Мать и дитя

995. Известно, что «легче предупредить, чем вылечить» и поэтому следует по возможности всегда избегать заражения инфекционным заболеванием.

Организм ребенка является менее резистентным, чем организм взрослого человека в смысле защиты от инвазии инфекционных возбудителей и прекращения их распространения. Кожные и слизистые покровы ребенка являются весьма нежными и система его защиты еще не созрела.

К счастью, дети наследуют от матери некоторые защитные вещества — антитела — которые их защищают от различных опасных инфекций. В прошлом наследование материнских антител передаваемых плацентой, несколько переоценивалось; вообще же новорожденный достаточно иммунизирован только против следующих вирусных заболеваний: корь, краснуха, полиомиелит (детский паралич) и эпидемический паротидит (свинка); дифтерийный и противостолбнячный анатоксин, несмотря на то, что они легко проходят через плаценту, содержатся в организме ребенка в недостаточном для действенной его защиты количестве.

Новорожденный совершенно лишен всякой защиты — «отсутствующая иммунизация» против следующих инфекций; туберкулез, дизентерия, брюшной тиф и грипп, несмотря на то, что в его организм антитела проникают частично через плаценту.

Следует сказать, что природная наследственная защита утрачивается в течение первых 4–6 месяцев жизни и, следовательно, нельзя считаться только с собственными ресурсами ребенка. Эти ресурсы весьма незначительны и поэтому все инфекционные заболевания оказываются весьма тяжелыми для грудного ребенка по сравнению с ребенком более старшего возраста и взрослыми. Это относится главным образом к туберкулезу, коклюшу и кори.

Для предупреждения инфекционных заболеваний пользуются двумя методами: с одной стороны, избегают заражения грудного ребенка, а с другой стороны, увеличивают его защитные силы против инфекции. Часть инфекционных заболеваний передаются непосредственно от больных лиц: корь, краснуха, насморк, туберкулез; другие заболевания — скарлатина, дифтерия, детский паралич и т. д. передаются через больных лиц, а также через видимо здоровых лиц, которые могут быть «носителями болезнетворных возбудителей» и могут через выдыхаемый воздух или кашель передать заразное заболевание ребенку. Поэтому наилучшим средством предупредить инфекционное заболевание является снижение до минимума числа контактов грудного ребенка с другими лицами, в особенности, в эпидемические периоды. Не следует разрешать приближаться к ребенку никому постороннему; следует избегать, главным образом, контакта с более старшими детьми, так как они являются переносчиками заразных заболеваний, наблюдающихся в детстве. Не следует никому притрагиваться, ласкать или гладить грудного ребенка, даже и членам той же семьи: отцу, бабушке, дедушке, более старшим братьям и сестрам, которых следует удерживать от подобного контакта. Ни в каком случае нельзя разрешать целовать ребенка в губы или целовать ему ручки.

Распространение болезнетворных возбудителей происходит при помощи рук, пеленок, слюны, предметов ухода, пищевых продуктов и воздуха.

Агрессия бактерий из наружной среды исходит из следующих источников: в родильных домах «коллеги» из палаты для новорожденных, мать, санитарки, патронажные сестры, лечащий врач, отец ребенка, бабушка и дедушка, братья и сестры и все гости соответствующей семьи.

В семье следует больше оберегать новорожденного ребенка от контакта с окружающей средой, а для малого ребенка и ребенка школьного возраста это невозможно и даже нежелательно: ребенок старшего возраста развивается лучше, если он полностью включился в соответствующий детский коллектив и контакт с возбудителями различных заболеваний (патогенными) и даже некоторых детских болезней является для него неизбежным.

Помимо перечисленных выше мероприятий, резистентность ребенка в отношении инфекции можно повысить при помощи общих мер по закаливанию организма: усиленные движения на свежем воздухе, гимнастика, спорт, физическая работа, холодный душ по утрам до пояса, строгое соблюдение ежедневной программы занятий, а главным образом, часов сна и гигиены тела. Ежедневная общая ванна, души, мытье рук (до и после каждой еды и после посещения туалета), тщательный уход за зубами.

Прививки также являются одним из средств предупреждения некоторые заболеваний.

Защитные силы организма усиливаются путем рационального питания: грудное вскармливание и добавление содержащих большие количества витаминов продуктов, а также правильный уход за новорожденным.

Ошибочной является тенденция защитить ребенка в возрасте свыше 5 лет от какого-либо заразного заболевания. Если до 3 лет эта забота несколько оправдана ввиду меньшей защиты организма и большой частоты осложнений, все же в детском саду контакт является неизбежным и даже желательно, чтобы ребенок переболел в легкой форме наиболее часто встречающимися заразными заболеваниями (корь, ветрянка, свинка, краснуха) до поступления ребенка в школу. В этих условиях ребенка можно держать дома весь период выздоровления без заботы о том. что он «теряет школьное время».

Предупреждение перехода заболевания в хроническую форму и предупреждение осложнений

996. Многие не знают, что болезнь не считается излеченной вместе со снижением температуры. После любого лихорадочного заболевания ребенка следует держать в постели 2–3 дня после снижения температуры, даже если он чувствует себя хорошо. Разумная и рационально поступающая мать сможет выдержать ребенка в постели, даже если он себя хорошо чувствует, подыскав для него различные развлекающие его занятия. Слабовольные матери не могут удержать ребенка в постели, подвергая его опасности осложнении: даже спустя 3–4 дня после возвращения температуры к нормальным значениям, ребенку нельзя разрешать двигаться весь день: утром он может вставать позже, а после обеда должен оставаться некоторое время в постели.

Опасность осложнений — нефриты, острый суставный ревматизм, осложнения со стороны сердца — значительно больше, чем это себе представляют большинство родителей. К сожалению, критерий лихорадки еще считается главным при оценке болезненного состояния. Как это было указано выше, лихорадка представляет собой защитный процесс организма, и мать поэтому должна регулярно измерять температуру. Но следует сказать, что целый ряд заболеваний (осложнений) наступает и развивается без лихорадки: почечные болезни, болезни сердца, некоторые заболевания крови. Внимательно наблюдающая за ребенком мать сейчас же заметит изменения и обратится к врачу.

Предупреждение инфекций дыхательного аппарата

997. В эту группу заболеваний включаются: насморк, ангины (амигдалиты), ларингиты, отиты, пневмонии и т. д., которые являются наиболее частыми заболеваниями детства и заставляют мать переживать многочисленные дни беспокойства.

Обычно говорят о «простуде». Конечно, простуда может объясняться тем, что ребенка недостаточно тепло одели или купали в слишком холодной комнате, что конечно, ускорило заболевание. Ребенок, однако, не заболевает, если болезнетворные возбудители не существуют уже в организме; соответствующие возбудители происходят почти всегда от взрослых лиц, от старших брата или сестры, которые переболели насморком или ангиной и которые были около ребенка или прикасались к нему. Большинство взрослых лиц в семье не считаются с опасностью, которой подвергается ребенок, заражаясь от них насморком, не придавая значения тому, что заражение ребенка возбудителями обычной простуды может иметь очень тяжелые последствия. Если мать заболела насморком и все же вынуждена наблюдать за ребенком, контакт с ним и опасность инфекции являются неизбежными. Все же мать может соблюдать некоторые меры предупреждения для того, чтобы не передать заболевание ребенку в том смысле, что она должна прикасаться к нему, только когда это совершенно необходимо после того, как помоет руки и должна одевать на лицо маску или по меньшей мере большой носовой платок, покрывающий лицо и нос.

998. Во все периоды детства родители обязаны представлять детей для прививок во время «кампаний», которые организует детский диспансер в яслях, детских садах, школах, согласно указаниям Государственной санитарной инспекции. Некоторые родители беспокоятся и не могут найти объяснения предпринимаемым предохранительным мерам, а другие даже пытаются избежать их, считая прививки ненужным и опасным мероприятием.

В связи с этим следует припомнить, что бедствия, которые когда-то уносили бесчисленное число жертв или оставляли большое число инвалидов, в настоящее время исчезли после открытия вакцин. Оспа у нас в Румынии уже не появляется свыше 60 лет — нет ни одного случая. Дифтерия в настоящее время у нас считается исключительным заболеванием, детский паралич почти не встречается, туберкулез уже представляет собой редкий случай, а столбняк — исключительные случаи, коклюш отмечается только в более легких формах.

В наше время, когда Румыния поддерживает связи со всеми странами света, множество средств сообщения могут обусловить передачу заразных заболеваний быстрее и легче; многочисленные скопления населения в городах и ежедневные передвижения больших масс населения по стране благоприятствуют быстрому распространению многочисленных очагов массовых контагиозных заболеваний.

Прививки БЦЖ

999. Сокращенное название БЦЖ — палочка Кальмет-Герена[81] — присвоено этой вакцине по имени французских ученых Кальмета и Герена, которым удалось, исходя из бычьей туберкулезной палочки, приготовить новый штамм палочки Коха (по имени немецкого ученого профессора Коха, который открыл микроб туберкулеза). Эта палочка не опасна для человека, воспроизводится от поколения к поколению, не приобретая вновь опасных свойств. Эта лишенная всякой вредности палочка может быть без малейшего риска использована для того, чтобы обусловить нечто вроде искусственной первичной туберкулезной инфекции, способной изменить реакцию к туберкулину (см. пункт 1134).

Согласно инструкциям, разработанным Бухарестским институтом им. Кантакузино[82] в 1972 г. подлежат обязательным прививкам все новорожденные лети, начиная с 4 дней до 2 месяцев без предварительного туберкулинового тестирования. Для прививок БЦЖ детям в возрасте свыше 10 месяцев, а также для повторных прививок, дети с ответной туберкулиновой реакцией размерами 0–9 мм подлежат прививкам и, соответственно, повторным прививкам, а дети с реакциями в 10 мм и больше могут быть освобождены от этих прививок, но о них следует сообщать противотуберкулезным территориальным диспансерам для добавочного контроля.

Повторные прививки БЦЖ применяются в возрастных группах, которые устанавливаются Министерством здравоохранения СРР[83].

Методы прививки: впрыскивание производится шприцом вместимостью 0,4 или 1 мл, снабженным иглой для внутрикожного вспрыскивания; как шприц, так и игла должны быть абсолютно стерильными; шприц должен быть хорошо калибрирован, а игла хорошо закрепляться.

Прививки производят в средней трети левого плеча, в задне-боковой его поверхности.

Вакцина вспрыскивается строго внутрикожно, 0,1 мл суспензии БЦЖ.

После правильно произведенного впрыскивания на его месте образуется папула, в которой хорошо различаются волосяные мешочки диаметром 7–8 мм у более старших детей, и 6–7 мм у новорожденных детей; подкожное вспрыскивание вызывает появление абсцесса на соответствующем месте прививки.

Используемые для вакцины БЦЖ иглы и шприцы, а также и для внутрикожной реакции применяются только для этой цели и хранятся исключительно для прививок БЦЖ и для туберкулиновых тестирований.

Противопоказания для прививок БЦЖ:

— новорожденные дети с недостаточным весом тела — меньше 2500 г;

— наличие у ребенка одновременных лихорадочных заболеваний;

— период выздоровления после инфекционно-контагиозного заболевания (1–3 месяца);

— острые заболевания кожных покровов ребенка.

При прививках БЦЖ соблюдают соответствующие промежутки между ними и другими прививками, согласно правилам, опубликованным Министерством здравоохранения.

Иногда отмечаемая при этих прививках первичная инфекция[84] не является окончательной; в громадном большинстве случаев спустя несколько лет туберкулиновая реакция опять становится отрицательной, и необходимо «вновь зарядить» организм вакциной. Повторная прививка производится до тех пор пока первая природная инфекция, на этот раз без всякой тяжести, появляется и окончательно ее заменяет. Действительная инфекция, которая наступает в рамках прививки БЦЖ, всегда отмечается в легкой форме и проявляется увеличением интенсивности туберкулиновой реакции и никогда в форме тяжелого легочного туберкулеза, менингита или общего туберкулеза. Родители вовсе не должны беспокоиться и отказываться от прививки БЦЖ; действенность прививок БЦЖ была доказана и признана во всех странах мира, и предусмотренная законом обязательная прививка БЦЖ, которой подвергаются все дети, является вполне оправданной.

Послепрививочные реакции: образовавшаяся во время прививок папула исчезает приблизительно в течение 30 минут.

В некоторых случаях, спустя 24–48 часов вокруг точки, где была произведена прививка БЦЖ, появляется эритема, продолжающаяся 2–3 дня и не имеющая никакого значения.

В течение 1–3 недели после прививки, на месте вспрыскивания образуется небольшой узелок, который продолжает увеличиваться еще 1–2 недели; основание узелка несколько уплотнено, а покрывающая его кожа красного блестящего цвета.

В большинстве случаев периферическая часть узелка приобретает бледно-розовый цвет, центральная часть — темно-красный, а затем фиолетовый оттенок, и на этом месте кожа становится более тонкой до образования отверстия, через которое содержание узелка вытекает, после чего образуется центральная корочка, окруженная красным ободком.

Спустя несколько недель корочка отпадает, а на месте прививки остается менее пигментированный рубец, слегка вдавленный в ткань, которая его окружает.

В некоторых случаях на этом месте образуется поверхностное изъязвление, которое слегка нагнаивается, а затем медленно заживает с образованием рубца.

Обычные послепрививочные реакции продолжаются приблизительно 3 месяца, реакции с изъязвлениями — 4–6 месяцев. Считаются весьма интенсивными реакциями те, у которых диаметр узелка превышает 18–20 мм, а при изъязвлениях — 10–12 мм. Такая реакция может появляться после впрыскивания чрезмерной дозы вакцины БЦЖ или вакцины, приготовленной из недостаточно гомогенизированной взвеси.

Лиц, подвергшихся прививкам БЦЖ, следует предупредить относительно возможной картины развития реакции и разъяснить им, что не следует прибегать к каким-либо методам лечения или повязкам, так как в них нет необходимости и они могут ухудшить, продлить и поддерживать изъязвление.

Существование местного поражения является доказательством успешной прививки и не вызывает у соответствующего лица никакой местной боли или общей реакции.

В редких случаях, спустя 1–3 месяца после прививки, а иногда и позже, могут увеличиваться подмышечные железы; эти увеличения являются маловыраженными, железы остаются неболезненными и обнаруживаются только при систематическом их прощупывании; такая реакция включается в нормальную картину послепрививочной реакции. Увеличение подмышечных желез до размеров свыше 10–15 мм встречается только в исключительных случаях, и иногда может отмечаться даже их фистулизация. Об этих случаях следует сообщать в участковый противотуберкулезный диспансер и в Государственную санитарную инспекцию.

Прививки против полиомиелита

1000. Эти прививки являются наиболее оправданными, так как речь идет о заболевании, которое не так давно считалось чрезвычайно опасным и тяжким, оставляя ребенка полным инвалидом, а иногда даже приводя к смертельному исходу. Даже в настоящее время еще не имеется никакого специфического лечения при уже наступившем заболевании.

Единственным действенным методом в борьбе против детского паралича являются противополиомиелитические прививки, которые начиная с 1954 г. получили распространение на всем земном шаре. В этом году американский ученый Д. Э. Салк произвел в США на большом числе случаев первый опыт, вспрыскивая инактивированную вакцину. В соответствующее время полиомиелит — называемый также детским параличом или болезнью Гейне-Медина начал угрожать всему населению земного шара. В Румынии полиомиелит также вызывал потери, а эпидемии охватывали все больше случаев. В 1953 году в США было зарегистрировано 35 392 случая полиомиелита (паралитическая форма), в Швеции 5090 случаев, во Франции — 1834 случая. Спустя 10 лет после открытия вакцины, в Соединенных Штатах Америки, в 1964 г. был зарегистрирован 121 случай. У нас в Румынии, благодаря обязательным прививкам, болезнь почти прекратила свое существование. Отмечается тенденция к ее исчезновению также и в развитых странах, где вакцина против полиомиелита применяется организованно и действенно; в менее развитых странах болезнь продолжает прогрессировать.

Полиомиелит вызывается вирусом, который существует в форме 3 больших антигенных типов (I, II и III), которые в свою очередь обладают большим числом вариантов; среди них тип I является наиболее частым.

Инфекция происходит пищеварительным путем, а вирус выделяется зараженными лицами через испражнения; следовательно, больной представляет собой источник вируса для всех окружающих лиц. Паралитический полиомиелит отмечается только у весьма малого числа действительно зараженных специфическим вирусом лиц. В большинстве случаев вирус вызывает у этих лиц только скрытую, непроявляющуюся инфекцию с атипичными признаками. Эти скрытые инфекции, которые обычно характеризуются как «простой грипп», все же являются достаточными для развития иммунитета. Следовательно, можно сказать, что существует «полиомиелит-инфекция» и «полиомиелит-болезнь». Обе эти формы у детей обусловливают постоянный иммунитет, который одновременно является тканевым и гуморальным.

Применяемые для борьбы с полиомиелитом вакцины представлены 2 категориями: инактивированные вакцины и аттенуированные вакцины; первыми были использованы следующие инактивированные вакцины:

— вакцина Салка (США, 1954 г.), инактивированная при помощи формалина;

— вакцина «Лепин» (Франция), инактивированная формалином, а затем бета-пропионатом; эта вакцина лишена какой-либо возможности вызывать параличи.

Недостатком инактивированных вакцин является то, что их вводят инфекционным путем и притом повторно. 3 вспрыскивания приблизительно через 6 недель, 1 повторное вспрыскивание спустя 1 год и другое вспрыскивание спустя 5 лет. Вызываемый этими типами вакцины иммунитет чисто гуморальный и несколько ограниченной продолжительности. Он наступает медленно; вот почему инактивированные вакцины оказывают весьма малую помощь во время эпидемии.

Аттенуированные вакцины: у нас в Румынии пользуются только аттенуированной противополиомиелитической вакциной «Сэбин», которая по существу представляет собой наиболее часто применяемую в мире вакцину. Все три типа вируса аттенуируются при помощи последовательного проведения через тканевые культуры.

Вакцина «Сэбин» вводится перорально. Этот метод состоит в том, что на уровне кишечного тракта абсорбируется весьма малое количество живого вируса, который не обладает каким-либо вредным действием. Таким образом без всякой опасности осуществляется засев пищеварительного тракта соответствующим возбудителем, подобно тому, как происходит спонтанная инфекция обычным вирусом. Разница состоит в том, что вместо заболевания наступает иммунитет; следовательно, речь идет о методе, в котором сочетаются преимущества простоты с более эффективной действенностью.

Инструкции Министерства здравоохранения СРР предусматривают следующее:

Типичная противополиомиелитическая прививка состоит из двух назначений трехвалентной компенсированной вакцины через 2 месяца: минимум 7 недель и максимум 9 недель.

Первичная вакцинация против полиомиелита осуществляется в возрастных группах, устанавливаемых Министерством здравоохранения перед каждой кампанией, и состоит в пероральном назначении, каждое по 4 капли (0,2 мл) трехвалентной компенсированной противополиомиелитической вакцины с промежутками в 2 месяца между дозами I и II.

I ревакцинация против полиомиелита: вводился 1 доза компенсированной трехвалентной вакцины спустя год после первой прививки.

Ревакцинация II: вводится 1 доза трехвалентной компенсированной противополиомиелитической прививки спустя 1 год после первой ревакцинации.

Ревакцинация III: вводится 1 доза трехвалентной противополиомиелитической компенсированной вакцины ученикам 1-го класса или детям 6-ти лет, не посещающим школу, независимо от предыдущих противополиомиелитических вакцинаций или ревакцинаций.

Противополиомиелитические прививки производятся в январе (доза I) и в марте (доза II). Все повторные прививки производятся в январе. В особых случаях по распоряжению Министерства здравоохранения могут происходить изменения этого расписания.

Введение противополиомиелитической вакцины осуществляется только врачом или в его присутствии; он обязан в случае необходимости устанавливать противопоказания для прививок как на уровне врачебного участка и специально организованных точек для прививок, так и для производимых на дому прививок.

Противопоказаниями для производства прививок являются следующие;

— острые лихорадочные инфекции;

— острые расстройства пищеварительного тракта;

— острые периоды хронических болезней;

— выздоровление после инфекционно-контагиозных заболеваний: период 14 дней после клинического выздоровления;

— запущенные случаи хронических расстройств питания;

— прямой недавний контакт с инфекционно-контагиозным заболеванием.

Обращаем внимание, что большинство противопоказаний является временным и в этих случаях проведение прививки следует отложить и немедленно ее производить после исчезновения временного противопоказания.

Промежутки времени, которые следует соблюдать, по отношению к другим прививкам:

— прививки БЦЖ — 30 дней;

— противооспенные прививки — 30 дней;

— перорально противополиомиелитическую вакцину можно вводить в случаях, если имеются условия, одновременно с вакцинами Ди-Те-Пер, Ди-Те или АДПА.

В случае, когда нельзя обеспечить одновременность, соблюдается промежуток в 14 дней.

Следует уточнить, что промежуток времени со дня последней прививки антигриппозной инактивированной сывороткой равен минимум 1 месяцу.

Дети из дошкольных коллективов, которые отсутствовали во время периода проведения прививок, должны приниматься в коллектив только с условием, если они представляют справку из врачебного участка, что они уже привиты. В случае отсутствия этих справок, они могут приниматься в соответствующие коллективы только спустя 14 дней.

Тривакцина (Ди-Те-Пер) и Бивакцина (Ди-Те)

1001. В свое время дифтерия была настоящим бичом в детстве ввиду ее весьма большой тяжести; благодаря производимым в настоящее время прививкам заболевание дифтерией в настоящее время стало исключительным. Дифтерийная палочка действует при помощи токсина, который она секретирует; поэтому ее вакцина не содержит убитые палочки, а представляет собой настолько ослабленный ее токсин, что он является совершенно безвредным, сохраняя только иммунизирующие свойства — анатоксин.

1002. Столбняк представляет собой действительную опасность, так как он может осложнять любую открытую рану при ее загрязнении землей. Столбнячный анатоксин весьма приближается к дифтерийному и поэтому оба эти препарата могут быть вспрыснуты одновременно: реакция этой двойной вакцины не больше, чем реакция каждой вводимой отдельно вакцины, а полученный после двойной прививки иммунитет, по-видимому, является более стойким, чем при каждом из этих заболеваний.

Оба эти анатоксина могут сочетаться с вакциной против коклюша и составлять «тривакцину», позволяя таким образом проводить прививки против этих трех заболеваний путем впрыскивания трех вакцин с последующим контрольным впрыскиванием спустя 1 год.

Вакцина против коклюша представляет собой взвесь, приготовленную из убитых палочек коклюша, которые не могут обусловить заболевание, но в состоянии вызывать в организме появление защитных антител. Обусловливаемая противококлюшевой вакциной защита иногда является полной, но нередко может быть только частичной, и коклюш, который все же может наблюдаться у ребенка, протекает значительно легче, а его развитие бывает коротким и доброкачественным.

Прививка и повторная прививка тривакциной (антидифтеро — Ди, противостолбнячной — Те, антикоклюшной — Пер) проводится согласно инструкциям Министерства здравоохранения СРР.

1003. Активное иммунизирование с применением Ди-Те-Пер. Прививка и повторная прививка тривакциной Ди-Те-Пер производится обязательно всем детям в возрасте от 3 месяцев и до 3 лет и 11 месяцев, обладая непрерывным действием.

Первичная прививка состоит из трех впрыскиваний (3), строго внутримышечных по 0,5 мл вакцины с промежутками в 30 дней.

Впрыскивания производятся в передне-наружную область бедра, как и при двойных вакцинах Ди-Te и АДПА. Первичные прививки начинают у ребенка, когда ему исполнилось 3 месяца.

Повторная прививка тривакциной Ди-Те-Пер осуществляется по нижеследующей схеме:

— 1 повторная прививка 0,5 мл тривакцины спустя 6–9 месяцев после первичной прививки с максимальным промежутком между ними в 12 месяцев;

— вторая повторная прививка 0,5 мл тривакцины — спустя 18–23 месяца после первой повторной прививки;

— третья повторная прививка 0,5 мл бивакцины Ди-Te детям первого класса;

— четвертая повторная прививка 0,5 мл АДПА — детям 4-го класса начальной школы;

— пятая повторная прививка 0,5 мл АДПА в 7-ом классе;

— шестая повторная прививка 0,5 мл АДПА — в одиннадцатом классе начальной школы.

Противопоказания: острые заразные заболевания; активные формы туберкулеза; болезни крови (системные болезни); сахарная болезнь; декомпенсированные кардиопатии; аллергические состояния; экссудативный диатез; кожные инфекции; спазмофилия; тяжелые дистрофические расстройства; острые и хронические нефропатии; конвульсивные или неврологические состояния любой степени в анамнезе (острые и хронические энцефалопатии и т. д.).

Дети, у которых в анамнезе имеются конвульсивные состояния или неврологические заболевания, включаются в особые списки для прививок бивакциной (Ди-Те).

Промежутки времени, которые следует соблюдать в отношении предыдущих прививок:

— между противооспенной прививкой и прививкой БЦЖ следует сохранять промежуток времени в 30 дней;

— прививки Ди-Те-Пер могут проводиться одновременно с пероральной противополиомиелитической прививкой, где имеются соответствующие условия; когда одновременно нельзя обеспечить обе прививки, допускается промежуток в 14 дней.

1004. Активная прививка Ди-Те применяется у детей с окончательными противопоказаниями в отношении Ди-Те-Пер (конвульсивные состояния и неврологические заболевания), а также у тех детей, которым вследствие различных причин не была впрыснута вакцина Ди-Те-Пер и которые старше возраста 3 года и 11 месяцев.

Первичная прививка состоит из двух строго внутримышечных впрыскиваний по 0,5 мл с промежутками в 30 дней — в передненаружную поверхность бедра.

Повторная прививка бивакциной Ди-Те производится по следующей схеме:

— первая повторная прививка 0,5 мл бивакцины — спустя 6–9 месяцев после первой прививки, с максимальным промежутком времени в 12 месяцев;

— вторая повторная прививка 0,5 мл бивакцины — спустя 18–24 месяца после первой повторной прививки;

— третья повторная прививка 0,5 мл бивакцины — в 1-м классе начальной школы или спустя 3 года после II повторной прививки.

После осуществления первичной прививки с вышеприведенными повторными прививками состояние антидифтерийного иммунитета поддерживается путем повторных прививок каждые 3 года до возраста 18 лет.

Противопоказания: острые инфекционные заболевания, активные формы туберкулеза; болезни крови (системные болезни); сахарный диабет; декомпенсированные кардиопатии; аллергические состояния; экссудативный диатез; кожные инфекции; спазмофилия; тяжелые дистрофические расстройства; острые и хронические нефропатии.

Промежутки, которые следует соблюдать после других прививок:

— после прививок БЦЖ — 30 дней;

— после противооспенной прививки — 30 дней;

— после противополиомиелитической прививки (пероральной) — 14 дней;

Бивакцина может одновременно вводиться вместе с противополиомиелитической прививкой, если имеются соответствующие условия.

Послепрививочная реакция почти равна 0 при прививках против столбняка; она является минимальной при прививках против дифтерии: местная реакция (боль, покраснение вокруг места впрыскивания), а также общая реакция — температура 38–39°, которая проходит через 24 часа спокойного положения и является тем более слабой, чем меньше возраст ребенка. Для противококлюшной фракции «Пер» см. пункт 1002.

При этой реакции детям следует давать обильное питье (чай, холодную кипяченую воду, фруктовый сок, разведенное с водой молоко), а против температуры можно вводить свечку с аминофеназоном в задний проход или давать 1/5–1/4 таблетки аспирина вместе с 1–2 таблетками фенобарбитала по 0,015 г. Ребенка следует держать дома и измерять ему температуру 2 раза в день в течение 2–3 дней, а если температура остается высокой, об этом сообщают врачу.

«Шприцевые» осложнения не отмечаются, если соблюдаются правила стерилизации впрыскиваемого материала, а поражения почек являются исключительными.

Если существуют соответствующие условия, можно одновременно проводить и противополиомиелитическую прививку.

1005. Иммунизация препаратом АДПА (очищенный и адсорбированный стерильный противодифтерийный анатоксин).

Первичная прививка состоит из двух строго внутримышечных впрыскиваний по 0,5 мл АДПА с промежутком в 30 дней.

Повторная прививка АДПА производится таким образом:

— первая повторная прививка 0,5 мл АДПА — спустя 6–9 месяцев после первичной прививки;

— II повторная прививка 0,5 мл АДПА — спустя 18–24 месяца после первой повторной прививки;

— III повторная прививка 0,5 мл АДПА — в 1-м классе начальной школы или спустя 3 года после второй повторной прививки.

После первичной прививки с предусмотренными затем повторными прививками состояние противодифтерийного иммунитета поддерживается путем повторных прививок, осуществляемых 1 раз в 3 года до 18 лет.

Впрыскивания производятся в передне-наружную поверхность бедра. Первичную прививку АДПА следует принципиально исключить, отдавая предпочтение первичной прививке сочетанными вакцинами (Ди-Те-Пер и Ди-Те), представляющих преимущество создания защиты против 2–3 заболеваний сразу.

Повторные прививки с применением вакцины АДПА производят ученикам 4-го, 7-го и 11-го класса, которым раньше прививались вакцины Ди-Те-Пер, Ди-Те или АДПА.

Повторная прививка вакциной АДПА осуществляется также учениках 1-го класса начальной школы, которые были привиты в первый раз в дошкольном периоде, и впоследствии повторными прививками АДПА.

Эти дети должны быть описаны отдельно для противостолбнячных прививок АДПА, представленных двумя впрыскиваниями по 0,5 мл АДПА с промежутками в 30 дней.

Промежутки времени, которые следует соблюдать в отношении других прививок:

— после противополиомиелитических прививок следует соблюдать промежуток в течение 14 дней; прививки АДПА можно производить одновременно, вводя перорально противополиомиелитическую вакцину, если это разрешают обстоятельства;

— в отношении других прививок следует соблюдать промежуток времени, равный 30 дням.

Противопоказания: острые инфекционные заболевания, активные формы туберкулеза; болезни крови (системные болезни); сахарный диабет; декомпенсированные кардиопатии; аллергические состояния; экссудативный диатез; кожные инфекции; спазмофилия; тяжелые дистрофические расстройства; острые и хронические нефропатии.

1006. Использование очищенного и адсорбированного на фосфате алюминия столбнячного анатоксина для противостолбнячной иммунизации (АТПА).

Условия назначения: столбнячный очищенный и адсорбированный анатоксин (АТПА) впрыскивается строго внутримышечно в область дельтовидной мышцы взрослых лиц или в область передней поверхности бедра у детей.

Схема противостолбнячной иммунизации:

а) Прививка какого-то лица, независимо от его возраста, состоит во впрыскивании двух доз АТПА 0,5 мл с промежутками в 30 дней.

б) Повторная прививка — 2 контрольные повторные прививки:

— I повторная прививка — спустя 6–12 месяцев после последней прививки состоит во впрыскивании единой дозы в 0,5 мл АТПА;

— II повторная прививка производится спустя 5 лет после первой повторной прививки и состоит в введении единственной дозы 0,5 мл АТПА.

Лицам, которым была произведена I прививка или I повторная прививка столбнячного нативного анатоксина можно впрыскивать I повторную дозу, и (или) II дозу АТПА; препарат АТПА может быть использован также для противостолбнячной иммунизации детей, у которых противопоказано введение Ди-Те-Пер или Ди-Те.

Нет надобности в том, чтобы лица, которым введена первая полная прививка включая и повторную Ди-Те-Пер, Ди-Те или активный столбнячный анатоксин были бы повторно привиты АТПА.

Неполностью привитые против столбняка лица — при помощи нативного анатоксина — должны вновь прививаться препаратом АТПА.

Лицам, которые получили по 4 впрыскивания столбнячного анатоксина, считаются привитыми уже на всю жизнь.

Противопоказания:

Инструкции Министерства здравоохранения СРР предусматривают следующие противопоказания для противостолбнячных повторных прививок или прививок нативным анатоксином;

— Беременность до VI месяца, состояние патологической беременности, развивающиеся острые болезни, хронические заболевания в острой стадии, декомпенсированные хронические заболевания — запущенные состояния хронических заболеваний — развивающиеся хронические или дегенеративные болезни, конвульсивные состояния, эпилепсия.

Не подлежат также первичным или повторным прививкам АТПА лица, у которых при первом или втором впрыскивании вакцины были отмечены реакции немедленной сенсибилизации после введения противостолбнячною анатоксина (но не противостолбнячной сыворотки): крапивница, отек Квинке или состояния коллапса.

Что же касается предельного возраста при составлении плана для иммунизации населения, противостолбнячной иммунизации подлежат лица свыше 65 лет, которые являются активными и у которых не существует противопоказаний и имеется опасность инфекции (домашние хозяйки или же служащие).

Противопоказания и предельный возраст не применяются в срочных случаях ранений; в этих случаях у соответствующих лиц впрыскивание производится только под наблюдением врача, применяя нативный столбнячный анатоксин по схеме для срочных случаев, согласно инструкциям Министерства здравоохранения СРР, предусматривающим лечение ранений и предупреждение случаев столбняка, при которых может произойти заражение столбняком соответствующей раны.

В случаях необходимости вмешательства по поводу реакций аллергического типа, появившихся после противостолбнячной вакцинации или ревакцинации, участковые амбулатории и другие медсанчасти подлежат оснащению в этих целях.

Для предупреждения послепрививочных реакций и инфекций категорически запрещается переливание столбнячного анатоксина из ампул во флаконы для пенициллина, стрептомицина или других лекарственных препаратов.

Между противостолбнячными прививками и повторными прививками АТПА или столбнячного анатоксина или другими прививками нет необходимости сохранять какие-либо промежутки времени.

Очищенный и адсорбированный столбнячный анатоксин — АТПА — введенный строго внутримышечно, не следует сочетать с ТАБ-вакциной или противотифозной вакциной, которые вводятся подкожно.

В этом смысле начатые сочетанно прививки (ТАБ + АТ), а также и повторные прививки должны производиться отдельно, согласно соответствующим схемам прививок для каждого препарата.

Противооспенные прививки

1007. Нижеследующие основные 4 условия должны соблюдаться в связи с противооспенными прививками:

— они являются обязательными;

— они являются действенными;

— в последние годы в СРР решено проводить противооспенные прививки у детей только старше 1 года;

— среди осложнений доминирует опасность энцефалита;

Доказательством действенности этих прививок является, то, что в Румынии оспа исчезла уже больше 60 лет тому назад, что весьма важно, так как при этом заболевании не существует никакого лечения.

В Африке и Азии еще и до настоящего времени имеются эндемические очаги: в 1967 г. было зарегистрировано 128 000 случаев, в 1969 — 56 000 с приблизительной смертностью около 25%. Вообще же оспа в настоящее время снижается благодаря профилактическим мероприятиям, которые предпринял ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения). Следует сказать, что в то же время появилось несколько мелких очагов в ФРГ, Югославии и Англии. Ввиду чрезвычайно интенсивного общения между населением и обмена товарами в настоящее время болезнь может передаваться и отмечаться в любом месте земного шара, включая также и нашу страну.

Прививки против оспы применяются уже давно; их открыл английский врач Дженнер, который прививал людям доброкачественную форму, наблюдавшуюся у рогатого скота («вакцину») для защиты против тяжелого и зачастую смертельного заболевания «натуральная оспа». По существу «вакцина» представляет собой легкой формы заболевание, которое обусловливает соответствующую реакцию вокруг места, где была привита вакцина, сопровождавшаяся лихорадкой и общими явлениями.

Метод прививки: противооспенная прививка осуществляется путем скарификации[85]; предпочтительной точкой для прививки является наружная поверхность левого плеча на уровне прикрепления дельтовидной мышцы, несколько позади средней линии плеча.

В участках, где производится скарификация, промываются водой с мылом, без особой подготовки, кожные покровы, которые высушиваются в момент прививки. Игла или ланцет для прививки стерилизуются нагреванием, а оспопрививатель должен убедиться в том, что инструменты достаточно остыли и высохли.

Игла или ланцет для прививки оспы погружаются в ампулу, содержащую вакцину, и на поверхность, где будет произведена вакцинация наносится одна капля. Той же иглой или ланцетом через эту каплю производится скарификация — царапина длиной максимум 6 мм. Скарификация кожи должна быть достаточно глубокой для того, чтобы самое позже спустя 30 сек. появилась бы кровянистая жидкость вдоль этой царапины. Оспопрививатель должен стараться, чтобы вакцина проникла в царапину, пользуясь для этой цели концом инструмента. После этого выжидают высыхание вакцины 15–20 мин. без того, чтобы применять какие-либо меры с целью ускорения высыхания, вытирая место, где произведена скарификация или действуя на это место теплом или солнечными лучами. После высыхания вакцины ребенка одевают в чистое белье.

Прививка производится врачом или под его непосредственным наблюдением.

Схема прививки: противооспенная прививка является обязательной для всех румынских граждан и она состоит в первой прививке, с последующей повторной прививкой.

Первичная противооспенная прививка детей осуществляется на втором году жизни между 12 и 24 месяцами;

— Повторная противооспенная прививка производится в первом классе начальной школы: у ребенка в возрасте 6–7 лет.

Повторные противооспенные прививки применяют также при:

а) поступлении на обязательную военную службу для отбывания воинской повинности;

б) перед международными путешествиями с посещением эндемических или эпидемических стран;

в) в случаях, если соответствующее лицо работает в государственных учреждениях, осуществляющих международные связи;

г) при наличии особых эпидемических обстоятельств.

Временные противопоказания в отношении противооспенных прививок:

— развивающиеся лихорадочные заболевания, острые желудочные и кишечные расстройства, тяжелые расстройства питания, дети, которые были в контакте с трансмиссивными заболеваниями и могущие быть в периоде инкубации, острые зудящие кожные заболевания, лечение кортизоном или же иммуносупрессивными препаратами, здоровые дети, проживающие вместе с лицами, болеющими экзематозными дермитами, которые не могут быть изолированы в течение 20 дней после противооспенной прививки.

Постоянные противопоказания:

— сопровождающиеся зудом хронические кожные заболевания, экзема, неврологические заболевания, дети, болеющие нервными состояниями, злокачественные гемопатии, геморрагические синдромы, злокачественные ретикулопатии, новообразования, дисгаммаглобулинемии.

Прививки детей, которым уже исполнилось 2 года.

Все лица старше 2 лет, которые вследствие различных причин оказались непривитыми против оспы, будут оставаться непривитыми и в последующей периоде.

В случае, если противооспенная прививка является необходимой для определенного лица, первичная противооспенная прививка производится только под защитой специфического иммуноглобулина, который впрыскивается внутримышечно одновременно с осуществлением противооспенной прививки в количестве 0,3 мл/кг веса тела, не более общего количества в 10 мл.

Повторная противооспенная прививка: производится у лиц, указанных в предыдущем параграфе: ученики 1-го класса в возрасте 6–7 лет; дети в возрасте 7 лет, не посещающие школу; новобранцы, лица, обязанные путешествовать в эндемические и эпидемические страны, а также с большим риском заболевания оспой.

Повторная прививка оспы производится предпочтительно в правое плечо по описанному выше методу.

Не прививаются вторично только лица, у которых существует рубец, оставшийся после противооспенной прививки.

Противопоказаниями для повторной противооспенной прививки являются те же, что и при первичной вакцинация детей, но к ним добавляются:

— беременность независимо от ее давности;

— дыхательная, сердечная, почечная и печеночная недостаточность — как острая, так и хроническая — в значительно развившейся степени.

В случаях, если у подобных лиц существуют абсолютные показания для проведения у них первичной и повторной противооспенной прививки, следствие увеличенного риска заболевания, противооспенная иммунизация производится только под защитой специфического иммуноглобулина.

Промежутки, которые следует соблюдать в отношении уже произведенных прививок: между противооспенной прививкой и прививкой против полиомиелита следует обязательно соблюдать по меньшей мере 60 дней, а между противооспенной прививкой и повторной прививкой Ди-Те-Пер — самое меньшее 30 дней.

В промежутки времени, равные 30 дням до и после противооспенных повторных прививок, не следует применять никаких прививок — антитифозных, дифтеро-столбнячных, БЦЖ.

Рекомендуется следующее:

— детей следует одевать только в чистые сорочки и чаще менять у них белье. Эти сорочки должны кипятиться отдельно от остального белья;

— следует избегать чесания кожного участка, где была произведена прививка: сорочки с длинными рукавами должны быть хорошо завязаны у шеи, а в случае необходимости руки подлежат иммобилизации ночью, когда дети находятся в постели;

— во время ванны не следует мочить участок кожи, где была произведена противооспенная прививка;

— не следует накладывать никаких медикаментов в области, в которой была произведена противооспенная прививка: антисептические средства, пудры, лекарственные мази;

— противооспенная вакцина содержит болезнетворные возбудители и роговица никогда не может быть иммунизирована; поэтому на защиту глаз следует обращать большое внимание: дети должны мыть тщательно руки и т. д.

Картина развития реакции на месте прививки.

После прививки родителей следует предупредить относительно картины, которая развивается на месте прививки: так называемая «послепрививочная реакция». Местное поражение начинается приблизительно на 5-й день после прививки. Вначале появляется краснота, эритематозная стадия, а на 7-й день образуется пузырек, который к 10-му дню превращается в противооспенную типичную пустулу (нагноившаяся везикула), окруженную широким красного цвета ободком, который может охватить участок диаметром в несколько сантиметров и сопровождается инфильтрацией тканей на соответствующей территории. Спустя 2–3 дня в центре пустулы появляется углубление, которое на 13–15-й день покрывается коркой, отпадающей после 18-го дня, самое позднее — на 25-й день. После отпадения корки остается депигментированный, окончательный, более плотный рубец, который представляет собой наилучшее доказательство того, что соответствующее лицо подверглось противооспенной прививке (рис. 150).

У подавляющего большинства детей на 8–12-й день после прививки появляется более или менее выраженная общая реакция, проявляющаяся тем, что:

— у ребенка отсутствует аппетит;

— ребенок находится в состоянии беспокойства;

— у него высокая температура: в 20% случаев свыше 39°;

— в редких случаях конвульсии.

У этих детей рекомендуется применение: 2 раза в день аспирин по 0,10 г; фенобарбитал 0,015 г — «люминалеты» — 1–3 день. Обильное назначение жидкостей, а при необходимости — холодные обертывания. Детям с наклонностью к спазмофилии назначается глюконат кальция, впрыскивание 1–2 ампулы в день.

На 7-й день реакцию после прививки должен «прочесть» участковый педиатр или патронажная сестра, а в случае местных и общих сильных реакций патронажная сестра должна ежедневно посещать ребенка до 12-го дня, давая матери соответствующие указания и сообщая врачу отмеченные симптомы.

Если реакция отсутствует совершенно, это доказывает, что прививка была совершенно неудачной; новый срок прививки назначает врач, который в зависимости от здоровья ребенка и от вакцинального календаря, устанавливает план прививок и сообщает его в территориальный санитарный инспекторат.

Вопрос «безуспешных» противооспенных прививок. Koгда первичная противооспенная прививка осуществлялась у детей в течение первых месяцев жизни, у многих из них эта прививка оказывалась безуспешной, что было одним из мотивов откладывания прививок на 7-й–12-й месяц жизни.

Точные исследования антител у матери и ребенка указали, что в случае, если количество антител — наследованных от матери — оказывается повышенным у ребенка в течение первых недель жизни, отмечается безуспешность первичной прививки (Кемпе).

Случается, что у этих детей большое количество наследованных от матери антител обусловливает положение, при котором многочисленные попытки прививок, повторяемые с промежутками в несколько недель или месяцев остаются безуспешными. Все же во время последних попыток прививки может произойти ранняя типичная реакция антигенной сенсибилизации, которая возможна только если во время предыдущих прививок вакцинальный антиген, который не вызывает обычного местного поражения, обусловил все же клеточную сенсибилизацию и иммунизирующие механизмы. Несмотря на отсутствие рубца, некоторые дети в действительности хорошо иммунизированы, доказательством чего является повышенное число антител, тормозящих гемагглютинацию, что отмечается в течение 2-го или даже 3-го года жизни, хотя спустя долгое время после исчезновения материнских антител (Кемпе) у этих детей следует установить наличие действенной вакцинации.

Противооспенный иммунитет, по-видимому, является смешанным: одновременно гуморальным и тканевым. В настоящее время допускается, что иммунитет устанавливается спустя 12 дней после прививки и его продолжительность может быть различной в зависимости от каждого лица. Международные законы допускают продолжительность действенности иммунитета, равную 3 годам, но возможно, что у большинства привитых лиц реальная защита против оспы является значительно большей продолжительности.

В СРР недавно, во время оспенной эпидемии в Югославии, в случаях, когда было необходимо в определенных местностях проводить обязательные противооспенные прививки «трудным» детям, с большим успехом для предупреждения осложнений вводилась «гамма-глобулиновая вакцина Беринга».

Специфические гамма-глобулины назначались в дозе 1 мл/кг веса тела; некоторые авторы рекомендуют использование аттенуированной вакцины.

Обязательное сообщение послепрививочных осложнений и случайностей. Как было упомянуто выше, патронажная сестра должна на 8-й день после прививки «прочитывать» успешность произведенной прививки; она обязана также контролировать всех детей, которые были привиты и у которых имеются выраженные признаки реакции до 12-го дня, а в периоде 10-й–12-й день обязана произвести повторный контроль всех привитых детей.

Участковые врачи в Румынии обязаны сообщить любой случай послепрививочной реакции в территориальный санитарный инспекторат с упоминанием также и серии использованного флакона.

Поступившие в больницу дети с послепрививочной реакцией должны быть изолированы от непривитых детей, в особенности, если у них имеются эритематозные заболевания. Так как некоторое число осложнений может быть обусловлено другими вирусными заболеваниями или бактериальными инфекциями, необходимо предпринимать всякий раз все меры для установления точного диагноза, помещение в заразное отделение, взятие проб из глотки, из испражнений и из соответствующих пустул и везикул, а при летальных случаях вскрытие является обязательным.

Прививки против брюшного тифа (ТАБ)

1008. Прививки ТАБ являются надежной защитой против брюшного тифа; единственным ее недостатком является то обстоятельство, что реакция может быть несколько бурной. Поэтому эти прививки не производятся у малых детей.

Использование вакцины против брюшного тифа (Т), вводимой подкожно для иммунизации против брюшного тифа.

Пути назначения: противотифозная вакцина (Т) впрыскивается строго подкожно.

Схема противотифозной иммунизации. В зависимости от эпидемиологических условий, прививки производятся лицам от 5 до 55 лет:

а) Прививка: вводятся 2 дозы противотифозной вакцины (Т) с промежутками в 30 дней между прививками.

У лиц старше 12 лет каждая доза вакцины представлена 0,5 мл противотифозной вакцины (Т).

У детей в возрасте от 5 до 12 лет каждая из двух доз вакцины содержит 0,25 мл противотифозной вакцины (Т).

б) Повторная прививка: ежегодно производится в течение 3 лет повторная прививка, причем, при каждом впрыскивании вводится одна доза противотифозной вакцины (Т).

I-я повторная прививка осуществляется спустя 1 год после окончания первичной прививки: II — спустя 1 год после осуществления 1-й повторной прививки, а III — спустя 1 год после II повторной прививки.

У лиц в возрасте свыше 12 лет ежегодно производится повторная прививка: 0,5 мл противотифозной вакцины (Т).

У детей в возрасте 5–12 лет повторная прививка вводится одной дозой — 0,25 мл противотифозной вакцины (Т).

После проведения первичной прививки и после трех ежегодных повторных прививок соблюдают промежуток времени, равный 5 годам, после чего цикл первичных и вторичных годовых прививок может быть возобновлен.

Противопоказания: — До проведения первичных, а также и вторичных прививок каждое подлежащее прививкам лицо клинически исследуется, обращая главное внимание на анамнез; противопоказаниями для проведения противотифозной первичной или вторичной прививки с применением подкожного впрыскивания вакцины считают:

— лихорадочные состояния; острые инфекционные заболевания и периоды выздоровления после них; активные формы туберкулеза и случаи туберкулеза, находящиеся на учете в диспансере; активные формы ревматизма; декомпенсированные кардиопатии; язва желудка и двенадцатиперстной кишки; острый и хронический нефрит; недостаточность печени, включая и последствия после эпидемического гепатита; сахарный диабет; аллергические состояния, астма, экземы и т. д.; беременность, все болезни, сопровождающиеся кахексией; периоды иммуно-супрессивного лечения.

Между первичной противотифозной прививкой и повторной и другими прививками сохраняется промежуток в 30 дней за исключением случаев противостолбнячной иммунизации, в отношении которой не следует соблюдать никаких промежутков времени.

В срочных случаях (специальные эпидемиологические обстоятельства и другие природные бедствия) следует производить неотложные прививки в следующей форме: 3 впрыскивания по 0,5 мл вакцины (или 0,25 мл у детей в возрасте 5–12 лет), с промежутками в 7 дней между ними.

Примечание: Противотифозные прививки Т осуществляются в предэпидемическом периоде: январь–июнь. В остальные месяцы года применяют только первичные или повторные прививки против брюшного тифа у лиц, специально приглашенных для особых работ, а также в эпидемических очагах.

Предупреждение холеры и борьба с ней

1009. Противохолерные прививки — иммунизация, применяются в отношении некоторых категорий лиц и групп населения в возрасте от 5 до 55 лет в периодах, устанавливаемых Министерством здравоохранения СРР.

В установленных очагах холеры первичные и вторичные прививки против холеры производятся у всего населения, начиная от детей в возрасте 15 месяцев и кончая взрослыми в возрасте свыше 55 лет, если не имеется никаких серьезных противопоказаний для этой иммунизации.

Противохолерные прививки производят подкожно.

Схема прививок: Дозы противохолерной вакцины в зависимости от возраста прививаемых являются следующими:

— При первой прививке промежуток между первым и вторым впрыскиванием равен 7–14 дням;

— лица, у которых период в 6 месяцев уже прошел, прививаются по схеме первой прививки двумя соответствующими дозами.

Противопоказания:

а) острые инфекционные болезни и периоды выздоровления после них;

б) хронические болезни, сопровождающиеся кахексией;

в) беременность;

г) тяжелые системные заболевания;

д) артериальная гипертония;

е) проявление некоторых явных аллергических состояний;

ж) острый инфаркт или инфаркт в анамнезе и декомпенсированная недостаточность сердца.

В случае серьезных эпидемиологических показаний лица, включающиеся в параграфы, г, д, е, ж прививаются фракционированными дозами под внимательным медицинским контролем, начиная с первого впрыскивания 0,1 мл с промежутками в 4–5 дней и последующими возрастающими дозами вакцины (0,1–0,2 мл), в зависимости от обусловливаемой общей и местной реакции до общего количества в 1,5 мл вакцины.

Прививки против краснухи

1010. Цель этих прививок является весьма различной, так как речь не идет о защите ребенка против заболевания, сопровождающегося кожным высыпанием — краснуха всегда протекает весьма благоприятно и при ней почти не наблюдается осложнений. Если же заболевает краснухой беременная женщина, могут отмечаться тяжелые наследственные осложнения у плода (см. пункт 93). Поэтому весьма важно, чтобы заболевание краснухой не произошло бы в начале беременности. Наилучшим средством предупредить заболевание является первичная иммунизация матери, что достигается вакциной против краснухи. Было предложено, чтобы все девочки, которые не болели в детстве краснухой, были бы привиты перед тем, как они достигли детородного возраста, тем более, что речь идет о вакцине, которая не сопровождается никакой общей реакцией. Единственным условием при котором прививка против краснухи не должна производиться является беременность.

Сыворотки и гамма-глобулины

1011. Прививки стимулируют формирование антител против соответствующего заболевания. Если речь идет о микробной болезни, какой является, например, коклюш, этот результат получается путем впрыскивания под кожу взвеси, приготовленной из убитых болезнетворных палочек. В случаях вирусных заболеваний как, например, при детском параличе, впрыскивается или перорально вводится вакцина, состоящая из аттенуированного вируса. Наконец, при заболевании, обусловленном токсинами палочки, каким является, например, дифтерия или столбняк, впрыскивается токсин, который уже превращен в безвредный. При всех этих 3 заболеваниях впрыснутый препарат утрачивает свою патогенную силу, но сохраняет иммунизирующие способности. Полученный этим путем иммунитет является активным, т. е. это результат усилия организма, представляя то преимущество, что он является продолжительным; вместе с тем его недостатком является то, что этот иммунитет появляется только спустя некоторый промежуток времени — обычно через 8–10 дней после последнего впрыскивания, и таким образом охраняет организм в течение продолжительного срока времени. В случаях немедленной опасности, вне зависимости от того, подвергся ли организм уже инфекции и, следовательно, нуждается в немедленной помощи, или существует неизбежная опасность заразиться болезнью, которую необходимо во что бы то ни стало избегнуть — ставится вопрос о немедленной охране организма; это осуществляется путем впрыскивания определенного количества кровяной сыворотки, полученной от уже иммунизированного лица. Это и представляет собой принцип серотерапии, действенность которой является немедленной, но мало продолжительной, так как эта сыворотка прекращает свое действие немедленно после ее выведения из организма — спустя приблизительно 15 дней; существуют животные сыворотки и сыворотки, полученные от человека.

1012. Животные сыворотки. Противодифтерийная и противостолбнячная сыворотка получаются от животных, иммунизированных в отношении дифтерии и в отношении столбняка. В то время как антибиотики оказываются малоактивными в отношении этих заболеваний, соответствующие сыворотки прекращают их развитие, нейтрализуя токсин, вырабатываемый палочкой столбняка или дифтерии. Неудобство этих сывороток состоит в том, что они могут давать сывороточные побочные явления, протекающие иногда весьма тяжело у лиц с аллергией и у тех, которым уже впрыскивались другие сыворотки; этим лицам новое впрыскивание следует производить с большими предосторожностями.

1013. Человеческими сыворотками в свое время усиленно пользовались для предупреждения некоторых заболеваний, и, главным образом, кори. В настоящее время эти сыворотки заменены впрыскиванием гамма-глобулинов.

Человеческие сыворотки — кровь, освобожденная от красных кровяных шариков — получается от лиц, которые недавно переболели заразными заболеваниями.

1014. Гамма-глобулины представляют собой особую фракцию протеинов крови, которая содержит защитные вещества, находящиеся в этих сыворотках. Глобулины — носители антител — могут быть извлечены из сыворотки человека; их преимущество состоит в том, что они в небольшом объеме содержат в концентрированном виде только играющие защитную роль активные фракции. В СРР Центр гематологии и переливаний крови и Институт им. Кантакузино в Бухаресте приготовляют стандартные гамма-глобулины и специфические гамма-глобулины против различных заболеваний.

Гамма-глобулины применяются для профилактики кори, эпидемического гепатита и для предупреждения различных случайностей, которые могут наблюдаться при противооспенных прививках.

Они обладают громадным преимуществом, состоящим в том, что при них не отмечается «сывороточных осложнений», столь частых и грозных еще в недавнее время.

Следует сказать, что в Румынии еще отмечается тенденция злоупотреблять впрыскиваниями гамма-глобулинов без соответствующих медицинских показаний и научного обоснования.

1015. Прививки сыворотки: в настоящее время имеется возможность сочетания немедленного и непродолжительного действия профилактики при помощи сыворотки с замедленным и продолжительным действием вакцинации; так, прививки увеличивают продолжительность действия сыворотки и обусловливают активную и длительную защиту, вместо короткого и пассивного иммунитета, вызываемого впрыскиванием сыворотки.