Мать и дитя

284. Выписка родившегося в срок новорожденного и матери осуществляется от четвертого до седьмого дня после родов.

При выписке мать узнает у врача-педиатра и педиатрической сестры отделения, которые оказывали помощь ребенку, следующие сведения:

— вес тела и длина новорожденного ребенка, в день родов и при выписке из роддома;

— подробности относительно питания (расписание; получал ли новорожденный, кроме материнского молока, и другую пищу; отмечались ли затруднения в связи с питанием ребенка и т. д.);

— применялись ли какие-либо методы лечения у новорожденного ребенка (лекарства, дозы, продолжительность, причины и т. д.);

— оценка по шкале АПГАР, отмеченная у новорожденного в момент рождения;

— были ли необходимы для новорожденного какие-либо меры реанимации, назначение кислорода, помещение в отделение реанимации, были ли отмечены признаки тревоги (конвульсии и т. д.);

— была ли сделана прививка В. С. G.;

— назначался ли витамин D₃ или D₂ и в какой дозе;

— были ли в течение данного периода отмечены в отделении инфекционные болезни (поносы, кожные стафилококковые инфекции, респираторные инфекции и т. д.).

Роль отца

285. В то время как жена помещена в родильное отделение, роль мужа является достаточно неблагодарной и даже противоречивой. Любой будущий отец чувствует себя стесненным и даже смешным, не находит места и — что более печально — не пытается играть какую-либо роль. Любой отец должен знать, что при появлении первого ребенка заключенный брак вступает в новую стадию — только теперь начинается действительная семейная жизнь: добавляется большое число всяких забот, занятий, расходов и, главным образом, ответственности. Появившееся маленькое существо «опрокидывает» и «наполняет» весь дом: изменяются все существовавшие до того времени в доме привычки, переставляется и дополняется мебель, изменяется не только режим последующих дней и недель, но и вся жизнь обоих супругов. Наличие детей придает семье другое, естественное ее содержание, более высокую ценность: вместе с детьми родители вновь переживают детство, растут с ними, вновь становятся молодыми, радуются каждому успеху, прогрессируют вместе с ними. В то же время родители остро переживают все случайности, события и драмы, касающиеся их здоровья, поступления в коллективы (детский сад, школа), их проявление в обществе, волнуясь иногда больше, чем сами дети.

В момент рождения ребенка у отца нет никакого представления, что ждет его в будущем; он не обладает инстинктами и переживаниями матери. С биологической точки зрения мужчина коренным образом отличается от женщины. Желание иметь детей имеет более абстрактный характер у интеллектуалов, а у обычного рядового человека встречаешь мотивы «войти в ряды людей», «иметь наследника», гордиться кем-то и даже «иметь опору на старости лет».

Больше того, большинство отцов ничего не чувствуют к своему ребенку в первые дни и даже недели. У большинства из них отцовское чувство появляется значительно позже, но грустнее всего, что некоторые никогда не понимают своей роли. Нередко бытует превратное мнение, что забота о воспитании детей является исключительным делом матери. Долгое время говорилось, что отец «помогает» матери во всем, что связано с детьми; мы считаем, что эта вспомогательная роль не является достаточной и приемлемой, когда мы хвалимся тем, что у нас существует равенство полов. По нашему мнению, роль отца состоит в сотрудничестве, в совместном участии в воспитании и формировании потомков.

Без сотрудничества и разделения труда женщина, являясь активным членом современного общества, никогда сама не справится с этой задачей, являющейся основной обязанностью любой супружеской пары.

Все же, возвратясь к реальному положению вещей: что должен делать супруг в то время как жена находится в роддоме? Прежде всего он должен сделать все, чтобы она себя там не чувствовала одинокой, забытой и покинутой. Недопустимо, чтобы женщина пришла в роддом одна, без мужа. Нет нужды ни в каких подарках — необходимы проявления внимания, жесты, благодаря которым мать будет чувствовать себя не одинокой, а понятой: ей необходимо знать, что рядом с ней — верный спутник жизни, душевный, полный любви и преданности.

Выбор имени ребенка. Большинство родителей выбирают имя еще задолго до рождения ребенка, некоторые же еще не решились.

Согласно существующей в Румынии традиции, имя ребенка выбирается из числа имен предков (дедушек, крёстных отцов, близких родственников, известных национальных героев. Мы полагаем, что глупо и смешно звучит имя школьника типа Мэникс, Коломбо (телевизионные фильмы), Пеле (футболист) и т. д.

Внимание! Зарегистрированное в ЗАГСе имя остается окончательным.

286. Заявление о рождении ребенка должно быть сделано в первые три дня в районе Записи актов гражданского состояния, к которому относится роддом.

В Отдел записи актов гражданского состояния надо принести следующие документы:

а) паспорт отца ребенка;

б) паспорт матери ребенка;

в) свидетельство о рождении, выданное родильным отделением или участковым врачом, подписанное участковым врачом. По просьбе отца, незаконорожденный ребенок может с самого начала носить его фамилию, в противном случае, согласно закону, ребенка записывают на имя матери.

С точки зрения статистики, местожительством ребенка считается адрес постоянного проживания матери.

Для встречи дома жены и ребенка отец должен проделать следующее:

— Посоветоваться с участковой патронажной сестрой относительно следующих вопросов:

а) подготовки всего необходимого для доставки матери и новорожденного домой (средства транспорта, предметы, необходимые для новорожденного ребенка);

б) предметов, необходимых для ухода за новорожденным ребёнком на дому (кроватка, пеленки и т. д.);

в) установления места для кроватки ребенка в квартире;

г) своего поведения по отношению к матери и новорожденному;

д) указаний в связи с питанием новорожденного ребенка и роженицы.

— Обратиться к одной из ближайших родственниц для оказания помощи роженице в течение первых недель после родов: с практической и психологической точки зрения, согласно нашему опыту, мать роженицы наиболее подходит с этой точки зрения.

— Мирно, но решительно воспрепятствовать любым посещениям в первые дни после возвращения жены и ребенка из родильного отделения.

— Даже если он не был к этому приучен, отец должен хотя бы в течение первых месяцев жизни ребенка взять на себя снабжение семьи и полностью подключится к остальным хозяйственным делам.

304. За последние 30 лет были отмечены большие успехи в области диететики ребенка. Были получены новые данные относительно физиологии питания и были отмечены чрезвычайно большие достижения в области пищевой промышленности — главным образом в области диетических продуктов для различных возрастов.

Кроме того, произошли большие перемены в области рассмотрения вопросов питания. В первые десятилетия XX века врачи-педиатры предписывали жесткий режим для грудных детей и их матерей; в то же время создалась настоящая алхимия относительно методов приготовления различных молочных препаратов с подробными указаниями относительно пропорции протеинов. углеводов и жиров, которые, однако, были вскоре заменены более реальным и естественным пониманием нужд грудного ребенка.

Ригидность[28] концепций педиатров прошлого времени следует объяснить уровнем медицинских данных и социальным контекстом эпохи, когда матери или врачи ужасались высокой смертности среди грудных детей, пораженных внезапно, при явлениях острого поноса. В свое время обращалось очень мало внимания на инфекционную причину поносов, а расстройства роста и поносы объяснялись неправильным питанием и весьма мало — недостаточным питанием и инфекцией, которые в настоящее время считаются главными причинами.

К сожалению, одновременно появилось и другое, внушающее опасение, явление: число кормящих матерей катастрофически снижается, в особенности, в городской среде. Ни в одном из учебников педиатрии и ни в одном из журналов по специальности никто не утверждает превосходства искусственного питания. В продаже появился целый ряд препаратов для замены материнского молока, и эмпирические выводы некоторых матерей, по-видимому, оказались более сильной пропагандой, чем все предупреждения врачей-педиатров.

305. Питание и заболеваемость грудного ребенка. Десятки лет тому назад статистика детской смертности была важным аргументом в пользу грудного питания по сравнению с любым другим способом питания грудного ребенка. Согласно этой статистике, смертность среди искусственно вскармливаемых детей в 5–7 раз превышала смертность среди детей, вскармливаемых грудью. Это заключение было действительным как у нас в стране, так и за рубежом. Так, в 1874 году в Мюнхене смертность среди детей, вскармливаемых грудью, была равна 15%, в то время как среди искусственно вскармливаемых детей она была равна 85%, а в Берлине в 1887 году умирало в летние месяцы от заболеваний пищеварительного тракта в 20 раз больше искусственно вскармливаемых грудных детей, чем вскармливаемых грудью.

Основываясь на больших достижениях общей гигиены и гигиены молочных продуктов в частности, а также имея в виду расширение и закрепление наших сведений в области питания вообще, меры защиты грудных детей могли быть настолько уточнены, что в некоторых населенных районах смертность среди искусственно питавшихся детей едва превосходила смертность детей, вскармливаемых грудью. Поэтому в настоящее время пользуются значительно более тонким критерием, а именно показателями статистики заболеваемости среди грудных детей. Все статистические исследования показывают, что искусственно вскармливаемые грудные дети заболевают чаще в первые 4–5 месяцев жизни, и из восьми грудных детей, поступающих в больницу, только один ребенок вскармливается грудью.

Все же, более убедительным является биологическое превосходство материнского молока по сравнению с любым пищевым продуктом. Питательные начала женского молока отличаются от коровьего как с биохимической точки зрения, так и с точки зрения физиологии его переваривания.

306. Содержащиеся в материнском молоке возбудители. Практически, материнское молоко можно считать стерильным, если ребенка прикладывают к груди; единственным исключением являются случаи, если инфекция проникла в грудную железу матери (мастит, абсцессы и т. д.).

Некипяченое коровье молоко практически всегда заражено возбудителями.

Взятое у матери молоко всегда представляет опасность заражения, поэтому по возможности следует прилагать все усилия для того, чтобы ребенок получал молоко непосредственно из материнского соска; в особых случаях, когда необходимо давать ребенку сцеженное молоко, следует тщательно соблюдать все правила сбора и манипуляции материнского молока. В роддомах взятое от матерей молоко подвергается кипячению.

307. Роль материнского молока в охране новорожденною ребенка от инфекций. Известны различия — с точки зрения частоты и тяжести протекания — между инфекциями пищеварительных путей у искусственно вскармливаемых грудных детей и у детей, вскармливаемых грудью, но все же трудно сказать, насколько это может зависеть от благотворного действия грудного вскармливания и от повышенных рисков заражения при помощи искусственного вскармливания. Все же многочисленные наблюдения говорят о защитной роли материнского молока против инфекций пищеварительных путей.

До недавнего времени считалось, что содержащиеся в материнском молоке антитела не всасываются кишечной стенкой и, следовательно, женское молоко значительно не отличается с точки зрения охраны от инфекций от промышленных препаратов искусственного молока. Это мнение, однако, изменилось после того, как было уточнено, что содержащийся в материнском молоке иммуноглобулин — IgA — отличающийся антигенически от содержащегося в сыворотке IgA — обладает защитным противомикробным действием на слизистую оболочку кишок.

Содержащиеся в молоке молекулы IgA более резистентны к изменениям pH и к действию протеолитических энзимов, чем содержащиеся в сыворотке IgA, в результате чего эти молекулы обладают действием в кишечнике.

IgA могут в количестве 20–40 мг/мл содержаться в молозиве, а спустя 2–4 дня их количество снижается до 1 мг/мл, но вместе с тем увеличение секреции молока может компенсировать их снижение.

Содержащиеся в материнском молоке антитела могут обнаружиться также и в кишечнике вскармливаемых этим молоком грудных детей, и была установлена корреляция между титром копроантител и снижением числа кишечных палочек в испражнениях; этим объясняется тот факт, что при эпидемиях, вызванных патогенной кишечной палочкой в роддомах, у вскармливаемых грудью новорожденных детей не отмечалось пищеварительных расстройств.

Материнское молоко содержит антитела против возбудителей Escherichia coli из группы 0, в основном, вызывающих неонатальные инфекции. Обусловливаемые Е. coli септицемии и менингиты более часто появляются у искусственно вскармливаемых новорожденных детей.

Материнское молоко содержит также антиполиомиелитические антитела, а, по мнению некоторых авторов, фракции IgA играют роль также и против стрептококков и пневмококков.

Противомикробное действие материнского молока зависит не только от антител, но и от его энзиматических, клеточных и протеиновых компонентов.

Мы заострили внимание на роли материнского молока в защите новорожденного ребенка от инфекций потому что, как за рубежом, так и у нас в стране, вместе с появлением множества промышленных молочных препаратов, многие матери и даже педиатрические сестры недооценивают превосходство материнского молока и весьма легко допускают переход на искусственное вскармливание ребенка.

Кормление грудью

308. За исключением некоторых хорошо мотивированных случаев, гораздо лучше соблюдать установленные природой законы. Известно, что для любого животного оптимальное развитие обеспечивается молоком его собственного вида.

И у человека материнское молоко гарантирует хорошее развитие ребенка; как это было указано выше, единственным питанием, которое адаптируется к нуждам новорожденного ребенка, является питание грудным молоком, которое переваривается легче, требует минимальных нагрузок и усилий со стороны организма ребенка. В то же время это является единственным некипяченым молоком, которое можно пить без какой-либо опасности, ибо оно чистым и стерильным переходит непосредственно из груди матери к ребенку. Ребенок, вскормленный исключительно грудным молоком, никогда не болеет кишечными инфекциями пищевого происхождения; материнское невскипяченное молоко сохраняет все витамины и минеральные соли, передавая ребенку ряд веществ, защищающих его против различных заболеваний (антитела, энзимы).

Испражнения ребенка, вскармливаемого грудью, менее обильны, чем стул «искусственного» ребенка (небольшое количество резидуальных[29] веществ).

Вскармливание грудью представляет и другое, менее известное широкой публике, преимущество: оно позволяет ребенку легче адаптироваться к необходимому количеству молока; поэтому ребенок сосет количество молока, в котором он нуждается. По-видимому, по этой причине вскармливаемый грудью ребенок менее часто сосет палец, чем вскармливаемые искусственно дети, не говоря уже об обстановке теплоты и интимности, которая создается между матерью и ребенком во время кормления грудью.

С практической точки зрения кормящая грудью мать экономит много часов работы, избавляется от лишних забот и расходов; действительно, она не стерилизует резиновые соски и бутылки, не вычисляет различные разведения и концентрации, ничего не подготовляет, ничего не кипятит, не заботится о покупке молочного порошка, не контролирует температуру молока перед тем, как его дать ребенку. Таким образом, кормление грудью представляет большую экономию времени, энергии и средств.

Самая неподготовленная мать в течение нескольких минут усваивает правила кормления грудью, в то время как для усвоения правил искусственного питания, помимо ловкости, необходима настоящая «наука», которая непрерывно изменяется в результате прогресса медицины.

С психической и моральной точек зрения кормление грудью создается более интимную связь с ребенком. Мать, которая кормит ребенка грудью, чувствует, что она дает ребенку то, что никто другой не может ему дать — и это является единственным в своем роде переживанием. Среди бесчисленных забот, сомнений, боли, надежд и столь интенсивных и противоречивых переживаний, кормление грудью для уравновешенной матери является настоящим наслаждением. создавая у нее полноценное чувство материнства.

Эмоции и заботы, связанные с каждым кормлением грудью в течение многих месяцев, конечно, требуют со стороны матери большой жертвы: она вынуждена отказаться от различных развлечений и свободы передвижения. Нельзя считать хорошей матерью женщину, которая не готова пожертвовать собой ради ребенка; опасение испортить фигуру не должно быть никогда мотивом отказа от вскармливания грудью. Если груди постоянно поддерживаются лифчиком, не происходит чрезмерного растяжения кожных покровов и опускания; объем железистой ткани вновь уменьшается, когда отлучают ребенка. При помощи сложного нейрогуморального механизма матка и брюшные органы быстрее возвращаются к своему первоначальному объему у матерей, которые вскармливают детей грудью.

Число женщин, которые вскармливают детей грудью, поразительно уменьшается. В особенности в городах «эмансипированные» матери считают кормление грудью ненужной нагрузкой. Если они своих детей не вскармливают грудью, а дети все же прибавляют в весе, они считают себя вправе недооценивать и даже осуждать вскармливание грудью, не зная, что почти все дети которые поступают на лечение в больницы по поводу случайных заболеваний и, в особенности, по доводу поносов, питаются искусственным путем. Число заболеваний на определенной территории обусловливается в самой большой степени методом питания грудных детей. В некоторых случаях терпение матери подвергается большим испытаниям в течение первых дней, но любящая ребенка, волевая и правильно направляемая врачом и патронажной сестрой мать сумеет надлежащим образом преодолеть все эти трудности.

Отговорка «не умею молока» или же «ребенок не хочет сосать» или, наконец «у меня пропало молоко» скрывают в большинстве случаев нежелание матери кормить своего ребенка грудью. В действительности, у женщины не может существовать полное отсутствие секреции молока, а снижение числа матерей, кормящих своих детей грудью, обусловливается, главным образом, отрицательными последствиями современной цивилизации; отчуждение от очага родителей; непрерывное беспокойство; «модернизация и эмансипация», понятые превратно некоторыми молодыми матерями; отсутствие помощи в послеродовом периоде со стороны родителей; отсутствие санитарного воспитания, которое должно было быть начато в школе ознакомлением девушек с ролью будущей матери.

В одном из районов Бухареста было отмечено, что большинство матерей прекратили кормить детей грудью задолго до окончания декретного отпуска; отлучение было отмечено в 80% случаев без объективных причин из удобства, равнодушия, желания принимать участие в мелких городских удовольствиях — спектакли, посещения друзей, экскурсии и т. д. — все это ввиду отсутствия сведений из санитарно-просветительной области. «Ознакомление» с преимуществами отлучения начинается уже в роддоме, где другие «опытные» матери убедили молодую мать, что ребенок хорошо развивается, если его вскармливают коровьим молоком или молоком, приготовленным из молочного порошка. Дома при первом заявлении матери, что «она не имеет молока», был принесен молочный препарат или чай по совету или без совета врача. Использование сухого молока в первые недели жизни ребенка, когда он еще «не умеет» сосать грудь, а молочная секреция еще не установилась полностью, конечно, заканчивается ранним отлучением ребенка от груди (ребенка не прикладывают регулярно к груди; ребенок «не хочет» больше сосать грудь; часть грудного молока остается неиспользованной).

309. При выписке из роддома, в результате вставания роженицы с постели, соответствующих эмоций и нагрузок, связанных с возвращением домой, отмечается некоторое снижение секреции молока; патронажная сестра обязана ежедневно посещать молодую мать, организовать ее режим дня и давать ей советы по всем вопросам. Ограничение физических нагрузок, соблюдение постельного режима, избегание чрезмерных усилий и сильных впечатлений, правильное питание и, в особенности, участие всей семьи в оказании помощи матери — все это является средствами, которые могут компенсировать снижение секреции молока. Весьма важно не пренебрегать некоторыми добавлениями других молочных препаратов с использованием бутылочки с надлежащим количеством молока или чая. В таких случаях мать ограничивается обычно тем, что дает ребенку несколько чайных ложечек сладкого чая (ложечка сахара на 100 мл) после каждого кормления грудью во избежание «вызываемой жаждой лихорадки» (вследствие отсутствия воды).

Ребенка следует чаще прикладывать к груди, согласно более гибкому расписанию, в периоды, когда он не спит; если он «не умеет сосать грудь» или оказывается слабым, грудь следует опорожнять правильным сцеживанием сейчас же после каждого кормления грудью.

Следует соблюдать общее правило — кормить только одной грудью в кормление, для того чтобы полностью ее опорожнить. В первые дни и даже позже, когда секреция молока еще недостаточна, ребенка нужно прикладывать к обеим грудям, начиная каждое кормление с другой груди.

Каждый нормальный новорожденный ребенок после нескольких дней жизни выполняет первые сосательные движения; затем мать должна «научить его кушать», понимая под этим схватывание грудного соска вместе с ободком, нахождение более правильного положения головы, рта и носа (рис. 60); следует следить за тем, чтобы ребенок не глотал воздух и не засыпал у груди, чтобы быстро кончал сосать и засыпал немедленно после этого. Это, конечно, легко только на словах, но зачастую достаточно трудно осуществить на деле: некоторые дети как будто рождаются «вышколенными», в то время как другие в течение нескольких дней или даже недель учатся сосать грудь. Следовательно, уже с этого возраста каждый ребенок имеет свои особенности, и молодая мать должна знать проявления «личности» ребенка.

Несомненным является факт, который должен быть постоянно в уме каждой матери (а также и всей семьи, которая должна в этом помогать матери), что среди причин, оказывающих влияние на повышение и сохранение молочной секреции, основными являются следующие:

— желание и воля кормить ребенка грудью;

— регулярное прикладывание ребенка к груди;

— душевное состояние и уравновешенность матери;

— гармоничность семейной жизни;

— сила и «умение» новорожденного ребенка сосать грудь;

— добросовестность, профессиональная подготовка и энергия патронажной сестры после выписки матери и новорожденного из роддома.

К указаниям, изложенным в пунктах 280 и 281 в связи с правилами кормления грудью, для положений, которые могут наблюдаться на дому, мы добавляем следующее:

а) Во время кормления грудью никогда не следует удалять ребенка от груди ради других дел (телефон, дверь и т. д.). Резкое изъятие грудного соска изо рта ребенка может привести к отказу от груди.

б) Если новорожденный ребенок засыпает во время сосания груди до всасывания необходимого количества молока (по мнению матери), она должна поводить соском во рту ребенка или же попытаться вытащить его изо рта. Если ребенок не просыпается, лучше оставить его спать.

в) Что делать, если ребенок не опорожняет грудь, потому что он быстро насыщается? Если ребенок достаточно сильный, сосет каждые четыре часа и насыщается, оставшееся в грудной железе молоко мать может сцедить рукой; если же грудь не полностью опорожняется при каждом кормлении, молочная секреция неминуемо снижается.

г) Если ребенок очень слаб для того, чтобы опорожнить грудь, остаток молока сцеживается рукой или отсосом в чистый эмалированный сосуд, а затем при необходимости его подогревают до температуры тела и дают ребенку ложечкой, соской или даже пипеткой.

д) Если мать полагает, что для увеличения количества молока к следующему кормлению лучше дать ребенку молоко через соску, она ошибается, так как с течением времени при отсутствии физиологического стимула — регулярного опорожнения грудной железы — молочная секреция снижается.

е) Для грудного ребенка важно, чтобы при кормлении грудью существовали следующие условия:

— чтобы ребенок не спал;

— чтобы он был голоден;

— чтобы был в сухих пеленках;

— правильно и удобно спеленутым (не очень тесно, не слишком свободно и не очень тепло);

— чтобы при сосании груди ребенок был в правильном положении.

ж) Продолжающееся свыше 15 минут и самое большее 20 минут сосание груди утомляет мать и ведет к ранению ее грудного соска. Ребенок привыкает засыпать всякий раз, когда его прикладывают к груди и после нескольких минут сосания засыпает; при попытках уложить его в постель начинает плакать, а если его снова приложить к груди, он производит несколько сосательных движений и снова засыпает. Создается таким образом порочный круг, вызывающий снижение секреции молока, снижение упитанности ребенка и расстраивающий режим кормления грудью.

В первые 5–10 минут ребенок отсасывает наибольшее количество молока и опорожняет грудь в течение самое большее 10–15 минут. После этого он сосет только для того, чтобы удовлетворить нужду «сосания», а не для того, чтобы получить больше молока;

з) Любой остаток молока сцеживается после каждого кормления.

и) Не следует требовать жесткого соблюдения режима кормления грудью.

к) Между часами кормления грудью ребенку не следует давать много чая и не следует брать на руки.

310. Часы кормления грудью устанавливаются в зависимости от нужд специфического питания каждого ребенка. Известно, что существуют широкие границы колебаний для аппетита каждого новорожденного. Длительность опорожнения его желудка варьирует в пределах одного–четырех часов. Его аппетит и рацион для каждого кормления существенно различаются в первые 4–6 недель, и поэтому схема кормления ребенка базируется на расписании, устанавливаемом самим ребенком.

В Социалистической Республика Румынии, как и в других странах, в настоящее время отмечаются противоречия между сторонниками жесткого режима и свободного с точки зрения числа кормлений и промежутков между ними.

За последние 50 лет у нас в стране, в основном, соблюдается жесткое расписание кормления грудью: 7 раз в течение 24 часов (6, 9, 12, 15, 18, 21, 24) с одним большим промежутком ночью в течение 6 часов; или же кормят грудью 6 раз в сутки (6; 9,30; 13; 16,30; 20; 23,30) и свободный промежуток ночью, равный 6,5 часа. Некоторые педиатры в последнее время рекомендуют 5 кормлений грудью в 24 часа с промежутками в 3,5 часа и с 8-часовым ночным перерывом.

В свое время жесткость соблюдения почасового расписания кормления грудью была догмой; например, вот что говорил германский педиатр Дагвиц в 1940 году: «Матери не должны быть рабынями своего грудного ребенка, а его следует выучить владеть собой. При помощи жесткой программы ухода и питания ребенку оказывается помощь в этом направлении, несмотря на то, что его роль является чисто пассивной: он не питается, а его кормят, он не спит, а его укладывают». Насколько хорош этот совет? Не случайно ли, что принужденное кормление, возможно, содержит корни отсутствия аппетита и отрицательных реакций со стороны многих детей? Применяя эту жесткую и противоестественную программу, не входим ли мы в конфликт со здравым смыслом и наблюдениями со стороны многочисленных матерей?

Во всех медицинских учебных заведениях и в ежедневной педиатрической практике многие врачи применяли эту концепцию, пытаясь вселить в матерей боязнь свободной почасовой программы кормления грудью, находя для этого психологическую мотивировку[30]. Среди прочего утверждалось, что нерегулярное кормление ребенка безусловно приведет к избалованности; дело доходило даже до того, что были авторы, утверждавшие, что вне режима не следует обращать внимание на ребенка, даже если он плачет все время.

Следует все же сказать, что большинство детей быстро приспособилось к этим строгим расписаниям кормления.

Конечно, существовали и еще существуют исключения: дети, желудок которых не вмещает порцию молока, достаточную для четырех часов; дети, которые засыпают во время кормления грудью и, наконец, дети нервные или с кишечными коликами.

Для внедрения «либеральной» концепции относительно режима питания ни один врач и ни одна патронажная сестра не осмеливались давать ребенку пить и не советовали матери брать ребенка на руки даже на несколько минут вне часов кормления, несмотря на все крики и плач ребенка; с этой точки зрения положение было более тяжелым для сознательной, дисциплинированной матери, которая, соблюдая указания врача, «мучилась», стараясь преодолеть желание успокоить своего ребенка. К счастью, многие матери, руководствуясь материнским инстинктом и изучив особенности своего ребенка, нарушали эту программу без всякого разрешения со стороны врача или патронажной сестры.

В 50-х годах нашего столетия в США жесткие концепции относительно кормления грудью начали постепенно отходить на второй план.

Вот что пишет по этому поводу известный американский врач Бенджамин Спок в своей знаменитой книге «The common sense book of baby and child сare»: «Первые попытки осуществил врач Престон Мак Лендом в сотрудничестве с психологом Фрэнсис П. Симсариан — молодой матерью. Он хотел знать, какого расписания будет придерживаться Симсариан-сын, если его кормить всякий раз, когда ему захочется есть. В первые дни ребенок засыпал достаточно нерегулярно, а в момент „прилива“ молока, начиная со второй половины первой недели, просыпался весьма часто, приблизительно 10 раз в день. В течение второй недели он уже требовал 6–7 кормлений в день, с нерегулярными промежутками. К 10 неделям он сам дошел до кормления грудью приблизительно через четыре часа. Этот метод получил название „свободного режима“. С того времени (1942 год), к большому облегчения родителей и детей, это расписание применяется все более широко».[31]

Какие ошибки были отмечены и при использовании «свободного режима» или, как говорят, «при кормлении по просьбе».

В связи с этим цитируем того же Спока: «Я полагаю, что выражение „свободный режим“ не всегда хорошо понимают. Новые поколения молодых матерей думают, что самым хорошим средством борьбы с жесткими правилами прошлого является другая крайность: кормить ребенка случайно, установив в качестве общей догмы „нерегулярность“.

Это удается тогда, когда у ребенка „крепкий“ желудок и спокойный характер, когда у матери нет хозяйственных забот и ей совершенно безразлично, сколько раз за ночь ее будят; но полный энергии и жизненных сил ребенок может требовать в течение месяцев весьма частых кормлений, оставляя таким образом своей матери мало времени для покоя. Больше того, некоторые дети просыпаются каждую ночь 1–2 раза, и это продолжается до окончания первого года жизни.

В то время, как некоторые матери соблюдают „свободный“ режим до крайности, другие его боятся как огня; никто не должен удивляться, если услышит, как одна мать хвалится тем, что ей удалось применить „свободный режим“, а другая резко осуждает соседку, не желающую использовать ее опыт. Важно не забывать главной цели и не бросаться из одной крайности в другую. Главное не в режиме, а в том. чтобы возможно лучше растить ребенка.

В то же время, занимаясь своим ребенком, родители должны щадить также и свое собственное здоровье; это означает, что нужно прийти к рациональному числу кормлений приблизительно в те же часы, и совершенно отказаться от ночных кормлений, как только это будет возможно. Без этого у родителей не получился ничего хорошего, а то, что устраивает родителей, будет подходить и ребенку, и наоборот.

Если мать предпочитает в течение многих месяцев кормить ребенка нерегулярно, то неразумно ей в этом мешать. Это не принесет никакого вреда ребенку и его матери, в особенности, если она ненавидит жесткое расписание. Все же я твердо уверен, что дисциплинированная и очень занятая мать сильно ошибается, если воображает, что способствует счастью ребенка, жертвуя собой. Эти крайности со временем могут привели только к большим трудностям».

Мы воспроизвели этот длинный текст Спока, ибо заблуждения и противоречия, которые существовали в США 20–25 лет тому назад, проявляются и у нас: врачи, патронажные сестры и матери диспутируют, приводя крайние доводы в пользу каждой из этих концепций.

311. Как устанавливается режим кормления ребенка грудью? По прибытии из роддома большинство новорожденных заявляет о том, что они голодные каждые три часа, и только немногие из них — каждые четыре часа, обычно 6–7 раз в сутки. Вначале можно попытаться применить расписание, которого придерживались в роддоме (следовательно, обычный для него режим). Однако, согласно нашему опыту, у большинства из них появляется аппетит 6–7 раз ежедневно в течение первых 4–6 недель жизни; менее крупные дети, содержимое желудка которых эвакуируется быстрее, хотят есть приблизительно каждые три часа, и большинство из них пробуждается к полуночи или в два часа ночи; весьма немногие новорожденные не требуют кормления грудью после полуночи и, по нашему мнению, лучше всего не будить ребенка в два часа ночи, а выжидать, пока он сам заявит о том, что голоден. Вместо чая (подогрев бутылочки) более удобно и полезно приложить ребенка к груди; с течением времени ребенок все реже будет требовать грудь ночью, а к 3–4 неделям он уже сам не будет просыпаться ночью. Иногда новорожденные отказываются сначала от кормления в 23–24 часа, а позже — в 2 часа ночи.

Здоровый новорожденный сам довольно быстро устанавливает для себя 4-часовой промежуток между дневными кормлениями, и более продолжительный промежуток ночью. Днем увеличивается промежуток между первым и вторым кормлением, так как у матери за ночь появляется обильное количество молока, а ребенок имел достаточно времени для сна и отдыха. Некоторые матери жалуются, что после утреннего кормления ребенок глубоко засыпает; мы полагаем, что лучше с самого начала оставлять ребенка спать сколько он захочет между первым и вторым кормлением. Пословица «ребенок растет во сне» содержит проверенную истину.

Наоборот, если грудной ребенок просыпается раньше, между этими двумя кормлениями в течение нескольких дней, даже если ему обеспечивается полный и совершенный покой, это означает, что его порция молока является достаточной только для соответствующего промежутка времени; если этот промежуток равен трем часам, его можно продолжать соблюдать долгое время, а если меньше двух с половиной часов — следует обратиться к детскому врачу.

Соблюдение 4-часового ритма кормления, обязательного согласно мнению, которого начали у нас придерживаться в последнее время, не может быть полезным для ребенка, который начинает чувствовать голод каждые три часа. В первые месяцы ребенок реагирует на голод, как на что-то неприятное, плачем, но он замолкает сейчас же после утоления голода; эти реакции не имеют ничего общего с баловством или упрямством, и по мере того, как ребенок растет, он все реже будет испытывать чувство голода.

Преимущество жесткого расписания кормления грудью заключается в том, что оно является для матери практическим указателем часов кормления. Кроме того, ей легче установить, плачет ли ребенок от голода или же в силу других причин. Расписание помогает ей распределить свое время между другими заботами, позволяя ей отдыхать, когда ребенок спит.

Если мать не составляет плана своего свободного времени — с кормлением ребенка можно обождать 5–10 минут. Грудного ребенка не следует питать механически, как машину, а рациональное распределение времени с небольшими вариациями лучше всего соответствует нуждам ребенка.

Матери следует иметь в виду как поведение ребенка, так и свой ежедневный режим дня.

По нашему мнению, мать должна кормить ребенка приблизительно в 6, 10, 14, 18 и 22 часа, и у многих детей эта программа уже является установленной, когда они доходят до возраста в шесть недель.

Для новорожденных детей, которые не спят без перерыва 8 часов за ночь, некоторые врачи рекомендуют, что до наступления полной секреции грудного молока и, в особенности, до того, как кривая веса тела начнет ритмически повышаться, следует добавить еще одно промежуточное кормление грудью — в 2–3 часа ночи; после этого ребенку можно давать подслащенный анисовый или ромашковый чай с добавлением глюкозы (1 пакет в 5 г на 100 мл чая) или с сахаром (неполная ложечка на 100 мл). Очень сладкий чай дети начинают предпочитать молоку.

312. Пищевой рацион грудного ребенка в течение первого месяца жизни.

— в конце первой недели жизни ребенок высасывает в среднем 200–400 мл молока/24 часа;

— в конце второй недели — приблизительно 400–550 мл ежедневно;

— в конце третьей недели — приблизительно 450–600 мл ежедневно;

— в конце четвертой недели он высасывает 500–650 мл ежедневно.

313. Срыгивание. После окончания кормления ребенка следует держать в вертикальном положении, слегка «похлопывая» по спинке. Позже его усаживают на колени к матери, поддерживая головку и слегка «похлопывая» по спинке. Некоторые грудные дети срыгивают легко, а другие это делают только спустя несколько минут. Срыгивание облегчается, если ребенка слегка наклоняют вправо.

В течение первых 2–3 недель полагается, чтобы новорожденный ребенок срыгивал после каждого кормления, иногда даже два раза (один раз во время сосания груди, а второй раз после окончания); позже зависит от ребенка, насколько он нуждается в срыгивании.

Если ребенок не срыгивает, проглоченный им во время сосания воздух может вызвать растяжение желудка, вызывая у него рвоту или колики.

314. Как установить, достаточно ли у матери молока?

Новорожденные и грудные дети спят 3–4 часа после каждого кормления; еще более достоверным признаком является непрерывное повышение веса тела на 170–120 г каждую неделю. Контроль веса тела производится еженедельно. То обстоятельство, что некоторые новорожденные или грудные дети менее сонливы и больше бодрствуют, не означает, что им не хватает грудного молока.

Вывод о том, что у нее нет достаточного количества молока, должна делать не только мать и не только в зависимости от реакции ребенка после кормления (плач, беспокойство, поиски соска, сосание пальца и успокоение, если его берут на руки или прикладывают к груди и т. д.). Беспокойство, колики. число испражнений, различия порций молока в разные дни, остановки в прибавлении веса тела не имеют никакого значения, если новорожденный хорошо выглядит, а кривая веса его тела непрерывно повышается.

Как ежедневное взвешивание ребенка, так и/или проба количества высосанного молока после каждого кормления могут обусловить снижение молочной секреции, вызывая тревогу матери, которая начнет дополнять питание ребенка соской, что в периоде новорожденного вызывает преждевременное отлучение от груди. Если речь идет о новорожденном в возрасте свыше 21 дня или о грудном ребенке, который жадно сосет грудь и опорожняет обе молочные железы, но не засыпает после этого или же просыпается спустя час голодным, не прибавляет в весе, то материнского молока для него недостаточно.

Перед тем как заключить, что мать имеет мало молока, нужно исключить три возможности: а) ошибки правил кормления грудью; б) наличие факторов, которые зависят от физической усталости и психической перегрузки матери (эмоции, неприятности); в) физические факторы, зависящие от ребенка и препятствующие его росту (болезни и т. д.).

315. Как дополнять питание ребенка? Если все же констатируется (объективно), что молока матери недостаточно для ребенка, ни в коем случае нельзя отлучать ребенка от груди. Врач должен решить, каким препаратом будет дополняться питание. В течение первого месяца жизни в пищу можно добавлять румынский препарат «Лакто» или, в его отсутствии, на селе, его смешивают с коровьим молоком в разведении 50% (см. гл. «Искусственное вскармливание»). Желательно не применять в этих целях коровье молоко, а приготовлять его из сухого молока.

Ребенка следует прикладывать для кормления всякий раз к обеим грудям для их опорожнения, а затем добавочная порция дается ложечкой, желательно, пластмассовой, а не металлической; если необходимы большие количества молока, их можно давать через соску.

Если ребенку в начале кормления давать молоко из соски, он уже не настолько голоден, чтобы полностью опорожнить грудь; отверстия соски не должны быть большими, иначе ребенок будет отказываться от груди, откуда молоко поступает труднее.

Какое количество молока следует добавлять? Только врач-педиатр может установить количество назначаемого ребенку молока; для проведения в жизнь его указаний предпочтительно иметь в доме весы: в течение одного дня ребенок можно взвешивать до и после каждого кормления грудью, а затем уже решать вопрос о количестве вводимого молока.

В последующие дни это количество повторяют: итоги добавления в весе подводят через 7–10 дней. Если это добавление ребенок переносит хорошо, концентрацию молока доводят сначала до 8%, а к одному месяцу — до 10%.

Затруднения матери при грудном вскармливании

В некоторых случаях при кормлении грудью, к сожалению, встречается ряд затруднений со стороны кормящей матери.

316. Установление молочной секреции. Так называемый «подъем» или же «молочная лихорадка» может вызывать набухание обеих грудных желез, которое сопровождается болями и их уплотнением, несмотря на то, что количество молока является еще ограниченным. Это состояние может продолжаться много дней у первородящей женщины, у которой грудные железы, перегруженные молоком, становятся плотными и их следует поддерживать, подвязывая специальным бинтом (см. пункты 167, 283). Теплый компресс, смоченный в разведенном спирте (1/3 70° спирта и 2/3 воды) и прикладываемый к обеим грудям за один час до кормления, дает некоторое облегчение. Этот «подъем» молока является надежным и достоверным признаком наличия обилия молока. Меры борьбы с повышением давления грудной железы следует применять осторожно и на короткое время; в случае необходимости, мать может принимать легкий успокаивающий препарат, чтобы спать ночью.

В большинстве случаев, начиная со второго же дня, ребенок энергично сосет из обеих грудей для их опорожнения, что вызывает снижение давления в них, исчезновение болей и повышение секреции молока. Если груди продолжают оставаться малых размеров и мягкими и если молоко все же выделяется в малых количествах, можно стимулировать лактацию при помощи добавочного питания (главным образом подслащенные жидкости, свежие фруктовые соки, лимон) и регулярно прикладывать ребенка к обеим грудям. Каждая капля материнского молока весьма ценна для ребенка, а настойчивость в кормлении грудью может закончиться успехом даже и спустя 10–15 дней.

317. У первородящих молоко иногда поступает медленно и с трудом, даже если ребенок сосет хорошо. В предыдущей главе мы рекомендовали применение спиртовых компрессов, а облучение грудных желез ультрафиолетовыми лучами в течение двух минут, несколько раз в день, также дает хорошие результаты. Если новорожденный ребенок сосет слабо и грудь не опорожняется, следует сцеживать молоко рукой или отсасывать грушей после каждого кормления (см. пункт 319); мать должна беречь себя как с физической, так и с психической точки зрения; у женщин с трудной беременностью, которые весьма ослабели после родов, нормальная молочная секреция может установиться только спустя несколько недель.

318. Временное снижение молочной секреции может иногда наблюдаться у матерей после их возвращения из роддома.

319. Ненормальная форма сосков: плоские, сплющенные или даже напоминающие пупок, углубленные в кожную складку вследствие врожденных аномалий, зачастую являются препятствием для кормления грудью, которое нельзя преодолеть. В таких случаях следует задолго до родов готовить грудные соски при помощи правильно и упорно проводимого массажа: вначале этот массаж производит участковая акушерка, а затем патронажная сестра. При помощи этой подготовки могут быть исправлены небольшие дефекты сосков. В самом худшем случае мать должна выучиться правилам опорожнения грудей (рукой или грушей).

Нервозность и физическое истощение матери (сцеживание молока следует осуществлять 6–7 раз в сутки), опасность воспаления грудных сосков, заражение сцеженного уже молока — неправильное взятие, манипуляция, консервирование — иногда создают затруднения для кормления ребенка материнским молоком; конечно, в таких случаях следует перейти к искусственному кормлению.

Следует подчеркнуть, что у матерей с нормальным количеством молока, у которых «пупочные» грудные соски создают невозможность кормления, могут появляться серьезные воспаления грудной железы вследствие застоя молока и проникновения микробов в молоковыводящие каналы.

В случае небольших сосков — в особенности, если речь идет о слабом или капризном ребенке — могут отмечаться неудачи; ребенок старается схватить сосок, но ему не удается не только сосать, но даже найти: он нервничает, начинает плакать и отворачивает головку от груди. При такого рода положениях, пока ребенок становится более сильным, для некоторых кормлений грудь следует сцеживать рукой или грушей; благодаря массажу и, в особенности, сильному отсасыванию грушей, грудной сосок может восстановить свою форму и вновь быть пригодным для кормления. Ребенка следует прикладывать к груди сейчас же после того, как он просыпается, без того чтобы он начал нервничать; если он начинает плакать еще при первой же попытке сосания, следует выждать, пока он успокоится, а затем повторно приложить к груди. Мать выдавливает несколько капель молока, смачивая пигментированную поверхность грудного соска, а для того, чтобы ребенок мог легко схватить сосок, сжимает его между большим и указательным пальцами.

320. Раздражения, трещины, кровотечения соска. У матерей, у которых кожа очень чувствительна, а слизистые оболочки весьма нежные, могут появляться трещины и поступать кровь на поверхности соска, в результате чего кормление грудью становится для матери весьма болезненным. Такие раны появляются, когда ребенок сильно сжимает сосок и очень жадно начинает сосать или когда он долго сосет грудь. Если на соске имеются трещины, следует прекратить кормление ребенка из этой груди на 24–48 часов, в течение которых мать удаляет из железы молоко при помощи группе, а врач предписывает препарат, который следует накладывать на поверхность кожной трещины. Другим средством лечения является тампонирование соска без перевязки, в прямом контакте с воздухом, в течение 15 минут после каждого кормления грудью. Мать не должна пользоваться сорочками и лифчиками из синтетики; для того чтобы избежать закупорки каналов больной груди, лучше всего опорожнять грудь 2–3 раза в день. Ребенок при каждом кормлении будет сосать другую грудь (здоровую). Если вследствие трещины грудь кровоточит, она не может быть полностью опорожненной и остается напряженной; в таких случаях следует чередовать холодные компрессы, смоченные в настое ромашки и разведенном спирте.

Если вид соска улучшается после 24–48 часов покоя, ребенка можно вновь приложить к груди на три минуты для каждого кормления. В случаях, если грудной сосок не дает признаков инфильтрации и боль больше не появляется, продолжительность прикладывания к груди увеличивается до пяти минут в первый день, до десяти минут на второй день и до 15 минут в третий день. Если боли и трещины вновь появляются, опять прекращают всякое кормление этой грудью, которая вновь оставляется в покое.

321. Боли и/или опухание груди. Обычно груди становятся плотными, когда содержащие молоко доли грудной железы слишком наполняются. Это не всегда беспокоит мать, но может вызвать уплотнение и сплющивание грудного соска настолько, что ребенку не удается его схватить и сдавить с надлежащей действенностью. Патронажная сестра в таких случаях должна указать матери, как следует сцеживать молоко для того, чтобы смягчить пигментированный участок грудного соска и создать условия для того, чтобы новорожденный мог сосать молоко без всяких затруднений.

Этого рода затруднения — набухание грудного соска, уплотнение груди, боли, иногда покраснение — появляются обычно к концу первой недели жизни ребенка.

Все же иногда пастозность[32] грудной железы не ограничивается только пигментированным участком вокруг соска, а охватывает всю грудную железу, которая опухает, уплотняется, становится горячей и краснеет. После опорожнения в ней еще остаются узелки различных размеров, и если не принимаются срочные меры против застоя молока и рассасывания узелков, дело доходит до тяжелого заболевания — воспаления грудной железы: «мастит». В такого рода положениях лучше всего вместо ручного сцеживания молока пользоваться грушей, при помощи которой удаляется молоко, оставшееся после кормления ребенка. Между кормлениями груди подвязываются бинтами, а во избежание трещин и воспалений рекомендуется следующее: грудные железы остаются непокрытыми, в прямом контакте с воздухом, их смазывают ланолином, избегая использовании твердого мыла, спирта, бензойной настойки, подвергают действию ультрафиолетовых лучей в течение 1–3 минут, часто меняют тампоны, вложенные в лифчик. Рекомендуется также более часто кормить ребенка грудью (каждые 2–3 часа) так как голодный ребенок более жадно сосет, что травмирует грудной сосок. Ручное сцеживание молока из грудной железы является полезным.

322. Воспаление грудной железы. Если молоко из грудной железы не опорожняют, ее узлы увеличиваются в размерах, становятся болезненными и охватывают большие участки, которые краснеют, а подмышечные железы увеличиваются. Наступает заболевание, известное под названием «мастит», которому благоприятствуют также и следующие обстоятельства:

— мелкие поражения кожи — трещины, кровоточащие изъявления, простые царапины, раздражения, вызываемые различными неподходящими мазями или растворами:

— инфекции из окружающей среды, вызванные, главным образом, стафилококками — возбудителями, наиболее частыми в последнее время.

В большинстве случаев это воспаление грудной железы, являющееся достаточно грозным в виду его продолжительности, болей, а также и последствий — заражение молока, отлучение ребенка от груди, интенсивное лечение и т. д. — вызывается отсутствием надлежащей гигиены;

— после кормления грудью грудной сосок не высушивается в достаточной степени для удаления остатков молока;

— не моются руки перед кормлением грудью;

— нательное белье матери не подвергается кипячению;

— для высушивания груди пользуются грязными компрессами и т. д.

Воспаление грудной железы обусловливается проникновением в нее микробов через экскреторные каналы; и если многие женщины, которые все же недостаточно внимательно относятся к соблюдению гигиены кормления грудью, не заболевают маститом, это объясняется тем, что у них существует природная защита против инфекции. Но так как невозможно заранее знать, насколько мать наделена этим природным благом, следует от нее требовать строгого соблюдения надлежащих мер чистоты в период кормления грудью.

Обычно заболевание начинается появлением покрасневшего и болезненного участка на одной из грудных желез, а вскоре после этого появляется и сопутствующее этому лихорадочное состояние. Образование гноя можно избежать при помощи немедленных мер лечения. До прибытия врача прекращается кормление из больной груди, которую следует иммобилизовать в приподнятом положении при помощи правильно наложенной повязки. На заболевшую грудь накладывают пузырь со льдом, а при его отсутствии — холодные компрессы, которые следует часто менять. Если врач запаздывает, следует сцедить из заболевшей груди молоко рукой или при помощи груши, а при ее отсутствии патронажная сестра дает надлежащие указания матери относительно техники сцеживания молока. Медицинское лечение — антибиотики — предписываются только врачом, которому следует об этом срочно сообщить.

323. Ложные затруднения при кормлении грудью. Некоторые матери неправильно объясняют некоторые физиологические явления, среди которых могут быть названы:

а) так называемое несоответствующее качество молока. Достаточно часто приводится мотив, что у матери «молоко нехорошее». Молоко более светлое, его вязкость меньшая и вкус отличается от вкуса коровьего молока, вследствие чего матери объявляют, что их молоко «весьма водянистое». В действительности же, не существует «нехорошего молока», которое может «повредить» ребенку;

б) иногда испражнения мягкой консистенции, их большее число и, наконец, зеленая окраска у ребенка, вскармливаемого грудью, является причиной, на основании которой матери уверяют, что их молоко «не подходит» ребенку; в результате этого мать, к сожалению, иногда с ведома врача, что-нибудь добавляет к этому кормлению («Эледон», рисовый отвар), и дело зачастую заканчивается отлучением от груди. Следует, однако, знать, что вскармливаемый грудью ребенок может иметь различную окраску и консистенцию испражнений, а что касается их числа, то оно может достигать 7–8 раз ежедневно. Повторяем, главным критерием при оценке качества грудного вскармливания является прибавление в весе ребенка. Ребенок же, отлученный от груди вследствие появившихся у него «мягких испражнений», конечно, несколько позже, заболеет значительными расстройствами пищеварения;

в) гипергалактия («у меня слишком много молока») производит большое впечатление и беспокоит многих кормящих грудью женщин, но это, конечно, не может быть причиной беспокойства. Ребенка оставляют сосать грудь, пока он не насытится, а затем грудь опорожняют грушей или просто ручным сцеживанием. Если ребенок высасывает очень много молока и у него появляются рвоты или поносы, часть молока можно удалить до кормления грудью, а если молоко вытекает фонтаном, соски следует обкладывать стерильной ватой, которую меняют чаще. Вообще же, груди обмывают несколько раз в день холодной водой для того, чтобы удалить остатки молока, которые раздражают соски и вызывают предрасположение к инфекции.

Затруднения ребенка при грудном вскармливании

324. Очень слабые или преждевременно родившиеся дети не могут сосать грудь, засыпают после нескольких глотков молока и выпускают грудь изо рта. В этих случаях необходимо молоко сцеживать рукой или при помощи груши (см. также главу о недоношенных детях).

325. Слабососущие дети — это, обычно, те, которые пострадали при родах; наиболее часто они очень сонливы. В период физиологической желтухи у большинства детей также отмечается сонливость, а их кормление встречает кое-какие затруднения; обычно они проделывают несколько сосательных движений, которые затем прекращают, и засыпают. Поэтому их кормление требует уменья и терпения.

326. Дети, родившиеся после затянувшихся родов, в состоянии асфиксии (синюшности), и дети, которые не заплакали после рождения (признак того, что они подверглись акушерской травме) обычно отказываются сосать в течение первых дней даже при нормальном весе тела. Если поражения мозга не были слишком серьезными, они начинают сосать в течение нескольких дней; после исчезновения этих патологических явлений, их следует регулярно прикладывать к груди, отцеживая после этого оставшееся в грудной железе молоко. Если в мозгу произошли большие поражения, проявляющиеся в первые же дни конвульсиями, одеревенелостью или мышечными судорогами, и/или же у них появляется цианоз (синева вокруг рта или синева лица, рук и ножек), его следует оставить в полном покое, избегая подвергать каким-либо нагрузкам или маневрам. Следует попытаться кормить его сцеженным молоком, пользуясь для этого пипеткой, ложечкой, а затем соской. При нужде можно прибегать к капельному введению молока.

327. Если новорожденный ребенок несколько дней высасывал большее или меньшее количество молока, а позже отказывается брать грудь, следует заключить, что что-то произошло: заболевание или ошибка со стороны матери. Зачастую речь идет о появлении закупорки носа из-за насморка или о воспалении слизистой оболочки рта («молочные грибки»). Поэтому по прибытии из роддома ребенка следует защищать от больших колебаний температуры (перегретая комната, выходные наружные двери, большая разница между температурой ночью и днем и т. д.). Ребенка следует беречь от контакта с больными насморком и вообще от всякого контакта со взрослыми людьми, которые не должны целовать ребенка. У детей, которые уже заболели насморком, следует хорошо прочищать нос марлевыми компрессами, смоченными в настое ромашки или в физиологическом растворе. В случае обильной секреции следует ее отсасывать небольшой резиновой грушей — очистка ватой или компрессом раздражает слизистую оболочку и может обусловить ее инфекцию.

328. Соска — злейший враг грудного вскармливания в первые недели жизни ребенка. Ребенок, который с первых дней питается грудью либо соской, предпочитает соску. Ребенок, как и любое человеческое существо, предпочитает наименьшее сопротивление, а нагрузка, которая от него требуется при сосании соски, в семь раз меньше, чем при сосании груди. По истечении определенного времени, когда ребенка прикладывают к груди, он плачет или просто отказывается сосать грудь. Матери не остается ничего больше, как сцедить молоко и дать его потом ребенку через соску. Следовательно, соску никогда не следует применять одновременно с прикладыванием к груди, разве только в особых случаях. Во всяком случае отверстие в соске не должно быть слишком большим.

329. Срыгивание и рвоты у грудного ребенка. Под «срыгиванием» понимают выделение воздуха из ротовой полости вместе с небольшими количествами неизмененного молока спустя короткое время после сосания груди. Рвота отличается от срыгивания тем, что молоко уже подверглось изменениям (свернутое, в форме небольших сгустков) и отбрасывается на некоторое расстояние; его количество может быть обильным и появляется спустя продолжительные промежутки времени после кормления. Срыгивания не имеют никакого патологического значения.

Рвоты могут быть проявлением какого-то заболевания, но и доказательством ошибки с точки зрения кормления ребенка: переедание, резкие маневры «ухода за ребенком» после его кормления грудью, поспешность или нервозность матери во время кормления грудью, состояние напряженности в соответствующей семье. Иногда рвоты появляются у детей, которые сосут быстро и проглатывают много воздуха (аэрофагия).

Если рвоты не сопровождаются другими общими расстройствами и отмечаются редко и нерегулярно, сопровождаясь небольшими количествами жидкости и если им сопутствует значительное снижение веса тела, кормление грудью можно продолжать. Вместе с патронажной сестрой, которая должна присутствовать во время одного или нескольких кормлений грудью, следует следить, насколько правильно применяется техника кормления грудью.

При резком появлении более частых рвот можно одно кормление грудью заменить чаем для успокоения пищеварительного тракта, а противорвотное и седативное питье следует применять только по специальному указанию врача.

330. Понос. Как об этом упоминалось выше, у многих вскармливаемых грудью детей испражнения в течение первых недель жизни имеют жидкую консистенцию, зеленую окраску и иногда имеют взрывчатый характер; стул в таких случаях появляется после каждого кормления. В результате частого стула кожа вокруг заднего прохода и половых органов становится раздраженной, красной, расположенной к различным инфекциям. Если ребенок продолжает расти и его общее состояние является хорошим, не следует применять никаких диетических мер или лекарств. Следует все же проверить, не идет ли речь о переедании, о весьма длительном и частом сосании груди. Следует тщательно соблюдать гигиену кожных покровов, пеленки меняют до кормления, а не после, как это делается обычно. Применение всякого рода пудры или кремов следует осуществлять осторожно, по указанию врача. Запрещается применение мазей, содержащих антибиотики.

Для кормления грудью пищеварительные расстройства могут быть опасными (поносы), когда вследствие временной диеты (чай, рисовый отвар, морковный суп) и перехода на некоторые молочные препараты («Эледон») кормление грудью прекращают. При этого рода положениях, под наблюдением патронажной сестры, следует регулярно опорожнять грудные железы (сцеживание, груша) для того, чтобы сохранить секрецию молока и как можно быстрее возобновить кормление грудью. К сожалению, назначаемая иногда в случае легкого или мнимого поноса диета служит причиной раннего отлучения от груди.

331. Гемолитическая болезнь новорожденного. Если у новорожденного ребенка отмечается форма гемолитической болезни вследствие несовместимости Rh или группы крови, он может питаться молоком своей матери, так как содержащиеся — в малом количестве — в материнском молоке антитела разрушаются пищеварительным соком.

332. Некоторые аномалии ротовой полости («волчья пасть» и «заячья губа») или же тяжелые энцефалопатии делают невозможным кормление ребенка грудью. Мать вынуждена сцеживать молоко и давать его ребенку пипеткой, катетером, ложечкой, а позже — через соску.

В заключение мы хотим сказать, что каждый ребенок по-своему получает и использует материнское молоко, что мать и ребенок должны выучиться тому, чтобы этот акт особой важности развертывался в надлежащих условиях как для ребенка, так и для матери. Мать обязана отмечать все реакции ребенка и должна знать, что от ее душевного равновесия зависит не только секреция молока, но и легкость, с которой молоко поступает, когда ребенка прикладывают к груди. У некоторых матерей молоко вытекает из сосков между кормлениями, а когда ребенка прикладывают к груди, он отчаянно плачет и не опорожняет грудь, несмотря на то, что у матери имеется достаточное количество молока. С другой стороны, некоторые матери, спустя несколько недель, отмечают, что достаточно ребенку заплакать от голода, как молоко начинает само по себе вытекать из груди и что заботы и нервозность снижают секрецию молока.

Некоторые новорожденные дети засыпают, когда их прикладывают к груди и они не находят достаточного количества молока. Но все же голод будит их в момент, когда их укладывают в постель, когда им не так тепло и не так мягко, как на руках матери. Другие, более голодные, но более живые и более сильные дети, реагируют резко, если не находят в груди достаточно молока. Они плачут, беспокоятся, вертят головой во все стороны, пытаются вновь найти грудь, нервничают и вновь начинают громко плакать. Если грудной ребенок засыпает или нервничает, следует спустя несколько минут приложить его к другой груди, из которой он легче может получить молоко.

Ни в коем случае нельзя ребенка держать у груди больше 15 минут. Длительное сосание груди вырабатывает у него рефлекс сонливости во время сосания, и всякий раз, когда его прикладывают к груди, он немедленно засыпает.

Не следует забывать, что каждый ребенок с самого начала или со временем должен привыкнуть соблюдать между кормлениями 3–4 часа, а этого никогда нельзя добиться, если ребенка держать на руках в течение получаса после каждого кормления. Это будет не время кормления, а время сна для ребенка; однако, при укладывании его в кроватку, он это сейчас же чувствует, просыпается, начинает плакать и вызывает сострадание у всех, которые по очереди берут его на руки. Это плохо заканчивается и для детей, которые получают недостаточное питание, и для семьи, где нарушается вся программа, а ее члены становятся рабами этого маленького тирана; со временем как взрослые, так и дети становятся нервными, что с трудом проходит.

Лучше оставлять таких детей плакать, и только спустя час–полтора прикладывать к груди.

Следует сказать, что разнервничавшийся и уставший от плача ребенок не сможет правильно сосать грудь.

-

Искусственное вскармливание

(См. также и главу «Рецепты для питания грудного ребенка»).

333. «Искусственное питание» означает кормление ребенка молоком, полученным от другого вида животного (корова, коза) в том возрасте, когда ребенок должен питаться исключительно материнском молоком. За последние годы, главным образом, в городах большинство детей содержится на смешанном или искусственном питании. На практике в сельских местностях применяют в этих целях свежее коровье молоко, а в городах для этого пользуются разведением сухого молока.

Искусственное питание коровьим молоком завершается успехом, если точно применяются основные правила искусственного питания и непрерывно соблюдаются все правила гигиены для применения этого молока.

334. Коровье молоко является первым молочным продуктом, который следует принимать во внимание при необходимости заменить материнское молоко другим молоком.

Коровье молоко загрязняется или же подвергается инфекции до того, как оно доходит до ребенка, и иногда даже в очень свежем молоке обнаруживается загрязнение видимым и невооруженным глазом; конечно, подобное молоко следует фильтровать, процеживать через воронку, в которую вкладывается стерильная вата. Как бы ни было выдоено молоко, оно всегда содержит большое количество микробов, которые попадают туда с момента доения и продолжают поразительно быстро размножаться в последующие часы. Речь идет о возбудителях, вызывающих молочное брожение, которые, если размножаются, вызывают скисание молока, что особенно часто отмечается летом: чем выше температура и чем позже молоко поступает в употребление, тем больше содержится в нем возбудителей. Поэтому весьма важно хранить молоко на холоде, помещая его сразу после доения, и потреблять возможно быстрее: при температуре меньше 12°C возбудители размножаются очень медленно.

Вместе с этими возбудителями, которые сами по себе не являются опасными, в молоке могут обнаруживаться также и другие категории возбудителей, вызывающие заболевания. Наиболее частыми являются микробы, вызывающие поносы (тифо-паратифозная палочка, дизентерийная палочка), туберкулезная палочка и т. д. Следовательно, некипяченое коровье молоко никогда не следует применять для кормления грудного ребенка.

Хорошим для кормления ребенка является молоко, полученное от здоровых и содержащихся в чистоте коров, а лица, которые доят коров, должны быть совершенно здоровыми, у них не должно существовать заболеваний кожи. Перед доением руки следует мыть до локтей теплой водой с мылом и щеткой, после чего их следует вытирать чистым полотенцем. Перед доением следует надевать чистый халат. Вымя коровы обмывается водой с мылом и обтирается куском чистого полотна во избежание стекания жидкости в молоко. При доении пользуются только сосудами из нержавеющего металла или эмалированными с крышкой. В индивидуальных хозяйствах могут быть использованы глиняные глазированные горшки, которые хранятся в защищенных от пыли шкафах. Перед употреблением их окатывают кипятком, а затем струей холодной воды; после этого их следует мыть теплой водой с содой или моющим средством, хорошо полоскать и выставлять для высыхания отверстием вниз в специальный шкаф.

Сейчас же после доения молоко охлаждают (сосуд помещается в ведро с холодной водой). Следует предпочитать смешанное молоко — полученное от нескольких коров, так как его состав в таких случаях более постоянный. Молоко следует брать по вечерам и утрам сейчас же после доения и обязательно его использовать в течение 12–24 часов (утренним молоком ребенка кормят днем, а вечерним — после 19 часов).

В Социалистической Республике Румынии коровье молоко можно приобретать в различной форме: непосредственно от производителя, из молочных магазинов, частично обезжиренное сухое молоко типа «Лакто», «Лактосан», цельное сухое молоко типа «Рарэу» или «Мурешул», а для особых случаев — импортное диетическое молоко, которое бесплатно выдается в аптеках по указанию или рецепту участкового педиатра.

335. Кипячение молока. Идет ли речь о пастеризованном молоке, купленном в магазине, либо о свежем молоке, его следует сейчас же прокипятить; это осуществляется в эмалированной кастрюльке, притом, всегда одной и той же, всякий раз промывая ее холодной водой до вливания в нее молока для того, чтобы оно не пригорало ко дну. Во время кипячения молоко мешается ложечкой для того, чтобы на поверхности не образовывалась пенка, «вздутие молока». Молоко следует кипятить 10 минут, а затем быстро охлаждать; кипячение убивает патогенные микробы, вызывающие заболевания, а также микробы молочного брожения.

336. Хранение молока осуществляется в наилучших условиях, естественно, в хорошо функционирующем холодильнике, а при его отсутствии для этого достаточно и холодного погреба, в особенности в холодное время. Летом горшок с молоком может содержаться в большом сосуде, наполненном холодной водой, в который непрерывно стекает струя холодной воды из оставленного открытым крана. Хорошие условия для хранения молока могут быть получены в импровизированном для этого холодильнике: в два больших сосуда различной емкости наливается вода, причем меньший сосуд вкладывается в большой сосуд, а пространство между этими сосудами заполняется кусочками льда (при нужде — холодной водой) и деревянными стружками. Все вкладывается в ящик, а пространство между большим сосудом и стенками ящика заполняется мелко насеченной соломой или сеном. В меньший сосуд складывается сосуд или бутылочка с молоком. Большой сосуд покрывается деревянной крышкой или толстым слоем газет и закрывается.

Находящееся в сосуде молоко может быть использовано самое большее спустя 24 часа после кипячения; позже этого срока его уже нельзя давать ребенку.

После того, как содержащееся в бутылочке молоко доходит до комнатной температуры или же его нагревают для кормления, содержащиеся в нем возбудители могут весьма быстро размножаться. Поэтому опасно давать ребенку молоко из уже начатой бутылочки, которая в течение нескольких часов содержалась в комнате или в коляске ребенка.

Если обстоятельства заставляют держать бутылочку вне холодильника (когда ребенок по различным причинам — болезнь, переезд и т. д. — перемещается) молоко или чай наливают в хорошо вымытый термос. При его отсутствии сейчас же после наполнения бутылочку завертывают в 10 слоев газеты — газетная бумага хорошо изолирует.

Если новорожденный засыпает, оставив половину молока в бутылочке, молоко можно хранить в холодильнике до следующего кормления, но не слишком долгое время.

337. Что представляет собой разведение? В роддоме и, главным образом, в рекомендациях патронажной сестры можно услышать слово «разведение», которое по существу представляет собой смесь коровьего молока (или какого-либо другого молочного препарата) с подслащенной водой или с рисовым отваром. Вода и сахар добавляются к коровьему молоку для того, чтобы приблизить его по возможности к составу материнского молока.

Предметы, необходимые для искусственного питания грудного ребенка (см. главу «Инвентарь грудного ребенка», пункты 224–230).

338. Как приготовить разведение молока для грудного ребенка в первом месяце его жизни? В этих целях обычно приготовляют количество, необходимое для 12 часов. Как мы уже отмечали, коровье молоко, даже если его покупают пастеризованным, кипятится и сразу же охлаждается, в соответствии с возрастом ребенка его разводят (50% молока + 50% вода), после чего подслащают 5% сахара. Если ребенку больше трех недель, в смесь можно добавить мучной продукт — рис, поджаренную муку, специальные мучные препараты для детей — в 1–2% концентрации, которая может быть увеличена до 8–10%.

Практически, для того чтобы приготовить 750 мл продукта, необходимо:

— 350 мл молока,

— 375 мл воды (считая, что часть воды испаряется во время кипячения), — 40 г сахара (приблизительно 8 неполных чайных ложечек).

— По указанию врача, ребенку старше трех недель добавляют 10 г, а затем 20 г рисовой муки (приблизительно 3–4 полные ложечки).

Вода, сахар и рисовая мука смешиваются и кипятятся при постоянном помешивании, а после охлаждения смесь пропускают через сито и смешивают с молоком, после чего вновь кипятят. В случаях, если муку не добавляли, смесь не пропускается через сито.

О бутылке с соской и ее использовании (см. пункты 224, 225).

339. Хранение приготовленной смеси. Молоко делится на порции и распределяется в бутылочки по числу кормлений, покрывается чистым полотном и ставится в холодильник до соответствующего часа кормления. Если холодильник недостаточно вместительный, приготовленное молоко помещают в литровую стеклянную бутылку, которая отдельно кипятится в большом сосуде и закрывается предварительно прокипяченной пробкой из пластмассы. Каждый раз при кормлении соответствующее количество смеси разливают в стерилизованные бутылочки и подогревают — холодное молоко может вызвать колики и даже понос.

Во время приготовления молочной смеси и манипуляции бутылочек соблюдается тщательная гигиена: предварительно хорошо моют руки, пользуясь только стерилизованными предметами, не притрагиваются к горлышку бутылок, к внутренней поверхности сита и воронки.

Использование сухого молока (см. главу «Рецепты для питания грудного ребенка», пункты 770–865).

В городах пользуются препаратами сухого молока, которые имеются в продаже («Эледон», «Лакто», «Рарэу», «Мурешул», «Хумана», «Камелпо»). Выбирает препарат участковый врач в соответствии с особенностями каждого ребенка в отдельности, в зависимости от примененного в роддоме кормления, от веса тела ребенка, от переносимости пищеварительного тракта и вкусов ребенка.

340. Количество молока, необходимое для новорожденного ребенка, указано в пункте 312. Как и при грудном вскармливании, аппетит ребенка и его нужды варьируют от кормления к кормлению и, следовательно, мать не должна беспокоиться, если выпитое ребенком молоко варьирует в течение дня.

Следует сказать, что весьма небольшое число детей выпивает одинаковое количество молока во время каждого кормления.

Кроме того, весьма мало детей можно подвести под понятие «среднего рациона». Одним из недостатков искусственного питания является то, что мать может контролировать, сколько выпивает ребенок при каждом кормлении, а также за 24 часа; многие матери считают, что следует заставлять ребенка выпивать все приготовленное количество молока. Попытки матери заставить ребенка любой ценой получить «нормальный рацион» и нервное состояние, которое поэтому создается в семье, являются источником отсутствия аппетита у многих детей. Мать должна допустить, что каждый ребенок инстинктивно знает, сколько и что ему нужно, и поэтому надо разрешать ему пить, сколько он хочет. Если ребенок скоро засыпает после кормления и просыпается только через 3–4 часа, а кривая его веса, проверяемая еженедельно (но не ежедневно) прогрессирует («восходящая»), то не имеет никакого значения, если «теоретически предписанный рацион» больше, чем выпиваемое ребенком молоко.

Если же ребенок, который получает соответствующую рацию[34] или меньше ее, плачет, проявляет недовольство и просыпается спустя 2–3 часа или если прибавление в весе является недостаточным, весьма возможно, что получаемое ребенком питание ниже его реальных потребностей. Так как эти признаки могут обусловливаться также и другими причинами — помимо недостаточности питания — следует обратиться к врачу за советом перед тем, как увеличить рацию ребенка.

341. Использование кислых молочных препаратов. На первом месяце жизни среди кислых препаратов с большим успехом может назначаться «Эледон», «Продиетон» и «Камелпо». В случае более трудных детей начинают «Эледоном», после которого весьма быстро можно перейти к назначениям «Проднетона» и «Камелпо». При отсутствии этих промышленных препаратов, если ребенок предпочитает подкисленное молоко, оно приготовляется согласно предписаниям врача.

Мы лично наблюдали весьма хорошие результаты, применяя молочные препараты в форме простого неподкисленного сухого молока, но в разведениях, соответствующих возрасту грудного ребенка.

Что же касается препарата «Бабёрр», который упоминается во всех наших учебниках как диетический препарат, показанный для назначения в периоде новорожденного — здорового или недоношенного — мы полагаем, что весьма трудно для матери приготовить хороший препарат (с точки зрения его обезжиривания и, в особенности, степени подкисления). Даже в больницах, где диетические сестры обладают большим опытом, приготовление «бабёрра» не всегда удается.

Подогревание бутылочек (см. пункт 226).

342. Представляет ли собой искусственное вскармливание подходящую форму кормления новорожденного и грудного ребенка? Конечно, если соблюдаются все правила гигиены и если молочная смесь хорошего качества и правильно подготовлена. Правильно вскармливаемый «искусственник» может быть таким же здоровым и довольным, как и ребенок, сосущий грудь. Все же как мы об этом упоминали выше, материнское молоко содержит ряд защитных веществ, которые отсутствуют в пище искусственно вскармливаемого ребенка.

При кормлении через соску не устанавливается тот необходимый тесный контакт между матерью и ребенком, как это происходит при грудном вскармливании. Было констатировано, что в более позднем периоде дети, которые не вскармливались грудью, меньше привязаны к матери, и в таких семьях чаще возникают конфликты между родителями и детьми.

343. Порция молока. В первые шесть месяцев жизни ребенку ежедневно необходимо количество жидкости, равное 130–190 мл/кг. Число кормлений в течение первой недели равно 6–8 в день, а после этого, до одного месяца, — 5–7 кормлений в сутки.

Количество пищи может быть различным ежедневно и даже отличаться от одного кормления к другому. Врач устанавливает размеры порций, которые подходят для соответствующего ребенка.

344. Как и у вскармливаемого грудью ребенка, аппетит и нужды «искусственника» варьируют при каждом кормлении. Если новорожденный выпил только часть молока и засыпает, соску вынимают изо рта ребенка и ждут срыгивания; в это время он может проснуться и продолжать сосать. Если же он продолжает спать, по-видимому, он уже насытился, и не следует его заставлять пить всю бутылочку.

Если ребенок доволен, спит 3–4 часа до следующего кормления и хорошо выглядит, значит количество пищи является достаточным. Если же ребенок плачет, остается недовольным после вскармливания, просыпается спустя 2–3 часа, а ежедневное прибавление веса меньше 150–170 г — следовательно, порция молока для него недостаточна. Так как эти признаки могут обусловливаться также и другими причинами, а не только недостаточным питанием, следует обратиться к врачу за советом перед тем, как повысить порцию, предназначенную для кормления ребенка.

Неиспользованное для кормления ребенка молоко может быть применено для хозяйственных целей. Как было об этом сказано выше, его не следует давать ребенку при следующем кормлении.

352. Пуповина (пупок). Вообще уход за новорожденным не отличается существенно от ухода за более взрослым грудным ребенком; разница состоит только в существовании остатков пупочного канатика и пупочной ранки, которые требуют соблюдения надлежащей гигиены для предупреждения инфекции еще в большей мере, чем для обычного грудного ребенка.

То, что обычно остается от пупочного канатика (пупочная культя) постепенно высыхает и, получая коричнево-черную окраску, становится плотной как хрящ и отпадает спустя 5–8 дней. Зачастую этот период несколько затягивается, в особенности, когда канатик был обрезан более близко к коже, и остающаяся после перерезки ранка сокращается, принимая форму воронки, которая исчезает в пупочной складке. Нормально пупочная ранка закрывается на 10–14-й день после рождения, а иногда и позже.

Пупочная ранка может служить входными воротами для проникновения опасных возбудителей, и о любом воспалении — появление красноты или гноя — следует сейчас же сообщить врачу.

Пупочную ранку следует перевязывать, пользуясь для этого сухими марлевыми компрессами вплоть до отпадения культи пуповины и заживления пупочной ранки.

353. Перевязка отпавшей пуповины состоит в наложении небольших стерильных компрессов, разрезанных наполовину, которые укладывают вокруг пупочной культи, а если культя продолжает сочиться, ее очищают при помощи смоченного в 50% спирте компресса, а затем компресса, смоченного в физиологическом растворе; ранку покрывают 1–2 стерильными марлевыми компрессами, поверх которых накладывается повязка из марлевого бинта. Если рана остается чистой, сменяют только стерильный компресс и, самое большее, — кожу вокруг дезинфицируют 60–70° спиртом, а затем припудривают сульфатиазолом.

Бинт накладывают таким образом, чтобы каждый оборот покрывал часть предыдущего оборота, как это наблюдается на черепичной крыше, то есть каждый оборот бинта покрывает предыдущий оборот только наполовину (рис. 64). Бинт не следует стягивать очень сильно, чтобы не стеснять ребенка, но все же он должен быть достаточно стянут для того, чтобы не смещаться вниз или вверх, что может открыть пупочную рану.

Желательно, чтобы бинт для бинтования пупочной раны был достаточно эластичным. Его изготовляют из полотна — марлевый бинт растягивается, а бинт из синтетического полотна препятствует потению; его длина должна быть 1 м, а ширина — 5–6 см. После его кипячения и глажки он хранится в отглаженном холщовом мешочке. Если бинт упал на землю, запрещается его использование вследствие возможности заражения столбняком.

Во избежание инфекций и чтобы не вызвать запаздывания мумификации пупочного рубцевания, новорожденного не следует купать до отпадения пуповины, а ежедневно нужно совершать частичный туалет раны (см. пункт 355), избегая, главным образом, попадания воды. При ежедневной перевязке пупочной раны марлевые компрессы следует заменять, после предварительной очистки, компрессами, смоченными в 60° спирте. Следует избегать любые резкие манипуляции, потягивания и т. д., а слипшиеся с пупочной раной компрессы удаляются после их предварительного смачивания раствором перекиси водорода.

После отпадения пуповины, ее перевязку следует продолжать до полного высыхания раны. Иногда еще сохраняется небольшая секреция вследствие появления пупочной гранулемы, которая заживает после осторожного прижигания раны азотнокислым серебром[35] в форме карандаша. Если мать не обладает надлежащим мужеством и необходимыми знаниями для осуществления этого лечения, следует обратиться к патронажной сестре.

После заживления пупочной раны перевязки становятся уже ненужными, а появление пупочной грыжи не может быть предупреждено простой перевязкой пуповины.

354. Уход за кожными покровами новорожденного ребенка. Вообще, кожа новорожденного ребенка весьма нежная, бархатистая, весьма чувствительная, с выраженной тенденцией к ранениям и инфекциям. Если вовремя не менять пеленки, у ребенка отмечается беспокойное состояние и он не может спать. Грязные или жесткие пеленки, моча, испражнения и даже соли, выделяющиеся при потении, жирные выделения кожи, клетки, которые непрерывно отделяются от поверхностного слоя кожных покровов, — благоприятствуют появлению ягодичной эритемы (покраснение ягодичной области вокруг заднего прохода), а также появлению интертриго (образование полувлажных красного цвета борозд на уровне кожных складок или же в складке позади ушных раковин), появлению пузырей, содержащих прозрачную жидкость, или даже пустул — пузырей, заполненных гноем. Все эти кожные симптомы, а также любое ранение кожи — царапины, уколы, трещины, ожоги являются входными воротами для иногда тяжелых инфекций: абсцессы, фурункулез, флегмоны, септицемии.

Кожа, даже покрытая пеленками, непрерывно загрязняется; помимо остаточных материалов собственного организма, на коже отлагаются различные чешуйки, пыль, микробы и, следовательно, ее следует ежедневно мыть. Различные мази и пудры вместе с секрециями кожи вызывают у новорожденного отложение в складках, а также раздражение, а затем местные инфекции, если их ежедневно не удаляют при помощи промываний.

Кожные покровы следует мыть каждый день теплой водой и нераздражающим мылом (для бритья, детское мыло «Нивея», глицериновое мыло), избегая область пупка.

Участки, лишенные поверхностного эпителия, смазываются на несколько часов простым вазелином или смоченными в настое ромашки марлевыми компрессами.

Кожа в некоторых областях — шея, подмышечная область, паховые складки — предрасположена к появлению различного характера эритем, и поэтому соответствующие поверхности следует промывать от остатков пудры или мази, после чего их следует хорошо высушивать перед новым припудриванием тальком.

355. Метод частичной ванны. Для частичной ванны пользуются перчаткой из мягкого полотна, изготовленной из старого белья. Ребенка (частично раздетого, чтобы он не простудился) укладывают лицом вверх в чистую простыню. При помощи намыленной перчатки производят обмывание в следующем порядке: верхние конечности, шейные складки, грудная клетка. После этого, другой перчаткой, смоченной в чистой воде или настое ромашки, хорошо очищают намыленные области, а при помощи мягкого полотенца сейчас же «высушивают», то есть осторожными мягкими движениями протирают любой остаток влаги до полного ее исчезновения. Не следует производить это грубо, так как это может раздражать ребенка; не следует касаться перчаткой пупочной области. После этого следует обмыть нижние конечности, а затем ребенка укладывают на животик и моют ему спинку при прикрытых нижних конечностях. После этого ребенка вновь поворачивают на спину, накрывают его от шеи и до пупка, хорошо промывая область половых органов и ягодичную область (см. рис. 67).

356. Гигиена области половых органов и заднего прохода. Мытье производится после каждого стула, пользуясь для этого водой и нераздражающим мылом. После мытья кожа хорошо высушивается для удаления следов влаги и на кожу накладывается тонкий слой мази, приготовленной на окиси цинка. Не рекомендуется повторное применение мыла в течение того же дня, так как это создает хрупкость кожи вследствие удаления слоя жира, находящегося на поверхности тела.

В случаях появления ягодичной эритемы с изъязвлениями или элементов фолликулита, следует немедленно обратиться к врачу, а при осуществлении лекарственных ванночек необходимо проконсультировать патронажную сестру.

При простых эритемах пользуются настойкой ромашки, а если появились элементы заражения кожи, следует приготовить немедленно ванночку из дезинфицирующих растворов — бромоцет, хлорамин.

При появлении патологических изменений кожи (инфекция) следует принимать во внимание следующее:

— рекомендуется большая тщательность при проведении частичных ванночек у ребенка;

— носильное и постельное белье дезинфицируют и кипятят;

— не следует по личной инициативе и случайно пользоваться всякими мазями, которые находятся в доме, в аптеке или у приятелей, а только теми, которые указаны врачом.

Общая ванная осуществляется сейчас же после того, как пупочная рана зажила.

Пеленание новорожденного (см. пункт 378А).

Купание новорожденного ребенка

357. Общая ванна производится немедленно после рубцевания пупочной раны; здорового грудного ребенка моют в ванночке каждый день. Кроме сохранения обшей чистоты, ванна значительно стимулирует функции кожи и циркуляцию крови. Во время ванны мать имеет возможность подробно обследовать своего ребенка, внимательно осматривая кожу, следя за его движениями, дыханием и даже мелочь, которую она заметит, но которая кажется ей анормальной, она должна сообщить врачу.

358. Часы ванны. Ежедневную ванну для общей чистоты тела рекомендуется осуществлять в одно и то же время. Большинство матерей предпочитают период до второго кормления грудью, то есть 9–10 часов утра. Конечно, любой другой момент дня также может быть показан. Работающие женщины предпочитают вечерние часы, как, например, часы до предпоследнего кормления грудью — 18–19 часов. Более поздние часы не рекомендуются, так как ванная все же оказывает некоторый возбуждающий эффект — целый комплекс мероприятий, связанных с ванной, задерживает час укладывания ребенка на ночь. Однако, некоторые дети весьма легко засыпают именно после ванны. Вот почему часы для ванны обычно устанавливают в зависимости от особенностей кормления грудью, от режима дня матери; однако, установив часы ванны, они уже не подлежат изменению.

Необходимое для подготовки время, купание ребенка и его кормление после ванны занимают приблизительно час, чтобы все происходило без всякой поспешности.

Ежедневная ванна как для матери, так и для ребенка представляет собой определенную интимность; несмотря на бессознательность, ощущение чистоты, чувство порядка и определенный ритм режима дня приносят чувство удовлетворения.

Некоторые педиатры рекомендуют после шести месяцев купать ребенка раз в два дня, а мыть голову — раз в неделю. Мы не согласны с этим мнением: в современных условиях ванну следует принимать каждый день.

359. Предметы, необходимые для купания ребенка. Перед тем, как купать ребенка, следует приготовить необходимые для этого предметы, которые должны находиться под рукой таким образом, чтобы купание, мытье головы, лица и пеленание происходили как можно быстрее. Эти предметы являются следующими:

а) Ванночка (корыто, детская ванна, большая ванна) могут быть изготовлены из пластмассы, из цинковой жести, из эмалированного чугуна или просто деревянной. Эмалированные ванны долговечны, моются легко, но они значительно дороже. Цинковые ванны можно заказать определенных размеров, они легко перевозятся, дешевы, но не могут быть использованы для некоторых лекарственных ванн. Пластмассовая ванночка самая подходящая: она дешевая, ее легче содержать в чистоте, она более долговечна и легко переносится. У нас имеются в продаже пластмассовые ванночки вместимостью в 32 литра.

В сельских условиях еще широко применяются деревянные корыта, представляющие тот недостаток, что их нельзя дезинфицировать, а по истечении времени ребенок может пораниться занозами.

Ванночки должны применяться исключительно для купания ребенка. Не гигиенично использовать их для других хозяйственных целей, а также для складывания и стирки пеленок.

б) Термометр для ванны.

в) Небольшой пластмассовый сосуд для чистой теплой воды, необходимой для лица ребенка.

г) Салфетка из мягкого материала для лица.

д) Большое махровое полотенце или простыня с меткой для вытирания верхней части тела. Полотенце расстилают на столе для пеленания, а при его отсутствии — на кровати ребенка или на обычном столе.

е) Одна–две перчатки, изготовленные дома, или лоскут чистого, немного более жесткого полотна, для мытья тела. В этих целях не применяют губку, в которой накопляется грязь, которая с трудом очищается и не может подвергаться кипячению.

ж) Детское мыло, которое следует держать в мыльнице.

з) Коробка с детской пудрой — с сетчатой покрышкой («Сапросан», тальк). Не следует применять крахмал, который ферментируется и благоприятствует появлению эритемы.

и) Белье для ребенка (рубашка, кофточка, пеленки), которое следует держать в тепле, на крышке кастрюли с теплой водой или на ближайшей батарее.

к) Вазелин или предварительно прокипяченное растительное масло, а в случае ягодичной эритемы — настой из ромашки и рекомендуемая врачом успокаивающая мазь.

л) Стерильные марлевые компрессы — в коробке — и ватные тампоны, также в коробке.

м) Металлическая или пластмассовая коробка для использованных тампонов, а если у ребенка уже имеется кожная инфекция, эти тампоны следует сжигать.

и) Ножницы для ногтей.

о) Гребень и щетка для волос.

п) Ведро для грязного белья.

р) Небольшая кастрюля для кипячения белья ребенка.

с) Резиновая груша (самых малых размеров) для отсасывания слизи из носа.

Обозначенные от а до о предметы должны быть под рукой. Пеленки, предварительно согретые, укладываются в надлежащем порядке, а также рубашка и нагрудничек.

360. Приготовление ванны. Комната, в которой ребенок принимает ванну должна иметь температуру около 20–24°. Двери и окна закрываются, а ванночка хорошо моется до и после ванны щеткой с мылом, а затем прополаскивается теплой водой. Если у ребенка имеется кожная или какая-либо другая наружная инфекция (фолликулит, абсцессы, фурункулы, импетиго), ванночку обмывают дезинфицирующим раствором (препарат «Бромоцет»).

Ванночку устанавливают устойчиво, в удобном для матери положении. Рекомендуется иметь возле ванночки деревянную доску (наподобие чертежных или хозяйственных), с размерами, равными ширине большой ванны. Ванночку можно установить на двух табуретках или на несколько более низком столике. Большая и очень низко поставленная ванночка неудобна для матери, которой приходится нагибаться.

Рекомендуется, чтобы температура воды была приблизительно 36–37° для новорожденных и малых грудных детей и 35° — для более взрослых детей. Температуру измеряют специальным термометром; определение температуры ванны погружением локтя может оказаться ошибочным. Для правильного измерения термометр полностью погружают в воду. Спустя некоторое время мать может сама приблизительно устанавливать температуру, смешивая соответствующее количество холодной воды с горячей: в ванночку сначала вливают холодную воду, а затем уже теплую во избежание возможного ожога ребенка.

361. Необходимое для ванны количество воды должно соответствовать величине ванночки: в полусидячем положении ребенка вода должна покрывать его плечи.

Вообще для ванны необходимо 1,5–2 ведра воды; для пластмассовых ванночек, которые имеются у нас в продаже, необходимо 15–20 литров воды.

362. Обсуждение обоих методов. Имеются два метода купания ребенка в ванне: при одном методе ребенка намыливают до его погружения в ванну, а при другом — намыливание происходит в ванне.

По нашему мнению, второй метод более практичен, так как ребенок менее подвержен простуде. Первый метод некоторые предпочитают потому, что намыливание можно осуществить более систематически, не остается ненамыленных участков тела, и мать может пользоваться обеими руками. При втором методе левая рука матери иммобилизована поддерживанием головки ребенка. Первый метод требует со стороны матери быстроты и ловкости; некоторые дети беспокоятся, когда их намыливают вне ванночки. Этот метод горячо рекомендуют патронажные сестры: в течение ряда лет при наших дискуссиях с бухарестскими коллективами, нам не удалось убедить их отказаться от этого метода. В современных заграничных учебниках сторонников намыливания ребенка вне ванны значительно меньше (Гемпель из ГДР и Вилли из Швейцарии) по сравнению со сторонниками метода намыливания в ванночке (Вернер Кател, Соле Спранже, С. Либе, Б. Спок, Силвер и Кемпе, Ж. Хаарер и др.). Мы сформулировали это обширное примечание, так как у патронажных сестер не существует одинакового мнения по этому вопросу. На наш взгляд, сама мать должна выбрать метод, который ей легче применить.

Рекомендуется купать ребенка первый раз с помощью патронажной сестры или же кого-либо из родственниц, обладающих должным опытом (бабушка и т. д.).

363. Первый метод. Намыливание ребенка следует производить перед его погружением в ванночку на столике для пеленания. На тюфячок, лежащий на этом столе, или на сложенное покрывало стелят непромокаемую клеенку или пластмассовую пленку, а затем — нагретую простыню, на которую укладывают ребенка. Ребенка раздевают и накрывают только одной нагретой пеленкой.

Намыливают ребенка перчаткой причем перчатку предварительно смачивают водой из ванночки, отжимают, чтобы из нее не текла вода, а затем хорошо намыливают.

Вначале намыливают головку, поддерживаемую левой рукой матери, в следующем порядке: правое ухо, макушка, левое ухо и шея, следя за тем, чтобы мыльная пена не попала в глаза. Намыленную головку накрывают углом простыни, не закрывая глаз и лица. После этого обнажают туловище ребенка, поворачивают его на правую сторону и в этом положении намыливают спину до таза, затем боковую левую поверхность, подмышечную впадину, левое плечо и левую кисть. После этого ребенка поворачивают на спину и намыливают грудную клетку, животик до пупка, правую боковую поверхность туловища, подмышечную впадину, правое плечо и правую кисть. Намыленные части быстро покрывают простыней и раскрывают нижние конечности, которые намыливают от пяток к бедру, каждую в отдельности; в конце намыливают нижнюю часть живота, половые органы, ягодицы и кончают областью заднего прохода. У девочек генитальная область промывается стерильным компрессом, предварительно смоченным в чистой воде или настое ромашки: слегка раздвигаются половые губы и спереди назад нежно протирают мокрым компрессом.

Во время намыливания кожу слегка трут, а раскрывают только часть тела, подлежащую намыливанию.

Волосистую часть головы моют три раза в неделю.

После завершения намыливания, за исключением лица, простыню снимают, ребенка берут на руки и осторожно погружают в воду согласно вышеизложенным указаниям. Правой рукой удаляют мыльную пену со всей поверхности тела нежными движениями в том же порядке, в каком происходило намыливание. Ребенок не должен оставаться в воде больше чем три минуты. Этот метод надо применять у детей лишь в возрасте до 5–6 месяцев.

364. Второй метод. Ребенка раздевают на столе для пеленания, помещая грязное белье в приготовленное для этого ведро под столом. Если ребенок загрязнился испражнениями, предварительно обмывается ягодичная область.

Ребенка погружают в ванну, обхватывая левой рукой его левую подмышечную область — четыре пальца достигают подмышечной впадины, а большой палец обхватывает снаружи плечо. Затылок и головку поддерживают предплечием, а правой кистью поддерживают ягодичную область или же указательным и средним пальцами захватывают ножки ребенка на уровне лодыжек, помещая указательный палец между двумя внутренними лодыжками (рис. 65). После осторожного погружения ребенка в воду, ножки его оставляют свободными, в то время как головку и туловище продолжают поддерживать левой кистью и левым предплечием, правая рука матери остается свободной для обмывания ребенка; следует следить за тем, чтобы плечи ребенка были покрыты водой во избежание простуды.

Для ванны пользуются перчаткой или куском тонкого полотна, которые хорошо отжимаются и затем намыливаются (рис. 66); некоторые матери предпочитают мыть ребенка рукой в перчатке, но хорошо намыленной. Во всяком случае, намыливание ребенка не производят непосредственно мылом. Осторожными круговыми движениями поверхность кожи всего тела намыливается тонким слоем мыла в следующем порядке: головка (от лобной области к затылку, следя за тем, чтобы мыльная пена не проникла в глаза или вода не попадала в уши); затем сейчас же моют шею, подмышечные впадины верхние конечности, грудную клетку, живот и нижние конечности, и немедленно обмывают водой намыленные области. Затем ребенка переворачивают лицом вниз правой рукой, которой поддерживают его правое плечо; шейка и подбородок упираются в левое предплечье (рис 67); спинка, половые органы и анальная область — особое внимание обращается не межъягодичное углубление — намыливаются, а затем прополаскиваются.

Независимо от примененного метода и от возраста ребенка, генитальная и ягодичная области моются в конце. У девочек намыливание, обмывание и обтирание всегда совершают по направлению спереди назад и никогда — в противоположном направлении, так как существует опасность перенесения микробов с анальной области во влагалище или уретру с последующим их заражением.

Более старших грудных детей после ванны можно обмывать теплым душем.

Некоторые матери уделяют особое внимание родничкам грудного ребенка во время ванны, а другие совершенно не моют роднички для того, чтобы «не поранить головку». Конечно, это ничем не оправдываемая боязнь! Мозг ребенка хорошо защищен толстой оболочкой, так что его нельзя поранить во время ванны. Весьма важно, чтобы кожа головы ребенка хорошо промывалась, чтобы предупредить образование корочек; в связи с этим следует сказать, что мытье головы мылом 2–3 раза в неделю является достаточным.

365. Продолжительность ванны должна быть как можно меньше, главным образом, для малых грудных детей, у которых продолжительность ванны не должна превышать пяти минут при первом методе (2 минуты намыливание и 2–3 минуты для промывания водой) и 5–7 минут при втором методе. У грудных детей в возрасте свыше восьми месяцев ванна может продолжаться 6–8 минут.

Для грудных детей старшего возраста ванна может быть и предлогом для игры.

366. Что значит, если ребенок начинает плакать в ванне? Некоторым детям вначале ванна не нравится. Продолжительность ванны в таких случаях должна быть возможно более короткой; даже если ребенок плачет, ежедневное купание обязательно.

Возможно, что грудной ребенок не чувствует себя уверенным в воде вследствие какой-либо испугавшей его ошибки, и поэтому мать должна обладать достаточным умением, чтобы производить все движения уверенно, но отнюдь не резко, с достаточной нежностью и без колебаний; только тогда ребенок приобретает уверенность, что он находится в хороших руках. Если все происходит правильно, ребенок со временем полюбит ванну. Старшие дети при виде ванны бурно проявляют свою радость.

367. Главной мерой предосторожности является не оставлять ребенка одного в ванне (опасность утонуть) или на столе для пеленания (ребенок может сдвинуться и упасть на пол), если мать обязана почему-либо прервать ванну и пеленание.

368. Обтирание ребенка. Вынутого из ванны ребенка заворачивают в предварительно нагретую ванную простыню (рис. 68). Его не следует «обтирать», что может привести к ранению кожи и вызвать у ребенка неприятные ощущения, которые могут привести к страху перед ванной или перед любым мытьем. Конечно, полотенцем следует осторожно обтереть кожу и все ее складки (подмышечная область, шейная область, паховая область, складки на бедрах у полненьких детей, пупочная область). Влажность способствует появлению интертриго (попрелость) (см. рис. 69).

369. Припудривание имеет своей целью сохранение сухой кожи и снижение трения между образовавшимися складками. Следует припудривать те участки, где соприкасаются две кожные поверхности: позади ушей, на шее, в подмышечной области, в локтевой складке и подколенной ямке. Область вульвы не следует припудривать. Нужно иметь в виду, чтобы пудра распределялась очень тонким слоем, так как небольшие комки раздражают кожу. Поэтому при следующей ванне следует удалять все остатки пудры. Пшеничная мука в качестве пудры не рекомендуется так как она легко ферментируется, вызывая поражения кожи. Вообще пользуются обычным тальком, «Сапросаном» и пудрой «Нивея» для детей.

370. Паховые складки, поверхность промежности и ягодиц смазываются тонким слоем прокипяченного растительного масла (самый подходящий метод!) или разжиженной пастой (по рецепту врача), «Жеколаном», «Кутаденом» или «Жекозинком».

В этих целях не следует применять мази, содержащие антибиотик и или кортизон, так как они благоприятствуют отбору определенных микробов или заражению микроскопическими грибками (кожные микозы).

371. Уход за лицом ребенка. После обмывания, высушивания, припудривания и смазывания (все эти операции совершаются быстро, с ловкостью, и достаточной нежностью), ребенка сейчас же заворачивают в пеленки, которые предварительно были согреты и находятся под рукой.

Для лица используют теплую воду в специально для этого подготовленном сосуде и перчатку (конечно, другую, чем для остальных частей тела) или кусок мягкого полотна (предпочтительно, кусок стерильной марли) или же вату. Мылом не пользуются и для лица также не рекомендуется пользоваться губкой.

372. Мыть лицо начинают с глаз. Для этого пользуются ватным тампоном или стерильным марлевым компрессом, смоченным в теплой воде. Глаза обтирают движениями от наружного к внутреннему углу (см. рис. 70) и в это время лицо ребенка поворачивают в сторону обмываемого глаза. Для каждого глаза пользуются отдельным тампоном, чтобы предупредить возможный переход инфекции от одного глаза к другому. Если имеются гнойные глазные инфекции, глаза промывают ромашковой настойкой во избежание заражения окружающей глаз кожи.

373. Очистку носовых полостей раньше осуществляли скрученными ватными палочками, которые вводились в носовую полость медленными вращательными движениями, всегда по направлению спереди назад, а не кверху (см. рис. 71). Было доказано, что при помощи скрученных ватных палочек зачастую в нос грудных детей вводятся микробы, которые могут обусловить иногда тяжелые инфекции (фурункулы, этмоидиты). Больше того, случается, что в носу остаются волокна ваты, которые в результате местного разложения обусловливают чихание и появление носовой секреции; были отмечены случаи удушья у грудных детей, которые вдыхали остатки ватных тампонов из носа. Поэтому лучше, если после введения капель физиологического раствора в носовую полость — физиологический раствор промывает и смягчает секреции — эти секреции будут отсасываться резиновой грушей небольших размеров. Некоторые врачи рекомендуют в случае грудных детей с вязкими носовыми секрециями и корочкой чистить нос тампонами, смоченными в физиологическом растворе; после размягчения и удаления корочек носовую полость хорошо очищают ватными тампонами, смоченными в ромашковом настое. Недавно в продаже появились носовые стерильные палочки, которые хранят в специальных коробочках.

Ватные тампоны скручиваются ловким членом семьи при помощи движений, напоминающих движения курильщиков, приготовляющих сами себе папиросы, и с хорошо вымытыми руками, а тампоны хранятся в особом стеклянном сосуде (закрытом, пропаренном и хорошо высушенном).

374. Очистка ушей. У новорожденных уши очищают раз в несколько дней, а у грудных детей большего возраста их следует очищать ежедневно. При помощи тонких длинных ватных палочек, деликатными круговыми движениями проникают в наружный слуховой канал, в то время как другой рукой оттягивают ушную раковину вверх и по направлению кзади (см. рис. 72). Зондами и пинцетами пользуются только ЛОР-специалисты. Ни в коем случае нельзя пользоваться спичками, зубочистками или другими твердыми предметами, завернутыми в вату.

Затем хорошо очищают все складки и извилины ушной раковины, а затем сухой ватой тампонируют как ушную раковину, так и заднюю ушную борозду для того, чтобы уничтожить остаток влажности.

Не следует обтирать или мыть полость рта, которая покрыта тонкой, весьма нежной слизистой оболочкой и которая легко подвергается ранениям.

375. Уход за ногтями новорожденного. У переношенного новорожденного ребенка ногти переходят за кончики пальцев; если ногти очень длинные, ребенок может поцарапать, главным образом, лицо. Начиная с первых же дней после родов, мать должна особенно иметь в виду, что никогда ногти не должны переходить за кончики пальцев на руках и на ногах. Во многих сельских местностях существует предрассудок, что обрезание ногтей вредит ребенку; патронажная сестра должна повлиять на мать, советуя, не обращать внимания на предрассудки и применять ножнички для нежных и маленьких пальчиков ребенка. В этих целях надо предпочитать острые ножницы, с закругленными концами. Ногти не надо обрезать очень коротко, предупреждая появление вросших ногтей и заусениц. Поэтому ногти на пальцах рук следует округлять, а на ногах обрезать под прямым углом. Головку ребенка поворачивают в противоположную сторону, чтобы кусочки ногтей не попадали в рот, глаза или в нос.

Лучше всего обрезать ногти ребенка после ванны.

Вечером ногти можно смазывать детским кремом или прокипяченным растительным маслом, чтобы они всегда были мягкими.

У грудных детей, которые начинают ползать, ногти следует чистить весьма осторожно при помощи тонких щипцов для ногтей, ручки тщательно мыть несколько раз в день и обязательно перед едой.

У нервных грудных детей, которые могут царапать лицо, применяют специальные рукавички без пальцев — вроде небольших мешочков из байки или мягкого полотна, которые завязываются сверху кисти.

376. Уход за кожей головки ребенка. После ванны, одевания и надлежащего ухода за лицом, глазами, носом, ушами ребенка и обрезания ногтей, переходят к последнему этапу ежедневного туалета — за волосами. Какими бы редкими и мелкими не были бы волосы ребенка, их следует ежедневно причесывать головной щеткой — лучше всего с ручкой и тонкой, легко моющейся щетиной. Причесывание производят мягкими движениями по ориентации волос, пока они не становятся гладкими. Если кожа головы очень «шершавая», можно втирать до причесывания несколько капель кипяченого масла — оливкового или подсолнечного.

Если у ребенка отмечается предрасположение к появлению экземы или образованию кожных корок, кожу головы следует за 10–12 часов до вечерней ванны смазывать 1–2% салициловым вазелином (по рецепту врача); после смазывания этой мазью, корковые отложения смягчаются и могут быть удалены простым причесыванием. После этого головку ребенка моют водой с мылом, а при необходимости смазывают тонким слоем подсолнечного масла. Во всяком случае, при тенденции к появлению экземы и корок, этого совета не следует забывать, так как могут появиться значительные и досадные поражения головы с инфекциями.

Мягкую часть детской головки — родничок — вычесывают, как и остальную часть головы; нельзя опасаться того, что гребнем или щеткой могут быть нанесены раны мозга в соответствующей области.

Больным детям, которых нельзя купать, необходимо раз в несколько дней внимательно чистить кожу головы при помощи влажного компресса: удаляются следы загрязнения и пота, а затем избыток влажности удаляется, волосы на головке приглаживаются гребнем или щеткой.

Пеленание

377. У грудных детей выделение мочи и стула происходит самопроизвольно. Необходимо эти экскреции удалять таким образом, чтобы не пачкать постель ребенка. Для этого с самых давних времен применяются пеленки, которые меняются всякий раз, если они загрязняются. В течение первых дней жизни пеленание ребенка сохраняет также и нормальную температуру тела; правильная смена ребенка предупреждает появление раздражения и инфекций кожи. Мать должна научиться методам правильного пеленания и следить за своевременной переменой белья ребенка. При каждой перемене белья пользуются чистыми пеленками, выстиранными мылом, вываренными, хорошо прополощенными и высушенными предпочтительно во дворе с предварительным подогреванием перед пеленанием ребенка.

Ошибками при пеленании ребенка, обусловливающими его заболевание и главным образом, появление эритемы на ягодицах и бедрах, являются следующие:

— использование пропитанных мочой пеленок, высушенных без всякой стирки;

— использование выстиранного, но не прокипяченного детского белья;

— использование недостаточно прополощенного белья, пропитанного мылом или моющими средствами;

— жесткие пеленки, вследствие качества полотна, жесткого накрахмаливания, либо пропитывания мочой;

— использование клеенки в непосредственном контакте с кожными покровами ребенка;

— пластмассовые пленки или клеенка между пеленками препятствуют проветриванию кожных покровов;

— сохранение чистого детского белья в негигиенических местах или же в контакте с грязными пеленками;

— пеленание ребенка без того, чтобы ягодичная область была предварительно очищена от остатков фекальных масс, а кожные складки — от ранее наложенной пудры.

378. Техника пеленания является различной в зависимости от возраста и степени развития ребенка; методы пеленания новорожденного отличаются от пеленания более взрослого грудного ребенка. В течение первых недель жизни ребенка пеленают в несколько пеленок во избежание охлаждения. Позже, отвечая на возросшие необходимости ребенка в движениях, наружные пеленки удаляют, а внутренние завязывают в форме штанишек, надевая поверх более широкий комбинезон. Рекомендуется также использование спальных мешков, позволяющих ребенку свободно двигаться.

Резиновая клеенка или пластмассовые пленки следует применять с осторожностью, так как они препятствуют проветриванию кожи, если их неправильно применять. Размеры клеенки не должны превышать 40×40 см, и ею пользуются исключительно для защиты простыни и одежды матери (медсестры), когда ребенка берут на руки. Если клеенку прокладывают между двумя пеленками ее края не должны сходиться на животе ребенка, а должны оставаться на расстоянии самое меньшее 15 см во избежание перегревания.

Клеенку под простыню не следует расстилать полностью, но только до уровня плечиков, как так нередко, в результате этой ошибки, появляются абсцессы затылочной области.

При выборе метода пеленания следует всегда иметь в виду возраст ребенка.

А. Пеленание малого грудного ребенка (0–3 месяца)

Необходимое для грудного ребенка белье приготовляют следующим образом (рис. 73): на столике для пеленания расстилают большую прямоугольную байковую или бумазейную пеленку. Поверх накладывают сначала клеенку, а затем небольшую квадратную пеленку (полотняную или байковую) так, чтобы их верхний край был на 10 см ниже верхнего края большой пеленки. После этого кладут треугольную пеленку, полученную сгибом по диагонали большой четырехугольной пеленки, которую расстилают на 5 см ниже верхнего края малой пеленки, верхушка которой направлена вниз.

Когда ребенка надо полностью сменить, следует приготовить и рубашку, рукава которой проводятся в рукава распашонки; прежде всего надевают рубашку, а после этого ребенка пеленают. Для надевания рубашки (рис. 74) детская сестра (или мать) собирает рукав гармошкой, а затем вводит указательный и средний палец в нижнюю часть рукава, захватывая кулачок ребенка и подтягивая его кнаружи. Рубашка и распашонка завязываются на плече тесемками.

После этого следует пеленание как таковое. Для этого ребенка укладывают на приготовленные пеленки таким образом, чтобы его ягодичная область была приблизительно расположена посредине треугольной пеленки а верхний край большой пеленки приходился на уровень лопаток. Нижний угол треугольной пеленки протягивается между ножек ребенка вверх на животик (рис. 75), а затем правым углом пеленают живот налево, а левым — направо (рис. 76 и 77), следя за тем, чтобы они были хорошо растянуты, гладко лежали на спине ребенка, но не сильно стягивали его. После этого следует малая квадратная пеленка: её обоими краями пеленают живот, оставляя свободной нижнюю часть. Так же пеленают живот, клеенкой (рис. 78). Между ее краями должен остаться промежуток приблизительно в 10–15 см; не следует полностью пеленать ребенка клеенкой, так как это вызывает перегрев и раздражение кожных покровов вследствие сохранения влажности. Единственной ее целью является защита большой байковой пеленки от весьма частых мочеиспусканий. Поверх клеенки натягивают рубашку, хорошо разглаживая ее во избежание складок; ее нижний край можно слегка отвернуть для того, чтобы не замочить, а угол ее вводят под этот же край, закрепляя его. После этого ребенка пеленают в большую пеленку: сначала правым краем налево (рис. 79), затем распрямляют колени ребенка и подгибают нижний край пеленки, оставляя расстояние в ладонь между его ножками и краем пеленки, что обеспечивает свободу движений ребенка (рис. 80). В конце левую сторону пеленают вправо и возможно больше по направлению к спинке (рис. 81). Если пеленание произведено правильно, видимая поверхность большой пеленки находится под спиной ребенка; на эту пеленку подтягивают распашонку, после чего её привязывают к рубашке. Нет надобности перепоясывать ребенка, а использование каких-либо булавок запрещается.

Этот метод пеленания применяется главным образом дома, для малых грудных детей и в холодное время года. У новорожденных с еще незажившей пупочной раной необходимо защищать пупок. Для этого, согласно вышеописанному методу, поступают следующим образом: треугольная пеленка складывается еще раз, в результате чего получается треугольник, состоящий из четырех слоев, которые хорошо всасывают влагу; его размеры являются достаточными для новорожденного ребенка. Верхушка треугольника проводится между ножками на животик, один из боковых концов проходит через паховую складку с той же стороны под бедро противоположной стороны. Затем верхушка, которая находится на животе, отгибается от пупка книзу, по направлению к половым органам; вторым боковым концом заворачивают живот по направлению кзади. Таким образом вся моча всасывается сейчас же после сё испускания, а пупочная область является защищенной. Следующие моменты пеленания такие же.

В случае грудных детей с весьма чувствительными кожными покровами, с ягодичными эритемами и вообще больных детей следует отказаться от использования клеенки; ребенка пеленают только в треугольную, четырехугольную и большую байковую пеленки. Клеёнку расстилают поверх тюфяка и покрывают затем обычной пеленкой. При этом варианте ребенок легче запеленут, а влажность в меньшей степени остается на поверхности тела; пеленок же требуется гораздо больше.

Б. Пеленание недоношенного ребенка

Приготовляются следующие пеленки:

— квадратная байковая пеленка;

— другая байковая пеленка, расстеленная углом поверх первой, которой покрывают верхние конечности и головку ребенка;

— тонкая квадратная полотняная пеленка;

— треугольная пеленка.

Применяются те же методы пеленания, как и у новорожденного, с тем различием, что подвернутый верхний угол байковой пеленки применяется для покрывания головки как небольшая косынка, а боковые её концы проводятся вокруг ручек и туловища.

Все пеленки предварительно согреваются. Если недоношенный ребенок имеет весьма малые размеры — меньше 2000 г — его головку, ручки и ножки следует хорошо защищать во избежание простуды; в этих целях для него изготовляют ватную шапочку, рукавички и пинетки.

После ванны, если в комнате не очень тепло, недоношенного ребенка пеленают по одному из вышеуказанных методов, но с небольшими изменениями: вместо того, чтобы ручки оставить свободными, их можно прижать к туловищу большой байковой пеленкой. После этого ребенка можно уложить в спальный мешок, который завязывается на плечах.

В. Пеленание более взрослого грудного ребенка

Спустя 3–4 месяца, когда ребенок начинает сучить ножками, меняют метод пеленания. С одной стороны, уже нет необходимости в том, чтобы грудной ребенок был завернут слишком тепло, так как его тело постепенно совершенствует способности к терморегуляции и он уже не подвергается такой опасности охлаждения; с другой стороны, пеленки начинают его беспокоить, он нуждается в свободе движений, и наиболее подходящей формой для этого периода является использование штанишек, которые можно импровизировать и из пеленок. В последнем случае пользуются треугольной пеленкой, второй четырехугольной сложенной пеленкой и пояском или бинтом.

Треугольную пеленку — обязательно двойную — расстилают на столике для пеленания (рис. 82). На эту пеленку кладут сложенную вдвое прямоугольную пеленку, а параллельно с широким краем треугольной пеленки растягивают поясок. Ребенка укладывают на пеленки, а край прямоугольной пеленки просовывают между ножками и подтягивают к животику (рис. 83). Затем обоими боковыми концами треугольника пеленают живот по направлению к спине (рис. 84). Поясок накладывают спереди, перекрещивают сзади и вновь проводят вперед, завязывая отдельно с одним из углов треугольной пеленки (рис. 85). Эти штанишки очень удобны для детей, хорошо закрепляются и в то же время позволяют им свободно двигаться. На ножки надеваются пинетки. Если на ребенка надевают ещё полотняные или трикотажные штанишки, квадратная пеленка применяется по тому же методу, и тогда поясок уже является лишним.

Целоволокнистые пеленки весьма практичны, так как способствуют экономии белья, освобождают мать от нагрузки, связанной со стиркой большого количества пеленок. Они хорошо всасывают влагу, мягкие и легкие в употреблении, после чего выбрасываются.

Штанишки из пластмассы следует по возможности избегать, так как они препятствуют дыханию кожи и регулированию температуры, благоприятствуя появлению раздражения и эритемы на ягодицах (рис. 87). Следует пользоваться ими только в специальных случаях — путешествия, прогулки; следует знать, что при эритеме ягодиц и при кожных инфекциях они строго противопоказаны.

Г. Смена грудного ребенка

Белье и пеленки ребенка меняют после купания, а также в течение дня, если ребенок их испачкал. Для этого не существует никаких особых правил: некоторые дети мочатся 15–20 раз в день, но это не означает, что всякий раз их следует менять. При более редких мочеиспусканиях и при сниженных количествах мочи, а в особенности если ребенок спит, это откладывают до его пробуждения. Не следует также забывать, что частые перемены белья благоприятствуют потере тепла, а для матери большое количество грязного белья требует дополнительной и бесполезной нагрузки. Конечно, после испражнений смену белья нужно производить сейчас же.

У болеющих экссудативным диатезом детей белье следует менять чаше, так как их кожные покровы более чувствительны к влажному белью и к раздражающим элементам. Вообще считается, что грудного ребенка следует менять 7–10 раз в день.

Что надо делать, если у грудного ребенка грязные пеленки в час кормления? У малых грудных детей, имея в виду их большую склонность к срыгиванию, белье меняют обычно до кормления во избежание всяческих манипуляций после принятия пищи. У более взрослых грудных детей белье меняют после кормления, имея, в виду, что некоторые их них пачкают пеленки именно во время кормления.

При каждой перемене белья ребенка нужно помыть влажным концом пеленки, а затем досуха обтереть. После стула кожные покровы обмывают теплой водой, а затем смазывают маслом и высушивают.

Грязные пеленки хранятся в специальных отдельных ведрах до их стирки и кипячения.

Припудривание. Перед пеленанием припудривают область половых органов и заднего прохода, а также и область складок тела, пользуясь для этого специальной коробкой с отверстиями в крышке, и никогда — кисточкой. Складки пудрят с конца сухой пеленки, на который предварительно нанесли тонкий слой. Содержащая пудру коробка не может применяться в качестве игрушки для ребенка — она может открыться, пудра может попасть в дыхательные пути ребенка, что может вызвать даже смертельный исход.

Одежда ребенка для прогулки. Если грудного ребенка выносят на балкон или в сад в холодное время, ему надевают шерстяную кофточку, а на голову — шапочку. Многие дети не переносят шерсть, и поэтому мать всегда должна подумать о том, чтобы манжеты или шнурки не касались кожи. Поверх всего ребенка накрывают шерстяным одеяльцем или перинкой.

В теплые солнечные дни ребенку не следует надевать шерстяные вещи, а его головку нужно защищать от прямого действия солнечных лучей или от ветра.

379. Первое медицинское обследование новорожденного ребенка. По приезде из роддома при первом медицинском обследовании грудного ребенка (которые лучше осуществлять участковому врачу совместно с патронажной сестрой) первым вопросом родителей является: здоров ли наш ребенок? В громадном большинстве случаев они получают положительный ответ. Каким образом врач приходит к выводу, что действительно ребенок является нормальным и здоровым?

Медицинское обследование новорожденного ребенка начинается с собеседования, предметом которого является анамнез беременности и родов; как протекали предыдущие беременности и роды; состояние здоровья родителей и — возможно — близких родственников, не случилось ли чего-либо с новорожденным после рождения? Конечно, все это вопросы, на которые родители должны откровенно и точно ответить с надлежащим терпением, будучи уверены, что это множество вопросов задано в интересах здоровья их ребенка.

1. Сведения относительно беременности: а) здоровье матери во время беременности: болезни, поступления в больницу, специальный уход; б) принимала ли мать лекарства во время беременности — профилактически или в терапевтических целях; на каком месяце беременности; по собственной инициативе или по указанию врача.

2. Группа крови и Rh родителей.

3. Родился ли ребенок в срок: согласно современным концепциям, продолжительность беременности имеет большое значение при оценке параметров зрелости основных функций новорожденного ребенка, а также и с точки зрения индивидуализации ухода за ним.

4. Течение родов: когда разорвались оболочки; какие симптомы были у роженицы; когда она поступила в роддом; продолжительность родов; применялись ли обезболивающие средства или другие медикаменты; наблюдались ли кровотечения во время беременности или до родов; черепное или тазовое предлежание ребенка; были ли наложены щипцы и была ли обвернута пуповина.

5. Состояние ребенка при рождении: когда он начал дышать и когда закричал; оценка по шкале АПГАР при родах; была ли необходима реанимация, сколько пробыл ребенок в отделении реанимации и когда его приложили к груди.

6. Состояние роженицы после родов: лихорадка; кровотечения; физическое и психическое состояние; примененные хирургические и лекарственные методы лечения.

7. Клинические явления, появившиеся у новорожденного в роддоме: ранняя и длительная желтуха; конвульсии; лихорадка; понос; лечение; исследования.

8. Сделана ли была прививка B.C.G. и первая доза витамина D в роддоме?

9. Болели ли недавно родители ребенка или же другие жильцы дома заболеваниями, которые могут передаваться малым детям: туберкулез, сифилис, гонорея, пищеварительные инфекции, кожные инфекции как, например, фурункулы, абсцессы, зараженные раны, кожные микозы и. т. д.

10. Существуют ли в данной семье наследственно передаваемые болезни, как, например, диабет и т. д.

Перед тем как начать обследование как таковое, врач, а также и мать ребенка тщательно моют руки. Как было сказано выше, это обследование и уход за ребенком следует производить так, чтобы это было удобно как для матери, так и для врача: ребенка укладывают на стол, на комод или на стол для пеленания, несколько более высокий и с достаточной поверхностью для того, чтобы уложить ребенка и необходимые для ухода за ним предметы. Врач или патронажная сестра, вместе с членами семьи, выбирают место для стола — вблизи от кроватки ребенка, в хорошо освещенном месте, недалеко от источника тепла (печи) и без сквозняков. Стол для пеленания покрывают обычным сложенным вдвое покрывалом, а поверх него расстилают пластмассовую пленку, поверх которой кладут большую сложенную вдвое или вчетверо простыню, чтобы она покрывала всю поверхность стола. На низких столах неудобно ухаживать за ребенком. Прежде чем раздеть ребенка, в комнате закрывают окна, а мать и производящее обследование лицо согревают руки. Все осуществляется без всякой поспешности, методически, при полном спокойствии, простыми и правильными жестами. Мать должна внимательно следить за всеми движениями врача или патронажной сестры для того, чтобы самой поступать таким же образом. Хороший диагностик подмечает самые мелкие подробности еще до того, как раздевают ребенка. В то время как врач с матерью обсуждал все данные во время проведенной неспешной беседы, в которой участвуют все присутствующие лица, врач отмечает для себя: психическое состояние матери; существуют ли в семье гармония, согласие и понимание; расположение квартиры, уровень цивилизации и гигиены в семье; степень санитарного воспитания; насколько ребенок обеспечен всем необходимым, а также ошибки размещения мебели, наличие отдельной постели для матери и ребенка и т. д. Указания врача и патронажной сестры относительно здоровья ребенка, организации ухода за ним (режим дня и т. д.) следует приспособлять к культурному и материальному уровню семьи, к условиям квартиры.

В то же время врач должен быть внимательным к ребенку: хорошо ли спит ребенок, беспокоен ли он, его положение в кроватке, анормальные явления. Порядок обследования новорожденного ребенка не тот же, как при обследовании взрослого; ребенка оставляют больше без движения и все осуществляют таким образом, чтобы он не плакал; более резкие движения (прослушивание легких, некоторые маневры при неврологических исследованиях и проверка горла) проводят в конце обследования.

Мать должна научиться правильно держать ребенка во время медицинского обследования (см. рис. 88, 89, 90, 91).

380. Нормально ли развит ребенок? Этот вопрос мать задает еще в роддоме независимо от заверений акушера и педиатра из больницы; семья остается долгое время в неуверенности, неизбежно задавая этот вопрос каждому врачу, осматривающему ребенка в семье.

Дома врач и родители (главным образом мать) располагают оптимальными условиями для того, чтобы узнать нового члена семьи. Ниже мы сообщим ряд данных (правда, некоторые из них сложные), которые могут быть использованы для общего знакомства с ребенком и выявления анормальных явлений.

Обладающий опытом диагностик может заключить о весьма многочисленных данных, касающихся новорожденного ребенка, при одном лишь взгляде на него. Цвет лица, дыхание, положение, в котором ребенок спит, интенсивность плача. С этой точки зрения сообщения матери помогают врачу составить первое впечатление о состоянии ребенка; для более точного установления здоровья ребенка следует наблюдать в развитии все его физические и физиологические особенности.

Наиболее тонким и ценным наблюдателем остается все же мать, которая, движимая любовью к ребенку, более внимательна, чем кто-либо другой. Оставаясь все время с ребенком, мать имеет возможность наблюдать его при всех нормальных состояниях (кормление, ванная, сон, пеленание и т. д.), или анормальных состояниях (конвульсии, синюшность, рвоты и т. д.). Иногда появляются преходящие реакции новорожденного и грудного ребенка, которые могут оказать большое впечатление на неопытную мать.

В этом непрерывно изменяющемся состоянии ребенка родители должны обладать основательными и глубокими сведениями о своих родительских обязанностях. Воспитание сегодня не представляет собой вопроса инстинкта, традиции или же узкого ремесла. Когда любой молодой человек обладает сведениями во всех областях, когда основная его подготовка продолжается в Социалистической Республике Румынии 10 школьных лет, мы полагаем, что от матери можно требовать наличия соответствующего багажа сведений на более высоком уровне, абсолютно необходимых для самой естественной миссии в жизни человека: воспитание потомков.

Кожа

381. После исчезновения жировидной смазки (vernix caseosa) (см. также пункт 259), кожа претерпевает процесс высыхания, в результате чего начинает шелушиться большими или меньшими чешуйками, иной раз напоминающими мелкие отруби. Вообще же розовая или красная окраска кожи — эритродермия новорожденного — исчезает в первые же дни жизни; у недоношенных детей эта окраска более выражена и сохраняется дольше.

К сожалению, после возвращение из роддома — либо вследствие контакта в другими детьми либо вследствие пользования плохо выстиранным бельем, либо потому что не существует правильного ухода за кожей, у ребенка появляются иногда инфекции кожи в форме пустул, мелких абсцессов или даже фурункулов, требующих срочного медицинского лечения (см. пункты 1105–1115).

Желтоватый оттенок кожных покровов, отмечаемый в первые дни жизни ребенка, говорит о физиологической желтухе (см. пункт 272).

382. Синеватый оттенок (цианоз) лица, а иногда и конечностей (кистей и стоп), усиливающийся после сильного плача, выдвигает иногда вопросы, касающиеся общего состояния здоровья ребенка, о чем следует немедленно сообщить врачу.

В случае трудных родов (продолжительные, акушерское специальное вмешательство, применение щипцов или вакуума) могут отмечаться поверхностные поражения кожи — красные пятна, синяки некрозы давления — на голове, лице и других частях тела — при тазовом предлежании. Но все это проходит спустя несколько дней.

383. Родимые пятна в форме земляники различной величины — одиночные или множественные — встречаются довольно часто; позже с ними можно обратиться к дерматологу. На ученом языке они называются «гемангиомами» или «naevi flammei».

384. На лбу, верхних веках, на затылке и, реже, на носу иногда появляются красные пятна, обусловливаемые скоплениями или расширениями капиллярных кровеносных сосудов. Эти красные пятна — «сосудистые пятна» — усиливаются, когда новорожденный ребенок начинает сильно плакать; вообще же они исчезают в течение первого года жизни. Только в исключительных случаях пятна, локализованные на уровне корня носа или на лбу, хотя внешне исчезают, все же остаются на всю жизнь, становясь едва видимыми во время различных волнений или напряжений вследствие их конгестии.

385. Кожные покровы новорожденного ребенка эластичны и бархатисты. Когда их трогают или захватывают пальцами кожу вместе с подкожным жировым слоем, создается приятное впечатление находящейся под напряжением эластичной ткани, которая быстро возвращается в нормальное свое состояние. Это явление врачи называют «тургор» (см. пункт 247б). У преждевременно родившихся детей, у грудных детей с тяжелыми поносами и дистрофических тургор кожи значительно снижается или совершенно исчезает: кожа становится дряблой, жесткой, если ее захватывают пальцами, в особенности, на животе. Это явление сохраняется в течение нескольких секунд (медленно исчезая).

У переношенных новорожденных, у детей, которые болели еще внутриутробно, тургор кожи также снижен, а кожа у них может быть сморщенной, складчатой.

Чрезмерное содержание воды в кожных покровах, доходящее до появления отеков, может неправильно говорить о хорошем тургоре у недоношенных детей; однако у этих детей поверхность кожи блестящая, подкожный слой мягкий, а при надавливании пальцем в коже остается углубление.

Кожа новорожденного ребенка весьма легко реагирует на наружные раздражения. Если пальцы врача захватывают некоторый участок кожи, на ней могут появляться красные пятна, притом, на одной стороне тела большие, чем на другой. Это — признак «арлекина», «клоуна», обусловленный некоторыми недостатками кровообращения, и он исчезает в течение нескольких дней.

Во время сна цвет лица новорожденного ребенка более бледный, чем во время бодрствования.

386. Токсическая эритема появляется на второй жень жизни ребенка в форме больших красных пятен с белым, несколько выпуклым центром преимущественно на лице, шее и туловище (реже — на нижних и верхних конечностях). Она появляется и исчезает на глазах. Не требует никакого лечения.

387. Потница или «вызываемая теплом краснота» появляется главным образом по утрам и исчезает после обеда в форме красного цвета возвышений с белесоватой верхушкой, что объясняется избытком потения. Может обусловить воспаление кожи с диффузным покраснением, в особенности, на кожных складках. Лучше всего его не лечить: применение различных кремов и пудры ухудшает накопление пота в потовых канальцах, и явление усиливается. Единственным лечением является избежание лишнего тепла; родители должны привыкнуть к этим кожным высыпаниям. На детей это действует меньше, чем на родителей! (См. так же пункт 1119).

Голова и лицо

388. Череп. Деформация черепа наиболее выражена у новорожденных детей с большим весом тела; обычно череп имеет более или менее удлиненную форму. Это удлинение, по-видимому, зависит от «предлежания» черепа при рождении. Эти деформации исчезают довольно быстро и не требуют никакого лечения.

В связи с этим напомним ниже некоторые патологические изменения формы, могущие иметь серьезное значение.

389. Малые размеры черепа: периметр черепа меньше нормального и развитие затылочной области является недостаточным. Микроцефалия встречается при некоторых тяжелых заболеваниях нервной системы, а также при болезни Дауна.

390. Гидроцефалия (водянка черепа) характеризуется выраженным увеличением лобно-теменной области, значительно повышенными значениями окружности черепа, наличием больших родничков, широко открытыми черепными швами и выраженными контурами черепных вен. Встречается при аномалиях мозга после внутриутробных инфекций или без всякой причины.

391. Анэнцефалия — отсутствие черепной коробки.

392. Размеры лица незначительны по сравнению с размерами черепа, и паралич лицевого нерва становится выраженным главным образом во время плача, вследствие наступающей асимметрии лица. Наличие трещин на слизистой оболочке рта или губах может говорить о наследственном сифилисе или же о кожных заболеваниях (ихтиоз плода).

Лицо новорожденного ребенка не имеет никакого выражения и некоторые движения и сокращения лицевых мышц (гримасы) или рта не могут считаться «улыбкой», как это говорят некоторые матери, а представляют собой несистематизированные реакции — рефлексы, вызываемые внутренними стимулами (голод), тактильными восприятиями, прикосновением холодных пальцев, ощущением дискомфорта при уходе за ним — тесное пеленание, резкие движения или же сильный шум.

393. Головка. Кости черепа новорожденного ребенка еще неполностью сращены, разделены бороздами, которые чувствуются при прощупывании, главным образом, у недоношенных детей и у детей с водянкой черепа. Эти борозды называются «швы». На месте встречи черепных костей новорожденного ребенка остается небольшой участок без костной основы, на уровне которого мозг покрыт только оболочками и кожей. Эти участки называются «родничками», и, надавливая на череп, можно прощупать два родничка (рис. 92):

— На месте встречи лобной кости с обеими теменными костями: большой ромбовидный или передний родничок, известный в народе как «мягкое место»;

— На месте встречи теменных костей с затылочной костью можно прощупать задний родничок — малый или треугольный, который спонтанно закрывается раньше.

Большой родничок черепа закрывается позже, обычно в возрасте от 6 до 18 месяцев; он получает большие размеры при водянке мозга и при некоторых расстройствах окостенения. Если на уровне большого родничка существует повышенное давление (когда ребенок в покое) и он выпячивается, следует предположить о повышении внутричерепного давления — водянка мозга, менингит и т. д.

Когда передний родничок новорожденного вдавлен или сочетается со снижением общего тургора, это представляет собой переношенную беременность («перезрелость плода») или же внутриутробную дистрофию. У грудного ребенка вдавление переднего родничка в сочетании со снижением тургора встречается при состояниях, сопровождающихся большими потерями жидкостей (поносы, рвоты, калорийный шок).

Когда ребенок сильно плачет, его черепные роднички выдаются (нормальное явление).

394. Костный скелет. После того, как врач отметил размеры и состояние давления родничков, следует установить консистенцию и эластичность черепных костей. В нормальных условиях кости черепа на краях, и иногда даже в выпуклых частях, являются более эластичными, а весьма мягкая консистенция или просто отсутствие плотности на уровне костных швов встречается крайне редко, обычно при редком заболевании — «несовершенный остеогенез».

395. Сывороточно-кровянистая опухоль состоит в отечной инфильтрации кожи головы и подкожной клеточной ткачи вследствие длительного сдавления черепа во время прохождения его через тазово-генитальный канал матери. Припухлость имеет красноватый или синеватый оттенок, мягкую и эластичную диффузную консистенцию и не ограничивается черепными швами. Исчезает весьма быстро, спустя 24–48 часов после родов, не требует никакого лечения и не оставляет следов.

396. Черепная гематома. Вследствие сдавления при прохождении через тазово-генитальный канал или вследствие акушерских манипуляций может произойти разрыв кровяных сосудов надкостницы, обусловливающий образование черепной гематомы. Эта опухоль, как правило, расположена на уровне теменных костей или затылочной кости, имеет резко обозначенные границы и, в отличие от кровяной опухоли, не переходит через черепные швы. При пальпировании она имеет повышенную консистенцию, более плотную, чем кровяная опухоль. Иной раз могут обнаруживаться две и даже три цефалогематомы. и они сопровождаются костными трещинами; болезнь отличается длительным течением: иногда проходят недели до полного рассасывания скопившейся крови. Не требует никакого лечения — разреза или пункции — и следует ожидать ее спонтанного исчезновения.

Нервная система. Различные проявления новорожденного ребенка

Нейрологическое обследование

410. Наружный осмотр представляет собой весьма важный момент при обследовании ребенка: оказывает помощь при интерпретации положения туловища, спонтанных или вызванных движений, а также и реакции новорожденного на внешнюю среду. Мать, которая постоянно находится с ребенком, может отметить множество всяких положений и реакций, зачастую давая им неправильное толкование.

411. Положение туловища и конечностей. Рожденный в срок новорожденный во сне принимает типичное для покоя положение, лежа на спине с 4 конечностями в состоянии сгибания и в симметричном положении. Верхние конечности несколько отдалены от туловища, более или менее согнуты в локте, кулачки сжаты. Нижние конечности согнуты в коленных суставах. Состояние сгибания конечностей, частично напоминающее внутриутробное положение плода, объясняется повышенным тонусом сгибательных мышц конечностей (рис. 93). На некоторых матерей производит большое впечатление сопротивление, которое наблюдается при попытках разгибания предплечий или голеней ребенка; любые из этих сегментов, разогнутые матерью, быстро возвращаются в свое первоначальное положение (согнутое).

^{Рис. 93 — Положение новорожденного ребенка; верхние и нижние конечности согнуты.}

412. Мышечный тонус повышен в области верхних конечностей, и поэтому они всегда находятся в согнутом положении: симметрия между правой и левой конечностями всегда строго выражена, идет ли речь о верхних или нижних конечностях. В случае асимметричного положения конечностей, следует иметь в виду, что только асимметрия между двумя одинаковыми конечностями (правая–левая) может иметь патологическое значение.

Качество мышечного тонуса вращательных мышц шеи вызывает соответствующее положение головки ребенка в отношении его туловища в лежачем положении.

Если мать берет новорожденного ребенка на руки, его головка отклоняется назад и вперед, более редко — в сторону, вследствие сниженного тонуса затылочных мышц (врожденная физиологическая гипотония) (рис. 94); нормальный ребенок начинает «держать головку» только после восьми недель жизни.

^{Рис. 94 — Если новорожденного ребенка поднимают за руки, его головка откидывается назад.}

413. Подвижность. Речь идет об активных спонтанных движениях и об активных движениях, вызываемых раздражениями кожи, или в результате стимулирования обычными для ребенка движениями — пеленание, взятие на руки, кормление грудью. С самого начала следует уточнить, что рожденный в срок ребенок в лежачем положении не может спонтанно осуществлять никаких движений туловища вследствие наличия сильно выраженного тонуса.

Во время сна новорожденный ребенок может реагировать на различные стимулы (ласка, надавливание, щипок) в форме ограниченных без всякой цели движений, а при более сильном стимулировании он может проснуться. В состоянии бодрствования у большинства новорожденных наблюдается общая ограниченная подвижность, и движения у них имеют малую амплитуду. В редких случаях у новорожденных отмечается более живая подвижность, с большей продолжительностью и большей амплитуды. У большинства из них наблюдается небольшое вращение головки.

414. Ответная реакция на сильную боль. У новорожденного ребенка с вялой реакцией и сниженной реактивностью необходимо измерять также возможное снижение чувствительности, предел которой может быть весьма повышенным или весьма пониженным. В этих целях его продолжительно щипают (1–3 секунды) за подошву. Обычно новорожденный, в качестве ответа, сейчас же оттягивает ущипленную ножку с последующим сгибанием и сжиманием колена, а затем и бедра (тройное сокращение); потом ребенок кричит — длительно и пронзительно, пропорционально интенсивности боли, затем следует общее беспокойство, которое проявляется сразу же и постепенно угасает вместе с криком в течение 3–5 секунд. Это движение, как и крик, может быть прекращено при помощи легких и ритмичных поглаживаний лица и грудки ребенка.

Если сильный болезненный стимул вызывает только немедленное сокращение нижней конечности с ее тройным сгибанием без крика и без общего движения, следует заключить, что речь идет о патологическом случае.

415. Реактивность. Изучая вызванную подвижность и ответную реакцию в отношении боли, можно установить общую картину реакции новорожденного, включаемую в понятие «реактивность».

Зевота. Среди подозрительных реакций за аспектами зевания следует следить особо: оно может быть только пищеварительного происхождения, но, при его анормальной частоте, может быть и признаком мозгового расстройства. Помимо любого заболевания, у преждевременно родившихся детей зевание является продолжительным и частым и оно исчезает вместе с заканчиванием созревания в возрасте 36–37 недель. У этой категории детей зевание может обусловливаться самым малым раздражением вокруг полости рта.

У нормального, рожденного в срок ребенка зевание отмечается редко, самое большее 1–3 раза в течение 10–15 минут, если ребенок совершенно голый.

416. Чихание. Когда новорожденный или грудной ребенок в течение первых двух месяцев жизни остается голым без пеленок и находится на свежем воздухе, он начинает чихать и/или мочиться. Чихание не имеет никакой патологической значимости, и в этих случаях матери, конечно, не должны беспокоиться, считая, что ребенок «простудился».

Рефлексы

417. Рефлексы, существующие уже при рождении. Термин «рефлекс» происходит от латинского слова «reflexus» то есть отражение, возврат. Рефлексы — рефлекторные действия — представляют собой основные процессы нервной деятельности, посредством которых чувствительные или сензориальные раздражения обусловливают эффекторный, двигательный или секреторный ответ.

Ребенок рождается с наличием определенных первичных — архаичных — рефлекторных реакций: автоматических при изменениях со стороны среды. Эти рефлексы новорожденного ребенка исчезают к трем месяцем по мере того, как их заменяют произвольные движения. Некоторые из этих рефлексов являются защитными, необходимыми для выживания, а другие отображают поведение, которого следует придерживаться при различных преходящих стадиях развития человека. Если кошка падает с большой высоты, она приземляется на все четыре лапы вследствие наличия у нее первичных «выпрямляющих» рефлексов. Новорожденный ребенок обладает рефлексами, в результате которых большинство его движений являются автоматическими.

Существует общая тенденция со стороны этих первичных рефлексов исчезать к трем месяцам, когда грудной ребенок начинает осуществлять произвольные движения. В этом периоде он начинает понимать, чего он хочет и что он может «выполнять кое-что» самостоятельно. Приблизительно в три месяца у грудного ребенка отмечается «спокойствие» с точки зрения движений, так как автоматические движения у него затухают, а произвольные только начинают проявляться.

Исследование рефлексов производят как в роддоме, так и на дому, в первые месяцы жизни; мать непрерывно слышит от врача: «ребенок имеет нормальные рефлексы» или «у него уже имеется рефлекс Моро». Сама же мать может заметить, что если она ударяет в стенку кроватки, ребенок сейчас же вздрагивает, а когда она внезапно потянет за пеленку из-под ребенка, если он раздет, он резко вытягивает ручку и иногда разгибает пальцы; все это только «намеки» на нормальные рефлексы.

Вообще в литературе до настоящего времени описаны десятки рефлексов. Из них мы изложим только некоторые.

418. Рефлекс Моро (по имени немецкого педиатра, который описал этот рефлекс в 1917 году) появляется только тогда, когда новорожденного уже полностью разбудили от сна. Если врач резко ударяет ладонью по столу, на котором лежит новорожденный, резко тянет за пеленку или хватает ребенка за ручки и тянет его вверх — у ребенка появляется рефлекс Моро. Новорожденный разводит ручки, выпрямляет их и разжимает кулак, а во второй момент происходит возвращение к первоначальному положению (согнутые ручки и сжатые кулачки). Только врач может установить действительное наличие симметричного, хорошо выраженного рефлекса Моро. Следует упомянуть, что выводы делаются только после того, как исследуется наличие не одного, а нескольких рефлексов.

419. Рефлекс «схватывания». Если врач (или мать) вводят палец в согнутый кулачок новорожденного, пальцы сразу сжимаются и с такой силой, что ребенка можно поднять над постелью или над столом, на котором производится исследование (рис. 95).

^{Рис. 95 — Рефлекс схватывания ладонью и подошвой.}

Если палец подвести под ступню новорожденного ребенка, можно почувствовать. как пальцы ног сжимаются.

420. Рефлекс главных точек получил это название, так как его исследование состоит в большом числе последовательных стимулирований (прикосновений) вокруг рта в местах главных точек — правый и левый углы губ, а затем посередине, вверху и внизу. Ответная реакция появляется тем быстрее, чем дольше времени истекает после последнего кормления грудью. Язычок и губки ребенка продолжают двигаться к затронутой точке, и его головка включается в это движение. Сущность ответной реакции состоит в том, что движения туловища осуществляются в том же направлении, как и стимулы, обусловливая движения сгибания, разгибания и вращения шеи. Если рефлекс со стороны этих точек является правильным, новорожденный правильно сосет и правильно глотает.

421. Автоматическая ходьба ребенка. Поддерживая ребенка подмышками в вертикальном положении, создают условия для контакта кончиков его ножных пальцев с поверхностью стола для исследования. В это время ребенок активно самостоятельно опирается на поверхность стола и слегка поднимается, выпрямляя голени; при небольшом его наклонения вперед, у него появляются чередующиеся движения сгибания и разгибания нижних конечностей, которые ему помогают двигаться вперед, напоминая ходьбу (рис. 96). Этот маневр производит большое впечатление и убедительно доказывает родителям, что их новорожденный ребенок нормальный. Это, однако, не так: 25% нормальных, рожденных в срок детей, не имеют этого рефлекса. «Автоматическая ходьба» исчезает в 3–4 месяца, а движения «настоящей ходьбы» возвращаются к восьми месяцам.

^{Рис. 96 — Автоматическая ходьба новорожденного ребенка.}

-