистана скажи, чтобы не совался к нам, а то плохо будет». Шутки шутками, а есть исследования, показывающие, что явление скрытой иммунизации – «проэпидемичивание» – существует. Но оно не приравнивается к вакцинации и не предотвращает тяжелое течение клещевого энцефалита! Когда-то естественным путем полученный иммунитет просто перестает работать.

Первый летальный исход клещевого энцефалита был очень показательным и хрестоматийным. Пациентка плавно переходила из менингеальной формы в менингоэнцефалитическую, а затем – в полиомиелитическую. Поступив в стационар в состоянии средней тяжести, она ушла на тот свет очень страшно, в полном сознании, от паралича дыхательной мускулатуры и диафрагмы.

А ведь женщина практически жила в лесу! Собирала черемшу со своим сожителем и продавала ее. Регулярно снимала с себя клещей, и все вроде шло хорошо. Но на 51-м году жизни удача отвернулась от нее. В один злосчастный день она залихорадила, но не придала этому значения. Надо отметить, что пациентка регулярно и в больших количествах употребляла крепкий алкоголь. Возможно, поэтому симптомы были распознаны не сразу: головную боль и рвоту списывали на похмельный синдром. К тому же высока вероятность, что обильные возлияния повлияли на течение клещевой инфекции: алкоголь снижает устойчивость иммунной системы. Но, разумеется, главный виновник – агрессивный дальневосточный вирус клещевого энцефалита.

Другой крайне тяжелый и летальный случай инфекции мне довелось наблюдать прямо в канун Нового года. Молодой мужчина, трудовой мигрант из Таджикистана, неофициально работавший на стройке в лесостепной зоне. В августе снял с себя присосавшегося клеща. Через две недели началась лихорадка, заболела голова – стал самостоятельно принимать жаропонижающие и антибиотики. Казалось, все прошло. Осталась лишь сонливость и повышенная утомляемость. А 28 декабря мужчину парализовало, температура подскочила до 40 °C, начались изменения сознания. Весь анамнез был собран благодаря его сожительнице – русской женщине, которая и навела врачей на мысль о клещевом энцефалите. Лабораторно все подтвердилось. Но легче от постановки диагноза не стало. Тело 32-летнего мужчины отправили на родину для захоронения.

Я привела в пример всего два случая. Один – женщина, всю жизнь контактировавшая с клещами. Второй – уроженец неэндемичной по клещевому энцефалиту зоны. Разница в том, что мужчина погиб от первой встречи с переносчиками вируса, а женщине понадобилось больше времени для фатального исхода.

Мне кажется, примеры весьма красноречивы, чтобы понять, что не стоит полагаться на авось. Госпожа удача, как известно, натура ветреная.

Итак, клещевой энцефалит – природно-очаговая инфекция, вызываемая вирусами из рода флавивирусов[47]. Переносчиками клещевого энцефалита, как понятно из самого названия, выступают клещи. В России к ним относятся клещи трех видов: таежный клещ (Ixodes persulcatus), собачий клещ (Ixodes ricinus) и Павловский клещ (Ixodes pavlovskyi). Чаще всего мы имеем дело с результатами нападений на людей иксодовых клещей. Если клещ является носителем вируса, то таким он остается всю жизнь (2–4 года) и даже передает свой «ценный» энцефалитный груз потомкам. Популяция зараженных клещей поддерживается за счет того, что они питаются кровью различных животных – домашних и диких (например, грызунов), – являющихся природным резервуаром для инфекции. Клещи кусают больное животное и получают вирус.

Клещевой энцефалит – сезонное заболевание, так как клещи активны только в теплое время года. Особо агрессивны клещи с мая по июнь[48]: очнувшись от зимней спячки, они хотят размножаться, а для этого им надо напиться крови. Клещи не выбирают по национальности, полу, возрасту, вероисповеданию, социальному статусу – они кусают всех!

Заразиться клещевым энцефалитом чаще всего можно через укус клеща, реже – при употреблении в пищу сырого коровьего или козьего молока.

Не буду подробно расписывать различные варианты течения клещевого энцефалита – это все же не учебник. Очень кратко упомяну о том, что может вирус. Проникая в организм человека, он размножается в важнейших иммунных клетках – в макрофагах. Обычно именно эти клетки заглатывают чужеродный агент, рассказывают о нем другим представитилям иммунной армии, в частности Т-хелперам, чтобы запустился грамотный и эффективный защитный механизм. Но есть микроорганизмы, которые способны обманывать макрофаги, не давая себя переварить и уничтожить, а наоборот, используя их как дом, плацдарм для размножения и укрытия от других иммунных клеток. Вот вирус клещевого энцефалита из таких хитрецов. Наразмножавшись, новые клетки вируса выходят в большом количестве в кровь и продолжают свое распространение к лимфатическим узлам, клеткам печени, селезенки, кровеносным и лимфатическим сосудам. Везде, где вирусные частицы смогли зацепиться и проникнуть внутрь клетки, они размножаются, попутно нарушая функцию клетки. Ну и самое интересное, что и будет определять особенную клинику тяжелых вариантов клещевого энцефалита: вирусы могут попадать в двигательные нейроны передних рогов шейной части спинного мозга (вследствие чего и возникают парезы и параличи), в клетки мозжечка и мягкой мозговой оболочки. Это происходит, если иммунная система не в силах остановить распространение вируса. Есть лихорадочная форма заболевания, когда человек отделывается легким испугом и температурой. А бывает, как я писала выше, – менингеальная (самая распространенная), менингоэнцефалитическая и полиомиелитическая. Тяжелая форма инфекции не всегда приводит к смерти, но, как правило, инвалидизирует человека и вызывает тяжелые неврологические последствия. Тут уж как повезет. Та еще русская рулетка.

Лекарства, заявленные как специфические против клещевого энцефалита, вроде и разработаны, но эффективность их очень и очень сомнительная. Как мы уже выяснили, лучше довериться профилактике – вакцинироваться. Прививка против клещевого энцефалита весьма результативна в предотвращении тяжелых форм данной инфекции и летальных исходов. Да, со временем поствакцинальный иммунитет снижается, и прививаться нужно заново. Коллективный иммунитет в случае клещевого энцефалита не формируется, и в нем нет необходимости, потому что инфекция не передается от человека к человеку. Иными словами, вакцинация от данного вируса – сугубо личное дело каждого. Но почему бы не подстелить соломку, если знаешь, где можешь упасть?