Внутренние болезни в вопросах и ответах

Гломерулонефрит

_{АГ — артериальная гипертензия}

_{АД — артериальное давление}

_{ГН — гломерулонефрит}

_{ХПН — хроническая почечная недостаточность}

_{ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы}

1. Как определить понятие «гломерулонефрит» и каковы его основные клинические формы?

Гломерулонефрит (ГН) — это двустороннее диффузное поражение почек, в основе которого лежит иммунное воспаление клубочков. Клиническими признаками ГН являются АГ, отеки, олигурия; при исследовании мочи находят протеинурию и гематурию разной степени выраженности, цилиндрурию; в сыворотке крови обнаруживается диспротеинемия, иногда — гиперлипидемия и часто — гиперазотемия. В клинической практике ГН подразделяют на острый, подострый и хронический. Острый ГН в большинстве случаев заканчивается выздоровлением, но у части больных он может переходить в хронический. Хронический ГН представляет собой медленно, но неуклонно (в течение лет, десятилетий) прогрессирующее заболевание с развитием ХПН, а в финале заболевания — уремии при морфологической картине вторичного (нефритического) сморщивания почек. Подострый ГН характеризуется особо быстрым прогрессированием (злокачественное течение) с развитием почечной недостаточности уже через несколько месяцев от момента первых клинических проявлений заболевания. В настоящее время тяжелые, необратимые изменения органов и тканей в терминальную стадию заболевания могут быть предупреждены своевременным применением гемодиализа и/или трансплантации почки, что изменило традиционные представления о безнадежном прогнозе при хроническом ГН и позволяет значительно продлить жизнь больных с подострым ГН.

2. Что можно сказать о причинах развития гломерулонефрита?

Гломерулонефрит может быть самостоятельным заболеванием (постинфекционный или в результате неинфекционных иммунных воздействий) либо же он является одним из проявлений системных заболеваний. Реже наблюдаются врожденные (наследственные) формы ГН.

Причины, вызывающие развитие гломерулонефрита

I. Инфекционные болезни

1. Постстрептококковый ГН.

2. В результате других инфекционных процессов:

• бактериальный (инфекционный эндокардит, сепсис, пневмококковая пневмония, брюшной тиф, вторичный сифилис, менингококкемия);

• вирусный (гепатит В, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, ветряная оспа, вирусы Коксаки и ECHO);

• паразитарный (малярия, токсоплазмоз).

II. ГН, не связанный с инфекцией (в результате воздействия антигенов экзо- или эндогенной природы).

III. При системных заболеваниях (системная красная волчанка, узелковый периартериит, болезнь Шенлейна-Геноха, синдром Гудпасчера, другие васкулиты).

IV. Врожденные (наследственные) синдромы: Альпорта, Фабри и др.

Дополнительным фактором, способствующим возникновению нефрита, является охлаждение организма. Это особенно демонстративно в происхождении «нефрита военного времени» или «окопного нефрита». Возможно, что в ряде случаев охлаждение способствует активации очаговой стрептококковой инфекции в организме, а в условиях военного времени — повышенной восприимчивости к стрептококковым и вирусным заболеваниям.

3. Какие иммунологические механизмы повреждения почек при гломерулонефрите известны?

В развитии ГН имеют значение следующие иммунологические механизмы.

1. Образование (в ответ на антигенные воздействия) антител с формированием комплексов антиген — антитело, т. е. циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Эти макромолекулярные комплексы выводятся из кровотока фагоцитарной системой, но при ослаблении этой системы и/или персистировании антигена в организме часть их может оставаться в крови и поглощается сосудистой стенкой. Таким путем происходит отложение ЦИК внутри клубочка: под эпителиальными клетками, внутри базальной мембраны, под эндотелием и в матриксе мезангия. Иммунное воспаление связано с целым рядом гуморальных и клеточных повреждающих факторов и в конечном счете приводит к функциональным и структурным нарушениям в клубочках. Образование ЦИК — самый частый механизм развития ГН.

2. Образование антител к базальной мембране клубочков (аутоантител). Такой механизм развития ГН наблюдается реже, чем предыдущий, в частности, он имеет место при синдроме Гудпасчера и у некоторых больных с подострым ГН.

3. Дефекты синтеза или активации комплемента могут быть связаны с развитием некоторых форм ГН у детей, например, мезангиокапиллярного нефрита, проявляющегося преимущественно в виде нефротического синдрома.

4. Роль клеточного иммунитета в развитии ГН в настоящее время изучается.

4. Какие патоморфогические изменения наблюдаются при остром гломерулонефрите?

Острый нефрит характеризуют как пролиферативный эндокапиллярный. В первые дни вслед за гиперемией клубочков возникает инфильтрация мезангия и капиллярных петель нейтрофилами. Следующая фаза — пролиферация эндотелиальных и мезангиальных клеток. Эти изменения обычно полностью обратимы, однако в некоторых случаях они сохраняются в течение года и более, что дает основание говорить о переходе острого ГН в хронический. Макроскопически почки при остром ГН несколько увеличены, бледные или полнокровные. Пирамиды темно-красные, кора серовато-коричневого цвета с красными или сероватыми точками на поверхности или разрезе — «пестрая почка».

5. Каковы патоморфлогические изменения при подостром гломерулонефрите?

Подострый (быстропрогрессирующий) ГН является экстракапиллярным пролиферативным. Для него характерна пролиферация эпителия капсулы и подоцитов, в результате в полости капсулы появляются полулунные образования («полулуния»), которые сдавливают клубочек. Одновременно наблюдаются и внутрикапиллярные изменения с формированием фибриновых тромбов. Сочетание экстра- и интракапиллярных изменений приводит к тяжелым нарушениям функции клубочков и быстро развивающейся почечной недостаточности. Подобная картина наиболее характерна для ГН, связанного с образованием антител по отношению к базальной мембране клубочка (аутоантител), однако она может наблюдаться и при иммунокомплексном нефрите, и в таких случаях заболевание обычно имеет характер быстропрогрессирующего. Макроскопически почки при подостром ГН увеличены, дряблые, корковый слой широкий, желто-серый, с красными точками — «большая пестрая почка». Иногда корковый слой красный и сливается с полнокровными пирамидами — «большая красная почка».

6. Чем характеризуются патомрфологические изменения при хроническом гломерулонефрите?

Хронический нефрит имеет три основных патоморфологических типа.

Мембранозный ГН характеризуется диффузным утолщением стенок капилляров в клубочках при отсутствии или умеренной пролиферации клеток клубочков (мезангиоцитов).

Мезангиальный нефрит характеризуется пролиферацией клеток мезангия. В части случаев при этом не наблюдается существенных изменений в капиллярах клубочков, это — мезангиально-пролиферативный ГН, имеющий относительно доброкачественное клиническое течение. Однако пролиферация мезангиоцитов может сочетаться с повреждением мембран капилляров — их утолщением и расщеплением, что обозначают как мезангиокапиллярный или мембранозно-пролиферативный ГН, который отличается быстрым развитием ХПН.

Фибропластический (склерозирующий) ГН рассматривается как исход различных морфологических вариантов нефрита. При нем наблюдается склероз и гиалиноз капиллярных петель и образование спаек в полости капсулы. Выражены дистрофические и атрофические изменения канальцев, склероз стромы.

7. Каковы взаимоотношения между морфологическими изменениями и клиническими проявлениями при гломерулонефрите?

Прямого соответствия между клинической картиной и гистологическими изменениями при ГН не существует. Это объясняется тем, что клинические проявления заболевания обусловлены не только патоморфологическими изменениями, но и множеством других факторов. При сходных клинических проявлениях гистологическая картина ГН может существенно различаться, и наоборот. Тем не менее возможны следующие ориентировочные клинико-морфологические сопоставления. Мембранозный ГН проявляется главным образам в виде нефротического синдрома у взрослых. Мезангиальный ГН протекает с гематурией, протеинурией, в части случаев с артериальной гипертензией. При нем может наблюдаться также и нефротический синдром. Фибропластический (склерозирующий) ГН является выражением длительно текущего ГН и встречается в далеко зашедшей стадии болезни.

Для терминального нефрита макроскопически характерно вторичное (нефритическое) сморщивание почек. При этом почки симметрично уменьшены в размерах, плотные, поверхность их мелкозернистая. На разрезе почечная ткань, особенно корковое вещество, резко истончена. У таких больных наблюдается терминальная почечная недостаточность с клиническими проявлениями в виде уремии.

8. Что можно сказать о роли стрептококковой инфекции в развитии острого гломерулонефрита?

Наиболее изучен в отношении этиологии и патогенеза постстрептококковый ГН. Он развивается в результате инфицирования глотки (фарингит, тонзиллит) гемолитическим стрептококком группы А. К «нефритогенным» штаммам относятся М-серотипы 1, 2, 4, 12, 18, 25 и некоторые другие. Чаще всего это заболевание наблюдается у детей 6-10 лет, иногда в виде вспышек в результате распространения стрептококковой инфекции в детских коллективах, но может встречаться также у подростков и взрослых людей. Заболевает незначительная часть перенесших стрептококковую инфекцию, что свидетельствует о роли предрасположенности к развитию ГН, характер которой, однако, остается не выясненным. В странах с жарким климатом развитию острого ГН часто предшествуют стрептодермии — пиодермия, импетиго, рожа (гораздо реже это наблюдается в северных регионах), и у этих больных выделяют пиогенные стрептококки, среди которых к числу нефритогенных относят типы М2 и М49. Важным диагностическим признаком является наличие латентного периода между начальными проявлениями инфекции и возникновением симптомов нефрита. Продолжительность этого периода составляет 6-10 сут (при стрептодермии — около двух недель). Если же признаки поражения почек появляются одновременно с началом инфекционного процесса или сразу после него, это скорее свидетельствует об обострении хронического нефрита. До начала антимикробной терапии в очагах инфицирования (глотка, кожа) можно выделить β-гемолитический стрептококк группы А, содержащий нефритогенный М-протеин. В крови в случае ангины и фарингита повышены уровни антистрептолизина-О, анти-ДНК-азы и антигиалуронидазы, при стрептодермии повышается уровень только двух последних.

9. Каковы основные клинические проявления острого гломерулонефрита?

Вне зависимости от причины, вызвавшей развитие заболевания, клиническая картина характеризуется возникновением «острого нефритогенного синдрома». Появляются отеки лица, конечностей, туловища (иногда асцит, плевральный выпот), АГ, брадикардия. При исследовании мочи находят протеинурию, гематурию, цилиндрурию (гиалиновые, зернистые цилиндры, реже эритроцитарные), выражена олигурия. У некоторых больных (15–20 %) может отмечаться макрогематурия — моча в виде «мясных помоев». Иногда наблюдается лихорадка, головные боли, боли в пояснице. Протеинурия обычно умеренная (0,2–0,3 г белка в сутки), но у некоторых больных она может иметь и более выраженный характер. В основе развития отеков и АГ лежит задержка в организме воды и натрия с увеличением объема циркулирующей крови. Скорость клубочковой фильтрации снижается и возможно преходящее повышение уровня мочевины и креатинина в крови. Осмотическая плотность мочи нормальная или даже повышенная (вследствие олигурии), в процессе схождения отеков она понижается. На фоне ограничения жидкости и соли внепочечные проявления заболевания (отеки, АГ) исчезают в течение 7-10 дней. Для нормализации состава мочи обычно требуется более длительное время — иногда несколько месяцев. Острый ГН обычно заканчивается выздоровлением, но у части больных он может приобретать затяжное течение, и в этих случаях повышается вероятность перехода заболевания в хроническую форму. Следует подчеркнуть, что в значительной части случаев внепочечные проявления при остром ГН могут отсутствовать, и заболевание проявляется только мочевым синдромом различной степени выраженности.

10. Какие осложнения дает острый гломерулонефрита?

В тяжелых случаях могут наблюдаться следующие осложнения.

Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких).

Гипертензивная энцефалопатия (почечная эклампсия): сильные головные боли, сонливость, рвота, судороги, отек соска зрительного нерва, геморрагии в сетчатку глаза с резким понижением зрения.

Острая почечная недостаточность: выраженная олигурия (или анурия) с нарастанием азотемии, электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия), метаболический ацидоз.

11. Каков прогноз острого гломерулонефрита?

При эндемической форме постстрептококкового ГН у детей прогноз благоприятный, переход в хроническую форму, как полагают, наблюдается редко. При спорадической форме, особенно у взрослых, прогноз менее благоприятен — у значительного числа заболевших может происходить постепенное ухудшение функции почек с исходом в ХПН. Реже заболевание у этих пациентов может приобрести черты злокачественного (подострого) ГН. Прогноз острого ГН, обусловленного другими причинами (см. п. 2), обусловлен множеством факторов: особенностями этиологических моментов (когда они известны или предполагаются), фоном, на котором развилось поражение почек (сепсис, системные заболевания соединительной ткани, васкулиты и пр.), характером иммунных механизмов (иммунокомплексный, аутоиммунный процесс), тяжестью поражения клубочков и другими моментами.

12. Чем характеризуется гломерулонефрит, связанный с отложением в клубочках, иммуноглобулина А (IgA нефропатия, или болезнь Берже)?

Это заболевание описано в 1968 г. и является самой частой причиной рецидивирующей гематурии, обусловленной поражением клубочков. В основе заболевания лежит отложение иммунных комплексов, содержащих IgA, в мезангии. Природа и источник антигена до сих пор не выяснены. Чаще болеют люди молодого возраста, преимущественно мужчины. Болезнь проявляется рецидивирующей гематурией (у половины больных — макрогематурия) и умеренной протеинурией, причем рецидивы гематурии могут провоцироваться респираторными заболеваниями или физической нагрузкой. АД обычно нормальное. В крови повышено содержание IgA. Это заболевание медленно прогрессирует, и у половины больных через 20–30 лет возникает картина терминальной почечной недостаточности. Диагноз основан на клинической картине и результатах биопсии почек. При иммунофлюоресцентном исследовании биоптатов находят диффузные отложении IgA в мезангии. Такие же отложения обнаруживают в капиллярах кожи.

13. Какова клиническая характеристика злокачественного (быстропрогрессирующего) гломерулонефрита?

Среди причин, вызывающих развитие быстропрогрессирующего ГН, выделяют постстрептококковый ГН, сепсис (включая инфекционный эндокардит), ГН при системных заболеваниях соединительной ткани, синдром Гудпасчера. Эта форма ГН характеризуется быстрым снижением скорости клубочковой фильтрации, наличием упорных отеков, артериальной гипертензии, выраженной протеинурии и гематурии. Быстро нарастает азотемия, развивается анемия. Часто наблюдается олигурия с низкими величинами относительной плотности мочи. Уже через несколько месяцев от начала заболевания больному может потребоваться гемодиализ. В некоторых случаях главным проявлением заболевания является быстро нарастающая почечная недостаточность при отсутствии отеков и артериальной гипертензии. При синдроме Гудпасчера наблюдается сочетание злокачественного ГН (обусловленного выработкой антител к антигенам базальной мембраны) и легочного кровотечения (кровохарканья). Это — редкое заболевание, в генезе которого, как полагают, имеют значение наследственные факторы.

14. Как определить понятие «хронический гломерулонефрит» и какова его связь с острым гломерулонефритом?

Хронический ГН характеризуется клиническими проявлениями в виде АГ и/или отеков, стойкими изменениями состава мочи (протеинурия и/или гематурия, цилиндрурия), медленно нарастающим ухудшением функции почек на фоне симметричного их сморщивания и развитием терминальной почечной недостаточности (уремии) через 10–20 или более лет от момента первого обнаружения изменений в моче. Исход в хронический ГН может дать любая форма нефропатии, обусловленная воспалением клубочков. О хроническом ГН можно говорить, когда после острого ГН клинические признаки и/или изменения в моче не исчезают на протяжении одного и особенно двух лет. Острый ГН обычно заканчивается выздоровлением, однако он может также представлять собою фазу в течении нефропатии, которая завершается развитием ХПН.

При этом возможны следующие варианты.

1. Острый ГН не завершается выздоровлением. Клинические проявления и/или изменения в моче персистируют в течение 1–2 лет и более, постепенно развивается ХПН.

2. Клинические проявления острого ГН исчезают, но держатся изменения в моче, иногда трудно улавливаемые — с помощью проб по Аддису, Нечипоренко, необходимо также определение суточной потери белка. Пациент практически здоров (латентное течение ГН), но через много лет у него обнаруживается картина ХПН, иногда уже в терминальной стадии.

3. Хронический ГН обнаруживается при случайном выявлении изменений в моче или при обследовании больного, страдающего АГ. Нефропатия, проявляющаяся клинической картиной острого ГН, может на самом деле оказаться обострением хронического ГН, спровоцированного вирусной или бактериальной инфекцией. Во всех этих случаях в анамнезе отсутствует острый ГН, что дает основание думать о протекавшем субклинически (и поэтому не диагностированном) остром ГН в прошлом. Существует также точка зрения о возможности первично-хронического ГН.

15. Каковы клинические варианты хронического гломерулонефрита и их краткая характеристика?

Выделяют следующие клинические варианты течения хронического ГН:

• гипертонический;

• отечный;

• смешанный (т. е. сочетающий АГ и отеки);

• латентный ГН;

• терминальный ГН.

Гипертонический вариант проявляется АГ (систоло-диастолической). Заболевание длительное время может расцениваться как гипертоническая болезнь — если у больного не исследуется моча или находкам при исследовании мочи не придается значения. Иногда хронический ГН протекает со злокачественной АГ, что требует дифференциации от других вторичных АГ или от злокачественной формы ГБ.

Отечный (нефротический) вариант характеризуется отеками, иногда весьма значительными, выраженной протеинурией, гипопротеинемией и гиперлипидемией.

Смешанный вариант сочетает в себе клинические признаки двух предыдущих.

Латентный ГН характеризуется клиническим благополучием больного при наличии изменений в составе мочи, которые могут появляться лишь периодически. В большинстве случаев наблюдается вторично-латентное течение, которое можно расценивать как полную или частичную ремиссию ГН. Однако у некоторых пациентов, не имеющих анамнестических указаний на острый ГН и считающих себя здоровыми, случайно обнаруживают поражение почек, которое по совокупности клинико-лабораторных и морфологических данных (биопсия) оказывается хроническим ГН. Иногда поводом для обследования служит появление внепочечных симптомов заболевания. Такие случаи могли бы свидетельствовать о возможности первично-латентного течения заболевания. Однако всегда трудно исключить наличие у этих больных в прошлом острого ГН, протекавшего субклинически и поэтому не распознанного. См. также п. 14, где обсуждается аналогичная ситуация в отношении термина «первично-хронический ГН».

Терминальный ГН — это конечная стадия ГН любого типа, завершающаяся уремией.

16. Для чего проводится биопсия почки?

В основе распознавания ГН и других заболеваний почек лежит оценка совокупности клинико-лабораторных сведений о больном, что в большинстве случаев позволяет установить правильный диагноз. Однако у некоторых пациентов даже при детальном клиническом обследовании характер поражения почек остается неясным, и в этих случаях может оказаться полезным исследование биоптата почечной ткани — морфологическое, иммунофлюоресцентное и электронно-микроскопическое. Биопсия почки обычно проводится с целью уточнения диагноза, она имеет значение и для подбора терапии. Диагностические проблемы часто возникают у больных с так называемым изолированным мочевым синдромом, т. е. имеющих протеинурию и/или гематурию при отсутствии внепочечных проявлений заболевания. Среди больных этой группы биопсия почки особенно оправдана у лиц с протеинурией, превышающей 2 г в сутки, так как изучение биоптата позволяет не только ориентироваться в диагнозе у таких больных, но и может помочь в определении лечебной тактики. У пациентов с хроническим ГН биопсия почки может иметь прогностическое значение, поскольку характер и степень патоморфологических изменений в почках нередко определяют темпы прогрессирования ХПН.

17. Каковы принципы лечения острого гломерулонефрита и его осложнений?

В случаях острого нефрита, развившегося на фоне бактериальных или паразитарных инфекций, проводится этиотропная терапия. При постстрептококковом ГН назначают 10-дневный курс лечения пенициллином или эритромицином, при других инфекциях — соответствующие антиинфекционные препараты, исключая нефротоксические лекарства. Лечение острого нсфритогенного синдрома, вне зависимости от его причины, включает следующее.

Диета: малосолевая (0,5–2 г хлористого натрия в день в зависимости от выраженности АГ и отеков), ограничение жидкости — количество вводимой жидкости должно превышать диурез за предыдущий день на 400–500 мл. Общая калорийность пищи должна быть нормальной и удовлетворяться в основном за счет углеводов и жиров. Белок в течение 3–4 нед ограничивается до 0,5 г/кг в сутки.

Постельный режим: при развернутой картине заболевания минимум на 3–4 нед до нормализации АД, азотемии и заметного улучшения мочевого осадка. При неблагоприятном течении постельный режим может быть продлен до 6—10 нед.

При выраженных отеках применяют петлевые диуретики — лазикс, этакриновая кислота.

Лечение осложнений

При гипертензивной энцефалопатии следует назначать быстро действующие антигипертензивные препараты — нитропруссид, гидралазин, лабетолол или нифедипин. Для воздействия на судорожный синдром можно использовать фенобарбитал или дифенин. Сердечную недостаточность, проявляющуюся обычно в виде сердечной астмы на фоне АГ, лечат методами, приведенными в разделе «Неотложная помощь в терапии». При картине острой почечной недостаточности необходимо применение гемодиализа.

18. Каковы принципы лечения злокачественного (быстропрогрессирующего) гломерулонефрита?

Лечение этой формы ГН представляет трудную задачу. В дополнение к изложенному в предыдущем пункте предложена пульс-терапия глюкокортикоидами, например, метилпреднизолон в дозе 1 г в/в ежедневно в течение 3 дней, затем преднизолон в дозе 2 мг/кг внутрь через день в течение 2 мес с постепенной отменой препарата в течение 4 мес. Рекомендуется сочетать это лечение с интенсивным обменом плазмы (плазмаферез) и применением антиагрегантов (курантил и др.) и гепарина. При наличии внепочечных проявлений в виде васкулита или некротизирующего васкулита почечных клубочков (по данным биопсии) назначают цитостатики (циклофосфан). Если, несмотря на проводимую терапию, почечная недостаточность прогрессирует, необходимо использовать гемодиализ и/или трансплантацию почки.

19. Каковы принципы лечения больных с хроническим гломерулонефритом?

Для лечения больных хроническим ГН было предложено применять глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, антикоагулянты и антиагреганты. Однако эффективность этих средств полностью не доказана. Кроме того, НПВП могут вызывать поражение интерстиции почек. О применении пиококортикоидов у больных нефротическим синдромом см. соответствующий раздел. При хроническом нефрите необходимо активно лечить интеркуррентные инфекции, избегая назначения нефротоксических средств. Следует контролировать АГ немедикаментозным путем и с помощью лекарств; при наличии отеков подключаются диуретики — в небольших дозах они могут использоваться и как дополнение к антигипертензивной терапии. Количество вводимого натрия и жидкости определяются уровнем АД и выраженностью отечного синдрома. Количество вводимого белка составляет 0,8–1 г/кг в сутки до тех пор, пока уровень мочевины и креатинина поддерживается на нормальном уровне. Больным не следует выполнять тяжелую физическую работу, но умеренные физические нагрузки даже желательны. При нарастании ХПН необходимо своевременно решить вопрос о проведении гемодиализа и/или трансплантации почки. Больных с обострением хронического ГН ведут так же, как и пациентов с острым ГН.

20. Как предупредить развитие гломерулонефрита?

Профилактика постстрептококкового ГН заключается в назначении пенициллина лицам с острым стрептококковым фарингитом (ангиной), а также больным со стрептококковыми поражениями кожи. Продолжительность лечения — 10–12 дней. Суточная доза пенициллина составляет 1,5 млн ЕД. При аллергии к пенициллину может быть использован эритромицин. Профилактика ГН при других инфекционных процессах (см. п. 2 — причины развития ГН) совпадает с профилактикой соответствующих инфекционных заболеваний. Во многих других случаях, ввиду недостаточной изученности этиологических факторов, профилактика ГН остается пока не разработанной.

Нефротический синдром

1. Как определить понятие «нефротический синдром» (НС)?

Нефротический синдром — это клинико-лабораторный симптомокомплекс, для которого характерны отеки (часто массивные), выраженная протеинурия, превышающая величину 3,5 г в сутки, гипоальбуминемия, гиперлипидемия, липидурия (жировые цилиндры, овальные жировые тельца в мочевом осадке), повышение свертываемости крови. Изменения стенок клубочковых капилляров, обусловливающие чрезмерную фильтрацию белков плазмы, возникают в результате самых разнообразных процессов, включающих иммунные нарушения, токсические воздействия, нарушения метаболизма, дистрофические процессы и утрату заряда базальной мембраной. Следовательно, НС можно рассматривать как результат ряда патологических состояний, приводящих к повышенной проницаемости стенки клубочковых капилляров. В развитии НС ведущую роль играют иммунологические механизмы, однако в ряде случаев иммунный генез его остается не доказанным.

2. Каковы причины развития нефротического синдрома?

Причины развития нефротического синдрома

Первичный НС

Липоидный нефроз (идиопатический НС у детей, нефропатия с минимальными изменениями).

Мембранозный ГН (идиопатический НС взрослых).

Другие причины: мезангиальный пролиферативный ГН, мембранозно-пролиферативный ГН, фокально-сегментарный гломерулосклероз. Встречаются реже, чем предыдущие, могут наблюдаться и у взрослых, и у детей.

Вторичный НС

Инфекционные болезни: постстрептококковый ГН, инфекционный эндокардит, вторичный сифилис, лепра, гепатит В, малярия, шистосоматоз, филяриоз и др.

Системные заболевания соединительной ткани, другие заболевания иммунной природы, семейно-наследственные заболевания: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Шенлейна-Геноха, другие васкулиты, амилоидоз, саркоидоз, сахарный диабет, серповидноклеточная анемия и др.

Лекарственные и токсические воздействия: тяжелые металлы (препараты золота, отравление соединениями ртути), пеницилламин, каптоприл, нестероидные противовоспалительные препараты, рентгеноконтрастные средства, антитоксины и др.

Опухоли: лимфогрануломатоз, лимфома, лейкоз, карцинома, меланома (паранеопластический НС).

Следует отметить, что нефропатия с минимальными изменениями, характерная для детского возраста, может встречаться и у взрослых, причем соотношение детей и взрослых составляет примерно 4:1.

3. Чем характеризуются патоморфологические изменения при первичном нефротическом синдроме в детском возрасте и у взрослых?

Липоидый нефроз (идиопатический НС детей)

Это — наиболее распространенная форма первичного НС у детей: более 80 % случаев этого заболевания приходится на долю детей до 8 лет, остальные 15–20 % наблюдаются у взрослых. При световой микроскопии в биоптате не выявляют изменим или они незначительны (отсюда название — болезнь минимальных изменений). При электронной микроскопии обнаруживают диффузное сглаживание (слияние) малых отростков эпителиальных клеток клубочков — подоцитов, отсюда еще одно название этой формы — болезнь малых отростков. При иммунофлюоресцентной микроскопии не находят отложений иммуноглобулинов и компонентов комплемента или обнаруживают нерегулярные их отложения в мезангиальной области. Макроскопически почки увеличены (если смерть наступила до развития почечной недостаточности, например, от присоединившейся инфекции), бледные, поверхность их гладкая, ткань на разрезе набухшая, отечная. В случаях смерти от почечной недостаточности почки немного увеличены в размерах, серого цвета, плотные, поверхность их гладкая, на разрезе выявляется желтая пятнистость.

Мембранозный ГН (идиопатический НС взрослых)

На долю этого заболевания приходится около половины первичного НС взрослых. Уже при световой микроскопии находят диффузное утолщение базальной мембраны капилляров, обусловленное отложением на ее эпителиальной стороне гранулярных иммунных комплексов. Таким образом, это — первичная мембранозная нефропатия иммунного генеза, при которой отсутствуют воспалительные изменения в клубочках. Однако аналогичная картина изменений капиллярной мембраны может наблюдаться и при ГН (см. раздел «Гломерулонефрир>). Мембранозная трансформация может развиться также при наличии у больного системной красной волчанки, при хронических инфекциях (малярия, гепатит В), при солидных опухолях (рак легкого, толстой кишки, меланома и др.), в результате воздействия на организм тяжелых металлов (золото, ртуть) и таких препаратов, как пеницилламин, каптоприл и пр. Мембранозная трансформация нередко завершается гиалинозом и склерозом клубочков и может повести к сморщиванию почки и развитию ХПН.

4. Каковы патоморфологические особенности нефротического синдрома при гломерулонефрите, а также вторичного нефротического синдрома?

Почти каждая из разновидностей ГН может проявляться НС, при этом патоморфологические изменения в почках соответствуют картине той или иной формы гломерулонефропатии. Вторичный НС развивается при различных заболеваниях, среди которых его причиной чаще всего являются сахарный диабет, системная красная волчанка, амилоидоз, лекарства и неоплазмы. Каждая из перечисленных нозологических форм имеет свои патоморфологические особенности. При НС, обусловленном воздействием препаратов золота, других лекарств или соединений ртути, нередко наблюдается мембранозный ГН.

5. Что общего в патоморфологической картине каждой из форм нефротического синдрома?

Вне зависимости от причины, НС имеет общие морфологические проявления, обусловленные массивной протеинурией, развитием реабсорбционной недостаточности канальцев в отношении белка и отражающие структурную перестройку гломерулярного фильтра и канальцевого аппарата. В подоцитах наблюдается вакуолизация, отек цитоплазмы, исчезновение внутриклеточных структур и десквамация клеток с оголением базальной мембраны. В канальцах же находят гиалиновокапельную дистрофию эпителия с его некробиозом, десквамацией, атрофией и кистозным расширением канальцев. Гиалиноз, склероз клубочков и развитие соединительной ткани в интерстиции нередко приводят к картине вторичного сморщивания почек.

6. Каков патогенез протеинурии, гипоальбуминемии и отеков при нефротическом синдроме?

Механизмы протеинурии до сих пор полностью не выяснены. Основным барьером при фильтрации белков являются мембраны клубочковых капилляров и щелевидные диафрагмы, соединяющие отростки подоцитов на мочевой стороне стенки этих капилляров. Фильтрация белков, особенно альбуминов, также зависит от электростатических факторов. Полагают, что отложение иммунных комплексов в базальной мембране клубочков приводит к повреждению подоцитов и нарушению отрицательного заряда мембран, что обусловливает избыточную фильтрацию белков плазмы, превосходящую возможности канальцевой реабсорбции. Метаболизм белка в проксимальных канальцах резко повышен. Однако множественность этиологии НС свидетельствует о том, что в основе нарушенной проницаемости гломерулярного фильтра могут лежать и другие факторы (дистрофические, токсические, метаболические и пр.). Существует прямая зависимость между распространенностью поражения подоцитов и степенью протеинурии. У детей при НС с мочой выделяется главным образом альбумин; у взрослых могут выделяться белки с различной молекулярной массой. Таким образом, белки, выделяемые при НС с мочой, имеют плазменное происхождение, а выраженная протеинурии является наиболее важным фактором, вызывающим появление гипоальбуминемии. Содержание белка в моче составляет за сутки 4-10 г и более и может достигать 20–50 г. Уровень альбумина в плазме крови обычно ниже 30 г/л. Происходящее вследствие этого понижение онкотического давления плазмы приводит к переходу внутрисосудистой жидкости в интерстициальную ткань и появлению отеков — вначале в местах с низким тканевым давлением (лицо, поясница и др.). В результате снижения объема плазмы активируется ренин-ангиотензиновая система, повышается секреция антидиуретического гормона, снижается продукция предсердного натрийуретического фактора, наблюдается стимуляция симпатической нервной системы. Все эти механизмы в своей основе имеют приспособительное значение, так как направлены на увеличение пониженного эффективного объема плазмы путем повышения реабсорбции натрия и воды в дистальных отделах нефрона. Однако в условиях сохраняющейся гипоальбуминемии это лишь способствует нарастанию отеков.

7. Что известно о гиперлипидемии и изменениях других, (помимо альбуминов) белков плазмы при нефротическом синдроме?

Гиперлипидемию при НС предположительно связывают с повышенным синтезом липопротеидов (ЛП) в печени, при этом в плазме увеличивается концентрация в первую очередь ЛП низкой плотности и холестерина, хотя может повышаться содержание и ЛП очень низкой плотности и триглицеридов, а плазма соответственно приобретает мутный вид (липемия). Гиперлипидемия иногда резко выражена, так что уровень холестерина может превышать норму в 10 и более раз! В моче наблюдается появление жировых цилиндров и овальных жировых телец, что свидетельствует о прохождении через капиллярную мембрану почечных клубочков не только белков, но и липопротеидов. Имеются наблюдения об ускоренном развитии атеросклероза у таких больных, даже в детском возрасте. Снижение концентрации альбумина сопровождается у больных НС нарастанием уровня глобулиновых фракций, в частности, α₂- и β-глобулинов. Наряду с альбуминами, происходит потеря с мочой ряда транспортных белков — носителей холекальциферола, железа, цинка, что может способствовать развитию гипокальциемии, анемии. Потеря антитромбина III (кофактора гепарина) может приводить к повышенной свертываемости крови и тромбозам. При НС также изменяется соотношение в крови основных классов иммуноглобулинов: значительно уменьшается содержание IgG и повышается уровень IgM.

8. Какова характеристика основных клинических проявлений нефротического синдрома?

Основным клиническим проявлением НС являются отеки, которые могут развиваться как постепенно, так и — у некоторых больных — очень быстро. Вначале они заметны в области век, лица, поясничной области и половых органов, а затем распространяются на всю подкожную клетчатку, нередко достигая степени анасарки. На коже могут образовываться striae distensae. Появляются транссудаты в серозные полости: гидроторакс, асцит, реже гидроперикард. Больные имеют характерный вид: бледные, с одутловатым лицом и опухшими веками. Несмотря на выраженную бледность больных, анемия обычно лишь умеренная или отсутствует. Если у пациента развивается ХПН, анемия становится отчетливой. При асците появляются диспепсические жалобы; у больных с гидротораксом и гидроперикардом наблюдается выраженная одышка. Со стороны сердца может отмечаться приглушенность тонов, появление систолического шума над верхушкой сердца, изменение конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ, экстрасистолия, реже — другие нарушения ритма, что при отсутствии других заболеваний сердца можно трактовать как нефротическую дистрофию миокарда, обусловленную гипопротеинемией, электролитными и другими метаболическими нарушениями. СОЭ обычно увеличена, нередко до 50–60 мм за 1 ч. Относительная плотность мочи при недавно развившемся НС повышена, максимальные ее величины достигают 1030–1060. Клубочковая фильтрация обычно нормальная или даже увеличена. Осадок мочи скуден, наблюдается небольшое количество гиалиновых, реже жировых цилиндров, иногда жировые тельца, в ряде случаев имеется микрогематурия. Выраженная гематурия может возникать при НС, развившемся у больных геморрагическим васкулитом, на фоне волчаночной нефропатии или гломерулонефрита.

9. Какие осложнения дает нефротический синдром?

К осложнениям НС относятся следующие: бактериальная, вирусная, грибковая инфекция различной локализации — пневмонии, плевриты, перитониты, инфекционные поражения кожи и пр., что обусловлено снижением иммунитета. В доантибиотическую эру инфекционные осложнения были основной причиной гибели больных НС, однако в настоящее время они наблюдаются значительно реже. НС может осложняться тромбозами: тромбозом почечных вен, нижних конечностей, тромбозами и эмболиями ветвей легочной артерии. Тромбоз почечных вен можно заподозрить, когда у больного появляются боли в боку или пояснице, выраженная гематурия, левостороннее варикоцеле, признаки эмболии легочных сосудов. При этом осложнении часто появляется ассиметрия в размерах почек. Ортостатическая гипотензия наблюдается у больных НС с тяжелой гипоальбуминемией, нередко она усугубляется массивной диуретической терапией. Существуют наблюдения о значительной частоте у пациентов с НС ишемической болезни сердца.

10. Каковы принципы ведения больных, нефротическим синдромом?

Больным НС рекомендуется разумная физическая активность, так как гипокинезия может способствовать развитию тромбозов. Диета назначается бессолевая — поваренная соль ограничивается до 3 г в сутки. Максимально ограничиваются все пищевые продукты, содержащие натрий. Объем вводимой жидкости должен превышать суточный диурез лишь на 20–30 мл. Белок вводится в количестве 1,0 г на 1 кг массы тела в сутки при нормальной общей калорийности рациона. Белок должен обладать высокой биологической ценностью. Введение повышенных количеств белка нецелесообразно, так как это обычно лишь усиливает протеинурию. Пиша должна быть богатой калием и витаминами. При появлении почечной недостаточности отеки обычно уменьшаются, тогда больному увеличивают прием соли — чтобы предупредить ее дефицит, и разрешают введение большего количества жидкости (в соответствии с диурезом). Пациентам с азотемией количество белка снижается до 0,6 г/кг массы тела в сутки. Внутривенное введение альбумина с целью повысить содержание белка в плазме дает не большой эффект, так как практически весь введенный белок выводится через 1–2 сут с мочой. Однако такое введение оказывается полезным при резистентности к мочегонным, поскольку может способствовать диурезу. Лечение альбумином применяется также у больных с тяжелой ортостатической (гипопротеинемической) гипотензией. При выраженных отеках назначаются диуретики — тиазидовые, петлевые и калийсберегающие. Наиболее эффективны фуросемид и этакриновая кислота, которые можно сочетать с верошпироном или триамтереном. Иногда диуретический эффект наступает только при значительном увеличении дозы (например, фуросемид до 1 г), однако при этом также увеличивается опасность ортостатического коллапса и тромбозов. Предложено применять при НС гепарин и антиагреганты, что особенно целесообразно у больных со склонностью к гиперкоагуляции. Патогенетическое лечение заключается во введении глюкокортикоидов и цитостатиков.

11. Каковы принципы применения глюкокортикоидов и цитостатиков при нефротическом синдроме?

Введение глюкокортикоидов наиболее эффективно при липоидном нефрозе у детей или при минимальных изменениях у взрослых, а также мезангиопролиферативном нефрите. Преднизолон назначают в дозе 1–2 мг/кг массы тела. При наступлении ремиссии терапию продолжают в течение 6–8 нед с последующим медленным снижением дозы и введением поддерживающей дозы в продолжение 1–1,5 лет. Терапия цитостатиками назначается при неэффективности преднизолона, а также тем больным, которым не удается снизить высокие дозы глюкокортикоидов, или при наличии противопоказаний к стероидным гормонам. В таких случаях применяют циклофосфан или хлорамбуцил. Однако в клинической практике часто используют сочетание глюкокортикоидов с цитостатиками, что позволяет снизить дозы каждого препарата и уменьшить риск осложнений при их применении. При мембранозном ГН глюкокортикоиды значительно менее эффективны, однако сочетание высоких доз преднизолона с цитостатиками позволяет и у части этих больных достигнуть ремиссии и снижает скорость прогрессирования ХПН. Стероидные гормоны более эффективны у больных без АГ и без выраженной гематурии. Глюкокортикоиды не оказывают влияния на НС, развившийся на фоне фибропластпческого ГН, фокально-сегментарного гломерулосклероза и противопоказаны при амилоидозе, диабетической нефропатии и паранеопластическом НС. Все перечисленное показывает, что уточнение нозологической формы и характера нефропатии важно для решения вопроса о назначении кортикостероидов (а иногда и цитостатиков). Поэтому такому лечению должно предшествовать подробное клиническое обследование больного, включающее при необходимости биопсию почки.

12. Каковы течение и прогноз нефротического синдрома?

Течение и прогноз НС определяются многими факторами: возрастом больных, причиной развития НС, клиническими особенностями нефропатии (прогноз хуже при сочетании НС с АГ, выраженной гематурией), морфологическими особенностями нефропатии, адекватностью проводимой терапии, наличием осложнений. Липоидный нефроз имеет наиболее благоприятный прогноз (особенно у детей) вследствие наклонности к самопроизвольным ремиссиям и обычно хорошей реакции на кортикостероиды. ХПН у таких больных развивается редко. Прогноз при первичном мембранозном ПН существенно хуже: в пределах 10 лет примерно у трети взрослых пациентов развивается терминальная стадия ХПН или наблюдается смерть от интеркуррентного заболевания. Прогноз первичного НС, развившегося на фоне других нефропатий (см. п. 2), еще менее благоприятен: у значительной части больных в пределах 5-10 лет развивается АГ и прогрессирующая ХПН, требующая гемодиализа и/или трансплантации почки. Течение и прогноз вторичного НС определяются не только собственно нефропатией, но и характером и течением основного заболевания.

Интерстициальный нефрит

_{ИН — интерстициальный нефрит}

_{НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты}

_{ОПН — острая почечная недостаточность}

_{СКФ — скорость клубочковой фильтрации}

_{ХПН — хроническая почечная недостаточность}

1. Как определить понятие «интерстициальный нефрит»?

Интерстициальный нефрит (ИН) — это патологический процесс, который характеризуется острым или хроническим воспалительным поражением интерстициальной ткани и канальцев почек, что может происходить в результате применения лекарств, на фоне инфекций, при обструкции мочевыводящих путей, при нарушениях метаболизма, при токсических воздействиях, а также при злокачественных новообразованиях. В связи с тем, что в клинической картине заболевания преобладают нарушения функции канальцев, используются и другие названия этого заболевания — тубулоинтерстициальный нефрит, тубулоинтерстициальная нефропатия.

При остром ИН в интерстициальной ткани почек преобладают воспалительные изменения, которые в тяжелых случаях могут привести к развитию ОПН. Тем не менее прогноз при остром ИН в большинстве случаев благоприятный.

При хроническом ИН развивается фиброз интерстициальной ткани, атрофия канальцев и поражение на поздней стадии заболевания клубочков. Исходом хронического ИН является нефросклероз — сморщивание почек с развитием ХПН.

2. Каковы этиологические факторы интерстициального нефрита?

В этиологии острого ИН имеют значение следующие факторы.

• Лекарства: бета-лактамные антибиотики, фторхинолоны, сульфаниламиды, НПВП, диуретики и др.

• Инфекции: бактериальные (стрептококковые инфекции, дифтерия, лептоспироз, легионеллез), вирусные (цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, арбовирусы[34]), гистоплазмоз и др.

• Иммунные заболевания: системная красная волчанка, синдром Шегрена, криоглобулинемия, синдром отторжения трансплантированной почки.

• Миеломная болезнь, лимфопролиферативные заболевания.

Среди этиологических факторов хронического ИН выделяют следующие.

• Обструкция мочевыводящих путей (гиперплазия или опухоль простаты, карцинома шейки матки, опухоли мочевого пузыря, толстой кишки, камни обоих мочеточников и др.).

• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

• Продолжительный прием анальгетиков (фенацетин, парацетамол), НПВС.

• Длительное воздействие тяжелых металлов (свинец, кадмий и др.).

• Нарушение метаболизма уратов, оксалатов кальция, цистина.

• Заболевания иммунной природы: системная красная волчанка, синдром Шегрена, амилоидоз.

• Гранулематозные заболевания: саркоидоз, туберкулез, гранулематоз Вегенера.

• Миеломная болезнь, лимфопролиферативные заболевания, серповидноклеточная анемия.

Следует отметить, что ИН может развиваться под влиянием перечисленных факторов и у больных с гломерулонефропатиями — чаще при мембранозном, мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите и при гломерулонефрите у больных системной красной волчанкой.

При невозможности установить причину ИН используют термин «идиопатический ИН».

3. Что лежит в основе патогенеза интерстициального нефрита?

Центральную роль в развитии и прогрессировании ИН играет повреждение эпителиальных клеток канальцев на фоне иммуновоспалительного поражения интерстициальной ткани почек. Антиген, в ответ на который происходит формирование каскада иммунных реакций, может представлять собой как собственно этиологический фактор (лекарства, инфекции, токсины и др.), так и продукт повреждения клеток. Реакция на повреждение в виде секреции цитокинов способствует миграции Т-лимфоцитов в участки повреждения; одновременно происходит активация лимфоцитов антигеном и миграция (под влиянием лимфокинов) макрофагов в область повреждения.

При остром ИН цитокины, обладающие вазоактивным действием, вызывают отек интерстиция, спазм сосудов, нарушение функции канальцев. В тяжелых случаях снижается скорость клубочковой фильтрациии, развивается ОПН.

При хроническом ИН в результате продолжающегося действия повреждающего фактора и/или персистенции антигена происходит активация интерстициальных фибробластов с индукцией в них рецепторов для фиброгенных цитокинов и трансформацией этих клеток в миофибробласты. В итоге наблюдается ускоренное образование экстрацеллюлярного матрикса (коллаген I, III, IV типов, фибронектин, ламинин), что приводит к фиброзу, атрофии канальцев, прогрессированию канальцевой дисфункции; в конечном счете необратимо снижается СКФ и развивается ХПН.

4. Каковы патоморфологические изменения при интерстициальном нефрите?

При всем многообразии этиологических факторов ИН, в основе патоморфологии этого заболевания лежат изменения, обусловленные острым или хроническим иммунным воспалением.

При остром ИН наблюдается отек интерстиция, очаговая инфильтрация, располагающаяся периваскулярно и перитубулярно — преимущественно на границе коркового и мозгового слоя. Инфильтраты состоят в основном из мононуклеаров — лимфоцитов и макрофагов, но могут встречаться также эозинофилы и плазматические клетки. Реже наблюдается диффузная инфильтрация интерстиция, образование эпителиоидно-клеточных гранулем, нейтрофильная инфильтрация — в таких случаях чаще развивается ОПН. В области инфильтратов наблюдаются очаговые поражения базальной мембраны и примыкающих к ней эпителиальных клеток канальцев; в тяжелых случаях возможны очаговые некрозы этих клеток. Атрофия канальцев отсутствует.

При хроническом ИН инфильтраты также состоят в основном из лимфоцитов и макрофагов, но при этом — хотя процесс сохраняет очаговый характер, может поражаться практически весь интерстиций почки. Отмечается активация интерстициальных фибробластов, развивается фиброз интерстиция, наблюдается утолщение базальной мембраны и расширение просвета канальцев, происходит их атрофия; при этом клубочки на срезах могут иметь нормальный вид (атубулярные гломерулы). В канальцах на срезах видны гиалиновые массы, что напоминает по виду фолликулы щитовидной железы и получило название тиреодизации почки.

На поздних стадиях болезни наблюдаются функциональные и структурные изменения клубочков, обусловленные процессами перигломерулярной инфильтрации и фиброза, а также связанные с нарушением работы нефрона как единого целого. Развивается гломерулосклероз, снижается СКФ и развивается ХПН.

Нарастающий фиброз и рубцы в интерстиции ведут к сморщиванию почек, и морфологически часто трудно бывает отличить хронический ИИ от других нефропатий в терминальной стадии.

5. Как нарушается функция почек при интерстициальном нефрите?

Патологический процесс при ИН имеет очаговый характер, при этом поражается интерстиций как коркового, так и мозгового слоев и соответственно располагающиеся в них сегменты почечных канальцев. Функциональные нарушения при поражении канальцевых сегментов, расположенных в корковом веществе, сводятся к следующему.

Проксимальные канальцы. Возникает протеинурия за счет низкомолекулярных белков (преимущественно β2-микроглобулин) вследствие нарушения их реабсорбции. Падает реабсорбция натрия и мочевой кислоты. Значительно реже встречается синдром Фанкони — одновременное нарушение реабсорбции глюкозы, аминокислот, фосфатов и бикарбоната.

Дистальные канальцы. Наблюдается понижение секреции калия и ионов водорода, нарушение реабсорбции натрия.

Поражение канальцевых сегментов, расположенных в мозговом веществе, и почечных сосочков приводит к нарушению способности концентрировать мочу — возникает никтурия и полиурия. Иногда полиурия настолько выражена, что ее обозначают как почечный несахарный диабет.

На практике приведенные варианты канальцевой дисфункции обычно сочетаются, но степень выраженности их у каждого больного может значительно различаться.

_{* У больных с далеко зашедшим ИН наблюдается развитие гломерулосклероза, что может сопровождаться массивной протеинурией.}

_{** Ацидоз носит гиперхлорсмически» характер.}

Приблизительно у трети больных острым ИН наблюдается олигурия (диурез менее 400 мл за сутки) с низкой относительной плотностью мочи и может развиваться ОПН; в основе ее лежит падение СКФ на фоне тяжелых воспалительных изменений в интерстиции (отек, воспалительная инфильтрация, спазм сосудов, очаговые поражения и даже некрозы канальцев).

У больных хроническим ИН нарушения функции канальцев имеют стойкий характер. При многолетнем течении заболевания в результате гломерулосклероза нарушается также функция клубочков, что выражается в падении СКФ и развитии ХПН.

6. Каковы клинические проявления острого интерстициального нефрита?

Чаще всего причинами развития острого ИН являются лекарства и инфекции; другие факторы, перечисленные в пункте 2, встречаются реже.

Клинические проявления включают триаду — лихорадка, кожная сыпь и эозинофилия. Лихорадка наблюдается почти у всех больных ИН. Она появляется в виде второй волны после снижения температуры, обусловленной самим инфекционным процессом, или продолжается, несмотря на явные признаки завершения инфекционного заболевания. На практике бывает сложно оценить роль инфекции как этиологического фактора острого ИН, так как возможной причиной тубулоинтерстициального поражения могут быть сами антибактериальные препараты и другие лекарства, применяемые для купирования инфекционного процесса.

Кожная сыпь наблюдается примерно у половины больных ИН; она возникает на туловище и проксимальных отделах конечностей в виде эритсматозных макулопапулезных элементов, нередко сопровождается зудом и обычно быстро исчезает.

У некоторых пациентов с ИН отмечаются аргралгии.

Эозинофилия чаще всего преходящая, и если кровь не исследуется в динамике, может быть просмотрена. Замечено, что при остром ИН, вызванном НПВП, кожная сыпь и эозинофилия встречаются редко.

В большинстве случаев при тщательном опросе больных можно выявить жалобы на боли в пояснице; примерно у трети больных — указания на эпизоды макрогематурии.

При исследовании мочи находят умеренную протеинурию — обычно менее 1 г в сутки, лейкоцитурию, микрогематурию; протеинурия обычно канальцевого происхождения (β₂-микроглобулинурия). Реже бывает массивная протеинурия клубочкового происхождения, что встречается при ИН, вызванном НПВП.

При остром ИН часто наблюдается эозинофилурия, причем характерно, что число эозинофилов превышает 5 % от общего количества лейкоцитов в моче (при пиелонефрите и инфекции мочевыводящих путей также может наблюдаться эозинофилурия, но менее выраженная). Для выявления эозинофилов в моче необходима специальная окраска по Wright или Hansel.

При УЗИ почек обнаруживают их увеличение без признаков повышения эхогенности.

У половины больных в сыворотке крови повышено содержание IgE (принимающего участие в анафилактических реакциях), а при биопсии почек в интерстициальных инфильтратах были обнаружены плазматические клетки, содержащие этот иммуноглобулин. При иммунофлюоресцентном исследовании и электронной микроскопии лишь в редких случаях обнаруживаются отложения иммуноглобулинов и комплемента вдоль базальной мембраны канальцев; обычно же они отсутствуют.

У большинства больных с острым ИН наблюдается полиурия, однако примерно у трети пациентов возникает олигурия, что свидетельствует о снижении СКФ и является признаком тяжелого поражения почек. Быстрое нарастание уровня креатинина сыворотки на фоне олигоанурии указывает на развитие ОПН.

При системной красной волчанке и иммунном поражении трансплантированной почки (синдром отторжения трансплантата) может наблюдаться картина, характеризующаяся поражением как тубулоинтерстиция, так и клубочков почек.

Непростую задачу представляет дифференциация субклинически протекающего острого гломерулопефрита и острого ИН у больных со стрептококковой инфекцией. При этом могут помочь сроки появления нефропатии со времени первых признаков инфекции: 1–3 нед при остром гломерулонефрите и несколько дней (максимум до 10–12 дней) — при остром ИН. Для острого гломерулопефрита характерна высокая относительная плотность мочи, в то время как при остром ИН наблюдается отчетливое снижение цифр плотности. Однако для дифференциальной диагностики необходимо использовать весь комплекс клинических и лабораторных данных.

7. Каковы принципы лечения, острого интерстициального нефрита?

Основой является возможно раннее распознавание поражения почек и отмена лекарств, которые могут вызвать развитие острого ИН. При назначении курсов лечения антибиотиками, НПВП и другими медикаментами необходимо повторно исследовать содержание креатинина и мочевины в сыворотке крови, определять суточный диурез (полиурия), чаще делать анализы мочи (появление протеинурии, глюкозурии, низкой относительной плотности мочи). Важное значение имеет выявление эозинофилурии — этот метод должен шире внедряться в клиническую практику.

При повышении уровня креатинина и/или мочевины следует отменить препарат, который может быть причиной развития острого ИН. Необходимо также по возможности уменьшить количество других принимаемых лекарств. Если возможно, необходимо заменить нефротоксичные агенты на нетоксичные.

Важно обеспечить адекватную гидратацию больного (увеличение объема жидкости при полиурии и ограничение — при олигурии), уменьшить дозы и кратность введения других препаратов в соответствии со степенью снижения функции почек, не назначать лекарства, нарушающие функцию почек, в частности, НПВП и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

При нарастании почечной недостаточности назначают преднизолон в дозе 60 мг в сутки на срок 10–14 дней с постепенным уменьшением дозы к концу месяца от начала лечения.

У больных с тяжелым нарушением функции почек может быть применена пульс-терапия метилпреднизолоном — 1 г в/в ежедневно в течение 3 дней.

Замечено, что при остром ИН, вызванном НПВП, стероидная терапия недостаточно эффективна: выздоровление у ряда больных может продолжаться в течение месяцев, а полное восстановление функции почек происходит не всегда.

Пациентам с олигоанурией и быстрым нарастанием уровня креатинина необходим гемодиализ: он может потребоваться почти у трети больных острым ИН и продолжается в течение всего периода олигурии. Исход диализной терапии у большинства больных благоприятный — происходит восстановление функции почек; при замедленном восстановлении может быть проведен короткий курс терапии глюкокортикоидами (преднизолон), что укорачивает продолжительность восстановительного периода.

Больной должен быть предупрежден о недопустимости использования в будущем того лекарства, которое вызвало развитие острого ИН. Имеются наблюдения, что повторное введение такого препарата может вызвать развитие катастрофической почечной недостаточности.

При отсутствии эффекта от преднизолона могут быть использованы цитостатики — циклофосфан в дозе 2 мг/кг в течение 4–6 нед, но опыт их применения у больных с острым ИН невелик.

При остром ИН, который развился у больных с системной красной волчанкой, со злокачественными заболеваниями (миеломная болезнь, лимфопролиферативные заболевания) и при синдроме отторжения трансплантированной почки, принципы лечения собственно нефропатии соответствуют перечисленным выше. Проводится также комплексное лечение основного патологического процесса.

8. Каков прогноз при остром, интерстициальном нефрите?

В случаях своевременного распознавания и устранения провоцирующих факторов прогноз может быть благоприятным — наступает выздоровление через несколько недель, реже — месяцев. У пациентов с ОПН прогноз прямо зависит от продолжительности периода анурии. Если этот период продолжается более недели, шанс на выздоровление падает почти наполовину. В случаях тяжелого поражения интерстиция и канальцев и медленного восстановления функций почек возможен исход в хронический ИН.

9. Как клинически проявляется хронический интерстициальный нефрит?

Перечисленные в п. 2 этиологические факторы и патологические состояния, которые способны привести к развитию хронического ИН, весьма многообразны, однако в результате все они вызывают хронический воспалительный процесс в интерстиции почек с преобладанием фиброза и развитием атрофии канальцев. Эти изменения развиваются при длительном воздействии вызывающих заболевание причин, среди которых основную роль играет обструкция мочевыводящих путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, длительный прием анальгетиков и НПВС, токсическое воздействие тяжелых металлов, а также нарушение метаболизма уратов, оксалатов и кальция. Допускается возможность исхода острого ИН в хронический.

Клиническая картина хронического ИН включает ряд общих проявлений, которые наблюдаются у большинства больных, и специальных симптомов, которые определяются факторами, вызвавшими заболевание, и поэтому встречаются только у части пациентов.

Среди общих проявлений заболевания отмечают слабость, повышенную утомляемость, иногда боли в пояснице, сухость во рту, жажду, полиурию, никтурию. В отдельных случаях полиурия может быть столь выраженной, что говорят о развитии нефрогениого несахарного диабета, что бывает при тяжелом склерозе медуллярного интерстиция (где создается осмотический градиент). У ряда больных развивается артериальная гипертензия, по поводу которой они поначалу и обращаются к врачу. При исследовании крови обнаруживается анемия, причинами которой могут быть эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и кишечника при использовании анальгетиков и НПВП, а также нарастающая ХПН.

У больных с многолетним течением болезни, когда развивается гломерулосклероз, могут появляться клинические признаки клубочковой недостаточности — сочетание отеков, артериальной гипертензии и выраженной протеинурии, обычно отсутствующие на предшествующих стадиях болезни.

При исследовании мочи обнаруживают низкую относительную плотность (гипостенурию), протеинурию — обычно умеренную, микрогематурию. Выражены признаки канальцевой дисфункции — повышенная потеря натрия и аммония, гиперкалиемия, гиперхлоремический ацидоз. При длительном течении заболевания увеличивается содержание креатинииа и мочевины в сыворотке крови.

10. Каковы, особенности патогенеза и клинических проявлений хронического интерстициального нефрита при обструкции мочевыводящих путей?

Обструкция мочевыводящих путей и выраженный пузырно-мочеточниковый рефлюкс при достаточно длительном течении приводят к развитию хронического ИН с его типичными патоморфологическими изменениями. Эти патологические процессы вызывают повышение давления в мочевыводящих путях (в первом случае — постоянное, во втором — периодическое) с инфильтрацией мочи в интерстициальную ткань. При этом наблюдается ишемия и повреждение канальцев, возникает иммуноопосредованное воспаление в интерстиции с последующим развитием фиброза и рубцовых изменений в почках.

В качестве антигенов, вызывающих клеточный иммунный ответ, могут выступать нормальные компоненты мочи, среди которых особое значение придают белку Тамма — Хорсфолла.

Следует отметить, что при обструкции мочевыводяших путей источником антигенов, вызывающих иммунное воспаление тубулоинтерстиция, может быть нередко развивающаяся у таких больных инфекция мочевыводящих путей.

В основе длительной обструкции мочевыводящих путей лежат заболевания простаты (гиперплазия, опухоли), опухоли шейки матки, мочевого пузыря и толстой кишки; двусторонние камни мочеточников; опухоли или фиброз забрюшинного пространства. Проявлением тубулоинтерстициальной нефропатии у таких больных является артериальная гипертензия, полиурия (при длительном течении — олигурия), нарушение функции канальцев, в дальнейшем происходит нарастание уровня креатинина сыворотки. Устранение обструкции может приводить к значительному улучшению функции почек.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс возникает в результате несостоятельности пузырно-мочеточникового сегмента и/или нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Эта патология наблюдается обычно у детей, чаще в возрасте до 5 лет. Повышение внутрилоханочного давления в момент рефлюкса сопровождается ретроградным током мочи из полостной системы в паренхиму почек. Развивающаяся рефлюкс-нефропатия характеризуется воспалительным процессом в интерстиции, поражением канальцев, явлениями интерстициального фиброза. Происходит расширение полостной системы почек, развивается артериальная гипертензия, появляются рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей. Исходом заболевания может быть сморщивание почек с картиной ХПН в молодом возрасте.

11. Чем характеризуется хронический интерстициальный нефрит при приеме анальгетиков?

Фенацетин и парацетамол в изолированном виде или в сочетании с амидопирином или аспирином, а также с кофеином входят в состав обезболивающих таблеток и порошков, находящих большой спрос у населения.

Прием фенацетина или парацетамола (который представляет собой основной метаболит фенацетина) в дозе 1 г в день через 2–3 года приводит к поражению почек с развитием хронического ИН и нередко — некроза почечных сосочков. Известно, что концентрация этих препаратов во внутреннем интерстиции и в сосочках почти в 10 раз выше, чем в корковом слое.

Показано, что длительный прием НПВП (без сочетания их с анальгетиками) также может привести к развитию папиллярного некроза. Это связывают со способностью НПВП снижать кровоток в сосочках почек, так как эти препараты тормозят синтез вазодилатирующих простагландинов.

У больных с хроническим ИН, вызванным приемом анальгетиков, наблюдается полиурия, протеинурия (чаще умеренная), гематурия, лейкоцитурпя (с отрицательными посевами мочи). Нередко развивается гипохромная анемия, связанная с потерей крови из эрозий желудка и кишечника. При продолжающемся введении анальгетиков развивается ХПН на фоне сморщивания почек.

Папиллярный некроз во многих случаях протекает бессимптомно. Однако у ряда больных наблюдаются тяжелые проявления в виде почечной колики, макрогематурии, лихорадки, озноба. Возможна олигурия, анурия, развитие ОПН. Иногда наблюдается отхождение некротизированной ткани с мочой. Возможно также развитие септического состояния вследствие присоединения инфекции мочевыводящих путей. При внутривенной урографии обнаруживают кольцевидную тень в почечной чашечке (контраст по периферии отторгнутого сосочка). Участки почечной ткани в месте отторжения сосочков могут подвергаться кальцификации (при УЗИ — «венец» из обызвествленных сосочков вокруг почечной пазухи). Лечение заключается в отмене анальгетиков или НПВП, проведении адекватной гидратации, контроле артериальной гипертензии; при наличии инфекции мочевыводящих путей и признаках септического состояния назначают антибактериальные средства. Папиллярный некроз может стать причиной смерти больного. Хотя у большинства больных острые проявления купируются, папиллярный некроз свидетельствует о тяжелом поражении почек и обычно ускоряет развитие терминальной стадии ХПН.

12. Каковы особенности хронического интерстициального нефрита при воздействии тяжелых металлов и при метаболических нарушениях?

Свинец, кадмий и другие тяжелые металлы могут стать причиной развития хронического ИН. Воздействие свинца возможно на производстве (краски, аккумуляторы), в быту (самогонные аппараты из автомобильных радиаторов), при нарушении экологии в промышленных районах.

При хроническом ИН, вызванном воздействием свинца, наблюдается полиурия, нарушение функции канальцев (ацидоз, гиперкалиемия, гиперурикемия), при этом осадок мочи нормальный, а протеинурия незначительная или отсутствует. На фоне гиперурикемии, вызванной снижением канальцевой экскреции уратов, может развиться острый подагрический артрит («свинцовая подагра»). Нередко наблюдается артериальная гипертензия. Признаки острой интоксикации свинцом (кишечная колика, анемия, нейропатия и др.) обычно отсутствуют. У больных, не получающих лечения, направленного на выделение свинца из организма, развивается ХПН на фоне сморщивания почек.

Повышенное содержание свинца в организме доказывается с помощью пробы с комплексоном — CaNa₂ ЭДТА. После введения 1 г этого вещества в вену количество свинца в моче за сутки, превышающее 600 мг, считается патологическим.

Длительное воздействие кадмия вызывает хронический ИН и остеомаляцию. У больных наблюдается гиперкальциурия с явлениями нефролитиаза.

Хроническая гиперурикемия приводит к отложению кристаллов мочевой кислоты в интерстиции, дистальных канальцах и собирательных трубочках почек, что вызывает хронический воспалительный процесс с участием лимфоцитов и гигантских клеток и последующим исходом в фиброз.

При оксалурии интерстиций и канальцы поражаются в результате отложения оксалата кальция с развитием хронического ИН.

При гиперкальциемии различного происхождения поражение тубулоинтерстиция связано с отложением нерастворимых солей кальция.

При цистинозе (редком наследственном заболевании) наблюдается отложение кристаллов цистина в тканях, включая почечную ткань.

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит может наблюдаться также у больных с миеломной болезнью и лимфопролиферативными заболеваниями.

13. Каковы принципы лечения хронического интерстициального нефрита?

В основе лечения хронического ИН лежит устранение факторов, вызвавших поражение тубулоинтерстиция. Предпринимаются меры по устранению обструкции мочевыводящих путей, прекращению приема анальгетиков, по выведению свинца и других тяжелых металлов из организма с помощью комплексонов. Проводится коррекция нарушений метаболизма уратов, оксалатов и др.; осуществляется комплексное лечение злокачественных новообразований.

Принимаются меры по коррекции наблюдающихся у больного нарушений водного и электролитного обмена.

При развитии ХПН назначается терапия, методы которой изложены в соответствующем разделе.

14. Какова роль биопсии почки при интерстициальном нефрите?

Диагноз как острого, так и хронического ИН должен основываться на выявлении этиологических факторов (лекарства, обструкция мочевыводящих путей, нарушения метаболизма и др.) и наличии клинических и характерных лабораторных (нарушение функции канальцев) признаков заболевания.

При отсутствии причинных моментов, с которыми обычно связывают развитие ИН, при атипичном течении заболевания, трудностях в проведении дифференциальной диагностики с гломерулонефропатиями (гломерулонефрит и др.) помощь может оказать биопсия почки, в ряде случаев позволяющая обнаружить типичную патоморфологическую картину ИН либо позволяющая отвергнуть это заболевание. Однако при длительном течении ИН биопсия может быть малоинформативной — выявляется картина нефросклероза, который бывает исходом различных патологических процессов в почках.

15. Каков прогноз при хроническом, интерстициальном нефрите?

Прогноз при хроническом ИН определяется длительностью воздействия этиологических факторов, возможностями их устранения, степенью снижения функции почек, наличием инфекции мочевыводящих путей, поражением почечных сосочков (папиллярный некроз), тщательностью коррекции водно-электролитных нарушений. При развитии ХПН прогноз прямо связан со скоростью снижения клубочковой фильтрации, и соответственно, темпом нарастания уровня креатинина сыворотки крови.

16. Возможна ли профилактика интерстициального нефрита?

Поражение тубулоинтерстиция при воздействии этиологических факторов наблюдается лишь у небольшой части подвергающихся их воздействию людей. Видимо, наблюдаются индивидуальные особенности, обусловливающие чувствительность почечной ткани к повреждающим воздействиям и способность к их обезвреживанию или элиминации. Имеются наблюдения, что такие различия (например, при воздействии свинца) могут быть обусловлены генетически. Проблема эта еще мало изучена, и разработка методов первичной профилактики ИН — дело будущего.

Вторичная профилактика основана на своевременном выявлении нарушения функций почек при введении лекарств и при воздействии других факторов, имеющих отношение к развитию ИН, и устранении таких факторов.

Пиелонефрит

1. Как определить понятие «пиелонефрит»?

Пиелонефрит — инфекционно-воспалительное заболевание верхних мочевых путей (чашечно-лоханочной системы) и тубулоинтерстициальной ткани почек.

2. Какова распространенность пиелонефрита?

Пиелонефрит относится к наиболее распространенным заболеваниям почек и мочевыводящих путей. Он встречается во всех возрастных группах. Среди детей и подростков его распространенность составляет, по разным источникам, от 1 до 3 %. У девочек — за счет анатомических особенностей, пиелонефрит встречается чаще, чем у мальчиков; у последних он обусловлен обычно аномалиями мочевыводящей системы.

В период замужества и деторождения это соотношение между полами сохраняется и даже увеличивается, чему способствуют половая жизнь и роды. В пожилом возрасте (после 50 лет) отмечается увеличение частоты пиелонефрита у мужчин за счет нарушения уродинамики на фоне гипертрофии предстательной железы и (или) мочекаменной болезни. У мужчин и женщин старческого возраста распространенность пиелонефрита примерно одинакова.

3. Что можно сказать о классификации пиелонефрита?

До настоящего времени нет общепринятой классификации пиелонефрита. В России наиболее распространены две классификации.

Классификация пиелонефрита по А. Я. Пытелю и С. Д. Голигорскому (1977)

По течению:

• острый;

• хронический;

• рецидивирующий.

По путям проникновения инфекции:

• гематогенный;

• восходящий (урогенный).

По особенностям течения:

• пиелонефрит новорожденных;

• пиелонефрит пожилых;

• пиелонефрит беременных;

• пиелонефрит больных сахарным диабетом.

Классификация пиелонефрита по Н. А. Лопаткину (1992)

1. Односторонний и двусторонний

2. Первичный и вторичный

3. Острый и хронический.

Острый пиелонефрит:

• серозный;

• гнойный;

• некротический папиллит.

При хроническом пиелонефрите выделяют фазы:

• активного воспаления;

• латентного воспаления;

• ремиссии.

Отдельно выделены апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки, сморщивание почки, пионефроз.

4. Какова этиология пиелонефрита?

Среди возбудителей пиелонефрита несомненно лидирует Escherichia coli, она высевается в 80–89 % при остром пиелонефрите и в 30–60 % при хроническом.

Надо заметить, что не все представители кишечной палочки обладают достаточной вирулентностью, чтобы вызвать инфекционный процесс. Наиболее вирулентными являются штаммы О-, Н- и К-серогрупп, которые продуцируют гемолизин и другие факторы, обеспечивающие устойчивость к бактерицидному действию человеческой сыворотки. Кроме того, почти все штаммы Escherichia coli, вызывающие пиелонефрит, имеют Р-фимбрии, позволяющие им прикрепляться к рецепторам эпителиальных клеток.

Другие представители грамотрицательной флоры — такие, как Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., встречаются реже; они имеют значение преимущественно при рецидивирующем и вторичном пиелонефрите. Поскольку Proteus spp. и Klebsiella spp, сами способствуют образованию камней (за счет продуцирования уреазы и образования слизи), они часто высеваются при пиелонефрите на фоне мочекаменной болезни.

Меньшее значение в этиологии пиелонефрита имеют грамположительные возбудители: Staphylococcus spp., Streptococcus spp.

Пиелонефрит может вызываться микробными ассоциациями (посев обнаруживает двух и более возбудителей). Этиологическим фактором латентно протекающего пиелонефрита также могут быть L-формы (протопласты) бактерий, обнаружение которых в моче представляет большие трудности.

5. Что можно сказать о патогенезе пиелонефрита?

В основе развития пиелонефрита лежит нарушение баланса между вирулентностью и количеством бактерий и защитными механизмами макроорганизма.

Инфекция проникает в почки двумя основными путями: восходящим и гематогенным. Восходящий путь является основным — возбудитель, попадая в мочевой пузырь, размножается там и распространяется выше. Этому способствуют нарушение оттока мочи, недостаточная фагоцитарная функция нейтрофилов, находящихся в стенке мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Гематогенный путь встречается реже, он характерен для ослабленных больных. Первичный очаг инфекции в данном случае может находиться в кариозных зубах, миндалинах, коже. При бактериемии возбудитель попадает в интерлобарные артерии, откуда проникает в интерстиций и уротелий форникального аппарата, вызывая острый пиелонефрит. Надо заметить, что и при гематогенном заражении большую роль в развитии пиелонефрита играет нарушение уродинамики.

К факторам риска пиелонефрита относят:

• обструкцию мочевых путей (аномалии развития, опухоли, стриктуры, камни, аденома предстательной железы);

• рефлюксы (пузырно-мочеточниковый, пиелоренальный);

• беременность (за счет ослабления перистальтики мочеточников и преходящего рефлюкса);

• сахарный диабет.

Вирулентность и адгезивность возбудителей имеют значение в развитии главным образом первичного острого пиелонефрита. Вторичный пиелонефрит может вызываться маловирулентными возбудителями, так как в его развитии основная роль принадлежит нарушению уродинамики.

Фактор предрасположенности также имеет значение в развитии пиелонефрита, поскольку число и тип рецепторов эпителиальных клеток мочевых путей, к которым прикрепляются бактерии, в значительной степени определяются генетически.

6. Какие морфологические изменения характерны для пиелонефрита?

При остром пиелонефрите почки увеличены в размерах за счет отека и полнокровия. Почечная лоханка расширена, слизистая оболочка ее отечна, гиперемирована, могут быть видны кровоизлияния, наложения фибрина. При гнойных формах можно видеть множественные милиарные абсцессы (апостематозный пиелонефрит), единичные или сливающиеся (при карбункуле) крупные абсцессы, скопление гноя в чашечках и лоханке, некротические изменения в сосочках мозгового слоя (некротический папиллит). При пионефрозе имеет место сообщение гнойной полости с почечной лоханкой; при перинефрите — распространение гнойного процесса на фиброзную капсулу, при паранефрите — на околопочечную клетчатку. Гистологическое исследование обнаруживает лейкоцитарную инфильтрацию мозгового слоя, наличие очаговых интерстициальных инфильтратов, расширение канальцев и дегенеративные изменения их клеток в зоне воспаления.

При хроническом пиелонефрите изменения характеризуются очаговостью и пестротой изменений (сочетанием воспалительного и склеротического процессов). Размеры почек при хроническом пиелонефрите могут быть нормальными или уменьшенными, при этом уменьшение размеров может быть неодинаковым, так как зависит от степени поражения почки. Чашечки расширены, сосочки уплощены, в мозговом слое видны рубцовые изменения. Гистологически обнаруживаются склеротические изменения чашечек и лоханок, лимфоцитарная инфильтрация слизистой оболочки, метаплазия переходного эпителия в многослойный плоский. В ткани почек наибольшие изменения локализуются в интерстиции и канальцах. Характерно наличие очаговых (а позднее — диффузных) инфильтратов, включающих лимфоциты, плазматические клетки, эозинофилы; расширение и заполнение канальцев коллоидными массами («щитовидная почка»). Поражение канальцев при пиелонефрите выражено в меньшей степени и присоединяется обычно на поздних стадиях заболевания.

Исходом хронического пиелонефрита является пиелонефритически сморщенная почка, имеющая неравномерно бугристую поверхность, на которой видны отдельные рубцы. Сморщивание почек при пиелонефрите обычно асимметрично и даже может быть односторонним.

7. Какова клиническая картина острого пиелонефрита?

Для острого пиелонефрита характерна следующая триада:

• лихорадка и интоксикация;

• болевой синдром;

• расстройства мочеиспускания.

Клиническая картина заболевания развивается в течение суток, иногда за несколько часов. Начало острое — с озноба, подъема температуры до 39,0 °C и выше. Лихорадка сопровождается выраженной слабостью, адинамией, часто тошнотой и рвотой. При тяжелых формах может развиться картина бактериемического шока.

Боли при пиелонефрите локализуются в поясничной области или верхней части живота. Боль может быть односторонней или двусторонней, обычно она ноющая, постоянная, сохраняется при любом положении тела, усиливается при пальпации живота или глубоком вдохе.

Расстройства мочеиспускания обычно представлены полиурией, никтурией. Могут быть частые, болезненные мочеиспускания. Иногда у женщин дизурия является первым признаком заболевания.

Объективно всегда отмечается болезненность при глубокой пальпации живота и поколачивании по пояснице. При абсцессах, локализованных на передней поверхности почек, могут выявляться положительные симптомы раздражения брюшины.

8. Какова клиническая картина хронического пиелонефрита?

Хронический пиелонефрит может иметь латентное или рецидивирующее течение. В стадии обострения он клинически схож с острым пиелонефритом. Не исключаются, однако, обострения с незначительными клиническими проявлениями; иногда они могут ограничиваться только мочевым синдромом. Вне обострения хронический пиелонефрит может протекать латентно либо проявляться малой симптоматикой в виде общей слабости, утомляемости, познабливаний, длительного субфебрилитета после простудных заболеваний. Все эти симптомы малоспецифичны, так как характерны для любой хронической интоксикации. Более значимыми симптомами являются боли в поясничной области ноющего характера, полиурия или никтурия, иногда больные указывают на эпизоды макрогематурии (при воспалении форникальных отделов чашечек и повреждении близлежащих вен). Боли в животе различной степени выраженности могут наводить на мысль о пиелонефрите, если исключена другая абдоминальная патология. Артериальная гипертензия при хроническом пиелонефрите встречается довольно часто, степень ее зависит от активности процесса и стадии заболевания; обычно она не носит злокачественного характера и хорошо поддается обычной антигипертензивной терапии. При развитии хронической почечной недостаточное™ на поздних стадиях заболевания артериальная гипертензия приобретает устойчивый характер; могут появляться отеки. Снижение клубочковой фильтрации при пиелонефрите происходит медленнее, чем при гломерулонефрите, поэтому повышение мочевины и креатинина в крови обнаруживается только в далеко зашедших стадиях.

9. Каковы диагностические критерии пиелонефрита?

Диагноз пиелонефрита основывается на клинико-лабораторных данных.

1. Характерная клиническая картина.

2. Изменения в анализах мочи: лейкоцитурия, снижение относительной плотности, сохраняющиеся при повторных исследованиях.

3. Бактериурия более 100 000 микробных тел в 1 мл мочи.

Обнаружение при бактериоскопии окрашенной по Граму нецентрифугированной мочи 1 бактерии в поле зрения при сильном увеличении предполагает количество их — не менее 100 000 в 1 мл.

4. Положительный экспресс-тест на лейкоцитарную эстеразу в моче (при помощи тест-полосок) — при исключенной гинекологической патологии у женщин и патологии предстательной железы у мужчин.

Рентгенологическое и ультразвуковое исследования являются дополнительными, они позволяют выявить конкременты, крупные гнойники, дилатацию чашечно-лоханочной системы, аномалии развития. На более поздних стадиях можно обнаружить огрубление контура чашечек, деформацию контура почки, уменьшение толщины паренхимы (изменение ренально-кортикального индекса).

10. Каковы принципы лечения пиелонефрита?

Лечение острого пиелонефрита, как правило, проводится в стационаре. Из немедикаментозных методов большое значение имеют постельный режим и обильное питье. Диета рекомендуется высококалорийная, но с ограничением экстрактивных веществ. Ограничение соли должно быть умеренным, до 10–12 г в сутки, что почти соответствует потребностям здорового человека. Обильное питье (2–2,5 л в сутки), употребление клюквы и брусники (в любом виде) способствуют разведению и закислению мочи, т. е. создает неблагоприятные условия для бактериальной флоры и способствует выведению ее из организма.

Острый пиелонефрит требует незамедлительного назначения антибактериальных препаратов. При наличии обструкции первостепенной задачей является также восстановление пассажа мочи.

Антибактериальная терапия должна назначаться индивидуально, с учетом чувствительности выделенного возбудителя и проводиться в течение 10–14 дней. Если возбудитель неизвестен, терапию подбирают эмпирически и оценивают ее результаты через 48 ч (при отсутствии положительного эффекта требуется смена препаратов или пересмотр диагноза). При высокой лихорадке показано назначение жаропонижающих средств и дезинтоксикационных растворов. Для улучшения оттока мочи и снятия боли применяют спазмолитики.

Лечение хронического пиелонефрита зависит от стадии заболевания. При обострении тактика не отличается от лечения острого пиелонефрита; при ремиссии лечение в основном направлено на профилактику рецидивов. Противорецидивное лечение включает фитотерапию и повторные курсы антибатериальных препаратов 10-дневными курсами ежемесячно в течение 6 мес со сменой преператов. Характер и продолжительность терапии зависят от частоты и тяжести обострений, наличия лейкоцитурии в контрольных анализах, результатов посевов мочи, наличия обструкции.

Важнейшим условием эффективности лечения является устранение, когда это возможно, факторов, вызывающих обструкцию мочевыводящих путей.

11. Какие антибактериальные препараты используются при лечении пиелонефрита?

В настоящее время спектр применяемых при пиелонефрите антибактериальных препаратов довольно широк и включает антибиотики (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I, II, III поколения, аминогликозиды), сульфаниламиды, нитрофураны, производные налидиксовой и пипемидиновой кислот, хинолоны, фторхинолоны, растительные антисептики.

При неосложненном впервые выявленном пиелонефрите назначают обычно полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин); цефалоспорины I поколения (цефалексин) или II поколения (цефаклор, цефуроксим); сульфаниламиды (котримоксазол).

При тяжелом, осложненном течении и при подозрении на госпитальную флору — в качестве возбудителя, предпочтительными являются цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтазидим); карбопенициллины, аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, амикацин); карбопенемы (имипенем); фторхинолоны (офлоксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин).

При пиелонефрите беременных наиболее безопасным считается применение амоксициллина, ампициллина, цефалоспоринов I поколения.

Для противорецидивной терапии могут использоваться нитрофураны (фурадонин, фурагин); производные налидиксовой кислоты (невиграмон, налидикс); производные оксихинолииа (нитроксолин, 5-НОК).

12. В чем заключается профилактика пиелонефрита?

Профилактика пиелонефрита включает следующее:

• санацию очагов инфекции;

• предотвращение инфицирования мочевых путей;

• ликвидацию причин, вызывающих нарушение уродинамики;

• при развившемся пиелонефрите — профилактику обострений.

Хроническая почечная недостаточность

1. Как определить понятие «хроническая почечная недостаточность» (ХПН)?

Хроническая почечная недостаточность представляет собой клинико-лабораторный симптомокомплекс, развивающийся в результате поражения почечной ткани и гибели большей части нефронов. Проявления ХПН становятся очевидными при сокращении числа функционирующих нефронов до 30 % и снижении скорости клубочковой фильтрации до 40–30 мл/мин. При этом в крови повышается содержание мочевины и креатинина, развивается анемия, появляется или нарастает по тяжести АГ. При далеко зашедшей ХПН почки теряют способность поддерживать водно-солевой обмен, щелочно-кислотное равновесие, выделять продукты азотистого обмена и участвовать в осуществлении ряда других метаболических и эндокринных функций организма. Прогрессирующее уменьшение массы нефронов с падением скорости клубочковой фильтрации ниже 10 мл/мин означает наступление терминальной стадии ХПН, наиболее ярким клиническим проявлением которой является уремия. Морфологическим эквивалентом ХПН является нефросклероз (сморщенные почки).

2. Что приводит к развитию хронической почечной недостаточности?

Основные причины развития ХПН

1) Гломерулонефрит (подострый, хронический) — как первичное заболевание почек или как проявление системных заболеваний соединительной ткани, протекающих с поражением почек (системная красная волчанка, узелковый периартериит, геморрагический васкулит и др.).

2) Хронический интерстициальный нефрит (пиелонефрит); обструктивные нефропатии (мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы).

3) Врожденные заболевания почек: поликистоз, гипоплазия почек, аномалии развития обеих почек, синдром Фанкони, синдром Альпорта и др.

4) Болезни обмена веществ: сахарный диабет, амилоидоз, подагра, цистиноз и др.

5) Артериальные гипертензии (особенно со злокачественным течением): гипертоническая болезнь, вторичные артериальные гипертензии.

6) Заболевания сосудов почек: врожденный стеноз почечных артерий, фиброзно-мышечная дисплазия, атеросклеротическая окклюзия.

Наиболее частыми причинами развития ХПН являются ГН, пиелонефрит, диабетическая нефропатия, амилоидоз, поликистоз и другие врожденные и наследственные заболевания почек.

3. Как охарактеризовать стадии развития хронической почечной недостаточности и ее типы?

В развитии ХПН выделяют три стадии (по С. Д. Рейзельману).

I стадия — скрытая недостаточность. Выявляется только специальными методами исследования: определением СКФ, проведением пробы с сухоедением и пробы с водной нагрузкой.

II стадия — компенсированная недостаточность. Падает концентрационная способность почек, способность их к быстрому выведению жидкости. Появляется никтурия, полиурия с монотонной низкой относительной плотностью мочи. Азотемия отсутствует или выражена слабо.

III стадия — декомпенсированная недостаточность. Появляется олигурия. Резко нарушены процессы фильтрации в клубочках и реабсорбции в канальцах, наблюдается изогипостенурия. Развиваются выраженная азотемия, ацидоз, уремия.

Основные типы почечной недостаточности:

• преимущественно клубочково-фильтрационная (острый, подострый ГН, компенсированная стадия в развитии ряда заболеваний почек — хронический ГН, диабетическая нефропатия, амилоидоз почек и др.);

• преимущественно канальцевая (при тубулоинтерстициальных поражениях почек, включая пиелонефрит, при обструктивных нефропатиях и др.);

• смешанная или тотальная клубочково-канальцевая недостаточность (заключительная стадия практически всех заболеваний почек, приводящих к развитию нефросклероза).

4. Какова классификация хронической почечной недостаточности по С. И Рябову?

5. Чем характеризуется компенсированная хроническая почечная недостаточность?

Вследствие уменьшения числа работающих нефронов оставшиеся функционируют в условиях повышенной осмотической нагрузки, т. е. должны выводить в минуту больше растворимых веществ, чем нефроны нормальной почки. Это осуществляется путем увеличения объема мочи — развивается полиурия. Нарушается нормальный ритм выведения мочи — появляется никтурия. Относительная плотность мочи понижается — она становится равной относительной плотности безбелкового фильтрата плазмы (1010–1012) — изостенурия. Может наблюдаться гипостенурия, когда относительная плотность мочи не превышает 1008. Вслед за нарушением концентрационной функции наблюдается потеря способности почек к разведению. Азотемия умеренная или не превышает нормальных величин. Клинически в этой стадии больные предъявляют жалобы на жажду, увеличение количества мочи, повышенную утомляемость. Иногда наблюдается одышка, связанная с развивающейся анемией, ацидозом. Нередки жалобы на понижение аппетита, тошноту. Вследствие развития или нарастания тяжести АГ больные могут жаловаться на головные боли и ухудшение зрения. По мере прогрессирования почечной недостаточности диурез понижается до 800–600 мл, что обычно сопровождается значительным нарастанием азотемии и свидетельствует о наступлении терминальной стадии ХПН. Без применения гемодиализа у таких больных развивается картина хронической уремии.

6. Какова клиническая картина терминальной стадии хронической почечной недостаточности (уремии)?

Больные имеют одутловатое, желто-серого цвета лицо, кожа бледная, сухая, со следами расчесов (вследствие кожного зуда), иногда с геморрагиями («синяки»). Ощущается «уремический запах» — запах аммиака изо рта. Отмечается эмоциональная неустойчивость — вялость, сонливость; заторможенность нередко сменяются возбуждением, неадекватностью поведения. Нарушается ритм сна.

Наблюдается мышечная слабость, мышечные подергивания, связанные с электролитными нарушениями, в первую очередь с гипокальциемией. Возможны судороги. Нередки проявления кровоточивости в виде носовых, желудочно-кишечных, маточных и других кровотечений. Наблюдаются периферические невропатии с парестезиями, нарушениями чувствительности, а затем и двигательными нарушениями. Часто возникают диспепсические нарушения, которые проявляются в виде тошноты, рвоты, икоты, анорексии, поносов. В основе диспепсических явлений лежит уремическое поражение практически всех отделов желудочно-кишечного тракта — хейлит, глоссит, стоматит, эзофагит, гастроэнтерит. У большинства больных наблюдается выраженная АГ, иногда злокачественная, отмечается ретинопатия. Тяжелая АГ, будучи связана с явлениями артериолонефросклероза, еще более усугубляет явления ХПН. Анемия развивается закономерно и имеет характер нормохромной нормоцитарной. В генезе ее имеют значение токсические влияния на органы кроветворения, снижение биосинтеза эритропоэтинов, а также гемолитический компонент. Может наблюдаться дефицит железа, связанный с повышенной кровоточивостью. При уремии наблюдаются тяжелые изменения со стороны сердца, обусловленные АГ, анемией, электролитными нарушениями и токсическим поражением миокарда. У ряда больных с предшествующей АГ и гиперлипидемией наблюдаются выраженный коронарный атеросклероз и симптомы ИБС. Нередки нарушения ритма сердца, проявления сердечной недостаточности. Может выслушиваться шум трения перикарда, обусловленный фибринозным перикардитом. В результате понижения иммунитета часто возникают инфекционные осложнения, особенно пневмонии. В заключительной стадии развивается уремическая кома с большим шумным дыханием, обусловленным ацидозом (дыхание Куссмауля).

7. Каковы представления о сущности токсических влияний при хронической почечной недостаточности (уремии)?

Точная идентификация веществ, вызывающих уремический токсикоз, еще не произведена. Предполагается, что токсическое воздействие на органы и ткани могут оказывать следующие группы соединений.

Побочные продукты обмена белков и аминокислот: мочевина, гуанидиновые соединения, ураты, ряд пептидов, производные ароматических аминокислот — триптофана, тирозина, фенилаланина, а также метаболиты креатинина.

Азотсодержащие вещества, обладающие большей молекулярной массой, чем вышеперечисленные — так называемые «средние молекулы» (с молекулярной массой от 500 до 12 000). Они относятся к полипептидам, и содержание их в плазме у больных уремией повышено. Предполагают, что «средние молекулы» (многие из них относятся к цитокинам и факторам роста) накапливаются в плазме крови не только в результате сниженной их экскреции, но и вследствие неспособности почек их метаболизировать. Гипотеза о роли «средних молекул» в патогенезе уремии разрабатывается.

При ХПН в плазме крови возрастает содержание многих полипептидных гормонов (паратгормон, инсулин, глюкагон, гормон роста, лютеинизирующий гормон, пролактин), что вызывает в организме ряд метаболических и функциональных нарушений.

8. В чем сущность метаболических нарушений при хронической почечной недостаточности?

При далеко зашедшей почечной недостаточности почки утрачивают способность к концентрации и разведению мочи. В результате этого у пациентов с ХПН легко возникает как дегидратация при недостаточном введении жидкости, так и гипергидратация при избыточном ее поступлении в организм. Суммарное количество натрия в организме при ХПН умеренно увеличено, и избыток соли быстро приводит к нарастанию отеков и утяжелению АГ. При условии ограничения соли способность почек поддерживать равновесие между введенным и выделенным с мочой натрием сохраняется при ХПН довольно долго. У большинства больных суточное потребление жидкости в объеме, равном диурезу с добавлением около 500 мл, обеспечивает сохранение уровня натрия в плазме на нормальном уровне. По мере прогрессирования почечной недостаточности почка может потерять способность к сохранению натрия, что приводит к солевому истощению (сольтеряющая почка).

Способность к поддержанию баланса калия у больных ХПН также сохраняется довольно долго, и лишь в терминальной стадии на фоне олигурии реально возникновение гиперкалиемии, опасной в связи с развитием резкой брадикардии и риском остановки сердца. Гиперкалиемия у таких больных может быть спровоцирована и применением калийсберегающих мочегонных (спиронолактон, триамтерен). Гипокалиемия чаще всего является ятрогенной, т. е. вызванной применением диуретиков или недостаточным введением калия. Гипокалиемия в связи с неспособностью почек сохранять калий встречается при ХПН нечасто и главным образом в полиурической стадии. При ХПН понижена фильтрация и экскреция фосфатов, сульфатов и органических кислот, действие которых нейтрализуется главным образом бикарбонатом. Почка сохраняет ион бикарбоната путем его реабсорбции и регенерации. В качестве дополнительного буфера клетки почечных канальцев производят аммиак. Как накопление кислых валентностей, так и снижение буферообразования приводят при ХПН к метаболическому ацидозу. Умеренный ацидоз клинически обычно не проявляется, при тяжелом ацидозе появляется дыхание Куссмауля. ХПН сопровождается выраженными нарушениями метаболизма фосфора и кальция. При уменьшении СКФ до 25 % от нормы и ниже нарастает содержание фосфора в сыворотке крови, что способствует поступлению кальция в кость, приводит к гипокальциемии и повышению уровня паратгормона в плазме (вторичный гиперпаратиреоз). Почка также утрачивает способность к синтезу активного метаболита витамина D — 1,25-гидроксихолекальциферола, в результате нарушается реабсорбция кальция в кишечнике. Все это вызывает картину почечной остеодистрофии, включающей остеомаляцию, кистозо-фиброзный остит и задержку роста у детей. Может также наблюдаться кальцификация мягких тканей и кровеносных сосудов.

9. Что можно сказать о диете, дозировании хлорида натрия, водном режиме и коррекции ацидоза при хронической почечной недостаточности?

При СКФ ниже 30 мл/мин необходимо уменьшить количество белка в диете до 0,7–0,6 г/кг, что сдерживает нарастание азотемии, ацидоза и гиперкалиемии. Содержащие белок пищевые продукты должны обладать высокой биологической ценностью. Общая калорийность пищи должна быть нормальной, с достаточным количеством витаминов и добавкой 1 мг фолиевой кислоты ежедневно. Количество вводимой жидкости и натрия ограничивается, степень этих ограничений сугубо индивидуальна. В большинстве случаев диета без добавления соли (что соответствует примерно 8 г хлорида натрия в сутки) достаточна при ХПН в течение довольно длительного времени. При необходимости более строгого ограничения соли (отеки, АГ) следует ориентироваться на способность почек выделять натрий с мочой. Жидкость при нормоволемии вводят в объеме, соответствующем суточному выделению мочи с добавлением для восполнения скрытых потерь 500 мл. При наличии отеков и АГ жидкость может ограничиваться и в большей степени. У некоторых больных с ХПН могут потребоваться добавки хлорида натрия к диете в связи с неспособностью почек удерживать натрий. В этих случаях больным, находящимся на диете без соли, добавляют смесь хлорида натрия и бикарбоната натрия в равных количествах по 1–2 г, 2–3 раза в день с едой. На необходимость добавочного введения натрия при ХПН могут указывать снижение массы тела и уменьшение диуреза у больного, который до того был относительно компенсирован. Если содержание бикарбоната в сыворотке падает ниже 16 мэкв/л, проводят коррекцию ацидоза с помощью бикарбоната натрия в дозе 300–600 мг внутрь 3 раза в сутки. При этом часто возникает избыток натрия, который может быть скорригирован путем уменьшенного его введения или с помощью мочегонных.

10. Каковы методы воздействия на гомеостаз фосфора, кальция и калия при хронической почечной недостаточности?

При ХПН наблюдается увеличенное содержание фосфатов в крови, а уровень кальция снижается. Если СКФ ниже 50 мл в мин, следует уменьшить содержание фосфора в пищевом рационе до I г в сутки. При дальнейшем снижении СКФ этого недостаточно и приходится назначать препараты, связывающие фосфаты в кишечнике — антациды, содержащие гидроокись алюминия (типа альмагеля) и/или карбонат кальция (1–2 г внутрь во время еды). С целью усилить абсорбцию кальция в кишечнике назначают витамин D или его метаболиты. К сожалению, применение гидроокиси алюминия приводит при ХПН к накоплению ионов алюминия в организме. Алюминий может поступать в кровь и ткани также из диализной жидкости. Повышенное содержание алюминия в организме вызывает остеомаляцию и энцефалопатию.

Этого можно избежать, если применять только карбонат кальция в больших дозах, однако применение таких доз может вызвать гиперкальциемию и эктопическую кальцификацию. Поэтому использование веществ, связывающих фосфаты, препаратов кальция и витамина D следует начинать в ранней стадии ХПН при тщательном контроле содержания фосфора и кальция сыворотки крови, что, с одной стороны, позволяет предотвратить развитие гиперпаратиреоза и поражения костей, а с другой — дает возможность своевременно выявить гиперкальциемию, опасную с точки зрения кальцификации мягких тканей. Если есть основание Думать об алюминиевой интоксикации, отменяют препараты, содержащие гидроокись алюминия. Алюминиевая остеодистрофия может быть распознана только при биопсии кости, и если она доказана, назначается дефероксамин в/в, связывающий алюминий; образующийся комплекс алюминия с препаратом выводится с мочой. ХПН может сопровождаться как гипо-, так и гиперкалиемией, и для терапевтической тактики важно определение калия в сыворотке крови.

При значительном снижении СКФ (ниже 20 мл/мин) количество калия в пищевом рационе не должно превышать 40 мэкв (т. е. около 1,5 г) в сутки.

11. Какие методы коррекции анемии, артериальной гипертензии, гиперлипидемии? Каковы особенности применении лекарств при хронической почечной недостаточности?

При анемии, связанной с дефицитом железа, назначают его препараты. Переливания крови оказывают угнетающее действие на эритропоэз при ХПН, однако при выраженной анемии их приходится проводить, иногда неоднократно. Имеются указания на то, что повторные гемотрансфузии повышают шансы на приживление почечного трансплантата, особенно у больных, находящихся на гемодиализе. Если больному предстоит или уже проводится гемодиализ, для лечения анемии целесообразно применять рекомбинантный человеческий эритропоэтин.

Лечение АГ, которая сама по себе ускоряет прогрессирование ХПН, проводится по обычным принципам, т. е. применяются β- и α-адреноблокаторы, нифедипин, мочегонные, реже другие препараты. В последнее время для лечения АГ у больных ХПН стали назначать также блокаторы ангиотензин-превращающего фермента. Петлевые диуретики (фуросемид) сохраняют свою эффективность даже у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью.

Риск развития атеросклероза и ИБС у больных ХПН в несколько раз выше, чем в популяции. Этому способствуют АГ, инсулинорезистентность, развивающаяся у таких больных, и особенно атерогенные изменения липидов крови. Уже на ранних стадиях ХПН повышается уровень триглицеридов и снижается содержание липопротеидов высокой плотности в плазме крови. Гиперхолестеринемия при отсутствии нефротического синдрома (НС) встречается редко, однако она может наблюдаться у пациентов с ХПН и без НС, если в основе ее лежат генетические факторы. Лечение гиперлипидемии осуществляется по общепринятым методам, т. е. применяется сочетание диеты с гиполипидемическими препаратами. При введении диетических ограничений следует сохранять нормальную общую калорийность пищи. Гиполипидемические препараты применяются у больных ХПН в пониженных дозах.

При ХПН применение нефрогоксичных препаратов, например аминогликозидов, может не только ухудшить функцию почек, но и увеличить степень их побочных эффектов, поэтому применять их при ХПН без крайней необходимости не следует. Нестероидные противовоспалительные средства могут ухудшать перфузию почек и таким образом усугублять ХПН. Дозы большинства антибиотиков при ХПН должны быть уменьшены, поскольку скорость их выведения из организма понижена. В зависимости от степени ХПН дозы антибиотиков уменьшаются до 1/2—1/4 обычных и ниже. Более подробную информацию о дозировках лекарственных препаратов при ХПН можно получить в специальных руководствах.

12. Каковы показания и методы подготовки к гемодиализу и трансплантации почки?

Прогрессирование ХПН, несмотря на консервативное лечение, приводит к необходимости применения гемодиализа или трансплантации почки. Прежде чем у больного возникнут тяжелые дистрофические изменения со стороны внутренних органов, начинают соответствующую подготовку. Для проведения гемодиализа необходимо создать артериовенозный шунт или фистулу. Место наложения шунта перед диализом должно зажить, поэтому шунтирование выполняют, пока клиренс креатинина еще не упал ниже 15–20 мл/мин. Помимо гемодиализа, может выполняться перитонеальный диализ, технически более простой, чем гемодиализ, но сопряженный с большим риском инфекции. В странах с высоким уровнем жизни и медицины и тот, и другой виды диализа могут проводиться в домашних условиях, и большинство пациентов при этом сохраняют достаточное качество жизни и многие — трудоспособность. Трансплантация почки также должна выполняться до того, как состояние больного перейдет в критическую фазу.

Результаты пересадки почки родственника-донора или трупной почки, при условии правильного подбора и подготовки больных, следующие. Десятилетняя выживаемость трансплантата донора-родственника при условии полной совместимости по HLA — 75 %, при несовместимости по трем антигенам HLA — 55 %. Этот же показатель выживаемости трупной почки (в целом) — 40 %.