Мать и дитя

Существование человека начинается в момент соединения обеих герминативных клеток: сперматозоида (мужская клетка) и яйцеклетки (женская клетка). В результате этого получается единая клетка: яйцо или зигот, и из этой единой клетки зарождается живое существо.

26. Яйцеклетка является женской половой клеткой которая является самой большой клеткой человеческого организма (приблизительно 1/2 мм), едва различаемой невооруженным глазом. Клетка имеет сферическую форму и содержит питательные запасы, из которых зародыш будет получать пишу в первых стадиях своего развития. Эта клетка является также носительницей наследственных особенностей предков — родителей, дедов, прадедов со стороны матери. Переносчиками этих особенностей являются гены, содержащиеся в хромосомах (см. пункты 1137, 1138 и 1139).

Уже с момента рождения у девочек в периферическом участке яичника существует значительное число репродуктивных клеток или овоцитов (приблизительно 300 000–400 000) — предшественниц яйцеклетки. Овоцит является элементом комплексного аппарата, имеющего название яичниковых фолликул (от folliculus — небольшой резервуар мешковидной формы). Без фолликула овоцит не может превратиться в яйцеклетку. Вместе с овоцитом яичниковый фолликул подвергается соответствующим морфологическим и функциональным изменениям (объем, структура, секреции), которые гормонально и энзиматически контролируются сложными, общими и местными, механизмами.

Фолликул растет вместе с содержащимся в нем овоцитом, превращается постепенно в мешок, содержащий жидкость и ограниченный толстой стенкой. Жидкость в нем накопляется постепенно, и он проталкивается к периферической части фолликула. Вместе с быстрым ростом фолликула происходят превращения, обусловливающие созревание овоцита. В точно установленный момент фолликул разрывается, а яйцеклетка извергается. Этот процесс получил название овуляции, и происходит приблизительно в половине менструационного цикла. В течение всего полового периода женщины, соответственно, начиная от первой менструации и до климактерия, происходят подобные циклы созревания овоцита с последующей овуляцией, которые продолжаются приблизительно один месяц. Всякий раз созревает только одна яйцеклетка, редко две, в результате чего происходит беременность двойней. Во время половой жизни женщины созревает приблизительно 400 яйцеклеток.

После разрыва фолликула и отхождения яйца фолликулярные клетки превращаются в эндокринную временную железу, известную под названием «желтое тело». Под влиянием этой железы происходят изменения слизистой оболочки матки (утолщение, нагрузка питательными веществами) в целях приема зародыша.

Освобожденная яйцеклетка покидает поверхность яичника, захватывается бахромчатостью маточной трубы, которая лежит в непосредственной близости от яичника, направляется к его просвету. Если на ее пути встречаются сперматозоиды, происходит оплодотворение; в этом случае желтое тело продолжает развиваться, а его функция является совершенно необходимой для сохранения беременности в течение первых недель до образования детского места. Яйцо (оплодотворенная яйцеклетка) продолжает свой путь через маточную трубу и доходит до полости матки. Здесь оно создает себе подобие гнезда в слизистой, заранее приготовленной в этих целях. Явление фиксации яйца в слизистой оболочке матки носит название «нидации» (рис. 6).

В случае, если не произошло оплодотворение яйцеклетки, она разрушается в маточной трубе и выделяется через матку и влагалище. Желтое тело прекращает свою секрецию и атрофируется; напрасно приготовленная слизистая оболочка выделяется. Отделение слизистой оболочки сопровождается отрывом маточных сосудов с кровотечением, которое продолжается несколько дней и называется менструацией (рис. 7).

^{Вверху — Потери крови (менструации) показаны в форме вертикальных линий. Интенсивность кровотечения отмечается высотой кривых. Можно видеть, что менструации продолжаются вообще 5 дней, что на 2–3-й день кровотечение более обильное и оно снижается на 5-й день. Следующая менструация наступает спустя 28 дней и новый цикл начинается с первого же дня первой менструации. Дни между этими двумя периодами менструации указаны короткими линиями. Разрыв фолликула обычно отмечается между 12-м и 10-м днями.}

^{B cepeдинe — В соответствии с верхним рисунком, на этом рисунке указаны превращения слизистой оболочки матки в течение различных дней цикла. Слизистая оболочка отделяется в течение 5 дней менструация и от нее остается только небольшой остаток, лежащий под мускулатурой мазки. Вместе с окончанием менструации слизистая оболочка вновь быстро наращивается под влиянием активных веществ, происходящих из созревающего фолликула: между 12-м и 16-м днем, когда созревшее яйцо освобождается, слизистая оболочка почти достигает толщины, которую она будет иметь в конце цикла. Число и размеры содержащихся в этой слизистой оболочке желез значительно увеличились.}

^{Внизу — Осуществившиеся между двумя периодами менструации изменения соответствуют превращению маточной слизистой оболочки. В течение первых 12–16 дней один фолликул увеличивается и достигает поверхности яичника, тонкая стенка которого разрывается, освобождая яйцо. Сейчас же после разрыва зрелого фолликула и изгнания яйца, фолликул превращается в новую железу, которая весьма активна — желтое тело — и которая секретирует и течение 12 дней (в случае беременности, желтое тело остается активным в течение 3 месяцев) и его роль заключается в обусловливании секреторной стадии слизистой оболочки матки и подготовке половых органов для беременности и защиты зародыша, развивающегося в маточной полости.}

27. Сперматозоид или мужская половая клетка имеет форму булавки длиной 65 микрон.

Начиная с периода половой зрелости сперматозоиды регулярно образуются и продолжают образовываться в семяносных каналах яичек. Затем они передвигаются по мелким каналам, образуя мелкие клубочки, носящие название «эпидидима» (придатка); после этого они проходят через канал бóльших размеров и в момент эякуляции смешиваются с секрецией предстательной железы и семенных пузырьков, образуя сперму.

Сперматозоид имеет значительно меньшие размеры, чем женское яйцо: его длина 65 тысячных мм, а наиболее широкая часть на уровне головки равна 2 тысячным мм. Следовательно, тысячи мужских клеток могли бы поместиться в одном женском яйце. Сперматозоид состоит из четырех частей: большая головка, шейка, промежуточная часть и хвост. Сперматозоид сильно напоминает головастика малых размеров и его головка содержит в своем ядре все наследственные элементы родителя, а в промежуточной части и, в меньшей степени, в хвосте содержатся богатые запасы питательных и энергетических веществ. Хвост заканчивается жгутиком, на котором имеются волоски, позволяющие ему продвигаться извиваясь со скоростью 2,5 мм в минуту.

Во время полового акта в комплексной жидкости, выделенной предстательной железой и семенными железами многочисленные сперматозоиды (приблизительно 400 000 000–700 000 000), сформированные в яичке, проникают в полость влагалищного канала и продолжают продвигаться дальше, проходя через слизистые выделения («глеры») маточной шейки. В момент периода оплодотворения глера является вязкой и скользкой и обладает слабокислой реакцией (см. пункт 19). В результате извилистых движений, которыми обладают сперматозоиды, путем аспирации и ряда сокращений маточной мышцы, благоприятствующим их дальнейшему подъему, они доходят до отверстия матки, которое покрыто бахромками трубы. Они следуют дальше и продолжают продвигаться вдоль канала трубы, доходя до женского яйца. Только небольшому числу продвигающихся для оплодотворения женского яйца сперматозоидов удается пройти этот путь — большинство их не доходит до конца этого пути. По-видимому, существуют более или менее проворные сперматозоиды, имея в виду, что только некоторым из них удается приблизиться к женскому яйцу.

28. Оплодотворение. Под словом оплодотворение понимают соединение сперматозоида с яйцеклеткой, в результате чего получается яйцо или зигот. Проникновение сперматозоида в яйцеклетку происходит в ампуле маточной трубы. Здесь женское яйцо «ожидает» приход сперматозоида, однако оплодотворение возможно только в течение нескольких часов. Сперматозоид, в свою очередь, сохраняет свою оплодотворяющую способность в течение нескольких дней и обязательно должен быть при этой встрече, так как если этот срок прошел, женское яйцо вырождается и уже не может быть оплодотворено. Обычно оплодотворение происходит в середине менструального цикла; будучи комплексным явлением, оно осуществляется в течение нескольких фаз. Вначале энзиматические секреции, выработанные сперматозоидом, растворяют клеточную корону, окружающую женское яйцо. Благодаря волоскам, которые позволяют ему передвигаться, сперматозоид извилисто скользит вдоль наружной оболочки женского яйца. Благодаря этим извиваниям сперматозоид вступает в интимный контакт с наружной оболочкой яйца, и в определенной точке происходит соответствующее соединение — сперматозоид проникает в женское яйцо. После этого хвост сперматозоида отделяется от головки и вырождается; в то же время его ядро увеличивается и получает картину, идентичную картине ядра женского яйца. Начиная с этого момента оплодотворение считается осуществленным, и уже не говорится об яйцеклетке, а об яйце вообще, которое имеет два ядра — мужское проядро и женское проядро. Каждое из них содержит по 23 хромосомы. Путем последовательных процессов ядро делится на многочисленные клетки и увеличивает свои размеры. Благодаря движениям маточной трубы оно выталкивается в полость матки. Путь из маточной трубы до матки продолжается 4–5 дней. Если вследствие различных причин ядро фиксируется в маточной трубе, происходит внематочная беременность (рис. 9).

29. Периоды оплодотворения у женщины. В 1929 году в английской газете «The Lancet» была опубликована краткая заметка, содержавшая сообщение японского врача Оджино[6]. Доктор Оджино сообщил, что ему удалось точно установить момент менструального цикла, когда происходила овуляция. Вначале эта новость вызвала только скудные комментарии. Оджино проводил свои исследования в хирургическом отделении женской клиники, и таким образом врачи пришли к заключению, что эти исследования имеют ограниченную ценность. Опубликованные результаты, будучи проведенными на больных женщинах, не внушали доверия в случае здоровых женщин с нормальными органическими функциями. Спустя несколько месяцев в Праге было опубликовано другое сообщение. Профессору Герману Кнаусу также удалось уточнить момент овуляции, причем, не зная об исследованиях японского врача, результаты оказались тождественными.

Логически, оплодотворение может произойти только в момент, когда яичник выработал и выделил яйцо, которое может подвергнуться оплодотворению. Возможность оплодотворения существует постольку, поскольку яйцо еще остается оплодотворяемым.

Известно, что при каждом цикле менструации созревает новая яйцеклетка; если она не оплодотворена, то в определенный момент она погибает и извергается из полости матки вместе с менструальной кровью. Поэтому цикл менструации может быть разделен на две части: с одной стороны, период, во время которого женщина не может быть оплодотворена (следовательно, до периода овуляции и после гибели яйцеклетки), а с другой стороны, период, во время которого оплодотворение является возможным — когда яйцеклетка созрела. Для практических выводов необходимо ответить на два добавочных вопроса: в какой момент яйцо извергается из яичника и сколько времени это яйцо биологически существует и, следовательно, может быть оплодотворено?

Продолжительность жизни яйцеклетки является короткой. Проникнув в маточную трубу, она здесь находит протеины и другие питательные вещества, которые служат для нее защитной оболочкой; это, очевидно, происходит во время первых 24 часов после разрыва яичникового фолликула. Следовательно, женщина теоретически может быть оплодотворена только в течение 24 часов своего цикла менструации, и все остальное время она не может забеременеть. Точно ли это с практической точки зрения?

30. Цикл менструации — то есть период времени, который отделяет первый день менструации от дня, предшествующего последующей менструации, продолжается в среднем 28 дней. В течение первых 12–14 дней фолликул увеличивается, обеспечивая себе место на поверхности яичника, и созревает, а в одной определенной точке стенка фолликула начинает утончаться. Между 12 и 16 днем этот фолликул разрывается — яйцо выпадает, проникает в бахромчатое окончание трубы и оттуда — в маточную полость в результате мышечной активности маточной трубы и движений эпителиальных волосков, расположенных на поверхности слизистой оболочки маточной трубы. Окружающий яйцо фолликул превращается в желтое тело, которое оказывает свое действие приблизительно в течение 10–14 дней, а затем появляется менструация.

Допускается почти достоверно, что яйцо может быть оплодотворено у женщины только в течение весьма короткого времени — всего нескольких часов, и если оплодотворение не произошло, яйцо разрушается, а для того, чтобы произошло оплодотворение, необходимо, чтобы сперматозоиды находились около яйца.

Если допустить предположение короткой жизнеспособности гаметы (несколько часов для яйца и 2–24 часа для сперматозоидов) и если овуляция происходит только в течение коротких периодов — несколько дней — между двумя менструациями, в таких случаях сожительство может обусловить оплодотворение только в течение нескольких дней — в середине менструального цикла, и женщина может быть оплодотворена только в течение двух дней, которые предшествуют разрыву фолликула, а в остальные дни оплодотворение следует исключить. Действительность, однако, не соответствует полностью этому положению.

Затруднения заключаются в том, что не может быть точно установлен момент разрыва фолликула и, следовательно, освобождение яйца. Известно что обычно эти явления происходят в случае цикла в 28 дней между 12-м и 16-м днем менструального цикла — следовательно, в течение периода в 5 дней. Однако число дней, в течение которых может произойти оплодотворение, в действительности доходит до 7 дней, так как следует принимать во внимание и те два дня, в течение которых сперматозоиды остаются способными к оплодотворению. Точное обозначение периода менструации доказывает, кроме того, что почти у всех женщин существуют вариации в 1–2 дня, а зачастую даже в несколько дней. Эта разница в продолжительности менструального цикла, конечно, оказывает влияние на точный момент освобождения женского яйца: было установлено, что существует тесная связь между созреванием яйца и появлением следующей менструации. Если цикл менструации является коротким, созревание яйца происходит быстрее, а когда цикл оказывается более продолжительным — это созревание происходит позже. Повторные беременности, кормление грудью, выкидыши, тяжелые заболевания, физическая усталость, различные волнения, путешествия, изменения климата могут также вызвать изменения с точки зрения продолжительности цикла, которые всегда сопровождаются переменной дня, в течение которого происходит разрыв фолликула. У женщин в возрасте свыше 35–40 лет изменения цикла менструации происходят без особой видимой причины. Все это говорит о том, что определение дней оплодотворения у женщин встречает значительные — затруднения (рис. 10).

Таблица I

Н.М. = начало последнее менструаций

С.Р. = срок родов

31. Календарь периодов менструации. У женщин, у которых менструации протекают регулярно (цикл в 28 дней), можно допустить, что оплодотворение не может произойти в течение дней, которые следуют сейчас же после менструации (приблизительно до 7 дней), а также в дни, которые предшествуют последующей менструации (спустя 18 дней). Следовательно, период физической невозможности оплодотворения может быть установлен только у женщин с регулярным циклом менструации, продолжающимся 27–29 дней. В этих целях Кнаус рекомендует для каждой женщины необходимость составления календаря менструаций самое меньшее в течение года. Для того чтобы установить дни оплодотворения при нерегулярном цикле, из наименьшей цифры вычитывается 19, а из наибольшей — 12.

Пример А:

Цикл менструации 24–29 дней: 24–19=5; 29–12=17.

Оплодотворение возможно с 5-го и до 17-го дня.

Пример Б:

Цикл менструации 27–30 дней: 27–19=8; 30–12=18.

Оплодотворение возможно с 8-го и до 18-го дня.

Передвижение яйцеклетки в маточной трубе и ее развитие вплоть до проникновения и фиксации в полости матки

32. Передвижение оплодотворенного яйца в трубе и его развитие до периода нидации (гнездования в слизистой оболочке).

Спустя 24 часа после оплодотворения вновь образованное яйцо включается в процесс последовательного деления, в результате чего рождаются клетки, из которых образуется зародыш. В процессе своего образования зародыш проходит через многочисленные стадии развития, из которых первой является сегментация яйца.

В результате первого процесса деления рождаются клетки, называемые бластомерами, затем начинается последовательное деление и, таким образом, спустя 72 часа после оплодотворения яйцо уже содержит 50 бластомеров, неодинаковых по своей величине. Процесс размножения продолжается и организуется таким образом, что макромеры (большие клетки) располагаются в центре яйца, образуя эмбриобласт (почка, из которой происходит зародыш), а микромеры (мелкие клетки) располагаются на периферии единым слоем, образуя трофобласт, обеспечивающий питание зародыша и фиксацию его в слизистой оболочке матки. Эта стадия сегментации, при которой женское яйцо даст картину «ежевики», называется также морулой (рис. 11).

В нормальных условиях женское яйцо достигает матки в стадии морулы, и его сегментация продолжается также и в маточной полости. Вследствие клеточного деления ядро увеличивается в размере, а в результате более быстрого роста трофобласта, между ним и эмбриобластом появляется полость, заполненная питательной жидкостью. В этой стадии, когда яйцо имеет картину пузырька и называется бластоцистом, начинается процесс нидации (на шестой день после оплодотворения).

33. Нидация. Благодаря содержащимся в клетках трофобласта энзимам происходит эрозия слизистой оболочки матки, и в течение 5–6 дней бластоцист имплантируется в толщу этой оболочки, которая подготовлена к этому гуморальными факторами. На 12-й день после оплодотворения бластоцист, имеющий размеры приблизительно 1 мм и фиксированный в слизистой оболочке матки, уже перестает питаться из собственных запасов, и, будучи органически интегрирован в материнский организм, начинает получать от него питание, что продолжается до конца беременности (см. рис. 6, стр. 22).

Это вновь зародившееся существо, обладающее индивидуальностью состоит из собственных клеток, каждая из которых является носительницей наследственного материала, полученного от обоих родителей. Все питательные материалы, доставляемые материнским организмом для выращивания и развития зародыша, ассимилируются им согласно собственной физиологии.

Клетки бластоциста продолжают размножаться — некоторые из них изменяют свое расположение, передвигаются, а другие начинают дифференцировать свою структуру.

На 15-й день жизни зародыш состоит из трех листков: эндобласт (внутренний листок), мезобласт (средний листок) и эктобласт (наружный листок), из которых затем образуются три большие категории новых тканей.

В течение 3-й и 4-й недели эти три листка весьма сильно изменяются.

Из эктобласта происходят кожа, волосы, ногти и нервная система — наши защитные органы, органы общения с окружающей средой, органы восприятия впечатлений — органы чувств: слух, зрение, обоняние, вкус, осязание.

Из эндобласта происходят пищеварительный тракт и легкие — система, позволяющая всасывание и превращение вещест, которыми питается человеческое существо и которые включает в собственные ткани.

Из мезобласта образуются скелет, мышцы — соответствующие аппараты опоры и движения, соединительная ткань (которая окружает и проникает в органы), наибольшая часть аппарата кровообращения и его содержания, дерма, которая служит подкладкой для эпидермы (эктобластического происхождения) — на всей поверхности тела. Из мезобласта происходят также почки и большие полости тела (плевра, перикард и брюшина).

Главными этапами роста эмбриона (первые 3 месяца) и роста зародыша (начиная с 4-го месяца внутриутробной жизни и до родов) являются следующие (согласно A. Dollander и R. Fenart)):

Примечание:

Цифры являются приблизительными.

Объяснение:

V = макушка

V-C = макушка-копчик

V-T = макушка-пятка

-L = каудальное искривление молодого зародыша

В конце второго месяца зародыш приобретает человеческую форму, и на его голове, пропорционально весьма больших размеров, начинают намечаться глаза, нос, уши. На туловище появляются выпуклые образования, которые превращаются затем в верхние и нижние конечности, а образования, которые напоминают каудальное[7] окончание животных, регрессируют; каудальный придаток атрофируется и появляются намеки на половые органы.

Наибольшая часть внутренних органов начинает образовываться со второго месяца беременности. В то время как зародыш изменяет свою форму, а его органы уже сформированы, происходит отделение между его телом, тканями и органами, которые, будучи посредниками между матерью и ребенком, обеспечивают его питание и защиту. Эти комплексные превращения объединяются под общим названием дифференциация. На третьем месяце образуется орган, называемый детским местом или плацентой, который помимо питательно-метаболической роли выполняет также и функцию железы, обладающей внутренней секрецией. Детское место имеет полость, которая постепенно увеличивается, изнутри она покрыта весьма тонким мешотчатым образованием, известным под названием «амнион» (амниотическая оболочка), состоящим как из зародышевой, так и материнской ткани. К концу беременности плацента имеет форму диска диаметром 16–25 см и толщиной 1,5–3 см; ее вес приблизительно 500 г. Пупочный канатик осуществляет связь между плодом и плацентой. Кровеносные сосуды, исходящие из пупочного канатика, разветвляются на 25–35 мелких сосудов, которые проникают в плаценту, где имеется такое же количество полостей, в которых происходит обмен веществ, содержащихся в материнской и зародышевой крови. Все продукты расщепления метаболических процессов ребенка поступают в материнскую кровь через тонкие стенки кровеносных сосудов, а питательные вещества, содержащиеся в материнской крови, переходят в сосуды ребенка.

Плод в начале беременности имеет собственную сосудистую систему, которая препятствует смешиванию его крови с материнской кровью во время этих обменов. Возвращение крови из плаценты происходит через другие сосуды (вены), которые начинаются в форме мелких разветвлений на уровне плацентарного сосудистого ствола и поступают затем в сосуды большего калибра через пупочный канатик в кровообращение плода. Эндокринная функция детского места заключается в выработке трех гормонов: эстрона, прогестерона и гонадотропного гормона ворсинчатой оболочки. При посредстве этих гормонов ряд функций женского организма содействует развитию плода во время беременности.

34. Оболочки яйца (придатки, мембраны). Амниотический мешок («водный мешок»), состоящий из двух слоев, окружает плод защитной оболочкой, препятствующей проникновению возбудителей из маточной — практически стерильной — полости. Этот мешок выделяет жидкость (амниотическую жидкость), позволяющую плоду двигаться в маточной полости и защищающую его от возможных травм в области живота беременной женщины.

35. Амниотическая жидкость (500–1000 мл) остается прозрачной в течение первых месяцев беременности; позже она несколько мутнеет и содержит отшелушившиеся кожные клетки плода, следы кожной жировой смазки, кожные волоски, хлористый натрий, жиры, следы протеинов. Жировая кожная смазка представлена жировым слоем, который покрывает нежную кожу плода и защищает ее от воздействия амниотической жидкости.

Вместе с образованием плаценты заканчивается зародышевый период. Начиная с четвертого месяца и до родов зародыш уже называется плодом (фетус).

36. Формы и пропорции тела плода значительно изменяются во время беременности. Внутренние органы подвергаются многочисленным изменениям, непрерывно развиваются в целях выработки окончательных функций, что, однако, не заканчивается даже после момента рождения.

Начиная с третьего месяца изменение формы тела плода сочетается с быстрым ростом его длины. Размер головы по сравнению с телом уменьшается, начинает вырисовываться шея, органы слуха и глаза приближаются к их окончательному месту, формируются веки, развиваются конечности, появляются ногти, дифференцируются наружные половые органы.

В течение четвертого и пятого месяцев появляются спонтанные движения — мать чувствует «движения плода». Кожа покрывается нежными волосками («lanugo») и особой жировой мазью («vernix caseosa»). На седьмом месяце появляются волосы на голове. В течение последних двух месяцев беременности увеличение веса и длины тела происходит особенно быстро.

Органогенез продолжается также и в периоде плода, в особенности с точки зрения почек и нервной системы, причем их полная зрелость не заканчивается даже после рождения ребенка.

Существенным элементом, позволяющим недоношенному ребенку выжить, является возможность дышать. Когда ребенок переходит из жидкой среды — амниотической жидкости — в газовую среду — атмосферу — абсолютно необходимым является появление у него дыхания. Дыхательный аппарат должен быть у него настолько развит, чтобы вдыхаемый воздух вошел в контакт с капиллярной сетью и, следовательно, содержащийся в воздухе кислород вошел в легкие, а из легких выделялся бы углекислый газ. Этим путем респираторная функция обеспечивается движением дыхательных мышц, приказаниями, исходящими из нервной системы, а также секрецией так называемого сюрфактанта, который препятствует альвеолярным полостям сплющиваться, создавая таким образом условия для снабжения крови кислородом. Главной заботой акушера, принимающего роды, является обеспечение дыхания новорожденного ребенка сейчас же после его появления на свет, и любое замедление с точки зрения появления первых дыхательных движении может привести к печальным последствиям ввиду того, что организм и, особенно, мозг ребенка не снабжаются кислородом.

37. Каждая женщина должна быть убеждена в том, что беременность представляет собой биологическое явление, которое развивается, начиная с оплодотворения и до родов. У большинства женщин беременность протекает и заканчивается без всяких осложнений, однако строго необходимо внимательное наблюдение за состоянием здоровья беременной женщины, которое заключается в клинических и лабораторных исследованиях, а также в компетентной помощи при появлении ребенка на свет. Врач, акушерка, патронажная сестра, семья, товарищи по работе также обязаны поддерживать благоприятную атмосферу, способную обеспечить женщине спокойствие и оптимизм.

38. Санитарное просвещение. В Румынии при медицинских участках организованы курсы для будущих матерей, целью которых является усвоение начальных сведений по вопросам анатомии, физиологии и осложнений беременности. Это устраняет ошибки, могущие отмечаться в защите здоровья как будущей матери, так и ожидаемого ребенка; в то же время устраняется страх перед неизвестностью. Женщины, привыкшие читать, должны быть в курсе литературы о здоровье, воспитании, вообще о семье, для того чтобы подготовить себя к предстоящему важному событию.

Признаки беременности

39. Первые признаки беременности. а) Обычно отсутствие менструации наводит на подозрение, что две недели тому назад произошло оплодотворение. В случае беременности женский организм подвергается хорошо определенным, но весьма разнообразным изменениям, которые зачастую могут иметь особый характер у каждой женщины.

б) Грудная железа увеличивается в размерах, обусловливая ощущение местною напряжения, а иногда даже и небольшие боли.

в) Почти в то же время у некоторых женщин может появляться, обычно по утрам, тошнота или даже рвота, которые, однако (в легких случаях), не отражаются на аппетите или на условиях питания.

г) Некоторые беременные женщины начинают набирать в весе: организм задерживает жидкости, в результате чего формы и особенно лицо начинают округляться.

д) Иногда отмечаются и изменения в поведении женщины, появляется аппетит к определенным продуктам.

е) Позже отмечается увеличение размеров живота.

Эти симптомы не всегда являются признаками беременности; они могут появляться также и при других состояниях, а признаком достоверного диагностического значения могут считаться только в сопровождении объективных изменений генитальных органов.

После первых месяцев беременности появляются изменения в окраске кожных покровов: у некоторых женщин появляются темнокоричневые пятна на лбу и на щеках; околососковые кружки зачастую значительно темнеют, а по средней линии живота, между пупком и лонным сращением, появляется полоса коричневого цвета. Эти изменения более выражены у женщин со смуглой кожей и темными волосами.

Спустя несколько недель появляются влагалищные выделения беловато-желтого цвета, которые зачастую продолжаются (к большому неудовольствию беременной женщины) вплоть до момента родов, что отображает наличие конгестии[8] генитальных органов.

Отсутствие менструации не всегда является достоверным признаком беременности. Прекращение менструации может вызываться также гормональными расстройствами, истощающими заболеваниями или же сильными психическими травмами.

В начале беременности менструацию нельзя вызывать приемом некоторых лекарственных препаратов. Даже в начале беременности, то есть в момент нидации оплодотворенного яйца, лекарственные средства не могут обусловить появление менструации. Когда отсутствие менструации вызвано другими причинами, ее можно вызвать некоторыми лекарственными гормональными препаратами.

Попытки вызвать аборт при помощи лекарственных препаратов (хинин, гормональные препараты, экстракты или настои трав и т. д.) или же механическими местными манипуляциями весьма часто обусловливают появление аномалий у плода или серьезные расстройства здоровья у женщины (поражение печени, почек, окончательное бесплодие и т. д.).

Во время беременности менструации уже не появляются. Известно, что менструация представляет собой периодическое местное кровотечение небеременной матки. Однако в первые месяцы беременности могут появляться незначительные кровотечения приблизительно в возможные периоды менструации, что не имеет никакого патологического значения.

Любое маточное кровотечение во время беременности следует считать патологическим. Нередко оно является первым признаком неизбежного выкидыша.

40. Объективными признаками беременности являются следующие:

а) увеличение размеров матки и ее мягкая консистенция;

б) маточная шейка имеет синюшный оттенок и мягкую консистенцию;

в) сосочковые кружки имеют коричневый оттенок;

г) на четвертом–пятом месяце беременности при помощи специального стетоскопа прослушиваются биения сердца плода;

д) наличие плода может быть выявлено весьма рано при помощи методов, при которых используются ультракороткие волны.

41. Наличие беременности должно быть констатировано врачом. На шестой–восьмой неделе после прекращения менструации женщина обязана обратиться к гинекологу, и только он может подтвердить наличие у нее беременности. Вместе с тем он производит полное исследование всего организма и, главным образом, половых органов женщины, а в дальнейшем периодический контроль позволит врачу формулировать необходимые советы и проверять нормальное протекание беременности.

42. Специальные тесты для подтверждения беременности. Если существуют сомнения относительно беременности, все же имеется возможность подтвердить ее наличие путем впрыскивания крови или мочи женщины подопытным животным — мышам, морским свинкам, лягушкам.

43. Дородовые консультации обеспечивают:

— развитие беременности в нормальных физиологических пределах;

— протекание родов и послеродового периода без осложнений;

— развитие здорового плода.

Первым условием для реализации этих дезидератов[9] является раннее выявление и учет беременной женщины в течение первых дней беременности.

В обслуживании беременной женщины принимают участие: врач предприятия (а в его отсутствии — участковый врач), врач-акушер и другие врачи-специалисты; участковая акушерка, а в последние месяцы беременности — патронажная сестра.

Успех примененных этим коллективом мероприятий в большой мере зависит от сознательного сотрудничества беременной женщины.

44. Выявление и взятие на учет беременной женщины позволяют познакомиться с ее социальным и биологическим контекстом — благоприятным или неблагоприятным для протекания беременности.

Взятие на учет состоит в составлении специальной карточки беременной женщины, которая, помимо личных, социальных и биологических данных, включает также физиологические явления или расстройства, связанные с беременностью. В эту карточку записываются все результаты периодически проводимых обследований, консультации специалистов, лабораторные данные, назначаемое лечение и заключения о развертывании каждого периода. После каждой консультации беременной женщины в карточке отмечаются вес тела, артериальное давление, результаты исследования мочи.

45. Медицинское обследование. Врач проводит измерение таза беременной женщины для того, чтобы установить, в случае несоответствующих размеров, подход при начале родов.

Врач контролирует также общие функции организма беременной женщины. Развитие плода требует со стороны женщины больших запасов энергии, а органы воспроизведения и весь организм женщины должны адаптироваться к новым условиям. Следовательно, речь идет о чрезвычайно большой нагрузке на почки, печень, сердце и легкие, которые подвергаются добавочным нагрузкам, выдержать которые могут совершенно здоровые органы. Поэтому рекомендуется, чтобы первая беременность протекала в молодом возрасте, принимая во внимание, что молодой организм без особых усилий может переносить большие и важные превращения; конечно, любая последующая беременность требует со стороны организма больших усилий, и вполне справедливо утверждается, что каждый ребенок стоит матери усилий и использует ее самые лучшие ресурсы.

46. Обследование женских половых органов должно производиться врачем-акушером у каждой беременной женщины. Не существует никаких методов лечения, которые могли бы заменить местное исследование, при помощи которого врач может обнаружить все аномалии матки, яйцепроводов, яичников или таза. Местное исследование не сопровождается какой-либо опасностью и не вызывает выкидыша.

47. Лабораторные исследования. В результате заключений медицинских исследований, а также сведений со стороны беременной женщины, врач может рекомендовать некоторые добавочные лабораторные исследования: анализ мочи и крови, периодический контроль артериального давления (в отдельных случаях электрокардиограммы у женщин, страдающих какими-либо расстройствами со стороны сердца), определение группы крови и фактора Rh, титр антител, показатель гликемии или проба нагрузки глюкозы, если есть подозрение на диабет, биохимические исследования крови — в случае заболеваний печени, почек и т. д.

48. Анамнез беременной женщины. Каждая беременная женщина должна сообщить врачу все данные в связи с ее здоровьем и здоровьем ее семьи:

а) в связи со здоровьем семьи: туберкулез, диабет, беременность близнецами, повторные выкидыши, сифилис, наследственные аномалии;

б) личный анамнез: искусственно вызванный выкидыш; примененные лекарственные препараты для производства выкидыша; мочевые или половые инфекции; как протекали предыдущие беременности; тазовые травмы; перенесенные хирургические вмешательства; заболевания печени, сердца или почек; аллергические заболевания; психические болезни; непереносимость некоторых лекарственных препаратов; дурные привычки: курение, наркотические препараты; подробности в связи с квартирными и трудовыми условиями.

49. Продолжительность беременности равна 270 дням, то есть десяти лунным месяцам по 28 дней или 40 неделям. Обычно точный момент оплодотворения неизвестен, и в этих условиях вместо вычисления возраста оплодотворения, то есть времени от оплодотворения и до родов вычисляется возраст беременности. Согласно указаниям ВОЗ, возраст беременности определяется в днях или неделях, начиная с первого дня последней менструации.

В качестве ориентиров следует учесть:

— 28 недель соответствуют беременности в 6 месяцев;

— 32 недели — 7 месяцам;

— 34 недели — 7,5 месяца;

— 36 недель — 9 месяцам.

Считаются преждевременными роды, которые наступили в интервале 28–37 недель, а переношенной беременностью — роды, наступившие после 42 недель беременности или позже.

50. Увеличение размеров живота становится выраженным обычно после трех месяцев беременности.

51. Размеры матки. Размеры плода в утробе матери равны 9 см на 12-й неделе, 20 см — на 20-й неделе, 35 см — на 28-й неделе (начало жизнеспособности преждевременно рождающихся детей) и 50 см на 40-й неделе (расстояние от пяток до верхушки головы). Когда беременность является уже достаточно развившейся, возраст плода можно приблизительно установить на основании высоты матки:

— дно матки достигает области пупка на 24-й неделе беременности;

— доходит до нижнего края подреберной дуги на 36-й неделе;

— на 40-й неделе находится на одинаковом расстоянии от пупка и нижнего окончания грудины. Следовательно, за четыре недели до родов дно матки достигает своего наиболее высокого уровня, а на девятом месяце плод опускается в малый таз, и размеры живота кажутся меньшими.

52. Первые движения плода чувствуются матерью:

— приблизительно на 22-й неделе при первой беременности;

— начиная с 18-й недели при последующей беременности.

53. «Опущение живота». Когда головка плода опускается в малый таз, отмечается некоторое уменьшение размеров живота вследствие опущения дна матки. При первой беременности это явление происходит за три недели до родов, а при следующих беременностях это происходит только в начале родов и проявляется легкими болями. Обычно беременная женщина ощущает это явление — она начинает легче дышать и живот «не так высоко расположен». Кроме того, у нее появляется чувство надавливания на тазовую область, затрудняется ходьба. Вместе с тем у женщины появляется более частое мочеиспускание.

54. Можно ли заранее сказать, будут ли роды легкими ими тяжелыми? Врач-акушер может установить только следующее: нормальны ли размеры таза; существуют ли какие-либо аномалии половых путей и насколько правильно предлежание плода.

Заранее нельзя уточнить, будут ли у матери хорошие или несоответствующие сокращения матки. При сильных схватках роды развиваются нормально, а плод даже больших размеров может легко пройти через средний таз без повреждений и каких либо последствий у матери.

55. Измерение размеров таза (диаметров) производится врачом-акушером либо во время первой консультации, либо приблизительно за шесть недель до вероятного срока родов. Устанавливаются:

— диаметры таза (верхний, нижний и средний);

— форма костного таза;

— возможные костные аномалии или аномалии мягких частей этой области.

56. Имея в виду пагубное действие, оказываемое рентгеновскими лучами на плод, в настоящее время пришли к заключению, что РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ следует использовать у беременной женщины только при строгой необходимости и в третьем квартале беременности, возможно ближе к сроку родов.

Рентгенография таза беременной женщины показана в следующих случаях: существование сомнений относительно размеров таза, размеры и положение плода в матке, диагноз беременности близнецами.

Роль патронажной сестры в пренатальном[10] периоде

57. Установление сроков посещений. Начиная с седьмого месяца беременности, вместе с врачом-акушером, участковым врачом и участковой акушеркой, в обслуживании беременной женщины принимает участие патронажная сестра, которая обязана до рождения ребенка посещать беременную женщину по крайней мере раз в месяц. Если в это время появляются какие-либо медико-социальные вопросы, эти посещения могут быть более частыми. В случае преждевременных родов патронажная сестра обязана (1–3 раза) посетить семью роженицы для того, чтобы организовать встречу матери и новорожденного в надлежащих условиях.

В то время как мать находится в родильном доме, патронажная сестра узнает, в каких условиях протекали роды, каково состояние здоровья матери и ребенка, обеспечивая в то же время связь с семьей.

Если в соответствующей семье появились какие-либо заболевания, которые могут быть опасны для ребенка (грипп, дизентерия, активный туберкулез), об этом немедленно сообщается в родильный дом, и выписка ребенка и матери откладывается.

Наблюдение и эффективное руководство беременной женщиной, использование декретного отпуска, который начинается за 52 дня до родов, и своевременное поступление матери в родильный дом — являются факторами, которые оказывают большое влияние на детскую заболеваемость и смертность вообще и на профилактику преждевременных родов, в частности.

58. Деятельность патронажной сестры во время беременности. При обслуживании беременной женщины целью патронажной сестры является защита будущей матери и ребенка от возможных ошибок, имея в виду несоответствующую обстановку, а также неправильное питание. Многочисленные заболевания можно избежать (или облегчить их форму), если вовремя принимаются соответствующие меры. Патронажная сестра в доступных выражениях должна указать наиболее эффективные методы, в зависимости от культурного уровня матери, от социальных условий семьи и от особых условий каждой супружеской пары. Патронажная сестра обязана знать культурный уровень матери и дополнять его соответствующими сведениями.

Начиная с первого же посещения и собеседования, патронажная сестра, считаясь с обстановкой, должна узнать все особенности материального и социального порядка соответствующей семьи:

— размеры месячной зарплаты;

— жилищные условия, специфические условия рабочего места;

— состоит ли мать в законном браке;

— насколько гармонично складывается семейная жизнь;

— уровень образования матери и ее психосоциальный профиль;

— желает ли семья иметь ребенка, что весьма существенно для организации зашиты будущего ребенка.

В случае, когда эта анкета обнаруживает неблагоприятные условия, патронажная сестра пытается, если это возможно, по крайней мере частично, разрешить эти условия и при необходимости оповещает отделение Соцобеспечения, которое даст матери соответствующее наставление для получения законного пособия (матери-одиночки, отвергнутые семьями матери и т. д.) или для помещения ребенка в детский дом.

Если рабочие условия могут отрицательно влиять на здоровье беременной или на дальнейшее развитие беременности (стоячая работа, токсическая среда, ночная работа, чрезмерные физические нагрузки, микротравмы), патронажная сестра обращается в соответствующее предприятие для перемены места работы. Женщины, которые работают на промышленных предприятиях (фабрики инсектицидно-фунгицидных препаратов, фабрики каучука, типографии, фабрики красителей или отделения обувных или текстильных фабрик), в лабораториях, где манипулируются токсические вещества, в заразных отделениях больниц, женщины-шоферы или вагоновожатые должны сменить место работы во избежание условий, которые неблагоприятно влияют на развитие плода. Занимающиеся спортом женщины могут продолжать свои обычные физические упражнения, но им запрещается участие в соревнованиях или в спорте, требующем чрезмерной нагрузки: плавание, альпинизм, участие в бегах, лыжный спорт, коньки, прыжки. В последние месяцы беременности запрещаются пляж и морские ванны. Однако, за исключением случаев, когда у женщины отмечаются потери крови или маточные сокращения, прогулки пешком и легкие гимнастические упражнения следует продолжать вплоть до родов.

Патронажная сестра дает родителям соответствующие советы, касающиеся ухода и воспитания ребенка. Составляется список необходимого белья и мебели. Многие семьи отказываются заранее приобретать необходимые предметы до родов; патронажная сестра должна все же постараться убедить беременных приобрести хоть часть необходимого белья. Приобретение мебели можно начинать еще в то время, когда беременная находится в родильном доме и пополнять после выписки матери и ребенка.

Начиная с девятого месяца, когда теоретически роды могут наступить в любой момент, патронажная сестра вместе с акушеркой должна помочь беременной женщине приготовить вовремя чемодан со всеми необходимыми для роддома предметами: чистые полотенца, туалетное мыло, зубная щетка и паста, гребень и щетка для волос, носовые платки, косынка, чашка, ложечка, сахар, несколько лимонов, а тем, кто привык читать — несколько книг для чтения.

Гигиена беременности

59. Обсуждение вопросив гигиены беременности происходит обычно в рамках пренатальных консультаций и при посещении беременной на дому акушеркой и патронажной сестрой. Во время этих посещений следует обсуждать следующие вопросы: общий режим беременной, ее питание, борьба с запорами, уход за кожей, одежда, половая жизнь, гигиена психики и т. д.

60. Питание. До рождения ребенок всецело зависит от питания матеря, и таким образом ее алиментарный[11] режим играет весьма важную роль. Если мать недостаточно питается, ребенок пользуется пищевыми средствами, необходимыми для своего развития, из запасов матери, которая в результате этого слабеет, становится анемичной и не сможет выдержать нагрузок, связанных с родами, адаптацией ребенка к новым для него условиям жизни и уходом за ним. Недостаточный алиментарный режим опасен в равной мере как для матери, так и для ребенка; этот режим у матери не должен особенно отличаться от режима до родов, но его следует несколько обогатить. Питательный режим беременной женщины должен быть уравновешенным, содержать все важные питательные начала: протеины, углеводы и жиры, витамины и минеральные соли. Противопоказаны пищевые злоупотребления, которые обусловливают чрезмерную полноту. Женщинам, расположенным к полноте, рекомендуется во время беременности уменьшить потребление жиров, сладких и мучных блюд. Во время беременности женщина прибавляет в весе приблизительно 8–10 кг, в среднем один килограмм в месяц или 250 г в неделю. Более значительный вес располагает организм к добавочным нагрузкам и неблагоприятно отзывается на акте родов. Кроме того, после родов возвращение к прежнему весу происходит весьма трудно; поэтому в конце беременности следует придерживаться диеты с богатым содержанием фруктов, овощей и протеинов, а компонентами питательного рациона должны быть:

а) Протеины. В то время как кальций и фосфор составляют главную базу опорного аппарата (скелета), протеины для организма ребенка составляют материал, необходимый для построения его тканей и органов. Нормальная порция протеинов у беременной женщины доходит до 72 г ежедневно (на 50% больше обычной порции). В то же время полезно принимать во внимание и биологическую ценность протеиновых веществ: протеины животного происхождения обладают повышенной биологической ценностью, так что больше половины протеиновых нужд должны покрываться протеинами животного происхождения. Норма протеинов у беременной женщины, однако, не должна превышать обычную норму, и в случае усиленного потребления протеинов появляется опасность нагрузки организма продуктами разложения протеинов (мочевина).

Протеины животного происхождения содержатся в мясе, яйцах, молоке и рыбе. Беременной женщине необходимо обеспечить 125–150 г мяса, одно яйцо, 500 мл молока или молочных продуктов (простокваша, свежий творог и т. п.) в день. Следует избегать жирных или соленых сыров, овечья брынза, сыры с острыми приправами и т. д.) и предпочитать нежирное куриное мясо, цыплят, говядину, телятину, нежирное овечье и свиное мясо. Рекомендуется воздерживаться от потребления жирного мяса, а также мяса, содержащего различные острые приправы. Мясо и яйца являются наиболее богатыми в протеинах и практически содержат одинаковые их количества. Яйца богаты также железом и витаминами.

Если у беременной женщины не имеется аллергия в отношении яиц, она может ежедневно получать по одному яйцу, а в дни без мяса следует увеличивать количество молока и молочных продуктов.

Протеины растительного происхождения. Несмотря на сниженную биологическую ценность, не следует недооценивать пользу протеинов растительного происхождения для питания беременной женщины. В природе растительные протеины встречаются в сочетании с витаминами и минеральными элементами, которые представляют собой особую важность для организма беременной женщины. Поэтому серый хлеб и полноценные зерновые продукты следует предпочитать продуктам из тонкопросеянной муки. Кроме того, картофель и овощи (фасоль, горох) доставляют для организма в биологических пропорциях протеины, витамины и минеральные соли.

Если минимум протеинов во время беременности не покрывается, женщина чувствует себя усталой, а выраженная недостаточность протеинов может обусловить у нее анемию, заболевание печени и отеки.

б) Жиры. У беременной женщины к печеночным функциям предъявляются большие требования, а их перегрузка может вызвать расстройства. У небеременной женщины нормальный рацион жиров равен 57 г/день, и этот рацион не следует превышать в периодах беременности. Помимо этого, надо следить за тем, чтобы необходимость в липидах покрывалась жирами, обладающими большой биологической ценностью (сливочное масло, оливковое масло, подсолнечное масло, кукурузное масло, а также и другие растительные масла). Рекомендуется избегать очень жирных блюд, топленого сала и обычного свиного сала.

в) Углеводы (глюциды). В эту группу включаются: хлеб, картофель, все зерновые продукты и сладости. Добавочные нужды беременной женщины в калориях покрываются углеводами, нуждающимися в меньшем количестве обменных процессов. Для беременной женщины нужды в углеводах равны 390 г в сутки; рекомендуется не пользоваться рафинированными продуктами (сахар, белая кондитерская мука), а следует предпочитать углеводы, содержащие витамины и минеральные соли: фрукты и свежие овощи.

г) Витамины. Во время беременности нужды организма в витаминах повышаются, и разнообразная диета, содержащая в обилии свежие овощи и фрукты, вообще покрывает все нужды в витаминах, даже и нужды беременной женщины. Следует следить за тем. чтобы:

— при кулинарной обработке витамины не разрушались (например, витамин С):

— применять жиры, содержащие витамины (сливочное масло);

— следить за нормальной деятельностью кишечника.

В зимнее время пищевые продукты содержат меньше витаминов и поэтому врач должен предписывать витамины: либо препараты, содержащие множественные витамины, либо витамины в отдельности.

Витамин А. Отсутствие этого витамина предрасполагает организм беременной женщины к выкидышу, снижает зрение, обусловливает глазные и кожные поражения. Этот витамин в достаточных количествах содержится в рыбьем жире, печенке, яичном желтке, молоке, моркови, шпинате, зеленом луке, помидорах, салате, укропе и т. д., а назначение витамина в форме лекарств допускается только по совету врача.

Витамины группы В совершенно необходимы для беременной женщины и плода: их отсутствие обусловливает быстрое появление усталости, боли конечностей, исчезновение аппетита, отеки конечностей. Они содержатся в больших количествах в черном хлебе, в пивных дрожжах, в печенке, в нежирном свином мясе, говядине и курином мясе, в яйцах, овсяных хлопьях, шпинате и т. д. При необходимости они могут назначаться в форме лекарственных препаратов: Электовит, таблетки витамина В₁ комплекс В форте, ампулы В комплекс, В₆ и т. д.

Витамин С повышает резистентность[12] организма к инфекциям, благоприятствует кишечному всасыванию, снижает проницаемость сосудов, а его отсутствие может вызвать усталость, потери крови, выкидыши или преждевременные роды. Витамин С содержится во всех свежих фруктах и овощах; при кипячении разрушаются его значительные количества. Зимой и весной, когда свежие фрукты и овощи отсутствуют, показано использование лимонного и апельсинового сока, а при их отсутствии рекомендуется беременной женщине принимать ежедневно 2–3 таблетки витамина С₂₀₀.

Витании Д содержится только в рыбьем жире и в весьма малых количествах в сливочном масле, в печенке, яичном желтке. Под влиянием солнечных ультрафиолетовых лучей на кожу, человеческий организм синтезирует сам необходимое количество витамина Д, играющего важную роль в метаболизме кальция в организме матери и ребенка. Назначения препаратов, содержащих витамин Д, является необходимым, но это следует осуществлять только под строгим наблюдением врача, так как были описаны несчастные случаи после приема матерью больших доз витамина Д.

Витамин Е содержится в зеленых овощах, зерновых продуктах, молоке: он содействует хорошему развитию и сохранению беременности, а также и хорошему кровообращению в капиллярных сосудах. Его назначение в лекарственных формах следует применять только по указанию врача-акушера.

д) Минеральные соли занимают важное место в питании беременных женщин. Адекватный пищевой режим должен содержать оптимальные количества минеральных солей. Усиленный подвоз поваренной соли, главным образом в последние месяцы беременности, может благоприятствовать появлению отеков нижних конечностей. Поэтому беременные женщины должны ограничить потребление поваренной соли. С другой стороны, в случаях чрезмерного ограничения потребления поваренной соли в течение долгого времени, у женщины могут появиться явления отсутствия соли, обусловливающие потери жидкости, а иногда даже и появление рвот.

В течение последних трех месяцев беременности в организме наблюдается тенденция к задержке повышенных количеств воды, и поэтому рекомендуется снижать количество соли в пищевых продуктах. Если задержка воды является высокой и появляются отеки конечностей — в более тяжелых случаях, отеки и брюшной стенки, верхних и нижних конечностей и лица — следует совершенно отказаться от поваренной соли; беременную женщину следует направить на медицинский контроль для уточнения причины отеков — является ли это простой задержкой воды или результатом органического заболевания, а также для получения соответствующих указаний относительно лечения.

Кальций и фосфор. Беременная женщина нуждается в повышенных количествах кальция для происходящих в ее организме обменных процессов, для постройки скелета ребенка, а также для создания резервов, необходимых в периоде грудного вскармливания. Необходимые количества кальция и фосфора лучше всего покрываются приемом молока и молочных продуктов (кислое молоко, сыры), в которых эти элементы содержатся в легко усвояемой форме. Суточные нужды женщины удовлетворяются приемом 500 мл молока сверх нормальной диеты. Если беременная женщина в силу определенных причин не получает достаточного количества молока или творога, рекомендуется использование какого-либо препарата, который можно найти в продаже (Чедекальцин; Лактат кальция; Клорокальцин; Глюконат кальция — таблетки или ампулы). Для профилактики зубного кариеса некоторые авторы рекомендуют вместе с молоком принимать витамины (С и Д), а также препараты фтора (в количествах 1 мг ежедневно).

Железо. Количество необходимого для беременной женщины железа значительно повышается в последние месяцы беременности. Железо необходимо для синтеза гемоглобина. Расстройства обменов железа или сниженное его поступление в организм составляют во многих случаях причину анемий, обнаруживаемых у беременной женщины и у плода. У плода в печени откладываются большие количества железа, которые затем поступают в кровь матери. Поэтому вместе с железом, поступающим из пищевых продуктов (печенка, мясо, яйца, картофель, персики, салат, овсяные хлопья), еще в первые месяцы беременным женщинам по рекомендации врача назначаются препараты железа, что в особенности показано при потерях крови во время беременности (что почти всегда вызывает анемию беременных женщин), а также у повторных рожениц и у малокровных женщин.

е) Вода. Количество жидкостей, необходимых для беременной женщины, не должно превосходить нормы для небеременных женщин, и если в последний месяц беременности и появляются явления водного пропитывания тканей, в форме отеков, необходимо снизить количество вводимых жидкостей до 600–1000 мл ежедневно. Здоровым беременным женщинам рекомендуется по последние месяцы ограничить прием жидкости и не всегда спешить утолять имеющуюся у них жажду.

61. Чай и кофе можно потреблять в умеренных количествах, а среди алкогольных напитков хорошее вино и пиво могут быть рекомендованы в небольших количествах. Следует избегать красные вина, ввиду того, что они вызывают запоры.

62. Фруктовые соки весьма полезны, а жажду можно утолять также свежими фруктами, помидорами или огурцами.

63. Курение следует полностью исключить во время беременности и в течение послеродового периода в интересах ребенка. Частота преждевременных родов повышена особенно у постоянно курящих женщин. Если курение вообще не может быть прекращено, следует свести до минимума число ежедневно выкуриваемых сигарет.

64. Какие пищевые продукты противопоказаны? Следует избегать пищу с богатым содержанием жиров, сахара и крахмала, каковыми являются, например, сало, майонез, жирное мясо, жареный картофель, избыток риса или макарон; фасоль, сухой горох; пирожные и печенье, мороженое; леденцы; поджаренные зерна кукурузы. Следует отказаться от соленой рыбы, а соль следует ограничить вообще.

65. Какие пищевые продукты должны ежедневно входить в рацион беременной женщины?

— овощи;

— фрукты;

— мясо или рыба;

— самое меньшее одно яйцо;

— крупные крупы;

— витамин Д в назначенной врачом дозе;

— от случая к случаю предписанный врачом препарат поливитамина.

Вообще беременная женщина должна получать уравновешенное питание с богатым содержанием витаминов и железа. Жиры и протеины не должны превосходить нормальный рацион, а среди углеводов следует выбирать препараты с наибольшей биологической ценностью. Следует избегать сладостей, кондитерских изделий, шоколада и конфет. Рекомендуются режимы с богатым содержанием целлюлозы (фрукты, сырые овощи, черный хлеб) для стимулирования перистальтики кишечника.

66. В первые месяцы беременности питание беременной женщины может быть несколько осложнено анормальными вкусами, отсутствием аппетита, тошнотами и рвотой. Против утренних рвот наиболее действенным является первый завтрак в постели, после чего следует исключить по возможности любое возбуждение нервной система. Для того чтобы улучшить вкус пищи, можно прибегать к квасу, лимонному соку или различным кулинарным ароматическим приправам, однако острые приправы (перец) должны быть запрещены. У некоторых женщин с развитием беременности появляется усиленный аппетит, что основывается на раздражении нейровегетативной системы, чему с течением времени добавляется сильная жажда. Будущая мать должна быть сытой, но не должна «есть за двоих». Голод и жажду можно утолять салатами и свежими фруктами.

Недостаточное питание отзывается прежде всего на матери, и только в тяжелых случаях может отразиться также и на ребенке, так как по существу он является «первым потребителем». Анемия, ожирение, зубные кариесы, декальцификация, усталость, отсутствие аппетита во время беременности — обычно представляют собой явления неправильного питания.

67. Борьба с запорами. Во время беременности у многих женщин появляется тенденция к запорам, вызывающая временную неприятность. Для борьбы с запорами следует предпочитать сырые овощи и фрукты (сливы, груши, виноград, печеные яблоки, апельсины), черный хлеб, простоквашу, кефир. Потребление этих продуктов следует производить умеренно.

Отсутствие стула, даже если это продолжается свыше двух дней, — не должно вызывать беспокойство, так как оставшиеся в кишечнике массы происходят из пищи с богатым содержанием фруктов и овощей, с очень небольшим количеством разложившихся веществ, оказывающих вредное влияние на организм.

Рекомендуется беременной привыкать к обычаю иметь стул каждое утро, после завтрака.

Если все же все эти указания не оказываются действенными, следует применить следующий режим:

— утром, встав с постели, беременная должна выпивать стакан теплой воды, подслащенной медом;

— за завтраком следует есть ржаной хлеб (или какой-нибудь слабительный кулинарный препарат, например, овсяные хлопья) с повидлом, а затем слабительные фрукты (сливы, груши);

— перед сном следует есть фрукты.

Если ни одно из этих указаний не оказывает действия, следует обратиться к врачу-акушеру, который назначит легкое слабительное.

Без указаний врача не следует принимать никаких слабительных или послабляющих препаратов, так как они действуют не только на кишечник, но и на матку, вызывая у женщин, страдающих предрасположением, выкидыш или преждевременные роды.

Обычно врачи прописывают легкие слабительные, которые содержат смазывающие растительные вещества, или же парафиновое масло.

Запоры, утренние рвоты и анормальные вкусы обычно исчезают после четырех месяцев беременности.

68. Моча. Анализ мочи производится по указанию врача; для того чтобы щадить почки мать должна:

— выпивать в день приблизительно один литр жидкости (молоко, вода, чай или фруктовые соки);

— немедленно сообщать врачу всякий раз, когда моча темнеет, выделяется в небольшом количестве или обладает дурным запахом;

— если мочеиспускание сопровождается неприятными ощущениями (жжение, боли, затруднение при мочеиспускании).

69. Чистота и уход за телом играют у беременной женщины большую роль. Вообще общие ванны не противопоказаны, если для этого пользуются теплой водой, хорошо вымытой и продезинфицированной ванной, но вообще следует предпочитать теплые души. Для предупреждения различных случайностей — возможность поскользнуться — в ванну кладут рогожку или жесткое полотенце. Если в течение последних шести недель беременной трудно войти или выйти из ванны, она может хорошо вымыться мокрой губкой вне ванны. Души следует принимать часто, так как в последний период беременная женщина сильно потеет. Холодные или горячие ванные запрещаются, так как они могут вызвать схватки.

Тщательное соблюдение гигиены тела, срезывание ногтей и частая смена постельного и нательного белья имеют весьма большое значение, в особенности в последний месяц беременности. Кожа беременной в последние месяцы весьма чувствительна, так что обычное мыло следует заменить мылом, не раздражающим кожу (глицериновым, детским). После ванны кожу слегка растирают жестким полотенцем, что содействует повышению ее эластичности и активированию кровообращения. Кожу не следует смазывать какими-либо кремами или мазями, так как они закрывают поры и препятствуют выделению кожной секреции. Не следует применять деодоранты в подмышечной области, так как они также закупоривают потовые железы и могут благоприятствовать образованию фурункулов. Женщины, которые много потеют, могут припудривать тальком, детской пудрой «Нивея» или пудрой «Сапросан пульвис» внутреннюю поверхность бедер, область вокруг половых органов, под грудными железами и т. д.

В последние недели беременности женщина должна спать одна.

Любая воспалившаяся рана (мокнущие эрозии, везикулы, пустулы) должна быть показана врачу и подвергнута быстрому и серьезному лечению. Следует тщательно избегать контакта с лицами, у которых имеются гнойные раны; все предметы, которыми пользуется беременная женщина, должны быть строго индивидуальны. Беременной женщине нельзя ухаживать за членами семьи или вообще за лицами, у которых имеются гнойные заболевания.

70. Гигиена наружных половых органов. Во время беременности отмечается повышение влагалищных секреций, которые обычно не имеют патологического значения. Все же в виду их обилия эта секреции вызывают местное раздражение, и поэтому следует 2–3 раза в день производить туалет наружных органов, а также после стула, теплой водой с мылом, притом тазик или ванна должны быть тщательно вымыты и продезинфицированы. Спринцевания полностью запрещаются в течение последних 6–8 недель беременности, так как они могут обусловить сокращения матки. Следует сказать, что и в начале беременности спринцевания показаны только по предписанию врача. Пользоваться общественными туалетами следует с большой осторожностью, во избежание инфекции.

Наружные половые органы следует обмывать только после тщательного мытья рук теплой водой с мылом. Следует пользоваться только стерильными марлевыми компрессами или компрессами из тонкого полотна, хорошо прокипяченными и выглаженными горячим утюгом. Компрессы не следует вводить слишком глубоко во влагалище во избежание инфекции — гнойные поражения, даже весьма небольшие, представляют опасность, и о них следует сейчас же сообщать врачу.

71. Половая жизнь во время беременности индивидуализирована, принимая во внимание изменения организма, душевный настрой матери, семейный климат вообще и культурный уровень соответствующей семьи. У первородящих, в особенности в начале беременности, отмечается спад полового влечения и оргазма.

Половую жизнь можно продолжать до конца седьмого месяца беременности, после чего следует полностью избегать половых сношений.

Женщинам с неблагоприятным анамнезом, а также в случае, если беременность протекает с расстройствами (боли в пояснице, небольшие потери крови, маточные сокращения и т. д.) следует полностью отказаться от половых сношений.

72. Уход за зубами. Беременная женщина должна следить за состоянием зубов.

Стоматологическое лечение может проводиться в течение всей беременности. Обезболивающие средства должны применяться только с разрешением гинеколога.

73. Молочные железы и соски обмываются ежедневно теплой водой с мягким мылом и высушиваются жестким полотенцем. Эти обтирания являются для кожи наилучшим укрепляющим средством и обусловливают более выпуклое положение сосков.

Начиная с четвертого месяца отмечается появление жидкой секреции из сосков. В этих случаях бюстгальтер прокладывают марлевыми компрессами для защиты одежды. Не следует носить очень тесные бюстгальтеры, стесняющие нормальное развитие груди во время беременности.

При уплотнении грудных желез их смазывают ланолином или какаовым маслом, а затем покрывают марлей для защиты одежды.

Небольшой величины, плоские или втянутые соски следует массировать вращательными движениями и вытягиванием для того, чтобы удлинить их форму. Если на соске появляются трещины, их надо обмывать теплой водой и защищать от трения марлевыми компрессами.

74. Рубцы на животе и даже на бедрах появляются в результате чрезмерного растяжения кожи. Их можно уменьшить до минимума, если беременная женщина прилагает усилия к тому, чтобы не особенно полнеть.

Некоторые авторы рекомендуют применение ланолина или крема для смазывания этих рубцов.

Следы рубцов на животе после родов регрессируют, но никогда полностью не исчезают.

75. Одежда. Для более поздних периодов беременности текстильная промышленность предоставляет в распоряжение беременных большой выбор одежды.

При выборе гардероба для беременности принимается во внимание прежде всего удобство, но, конечно, не следует пренебрегать эстетикой. Следует предпочитать одежду со шнурками или застежками, которые легко расширяются по мере того, как беременность прогрессирует.

Следует избегать тесной одежды и предпочитать платье — рубашку, тяжесть которого лежит главным образом на плечах, а также и юбку-сарафан в комбинации с различными блузками.

Нательное белье должно быть свободным.

Нельзя носить поясов, а обувь — только на низких каблуках.

76. Можно ли беременной женщине путешествовать? Только врач-акушер, наблюдающий за беременной, может решить этот вопрос. Здесь учитываются:

— период беременности;

— средство транспорта;

— продолжительность путешествия;

— цель путешествия.

Ни в каком случае не допускаются продолжительные путешествия или путешествия с несоответствующими средствами транспорта (тряские средства, как мотоцикл, переполненные автобусы и т. д.). Разрешаются путешествия на автомашинах, поездах и самолетах.

Беременная женщина может водить машину до 7-го месяца беременности, а позже следует избегать этого вследствие увеличения объема живота и снижения рефлексов (способность реакции).

В течение последних двух месяцев желательно, чтобы женщина не покидала местности, где она собирается рожать.

77. Как следует лечить рвоту и тошноту у беременной женщины? Если тошнота и рвота не прекращаются, следует отказаться от всяких диетических предписаний — беременная должна есть только то, что ей нравится и не вредит.

Применяется целый ряд лекарственных препаратов: антиспастические, щелочные, витамины, успокаивающие средства. Недавно ко всему этому добавились синтетические антигистаминовые и транквилизантные препараты (диазепам, напотон и т. д.).

В более тяжелых случаях, когда примененные для лечения обычные средства оказываются недейственными, рекомендуется стационарное лечение, во время которого одновременно с психическим и физическим покоем, применяется гидроэлектролитное уравновешивание при помощи внутривенных перфузий.

Иногда в основе этих явлений лежат психические расстройства, требующие лечения по специальности.

Лечение чрезмерного слюноотделения — сиалорея, которой сопровождаются тошноты и рвоты, или же некоторые пищевые причуды, можно проводить малыми дозами атропина. Другим средством является жевание различных твердых сладостей или жевательной резины.

78. Изжоги появляются обычно в последние месяцы беременности и объясняются повышением кислотности желудочного сока. Обычно эти изжоги сопровождаются срыгиваниями (выделение воздуха через рот) или ощущением кислотности во рту. Про усиление этих явлений следует сообщать врачу-акушеру, так как это может быть начальным признаком токсикоза беременности.

Наиболее простым средством борьбы с изжогами является повторный прием небольших количеств молока. Если этот метод не дает результатов, можно назначать различные щелочные порошки (следует избегать бикарбонат натрия).

79. Геморроидальные шишки являются частым осложнением во время беременности; они образуются вследствие давления плода на большие вены таза. Для их лечения назначаются суппозитории для борьбы с болями, обезболивающие мази и местные холодные компрессы.

В случае, когда в одной из геморроидальных шишек появляется тромб, производят иногда небольшой разрез для удаления кровяного сгустка.

80. Частые мочеиспускания во время беременности объясняются либо давлением плода на мочевой пузырь матери, либо наличием у нее цистита (микробная инфекция мочевого пузыря).

В первом случае не следует особенно беспокоиться, а во втором случае необходимо правильное лечение с применением сульфамидов и антибиотиков.

81. Расширения вен на нижних конечностях часто появляются во время беременности и обусловливаются давлением увеличенной матки на тазовые вены.

Следует избегать резиновых подвязок на голенях или на бедрах. Рекомендуются эластические чулки или эластический бинт, надеваемый с раннего утра.

Беременная женщина должна больше быть в постели в горизонтальном положении с несколько приподнятым положением голени (см. рис. 32, стр. 80).

После родов расширения вен регрессируют или полностью исчезают, однако при последующих беременностях эти расширения могут вновь появляться и даже осложняться.

82. Икроножные спазмы на уровне мышц голени появляются вследствие положения тела, изменяющего нагрузку мышечных групп голени и, по-видимому, вследствие недостаточного подвоза кальция, в организм.

Можно получить немедленное исчезновение этих судорог, поднимая вверх ноги, сгибая колени и сильно упираясь пальцами ног в спинку кровати или в стену. В случаях гипокальцемии следует принимать препараты кальция и пить больше молока.

83. Отек (опухание) ног, лодыжек и других областей тела во время беременности может обусловиться:

а) Давлением на подвздошные вены. Такое опухание появляется обычно после долгого стояния на ногах и оно исчезает после пребывания в горизонтальном положении, не имея никакого клинического значения. Это не должно беспокоить беременную женщину.

б) Расширения вен. В этих случаях беременной следует носить эластичные чулки или эластичный бинт на нижних конечностях.

в) Токсикозы беременности. В этих случаях отеки не ограничиваются нижними конечностями, а могут распространяться на руки, лицо, спину и брюшную стенку: одновременно могут отмечаться белок в моче и повышение артериального давления. Эти случаи должны подлежать срочному и строгому лечению.

84. Влагалищные выделения (лейкоррея). Умеренное усиление влагалищной секреции можно считать совершенно нормальным явлением, но если она становится обильной и сопровождается изъявлением маточной шейки или же влагалищной грибковой инфекцией, вместе с ощущением сильного зуда, следует начинать немедленное и энергичное лечение.

Вагиниты во время беременности не следует лечить спринцеванием во избежание инфекции.

85. Сакральные боли[13] вызываются изменением положения тела вследствие перемещения центра тяжести из-за увеличения размеров живота.

Ношение брюшного пояса, не особенно тесного, может частично оказать помощь при этих болях.

Обувь на высоких каблуках благоприятствует появлению болей в пояснице.

86. Головокружения и обмороки иногда отмечаются во время беременности; если они отмечаются в более поздних ее стадиях, сопровождаясь и другими симптомами — повышением артериального давления, отеками, расстройствами зрения, тошнотами и рвотами — они служат признаком токсикоза беременности.

87. Сигналы тревоги. Если появляется один из нижеперечисленных сигналов, следует срочно обратиться к врачу:

— опухание лица, рук и ног:

— затемнения или расстройства зрения;

— лихорадочное состояние;

— влагалищные кровотечения;

— упорные рвоты:

— постоянные головные боли;

— потери жидкости через влагалище.

88. Лекарства и беременность. Беременная может принимать лекарства только по указанию врача. Некоторые лекарства оказывают вредное действие на плод и вызывают у него появление аномалий. Беременная женщина должна соблюдать следующее правило: при малейшем сомнении относительно действия лекарства, это средство не принимается.

89. Воздействие, оказываемое факторами среды. В наше время зарождается новая дисциплина, изучающая воздействие окружающей среды на зародыш. Например, было обнаружено, что на плод может оказывать влияние шум, окружающий мать; так, частота сердечных ударов плода повышается, если вокруг беременной женщины шумно, кричат или же беременная переживает какие-либо душевные волнения.

90. Гигиена психики. Желание иметь детей существует у любой здоровой женщины, и оно исходит из душевного склада женщины, инстинкта сохранения человеческого вида, а также причин личного или морального порядка.

После завершения периода роста и полового созревания в жизни женщины настоятельно выдвигаются вопросы, связанные с ее отношениями с противоположным полом и с инстинктом продолжения человеческого рода. Ее организм непрерывно напоминает ей о ее назначении (менструации); тот факт, что женщина работает, а сфера ее деятельности тесно соприкасается со сферой деятельности мужчин, не препятствует желанию иметь ребенка. Все же существуют периоды, во время которых женщина, в силу различных соображений, чувствует себя призванной выполнять другие обязанности. Заглушение естественных желаний (создание семьи, материнство) даже за счет утверждения по профессиональной линии, зачастую обусловливает появление биологических, психических и моральных конфликтов.

Во время беременности и вскармливания грудью, независимо от культурной подготовки, психического склада и идеалов женщины, ее чувства и обязанности матери становятся первостепенными.

Поэтому патронажная сестра должна найти общий язык с матерью с первых посещений на дому. Помимо профессии, уровня жизни и проблем гигиены женщины, патронажная сестра должна интересоваться психическим складом будущей матери, ее отношением к появлению ребенка, ее отношениями с мужем и остальными членами семьи. Гарантией нормального развития беременности и здорового ребенка являются не только биологическое здоровье родителей и материальные условия общества, но и общность идеалов семьи — социальных, моральных, профессиональных.

Большое значение имеет душевное состояние матери — ее желание, надежды, страх в ожидании ребенка.

По существу, каждая беременная женщина, даже самая уравновешенная, переживает период ожидания, ставит себе множество всяких, возбуждающих у нее неуверенность, вопросов.

Патронажная сестра обязана обращать особое внимание на первородящих, которых она должна посещать более часто, настаивая как на материальной подготовке, так и на душевном состоянии, с которым ожидают ребенка. С одной стороны, существует желание иметь ребенка и чувство выполнения этого желания, а с другой стороны — боязнь родовых болей, осложнений материального характера, добавочной работы, различных неудобств, связанных с появлением ребенка и ограничением собственной свободы. Особое внимание следует оказывать в случае ранних браков, когда молодые будущие матери сами еще нуждаются в любви и ласке, не чувствуя себя еще в состоянии быть матерями. Некоторые из них сожалеют, что с рождением ребенка они перейдут на второй план; в большинстве случаев все это разрешается вместе с рождением ребенка. Встречаются и женщины, у которых желание иметь ребенка исходит из неудовлетворенности неудачной семейной жизнью; они ждут в ребенке компенсацию, надеясь найти удовлетворение своему одиночеству или закрепить брак. В подобного ребенка вкладываются все неосуществленные надежды матери, что заключает в себе зачатки будущих конфликтов между матерью и ребенком. Зачастую появляется разочарование, так как ребенок, появившийся на свет с определенной целью, не разрешает существовавшие семейные неурядицы. Ожидание рождения ребенка сквозь призму каких-то расчетов является неподходящим для будущей матери.

Некоторые родители не желают ребенка из материальных расчетов. Такие семьи рассчитывают иметь детей только спустя многие годы, достигнув определенного социально-профессионального уровня и материального состояния (собственный дом, путешествия, автомашина и т. д.). Подобная точка зрения зачастую обусловливает незавидные последствия: использование противозачаточных средств в конце концов приводит к бесплодию, гинекологическим заболеваниям и повышению числа детей, страдающих наследственными аномалиями. Бездетная пара представляет собой неудачную попытку создания семьи — так называемую супружескую пару, а не семью как таковую. Семейную группу без детей нельзя считать полностью законченной, и она не может выполнять всех своих функций. На все эти опасности и ошибки, о которых потом горько сожалеют, но, к сожалению, поздно, должна обращать внимание в своей работе по санитарному просвещению патронажная сестра.

91. Некоторые наставления о соблюдении мер предосторожности для будущих матерей:

— Следует избегать контакта с лицами, страдающими простудными заболеваниями. Некоторые инфекции, не вызывающие у матери никаких особых заболеваний, могут быть опасны для плода, в особенности, в первые месяцы беременности (краснуха, некоторые гриппозные вирусы, герпес и т. д.).

— Запрещается посещение мест с большим скоплением публики (спектакли, рестораны и т. д.).

— Не следует принимать никаких лекарств без совета врача.

— Нельзя проводить никаких рентгенологических исследований.

— Следует спать по 8–9 часов каждую ночь и самое меньшее один час покоя в горизонтальном положении в течение дня.

— Следует избегать трудных физических нагрузок и тяжелой работы (поднятие тяжестей, бег, быстрое восхождение по лестницам и т. д.). Долгое стояние на ногах запрещается.

— Работа в токсической среде или в ночных сменах не рекомендуется — следует переходить на более легкую работу.

— Рекомендуется возможно более продолжительное время находиться на свежем воздухе и на солнце.

— Наиболее подходящим взглядом на будущие роды является убеждение в том, что они представляют собой совершенно нормальное физиологическое явление.

— Декретный отпуск следует начинать за 52 дня до родов.

— Беременная женщина регулярно должна быть освидетельствована врачом-акушером.

— В последние два месяца беременности женщина должна установить связь с патронажной сестрой и начать подготовку к появлению на свет ребенка (см. стр. 38, третий абзац).

Факторы и условия, отрицательно влияющие на развитие плода

92. Даже если в утробе матери плод является защищенным, он все же подвергается влиянию некоторых вредных факторов, и большое число выкидышей доказывает это. Во многих случаях продукт зачатия выделяется при первой же менструации без ведома женщины; некоторые авторы утверждают, что 2/3 всех зародышей разрушаются в утробе матери.

Вредные влияния меньшего значения не всегда обусловливают смерть зародыша, а появляются только морфологические поражения, функциональные дефекты или различные маточные заболевания.

93. Эмбриопатии. Известны достоверные данные относительно вредного влияния некоторых веществ во время внутриутробной жизни человеческого зародыша. Эффект этих веществ известен под названием эмбриопатий и появляется в течение первых трех месяцев беременности, заканчиваясь с наступлением выкидыша или рождением мертвого ребенка. Иногда отмечаются достаточно характерные наследственные аномалии. Различают четыре большие группы факторов, могущих обусловить эмбриопатии:

— вирусные инфекции (краснуха, полиомиелит, герпес, гепатит, эпидемический паротидит, инфекционный мононуклеоз, корь, ветряная оспа);

— химические вредные вещества (лекарства);

— рентгеновские лучи;

— гормональные расстройства матери (диабет, недостаточность щитовидной железы).

а) Вирусные эмбриопатии. Классическим примером вирусных эмбриопатий является синдром Грегга или эмбриопатия после краснухи. Если беременная женщина заболевает в первые три месяца краснухой, находящийся в ее утробе зародыш может подвергаться поражениям, вызывающим весьма тяжелые аномалии, несмотря на легкую форму болезни, протекающей у матери.

В отдельных случаях аномалии ограничиваются органами или системами, которые формируются именно в пиковые дни инфекции; таким образом можно составить даже «программу» поражений:

— если инфекция краснухи наступает на пятой неделе беременности, обычно аномалией является катаракта;

— когда краснуха появляется у матери на шестой и седьмой неделе, у плода часто наблюдаются кардиопатии;

— краснуха, появившаяся на 8–9 неделе беременности, когда образуются зубные почки, может обусловить зубные аномалии.

Что касается процента случаев появления аномалий при краснухе (между 25 и 100 проц.), мнения различных авторов расходятся.

В настоящее время больным краснухой беременным женщинам вводят противокраснушную сыворотку, которая распределяется Государственной санинспекцией.

Врачей, акушерок, патронажных сестер и родителей следует предупреждать об опасности, которую представляет собой это заболевание для будущих детей, а также о том, что в настоящее время известны меры борьбы с этой опасностью.

Было доказано, что и другие вирусные болезни могут обусловливать подобные поражения зародыша, однако, частота этих аномалий значительно меньше, чем при краснухе.

б) Лекарственные эмбриопатии. По своим последствиям наиболее тяжелыми являются эмбриопатии, обусловливаемые препаратом «Талидомида» («Контерган»)[14], который наибольшее число жертв вызвал в ФРГ. Этот препарат, принимаемый беременной женщиной между 35 и 50 днем после последней менструации, вызвал тяжелые аномалии конечностей (фокомелия) (см. табл. II и рис. 14).

Таблица II

в) Облучение беременной женщины рентгеновскими лучами может обусловить: микроцефалию, идиотизм, микрофтальмию и расстройства развития зародыша.

Атомные облучения могут обусловить такие же эмбриопатии, какие наблюдались в результате взрыва атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки.

г) Диабет. До открытия инсулина женщины, болеющие диабетом, редко беременели; в настоящее время, в результате применения правильного инсулинового лечения, беременность является возможной. Все же матери, страдающие диабетом, рождают большее число детей с аномалиями, чем здоровые женщины; у таких детей отмечаются врожденные кардиопатии, недоношенность, большое их число умирает в первые же дни, во время периода адаптации (диабетическая кардиопатия).

В большинстве случаев дети, рождаемые матерями с диабетом, являются «гигантскими детьми», что осложняет роды. У новорожденных детей с весом тела свыше 4000 г следует обязательно производить определение содержания глюкозы в крови.

94. Супра- и гипофункция щитовидной железы снижают плодовитость женщины и повышают тенденцию к выкидышам. В случаях тиреотоксикоза преобладают такие аномалии плода как анэнцефалия, врожденные кардиопатии и умственная недоразвитость.

95. Заболевания плода. Последний период (с начала четвертого месяца и до девятого месяца) внутриутробной жизни, называемый также и периодом формирования плода, является более стабильным. Формирование большинства органов завершается (за исключением почек и нервной системы) и таким образом аномалии наблюдаются реже. Детское место представляет собой весьма богатую питательную почву, а оболочки плода обеспечивают его хорошую защиту. К окончанию беременности возможности поражений опять становятся более многочисленными, и они могут обусловить смерть плода (поздний выкидыш) или могут проявляться в форме врожденных заболеваний с наличием воспалительных поражений и появлений различных рубцов.

Главными факторами, обусловливающими заболевания плода, являются следующие:

— инфекции (наследственный сифилис, токсоплазмоз, листериоз, болезнь цитомегалических включений, туберкулез и малярия);

— процессы иммунизации, вызываемые несовместимостью Rh или группы крови;

— отравления (окисью углерода);

— аспирация амниотической зараженной жидкости (пневмонии);

— «амниотические бриды» (перетяжки), которые образуются на плодных оболочках вследствие существующих инфекционных процессов, и которые могут этим путем обусловить ампутации или ущемление конечностей.

96. Диагноз внутриутробных заболеваний в большинстве случаев базируется на анамнезе, при составлении которого следует собирать подробную информацию относительно следующих обстоятельств:

— общая картина жизни родителей:

— патофизиология генитального аппарата матери: цикл, произвольные и вызванные выкидыши, предшествующие патологические роды;

— предыдущие трансфузии;

— лихорадочные заболевания во время беременности;

— облучение рентгеновскими лучами;

— прием некоторых лекарств во время беременности;

— работа в токсической среде или на предприятиях, где машины вызывают сотрясения и т. д.

97. Применяемыми в настоящее время методами исследования являются

— определение кариотипа;

— серологические реакции (сифилис, токсоплазмозные антитела и т. д.);

— определение группы крови, фактора Rh и антител анти Rh.

98. В рамках пренатального лечения прежде всего следует иметь в виду профилактику, которая включает:

— оптимальный возраст беременной женщины;

— избежание облучения рентгеновски ми лучами;

— устранение вредностей на месте работы будущей матери;

— переливание крови детям женского пола должно производиться с большими предосторожностями, обращая особое внимание не только на определение группы крови, но и на фактор Rh в виду антирезусной сенсибилизации;

— учет вирусных инфекционных заболеваний, отмеченных у женщины, для того чтобы знать точно «закончила ли будущая мать эти заболевания еще в детстве».

— во время беременности, в особенности в течение первых месяцев, прием лекарственных препаратов следует сократить до минимума и принимать их всякий раз под контролем врача;

— избегать контактов с больными вирусными или инфекционными заболеваниями (места большого скопления публики);

— всякие прививки или повторные введения вакцины (если вакцины содержат вирусы, сохранившие способность размножаться) прекращаются в случае предполагаемой беременности;

— следует избегать физических и психических перегрузок;

— при вирусных инфекциях матери можно попытаться вводить специфическую антисыворотку (краснуха) и гамма-глобулин;

— обнаружение и своевременное лечение сифилиса.

При всех этих условиях, санитарная пропаганда, осуществляемая многосторонне и в особенности путем личных собеседований патронажной сестры с матерью, имея в виду возможности патронажной сестры непосредственно посещать семью на своем участке, играет особую роль.

Гимнастика беременной женщины

99. Женщины, занимавшиеся спортом до беременности, иногда считают, что гимнастика для беременных является для них бесполезной. Это мнение является неправильным, так как у этих женщин роды не проходят легче, чем у женщин, совершенно не занимавшихся спортом, ибо целью гимнастики является включение тех мышц и связок, которые не включаются в обычные спортивные упражнения.

Основными правилами гимнастики для беременной женщины являются следующие:

— беременная женщина не должна уставать при гимнастике;

— каждое из гимнастических упражнений повторяется вначале только 2–3 раза;

— общая продолжительность гимнастики не должна превышать 15 минут (можно выполнять дважды в день);

— окно во время гимнастики должно быть широко открыто;

— упражнения проделываются на твердой плоскости, лучше всего на полу, покрытом пледом;

— во время гимнастики беременная не будет носить бюстгальтеров, очков, туфель.

Гимнастические упражнения для беременной

1. Беременная женщина ложится на спину, полностью расслабляясь (рис. 15 а). Под голову кладется небольшая подушка, так чтобы голова касалась пола в затылочной области. Руки на небольшом расстоянии от туловища, пальцы несколько согнуты. Плечи находятся на полу. Ноги слегка раздвинуты а стопы остаются в свободном состоянии. Под колени кладутся маленькие свернутые подушечки. Дышать следует свободно и следить за тем, чтобы вместе с дыханием расширялась не только мускулатура передней и боковой стенок живота, но также и мышцы промежности (тазовые мышцы).

2. Такое же мышечное расслабление может осуществляться, если женщина лежит в боковом положение (рис. 15 b). И в этом случае беременной женщине следует делать глубокие вдохи и выдохи, дыхание должно происходить свободно, обращая внимание на растяжение живота при вдохе и релаксацию при выдохе.

3. Положение тела: лежа на спине; нижние конечности в согнутом положении, руки свободно лежат вдоль туловища. Колени свободно падают в сторону, достигая пола. Расслабленные мышцы спины повторяют это движение. Плечи не отрываются от пола. В течение всего этого упражнения дышать следует свободно (вдох через нос и выдох через рот).

Это движение повторяется несколько раз в каждую сторону (рис. 16 a и b.).

4. Положение тела лежа на спине, ноги согнуты в коленном суставе, а ступни — на полу; вес тела переносится из сакральной области (седалищной) в копчиковую, а затем в поясничную область (рис. 17 a и b).

5. Положение тела — лежа на спине. Правую ногу поднимают вверх в разогнутом положении, вертикально, а затем осторожно опускают на пол. Такое же движение производят с левой ногой.

Затем, перед тем как опустить ногу, производят вращательное движение лодыжечной области, которое повторяется много раз (рис. 18).

6. Положение — на коленях: ладонями упираются в пол, плечи и предплечья в разогнутом положении. В положении покоя голова, затылок и спина составляют прямую линию. Затем голову сгибают, а спина принимает круглое очертание (как у кошки) и возвращается в исходное положение. Это положение повторяется много раз (рис. 19 a и b).

-