Внутренние болезни в вопросах и ответах

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В ТЕРАПИИ

1. Каковы принципы неотложной помощи при ангинозном статусе при инфаркте миокарда?

1. Нейролелтаналгезия:

Sol. Phentanyli 0,005 % — 2,0; Sol. Droperidoli 0,25 % — 2,0 мл внутривенно струйно.

Дроперидол — препарат из группы нейролептиков. Усиливает анальгетическое действие фентанила и других анальгетиков. Обладает противошоковым и противорвотным действием.

Лицам старше 60 лет или массой менее 50 кг, или с сопутствующими заболеваниями легких в стадии легочной недостаточности дозу фентанила рекомендуется уменьшить до 1 мл.

Доза дроперидола зависит от исходного артериального давления.

При систолическом давлении до 100 мм рт. ст. — 1 мл;

— от 100 до 120 мм рт. ст. — 2 мл;

— от 120 до 160 мм рт, ст. — 3 мл;

— выше 160 мм рт. ст. — 4 мл.

Фентанил с дроперидолом вводятся внутривенно медленно в физиологическом растворе в течение 3–4 мин.

При отсутствии фентанила (или плохой его переносимости) с дроперидолом можно сочетать один из следующих препаратов:

• 0,5–1 мл 1 % раствора морфина;

• 1–2 мл 2 % раствора промедола;

• 1–2 мл 0,75 % раствора дипидолора.

Действие нейролептаналгезии (однократного введения средних доз препаратов) начинается сразу после инъекции, достигает максимума через 3–5 мин и длится приблизительно 30 мин.

Нейролелтаналгезия устраняет боли не у всех больных (около 60 %), что заставляет назначать препараты повторно. Повторное введение тех же препаратов возможно через 20 мин в меньших дозах. Наркотические аналгетики могут угнетать дыхательный центр, что проявляется развитием периодического дыхания. В таких случаях следует вводить дыхательные аналептики.

2. Назначение гепарина внутривенно струйно в дозе 10–15 тыс. ЕД. Далее гепарин вводится внутривенно капельно со скоростью приблизительно 1000 ЕД в час. Введение гепарина проводится под контролем активного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) или времени свертывания крови по Бюркеру. АЧТВ следует поддерживать на уровне, в 1,5–2 раза превышающем исходный; время свертывания крови должно увеличиться до 10–11 мин.

3. При неэффективности вышеперечисленных мероприятий дается наркоз закисью азота с кислородом: ингаляция чистого кислорода в течение 3 мин, потом — вдыхание закисно-кислородной смеси (80 % азота + 20 % кислорода); после засыпания больного переходят на поддерживающую концентрацию (50 % закиси азота + 50 % кислорода).

2. Как проявляются клинические признаки внезапной остановки кровообращения?

Они заключаются в следующем:

• отсутствие сознания;

• отсутствие пульса на сонных артериях;

• прекращение дыхания или дыхание агонального типа;

• расширение зрачков.

3. В чем состоят основные мероприятия и их последовательность при внезапной остановке кровообращения?

Положить больного на жесткую поверхность.

Начать непрямой массаж сердца: основание ладони правой руки положить на область нижней трети грудины; ладонь левой — на тыльную поверхность правой кисти; производить толчкообразные надавливания на грудину, вдавливая ее на 3,5–5 см с частотой 60–80 в минуту. Критерием эффективности непрямого массажа сердца является появление пульсовой волны на a. carotis.

Очистить полость рта и носа электроотсосом или тампоном. Удалить зубные протезы. Максимально запрокинуть голову больного и выдвинуть нижнюю челюсть вперед.

При отсутствии эффективного самостоятельного дыхания проводить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) методом «рот ко рту», используя воздуховод, или с помощью аппарата для ИВЛ.

Вдувание производить с частотой 10–12 в минуту. Объем вдуваемого воздуха должен быть таким, чтобы приподнималась грудная клетка и было слышно, как выходит воздух при пассивном выдохе. При использовании аппарата для ИВЛ — как можно быстрее начать ингаляцию кислорода.

Непрямой массаж сердца и ИВЛ можно прерывать только на короткое время (несколько секунд) для дефибрилляции, оценки сердечного ритма или интубации (если она необходима).

Отношение частоты надавливаний на грудину к темпу ИВЛ должно составлять 5:1.

Дефибрилляция должна быть произведена как можно быстрее от момента внезапной остановки кровообращения. Электроды должны быть смазаны пастами или гелями, или под них подкладывают влажные марлевые салфетки. Электроды располагают таким образом, чтобы ток в наибольшей степени проходил через сердце: один электрод устанавливают на область сердца, а второй — под спину; или один электрод — в области передней подмышечной линии слева на уровне сердца, а второй — в правую подключичную область. Электроды плотно прижимают к поверхности грудной клетки. Энергия первого разряда 200 Дж. При его неэффективности, если продолжается фибрилляция желудочков (по ЭКГ), проводят еще два — энергией 300 и 360 Дж, оценивая ритм по ЭКГ после каждого разряда. Если после трех разрядов фибрилляция желудочков сохраняется или рецидивирует, продолжая массаж сердца и ИВЛ, интубируют трахею и налаживают венозный доступ. Вводят внутривенно струйно 1 мл 0,1 % (1 мг) раствора адреналина с последующей дефибрилляцией через 30–60 с после введения.

Если фибрилляция желудочков сохраняется, осуществляют повторные введения адреналина (можно в возрастающих дозах: 1–3—5 мл) через каждые 3–5 мин с последующей дефибрилляцией и контролем ЭКГ после каждого введения. В перерывах между дефибрилляциями продолжают массаж сердца и ИВЛ. Реанимационные мероприятия продолжаются до восстановления ритма или до появления признаков биологической смерти.

Если при первом ЭКГ-контроле выявляется асистолия, то, продолжая массаж сердца и ИВЛ, налаживают венозный доступ и вводят повторно внутривенно адреналин (1 мг каждые 3–5 мин) и атропин (1 мг каждые 3–5 мин до общей дозы 0,4 мг/кг). Одновременно с введением лекарств налаживают электрокардиостимуляцию (лучше наружную).

При правильно проводимых реанимационных мероприятиях введение бикарбоната натрия без специальных показаний не требуется. Бикарбонат натрия (1 ммоль/кг в/в) вводится по следующим показаниям:

• при гиперкалиемии;

• при предшествующем остановке кровообращения ацидозе;

• при длительной реанимации и после перерыва в проведении массажа сердца и ИВЛ (например, при затянувшейся интубации трахеи);

• при гипоксическом лактат-ацидозе.

4. Какова неотложная помощь при острой сердечной недостаточности (сердечная астма, отек легких)?

Доврачебная помощь

• Придать больному полусидящее положение.

• Наложить жгуты на нижние конечности (при этом не должен нарушаться артериальный кровоток).

• При систолическом АД не ниже 90 мм рт. ст. — нитроглицерин в таблетках под язык повторять каждые 3 мин (всего 3–4 таблетки при условии переносимости нитратов).

• Опустить ноги в горячую воду.

Врачебная помощь на догоспитальном этапе и в стационаре

• Нейролелтаналгезия (дозы см. в вопросе № I). В качестве наркотического анальгетика лучше вводить морфий.

• Ингаляция кислорода через носовой катетер. При интенсивном пенообразовании — кислород, увлажненный парами спирта или специальных пеногасителей. Длительность вдыхания паров спирта — 30–40 мин, затем 10“ 15 мин — кислород и вновь — кислород-спиртовая смесь.

• Введение мочегонных: Sol. Lasicis 1 % — 4–8 мл внутривенно струйно.

Далее, если АД нормальное или повышенное:

• Введение Sol. Nitroglycerini 1 % — 1 мл в 100 мл физиологического раствора внутривенно капельно со скоростью 20–25 капель в минуту, снижая исходное АД на 20 % (действие начинается через 2–3 мин, прекращается через 3 ч).

• Если артериальная гипертензия значительна и не поддается коррекции с помощью нитроглицерина, показано введение гипотензивных препаратов, в частности нитропруссида натрия. Нитропруссид натрия вводится внутривенно капельно с начальной скоростью 0,5 мкг/(кгх мин). Затем темп инфузии постепенно увеличивают до снижения систолического давления на 20 % от исходного, но не ниже 90 мм рт. ст. систолического и 60 мм рт. ст. диастолического. Раствор защищают от действия света (иначе возможно разложение препарата с образованием цианидов). Введение препарата должно быть по-возможности непродолжительным.

Если АД низкое:

• Введение дофамина внутривенно капельно с начальной скоростью 5 мкг/(кгх мин). 200 мг дофамина разводят в 400 мл реополиглюкина или 5 % раствора глюкозы, что соответствует 500 мкг/мл. Далее скорость инфузии увеличивают до достижения эффекта. Если систолическое АД остается ниже 80 мм рт. ст., добавляют введение норадреналина (0.5 мкг/мин и выше). Систолическое давление не следует поднимать выше 90–95 мм рт. ст. При достижении систолического АД выше 80 мм рт. ст. дозу вводимого дофамина следует снизить до 2 мкг/(кгх мин), а норадреналин (если он использовался) отменить.

• Если АД удается регулировать, а застойные явления остаются выраженными, следует параллельно присоединить внутривенную инфузию нитроглицерина.

Другие препараты:

• Всем больным с острой сердечной недостаточностью показано внутривенное введение гепарина. Обычно вводят по 5000 ЕД подкожно каждые 6 ч под контролем времени свертывания крови.

• Введение сердечных гликозидов при острой сердечной недостаточности чаще всего не показано. При острых состояниях их положительное инотропное действие не может реализоваться в полной мере, а токсические эффекты проявляются рано, даже при минимальных дозах. Сердечные гликозиды целесообразно вводить лишь при наличии тахисистолической формы фибрилляции или трепетания предсердий.

• Эуфиллин вводят при наличии признаков бронхоспазма или выраженной брадикардии. При острой коронарной недостаточности и электрической нестабильности миокарда применять его не следует (или с большой осторожностью).

Необходимо учитывать, что нитроглицерин и другие периферические вазодилатагоры относительно противопоказаны больным с аортальным стенозом, гипертрофической кардиомиопатией и экссудативным перикардитом с признаками тампонады сердца.

5. Каковы принципы неотложной помощи при кардиогенном шоке в зависимости от ведущих патогенетических механизмов?

При рефлекторном шоке — адекватная нейролептаналгезия (см. вопрос № 1). Кроме того, можно ввести 1 мл мезатона внутривенно или подкожно.

При аритмическом шоке — экстренное купирование нарушений ритма сердца, приведших к этому состоянию.

При истинном кардиогенном шоке — наряду с применением при необходимости нейролептаналгезии и антиаритмической терапии проводятся следующие мероприятия:

• Оксигенотерапия.

• Внутривенное струйное введение 10–15 тыс. ЕД гепарина с последующей инфузией со скоростью 1000 ЕД в час под контролем АЧТВ.

• Инфузионная терапия должна проводиться с большой осторожностью. Лучше всего решение вопроса о ее применении и контроль за ее адекватностью основывать на показателях центрального венозного давления (ЦВД) и давления заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА). Необходимость инфузионной терапии достаточно высока при исходном ЦВД ниже 5 см вод. ст. или ДЗЛА ниже 15 мм рт. ст. При исходном ЦВД более 20 см вод. ст. или ДЗЛА выше 18 мм рт. ст. (или при выраженном застое в легких) инфузионная терапия противопоказана. В остальных случаях инфузионная терапия проводится с осторожностью под контролем этих показателей.

При невозможности контроля ЦВД и ДЗЛА, следует ориентироваться на клинические проявления сердечной недостаточности. Нужно помнить, что часто при истинном кардиогенном шоке инфузионная терапия не показана и может легко вызвать отек легких.

Для проведения инфузионной терапии чаще используют реополиглюкин (низкомолекулярный декстран). Вводят внутривенно капельно не более 20 мл/кг в сутки (во избежание нарушений гемостаза). Можно применять растворы глюкозы (5-10 %) в составе поляризующей смеси с калием, магнием и инсулином. Существуют различные варианты поляризующей смеси. При кардиогенном шоке рекомендуют следующую пропись: 500 мл 10 % раствора глюкозы, 40 мл 4 % раствора хлорида калия, 5-10 мл 25 % раствора сульфата магния, 10 ЕД инсулина. Раствор вводят внутривенно капельно со скоростью не более 40 капель в минуту. Контролируют ЦВД, АД, частоту дыхания, аускультативную картину в легких. Можно вводить физиологический раствор со скоростью до 500 мл в час под контролем тех же показателей.

Если систолическое АД не превышает 60 мм рт. ст., вводят дофамин 10 мкг/(кг∙мин) или (и) норадреналин 0,5 мкг/мин, увеличивая скорость введения до достижения эффекта. При повышении давления до 70–90 мм рт. ст. вводят дофамин в дозе 2–4 мкг/(кг∙мин), норадреналин отменяют, добавляют добутамин 5—20 мкг(кг∙мин). Систолическое АД не должно повышаться более 90-100 мм рт. ст.

При отсутствии эффекта прибегают к внутриаортальной баллонной контрпульсации. Суть метода заключается в том, что в нисходящий отдел аорты вводят баллон, который раздувают в диастолу. При этом увеличивается диастолическое давление и коронарный кровоток. В систолу баллон резко опорожняют, что снижает постнагрузку и увеличивает сердечный выброс.

Развитие истинного кардиогенного шока при инфаркте миокарда является прямым показанием (при наличии технических возможностей) к проведению экстренной коронарографии и чрескожной баллонной коронарной ангиопластики.

6. Какие формы гипертензивных кризов различают?

Клинико-патогенетическая классификация основана на выделении трех форм гипертензивных кризов (М. С. Кушаковский).

• Нейровегетативная форма (с преобладанием в клинической картине нейровегетативного синдрома).

• Отечная форма (с преобладанием водно-солевого синдрома).

• Судорожная форма (с далеко зашедшей гипертензивной энцефалопатией).

7. Каковы принципы купирования гипертензивных кризов?

Скорость снижения артериального давления (АД) должна соответствовать тяжести гипертензивного криза и возрасту больного. Экстренного снижения АД (в течение 15–30 мин) добиваются при самом тяжелом течении криза, когда существует угроза сосудистой катастрофы или развития злокачественного гипертензивного синдрома. В большинстве же случаев, особенно у пожилых людей, у больных с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга, у перенесших инсульт, у лиц с хроническими заболеваниями почек прибегают к более постепенному снижению АД (в течение 1–2 ч).

Задачей лечения гипертензивного криза обычно является не нормализация АД, а выход из опасной зоны, т. е. снижение степени артериальной гипертензии до уровня 150–170/95-100 мм рт. ст. Нормализация АД (до уровня 120–135/70—85) показана лишь беременным женщинам с поздним токсикозом, детям и юношам, заболевшим острым гломерулонефритом, больным артериальной гипертензией с начинающимся расслаиванием стенок аорты. У остальных больных резкое снижение АД может привести к существенному снижению мозгового, коронарного, почечного кровотока.

Базовыми препаратами в комплексном лечении гипертензивного криза являются нитропруссид натрия (ниприд) и нифедипин.

Внутривенное введение нитропруссида натрия производится под тщательным контролем АД (мониторирование или частые его измерения). Начальная доза составляет 0,5 мкг/(кгх мин), она постепенно повышается до достижения нужного уровня АД. Не рекомендуется превышать дозу 10 мкг/(кг х мин), а также длительное (в течение 24–48 ч) введение препарата.

Однократный прием нифедипина в дозе 10 мг обычно ведет к снижению систолического и диастолического давления на 25 %. Эффект проявляется через 5—15 мин при сублингвальном приеме и через 15–30 мин при приеме внутрь. Самый низкий уровень АД достигается еще через 10–20 мин. Снижение АД сохраняется от 2 до 6 ч. Очень пожилым больным, а также имеющим сосудистые повреждения головного мозга, дозу нифедипина снижают до 5 мг. Если прием нифедипина провоцирует выраженную тахикардию, дают сублингвально 20–40 мг анаприлина.

При нейровегетативной форме гипертензивного криза с самого начала или после нифедипина внутривенно вводят клофелин в дозе 0,5–1 мл 0,01 % раствора в 10–20 мл физиологического раствора. Указанный объем вводят очень медленно (в течение 5—10 мин), чтобы избежать начальной прессорной реакции. Отчетливое понижение АД отмечается уже через 3–5 мин после введения. Почти такой же результат можно получить при приеме клофелина внутрь: сначала 0,15 мг, а затем по 0,075 мг каждый час до общей дозы 0,8 мг. Если больной не отреагировал на прием клофелина или его сочетание с нифедипином, вводят внутривенно лазикс в дозе 40–80 мг.

При отечной форме гипертензивного криза прибегают к мочегонным препаратам (на фоне нифедипина). В менее тяжелых случаях — 40–80 мг фуросемида или 50-100 мг урегита внутрь. При более тяжелых кризах — внутривенно струйно 40–80 мг лазикса. Если выделение мочи под действием лазикса окажется чрезмерным, показано введение 20 мл 4 % раствора калия хлорида в 150 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы в/в капельно.

При гипертензивном кризе, осложненном острой левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма, отек легких), возможно применение пентамина (ганглиоблокатор). 1 мл 5 % раствора пентамина разводят в 10 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы и вводят внутривенно медленно под постоянным контролем АД. Введение прекращается при достижении необходимого эффекта. При отсутствии эффекта от введения пентамина прибегают к внутривенной инфузии нитроглицерина и лазикса.

При судорожной форме гипертонического криза (гипертензивная энцефалопатия) лучшим препаратом для начальной терапии является нитропруссид натрия. Контролируемым введением этого препарата достигается снижение диастолического давления до 100–110 мм рт. ст. в первые 60 мин.

Если это сопровождается ухудшением мозговой симптоматики, то инфузию прекращают. Альтернативным препаратом может быть лазикс, который вводят внутривенно в дозе 80 мг, а также магния сульфат (20 мл 25 % раствора — внутривенно медленно).

Клофелин в этих случаях не показан.

Широко применяемые препараты — дибазол, папаверина гидрохлорид или но-шпа должны рассматриваться как вспомогательные средства, способствующие главным образом уменьшению регионарных сосудистых спазмов.

8. Какие стадии астматического статуса различают?

В развитии астматического статуса выделяют три стадии.

I — относительной компенсации;

II — декомпенсации (тотальной легочной обструкции);

III — гипоксемическая кома.

9. Каковы принципы лечения астматического статуса?

Лечение больных с I стадией астматического статуса.

• Необходимо отменить симпатомиметики, если больной использовал их для купирования удушья (алупент, астмопент, беротек и др.).

• Гормонотерапия. Астматический статус является абсолютным показанием к назначению глюкокортикоидов. Можно ввести внутривенно 60 мг преднизолона и при отсутствии улучшения состояния через 2 ч ввести еще 90 мг преднизолона. Далее, при необходимости, через 3 ч можно вводить по 30–60 мг преднизолона, удлиняя интервалы между введениями до 6 ч. В упорных случаях через 8 ч после начала лечения можно добавить к проводимой терапии 125 мг гидрокортизона. Сразу после улучшения состояния введенная суточная доза уменьшается каждые 24 ч на 1/5 и доводится до индивидуальной поддерживающей. Дальнейшая тактика гормонотерапии зависит от течения бронхиальной астмы.

• Применение эуфиллина. Эуфиллин — эффективный бронходилатирующий препарат. Кроме того, он благоприятно действует на кровообращение в малом круге и на почечный и церебральный кровоток. При астматическом статусе целесообразно внутривенное капельное введение 20 мл 2,4 % раствора эуфиллина в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия через каждые 6 ч. Суточная доза может доводиться до 80 мл. При таком способе введения токсические эффекты эуфиллина, как правило, не наблюдаются.

• Инфузионная терапия. Во время астматического статуса развивается состояние дегидратации, снижается объем циркулирующей крови (ОЦК), повышается вязкость крови, нарушается микроциркуляция, увеличивается вязкость мокроты. Проведение инфузионной терапии восполняет дефицит ОЦК, устраняет гемоконцентрацию, способствует разжижению мокроты и ее отделению. Общий объем вводимой жидкости может в первые сутки достигать 4 л. Для внутривенного капельного введения используют 5 % раствор глюкозы, реополиглюкин, раствор Рингера-Локка, изотонический раствор хлорида натрия. При инфузионной терапии необходимо контролировать центральное венозное давление (оно не должно превышать 120 мм вод. ст.) и диурез (должен доходить до 2 л).

• Борьба с ацидозом. Во время астматического статуса развивается метаболический ацидоз, который способствует усилению блокады β-адренореактивных структур бронхов, снижает терапевтический эффект гормонотерапии, провоцирует развитие нарушений ритма сердца. Вводят внутривенно капельно 200–300 мл 4 % раствора гидрокарбоната натрия. Дальнейшее введение раствора желательно под контролем кислотно-основного равновесия.

• Отхаркивающие средства. Большинство авторов не рекомендуют при астматическом статусе введение препаратов, разжижающих мокроту, так как велика вероятность усиления бронхоспазма. Рекомендуется проведение перкуссионного и вибрационного массажа грудной клетки в сочетании с оксигенотерапией (ингаляция увлажненного кислорода).

• Сердечные гликозиды. При астматическом статусе применение сердечных гликозидов требует осторожности и тщательного анализа. При строгих показаниях (развитие легочного сердца) внутривенно капельно вводят 0,3 мл 0,05 % раствора строфантина 1–2 раза в сутки.

• Диуретическая терапия. Введение диуретиков не является обязательным. Оно показано при развитии острой правожелудочковой недостаточности и повышении центрального венозного давления более 150 мм вод. ст., при отеке легких или мозга, при заметном уменьшении диуреза. В этих случаях внутривенно струйно вводят 20–40 мг раствора лазикса.

• Ганглиоблокаторы. Для улучшения легочного кровотока и борьбы с гипертензией внутривенно медленно (шприцем) можно вводить 0,25 мл 5 % раствора пентамина, разведенного 10 мл изотонического раствора хлорида натрия (под контролем артериального давления).

• Антикоагулянты. Для профилактики тромбоэмболических осложнений и улучшения реологических свойств крови вводят раствор гепарина из расчета 2,5 тыс. ЕД на каждые 0,5 л вводимой жидкости.

• Нейролептики. При астматическом статусе целесообразно внутривенное введение 2 мл дроперидола. Дроперидол снимает токсический эффект симпатомиметиков и снижает психоэмоциональное возбуждение.

Лечение больных со II стадией астматического статуса.

Во II стадии астматического статуса следует использовать все принципы лечения, описанные в лечении больных с I стадией.

Однако гормонотерапия должна быть более интенсивной: дозы вводимых глюкокортикоидов могут быть увеличены в 2–3 раза и вводят их через каждые 2 ч. В особо тяжелых случаях гормоны вводят непрерывно внутривенно капельно.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 1,5–2 ч и сохранении картины «немого» легкого нужно решать вопрос о лечебной бронхоскопии и искусственной вентиляции легких.

Лечение больных с III стадией астматического статуса.

Развитие у больного гипоксической комы требует проведения искусственной вентиляции легких (аппаратное дыхание). Параллельно с этим проводится интенсивная медикаментозная терапия, как при II стадии. Дозы гормонов могут быть увеличены еще больше.

При астматическом статусе противопоказаны:

• наркотики — маскируют тяжесть бронхиальной обструкции;

• дыхательные аналептики (цититон, лобелии, камфара, кордиамин) — приводят к истощению дыхательного центра, усиливают тахикардию;

• атропин и атропиноподобные препараты — ухудшают отделение мокроты;

• антигистаминные препараты — ухудшают отделение мокроты.

10. Каковы основные принципы лечении диабетической комы?

Они включают следующее.

• Регидратация

• Устранение дефицита инсулина

• Коррекция электролитных нарушений

• Коррекция метаболического ацидоза

• Симптоматическая терапия

11. Как проводится лечение диабетической комы?

При подозрении на диабетическую кому проводятся следующие исследования: глюкоза крови, кетоновые тела, электролиты, pH крови, РО₂, РСО₂, гематокрит, клинические анализы крови и мочи; кроме того, необходимые исследования для уточнения причины комы.

После установления диагноза диабетической комы лечение проводится по часам.

В течение 1-го часа:

• Внутривенно капельно вводят изотонический раствор хлорида натрия суммарно в объеме 1500 мл. В этом же растворе вводят и другие препараты, предназначенные для внутривенного введения.

• Инсулин короткого действия (растворимый, простой) — 12 ЕД растворяют в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят в/в капельно в течение часа.

• Хлористый калий в течение первого часа не вводится. Обычно уровень калия крови в этот период не снижен за счет избыточного поступления из клеток и сгущения крови. После введения инсулина уровень калия крови начинает снижаться, поэтому его введение начинают со второго часа.

• Бикарбонат натрия вводится, если pH крови меньше 7,0. Обычно вводят из расчета 100 ммоль/ч. 1 г бикарбоната натрия соответствует 11,9 ммоль.

У лиц пожилого возраста объем вводимой жидкости зависит от состояния сердечно-сосудистой системы: общее количество вводимой за сутки жидкости у них не должно превышать 2–3 л, т. е. уменьшается примерно вдвое. Введение жидкости при осуществлении регидратации лучше проводить под контролем центрального венозного давления.

Общее количество вводимой жидкости за первый час не должно превышать 1,5 л.

В течение 2-го часа:

• Продолжается в/в введение изотонического раствора хлорида натрия.

• Инсулин — 12 ЕД в 500 мл физиологического раствора внутривенно в течение часа.

• Раствор хлористого калия (10 % — 15,0) в физиологическом растворе.

В этой дозировке хлористый калий вводится ежечасно в течение 4–5 ч. Затем переходят на 0,5 г в час.

Если в течение первого часа вводился бикарбонат натрия, то в течение второго часа в дополнение к указанной дозировке вводится 1–1,5 г хлористого калия (10–15 мл 10 % раствора).

Приблизительно дозу хлористого калия можно определять, ориентируясь на уровень калия крови. Если калий крови ниже 3 ммоль/л, ежечасная доза хлористого калия должна составлять 3 г. При уровне калия крови от 3 до 4 ммоль/л — 2 г/ч. При уровне калия от 4 до 5 ммоль/л — 1 г/ч. При повышении калия крови более 5 ммоль/л введение калия нужно временно прекратить.

• Раствор бикарбоната натрия вводится только при уровне pH крови ниже 7,0.

• Общее количество жидкости за второй час — 1 л.

В течение 3-го и 4-го часов:

• Инсулин 12–16 ЕД/ч и более (в зависимости от уровня сахара крови) в/в капельно в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Если за 2 ч терапии сахар крови не снизился, доза инсулина может быть удвоена по сравнению с первоначальной.

• Хлористый калий из расчета 1,5 г/ч.

• Натрий бикарбонат при снижении pH ниже 7.0 в количестве 100 ммоль/ч.

• Общее количество жидкости (физиологический раствор) 500 мл/ч.

Начиная с 5-го часа:

• Изотонический раствор хлорида натрия вводится по 250 мл/ч. При снижении сахара крови до 14 ммоль/л физиологический раствор заменяют 5 % раствором глюкозы — 250 мл/ч.

Общее количество вводимой за сутки жидкости не должно превышать 4–6 л.

• Инсулин в подобранной дозировке вводят до снижения сахара крови. Если сахар крови снижается до 14 ммоль/л, дозу инсулина уменьшают вдвое, и она составляет в среднем 6-8-12 ЕД/ч внутривенно или 12 ЕД каждые 4 ч подкожно.

Хлористый калий вводится из расчета 0,5 г/ч.

За весь период лечения доза хлористого калия не должна превышать 15 г.

Указанная терапия проводится под контролем биохимических показателей (глюкоза крови не более 11–12 ммоль/л) до того момента, когда больной будет в состоянии самостоятельно принимать пищу.

Одновременно проводится контроль диуреза, по показаниям — симптоматическая терапия. При стойкой анурии показано применение гемодиализа.

12. Как оказать неотложную помощь при анафилактическом шоке?

• Прекратить поступление аллергена: отменить препараты, удалить жало насекомого. Для замедления всасывания аллергена место инъекции или укуса обкалывают адреналином (0,1 % раствор — 0,2–0,3 мм), накладывают жгут проксимальнее места инъекции или укуса.

• При необходимости обеспечить проходимость дыхательных путей — интубация трахеи или трахеостомия.

• Введение адреналина: при гипотонии — 0,1 % раствор 1 мл внутривенно. Иногда для поддержания артериального давления — внутривенная инфузия со скоростью 1–4 мкг/мин. При отеке слизистой оболочки дыхательных путей в отсутствие артериальной гипертензии вводят 0,3–0,5 мл раствора подкожно каждые 10–20 мин.

• Инфузионная терапия: для восстановления объема циркулирующей крови — быстрое введение растворов (раствор хлорида натрия, глюкоза) до 1 л за 10–15 мин.

• При тяжелой и стойкой артериальной гипотонии — введение вазопрессорных средств. Раствор дофамина 5—25 мкг/(кг∙мин) или норадреналин 0,5—30 мкг/мин.

• Введение кортикостероидов. Гидрокортизон внутривенно 100–200 мг каждые 4–6 ч в течение суток. Можно вводить преднизолон 90-180 мг.

• Антигистаминные средства: пипольфен (2,5 % раствор — 2 мл) или димедрол (1 % раствор — 2–3 мл) либо супрастин (2 % раствор — 1 мл) и Н2-блокаторы (например, циметидин 300 мг) каждые 6–8 ч.

• При бронхоспазме — ингаляции бронхолитиков (сальбутамол, беротек, алупент), раствор эуфиллина внутривенно 2,4 % — 10 мл.