Мать и дитя

Для оценки состояния здоровья грудного ребенка, вместе с повторными и полными медицинскими обследованиями, необходимы подробные сведения относительно всего, что происходит с человеческим существом, которое появилось на свет, с момента образования оплодотворенного яйца и до полной его зрелости. Здоровье ребенка не устанавливается при помощи простого медицинского осмотра, с лабораторным анализом или без него, а путем установления подробного анамнеза ребенка и его родителей, а иногда и других предшественников, условий окружающей среды и параметров психического и физического развития.

233. Степень подготовки родителей касается общих понятий медицинского развития, а также и понятий относительно физического и психического развития ребенка, условий питания, знания правил гигиены, которые следует соблюдать, а также и воспитания ребенка — одним словом, их подготовки к новому положению.

234. Семейный и наследственный анамнез. Согласно результатам последних исследований, значительная часть заболеваний ребенка обусловливается его генетическим наследием. Гемофилия, диабет, зоб, монголизм[20] и т. д. могут говорить о наличии генетического заболевания у ребенка, а во многих случаях необходимо воспроизводить его генеалогическое древо (см. рис. 191).

Кроме того, пол ребенка и его рост также обусловливаются генетически.

Возраст матери имеет особую важность; некоторые наследственные заболевания, как, например, монголизм или болезнь Дауна, отмечаются значительно чаще у детей с пожилыми матерями.

В настоящее время врожденные аномалии являются частыми причинами заболеваний или смертности среди детей, наряду с преждевременными родами и различными несчастными случайностями.

235. Факторы физической и психической среды имеют большое значение для состояния ребенка: грудное кормление в первые месяцы жизни, качество питания в более позднем периоде жизни ребенка, жилищные условия, был ли ребенок желанным для родителей, время, которое отводят родители, а также дедушка и бабушка для ухода и воспитания ребенка, организация его учебы и часов отдыха в школьном возрасте, понимание вопросов полового созревания и т. д.

236. Медицинское обслуживание. В Социалистической Республике Румынии путем точно сформулированных законов установлены условия развития мероприятий для охраны здоровья беременной женщины, матери и ребенка всех возрастов. Часть будущих матерей поздно устанавливает связь с врачом-акушером, а после рождения ребенка обращается к педиатру только при заболевании ребенка, при обязательных посещениях врача на дому или в случае прививок. Главным образом, в возрасте свыше одного года, связь врача с семьей становится еще менее тесной; здоровый ребенок все же нуждается в непрерывном медицинском наблюдении, обеспечиваемом участковым врачом, который знает все стадии его развития.

237. Анамнез до родов. События во время беременности (заболевания, курсы медицинского лечения), индивидуальная гигиена и условия работы беременной женщины имеют решающее значение для состояния здоровья в течение всей жизни человеческого существа.

238. Анамнез в связи с родами: предполагавшийся срок родов; условия, в которых произошли роды (спонтанные или искусственно вызванные роды продолжительность схваток и изгнания плода; продолжительность родов после разрыва плодных оболочек; применение акушерских щипцов или же извлечение при помощи вакуума; кесарево сечение); вес ребенка при рождении; длина тела; состояние после родов — интенсивность крика ребенка сейчас же после рождения; шкала Апгар (если она известна); был ли помещен ребенок в инкубатор и когда впервые приложен к груди; наблюдались ли затруднения в связи с дыханием; был ли использован кислород; болел ли в родильном доме.

239. Анамнез в течение первых дней жизни имеет большое значение при последующей оценке состояния здоровья. Мать должна знать все эти обстоятельства и сообщать врачу всякий раз следующее:

— срок появления и продолжительность желтухи;

— как новорожденный начал сосать грудь;

— затруднения, отмечаемые в этом периоде;

— наблюдались ли в этом периоде какие-либо внушающие опасения явления (конвульсии, анормальные крики, глубокая сонливость, припадки синюхи, расстройства дыхания и т. д.);

— какие методы лечения были применены в родильном отделении;

— на какой день жизни был выписан из родильного дома; был ли выписан вместе с матерью.

240. Заболевания. Каждая семья должна записывать следующие данные: когда ребенок болел корью, краснухой, ветряной оспой, свинкой (эпидемический паротидит), скарлатиной. В случаях помещения в больницу, следует хранить все бюллетени выписки из больницы. Некоторые травмы — падения, уличные несчастные случаи — могут оставлять после себя следы на всю жизнь. Конвульсии, потери сознания имеют большое значение: их следует знать, распознавать, следить за ними с полным вниманием и только врач может правильно объяснить и наметить действенный подход в таких случаях.

Дети, которые переболели острым суставным ревматизмом, эпидемическим гепатитом, почечными заболеваниями, рахитом, дистрофией и т. д., должны находиться под медицинским наблюдением соответствующих участковых диспансеров в течение месяцев и даже лет. Без сознательного отношения, активного и длительного внимания семьи, каждое из этих заболеваний может закончиться инвалидностью ребенка на всю жизнь.

241. Прививки для приобретения иммунитета производятся в целях профилактики ряда опасных для ребенка заболеваний: детского паралича, столбняка, коклюша, дифтерии и т. д., а в случае опасности контакта с каким-либо из этих заболеваний можно быть уверенным, что привитый ребенок не подвергается опасности.

242. Здоровый грудной ребенок. Эйтрофия. Дистрофия. Систематическое наблюдение за ребенком позволяет оценить, насколько его развитие нормально и вместе с тем своевременно установить и устранить ожидающие его опасности. Эти опасности могут обусловливаться:

— конституциональными или эндогенными причинами (греч. «endon» — внутренний и «genos» — происхождение), которые происходят из организма, а не передаются по наследству;

— вследствие наружных или экзогенных причин (греч. «ех» — извне).

Понятие «здоровый грудной ребенок» содержит ряд различных факторов. Недостаточно контролировать только вес ребенка, как это ошибочно думают некоторые родители. Внешний вид и реакции ребенка играют главную роль при оценке состояния его здоровья. Ребенок, состояние питания которого нормально и соответствует возрасту, является «эйтрофиком» (греч. «eu» — хорошо и «trophe» — питание); в случае недостаточной упитанности ребенка говорят о «дистрофии» (греч. «dys» — плохо). Если ребенок худеет и доходит до состояния выраженной дистрофии, говорят об «атрофии» (рис. 51). Самые небольшие отклонения от состояния эйтрофии требуют весьма большого внимания, и поэтому патронажные сестры и даже родители обязаны привыкать следить за состоянием здоровья ребенка, раздевая его и проверяя его упитанность весьма тщательно.

Внешний вид ребенка, особенно грудного, наиболее красноречиво отражает степень состояния его здоровья: например, цвет лица, живость движений, взгляд, дыхание — это только некоторые элементы, на основании которых можно одним взглядом оценить его здоровье.

243. Вес тела ребенка в среднем повышается:

— 750 г ежемесячно в течение первых четырех месяцев (в среднем 25 г. ежедневно);

— 500 г ежемесячно в возрасте 4–8 месяцев (в среднем 15 г ежедневно);

— 250 г ежемесячно в возрасте 8–12 месяцев (в среднем 8 г ежедневно).

Вес тела удваивается в конце пятого месяца жизни (иногда даже раньше) и утраивается в 12 месяцев. Грудной ребенок весом 3000 г при рождении, весит приблизительно 6000 г в 5 месяцев и 9600 г–10 кг в годовалом возрасте. Небольшие отклонения от этих норм являются нормальными и не имеют значения. Более значительная разница указывает, однако, на недостаточную прибавку, и поэтому ребенка следует регулярно показывать в детской поликлинике в дни, предназначенные для пуерикультуры[21], для контроля веса тела.

Подчеркиваем, что вышеприведенные цифры составляют средние показатели, которые соответствуют только некоторым грудным детям. Из нижеследующих глав можно видеть, что прибавка веса тела у большинства детей в первом месяце равна 500 г, а не 750 г, зато в течение второго и третьего месяцев эта прибавка может доходить приблизительно до 900–1000 г (то есть почти 30 г ежедневно).

Каждый ребенок имеет свою собственную «кривую» веса, и нельзя говорить о «средних» грудных детях. Применяемый в некоторых руководствах и некоторыми врачами термин «средний» имеет чисто условное значение: «средний грудной ребенок» представляет собой средний показатель детей быстрого и значительного, медленного и умеренного роста.

Только врач может оценить, насколько грудной ребенок прогрессирует в весе; если этого не отмечается, это не значит, что ребенок обязательно болен. Имеются дети, которые растут медленно и которые, по-видимому, довольны уделяемыми им порциями и вовсе не проявляют голода. Если им дают большее количество пиши, они едят с удовольствием и растут значительно быстрее; другими словами, не следует говорить, что все без исключения грудные дети «просят кушать», если им не дается достаточно еды.

По мере того как дети становятся взрослее, вес тела нарастает, и если в первые три месяца ребенок прибавляет каждую неделю по 180–220 г, то в шесть месяцев он прибавляет 100–125 г в неделю, а в последний квартал года он прибавляет в весе по 50–75 г еженедельно.

Наблюдаются большие колебания веса тела каждую неделю и тем более они могут наблюдаться каждый день. Эти колебания легко объясняются, но в некоторых случаях трудно найти им соответствующую причину.

Весьма важно, чтобы мать не оказывала слишком большого внимания еженедельным колебаниям веса тела ребенка. Если отмечается, что совершенно здоровый ребенок прибавил в течение недели только 100 г вместо 150–200 г его еженедельного прироста — это не значит, что он недокормлен или болен.

Если грудной ребенок бодрый, кажется довольным и у него нормальный «тургор»[22], следует ожидать результатов взвешивания в последующие две недели, и только общая кривая веса тела имеет значение.

Непрерывно повышающаяся кривая, соответствующая возрастной группе, говорит о хорошем состоянии здоровья, а восходящая с перерывами кривая, сопровождающаяся резкими снижениями или стабилизацией, может интерпретироваться как наличие каких-то изменений.

Вообще же в таких случаях могут существовать следующие причины: ошибки питания, неправильное использование пиши организмом ребенка; дефекты строения; заболевания.

Следовательно, колебания веса тела не следует считать патологическими, если они не сопровождаются и другими расстройствами организма.

Даже если в семье имеются детские весы, здорового грудного ребенка следует взвешивать каждую 1–2 недели в течение первого квартала жизни, а после этого — один раз в месяц в определенное время. Если ребенка взвешивают ежедневно, у матери появляются совершенно ненужные заботы; когда у ребенка появляются рвоты или понос, контроль веса тела производится ежедневно.

Показателями надлежащего развития грудного ребенка являются следующие: прибавление веса тела; хорошее настроение ребенка, живость; жажда движений; хороший аппетит и хорошее пищеварение.

244. Взвешивание. Для того чтобы вовремя заметить остановку прибавления в весе тела и предупредить таким образом дистрофию, необходимо ежемесячно взвешивать ребенка, а если в семье имеется возможность — то еженедельно. Ежедневное взвешивание здорового ребенка бесполезно, оно не может быть показательным, нередко являясь причиной беспокойства для матери, зачастую необоснованной.

Для наблюдения за весом ребенка применяются специальные весы, которые, кроме особой системы указания веса, имеют небольшую тару для регулирования, два параллельных горизонтальных стержня, из которых верхний имеет деления по 10 г, а нижний означает килограммы (всего до 10 кг). Весы имеют также подставку — металлический или сетчатый «совок», на который кладут ребенка. (Он может быть веревочный, проволочный, пластмассовый) (рис. 52).

а) Правила взвешивания ребенка. Совок покрывают пеленкой и устанавливается тара. Затем взвешивают ребенка, из полученной цифры высчитывают вес пеленки и таким образом устанавливают вес ребенка.

б) Условия взвешивания: 1) весы устанавливаются на твердой, горизонтально установленной подставке (специальный столик или стул); весы следует перемещать возможно реже во избежание расстройства; в случае необходимости перемещение производится осторожно, без каких-либо встряхиваний, с подставками в горизонтальном положении, поддерживая их обеими руками снизу (как полный поднос); 3) перед каждым взвешиванием весы контролируются, проверяя начальное положение, которое должно быть на нуле; освобождают задвижку, на которую опирается металлический градуированный стержень, и проверяется правильное положение его на уровне закрепленного стержня; 4) если весами не пользуются, их «затворяют» особым приспособлением; как при укладывании ребенка, так и при его снятии с весов оба металлических стержня фиксируются при помощи этого приспособления; 5) весы медицинского учреждения, где производится взвешивание, ежедневно моют, дезинфицируют и подвергают контролю и проверке работника Палаты мер и весов. Детей любого возраста необходимо взвешивать при наличии следующих заболеваний: синдром острой дегидратации (поносы, рвоты), декомпенсированные кардиопатии, вирусные заболевания, циррозы, нефриты, нефротические синдромы, подвергшиеся перфузии дети и т. д.

Детей старше двух лет можно взвешивать на весах для взрослых; между 9 и 24 месяцами, когда ребенка уже нельзя взвешивать на весах для грудного ребенка и он еще не держится на ножках, кто-нибудь из взрослых взвешивается, держа ребенка на руках, а затем без него; разница между полученными значениями представляет собой вес ребенка.

245. Измерение роста ребенка. Измерение роста ребенка производится каждый месяц; для точности эта операция осуществляется вдвоем. В медико-санитарных учреждениях измерение производят при помощи педиометра, который представляет собой градуированную площадку длиной в 1 м; боковые стенки и один из концов закреплены, а другой конец имеет подвижную стрелку. Педиометр выстилают чистой пеленкой, а затем раздетого ребенка укладывают на неподвижную площадку; один человек поддерживает головку ребенка, а другой — вытягивает ножки ребенка, притом, одну руку кладет на колени, а другой рукой прижимает подвижную стрелку к пяткам ребенка. На имеющейся градуированной шкале прочитывают указанную цифру, удерживая показатель на месте (рис. 53).

В семье ребенка укладывают на горизонтальную твердую плоскость, например, на стол, покрытый пеленкой. К головке и ножкам вертикально прижимают две книги, следя за тем, чтобы ножки были хорошо вытянуты, и измеряют сантиметром расстояние между книгами (рис. 54).

После трехлетнего возраста рост ребенка измеряют в стоячем положении.

Позже рост ребенка измеряется ежегодно, в день рождения, отмечая в дверном проеме соответствующие цифры. В диспансере и коллективах пользуются специальной измерительной планкой.

246. Рост различных частей тела. Размеры различных частей и пропорции между ними отличаются у новорожденного по сравнению с большим ребенком и взрослым человеком.

Измерение расстояния между макушкой головы и копчиком показано на рис. 55.

Измерение окружностей представляет собой весьма важную практическую меру, в особенности, в первые годы жизни.

Окружность головы измеряют сантиметром, охватывая им голову через лоб, а сзади на уровне затылочного возвышения (рис. 56 a).

Окружность груди измеряется сантиметром вокруг грудной клетки на уровне лопаточных верхушек, а спереди — на уровне грудных сосков. У более взрослых детей отмечают показатели окружности груди при вдохе и выдохе (рис. 56 b).

Окружность живота измеряется на уровне пупка (рис. 56 c).

При рождении окружность живота больше грудной клетки, что объясняется повышенными размерами печени. Размеры и положение печени под нижними ребрами обусловливает также и особую форму грудной клетки у грудного ребенка (бочкообразная форма).

При рождении окружность черепа на 2 см больше грудной клетки; они уравниваются к концу первого года жизни ребенка.

Конечности, сравнительно короткие при рождении, растут значительно быстрее после возраста в 6 месяцев, притом верхние конечности скорее нижних. У новорожденных средняя горизонтальная линия проходит через пупок, в то время как у взрослого она пересекает лонное сращение (рис. 57).

247. Кожа и жировой слой. а) Нормальная окраска кожи розовая; она подтверждает хорошую орошаемость кожи кровеносными капиллярами. Бледность кожи может указывать на существование анемии, а сохранение красной окраски щек может быть обманчивым; бледность ушных мочек с этой точки зрения более убедительна. Подтверждение диагноза анемии осуществляется в лаборатории при помощи измерения гемоглобина. Краснота в области ягодиц (ягодичная эритема) является признаком недостаточного ухода за кожей или предупреждением о том, что кожа раздражена испражнениями или мочой. Ягодичная эритема (erythema по-гречески — краснота) зачастую является первым указателем на наличие пищеварительных расстройств, а краснота на уровне паховых и подмышечных складок, а также позади ушей носит название «интертриго». Она может указывать на ошибки ухода за кожей или на чрезвычайно чувствительную кожу. Кожа может быть в состоянии раздражения, иметь жесткую поверхность красного цвета, может быть покрыта корочками, являющимися признаком, характерным для экземы. Раздраженная красного цвета кожа легко подвергается инфекции; любая раздраженная кожа должна обратить на себя внимание, так как она может оказаться путем проникновения инфекционных возбудителей. Уход за кожей является одной из постоянных забот матери; резкое и быстрое изменение (в течение нескольких часов!) окраски кожи (беловато-серый, синюшный цвет) на всем теле или местами (вокруг рта, на верхних и нижних конечностях) требует немедленного обращения к врачу. При любом посещении на дому патронажная сестра должна тщательно осматривать все участки кожи грудного ребенка, давая соответствующие указания.

б) «Тургор» кожи. Под понятием «тургор» подразумевают плотную эластичную консистенцию кожных складок, если кожу сжимать между пальцами. У эйтрофичного грудного ребенка подкожные слои при их сжимании дают приятное ощущение свежести и особой резистентности, у дистрофичного ребенка подкожная клетчатка мягкая; это изменение консистенции тканей отмечается, главным образом, на внутренних поверхностях бедер, плеч или ягодичных областей, будучи достоверным признаком того, что данный грудной ребенок не получает надлежащего питания. Необходимо знать, появилось ли это состояние внезапно, в результате какой-нибудь болезни, или является хроническим. В некоторых случаях такое состояние тканей продолжается долгое время; матери зачастую считают своих толстых, расплывшихся детей нормальными; однако при прощупывании подкожная клетчатка напоминает по своей консистенции тесто. Этого рода изменения могут быть последствием неправильного питания в течение продолжительного периода времени (избыток мучной пищи). Исследование напряженности кожи является одним из наиболее важных критериев для оценки степени развития грудного ребенка; исчезновение упругости кожи может быть важным признаком острого или хронического заболевания.

в) Эластичность кожи. У эйтрофичного ребенка кожная складка, образовавшаяся при прощупывании кожи между двумя пальцами, немедленно исчезает. После больших потерь воды ткани теряют свою эластичность, и кожные складки сохраняются большее или меньшее время, это — достоверный признак того, что организм теряет воду (поносы, рвоты).

г) Толщина жирового подкожного слоя может быть определена, захватывая между двумя пальцами кожную складку на животе. У грудных детей подкожная жировая клетчатка обычно равна 1,5 см, а у грудных детей при недостаточном питании подкожный жировой слой уменьшается почти до полного его исчезновения (запущенная дистрофия). Сейчас же после того, как ребенок начинает ходить, отмечается снижение жирового слоя; для того чтобы знать, насколько ребенок здоров, следует исследовать напряженность кожи или мышечной системы. Избыток жировой клетчатки может объясняться неправильным питанием или гормональными расстройствами, и поэтому у детей может отмечаться предрасположенность к чрезмерной полноте (ожирению).

248. Мышечный тонус. В нормальном состоянии мышцы полностью не расслабляются, а в них отмечается небольшая степень напряженности, которую называют «тонус». Попытки различных пассивных движений встречают некоторую резистентность; когда мы поднимаем здорового грудного ребенка, держа его за плечики, он весь напрягается, в то время как при слабом тонусе он вовсе не сопротивляется, и таким образом его плечи поднимаются до уровня ушей, что представляет собой несомненный признак слабого мышечного тонуса (гипотония). Если тонус слишком развит, отмечается сокращение мышц, что обусловливает со стороны некоторых участков большую резистентность — в этих случаях говорят о гипертонии. У новорожденных в нормальных условиях существует всегда небольшая «физиологическая гипертония». Гипертония, как и гипотония, выражает наличие двигательных мозгового происхождения расстройств, которые требуют обязательной консультации врача-специалиста.

Оценка доношенности ребенка

249. Зрелость зубной системы весьма просто оценивается путем подсчета зубов (зубная эмаль прорезала десну). Следует их отмечать на специальной карточке, указывая появление первых и вторых молочных зубов, а также и тех, которые отсутствуют (кариозные или обтурированные[23]). Радиография черепных костей позволяет исследовать зрелость зубных почек, но ее используют только при подробных медицинских обследованиях.

Существуют наследственные факторы, которые оказывают влияние на качество зубов, включая также морфологию и их имплантацию. Возраст появления зубов может быть весьма различным.

Таблица III

Таблица IV

Некоторые заболевания, как например, гипотироидия и хронические вызывающие похудение заболевания, задерживают костное созревание и прорезывание зубов. Наоборот, ускорение созревания скелета, как например, в случае раннего полового созревания, не сопровождается ускорением появления зубов. Рахит не обязательно действует на качество зубов, в то время как значительное или длительное увеличение билирубина в крови новорожденных вызывает зубные поражения. Тетрациклины, назначаемые либо матери во время беременности, либо ребенку в первые годы жизни, действуют на зубы, эмаль которых окрашивается в желто-коричневый цвет. Со стороны тетрациклина отмечается тенденция накопляться во всех кальцифицирующихся тканях.

Зубной кариес может быть предупрежден в большой степени путем флюоризации воды[24] (раствор фтора 1:10⁶) или путем назначения фтора в таблетках (0,25 мг NaF ежедневно ребенку в возрасте до 5 лет и 1 мг — детям старшего возраста и взрослым лицам) если вода не содержит достаточного количества фтора. Избыток сладостей благоприятствует появлению зубного кариеса.

250. Созревание костей является наилучшим доказательством биологической зрелости. Несмотря на то, что радиография костей не может быть включена в рамки систематического исследования здравоохранения и для каждого ребенка в отдельности, о ней следует упомянуть. Можно ограничиться радиографией кисти (левой), которую следует пополнить, согласно некоторым авторам, в определенном возрасте радиографией стопы или колена (у грудного ребенка) или локтя (у детей школьного возраста или во время полового созревания). Этим путем выявляются точки окостенения, которые в нормальных условиях, появляются в определенном возрасте.

Можно также измерять толщину коркового слоя на уровне метакарпальных костей или на уровне большой берцовой кости.

251. Половое созревание. Чтобы оценить развитие полового созревания, применяются следующие показатели:

— кривая роста длины тела или — более часто — кривая годового увеличения роста;

— изменения диаметров (отношение между верхней и нижней частями тела), морфологии лица и отложения жира;

— вторичные половые признаки: следует отмечать момент появления волосистости на лобном сращении у девочек и изменения половых органов у мальчиков; развитие грудных желез у девочек; рост волос в подмышечной области; появление волос на подбородке и усов у мальчиков; период, когда изменяется голос у мальчиков.

Показатели половой функции: у девочек следует отмечать срок первой менструации, что достаточно легко установить. Не существует легких показателей измерения плодовитости.

У мальчиков можно измерять яички, но все же трудно уточнить момент первой эякуляции семенной жидкости.

Количественные измерения гормонов позволяют лучше наблюдать это развитие.

Следовательно, при наблюдении за физическим развитием каждого ребенка или детского коллектива систематически проводят измерение роста (в лежачем положении до трех лет и в стоячем — после трех лет); окружность черепа до трех лет; измерение веса тела; срок появления зубов; появление вторичных половых признаков и первой менструации.

В некоторых случаях, когда у детей отмечается известная степень плохого питания, измеряются: окружность руки, толщина и качество кожных складок; а при более подробном обследовании определяют также и степень созревания костей.

Все эти данные развития должны отмечаться в специальной тетради ребенка, а в диспансере или коллективах — в медицинских карточках.

252. Психомоторное развитие. Наблюдение за психомоторным развитием ребенка осуществляется семьей, врачом-педиатром, патронажной сестрой — у грудных и малых детей, а в школьном возрасте — также и преподавательскими кадрами. В трудных случаях консультируются нейропсихиатры, психологи и/или логопеды соответствующей детской поликлиники.

Развитие, а также и весь период роста ребенка начинается еще до родов, и новорожденные являются результатом длительного созревания плода. Когда ребенок достиг определенной степени нормальной зрелости центральной нервной системы, здоровый, родившийся в срок новорожденный должен определенным образом реагировать на некоторые стимулы (см. пункты 414–421). Эти реакции представляют собой первый этап развития личности. Описание различных пределов развития соответствует возрасту, будучи удобными и практичными критериями для воспитателей; все же появление способностей происходит не внезапно, но может продолжаться весьма различное время, в зависимости от каждого ребенка; исходя из практических мотивов, мы в настоящей работе исследуем психомоторное развитие на следующих этапах: период новорожденного; каждый месяц в течение периода грудного возраста, в течение второго года; в течение третьего года; в течение дошкольного периода; школьного периода; периода полового созревания и подросткового периода.

Психомоторное развитие представляет собой сложный процесс — результат весьма различных причин, из которых самыми главными являются следующие: врожденные умственные способности, быстрота полового созревания, стимулирующие качества окружающей среды. Любое ослабление одного из этих факторов обусловливает отставание умственного развития. Врожденные способности, которые имеются у каждого ребенка, зависят от наследственности, от целости плода и детского места во время жизни зародыша и плода (инфекции, эмбриопатии, интоксикации, расстройства кровообращения и оксигенирования плода) и, наконец, от того, как происходили роды. Быстрота полового созревания зависит от состояния здоровья соответствующего ребенка (каждое заболевание, вызывающее ослабление, обусловливает замедление развития), от хорошей работы различных органов (щитовидная железа) и от удовлетворительной упитанности (тяжелая алиментарная недостаточность вызывает отставание психомоторного развития). Наконец, стимулирующее воздействие среды зависит от социально-экономических условий семьи, от детских заведений, где воспитывается ребенок (ясли, детдом, детские сады, интернаты, детские колонии и лагеря и т. д.), от использования факторов закаливания (вода, тепло, солнце, физкультура), а также от аффективных[25] условий. Душевная теплота необходима ребенку. Воспитание ребенка представляет собой самое большое счастье для родителей. Встречаются, однако, случаи, когда рождение нежеланного ребенка обусловливает пренебрежительное, равнодушное отношение к нему или просто враждебность. Большое значение имеют для ребенка ощущения: взятие ребенка на руки, его кормление, беседы с ним; слуховой фон первых месяцев жизни ребенка также весьма важен.

Критерии для оценки развития ребенка связаны с двигательными функциями (когда он начинает держать головку, когда садится, как лежит на животе, как хватает игрушки, как ходит, как спит, играет, признает ли горшок и т. д.) в первые годы жизни, а со временем это все получает большее разнообразие, включая речевое и письменное общение, способность к социальной адаптации, к абстрагированию, мышлению и т. д.

Кроме методов тестирования, реальную помощь оказывают школьные проверки, переход в следующий класс или оставление на второй год, способность к адаптации, эффективность, аккомодация[26] к коллективу и к обществу вообще.

Недавно Министерство здравоохранения установило точные методы проверки и наблюдения за нейропсихическим развитием детей в возрасте 0–3 года.

Нейропсихическое развитие ребенка следует проверять в четырех областях: осанка-ходьба; координация движений; адаптация к условиям; речь. (См. приложение в конце книги).