8. ІМУНІТЕТ, СТРЕС І ХВОРОБИ

Академічна спільнота поповнюється новим видом науковців,— психонейроімунологами — які заробляють собі на життя, досліджуючи неймовірне: те, що відбувається у нас у голові, може впливати на роботу нашої імунної системи. Колись вважали, що ці дві частини нашого організму не перетинаються у своїй діяльності — імунна система вбиває бактерії, виробляє антитіла, вистежує пухлини; мозок допомагає тілу робити потрібні рухи, вигадує колесо та має улюблені телепрограми. Однак зрештою догму про роз­ділення імунної та нервової системи довелося відкинути. Автономна нер­вова система сягає своїми волокнами тканин організму, де формуються або накопичуються клітини імунної системи і потім потрапляють у систему кровообігу. Тканина імунної системи є чутливою до (тобто має рецептори, що реагують на) всіх цікавих гормонів, які виробляються гіпофізом під контролем мозку. Як наслідок, мозок має великі можливості втручатись у справи імунної системи.


Доказ впливу мозку на діяльність імунної системи отримали щонайменше сто років тому, встановивши, що якщо помахати штучною трояндою перед людиною, яка має алергію на троянди (і яка не підозрює, що ви махаєте в неї перед носом штучною квіткою), то в неї почнеться алергічна реакція. Ще один цікавий доказ впливу мозку на імунну систему, який дослідники отримали не так давно: одна група професійних акторів цілий день працювала над депресивною та негативною сценою, а інша — над натхненною та ейфоричною. У першої групи було виявлено знижену імунологічну реактивність, а в другої — підвищену. (І де ж проводили це дослідження? Звичайно, у Лос-Анджелесі, в Університеті Каліфорнії у Лос-Анджелесі.) Проте дослідження, яке, мабуть, найбільше зміцнило зв’язок між мозком та імунною системою, використало концепцію під назвою «умовна імуносупресія».

Тварині дають медикамент, який пригнічує діяльність імунної системи. Одночасно, у дусі експериментів Павлова, тварині пропонують «умовний стимул», наприклад, напій з якимось штучним смаком, який асоціюватиметься в піддослідного з супресивним медикаментом. За декілька днів імунна функція знижуватиметься від одного лише умовного стимулу. 1982 року вчених приголомшив звіт про експеримент із застосуванням варіанту цієї концепції, проведений двома першопрохідцями в цій галузі, Робертом Адером та Ніколасом Коеном з Рочестерського університету. Двоє дослідників проводили експеримент з виводком мишей, у яких розвинулася хвороба внаслідок гіперактивності імунної системи. Зазвичай перебіг хвороби контролюється введенням в організм миші імуносупресивного медикаменту. Адер та Коен показали, що, використовуючи свою методику, вони можуть замінити справжній медикамент умовним стимулом і суттєво змінити роботу імунної системи цих тварин та продовжити тривалість їхнього життя.

Подібні дослідження переконали наукову спільноту в існуванні міцного зв’язку між нервовою та імунною системою. Тому якщо сам лише вигляд штучної троянди або смак напою зі штучним смаком здатні змінити імунну функцію організму, безперечно, це під силу і стресу. У першій частині цього розділу я розповім, як стрес впливає на імунітет і яку користь може мати цей вплив під час сильної стресової ситуації. У другій частині ми розберемося, чи може довготривалий стрес порушити здатність організму боротися з інфекційними захворюваннями шляхом хронічного пригнічення імунітету. Це надзвичайно цікаве питання, відповідь на яке можна дати лише з урахуванням багатьох засторог та попереджень. Хоча і з’являються докази того, що пригнічення імунітету внаслідок стресу може насправді підвищити ризик появи та загострити деякі хвороби, цей зв’язок є відносно слабким, а його значущість часто перебільшують.

Для того щоб розібратися з цією заплутаною, але важливою темою, розпочнімо з основ діяльності імунної системи.

ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ДІЯЛЬНОСТІ ІМУННОЇ СИСТЕМИ

Першочергове завдання імунної системи полягає в захисті організму від збудників інфекційних захворювань — вірусів, бактерій, грибків та паразитів. Цей процес страшенно складний. По-перше, імунна система мусить відрізняти клітини, що є нормальними частинками організму, від клітин-загарбників (вживаючи термінологію імунологів, відрізняти своїх від чужих). Імунна система знає «в обличчя» кожну клітину організму і атакує чужаків з іншими клітинними характеристики (наприклад, бактерій). Більше того, коли ваша імунна система зустрічає нового прибульця, його вигляд вноситься у спеціальний реєстр імунологічної пам’яті для ефективнішої підготовки до наступного візиту інфекційного збудника — ця особливість використовується під час вакцинації, коли в організм вводиться слабка версія збудника інфекційного захворювання, щоб підготувати імунну систему до справжньої битви.


Такі захисні механізми імунної системи зумовлені цілим набором клітин крові, що називаються лімфоцитами та моноцитами (разом вони відомі як білі кров’яні тільця; цити — означає клітини). Існує два класи лімфоцитів: Т-лімфоцити та В-лімфоцити. Обидва класи утворюються у кістковому мозку, але Т-лімфоцити дозрівають у тимусі (тому вони й називаються Т-лімфоцитами), а В-лімфоцити залишаються дозрівати у кістковому мозку. Антитіла переважно виробляють В-лімфоцити, але також і декілька видів Т-лімфоцитів (Т-хелпери і Т-супресори, цитотоксичні Т-лімфоцити і т. д.).

Т-лімфоцити і В-лімфоцити по-різному атакують збудників інфекційних захворювань. Т-лімфоцити допомагають утворити клітинний імунітет (див. ілюстрацію на с. 144). Коли джерело інфекції потрапляє в організм, його виявляє різновид моноцитів під назвою макрофаг, який сповіщає про появу чужака клітину Т-хелпера. Лунає уявна сигналізація, і Т-лімфоцити починають множитись у відповідь на вторгнення. Ця сигналізація, зрештою, активує також і розмноження цитотоксичних Т-лімфоцитів, які нападають і ліквідують збудника інфекційної хвороби. Вірус СНІДу знищує саме Т-лімфоцити.

На противагу, В-лімфоцити формують гуморальний імунітет (див. ілюстрацію на с. 145). Коли відбувається співпраця між макрофагом і Т-хелпером, клітини Т-хелпера стимулюють розмноження В-лімфоцитів. Основним завданням В-лімфоцитів є розрізняти клітини та генерувати антитіла — великі білкові сполуки, які розпізнають та приєднуються до якоїсь специфічної частини збудника інфекційної хвороби, який проник в організм (як правило, до поверхневого білка мембрани). Ця особливість надзвичайно важлива — вироблені антитіла мають унікальну форму, яка допомагає ідеально прикріпитися до збудника — наче ключ вставляється в замок. Так антитіла іммобілізують збудників інфекційного захворювання і знищують їх.

Імунна система має ще одну особливість. Наприклад, якщо різні частини печінки мають скоординувати якийсь процес, вони користуються своїм зручним сусідством одна з одною. Але імунна система простягається по всій системі кровообігу. Для того щоб увімкнути імунну «сигналізацію» по всій цій розгалуженій системі, в організмі функціонують хімічні месенджери, які переносяться з кров’ю і встановлюють зв’язок між різними видами клітин — цитокіни. Наприклад, коли макрофаги вперше виявляють збудника інфекції, вони виділяють месенджер інтерлейкін-1. Це дає сигнал Т-хелперу виробити інтерлейкін-2, який стимулює ріст Т-лімфоцитів (та не все так просто — існує ще принаймні з пів десятка додаткових інтерлейкінів з більш спеціалізованими функціями). Що ж до антитіл, Т-лімфоцити також виділяють чинник росту В-лімфоцитів. Інші класи месенджерів, як-от інтерферони, активують великі класи лімфоцитів.­


Механізм клітинного імунітету. (1) Збудника інфекції зустрічає вид моноциту — макрофаг. (2) Ця зустріч змушує макрофага передати збудника інфекції Т-хелперу (виду білих кров’яних тілець) та виробити інтерлейкін-1 (ІЛ-1), який стимулює діяльність Т-хелпера. (3) Це призводить до того, що Т-хелпер виробляє інтерлейкін-2 (ІЛ-2), який запускає розмноження Т-лімфоцитів. (4) Зрештою, це призводить до розмноження іншого виду білих кров’яних тілець,— цитотоксичних Т-лімфоцитів,— які і вбивають збудника інфекції.



Механізм гуморального імунітету. (1) Збудника інфекції зустрічає макрофаг. (2) Ця зустріч змушує макрофага передати збудника інфекції Т-хелперу та виробити інтер­лейкін-1 (ІЛ-1), який стимулює діяльність Т-хелпера. (3) Це призводить до того, що Т-хелпер виробляє чинник росту В-лімфоцитів, запускаючи диференціацію та розмноження ще одного виду білих кров’яних тілець — В-лімфоцитів. (4) В-лімфоцити виробляють та випускають у кровообіг специфічні антитіла, які прикріплюються до поверхневого білка збудника інфекції і запускають процес його знищення великою групою циркулюючих протеїнів, які називаються комплементом.



Як правило, імунна система досить вправно відрізняє своїх від чужих (хоча підступні тропічні паразити, як-от ті, що викликають шистосомоз, призвичаїлися обманювати людську імунну систему, маскуючись під клітини організму). Наша імунна система просто насолоджується процесом сортування: червоні кров’яні тільця — це наші хлопці, брови — теж наші, вірус — стоп! Атакувати; м’язові клітини — все гаразд, наші.

Але раптом під час процесу сортування станеться збій? Найочевиднішою помилкою імунної системи є дозвіл збуднику інфекції зайти до організму — звичайно, це прикрість. Але однаково прикро буде, якщо імунна система сприйме за небезпечного загарбника щось, що ним не є. Як один із варіантів такого сценарію, сигнал тривоги у вашому організмі може викликати якась геть безневинна річ, яка туди потрапила. Може, це звичний для вас продукт, наприклад, арахіс чи креветки, або якась сполука, що передається повітряним шляхом, як квітковий пилок. Проте ваша імунна система вирішить, що до організму потрапило не тільки щось стороннє, але й небезпечне, і запустить механізм реакції. Так виникає алергія.

У другому варіанті гіперреакції імунна система сприймає якусь частину організму за збудника інфекції і атакує її. Якщо імунна система помилково атакує нормальну частину організму, може виникнути ряд жахливих «аутоімунних» захворювань. Наприклад, за розсіяного склерозу під приціл попадає частина нервової системи, а за ювенільного діабету — клітини підшлункової залози, які виробляють інсулін. Як ми незабаром дізнаємося, стрес справляє досить неоднозначний вплив на перебіг аутоімунних захворювань.

Поки що зосередимося на понятті набутого імунітету. Припустімо, до вашого організму вперше потрапив якийсь новий небезпечний патогенний чинник, патоген Х. Набутий імунітет має три характерні особливості. По-перше, організм має можливість завдати конкретний удар по патогену Х силами антитіл та клітинного імунітету, які розпізнають цей патоген. Від цього організму сама лише користь — патоген вбивають кулею з його іменем, викарбуваним на ній. По-друге, коли організм вперше піддається впливу патогену Х, вироблення цього типу імунітету потребує певного часу — потрібно віднайти, яке антитіло найкраще впорається з цим патогеном, і створити мільярди його копій. І, нарешті, організм буде повністю готовий дати відсіч патогену X, тільки-но запуститься відповідний захисний механізм, а повторний вплив патогену X на організм ще більше зміцнить цей механізм.

Набутий імунітет — це досить хитромудрий винахід і притаманний лише хребетним. Але ми також маємо і простішу, більш давню форму імунної системи, яку поділяємо з такими далекими від нас видами, як-от комахи, а саме — вроджений імунітет. У цьому разі, організм не заморочується виробленням засобу конкретно для атаки патогену Х, який буде відрізнятися від засобу проти, наприклад, патогену Y. Натомість, тільки-но який-небудь патогенний збудник потрапить у ваш організм, почне діяти неспецифічна імунна реакція.

Така імунна реакція загального характеру, як правило, виникає на підступах до організму — наприклад, коли патоген уражає шкіру або слизову оболонку рота чи носа. Як перший запобіжник, у слині міститься клас антитіл, які атакують будь-який клас мікробів на своєму шляху, не виробляючи зброю індивідуально проти кожного чужака. Ці антитіла виробляються та вкривають слизові оболонки нашого організму як антисептичний засіб. До того ж, на ділянці, ураженій інфекцією, розходяться капіляри, дозволяючи клітинам вродженої імунної реакції швидко вийти з кровообігу і проникнути безпосередньо в місце ураження. Серед таких клітин — макрофаги, нейтрофіли та природні кілери, які потім і атакують мікробів. Розходження капілярів також дозволяє рідині з білками, які здатні побороти мікробів, підступити до ураженої ділянки з кровоносної системи. І що зрештою відбувається? Білки долають мікробів, а рідина спричиняє набряк — уражена ділянка опухає. Так діє вроджена імунна система: вона викликає запалення[58].

Ми вже маємо загальне уявлення про діяльність імунної системи організму. Тепер час розібратись із впливом стресу на імунітет. Як виявляється, він набагато більш комплексний, ніж здається.

ЯК СТРЕС ПРИГНІЧУЄ ІМУНІТЕТ

Майже 60 років тому Сельє отримав перші докази пригнічення імунітету внаслідок стресу, встановивши, що частини імунної системи на кшталт тимусу атрофувались у щурів, які опинились у неспецифічній неприємній для них ситуації. Відтоді науковці дізналися про більше особливостей ­діяльності імунної системи — виявилося, що стрес може суттєво послабити імунітет.


Стрес призупиняє утворення нових лімфоцитів та їх викид у систему кровообігу та скорочує тривалість перебування вже вироблених лімфоцитів у крові. Це порушує вироблення нових антитіл у відповідь на появу збудника інфекції та пошкоджує комунікацію між лімфоцитами через відповідних месенджерів. І все це позначається на реакції вродженого імунітету, не даючи розвиватися запальному процесу. Таке відбувається внаслідок впливу будь-якого виду стресогенних чинників (фізичних та психологічних) в організмі приматів, щурів, птахів і навіть риб. Звичайно, і в людському організмі також.

Найкраще такий процес пригнічення імунітету видно на прикладі глюкокортикоїдів. Зокрема, глюкокортикоїди можуть зумовити зменшення розміру тимусу; це настільки перевірений взаємозв’язок, що в давні часи (близько 1960 року) до того, як стало можливим точно виміряти кількість глюкокортикоїдів у крові, одним з непрямих способів зробити це було просто перевірити, наскільки сильно зменшився тимус у тварини. Що менший тимус, то більше глюкокортикоїдів у крові. Глюкокортикоїди зупиняють утворення нових лімфоцитів у тимусі, а тканина тимусу здебільшого складається з цих нових клітин, готових влитися у систему кровообігу. Оскільки глюкокортикоїди припиняють вироб­лення таких месенджерів, як-от інтерлейкіни та інтерферони, вони також зменшують чутливість лімфоцитів у крові до інфекції. Більше того, глюкокортикоїди виводять лімфоцити з системи кровообігу і змушують їх накопичуватись у тканинах органів імунної системи. Переважно глюкокортикоїди діють проти Т-лімфоцитів, а не В-лімфоцитів. Це означає, що клітинний імунітет слабне більше за гуморальний. І що вражає найбільше, глюкокортикоїди можуть фактично знищувати лімфоцити. Це підводить нас до найактуальнішої теми сучасної медицини — запрограмованої загибелі клітин[59]. Інколи клітини програмують себе на самознищення. Наприклад, якщо клітина починає перетворюватися на ракову, режим самознищення активується для того, щоб запобігти неконтрольованому поділу; декілька видів раку характеризуються тим, що немає механізму запрограмованої загибелі клітин в організмі хворого. Виявляється, що саме глюкокортикоїди можуть призвести лімфоцити до самознищення в різні способи.

Гормони симпатичної нервової системи, бета-ендорфіни та КРГ у мозку також відіграють свою роль у пригніченні імунітету під час стресу. Механізми цього впливу далеко не так добре досліджені, як пригнічення імунітету глюкокортикоїдами, і взагалі вплив цих гормонів на імунну систему традиційно вважали слабшим за вплив глюкокортикоїдів. Однак низка експериментів показали, що стресогенні чинники все ж таки можуть пригнічувати імунітет незалежно від секреції глюкокортикоїдів.

ЧОМУ ІМУНІТЕТ СЛАБНЕ ПІД ЧАС СТРЕСУ?

Дослідження механізму пригнічення імунітету від впливу глюкокортикоїдів та інших гормонів стресу на сьогоднішній день найпопулярніші в галузі клітинної та молекулярної біології, особливо дослідження теми знищення лімфоцитів. Але захоплюючись останніми досягненнями науки, все ж варто поставити запитання, чому взагалі організм дозволяє пригнічення імунної системи під час стресу. Я вже давав відповідь на це питання в Розділі 1, але тепер, коли ми розглядаємо процес пригнічення імунітету внаслідок стресу більш детально, мого попереднього пояснення вже не достатньо. Я говорив, що під час стресу цілком логічно для організму припинити всі довготривалі будівельні проєкти для того, щоб скерувати більше енергії на актуальніші потреби — це стосується й імунної системи, яка, хоч і майстерно виявляє пухлину, що вб’є вас за пів року, або виробляє антитіла, що знадобляться вам за тиждень, у ці секунди критичної ситуації не приносить організму жодної користі. Таке пояснення мало би сенс, якби стрес зупиняв активність імунної системи першої ж миті й організм більше не витрачав жодної енергії на імунну систему аж до завершення стресу. Але насправді так не відбувається. Натомість стрес спричиняє активну розтрату енергії для того, щоб розібрати вже готові складові імунної системи — тканини стискаються, клітини руйнуються. Це не можна пояснити простим припиненням витрат енергії — ваш організм розплачується енергією за демонтаж імунної системи. Отже, на зміну довгостроковій теорії приходить короткострокова.


Чому ж еволюція вигадала для нашого організму таку начебто дурну річ, як-от демонтаж імунної системи під час стресу? Можливо, на це й немає об’єктивної причини. Насправді це не така вже й божевільна відповідь, як вам може здатися. Не все в нашому організмі має пояснення з точки зору еволюційної адаптивності. Можливо, пригнічення імунітету внаслідок стресу є просто побічним продуктом якоїсь іншої адаптивної реакції.

Але це не той випадок. Коли до організму потрапляє інфекція, імунна система виробляє хімічний месенджер інтерлейкін-1, який зокрема стимулює вироблення КРГ гіпоталамусом. Як зазначалось у Розділі 2, КРГ змушує гіпофіз продукувати АКТГ, який зі свого боку спричиняє викид глюкокортикоїдів з надниркової залози. Так відбувається пригнічення імунної системи. Інакше кажучи, за певних обставин імунна система просить організм виробити гормони, які зрештою зупинять роботу імунної системи. Хай з якої причини відбувається пригнічення імунітету, імунна система інколи саме просить про це. Тож, найімовірніше, це стається не випадково[60].

Упродовж останніх років була висловлена не одна ідея, чому ж наш організм активно демонтує імунітет під час стресу за активної участі імунної системи. Деякі з цих ідей здавалися цілком логічними, поки не з’являлася нова інформація про імунітет, що заперечувала якусь із них. Деякі були досить чудернацькими, і я навіть відстоював кілька з них у першому виданні цієї книжки. Але, зрештою, ми дізналися правильну відповідь, яка перевернула цю сферу біології з ніг на голову.

СЮРПРИЗ

Виявляється, що впродовж перших декількох хвилин (приблизно до 30) після початку дії стресогенного чинника імунітет не пригнічується рівномірно — багато аспектів його роботи посилюються (фаза А на графіку). Така особливість простежується в усіх видах імунітету, а особливо у вродженому. Цілком логічно — активація частин імунної системи, які вироблять вам достатню кількість антитіл на найближчі тижні, принесе свою користь, але більш доречним буде активувати ті частини імунної системи, які допоможуть впоратися організму з кризою просто зараз. Що більше імунних клітин терміново проникають у кров, коли нервова система зазнає ураження, то сильніше запалення виникає в пошкодженій тканині. Крім того, лімфоцити в крові інтенсивніше виробляють імунні месенджери і краще на них реагують. І ще більше антитіл, типових для вродженої імунної системи, надходить у слину. Імунітет активується, не лише реагуючи на інфекцію. Стресогенні чинники фізичного та психологічного характеру викликають ранню стадію активації імунної системи. Що ще дивніше, глюкокортикоїди — негідники, що пригнічують імунітет,— відіграють не останню роль у цьому процесі (разом із симпатичною нервовою системою).


Отже, захисні механізми імунної системи починають працювати з початком впливу різного роду стресогенних чинників на організм. Але ж не забуваймо, що ця палиця має два кінці — стрес може бути як короткочасним, так і хронічним. Після години своєї роботи глюкокортикоїди і симпатична нервова система починають справляти протилежний ефект — пригнічувати імунітет. Якщо до того часу вплив стресогенного чинника на організм завершиться, що ви отримаєте внаслідок пригнічення імунітету? Діяльність імунної системи повернеться до початкового стану, до базового рівня (фаза Б). І лише у разі довготривалого впливу на організм сильного стресогенного чинника або інтенсивної активності глюкокортикоїдів імунна система не тільки не повертається до початкового стану, але й різко падає до рівня, який можна охарактеризувати пригніченням імунітету (фаза В). Якщо розглядати показники діяльності імунної системи, які піддаються кількісному вираженню, то довготривалий вплив на організм сильних стресогенних чинників знижує їх від 40 до 70 відсотків від вихідного значення.


Стрес тимчасово стимулює діяльність імунної системи.



Ідея тимчасової активації імунної системи з початком дії стресогенного чинника є цілком логічною (принаймні настільки ж, як і мудровані теорії про пригнічення імунітету). Так само, як і гіпотеза про те, що за сплеском має відбутися повернення до попереднього рівня. І як часто згадується в цій книжці, якщо організм зазнає впливу стресогенного чинника занадто довго, то за умови адаптивного зниження відповідних показників до норми може статися збій і організм матиме проблеми.

Чому людям знадобилося так багато часу, щоб зрозуміти це? Мабуть, з двох причин. По-перше, тому що більшість методик оцінки діяльності імунної системи тільки нещодавно удосконалилися так, щоб враховувати найменші швидкі зміни для фіксації фази А — швидкого імуностимулюючого імпульсу на початку стресу. Отже, протягом десятиліть люди вважали, що вони вивчають реакцію імунітету на стрес, тоді як насправді вони досліджували відновлення імунітету після стресу. Друга причина полягає в тому, що більшість учених у цій галузі досліджують серйозні стресогенні чинники довготривалої дії або вводять в організм великі дози глюкокортикоїдів упродовж значного часу. Це створює певне викривлення в плануванні і проведенні експериментів через сильний вплив. Якщо нічого не відбудеться, обирається нова сфера досліджень. Якщо щось відбувається і повторюється певну кількість разів і вчений точно впевнений у тому, що це дійсно відбувається, тільки тоді слід задуматися над ретельнішим вивченням. Отже, спочатку вчені досліджували лише ті види стресогенних чинників або моделі впливу глюкокортикоїдів на організм, які призводять до настання фази В, і тільки згодом відкрили тонші нюанси, які допомогли виявити фазу Б.

Така переорієнтація відбулася завдяки одному з хресних батьків галузі, Аллану Манку з Дартмутського університету, який спрогнозував більшість з цих нових відкриттів ще в середині 1980-х. Він також зробив власне припущення щодо відповіді на вищезазначене питання, і воно виявилось правильним. Для чого імунітет повинен повернутися на достре­совий рівень (фаза Б на графіку)? Чому не дозволити йому працювати в посиленому режимі, який спостерігається в перші пів години, і не користуватися перевагами активної імунної системи весь час? Можна навести таку метафору: чому тоді не тримати армію країни постійно в повній боєготовності? По-перше, занадто великі витрати. Але, що більш важливо, один із солдатів війська, яке постійно перебуває в стані максимальної, підвищеної бойової готовності, може певної миті втратити контроль і ненароком застрелити товариша. Саме це може трапитись і з постійно активною імунною системою — вона може сприйняти частину організму за чужорідного агента і розпочати процес аутоімунного захворювання.

Такі міркування дозволили Манку припустити, що організм, який не проходить фазу Б, тобто не приводить імунну систему назад до нормального рівня діяльності, піддається більшому ризику появи аутоімунного захворювання. Цю ідею було підтверджено в трьох сферах. По-перше, можна штучно зафіксувати рівень глюкокортикоїдів у щурів у низькому базовому діапазоні, а потім піддати їх стресу. Так в організмі тварин наступає фаза А (здебільшого нею керує епінефрин), але рівень глюкокортикоїдів не достатній для повноцінного приходу фази Б. Тобто щури тепер мають підвищений ризик появи аутоімунного захворювання. По-друге, лікарям час від часу доводиться видаляти одну з двох надниркових залоз (джерела глюкокортикоїдів) у пацієнтів, як правило, через появу пухлини. Одразу після операції рівень глюкокортикоїдів у крові знижується вдвічі, доки збережена надниркова залоза не набереться достатньо сил, щоб працювати за двох. Доки в організмі тримається низький рівень глюкокортикоїдів, ризик отримати якусь аутоімунну хворобу або запальний процес підвищується через те, що бракує достатньої кількості глюкокортикоїдів для переходу до фази Б у разі критичної ситуації. І нарешті, якщо дослідити групу щурів або курей з аутоімунними захворюваннями, виявиться, що рівень глюкокортикоїдів у їхньому організмі нижчий за норму або ж їхні імунні та запальні клітини мають знижену сприйнятливість до глюкокортикоїдів. Те саме відбувається і з людьми, які страждають на ауто­імунні захворювання — наприклад, ревматоїдний артрит.


Схематичне пояснення того, як нездатність призупинити діяльність імунної системи під час стресу може зумовити появу аутоімунного захворювання.



Отже, на ранньому етапі стресової реакції імунна система не пригнічується, а навпаки активізується, і одне з основних завдань стресової ­реакції — не допустити появи аутоімунного захворювання через надмірну активність системи.

Отримані висновки змусили переглянути уявлення про діяльність імунної системи. До того ж виявилося, що за довготривалого стресу і зумовленого цим пригнічення імунітету деякі аспекти, які традиційно вважалися показниками пригнічення імунітету, насправді свідчать про його зміцнення.

Це можна довести двома способами. Якщо ввести в організм велику дозу глюкокортикоїдів або піддати його дії сильного стресогенного чинника впродовж багатьох годин поспіль, гормони почнуть масово знищувати лімфоцити. Якщо ж трохи підняти рівень глюкокортикоїдів на короткий час (як відбувається на початку фази Б), гормони знищуватимуть лише конкретний підвид лімфоцитів — ті, що старші і не функціонують. На цьому етапі глюкокортикоїди допомагають вибудувати імунну реакцію, позбавляючись від лімфоцитів, яким не під силу боротися з кризою. Отже, це можна вважати опосередкованим варіантом зміцнення імунітету.

Інший момент стосується переосмислення ідеї, відомої з часів зародження людської цивілізації (або принаймні з досліджень Сельє). Як зазначається, глюкокортикоїди не лише вбивають лімфоцити, але й виводять ті лімфоцити, яким вдалося врятуватися, з кровообігу. Фірдаус Дабар з Університету штату Огайо якось поцікавився: а куди діваються ті імунні клітини, яких виводять з кровообігу? Традиційно вважалося, що всі вони накопичуються в тканинах органів імунної системи (наприклад, у тимусі), виводяться з дії і загалом не приносять організму великої користі. Але дослідження Дабара показали, що не всі лімфоцити виходять з гри. Насправді глюкокортикоїди та епінефрин відводять велику кількість лімфоцитів до конкретних ділянок ураження інфекцією, наприклад, на шкірі. Тож імунні клітини не перестають діяти — їх мобілізують на передові позиції. Як наслідок, рани загоюються швидше.

Отже, коли стресогенний чинник починає діяти на організм, глюкокортикоїди та інші гормони стресової реакції поступово активують імунну систему, посилюючи захисні механізми імунітету, загострюючи їх та переправляючи імунні клітини до поля бою з інфекцією. Через небезпеку переходу імунної системи в аутоімунну атаку більш тривалий вплив глюкокортикоїдів на організм спричиняє припинення бойових дій і поступово повертає систему до нормального рівня діяльності. А у разі патологічного сценарію довготривалого впливу дійсно серйозного стресогенного чинника імунітет падає навіть нижче норми.

Ці висновки допомогли пояснити один з найбільших парадоксів у цій галузі, а саме появу аутоімунних захворювань.


Два факти про аутоімунітет:

1. Оскільки аутоімунне захворювання передбачає гіперактивність імунної системи (доходить до того, що здорові частини організму помилково сприймаються як чужорідні загарбники), найтрадиційніший метод лікування — це підсадити людину «на стероїди», тобто вводити в організм великі дози глюкокортикоїдів. Логіка проста: пригнітити імунну систему настільки, щоб вона більше не могла атакувати підшлункову залозу, або нервову систему, або якийсь інший об’єкт свого невиправданого фанатизму (очевидним побічним ефектом такого лікування стане нездатність імунної системи ефективно боротися зі справжніми патогенами). Отже, введення в організм великих доз стресових гормонів робить перебіг ауто­імунних захворювань менш руйнівним. Більше того, експерименти над щурами показали, що довготривала дія сильних стресогенних чинників зменшує симптоми аутоімунних захворювань.

2. Водночас стрес, вочевидь, може загострювати аутоімунні захворювання. Стрес є одним з найбільш надійних, якщо не найбільш надійним, прогностичних чинників загострення таких захворювань. Про це часто свідчать пацієнти, але лікарі, як правило, повністю ігнорують ці свідчення, адже вони знають, що гормони стресу допомагають послабити аутоімунне захворювання, а не загострюють його. Але деякі об’єктивні дослідження також підтверджують таку особливість перебігу аутоімунних захворювань, зокрема розсіяного склерозу, ревматоїдного артриту, базедової хвороби, виразкового коліту, запальних захворювань кишечника та астми. Статей на цю тему було досить мало і всі вони спираються на ненадійне джерело ретроспективних свідчень пацієнтів замість проспективних даних. Однак висновки відносно послідовні — початковий етап аутоімунного захворювання у певної кількості пацієнтів та періодичні загострення симптомів (навіть більшою мірою) пов’язані зі стресом. До того ж, на сьогоднішній день вже є чимало підтверджень погіршення перебігу аутоімунних захворювань через стрес у тварин.


То глюкокортикоїди і стрес загострюють чи полегшують симптоми ауто­імунних захворювань? Наведений нижче графік дає відповідь, яку вчені отримали не так давно. Тепер ми бачимо два сценарії, за яких підвищується ризик появи аутоімунних захворювань. По-перше, здається, що численні недовготривалі стресогенні чинники (тобто велика кількість фаз А та Б) збільшують ризик виникнення аутоімунітету — з якоїсь причини повторювані перепади змушують систему нарощувати темпи своєї діяльності і так створюють передумови для появи аутоімунітету. По-друге, хоча численні фази А, за якими слідують фази Б, є не найкращим розвитком подій, відсутність фаз Б після фаз А також збільшує ризик виникнення аутоімунітету. Якщо організм не переживає належним чином фазу Б, це змушує імунну систему перейти відразу до формування аутоімунітету (див. попередній графік).

Як уже можна здогадатися, якщо натомість організм зазнає довготривалого впливу сильного стресогенного чинника або приймає великі дози глюкокортикоїдів, наступає фаза В — значне пригнічення імунітету, яке полегшує симптоми аутоімунного захворювання. Доказом цього є висновок дослідження, який говорить, що хоча гострий стрес збільшує ризик появи розсіяного склерозу у щурів, хронічний стрес полегшує симптоми цього аутоімунного захворювання. Вочевидь, імунна система не еволюціо­нувала до здатності справлятися з численними перепадами, і якщо стається щось неочікуване, ризик виникнення аутоімунітету збільшується.


Схематичне пояснення того, як повторюваний стрес збільшує ризик появи ауто­імунного захворювання.


ХРОНІЧНИЙ СТРЕС І РИЗИК ПОЯВИ ХВОРОБИ

Як уже неодноразово зазначалося, занадто довготривала або занадто часто повторювана фізіологічна реакція організму навіть на середньостатистичний, типовий стресогенний чинник призводить до біди. Сюди ж належить і пригнічення імунітету внаслідок сильного стресу. Наскільки згубний вплив на організм справляє пригнічення імунітету, викликане стресом? Як показав нам вірус СНІДу, через значне пригнічення імунної системи тридцятирічна людина може мати стільки видів раку та пневмоній, які раніше лікар за всі свої 50 років практики міг побачити лише одного разу в пацієнта похилого віку. Але чи може хронічний стрес вплинути на вашу імунну систему настільки, що ваш організм стане більш уразливим до появи хвороб, ніж якби ви не переживали стрес? Якщо ви вже захворіли, чи важче вам буде одужати?


Свідчення з багатьох джерел говорять, що стрес дійсно може порушити діяльність імунної системи та збільшити ризик появи хвороби. Але незважаючи на це, залишається незрозумілим, як саме хронічний стрес робить організм більш уразливим до хвороб, які за нормальних обставин імунна система може здолати. Дослідження цієї теми сповнене плутанини та невизначеності. Можемо переконатись у цьому, розбивши наявні відомості на складові частини.

Звісно, усі ці дослідження показують зв’язок між чинником, який посилює або зменшує стрес, та певною хворобою або летальним наслідком. Підхід багатьох психонейроімунологів базується на припущенні, що такий зв’язок установлюється в декілька етапів:

1. Досліджувані індивіди піддаються стресу,

2. що запускає в їхньому організмі стресову реакцію (секрецію глюкокортикоїдів, епінефрину і т. д.).

3. Тривалість та масштаби стресової реакції у цих індивідів настільки великі, що зумовлюють пригнічення імунітету,

4. що збільшує шанси досліджуваних індивідів отримати якусь інфекційну хворобу та порушує здатність їхнього організму боротися з хворобою.


Отже, припустімо ви зрозуміли, що поява певної хвороби, пов’язаної з імунною системою, більш вірогідна у стресовій ситуації. Тепер ви маєте поставити два важливих питання. По-перше, чи можна довести, що людина, яка страждає на певну хворобу і переживає стрес, дійсно проходить етапи 1–4? По-друге, чи є якийсь альтернативний шлях від стресу до хвороби?

Проаналізуймо ці чотири окремі етапи і пересвідчімось у тому, наскільки важко довести, що всі чотири дійсно відбулися.

Етап 1 — «Досліджувані індивіди піддаються стресу». У дослідженнях людиноподібних мавп існує загальноприйнятий консенсус, що достатньо сильний стрес гарантує проходження всіх етапів, від 2 до 4. Але проблема екстраполяції на людину полягає в тому, що експериментальні стресогенні чинники, які застосовуються під час досліджень на тваринах, зазвичай сильніші за ті, з якими стикаються люди. Більше того, люди надзвичайно різняться в тому, що вважають для себе дійсно стресовим чинником,— ми обговоримо індивідуальні особливості в останньому розділі цієї книжки. Отже, якщо ви спробуєте дослідити вплив стресогенних чинників на імунну систему людини, вам доведеться спочатку встановити, чи дійсно цей чинник викликає стрес у досліджуваної людини. Я веду до того, що етап 1, описаний у дослідженнях зв’язку стресу та виникнення хвороб, пов’язаних з імунною системою, передбачає ситуації, які більшість людей вважають насправді важкими: смерть близької людини, розлучення, безробіття, що загрожує скрутним фінансовим становищем. Але якщо йдеться про обставини, які більшість людей не вважатиме стресовими, ви не можете автоматично зарахувати проходження етапу 1.

Є ще одна проблема з етапом 1: часто не зрозуміло, чи людина справді зазнає впливу певного стресогенного чинника, навіть якщо вона так стверджує. Ми дуже погано розуміємо, що направду відбувається в нашому житті. Ось вам уявний експеримент: відберіть сотню щасливчиків і дайте їм таблетку, яка викличе в них жахливий біль у животі впродовж декількох наступних днів. Тоді спрямуйте їх до лікаря, який таємно бере участь у вашому експерименті і який поставить цим людям діагноз виразки шлунка. Тоді доктор поставить усім цим людям безневинне запитання: «Чи переживали ви в недалекому минулому якийсь стрес?» Мабуть, 90 зі 100 вигадають собі якийсь пережитий стрес, який і зумовив їхню «виразку». У ретроспективних дослідженнях пацієнти з певною діагностованою хворобою дуже часто говорять, що вони пережили стрес. Якщо ви приділяєте велику увагу ретроспективним дослідженням за участі людей, ви майже напевно встановите недостовірно сильний зв’язок між стресом та хворобою. Проблема в тому, що більшість досліджень у цій галузі є саме ретроспективними (така сама проблема є і в дослідженнях порушень ШКТ). Дорогі та довготривалі проспективні дослідження увійшли у звичну наукову практику лише нещодавно — відбирається група здорових людей і ведеться спостереження впродовж десятків років, об’єктивно фіксується, коли вони піддавалися дії стресогенного чинника і чи захворіли після цього.

Переходимо до наступного етапу: від стресогенного чинника до стресової реакції (від етапу 1 до етапу 2). Знову ж таки, якщо піддати організм впливу сильного стресогенного чинника, у нього виникне сильна стресова реакція. Що незначніший стресогенний чинник, то незначнішою буде стресова реакція.

Те саме стосується переходу від етапу 2 до етапу 3. Під час експериментів над тваринами було встановлено, що велика кількість глюкокортикоїдів зупиняє роботу імунної системи. Це відбувається і в організмі людини, якщо вона має пухлину, яка провокує вироблення величезної кількості глюкокортикоїдів (синдром Кушинга), або якщо людина приймає великі дози синтетичних глюкокортикоїдів для контролю перебігу якоїсь іншої хвороби. Але як ми вже знаємо, помірне збільшення рівня глюкокортикоїдів, що простежується у відповідь на багато типових стресогенних чинників, радше стимулює діяльність імунної системи, ніж пригнічує її. Більше того, за деяких видів раку підвищений рівень глюкокортикоїдів навіть справляє позитивний вплив. Як ми дізналися в по­передньому розділі, дуже високий рівень глюкокортикоїдів знижує рівень естрогенів у жіночому організмі та тестостерону в чоловічому, а деякі види раку стимулюються саме цими гормонами (зокрема, «чутливі до естрогену» форми раку грудей та «чутливий до андрогену» рак простати). У таких випадках сильний стрес дорівнює високому рівню глюкокортикоїдів, що дорівнює меншій кількості естрогену чи тестостерону — як наслідок, уповільнюється розвиток пухлини.

Рухаючись від етапу 3 до етапу 4, наскільки сильно зміни в діяльності імунної системи трансформують перебіг хвороби? Як не дивно, імунологи не мають спільної думки щодо цього. Якщо імунна система пригнічена дуже сильно, людина, безперечно, має більше шансів захворіти. Люди, які приймають великі дози глюкокортикоїдів для лікування, мають знижену імунну реакцію і тому вразливі до всяких інфекційних захворювань, як і люди, хворі на синдром Кушинга або СНІД.

Більш тонкі перепади в роботі імунної системи мають менш очевидні наслідки. Знайдеться небагато імунологів, які скажуть, що «кожний маленький спад у якомусь аспекті діяльності імунної системи потроху збільшує шанси захворіти». Їхня непевність у цьому питанні пояснюється тим, що відносини між станом імунної системи та виникненням хвороби можуть бути нелінійними. Інакше кажучи, тільки-но організм перетинає певну межу пригнічення імунітету, ви наче опиняєтесь у човні посеред річки без весла, але до цього моменту зміни в роботі імунної системи можуть бути геть незначними. Імунна система настільки складна, що навіть якщо вам вдасться зафіксувати зміни в якомусь малому її аспекті у відповідь на стрес, це може геть нічого не пояснити про роботу системи загалом. Отже, зв’язок між відносно незначними змінами в діяльності імунної системи та перебігом хвороби в людей відносно слабкий.

Є ще одна причина, чому може бути досить важко застосувати узагальнені висновки, отримані в лабораторії, до реального життя. У лабораторії ви можете досліджувати вплив етапів 1, 2 та 3 на результат хвороби на етапі 4. Багатьом ученим видається дуже незручним здійснювати маніпуляції з інтенсивністю стресу, рівнем глюкокортикоїдів або роботою імунітету в щурів, а потім чекати решту щурячого життя, щоб побачити, чи стають вони уразливішими до хвороб, ніж їхні родичі з контрольної групи. Це повільний і недешевий процес. Як правило, натомість вчені досліджують штучно зумовлені хвороби. Вони беруть щура, піддають його впливу якогось вірусу, а потім проводять через етапи 1–3 і спостерігають, що відбувається. Так, вивчаючи важкі, штучно викликані хвороби, вчені отримують інформацію про етапи 1–3, які пов’язані з етапом 4. Проте слабкість такого підходу полягає в тому, що людина хворіє не тому, що якийсь учений примушує її хворіти. Натомість ми живемо у світі, наповненому безліччю канцерогенних речовин, спалахами епідемій, людьми, які чхають нам просто в обличчя. Існує порівняно мала кількість експериментів над тваринами, у яких розглядаються спонтанні захворювання, а не штучно зумовлені.

Є багато тонких моментів. Розгляньмо декілька випадків, у яких існує зв’язок між стресом та хворобами, які пов’язують з дисфункцією імунної системи. Це допоможе нам оцінити, наскільки цей зв’язок залежить від переходу від етапу 1 до етапу 4, який ми назвемо «психонейроімунний шлях» і який сполучає стрес та появу хвороби. У кожному з випадків ми поміркуємо, чи існує альтернативний сценарій розвитку подій, який ми узагальнено назвемо «життєвий шлях» і який може призвести від стресу до хвороби, пов’язаної з імунною системою, оминаючи послідовність етапів від 1 до 4.


ДОСЛІДЖЕННЯ ЗВ’ЯЗКУ МІЖ СТРЕСОМ і ХВОРОБОЮ

Соціальна підтримка й соціальна ізоляція

Статистика говорить: що менше соціальних стосунків має людина, то коротша тривалість її життя і то сильніший вплив справляють на її організм різноманітні інфекційні захворювання. Соціальні стосунки, які покращують наше здоров’я з медичної точки зору, можуть мати форму шлюбу, відносин з друзями або багатьма родичами, належність до якоїсь релігійної громади або інших груп. Це доволі стандартне твердження, яке підходить для багатьох сфер. Однак ці узагальнені висновки ґрунтуються на ретельно проведених проспективних дослідженнях і стосуються як чоловіків, так і жінок різних рас, європейців та американців, жителів міст та сіл. Що найважливіше, цей чинник надзвичайно потужний. Вплив соціальних стосунків на тривалість життя щонайменше так само суттєвий, як вплив таких чинників, як-от паління, підвищений тиск, ожиріння та рівень фізичної активності. Серед пацієнтів з однаковим діагнозом імовірність летального наслідку в людей з меншою кількістю соціальних зв’язків у 2,5 разів вища, ніж у людей з найбільшою кількістю таких зв’язків (були проаналізовані такі характеристики, як-от вік, стать і стан здоров’я).


Дуже цікаво. А як можна пояснити цю залежність? Можливо, застосувавши «психонейроімунний шлях» з етапами 1–4, який можна розписати приблизно так: соціально ізольовані люди переживають більший стрес через нестачу соціальної взаємодії та підтримки (етап 1); це призводить до хронічної активності стресової реакції (етап 2); що призводить до пригнічення імунітету (етап 3); і більшої уразливості до інфекційних захворювань (етап 4).

Розберімося, що стоїть за кожним із цих етапів. Зрештою, якщо людина соціально ізольована, це не означає, що вона переживає через це стрес — є багато відлюдників, які з радістю не відвідають чергову людну вечірку. Соціальна ізоляція як стресогенний чинник є дуже суб’єктивною оцінкою. Однак у багатьох відповідних дослідженнях учасники дослідження, які проходять за категорією «соціально ізольовані» самі характеризують себе як одиноких і це, безперечно, негативна емоція. Отже, ми можемо зарахувати проходження етапу 1. Переходимо до етапу 2 — чи справді ці люди мають хронічно гіперактивну стресову реакцію? У вчених мало доказів за чи проти цього.

Як щодо етапу 3 — чи справді соціальна ізоляція пригнічує якийсь з аспектів діяльності імунної системи? Щодо цього питання є багато доказів за. Як показало одне дослідження, одинокі та більш соціально ізольовані люди мають понижену реакцію антитіл на вакцину. За даними ще одного дослідження, в організмі хворих на СНІД відбувається швидше зменшення кількості основних видів лімфоцитів. Нарешті, ще одне показує, що жінки з раком грудей мають знижену активність природних кілерів.

Переходимо до етапу 4 — чи можна дійсно довести, що ступінь пригнічення імунітету відіграв якусь роль у появі хвороби? Докази цього вкрай слабкі. Деякі дослідження висвітлюють питання соціальної ізоляції та етап 3; в інших ідеться про ізоляцію та етап 4, але дуже мало вивчають разом і етап 3, і етап 4, як і чітко показують взаємозв’язок між параметрами етапу 3 та переходом до етапу 4.

Утім, є немало логічних доказів на підтвердження доцільності цього підходу. Що можна сказати про «життєвий шлях»? Можливо, проблема в тому, що соціально ізольовані люди не мають поряд того, хто б нагадав їм прийняти потрібні ліки? Відомо, що ізольовані люди гірше дотримуються режиму лікування. Можливо, вони їдять лише повторно розігрітий фастфуд замість корисної їжі? Або, можливо, вони більш схильні до шкідливих звичок, як-от паління, бо ніхто не переконує їх із цим покінчити? Спосіб життя може встановити зв’язок між соціальною ізоляцією та більшою уразливістю до інфекційних захворювань, минаючи послідовність етапів. Не можна виключати і зворотність причинно-наслідкового зв’язку: можливо, хворі люди менш здатні підтримувати стабільні соціальні стосунки?

Під час численних досліджень було вивчено такі чинники способу життя з високим ступенем ризику, як-от паління, неправильне харчування або недотримання режиму лікування, і доведено взаємозв’язок між ізоляцією та незадовільним станом здоров’я. Більше того, що вкрай важливо, цей самий взаємозв’язок можна простежити і серед людиноподібних мавп, які не гроблять своє здоров’я «біг маками», алкоголем та цигарками. Якщо інфікувати групу мавп ВІМ (мавпячий еквівалент ВІЛ), більш соціально ізольовані тварини матимуть вищий рівень глюкокортикоїдів, менше антитіл до вірусу, сильнішу дію вірусу у своєму організмі і вищу смертність — інакше кажучи, пройдуть етапи від 1 до 4.

Загалом можна сказати, що зв’язок між соціальною ізоляцією та погіршенням здоров’я через вплив стресу на імунітет є доволі обґрунтованою гіпотезою, хоча й має декілька слабких місць.

Важка втрата

Важка втрата, найбільш екстремальний варіант соціальної ізоляції, є втратою близької людини. Чимало наукових статей, присвячених цьому питанню, говорять, що хоча важка втрата часто збігається в часі з депресією, це не те саме. Заведено вважати, що той, хто переживає важку втрату (один з подружжя, батьки або тварина, що втратила хазяїна), приречений на ранню смерть. Численні дослідження показують, що важка втрата справді підвищує ризик смерті, але вплив цього чинника не такий сильний, як традиційно вважають. Підвищений ризик спостерігається в тих людей у скорботі, які мають додаткові фізіологічні або психологічні чинники ризику поряд з важкою втратою. Під час одного серйозного проспективного дослідження вчені протягом десяти років спостерігали за батьками ізраїльських солдатів, які загинули на війні з Ліваном. Втрата дитини не вплинула на показники смертності серед батьків загалом. Однак значно підвищені показники смертності виявили серед батьків, які на момент смерті дитини вже пережили втрату своєї другої половини або були розлученими. Інакше кажучи, зв’язок між цим стресогенним чинником та підвищеною смертністю простежується тільки серед батьків, які мають додатковий чинник ризику у вигляді мінімальної соціальної підтримки.


Отже, ми знов повернулися до теми соціальної ізоляції. Докази «психонейроімунного шляху» досить-таки логічні, але й багато потенційних «життєвих шляхів» — люди у скорботі не хочуть їсти, спати, займатися фізичними вправами для підтримки здоров’я. Іноді проблема захована трохи глибше. Люди схильні одружуватися з партнером, етнічно та генетично схожим на себе. Через таку «гомогамію» подружжя має більший ризик піддатися впливу чинників ризику, пов’язаних з навколишнім середовищем (а також непропорційно поділяти гени, пов’язані з хворобами, але цей компонент не можна включити до «життєвого шляху, бо він не стосується способу життя). Отже, висока вірогідність того, що обидва партнери захворіють приблизно в однаковий час. Однак незважаючи на ці деталі, етапи 1–4 «психонейроімунного шляху» дають цілісне пояснення явищу підвищеної смертності серед людей, які пережили важку втрату і залишилися без соціальної підтримки.

Банальна застуда

Усі ми знаємо, що стрес збільшує наші шанси підхопити застуду. Просто згадайте, як ви були втомлені, виснажені, погано спали під час випускних іспитів і, найімовірніше, у вас почався кашель та нежить. Якщо ви поцікавитесь записами в медпунктах університету, то побачите, що студенти поголовно застуджуються саме під час екзаменів. З багатьма людьми ця проблема залишається і в подальшому житті. Попрацюйте кілька днів, не шкодуючи себе,— і у вас раптом уже дере в горлі.


Етапи 1–4 «психонейроімунного шляху» цілком підходять для цього варіанту. Деякі дослідження розглядають досить суттєві зовнішні обставини, які більшість людей визнають стресовими, наприклад, безробіття і супутнє жахливе фінансове становище (етап 1). Але мало де ­оцінюється інтенсивність стресової реакції (етап 2). Зміни у відповідних аспектах діяльності імунної системи були задокументовані, однак, наприклад, дослідження підвищеного ризику застуди внаслідок стресу показали, що ті самі люди мали зменшену кількість антитіл, які боряться із застудою і виробляються у слині та носовому проході (етапи 3 і 4).

Як щодо слабких місць «життєвого шляху»? Можливо, саме руйнівний вплив стресу на пам’ять (дочекайтеся Розділу 10) змушує нас забути защипнути ґудзики верхнього одягу. Або ж, можливо, пригніченість через нашу соціальну ізоляцію штовхає нас у товариство людей, які чхають, не прикриваючи обличчя.

Добре, можливо, це не надто суттєві деталі. Але стрес змінює спосіб життя, і різні способи життя означають різну ступінь уразливості організму до вірусів, які викликають застуду.

Це припущення проаналізували у відомій серії досліджень. Під час одного з них бадьоро налаштовані волонтери проживали в умовах, за яких вивчався вплив на здоров’я певних негативних явищ у житті. Після цього учасники дослідження заповнили анкети, відповівши, наскільки сильний стрес вони пережили. Тоді всім їм ввели в ніс однаковий обсяг риновірусу, збудник якого викликає просту застуду. Зауважте, що всі отримали однакову кількість патогену. Яким був результат? (Фанфари.) Сильніший стрес спричинив трикратне збільшення ймовірності захворіти на застуду після введення вірусу. Соціальні стресогенні чинники тривалістю понад місяць збільшили такий ризик ще в декілька разів[61]. Більше того, такі самі результати отримали під час експериментів з лабораторними щурами та людиноподібними мавпами — їм вводили риновірус і саме серед пригнічених тварин, які перебували в положенні соціальної субординації, спостерігалися такі самі результати, як у людей.

Загалом видається цілком переконливим, що стрес робить звичайну застуду ще більш звичною складовою нашого життя, принаймні частково дотримуючись алгоритму «психонейроімунного шляху».

СНІД

Зважаючи на те, що СНІД є хворобою сильного імунного дефіциту, а важкі стресогенні чинники пригнічують імунну систему, чи можна сказати, що стрес збільшує шанси людини з ВІЛ-позитивним статусом захворіти на СНІД? І якщо людина вже хворіє на СНІД, чи загострює стрес перебіг хвороби?


Ці питання непокоять людство з часів виникнення епідемії СНІДу. З часу виходу останнього видання цієї книжки трикомпонентна комбінована антиретровірусна терапія перетворила СНІД з невиліковної хвороби на керовану хронічну, тому вищенаведені питання стали ще більш актуальними[62].

Є декілька вагомих доказів того, що стрес може змінювати перебіг СНІДу. Припустімо, ви виростили людські лімфоцити в чашці Петрі та заразили їх ВІЛом. Якщо ви також піддали ці клітини дії глюкокортикоїдів, їхня сприйнятливість до вірусу посилилася. Крім того, норепінефрин також може сприяти проникненню вірусу в лімфоцит, а після проникнення посилити реплікацію вірусу. Деякі докази також походять з дослідження людиноподібних мавп, про яке згадувалося раніше, і свідчать про актуальність алгоритму з етапів 1–4 і для ВІЛ. Нагадаю, мавп інфікували вірусом ВІМ (вірусом імунодефіциту мавп). Автори дослідження показали, що мавпи, які були більш соціально ізольованими (етап 1), мали вищий рівень глюкокортикоїдів в організмі (етап 2) і менше здатних побороти вірус антитіл (етап 3), і саме серед цих мавп спостерігався вищий рівень смертності (етап 4). А як щодо людей?

Серед людей з однаковою кількістю вірусу ВІЛ в організмі швидший прогрес хвороби та більший рівень смертності спостерігається серед пацієнтів, яким притаманна одна з таких характеристик: (а) спосіб боротьби з проблемою заснований на запереченні; (б) мінімальна соціальна підтримка; (в) соціальна замкненість; (г) додаткові стресогенні чинники, наприклад, втрата близької людини. Вони не справляють надзвичайно сильного впливу, проте результати досліджень свідчать про їхню значущість для стану пацієнта. Отже, для етапу 1 доказів достатньо.

Чи справді пацієнти мають гіперактивну стресову реакцію (етап 2)? За рівнем глюкокортикоїдів у крові не визначають перебіг ВІЛ. Однак люди з групи підвищеного ризику, які ведуть досить замкнений спосіб життя, відрізняються високою активністю симпатичної нервової системи, і ступінь такої гіперактивності навіть краще за характер людини свідчить про прогрес захворювання. Так ми проходимо етап 2.

Чи є важкий стрес, замкнений характер, заперечення факту хвороби або нестача соціальної підтримки прогностичним чинником не тільки високого ризику смертності (етап 4), але й швидшого погіршення імунітету (етап 3)? Схоже, що так.

Отже, СНІД вписується у «психонейроімунний шлях». А як щодо «життєвого шляху»? Режим лікування ВІЛ-позитивних людей може бути надзвичайно складним, і цілком імовірно, що пацієнти в стані стресу можуть забувати приймати свої ліки або приймати їх неправильно. Особисто я вважаю, що у проведених дослідженнях погано вивчили чинники ризику, пов’язані зі способом життя. Можливо, зв’язок між способом життя і хворобою протікає у зворотному напрямку: можливо, саме загострення хвороби змушує вести соціально замкнений спосіб життя? Цілком вірогідний сценарій, проте, як показали результати досліджень, особ­ливості характеру пацієнта допомагають спрогнозувати показники його імунологічного профілю на кілька місяців наперед.

Якщо підсумувати, зв’язок між стресом та погіршенням перебігу ­СНІДу можна обґрунтувати за допомогою психонейроімунних аспектів. Однак необхідно провести більше досліджень для того, щоб визначити, наскільки сильно стрес впливає на дотримання пацієнтами їхнього режиму лікування, як порівнювати з ефективністю їхнього режиму лікування.

Латентні віруси

Окрім риновірусу та вірусу СНІДу, є ще одна категорія вірусів, які після проникнення в організм людини можуть перейти в латентну форму. «Латентність» означає, що вірус після проникнення в одну з клітин організму деякий час бездіє, причаївшись біля ДНК клітини, не поспішаючи реплікуватися. Пізніше щось виводить вірус з латентного стану, і він активується. Після кількох циклів реплікації тепер уже більша кількість вірусних часток осідає в організмі і знову в латентній формі. Класичним прикладом є вірус герпесу, який інфікує якийсь з нейронів організму, а потім може впасти у сплячку на декілька років або й навіть десятиліть, доки щось його не розбудить.


Це досить розумна тактика, яку віруси виробили в процесі своєї еволюції. Інфікувати клітини, реплікуватися, розірвати оболонку клітини в процесі, зчинити повний безлад і викликати реакцію імунної системи і, саме коли активовані імунні клітини будуть готові дати відсіч, заховатися в інших клітинах. Поки імунні клітини проводять все до ладу, вірус знову засинає.

Який наступний розумний крок роблять віруси? Вони не відновлюють свою активність, коли їм заманеться. Вони дочекаються, доки імунна система організму буде не в найкращому стані і швидко провернуть кілька циклів реплікації. А коли імунна система перебуває в поганій формі? Ви все правильно зрозуміли. Є сила-силенна доказів, що віруси на кшталт герпесу проявляються в різних видів у період фізіологічного або психологічного стресу. Так само працюють такі латентні віруси, як-от вірус Апштайна-Барр або вірус варіцелла-зостер (який викликає вітряну віспу та оперізувальний лишай).

Слід віддати належне такій винахідливості цих вірусів. Тепер до головного. Як латентний вірус герпесу, який, зрештою, є всього лише недорозвиненим малим відрізком ДНК, що зачаївся десь у ваших нейронах, дізнається про пригнічення вашого імунітету? Можливо, герпес періодично намагається вийти з латентного стану, але припиняє свої спроби, якщо імунна система працює нормально. А можливо, герпес якось аналізує поточний стан імунної системи.

Дивовижно, але відповідь стала відомою буквально кілька років тому. Герпес аналізує не стан імунної системи. Він аналізує інший показник, який і надає потрібну вірусові інформацію,— рівень глюкокортикоїдів. ДНК герпесу має відрізок, чутливий до підвищеного рівня глюкокортикоїдів у крові, і коли цей рівень підвищується, сенсори ДНК активують гени, відповідальні за виведення вірусу з латентного стану. Віруси Апштайна-­Барр та варіцелла-зостер також мають у своїх ДНК відрізок, чутливий до рівня глюкокортикоїдів.

Але на цьому хитрощі вірусів не закінчуються. Знаєте, що ще може зробити герпес після інфікування вашої нервової системи? Він змушує гіпоталамус виробляти КРГ, який виділяє АКТГ, який зі свого боку підіймає рівень глюкокортикоїдів у крові. Неймовірно, еге ж? Отже, ніякий стресогенний чинник навіть не знадобиться. Герпес інфікує організм, штучно приводить організм на етап 2 за допомогою підвищення рівня глюкокортикоїдів, які дозволяють перейти на етап 3,— і вірус виходить з латентного стану. Більше того, підвищений рівень глюкокортикоїдів порушує роботу захисних механізмів імунітету, які мали б боротися з активізованим герпесом. Так наступає етап 4 — вискакує герпес. А ми гадаємо, що це тільки ми такі розумні з нашим великим мозком та протиставленими великими пальцями.

Ми проаналізували декілька найпопулярніших тем у психонейроімунології і пересвідчилися, що стрес може збільшити ймовірність появи або загострити перебіг деяких захворювань, пов’язаних з імунною системою (або зробити і те і те). Усе це було прелюдією до розгляду найбільш суперечливої теми в цій галузі медицини. Це один з ключових розділів цієї книжки і він, на жаль, йде врозріз з загальноприйнятим переконанням.

СТРЕС ТА РАК

Який зв’язок між стресом і появою раку?


Перші докази на користь того, що стрес може підвищити ризик появи раку, були отримані під час досліджень над тваринами. Тож на сьогодні існує чимало переконливих наукових статей з результатами експериментів над тваринами, які пояснюють, як саме стрес вплинув на перебіг деяких видів раку. Наприклад, швидкість росту пухлин у мишей може залежати від обставин, у яких живуть миші,— що більш галасливе та неприємне середовище їхнього проживання, то швидше росте пухлина. Інші дослідження показали, що якщо піддати щурів дії електричному струму, але дати їм змогу втекти, їхній організм після цього, як правило, відторгає пересаджені пухлини. Але якщо не дати щурам можливості втекти, піддавши їх дії електричного струму такої самої сили, їхній організм вже не відторгатиме пухлини. Якщо піддати мишей стресу, помістивши їхні клітки на платформу, що обертається (як правило, програвач пластинок), то виникне тісний взаємозв’язок між кількістю обертів та темпами росту пухлини. Якщо замінити обертовий стресогенний чинник введенням в організм глюкокортикоїдів, ріст пухлини також прискориться. Такими є результати глибинних досліджень, проведених найкращими фахівцями в галузі.

Чи було встановлено в цих дослідженнях механізм роботи стресу згідно з «психонейроімунним шляхом»? Схоже, лише частково. Як було зазначено, заподіяні стресогенні чинники підіймають рівень глюкокортикоїдів у крові. А глюкокортикоїди безпосередньо впливають на характер пухлини крізь імунні та неімунні механізми. Якщо активується перший механізм, імунна система має спеціалізований клас клітин (точніше, природних кілерів) для запобігання поширенню пухлини. Як показали дослідження, стрес скорочує кількість природних кілерів у крові. Другий механізм має, вочевидь, неімунний характер. Коли пухлина починає рости, вона потребує великого обсягу енергії, тому надсилає сигнал до найближчої кровоносної судини для того, щоб наростити відгалуження капілярів. Такий ангіогенез забезпечує постачання крові та поживних речовин до голодної пухлини. Глюкокортикоїди своєю концентрацією, зумовленою стресом, сприяють ангіогенезу. Нарешті, через новостворені судини може постачатися глюкоза. Пухлинні клітини майстерно абсорбують глюкозу з крові. Пригадаймо нашу зебру, яка втікає від лева: накопичення енергії в її організмі призупинилося для підвищення концентрації глюкози в крові для живлення м’язів. Однак, як було встановлено в моїй лабораторії декілька років тому, коли під час стресу в організмі щурів підвищується концентрація глюкози в крові, хоча б один вид експериментальної пухлини встигає насититися глюкозою, випередивши м’яз. Запаси енергії в організмі, призначені для м’язів, починають спустошуватися та самовільно передаватися жадібній пухлині.

Отже, ми дізналися про наявність зв’язку між стресом і раком у тварин, а також про деякі психонейроімунні механізми, які пояснюють цей зв’язок. Чи розповсюджується це на людей? Дві суттєві ознаки зазначених експериментів над тваринами значно нівелюють їхню актуальність для людського організму. По-перше, то були дослідження індукованої пухлини — пухлинні клітини вводилися або пересаджувалися в організм тварини. Отже, там не розглядалася поява раку у тварин унаслідок стресу, там вивчався вплив стресу на зміни в перебігу раку, викликаного штучним способом. Наскільки мені відомо, жоден експеримент над тваринами не показав, що стрес збільшує випадки появи спонтанних пухлин. Більше того, більшість досліджень вивчали пухлини, викликані вірусами. У таких випадках віруси беруть під свій контроль механізм реплікації клітини і змушують її неконтрольовано ділитися та рости. У людей рак здебільшого виникає через спадкові чинники та природні канцерогени, а не через віруси, а це не враховувалося під час досліджень на тваринах. Отже, з цих досліджень ми можемо вивести таке застереження: стрес здатен прискорити ріст певних різновидів пухлин, але ці види раку вкрай рідко виникають у людей і були викликані цілком штучними способами.

Отже, зосередьмося на людях. Перше і найпростіше запитання: чи був колись установлений взаємозв’язок між сильними стресогенними чинниками та підвищеним ризиком появи раку?

Низка досліджень підтверджують цей зв’язок, але всі вони мають одну проблему — вони ретроспективні. Знову ж таки, людина з раком імовірніше пригадає якусь важку, неприємну подію зі свого життя, ніж людина з мозолем на нозі. Але якщо під час проведення ретроспективних досліджень зважати лише на ті стресогенні чинники, наявність яких можна перевірити (смерть близької людини, втрата роботи або розлучення)? Лише в кількох дослідженнях можна знайти зв’язок між такими серйозними стресогенними чинниками та появою раку кишечника через 5–10 років. Деякі дослідження, особливо за участі пацієнток з раком грудей, мали «квазі-проспективний» характер, бо оцінювали свідчення про стрес жінок, які проходили біопсію пухлини молочної залози, і ­порівнювали ­жінок, яким поставили діагноз, і тих, які виявилися здоровими. Деякі з цих досліджень показали зв’язок між стресом та раком і його можна вважати надійним — ці дослідження не мали ретроспективної упередженості, адже на час розмови жінки ще не знали, хворі вони на рак чи ні. У чому полягає проблема? Найімовірніше, жінки можуть здогадатися, чи високі в них шанси на рак, враховуючи випадки цієї хвороби в родині та наявність чинників ризику у своєму житті. Отже, ці квазі-проспективні дослідження перетворюються на квазі-ретроспективні, найменш надійний вид досліджень.

Якщо дослідити поодинокі проспективні дослідження, виявиться, що обґрунтованих доказів на підтвердження зв’язку між стресом і раком немає. Наприклад, як ми побачимо в Розділі 14, присвяченому депресії, важка депресія тісно пов’язана як зі стресом, так і з надмірною секрецією глюкокортикоїдів. Одне відоме дослідження двох тисяч чоловіків на заводі компанії Western Electric показало, що депресія подвоює ризик появи раку навіть кілька десятків років по тому. Але під час ретельної перевірки цього дослідження було встановлено, що зв’язок між стресом і раком виявили у чоловіків, які були вкрай пригнічені через необхідність працювати із сильними канцерогенними речовинами.

Подальші проспективні дослідження інших суспільних груп показали: або зв’язку між стресом та раком немає, або він настільки тонкий, що вважається несуттєвим з біологічної точки зору. Більше того, ці дослідження не виключають наявність альтернативного «життєвого шляху» розвитку хвороби, встановивши, що люди у стані депресії більше їдять та палять, що є двома чинниками збільшення ризику появи раку. Схожі висновки випливають і з ретельних проспективних досліджень важкої втрати як стресогенного чинника — немає зв’язку з пізніше виявленим раком.

Отже, ми переходимо до інших даних. Ми дізнаємося з Розділу 11, що недосипання та порушення режиму сну (наприклад, нічні зміни на роботі) є серйозними стресогенними чинниками. Щодо зв’язку між стресом та підвищеним ризиком появи раку, не дивно, що жінки, які тривалий час (десятки років) працювали в нічну зміну, мали підвищений ризик раку грудей. Однак найвірогідніше пояснення описаних випадків аж ніяк не стосується до стресу. Зміна робочого графіку з дня на ніч різко скорочує рівень мелатоніну — гормону, чутливого до світла, а зменшення кількості цього гормону значно підвищує ризик появи декількох видів раку, зокрема рак грудей.

Інші багатообіцяльні варіанти зв’язку теж виявляються незмістовними. Як уже зазначалося, організм людини, якій пересаджують органи, може не сприйняти їх, тому як попередження такого варіанту людині вводять глюкокортикоїди для пригнічення імунної системи, щоб вона була не здатна відторгнути новий орган. У невеликої кількості таких пацієнтів спостерігається підвищена ймовірність появи декількох видів раку шкіри (менш серйозного типу, не пов’язаного з меланомою). Крім того, як довели, якщо імунна система людини серйозно пригнічена через СНІД, імовірність появи декількох видів раку також зростає. То чи свідчать ці висновки на користь зв’язку між раком і стресом? Ні. Тому що: (а) стрес ніколи не пригнічує імунну систему до такої міри; (б) навіть якщо імунна система пригнічена настільки сильно, лише невеликий відсоток пацієнтів зі СНІДом або тих, кому пересадили якийсь орган, починають хворіти на рак; і (в) зростає ймовірність появи лише мізерної кількості видів раку.

Отже, окрім двох статей про рак кишечника, доказів на користь зв’язку між стресом та підвищеним ризиком появи раку майже немає (слід зазначити, що цей висновок базується на численних дослідженнях випадків раку грудей — який заведено вважати пов’язаним зі стресом). Можливо, є люди, які якось особливо (погано) справляються зі стресом, що збільшує їхні шанси захворіти на рак? У Розділі 5 ми розглянули гіпотезу про те, що люди з певними рисами характеру більш схильні мати функціональні порушення ШКТ. Чи існує якийсь особливий тип характеру онко­хворих і чи можна пов’язати його з нездатністю нормально впоратися зі стресом?

Деякі вчені вважають, що такий тип характеру існує. Більшість досліджень з цієї теми були присвячені раку грудей, частково через його широку розповсюдженість та важкість перебігу. Однак про докази на користь цієї гіпотези повідомлялось і за інших видів раку. Як говорилось у статтях, тип особистості схильний до появи раку — це людина стримана, яка тримає всі емоції, особливо злість, всередині себе. Це ввічливий інтроверт, який прагне догодити іншим, поступливий та покірний. Згідно з цією гіпотезою, якщо така людина триматиме емоції в собі, вона має високий ризик захворіти на рак.

Однак більшість із цих досліджень є ретроспективними або квазі-­проспективними, а ми вже знаємо про їхні слабкі місця. Проте проспективні дослідження підтвердили певний зв’язок, хоча й дуже не­значний.

Чи можна стверджувати про наявність у цьому разі всіх чотирьох етапів «психонейроімунного шляху»? На мою думку, така наявність ще ніким не доведена. Як ми побачимо у Розділі 15, в організмі пригніченої людини підіймається рівень глюкокортикоїдів, отже, ми виходимо на етап 2. Але, наскільки мені відомо, ніхто ще не надав докази на користь етапу 3 — пригнічення імунітету такої інтенсивності, яка була б здатна вплинути на появу раку. Крім того, дійсно ґрунтовні проспективні дослідження не виключили впливу чинників «життєвого шляху» (паління, надмірне вживання алкоголю або, у разі раку грудей, надмірна кількість жирів у раціоні). Тож питання залишається відкритим.

Зрештою, ми не маємо доказів того, що стрес підвищує ризик появи раку в людей, окрім двох досліджень одного виду раку.

Стрес і рецидив раку

А якщо рак успішно вилікували? Чи збільшує стрес ризик рецидиву? Досліджень цього питання вкрай мало і міцного зв’язку між стресом та рецидивом встановлено не було — думки «за» та «проти» розділилися порівну.

Стрес і динаміка раку

Переходимо до найскладнішого та найбільш суперечливого питання. Звісно, стрес може не мати жодного стосунку до появи раку. Але якщо людина вже хвора на рак, чи впливатиме стрес на швидкість росту пухлини, підвищуючи ризик летального кінця? І чи може послаблення стресу вповільнити ріст пухлини та збільшити тривалість життя?


Як ми вже дізналися, стрес прискорює ріст пухлин у тварин, але цей тип насадженої пухлини та її природа майже не мають стосунку до механізму захворювання серед людей. Тож ми маємо розглянути дослідження саме за участю людей. А з цим повний безлад.

Починаємо аналізувати різні способи подолання як чинник прогнозування результату лікування раку, порівнюючи пацієнтів, які боролися з раком з «бойовим духом» (тобто були оптимістично налаштованими), з тими, хто впав у депресію, заперечував хворобу, замкнувся в собі. Перша група прожила довше, враховуючи важкість захворювання.

Такі висновки надихнули на проведення досліджень, під час яких лікарі-практики намагалися втрутитися і зменшити стрес, який переживали їхні пацієнти, вселити в них бойовий дух і так вплинути на результат лікування. Знакове дослідження такого типу провів лікар-психіатр Девід Шпіґель зі Стенфордського університету наприкінці 1970-х років. Жінок, яким щойно поставили діагноз метастатичного раку молочної залози, довільно розділили на дві групі. Одній групі надавалося стандартне медичне лікування, а друга група, окрім такого самого лікування, проходила інтенсивну групову психотерапію. Як написав Шпіґель у звіті свого відомого дослідження, він допускав, що групова психотерапія може зменшити інтенсивність психологічного стресу в пацієнток, але він зовсім не очікував, що ця терапія справить вплив на характер перебігу раку. Незважаючи на свій скептицизм, він мусив визнати, що сеанси психотерапії продовжили тривалість життя в середньому на 18 місяців — надзвичайно приголом­шливий ефект.

Про це дослідження писали і говорили всюди. Але є одне «але»: не зрозуміло, чи справді психосоціальна інтервенція має такий позитивний вплив. Після дослідження Шпіґеля було проведено з десяток інших, і їхні висновки щодо існування позитивного впливу групової психотерапії розділилися порівну. Результати, мабуть, найбільш скрупульозного дослідження, що мало на меті повторити висновки Шпіґеля, опубліковані в авторитетному медичному журналі New England Journal of Medicine, не підтвердили позитивного впливу психотерапії на тривалість життя.

Чому ж так важко відтворити висновки того знаменитого дослідження? Шпіґель та інші вчені пояснюють це величезними змінами у «культурі раку», які сталися за всі ці роки. Не так багато десятиліть тому хворіти на рак було соромно і лікарі не бажали говорити пацієнтам про цей ганебний і безнадійний діагноз, а ті пацієнти, яким говорили діагноз, потім приховували факт своєї хвороби. Наприклад, опитування серед американських лікарів, проведене 1961 року, показало, що приголомшливі 90 % зазвичай не розповідали про виявлений рак своїм пацієнтам. Вже за двадцять років цей показник зменшився до 3 %. Більше того, з роками лікарі почали вважати психологічний комфорт своїх пацієнтів невід’ємним компонентом боротьби з раком і ставитися до процесу лікування як до співпраці з пацієнтом. Як сказав Шпіґель, коли починав своє дослідження у 1970-ті роки, найбільшою складністю для нього було вмовити пацієнток «експериментальної» групи витрачати свій час на якусь незрозумілу групову терапію. На противагу, під час аналогічних досліджень у 1990-ті найважче було вмовити пацієнток з «контрольної» групи відмовитися від сеансів групової психотерапії. Тобто в цьому дослідженні не вдалося однозначно показати, що проведення психосоціальної інтервенції для зниження стресу збільшує тривалість життя у разі захворювання на рак, бо тепер уже всі, включно з пацієнтками з контрольної групи, усвідомлювали необхідність зниження стресу під час лікування і шукали психосоціальної підтримки всюди, де можливо, навіть якщо це й не була офіційна групова психотерапія двічі на тиждень.

Припустімо, що це пояснення правильне, і я насправді вважаю його дуже переконливим. Отже, ми приймаємо тезу про те, що психосоціальна інтервенція зі зниження стресу подовжує тривалість життя онкохворих. Пройдімося етапами «психонейроімунного шляху» для того, щоб зрозуміти, чи можливо встановити, чому групова психотерапія справляє такий ефект. Чи сприймають пацієнтки психосоціальні інтервенції як метод зниження стресу (етап 1)? Є окремі винятки, але загалом дослідження показують, що це справді так.

Чи зупиняють ці психосоціальні інтервенції стресову реакцію (етап 2)? Під час деяких досліджень було встановлено, що психосоціальні інтервенції можуть знизити рівень глюкокортикоїдів в організмі. Поставимо питання інакше: чи означає надмірно інтенсивна стресова реакція меншу тривалість життя онкохворої людини? Ні. Найбільш ретельне дослідження на цю тему за участю другої вибірки пацієнток Шпіґеля з метастазами раку молочної залози показало, що високий рівень глюкокортикоїдів, зафіксований приблизно в час винесення діагнозу, не прогнозує коротшу тривалість життя.[63]

Отже, хоча психосоціальна інтервенція може зменшити рівень глюкокортикоїдів у крові, існує дуже мало доказів того, що підвищений рівень глюкокортикоїдів є прогностичним чинником коротшої тривалості життя людей з раком. Чи мають онкохворі з кращою психосоціальною підтримкою сильніший імунітет (етап 3)? Вочевидь, так. Пацієнтки з раком грудей, які свідчили про перенесення серйозного стресу, мали знижену активність природніх кілерів в організмі, тоді як у жінок, які свідчили про велику соціальну підтримку та проходили групову терапію, була зафіксована вища активність природних кілерів. Чи мають ці зміни в діяльності імунної системи відношення до змін у тривалості життя (етап 4)? Ймовірно, ні, оскільки в цих дослідженнях не було показано взаємозв’язку між рівнем активності природних кілерів в організмі та тривалістю життя цієї людини.

Отже, доказів на користь «психонейроімунного шляху» небагато. Як щодо «життєвого шляху»? Є багато причин вважати, що спосіб життя відіграє ключову роль у зв’язку між стресом та динамікою раку, але це дуже важко довести. Однією з найбільших проблем у лікуванні раку є те, що близько чверті пацієнтів не дотримуються режиму під час прийому ліків і пропускають сеанси хіміотерапії. Хто би міг подумати, що лікування виявиться таким неприємним. А що відбувається на груповій психотерапії, у колі людей, які проходять ті самі кола пекла? Хтось говорить: «Ти зможеш пройти ще один курс хіміотерапії, я знаю, що ти зможеш. Звісно, я почувалася просто жахливо, коли сама проходила курс, але я знаю, що ти зможеш», або «Ти вже їла щось сьогодні? Та знаю, знаю, в мене теж немає апетиту, але треба піти щось з’їсти», або «Ти вже приймала свої ліки сьогодні?» Дотримання режиму надзвичайно важливе. Будь-яка методика, що покращує дотримання режиму, позитивно позначиться на лікуванні. Але через те, що пацієнти неохоче зізнаються в неточному ­дотриманні режиму лікування, досить важко точно встановити, чи належить до цього шляху той чи інший ефект психосоціальної терапії[64].

Отже, питання надзвичайно цікаве, але геть не зрозуміле. Схоже, що немає чіткого зв’язку між пережитим сильним стресом та підвищеним ризиком появи раку або підвищеним ризиком рецидиву. Здається, існує зв’язок між певним типом характеру людини та дещо підвищеним ризиком захворіти на рак, але дослідження поки не показали причетності фізіології стресу до цього зв’язку, до того ж, не можна виключати впливу обтяжливих чинників способу життя. Позитивні та негативні висновки щодо того, чи покращує результати лікування раку психосоціальна інтервенція, яка допомагає знизити стрес, розподілені приблизно порівну. І нарешті, у разі справді ефективної для лікування психосоціальної інтервенції бракує доказів «психонейроімунного шляху», натомість є вагомі причини вважати, що ключовими тут є особливості способу життя та дотримання режиму лікування.

І що робити з цими висновками? Звісно, проводити більше досліджень. Набагато більше. А тепер обговорімо, чого точно не потрібно робити з отриманими знаннями.

РАК І ЧУДЕСА

Я маю виговоритися. Оскільки визнано, що психологічні чинники, інтервенції, які знижують стрес, та інші чинники можуть вплинути на динаміку такої хвороби, як-от рак, можна зробити сповнений надії, відчайдушний крок до висновку, що ці чинники можуть контролювати рак. Коли виявляється, що це не так, людина стикається з протилежним руйнівним боком цього переконання: якщо ви помилково вважаєте, що маєте силу запобігти появі або вилікувати рак за допомогою позитивного мислення, пізніше ви також повірите в те, що ви все ж помираєте від цієї хвороби з власної вини.


Прибічники досить згубного перебільшення зв’язку між психологією та здоров’ям не завжди одурманені фанатики, серед них трапляються й авторитетні медики, чиї дипломи додають переконливості їхнім екстравагантним заявам. Наведу декілька цитат Берні С. Сіґела, хірурга з Єльського університету, який надзвичайно ефективно пропагує свої ідеї широкому загалу.

Основною думкою бестселера Сіґела Love, Medicine and Miracles («Любов, медицина та чудеса», 1986) є те, що любов — це найефективніший спосіб стимулювання діяльності імунної системи і що у пацієнтів, які наважуються любити, відбуваються чудесні зцілення. І Сіґел береться це продемонструвати.

Коли ви читаєте його книжку, перед вами розкривається дивний світ, у якому мешкає Сіґел. Під час оперування пацієнтів під наркозом «я прошу пацієнтів [які перебувають під наркозом] не кровоточити, коли здійснюватимуться відповідні втручання»,— стверджує він (с. 49). У його світі померлі пацієнти повертаються у вигляді птахів (с. 222), існують неназвані країни, у яких люди доживають до ста років (с. 140) і (найкраще) люди з достатньою духовністю не тільки успішно долають рак, але й можуть водити машини, які ламаються в інших водіїв (с. 137).

Це відносно безневинні нісенітниці, і знавців історії може навіть порадувати той факт, що серед нас досі живуть люди зі світоглядом середньовічних селян. Однак коли Сіґел зосереджується на основній темі своєї книжки, це вже набуває масштабу страшенно серйозної проблеми. І не важливо, наскільки часто він намагається зняти з себе всю відповідальність, говорячи, що не прагне викликати в людей почуття провини, основні тези книжки такі: (а) рак можуть викликати психосоціальні чинники; (б) рак (або будь-яку іншу хворобу, наскільки я зрозумів) можна вилікувати, якщо пацієнт має достатньо відваги, любові та сили духу; (в) якщо пацієнт не одужує, в нього бракує вищеперелічених чудових якостей. Як ми вже переконалися, динаміка раку не залежить від цих речей, і лікар не повинен переконувати важкохворих людей у протилежному.

У його книжці повно описів людей, які захворіли на рак через свою замкненість і недостатню духовність. Він розповідає про одну жінку, яка була незадоволена своїми грудьми: «Звісно [виділення курсивом моє], у Джен діагностували рак грудей» (с. 85) — схоже, Сіґел знайомий з дослідженнями типу особистості, схильного до появи раку, але його слова видаються карикатурою на надзвичайно ретельні дослідження. Пише він і про інших пацієнтів: «Вона тримала всі свої почуття у собі і в неї розвинулася лейкемія» (с. 164), або й зовсім нечуване: «Загалом можна сказати, що рак виникає як реакція на втрату… Гадаю, якщо людина емоційно не зростає в цей період, наявний імпульс обирає неправильний шлях злоякісного фізичного росту» (с. 123).

Звичайно, ті, хто мають достатньо відваги, любові та сили духу, здатні перемогти рак. Інколи Сіґел навіть завдає читачам прочухана. Так, на сторінці 108 він радить важкохворим подумати, чи не прагнули вони захворіти, тому що люди виховані так, що сприймають хворобу як винагороду, аргументуючи це на с. 110 тим, що в лікарню надсилають квіти та листівки. Інколи Сіґел висловлюється навіть різко на адресу особливо норовливих онкохворих. Одній жінці заборонили малювати щось, що їй сказав Сіґел, прикро вражені її поганим умінням малювати. «Я запитав [її], як вона збирається подолати рак, якщо в неї навіть бракує сміливості створити малюнок» (с. 81). Я думаю, ви здогадуєтеся, хто буде винний, якщо ця жінка, зрештою, помре.

Але якщо пацієнт виправляє всі свої проблеми у спілкуванні та дотримується програми лікування, з ним на кожному кроці починають відбуватися чудеса. Один пацієнт майстерно оволодів техніками візуалізації і вилікувався від раку, артриту і на додачу позбувся імпотенції, яка дошкуляла йому останні двадцять років (с. 153). Про іншу пацієнтку Сіґел написав так: «Вона обрала дорогу життя і поки сама зростала, її рак зменшувався» (с. 113). До вашої уваги пропонується також такий діалог (с. 175):


Я зайшов, і він сказав:

— У неї зник рак.

— Філліс,— сказав я,— розкажи нам, що відбулося.

Вона сказала:

— Та ви ж знаєте, що відбулося.

— Я знаю, що я знаю,— сказав я,— але я хочу, щоб і інші дізналися.

Філліс відповіла:

— Я вирішила жити до 100 років і покласти всі свої турботи на Господа.

Я міг би завершити книжку просто на цьому місці, тому що такий душевний спокій здатен зцілити будь-що.


Отже, вочевидь, люди, які помирають від раку, просто не прийняли для себе рішення прожити до ста років. За словами Сіґела, рак можна вилікувати правильною комбінацією рис характеру, а люди, яким бракує цих рис, можуть захворіти на рак і померти від нього. Невиліковна хвороба — це провина самої людини. Сіґел час від часу намагається пом’якшити цей вердикт: «Не всі складні причини раку пов’язані з нашою свідомістю» (с. 103), а на сторінці 75 автор говорить, що він прагне, щоб людина усвідомила свою роль у захворюванні, а не змусити почуватися її винною. Але коли він наводить історії про окремих своїх пацієнтів та розкриває основну думку книжки в ширшому контексті, токсичність його переконань не викликає жодного сумніву: «Основоположна проблема, з якою стикається більшість пацієнтів, це нездатність полюбити самих себе» (с. 4); «Я гадаю, що зрештою будь-яка хвороба зумовлена нестачею любові» (с. 180).

Особливу увагу у своїй книжці Сіґел приділяє дітям, хворим на рак, та батькам таких дітей, які намагаються зрозуміти причини хвороби. Дізнавшись, що спеціалісти в галузі вікової дитячої психології відкрили в малих дітей здатність значно глибшого суб’єктивного сприйняття, ніж вважали раніше, Сіґел сказав, що він не здивується, «якщо рак у ранньому віці пов’язаний з конфліктами між батьками або навіть емоцією несхвалення, які дитина відчуває ще в утробі матері» (с. 75). Інакше кажучи, якщо ваша дитина захворіла на рак, подумайте, чи причина, часом, не у вас.[65]

І, можливо, найбільш прямолінійний вислів: «Немає невиліковних хвороб, є невиліковні люди» (с. 99). (Порівняйте з цитатою вже покійного дослідника стресу Герберта Вайнера: «Хвороба — це проста абстракція; її неможливо зрозуміти без розуміння того, яка людина на неї страждає». На перший погляд, твердження Сіґела та Вайнера чимось схожі. Однак вислів Вайнера є науково обґрунтованим твердженням про взаємозв’язок між хворобою та індивідуальними характеристиками хворої людини; а вислів Сіґела видається мені ненауковим перекручуванням цього взаємозв’язку.)

Принаймні з часів Середньовіччя існувала філософська думка про те, що хвороба має «гріховну» природу, тобто є покаранням, насланим на людину Богом за її гріхи (і все це через гріхопадіння людства і вигнання з Едемського саду). Звісно, це вірування виникло ще до того, як люди дізналися про бактерії, інфекції та внутрішнє влаштування тіла. Ця ідея вже майже відійшла в минуле, але, читаючи книжку Сіґела, ви підсвідомо чекаєте нової появи цієї ідеї, бо ж не можна надати поняттю «хвороба» лише духу філософського напрямку нью-ейдж, треба ще й Бога привести у цей світ докорів Сіґела. Зрештою, наші очікування справджуються на с. 179: «Я волію, щоб пацієнти сприймали хворобу не як волю Бога, а як ухилення від Божої волі. Як на мене, брак духовності призводить до труднощів». Отже, рак — це те що ви отримуєте, ухиляючись від божої волі.

І ще одна річ про погляди Сіґела. Він заснував програму для хворих на рак під назвою «Виняткові Онкохворі», яка вміщує багато його ідей про природу життя, духу та хвороби. Як мені відомо, є поки лише два дослідження впливу його програми на тривалість життя пацієнтів, хворих на рак. Обидва доходять висновку, що програма не має суттєвого впливу на тривалість життя. І от що сказав добрий доктор (с. 185), вмиваючи свої руки від висновків першого дослідження (друге ще не було завершене на час виходу його книжки): «Я надаю перевагу праці з людьми та ефективними методиками, а статистикою хай займаються інші».

Для чого приділяти так багато уваги цій книжці, яка вийшла ще бозна-­коли? Тому що ідеї Сіґела дуже впливові. Ось вам тривожний приклад: під час одного дослідження пацієнток з раком грудей запитали, що на їхню думку спровокувало в них появу раку. Від сотень респонденток звучали такі відповіді, як-от спадковість, екологія, гормони, харчові звички та травма грудей. А яка відповідь була найпопулярнішою? Стрес. Це дослідження було опубліковане 2001 року, на початку нового тисячоліття.

Я повернуся до цієї теми в останньому розділі книжки, коли ми будемо розглядати тему управління стресом. Звісно, ця книжка присвячена порушенням у нашому організмі внаслідок стресу і важливості визнання цього факту. Однак було б цілковитою недбалістю перебільшувати потенційні наслідки цієї ідеї. Не кожна дитина може вирости і стати президентом; виявляється, що неможливо закінчити війну, просто тримаючись за руку та співаючи народних пісень, а голод не подолати простою візуаліза­цією ситого світу. Не всяке погіршення здоров’я спричинене стресом, і нам не під силу зцілити самих себе від своїх найгірших медичних кошмарів, просто переставши хвилюватися та заповнивши свою голову думками, сповненими відваги, духовності та любові. Якби ж так було. І ганьба тим, хто наживається на популяризації цієї ідеї.

ПОСТСКРИПТУМ: ТРАГІКОМІЧНА ЗАМАЛЬОВКА З ІСТОРІЇ МЕДИЦИНИ

Уявлення про те, що розум може впливати на імунну систему, що емоційні переживання можуть впливати на опір організму певним захворюванням, дуже привабливе: психонейроімунологія має потужний важіль. Незважаючи на це, мене просто вражає, наскільки багато психонейроімунологів з’являється в наш час. Їх настільки багато, що вони навіть починають ділитися на вужчі спеціалізації. Одні вивчають лише людей, інші — тварин; одні аналізують епідеміологічні зміни у великих популяціях, інші досліджують окремі клітини. Під час перерв на наукових конференціях можна навіть побачити, як команда психонейроімунологів-педіатрів грає у футбол з психонейроімунологами-геронтологами. Чесно зізнаюся: я настільки старий, що пам’ятаю часи без психонейроімунологів. І от тепер я, наче підстаркуватий динозавр крейдового періоду, спостерігаю за розмноженням цих нових ссавців. Були навіть часи, коли ще не всі знали, що стрес викликає стискання імунних тканин — і тому медики-дослідники проводили впливові експерименти і неправильно розуміли отримані результати, що опосередковано призвело до смерті тисяч людей.


На початку ХІХ століття науковці та лікарі стикнулися з новим педіатричним розладом. Бувало, що батьки вкладали своє, судячи з зовнішнього вигляду, абсолютно здорове дитя в ліжечко, підтикали ковдрочку, залишали спати на ніч — поверталися вранці і знаходили дитину мерт­вою. Так дізналися про «смерть у колисці», або синдром раптової ­дитячої смерті (СРДС). Спочатку почали вивчати можливість умисних дій або насильства з боку батьків, але зазвичай ці причини відкидалися і загадка, чому здорові діти помирають уві сні без зрозумілих причин, залишалася нерозгаданою.

На сьогоднішній день вчені вже досягли прогресу в розумінні причин СРДС. Він стається в немовлят, які на третьому триместрі ембріонального періоду життя пережили певного роду кризу, коли їхній мозок не отримує достатньо кисню, що підвищує вразливість нейронів стовбурової частини головного мозку, які контролюють частоту дихальних рухів. Але у ХІХ столітті ніхто й гадки не мав, що відбувається.

Деякі патологоанатоми почали проводити дослідження у 1800-х роках. Вони акуратно проводили розтин немовлят з СРДС і порівнювали з матеріалом, зібраним під час розтину звичайних немовлят. Але тут криється непримітна, але фатальна помилка: «матеріал розтину звичайних немовлят». На кому проводили розтин? На кому зазвичай практикуються інтерни в університетських лікарнях? Чиї тіла розрізають, вивчаючи макроскопічну анатомію, студенти-першокурсники? Зазвичай це тіла бідних людей.

У ХІХ столітті чоловіки з міцною спиною та схильністю до нічного способу життя могли обрати собі кар’єру викрадача трупів і продавати мертві тіла прозекторам у медичних школах для навчання студентів. Здебільшого то були тіла бідняків, похованих без домовини в неглибоких братських могилах на кладовищах для бідняків та волоцюг (на противагу — багатіїв ховали в потрійній труні). Викрадання тіл ставало дедалі більш звичною справою, і для багатих людей почали вигадувати різні удосконалення. 1818 року було представлено «безпечну труну». Її розробники запевняли в тому, що викрадачам буде не під силу її відкрити, а кладовища для дворян пропонували спеціальну послугу ще в морзі — охорону тіла, щоб воно могло спокійно розкладатись у безпечному місці, куди викрадачі нізащо не змогли б проникнути, аж до дня поховання. У той час діяв викрадач тіл на ім’я Вільям Берк. Він уже був похилого віку, але винайшов власну методику роботи: заманював жебраків безкоштовною їжею, тоді душив їх і швидко продавав патологоанатомам. Особ­ливий метод задушення Берка навіть назвали на його честь. (Іронія долі: Берка та його спільника зрештою спіймали, стратили, а їхні тіла передали патологоанатомам. Під час розтину особливу увагу приділили їхнім черепам у пошуку френологічних причин скоєння ними жахливих убивств.)

Усе це дуже допомогло медицині та біології, але були й недоліки. Бідняки були, м’яко кажучи, дуже незадоволені викраданням тіл у медичних цілях. Ошалілі натовпи ловили викрадачів тіл і чинили самосуд, здійснювали набіги на будинки патологоанатомів, спалювали лікарні. Стурбована свавіллям, яке спричинило нерегульоване полювання за тілами бідняків, влада твердо вирішила контролювати цей процес. На початку ХІХ століття урядовці європейських країн слідкували за тим, щоб патологоанатомів забезпечували тілами в адекватний спосіб, витіснили з цього процесу душителів та викрадачів і вгамували бідняків — і все за допомогою маленького закону: тіла одиноких людей, які помирають у нічліжних та лікарнях для бідних, передаються патологоанатомам.

Тепер медики мали змогу спокійно вивчати, який вигляд мають органи та тканини людини. Однак організм бідної людини зазнає певних змін через стресові обставини її існування. Під час розтину «нормальних» шестимісячних немовлят лікарі стикалися з такими причинами смерті, як-от хронічна діарея, недоїдання та туберкульоз. Тимус таких дітей був зовсім крихітним.

Тепер повернімося до порівняння тіл немовлят з СРДС та немовлят, що померли зі зрозумілих причин. За визначенням, якщо було визнано, що дитина померла від СДРС, це означало, що вона була повністю здорова — ніяких попередніх стресів, ніякого зменшення тимусу. Розпочавши дослідження, медики виявили приголомшливий факт: немовлята з СДРС мали значно більший тимус, ніж «нормальні» немовлята. І тут вони пішли хибним шляхом. Не знаючи, що стрес змушує тимус зменшитись у розмірах, медики припустили, що тимус у «нормальних» немовлят був нормальним. У результаті дійшли висновку, що деякі діти мали аномально великий тимус і тому СДРС настає внаслідок того, що великий тимус давить на трахею і однієї ночі дитина просто задихається. Невдовзі це вигадане порушення отримало химерну назву «тиміко-лімфатичний статус».

Це, як вважалося, біологічне пояснення причин СРДС виправдало батьків, яких раніше вважали винними у смерті своїх дітей через недбалість або умисність, а деякі з найбільш прогресивних медиків того часу почали розвивати тему «великого тимусу» (серед них був і Рудольф Вірхов, герой Розділу 17 цієї книжки). Проблема полягала в тому, що лікарі вирішили розробити рекомендації з попередження СДРС, засновані на цій нісенітниці. Але в той час все здавалося цілком логічним. Треба просто позбутися великого тимусу. Можливо, усунути його хірургічним шляхом, що виявилося досить складним процесом. Невдовзі у когось виникла блискуча ідея зменшити тимус за допомогою опромінювання. У наступні роки це призвело до десятків тисяч випадків раку щитоподібної залози, яка розміщується поряд з тимусом. Коли я читав лекції з цієї теми, студенти часто розповідали мені, що їхні батьки проходили такі сеанси опро­мінювання ще в 1950-х роках.

Який висновок можна зробити з історії «тиміко-лімфатичного статусу»? Я спробую, хоча він буде дещо пафосним. Поки не настануть часи, коли всі люди народжуються рівними і отримують можливість жити в рівних умовах, то принаймні під час розтину всі повинні мати рівні права. Якщо вже замахнутися на зовсім великі цілі, то можна було б щось зробити з цим світом, щоб у маленьких дітей не зменшувався тимус від економічної нерівності.

Добре, я спробую сформулювати щось більш наближене до науки. Наприклад, поки ми намагаємося зробити неймовірне відкриття в медичних дослідженнях (скажімо, секвенування людського геному) і докладаємо для цього силу-силенну зусиль, хтось розумний має зайнятися здавалося б простими питаннями типу «якого розміру має бути здоровий тимус?» Бо ці питання часто не такі вже й прості. Також слід пам’ятати, що плутанину можуть внести і медики-дослідники, які намагаються з’ясувати, що ж таке «норма». Дозволю собі дати таку пораду: займаючись наукою (взагалі займаючись чим-завгодно в настільки схильному до засудження та оцінок суспільстві, як наше), потрібно бути дуже обережним і впевненим у собі, перш ніж оголошувати щось «нормою», тому що одразу після такої заяви стає дуже складно об’єктивно ставитися до винятків з цієї встановленої «норми».

ТЕЛЕГРАМ

Канал с обзорами, анонсами новинок и книжными подборками

Книжный Вестник

Бот для удобного поиска книг (если не нашлось на сайте)

Поиск книг

Свежие любовные романы в удобных форматах

Любовные романы

О психологии, саморазвитии и личностном росте

Саморазвитие

Детективы и триллеры, все новинки

Детективы

Фантастика и фэнтези, все новинки

Фантастика

Отборные классические книги

Классика
ВКОНТАКТЕ

Цитаты, афоризмы, стихи, книжные подборки, обсуждения и многое другое

Книжный Вестник
БИБЛИОТЕКИ

Библиотека с любовными романами, которая наверняка придётся по вкусу женской части аудитории

Любовные романы

Библиотека с фантастикой и фэнтези, а также смежных жанров

Фантастика

Самые популярные книги в формате фб2

Топ фб2 книги