Чому зебри не страждають на виразку

Ми патологічно зачаровані екзотичними хворобами. Про них розповідають у телесеріалах, таблоїдах і навіть пишуть у шкільних творах учні, які мріють стати лікарями. Люди вікторіанської доби зі слоновою хворобою, вбивці з дисоціативним розладом ідентичності, десятирічні діти з синдромом передчасного старіння, артисти з феноменальними здібностями у вузькій ­галузі, канібали з інфекцією куру. Хіба можна протистояти такому розмаїттю? Але коли доходить до основи людських страждань, на арені з’яв­ляється глибока депресія. Вона може становити загрозу вашому існуванню, може зруйнувати життя, розвалити родину. І вона страшенно розповсюджена — психолог Мартін Селігман назвав депресію ГРВІ психопатології. За найбільш достовірними оцінками, у певний період життя 5–20 % з нас матимуть глибоку депресію, яка частково вплине на нашу дієздатність і потребуватиме госпіталізації або медикаментозного лікування чи просто нашої цілковитої бездіяльності протягом значного періоду часу. Кількість випадків глибокої депресії стабільно зростає з кожним десятиліттям. Припускають, що незабаром депресія стане другою за розповсюдженістю у світі причиною видачі лікарняного.

Цей розділ трохи відрізнятиметься від попередніх, де на першому плані завжди залишалася концепція стресу. Спочатку може здатися, що це питання не стосується теми стресу. Однак насправді ці два явища тісно пов’язані між собою, і концепція стресу траплятиметься на кожній сторінці цього розділу. Ні біологічні, ні психологічні підвалини глибокої депресії неможливо зрозуміти без розуміння надважливої ролі стресу в перебігу цієї хвороби.

Перед тим як розбиратись у цьому зв’язку, потрібно ознайомитися з деякими характеристиками розладу. Спочатку слід проаналізувати ­семантичну складову. «Депресія» — це термін, який всі ми використовуємо в повсякденному значенні. Якщо стається якась незначна подія, яка трохи нас засмучує, ми якийсь час перебуваємо в пригніченому стані, але потім відходимо. Глибока депресія виникає не так. Перший її компонент — це хронічність. Симптоми глибокої депресії мають тривати принаймні два тижні. Другим компонентом є важкість хвороби — вона справляє настільки руйнівний вплив на людину, що може призвести навіть до самогубства. Люди, які страждають на глибоку депресію, можуть втратити роботу, родину та соціальні контакти просто через те, що не здатні встати з ліжка або відмовляються сходити до психотерапевта, бо вважають, що не заслуговують кращого самопочуття. Це страшна хвороба, і цей розділ присвячено саме найважчій і найбільш згубній її формі, а не просто стану хандри, який ми можемо легковажно називати «депресією».

СИМПТОМИ

Визначальна характеристика глибокої депресії — втрата задоволення. Якби мені треба було описати сутність глибокої депресії одним реченням, я б сказав, що це «генетичний/нейрохімічний розлад, який має зовнішню причину виникнення і характеризується нездатністю милуватися заходом сонця». Депресія може виявитися такою самою трагічною хворобою, як рак і спинномозкова травма. Подумайте про наше життя. Ніхто з нас не житиме вічно й інколи ми навіть це розуміємо, наші дні сповнені розчарувань, невдач, нерозділеного кохання. Та незважаючи на це, ми в якийсь незбагненний спосіб не тільки справляємося з цими неприємностями, а ще й отримуємо задоволення від життя. Наприклад, я надзвичайно посередньо граю у футбол, але ніщо не може завадити мені двічі на тиждень ганяти м’яч по полю. Неминуче настає момент, коли мені вдається обіграти якогось більш здібного футболіста-аматора — я важко дихаю, ледве рухаюсь, але я щасливий від того, що ще залишилося багато часу для гри, що дме такий приємний вітерець і мене наповнює почуття вдячності за моє тваринне існування. Що може бути трагічнішим за хворобу, яка за своїм визначенням позбавляє нас такої здатності?

Ця властивість називається ангедонією. Якщо гедонізм — це прагнення задоволення, то ангедонія — нездатність отримувати задоволення (часто цей феномен також називають дисфорією; я використовуватиму ці два терміни паралельно). Ангедонію мають усі люди, що переживають депресію. Жінка тільки-но отримала довгоочікуване підвищення на роботі; чоловік щойно заручився з жінкою своєї мрії — але через те, що вони перебувають у стані депресії, вони не відчувають абсолютно нічого з приводу цих подій, вони вважають їх чимось несуттєвим і навіть таким, на що вони не заслуговують. Дружба, досягнення, секс, їжа, гумор — нічого не приносить їм задоволення.

Це класичний приклад депресії, а деякі нещодавні дослідження, які здебільшого побудовані на роботі психолога Алекса Заутри з Університету Аризони, показують, що все навіть набагато складніше. Якщо конкретніше, то позитивні та негативні емоції не є просто протилежностями. Якщо зібрати відповідних суб’єктів дослідження і попросити їх описувати свої почуття в довільний час протягом дня, частота позитивних та негативних емоцій не матиме обернено пропорційного співвідношення. Зазвичай у нашому житті немає зв’язку між тим, наскільки часто ми відчуваємо надзвичайно позитивні емоції, а наскільки часто надзвичайно негативні. Депресія — це стан, у якому ці дві незалежні вісі прямують у напрямку однієї згубної обернено пропорційної залежності — занадто мало позитивних емоцій та занадто багато негативних. Звісно, обернено пропорційне співвідношення не є ідеальним поясненням, і багато сучасних досліджень ґрунтуються на питаннях на кшталт: різні підтипи депресії характеризуються переважно браком позитивних емоцій або ж надлишком негативних?

Глибоку депресію супроводжують відчуття сильного горя та великої провини. Ми часто відчуваємо горе та провину, коли в нас просто поганий настрій, який ми називаємо «депресією». Але під час глибокої депресії ці відчуття можуть впливати і на дієздатність людини, наприклад, коли вона сповнена відчаю. Ці відчуття можуть мати комплексну структуру: не просто всеохопне відчуття провини, наприклад, через те, що спричинило появу депресії, а всеохопне відчуття провини через саму депресію — через те, як вона нашкодила родині хворого на депресію, відчуття провини через нездатність подолати депресію, через марнування свого життя. Не дивно, що в усьому світі депресія щороку спричинює 800 тисяч випадків самогубств.^[89]

У певної частини людей, які страждають на депресію, відчуття горя та провини можуть набувати форми манії. Я не маю на увазі сплутані думки, як у шизофреніків; натомість оманливий спосіб мислення в депресивному стані — це такий вид перекручування фактів, через який починає здаватися, що справи йдуть дедалі гірше і виходу з цієї ситуації не існує.

Ось такий приклад: чоловік середнього віку несподівано отримує інфаркт. Його переповнюють емоції від усвідомлення своєї смертності, змін у житті, і він впадає у депресію. Незважаючи на це, він одужує після ­інфаркту і має всі шанси на те, щоб відновити нормальний плин свого життя. Але з кожним днем його впевненість у тому, що йому стає гірше, лише посилюється.

Будівля лікарні, у якій перебуває цей чоловік, має округлу форму із коридором, який утворює петлю. Одного дня медперсонал допоміг йому пройтися коридором, після чого він ліг у ліжко. Наступного дня чоловік зробив уже два кола коридором, сили прибували. Того ж вечора до нього навідалися родичі, і він їм сказав, що втрачає сили. «Що ти таке говориш? Медсестри сказали, що ти сьогодні зробив два кола, а ще вчора тільки одне». «Та ні,— сумно хитає чоловік головою,— ви не розумієте». І він починає розповідати, що зараз лікарню ремонтують і минулої ночі старий коридор закрили, а замість нього відкрили новий, коротший. Відтак довжина нового коридору майже удвічі менша за довжину старого, тому сьогоднішні два кола — це насправді менша дистанція за ту, яку він подолав учора.

Це реальний випадок, який стався з батьком мого друга, інженером за освітою, який втокмачував своїм рідним про радіуси та окружності, сподіваючись, що вони повірять у те, що за одну ніч у лікарні відкрили новий коридор через увесь поверх замість старого. Це і є оманливе думання; емоції настільки плутають раціональне мислення, що реалії буденного життя інтерпретуються в негативному світлі, що призводить до гнітючих висновків — усе погано, стає ще гірше і це саме те, на що я заслуговую.

Когнітивні терапевти, зокрема Аарон Бек з Пенсильванського університету, навіть вважають депресію радше порушенням мислення, а не емоцій, бо люди в цьому стані схильні бачити світ у викривленому негативному світлі. Бек та його колеги провели приголомшливі експерименти, щоб підтвердити свою гіпотезу. Наприклад, вони показували учаснику експерименту дві картинки. На одній було зображено групу людей, які радісно вечеряли за одним столом. На другій та сама група людей була зображена навколо труни. Дві картинки показували дуже швидко одна за одною або й одночасно, а потім запитували, яку картинку запам’ятав учасник. Люди у стані депресії звертали увагу саме на картинку з похороном (відсоток був настільки великим, що його не можна було пояснити простою випадковістю). Отже, такі люди не просто пригнічені через певну подію у своєму житті, а ще й бачать усе довкола себе у викривленому світлі, що ще більше погіршує їхній стан. Їхні склянки завжди напівпорожні.

За глибокої депресії також часто спостерігається психомоторна загальмованість. Людина повільно рухається і розмовляє, навколишнє життя вимагає від неї надзвичайних зусиль та концентрації. Навіть записатися до лікаря на прийом є виснажливим завданням, а невдовзі сил не вистачає навіть на те, щоб встати з ліжка і одягнутися. (Варто зазначити, що не всі люди, які страждають на депресію, мають розлад психомоторної загальмованості; у деяких може проявлятися геть протилежний феномен — психомоторне збудження.) Психомоторна загальмованість є од­нією з найважливіших клінічних характеристик депресії, тому люди у стані особливо глибокої депресії дуже рідко вчиняють самогубство. Доки не починають почувати себе трохи краще. Якщо людині не вистачає сил, щоб піднятися з ліжка, у неї точно не знайдеться зайвої енергії для самогубства.

Важливе зауваження: багато хто думає, що люди у стані депресії насправді зазнають таких самих труднощів у житті, як і всі ми, проте вони не здатні тримати ситуацію під контролем. Також дехто вважає, що такі люди просто занадто себе жаліють, зазнаючи таких самих злетів і падінь, як і всі («Чому вони не можуть тримати себе в руках?» — питаємо ми поза очі). Однак глибока депресія — це така сама реальна хвороба, як і діабет. Доказом цього є низка симптомів. Загалом організм людини у стані депресії працює трохи інакше, що називається вегетативними симптомами. І я, і ви, буває, через щось засмучуємося. Що ми робимо? Як правило, спимо довше, ніж зазвичай, можливо, більше їмо, переконуючи себе, що такі послаблення покращать наше самопочуття. Ці прийоми є повною протилежністю вегетативним симптомам, що спостерігаються в більшості людей, які страждають на глибоку депресію. Вони їдять менше, і сплять менше, з певними особливостями в режимі. Їм не обов’язково стає важче засинати, але люди у пригніченому стані починають просинатися дуже рано. Відтак вони місяцями можуть лежати без сну десь із пів на четверту ранку. Скорочується не лише сама тривалість сну, але (як зазначалося у Розділі 11) змінюється і «архітектура» сну — порушується усталений алгоритм зміни поверхневих та глибоких фаз сну, ритм фази швидкого сну.

Ще одним вегетативним симптомом, який напряму стосується цього розділу, є підвищений рівень глюкокортикоїдів у крові, що часто спостерігається в людей із глибокою депресією. Це має надважливе значення, про яке ми поговоримо трохи пізніше, а також допомагає прояснити саму сутність хвороби. Коли ми бачимо, як людина, яка страждає на депресію, сидить на краєчку ліжка і ледве може поворухнутися, вона здається нам знесиленою, позбавленої життєвої енергії. Точніше буде уявити людину у стані депресії як котушку змотаного дроту,— натягнутого, деформованого, напруженого,— але все всередині. Як ми побачимо згодом, психодинамічна картина депресії показує людину як учасника великої запеклої розумової битви, тож не дивно, що така людина має підвищений рівень гормонів стресу.

У Розділі 10 ми розібралися, як глюкокортикоїди пошкоджують аспекти роботи пам’яті, пов’язані з гіпокампом. Часто підвищений рівень глюкокортикоїдів у стані депресії допомагає пояснити ще одну характеристику хвороби, а саме проблеми з видом пам’яті, яка залежить від функціонування гіпокампу. Проблеми з пам’яттю можуть частково пояснювати нестачу мотивації в пригнічених людей (навіщо докладати великих зусиль для виконання тесту на пам’ять у якогось психіатра, коли все, абсолютно все навкруги є безнадійним та безглуздим?) або ангедонічну нездатність реагувати на винагороду за запам’ятовування певної інформації в межах завдання. На тлі цих додаткових чинників часто порушується процес простого зберігання інформації та відновлення спогадів за допомогою гіпо­кампу. Як ми невдовзі дізнаємося, це чудово збігається з результатами нещодавніх досліджень, які свідчать про менший за норму розмір гіпокампу в середньостатистичної людини в депресії.

І ще одна характеристика депресії підтверджує, що це є справжньою хворобою, а не просто нездатністю впоратися з буденними злетами і падіннями. Існує багато видів депресії, і всі вони досить сильно відрізняються один від одного. Наприклад, настрій людини, яка страждає на уніполярну депресію, коливається від надзвичайно пригніченого до порівняно нормального. А от за іншого виду депресії настрій людини коливається від глибокої депресії та дикої, дезорганізованої гіперактивності. Цей вид називається біполярною депресією, або, як кажуть у народі, маніакальною депресією. І тут ми знову стикаємось із певною неточністю, бо подібно до того, як ми називаємо депресією просто буденне пригнічення, яке не має відповідного медичного діагнозу, так і слово «манія» ми використовуємо у більш повсякденному значенні. Наприклад, ми можемо використовувати це слово на позначення божевілля, як у серіалах про маніяків-убивць, або ж казати, що хтось перебуває в маніакальному стані, коли раптово дізнається якусь хорошу новину — швидко говорить, сміється, активно жестикулює. Але манія, яка спостерігається під час маніакальної депресії, має зовсім інші масштаби. Ось вам приклад такого порушення: у приймальне відділення доставляють жінку. У неї біполярна депресія, абсолютно маніакальний стан, але вона не вживає ліки. Живе на виплати соціального забезпечення, не має ні копійки заощаджень у банку, але за останній тиждень купила три кадилаки за гроші, отримані від нелегальних кредиторів. Ще й на додачу вона не вміє водити машину. Люди в маніакальному стані можуть тривалий час спати лише по три години на добу і почуватися бадьоро, безупинно говорити годинами, при цьому бути дуже розсіяними і нездатними сконцентруватися через хаотичні думки. Коли такі люди переживають спалахи ірраціонального відчуття власної величі, вони можуть поводитися безглуздо сміливо або небезпечно щодо себе та інших — у крайніх випадках можуть отруїтися, намагаючись довести своє безсмертя, підпалити свій будинок, віддати свої заощадження незнайомцям. Це серйозна згубна хвороба.

Напрочуд різні підвиди депресії та їхня варіативність свідчить не просто про існування певної однієї хвороби, а про гетерогенність хвороб із різними біологічними механізмами в їхній основі. Ще одна характеристика депресії також вказує на порушення біологічного характеру. Припустімо, пацієнт приходить до лікаря у тропічній місцевості. Пацієнт скаржиться на високу температуру, яка тримається, потім знижується на день-два, потім знову підвищується, знову знижується і так далі, із періодичністю від двох до трьох діб. Лікар відразу діагностує малярію, зважаючи на ритмічність перебігу хвороби (це пов’язано з життєвим циклом малярійного паразита, його рухом з червоних кров’яних тілець до печінки та селезінки). Ритмічність вказує на наявність біологічного механізму. Але деякі підвиди депресії теж характеризуються ритмічністю перебігу. Людина, яка страждає на маніакально-депресивний психоз, може п’ять днів перебувати в маніакальному стані, потім весь наступний тиждень у глибоко пригніченому стані, потім десь із пів тижня в помірно пригніченому стані, а потім декілька тижнів взагалі не мати жодних симптомів. Тоді все починається заново, і так може тривати і десять років. У житті такої людини відбуваються хороші і погані події, але зберігається однаковий циклічний ритм, який є чітко вираженою біологічною ознакою, як і життєвий цикл малярійного паразита. Інший підвид депресії має річний цикл, і люди з таким розладом відчувають особливе пригнічення взимку. Це так звані сезонні афективні розлади (САР; «афективний» — це психіатричний термін на позначення емоційної реакції). Вважається, що такі розлади пов’язані з кількістю світла, яке отримує організм. Під час нещодавніх досліджень було виявлено клас клітин сітківки ока, які реагують на інтенсивність світла і, як не дивно, надсилають отриману інформацію просто в лімбічну систему, частину мозку, відповідальну за емоції. Знову ж таки, ритмічність проявляється незалежно від зовнішніх подій; біологічний годинник цокає в якійсь частині організму, пов’язаною з емоція­ми, і в його цоканні стається збій.

БІОЛОГІЧНІ ОСНОВИ ДЕПРЕСІЇ

Нейрохімія і депресія

Численні докази свідчать про порушення хімії мозку в людей, які страждають на депресію. Для того щоб розібратись у цьому детальніше, необхідно зрозуміти, як клітини мозку комунікують між собою. На ілюстрації на с. 266 представлено схематичне зображення двох нейронів, основний тип клітини мозку. Якщо нейрон збуджується через якусь думку або спогад (метафорично кажучи), його збудження є електричним — електрична хвиля здіймається від дендритів, накриває тіло клітини, спадає на аксон і завершується на його кінцевих гілках. Коли хвиля ­електричного ­збудження досягає кінцевої гілки аксону, вона випускає хімічні месенджери, які проходять крізь синапс. Ці месенджери — нейромедіатори — зв’язуються зі спеціалізованими рецепторами суміжного дендриту, що викликає електричне збудження другого нейрона.

Збуджений нейрон передає інформацію іншим нейронам за допомогою хімічних сигналів у синапсах, точках контакту між нейронами. Коли імпульс досягає кінцевої гілки нейрона, який подає сигнал, він стимулює виділення молекул нейромедіатора. Нейромедіатори розсіюються у вузькій щілині і прив’язуються до рецепторів на кінцевій гілці суміжного нейрона.

Один маленький момент: що стається з молекулою нейромедіатора після того, як вона виконала свою роботу й активувала рецептор? У деяких випадках вона використовується повторно — її повторно захоплює кінцева гілка аксону першого нейрона і приховує для подальшого використання. Або ж цю молекулу буде зруйновано в синапсі, після чого її вимиє з організму (вона потрапить у спинномозкову рідину, потім у кров, а потім у сечу). Якщо нейромедіатори не прибрати в якийсь із цих двох способів, у синапсі перебуватиме надмірна кількість нейромедіаторів, що дасть другому нейрону сигнал сильніший, ніж зазвичай. Отже, позбавлення цих сильних за дією месенджерів належним чином є обов’язковим компонентом нормальних комунікаційних процесів між нейронами.

У мозку перебувають трильйони синапсів. Чи потрібні нам трильйони нейромедіаторів з унікальною хімічною структурою? Звісно, що ні. Організм здатен генерувати нескінченну кількість повідомлень за допомогою обмеженої кількості месенджерів (подумайте, скільки слів ми можемо скласти з обмеженої кількості літер алфавіту). Організм просто має слідувати певним правилам, які дозволяють тому самому месенджеру передавати різні значення, грубо кажучи, у різних контекстах. В одному синапсі нейромедіатор А надсилає повідомлення, пов’язане з діяльністю підшлункової залози, а в іншому синапсі той самий нейромедіатор може надсилати повідомлення про юнацьку закоханість. У нашому організмі багато нейромедіаторів, можливо, декілька сотень, але точно не трильйони.

Отже, ми розібралися в загальних рисах, як нейрони спілкуються один з одним за допомогою нейромедіаторів. Переконливі докази говорять нам, що під час депресії в мозку порушується баланс нейромедіаторів норепінефрину, серотоніну і дофаміну. Перед тим як проаналізувати ці докази, важливо прояснити один момент. Ви, напевно, думаєте: «Хіба ми не читали щось про норепінефрин та симпатичну нервову систему десь на початку книжки?» Так і було, і це підкреслює різноманіття ролей, які відіграє кожен нейромедіатор. В одній частині тіла (наприклад, у серці) норепінефрин є месенджером, який сповіщає про збудження внаслідок страху, сексу, втечі або бійки, тоді як у нервовій системі норепінефрин певним чином пов’язаний із симптомами депресії.

Чому існує висока ймовірність порушення секреції і дії норепінефрину, серотоніну та дофаміну в організмі людини, яка переживає депресію? Найпереконливішим доказом є те, що більшість антидепресантів збільшують кількість сигналів, які передають ці нейромедіатори. Один з видів антидепресантів, трицикліки (вони називаються так через свою біохімічну структуру), зупиняють повторне використання або зворотне захоплення нейромедіатора кінцевими гілками аксону. Як наслідок, нейромедіатор залишається в синапсі довший час і може робити спроби сконтактувати з відповідним рецептором удруге і втретє. Інший вид препаратів, інгібітори МАО, блокують руйнування цих нейромедіаторів у синапсі, зупиняючи дію надважливого ферменту в процесі руйнування, моноамінооксидази (МАО). Як наслідок, знову ж таки, у синапсі залишається багато нейромедіаторів, які стимулюють дендрит приймаючого нейрона. Знання цих процесів дозволяє зробити досить однозначний висновок: якщо ви вживаєте препарати, які підвищують вміст норепінефрину, серотоніну та дофаміну в синапсах по всьому мозку і вони полегшують вашу депресію, значить нейромедіаторів від самого початку було дуже мало. Тему закрито.

Але не так швидко. Перше, що викликає підозри,— чи справді проблема в серотоніні, дофаміні або норепінефрині? Трицикліки та інгібітори МАО діють на всі три системи нейромедіаторів, тому неможливо визначити точно, яка з них має більше значення для перебігу хвороби. Раніше вважали, що винуватцем був саме норепінефрин, бо тодішні класичні анти­депресанти діяли лише на норепінефринні синапси. Сьогодні ж фокус уваги перемістився на серотонін, здебільшого через дієвість інгібіторів зворотного захоплення, які діють лише на синапси серотоніну (селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, або СІЗЗС, з яких найвідомішим є прозак). Однак усе ще залишаються певні причини вважати, що два інші нейромедіатори теж відіграють якусь роль у цьому процесі, адже деякі з найновіших антидепресантів справляють дію саме на них, а не на серотонін.^[90]

Є ще друге, дуже серйозне занепокоєння. Чи викликане порушення роботи нейромедіаторів під час депресії надто малою їхньою кількістю в синапсі? Можна подумати, що це питання вирішується легко — ефективні антидепресанти підвищують кількість цих нейромедіаторів у синапсі і полегшують депресію; отже, проблема полягає саме в надто незначній початковій кількості. Однак деякі клінічні дані свідчать про те, що все може виявитися дещо складнішим.

Каверза криється у чиннику часу. Якщо піддати мозок дії трициклічних антидепресантів, кількість сигналів від цих нейромедіаторів у синапси зміниться впродовж декількох годин. Але якщо ці препарати прийме людина, що вже перебуває у стані депресії, знадобиться декілька тижнів, щоб їй стало краще. Щось тут не клеїться. За останні роки з’явилися дві теорії, які можуть владнати проблему часового чинника, і обидві вони надзвичайно складні.

Ревізіоністська теорія № 1 — гіпотеза під назвою «нейромедіаторів не занадто мало, а занадто багато». Невелике вступне слово. Якщо хтось постійно кричить на вас, ви перестаєте його слухати. Аналогічно, якщо ви наповните клітину великою кількістю нейромедіаторів, клітина не буде їх «слухати» з такою самою уважністю, як раніше,— вона зменшить кількість рецепторів для цього нейромедіатора, щоб зменшити його чутливість до цього месенджеру. Якщо, наприклад, ви подвоїте обсяг серотоніну, який сягає дендритів клітини, і ця клітина зменшить свої серотонінові рецептори на 50 %, зміни буде майже нівельовано. Якщо клітина зменшить кількість таких рецепторів менш ніж на 50 %, у чистому підсумку серотонін надсилатиме більше сигналів у синапсі; якщо кількість рецепторів скоротиться більш ніж на 50 %, сигналів буде відповідно менше. Інакше кажучи, сила сигналу в синапсі залежить від того, наскільки голосно кричить перший нейрон (кількість випущених нейромедіаторів) і наскільки уважно слухає другий нейрон (скільки він має рецепторів для нейро­медіатора).

Зі вступом покінчено, перейдімо до теорії. Вона говорить, що початкова проблема полягає в надмірній кількості норепінефрину, серотоніну та/або дофаміну в частинах мозку людей, які страждають на депресію. Що відбувається, коли людині виписують антидепресанти, які посилюють сигнали цих нейромедіаторів? По-перше, це має погіршити симптоми депресії (деякі психіатри доводять, що саме це і відбувається). За декілька тижнів такого режиму дендрити заявляють: «Цей нейромедіатор нестерпний. Пропонуємо значно зменшити кількість наших рецепторів для нього». Якщо це стається і, що є ключовим пунктом теорії, ефект від посиленого сигналу нейромедіатора нівелюється, проблема, пов’язана з надмірною кількістю сигналів нейромедіатора, усувається і людина почувається краще.

Ревізіоністська теорія № 2 — «Все ж таки кількість норепінефрину, серотоніну та/або дофаміну надто мала». Ця теорія навіть складніша за першу і також потребує певного вступу. Не тільки дендрити містять рецептори для нейромедіаторів. Виявляється, що і кінцеві гілки аксонів нейрона, що надсилає, також мають рецептори для тих самих нейромедіаторів, які випускаються цим нейроном. Яку ж мету можуть переслідувати ці так звані авторецептори? Нейромедіатори випускаються, потрапляють у синапс, прив’язуються до стандартних рецепторів у другому нейроні. Однак деякі молекули нейромедіатора повертаються назад і прив’язуються до авторецепторів. Вони виступають у ролі певного зворотного сигналу; якщо, скажімо, 5 % випущених нейромедіаторів досягають авторецепторів, перший нейрон може порахувати свої відростки, помножити на 20 і вирахувати, скільки нейромедіаторів він випустив. Після цього він може приймати якесь рішення — чи потрібно мені випускати ще більше нейромедіаторів чи варто вже зупинитися? Чи потрібно починати синтезувати більшу кількість? І так далі. Якщо цей процес дозволяє першому нейрону вести підрахунки витрат нейромедіаторів, що станеться, якщо цей нейрон значно знизить кількість цих авторецепторів? Недооцінивши кількість випущених нейромедіаторів, нейрон ненавмисне почне збільшувати кількість нейромедіаторів, які він синтезує і виділяє.

Тепер перейдімо до аргументації другої теорії (яка говорить про надто малу кількість норепінефрину, серотоніну або дофаміну в мозку людини, яка страждає на депресію). Пацієнту дають антидепресанти, які посилюють сигнали цих нейромедіаторів. Завдяки посиленому сигналу впродовж декількох тижнів зменшуватиметься кількість рецепторів, що реагують на норепінефрин, серотонін та дофамін. Ключова ідея цієї теорії полягає в тому, що кількість авторецепторів на першому нейроні зменшиться набагато більше, ніж на другому. Якщо це дійсно так, другий нейрон може і не слухати сигнали від першого, але перший буде випускати надлишкову кількість нейромедіаторів, щоб усе ж таки бути почутим. У підсумку ми маємо посилення сигналів нейромедіатора і полегшення симптомів депресії. (Цей механізм може пояснити ефективність електроконвульсивної терапії, ЕКТ, або «шокової терапії». Психіатри десятиліттями застосовували цей метод для лікування глибокої депресії, і ніхто до ладу не знав, чому він працює. Виявляється, що з-поміж багатьох інших ефектів ЕКТ зменшує кількість норепінефринних авторецепторів, принаймні це показали експерименти на тваринах.)

Якщо ви вже перестали бодай що-небудь розуміти в цій темі, не переживайте — ви у гарній компанії, адже фахівці цієї галузі медицини почуваються досить розгублено. Норепінефрин, серотонін або дофамін? Замало або забагато сигналів? Якщо ж, наприклад, проблема в слабкому сигналі серотоніну, то чи спричинене це надто малою кількістю серотоніну, випущеного в синапс, чи якимось дефектом, який притуплює чутливість серотонінових рецепторів? (Щоб ви мали уявлення про масштаб проблеми, досить сказати, що сьогодні відомо більше десятка різних типів рецепторів серотоніну з різними функціями, ефективністю і розподілом у мозку.) Можливо, існує безліч різних нейрохімічних шляхів, які призводять до появи депресії, та різні шляхи передачі сигналів у нервовій системі пов’язані з різними підвидами депресії (монополярною чи маніакальною; викликаною зовнішніми подіями або зумовленою внутрішнім годинником; тією, що характеризується психомоторною загальмованістю або суїцидальними нахилами). Ідея раціонально обґрунтована, але їй бракує доказів.

Виникає ще одне питання: чому замала або завелика кількість цих нейромедіаторів викликає депресію? Існує багато зв’язків між цими нейромедіаторами та психічними процесами. Наприклад, вважають, що серотонін якось впливає на стимуляцію уяви під час депресії, коли людина потопає в неконтрольованому вирі темних, гнітючих думок. Через це СІЗЗС ефективні під час обсесивно-компульсивного розладу. Тут прослідковується спільна риса: під час депресії спостерігається нав’язливе відчуття невдачі, приреченості, відчаю, тоді як люди з ОКР можуть мати нав’язливі думки про те, що вони забули вимкнути газову плиту, коли йшли з дому, що в них надто брудні руки і їх треба помити, і так далі. Людина потрап­ляє в полон думок або відчуттів, які постійно повторюються і не дають спокою.

Норепінефрин відіграє зовсім іншу роль у симптомах депресії. Основний шлях передачі нервових сигналів, пов’язаних з норепінефрином, відходить від частини головного мозку, яка називається блакитною плямою. Ці нервові сигнали розсіюються по всьому мозку і стимулюють інші ділянки, підвищуючи базовий рівень їхньої активації, знижуючи їхній поріг чутливості для реакції на зовнішні сигнали. Відтак нестача норепінефрину в цьому шляху передачі може пояснити феномен психомоторної загальмованості.

Дофамін пов’язаний з отриманням задоволення, і ми детальніше розглянемо цей зв’язок у Розділі 16. Кілька десятиліть тому деякі нейровчені зробили фундаментальне відкриття. Вони підключили електроди до мозку щурів, стимулювали різні його ділянки і спостерігали, що відбувається. Під час цих експериментів було виявлено неймовірну ділянку мозку. За кожної стимуляції цієї ділянки щур ставав надзвичайно щасливим. А як можна визначити стан надзвичайного щастя в щура? Науковцям про це сказав сам щур — вони лише занотовували, скільки разів тварина натисне на важіль, щоб отримати винагороду у вигляді стимуляції цієї самої ділянки мозку. Виявилося, що щури знесилювалися, натискаючи важіль для стимулювання ділянки мозку, яка, як вважалося, відповідала за почуття щастя. Вони надавали перевагу саме такій стимуляції, аніж отриманню їжі, навіть коли були дуже голодними, або сексуального задоволення чи наркотиків, навіть коли мали залежність і проходили етап відвикання. Ділянка мозку, виявлена під час цих експериментів, отримала назву «центр задоволення» і набула великої популярності.

Невдовзі центр задоволення знайшли і в людському мозку, простимулювавши відповідну ділянку під час нейрохірургічної операції.^[91] Результати були досить приголомшливими. Щось типу: «Боже, як же приємно. Це ніби хтось чухає тобі спину, але й ніби ти займаєшся сексом або граєшся в купі осіннього листя на задньому подвір’ї, доки мама не покличе додому і не дасть чашку гарячого шоколаду, а потім одягаєшся в теплу піжамку і з ногами залазиш…» Де можна записатися на регулярні сеанси?

Центр задоволення застосовує у ролі нейромедіатора велику кількість дофаміну (а у Розділі 16 ми дізнаємося, що дофамін сигналізує про очікування винагороди сильніше, ніж про саму винагороду). Найпереконливішим доказом цього є здатність препаратів, що імітують дію дофаміну (наприклад, кокаїну), діяти як ейфоріанти. Отже, цілком упевнено висуваємо теорію про те, що депресія, яка передусім характеризується дисфорією, може наставати внаслідок замалої кількості дофаміну, що призводить до дисфункції центру задоволення.

Тож три великі групи нейромедіаторів задіяні в перебігу депресії. Сьогодні найбільше уваги з них приділяється серотоніну, а найменше — дофаміну. Всі найпопулярніші антидепресанти — СІЗЗС та старіші види препаратів, як-от трицикліки або інгібітори МАО,— діють, змінюючи рівень одного або декількох з цих нейромедіаторів. Наука поки не може сказати, на який вид антидепресантів людина буде найкраще реагувати.

Звісно, на виникнення та перебіг депресії можуть впливати і безліч інших нейромедіаторів. Особливо цікавим є нейромедіатор під назвою «речовина Р». Десятиліття досліджень показали, що речовина Р відіграє роль у сприйнятті болю, зокрема в активізації спинномозкових шляхів передачі сигналу, про які ми говорили у Розділі 9. Що цікаво, деякі нещодавні дослідження підтвердили, що ліки, які блокують дію речовини Р, можуть впливати на деяких людей як антидепресанти. Що це означає? Можливо, сприйняття депресії як хвороби «психічного болю» може виявитися чимось більшим за метафору.

Нейроанатомія і депресія

Я наводжу ілюстрацію із зображенням головного мозку для того, щоб розглянути другий варіант розвитку подій, за якого може порушуватися діяльність мозку в людей, які страждають на депресію (на додачу до варіанту з погляду нейрохімії). Одна ділянка регулює процеси дихання та серцебиття. Тут розташований гіпоталамус, який виробляє гормони та видає накази автономній нервовій системі. Якщо кров’яний тиск різко знижується, викликаючи компенсаторну стресову реакцію, то це робота гіпоталамусу, середнього мозку та заднього мозку. Всі види хребетних мають майже однакові зв’язки.

Потім іде прошарок, який називається лімбічною системою, діяльність якої пов’язана з емоціями. Будучи ссавцями, ми маємо велику лімбічну систему, а от у ящірок порівняно крихітна лімбічна система — вони не славляться яскравою палітрою емоцій. Коли від запаху істоти, яка становить потенційну загрозу, в організмі запускається стресова реакція, відповідає за це саме лімбічна система.

І над усіма цими шарами розташована кора головного мозку. Всі представники царства тварин мають щось подібне, але кора є особливістю, притаманною саме приматам. Вона відповідає за абстрактне мислення, вигадує нові філософські напрямки, а також запам’ятовує, куди ви поклали ключі від машини. Все це ми обговорювали в попередньому розділі.

Тепер замислімось на секунду. Припустімо, вас трохи причавив слон. Через це ви можете відчути певне незадоволення, можливо, смуток. Потім у вас настане незначна психомоторна загальмованість — ви не так охоче займатиметеся аеробікою, як зазвичай. У вас може порушитися режим сну та харчування, рівень глюкокортикоїдів трохи підвищиться, і якийсь час ви не відчуватимете статевого потягу. Не буде хотітися зай­матися своїм хобі, зустрічатися з друзями або з’їдати все, що бачите під час фуршету. Схоже на деякі симптоми депресії, чи не так?

Тепер подумаймо, що ж відбувається під час депресії. Ви думаєте про власну смерть або смерть коханої людини, уявляєте своїх дітей у таборах для біженців, побиваєтесь через вирубування тропічних лісів та вимирання тварин і рослин, у голові звучать пізні струнні квартети Бетховена, і ось у вас уже виникають симптоми як після неприємної зустрічі зі слоном. Якщо говорити дуже спрощено, можна вважати, що депресія виникає тоді, коли у корі головного мозку з’являється абстрактна негативна думка і кора переконує інші частини мозку в тому, що ця думка настільки ж реальна, як і фізичний стресогенний чинник. За такого підходу кора головного мозку людей з хронічною депресією постійно нашіптує сумні думки іншим ділянкам мозку. Виникає надзвичайно неоковирна ідея: якщо обірвати зв’язки між корою та іншими ділянками пригніченого мозку, кора більше не зможе доводити їх до такого стану.

Як не дивно, такий метод іноді дійсно спрацьовує. Нейрохірурги можуть проводити таку процедуру на людях із надзвичайно сильними формами депресії, які ще й не сприймають медикаменти, ЕКТ та інші форми лікування. Після проведення такої операції симптоми депресії вщухають.^[92]

Звісно, це дуже спрощена картина — ніхто насправді повністю не від’єднує кору головного мозку від решти частин. Зрештою, діяльність кори головного мозку не обмежується увімкненням сумного настрою після прочитання заключної глави роману Стейнбека «Про мишей і людей». Хірургічна процедура цингулотомія, або відсікання поясного пучка, передбачає від’єднання лише однієї ділянки кори головного мозку, а саме передньої поясної кори (ППК). Виявляється, що ППК якраз і є епіцент­ром усіх процесів у мозку, яких бажано було б позбутися під час депресії. Вона дуже тісно пов’язана з емоціями. Якщо показати групі людей набір картинок і попросити спочатку звернути увагу на емоції, які виражають зображені на картинках люди, а потім придивитися, де зображені люди — всередині будинку або на вулиці, то ППК активізується лише під час виконання першого завдання.

До того ж ППК регулює саме негативні емоції. Якщо налаштувати людину на позитивний лад, показавши їй щось цікаве, метаболізм у ППК знижується. Натомість, якщо вплинути на ППК людини електричною стимуляцією, вона почне відчувати безпричинний страх і тривогу. До того ж нейрони у ППК усіх видів, і в людини зокрема, реагують на різні види болю. Але реакція ППК стосується не так власне самого болю, як відчуттів, які людина має через цей біль. Як зазначалось у Розділі 9, людину за допомогою гіпнозу можна переконати, що вона нічого неприємного не відчуватиме, зануривши руку у крижану воду. Первинні частини мозку, які отримують больові сигнали від спинного мозку, активізуються однаково і за гіпнозу, і без нього. А от ППК не активізується.

Крім того, ППК та суміжні ділянки мозку починають працювати, якщо показати вдові фотографії померлого чоловіка (фотографії незнайомців не викликають такого ефекту). Ось ще один приклад. Волонтера поміщають в апарат для томографії головного мозку і просять там усередині зіграти в якусь комп’ютерну гру з двома іншими людьми. Таємно від волонтера дослідники почали втручатись у хід гри так, щоб з часом два інші гравці (насправді це була комп’ютерна програма) почали поступово виключати волонтера з процесу, граючи лише між собою. Нейронна активність у ППК волонтера почала посилюватися, і що більш покинутим він себе почував, то сильнішою була активність ППК. Чи можна бути певним, що це якось стосується страху підлітка бути обраним до команди останнім? Тому в дослідженні було застосовано ефективний елемент контролю. Волонтер грав, як він вважав, з двома іншими людьми. Знову ж таки, закінчувалося все тим, що його поступово виключали з гри, але цього разу дослідники ще на початку повідомили про технічні неполадки в комп’ютері. Отже, волонтер не міг грати через «глюк» у системі і його ППК не активізувалася.

Зважаючи на такі особливості діяльності ППК, не дивно, що рівень її активності в стані спокою в людей, які страждають на депресію, підвищений — збуджені нейрони викликають почуття страху, болю та тривоги. Що цікаво, інша частина мозку — мигдалеподібне тіло — також проявляє гіперактивність у людей з депресією. У наступному розділі ми докладно дізнаємось про роль мигдалеподібного тіла в появі відчуття страху та тривоги. Однак у людей з депресією мигдалеподібне тіло задіяне і в іншому процесі. Якщо показати людині, яка страждає на депресію, фотографію людини зі страшним виразом обличчя, її мигдалеподібне тіло не проявлятиме особливо підвищеної активності (порівняно з реакцією мигдалеподібного тіла учасника з контрольної групи). Але якщо показати такій людині фотографію з сумним виразом обличчя, активність її мигдалеподібного тіла буде зашкалювати.

Просто навпроти ППК розташована лобова частка, яка (як ми дізналися з Розділу 11) є в людини однією з найбільш розвинених частин мозку. Результати дослідження, проведеного Річардом Девідсоном з Університету Вісконсину, показали, що одна з її ділянок — префронтальна кора (ПК) — є високочутливою до зміни настрою. Якщо говорити конкретно, активізація лівої частини ПК пов’язана з позитивними емоціями, а правої — з негативними. Наприклад, якщо викликати в людини приємні емоції (попросивши згадати найщасливіший день у її житті), то можна зафіксувати роботу лівої частини ПК, пропорційну суб’єктивній оцінці людиною свого щастя. Якщо попросити пригадати сумну подію, почне працювати права частина ПК. Так само, якщо відлучити мавпеня від матері, метаболізм правої частини ПК підвищиться, а лівої знизиться. Отже, не дивно, що в людей у стані депресії спостерігається знижена активність лівої частини ПК і підвищена активність правої частини ПК.

У стані депресії з мозком відбуваються ще деякі анатомічні зміни, але щоб зрозуміти їх, потрібно розібратися, які гормони пов’язані з перебігом цієї хвороби.

Генетика і депресія

Зараз важко аналізувати біологічні процеси будь-чого без урахування генів, і депресія не виняток. Депресія має генетичну складову. Можна ­зробити загальне спостереження, що в певних родинах депресія передається з покоління в покоління. Довго вважали, що існує достатньо доказів на підтвердження такого генетичного зв’язку, але цей висновок можна заперечити очевидним фактом, що велику роль у родинах відіграють не лише гени, а й зовнішні обставини. Якщо людина зростає в бідній родині, переслідуваній з якихось причин родині або в родині, де застосовується фізичне насилля, то ризик передачі депресії кожному наступному поколінню такої родини підвищується і без впливу генетичного чинника.

Отже, ми шукаємо тіснішого зв’язку. Що тісніша спорідненість двох людей, то більше однакових генів вони мають і, як виявляється, вища ймовірність того, що в обох буде схильність до депресії. Розгляньмо такий яскравий приклад: є два рідні брати (але не ідентичні близнюки). Вони мають приблизно 50 % однакових генів. Якщо один з них хворів на депресію, то інший має 25-відсоткову ймовірність також захворіти на неї, що суттєво вище, ніж проста випадковість. Тепер порівняймо ідентичних близнюків, які мають абсолютно однаковий набір генів. Якщо один з них хворіє на депресію, то інший має вже 50-відсоткову ймовірність захворіти. Це вражає — що більший відсоток однакових генів, то більша ймовірність захворіти на ту саму хворобу. Але є одне але: що більше спільних генів мають родичі, то вища ймовірність їхнього проживання в однакових умовах (починаючи з того, що ідентичних близнюків виховують більш однаково, ніж неідентичних).

Однак зв’язок може бути ще тіснішим. Розгляньмо приклад дітей, яких усиновили ще зовсім маленькими. Нас цікавлять саме ті діти, чия біологічна мати страждала на депресію, а от прийомна не мала такої хвороби. Такі діти мають підвищений ризик появи депресії, що вказує на генетичну спадщину від біологічної матері. До того ж, як ми вже знаємо з Розділу 6, «зовнішні обставини» настають не з появи на світ, а значно раніше, зі спільного кровообігу в утробі матері.

Якщо молекулярний біолог у ХХІ столітті хоче довести зв’язок між генами та депресією, він має виявити конкретні гени, конкретні відрізки ДНК, які зберігають інформацію про конкретні білки, які підвищують ризик появи депресії. Як ми невдовзі побачимо, саме це і сталося декілька років тому.

Імунологія і депресія

Цієї частини не було в попередніх виданнях книжки. Імунітет призначений для боротьби з патогенами, а депресія належить до сумних почуттів — два зовсім непов’язаних між собою явища. Проте вони можуть бути пов’язаними між собою, але в цілком очевидний спосіб — як, наприклад, хворобливий стан може викликати у вас сум.

Проте цей зв’язок трохи складніший. Хронічні хвороби, яким властива надмірна активність імунної системи (наприклад, хронічні інфекції або аутоімунна хвороба, за якої імунна система випадково активізується й атакує певний орган тіла), збільшують імовірність появи депресії порівняно з іншими хворобами, які так само важкі та довготривалі, але не стосуються імунної системи. Також взаємозв’язку сприяють цитокіни, які виступають у ролі месенджерів у спілкуванні між імунними клітинами. Як ви можете пригадати з Розділу 8, цитокіни також можуть потрапляти в мозок, де здатні стимулювати викид КТГ. Нещодавно стало відомо, що цитокіни також взаємодіють із норепінефрином, дофаміном та серотоніном. І, що принципово важливо, цитокіни можуть викликати депресію. Це доведено механізмом перебігу депресії у тварин. До того ж деякі види раку інколи лікують цитокінами (для посилення імунної функції) і це найчастіше призводить до появи депресії. Це формує нову сферу досліджень біологічної психіатрії, яка вивчає взаємозв’язки між діяльністю імунної системи та настроєм людини.

Ендокринологія і депресія

Депресія часто супроводжується аномальним рівнем різних гормонів. По-перше, якщо організм виробляє занадто мало тиреоїдного гормону, у такої людини може з’явитися глибока депресія і значна стійкість до дії антидепресантів. Це дуже важливий момент, бо в багатьох людей, які страждають на депресію начебто суто психіатричної природи, зрештою діагностують захворювання щитоподібної залози.

Гормони можуть вплинути і на ще один аспект перебігу депресії. Жінки набагато частіше страждають на глибоку уніполярну депресію, ніж чоловіки. І навіть у разі маніакальної депресії (хоча тут немає різниці в частоті випадків за статевою ознакою) у жінок стається більше депресивних випадків, ніж у чоловіків.

Чому жінки більше схильні до депресії? Це не пов’язано зі здогадкою, що жінки у стані депресії швидше звернуться до лікаря, ніж чоловіки. Різниця зберігається, навіть коли звернення за медичною допомогою фіксуються. Одна з теорій, вироблених школою когнітивної терапії, пояснює це різними способами мислення жінок і чоловіків. Коли відбувається якась сумна подія, жінки більш схильні концентруватися на ній — обдумувати з різних боків самим або обговорювати з кимось. А чоловіки, які насправді є жахливими комунікаторами, радше будуть думати про що завгодно, окрім проблеми, або, ще краще, спробують на щось відволіктися — позаймаються спортом, пововтузяться з інструментами, нап’ються, розпочнуть війну. Схильність до концентрації, на думку когнітивних психологів, підвищує ймовірність появи депресії.

Інша теорія щодо статевих відмінностей у плані депресії стосується психосоціального аспекту. Як побачимо згодом, велика кількість теорій психології депресії зводяться до того, що це розлад нестачі влади та контролю, а деякі вчені стверджують, що жінки піддаються більшому ризику появи депресії через те, що в багатьох суспільствах вони традиційно менше контролюють обставини власного життя, ніж чоловіки. На підтримку цієї теорії деякі психіатри навіть зібрали дані, згідно з якими підвищений рівень депресії у жінок знижується до рівня, що фіксується у чоловіків у деяких традиційних суспільствах, де жінки не мають субординованої ролі. Однак інша теорія говорить, що чоловіки насправді так само часто страждають на депресію, як і жінки, просто вправніше маскують її за зловживанням психоактивними речовинами.

Усі ці теорії мають певну логіку, хоча й мають певні слабкі місця, якщо враховувати, що чоловіки та жінки, як зазначалося, однаково піддаються ризику появи біполярної депресії; більш притаманна жінкам лише уніполярна депресія. Ці теорії також видаються вкрай слабкими у своїх невдалих спробах пояснити основну характеристику жіночих депресій, зокрема те, що жінки мають найбільші шанси захворіти на депресію в певні моменти діяльності репродуктивної системи: під час менструацій, менопаузи і, понад усе, у перші тижні після пологів. Деякі дослідники вважають, що такий підвищений ризик пов’язаний із сильними коливаннями рівня двох основних гормонів — естрогену та прогестерону — під час менструації, менопаузи та після пологів. Як доказ вони наводять той факт, що жінка може увійти в стан депресії внаслідок штучної зміни рівня естрогену або прогестерону в організмі (наприклад, під час прийому протизаплідних пігулок). Що важливо, обидва ці гормони можуть регулювати нейрохімічні процеси в мозку, включно з метаболізмом таких нейромедіаторів, як-от норепінефрин і серотонін. Зараз існує думка, що сильний стрибок рівня гормонів (наприклад, зміна показників прогестерону в тисячі разів під час пологів) зумовлює настільки радикальну зміну співвідношення між естрогеном та прогестероном, що це може спричинити появу глибокої депресії. Це нова галузь досліджень з деякими досить суперечливими висновками, проте впевненість науковців у гормональній зумовленості більшості випадків депресії в жінок дедалі міцнішає.

Звісно, наступний пункт теми зв’язку між гормонами та депресією буде присвячено глюкокортикоїдам. Але, враховуючи, наскільки важливим він є загалом для задуму цієї книжки, цей пункт потребує детального викладу.

ЯК СТРЕС ВПЛИВАЄ НА БІОЛОГІЧНИЙ МЕХАНІЗМ ДЕПРЕСІЇ?

Стрес, глюкокортикоїди і початок депресії

Перше, що спадає на думку, коли ми говоримо про зв’язок між стресом та депресією, це те, що вони часто йдуть разом. Це може відбуватись у двох напрямках. По-перше, дослідження того, що називають «виникнення стресу», серед людей, які страждають на депресію, аналізують той факт, що люди, схильні до депресії, також піддаються дії стресогенних чинників за зовсім непередбачуваних обставин. Це можна побачити, навіть порівнюючи їх з пацієнтами з іншими психіатричними розладами або проблемами зі здоров’ям. Більшість з цих стресогенних чинників пов’язані з нестачею соціальної підтримки. Відтак зростає ймовірність появи замкненого кола. Якщо людина інтерпретує свою нестабільну взаємодію із соціумом як знак неприйняття і реагує на це так, ніби її не приймає соціум, це підвищує шанси на соціальну ізоляцію, що підтверджує відчуття людини, ніби її не приймають…

Але переважно люди сприймають відношення між стресом і депресією (і саме це стосується нашої теми) як причинно-наслідковий зв’язок у зворотному напрямку. Тобто люди, які переживають у своєму житті багато стресових ситуацій, більше за інших схильні захворіти на глибоку депресію, а ті, хто переживають свою першу глибоку депресію, найімовірніше, нещодавно пережили сильний стрес. Звісно, не всі, хто піддаються дії сильних стресогенних чинників, відразу впадають у депресію, а чим зумовлені ці індивідуальні відмінності, ми розберемося далі.

Як зазначалося, деяким людям дуже не пощастило страждати на повторювані епізоди депресії в циклічній формі впродовж років. Аналізуючи історію хвороби цих людей, виявляють, що стресогенні чинники виступають у ролі стимулювальних чинників лише в найперших декількох епізодах. Інакше кажучи, якщо ви мали два-три випадки глибокої депресії, ви маєте такі самі шанси на наступне повторення глибокої депресії, як і решта людей. Але приблизно після четвертого випадку в організмі заводиться такий собі годинниковий механізм і людину накриває хвиля депресії, яка вже не залежить від кількості стресогенних чинників у зовнішньому світі. Як відбувається цей перехід, з’ясуємо далі.

Лабораторні дослідження також віднаходять зв’язок між стресом та симптомами депресії. Якщо піддати дії стресогенного чинника щура, у нього настає ангедонія. Зокрема, для того щоб викликати у тварини відчуття задоволення, потрібно вплинути на центр задоволення сильнішим розрядом електричного струму, ніж зазвичай. Поріг чутливості до отримання задоволення підіймається, так само як і в людини, яка страждає на депресію.

Що важливо, глюкокортикоїди здатні справити такий самий ефект. Ключовою темою Розділу 10 був вплив глюкокортикоїдів та стресу на порушення пам’яті. Частину відповідних доказів отримали під час досліджень за участю пацієнтів із синдромом Кушинга (за якого певні види пухлин спричиняють надмірний вміст глюкокортикоїдів у крові), а також людей, яким прописували великі дози глюкокортикоїдів для лікування певних хвороб. Також уже десятиліттями відомо, що значне число пацієнтів із синдромом Кушинга та пацієнтів, яким вводять синтетичні глюкокортикоїди, починають впадати в клінічну депресію незалежно від наявності проблем із пам’яттю. Це досить важко довести. По-перше, коли когось від самого початку лікують синтетичними глюкокортикоїдами, то десь за тиждень до появи депресії у пацієнта може наступати ейфоричний та навіть маніакальний стан. Ви можете здогадатися, що це одна з наших дихотомій психології короткотривалого та довготривалого стресу. У Розділі 16 ми детальніше розглянемо причини виникнення короткочасної ейфорії. Другий проблемний момент: чи впадає людина з синдромом Кушинга або людина, яка приймає великі фармакологічні дози синтетичних глюкокортикоїдів, у стан депресії тому, що до такого стану призводить дія глюкокортикоїдів, чи тому, що ця людина усвідомлює, що має хворобу, яка призводить до депресії? Дослідник показує, що причина саме в глюкокортикоїдах, адже в таких пацієнтів імовірність появи депресії вища, ніж у пацієнтів, які, наприклад, мають такий самий ступінь важкості такої самої хвороби, але не приймають глюкокортикоїдів. На сьогодні не існує переконливих науково обґрунтованих доказів, які б допомагали спрогнозувати появу цього феномену. Відтак жоден лікар не зможе спрогнозувати, який пацієнт впаде в депресію внаслідок лікування великими дозами глюкокортикоїдів, не кажучи вже, за якого саме розміру дози і за яких обставин — якщо доза підніметься або опуститься до цього рівня. Однак високий вміст глюкокортикоїдів у крові підвищує ризик появи депресії.

Є ще один надважливий спосіб, у який стрес та глюкокортикоїди переплітаються з біологічними механізмами, зумовлюючи схильність людини до депресії. Повернімося до генетичної складової депресії. Чи означає це, що якщо людина має ген (або гени) депресії, то вона вже неминуче приречена? Звісно, ні, і найкращим доказом цього є вже згадуване дослідження про ідентичних близнюків. Якщо один близнюк має депресію, то другий (з таким самим набором генів) має загалом 50-відсоткову ймовірність появи цієї хвороби, набагато вищу, ніж інші люди загалом. Отже, маємо досить яскравий доказ залученості генів у цей процес. Але погляньмо на це з іншого боку. За умови однакового набору генів із людиною, яка страждає на депресію, є і 50-відсоткова ймовірність не отримати цю хворобу.

Наявність певних генів не завжди означає неминучість певного явища, особливо в тому, що стосується людського організму, мозку або поведінки. Гени зумовлюють уразливість, схильність, тенденції. У цьому разі наявність певних генів може підвищити ризик появи депресії лише за певних обставин (ви можете здогадатися, яких саме — стресових). Це доведено багатьма різними способами, але найяскравіше в нещодавньому дослідженні Авшалома Каспі з Кінгс-коледжу у Лондоні. Вчені виявили ген у людському організмі, який підвищує ризик появи депресії. До того ж, цей ген має декілька різних «алельних варіантів» — декілька різних відтінків, які мають незначні відмінності у функціях; якщо в організмі є один з таких варіантів — людина має підвищений ризик. Я поки що не казатиму, як називається цей ген; прибережу цю інформацію на кінець розділу, бо вона просто вас приголомшить. Однак головне, що наявність в організмі людини варіанту Х цього гену Z ще не гарантує появу депресії, а лише збільшує ймовірність її появи. І насправді, якщо знати лише те, який варіант гену Z має конкретна людина, не можна дати точнішого прогнозу щодо появи депресії. Варіант Х підвищує ризик появи депресії лише за обставин повторюваних серйозних стресогенних чинників. Неймовірно, але ці самі висновки було виявлено під час дослідів над де­якими видами людиноподібних мавп, які мали близький еквівалент цього гену Z. Депресію викликає не ген, а взаємодія гену з певними зовнішніми умовами. Якщо говорити більш конкретно, депресію викликає ген, який робить організм уразливим у стресовому середовищі.

Рівень глюкокортикоїдів під час депресії

Я не здивую вас повідомленням, що рівень глюкокортикоїдів в організмі людини з клінічною депресією є зазвичай аномальним. Відносно рідкісний підвид депресії під назвою «атипова депресія» має яскраво виражені психомоторні характеристики хвороби, а саме повне фізичне та психологічне виснаження. Як і синдрому хронічної втоми, атиповій депресії властивий рівень глюкокортикоїдів у крові, нижчий за норму. Однак більш розповсюдженою характеристикою депресії є гіперактивна стресова реакція — надмірна активність симпатичної нервової системи та ще більш надмірне підвищення рівня глюкокортикоїдів. Це підтверджує вже розглянутий нами образ людини в депресії, яка сидить на краєчку ліжка, не маючи сил підвестися, хоча насправді гормони в її організмі вирують, підвищуючи її пильність та збудженість,— та вся ця боротьба відбувається лише всередині.

В одному дослідженні, яке проводили близько 40 років тому, виявили причини підвищеного рівня глюкокортикоїдів під час депресії. Підвищений рівень зумовлюється сильною інтенсивністю стресового сигналу, надісланого мозком (повертаючись до Розділу 2, згадайте, що надниркові залози зазвичай виробляють глюкокортикоїди, тільки коли отримують вказівку від мозку через гіпофіз), тоді як надниркові залози просто час від часу виробляють потроху депресивних глюкокортикоїдів самі. До того ж, надмірна секреція глюкокортикоїдів спричинюється механізмом спротиву зворотного зв’язку — інакше кажучи, коли мозок менш ефективно припиняє секрецію глюкокортикоїдів, ніж повинен. За нормальних умов, рівень цих гормонів суворо контролюється — мозок оцінює рівень глюкокортикоїдів у крові і якщо він є вищим за бажаний («бажаний» рівень змінюється відповідно до зовнішніх обставин — спокійних чи стре­сових), мозок припиняє секрецію КРГ. Усе відбувається за принципом наповнення зливного бачка. У людей, які страждають на депресію, цей механізм спротиву зворотного зв’язку працює неправильно — рівень глюкокортикоїдів у крові, який має зумовити припинення секреції гормону, не справляє такого ефекту, бо мозок не сприймає відповідний сигнал.^[93]

Наслідки підвищеного рівня глюкокортикоїдів для організму до і під час депресії

Перше і найважливіше питання, яке слід поставити: як надмірна кількість глюкокортикоїдів підвищує ризик появи депресії? Попередньо я докладно написав про плутанину в спробах учених визначити, що ж зумовлює депресію — серотонін, норепінефрин чи дофамін. Певною мірою, глюкокортикоїди гарно вписуються в цей процес у тому плані, що ці гормони можуть змінювати особливості діяльності всіх трьох нейромедіаторів — обсяг синтезованого нейромедіатора, швидкість його розщеплення, кількість рецепторів, які реагують на кожен з нейромедіаторів, ефективність роботи рецепторів тощо. До того ж, стрес також може викликати багато з цих змін. Довготривалий стрес знищує запаси дофаміну в центрах задоволення та норепінефрину в блакитній плямі. Ба більше, стрес впливає на всі аспекти синтезу, викиду, ефективності дії та розщеплення серотоніну. Поки не зрозуміло, які з цих наслідків стресу важливіші (через те, що поки не зрозуміло, який нейромедіатор чи нейромедіатори відіграють важливішу роль). Попри це, можна стверджувати, що хай би які нейрохімічні аномалії виявилися причиною депресії, стрес та глюкокортикоїди можуть зумовлювати такі самі аномалії.

Підвищений рівень глюкокортикоїдів має також інші наслідки. Наприклад, вони спричиняють щонайменше помірне пригнічення імунітету та підвищують ризик появи остеопорозу в людей, які страждають на депресію. До того ж довготривала глибока депресія підвищує ризик появи серцевих хвороб у три-чотири рази (навіть за суворого контролю за вживанням алкоголю та палінням), і надмірний вміст глюкокортикоїдів у крові також підвищує цей ризик.

Наслідків може бути ще більше. Пригадайте Розділ 10 та розглянутий у ньому згубний вплив глюкокортикоїдів на роботу гіпокампу. Коли у ­1980-ті почали з’являтися статті на цю тему, у них зазначали ймовірність виникнення проблем із гіпокампом у людей, які переживають депресію. Це припущення підкріплювалося тим фактом, що вид пам’яті, який зазнає найсильнішого ураження під час депресії,— експліцитна пам’ять,— залежить від належного функціонування гіпокампу. Як я писав у Розділі 10, за довготривалої депресії спостерігається атрофія гіпокампу. Атрофія виникає внаслідок депресії (а не передує їй), і що довше триває депресія, то сильнішою стає атрофія і з’являється дедалі більше проблем з пам’яттю. І хоча поки не доведено, що атрофія виникає лише в людей у стані депресії з підвищеним вмістом глюкокортикоїдів у крові, атрофія найбільше властива саме тим підвидам депресії, за яких найчастіше фіксується підвищений рівень глюкокортикоїдів. У деяких дослідженнях доводять зв’язок між хронічною депресією та зменшеним розміром лобової частки. Спочатку це здивувало фахівців, які в усьому вбачають небезпеку високого рівня глюкокортикоїдів, але нещодавно цьому феномену знайшлося пояснення. У щурів основною метою впливу глюкокортикоїдів у мозку є гіпокамп, що підтверджується щільністю рецепторів, які реагують на цей гормон; однак у мозку людей та приматів гіпокамп та лобова частка мають однаково сильну чутливість до глюкокортикоїдів.

Отже, маємо декілька переконливих непрямих доказів того, що підвищений рівень глюкокортикоїдів в організмі людини, яка страждає на депресію, може мати певний зв’язок зі зменшеним розміром гіпокампу та лобової частки. У Розділі 10 ми ознайомилися із низкою негативних наслідків, які глюкокортикоїди можуть справити на діяльність нейронів. Деякі надзвичайно скрупульозні дослідження показали, що зменшення ­кількості клітин у лобовій частці, що спостерігається під час зменшення цієї частини мозку за депресії, відбувається шляхом скорочення допоміжних гліальних клітин, а не нейронів. Але що відбувається в гіпокампі, не знає поки ніхто. Можливо, гинуть або атрофуються нейрони; можливо, припиняється поява нових нейронів; можливо, обидва процеси одночасно.^[94] Хай яка причина на клітинному рівні, схоже, що вона є перманентною — через багато років і навіть десятиліть після подолання глибокої депресії (зазвичай медикаментозним способом), розмір уражених частин все ще залишається малим.

Антиглюкокортикоїди в ролі антидепресантів

Зв’язок між глюкокортикоїдами та депресією має певні важливі наслідки. Коли я вперше розповів вам про цей зв’язок на початку розділу, я хотів дати уявлення про справжню сутність депресії — знесилена людина, що нерухомо сидить на краєчку свого ліжка, із бурхливим виром невидимої битви усередині. Малося на увазі, що депресія є надзвичайно сильним стресом для організму і через це, зокрема, стимулює секрецію глюкокортикоїдів в організмі. Але вищенаведені дані свідчать про протилежний сценарій розвитку подій — стрес та підвищений рівень глюкокортикоїдів можуть бути причиною депресії, а не просто її наслідком.

Коли це дійсно так, може виявитися ефективною нова клінічна методика: якщо пацієнт у стані депресії має підвищений вміст глюкокортикоїдів у крові, потрібно знайти препарат, який діятиме на надниркові залози та зменшуватиме секрецію глюкокортикоїдів, і депресія має вщухнути. І, що дуже тішить, такі випадки було зафіксовано. Однак сам підхід викликає досить багато питань. Не можна занадто сильно знижувати рівень глюкокортикоїдів, бо, як уже неодноразово наголошувалося, це досить важливий гормон. До того ж такі медикаменти (вони називаються інгібіторами надниркового стероїдогенезу) можуть мати неприємні побічні ефекти. Проте під час декількох досліджень було доведено, що ці препарати на людей у стані депресії з підвищеним рівнем глюкокортикоїдів діють як антидепресанти.

Ще одним варіантом цього самого підходу є прийом ліків, які блокують глюкокортикоїдні рецептори в мозку. Такі ліки існують, вони відносно безпечні, і вже є докази їхньої ефективності^[95]. Не надто відомий гормон ДГЕА, який має певну здатність блокувати чутливість відповідних рецепторів до глюкокортикоїдів, також, як виявилося, має властивості антидепресанта. Отже, нещодавно проведені дослідження не лише виявляють механізм виникнення та перебігу депресії, а ще й можуть відкрити дорогу зовсім новому поколінню медикаментів для подолання депресії.

Деякі дослідники зробили на підставі цих досліджень досить радикальне припущення. З точки зору біологічної психіатрії, яка розглядає гормональні аспекти депресії, традиційний сценарій розвитку подій передбачає участь глюкокортикоїдів. Згідно з цим сценарієм, депресія завдає стрес організму людини і підвищує рівень глюкокортикоїдів; коли таку людину починають лікувати антидепресантами, аномальні нейрохімічні процеси (пов’язані з серотоніном, норепінефрином і т. д.) нормалізуються, завдяки чому депресія слабшає і зменшується стрес, а рівень глюкокортикоїдів приходить у норму як супутній наслідок. Новий сценарій є логічним продовженням зворотного причинно-наслідкового зв’язку, який я щойно описав. Згідно з ним, з низки причин у людини підвищується рівень глюкокортикоїдів (через стрес або збої у секреції гормону), що викликає зміни в регуляції серотоніну (або норепінефрину і т. д.) та депресію. Відтак антидепресанти застосовують для нормалізації рівня глюкокортикоїдів, тим самим нормалізуючи хімію мозку та полегшуючи симптоми депресії.

Для того щоб довести правдивість цього сценарію, потрібно обґрунтувати, що основний механізм дії різних класів антидепресантів є впливом на глюкокортикоїди і що зміни в рівні глюкокортикоїдів передують змінам у хімії мозку або виникненню симптомів депресії. Декілька дослідників презентували докази того, що антидепресанти здатні швидко змінювати кількість глюкокортикоїдних рецепторів у мозку, змінюючи регуляторний контроль за вмістом гормону та знижуючи їх рівень у ­крові, і ці зміни передують змінам у традиційних симптомах депресії; тоді як решта дослідників цього не виявили. Як завжди, потрібно провести більше досліджень. Але навіть якщо виявиться, що в деяких пацієнтів депресія зумовлюється підвищеним рівнем глюкокортикоїдів (а лікування депресії відповідно проходить шляхом зниження цього рівня), це не може вважатися загальним механізмом перебігу хвороби у всіх випадках, адже лише близько половини людей у депресії насправді мають підвищений вміст глюкокортикоїдів у крові. В іншій частині рівень глюкокортикоїдів нормальний. Можливо, зв’язок між стресом та депресією спрацьовує лише за декількох перших приступів депресії (до того, як налагоджується ендогенна ритмічність) або ж лише в певної групи людей.

Ми розглянули способи взаємозв’язку між стресом та глюкокортикоїдами в біологічному аспекті депресії. Цей взаємозв’язок виявляється ще тіснішим, якщо розглянути психологічний аспект хвороби.

СТРЕС І ПСИХОДИНАМІКА ГЛИБОКОЇ ДЕПРЕСІЇ

Мушу розпочати з Фройда. Я знаю, що стало вже хорошим тоном критикувати Фройда, і частково це виправдано, але з його праць досі можна дуже багато чого почерпнути. Є небагато інших вчених, які через майже сто років після своїх великих відкриттів не втрачають свого авторитету настільки, що знаходяться охочі викривати їхні помилки, замість того щоб просто занести праці до бібліотечних архівів.

Фройд захоплювався вивченням депресії і зосереджувався на питаннях, з яких ми розпочали — чому більшість людей іноді переживають неприємні ситуації, почувають себе пригніченими, а потім одужують, тоді як дехто впадає у глибоку депресію (меланхолію)? У своїй відомій роботі Trauer und Melancholie («Сум і меланхолія», 1917) Фройд розглядає спільні риси цих двох станів. На його думку, в обох випадках присутня втрата об’єкта кохання. (За термінологією Фройда, таким «об’єктом» зазвичай є людина, але це також може бути певна мета або ідеал.) Фройд вважав, що у кожних любовних стосунках є двозначність, змішані почуття — елементи ненависті та любові. Під час незначної реактивної депресії — скорботи — людина здатна вгамувати ці змішані почуття здоровим способом: ви втрачаєте, сумуєте, а потім одужуєте. Під час глибокої меланхолічної депресії людина шаленіє від двозначності — суперечливого характеру сильної любові, що відчувається одночасно із сильною ненавистю. На переконання Фройда, меланхолія — глибока депресія — є внутрішнім конфліктом, породженим цією двозначністю.

Ця теорія може пояснити інтенсивність смутку, який людина відчуває під час глибокої депресії. Якщо ви пригнічені дуже змішаними почуттями, скорбота внаслідок втрати підсилюється вдвічі — ви і сумуєте за людиною, і жалкуєте, що втратили шанс коли-небудь розв’язати пов’язані з цим труднощі. «Якщо б тільки я сказав те, що мав сказати, якщо б ми тільки змогли вирішити всі свої непорозуміння»,— загалом ви втратили шанс звільнитися від двозначності на решту свого життя.

Вона також пояснює сильне почуття провини, яке часто наявне за глибокої депресії. Якщо ви відчуваєте до людини сильну злобу одночасно з любов’ю, то у разі втрати ви будете і сумувати, і в певному сенсі радіти. «Його більше немає; це жахливо, але… слава Богу тепер я нарешті зможу жити, я зможу те чи інше». Неминуче, за деякий час, у вас з’явиться паралізуюче відчуття, що ви перетворилися на страшного монстра, якщо можете відчувати певне полегшення або задоволення з такого приводу. Спустошливе відчуття провини.

Ця теорія також пояснює дивну схильність людей, які страждають на глибоку депресію, за таких обставин переймати деякі риси характеру втрачених людей, яких вони любили і ненавиділи одночасно,— і не просто якісь риси, а саме ті, які викликали найбільше роздратування. З точки зору психодинаміки, все напрочуд логічно. Переймаючи на себе цю рису, ви зберігаєте вірність своєму об’єкту запеклої любові. Переймаючи дратівливу рису, ви намагаєтеся довести цілому світу, що ви мали право дратуватися: «Вам же самим не подобається, коли я так роблю; чи можете ви уявити, як мені було терпіти це роками?» До того ж, так ви намагаєтеся не тільки довести, що мали слушність у своєрідній суперечці з померлим, а й покарати себе за цю суперечку.

Саме з фройдизму походить одне з найбільш влучних визначень депресії — «агресія, спрямована всередину». І одразу стають зрозумілими такі симптоми, як-от втрата задоволення, психомоторна загальмованість та схильність до суїциду. Як і підвищений рівень глюкокортикоїдів. Це не стосується людини надто апатичної до будь-якої діяльності, а описує реальний стан пацієнта в депресії, виснаженого найсильнішим емоційним конфліктом свого життя, який відбувається суто всередині. Якщо це не вважати психологічним стресом, то я навіть не знаю, що він собою являє.

Як інші найкращі теорії Фройда, ці ідеї емпатичні і підходять до багатьох клінічних рис; вони просто здаються «правильними». Однак їх важко вписати в сучасну науку, особливо в біологічно орієнтовану психіатрію. Не існує способу вивчити кореляцію між щільністю серотонінових рецепторів та інтерналізацією агресії, наприклад, або вплив співвідношення між естрогеном та прогестероном на співвідношення між ступенем любові і ненависті. Галузь психології, яка займається виробленням теорій щодо депресії та видається мені найбільш корисною і найтісніше пов’язана з питаннями стресу,— це експериментальна психологія. Дослідження в цій галузі сформували неймовірно змістовну модель депресії.

СТРЕС, ВИВЧЕНА БЕЗПОРАДНІСТЬ І ДЕПРЕСІЯ

Для того щоб оцінити експериментальні дослідження в основі цієї моделі, пригадаймо, що з попереднього розділу про психологічний стрес ми дізналися про певні основні чинники такого виду стресу: втрата контролю та передбачуваності в певних обставинах, нестача виходів для невдоволення, втрата джерела підтримки, усвідомлення погіршення ситуації. Під час певних експериментів, початок яким поклали психологи Мартін Селігман та Стівен Маєр, тварин піддавали дії зазначених психологічних стресогенних чинників патологічного обсягу. Результатом став стан, дивовижно подібний до людської депресії.

Хоча фактичні стресогенні чинники можуть відрізнятися, загальний підхід у таких дослідженнях завжди робить наголос на повторюваності стресогенних чинників і тому, що тварина немає ніякого контролю. Наприклад, щур може зазнавати серії частих, неконтрольованих та непередбачуваних ударів струмом або шумів і не бути здатним хоч якось зняти свою напругу.

За якийсь час з таким щуром починають відбуватися надзвичайні речі. Це можна побачити під час експерименту. Треба взяти щура, який раніше не зазнавав ніякого стресу, і навчити його якійсь простій дії. Наприклад, помістити в коробку, розділену на дві частини. Час від часу в одну з половин буде подаватися електричний розряд і за кілька секунд спеціальний сигнал указуватиме, у якій саме частині коробки станеться розряд. Щур легко вивчить це «завдання на активне уникнення» і за короткий час покидатиме ту половину коробки, у якій лунатиме сигнал. Усе просто. Однак не все просто для щура, який нещодавно зазнав впливу повторюваних і неконтрольованих стресогенних чинників. Такий щур не зможе вивчити завдання. Він не здатен вивчати ніяких дій, які б допомогли йому впоратися з певною ситуацією. Навпаки, щур навчився бути безпорадним.

Цей феномен називається «вивчена безпорадність» і є дещо узагальненим. Тварина має труднощі у виконанні різноманітних завдань після впливу неконтрольованих стресогенних чинників, і ця безпорадність також поширюється на ситуації буденного життя — необхідність змагатися з іншою твариною за їжу або уникати соціальної агресії. Ви можете поцікавитися — чи настає ця безпорадність внаслідок фізичного стресу, завданого ударами електричного струму, або психологічного стресу внаслідок відсутності контролю або здатності передбачити наступні удари струмом. Причина в останньому чиннику. Якщо «скувати» щурів попарно і одна тварина отримуватиме удар струмом за передбачуваних обставин і з певним ступенем контролю, тоді як друга тварина отримуватиме удари такої самої сили, але без контролю та передбачуваності, безпорадною стає саме друга тварина.

Селігман переконливо стверджує, що тварини, які страждають на вивчену безпорадність, мають багато спільних психологічних характеристик з людьми у стані депресії. Такі тварини мають проблеми з мотивацією; одна з причин їхньої безпорадності — це те, що вони часто навіть не намагаються вдатися до якихось дій у новій для себе ситуації. Це дуже схоже на людей у депресії, які навіть не зважуються на найпростіший крок, який може змінити їхнє життя на краще. «Я надто втомлений, ця спроба тільки виснажить мене і все одно нічим не допоможе…»

Тварини з вивченою безпорадністю також мають когнітивну проблему — викривлене сприйняття навколишнього світу і уявлення про нього. Коли вони зрідка намагаються щось зробити, то навіть не можуть проаналізувати, вдала ця спроба чи ні. Наприклад, якщо посилити зв’язок між спробою дії та винагородою, нормальна реакція щура у відповідь теж посилюється (інакше кажучи, якщо щур щось отримує за свої старання, він продовжить старатися). На противагу, якщо посилити зв’язок між рідкісними спробами безпорадного щура щось вдіяти та винагородою за ці спроби, це не матиме майже жодного впливу на реакцію у відповідь. Селігман вважає, що так відбувається не тому, що безпорадна тварина з якихось причин не зрозуміла правил завдання, а тому, що насправді навчилась не звертати на це увагу. За логікою, такий щур мав би думати так: «Коли я отримую удар струмом, я абсолютно нічого не можу вдіяти. Відчуття жахливі, але це ще не кінець світу. Ще не все втрачено». Натомість він думає так: «Я нічого не можу вдіяти і ніколи не зможу». Навіть коли він отримує можливість контролю і впливу, щур їх не сприймає. Це дуже схоже на людей у депресії, для яких склянка завжди напівпорожня. Як підкреслює Бек та інші когнітивні терапевти, основна суть депресії полягає в тому, що людина концентрується на одному негативному явищі і робить з нього перебільшені узагальнення, когнітивно викривлюючи навколишній світ.

Тварини з синдромом вивченої безпорадності мають ще одну рису, властиву також і людям у глибокій депресії. У щурів виникає аналог людської дисфорії — вони перестають вилизувати себе і втрачають інтерес до сексу та їжі. А небажання щура навіть вдатися до спроб боротьби із несприятливими обставинами є аналогом психомоторної загальмованості.^[96] У деяких випадках вивченої безпорадності тварини навіть завдають собі болю та каліцтв, кусають самих себе. Також проявляється багато вегетативних симптомів — втрата сну і порушення архітектури сну, підвищений рівень глюкокортикоїдів. Що ще серйозніше, у таких тварин можуть вичерпуватися запаси норепінефрину в певних частинах мозку, тоді як антидепресанти та електрошокова терапія пришвидшують одужання від синдрому вивченої безпорадності.

Вивчена безпорадність властива гризунам, котам, собакам, птахам, рибам, комахам та приматам, включно з людьми. На диво незначна неприємна ситуація неконтрольованого характеру може змусити людину опустити руки і стати безпорадною. Під час одного дослідження Доналда Хірото студенти-волонтери були змушені слухати голосний шум, але одна група могла цьому запобігти, а інша — ні (як у всіх дослідженнях такого виду, дві групи зазнають дії стресогенного чинника однакового обсягу та інтенсивності). Після цього волонтерам дали завдання, правильна відповідь на яке дозволяла вимкнути голосний шум; група, яка раніше не могла вплинути на рівень шуму, була менш успішною у виконанні завдання. Безпорадність може поширюватися навіть на виконання простих завдань, які не викликають негативних емоцій. Хірото та Селігман провели повторне дослідження знову ж таки із чинниками контрольованого та неконтрольованого шуму. Виявилося, що група, яка не могла впливати на рівень шуму, гірше впоралась із розв’язанням простих словесних ребусів. Людина може опустити руки і під дією набагато менш виразного стресогенного чинника, ніж неконтрольований голосний шум. В іншому дослідженні Хірото та Селігман дали волонтерам завдання обирати гральну карту певної масті згідно з правилами, які вони мали дізнатися під час експерименту. Одній групі розповідали зрозумілі правила, а другій — незрозумілі (масть карти обиралась у довільному порядку). Після цього друга група показала гірші результати у виконанні простого завдання. Селігман та колеги також продемонстрували, що невирішені завдання сприяють виникненню синдрому безпорадності в подальших ситуаціях соціального характеру.

Отже, у людей можуть наставати принаймні короткотривалі періоди вивченої безпорадності і до того ж напрочуд легко. Звісно, ця легкість залежить від типу особистості — одні люди більш схильні до виникнення цього феномену за інших (і це буде однією з головних тем в останньому розділі про управління стресом). Перед початком експерименту із неконтрольованим шумом Хірото дав волонтерам заповнити особистісний опитувальник. Відтак він знав, хто з волонтерів мав сильний внутрішній локус контролю (вважав себе господарем власної долі, здатним контролювати все у своєму житті), а хто — зовнішній (схильний пояснювати певні явища в житті щасливим випадком). Після того як учасники зазнали дії неконтрольованого стресогенного чинника, екстерналізовані волонтери виявилися набагато більш вразливими до появи синдрому вивченої безпорадності. Якщо перенести результати цього дослідження в реальний світ, наповнений такими ж зовнішніми стресогенними чинниками, то можна сказати таке: що сильніший внутрішній локус контролю має людина, то менша ймовірність появи в неї депресії.

Загалом усі ці дослідження видаються мені надзвичайно важливими у формуванні зв’язків між стресом, типом особистості та депресією. Наше життя сповнене ситуаціями, у яких одні стають ірраціонально безпорадними, а дехто — дурними та непослідовними. Якось, коли ми з Лоренсом Френком (зоологом, чиї гієни фігурували у Розділі 7) перебували в польовій експедиції і проживали в наметовому таборі в Африці, ми влаштували справжню катастрофу, намагаючись приготувати макарони з сиром на багатті. Споглядаючи весь створений безлад, ми були змушені визнати, що мали б спочатку прочитати інструкцію на упаковці макаронів. Однак ми обидва цього не зробили; насправді ми обидва були чомусь нажахані перспективою розбиратись у цій інструкції. Френк виніс такий вердикт: «Дивімося правді в очі. Ми страждаємо на вивчену кулінарну безпорадність».

Але наше життя сповнене багатьох куди серйозніших прикладів. Якщо вчитель у переломний момент навчального процесу або кохана людина у важливий момент нашого емоційного розвитку часто піддає нас дії своїх специфічних неконтрольованих стресогенних чинників, ми можемо розвинути в собі викривлене переконання в тому, що ми чогось не можемо вивчити або що наша кохана людина нас не любить. На підтвердження цього група психологів провела дослідження за участю дітей з бідних родин, які дуже погано читали. Чи мали вони порушення розумового розвитку, які спричинили нездатність до читання? Ні. Психологи обійшли стійке небажання учнів читати англійською, навчивши їх декільком китайським ієрогліфам. За декілька годин діти могли вже прочитати складні речення китайською краще, ніж вони читали англійською. Як же треба було викладати цим дітям рідну мову, що читання було їм не під силу?

Висновки цього дослідження говорять, що глибока депресія може бути наслідком особливо важких випадків неконтрольованості, пережитих людьми вже з певною психологічною травмою. Це може пояснити деякі висновки досліджень, які показують, що якщо людина в дитинстві пережила стрес,— смерть одного з батьків, розлучення батьків, надмірну опіку від батьків,— то у дорослому віці має підвищений ризик появи депресії. Найсуворіший урок про існування жахливих і неконтрольованих явищ у нашому житті ми отримуємо в період, коли лише починаємо формувати свій світогляд. Пол Плотськи та Чарлз Немерофф з Університету Еморі довели, що щури та мавпи, які зазнали дії стресогенних чинників у дитинстві, усе життя мають підвищений рівень КРГ у мозку.

«Згідно з нашою концепцією,— пише Селігман,— депресія є не узагальненим песимізмом, а песимізмом, властивим наслідкам конкретних дій». Якщо ми переживаємо частий неконтрольований стрес, ми звикаємо бути безпорадними — нам бракує мотивації для того, щоб просто жити, бо ми очікуємо гіршого; нам бракує когнітивної чіткості, щоб зрозуміти, що все в нашому житті добре, і ми відчуваємо болісну нестачу задоволення у всьому, що робимо.^[97]

СПРОБА ІНТЕГРОВАНОГО ПІДХОДУ

Різні психологічні підходи до вивчення депресії вже дали нам певне уявлення про характер цієї хвороби. Одна наукова школа вважає, що депресія є станом, викликаним патологічною чутливістю до втрати контролю та можливості виміщення негативних емоцій. Згідно з іншим психологічним підходом, фройдистським, депресія є внутрішньою боротьбою двозначності, агресією, направленою всередину. Ці думки контрастують з суто біологічною концепцією, яка говорить, що депресія є розладом аномальних рівнів нейромедіаторів, аномальної комунікації між певними частинами мозку, аномального співвідношення гормонів та генетичної вразливості.

Концепції надзвичайно різні і дослідники та лікарі-практики, які дотримуються різних поглядів, часто навіть не можуть обговорити між собою свій спільний інтерес до депресії. Інколи здається, що вони говорять геть різними мовами — психодинамічна двозначність проти нейроме­діаторних авторецепторів, когнітивне гіперузагальнення проти алельних варіантів генів.

Мета цього розділу — показати, що стрес є темою, яка об’єднує різнорідні аспекти біології та психології.

Ми вже дізналися про важливий зв’язок між стресом та депресією: крайні форми психологічного стресу спричиняють такі процеси в організмі лабораторних тварин, які дуже нагадують депресію. До того ж стрес є чинником, який провокує також і людську депресію та зумовлює деякі зміни в ендокринній системі, властиві саме перебігу депресії. А гени, які можуть зумовити схильність до депресії, починають проявлятись у стресовому середовищі. Цей зв’язок здається ще більш тісним, якщо врахувати, що глюкокортикоїди як основний гормон стресової реакції може спричинити стан, подібний до депресії у тварин, і власне депресію у людей. І, зрештою, як стрес, так і глюкокортикоїди можуть викликати нейрохімічні зміни в організмі, які відбуваються у стані депресії.

Дізнавшись про всі ці розрізнені дані, можна почати складати їх в одну цілісну картину. Стрес, особливо в загостреній формі нестачі контролю та виходу негативних почуттів, викликає низку хвороботворних змін в організмі людини. У когнітивному плані це включає викривлене переконання в тому, що немає контролю або способів позбутися негативних почуттів за обставин будь-якого виду вивченої безпорадності. На рівні емоцій — ангедонія, брак задоволення. На рівні поведінки — психомоторна загальмованість. На нейрохімічному рівні спостерігається висока ймовірність порушень системи сигналів серотоніну, норепінефрину та дофаміну (як буде показано у Розділі 16, довготривалий стрес може зруйнувати запаси дофаміну в центрі задоволення в мозку). Що ж до психології, відбуваються зміни, зокрема, в режимі сну, харчування та чутливості глюкокортикоїдної системи до зворотного сигналу. Разом ми називаємо всі ці зміни глибокою депресією.

Це приголомшливо. На мою думку, це вид хвороби, викликаної стресом. Але потрібно прояснити ще декілька важливих питань. Передусім, чому зв’язок між стресом та депресією порушується після приблизно трьох нападів глибокої депресії? Це стосується випадків, коли напади депресії починають ритмічно відбуватися за певним внутрішнім розпорядком, незалежно від наявності стресогенних чинників у зовнішньому світі. Чому стається такий перехід? Сьогодні існує багато теорій щодо цієї проблеми, але дуже мало конкретних даних.

Але основне питання таке: чому лише деякі люди впадають у депресію? Очевидною відповіддю буде сказати, що деякі люди піддаються дії більшої кількості стресогенних чинників, ніж інші. А якщо відслідкувати історію життя людини, то можна сказати, що депресія виникає не тільки тому, що деякі люди переживають більший стрес за інших, а й тому, що, переживши страшний стрес у дитинстві, людина на все своє життя залишається надмірно вразливою до майбутніх стресогенних чинників на своєму шляху. У цьому полягає сутність алостатичного навантаження, коли сильні стреси призводять до уразливості і передчасного зношування організму.

Отже, різну частоту випадків депресії можна пояснити різницею в інтенсивності пережитого стресу та/або історії стресу (чи переживала людина стрес у дитинстві). Але навіть за однакової сили та історії стресу одні люди більш вразливі за інших. Чим зумовлена така вразливість?

Для того щоб спробувати розібратись у цьому питанні, необхідно переформулювати його. Як деяким людям вдається уникати депресії? Якщо добре подумати, то ми живемо в страшному світі, інколи здається справжнім дивом те, що декому вдається не впадати у відчай.

Відповідь у тому, що людина має вбудований біологічний механізм відновлення після наслідків стресу, які призводять до депресії. Як ми побачили, стрес та глюкокортикоїди здатні викликати багато таких самих змін у системі роботи нейромедіаторів, як і депресія. Одним з найкраще підтверджених доказів цьому є те, що стрес руйнує запаси норепінефрину. Ніхто точно не знає, чому вони руйнуються, хоча, найімовірніше, це відбувається через швидший темп споживання норепінефрину організмом, ніж зазвичай (ніж повільніший темп вироблення).

Що важливо, стрес не лише спустошує запаси норепінефрину, але й одночасно ініціює поступовий синтез більшої кількості норепінефрину. У той час, коли вміст норепінефрину в організмі скорочується, невдовзі після початку стресу мозок починає виробляти більше ферментів тирозингідроксилази, які синтезують норепінефрин. Як глюкокортикоїди, так і, опосередковано, автономна нервова система відіграють роль у появі нових ферментів тирозингідроксилази. Ключовим є те, що в більшості людей стрес може спричинити лише короткочасне спустошення запасів норепінефрину. І схожа історія відбувається з серотоніном. Отже, поки буденні стресогенні чинники зумовлюють певні нейрохімічні зміни в нашому організмі, пов’язані з депресією, і викликають певні симптоми — ми відчуваємо сум — і водночас наш організм вибудовує механізм відновлення. Ми переживаємо ситуацію, відпускаємо її, об’єктивно оцінюємо і рухаємося далі… Ми зцілюємося й набуваємо нових сил.

Тож, зважаючи на однакову інтенсивність та історію стресу, чому лише деякі люди впадають у депресію? З’являється дедалі більше доказів на користь такої обґрунтованої відповіді, що біологічний механізм вразливості до депресії полягає в тому, що людині важко відновитися після дії стресогенних чинників. Повернімося до дослідження, яке виявило різні варіанти «гену Z», з яких лише один підвищує ризик появи депресії і лише за умови, якщо людина пережила сильний стрес. Виявляється, цей ген кодує білок під назвою «серотоніновий транспортер» (або 5-НТТ, бо хімічною абревіатурою серотоніну є «5-НТ»). Інакше кажучи, це насос, за допомогою якого відбувається зворотне захоплення серотоніну з синапсу. Його дія пригнічується такими препаратами, як-от прозак, який є селективним інгібітором зворотного захоплення серотоніну. Зрозуміло. От-от все стане на свої місця. Різні алельні варіанти гену 5-НТТ відрізняються один від одного ефективністю відбору серотоніну з синапсу. До чого тут стрес? Глюкокортикоїди допомагають регулювати кількість 5-НТТ, яка виробляється геном. І, що дуже важливо, глюкокортикоїди демонструють різну ефективність цього процесу залежно від алельного варіанту гену 5-НТТ в організмі. Отже, маємо робочу модель ризику появи депресії. Вона дуже примітивна, бо більш реалістична версія має враховувати ймовірність безлічі інших прикладів взаємодії між генами та стресогенними чинниками, ніж наш ланцюжок стрес/глюкокортикоїди/5-НТТ.^[98] Однак, можливо, відбувається таке: сильний стресогенний чинник викликає деякі нейрохімічні зміни, притаманні депресії. Що давнішу історію стресу має людина, особливо якщо вона пережила стрес у дитинстві, то меншої сили стресогенного чинника достатньо для запуску цих нейрохімічних змін. Але цей самий стресовий сигнал, а саме глюкокортикоїди, змінює синтез норепінефрину, міграцію серотоніну і так далі, наставляючи людину на шлях відновлення (якщо тільки набір генів людини не завадить цьому відновленню).

У цьому полягає сутність взаємодії між біологією та практичним дослідженням. Згідно з дослідженнями, майже всі люди впадуть у відчай, якщо їх піддати дії будь-якого досить сильного стресогенного чинника. Ніяка сила нейрохімічних відновлювальних механізмів не втримає вашу рівновагу перед деякими жахіттями, які здатне вигадати для нас життя. Натомість, якщо ваше життя позбавлене стресу, навіть за умови генетичної схильності ви будете в безпеці — машина зі зламаними гальмами не становить жодної небезпеки, якщо її не заводити. Але між цими двома крайнощами відбувається взаємодія між непростими життєвими ситуаціями та біологічними механізмами нашої уразливості та стійкості, які визначають, хто ж із нас стане жертвою цієї огидної хвороби.