CFT. Терапия, сфокусированная на сострадании. Практическое руководство для клинических психологов

ГЛАВА 13

Сострадательная интеграция. Формулирование, случая в CFT

Для некоторых терапевтических методов формулирование случаев — основа организации понимания происхождения проблемы, поддерживающих факторов и терапевтических интервенций, которые сосредоточены на отдельном клиенте [Eells, 2010]. В частности, для сложных случаев формулирование дает клиницистам способ организовать всю информацию, которую им дают клиенты, так, чтобы подготовить почву для теоретической интервенции. В этой главе мы рассмотрим формулирование случаев в CFT.

ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ФОРМУЛИРОВАНИЯ СЛУЧАЕВ В CFT

Фокусирование на концептуализации и формулировании случаев в CFT можно представить себе как "распаковку" ответа на угрозу. Так мы сможем понять, как исторические и нынешние факторы привели к возникновению тревожного опыта наших клиентов, и как благодаря этому опыту сформировались их поведенческие реакции (и со временем их образ жизни), а также их отношение к себе и другим. Параллельно с формулированием случаев в CFT мы фокусируем внимание на депатологизации проблем клиентов, поскольку это помогает нам понять их проблемы в контексте развития, в котором они оправдывают себя. Гилберт [Gilbert, 2010] утверждает, что формулирование случаев в CFT помогает понять врожденные и исторические влияния, которые провоцируют основные внешние и внутренние угрозы и страхи, которые порождают внешние и внутренние стратегии безопасности, которые создают проблемные непредвиденные последствия, которые влияют на отношения с собой и другими, которые сами в свою очередь формируют текущие стратегии безопасности. Таблица формулирования случаев в CFT ниже отображает эти элементы во взаимосвязи друг с другом. Рассмотрим каждый компонент формулирования вкратце.

Рабочий лист формулирования CFT-случая

Данный рабочий лист был создан Расселом Кольцом специально для этой книги на основе работы Пола Гилберта и Фонда милосердного разума (Compassionate Mind Foundation, http://www.compassionatemind.со.uk). Разрешается его свободное распространение в клинических или учебных целях.

Врожденное и историческое влияние

Как и было сказано в предыдущих главах, сострадательное понимание проблем и поведения наших клиентов основано на понимании того, как эти проблемы объясняются в контексте различных биологических и социальных влияний, сформировавших жизнь клиента. В этом разделе формулирования будем опираться на воспоминания клиентов о значимых жизненных событиях, а также об опыте и истории ранней привязанности, которые мы обсуждали в главе 6. Акцент делается на эмоциональные воспоминания о заботе, угрозе, пренебрежении, абьюзивном опыте, одиночестве, стыде и любых других переживаниях, которые во многом повлияли на восприятие клиентом себя и других [Gilbert, 2010]. Как вы, наверное, себе представляете, история формируется с течением времени, по мере того, как внутри терапевтических отношений устанавливаются безопасные отношения. С каждым открытием мы получаем возможность сформировать модель сострадания и помочь клиенту научиться относиться к своему собственному опыту с состраданием, валидизировать его и понимать, как этот опыт сформировал жизнь клиента и продолжает постоянно влиять на ее течение.

Это исследование может помочь нам понять, как клиенты приучились относиться к себе (как компетентным, уязвимым, ущербным, достойным или недостойным любви и заботы и т. д.) и другим (как не-опасным, опасным, заслуживающим доверия или нет). Когнитивные терапевты и схема-терапевты могут назвать эти основные идеи схемами-о-себе (или схемами-о-других). В терапии привязанности их называют "внутренними рабочими моделями". В CFT мы подчеркиваем связь этих глубинных репрезентаций себя и других с эмоциональными воспоминаниями о других и взаимодействиями с другими, а также с прочувствованными ощущениями, которые они могут порождать, — воспроизводясь через мощные эмоциональные и телесные реакции, которые клиенты могут с трудом понять или вербализировать [Gilbert, 2010]. Можно также проанализировать и то, как такой опыт формирует у наших клиентов опыт трех кругов эмоций, — отношение к себе и миру способом, определяемым шаблонами угрозы, влечения и безопасности, — и будут ли они иметь тенденцию к жесткому застреванию в переживаниях угрозы или влечения, или способны будут плавно переключаться между эмоциями, мотивами, и точками зрения, отвечая на различные ситуации.

Основные страхи

В результате формулирования случаев в CFT эти исторические влияния могут пробудить основные страхи, глубинные угрозы и неудовлетворенные потребности. Эти страхи часто возникают в детстве и организуются вокруг основных тем: покинутость, отвержение, стыд и причинение вреда или абьюз [Gilbert, 1989, 2010; Beck, Davis & Freeman, 2014]. В CFT проводится различие между внешними угрозами и внутренними угрозами. [Gilbert, 2010]. Внешние угрозы основаны на опыте общения с другими людьми и с внешним миром. К ним относятся отвержение, эксплуатация, нанесение вреда другими людьми. Внутренние страхи — это страх потери контроля, глубинная неполноценность или "недостойность" любви, или невозможность высвободиться из пут депрессии, тревожности, гнева. Выявление глубинных угроз может помочь клиентам выработать сострадательное отношение к своим трудностям, поскольку они начнут понимать, как взаимосвязаны их история, их глубинные страхи и тревожный опыт, который они переживают в настоящем.

МЕТОДИКА "ПАДАЮЩАЯ СТРЕЛА"

Учитывая огромное количество материалов, которые клиенты нам предоставляют, иногда сложно определить глубинные схемы страха клиента. Методика "падающая стрела" — вот мощный и простой способ разобраться в них. Она взята из работы Дэвида Бернса по когнитивно-поведенческой терапии [Burns, 1980]. В этой методике клиницист начинает с того, что определяет тревожную мысль или ситуацию, которая беспокоит клиента. Как только ситуация или мысль определены, клиницист отвечает на вопросы (зафиксированные в одной вербализации): "Почему это вас расстраивает? Что это означает?" (обращение "вы/для вас" можно вставить в конце второго заявления, если необходимо). После того, как клиент ответил, утверждения повторяются, пока клиент и терапевт не окажутся в центре угрозы. В этот момент часто отмечается видимый сдвиг в невербальном поведении клиента, поскольку эмоциональная реальность констатации глубинной угрозы задевает за живое. Вместо того, чтобы пытаться изменить формулировку утверждений, полезно познакомить клиента с методикой, как показано в приведенном ниже диалоге.

Терапевт: Джош, вы говорили, что в последнее время поведение сына в классе очень вас расстраивает. Хотя отметки в табеле у него хорошие, похоже, у вас есть опасения по поводу его поведения в классе?

Джош: Да. Я правда из-за этого волновался. Учитель сказал на собрании, что Эйден вскакивает с места и иногда слишком разговорчив и отвлекает других учеников. Я из-за этого очень разозлился. Намного больше, чем того требовала ситуация, ведь оценки у него хорошие. Меня это очень беспокоит.

Терапевт: Давайте посмотрим, сможем ли мы разобраться в этом. Часто за тревожными мыслями и ситуациями скрыты глубинные опасения, которые действительно беспокоят нас. Мне бы хотелось предложить вам попробовать выполнить методику "падающая, стрела". Я сейчас спрошу вас об этой ситуации, а затем, когда вы будете отвечать, стану повторять вам снова и снова несколько вопросов. Пусть это вас не раздражает - эти вопросы приведут нас прямо к вашему основному страху. Как вам? Попробуем?

Джош: Почему бы и нет.

Терапевт: Хорошо. Вы сказали, что сильно расстроились из-за поведения Эйдена в классе. Почему это вас расстраивает? Что это означает для вас?

Джош: Ну, это проблема. Я имею в виду, учитель сказал, что иногда сын агрессивно ведет себя.

Терапевт: То есть, ваш сын иногда нарушает правила. Почему это расстраивает вас и что это значит для вас?

Джош: Ну, знаете, в каждом классе есть "трудные дети". Я беспокоюсь, что Эйдена станут считать проблемным ребенком в классе.

Терапевт: Почему это расстраивает вас и что это значит для вас?

Джош: Вы знаете, как к этим детям относятся. Обвиняют родителей. Они всегда начинают винить родителей.

Терапевт: Почему это вас расстраивает? Что это означает для вас?

Джош: Это означает, что учитель или другие родители могут подумать, что я плохой отец.

Терапевт: Так, значит, они могут подумать, что вы плохой отец. Почему это расстраивает? Что это означает для вас?

Джош: (Пауза; смотрит вниз.) Может, я и есть плохой отец.

Терапевт: (Пауза.) Как вы думаете, это может быть вашим основным страхом? Что вы можете быть плохи в роли отца?

Джош: (Задумчиво; медленно кивает.) Ага. Думаю, да. Я беспокоился об этом с тех пор, как родился Эйден.

Выше мы видим, что основной страх Джоша связан с внутренней угрозой оказаться плохим отцом. В зависимости от опыта, клиенты могут также иметь основные опасения, связанные как с внешними, так и с внутренними угрозами. У Дженни, например, есть внешний страх, что другие в конечном итоге отвергнут ее, независимо от того, что она делает, и связанный с этим внутренний страх — что, возможно, с ней что-то не так, и что это вызывает такой отказ. Понимание этих основных страхов часто может обеспечить контекст сострадания, который поможет понять развитие "дезадаптивной" копинг-стратегии у клиента.

Стратегии безопасности и защитное поведение

Глубинные страхи могут вызывать у клиентов сильный дистресс, и многие из их проблем будут корениться в попытке избежать этого дистресса. В CFT это называется стратегиями безопасности, то есть, защитным поведением, разработанным чтобы свести к минимуму бедствие, связанное с угрозой. Эти стратегии, часто основанные на избегании, развиваются у многих наших клиентов. Например, пациент с посттравматическим стрессовым расстройством, стремится избегать ситуаций, напоминающих о травме, и пьет, чтобы справиться с воспоминаниями об этом; пациент с депрессией или паническим расстройством не покидает дом; клиент, который подвержен вспышкам гнева и винит в этих вспышках всех остальных; чрезмерно тревожный подросток, который режет себе руки, чтобы справиться с сильными эмоциями. Поскольку мы используем сократический диалог для изучения проблем клиентов, то примеры таких стратегий безопасности часто становятся очевидными.

Ключ к осознанию стратегий безопасности — будь то острые копинг-стратегии поведения или уже устоявшийся образ жизни, — заключается в том, что они, как правило, основаны на угрозах и часто включают избегание. Такие стратегии направлены на минимизацию контакта с угрожающими ситуациями, мыслями, воспоминаниями и опытом, а не построении такой жизни, которую хотят иметь клиенты. Сострадание исходит из понимания этого поведения в контексте. Какими бы бессмысленными или даже вредными они ни казались изолированно, в контексте основных угроз клиента и его исторического бэкграунда, мы видим, что они стопроцентно оправданы. Клиент делает все возможное, чтобы справиться с угрозой, часто используя стратегии, которым его открыто или исподволь учили, как мы уже сказали выше. Однако, как вы, наверняка, себе представили, такие защитные стратегии часто имеют непредвиденные и нежелательные последствия — что приводит нас к следующему этапу формулирования.

Непредвиденные последствия

Стратегии безопасности очень часто имеют непредвиденные и дезадаптивные последствия, которые могут служить для решения проблем клиента, усугублять их или создавать другие трудности [Gilbert, 2010; Salkovskis, 1996]. Они часто связаны с избеганием, поскольку клиент пытается ограничить контакт с неприятными эмоциональными переживаниями, мыслями (как в случае компульсий при ОКР) и ситуациями. Эти непредвиденные последствия могут нанести вред, как мы видим на примере клиента с социальной тревожностью, который избегает социальных ситуаций и упускает потенциально важные жизненные возможности, чтобы избежать беспокойства, вызванное такими ситуациями. Такие клиенты, как Дженни, которые боятся отказа, могут избегать эмоционально честного разговора из-за страха осуждения [Gilbert, 2010]. Эти последствия также могут явно вредить клиентам или другим людям. Это видно на примере тех клиентов, кто склонен к нанесению самоповреждений и злоупотреблению психоактивными веществами, чтобы справиться с эмоциональным дистрессом, или тех, кто проявляет агрессию, чтобы вызвать чувство социального доминирования, таким образом пытаясь предотвратить чувство уязвимости.

Сократический диалог можно использовать, чтобы помочь клиентам с состраданием исследовать связь их стратегий безопасности с прошлым жизненным опытом и глубинными страхами, а также разобраться в том, как эти стратегии приводят к нежелательным последствиям в их собственной жизни. Как мы видели в предыдущих эпизодах, Дженни смогла заметить, что ее стратегии избегания социальных ситуаций и отстранения от них оправданы в свете травматических для нее переживаний отвержения, которые она пережила в более младшем возрасте. В то же время эти стратегии Дженни не позволяют ей иметь потенциально полезные социальные контакты, в которых она в конечном итоге и испытывает потребность (и которые помогли бы ей научиться чувствовать себя в безопасности с другими).

У Джоша более тонкая стратегия безопасности — склонность обвинять жену и ребенка в том, что "доводят" его до вспышек гнева. Хотя мы ограничены объемом книги и не можем включить весь эпизод, но, благодаря сократическому диалогу, Джошу удалось понять, что почти сразу после вспышки гнева, у него возникает сильный прилив эмоциональной боли и стыда (вероятно, связанный с активацией его основных опасений быть плохим отцом и мужем). Вопросы могут быть следующими: "Как обычно развиваются эти ситуации?" "Каково это видеть, что ваши слова обидели жену или сына?" и "Что будет дальше?" Чтобы избежать этой боли, Джош почти немедленно начинал обвинить свою семью. Так он снимал с себя ответственность за его отношение к ним. Как мы можем представить, такое поведение создает только больше проблем для Джоша, поскольку его семья реагирует на его вспыльчивость и обвинения, дистанцируясь от него и становясь "тише воды, ниже травы", когда он рядом. Видя эту отстраненность, Джош усиливает ощущение себя как ущербного родителя и партнера.

Непредвиденные последствия этих основанных на угрозах стратегий безопасности могут постоянно формировать паттерны таких отношений с собой и другими, которые удерживают клиентов в замкнутом круге угроз. Разыгрывая сценарии, которые все глубже укореняют их в схемах стыда, клиенты этими сценариями мешают себе устанавливать связь с другими.

Отношение к себе и другим

В заключительном компоненте формулировании случаев в CFT мы разбираемся в том, как непредвиденные последствия, описанные выше, могут формировать и укреплять отношение наших клиентов к себе и другим. В формулировании случаев в CFT нет ничего клишированного или шаблонного. На каждом из этапов мы возвращаемся к основным эмоциональным переживаниям клиента. Эти аффективные переживания особенно важны с точки зрения того, насколько скрытые чувства клиентов к себе и другим формируются с течением времени в результате усложнения стратегий безопасности и тех последствий, к которым они приводят. Избегание контактов с другими из-за страха быть отвергнутым приводит к дистанцированию и прекращению социальных контактов, укрепляя в клиентах мнение о себе, как недостойных любви, а о других — как о холодных и неприступных. Злоупотребление психоактивными веществами, как защитой от травмирующих воспоминаний, может привести к проблемам во взаимоотношениях и снижению эффективности, формируя и закрепляя основанное на стыде мнение о себе, как сломленных и некомпетентных. Как клиенты отмечают (или просто чувствуют) последствия их стратегий безопасности, их опыта общения с собой и другими могут усложниться, превратившись в непреодолимые и неизбежные.

Подобно глубинным страхам, эти модели отношения к себе и другим (и связанный с ними дистресс) могут привести к разработке дополнительных стратегий безопасности, которые приводят к еще более проблемным непредвиденным последствиям. Со временем клиенты могут оказаться в ловушке цикла, в которой каждое их усилие, — а ведь любая попытка имеет оправдание с точки зрения предыдущего опыта, — кажется, углубляет их проблемы. Изучая связи между различными компонентами формулирования, мы может помочь нашим клиентам с сострадательным пониманием отнестись к факторам, поддерживающим их "зацикленность". Развив это понимание, мы можем совместно с клиентом работать над тем, чтобы помочь им заменить стратегии безопасности эффективными, сострадательными копинг-стратегиями и отношением, которые приведут к положительным последствиям в их жизни и создадут положительный опыт себя, как сострадательного и компетентного. Давайте посмотрим на заполненный лист формулирования CFT-случая для Джоша.

Хорошее формулирование случая часто приводит нас прямо к планированию лечения. Принимая во внимание формулирование выше, мы можем считать, что Джошу, вероятно, будет полезен сократический диалог, который поможет развить сострадательное понимание того, что его гнев и проблемы в контексте его темперамента и социального воспитания абсолютно оправданы. Тренировка осознанности поможет ему научиться распознавать возникновение гнева и раздражительности, а также мыслей об отвержении, нелюбви и негативных руминаций ("мысленной жвачки") о себе и других. Такие стратегии, как успокаивающее ритмичное дыхание, образы безопасного места и сострадательные письма, помогут Джошу успокоиться в таких ситуациях, позволяя ему переключиться на более сострадательную позицию и избежать цикла вспышек гнева, обвинений и стыда, в которых он застревал ранее. Джошу также, вероятно, будет полезна сострадательная работа над собой, которая подчеркивает развитие определенных навыков, таких как ментализация и сочувствие к другим и себе. Эта работа будет быть нацелена на развитие сострадательного диалога с собой и адаптивных способов взаимоотношений с семьей и коллегами, — например, тренинг ассертивности.

Рабочий лист формулирования CFT-случая (Джош)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Некоторые из наших клиентов имеют великое множество проблем, что может сбить с толку и затруднить поиск отправной точки лечения. Формулирование случаев помогает организовать наши наблюдения за клиентами и спланировать эффективные стратегии лечения. Как вы понимаете, процесс формулирования случая и его совместное изучение с клиентом может быть эмоциональным опытом. Когда клиенты осознают, что их жизнь сформировалась таким образом, что со временем приводила только к большим страданиям, — страданиям, которые, возможно, усугублялись их собственными попытками справиться с ними, — это может быть достаточно болезненно. В CFT этот процесс всегда коренится в сострадательном понимании и соединении нашего исследования с аффективным опытом клиента. В следующей главе мы рассмотрим эффективный способ помочь клиентам исследовать их эмоции в процессе выполнения техники с пустым стулом (с которой мы знакомились в предыдущей главе): техника "множественные я".