CFT. Терапия, сфокусированная на сострадании. Практическое руководство для клинических психологов

ГЛАВА 15

КПТ третьей волны. Как интегрировать CFT в вашу методику терапии

Нынешнее время поистине прекрасно для тех, кто работает в сфере психического здоровья. Последние десятилетия оказались революционными в том смысле, что мы за рекордно быстрые сроки стали узнавать о человеке новое. Несмотря на то, что нами изучена лишь верхушка айсберга, исследования (количество которых все умножается) в области нейробиологии, бихевиористики и эмоций дают начало действительно комплексному пониманию функционирования человека. Цель CFT — представить это развитое комплексное понимание того, что значит быть человеком, и превратить эту науку в действенные практические методы, которые помогут людям отнестись к своим сложностям с теплотой и принятием, и эффективно работать с ними.

КАК ВЫГЛЯДИТ ТЕРАПЕВТ CFT?

Приступая к работе над этой книгой, автор попытался выделить аспекты CFT, которые отличают его от других методов лечения. В частности, в рамках книги из серии "Популярно о..." получается исследовать не более, чем основные элементы терапии, не углубляясь. Вот почему мы обычно предпочитаем не освещать даже интервенции сострадания. Эта интервенция, хотя и полностью соответствует CFT, хорошо освещена в других источниках (например, программа Кристин Нефф и Криса Гермера [Neff & Germer, 2013]). Когда вы будете изучать различные эпизоды в книге, у вас могут возникнуть вопросы вроде: "Будет ли терапевт CFT использовать экспозиционную терапию с этим пациентом?" "А как насчет обучения социальным навыкам, составления ежедневного графика и активации поведения?" "Сможет ли терапевт CFT побудить клиента исследовать его ценности?" Ответ на все эти вопросы — уверенное "Да!"

Основная ценность терапевтов CFT в том, что мы не игнорируем науку. Это означает, что CFT постоянно развивается как с теоретической, так и с практической точки зрения. Например, последние несколько лет мы уделяли все больше внимания дыханию и работе с телом, опираясь на превосходную работу Стивена Порджеса по теории поливагальности (например, [Porges, 2011]) и другие исследования, демонстрирующие силу воздействия на парасимпатическую нервную систему. CFT может иметь различные варианты применения, они были разработаны с учетом новых способов изменении воспоминаний [Monfils, Cowansage, Klann, & LeDoux, 2009; Schiller et al., 2010], когда в рамках экспозиционной терапии применяют технику сострадания к себе [Kolts, Parker, & Johnson, 2013]. Друзья и коллеги автора, Деннис Тирч, Бенджи Шендорф, и Лаура Зильберштейн работали над тем, чтобы объединить фокус сострадания метода CFT с теоретической базой терапии принятия и ответственности, или ACT [Tirch, Schoendorff, & Silberstein, 2014]. И автора все больше интригует значение теории реляционных фреймов [Hayes, Barnes-Holmes, & Roche, 2001], в плане ее значения для понимания нюансов обработки данных системой угроз в CFT.

Услышав слово "сострадание", человек не обязательно думает об эмпиризме. Но с точки зрения CFT, одно из наивысших проявлений сострадания, которые мы можем продемонстрировать, — это все лучше и лучше понимать источники и динамику человеческих страданий, и находить все более точные и совершенные способы эти страдания облегчить и предотвратить. Сострадание — это о том, как эффективно помогать, а не просто чувствовать себя полезным. Таким образом, наука — это основной компонент в сострадании, а терапевт CFT, вероятно, будет использовать те инструменты, которые имеют прочную научную базу. Так что, если вы хотите заниматься CFT, вам не нужно отказываться от тех приемов, что уже доказали свою эффективность на практике.

Однако вы можете изменить способ их применения. Потому что в основе CFT лежит сострадание. Этот акцент должен присутствовать во всех аспектах терапии — в отношении терапевта к клиенту, и в том, как мы помогаем клиентам относиться к себе и другим. Корни CFT — в нашем понимании основных аффективных систем, а это означает, что в CFT всегда будет присутствовать теплота (выраженная способами, которые срабатывают для клиента), акцент на том, чтобы помочь клиентам относиться к своему опыту с пониманием и добротой, а не со стыдом, акцент на том, чтобы помочь клиентам научиться создавать чувство безопасности внутри самих себя. В CFT также всегда будет важно развитие эмоциональной смелости у клиентов для того, чтобы они могли принять и начать работать с теми вещами, которые их по-настоящему пугают. Как и ACT, CFT — это не уход от чувств и переживаний, которые заставляют нас чувствовать себя неудобно. Здесь важно движение навстречу эффективным и сострадательным способам организации ума и жизни в мире, и даже движение навстречу тому, что нас беспокоит, чтобы сострадательно работать с этим. Итак, что бы мы ни делали в CFT, мы всегда делаем упор на теплоту, понимание, безопасность и смелость.

CFT И ДРУГИЕ МОДЕЛИ

Когда мы писали эту книгу, то у нас не было цели "обратить" терапевтов в "веру" CFT. Мы хотели познакомить читателя с сострадательным мировоззрением, пониманием и дать инструменты, которые можно использовать для дальнейшего повышения своей эффективности как терапевта, независимо от вашей нынешней модальности. Как вы могли заметить, CFT имеет много общего с некоторыми другими терапевтическими подходами. Мы уже сказали о некоторых общих моментах между CFT, ACT, ДПТ и ЭФТ. Те из вас, кто имеет другой терапевтический опыт также заметит сходство с другими моделями, — например, терапией привязанности, схема-терапией и даже новыми психодинамическими подходами. Мы надеемся, что психологи, практикующие различные другие традиции, найдут что-нибудь, что поможет углубить их нынешнюю терапевтическую практику, а особенно поможет клиентам относиться с теплотой и состраданием к себе, своим проблемам и другим людям.

Если попытаться проследить, где теоретически CFT пересекается с другими подходами, можно заметить, что метод относится к "третьей волне" поведенческой терапии. В этих методах делают акцент на изменении отношения человека к неприятным мыслям и эмоциям (а не на попытки избавиться от них), культивировании осознанности и основное внимание уделяют тому, что помогают людям построить адаптивную, осмысленную жизнь (а не просто уменьшают проявление симптомов). Хотя это и выглядит чересчур сильным обобщением, мы также считаем, что CFT обычно сочетается с такими видами лечения, как ACT и функциональная аналитическая психотерапия (ФАП) в сфере контекстуальной поведенческой науки (CBS). Философское ядро CBS — функциональный контекстуализм — предполагает понимание того, что функцию поведения (которое может включать мысли и, возможно, даже эмоции и мотивы) следует понимать в контексте, в котором оно разворачивается. Что касается понимания функционирования человека CFT расширяет значение термина "контекст", вынося его за пределы строгих поведенческих терминов, и включая неврологические контексты. Последние влияют на аффект, познание и поведение, а также эволюционные контексты, которые сформировали то, как эмоции, мотивации и их поведенческие проявления проявляются в нашей жизни.

В этом и сильная, и одновременно слабая сторона подхода CFT, в зависимости от того, с какой стороны на это смотреть. Это совершенно точно взаимовыгодный обмен. По мнению автора, учитывая наши эволюционировавшие эмоции и мотивы, и нейробиологическую базу, опираясь на которую можем понять, как эмоции функционируют в нашем мозге и теле, — мы имеем огромную силу. Эта сила может помочь смотреть на проблемы, с которыми сталкиваются наши клиенты, не стыдясь их. Понимание того, почему и как наши эмоции проявляются именно так, как проявляются — и что это не наша вина (поскольку не мы создатели этих процессов) — может принести колоссальную пользу, а именно, помочь людям перестать стыдиться собственного опыта и научиться эффективно работать с ним.

Однако интеллектуально честный специалист CFT неизбежно признает, что с точки зрения строгого эмпиризма такие объяснения требуют жертв. Бихевиористы отметили бы что онтологические заявления об эволюционном происхождении и эволюционных функциях эмоций и мотивов по большей части не поддаются эмпирическим наблюдениям, и они были бы правы. Это справедливая критика.

Взвесив эти вопросы для себя, автор пришел к выводу, что взаимовыгодный обмен того стоит. Преимущества рассмотрения функций и динамики наших эмоций и мотивов в контекстах эволюции, неврологии, а также поведения (насколько мы эти контексты понимаем), оправдывают этот взаимовыгодный обмен — если мы будем обращать тщательное внимание на науку. Далай-лама, как известно, сказал: "Если наука опровергает некоторые аспекты буддизма, буддизм должен измениться." То же можно и следует сказать о CFT или, на наш взгляд, о любом подходе, который стремится быть эмпирически обоснованным. Если подход выходит за рамки постулатов, установленных на основе твердой, наблюдаемой науки, настолько же этот подход должен поддаваться изменению на основе новых данных. (Конечно, мы надеемся, что во все подходы можно будет внести поправки на основе новых данных.) Догматизм не приносит пользы никому. И еще в меньшей степени — нашим пациентам. С другой стороны, смирение обеспечивает целый диапазон подходов, которые можно постоянно совершенствовать, чтобы устранять и предотвращать человеческие страдания.

CFT В ВАШЕМ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ КАБИНЕТЕ

Надеемся, что вы нашли что-то полезное в CFT и хотите начать привносить этот подход в свою терапевтическую практику. Один из способов сделать это — выбрать клинический случай и попробовать проследить за прогрессом, который мы попытались изложить в этой книге, включая различные уровни отношения, понимание, осознанности и целенаправленного развития сострадания. Если этого сейчас кажется слишком много, можно просто попробовать включить в свою практику один или несколько элементов, которые вы нашли в книге, и которые выходят за рамки того, что вы обычно делаете в терапии. Ниже приведены несколько вариантов, как можно начать это делать.

Роли, которые вы воплощаете, как терапевт

Мы обсудили различные роли, которые воплощает терапевт CFT: учитель, фасилитатор процесса направляемого открытия, надежная база для привязанности и модель сострадательного "Я". На терапии, мы можем рассмотреть роли, которые мы воплощаем, и как лучше всего это сделать. Какую функцию мы выполняем в контексте терапевтических отношений, и как можем использовать свое присутствие, чтобы облегчить цели и направление терапии? Постарайтесь, по возможности, уделить больше внимания этим ролям, подумайте, помогает ли это прояснить некоторые вопросы в терапии, например, Что мне теперь делать? Таким образом, техника самосострадания может кое-чему нас научить, когда мы размышляем о терапевтической работе вне сеанса. Например, когда клиенты задают вопрос с подвохом, можно поразмышлять, — с позиции учителя, фасилитатора, надежной базы или сострадательной модели: "Как мне следует понимать все, что здесь происходит? Как я могу ответить?"

Время от времени вспоминайте об эволюционной модели

Нам не нужно углубляться в обсуждение эволюции, ведь обычно эти разговоры ни к чему не приводят. Но полезно помогать клиентам распознавать, что происходит с их разумом и телом, когда они чувствуют угрозу или драйв и сравнить эти ощущения с ощущениями безопасности. Рассматривая эволюцию эмоций угрозы, их превращение в механизм, защищающий нас, мы можем помочь клиентам понять, почему они так "застревают" в этих эмоциях. Не случайно эти эмоции сужают внимание, мышление и ментальные образы до предполагаемых источников угрозы, и, конечно же, клиент в этом не виновен. Если мы осознаем, что, это делается с целью защититься, то процесс обратится вспять (внимание и логика станут гибче, усилится рефлексия и просоциальные тенденции), что в свою очередь может улучшить мотивацию клиентов работать с этими эмоциями. Если мы поможем клиентам понять, что делать, почему и как это поможет им, то это усилит их желание пробовать что-то новое.

Сократический диалог поможет свести на нет саморазрушение

Обращаемся мы к эволюционной модели или нет, мы можем использовать сократический диалог, чтобы помочь клиентам перестать стыдиться своего внутреннего опыта и осознать, что существует множество аспектов, которые они не выбирали и не создавали, и что это в буквальном смысле не их вина.

• Какое ваш опыт от этой пережитой эмоции? Вы выбрали гнев/страх/обиду, или эти чувства просто возникли в вашем разуме и теле?

• Когда вы узнали, что __________? Какой опыт научил вас этому?

• Учитывая то, что мы знаем о вашем/ее/его прошлом, логично ли то, что вы/она/он будет чувствовать/думать/переживать вещи таким образом?

• Когда вы критикуете самого себя, что вы чувствуете? К чему у вас есть импульс? Что в итоге вы делаете?

Подобные вопросы могут помочь клиентам избавиться от склонности критиковать себя за то, что не было их выбором, и понять свой опыт и поведение в контексте своей жизни. Другими словами, вопросы создают основу для того, чтобы клиенты с состраданием взяли на себя ответственность за улучшение своей жизни.

Три круга эмоций как фасилитаторы осознанности

С клиентами, которым поначалу сложно без суждений, осознанно наблюдать за собственными мыслями и эмоциями и принимать их, иногда срабатывает модель трех кругов эмоций. Многие наши клиенты, которым было трудно наблюдать за своими мыслями или обозначать определенные эмоции, тем не менее могли определить, какой из этих трех кругов был активен в любой момент времени. В сочетании с пониманием того, как эти круги организуют наш разум и тело (например, что эмоции угрозы имеют тенденцию сужать и фокусировать внимание и мышление, а эмоции безопасности ведут к рефлексии, усиливают гибкость и просоциальность), умение задавать вопрос и отслеживать, в каком я круге может стать мощным средством для клиента. Как мы уже упоминали, один из наших бывших студентов, который также был тренером команды чирлидеров, придумал емкий девиз: "В любой непонятной ситуации — сужай круг!"

Три круга эмоций как способ поразмыслить нал вашими отношениями с клиентом

Можно "сузить круг" и на терапии. Мы обнаружили, что три круга полезны как при планировании лечения, так и при работе с проблемами, которые возникают в терапии. Например, в терапии мы рассчитываем примерно на соотношение 3-2-2 между безопасностью и стремлением к угрозе: три части безопасности, две части драйва, две части угрозы. Наша цель в терапевтической среде — создать опыт безопасности для клиентов, который бы возрастал по мере того, как они сами учатся создавать этот же опыт в себе. Хорошая терапия также приводит в действие систему драйвов, вдохновляя и мотивируя клиентов работать над изменением своей жизни. Наконец, поскольку мы работаем с реальными проблемами в терапии, то сталкиваемся с достаточным объемом угроз. Но ключ в том, что, когда переживания угроз вызываются намеренно, в этом существует баланс, который позволяет работать с ними, проявляя сострадание. Речь идет не только о безопасности — мы стремимся к гибкому, подвижному балансу, в котором могут возникать и различные аффективные переживания, и мотивации, которые бы работали на данную ситуацию. Наша задача в том, чтобы вместе тщательно проработать предполагаемые угрозы, активировать и поддерживать мотивацию для достижения терапевтических целей и создать обстановку безопасности, в которой можно будет испытать комфорт и поразмышлять об ответах на вопросы о смысле и ценностях.

Три круга могут принести пользу, когда мы испытываем трудности в терапии или отношения, кажется, не складываются так, как хотелось бы. Иногда мы обнаруживаем, что непреднамеренно стали источником угрозы для клиента. Мы можем думать о контрпереносе таким образом — учитывая, что, возможно, наша собственная система угроз или побуждений была вызвана поведением клиента или чем-то в этом клиенте, что запускает наше собственное предыдущее обусловливание. Мы можем заметить, что были так взволнованы — взволнованы нашим замечательным новым планом лечения, — что вовсе забыли о клиенте. Когда кажется, что терапия зашла в тупик или в терапевтических взаимоотношениях, взгляд на ситуацию с позиции трех кругов, самостоятельно или вместе с клиентом, иногда помогает пролить свет на проблему и указать направление.

• Какой круг я делаю триггером для своего клиента? Что я хочу сделать триггером?

• Какой из кругов для меня главнее?

• Что помогло бы сбалансировать меня и клиента при работе с этой ситуацией?

Иногда можно просто назвать ситуацию и замедлиться, чтобы обсудить на процессуальном уровне, как все развивались во время сеанса, и это может помочь. Три круга могут помочь нам сделать это с позиции сострадания: "Похоже, наши круги угрозы рикошетят друг от друга. Иногда это случается, когда мы сталкиваемся с реальными проблемами. Давайте ненадолго отвлечемся на технику успокаивающего ритмичного дыхания и подумаем, как нам поступить."

Используйте сострадательное мировоззрение

В практике самосострадания есть один позитивный момент. Он заключается в том, что, как только это наполненное добротой, мудростью и смелостью мировоззрение утвердится, его можно использовать как отправную точку для облегчения других аспектов терапии. Давайте рассмотрим всего пару примеров:

СОСТРАДАТЕЛЬНОЕ "Я" КАК ОПОРНАЯ ТОЧКА

Понимание ценности поведенческой активации для создания эмоциональных изменений растет. Если мы просто побудим клиентов двигаться к цели, основанной на ценностях (основной фокус в ACT), это может принести огромную пользу. Большинство хороших протоколов лечения проблем тревожности и депрессии подразумевает мобилизацию поведения клиентов, чтобы помочь им обратиться к тем жизненным областям, которых они, возможно, избегали. Для клиентов, испытывающих сложности с мотивацией это может быть сложно, возможно, потому, что внутри них глубоко укоренилось избегание, обычно они много прокрастинируют или находятся в очень депрессивном состоянии. Терапевты, которые берут на себя роль "главного мотиватора", могут непреднамеренно создать в терапии принудительную среду, лишающую клиентов силы или даже вызвать сопротивление усилиям терапевта, который заставляет их двигаться. Однако, как только такие клиенты соединяются с перспективой сострадательного "Я", эта точка зрения может помочь "переложить" роль мотиватора с терапевта на клиента. "Что известно вашему сострадательному "Я" о том, что вам нужно делать?" "Если бы здесь была эта добрая, мудрая, смелая версия вашего "Я", какое домашнее задание она бы назначила?" Подобные вопросы могут помочь клиентам перейти от позиции избегания и сопротивления к позиции, основанной на интуитивной мудрости и знании о том, над чем им действительно нужно работать. И это также поможет им расширить возможности, переключившись на позицию сострадательного "Я", и действуя, исходя из этой позиции.

СОСТРАДАТЕЛЬНОЕ "Я" В ЭКСПОЗИЦИОННОЙ ТЕРАПИИ

Экспозиционная терапия исторически является одним из самых эффективных методов лечения, которые у нас есть, но в то же время клиницисты в основном избегают его. Потому что вступить контакт с пугающими воспоминаниями и ситуациями может быть весьма неприятно для клиента, а клиницисту может быть сложно мотивировать своих клиентов и самих себя заниматься экспозиционной терапией. Тем не менее, существует довольно много литературы, подтверждающей, что экспозиционная терапия является ключевым компонентом лечения многих проблем.

В CFT сострадательное "Я" может быть и мотивацией для экспозиционной терапии, так и средством сделать ее более приемлемой и для клиентов, и для терапевтов. Во-первых, вопрос: "Что, по мнению вашего сострадательного "Я", нам нужно делать?" может быть полезным в создании мотивации для экспозиции. Многие клиенты интуитивно знают (или могут прийти к осознанию благодаря исследованию по методу Сократа), что посмотреть своим страхам в лицо нужно, чтобы продвинуться к целям.

Кроме того, была проведена некоторая предварительная работа по включению работы с сострадательным "Я" в саму экспозиционную терапию. Предварительные результаты этой работы многообещающи (хотя они и не опубликованы) [Kolts, Parker, & Johnson, 2013]. На протяжении многих лет различные теоретики добавляли имагинальные элементы в протоколы экспозиционной терапии. Недавно в ходе захватывающих новых исследований консолидации памяти (например, [Monfils, Cowansage, Klann, & LeDoux, 2009; Schiller et al., 2010]) было доказано, что экспозиция может осуществляться таким образом, который не только добавляет новые знания, но и может изменить первоначальные воспоминания о страхах, учитывая определенные временные ограничения и добавляя новые, не вызывающие страха элементы в процессе экспозиции. Эти исследователи заметили, что критическое "окно консолидации" открывается примерно через десять минут после первоначальной воображаемой экспозиции воспоминаний о страхе, в течение которых со временем само воспоминание о страхе становится несколько гибче. За это время можно ввести новые элементы, которые позволят "переписать" воспоминания так, чтобы страх больше не возникал [Schiller et al., 2010].

В CFT это можно сделать, попросив клиента сначала вызвать воспоминание о страхе — например, воспоминания об острой травме или о "горячей точке" (особенно пугающем фрагменте более длительного воспоминания о травме). В литературе о консолидации сказано, что между первоначальным воспоминанием о страхе и моментом, когда воспоминание становится податливым и его можно обновить с помощью новой информации, должно пройти десять минут. В это время можно помочь клиенту переключиться на позицию сострадательного "Я", например, выполнив в течение одной минуты технику успокаивающего ритмичного дыхания, пять минут — технику осознанного дыхания и от пяти до семи минут — технику «сострадательного "Я"» [Kolts, Parker, & Johnson, 2013]. Затем клиента просят вернуться к воспоминаниям о страхе стандартным способом, вводя и углубляясь в оба параметра — сенсорные аспекты памяти и присутствующие чувства и мысли. Как только воспоминание станет ярким, можно попросить клиента замедлить дыхание, переключиться на позицию сострадательного "Я" и представить, что он находится в той ситуации, в которой находится его нынешнее сострадательное "Я", мысленно понаблюдать за уязвимой версией "Я", проявив к ней сострадание и предложив помощь и поддержку любым способом, который будет наиболее полезен. Основное внимание уделяют созданию чувства теплоты, доброты и желания помогать страдающему "Я", а также проявлениям поддержки и ободрения этому уязвимому "Я". «Как бы вы поддержали эту уязвимую версию "Я"?» «Что бы вы хотели дать понять этому уязвимому "Я"?» «Как вы можете быть рядом с этим "Я" поддержать его?»

Затем клиента можно снова попросить переключаться на позицию сострадательного "Я" (теперь помещенного в контекст памяти) и обратно к уязвимому "Я", пережившему это событие. Клиент воображает себя снова в ситуации, со всеми пугающими аспектами события. Эти аспекты все еще присутствуют, но в ситуации уже есть и будущая добрая, мудрая и смелая версия "Я", предлагающая доброту, поддержку, и, возможно, уверенность в том, что вы пройдете через это, стать этим будущим "Я". Затем терапия прогрессирует, переключаясь между этими двумя версиями "Я", используя субъективную оценку дистресса как опорные точки для отслеживания уровня дистресса клиента.

Хотя эффективность этого варианта экспозиционной терапии необходимо систематически оценивать, проводя исследования, она согласуется с недавними исследованиями о консолидации памяти и предварительные наблюдения указывают на то, что с помощью этой методики удается значительно уменьшить уровень дистресса клиента и снизить его избегающее поведение, и в то же время принести пользу традиционной экспозиционной терапии. Есть и свидетельства, которые совпадают с исследованиями о консолидации, когда клиенты в нескольких случаях отмечали, что "память все еще осталась, но вместо страха, который был раньше, есть опыт поддержки — ощущение, что ты не одинок" [Kolts, Parker, & Johnson, 2013].