Чому зебри не страждають на виразку

У класичному романі Джозефа Геллера про Другу світову війну «Пастка-22» антигерой на ім’я Йоссаріан має сумнівну суперечку про природу Бога. Сумнівна вона тому, що обидва співрозмовники атеїсти, що певною мірою передбачає, що вони все таки дійдуть згоди. Однак виявляється, що тоді як Йоссаріан просто не вірить в існування Бога і його злить сама концепція віри, його опонентка вважає, що Бог, у якого вона також не вірить, є добрим і люблячим, і тому вона обурюється його гнівними нападками.

— Чи можна відчувати благоговіння перед Вищою Сутністю, яка вважала за потрібне додати у Свою божественну систему творення такі компоненти, як-от харкотиння та карієс? Що за збочені, злі, копрологічні думки були у Нього в голові, коли він позбавляв старих людей здатності контролювати випорожнення? І чому взагалі Він створив біль?

— Біль? — перепитала жінка лейтенанта Шейскопфа з переможною інтонацією.— Біль — це корисний симптом. Біль попереджає нас про небезпеки, що криються в тілі.

— А хто створює ці небезпеки? — не здавався Йоссаріан. Він саркастично посміхнувся.— Та Він просто благодійник! Обдарував нас болем. Чому б Йому не скористатися для попереджень дверним дзвінком або Своїм небесним хором ангелів? Або створити для цього конструкцію із синьо-червоних неонових ламп у нас на лобі? Будь-який пристойний виробник музичних автоматів зміг би це зробити. А Йому не під силу таке?

— Але ж люди мали б дуже дурний вигляд з синьо-червоними неоновими лампами на лобі.

— Ну, звісно, вони мають кращий вигляд, коли корчаться в муках або тупіють від морфіну, еге ж?

На жаль, ми не маємо на лобі синьо-червоних неонових ламп, тому, мабуть, механізм сприйняття болю нам не завадить. Біль змушує нас пережити дуже неприємні відчуття, але й пояснює, що нам не слід сидіти надто близько біля вогню, знову їсти новий для нас харчовий продукт, який спричинив отруєння. Біль ефективно відмовляє нас від спроб ходити з травмованою ногою, доки вона не загоється в стані спокою. А в наших реаліях біль є також помічним сигналом, який говорить нам, що краще піти до лікаря просто зараз, доки ще не запізно. У людей, які мають вроджене несприйняття болю (яке називається больовою асимболією), великі проблеми: через нездатність відчувати біль, коли вони наступають з надмірною силою, їхні стопи можуть вкритися болячками, колінні суглоби розвалитися, а довгі кістки розламатися; вони можуть підпалити себе і не помітити цього; а в деяких випадках навіть втратити великий палець і нічого не запідозрити.

Біль корисний тим, що змушує нас змінити свою поведінку, щоб убезпечити себе від того, що викликає біль і пошкоджує тканини нашого тіла. Однак біль марний і виснажливий, коли просто інформує, що з нашим тілом сталося щось дуже погане, але ми ніяк не можемо цьому зарадити. Ми маємо цінити той факт, що наша фізіологія еволюціонувала настільки, що сповіщає нас про порожній шлунок. Але водночас дуже шкода, що ця сама еволюція фізіології змушує онкохворих на останній стадії відчувати невгамовний біль.

Біль залишатиметься необхідною, але надзвичайно проблематичною складовою нашої природної фізіології, допоки ми не встановимо собі на лоба неонові лампи. Дивує те, наскільки поступливими є больові сигнали — як легко змінюється інтенсивність больового сигналу під впливом відчуттів, почуттів та думок, які збігаються в часі зі сприйняттям болю. Один з прикладів таких змін, притуплення сприйняття болю під час стресу, і є темою цього розділу.

МЕХАНІЗМ СПРИЙНЯТТЯ БОЛЮ

Ми відчуваємо біль за допомогою рецепторів, розташованих по всьому тілу. Одні розташовані глибоко всередині тіла і сповіщають нас про біль у м’язах, набряк суглобу, ушкодження внутрішніх органів або навіть про банальний повний сечовий міхур. Інші ж рецептори розташовані в шкірі і сигналізують про порізи, опіки, подряпини, проколи або стискання^[66]. Часто шкірні рецептори реагують на сигнал ураження місцевої тканини. Якщо ви поріжетеся ножем, ви порушите цілісність різних мікроскопічних клітин і випустите їхні, так би мовити, кишки; а серед клітинної рідини, яка буде витікати з місця поранення, будуть хімічні месенджери, які і приводять больові рецептори в дію. Ураження тканини також зумовлює приплив клітин імунної системи, які зрощують поранене місце і позбуваються розрізаних клітин. Місце навколо ураження набрякає саме через цей процес інфільтрації, який ми називаємо запаленням, а клітини запального інфільтрату виробляють хімічні речовини, які збільшують чутливість больових рецепторів.

Деякі больові рецептори передають інформацію лише про біль (наприклад, ті, що реагують на порізи), інші передають інформацію і про біль, і про щоденні відчуття. Як вони їх відрізняють? За інтенсивністю. Наприклад, завдяки різноманітним тактильним рецепторам на спині мені так приємно, коли жінка її чухає. Однак усьому є межа, тому мені геть не сподобається, якщо вона відшліфує мою спину наждачним папером. Так само ми можемо отримувати задоволення, ніжачи свої теплові рецептори на ласкавому сонечку, а от окріп то вже занадто. Інколи біль — це інтенсивніша версія щоденних відчуттів.

Незалежно від виду болю та задіяного рецептору всі рецептори надсилають сигнал у спинний мозок. Так активується спинномозковий рефлекс, за якого нейрони спинного мозку швидко віддають накази м’язам (і тоді, наприклад, ви відсмикуєте палець від вогню). Інформація про больовий подразник також надсилається до головного мозку (про це трохи згодом).

СЕНСОРНА МОДУЛЯЦІЯ СПРИЙНЯТТЯ БОЛЮ

Разючою особливістю системи сприйняття болю є те, як легко вона може змінюватися під впливом інших чинників. Сила больового сигналу, наприклад, може залежати від виду сенсорної інформації, яка поступає в спинний мозок одночасно зі сприйняттям болю. Саме тому так приємно пройти сеанс масажу, якщо у вас болять м’язи. Хронічний, пульсуючий біль можна притлумити певними типами різкої, короткотривалої сенсорної стимуляції.

Фізіологічний механізм, що стоїть за цим процесом, є одним з найвишуканіших відомих мені компонентів нервової системи, і розібралися в ньому декілька десятиліть тому два фізіологи — Патрік Волл та Роналд Мельцак. Виявилося, що нервові шляхи — волокна, якими інформація про біль доставляється від периферійних ділянок до спинного мозку,— не є однотипними. Існують різні класи цих шляхів. Мабуть, найбільш задіяними є волокна, які передають інформацію про гострий, різкий, раптовий біль, та ті, які передають інформацію про повільний, розсіяний, невгамовний, пульсуючий біль. Обидва види надсилають сигнали до нейронів спинного мозку та активують їх, але в різний спосіб (див. частину А схеми).­

Схема Волла-Мельцака передавання інформації про біль до мозку і можливості її модуляції мозком. (А) Після стимуляції нервовим волокном нейрон (Х) у спинному мозку надсилає сигнал до мозку, сповіщаючи, що трапилося щось болісне для організму. Такі нервові волокна можуть передавати інформацію про раптовий біль або ж повільний та розсіяний біль. (Б) Більш реалістична версія роботи цієї системи, яка показує, як розрізняється інформація про раптовий та повільний біль. У разі раптового болю нервове волокно, що реагує на раптовий біль, стимулює нейрон Х і так передає больовий сигнал до мозку. Волокно, яке реагує на раптовий біль, також стимулює інтернейрон (Y), який за короткий час зупиняє дію нейрона Х. Нейрон Х надсилає лише короткотривалий сигнал про біль до мозку. Натомість нервове волокно, що реагує на повільний біль, стимулює нейрон Х та пригнічує дію інтернейрона Y. Тому Y не зупиняє дію Х, і Х продовжує надсилати больовий сигнал до мозку, створюючи повільний, розсіяний біль. (В) Від мозку відходять і стимулювальні, і гальмівні волокна та надсилають інформацію нейрону Х, модулюючи його чутливість до вхідної інформації про біль. Отже, мозок може або підвищити чутливість нейрона Х до больового сигналу, або притупити його чутливість.

Інформація про біль включає два типи нейронів у спинному мозку (див. частину Б на схемі). Перший тип (Х) — це той самий нейрон, про який вже згадувалося раніше, той, що передає інформацію про біль головному мозку. Другий тип нейронів (Y) є місцевим і називається інтернейроном.

Коли тіло відчуває дію різкого болючого подразника, інформація про нього передається нервовим волокном швидкого типу. Це стимулює як нейрони Х, так і нейрони Y. Як наслідок Х надсилає сигнал про біль у спинний мозок, а за мить включається Y і вирубає Х. Так мозок відчуває короткий гострий сплеск болю — щось схоже ви відчуваєте, коли наступаєте на цвях.

На противагу, коли ми відчуваємо тупий, пульсуючий біль, інформація про нього передається нервовим волокном повільного типу. Воно встановлює зв’язок як з нейроном Х, так і з нейроном Y, але в інший спосіб, ніж волокно швидкого типу. Знову ж таки, стимулюється нейрон Х і сповіщає мозок про біль. Однак цього разу волокно повільного типу не дає спрацювати нейрону Y. Нейрон Y мовчить, Х продовжує передавати сигнал і мозок відчуває довготривалий пульсуючий біль. Спеціаліст із фізіології болю Девід Йоменс так сформулював функції волокон повільного та швидкого типу: волокна швидкого типу змушують людину рухатися якнайшвидше (рятуючись від джерела пронизувального болю), а волокна повільного типу змушують людину зупинитися і не рухатися, щоб уражене місце могло загоїтися.

Ці два класи волокон можуть взаємодіяти між собою, і ми часто умисно примушуємо їх до такої співпраці. Припустімо, ви відчуваєте довготривалий пульсуючий біль — укус комахи, біль у м’язах або болісний мозоль. Як зупинити цю пульсацію? Викликати коротку стимуляцію волокна швидкого типу. Це на мить загострить біль, але завдяки стимуляції інтернейрона Y загалом біль почне вщухати. І саме так ми й робимо в таких ситуаціях. Тупий біль у м’язах ми полегшуємо активним масажем. Укуси комах викликають неймовірний зуд, тому ми оскаженіло чешемо місце навколо ураження, щоб притлумити біль. Або щипаємо себе. У всіх цих випадках повільний протяжний біль вгамовується на кілька хвилин.

Такий механізм має важливі клінічні наслідки. Наприклад, це дозволило вченим розробити методику лікування для людей з важким хронічним больовим синдромом (зокрема для пацієнтів з ушкодженням корінця нерва у спині). Вживляючи маленький електрод у нервовий шлях, що відповідає за біль швидкого типу, і прикріплюючи стимулятор на стегно, пацієнт може час від часу збуджувати цей шлях, щоб утамувати хронічний біль; у багатьох випадках ця конструкція творить дива.

БІЛЬ, ЩО ТРИВАЄ ДОВШЕ НОРМИ

Якщо вас хтось раз у раз штурхає, ви будете відчувати біль кожного разу. Так само, якщо ви отримали поранення і вже кілька днів маєте запальний процес, ви відчуватимете біль також кілька днів. Але інколи у шляхах передачі больового сигналу між рецептором та спинним мозком стається якийсь збій і ви відчуваєте біль довгий час після припинення дії больового подразника чи загоєння рани або ж відчуваєте біль у відповідь на подразник, який зовсім не повинен викликати больових відчуттів. Схоже, у вас проблема — алодинія, тобто відчуття болю у відповідь на дію подразника, який не повинен її викликати.

Деякі типи алодинії можуть виникати вже на рівні больових рецепторів. Як ми вже розібралися, клітини запального інфільтрату підступають до ураженої ділянки і випускають хімічні речовини, які роблять місцеві больові рецептори більш сприйнятливими та піддатливими. Однак ці клітини є не дуже розбірливими і часом можуть зачепити своїми хімічними речовинами рецептори поза ділянкою ураження, підвищивши і їхню чутливість. Тож абсолютно здорові тканини навколо ушкодженого місця також починають боліти.

Алодинія також може відбуватися у разі пошкодження нейронів у шляху передачі больового сигналу. Якщо нервові закінчення розриваються біля больових рецепторів, клітини запального інфільтрату вироб­ляють стимулятори регенерації нервів. Але інколи в процесі регенерації нервові закінчення сплітаються у вузол і формують неврому, яка є гіперчутливою і надсилає больові сигнали з абсолютно здорової тканини. А пошкодження шляху передачі больового сигналу біля спинного мозку може призвести до низки запальних процесів, які зроблять гіперчутливим спинний мозок. У такому разі навіть простий дотик завдаватиме пекельного болю.

Механізм передачі больового сигналу Волла-Мельцака описує ще один варіант алодинії, який спостерігається у важких випадках обох типів діабету. Як ми пам’ятаємо з Розділу 4, підвищений рівень глюкози в крові може збільшити ризик формування атеросклеротичних бляшок, які призводять до закупорки кровоносних судин. Як наслідок, цими судинами постачається недостатня кількість енергії і потенційно пошкоджує нерви, які залежать від цієї енергії. Переважно пошкоджуються волокна швидкого типу, яким для їхньої роботи потрібно більше енергії, ніж волокнам повільного типу. Отже, організм втрачає здатність зупинити інтернейрон Y на шляху передачі больового сигналу, і біль, який для інших людей був би нетривалим, для діабетика перетворюється на пульсуючий.

НЕМАЄ МОЗКУ, НЕМАЄ БОЛЮ

Ми вже дізналися, що больові рецептори розташовані по всьому тілу і надсилають свої сигнали до спинного мозку. Далі велика кількість нейронів спинного мозку, які реагують на біль, надсилають сповіщення в головний мозок. І ось тут починають відбуватися дійсно цікаві речі.

Розгляньмо три сценарії за участі болю. Перший: солдат на полі запеклого бою. Навколо нього гинуть люди, та він і сам дістав поранення — не смертельне, але достатньо важке, щоб забрати його до шпиталю. Другий: пацієнту на пізній стадії раку печінки дають експериментальні ліки. За декілька днів у нього починаються жахливі болі як свідчення про те, що препарат починає вбивати пухлинні клітини. І третій: хтось так активно займався сексом на жорсткому килимі, що поздирав шкіру на спині. Що спільного в цих ситуаціях? Відчуття цих людей не такі вже й болісні — війна для солдата завершилася; ліки працюють; яка шкода від килима? Інтерпретація болю нашим мозком може бути надзвичайно суб’єктивною.

Дослідження, проведене у 1980-х роках, наводить разючий приклад такої суб’єктивності. Було вивчено записи в журналах приміської лікарні за 10 років щодо того, скільки знеболювального видавали на прохання пацієнтів після операції на жовчному міхурі. Виявилося, що пацієнти, які бачили з вікон своєї палати дерева, просили значно менше знеболювального, ніж ті, хто бачили лише голі стіни. Інші дослідження стану пацієнтів з хронічним болем показали, що маніпуляції з психологічними чинниками, як-от відчуття контролю над ситуацією, значною мірою впливає на кількість знеболювального, яку вони просять (ми повернемося до цього важливого висновку в останньому розділі).

Так відбувається тому, що наш мозок не є бездумним приладом для вимірювання болю. Звісно, деякі частини мозку дозволяють нам робити об’єктивні оцінки («Боже, ця вода ЗАНАДТО гаряча, щоб купати дитину»). А є чинники, які можуть змінювати сприйняття болю — наприклад, гормон окситоцин, який виробляється у ссавців у зв’язку з пологами та материнською поведінкою, притуплює відчуття болю. Але переважно реакція мозку на біль пов’язана з емоційною оцінкою та контекстною інтерпретацією болю. Відтак солдат, який отримав поранення у стегно і відчуває сильний біль, може також відчувати й ейфорію від усвідомлення того, що війна для нього завершена і його відправлять додому.

Слід знати три важливі речі про чинник емоцій, який впливає на сприйняття мозком болю та реакцію на нього.

По-перше, емоційний/інтерпретативний рівень сприйняття болю слід відрізняти від об’єктивної інтенсивності больового сигналу, який передається до головного мозку від спинного мозку. Інакше кажучи, наскільки сильний біль ви відчуваєте і наскільки неприємні відчуття він вам завдає — це можуть бути дві різні речі. Саме це притаманне трьом ситуаціям, описаним вище: про війну, рак та секс на килимі. Є ще одне дослідження, яке явно демонструє цю різницю. Волонтери опускали руки в гарячу воду до і після того, як їм навіювали за допомогою гіпнозу, що вони відчувають біль. Коли волонтери тримали руки у воді, томографія головного мозку показувала, які ділянки мозку активуються в цей момент. Частина кори головного мозку (такий собі вимірювальний прилад болю в цьому разі), який обробляє отримані відчуття, активувалася однаково сильно в обох випадках, що свідчило про активацію однакової кількості больових рецепторів, які реагують на високу температуру, приблизно однакової інтенсивності в обох випадках. Але ділянки мозку, більше пов’язані з емоціями, активувалися лише до гіпнозу. Біль в обох випадках був однаково сильним, а от реакція — ні.

По-друге, ділянки мозку, які відповідають за сильні емоції, не тільки можуть змінювати реакцію на больовий сигнал, що надходить зі спинного мозку; ці ділянки мозку можуть також змінювати реакцію спинного мозку на больовий сигнал.

І, по-третє, не слід забувати про значну роль стресу.

АНАЛЬГЕЗІЯ, ЗУМОВЛЕНА СТРЕСОМ

У Розділі 1 розповідалося про солдатів, які були настільки схвильовані під час битви, що не помічали своїх тяжких поранень. Це, звичайно, корисна здатність для військового, зебри або будь-кого, хто має продовжувати діяти, незважаючи на обставини. Одним із перших, хто зафіксував феномен анальгезії, зумовленої стресом, був анестезіолог і військовий медик Генрі Бічер, який вивчав стан солдатів, поранених у битвах Другої світової війни, порівнюючи з мирними жителями, які дістали поранення. Він встановив, що за поранень однакової тяжкості близько 80 % мирних жителів просили дати їм морфін порівняно з усього лише третиною солдатів.

Небагато з нас мали анальгезію, зумовлену стресом на полі бою. Але таке може трапитися і під час якогось спортивного змагання, коли ми настільки захоплені грою, що легко можемо і не помітити, як травмувалися. Та й узагалі анальгезія, зумовлена стресом, знайома всім, хто займається фізичними вправами. Початок завжди є суцільною агонією, і ви шукаєте будь-якого приводу зупинитися через страх отримати інфаркт. Проте за пів години такого самокатування біль починає відступати і вас охоплює дивна ейфорія. Вся ця спортивна затія починає здаватися найправильнішим вашим рішенням на шляху до вдосконалення і ви вже будуєте плани займатися спортом кожного дня, аж поки вам не виповниться сто років (звісно, наступного дня всі клятви забуваються, тільки-но ви розпочинаєте цей болісний процес від самого спочатку)^[67].

Як правило, більшість досвідчених і впертих учених, які працюють у лабораторіях, пов’язують випадки анальгезії, зумовленої стресом, із цариною психосоматики, вважаючи її неоднозначним аспектом «думки, що керує матерією». Однак анальгезія є реальним біологічним феноменом.

Одним із доказів цього твердження є те, що анальгезія, зумовлена стресом, трапляється і у тварин, а не тільки в людей, які самовіддано вболівають за успіх армії своєї країни або команди з софтболу своєї компанії. Здатність тварин переживати цей феномен демонструють за допомогою тесту «гарячої плитки». Щура кладуть на плитку і вмикають її. Тоді ретельно відслідковують, скільки часу мине перед тим, як щур відчує першу краплину дискомфорту, коли відсмикне лапку вперше (після цього щура знімають з гарячої пластинки). Потім усе те саме проробляють зі щуром, який пережив стрес (його могли кинути в посудину з водою або дати відчути запах кота). Цього разу мине більше часу, перш ніж щур помітить високу температуру — у нього відбувається анальгезія, зумовлена стресом.

Найкращим доказом реальності феномену анальгезії є нейрохімічні процеси, що лежать в його основі. Все розпочалось у 1970-х роках з дослідження теми, яка цікавила всіх амбіційних, передових нейрохіміків того часу. Йдеться про дію різноманітних опіатів, які тоді широко застосовували в знеболювальних цілях — героїну, морфіну, опію (всі вони мають однакову хімічну структуру). На початку 1970-х років три групи нейрохіміків майже одночасно заявили, що ці опіати здійснюють вплив на певні опіатні рецептори в головному мозку, і ці рецептори містяться у тих самих ділянках мозку, де відбувається сприйняття болю. Так учені зрозуміли, як саме опіати блокують біль — вони активують низхідні шляхи передачі больового сигналу, які притуплюють чутливість до нейрона Х (див. ілюстрацію на с. 186).

На перший погляд, це здається приголомшливим висновком, але за кілька секунд уже губишся у здогадах. Звідки в головному мозку взялися рецептори, які реагують на клас сполук, синтезованих з маку? Починаєш думати: в організмі повинна вироблятися якась хімічна речовина (нейромедіатор? гормон?), подібна за своєю структурою до опіатів. У нас у мозку має бути якийсь ендогенний морфін.

Нейрохіміки почали заповзято шукати ендогенний морфін. Невдовзі вони знайшли саме те, що й шукали: ендогенні сполуки з хімічною структурою, схожою на опіати. Виявилося, що існує три різні класи таких сполук — енкефаліни, динорфіни та, найвідоміший клас, ендорфіни (скорочено від «ендогенні морфіни»). І, як і передбачалося, було знайдено опіатні рецептори, пов’язані з цими ендогенними опіоїдними сполуками. Більше того, вчені встановили, що опіоїди синтезувалися і поступали в частини мозку, які регулюють сприйняття болю, і також змушували деякі нейрони послабити інтенсивність передачі больового сигналу до спинного мозку. (Опіати — це анальгетики, які виробляються не в організмі, наприклад, морфін та героїн. Опіоїди ж виробляються самим організмом. Оскільки все розпочалося з дослідження опіатів, бо тоді ще ніхто не знав про існування опіоїдів, знайдені рецептори отримали назву «опіатні рецептори». Однак, певна річ, ці рецептори насправді мають справу з опіоїдами.)

У Розділі 7 ми дізналися, що ендорфіни та енкефаліни також регулюють викид статевих гормонів. І ще один інтригуючий факт про дію опіоїдів: викид цих сполук пояснює механізм такої практики, як-от акупунктура. До 1970-х років західні вчені чули про цей феномен, але переважно поміщали його до групи антропологічних чудасій — незрозумілі китайські травники, що проштрикують людей голками; гаїтянські шамани, які здатні вбити прокляттям вуду; єврейські матері, які лікують будь-яку хворобу курячим супчиком за секретним рецептом. Згодом, приблизно в той самий час, коли стався прорив у дослідженні опіатів, Ніксон вирушив до Китаю і звідти почали надходити повідомлення про ефективність акупунктури. Вчені дізналися, що китайські ветеринари застосовують акупунктуру під час проведення операцій тваринам, що розвіяло міф про знеболювальні властивості акупунктури як про культурно обумовлений ефект плацебо (жодна корова нізащо у світі не погодилася б на операцію без наркозу лише тому, що так заведено в суспільстві, у якому вона живе). Вирішальним аргументом на користь акупунктури став відомий американський журналіст Джеймс Рестон з New York Times. Коли він перебував у Китаї, йому діагностували апендицит, прооперували та провели сеанси акупунктури для полегшення болю. Він вижив і добре почувався. Так акупунктура «узаконила» свою ефективність, адже спрацювала навіть на білій людині.

Акупунктура стимулює викид великої кількості ендогенних опіоїдів, але ніхто напевно не знає чому. Найкраще це демонструється так званим «експериментом з вилученням»: дія ендогенних опіоїдів блокується медичним препаратом, який блокує опіатний рецептор (як правило, ­налоксоном). Тільки-но рецептор заблоковано, акупунктура більше не здатна ефективно притупити сприйняття болю.

Ендогенні опіоїди також допомагають пояснити ефект плацебо. Ефект плацебо виникає, коли стан здоров’я людини або сприйняття людини свого стану здоров’я покращується лише тому, що людина вірить у ефективність проведеної медичної процедури, незалежно від того, дійсно її провели чи ні. Всі, мабуть, чули про дослідження дієвості нових ліків, під час яких одній групі учасників дають ці нові ліки, а другій групі (і вони про це не знають) — просто цукрову пігулку, і учасники другої групи починають почувати себе краще. Ефект плацебо залишається суперечливою темою. Кілька років тому в одній дуже розрекламованій статті з журналу New England Journal of Medicine йшлося про вивчення дієвості методики лікування із застосуванням ефекту плацебо в різноманітних галузях медицини. Автори статті проаналізували результати 114 різних досліджень і дійшли висновку, що загалом таке лікування не має особливої ефективності. Це дослідження просто мене збісило, адже автори пройшлися і по хворобах, де очікувати ефекту плацебо є абсолютним божевіллям. Наприклад, стаття інформує про те, що переконаність в отриманні ефективного лікування, коли його насправді не було надано, не має позитивного ефекту у випадках епілепсії, підвищеного рівня холестерину, безпліддя, бактеріальної інфекції, хвороби Альцгеймера, анемії та шизофренії.

Отже, ефект плацебо розгромили вщент, але, попри тріумф хвалькуватих вершків медичної спільноти, стаття мала одне серйозне упущення. Там бракувало згадки про чіткі докази надзвичайної дієвості ефекту плацебо для втамування болю.

Тут немає нічого дивного, зважаючи на те, що ми вже дізналися про механізм обробки больового сигналу в мозку. Як приклад такого ефекту плацебо, внутрішньовенне крапельне введення знеболювального є більш ефективним для втамування болю, якщо пацієнт спостерігає процес введення на власні очі, ніж коли ліки вводять без його відома — усвідомлення проведення медичної процедури підвищує її ефективність. Я й сам став свідком цього феномену декілька років тому, коли моя тоді ще дворічна донька отримала запалення середнього вуха. Вона жахливо себе почувала і, звичайно, мала сильний біль. Ми вирушили до педіатра, і після благання, голосіння та рішучих протестів вона все ж таки дозволила лікарю оглянути свої вуха. Він підтвердив зараження інфекцією обох вух і відійшов, щоб підготувати ін’єкцію антибіотиків. На наше здивування, дочка повністю заспокоїлася. «Мої вушка почувають себе значно краще, після того як їх полагодив лікар»,— заявила вона. Ефект плацебо відбувся завдяки простому копирсанню інструментом у вусі.

Як ви вже могли здогадатися, це відбувається через викид ендогенних опіоїдів. Одним з доказів є те, що ефект плацебо припиняє діяти, коли опіатні рецептори блокуються налоксоном.

Однак основним для нас є той факт, що стрес також сприяє виробленню опіоїдів. Першим про це повідомив Роже Гіймен у 1977 році. Невдовзі після отримання Нобелівської премії за винаходи, описані у Розділі 2, він продемонстрував, що стрес стимулює викид одного з видів ендорфінів, бета-ендорфіну, з гіпофізу.

Решта всім відома. Ми всі знаємо про ейфорію бігуна, яка наступає через пів години і дає відчуття сильної ірраціональної радості просто через те, що напруження відступило. Під час фізичної активності з гіпофізу починає виділятися бета-ендорфін і десь за пів години досягає такої концентрації в крові, яка спричиняє анальгезію. Інші опіати, особливо енкефаліни, також здатні мобілізуватися, особливо в головному та спинному мозку. Вони активують низхідний шлях передачі больового сигналу, який бере початок з головного мозку, вимикають нейрони Х у спинному мозку і потім працюють безпосередньо у спинному мозку, викликаючи аналогічний ефект. До того ж вони впливають на больові рецептори у шкірі та внутрішніх органах, притуплюючи їхню чутливість. Усі види стресогенних чинників мають такий самий ефект. Операція, низький рівень цукру в крові, перебування на морозі, іспити, спинномозкова пункція, пологи — все діє однаково^[68]. Деякі стресогенні чинники також викликають анальгезію через шляхи передачі больового сигналу, на які не впливають опіоїди. Ніхто точно не знає, як це працює, як і те, чи існує чіткий алгоритм впливу опіоїдів на певну категорію стресогенних чинників.

Отже, стрес блокує сприйняття болю, дозволяючи вам утекти від лева, незважаючи на поранення, або ж улесливо посміхатися на напруженій зустрічі з начальником, попри біль у м’язах. Все просто і зрозуміло. Однак трапляються стресові ситуації, за яких біль не вгамовується, а лише загострюється.

ЧОМУ ФОНОВА МУЗИКА У СТОМАТОЛОГІЧНОМУ КАБІНЕТІ ПОСИЛЮЄ БІЛЬ?

Анальгезія, зумовлена стресом, може прекрасно спрацювати для пораненої зебри, яка не полишає надії врятуватися від лева. Але що відбувається, якщо у вас починає боліти рука від самого лише вигляду медсестри, яка готується взяти у вас аналіз крові? Це гіперальгезія, зумовлена стресом.

Феномен гіперальгезії науково доведений, але вивчений менш ретельно за анальгезію, зумовлену стресом. Установлено, що гіперальгезія, зумов­лена стресом, не пов’язана з підвищеним сприйняттям болю і не має жодного відношення до больових рецепторів або спинного мозку. Натомість підвищується емоційна реактивність у відповідь на біль, яка за певних обставин інтерпретує те саме відчуття як більш неприємне. Отже, гіперальгезія, зумовлена стресом,— це процес, що відбувається у вашій голові. Так само, як і анальгезія, зумовлена стресом, за яку відповідає інша частина мозку. Ділянки головного мозку, які відповідають за інтенсивність сприйняття болю, реагують на біль у людей з гіперальгезією, зумовленою стресом. У цьому разі спостерігається гіперактивність частин мозку, пов’язаних з емоціями, саме тих частин, які є джерелом наших хвилювань та страхів.

Томографія головного мозку показує, які саме частини механізму сприйняття болю в головному мозку стають надмірно активними під час гіперальгезії. До того ж гіперальгезію, зумовлену стресом, можуть блокувати транквілізатори на кшталт валіуму та лібріуму. Невротики з підвищеною тривожністю найбільше схильні до гіперальгезії, зумовленої стресом. Дивовижно, але таку ж схильність демонструють щурі, яких виховували в умовах підвищеної тривожності.

Отже, ми опинились у ситуації, за якої наука має не дуже переконливий вигляд. Замість «Стрес може підвищити апетит. Але може і зменшити» ми маємо «Стрес може притупити сприйняття болю. Але інколи робить і навпаки». Як же поєднуються ці протилежні ефекти стресу? Спираючись на прочитану літературу з цієї теми, я можу зробити висновок, що анальгезія виникає за обставин серйозного фізичного ураження. Половина вашого тіла обвуглилася, ви підвернули ногу, але на руках виносите кохану з якогось пекла — ось у таких випадках виникає анальгезія, зумовлена стресом. Але якщо ви виявили якийсь дивний наріст на своєму плечі, який трохи болить, ви в паніці вирішуєте, що це смертельна меланома, а тут ще й як на зло бездушний автовідповідач повідомляє про триденний від’їзд вашого лікаря. Ось тепер виникає гіперальгезія, зумовлена стресом,— ви не будете спати три ночі через, як вам здається, нестерпний біль вашого прища.

Це підводить нас до теми, до якої треба ставитися дуже обережно. Настільки обережно, що в останньому виданні цієї книжки я прийняв сміливе рішення зовсім не згадувати про неї. Фіброміалгія. Це загадковий синдром у людей, які мають суттєво знижений больовий поріг та численні чутливі місця по всьому тілу, які завдають просто паралізуючого болю, і при цьому лікарі не можуть знайти причини — немає ні затисненого нерву, ні артриту, ні запалення. Офіційна медицина десятками років зараховувала фіброміалгію до царини психосоматики (тобто «Вийдіть з мого кабінету та зверніться до психіатра»). Ситуація ускладнюється й тим, що фіброміалгія здебільшого спостерігається в невротиків та людей з підвищеною тривожністю. Типовий медичний висновок — «проблеми немає». Але все може бути насправді не так. Для початку, люди з таким синдромом мають аномальну гіперактивність у ділянках мозку, які відповідають за емоційну/контекстуальну оцінку болю, і саме ці ділянки активуються за гіперальгезії, зумовленої стресом. Більше того, у їхній спинномозковій рідині наявна підвищена кількість нейромедіаторів, які передають больовий сигнал (вони називаються речовина Р). І, як було зазначено у Розділі 2, цілком неочікувано, але рівень глюкокортикоїдів у людей з фібро­міалгією нижчий за норму. Можливо, ці люди переживають надзвичайно сильний стрес і мають якесь порушення в секреції глюкокортикоїдів і через ці чинники замість анальгезії, зумовленої стресом, мають гіперальгезію^[69]. Я не знаю, і, наскільки мені відомо, ніхто цього не знає. Але є багато доказів, що в основі цих випадків лежать все ж якісь біологічні процеси. Отже, я зламав кригу в обговоренні цієї теми; чекайте на продовження в наступному виданні.

БІЛЬ І ХРОНІЧНИЙ СТРЕС

Настав час для нашого традиційного питання. Як впливає на сприйняття болю хронічний стрес? У разі гіперальгезії, зумовленої стресом, відповідь має бути такою: біль просто триває, можливо, навіть загострюється. А як щодо анальгезії, зумовленої стресом? У жорсткому сценарії втечі пораненої зебри від лева вона має адаптивний характер. Згідно до структури попередніх розділів, це хороша новина. А яка погана? Як надлишок вироб­лених опіоїдів погіршує наше самопочуття за умови хронічного впливу психологічних стресогенних чинників, які ми переживаємо? Чи робить хронічний стрес вас залежним від ендогенних опіоїдів? Чи зумовлює хронічний стрес вироблення такої великої кількості цих речовин, що ви більше не можете розрізнити корисний біль? Якими є недоліки ситуації хронічного стресу?

Відповідь у цьому разі збиває з пантелику, бо відрізняється від решти фізіологічних систем, розглянутих у цій книжці. Коли Ганс Сельє став помічати, що хронічний стрес спричиняє захворювання, він вважав, що захворювання настає тому, що в організмі завершується стресова реакція, кількість різноманітних гормонів та нейромедіаторів не зменшується і організм зостається незахищеним перед ударами стресогенного чинника. Як ми побачили в попередніх розділах, сучасна наука доводить, що стресова реакція не завершується, а навпаки, людина починає хворіти через те, що стресова реакція зрештою стає згубною для організму.

Виходить, що опіоїди є винятком із цього правила. Анальгезія, зумовлена стресом, не може тривати вічно, і найбільш обґрунтовані висновки показують, що причина в зменшенні кількості опіоїдів. Вони не закінчуються назавжди, але потрібен деякий час для того, щоб пропозиція знову почала відповідати попиту.

Наскільки я знаю, не існує хвороби, зумовленої стресом, яка б виникала через вироблення надмірної кількості опіоїдів під час довготривалої дії стресогенних чинників. З точки зору цієї книжки та нашої схильності до хронічних психологічних стресових ситуацій, це хороша новина — однією хворобою через стрес менше. З точки зору сприйняття болю та реальних фізичних стресогенних чинників, потенційне вичерпання опіоїдів означає, що заспокійливий ефект анальгезії, зумовленої стресом, є всього лише короткочасним вирішенням проблеми. І для старої жінки, що помирає на останній стадії раку, солдата, важко пораненого на війні, та пошматованої, але ще живої зебри, наслідки очевидні. Біль скоро поновиться.