Внутренние болезни в вопросах и ответах

Атеросклероз

_{ГМГ-КоА редуктаза — редуктаза гидроксиметилглютарового кофермента А}

_{ГМК — гладкомышечные клетки}

_{ДЛП — дислипопротеидемия}

_{ЛПВП — липопротеиды высокой плотности}

_{ЛПНП — липопротеиды низкой плотности}

_{ЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотности}

_{ТГ — триглицериды}

_{ХС — холестерин}

_{ХС ЛПВП — α-холестерин}

1. Характеристика понятия «атеросклероз». Каково значение этого заболевания в патологии человека?

Атеросклероз (от греч. athere — кашица и scleros — твердый) — хроническое заболевание, поражающее артерии эластического и мышечно-эластического типа и характеризующееся изменениями внутренней оболочки сосудов — интимы, с очаговыми накоплениями в ней липидов, мукополисахаридов, других компонентов крови, пролиферацией клеточных элементов, развитием фиброза и часто кальцификации. Морфологическим проявлением атеросклероза является атеросклеротическая бляшка, суживающая просвет сосуда.

Атеросклеротическая бляшка состоит из покрывающего слоя, в котором под эндотелием располагаются пролиферирующие гладкомышечные клетки и фиброзная ткань, а также ядра, содержащего макрофаги, перегруженные липидами, и свободный холестерин.

Атеросклероз является самым распространенным заболеванием человека в промышленно развитых странах. Атеросклеротические поражения аорты и отходящих от нее ветвей — в первую очередь коронарных, прецеребральных (а также интракраниальных) и периферических артерий, приводят к развитию ишемической болезни соответственно сердца, мозга и нижних конечностей, что служит главной причиной смертности и потери трудоспособности населения в индустриальном обществе.

2. Какова классификация атеросклероза по А.Л. Мясникову?

Классификация атеросклероза по А. Л. Мясникову (в сокращении)

1. По происхождению — клинико-патогенетические формы:

• гемолниамические (при артериальных гипертензиях и других сосудистых нарушениях);

• метаболические (при наследственно-конституциональных нарушениях липидного обмена, алиментарных нарушениях, при эндокринных заболеваниях — сахарном диабете, гипотиреозе, при заболеваниях почек и печени);

• смешанные.

II. По локализации: основные клинические проявления

III. Периоды и стадии заболевания:

1) начальный период (доклинический);

2) период клинических проявлений:

• ишемическая стадия;

• некротическая (тромбонекротическая) стадия;

• фиброзная (склеротическая) стадия.

IV. Фазы заболевания:

• прогрессирования атеросклероза;

• стабилизации процесса;

• регрессирования атеросклероза.

При описании морфогенеза атеросклероза А. Л. Мясников приводит такую последовательность изменений:

• гиперплазии эластической оболочки сосуда;

• липоидной инфильтрации сосудистой стенки;

• реактивных пролиферативных изменений;

• вторичного фиброза и кальциноза.

3. Каковы основные представления о патогенезе атеросклероза?

Наиболее обоснованной в настоящее время является теория атеросклероза, рассматривающая это заболевание как реакцию на повреждение сосудистой стенки. В результате действия повреждающих факторов нарушается целостность и функциональная способность эндотелиального покрова, а подлежащие слои становятся доступными для клеток крови и содержащихся в плазме веществ. Как раздраженные эндотелиальные клетки, так и осевшие в местах повреждения тромбоциты выделяют факторы роста и хемоаттрактанты, которые, наряду с некоторыми компонентами плазмы (липопротеиды, инсулин и др.), стимулируют миграцию гладкомышечных клеток (ГМК) из средней оболочки сосудов и пролиферацию их в местах повреждения.

Параллельно этому на местах повреждения происходит фиксация (прилипание) лейкоцитов, среди которых особая роль при атеросклерозе принадлежит моноцитам. Эти клетки мигрируют субэндотелиально, превращаясь в макрофаги, и начинают аккумулировать липиды. Последний процесс особенно интенсивен при наличии атерогенных дислипопротеидемий, и в первую очередь — при повышенном содержании в плазме крови липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). «Емкость» клеточных рецепторов для ЛПНП в условиях гиперлипидемии становится недостаточной, и макрофаги начинают осуществлять нерегулируемый захват липопротеидов. Появление в плазме крови так называемых модифицированных липопротеидов (окисленных, гликозилированных и др.) также сопровождается повышенной скоростью захвата их макрофагами. В итоге макрофаги превращаются в перегруженные жиром (пенистые) клетки, нередко распадаются, в результате чего в бляшке появляется свободный холестерин. Следует отметить, что часть нагруженных липидами макрофагов возвращается обратно в кровоток, что может в начальной стадии заболевания приводить к регрессу возникающих изменений.

ГМК, скопившиеся в местах повреждений, продуцируют соединительнотканные элементы, в результате чего развивается фиброз.

Предполагают, что при отдельных и непродолжительных повреждениях сосудистой стенки атеросклеротический процесс обратим. Однако при длительном, хроническом воздействии повреждающих факторов в стенке сосуда формируются фиброзные бляшки, а затем и осложненные изменения в виде некроза, тромбозов, изъязвлений и кальцификации бляшек.

Формирование бляшки в ответ на повреждение сосудистой стенки и происходящие в ней клеточные реакции с последующим развитием фиброза рассматриваются некоторыми исследователями как процесс, имеющий черты хронического воспаления.

4. Какова роль наследственных факторов в развитии атеросклероза?

Атеросклероз относится к группе заболеваний, в генезе которых значительную роль играет наследственное предрасположение. Доказано, что у близких родственников больных коронарным или церебральным атеросклерозом частота инфаркта миокарда, инсульта и других клинических проявлений атеросклероза достоверно повышена. Предрасположенность к атеросклерозу создается группой генов, среди которых принято различать эффект главных генов и полигенные влияния. Последние вносят по отдельности небольшой, но в сумме значительный вклад в формирование предрасположенности к атеросклерозу, например, в результате генетического полиморфизма аполипопротеиновых генов.

Вопрос о характере «главных генов», определяющих готовность сосудистой стенки к повреждению и последующему развитию атеросклероза, требует изучения.

При обследовании семей больных инфарктом миокарда были выделены генетические формы гиперлипидемий, которые включают семейную гиперхолестеринемию, семейную гипертриглицеридемию и семейную комбинированную гиперлипидемию (при ней наблюдается одновременное повышение в плазме уровня как общего холестерина, так и триглицеридов). Первая форма связана с генетическими дефектами в структуре рецептора для липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и наследуется кодоминантно. Две другие формы имеют доминантный тип наследования.

Семейная гиперхолестеринемия характеризуется высоким содержанием ЛПНП в плазме уже у детей и молодых людей, отложением холестерина внутри- и внеклеточно, что клинически проявляется образованием сухожильных ксантом, чаще наблюдающихся в области ахилловых сухожилий и сухожилий разгибателей пальцев. Могут появляться также туберозные ксантомы в виде мелких безболезненных узлов на локтях и ягодицах, а также ксантеллазмы — ярко-желтые, возвышающиеся над кожей образования в области верхних и нижних век. У таких лиц наблюдается преждевременное развитие атеросклероза с поражением коронарных артерий и других сосудистых областей.

Следует подчеркнуть, что ксантомы — не обязательный признак семейной гиперхолестеринемии. Предположение об этом заболевании возникает, когда у пациента наблюдается высокий уровень холестерина в сыворотке крови — 7-14 ммоль/л и даже выше. Подкрепляет предположение наличие гиперхолестеринемии у близких родственников, особенно у детей больного, а также указание на преждевременное развитие атеросклероза (инфаркт миокарда, инсульт в возрасте до 50 лет) у родителей, братьев или сестер пациента. Окончательный диагноз возможен при молекулярно-генетическом обследовании, которое позволяет обнаружить нарушения в структуре ДНК рецептора ЛПНП.

Таким образом, клиническое значение моногенных форм гиперлипидемий состоит в том, что хотя в популяции они встречаются не часто (от 0,1 до 0,5 %), но инфаркт миокарда и другие проявления атеросклероза при них встречаются чаше, чем среди населения в целом.

Выяснилось также, что пониженный уровень антиатерогенных липопротеидов, проявляющийся в уменьшенном содержании «-холестерина в плазме, в ряде случаев может иметь генетическую природу.

5. Что известно о факторах, вызывающих повреждение сосудистой стенки?

Эти факторы многообразны и многие из них находятся в стадии изучения. Среди них — АГ, курение, гипоксия, воздействие веществ химической природы, включая содержащиеся в плазме белки и низкомолекулярные соединения. Липопротеиды, особенно модифицированные, могут также нарушать функцию эндотелия и служить пусковым моментом в развитии атеросклероза. Обсуждается роль формирования иммунных комплексов с участием липопротеидов, а также значение вирусных и бактериальных инфекций (вирус герпеса, цитомегаловирус, хламидии).

Полагают, что повреждающие сосудистую стенку факторы вызывают развитие атеросклероза преимущественно у лиц с наследственным предрасположением к этому заболеванию, а также имеющих атерогенные ДЛП.

6. Что понимают под термином «факторы риска»?

С практической точки зрения основные моменты, способствующие развитию атеросклероза, объединены в понятие «факторы риска» и включают средовые, метаболические и генетические влияния. Атерогенное воздействие средовых и метаболических факторов риска особенно значительно у лиц с наследственным предрасположением к атеросклерозу.

Факторы риска атеросклероза и ИБС

Не поддающиеся изменению:

• возрастной фактор (старение организма);

• влияние пола (преобладание ИБС в молодом и среднем возрасте у мужчин);

• наследственное предрасположение.

Корригируемые:

• артериальная гипертензия;

• курение;

• несбалансированное питание (потребление высококалорийной пищи, богатой насыщенными жирами и холестерином);

• избыточная масса тела;

• недостаточная физическая активность.

Потенциально или частично корригируемые:

• гиперлипидемия (гиперхолестеринемия и/или гипертриглицеридемия);

• высокий уровень липопротеида (а)[14];

• недостаточный уровень липопротеидов высокой плотности;

• период в постменопаузе;

• сахарный диабет и другие нарушения толерантности к глюкозе;

• гиперфибриногенемия;

• гипергомоцистеинемия[15];

• психоэмоциональное перенапряжение (с отрицательными эмоциями) и/или тип поведения А.

В последнее время появились сообщения о том, что устойчивое повышение в сыворотке крови одного из маркеров воспаления — С-реактивного белка, может быть связано с повышенным риском развития ИБС. Значение этих находок остается неясным, т. к. уровень С-реактивного белка нарастает при множестве патологических процессов воспалительной природы (или сопровождающихся воспалением).

7. Что известно о возрастных аспектах атеросклероза?

Патологоанатомические исследования показали, что у значительной части детей в возрасте до 1 года в аорте и коронарных артериях обнаруживаются жировые пятна (полоски), которые, в отличие от бляшек, не возвышаются над поверхностью интимы. С возрастом большая часть этих изменений исчезает, однако полагают, что в ряде случаев атеросклеротические бляшки развиваются именно на месте липидных пятен.

В аорте и коронарных артериях у детей раннего возраста во многих случаях находят очаговые изменения в виде гиперплазии интимы, разрывов внутренней эластической пластинки и пролиферации ГМК, причем эти изменения часто предшествуют накоплению липидов.

Обнаружено, что почти у 1/5 практически здоровых детей и подростков мужского пола в возрасте от 10 до 19 лет (погибших от случайных причин) в коронарных артериях были найдены фиброзные бляшки. У девочек и девушек соответствующего возраста бляшки обнаруживались в два раза реже.

Наблюдения последних лет показали, что почти четверть детей и подростков Санкт-Петербурга имеют дислипидемии в виде гиперхолестеринемии или гипертриглицеридемии, комбинированной гиперлипидемии, а также гипо-α-холестеринемии, причем в генезе этих нарушений липидного обмена значительную роль играют генетические факторы, в частности, обусловленные полиморфизмом аполипопротеиновых генов (АРОЕ и АРОСЗ).

Следовательно, атеросклероз представляет собою также и педиатрическую проблему, и в генезе его может иметь значение не только совокупность известных факторов риска, которые широко распространены уже у детей и подростков, но и особенности внутриутробного развития, патология внутриутробного периода, а также особенности созревания детского организма и перенесенные заболевания. Взаимосвязь между атеросклеротическими поражениями у взрослых и факторами, влияющими на состояние сосудистой стенки у детей, была осознана сравнительно недавно и интенсивно изучается.

Из перечисленного следует, что профилактику атеросклероза необходимо проводить начиная с детского возраста. В настоящее время реально выделять группы детей высокого риска (т. е. имеющих сочетание генетических и средовых факторов риска) и осуществлять среди них индивидуальные профилактические мероприятия, включающие коррекцию факторов риска, а при необходимости — и превентивное лечение.

8. Понятие о доклинической стадии атеросклероза, выделенной в классификации А. Л. Мясникова. Каковы возможности распознавания атеросклероза в этой стадии?

Под этим термином А. Л. Мясников имел в виду «…латентно протекающий атеросклероз, когда уже имеется атеросклероз соответствующих артерий, но он не приводит к заметным нарушениям структуры и функции питаемых данными артериями органов». При этом отсутствуют клинические проявления атеросклероза (например, стенокардия, перемежающаяся хромота и др.), однако при специальном обследовании у пациентов можно обнаружить различную степень атеросклеротического поражения сосудов.

Методы распознавания атеросклероза в доклинической стадии

При коронарном атеросклерозе

Депрессия сегмента ST «ишемического» характера на ЭКГ покоя или при ЭКГ-пробе с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил) либо выявляемая при суточном мониторировании ЭКГ во многих случаях является серьезным указанием на возможность коронарного атеросклероза. Эти методы могут применяться при массовых профилактических обследованиях населения с целью распознавания ИБС в доклинической стадии.

При атеросклерозе прецеребральных и периферических артерий

• Отсутствие, снижение и/или асимметрия пульса на артериях стоп, а также при пальпации наружных сонных артерий.

• Наличие систолического шума при аускультации сонных, подключичных артерий, в местах проекции ветвей брюшной аорты (мезентериальные, почечные, подвздошные артерии), над бедренными артериями.

• Результаты исследования прецеребральных и периферических артерий с помощью допплерографии, свидетельствующие о стенозировании этих сосудов.

Наиболее информативным методом верификации атеросклероза различных локализаций является ангиография, применение которой, однако, требует специальных показаний.

9. Что известно об основных, классах липопротеидов в плазме человека и их атерогенных свойствах?

Хиломикроны. Транспортируют триглицериды из кишечника в кровяное русло. Неатерогениы.

Липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), или пре-β-липопротеиды. Служат преимущественно для переноса эндогенных триглицеридов. Атерогенны.

Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), или (β-липопротеиды. Это — главный класс липопротеидов плазмы, переносящих холестерин. Высокоатерогенны.

Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), или α-липопротеиды. Играют ведущую роль в процессах удаления тканевого холестерина и, следовательно, являются антиатерогенным фактором.

10. Какие показатели позволяют на практике судить о состоянии липидного обмена у человека? Их оптимальные нормативы.

Определяют липидные показатели, т. е. содержание общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ) и ХС ЛПВП (а-холестерина) в плазме (сыворотке) крови. Рассчитывают коэффициент атерогенности (КА);

КА = (Общий ХС — ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП (отн. ед.).

Оптимальные величины перечисленных показателей, при которых вероятность развития ИБС и других проявлений атеросклероза невелика;

• общий холестерин ниже 5,2 ммоль/л (ниже 200 мг/дл);

• триглицериды ниже 1,6 ммоль/л (ниже 140 мг/дл);

• ХС ЛПВП (а-холестерин) выше 1,2 ммоль/л (выше 45 мг/дл);

• КА ниже 3,5–3,0 отн. ед.

11. Как определить понятия: гиперлипидемия, гиперлипопротеидемия, дислипопротеидемия? Классификация атерогенных дислипопротеидемий.

При оценке липидных показателей имеет значение не только величина каждого из них, но и соотношение между ними. При увеличенном содержании общего ХС и/или ТГ говорят о гиперлипидемии (соответственно, гиперхолестеринемии и/или гипертриглицеридемии); если же уровень общего ХС и ТГ нормален, но понижено содержание ХС ЛПВП (α-холестерина) — говорят о гипо-α-холестеринемии.

Реально липиды в плазме крови находятся в составе липопротеидов. На основании определения липидных показателей (т. е. общего ХС, ТГ и ХС ЛПВП) с помощью специальных расчетов можно получить представление о содержании и соотношении различных классов липопротеидов в плазме крови. Это позволяет определить тип нарушений липидного обмена, наблюдающийся у пациента. При этом возможно повышение уровня атерогенных липопротеидов (ЛПНП и/или ЛПОНП), что обозначается как гиперлипопротеидемия или, при нормальном их уровне — сниженное содержание антиатерогенных липопротеидов (т. е. ЛПВП). Поскольку к сосудистым поражениям предрасполагает не только гиперлипопротендемия, но и пониженное содержание ЛПВП.

Для обозначения нарушений липидного обмена предложен более общий термин — дислипопротеидемия (ДЛП).

В настоящее время известно около 10 разновидностей ДЛП. Практическое значение имеют следующие часто встречающиеся нарушения липидного обмена, предрасполагающие к атеросклерозу и ИБС (см. таблицу).

12. Чем характеризуются основные типы атерогенных дислипопротеидемий?

Тип 2а ДЛП встречается часто и сопровождается высоким риском развития атеросклероза. У пациентов может наблюдаться липоидная дуга роговицы (arcus senilis), бугорчатые и сухожильные ксантомы. Диета и гиполипидемические препараты позволяют снизить уровень холестерина.

Тип 26 также весьма распространен и связан с высоким риском развития атеросклероза. При осмотре больных можно обнаружить липоидную дугу роговицы и ксантеллазмы. Нередко встречаются нарушения толерантности к глюкозе и гиперурикемия. Под влиянием диеты и гиполипидемических препаратов содержание холестерина и триглицеридов снижается.

Тип 4 наблюдается часто. У пациентов с повышенным уровнем триглицеридов обычно понижено содержание ХС ЛПВП, и они имеют повышенный риск развития атеросклероза. Гипертриглицеридемия часто сочетается с ожирением, артериальной гипертензией, пониженной толерантностью к глюкозе, гипериисулинемией, гиперурикемией. Сухожильные и кожные ксантомы наблюдаются редко. Очень высокое содержание триглицеридов в кропи может способствовать развитию панкреатита. Использование диеты и гиполипидемических препаратов позволяет снизить уровень триглицеридов, что нередко сопровождается увеличением содержания α-холеетерина.

Гипо-α-холестеринемия (ниже 40–35 мг/дл, т. е. ниже приблизительно 1,0–0,9 ммоль/л) является распространенным видом ДЛП и связана с высоким риском развития атеросклероза. Лицам с пониженным содержанием ХС ЛПВП рекомендуют мероприятия по снижению массы тела (если она увеличена), расширение физической активности, прекращение курения, хотя эффективность этих мер для нормализации уровня а-холестерина полностью не доказана.

13. Как охарактеризовать понятия: «первичные дислипопротеидемии» и «вторичные дислипопротеидемии»?

Гиперлипидемии (гиперлипопротеидемии), также как и гипо-α-холестеринемия, широко распространены среди населения. В происхождении их основную роль играют генетические факторы, при этом средовые влияния (например, несбалансированное питание) способствуют возникновению более ранних и выраженных форм нарушений липидного обмена. Такие формы нарушения липидного обмена обозначают как первичные ДЛП.

Однако ДЛП может быть и вторичной, т. е. возникать в результате некоторых заболеваний, гормональных нарушений или приема лекарств. К примеру, ДЛП наблюдаются у больных с гипотиреозом, сахарным диабетом, нефротическим синдромом, подагрой, ожирением, при заболеваниях, вызывающих холестаз, а также при неумеренном употреблении алкоголя. Нарушения липидного обмена отмечены при использовании противозачаточных таблеток, длительном применении тиазидовых диуретиков, β-адреноблокаторов, кортикостероидов и других лекарств.

Существует обоснованное мнение, что перечисленные причины вызывают заметные нарушения липидного обмена в первую очередь у лиц с генетической предрасположенностью к ДЛП.

Как первичные, так и вторичные ДЛП, сопровождающиеся атерогенными изменениями в спектре липопротеидов, являются факторами риска развития атеросклероза и ИБС.

14. Что представляет собой, синдром, инсулинорезистентности (метаболический синдром)? Какова его роль в патогенезе атеросклероза?

Представление о синдроме инсулинорезистентности (который обозначается также как синдром X или метаболический синдром) сформировалось за последние годы. В его происхождении предполагается участие генетических факторов, которые обусловливают возникновение первичной инсулинорезистентности с последующим высоким риском развития диабета и атеросклеротических сосудистых поражений.

Клинические и лабораторные проявления метаболического синдрома включают следующее.

Гиперинсулинемия натощак и после нагрузки глюкозой. Гиперинсулинемия представляет собой компенсаторную реакцию на инсулинорезистентность.

Нарушение толерантности к глюкозе. У части лиц с метаболическим синдромом уровень глюкозы нормальный (за счет гиперинсулинемии), но у многих имеется повышенное содержание сахара крови натощак и после нагрузки глюкозой.

Ожирение абдоминального типа. При синдроме инсулинорезистентности масса тела не обязательно увеличена, но жир откладывается преимущественно в области живота.

Повышенный уровень АД — систолического и диастолического.

Нарушения в липидном спектре крови. Повышен уровень ТГ плазмы, снижено содержание ХС ЛПВП и нередко увеличено содержание ХС ЛПНП. Характерно наличие малых и более плотных частиц ЛПНП с низким содержанием эфиров холестерина, что даже при нормальном содержании этих липопротеидов способствует развитию атеросклероза.

Нарушения в системе гемокоагуляции. Наблюдается усиление протромбогенных свойств крови и угнетение фибринолиза.

Лица с метаболическим синдромом имеют высокий риск развития сосудистых поражений — ИБС, ишемической болезни мозга и других локализаций атеросклероза.

Проблема первичной инсулинорезистентности находится в стадии изучения. Следует отметить, что инсулинорезистентность может представлять собой вторичное явление и часто наблюдается при таких широко распространенных заболеваниях, как атеросктероз, диабет, гипертоническая болезнь и ожирение.

15. На чем основаны принципы лечения атеросклероза?

Лечение атеросклероза представляет трудную задачу, поскольку причины этого заболевания до конца не выяснены. Однако показано, что устранение факторов риска может замедлить прогрессирование заболевания и, возможно, даже приводить к частичному регрессу атеросклеротических поражений. Отказ от курения, лечение артериальной гипертензии, нормализация массы тела, разумное увеличение физической активности, сбалансированное питание, нормализация гликемии при сахарном диабете, урегулирование режима труда и отдыха играют важную роль даже при уже возникших сосудистых поражениях. Большое значение придается уменьшению степени выраженности ДЛП, и с этой целью назначают диетотерапию и гиполипидемические препараты.

16. В чем заключаются особенности диеты при атеросклерозе?

Диетические мероприятия направлены на уменьшение степени выраженности атерогенных нарушений липидного обмена. Начинают диетотерапию при уровне холестерина выше 240 мг/дл, т. е. 6,2 ммоль/л (и содержании ХС ЛПНП 160 мг/дл, т. е. 4,2 ммоль/л), а при наличии ИБС или других факторов риска — при промежуточных значениях холестеринемии (200–239 мг/дл, т. е. 5,2–6,1 ммоль/л) и цифрах ХС ЛПНП 130–159 мг/дл, т. е. 3,4–4,1 ммоль/л. С целью снижения уровня холестерина ограничивают общее потребление жиров, их доля не должна превышать 30 % суточной калорийности, из них насыщенных жиров — до 10 %. Потребление холестерина ограничивается до 300 мг в сутки.

Полиненасыщенные жиры, содержащиеся в растительных маслах и маргарине, должны составлять 10 % общей калорийности. Избыток их приводит к понижению содержания не только ХС ЛПНП, но и ХС ЛПВП. Оставшаяся часть «жировых» калорий должна приходиться на долю мононенасыщенных жиров. Углеводы, в частности, сложные, должны составлять 55–60 % общей калорийности.

Исходя из сказанного, практически исключают все жирные сорта мяса, а общее потребление мясных блюд не должно превышать 150 г в сутки. Исключают сливочное масло, жирные сорта сыров, цельномолочные продукты (их заменяют обезжиренными), ограничивают употребление яиц. Увеличивают потребление растительных масел, рыбы, морских продуктов, клетчатки, сложных углеводов (овощи, фрукты, крупы). Исключают субпродукты (печень, почки, мозг и пр.).

При тяжелой ДЛП содержание насыщенных жиров в диете снижают до 7 %, а потребление холестерина — до 200 мг.

При гипертриглицеридемии (250 мг/дл, т. е. 2,8 ммоль/л и выше) ограничивают потребление жиров, а также простых сахаров и алкоголя.

Если в течение 6 мес содержание холестерина и/или триглицеридов не снижается, то на фоне диетотерапии начинают медикаментозное лечение. Этот срок может сокращаться, если у пациента имеется тяжелая ДЛП, множественные другие факторы риска и/или ИБС.

17. Какие группы гиполипидемических препаратов существуют?

Их подразделяют на несколько групп.

1. Ингибиторы редуктазы гидроксиметилглютарового кофермента А (ГМГ-КоА-редуктазы) — фермента, участвующего в биосинтезе холестерина. В эту группу входят симвастатин, ловастатин, правастатин, флувастатин (в порядке убывания их гипохолестеринемического эффекта).

2. Фибраты (производные фиброевой кислоты). Механизм их действия до конца не выяснен, но известно, что они угнетают активность липопротеинлипазы и снижают синтез триглицеридов. Представлены гемфиброзилом, безафибратом, ципрофибратом.

3. Анионообменные смолы — холестирамин и колестинол. Связывают в кишечнике желчные кислоты, экскретируемые печенью, что предупреждает обратное их всасывание. В результате повышается активность рецепторов ЛПНП и уменьшается содержание этих липопротеидов в плазме.

4. Никотиновая кислота. Уменьшает уровень апо-В-содержащих липопротеидов, что приводит к снижению содержания холестерина и триглицеридов, а также повышает уровень ХС ЛПВП (особенно у лиц с гипертриглицеридемией).

5. Пробукол. Увеличивает экскрецию желчных кислот и понижает биосинтез холестерина. Обладает антиоксидантным действием.

18. Каковы дозы и особенности действия отдельных гиполипидемических препаратов?

1. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы. Симвастатин и ловастатин назначают в дозе 20 мг внутрь во время ужина; доза может быть увеличена при необходимости до 20 мг 2 раза в сутки.

Эти препараты снижают запасы внутриклеточного холестерина и повышают число рецепторов к ЛПНП. Наряду со снижением уровня сывороточных ЛПНП они несколько повышают содержание ХС ЛПВП; реже уменьшается содержание триглицеридов. При лечении могут возникать диспепсические явления, мышечная слабость, возможно ухудшение функции печени. Нежелательно сочетать эти лекарства с гемфиброзилом или никотиновой кислотой.

2. Фибраты эффективны в основном при гипертриглицеридемиях и наряду со снижением уровня триглицеридов также повышают содержание ХС ЛПВП. Действие их на ХС ЛПНП менее отчетливо. Безафибрат назначают в дозе 600 мг в сутки. Среди побочных эффектов — диспепсические явления; эти препараты могут ухудшать функцию печени, а также способствуют холестазу и камнеобразованию.

3. Анионообменные смолы можно назначать при умеренной гиперхолестеринемии любого происхождения. Начальная доза холестирамина — 4 г 2 раза в сутки (во время еды). В дальнейшем дозу увеличивают до 8-16 г 2 раза в сутки. Эти препараты вызывают диспепсические явления, которые со временем, однако, могут уменьшаться. При длительном их применении, в связи с уменьшением уровня желчных кислот, синтез холестерина в печени увеличивается, что снижает эффективность этих лекарств. Холестеринамин и холестипол увеличивают синтез триглицеридов, в связи с этим они противопоказаны при гипертриглицеридемиях.

4. Никотиновая кислота применяется при большинстве атерогенных ДЛП, дозы препарата большие — до 2–4 г в сутки (в три приема). Такие дозы часто вызывают гиперемию кожи, иногда зуд, появление сыпей; наблюдаются диспепсические явления, реже артериальная гипотензия. Многие из побочных явлений можно свести к минимуму, если дозу препарата увеличивать постепенно. В процессе лечения иногда ухудшается функция печени, возрастает содержание глюкозы и мочевой кислоты в крови. Никотиновая кислота противопоказана при острых и хронических заболеваниях печени и с осторожностью должна назначаться при язвенной болезни, сахарном диабете, подагре.

5. Пробукол назначают в дозе 500 мг 2 раза в сутки во время еды. Он используется при гиперхолестеринемии в случае непереносимости других препаратов или как дополнение к холестирамину. Это лекарство не применяют при тяжелых поражениях миокарда и при удлинении интервала Q-T.

19. Каковы принципы профилактики атеросклероза?

Первичная профилактика атеросклероза основана на следующих предпосылках.

1. Атеросклеротические бляшки были обнаружены в коронарных артериях приблизительно у 1/5 детей и подростков (преимущественно мужского пола), погибших от случайных причин. Следовательно, уже в этом возрасте формируется патоморфологическая основа для возникновения в последующем симптомов ИБС и других клинических проявлений атеросклероза.

2. Подтверждена существенная роль наследственного предрасположения к наиболее важным в клиническом плане локализациям атеросклероза — коронарных, прецеребральных и церебральных сосудов, сосудов нижних конечностей.

3. Атерогенные ДЛП генетического и смешанного характера нередко обнаруживаются у маленьких детей, а также среди младших и старших школьников.

4. Распространенность других факторов риска атеросклероза у детей и подростков высокая.

5. Средовые и метаболические факторы риска оказывают повреждающее воздействие на сосудистую стенку в первую очередь у лиц с наследственной отягощенностью по атеросклерозу.

Следовательно, широкие мероприятия по выявлению средовых, метаболических и генетических факторов риска среди детей и подростков актуальны. На основе этих данных должны формироваться группы высокого риска развития атеросклеротических поражений, в которых необходимо осуществлять профилактические мероприятия, включающие коррекцию факторов риска, а при необходимости — и превентивное лечение (при наличии атерогенных ДЛП, ожирении, нарушенной толерантности к глюкозе, артериальной гипертензии и др.).

Важным направлением первичной профилактики атеросклероза и ИБС также является выявление факторов риска и их коррекция у лиц молодого, зрелого или среднего возраста, не имеющих клинических признаков сосудистых поражений. Существенную роль играет просвещение населения, направленное на пропаганду здорового образа жизни.

Мероприятия по коррекции факторов риска у людей с уже развившимися клиническими проявлениями атеросклероза относятся ко вторичной профилактике этого заболевания.