Чому зебри не страждають на виразку

Наприкінці першого розділу я висловив таку думку: розповідаючи, як стрес може погіршити ваше здоров’я, я маю на увазі, як стрес може підвищити ваші шанси на появу хвороб, що погіршать ваше здоров’я. Фактично це був перший крок до примирення двох таборів, які дотримуються протилежних думок про виникнення хвороб. До першого належить більша частина медичної спільноти, яка пояснює хвороби наявністю бактерій, вірусів, генетичних мутацій і т. д. До другого — прихильники взаємозв’язку між розумом і тілом, які вважають, що всі хвороби стаються від психологічного стресу, нестачі контролю і таке інше. Ця книжка має на меті, зокрема, встановити зв’язок між цими двома точками зору. Я намагаюся пояснити, що психологічні чинники можуть зумовлювати певні біологічні процеси і як вони це роблять. І я подаю це у формі критики крайнощів, у які впадають обидва табори. З одного боку, я чітко даю зрозуміти, що людина просто не може зводитися до послідовностей ДНК, а з іншого, намагаюся викрити згубний ідіотизм заперечення людської фізіології та хвороб. Ідеальним підходом є мудрий вислів Герберта Вайнера, з яким ми познайомилися у Розділі 8, суть якого полягає в тому, що ніяку хворобу не можна розглядати окремо від особистості людини, яка на неї хворіє.

Це вже щось. Однак це спостереження, як і більшість сторінок цієї книжки, аж до тепер оминають третій стовп системи — ідею про те, що погане здоров’я також певним чином зумовлене поганою роботою в країні з нестабільною економікою, або харчуванням за продуктовими талонами чи за раціоном, основу якого складає кола та чипси, або проживанням у зубожілій тісній квартирці поряд з токсичним сміттєзвалищем чи занизькою температурою взимку. Не кажучи вже про людей, які змушені жити на вулиці, у таборі для біженців або в зоні бойового конфлікту. Якщо ми не можемо розглядати хворобу поза контекстом людини, яка на неї хворіє, ми також не можемо розглядати її поза контекстом суспільства, у якому ця людина захворіла, і місця цієї людини в цьому суспільстві.

Нещодавно я знайшов несподівану підтримку цієї точки зору. Нейро­анатомія вивчає зав’язки між різними ділянками нервової системи й інколи може нагадувати досить нудну форму колекціонування марок — якась частина мозку із довгою назвою надсилає свій аксон шляхом передачі, пов’язаним з іншою частиною з довгою назвою, до 18 цільових ділянок з довгими назвами, тоді як в іншій частині мозку… У певний період своєї буремної молодості я отримував виняткове задоволення від студіювання нейроанатомії, причому найскладніших її частин. Один з моїх найулюб­леніших термінів належав крихітній ділянці між двох шарів оболонки головного мозку, що називається «простір Вірхова-Робіна». Моя здатність побіжно вставити в розмову цей термін здобула мені авторитет серед інших фанатів нейроанатомії. Я так і не дізнався, хто такий Робін, але Вірхов — це Рудольф Вірхов, німецький патолог та анатом, який жив у ХІХ столітті. Чоловік, який удостоївся честі дати своє прізвище мікроскопічному простору між двома шарами мозкової оболонки, він мав бути просто королем науки. Можу побитися об заклад, що він навіть носив монокль, який знімав перед тим, як зазирнути в мікроскоп.

А тоді я дізнався трохи більше про Рудольфа Вірхова. Молодий лікар, він ще до свого повноліття встиг пережити дві карколомні події — епідемію тифу 1847 року, з яким він боровся особисто, та приречені європейські революції 1848 року. Епідемія тифу була наочною демонстрацією того, що хвороба може бути однаково викликана і жахливими умовами життя, і мікроорганізмами. А революції показали, як ефективно владна машина може підкорювати тих, хто живуть у жахливих умовах. Зрештою, він став не просто вченим, лікарем, родоначальником галузі громадського здоров’я та прогресивним політиком, що вже є досить унікальною сумішшю. Він вбачав усе це різними аспектами одного цілого. «Медицина є соціальною наукою, а політика — це не що інше, як медицина ширшого масштабу»,— писав він. Вірхову належить і такий вислів: «Лікарі — це природні адвокати бідних». Отакі широкі погляди мала людина, на честь якої назвали мікроскопічну діляночку мозку. І якщо б такий дуже нетиповий лікар з’явився б у наш час, його ідеї здавалися б так само ексцентричними, як і сумновідома впевненість Пікассо в тому, що він може зробити кілька мазків пензлем по полотну, назвати це творіння «Герніка» і так допомогти зупинити фашизм.

Приклад тиміко-лімфатичного статусу, уявного захворювання, що начебто характеризується збільшенням тимусу в немовлят, який ми детально розібрали наприкінці Розділу 8, навчив нас, що ваше становище в суспільстві може зрештою позначитися на трупі, яким ви врешті-решт станете. Мета цього розділу — показати, як ваше становище в суспільстві і тип цього суспільства може впливати на перебіг ваших захворювань і як цей вплив пов’язаний зі стресом. Так ми підготуємося до важливого ­обговорення в останньому розділі, присвяченому управлінню стресом,— як по-різному працюють певні методи для зменшення стресу залежно від вашого статусу в соціальній ієрархії.

Я вже звик знайомити вас із певним феноменом, описуючи його в контексті тварин, часто соціальних приматів, для того щоб спочатку показати його в спрощеній формі, а вже потім перейти до ускладненого людського варіанту. Так само я вчинив і в цьому розділі, розпочавши обговорення з того, як соціальний статус позначається на здоров’ї та появі хвороб, зумовлених стресом, у тварин. Але цього разу нас чекає несподіваний поворот, який до кінця розділу матиме вигляд зовсім невтішний — люди постануть примітивною версією, як порівнювати з нашими нелюдиноподібними приматами.

ІЄРАРХІЯ ДОМІНУВАННЯ СЕРЕД ХВОСТАТИХ

І хоча спершу ієрархію домінування помітили серед курей, вона існує у всіх видів. Навіть найбагатші ресурси рідко розподіляються рівномірно. Натомість кожен предмет запекло відвойовують зубами і кігтями — так виникає ієрархія домінування: формалізована система нерівностей і чудовий замінник безперервній агресії між тваринами, які є достатньо розумними, щоб знати своє місце.

Ієрархічна конкуренція була доведена до піку тваринної складності саме приматами. Візьмімо хоча б бабуїнів, які гасають саваною великими соціальними групами, десь по сто особин. У деяких випадках ієрархія може бути мінливою і становище в ній часто змінюються; в інших — ієрар­хія стійка, а становище в ній спадкові. Інколи становище може бути ситуативним — А вище за Б, якщо йдеться про конкуренцію за певний предмет, але вони міняються місцями під час боротьби за увагу протилежної статі. Ієрархія може мати циклічний характер — А перемагає Б, Б перемагає В, В перемагає А. Становище також може залежати від коаліційної підтримки — Б зазнає поразки від А, якщо тільки вчасно не отримає допомогу від В, і у такому разі копняка отримає вже А. Кон­фронтація між двома тваринами може відбуватись у різних формах — від бійки на смерть до просто загрозливого виду домінанта, який доводить своїх підлеглих до дрижаків.

Не беручи до уваги всіх тонкощів, якщо ви бабуїн із савани, ви, імовірно, не захочете пасти задніх у своїй зграї. Ось вам вдалося нарешті виколупати якийсь корінець із землі, ви його відчистили і тільки збиралися з’їсти… як до вас підходить хтось старший за становищем і відбирає його. Або ви вже годинами з кимось мило спілкуєтеся, доки вам вичищають із шерсті колючки, реп’яхи та паразитів, а вас перериває якийсь домінант, просто щоб допекти вам і отримати від цього насолоду. Або ж ви можете просто спокійно сидіти, спостерігати за пташками, коли раптом наскочить якийсь крутий хлопець, у якого був важкий день, і вкусить вас. (Таке «виміщення агресії» на третій стороні становить більшість випадків насильства серед бабуїнів. Самець із середнім становищем в ієрархії зазнає поразки в бійці, розвертається і починає ганятися за самцем-­підлітком, а той потім кидається на дорослу самку, яка і собі кусає дитину, а та шльопає немовля.) Життя тварини з низьким ієрархічним положенням сповнене не лише значної кількості фізичних стресогенних чинників, але й психологічних також — браком контролю та передбачуваності, виміщення негативних емоцій.

Отже, немає нічого дивного в тому, що рівень глюкокортикоїдів у стані спокою у самців-бабуїнів з низьким ієрархічним положенням значно вищий, ніж у домінантних особин — для нижчих за рангом буденні обставини життя вже стресові. І це тільки початок їхніх проблем з глюкокортикоїдами. Коли виникає реальний стресогенний чинник, глюкокортикоїдна реакція особин з низьким ієрархічним становищем слабша та повільніша, ніж у домінантів. А коли стрес минає, їм потрібно більше часу для відновлення нормальної діяльності організму. Все це є характеристиками неефективної стресової реакції.^[116]

Особини з підлеглим статусом мають низку інших проблем: підвищений кров’яний тиск у стані спокою, млява реакція серцево-судинної системи на реальний стресогенний чинник, повільне відновлення після стресу, низький рівень хорошого холестерину, менший вміст білих кров’яних тілець, менший вміст речовини, яка сприяє загоєнню ран — інсуліноподібного фактора росту-1. До того ж у самців з низьким становищем рівень тестостерону легше опускається внаслідок стресу, на відміну від ­домінантів. Як уже має бути зрозуміло під кінець книжки, все це є ознаками впливу на організм хронічного стресу.

Хронічно активована стресова реакція (підвищений рівень глюкокортикоїдів, або підвищений кров’яний тиск у стані спокою, або підвищений ризик появи атеросклерозу) також свідчать про низьке ієрархічне становище в багатьох інших видах тварин — у мавп від стандартних видів типу макаки резус до напівмавп типу карликових лемурів, у щурів, мишей, хом’яків, морських свинок, вовків, кроликів, свиней. Навіть у риб. Навіть у тагуанів, хай що це таке.

Важливий момент: складається враження, що низьке ієрархічне становище і переживання різних видів фізичного та психологічного стресу призводить до хронічної активації стресової реакції. Чи може все відбуватись у зворотному порядку? Чи може посередня стресова реакція зумовити низьке соціальне становище?

На це питання можна відповісти, провівши дослідження тварин у неволі, штучно сформувавши з них соціальну групу. Заміривши рівень глюкокортикоїдів, кров’яний тиск та інші показники на початку утворення групи та після формування ієрархії і порівнявши ці значення, можна зрозуміти напрямок причинно-наслідкового зв’язку — фізіологічні відмінності зумовлюють соціальне становище чи навпаки. У більшості випадків виявляється, що спершу встановлюється соціальне становище, а потім уже формується відповідний профіль стресу.

Отже, маємо досить зрозумілу картину. Соціальна субординація дорівнює хронічному стресу, що дорівнює гіперактивній стресовій реакції, що дорівнює ймовірнішій появі хвороб, зумовлених стресом. Тепер час з’ясувати, чому ця теорія примітивна і помилкова.

Перший аргумент доволі очевидний. Ось ви встаєте на якійсь науковій конференції і розповідаєте про недуги своїх підопічних бабуїнів, або тупаїв, або тагуанів. Та неодмінно з’явиться якийсь інший ендокринолог, який досліджує цей самий феномен в інших видів, він встане і заявить: «Ну не знаю, от мої підопічні тварини не мають підвищеного рівня глюкокортикоїдів або високого тиску». Є багато видів тварин, у яких соціальна субординація не пов’язана з гіперактивністю стресової реакції.

Чому так стається? Чому на деякі види субординація впливає не так погано? Тому що для цих видів субординація не є негативним явищем або навіть домінантне положення є більше тягарем.

Прикладом першого випадку є південноамериканська мавпа ігрунка. Підлегле становище не становить для цих мавп фізичного або психологічного стресогенного чинника і не є наслідком насильницького підкорення великою, злою, домінантною твариною. Навпаки, це результат розслабленої вичікувальної стратегії — ігрунки живуть у малих соціальних групах, де підлегле становище означає допомагати більш домінантним старшим братам і чекати на свою чергу зайняти це місце. Девід Еббот з Вісконсинського регіонального науково-дослідного центру приматів показав, що ігрунки в підлеглому становищі не мають гіперактивної стресової реакції.

Гієнові собаки та карликові мангусти є прикладом другого варіанту, коли субординація не справляє негативного ефекту. Домінантне становище в цих видів не означає шикарне життя, харчування найкращими делікатесами, здобутими без зайвих зусиль, та відвідування художнього музею. Навпаки, домінантне становище вимагає постійного підтвердження цієї позиції шляхом постійного прояву відкритої агресії. Як довели Скотт та Ненсі Кріл з Університету штату Монтана, саме домінантні представники цих видів мають підвищений базовий рівень глюкокортикоїдів, а не тварини з нижчим ієрархічним становищем.

Нещодавно ми з Ебботом скористалися спільними зусиллями багатьох наших колег, які досліджують зв’язок між ієрархічним становищем та стресом у людиноподібних мавп, і виявили, які характеристики соціуму приматів визначають, хто буде мати підвищений рівень глюкокортикоїдів — тварина з високим чи низьким ієрархічним становищем. Ми поставили однакові питання експертам з різних видів приматів: які позитивні наслідки має домінантний статус у виді, який ви вивчаєте? Яку роль відіграє агресія у збереженні домінантного статусу? Наскільки погано почувається тварина з низьким ієрархічним становищем? Як ці тварини справляються з цими негативними емоціями і чи мають вони соціальну підтримку (включно з наявністю родичів)? Які види прихованої альтернативи конкуренції існують у цьому виді? Якщо тварини з низьким ієрархічним становищем порушують правила ієрархії, наскільки ймовірно те, що це помітять, і наскільки сильно їх за це покарають? Як часто змінюється ієрархія? Загалом ми поставили 17 запитань фахівцям, які вивчають десятки різних видів і мають достатньо велику базу даних своїх досліджень, і виявилося, що підвищений рівень глюкокортикоїдів у тварин з низьким становищем у ієрархії найчастіше спостерігається, якщо на тварину часто нападає домінант або якщо їй бракує соціальної підтримки.

Отже, ієрархічне становище в різних видів має різні особливості. Але, як виявляється, воно також може мати різні особливості в різних соціальних групах усередині одного виду. Зараз приматологи обговорюють феномен «культури» приматів, і це не є антропоморфним терміном. Наприклад, шимпанзе з певної території тропічного лісу можуть мати культуру, що дуже відрізняється від культури їхніх родичів, що живуть за чотири долини від них,— різні частоти соціальної поведінки, використання схожих звуків, але з різним значенням (інакше кажучи, наявність своєрідних «діалектів»), різні способи застосування інструментів. І ці міжгрупові відмінності впливають на зв’язок між ієрархічним становищем та стресом.

Один з прикладів зустрічаємо серед самок макак резус, у яких представниці з низьким ієрархічним становищем зазнають багато горя і мають підвищений базовий рівень глюкокортикоїдів — за винятком однієї соціальної групи, яка, з якоїсь причини, характеризується високим рівнем примирливої поведінки серед тварин після бійки. У зграях бабуїнів теж відносно непогано живеться тваринам з низьким ієрархічним статусом. Такі самці зазвичай мають підвищений рівень глюкокортикоїдів, але за винятком періоду посухи, коли домінанти настільки зайняті пошуком їжі, що просто не мають часу чи сил на залякування інших тварин (іронія полягає в тому, що для бабуїнів з низьким статусом природний стресогенний чинник є спасінням від більш згубного соціального чинника).

Важлива міжгрупова відмінність у прояві стресової реакції стосується стабільності ієрархії домінування. Розгляньмо приклад тварини з положенням № 10 в ієрархії. За стабільної системи, ця тварина 95 % часу зазнає утисків від тварини з положенням № 9, але сама 95 % свого часу присвячує нападам на тварину з положенням № 11. На противагу, якщо тварина № 10 присвячує лише 51 % свого часу взаємодії з № 11, це означає, що вони можуть мінятися своїми місцями в ієрархії. У стабільній ієрархії 95 % взаємодії між її членами по вертикалі зміцнюють чинний статус кво. За цих обставин, домінанти мають стійке становище і користуються всіма його психологічними привілеями — контролем, передбачуваністю і т. д. І в такій ситуації саме тварина-домінант має найздоровішу стресову реакцію.

Але існують рідкісні періоди, у які ієрархія стає нестабільною,— якийсь важливий член групи помер, до групи прийшов впливовий новачок, сформувалися або розпалися ключові коаліції,— і як наслідок відбувається революція і становище тварин в ієрархії змінюються. У таких умовах саме тварини-домінанти опиняються в епіцентрі нестабільності, на них звалюється купа проблем, їх найбільше атакують і на них найбільше позначаються всі негаразди коаліційних змін.^[117] І в такі нестабільні періоди домінанти вже не можуть похвалитися найздоровішою стресовою реакцією.

Тому, хоча ієрархічне становище і є важливим прогностичним чинником індивідуальних відмінностей у виникненні стресової реакції, значення цього становища і його психологічні характеристики в конкретній соціальній групі не менш важливі. Іншим важливим чинником є особистий досвід проживання тварини в певній соціальній групі і становище в ній. Наприклад, візьмімо надзвичайно агресивного самця бабуїна, який щойно приєднався до нової зграї і тепер здіймає бучу, нерозбірливо нападаючи на всіх членів зграї. Можна було б зробити припущення про наявність однакової стресової реакції по всій зграї внаслідок дестабілізаційних дій цієї тварюки. Але насправді все залежить від індивідуального досвіду тварини — у небагатьох щасливчиків, яким вдалося уникнути нападів, не сталося ніяких змін у діяльності імунної системи; а от у тих, хто відчув на собі зуби поганця, було зафіксовано пригнічення імунітету — і що частіше на них нападали, то сильнішим було пригнічення. Ви можете запитати: «Якими є наслідки поведінки агресивної особини для роботи імунної системи інших членів соціальної групи, які переживають через це стрес?» Відповідь така: «Точно сказати неможливо — пригнічення імунітету стається не через абстрактне проживання у стресовому оточенні, а через те, наскільки сильно від нього страждаєте конкретно ви».^[118]

Зрештою, ще одним важливим прогностичним чинником появи стресової реакції є не тільки ієрархічне становище, тип суспільства, у якому ви це становище займаєте, або особистий досвід і сприйняття двох попередніх чинників, а й індивідуальність, особливості характеру — тема Розділу 15. Як ми побачили, деякі примати бачать свою склянку наполовину порожньою, а життя сповнене різних провокацій, і вони не можуть скористатися способами виміщення негативних емоцій або перевагами соціальної підтримки — і характеризуються наявністю гіперактивної стресової реакції. Такі особини можуть мати надзвичайно сприятливе соціальне оточення, хороше ієрархічне становище і відмінний досвід проживання в цьому оточенні, але якщо їхній характер не дозволяє їм оцінити всі ці переваги, то за це доведеться поплатитися порушеннями в діяльності ендокринної, серцево-судинної та імунної систем.

Отже, тепер ми маємо уявлення про те, як впливає соціальне становище на появу хвороб, зумовлених стресом, у приматів. Цілком логічно було б припустити, що в людей усе набагато складніше. Час для сюрпризу.

ЧИ Є ІЄРАРХІЯ В ЛЮДЕЙ?

Коли я був маленьким, мене завжди забирали останнім під час розподілу команд, щоб зіграти в бейсбол, бо я був невисокого зросту, незграбний і, як правило, зайнятий читанням чергової книжки. Отже, через те, що я постійно займав затишне місце на самому низу ієрархії, я скептично ставлюся до існування цього феномену в людському світі.

Частково проблема полягає в дефініції, бо предметом деяких досліджень, які начебто присвячені домінуванню, насправді є поведінка типу «А» — людей охрещують «домінантами», якщо вони відповідають у ворожій різкій манері на запитання або говорять швидко і перебивають дослідника під час розмови. Але жоден зоолог не підтвердить, що це ознаки домінування.

Інші дослідження вивчають фізіологічні відповідності індивідуальним відмінностям характеру людей, які напряму конкурують одне з одним у спосіб, який нагадує домінування. Деякі дослідники, наприклад, вимірювали гормональну реакцію студентів-важкоатлетів після перемоги або поразки у змаганнях. Інші ж досліджували особливості роботи ендокринної системи у військових у різних чинах. Однією з найпопулярніших галузей досліджень лишається ієрархія в корпоративному світі. Розділ 13 практично розвінчав міф про «синдром стресу керівника» — люди на верхньому щаблі кар’єрних сходів не отримують виразки самі, а радше викликають їх в інших. Більшість досліджень показали, що найбільш схильна до хвороб, зумовлених стресом, середня ланка працівників. Це відображення вбивчого поєднання, яким обтяжені ці нещасні люди: високі вимоги та незначна самостійність, тобто відповідальність без контролю.

У своїй сукупності ці дослідження видали деякі експериментально підтверджені кореляції. Однак їхні значення викликають у мене сумніви. Для початку, я не впевнений, як декілька хвилин змагань у важкій атлетиці між двома двадцятирічними юнаками у прекрасній фізичній формі можуть пояснити схильність до закупорки судин у якихось людей у 60-річному віці. З іншого боку, я не розумію ширшого контексту ієрархії працівників компанії — коли ієрархічне становище у приматів може показати, як багато зусиль їм доводиться докладати для того, щоб прохарчуватися, то корпоративна ієрархія зводиться до того, скільки вам треба пропрацювати, щоб заробити на плазмовий телевізор. Інша причина мого скептицизму полягає в тому, що у 99 % часу історії людств суспільства були приголомшливо неієрархічними. Свідченням цьому є те, що сучасні племена мисливців-збиральників функціонують за принципом рівності.

Але два найсильніші аргументи мого скептичного ставлення до ієрархії у світі людей пов’язані зі складністю людської психіки. По-перше, людина може одночасно належати до кількох різних ієрархічних систем і в ідеалі займати найвище становище хоча б в одній з них (і через це може віддавати психологічну перевагу саме цій ієрархії). Отже, людина, яка займає низьку посаду у відділі кореспонденції великої корпорації, може у вільний від роботи час мати надзвичайний авторитет і високу самооцінку завдяки становищу служителя у своїй церкві, капітана своєї софтбольної команди на вихідних або кращого учня у вечірній школі. Високе домінантне становище однієї людини може не мати великого значення для людини з сусіднього кабінету, бо вони взаємодіють одне з одним лише в робочий час.

І що найважливіше, люди можуть суб’єктивно інтерпретувати становище в ієрархії. Припустімо, що вчений-марсіанин вивчає фізіологію та ієрархічні відносини між людьми на прикладі марафону. Очевидним буде встановити ієрархію за порядком фінішування. Бігун № 1 має становище вище за атлетів, що увійшли до першої п’ятірки, які стоять у цій ієрархії вище за інших 5000 учасників марафону. Але якщо взяти до уваги, що бігун № 5000 був лежебокою, який почав бігати лише декілька місяців тому і мав більше шансів звалитися від серцевого нападу на середині дистанції, ніж фінішувати, але перетнув фінішну пряму, хоч і останній, зробив це, обливаючись потом та сяючи від радості? А якщо також взяти до уваги, що № 5 увесь тиждень перед забігом читав у газеті, що спортсмен його рівня має точно увійти у трійку лідерів, а може, й вирватись уперед? Ніякий марсіанин вам не скаже, хто з них почуватиметься більшим переможцем.

Люди однаково охоче змагаються як самі з собою, зі своїми поперед­німи кращими результатами, так і з рекордами своїх суперників. Цей феномен також можна спостерігати в корпоративному світі. Уявімо ситуацію: якийсь хлопчина у відділі кореспонденції прекрасно справляється зі своїми обов’язками і його винагороджують неймовірною сумою у $50 000 річної зарплати. А якийсь старший віцепрезидент серйозно облажався і його покарали, що ще більш неймовірно, призначивши суму річної зарплати лише у $50 001. З точки зору марсіанина і навіть дикої тварини, яка звикла жити в ієрархічній системі, видається очевидним, що віцепрезидент перебуває в кращому становищі для виживання. Але ви можете здогадатися, хто ходитиме на роботу в прекрасному настрої, а хто діставатиме сердитими дзвінками бухгалтерію по мобільному телефону зі свого BMW. Люди можуть грати у внутрішні, раціонально обґрунтовані ігри з ієрархією, виходячи зі свого усвідомлення чинників, які зумовили те чи інше їхнє становище. Ось цікавий приклад: люди, які здобули перемогу в якомусь конкурентному змаганні, зазвичай мають принаймні невелике збільшення вмісту тестостерону в крові, якщо тільки вони не вважають свою перемогу цілковитим збігом обставин.

Якщо скласти всі ці параметри докупи, то в підсумку виходить, що вплив людської ієрархії на стресову реакцію не такий уже однозначний. Крім одного аспекту. Людським еквівалентом тварини з низьким соціальним становищем, який зазнає впливу аномально інтенсивних фізичних та психологічних стресогенних чинників, які полягають не тільки в тому, скільки годин треба пропрацювати, щоб купити iPod, і які у більшості випадків перекривають розумні пояснення та наявність альтернативних ієрархій, є людина бідна.

СОЦІАЛЬНО-ЕКОНОМІЧНИЙ СТАТУС, СТРЕС І ХВОРОБИ

Якщо вам потрібен приклад хронічного стресу, зверніть увагу на бідність. Бідні люди зазнають впливу багатьох фізичних стресогенних чинників. Фізична праця та вищий ризик нещасних випадків на робочому місці. Можливо, дві-три виснажливі роботи і хронічне недосипання. Можливо, необхідність діставатися пішки на роботу, пішки до пральні, пішки з магазину додому з важким пакетом продуктів, замість того щоб їхати в машині з кондиціонером. Можливо, нестача грошей на купівлю нового матрацу, який би зарадив болю в спині, або нестача гарячої води в душі, щоб зменшити артритичний біль, або недоїдання… Цей список можна продовжувати безкінечно.

Звісно, бідність зумовлює і велику кількість психологічних стресогенних чинників. Немає контролю та передбачуваності: нудна робота за конвеєром, робота, пов’язана з виконанням наказів або з переходом від одного тимчасового завдання до іншого. Втрата роботи з початком економічної кризи — а дослідження показали, що згубний вплив безробіття на здоров’я з’являється не тоді, коли людину звільняють, а вже коли виникає загроза звільнення. Людина думає, чи вистачить їй грошей до кінця місяця, чи не зламається її старенька машина завтра дорогою на співбесіду на нове місце роботи. І це погіршується нестачею контролю: одне дослідження за участю бідних працівників показало, що вони менше дотримуються припису лікаря вживати антигіпертензивні діуретики (препарати, які знижують кров’яний тиск завдяки частішому сечовипусканню), тому що на роботі їм не дозволяють ходити до туалету так часто, як того потребує прийом ліків.

Наступним чинником є те, що бідна людина часто не може ефективно впоратися зі стресогенним чинником, бо не має резервних ресурсів, можливості будувати плани на майбутнє, а є лише необхідність пережити кризу. А якщо кризу і вдається подолати тепер, то це доведеться відплатити в майбутньому — висловлюючись метафорично, або ж і не метафорично, бідна людина оплачує оренду житла грошима, які бере в борг у лихварів. Все має вирішуватися реактивно, цієї ж миті. І через це збільшується ймовірність, що до виникнення наступного стресогенного чинника людина ще не встигне відновити сили від попереднього. Все, що нас не вбиває, робить нас сильнішими — це здебільшого розкіш, яку може дозволити собі більш забезпечений клас.

На додачу до сильного стресу та обмежених методів його подолання бідна людина не може вимістити свої негативні емоції. Пережили незнач­ний стрес і хочете з’їздити на відпочинок, купити велосипед або взяти уроки гри на гітарі, щоб відновити душевний спокій? Не той випадок. А може, покинути роботу, що змушує переживати сильний стрес, і побути якийсь час вдома, подумавши, чим би хотілося зайнятись у житті? Не тоді, коли велика родина чекає вас удома із зарплатою, а в банку ні копійки. Можливо, хоча б почати бігати регулярно, щоб випустити пару? За статистикою, бідні люди зазвичай живуть у криміногенних районах, тому пробіжка в такій місцині буде додатковим стресогенним чинником.

І нарешті, необхідність багато працювати і доглядати за дітьми майже позбавляє соціальної підтримки — якщо всі, кого ви знаєте, працюють на двох-трьох роботах, ви та ваші близькі, хай як хочеться, не будете мати багато часу на підбадьорливі розмови. Отже, загалом бідність супроводжується значною кількістю стресогенних чинників — і хоча вчені ще не дійшли спільної думки щодо того, чи зазнають бідні люди впливу серйозніших і масштабніших стресогенних чинників, вони точно стикаються з багатьма хронічними щоденними стресовими ситуаціями.

Усі ці негаразди свідчать про те, що низький соціально-економічний статус (СЕС зазвичай вимірюється комбінацією показників доходу, умовами праці, життя та наявністю освіти) супроводжується хронічною активністю стресової реакції. Ця точка зору стала темою лише декількох досліджень, але вони її підтримали. Перше стосувалося учнів школи в Монреалі, місті з достатньо стабільним соціумом і низьким рівнем злочинності. Підвищений рівень глюкокортикоїдів було зафіксовано вже у шестирічних та восьмирічних дітей з нижчим СЕС. А до десяти років прослідковувалось уже досить суттєве відхилення — у дітей з низьким СЕС у середньому рівень глюкокортикоїдів був удвічі більшим, ніж у дітей з високим СЕС. Інше дослідження стосувалося населення Литви. 1978 року чоловіки в Литві, що тоді була частиною СРСР, мали такий самий рівень смертності від серцево-судинних захворювань, як і чоловіки в сусідній Швеції. 1994 року, невдовзі після розпаду Радянського Сою­зу, рівень смертності в Литві був у чотири рази вищий, ніж у Швеції. 1994 року СЕС не мав впливу на рівень глюкокортикоїдів у Швеції, а от у Литві зв’язок був сильним.

Такі висновки доводять, що бідність супроводжується більшою кількістю хвороб, зумовлених стресом. Для початку розберімося, чи впливає низький СЕС на збільшення кількості захворювань і як сильно.

Бідність справляє величезний вплив на стан здоров’я, це найбільший чинник ризику загалом у поведінковій медицині — інакше кажучи, якщо перед вами стоїть група людей однієї статі, віку та етнічної приналежності і ви хочете зробити прогноз щодо тривалості життя кожного з них, найкориснішим буде дізнатися їхній СЕС. Якщо ви прагнете прожити довше і здоровіше життя, не будьте бідними. Бідність несе в собі підвищений ризик появи серцево-судинних захворювань, респіраторних хвороб, виразки, ревматоїдних порушень, психічних розладів і кількох видів раку, це щонайменше.^[119] Бідність супроводжується більшою кількістю людей з поганим здоров’ям, вищими показниками дитячої смертності, та й смертності загалом з будь-яких причин. До того ж, низький СЕС може стати причиною нижчої маси в новонароджених — а ми знаємо про довічні наслідки малої маси при народженні з Розділу 6. Інакше кажучи, якщо ви народитеся бідним, а через три тижні виграєте в лотерею і потім усе життя спілкуватиметеся з Дональдом Трампом, ви все одно будете мати підвищений ризик появи певних хвороб до кінця свого життя.

Чи є зв’язок між СЕС та станом здоров’я всього лише маленькою статистичною похибкою в даних? Ні — він може мати неймовірне значення. У разі деяких захворювань, чутливих до СЕС, різниця між ризиком їхньої появи в людей з низьким СЕС та високим майже десятикратна.^[120] Або, інакше кажучи, ця залежність виражається в п’яти- або навіть десятирічній різниці в середній тривалості життя, коли ми порівнюємо найбідніші і найбагатші країни, а під час порівняння деяких підгруп у найбідніших і найбагатших країнах ця різниця може досягати декількох десятиліть.

Ці дані відомі вченим уже не одне століття. Наприклад, одне дослідження стану здоров’я чоловіків у Англії та Вельсі вказувало на різке збільшення рівня смертності залежно від зниження СЕС у кожному десятилітті ХХ сторіччя. Роберт Еванс з Університету Британської Колумбії звернув увагу на важливу річ: хвороби, від яких люди найчастіше помирали століття тому, кардинально відрізняються від теперішніх. Різні причини смертності, але градієнт СЕС та зв’язок між СЕС та станом здоров’я залишаються незмінними. Це говорить нам про те, що цей градієнт більше залежить від соціального класу, ніж від самої хвороби. Отже, пише Еванс, «корінь [зв’язку між СЕС та станом здоров’я] лежить поза сферою компетенції медичної терапії».

Отже, СЕС та стан здоров’я тісно пов’язані. А яким є напрямок причинно-наслідкового зв’язку? Можливо, бідність створює передумови для поганого самопочуття. А можливо, все навпаки — хворобливий стан кидає вас у безодню бідності. Звісно, другий варіант також трапляється, але найчастіше стається саме перший. Це можна довести тим, що ваш СЕС у певний період життя прогнозує важливі особливості вашого стану здоров’я в майбутньому. Наприклад, бідність у дитинстві справляє згубний вплив на здоров’я до кінця життя — поверніться до Розділу 6 і згадайте про формування хвороб дорослого віку ще в ембріональному стані. Одне дуже цікаве дослідження провели за участю черниць похилого віку. Вони прийняли постриг у молодості і відтоді дотримувалися однакового раціону, мали однакові умови проживання, отримували однакові медичні послуги і так далі. Але в похилому віці на їхню хворобливість, перебіг деменції та тривалість життя досі впливав соціально-економічний статус, який вони мали до того, як стали черницями понад 50 років тому.

Отже, СЕС впливає на стан здоров’я, і що довший період свого життя ви провели у бідності (сукупно), то більшого удару зазнає ваше здоров’я.^[121] Чому СЕС впливає на здоров’я? Століття тому в США або сьогодні у країні, що розвивається,— відповідь очевидна. Бідні люди частіше підхоплюють інфекційні хвороби, гірше харчуються і мають неймовірно високий рівень дитячої смертності. Але оскільки в сучасному світі стався зсув у бік повільних, дегенеративних захворювань, відповідь на це запитання теж змінилася.

ЗАГАДКА ДОСТУПНОСТІ МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ

Почнемо з найбільш правдоподібного пояснення. У Сполучених Штатах Америки бідні люди (незалежно від наявності в них медичної страховки) не мають такого самого доступу до системи надання медичних послуг, як заможні громадяни. Це включає меншу кількість превентивних оглядів, довший час очікування на результати, якщо є підозра на якісь проблеми, і менш ретельну допомогу в разі виявлення проблеми, особливо якщо вимагатиметься застосування дорогого, непересічного методу лікування. Як приклад, дослідження 1967 року показало: що біднішою видається людина (судячи з району проживання, її будинку та зовнішнього вигляду), то менше зусиль докладатиме бригада швидкої допомоги, щоб зберегти їй життя дорогою до лікарні. Новіші дослідження довели, що за умови однакової тяжкості інсульту СЕС впливає на ймовірність отримання фізичної, реабілітаційної та логопедичної терапії та на час очікування проведення операції на пошкоджених кровоносних судинах, які спричинили інсульт.

Здається, це пояснює виникнення градієнту СЕС. Тож потрібно зробити систему охорони здоров’я однаково доступною для всіх, зробити її справедливою, і тоді цей градієнт зникне. Але проблема полягає не тільки у вибірковому доступі до медичних послуг, навіть переважно не в ньому.

Спочатку подивимось, у яких країнах бідність тісно пов’язана із підвищеним рівнем захворюваності. Це Австралія, Бельгія, Данія, Фінляндія, Франція, Італія, Японія, Нідерланди, Нова Зеландія, країни колишнього СРСР, Іспанія, Швеція, Велика Британія і, звісно, США. Навіть якщо зробити медицину безкоштовною, націоналізувати всю економіку країни і перетворити її на робітничий рай, все одно градієнт СЕС нікуди не зникне. Наприклад, в Англії за останні сто років він навіть загострився, незважаючи на введення загальнонаціональної системи безкоштовного надання медичних послуг.

Ви маєте цілковите право цинічно припустити, що системи надання медичних послуг з неймовірним рівноправним доступом для всіх існують, найпевніше, лише в теорії — навіть шведські лікарі хоч і на трошечки, але більше уваги нададуть багатому промисловцю, хворому медпрацівникові або знаменитості, аніж безславному біднякові. Деякі люди завжди рівніші за інших. Принаймні одне дослідження за участю людей, які мають медичне страхування і можуть вільно отримати допомогу в медичних закладах, показало, що бідніші люди більш схильні до появи серцево-судинних захворювань, хоча і можуть користуватися всіма благами медичної системи.

Другий аргумент проти тези про шкідливий вплив неоднорідної доступності до медичних послуг полягає в тому, що завдяки такому взаємозв’язку виникає те, що я називаю словом «градієнт». Неправильно стверджувати, що бідні люди менш здорові за інших. Хоча що нижчий СЕС, то гірший стан здоров’я. Це переконливо продемонстрували в найвідомішому дослідженні в цій сфері, так званому Вайтгольському дослідженні Майкла Мармота з Університетського коледжу Лондону. Мармот дослідив систему, у якій градації в соціально-економічному статусі настільки очевидні, що службове положення фактично проставлене печатками на лобі,— британську систему державної служби, яка починається з некваліфікованих працівників фабрик та заводів та закінчується впливовим керівництвом. Якщо порівняти найнижчі та найвищі щаблі цієї ієрархії, то різниця в рівні смертності від хвороб серця буде чотирикратною. Не забувайте, що мова йде про систему, учасники якої мають практично однаковий доступ до медичного обслуговування, отримують зарплатню не нижчу прожиткового мінімуму і, що дуже важливо в контексті наслідків чинника непередбачуваності, мають всі шанси на те, щоб продовжувати отримувати цю зарплатню.

І останній аргумент проти вирішального значення доступу до медичних послуг: описаний градієнт не має жодного стосунку до цього доступу. Якщо взяти молоду дівчину й кожного дня скрупульозно перевіряти її стан здоров’я, відстежувати діяльність її життєво важливих органів, робити розгорнутий аналіз крові, змушувати бігати на біговій доріжці, давати суворі настанови про важливість звичок, які позитивно впливають на стан здоров’я, а тоді ще й змусити її зробити декілька кіл у тренажері-центрифузі, це ніяк не вплине на її схильність до виникнення певних захворювань. Бідні люди все ж мають більшу схильність до хвороб, лікування яких забезпечується системою державного медичного обслуговування. Теодор Пінкус з Університету Вандербільта наводить чітко задокументовані докази наявності градієнту СЕС у перебігу двох таких хвороб — цукрового діабету 1-го типу та ревматоїдного артриту.

Отже, найкращі фахівці в цій галузі заперечують, що головну роль у цьому питанні відіграє чинник доступу до медичного обслуговування. Вони не виключають його повністю (тим більше не пропонують, щоб ми відмовилися від спроб забезпечити загальний доступ до послуг охорони здоров’я). Як доказ, капіталістична Америка має найгірший градієнт, а скандинави-соціалісти найслабший, але все ж досить значний, незважаючи на соціалізм. Головна причина криється в іншому. Тому ми переходимо до другого за ступенем вірогідності пояснення.

Вайтгольське дослідження. Рівень смертності в різних професійних групах

ЧИННИКИ РИЗИКУ ТА ЧИННИКИ ЗАХИСТУ

Бідні люди у вестернізованих суспільствах більш схильні до надмірного паління та вживання алкоголю (ця схильність настільки виражена, що паління скоро стане майже винятковою характеристикою низького СЕС). Ця надмірність повертає нас до проблеми, порушеної в попередньому розділі,— дуже важко просто «сказати ні», якщо у твоєму житті мало що приносить радість. До того ж бідні люди, як правило, мають нездоровий раціон харчування — у країнах, що розвиваються, бідним важко дозволити собі їжу загалом, тоді як у розвинених країнах — здорову їжу. Завдяки індустріалізації мало яка робота в нашому суспільстві передбачає фізичне навантаження, а враховуючи вартість абонементів у шикарних спортивно-оздоровчих комплексах, бідні люди майже не займаються фізичними вправами. Відтак вони більше схильні до ожиріння, причому до появи фігури типу «яблуко». Малоймовірно, що такі люди пристібаються паском безпеки у машині, надягають мотоциклетний шолом або їздять у машині з подушками безпеки. Зате більш імовірно, що вони живуть в екологічно забруднених та криміногенних районах, у помешканні, яке погано отоплюється взимку і яке доводиться ділити з багатьма іншими співмешканцями (і так збільшується ризик підхопити інфекційну хворобу). Цей список можна продовжувати ще багатьма чинниками, які мають негативний вплив на здоров’я.

За статистикою, бідні люди стикаються ще з одним чинником ризику — низьким рівнем освіти. Тому, можливо, бідні люди не розуміють і не знають, яким чинникам ризику вони піддаються або яких чинників покращення здоров’я їм бракує — і навіть якщо вони можуть щось змінити, вони не знають, що саме потрібно робити. Один з таких прикладів мене просто лякає: чимало людей, здається, просто не знають про шкідливий вплив сигарет на їхнє здоров’я, і дослідження показують, що ці люди не надто зайняті, наприклад, написанням докторської дисертації, щоб не помітити деяких цікавих фактів з галузі охорони здоров’я. Інші дослідження показують, що більшість бідних жінок зокрема нічого не знають про цитологічний мазок і так збільшуються їхні шанси захворіти на рак шийки матки.^[122] Поєднання чинників бідності та поганої освіти, напевно, пояснює великий відсоток бідних людей, які, незважаючи на свою бідність, все ж могли б їсти хоча б трохи здоровішу їжу, пристібатися пасками безпеки, надягати шоломи і так далі, проте не роблять цього. І це також може пояснити схильність бідних людей не дотримуватися прописаного лікарями режиму лікування, який вони насправді можуть собі дозволити,— вони менше розуміють написане або важливість написаного. Ба більше, хороший рівень освіти покращує загальні навички вирішення проблем у різних сферах. За статистикою, людина з гарною освітою має родичів та друзів з відповідним рівнем освіти і всі супутні переваги.

Однак градієнт СЕС не має великого впливу на чинники ризику та чинники захисту. Звернімося до серйозної статистичної методики, яка допомагає розібратись у тому, чи залишається вплив СЕС, якщо взяти під контроль хоча б один з чинників ризику. Наприклад, що нижчий ваш СЕС, то більший ризик захворіти на рак легенів. Однак що нижчий ваш СЕС, то більше ви схильні до паління. Отже, враховуючи чинник паління,— тобто порівнюючи лише стан здоров’я курців,— чи збільшиться захворюваність на рак легенів зі зниженням соціально-економічного статусу? Тепер зробімо ще один крок — за однакової інтенсивності паління, чи збільшиться захворюваність на рак легенів? Далі — за однакової інтенсивності паління та вживання алкоголю, чи… і так далі. Такий тип аналізу показує, що чинники ризику мають значення, як пише Роберт Еванс, «пиячити шкідливо і для Біла Гейтса». Але не аж так. Наприклад, у Вайтгольському дослідженні паління, рівень холестерину, кров’яний тиск та інтенсивність фізичних навантажень пояснюють близько однієї третьої частки градієнту СЕС. За однакової наявності чинників ризику та однакової відсутності чинників захисту, шанси захворіти збільшуються пропорційно рівню бідності.

Отже, різний ступінь впливу чинників ризику та чинників захисту не дає нам чіткого пояснення. Цей чинник потрібно розглядати під іншим кутом. Порівняти країни з різним рівнем загального благополуччя. Можна припустити, що проживання в багатшій країні дає більше можливостей для набуття чинників захисту та уникнення чинників ризику. Наприклад, найбільш екологічно чистими є найбідніші та найбагатші країни; найбідніші — тому що в них немає промислового виробництва, а найбагатші — тому що вони або здійснюють виробництво екологічно чистим способом, або переносять свої потужності в інші країни. Але якщо проаналізувати ситуацію десь у 25 % найбагатших країнах світу, то зв’язку між рівнем достатку країни та станом здоров’я її громадян ви не побачите.^[123] На цій думці наголошує Стівен Безручка з Університету Вашингтону, досліджуючи це питання на прикладі США,— хоча ця країна має найдорожчу та найсучаснішу систему охорони здоров’я у світі, існує неймовірна кількість менш багатих країн, де люди живуть довше і хворіють менше.^[124]

Звідси виникають уявлення про важливість доступності медицини і супутніх чинників ризику. Саме з цих питань відбуваються запеклі суперечки на наукових конференціях. Більша частина цієї книжки присвячена тому, як «традиційна» медицина, зосереджена виключно на таких причинах захворювань, як-от віруси, бактерії та мутації, вкрай неохоче змушена визнавати значущість психологічних чинників, зокрема стресу. Так само «соціальні епідеміологи», прибічники зв’язку між СЕС та станом здоров’я, уже давно сфокусовані на доступі до медичного обслуговування та чинниках ризику. І тому їм теж доводиться змиритися з наявністю психологічних чинників. Зокрема зі стресом.

СТРЕС І ГРАДІЄНТ СЕС

Як уже зазначалося, бідність породжує непропорційно велику кількість щоденних і сильних стресогенних чинників. Якщо ви прочитали про це тут і не поцікавилися, чи має стрес якесь відношення до градієнту СЕС та стану здоров’я, то вам слід отримати свої гроші назад. Правильно?

У попередньому виданні цієї книжки я доводив важливу роль стресу за допомогою трьох аргументів. По-перше, бідність пов’язана з усіма хронічними повсякденними стресогенними чинниками. По-друге, коли хтось досліджує градієнт СЕС для окремих хвороб, то найзначніші градієнти виникають для хвороб з найбільшою чутливістю до стресу, як-от серцево-судинні захворювання, діабет, метаболічний синдром і психічні розлади. По-третє, після того як ви зібрали звичайних підозрюваних— недоступність медицини і чинники ризику — і виключили їх з подальшого розгляду, то які ж чинники, що мають відношення до градієнту СЕС, залишаться? Плями на сонці?

Якось непереконливо. І соціальні епідеміологи були готові вислухати докази психологів і фахівців з фізіології стресу такого роду, але вкрай неохоче. Так було пів десятиліття тому. Але відтоді з’явилися нові цікаві відкриття, які зробили стрес дуже вагомим аргументом.

БУТИ БІДНИМ І ВІДЧУВАТИ СЕБЕ БІДНИМ

Центральна ідея цієї книжки полягає в тому, що стрес глибоко вкорінюється у психології живого організму, якому не потрібно рятуватися втечею від хижаків і який має надійний дах над головою і достатньо калорій для підтримки доброго стану здоров’я. Якщо ці базові потреби задоволені, то неминучим стає той факт, що якщо бідними є всі, я маю на увазі абсолютно всі, то нікого не можна назвати бідним. Для того щоб зрозуміти, чому стрес та психологічні чинники мають велике значення для градієнту СЕС та стану здоров’я, слід почати з очевидного факту: якщо бідні всі, то ніхто не бідний. Так ми доходимо до ключової концепції у цій сфері — градієнт між СЕС та станом здоров’я насправді не стосується розподілення, спричиненого бідністю. Тож річ не в тім, що людина бідна, а в тім, що вона відчуває себе бідною, а точніше, відчуває себе біднішою за інших.

Прекрасна робота з цієї теми була проведена Ненсі Адлер з Університету Каліфорнії у Сан-Франциско. Замість того щоб аналізувати виключно зв’язок між СЕС та станом здоров’я, Адлер звернула увагу на те, як люди сприймають свій СЕС, тобто на їхній «суб’єктивний СЕС». Покажіть людині драбину з десятьма щаблями і запитайте: «Якщо уявити, що ця драбина — наше суспільство, де на ній перебуваєте ви з точки зору свого благополуччя?» Усе просто.

По-перше, якщо опитані люди тверезо оцінювали своє становище, то загалом обирали середні щаблі драбини. Проте були й певні культурні відмінності — самовдоволені та самовпевнені американці європейського походження обирали щаблі ближче до верхівки, а американці китайського походження, яким не притаманна культура яскраво вираженого індивідуалізму, обирали щаблі ближче до низу. Отже, ці викривлення потрібно враховувати. До того ж, коли ви запитуєте людину про її сприйняття чогось, потрібно зважати на те, чи немає в цієї людини захворювань, які впливають на сприйняття себе та світу, зокрема депресії.

Після цього дослідниця порівняла показники стану здоров’я з суб’єктивним СЕС учасників експерименту. Дивовижно, але суб’єктивний СЕС допомагав так само точно спрогнозувати стан здоров’я, як і об’єктивний СЕС, а в деяких випадках навіть точніше. Показники діяльності серцево-судинної системи, інтенсивність метаболізму, рівень глюкокортикоїдів, ожиріння в дітей. Відчуття своєї бідності в нашому соціально-економічному світі є прогностичним чинником поганого здоров’я.

Але насправді це не дивує. Ми постійно себе з кимось порівнюємо і через це заздримо, ненавидимо, хоча й не є особливо раціональними в цих порівняннях. Ось приклад, не пов’язаний із нашою темою: якщо показати в межах експерименту групі жінок фотографії привабливих моделей, то після перегляду вони матимуть гірший настрій і нижчу самооцінку ніж до (що більш гнітюче, якщо показати ці фотографії чоловікам, то вони будуть менш задоволені своїми жінками).

Отже, річ не в тім, що людина бідна, а в тім, що вона відчуває себе бідною. У чому різниця? Адлер доводить, що суб’єктивний СЕС ґрунтується на рівні освіти, доходу та професійному положенні (це основні складові суб’єктивного СЕС) плюс на задоволенні своїм рівнем життя та почутті фінансової забезпеченості на майбутнє. Два останні показники надзвичайно важливі. Рівень доходу може дещо розповісти (але точно не все) про СЕС; але рівень задоволеності своїм рівнем життя може відрізнятись у бідної та щасливої людини та в пожадливого мільярдера, якому все мало. Знову наша улюблена неоднозначність, притаманна темам цієї книжки. А чого стосується «відчуття фінансової забезпеченості»? Тривожності. Отже, об’єктивний СЕС плюс ваша задоволеність своїм СЕС плюс рівень передбачуваності вашим СЕС — сукупно кращі прогностичні показники стану здоров’я, ніж просто СЕС.

Однак це не аксіома, і новіші дослідження Адлер показують, що суб’єктивний СЕС може виявитись і не найкращим прогностичним показником для певних національностей (про це розповім трохи згодом). Але загалом, і це просто вражає мене, якщо людині вже не доводиться турбуватися про дах над головою та наявність харчування, то відчувати себе бідною набагато гірше для її здоров’я, ніж бути бідною.

БІДНІСТЬ ПРОТИ БІДНОСТІ СЕРЕД БАГАТСТВА

Правильніше було б сформулювати основну ідею так, що на стан здоров’я впливає не те, що людина бідна або відчуває себе бідною, а те, що інші змушують її відчувати себе бідною. Ця ідея стане зрозумілішою, коли ми розглянемо друге дослідження в цій сфері, проведене Річардом Вілкінсоном з Ноттінгемського університету в Англії. Він застосував принцип низхідного аналізу, зосередившись на градації особистого уявлення про своє благополуччя, але в широкому суспільному контексті.

Подивімося, як відповіді на питання про майновий стан можуть розподілятися на щаблях уявної драбини. Припустімо, є компанія з десятьма найманими працівниками. Кожен з них заробляє $5,50 за годину. Отже, загалом компанія виплачує $55 зарплатні за годину і середній дохід працівників становить $5,50 за годину. За такого розподілу, найбагатший працівник заробляє $5,50 за годину або 10 % від спільного доходу працівників ($5,50/$55).

А є інша компанія також з десятьма працівниками. Один заробляє $l за годину, наступний — $2 за годину, ще наступний — $3 і так далі. Знову ж таки, загалом компанія виплачує $55 зарплатні за годину і середній дохід працівників становить $5,50 за годину. Але цього разу найбагатший працівник заробляє $10 за годину, що становить 18 % від спільного доходу працівників ($10/$55).

А от у третій компанії дев’ятеро працівників отримують $l за годину, а десятий — $46 за годину. І знову компанія загалом виплачує $55 зар­платні за годину і середній дохід працівників становить $5,50 за годину. Та найбагатший працівник забирає додому 84 % спільного доходу працівників ($46/$55).

Маємо приклад майнової нерівності. Як свідчать дослідження Вілкінсона та інших вчених, не тільки бідність є прогностичним показником поганого здоров’я, але й бідність на фоні багатства інших, незалежно від абсолютного доходу,— і що більшою є нерівність у доходах у суспільстві, то гіршим є стан здоров’я населення та рівень смертності.

Це було доведено не один раз і на багатьох рівнях. Наприклад, майнова нерівність є чинником прогнозу вищого рівня дитячої смертності в багатьох країнах Європи. Нерівність доходів також є чинником прогнозу рівня смертності у всіх вікових групах (за винятком людей похилого віку) в США і на рівні штатів, і на рівні окремих міст. І хоча наука часто подає доволі розпливчасті дані, тут зв’язок надзвичайно добре підтверджено — майнова нерівність в американських штатах є дуже точним прогностичним чинником рівня смертності серед чоловіків, що працюють. Якщо порівняти штат, що характеризується найбільшою майновою рівністю, Нью-Гемпшир, та штат із найбільшою майновою нерівністю, Луїзіану, то останній має рівень смертності на 60 % вищий, ніж перший.^[125] Жителі Канади мають вищу майнову рівність та кращий стан здоров’я, ніж американці — хоча Канада загалом бідніша за США.

Попри такі приголомшливі дані, зв’язок між майновою нерівністю та поганим станом здоров’я спрацьовує не завжди. У Канаді цей зв’язок не дуже виражений, і ви не віднайдете його серед дорослого населення Західної Європи, зокрема у країнах з налагодженою системою соціального забезпечення, як-от Данія. Інакше кажучи, неможливо відслідкувати цей зв’язок, порівнюючи окремі райони Копенгагену, тому що всі мають приблизно однаковий дохід. Але у Великій Британії зв’язок між майновою нерівністю та станом здоров’я вже досить сильний, тоді як найбільш яскраво він виражений у Сполучених Штатах Америки, де 1 % населення з найвищим соціально-економічним статусом володіє приблизно 40 % всіх багатств і це має значні наслідки (таке співвідношення залишається навіть з урахуванням чинника раси).

Під час дослідження населення країн, штатів та міст не зрозуміло, з ким порівнюють себе люди, оцінюючи свій статус соціально-економічного благополуччя. Адлер намагається зрозуміти, ставлячи учасникам дослідження два питання. Спочатку просить визначити свій статус у контексті «суспільства загалом», а потім у контексті «безпосередньої громади», у якій проживає людина. Вілкінсон вирішує цю проблему, вибудовуючи свою ієрархію шляхом порівняння прогностичної значущості даних на загальнонаціональному рівні, рівні штатів та рівні окремих міст. Поки що ніхто з науковців не зміг дати чіткої відповіді, але обидва, здається, припускають, що найбільше значення має безпосереднє оточення. Досвідчений політик Тіп О’Ніл полюбляв говорити: «Вся політика локальна».

Безперечно, так стається в населених пунктах, де всі одне одного знають: «Дивися, скільки в нього курей, а я такий невдаха». Але завдяки урбанізації, мобільності та медіа, які роблять світ одним великим селом, стається щось абсолютно безпрецедентне — тепер нас можуть змусити відчути себе бідними та нещасними люди, яких ми навіть не знаємо. Ви можете почати вважати себе голодранцем, лише побачивши вбрання якоїсь людини в натовпі, або нову машину з безіменним водієм на трасі, або Білла Гейтса у вечірньому випуску новин, або навіть героя фільму. Наш суб’єктивний СЕС здебільшого формується завдяки місцевому оточенню, але в сучасному світі наше оточення набуває планетарного масштабу.

Майнова нерівність видається справді дуже важливою для обґрунтування зв’язку між СЕС та станом здоров’я. Але, можливо, ця важливість перебільшена. Можливо, чинник нерівності просто відволікає нас від головного: населенні пункти з найбільшою нерівністю, як правило, є бідними (інакше кажучи, ми повертаємося до поняття «бідність» замість «бідність на тлі багатства»). Але якщо розглядати абсолютний дохід, чинник нерівності зникне.

Є ще друга потенційна проблема. (ПОПЕРЕДЖЕННЯ: пропустіть цей абзац, якщо у вас заскладні стосунки з математикою. Якщо коротко, то математики ставлять під загрозу існування гіпотези майнової нерівності, але врешті все завершується добре завдяки несподіваному повороту.) Вищі щаблі драбини СЕС характеризуються кращим здоров’ям (незалежно від показника), але кожен наступний щабель стає вужчим. Послуговуючись математичним терміном, можна сказати, що зв’язок між СЕС та станом здоров’я формує асимптоту — підйом від дуже бідного прошарку населення до середнього класу супроводжується різким покращенням здоров’я, а коли крива сягає вищого сектору СЕС, вона переходить у горизонтальну площину. Отже, якщо ви аналізуєте багаті країни, то СЕС їхнього населення має середнє значення десь у пласкій частині кривої. Отже, порівнюємо дві однаково багаті країни (обидві мають середній СЕС у пласкій частині кривої), які різняться в майновій нерівності. За визначенням, країна з більшою нерівністю матиме більше опорних координат у різкому зниженні кривої і тому повинна мати нижче середнє значення стану здоров’я. У такому разі явище майнової нерівності насправді не відображає деякі характеристики суспільства як одного цілого, а просто виникає, як математична неминучість, з окремих координат. Однак хитромудре математичне моделювання, використане в деяких дослідженнях, показує, що цей артефакт не може пояснити всієї сутності зв’язку між здоров’ям і майновою нерівністю в США.

На жаль, може бути і третя проблема. Припустімо, що в певному суспільстві погане здоров’я бідних людей було більш чутливим до соціально-економічних чинників, ніж міцне здоров’я багатіїв. Тепер уявімо, що ви робите перерозподіл доходу в цьому суспільстві, вирівнюючи його,— передаєте певну частину статків багатих людей бідним.^[126] Можливо, такими діями ви трохи погіршите здоров’я багатих людей і набагато покращите здоров’я бідних. Незначне погіршення в нечисленній групі багатіїв і суттєве покращення у численній групі бідняків — і в результаті ми маємо здоровіше суспільство. Цікаво було б розглянути цю ситуацію в контексті стресу та психологічних чинників. Але Вілкінсон говорить про неймовірний висновок свого дослідження: у суспільстві з більшою майновою рівністю і бідні, і багаті є здоровішими за відповідні групи у суспільстві з меншою рівністю, але таким же середнім доходом. Тут криється якась глибинна причина.

ЯК МАЙНОВА НЕРІВНІСТЬ І ВІДЧУТТЯ БІДНОСТІ ПОГІРШУЮТЬ ЗДОРОВ’Я?

Майнова нерівність і відчуття бідності можуть спричинити погіршення здоров’я декількома способами. Зокрема, Ічіро Кавачі з Гарвардського університету дослідив, як майнова нерівність посилює психологічний стрес і робить життя важчим. Учений є палким прихильником соціологічної концепції «соціальний капітал». І якщо «фінансовий капітал» означає розмір та різноманітність фінансових ресурсів, які ви можете використати в скрутні часи, то соціальний капітал виникає на рівні громади, а не на рівні окремої людини або окремих соціальних мереж.

Що становить соціальний капітал? Він утворюється, коли в громаді багато волонтерських ініціатив та організацій, до яких можуть приєднатися люди, щоб почувати себе частиною чогось більшого і не залишатися наодинці з собою. Коли люди не зачиняють вхідні двері. Коли члени громади завадять дітям псувати машину, яка не належить особисто їм. Коли діти не намагаються псувати чиюсь машину. Кавачі наголошує: що більша майнова нерівність у суспільстві, то менший соціальний капітал, а що менший соціальний капітал, то гірше здоров’я.

Безперечно, «соціальний капітал» можна виміряти багатьма способами, і це ще не до кінця сформована концепція, але у широкому сенсі він включає в себе такі складові, як-от довіра, взаємність, відсутність ворожості, активна участь у діяльності організацій заради спільного блага (від суто розважальних — ліга боулінгу, до більш серйозних цілей — спілки власників житла) та результативності таких організацій. У більшості досліджень наявність соціального капіталу вимірюється двома показниками: відповіддю на питання на кшталт «На вашу думку, якби у людей навколо була така можливість, вони б скористалися вами чи поводилися чесно щодо вас?» і кількістю організацій, до яких належить людина. Такі показники говорять, що низький соціальний капітал може супроводжуватися поганим здоров’ям, суб’єктивною думкою людини про своє погане здоров’я та високим рівнем смертності на рівні штатів, регіонів, міст і районів міст.^[127]

Ці висновки видавалися цілком логічними Вілкінсону. У своїй роботі він підкреслює, що довіра потребує взаємності, а взаємність потребує рівності. На противагу, сутністю ієрархії є домінування, а не симетрія та рівність. За визначенням, суспільство з глибокою майновою нерівністю та великим соціальним капіталом існувати не може. Цю думку поділяв і вже покійний Аарон Антоновські, який одним з перших почав дослі­джувати зв’язок між СЕС та станом здоров’я. Він наголошував, наскільки згубний вплив на здоров’я та психіку людини має її «невидимість» для суспільства. Щоб усвідомити, як сильно бідним людям бракує соціального зв’язку, просто згадайте, як більшість із нас намагається не помічати безхатьків, проходячи повз.

Отже, майнова нерівність, мінімальний рівень довіри, брак соціальної згуртованості йдуть в одному комплекті. Але що є першочерговим і що найсильніше зумовлює погіршення здоров’я? Для того щоб установити це, нам знадобиться допомога статистичного методу під назвою «пат-­аналіз». Ось уже відомий нам приклад з попередніх розділів: хронічний стрес підвищує ризик появи хвороби серця. Стрес може зумовити це безпосередньо, шляхом підвищення кров’яного тиску. Але стрес також змушує багатьох людей харчуватися шкідливою для здоров’я їжею. Отже, ми маємо два причинно-наслідкові шляхи від стресу до хвороби серця: прямий — через підвищення тиску, опосередкований — через зміну раціону. Пат-аналіз установлює тривалість цих двох шляхів — скільки знадобиться часу, щоб отримати наслідки. Дослідження Кавачі показує, що найрозповсюдженіший шлях від майнової нерівності (враховуючи ступінь абсолютного доходу) до поганого здоров’я лежить через показники соціального капіталу.

Як наявність значного соціального капіталу за участі людей навколо позитивно впливає на здоров’я? Менша соціальна ізоляція. Швидша передача інформації про стан громадського здоров’я та медицини. Потенційне соціальне стримування негативних типів соціальної поведінки. Менший психологічний стрес. Краще організовані групи, які вимагають кращих громадських послуг (із цим пов’язаний ще один важливий показник соціального капіталу — кількість членів громади, які беруть участь у виборах).

Звучить так, неначе ми знайшли рішення від усіх життєвих проблем, включно з хворобами, зумовленими стресом,— просто потрібно стати членом громади з великим соціальним капіталом. Однак, як ми дізнаємось у наступному розділі, це не завжди йде на користь. Інколи громади набувають величезного соціального капіталу, змушуючи всіх членів дотримуватися однакових поглядів та виду поведінки і, як правило, не схвалюючи тих, хто вирізняється з загальної маси.

Дослідження Кавачі та інших виокремлює ще одну властивість соціального капіталу, яка обертається більшим фізичним та психологічним стресом: що більшою фінансовою нерівністю характеризується суспільство, то вищий рівень злочинності — напади, крадіжки і особливо вбивства — і більша кількість людей володіє зброєю. Що важливо, майнова нерівність є загалом надійнішим прогностичним чинником злочинності, ніж власне бідність. Це доведено на рівні штатів, регіонів, міст, районів та навіть окремих кварталів міст. І подібно до особливостей виміщення агресії, які ми обговорювали в Розділі 13, бідність на тлі багатства зумовлює більшу кількість злочинів — але не щодо багатіїв. Бідні постають проти бідних.

Водночас Роберт Еванс (Університет Британської Колумбії), Джон Лінч та Джордж Каплан (Університет Мічигану) пропонують нашій увазі ще один шлях від майнової нерівності до поганого здоров’я, і він знову лежить через стрес. І цей шлях настільки деморалізує, що тільки-но ви усвідомите його сутність, вам одразу захочеться вийти на барикади та заспівати революційних пісень з мюзиклу «Знедолені». Отже.

Якщо середньостатистичний член суспільства прагне покращити своє здоров’я та рівень життя і зменшити стрес, він витрачає гроші на громадські блага — кращий громадський транспорт, безпечніші вулиці, чистіша вода, краща школа, загальний доступ до системи охорони здоров’я. Що сильнішою є майнова нерівність у суспільстві, то глибшою є фінансова прірва між багатими та пересічними громадянами. Що глибшою є ця прірва, то менше користі багаті люди відчуватимуть від витрат на громадські блага. Натомість вони отримуватимуть більше особистої користі, витрачаючи ті самі гроші (з яких мають платитися податки) на особисті блага — кращого особистого водія, будинок на території під охороною, бутильовану воду, приватні школи, приватну медицину. Як пише Еванс, «що більш нерівними є доходи членів суспільства, то більш невигідними будуть здаватися його забезпеченим представникам витрати на соціальні потреби і більше ресурсів будуть мати ці члени [у своєму розпорядженні] для формування ефективної політичної опозиції». Він підкреслює, що таке «відмежування багатих» витікає у «приватне благополуччя і суспільні злидні». А більші суспільні злидні означають більшу кількість буденних стресогенних чинників і більше алостатичне навантаження, яке негативно позначається на здоров’ї всіх членів суспільства. Для багатіїв — через кошти, які вони змушені витрачати на те, щоб відгородитися від решти суспільства; а для решти суспільства — через те, що вони змушені жити в такому суспільстві.

Отже, цей шлях пояснює, як суспільна нерівність зумовлює більш стресові реалії життя. Але, безумовно, за таких обставин загострюється і психологічний стрес — якщо багаті люди створюють викривлення в суспільстві через те, що прагнуть уникати витрат на соціальні потреби, здатні покращити рівень життя всіх членів суспільства… то це матиме негативний вплив на рівень довіри, ворожості, злочинності і так далі.

Отже, маємо майнову нерівність, низьку соціальну згуртованість, маленький соціальний капітал, класове напруження та високий рівень злочинності, що разом формує нездоровий осередок. Розгляньмо невеселий приклад того, як усі ці чинники сходяться разом. До кінця 1980-х років тривалість життя в соціалістичних країнах Східної Європи була нижчою, ніж у будь-якій країні Західної Європи. Як пише Еванс, суспільство цих країн характеризувалося достатньо рівним розподілом доходів, але надзвичайно нерівним розподілом реалізації свободи вільного пересування, слова, віросповідання і т. д. І що сталося з Росією після розпаду Радянського Союзу? Грандіозне зростання майнової нерівності та рівня злочинності, зменшення абсолютного доходу — і загальне зменшення тривалості життя, що є безпрецедентним для індустріалізованого суспільства.

Ще один сумний приклад того, як це працює. Америка: надзвичайне багатство, надзвичайна майнова нерівність, високий рівень злочинності, найбільш озброєна нація на планеті. І надзвичайно малий соціальний капітал — право американця на мобільність та анонімність фактично закріплене в Конституції. Прояви свою незалежність. Переміщайся країною у пошуках роботи. (Він живе через дорогу від своїх батьків? Хіба це не дико?) Почни розмовляти на іншому діалекті, поринь у нову культуру, візьми собі нове ім’я, зміни номер телефону, перезавантаж своє життя. Все це суперечить принципам накопичення соціального капіталу. І допомагає нам виявити нюанси зв’язку між станом здоров’я та майновою нерівністю. Порівняймо США та Канаду. Як уже зазначалося, американці мають більшу майнову нерівність та гірше здоров’я. Але якщо порівняти лише ті групи суспільства, що є нетиповими для всієї країни загалом і характеризуються такою ж низькою майновою нерівністю, як і Канада,— і все одно жителі цих американських населених пунктів матимуть гірше здоров’я і чітко виражений зв’язок між СЕС та станом здоров’я. Деякі ретельні дослідження пояснюють причину: річ не тільки в тім, що Америка є вкрай нерівним суспільством у тому, що стосується доходів. Навіть за однакового ступеня поглиблення майнової нерівності соціальний капітал населення США продовжує зменшуватися.

Американці погоджуються жити в суспільстві з мізерно малим соціальним капіталом, доки не постає загроза масової майнової нерівності… з надією невдовзі опинитися на вершині цієї піраміди. За останні 25 років бідність та майнова нерівність стабільно зростають, а показники соціального капіталу (довіра, участь громадськості та участь у виборах) знижуються.^[128] А що можна сказати про здоров’я американців? Маємо також безпрецедентну невідповідність між багатством країни та станом здоров’я громадян. І ця невідповідність загострюється.

Дуже невтішна новина, зважаючи на її наслідки. Адлер, яка писала про це приблизно в той час, коли найобговорюванішою темою було загальне медичне страхування (а також те, чи сприяє його популяризації нова зачіска Гілларі), дійшла висновку, що загальне страхування матиме «невеликий вплив на різницю у стані здоров’я, зумовлену СЕС». Її висновок який завгодно, але не реакційний. Адлер додала, що зміни в градієнті СЕС потребують набагато більших зусиль, ніж нашвидкуруч введене загальне медичне страхування, яке тепер дає можливість будь-кому регулярно відвідувати свого місцевого лікаря. Бідність і поганий стан здоров’я бідних людей зумовлені не просто нестачею грошей^[129]. Причина в стресогенних чинниках, що виникли у суспільстві, яке влаштовує низький рівень життя великої кількості людей.

І так ми підходимо до ще більш невтішної думки. Спочатку я аналізував, як впливає соціальне становище людиноподібних мавп на їхнє здоров’я. Чи мають мавпи з низьким ієрархічним становищем набагато більше хвороб, зокрема і зумовлених стресом? І відповідь була: «Ну, все насправді не так однозначно». Усе залежить від типу суспільства, у якому живе тварина, її особистого досвіду проживання в цьому суспільстві, її методів подолання стресу, її типу характеру, наявності соціальної підтримки. Якщо змінити один з цих параметрів, співвідношення між ієрар­хічним положенням та станом здоров’я може викривитись у цілком протилежному напрямку. Саме такими висновками дуже тішаться приматологи — дивіться, наскільки складні й тонкі натури мають мої тварини.

Друга половина цього розділу присвячена людям. Чи страждають бідні люди на більшу кількість хвороб? Відповідь була: «Так, так, набагато більшу». Незважаючи на гендер та расу. У суспільстві з загальним доступом до медичного обслуговування й без нього. В етнічно однорідному суспільстві і в суспільстві з сильним міжетнічним напруженням. У суспільстві, де широко розповсюджена неграмотність, і де вона майже викорінена. Там, де рівень дитячої смертності різко падає, і в деяких багатих, індустріалізованих країнах, де він неприпустимо зростає. І в суспільствах, де центральною міфологією є капіталістичне кредо «Хороше життя — найкраща помста», і у країнах, які живуть за принципом «Від кожного за здібностями, кожному за потребами».

Про що говорить ця дихотомія між нашими братами меншими і нами? У приматів зв’язок між статусом та здоров’ям сповнений нюансів та різних визначальних чинників; а в людей це кувалда, яка трощить всі суспільні відмінності. Чи справді люди примітивніші за людиноподібних мавп? Навіть найшовіністичніший приматолог не наважиться це стверджувати. Я вважаю, що річ в іншому. Сільське господарство є порівняно новим людським винаходом і в багатьох аспектах воно було одним із найдурніших вчинків за всю історію людства. Мисливці-збиральники мають тисячі способів добування їжі в дикій природі. Сільське господарство привнесло радикальні зміни й породило надзвичайну залежність від кількох десятків окультурених джерел їжі, зробивши людство надзвичайно вразливим до чергового голоду, чергового нашестя сарани, чергового фітофторозу картоплі. Сільське господарство дозволило накопичувати запаси надлишкових ресурсів, що неминуче призвело до нерівномірних запасів — і стратифікації суспільства та виникнення класів. Це посприяло виникненню такого явища, як-от бідність. Гадаю, ключова різниця між приматами та людьми полягає в тому, що коли люди винайшли бідність, вони отримали спосіб підкорювати тих, хто нижчий за положенням, і цей спосіб був невідомий у світі приматів.