Мать и дитя

Грудные дети весьма чувствительны к недостаточности питания или к расстройству питательного равновесия.

Питательная недостаточность (количественная и/или качественная) проявляется:

— недостаточным весом тела;

— отставанием в росте:

— расстройствами метаболизма;

— сниженной резистентностью к инфекциям, а также к заболеваниям вообще.

Совокупность этих расстройств до недавнего времени называли термином «дистрофия» (от греческого «dys» — плохо и «trophe» — питание), а недавно термином «маразм» (прогрессирующее ослабление питания, истощение). В Румынии употребляется термин «дистрофия», и которым мы будем пользоваться в дальнейшем.

Дистрофии

1028. Дистрофии еще часто встречаются в Румынии, представляя собой фактор, предрасполагающий грудного ребенка к заболеваниям.

Причины дистрофии могут быть сгруппированы следующим образом:

А. Алиментарные причины, занимающие первое место с точки зрения появления дистрофии.

а) Раннее отлучение ребенка от груди занимает первое место в обусловливании дистрофии и является первой ошибкой, так как искусственное вскармливание предрасполагает детей к многочисленным опасностям (небольшие количества, большие разведения, отсутствие добавлений в форме углеводов — сахара, мучнистых препаратов); ошибки с точки зрения методики; позднее или неправильное применение разнообразия. Наиболее частой ошибкой является весьма большое разведение молока и многие матери продолжают считать, что чайная ложечка содержит 5 г молочного порошка.

б) Недостаточное питание грудью может иметь в основе следующие причины: гипогалактия[90], дефекты грудной железы (сплющенный или пуповидный сосок); инфекция или ранение грудного соска; неправильный метод кормления грудью; чрезмерная ригидность с точки зрения часов кормления, назначение чая между кормлениями грудью; слабое отсасывание молока (преждевременно родившийся ребенок; грудной ребенок с врожденным заболеванием), пороки ротового отверстия (заячья губа, волчья пасть); детские энцефалопатии; частые рвоты вследствие гипертрофического стеноза привратника желудка.

в) Одностороннее питание коровьим молоком в бóльших, чем необходимо концентрациях, а также сохранение исключительно молочного вскармливания после показанного возраста обычно вызывает дистрофию. Если к молоку не добавляют сахар и рисовый кисель или мучные отвары, грудной ребенок вначале может прибавлять в весе, но в скором времени он приостанавливается и даже начинает спадать в весе; это сопровождается утратой живости и аппетита, ребенок становится плаксивым, неспокойным, цвет лица бледнеет; испражаения становятся редкими, сухими, не приклеиваются к пеленке, похожи на оконную замазку с неприятным запахом гниения; моча пахнет аммиаком.

г) Избыток мучнистых препаратов (преждевременное добавление мучнистых препаратов: манная крупа, печенье), а также длительное лечение мучнистыми препаратами после поносов (протертый рис, печенье) могут обусловливать особую форму дистрофии, представленную тем, что вначале ребенок добавляет в весе, у него появляются пастозные ткани и даже отеки, а затем сразу снижается вес тела вместе с резистентностью к инфекциям, живот обычно вздут вследствие ферментативных процессов; стул вначале нормальный, гомогенный, а затем имеет пенистый вид и содержит пузырьки и пену.

Б. Среди инфекционных причин, обусловливающих дистрофии, могут быть назначены дыхательные заболевания, которые преобладают, в особенности, если они протекают тяжело или повторяются, а затем пищеварительные или смешанные инфекции: дыхательные и пищеварительные. Мочевые инфекции — достаточно частые, но редко диагностированные — сопровождаются длительной, частой потерей аппетита.

Среди хронических инфекций следует иметь в виду: латентные отиты, хронические отомастоидиты и туберкулез.

Из инфекционных заболеваний, отзывающихся на питании, следует также иметь в виду: коклюш (частые рвоты); эпидемический гепатит и корь.

Следует всемерно бороться с идеями матерей, а также и некоторых врачебных и средних медицинских кадров, совершенно необоснованно устраняющих или ограничивающих питание при любом лихорадочном заболевании ребенка. Аппетит и пищеварительная переносимость ребенка являются основными критериями при установлении количества и содержания кормлений, которые должны содержать все основные питательные начала (включая протеины и жиры), а также и добавочные питательные продукты: витамины, минеральные соли.

В. Условия недостаточности среды: нежеланный ребенок, незаконнорожденный или из дезорганизованной семьи, с отсутствием элементарных санитарных сведений у матери, отсутствием надлежащей гигиены на дому, чрезмерно заставленная квартира, отсутствие воздуха и солнца, отсутствие сведений матери в этой области, очень молодая мать, непостоянное местожительство, отсутствие доброжелательности и связи матери с детским диспансером и т. д.

Г. Конституциональные причины: наследственные пороки, пороки сердца, почечные пороки, мозговые расстройства, муковисцидоз, пищеварительные энзимопатии и т. д.

Д. Недостаточности в анамнезе (преждевременные роды) в сочетании с рахитом, анемией и т. д.

Благоприятными моментами для появления дистрофии могут быть следующие: переход от грудного кормления к смешанному и, главным образом, к искусственному питанию; госпитализация грудного ребенка и т. д.

В большинстве случаев вредные причины сочетаются и установить роль каждого фактора является затруднительным.

Критериями, которыми руководствуются при оценке степени эйтрофии или дистрофии, являются следующие:

— кривая веса тела;

— развитие подкожной жировой клетчатки;

— недостаточные мышечные тургор и тонус;

— резистентность к инфекциям;

— переносимость пищевых продуктов:

— рост;

— психомоторное развитие.

Начальные признаки. У ребенка начиная с 3–4 месячного возраста начинают проявляться признаки недостаточного питания, неполно удовлетворяющего нужды организма. Вначале в течение многих недель у ребенка отмечается только состояние средней упитанности, временные поносы, прекращение роста кривой тела. Кожные покровы начинают бледнеть, а мышцы имеют меньшие размеры, чем у нормального ребенка. Ребенок утрачивает живость, у него появляется безучастие, он становится раздражительным и плаксивым.

Вначале отмечается усиленный аппетит, так как большинство дистрофий появляются на фоне недостаточного питания.

Клиническая картина. Понемногу классическая картина дистрофии дополняется:

— увеличение веса тела прекращается совершенно, а иногда начинается прогрессивное и постоянное его снижение;

— стул нередко остается нормальным, но поносы появляются при малейшем отклонении диеты или при каждой добавочной инфекции. Переносимость со стороны пищеварительного тракта снижается вследствие слабой ферментативной силы пищеварительных соков;

— кожные покровы становятся бледными, а тургор снижается, вялый;

— подкожная жировая клетчатка становится тоньше или совершенно исчезает, в особенности в области живота, а в запущенных стадиях дистрофии кожа висит складками на бедрах и ягодицах;

— рост прекращается только в случаях тяжелой дистрофии;

— у грудных детей, болеющих дистрофией, отмечается отставание в психомоторном развитии: ребенок не может держать головку в возрасте 3–4 месяцев; не может поворачиваться на бок в возрасте 5–6 месяцев; не сидит в возрасте 7–8 месяцев; не опирается на край кровати в возрасте 10 месяцев;

— резистентность к различным инфекциям снижается: дистрофики легко заболевают и обычно у них наблюдаются тяжелые формы; наиболее часты респираторные инфекции. Обычный насморк часто осложняется отитом или бронхопневмониями; коклюш и грипп наблюдаются в тяжелой форме и почти всегда сопровождаются осложнениями, которые почти всегда представляют опасность для жизни этих детей. Обычно степень дистрофии оценивают опираясь на кривую веса тела и на внешний вид ребенка.

Наиболее тяжелые расстройства представлены отклонениями всех функций организма: выраженная реактивность в отношении всех инфекций и сильно сниженные защитные способности; наиболее важные аминокислоты плазмы снижены; вся энзиматическая система пищеварения и, главным образом, а креатическая система — в состоянии расстройства, а исследование крови указывает на анемию; со стороны печени отмечаются патологические измения (дистрофия вследствие недостаточности протеинов, сопровождающаяся стеатозом печени); на уровне тонкого кишечника отмечается более тонкий слой слизистой оболочки, регрессия микроскопических ворсинок, а иногда фиброз подслизистой оболочки.

Степени дистрофии. В зависимости от уменьшения подкожной жировой клетчатки и от снижения веса и приостановки роста различают 3 степени дистрофии.

а) Дистрофия I степени характеризуется:

— вес тела отстает на 10–20% по сравнению с нормально развивающимися детьми того же возраста;

— подкожная жировая клетчатка значительно снижается на животе и частично на туловище, оставаясь нормальной в остальных частях;

— длина тела несколько меньше по сравнению с нормой или в норме.

б) При дистрофии II степени отмечается:

— вес тела отстает на 20–40% по сравнению с нормой;

— длина тела меньше на 2–5 см;

— подкожный слой жировой клетчатки совершенно исчезает на животе и грудной клетке и сильно снижается на конечностях;

— кожные покровы — бледные и сухие;

— сильное снижение тургора;

— мягкие мышцы, ребенок вообще отстает с точки зрения двигательного развития; не держит голову, не может сидеть, не может стоять на ножках и т. д.;

— ребенок утрачивает живость, становится плаксивым, беспокойным, беспокойно спит,

— температура теряет свой монотермический характер — около 37° — и становится нерегулярной;

— ребенок часто и легко заболевает; появляются респираторные заболевания, поносы, инфекции кожных покровов и т. д.

в) Дистрофия III степени (атрофия) характеризуется:

— вес тела отстает на 40–60% по сравнению с нормой;

— длина тела на 5–6 см ниже нормы;

— подкожный жировой слой полностью исчез во всех областях головы и даже в области лица; поэтому лицо у ребенка становится треугольным, с глубоко расположенными в глазницах глазами, на лбу кожные складки, кости лица выдаются, подбородок заострен, старческое выражение лица — «вольтерово лицо» или «обезьянье лицо» (см. рис. 51);

— кожные покровы бледно-пепельного цвета, сухие и холодные; образуют большие складки, главным образом, на бедрах и ягодицах, где они висят;

— тургор подкожного слоя исчезает;

— мышечный тонус снижен, главным образом, в брюшных мышцах; гипотония вместе со вздутием кишечника обусловливает выпуклый, растянутый газами живот, что контрастирует с общей худобой; иногда живот ребенка сплющен или просто представляет собой выемку;

— температура тела снижена (36°);

— пульс редкий, небольшой амплитуды;

— стул нормальный, но у детей с атрепсией легко появляются поносы. Переносимость пищеварительного тракта настолько снижена, что любое увеличение пищи — количественное или качественное — обусловливает еще большее снижение веса тела — «парадоксальная реакция» — и усиливает недостаточную упитанность ребенка;

— любое заболевание является опасным для жизни ребенка.

1029. «Весовой показатель» представляет собой отношение между реальным и идеальным весом тела (соответственно возрасту). Нормально этот показатель равен единице.

Предупреждение дистрофии требует следующих мероприятий:

а) Повышение культурного уровня матери, которую следует прежде всего убедить в преимуществе грудного вскармливания, что осуществляется еще в периоде беременности участковым врачом, акушером, участковой акушеркой и участковой ассистенткой. В роддоме детский врач и педиатрическая сестра должны сообщить матери необходимые сведения и помочь ей одолеть критические моменты появления лактации, а также и затруднения в связи с правильными методами кормления грудью. После возвращения из роддома домой не следует сразу переходить к искусственному питанию при первых сигналах наличия гипогалактии.

б) Среди ошибок, которых следует избегать, для предупреждения дистрофии, наиболее часто встречаются в нашей стране:

— чрезвычайно большое разведение молока и назначение в больших количествах чая в промежутках между кормлениями;

— продолжительное или повторное соблюдение (очень частое) диеты при поносах и других заболеваниях;

— ригидность с точки зрения кормления (количество, качество и часы). Питание ребенка надо индивидуализировать в зависимости от его аппетита и реакции, а также и от семейных условий (возможности снабжения, традиционные обычаи, степень культуры и профессия матери), конечно, принимая во внимание нужду в питательных началах, обеспечивающих нормалью развитие ребенка.

Лечение дистрофии. В случаях легкой дистрофии достаточно установление правильного, уравновешенного пищевого режима, обеспечивающего главным образом нужды в протеинах. Следовательно, прежде всего необходимо раннее выявление этих случаев, что подчеркивает важность частых посещений патронажной сестрой соответствующих семейств и использование периодических, так называемых, «дней пуерикультуры».

Запущенные случаи дистрофии нуждаются в тех же основных принципах лечения:

— назначение достаточного питания, количественно и качественно уравновешенного;

— постепенно достигают оптимального рациона, достаточного для роста ребенка при помощи попыток исследования пищеварительной переносимости. Если эти дети, кроме того, страдают и отсутствием аппетита, следует поступать с большим тактом;

— не следует принуждать ребенка есть и не надо продлевать кормление больше чем на 1/4 часа;

— следует принимать во внимание «вкусы ребенка», его предпочтения, касающиеся температуры кушанья, их плотности, лица, которые кормят ребенка и т. д.

Не следует ни на минуту забывать, что у всех детей с запущенной дистрофией наблюдаются отклонения со стороны пищеварительного тракта и снижение ферментов поджелудочной железы. У помещенных в больницу детей в первые дни пользуются гидролизатами протеинов.

На дому следует предпочитать промышленные молочные продукты (а не коровье молоко, получающееся из молочных центров), концентрацию которых можно точно устанавливать.

При тяжелых формах дистрофии цельное молоко может обусловить некоторые неприятности, так как у этих детей зачастую наблюдается непереносимость лактозы; вообще же препараты «Эледон», «Казеолакт». «Гумана Н», «Продиетон», «Камельпо» и подкисленное молоко (правильно приготовленное) хорошо переносится больными детьми.

В случаях дистрофин в сочетании с поносом назначают в течение одного дня пектины: морковный суп или препарат «Аробон», а затем постепенно переходят на 10% «Эледон» с добавлением 5% сахара. Позже «Эледон» можно заменить препаратом «Камельпо» или каким-нибудь румынского производства молочным порошком («Лактосан», «Рарэу», «Муреш»), которые можно обогатить растительными жирами (кукурузное масло).

При дистрофиях, обусловливаемых избытком коровьего молока, хорошие результаты можно получить гуманизированным молоком (препараты «Гумана» или «Симилак»).

Обусловленные избытком мучнистых препаратов дистрофии являются вообще последствиями неоправданной боязни молока как такового, о котором мать утверждает, что оно «нехорошо переносится». Речь идет о «жирных», одутловатых детях, которые кажутся очень здоровыми, но у которых при первом же заболевании отмечаются большие падения веса тела. И с этими больными следует поступать с осторожностью для того, чтобы избегнуть катастрофы.

В принципе, после одного дня на морковном супе, постепенно начинают давать белковое молоко; кроме того, могут быть использованы следующие: «Гумана Н», «Эледон», «Продиетон», «Диспацит», «Камельпо», подкисленное молоко; ко всем этим препаратам вначале добавляют также и пектины.

При восстановлении нормального кормления и ввиду того, что речь идет вообще о лабильных детях, следует поступать весьма осторожно, так как при малейшем переедании или отклонении от правильного питания, эти дети реагируют острыми расстройствами, которые могут доходить до токсикоза.

В зависимости от возраста, диету ребенка в этих случаях дополняют овощами (протертая морковь), творогом, мясом, кукурузным маслом, сливочным маслом и фруктами — протертые яблоки. Интенсивная витаминотерапия (витамин С, группа В), а также борьба с анемией, являются необходимыми.

Рахит, вызываемый недостаточностью витамина Д

1030. Вызываемый недостаточностью витамина Д рахит представляет собой заболевание, клинические проявления которого хорошо известны. Следует сказать, что недостаточность витамина Д обусловливает расстройство всасывания и связывания кальция на уровне растущих костей организма.

Источники витамина Д. Необходимый для минерализации скелета витамин Д происходит из 3 различных источников:

а) Фотосинтез, осуществляемый на уровне кожи, состоит в превращении соединений холестерола в витамин Д₃ или холекальциферол. Обычно ритм фотосинтеза снижается помехами, находящимися между солнечным облучением и глубокими слоями кожи (туман в воздухе, облака, пыль, дым, окна, которые не пропускают ультрафиолетовые лучи, одежда, которая покрывает тело, пигментирование кожи). Этим объясняется частота случаев рахита в умеренных и северных областях, промышленных областях, а также и городах, в лишенных света квартирах, в конце зимы и начале весны у детей, которых из-за боязни простуды или, наоборот, солнца, держат в комнате и, наконец, у детей с пигментированными кожными покровами.

б) Питание доставляет недостаточное количество витамина Д: женское молоко содержит 20 межд. ед. витамина Д на 1 л, а коровье — 40 межд. ед./л.

в) Лекарственные препараты: эргокальциферол или витамин Д₂; холекальциферол или витамин Д₃ и дигидротахистерол или А.Т.10. Назначаемые перорально витамины Д всасываются в пищеварительном тракте (приблизительно 78%), а кишечное всасывание витамина Д происходит в присутствии желчи. Это всасывание является недостаточным при обструктивного происхождения желтухе, заболеваниях солнечного сплетения или при поносах.

Профилактика рахита. Во всех европейских странах рахит в настоящее время представляет собой наиболее важный медикосоциальный вопрос, вследствие значительной частоты и тяжести наблюдающихся форм.

Профилактика рахита представляет собой одну из наиболее важных задач детского врача, патронажной ассистентки, а также и матери.

Нижеследующие факторы участвуют в появлении рахита у ребенка:

— момент, когда начинают проводиться мероприятия для предупреждения недостаточности витамина Д;

— отсутствие соответствующих сведений у матерей относительно необходимости витамина Д для ребенка;

— отсутствие точного учета — диспансер и родители — относительно сроков и доз витамина Д для ребенка;

— неуверенность в связи с содержанием витамина Д в пище грудного ребенка;

— противоречия в связи с необходимостью витамина Д;

— мнения некоторых матерей, что с рахитом следует бороться только при помощи назначения кальция;

— отказ некоторых матерей от связи и соблюдения указаний детского врача и патронажной сестры.

В Румынии при наличии умеренного континентального климата солнечные ультрафиолетовые лучи недостаточны для синтезирования витамина Д, необходимого для растущего организма ребенка, откуда следует, что назначения витамина Д являются обязательными даже у грудных детей, которые продолжительное время находятся на свежем воздухе и под действием солнечных лучей.

Для предупреждения рахита детский врач и патронажная сестра должны все же убеждать мать создавать благоприятные условия для того, чтобы солнечные лучи оказали свое действие на ребенка следующими путями:

— выносить ребенка ежедневно на воздух предпочтительно при действии дневных солнечных лучей;

— создавать условия для прямого действия солнечных лучей на кожу ребенка — воздушные ванны, солнечные ванны;

— избегать мест скопления с загрязненной атмосферой, которая всасывает значительную часть ультрафиолетовых солнечных лучей.

Для действенности с профилактической точки зрения витамина Д его следует назначать:

— как можно раньше;

— непрерывно во все времена года (также и летом) в течение первого года жизни;

— только по предписанию врача;

— строго индивидуализированными дозами.

Методы назначения: не существует единого мнения относительно доз, путей и условий назначения витамина Д.

Добавочная доза витамина Д, необходимая для здоровых грудных детей, равна 400–1000 ед ежедневно; один мл витамина Д₂ или Д₃ соответствует 40 000 ед. Витамины Д₂ и Д₃ обладают почти одинаковым профилактическим действием.

Нужда в витамине Д зависит от ряда факторов, среди которых могут быть названы:

— степень доношенности ребенка при его рождении; преждевременно родившиеся дети требуют повышенных доз и раннего их назначения;

— темпы развития ребенка (быстро набирающие в весе грудные дети, свыше 750 г в месяц нуждаются в повышенных дозах);

— географическая зона, климат, время года;

— жилищные условия, кормление ребенка (грудное или искусственное), семейные обычаи, прогулки ребенка на свежем воздухе;

— степень загрязнения воздуха (в городах рахит отмечается в более тяжелых формах);

— более пигментированные кожные покровы пропускают меньшие количества ультрафиолетовых лучей в организм.

Следовательно, назначения витамина Д должны производиться индивидуально, что требует сознательного сотрудничества родителей с лечащим врачом и патронажной сестрой. Начальные симптомы рахита являются маловыраженными; от степени наблюдательности матери и от степени сотрудничества врача, патронажной сестры и матери зависит успех профилактики и, возможно, правильного и раннего лечения рахита.

Назначение препаратов витамина Д производится в зависимости от добросовестности матери и от условий наблюдения со стороны врача. Могут наблюдаться 4 возможных положения:

а) У грудных детей, которые периодически посещаются врачом и патронажной сестрой, а также и педиатрической сестрой, матери которых строго соблюдают советы врача, можно применить метод, считающийся наилучшим: ежедневно давать ребенку витамин Д в форме капель; число капель устанавливается врачом. У рожденных в срок детей витамин Д начинают давать на 14-й–21-й день жизни: средняя ежедневная доза равна 100 межд. ед. и витамин должен назначаться непрерывно.

б) У грудных детей, которых периодически посещают участковый врач и патронажная сестра, но матери которых не соблюдают предписаний врача (вследствие отсутствия времени или дисциплины) витамин Д назначают в форме впрыскиваний по 200 000 ед. (половина дозы витамина Д₂, содержащейся в ампуле 400 000 ед., а витамин Д₃ из ампулы, содержащей 600 000 ед. — 1/3 ампулы) на 4–7-й день жизни, как для недоношенных, так и для рожденных в срок детей. Позже эту же дозу повторяют спустя 6–8 недель — в конце 2-го месяца, 4-го месяца и т. д. У пастозных грудных детей или при больших повышениях веса тела, а также и у детей, мало бывающих на свежем воздухе, врач руководит повышениями или снижениями доз, а также и промежутком между впрыскиваниями, назначаемыми индивидуально.

в) У грудных детей, которые избежали контроля врача (некоторые дети, родители которых проживают на селе, дети, семьи которых не имеют постоянного жительства или переехали недавно в большой промышленный город), первую дозу витамина Д (200 000 или 300 000 ед.) вводят в день, когда их выписывают из роддома. Позже, когда их представляют в диспансер или в больницу, им вводится повышенная доза — 300 000 ед., а если рахит уже проявился, эту дозу можно увеличить до 400 000–600 000 ед.

г) У недоношенных детей и у близнецов продолжительную профилактику с ежедневными назначениями следует начинать между 3 и 10 днем, так как процессам окостенения и роста предстоит восполнить значительный дефицит, в течение первых месяцев жизни. Для заполнения нужд окостенения организм ежедневно нуждается в:

— 1500–2000 межд. ед. витамина Д.

Практически вместе с витамином Д недоношенным детям с весом тела меньше 1500 г следует также перорально вводить глюконат кальция — 100–200 мг/кг веса тела (1–2 мл 10% раствора).

В случаях, когда необходимо прибегнуть к ударному лечению прописывается по 5 мг (200 000 ед.) витамина Д₃ на первой, третьей и четвертой неделе жизни, а после того, как вес тела дошел до 3000 г, следует соблюдать указания для родившихся в срок детей.

д) В случаях, если в родильном доме впрыснули уже первую дозу 200 000 межд. ед. витамина Д, по возвращении ребенка домой лечение следует продолжать профилактически перорально спустя 30 дней, в форме ежедневно вводимых капель, или следует ввести внутримышечно 200 000 ед. витамина Д₃ на втором, четвертом, шестом, девятом и двенадцатом месяце жизни.

Весьма важно отметить в медицинской карточке соответствующего участка и в «тетради ребенка» предписания витамина Д, записав обязательно число, когда было произведено впрыскивание: эта предосторожность позволяет избежать весьма скорого повторения больших доз, что может обусловить осложнения вследствие передозировки.

1031. Передозировка витамина Д. Признаки тревоги в смысле интоксикации витамином Д состоят в следующем: отсутствие аппетита, появление рвот, запоры, жажда, беспокойство, большое количество испускаемой мочи, прекращение роста тела, а при более запущенных формах — почечные поражения.

Интоксикация витамином Д появляется вследствие неправильною использования шокового лечения большими дозами этого витамина: 400 000–600 000 ед. В некоторых странах (Великобритания, Швейцария, ФРГ и Франция) большую роль в появлении случаев интоксикации витамином Д имели промышленные алиментарные продукты, предложенные для детей с добавлениями витамина Д.

Избежание передозировок витамина Д осуществляется следующим путем:

— индивидуализация доз витамина Д в каждом отдельном случае;

— назначение, если имеем дело с дисциплинированной матерью, небольших доз витамина Д, соответствующих ежедневным нуждам;

— непревышение дозы в 200 000 межд. ед. в случае впрыскиваний;

— точный учет врачом и патронажной сестрой количеств витамина Д, назначаемых ребенку, в соответствующей его карточке;

1032. Рыбий жир не следует применять у грудного ребенка, так как этот препарат может обусловить появление тяжелого поноса. Многочисленные препараты рыбьего жира не стандартизированы с точки зрения содержания витамина Д, а плохой вкус этого препарата является другим препятствием для его использования у грудного и малого ребенка.

1033. Профилактика при помощи ультрафиолетовых лучей не могла быть применена ни у нас в стране, ни заграницей в качестве общей меры, вследствие недостаточной организации.

Искусственный загар, действие малых доз ультрафиолетовых лучей — домашнего применения — производится в форме 2–3 сеансов в неделю следующим образом (из периода облучения в течение одной половины облучают животик и во второй — спинку):

При использовании любой лампы, следует иметь в виду инструкцию относительно применения соответствующей лампы. Схема может быть изменена и в зависимости от чувствительности кожи ребенка — у блондинов кожа более чувствительна — или в зависимости от общей реакции — беспокойство, снижение аппетита и бессонница являются первыми признаками тревоги; глаза следует защищать темными очками — опасность кератита.

1034. Лечение морским солнцем показано у детей более старшего возраста, а у грудных детей лечение на берегу моря не показано ввиду риска солнечного удара, летних поносов и вообще опасностей, которым подвергается ребенок при продолжительном путешествии.

1035. Под названием «немая профилактика» понимают введение пищевых препаратов для грудного или малого ребенка, обогащенных витамином Д, в физиологических дозах. Вызываемые чрезмерными дозами расстройства, которые были отмечены в Англии и некоторых западных городах, создали положение, при котором этот метод почти совершенно покинут; больше того, в некоторых странах, как например в ФРГ, в настоящее время не разрешается вводить витамин Д в пищевые продукты, которые назначаются грудным детям.

1036. Назначение кальция. Профилактика общей формы рахита основывается на добавочных назначениях витамина Д, но также и на достаточном подвозе фосфора и кальция. Нужды организма ребенка должны быть обеспечены еще до родов: беременная нуждается в уравновешенном режиме, включающем самое меньшее 1500 мг кальция ежедневно, что легко осуществляется при помощи режима, богатого молочными продуктами.

Нормальный новорожденный ребенок нуждается ежедневно приблизительно в 100–200 мг кальция и 60–80 мг фосфора на кг веса тела. Как общее правило эти нужды покрываются молочной диетой.

Для недоношенных детей кальций, доставляемый пищевыми продуктами, является недостаточным, так как между 7-м месяцем беременности и сроком рождения содержащийся в плоде кальций увеличивается в 4 раза, а в течение последнего месяца он удваивается. При этих условиях содержащийся в женском молоке кальций равен 350 мг/л, и фосфор — 150 мг/л, что оказывается недостаточным; поэтому, помимо 1500–2000 ед. витамина Д, следует ежедневно давать дополнительно 200 мг кальция.

У недоношенных детей при искусственном кормлении (в коровьем молоке содержание кальция равняется 1250 мг/л, а фосфора 1000 мг/л) добавочный кальций не является необходимым.

1037. Проявления рахита. Явления, обусловливаемые недостаточностью кальция, обычно проявляются у ребенка в возрасте от 3 до 18 месяцев.

В этих случаях в клинической картине преобладают костные симптомы, к которым добавляется гипотония мышц и мышечных связок и различные другие расстройства.

а) Костные деформации — неболезненные и симметричные, локализованные в участках активного роста.

Со стороны черепа могут отмечаться:

— Краниотабес. Обнаруживается путем систематического прощупывания затылочно-теменной области и проявляется в форме эластического размягчения черепной кости, создавая впечатление прощупывания целлулоидного мяча;

— Позднее закрытие черепных швов и родничков: в нормальных условиях стреловидные швы прощупываются только спустя несколько недель после родов, а передний родничок закрывается от 12 до 18 месяцев;

— Различные деформации черепного свода объясняются рахитом, но это нельзя считать достоверным;

— Прорезывание зубов больше зависит от наследственного фактора и только чрезвычайно позднее их появление в сочетании с другими костными признаками можно объяснить рахитом.

В области грудной клетки могут обнаруживаться:

— Реберные чёткообразные утолщения, проявляющиеся наличием ряда симметричных плотных узловатых утолщений на местах соединения реберных хрящей и костей, расположенных намеченно книзу и кнаружи (рис. 155с).

— Деформации грудной клетки, среди которых наиболее частыми являются:

— передне-заднее ее сплющивание, вследствие изменения реберных осей;

— грудная клетка в форме воронки с расположенными ниже соска утолщениями, направленными кзади грудной кости, вместе с расширением основания грудной клетки (вследствие гипотонии респираторных и грудных мышц).

Позвоночный столб редко поражается рахитом; в большинстве случаев речь идет о наличии кифоза (от греч. «Kyphosis» — искривление), с дорзо-люмбальной локализацией, т. е. о деформации задней выпуклости вследствие гипотонии спинной мышцы (рис. 156).

На уровне конечностей отмечается следующее:

— Эпифизарные кольца чувствуются при их прощупывании, а иногда они даже видны в дистальной области предплечья, выше шиловидного выступа лучевой кости (рис. 155а).

— На лодыжке чувствуется костное утолщение в форме двойной лодыжки (рис. 155b).

Деформации диафиза и костей могут отмечаться при развивающихся формах рахита преимущественно на нижних конечностях, когда ребенок начинает становиться на ножки:

— «genu varum», кости голени в форме «скобок»;

— «coxa vara», вследствие открытия угла, создаваемого шейкой и диафизом бедренной кости и обусловливающего «утиную походку».

б) Мышечно-связочные признаки, отмечающиеся постоянно и играющие роль в происхождении деформаций.

Мышечная гипотония отмечается рано и она является выраженной почти во всех мышцах.

— Большой гипотонический живот, обусловливающий иногда картину «живота лягушки».

Вялость связок весьма выражена, в результате чего увеличивается амплитуда пассивных движений конечностей.

в) Рентгенологические признаки. Небольшое рентгенологическое отклонение отмечается в общей картине скелета, преобладая в участках максимального роста, и только врач-специалист может установить необходимость рентгенологического исследования.

г) Биологические признаки: количество кальция в крови («кальцемия») ниже 80 мг‰ (норма равняется 90–110 мг‰), почти в половине случаев рахита, главным образом, при начале его развития. Содержание фосфора обычно снижено, а щелочные фосфатазы умеренно повышены в 75% случаев. Выделение кальция с мочой (кальциурия) снижено в большинстве случаев, а фосфатурия снижена в половине случаев.

1038. Лечение рахита состоит в ежедневном введении 5000–10 000 ед. витамина Д в течение 2 месяцев, а затем ежедневно по 2000 ед. в течение 6 месяцев. Более простым, но недостаточно надежным методом является впрыскивания единой дозы 400 000 межд. ед. (10 мг) с промежутками, которые устанавливает врач, и продолжающиеся до выздоровления. Дозы индивидуализирует также врач.

Помимо этого, следует вводить поправки в диетическое питание, ребенка следует выносить на свежий воздух, обеспечив ему добавочные дозы кальция в случаях тетании[92] или значительной деминерализации.

Лечение рахита проводится по указаниям врача, сестрой при диспансере или патронажной сестрой. Не следует доверять ампулы матери, предоставив в ее распоряжение срок введения витамина Д.

Дети-рахитики состоят на специальном учете с регистрацией всех отмечаемых явлений и добросовестной записью проведенного лечения.

Несчастные случаи и интоксикации

Конвульсии грудного ребенка

1073. Понятие «конвульсии» происходит от латинского слова «convellere» — вырвать, извлечь, искоренить. В типичной форме припадок конвульсии начинается без крика, с потери сознания и закатыванием глазных яблок (обычно глаза закатаны вверх, зрачки закрыты верхними веками), с оцепенением тела, резкими движениями конечностей, бледностью, а иногда и синюшностью покровов лица.

Конвульсии могут быть тоническими (от греч. «tonikos» — растяжение), клоническими (греч. «klonos» — беспокойство) или, наиболее часто, тонически-клоническими.[96]

Клинически конвульсии характеризуются: потерей сознания, непроизвольными движениями, с быстрым чередованием сокращений и расслаблений мышц конечностей, туловища и даже лица.

На практике встречаются многочисленные атипичные, весьма разнообразные формы: чисто тонические припадки; чисто клонические припадки: неполные припадки, локализованные с одной стороны тела; простая тугоподвижность — оцепенение одного сегмента; подеpгивание пальцев, рук, а также и глаз; изменения тонуса: резкая, сильно выраженная гипертония с передним сгибанием верхней части тела, как это отмечается при редкой, но тяжелой форме конвульсии, получившей название «сгибательный спазм».

Даже и при самой атипичной картине конвульсивный припадок не может указать на другой диагноз, если он правильно описан родителями.

За всеми конвульсивными общими или локализованными припадками следует состояния временной двигательной недостаточности в той части тела, в которой преобладали тонические или клонические явления. Этого рода двигательная недостаточность у грудного ребенка проявляется сниженной подвижностью, а если ребенок подрастает, это накладывает на его движения определенный отпечаток в области пораженной конечности (верхней или нижней) — и вместе с тем на этой конечности отмечается мягкость (гипотония).

Частота. Конвульсивные припадки или соответствующие им картины наиболее часто отмечаются у грудных детей и в раннем детстве. Вообще считается, что 5–7% болеют конвульсиями, которые в форме припадков появляются в возрасте до 5 лет; этот процент следует считать повышенным если сравнить частоту случаев хронической эпилепсии среди взрослого населения (0,5%). Отсюда можно заключить, что большинство детей, у которых отмечались конвульсии, не становятся впоследствии эпилептиками.

Причины. Конвульсии, вызываемые острыми или хроническими поражениями нервной системы. Эти поражения являются результатом заболеваний нервной системы при рождении (длительные роды, анормальные предлежания, различные типы родовых кровотечений), последствием острых энцефалитов, менингитов, мозгового отека, абсцесса мозга, хронических энцефалопатий.

— «Метаболического» происхождения конвульсии могут встречаться при: гипокальцемии, гипогликемии, электролитических расстройствах после случаев дегидратации и различных отравлений.

Среди них наиболее частыми являются припадки, вызываемые гипокальцемией, и поэтому при любых конвульсиях надо производить химические определения кальция в крови.

Гипогликемии наблюдаются у преждевременно родившихся детей и у новорожденных со сниженным весом тела, а также у детей диабетиков, леченных инсулином.

В случае потери жидкостей (рвоты, поносы, солнечный перегрев и термическое перегревание) появляются конвульсии, что указывает на тяжелые расстройства (тяжелое обезвоживание, ацидоз, коллапс, гипернатриемия) и эти больные нуждаются в интенсивном лечении при помощи внутривенных перфузий.

— Различные интоксикации: инсектицидами из группы фосфорно-органических препаратов — так называемая «парижская зелень», керосин, анилин в некоторых красках или в кремах для ухода за обувью; основные растворы спирта или же эссенции для чистки пятен; нафталин для борьбы с запахом в санузлах и т. д.; различные лекарства (суппозитории «Акалор», содержащие также кофеин; ницетамид, аспирин и т. д.).

1074. Конвульсия, сопровождающиеся лихорадкой. Одновременно с повышением лихорадки могут внезапно наступать состояния общих сокращений мышц конечностей и лица. Эти состояния чаще отмечаются у грудных детей и детей в возрасте 1–3 лет при заболеваниях инфекциями, сопровождающимися лихорадкой. У ребенка, у которого когда-то наблюдались сопровождавшиеся лихорадкой конвульсии, легко появляются опять конвульсии при новой инфекции: если у него нет патологического органического субстрата, тенденция к лихорадочной конвульсии обычно исчезает в возрасте до 4 лет. Вследствие впечатляющих явлений — ребенок закатывает глаза, «цепенеет», теряет сознание — наступившие конвульсии вызывают большое беспокойство у окружающих лиц, но в большинстве случаев все это проходит без последствий. В громадном большинстве случаев спустя несколько секунд эти конвульсии проходят и после них следует обильный пот, а ребенок успокаивается и засыпает; в таких случаях у ребенка, у которого раз или два наблюдались короткие конвульсивные лихорадочные припадки, в большинстве случаев все проходит без всяких последствий; только у небольшого числа детей наблюдается тенденция к последующим конвульсивным явлениям.

При любых конвульсиях у ребенка мать и окружающие лица должны владеть собой и выполнять следующие меры:

— ребенку вводят 1–2 суппозитория аминофеназола Л, которые снижают лихорадку и прекращают конвульсии;

— ребенка растирают теплой водой или завертывают в пеленку, смоченную водопроводной водой;

— если конвульсии не прекращаются, ребенка помещают в ванну с теплой водой и выдерживают его в ней несколько больше обычного. Одновременно сообщают в «Скорую помощь» или ребенка срочно доставляют в ближайшую детскую больницу.

В больнице, наряду с лечением и соответствующим наблюдением, производят соответствующие исследования (энцефалографические и т. д), при помощи которых может быть обнаружена причина или предрасполагающий субстрат для конвульсий.

Длительные конвульсии, которые появляются не в начале заболевания, а при последующем его развитии, имеют другую значимость с точки зрения тяжести, чем простые лихорадочные конвульсии.

Если в анамнезе ребенка имеются конвульсии, мать обязана систематически, при каждом лихорадочном состоянии, наряду с противолихорадочными препаратами (аминофеназон или аспирин) давать ребенку седативные препараты для борьбы с конвульсиями (фенобарбитал или диазепам) в указанных врачом дозах, конечно, если врач знает ребенка.

1075. Болезнь спазмом в состоянии сгибания или гипсаритмия представляет собой тяжелую форму эпилепсии, которая появляется у грудного ребенка в возрасте 4–6 месяцев.

Соответствующие припадки представлены резкими передними сгибаниями всей верхней части тела (голова и туловище) в течение короткого времени (1–3 секунды), повторяющимися много раз в день с промежутками в 5–10 сек. Они сопровождаются короткими потерями сознания, которые трудно оцениваются в этом возрасте, и сочетаются со значительной психической регрессией. Электроэнцефалографическая картина весьма характерна «выраженная гипсаритмия».

Прогноз при конвульсиях. Можно считать, что любой общий припадок, продолжающийся свыше 1 часа, является опасным для жизни ребенка (опасность закупорки бронхов вследствие застоя слюны и бронхиальной секреции; опасность нейровегетативных явлений при сердечно-сосудистом коллапсе) и может оставлять после себя окончательные двигательные последствия, например, паралич той части тела, в которой доминировали конвульсивные движения или же умственные последствия вследствие недостаточного оксигенирования мозга при длительных конвульсиях.

Что же касается отдаленного прогноза, он может быть сформулирован только опытным врачом в зависимости от причины, продолжительности и частоты конвульсий.

Во всяком случае конвульсии указывают на тяжелое заболевание организма и мать обязана осведомить детский диспансер или обратиться в детскую больницу.

Лечение. Наблюдение за ребенком, болеющим конвульсиями, должно быть очень внимательным; надо записывать час, когда эти конвульсии начались.

Следует иметь в виду меры против закупорки бронхов, для чего ребенка укладывают в несколько наклонном положении, с головкой ниже, чем остальная часть тела и склоненной набок; секреция отсасывается при помощи мягкого резинового зонда, который вводится в носовую полость, так как рот ребенка обычно закрыт, а челюсти стиснуты.

У более взрослых грудных детей, у которых зубы уже прорезались, во избежание прикусывания языка, челюсти следует держать разжатыми при помощи твердой пластинки, обвернутой в марлевый бинт.

У ребенка с лихорадкой обычно применяют суппозиторий «Аминофеназон Л» и холодное обертывание. Ребенку более старшего возраста можно сразу вводить 2–3 суппозитория.

При всех этих случаях основным лечением является впрыскивание фенобарбитала: 2–5 центиграммов или 3–5 мг/кг веса тела ежедневно, а в случае весьма продолжительного криза следует назначать «Диазепам» («Валиум») в дозе 0,5–1 мг/кг веса тела ежедневно.

Новорожденным детям и грудным детям в первые месяца жизни впрыскивания следует производить глубоко внутримышечно — в наружную поверхность бедра, а не в верхний наружный квадрант ягодицы. Это необходимо потому, что патронажная сестра в спешке не всегда точно соблюдает соответствующие указания и может впрыснуть фенобарбитал вдоль седалищного нерва, на который барбитуровые препараты оказывают вредное воздействие

Если все эти мероприятия до прибытия «Скорой помощи» остаются недейственными, ребенка следует погрузить в продолжительную теплую ванну.

Врач и патронажная сестра должны применить все меры для того, чтобы успокоить иногда обезумевших от страха родителей; лучше, если они находятся в соседней комнате, так как картина криза всегда оказывает неприятное впечатление. Следует помнить, что слово «эпилепсия» не следует произносить в присутствии родителей; по существу весьма малое число конвульсий в периоде грудного ребенка уже могут называться «эпилепсией». Даже значительно позже, если наблюдавшаяся «эпилепсия» не входит в общую картину тяжелого заболевания — ее можно считать излечимой.

Независимо от того, находится ли ребенок на дому или его привезли в диспансер, каждый больной с конвульсиями подлежит немедленной отправке в больницу, причем, в сопроводительной записке обязательно отмечается: час, когда начались и когда прекратились конвульсии; характер конвульсий — общие, частичные, тонические, клонические и т. д.; сопровождаются ли они лихорадкой или рвотами; можно ли из соответствующей карточки ребенка видеть, что у него были признаки заболевания при рождении; были ли в анамнезе ребенка конвульсивные припадки. В конце записки для отправления в больницу отмечается назначался ли ребенку фенобарбитал в диспансере.

Все дети, у которых были отмечены конвульсии, берутся на особый учет в детском диспансере и подлежат лечению в нейропсихическом отделении поликлиники; противооспенные прививки или прививки против коклюша производятся с разрешения лечащего врача.

Продолжительнее лечение между припадками, назначаемое больничным врачом или нейропсихиатрическим кабинетом, должно тщательно соблюдаться родителями ребенка.

«Простуда»

1083. Известно, что в холодные времена года среди населения и, главным образом, среди детей отмечаются чаще чем когда-либо острые инфекции дыхательных путей, называемые непосвященными «простудой», так как они устанавливают прямую связь между подобными заболеваниями и неблагоприятными метеорологическими условиями.

Ошибочным является мнение, что простая «простуда» всего тела или только некоторых его сегментов, может вызывать заболевание. Главной причиной появления этих заболеваний являются различные патогенные возбудители — преимущественно, вирусы.

При расспросах относительно заболевания детскому врачу зачастую случается иметь дело с мнениями, что речь идет о «простуде», когда в действительности отмечается острая инфекция верхних дыхательных путей или даже инфекция легких. Большинство матерей зачастую теряют покой, если врач не придает простуде такое же значение, какое они придают ей сами.

Теоретическая медицина, как известно, весьма скептически относится к «простуде» как к заболеванию; все же каждый опытный врач знает, в каком лечении нуждается «простудившийся» ребенок.

Известный немецкий педиатр Мэй говорит, что не нужно изучать медицину для того, чтобы установить отношения, с точки зрения времени, между охлаждением тела и катаральными заболеваниями. Даже если понятие «простуда» является весьма неопределенным и многие ее отрицают на основании научных причин, врач постоянно встречается с этим заболеванием в холодные времена года. Следует сказать, что медицина признает роль охлаждения, которое снижает резистентность слизистых оболочек дыхательных путей. Все же убеждение массы несведущих лиц должно быть ориентировано на разъяснение этиологии инфекционных заболеваний. При многих вирусных инфекциях их наибольшая частота отмечается в холодные времена года (вирусный грипп с его многочисленными типами). И эта частота не связана только с вариациями наружной температуры, но также и со следующими факторами:

— число лиц, которые живут в одной комнате (скученность):

— состав микроклимата (воздух, насыщенный парами, печными газами, табачным дымом) в соответствующей комнате;

— скученность в некоторых коллективах (детские ясли и т. д.);

— экспозиция ребенка к различным инфекциям вследствие его пребывания в местах большого скопления (магазины и т. д.) или в средствах городского транспорта (трамваи, автобусы и т. д.).

Все это представляет собой благоприятные условия для распространения вирусов и бактерий, в результате чего вирусные инфекции весьма легко распространяются в различных семьях или коллективах.

Если в какой-либо местности появляется инфекция, многие родители вовсе не думают о вызывающих эти инфекции факторах, а наоборот, обвиняют в этом «сквозняки» или «простуды» любого происхождения. Матери начинают предупреждать детей беречься от простуды и сырости, а грудных детей укутывают перед выносом на свежий воздух что хорошо иллюстрирует подобные концепции.

Даже в детских коллективах (детские ясли, детсады, больницы) появились подобные концепции. Матери неодобрительно реагируют, когда температура кажется им низкой. Врач совершает ошибку, если он присоединяется к мнению беспокоящейся матери. В диспансере более продолжительное обследование раздетого грудного ребенка далеко от источника тепла печи, батареи, — считается грубой ошибкой. Известно, что раздетый грудной ребенок начинает чихать при менее высокой температуре, и это вовсе не означает, что он заболел.

Конечно, систематическое закаливание организма ребенка показано, но неправильное применение соответствующих мероприятий дает противоположные результаты. Кто не знает, что если чувствительный ребенок выходит на холодный и влажный воздух с незащищенным горлом, он легко заболевает фарингитом?

Охлаждение вызывает предшествующую хрупкость и снижение резистентности воздухоносных путей ребенка. Было доказано, что орошение и секреторная способность слизистых оболочек рефлекторно изменяются на холоде, а вегетативная нервная система действует непосредственно на калибр соответствующих кровеносных сосудов. Помимо побледнения кожи, появляется резкое повышение секреции носовой слизистой оболочки и одновременно с этим сужение просвета бронхов. Снижение орошения слизистых оболочек вызывает уменьшение защитных способностей и может способствовать появлению инфекции, так как патогенные возбудители могут легче поражать эпителий дыхательных путей.

Воспаление слизистой оболочки дыхательных путей занимает первое место в патологии грудного ребенка. Несмотря на то, что вообще насморк в большинстве случаев развивается благоприятно и не всегда обозначает, что его субстратом является серьезное заболевание, следует подчеркнуть, что эти оба проявления оказывают большее влияние на общее состояние ребенка. Поэтому следует оказывать усиленное внимание обычным инфекциям слизистых оболочек дыхательный путей (которые обычно лечат простыми домашними средствами), а также и многочисленным осложнениям.

Так называемые «простуды» имеют особую социальную важность: они вносят расстройства в семью, когда дети заболевают один за другим; нередко заболевают также и родители, а если этого и не случается, все же мать обязана подумать о необходимости отпуска для ухода за больным грудным ребенком, что конечно, отзывается и на ее работе; иногда необходимо поступление в больницу.

Когда заболевают старшие братья, они становятся факторами распространения заболевания, принося болезнетворных возбудителей из детского сада или из школы.

Слизистая оболочка дыхательных путей представляет собой не только входные ворота для болезнетворных возбудителей, но при дыхании, кашле и разговоре распространяет их и в окружающую атмосферу.

Острый ринофарингит

1084. Под понятием «ринофарингит» подразумевают воспаление слизистой оболочки носа (от греч. «rhis, rhinos» — нос), а также и слизистой оболочки глотки (от лат. «pharuna, pharungos» — горло).

Это представляет собой самое частое из заболеваний дыхательного аппарата у грудного ребенка, вызываемое в большинстве случаев различными вирусами.

У грудного ребенка ринофарингит начинается лихорадкой, которая может продолжаться несколько дней; аппетит уменьшается, живость исчезает, дыхание становится частым, появляется кашель, беспокойный сон.

Если инфекция распространяется на гортань — кашель усиливается, голос становится хриплым, а дыхание затруднительным.

Вначале носовая секреция отсутствует, но все же ребенок дышит с открытым ртом и с трудом сосет грудь из-за отека носовой слизистой оболочки носа, которая обусловливает уменьшение калибра носовых путей; позже может появляться секреция, которая стекает по задней стенке глотки.

Глотка ребенка приобретает красноватую окраску.

Спустя 3–4 дня остается только насморк и расстройства, связанные с носовой секрецией, кашель становится редким и более «мокрым».

У эйтрофических грудных детей болезнь обычно ведет к поправке; ее возможными осложнениями являются следующие; бактериальный фарингит, трахеобронхит, отит или бронхопневмония.

Лечение: первой целью со стороны матери является борьба с лихорадкой при помощи средств, указанных в пункте 1022. В то же время следует пригласить врача, который назначит лечение в зависимости от формы, которая наблюдается у соответствующего ребенка. Вначале ребенок нуждается только в симптоматическом лечении — снижение лихорадки, успокоение ребенка, устранение закупорки верхних дыхательных путей. Носовые инстилляции (носовые капли), столь ценимые некоторыми матерями, принимаются только при специальных назначениях врача, да и то в течение нескольких дней. У грудных детей не следует пользоваться масляными каплями. В настоящее время уже не рекомендуется очищение носовых полостей ватными стерильными тампонами или марлевыми компрессами, так как многие врачи констатировали в своей практике, что эти маневры могут повреждать и вызывать инфекцию носовых полостей. Более действенным оказалось закапывание простого физиологическогo раствора и аспирация секреции небольшой резиновой грушей.

Большой ошибкой со стороны родителей является назначение антибиотиков детям по собственной инициативе.

Питание болеющего ринофарингитом ребенка осуществляется, принимая во внимание некоторые правила:

— если аппетит ребенка не изменился, сохраняется его обычная диета (число, часы и содержание кормлений);

— если ребенок отказывается есть, его не следует принуждать, а несколько раз в день кормить небольшими порциями, давать ему чай или разведенное молоко;

— давать ребенку много жидкости — чай, фруктовые соки или даже простую воду;

— если у ребенка имеются рвоты, ему назначаются седативные препараты и кормят его с осторожностью и терпением; даются небольшие количества пищи ложечкой или даже пипеткой.

В комнате, в которой находится ребенок, должна быть постоянная температура (20–22°) в влажная атмосфера.

Если все же лихорадка продолжает сохраняться, кашель усиливается, а аппетит снижается и появляются некоторые тревожные симптомы — стоны, тяжелое дыхание, беспокойство или сонливость, рвоты, поносы и т. д., следует срочно обратиться к врачу.

Острые ангины (острые амигдалиты)

1085. Под названием «ангина» подразумевают инфекцию или острое воспаление горла, локализованное в глоточных миндалинах или преимущественно на их уровне. Поэтому обычно врачи, а также и родители пользуются названием «острый амигдалит».

Глоточные миндалины припухают, приобретают красноватый цвет(«красная или эритематозная ангина») и на них могут появляться «белые точки» и беловатого цвета налёт — ангина, тонзиллит с гнойными точками (белая).

Амигдалиты вызываются вирусами или бактериями. Среди бактерий наиболее частыми являются стрептококк и стафилококк, причем, некоторые категории стрептококка обусловливают различные осложнения, среди которых грозными являются следующие: острый суставный ревматизм, поражение почек, нагноения подчелюстных лимфатических желез. Поэтому родители не должны лечить ангины простыми средствами; речь идет о серьезных заболеваниях, требующих вмешательства врача.

1086. Красная или эритематозная ангина вирусного происхождения сопровождается обычно диффузным раздражением глотки, гортани и трахеи, кашлем и зачастую хрипотой; иногда одновременно с этим отмечается покраснение глазной конъюнктивы, небольшое увеличение шейных желез, мышечные боли.

Красная бактериальная ангина — острый эритематозный тонзиллит в особенности, вызываемый стрептококком, сопровождается болями при глотании, увеличением подчелюстных желез, зачастую лихорадкой и изменением общего состояния; иногда к этому добавляются головные боли и расстройства пищеварения — рвоты, отсутствие аппетита. В случаях, когда красная ангина появляется у ребенка, следует всегда думать об ангине, которая наблюдается обычно при начале скарлатины. Поэтому обязательно следует осмотреть также и кожные покровы ребенка для того, чтобы вовремя заметить появление скарлатинной сыпи. Если имеются соответствующие условия, в случаях красной ангины необходимо осуществлять гемограмму и исследовать глоточный экссудат для возможного обнаружения возбудителей, вызвавших заболевание.

1087. Белая ангина («точечная» ангина, эритематозноточечная ангина, «точечный» тонзиллит) представляет собой более позднюю стадию красной ангины. Характеризуется: появлением на поверхности глоточных миндалин белесоватых точек, представляющих собой фибринозный экссудат. Если эти точки весьма многочисленны, они могут соединяться между собой, покрывая собой всю поверхность глоточных миндалин. Эта форма получила название «ложно-пластинчатого тонзиллита» (с ложными пластинками).

Заболевание вызывается стрептококком или стафилококком и реже другими микробами (пневмококк и т. д.).

Обычно заболевание сопровождается высокой температурой: 39–40°. Вначале некоторые дети жалуются на головные боли, иногда на брюшные боли и у них наблюдаются рвоты. В последующие дни добавляются боли в горле и затруднения при глотании; глоточные железы припухают — гипертрофируются, а иногда их поверхность становится нерегулярной, появляются красного цвета углубления, покрытые белесоватыми отложениями; в большинстве случаев язык покрыт белесоватым налетом.

Вызываемые вирусом ангины не требуют лечения антибиотиками, а только борьбы с лихорадкой. Вирусные ангины появляются обычно только у детей дошкольного и школьного возраста и начало заболевания не проходит резко, зачастую сопровождается небольшой температурой: 37–38°; наблюдается сухой кашель, глухой или хриплый голос; на дне глотки, включая также и поверхность миндалин и заднюю ее стенку, отмечаются иногда отложения гноя, а дно глотки приобретает красный цвет; боковые железы шеи слегка увеличиваются и неболезненны. У больших детей это все нередко сопровождается головными болями, мышечными болями, чувством усталости, отсутствием аппетита, а у грудных детей иногда наблюдаются конвульсии (см. пункт 1074).

Бактериальные ангины требуют противоинфекционного лечения. Вообще же при этих ангинах показано следующее лечение:

а) постельный режим, пока у ребенка имеется температура и еще 3 дня после ее снижения;

б) в периоде, когда ребенок себя плохо чувствует, у него отмечается температура и он жалуется на боли в горле и отказывается от еды, главное внимание следует обратить на достаточно обильное назначение жидкостей при комнатной температуре в небольших и повторных количествах: настои из лекарственных трав (ромашка, липовый цвет, анис, тмин), подслащенные сахаром или медом; компоты, простая кипяченая вода, фруктовые соки, разведенные и подслащенные — апельсиновый, лимонный, малиновый, морковный, томатный, вишневый; протертые овощные супы, молоко, йогурт, а если больной допускает и хорошо переносит — то фрукты, вареные овощи с добавлением сливочного масла, пюре, жаренный хлеб, печенье, пудинги. Вместе со снижением температуры и улучшением общего состояния переходят к нормальному питанию ребенка.

в) В случаях бактериальной ангины (в большинстве стрептококковой или стафилококковой) лекарством является пенициллин в дозах, устанавливаемых врачом, который определяет и продолжительность лечения. При тяжелых формах у малых детей и у больных, у которых наблюдается рвота и они отказываются от перорального введения лекарства, а также у детей, родители которых недостаточно дисциплинированы и не умеют вводить в рот ребенка лекарства, пенициллин назначают в форме впрыскиваний.

Пенициллин V является действенным, если он назначается в соответствующих дозах, натощак, с регулярными и короткими перерывами в течение всего времени, установленного врачом.

При стрептококковых ангинах всегда следует назначать пенициллин, а в случае аллергии к пенициллину назначают эритромицин.

г) Против лихорадки назначают:

— суппозитории, содержащие аминофеназон Л — грудным детям или более старшим детям, у которых наблюдаются рвоты;

— суппозитории, содержащие парацетамол — грудным детям и более старшим детям;

— аспирин — детям старшего возраста; не следует забывать, что аспирин дают с молоком и обычно после еды;

— обильное назначение жидкостей;

— влажные обертывания всего тела ребенка, начиная от плеч и до пупка.

д) Детям более старшего возраста дают местные дезинфицирующие средства для глотки: препарат «Фарингосепт» (1–3 таблетки в день для сосания).

е) Для предупреждения кандидомикоза (в результате антибиотиков, снижение слюнной секреции) более взрослые дети должны полоскать горло несколько раз в день настоем ромашки с добавлением бикарбоната натрия. Если на слизистой оболочке рта появляются белесоватые пятна, помимо местных полосканий следует применять инстилляции раствором стамицина в глицерине

В настоящее время лечение метиленовым синим уже не рекомендуется при тонзиллитах.

Ошибки. Нередко родители недооценивают причины и осложнения острых тонзиллитов, и многие из них по собственной инициативе «лечат» горловые инфекции (в большинстве случаев, тетрациклином, который вовсе не действует на гемолитический стрептококк, являющегося грозной инфекцией ребенка), а другие отказываются от всякого лечения и, наконец, часто просто прекращают лечение, как только температура снизилась.

Гипертрофия глоточных миндалин и аденоидные разращения

1088. Глоточные миндалины представляют собой лимфатические образования, которые видны на дне глотки у всех детей. На месте, где носовая полость соединяется с глоткой, лежит также и третье лимфатическое образование меньших размеров, которое носит название «глоточная миндалина» или «миндалина Лушки». Аналогичные лимфатические образования лежат также у основания языка в задней стенке глотки, группируясь вокруг двух существующих там евстахиевых труб (каналы, связывающие глотку с каждым ухом). Все эти лимфоидные элементы вместе составляют так называемое лимфатическое кольцо Валдейера, окружающее глотку и защищающее ее от инфекций.

Все лимфоидные элементы глотки, а также вся лимфатическая ткань организма (подчелюстные и шейно-боковые, подмышечные, паховые железы, а также и железы из других более глубоких участков организма) обычно увеличиваются при острых инфекциях, и в особенности, если эти инфекции повторяются или продолжаются, становясь «хроническими».

Выше мы указали, что эти две миндалины обычно поражаются при острых ангинах и при этом обычно говорят о так называемом «остром тонзиллите». Для обозначения инфекции глоточных миндалин и мелких расположенных вокруг них элементов, пользуются названием «аденоидит». Гипертрофия (увеличение) этих элементов в результате хронической инфекции получила название «воспаления аденоидных разращений», ошибочно называемая также и «полипами».

1089. Гипертрофия аденоидных разращений обусловливает ряд расстройств в организме. Всякий острый ринофарингит сопровождается также и острым воспалением аденоидных разращений; лихорадка, вызываемая воспалением этих разращений, обычно является умеренной (37,6–38–38,2°) и она является повышенной по утрам по сравнению с вечерами — «лихорадка обратного типа». Эта классически описанная «лихорадка обратного типа» встречается, однако, не при всех случаях острого аденоидита. Носовое дыхание обычно является затрудненным, шумным, иногда даже невозможным вследствие накопляющихся в носовых ямках секреций; помимо борьбы с температурой, рекомендуется применение инстиляций соответствующих растворов, которые разжижают секрецию (физиологический раствор) и снижают существующую конгестию (физиологический раствор с добавлением 0,5–1% эфедрина). Действенную помощь в таких случаях оказывает аспирация носовых секреций при помощи небольшого насоса для отсасывания или при помощи обычной резиновой трубки; следует сказать, что очистка ватными тампонами зачастую обусловливает добавочную инфекцию.

Аденоидные разращения увеличиваются настолько, что могут полностью закупорить сообщение между носом и глоткой, препятствуя стеканию секреции. У грудных детей в этом состоянии отмечаются большие затруднения сосания, а дети грудного возраста больше дышат ртом; у них наблюдается шумное дыхание, они храпят во сне и говорят «в нос», а в более поздней стадии спят и дышат постоянно через открытый рот. У них почти постоянно отмечается насморк, закупорка носовых отверстий; в это время некоторые из них легче заболевают отитами, а иногда даже пневмониями.

У этих детей после консилиума участкового педиатра со специалистом ЛОР, решается вопрос о моменте хирургического вмешательства.

Следует, однако, уточнить, что операции при аденоидных разращениях не всегда окончательно разрешает вопрос носового дыхания:

— во многих случаях аденоидные разращения «возобновляются», даже если операция была правильно произведена;

— некоторые дети продолжают дышать ртом, потому что они так привыкли;

— у некоторых детей существует врожденный дефект анатомической структуры носа, глотки или гортани, препятствующий нормальному дыханию;

— длительное пребывание ребенка в среде с большим инфекционным потенциалом (продолжительное или повторные пребывания в больнице и т. д) поддерживают катар носовой полости и глотки;

— сохранение других причин может обусловить расстройства дыхания: аллергия, синуситы, тонзиллиты, бронхиты и т. д.;

— и, наконец, следует обеспечить ребенку соответствующую окружающую благоприятную среду: хорошо проветриваемую, но не перегретую комнату; продолжительное пребывание на свежем воздухе. Устранение лишней одежды; дыхательная гимнастика.

1090. Гипертрофия миндалин (отдельная), при отсутствия инфекции, не является, за редкими исключениями, показателем для хирургического вмешательства. Иссечение миндалин почти всегда сопровождается микробными засевами лимфоидных элементов глотки.

Тонзилэктомия всегда показана, но не по желанию родителей, а на основании консилиума между ЛОР-специалистом и педиатром, которые хорошо знают ребенка. Среди положений, которые говорят за тонзилэктомию, могут быть названы:

— случаи с гломерулонефритом или острым суставным ревматизмом в анамнезе;

— случаи окологлоточного нагноения (флегмона глотки), так как известен рецидивирующий характер и тенденция к появлению длительного фиброза миндалин;

— частота острых инфекций миндалин;

— постоянное наличие сыровидных отложений в расщелинах миндалин (пробки гнойной секреции);

— существование сателлитных аденопатий (увеличенные подчелюстные лимфатические железы).

Тонзилэктомию у аллергических детей следует рассматривать в большинстве случаев с большими предосторожностями; существование аллергической предрасположенности, однако, еще не может послужить абсолютным противопоказанием.

Отиты

1091. Под средним отитом понимают воспаление среднего уха. Как известно, ухо состоит из барабанной полости, содержащей 3 слуховых косточки, клетки внутри сосцевидного отростка и евстахиевой трубы. При любом отите всегда имеется воспаление среднего уха и расстройства вентиляции евстахиевой трубы. Каждое из этих расстройств подвергается влиянию остальных расстройств.

Выше говорилось, что между средним ухом и глоткой существует соединяющий канал, называемый евстахиевой трубой (рис. 171). У грудных и малых детей обе евстахиевых трубы являются широкими, горизонтальными, короткими, что благоприятствует проникновению инфекции из глотки в среднее ухо. Грудные дети находятся большую часть времени в горизонтальном положении; таким образом, секреции застаиваются в глотке в участке этих двух отверстий, через которые осуществляется связь с евстахиевыми трубами. Аденоидные разращения во многих случаях поддерживают воспаление глотки и, следовательно, распространение воспалительного процесса через трубу с проникновением его в среднее ухо.

Существующая у некоторых детей предрасположенность (дистрофия, аллергия, авитаминозы) или некоторые заболевания (скарлатина, корь, грипп) благоприятствуют заболеванию отитом.

По существу, среднее ухо всегда участвует в остром процессе ринофарингита — микробного и, главным образом, вирусного, но это не всегда проявляется клиническими признаками. Бактериальные инфекции, поддерживаемые недостаточным дренированием через евстахиеву трубу являются причиной некоторых гнойных воспалений.

Средний отит может быть катаральным (конгестивным) и гнойным.

Боли при этом могут быть разнообразными, начиная от умеренных и до весьма сильных. Нередко они появляются сразу; в таких случаях у грудного ребенка наблюдается сильное беспокойство, он сильно плачет, непрерывно двигает головой. Дети старшего возраста все время притрагиваются к уху; лихорадка иногда может отсутствовать, а если нажимают вокруг уха и, главным образом, в области ушного «козелка», ребенок проявляет признаки боли и иногда сильно плачет. Все эти признаки являются относительными и диагноз обычно уточняет только врач ЛОР-специалист, который констатирует наличие красного или желтого цвета барабанной перепонки, матовой перепонки, слабый рефлекс при освещении и даже отсутствие этого рефлекса. Барабанная перепонка может выпячиваться или, наоборот, быть втянутой; иногда подтверждение диагноза отита осуществляется на основании появившегося из уха гноя (истечение гноя из-за спонтанного прободения барабанной перепонки).

Лечение. Простое воспаление барабанной перепонки (без особых симптомов) при инфекции глотки и носовой полости не требует специального лечения, и у эйтрофического грудного ребенка, вскармливаемого грудью и при правильно примененном раннем лечении, ринофарингит не доходит до отита.

В случаях выраженного отита показаны:

а) Назначение больших доз антибиотиков в течение продолжительного периода времени (10–14 дней). Пенициллин в форме впрыскиваний или ампициллин — перорально или впрыскивания — в достаточных дозах обусловливают в случаях отита выздоровление, а неполное лечение (малые дозы, непродолжительный период времени и неправильное их применение) обусловливает переход отита в хроническую форму или дает осложнения.

б) Борьба с лихорадкой и болями ведется при помощи аспирина, аминофеназона Л или парацетамола в установленных врачом дозах и в зависимости от возраста ребенка.

в) Теплые и сухие процедуры — мешочек с солью или нагретой кукурузной мукой — оказывают успокаивающее действие.

г) Носовые инстилляции капель (сосудосуживающие препараты), физиологический раствор соли с эфедрином — для грудных детей и детей дошкольного возраста и ринофуг — детям более старшего возраста, а также аспирация носовой секреции.

д) Тимпанотомия — парацентез, т. е. разрез барабанной перепонки при помощи специального скальпеля не является необходимым, если лечение было начато рано и применено правильно. При сверхострых случаях с выпячиванием барабанной перепонки или в более застаревших случаях разрез барабанной перепонки обеспечивает дренирование гноя наружу, что обеспечивает выздоровление отита — нередко и без сочетания с антибиотиками. Следует сказать, что тимпанотомия не сопровождается глухотой!

е) Инстилляция ушных капель в ухо для успокоения болей — капли борамида — могут быть полезными, но впоследствии они затрудняют исследовании уха ЛОР-специалистами.

ж) Общий уход за больным: правильное питание, витаминизирование, свежий воздух, предупреждение добавочной инфекции.

з) В случаях гнойного среднего отита назначаются промывания наружного слухового прохода.

Осложнения. Несвоевременно установленный или неправильно леченный отит может осложниться гнойным хроническим отитом с мастоидитом, требующими длительного и специального лечения, иногда даже хирургического вмешательства. При лечении существующего ринофарингита и отита, мать должна правильно применять следующие методы:

1092. Промывание наружного слухового прохода — ушные ванночки производятся по предписанию врача.

Необходимые материалы: 1) жидкость для ушного промывания: настойка ромашки, разведенная перекись водорода или 1% раствор Риванола; 2) пипетка; 3) почкообразный тазик для стекания промывной жидкости; 4) кусок прорезиненной клеенки или пластмассы для закрытия плеча; 5) сосуд со стерильными ватными тампонами.

Метод: ребенка иммобилизуют в простыне, в которую укутывают руками наружу, вдоль тела; выше локтей простыню завязывают более тесно куском скрученной пеленки. Для промывания нужны 2 лица, из которых одно держит ребенка, а другое делает промывание. Ребенка укладывают на здоровую сторону и плечо со стороны больного уха покрывают прорезиненным полотном и пеленкой, чтобы предупредить смачивание одежды промывной жидкостью. Почкообразный тазик держат под ухом, которое подлежит промыванию; производящее промывание лицо оттягивает ухо кверху и кнаружи, а другой рукой при помощи пипетки впускает промывную жидкость по каплям в наружный слуховой проход, пока промывная жидкость из него не показывается. В это время производятся легкие движения потягивания за ушную раковину и массируется область спереди и позади ушной раковины — в форме легких движений до помутнения промывной жидкости. Содержащаяся в слуховом проходе жидкость отсасывается ватными тампонами или пипеткой. Эту операцию повторяют до тех пор пока жидкость из слухового прохода становится прозрачной. В конце процедуры наружный слуховой проход, ушная раковина и окружающая область протираются ватным тампоном, а в слуховой проход вводят продолговатый ватный тампон в форме палочки для всасывания дренируемого гноя и достаточной длины для того, чтобы его легко извлекать из прохода. Число промываний уха устанавливается врачом.

1093. Носовые инстилляции. У грудных детей применяются для инстилляции только водные растворы, а масляные эмульсии противопоказаны, так как они могут обусловливать пневмонии вследствие их аспирации. Содержащие ментол, эфир, камфору и вообще бальзамы также противопоказаны для грудных и малых детей, а водные растворы эфедрина и его производных (Ринофуг) применяются только по указанию врача и с осторожностью (опасность интоксикации!).

Обычно пользуются растворами, которые очищают, являются дезинфицирующими или же обусловливают устранение конгестии носовых полостей. По собственной инициативе мать может использовать физиологический раствор или настойку ромашки; среди дезинфицирующих препаратов — 1% раствор колларгола предпочитается врачами. Растворы, содержащие антибиотики, вполне справедливо запрещаются педиатрами-специалистами по инфекционным болезням и опытными ЛОР-специалистами.

Во всяком случае использование дезинфицирующих препаратов и лекарственных растворов разрешается только по рекомендации врача и в течение короткого периода времени: 4–6 дней.

Пипеткой вводится в каждую носовую полость 1–2 капли (не больше), по несколько раз в день. Ребенка укладывают на спину с откинутой кзади головой для того, чтобы носовые отверстия были в вертикальном положении к горизонтальной плоскости кровати.

Применяемые в форме аэрозолей растворы должны быть рекомендованы врачом.

1094. В прошлом рекомендовалось производить чистку носовых полостей ежедневно, но было констатировано, что вводимые с этой целью ватные тампоны, которые скручивались не всегда чистыми пальцами, являются частым средством заражения ребенка.

Поэтому в настоящее время носовые полости очищаются только при необходимости, если у ребенка появились вязкие липкие секреции с корочками, препятствующие носовому дыханию. Ватные тампоны скручиваются только матерью или патронажной сестрой, которые перед этим хорошо моют руки; для каждого носового отверстия пользуются отдельными тампонами. Аспирация секреции резиновой грушей или небольшим специальным насосом является идеальным методом.

Защитная реакция у ребенка, переживаемый им ужас и боли во время манипуляции очистки и инстилляции капель в носовую полость также являются мотивами, говорящими за то, чтобы эти методы использовать как можно реже.

Острый ларингит

1095. Острый ларингит продолжает еще быть одним из грозных заболеваний, которые при тяжелой форме лечат с большим трудом даже в хорошо оснащенных больницах.

Поэтому родители обязаны при появлении более тревожных признаков заболевания горла немедленно обращаться к врачу.

Картину развития острого ларингита невозможно предсказать; он проявляется следующим образом:

— жесткий или лающий кашель;

— заглушенный или хриплый голос;

— синюха (цианоз) лица; интенсивность, распространенность и упорство синюхи доказывают тяжесть заболевания;

— частые биения сердца;

— беспокойное состояние, которое может позже прекратиться, если болезнь ухудшается с появлением сонливости, забытья;

— шумное дыхание (втянутость выше грудины, под ребрами, в том же ритме, как и движения, связанные с вдохом);

— свист при вдохе вследствие прохождения воздуха через суживающийся проход гортани.

Лекарственное лечение может быстро разрешить многие случаи, но сверхострые формы могут заканчиваться смертельным исходом; только интубация или трахеотомия могут помочь избежать смертельного исхода в таких случаях.

Уточняем эти подробности, которые должны подробно знать родители, которые нередко сталкиваются со случаями острого ларингита. В таких случаях следует быстро реагировать, принимая срочные решения при этом заболевании, которое часто отмечается и которое на всем земном шаре нередко с трудом поддастся лечению. Как следует поступать в таких случаях?

Родители должны знать, что воспаление гортани грудного или малого ребенка — вследствие малого калибра и его предрасположенности к спазму может быть опасным для жизни ребенка в смысле возможного удушения; их обязанностью является немедленно обратиться к врачу или в случае тревожных признаков, срочно доставить ребенка в ЛОР-клинику или в детскую клинику, при которой имеется отделение интенсивной терапии или реанимации.

До прибытия врача родители должны осуществить следующие меры:

— проводить лечение лихорадки при помощи свечек аминофеназона Л или суппозиториев парацетамола;

— вокруг шеи оборачивают теплые влажные, хорошо выжатые компрессы, которые заменяются, имея в виду также и защиту кожи ребенка от опаривания; компрессы нельзя смачивать спиртом, так как вдыхаемые носом и ртом пары спирта могут вызвать отравление ребенка, в связи с чем следует сказать, что обычные теплые влажные компрессы зачастую являются спасительными;

— комната, в которой находится ребенок, должна быть проветренной, с не особенно сухим воздухом; следует широко открыть окно и ребенка поместить напротив него: чистый, свежий воздух обладает несомненным благоприятным воздействием; некоторые острые ларингиты сейчас же улучшаются, если ребенка выносят на свежий воздух или при перевозке в больницу;

— положением, облегчающим дыхание ребенка в таких случаях, является разгибание головы при поддержке затылка ладонями.

После прибытия ребенка в больницу лечение под кислородной палаткой, назначение антибиотиков, больших доз кортикоидов[97], интубация, внутривенные перфузии и, при необходимости, трахеотомия — все это меры, при помощи которых ведется борьба с тяжелыми формами острого ларингита.

Бронхопневмония

1096. Бронхопневмония представляет собой легочное, специфическое для периода грудного ребенка, заболевание и оно представлено острым воспалением мелких бронхов, которое вызывается вирусами или микробами.

Болезнь обычно появляется внезапно, но в большинстве случаев ей предшествует острый ринофарингит.

Признаками, которые служат основанием для подозрения на бронхопневмонию, являются следующие:

— высокая температура, 38,5–40°; у недоношенных детей и у дистрофиков с запущенными формами может отсутствовать;

— ускоренное тяжелое дыхание, сопровождающееся стонами и движениями крыльев носа; в тяжелых случаях появляется синюшность лица, вокруг рта и носа;

— часто наблюдается кашель, который отмечается как ночью, так и днем, является весьма сильным и мучительным для ребенка;

— ребенок отказывается от еды и у него иногда отмечаются рвоты;

— общее состояние нарушается; у ребенка наблюдается забытье, бледность лица, иногда — сонливость, отсутствие сознания и беспокойное состояние.

Каждый случай бронхопневмонии требует срочного и интенсивного лечения. Поэтому мать должна предпринять все возможное, чтобы сообщить об этом врачу или в детскую больницу на соответствующей территории, где ему могут оказать соответствующую помощь: антибиотики, кислород, поддержание жизненных функций организма.

До прибытия врача или до поступления в больницу мать должна предпринять следующие меры:

— установить ребенка в положении, которое облегчает дыхание: высокое положение головы, слегка откинутой кзади, освобождение верхних дыхательных путей от секреции (см. пункты 1067, 1068, и рис. 164 и 165);

— ребенка следует поместить в хорошо проветренную комнату, по возможности поближе к открытому окну;

— ввести суппозиторий, содержащий аминофеназон Л;

— давать обильное питье: подслащенный настой лекарственных трав, простую кипяченую воду.

В детском диспансере, до отправки больного ребенка в больницу, ему производят первое впрыскивание пенициллина Г в дозе, установленной врачом и как можно быстрее доставляют в ближайшую больницу; в тяжелых случаях ребенка сопровождает медицинская ассистентка или педиатрическая сестра.

Дальнейшее развитие и прогноз этих тяжелых заболеваний ребенка значительно улучшились после открытия сульфамидов и антибиотиков.

Острый бронхит

1097. Острый бронхит, как и трахеит, сопровождается или является последствием острого ринофарингита. Встречается у более старших детей.

Вызывается вирусами, микробами и загрязнением воздуха: дым, газы, бытовая химия и т. д.

Общее состояние ребенка остается хорошим, лихорадка умеренная, а кашель, вначале раздражающий, «сухой», быстро становится «мокрым». Дети до 7 лет еще не умеют откашливаться и поэтому проглатывают секрецию, которая при кашле доходят до глотки. Кашель наблюдается часто, он может быть мучительным с ощущением стеснения или даже боли в области грудины; продолжается 6–10 дней; врач уточняет диагноз после выслушивания легких.

Лечение также же, как и при ринофарингите, а антибиотики показаны только в случаях доказанной бактериальной инфекции. Успокаивающие кашель лекарства рекомендуется применять с осторожностью, в течение коротких периодов времени.

Режим питания — нормальный.

Пневмония

1098. Нередко пневмония представляет собой осложнение острой инфекции носоглотки. Иногда болезнь появляется со всеми признаками пневмонии и встречается чаще у детей дошкольного и школьного возраста.

Пневмония может вызываться бактериями, вирусами, грибками и т. д.

У грудных детей она начинается после «легкого» насморка с быстрым повышением температуры — иногда с конвульсиями, рвотами, беспокойным состоянием, шумным, частым дыханием, частыми биениями сердца, с синюхой вокруг рта. Кашель является постоянным симптомом. Вначале он может быть легким и сухим, а затем становится частым и мучительным. Появляется как днем, так и ночью во время сна.

У детей старшего возраста, помимо этих признаков, отмечаются: головные боли, ознобы, боль в груди, плохое состояние, сонливость, бред, страх, иногда покраснение покровов лица.

Врач уточняет диагноз при помощи клинического исследования — выслушивание и простукивание грудной клетки, а также и легочной радиографии.

Лечение применяют в условиях покоя в соответствующей больничной обстановке, а до помещения в больницу родители применяют срочные меры: назначаются жаропонижающие средства (аспирин или пирамидон, иногда холодные обертывания грудной клетки), обеспечивается обильное назначение жидкостей (повторные принятия малых количеств питья), назначаются седативные средства, проветривание помещения и т. д.

Аллергия

1099. Аллергические заболевания появляются не вследствие действия какого-либо микроба, а как реакция организма в отношении препарата, обусловившего сенсибилизацию организма.

Термин «аллергия» обозначает «другая реакция». Речь идет об изменении состояния реактивности тканей после контакта организма с посторонним веществом; это изменение отзывается на быстроте, распространенности и качестве реакции. Следовательно, аллергия представляет собой особую его способность реагировать, свойственную определенным лицам.

1100. Атопия представляет собой, можно сказать, синоним понятия «аллергия» и характеризуется состоянием повышенной чувствительности, которая свойственна человеку и которая обусловливается наследственным фактором; аллергическая реакция анафилактического типа с наличием реагиновых антител в сыворотке и клиническими явлениями, которые проявляются кожными и дыхательными симптомами.

1101. Антиген представляет собой постороннее вещество, которое при введении его в организм в состоянии вызывать иммунологическую ответную реакцию, стимулирующую выработку специфических антител; если антиген является источником аллергической реакции, он становится аллергеном.

1102. Среди известных до настоящего времени аллергенов могут быть названы следующие: лекарства, микробы, комнатная пыль, пух, птичьи перья, чешуя и шерсть животных, некоторые пищевые продукты, пыльца цветов и споры плесени. Следует подчеркнуть, что атмосферные аллергены — пыль растений и споры плесени — являются причинами многочисленных аллергических явлений, главным образом, респираторных, у детей. Частота случаев аллергии зависит от сезона, а появление признаков аллергии — от наличия различной пыльцы и спор плесени в условиях определенного климата или различных поселений. У некоторых детей появляется крапивница или насморк каждый раз, когда они приезжают на село, где плесень на заборах и старых домах или же пыльца растений содержит вызывающие аллергию вещества. При помощи современных методов можно обнаружить количество атмосферных аллергенов в определенной среде или в определенный период времени.

Кожная аллергия. Три формы встречающейся у детей кожной аллергии описаны в подразделе главы о кожных заболеваниях: зуд, крапивница и экзема.

1103. Астма. Характерным для респираторной аллергии осложнением является астма. При припадке астмы происходит закупорка бронхов, характеризующаяся тремя главными компонентами: спазм бронхов, отек слизистой оболочки бронхов и чрезмерная секреция (вязкая) слизистой оболочки бронхов. Закупорка бронхов не является постоянной.

Астма вызывает стеснение дыхания с ощущением сильного сжатия в груди и «отсутствия воздуха». Это стеснение ощущается во время выдоха, дыхание становится шумным, свистящим, может выслушиваться на расстоянии; при выслушивании легких констатируются влажные многочисленные хрипы. При припадках астмы может появляться синюха лица (цианоз); у детей констатируется беспокойство, состояние страха.

Самыми частыми формами респираторной аллергии у детей являются «астматические бронхиты», которые характеризуются: кашлем, умеренным стеснением дыхания, постоянным катаром слизистой оболочки носа, трахеи и бронхов, шумным дыханием, «частыми» продолжительными простудами.

Современное лечение респираторной аллергии в настоящее время состоит в десенсибилизации: при помощи кожных тестов определяют вещества или микробы, в отношении которых ребенок является сенсибилизированным. Затем эти вещества в очень мелких и прогрессивно увеличивающихся дозах впрыскиваются для того, чтобы организм мог привыкнуть к ним. К несчастью, этот метод не всегда может быть применен у грудных детей. Дыхательная аллергия, если она не получена по наследству (атопическая) и если она не появилась весьма рано, обнаруживает тенденцию к снижению и исчезновению вместе с ростом ребенка.

Наряду с десенсибилизацией и другими современными методами лечения (например, двухнатриевый хромогликат), которые оказывают влияние на аллергические механизмы, необходимыми являются также и общие меры профилактики. Следует контролировать среду, окружающую больного, удаляя уже известные аллергены, какими являются, например, комнатная пыль, домашние животные, подушки с птичьими перьями, чучела птиц и животных, аквариумы, комнатные растения, некоторые химические препараты, инфекционные очаги, опасные для детей и т. д. Эти сравнительно простые мероприятия являются все же действенными для подавления аллергических явлений, иногда сенсибилизация данного больного не является весьма сильно выраженной.

Психотерапия. Конфликтные положения, обусловливаемые семейными недоразумениями и школьными затруднениями, играют несомненную роль при наступлении некоторых аллергических состояний. Освобождение ребенка из такой семейной среды сопровождается иногда поразительным улучшением астматической болезни.

Климатическое лечение, главным образом, лечение морским солнцем на берегу Черного моря, может принести значительное улучшение. Благоприятное действие оказывают также некоторые горные и альпийские местности, в которых много солнца и отсутствуют ветры при наличии чистого горного воздуха, как например, румынские курорты: Олэнешть, Говора, Кэлимэнешти и т. д. Особенно рекомендуется конец лета, начало осени, а также снежные зимы. Рекомендуются новые гостиницы с наличием минимума мебели: известно, что в старой мебели могут развиваться некоторые весьма мелкие паразиты — клещи, играющие большую роль в аллергии.

Что же касается обычного лечения аллергических состояний, его следует проводить по указаниям и под наблюдением врача. У родителей вообще наблюдается тенденция лечить по собственной инициативе некоторые кратковременные состояния астматического бронхита или даже легкие припадки астмы. Длительное использование больших доз лекарств при лечении аллергии (Эуфиллин, Эфедрин, Ромерган, Фенирамин, различные антибиотики и седативные препараты) может сопровождаться нежелательными побочными явлениями. Следует отметить, что главным образом кортикоидные гормоны (преднизон) следует применять с большой осторожностью.

Кожа грудного и малого ребенка отличается особенной хрупкостью и предрасположенностью к разного рода инфекциям и кожным высыпаниям. Для предупреждения заболеваний кожи у грудного ребенка необходимо соблюдать ряд обязательных мероприятий: ежедневное купание, чистое, хорошо выстиранное белье (прокипяченное, хорошо прополощенное и выглаженное сильно нагретым утюгом, сохраняемое в отдельном, чистом шкафу); следует избегать применение жестких тканей и тканей из синтетического материала; пеленки необходимо менять своевременно. Следует правильно проводить лечение поносов и т. д.

Ягодичная эритема (пеленочный дерматит)

1104. Ягодичная эритема встречается часто; не все дети одинаково легко переносят ягодичную эритему: у некоторых кожные покровы являются более чувствительными с рождения, главным образом, у блондинов. Эритема локализуется в области ягодиц, вокруг генитальных органов, нередко распространяясь на область живота и па верхнюю треть бедер.

Обычно эритема ягодиц представлена диффузным покраснением, исходящим из области заднего прохода; речь идет о раздражении кожи испражнениями, которые вообще обладают кислой реакцией и которые на пеленках могут ферментировать и разлагаться. Иногда это — небольшие отдельные изъязвления, расположенные среди папулёзных скоплений красновато-фиолетового цвета и окруженные инфильтратами. Встречаются также и формы, при которых изъязвленные папулёзные элементы имеют большие размеры диаметром 1–2 см, которые проникают в глубину, а после выздоровления оставляют пигментированные рубцы.

Появление ягодичной эритемы благоприятствуют мокрые пеленки: моча и испражнения раздражают и мацерируют кожу. Последующие изъязвления обусловливаются аммиаком, выделяемым из мочи, и получающимся вследствие действия микробов, разлагающих впитанную пеленками мочу; микробы и грибки из семейства микроскопических грибков, содержащиеся в испражнениях, проникают в кожу. Следовательно, речь идет о вторичном заражении раздражающих поражений.

В последнее время было установлено, что раздражение паховых и ягодичных областей объясняется у некоторых новорожденных или грудных детей пеленками из синтетического материала или стиральными порошками. Остатки мыла, щелочи и моющих средств на пеленках благоприятствуют появлению ягодичной эритемы.

Профилактика. Для предупреждения ягодичной эритемы рекомендуется следующее:

— следует избегать чрезмерного согревания ребенка: чересчур высокая температура в комнате, чрезмерное укутывание многочисленными пеленками;

— строго соблюдать гигиенические правила ухода за кожей вообще и, главным образом, за паховыми областями: ежедневное купанье: после каждого стула тщательная очистка области заднего прохода и генитальных органов теплой водой или настойкой ромашки с последующим смазыванием тонким слоем прокипяченного постного масла, препаратом Жекозинк, Кутаден или же смесью мази, рекомендуемой врачом-педиатром;

— пеленки ребенка следует менять своевременно после каждого купания и после каждого кормления, если он мокрый. Нужно подчеркнуть, что новорожденный, а также и грудной ребенок со здоровой кожей не нуждается в обязательной замене белья после каждого мочеиспускания, так как это обусловливает расстройства сна и создает предрасположение для простуды. Вообще же число мочеиспусканий равно в первые недели жизни 6–18 раз в сутки;

— не следует держать ребенка в пластмассовых трусах;

— предпочтение следует отдавать пеленкам из гигроскопического материала или из мягкой хлопчатобумажной ткани;

— белье очищается, кипятится, стирается с мылом и полощется. Если возможно, его высушивают на солнце, после чего гладят хорошо нагретым утюгом и хранят в отдельном шкафчике или в специальном ящике для пеленок;

— в случаях инфекционного поноса, для грязных пеленок следует держать особое ведро, в котором содержится 1% раствор хлорамина;

— У детей большего возраста горшочки хранятся в растворе хлорамина или хлорной извести, а затем хорошо промываются. При отсутствии соответствующих препаратов горшочки пропариваются ежедневно;

— клеенка под простыней ребенка моется щеткой и мыльной водой или раствором бромоцета, после чего хорошо прополаскивается;

— не следует препараты для ухода за кожей (растительные масла, мази, смеси, пудры или другие лекарственные препараты), накладывать на неочищенную предварительно кожу;

— в качестве пудры нельзя применять крахмал, так как вследствие ферментации он вызывает раздражение кожи;

— у грудных детей с рецидивирующей ягодичной эритемой следует обращаться к врачу-педиатру с целью возможных изменений питания;

— для ухода за кожей надо избегать жирных мазей и в особенности местного применения антибиотиков, предрасполагающих к появления кожных грибковых заболеваний.

Лечение. Прежде всего следует соблюдать все меры профилактики, указанные врачом. Грудного ребенка следует несколько часов в день держать с открытой для действия свежего воздуха ягодичной областью — в более теплом месте комнаты — около источника тепла и теплого воздуха. После купанья производят очистку кожи настойкой ромашки, кожу протирают ватным тампоном или мягким марлевым тампоном, чтобы не осталось никаких следов влажности, а затем накладывают мазь, которая смягчает кожу и повышает ее резистентность к раздражающим кожу факторам. В зависимости от причины эритемы, врач добавляет к мази или к рекомендуемой им смеси антибиотики или дезинфицирующие препараты (против микробных инфекций), а также и антимикотические препараты (противогрибковые) типа Стамицина — в случаях кожных грибковых заболеваний.

Инфекции кожи

1105. Инфекции кожи часто встречаются у новорожденных и у грудных детей; особенно часто они вызываются стафилококками и стрептококками. Помимо нескольких типичных поражений — рожа, фурункулы — клиническая картина не всегда позволяет уточнить причину заболевания; идеальным является отбор пробы патологического материала — гной, жидкость из пузырька, кожная чешуйка — для уточнения возбудителя, обусловившего заболевание, а также и осуществление антибиограммы, помогающей установить лечение местным или общим антибиотиком.

Инфекциям кожи благоприятствуют многочисленные факторы, среди которых могут быть названы следующие:

— инфекции кожи вообще и особенно — инфекции грудных желез матери;

— несоблюдение матерью гигиенических правил: не моет рук до и после каждой процедуры ухода за новорожденным или грудным ребенком; не обмывает грудь; не принимает ванну каждый день (душ); пользуется недостаточно чистым бельем;

— не кипятится белье ребенка;

— наличие контакта новорожденного или грудного ребенка — в больнице или дома — с другими детьми, страдающими кожными инфекциями;

— если у ребенка появилось небольшое или большое скопление гноя (фолликул, абсцесс, фурункул кожи), его выжимают, вместо удаления гноя при помощи укола или разреза скальпелем; выжимание кожи обусловливает проникновение микробов в окружающие ткани — в глубину или даже в кровь;

— вместо ванночки или же «туалета» кожного поражения, обусловленного инфекцией, предпочитают применение разного рода мазей или растворов;

— использование стиральных порошков или мыл, содержащих соду в очень больших количествах, что обусловливает последующее ранение и инфекцию кожи;

— поражения кожи, вызванные чесанием при зудящих заболеваниях;

— болеющие биологическими недостаточностями новорожденные и грудные дети (недоношенные, дистрофические, диабетики, продолжительные заболевания, непрерывная иммобилизация в случае хронических заболеваний), социально-недостаточные дети (нежеланные или матери которых отказываются применять указания врача или педиатрической ассистентки), часто заболевают кожными инфекциями;

— обычай не купать ребенка из-за боязни «его простудить»;

— обильное потение чересчур закутанных грудных детей или пребывание их в сильно нагретой комнате.

Тяжесть кожной инфекции зависит от степени резистентности ребенка (новорожденные, выздоравливающие после тяжелого заболевания и т. д.), от вирулентности соответствующих микробов, от момента начала лечения, от добросовестности матери.

1106. Пиодермиты представляют собой заболевания кожи, вызываемые некоторыми так называемыми пиогенными микробами — обусловливающими выработку гноя. Этими микробами являются стафилококки и стрептококки.

1107. Фолликулиты. Наименьшее кожное поражение, вызываемое стафилококком, представлено стафилококковой пустулой. Она развивается следующим образом: вначале наблюдается красное пятно вокруг корня волоса, а в скором времени в середине этой красной точки появляется красного цвета пузырек величиной с булавочную головку до чечевичного зерна. В этой стадии поражение уже называется фолликулитом, так как оно расположено вокруг волосяного фолликула (от лат. «folliculus» — мешочек); волосяной фолликул является мешочком, расположенным в эпидерме и дерме, куда погружаются корень волоса, волосяная железа или мышца, выпрямляющая волос (рис. 172). В этом поражении содержится гной, который может быть обнаружен при помощи прокола.

Следует сказать, что фолликулиты являются весьма частыми поражениями, протекающими без всякой тяжести.

Лечение всегда местное. После надлежащей дезинфекции при помощи ватного тампона, пропитанного 1% йодным спиртом, существующие скопления гноя прокалываются стерилизованной иглой (после ее кипячения в течение 20 минут) и гной извлекается через отверстие, расширенное при помощи иглы. После этого фолликул вновь протирается ватным тампоном, смоченным в йодном спирте и припудривается пудрой «Сапросан» или смазывается дезинфицирующей мазью («Сапросан») или мазью, содержащей антибиотик («Канамицин»). Ванна производится ежедневно, а белье кипятится; вообще соблюдается тщательная чистота.

В редких случаях, когда имеются многочисленные элементы фолликулита, рекомендуются ванночки с применением 0,5–1% раствора бромоцета.

1108. Абсцессы обычно являются результатом действия, оказываемого элементами фолликулита. Из малых поверхностных красных возвышений кожи или пустул, они начинают увеличиваться и проникают в глубину кожи через потовые железы. При прощупывании отмечается наличие плотных, мало болезненных, хорошо ограниченных узелков, которые обычно локализованы в области затылка и ягодицы. В момент когда эти подкожные образования начинают размягчаться (накопился гной), подлежат разрезу скальпелем. Гной, который вытекает, содержит стафилококки и поэтому этот участок кожи подлежит дезинфекции до и после разреза. Осуществляются дезинфицирующие ванночки, а белье подлежит замене.

Общее лечение антибиотиками (пенициллин, оксациллин или эритромицин) ускоряет выздоровление и предупреждает осложнения. В глубине подкожного жирового слоя кожи после впрыскивания, произведенного недостаточно дезинфицированной иглой или шприцем, могут образоваться абсцессы, так называемые инъектиты.

1109. Фурункулы. Проникновение стафилококков в глубину кожи — в дерму — вызывает целый ряд изменений вследствие инвазии и разрушения тканей на большом пространстве, когда воспаление охватывает многочисленные жировые фолликулы кожи. Этого рода поражения называются фурункулами (см. рис. 172). Они могут существовать отдельно или быть многочисленными: обычно они группируются. Фурункул представляет собой возвышение кожи ярко красного цвета размерами в орех. Вначале отмечается его плотность и болезненность, а посреди этого возвышения находится волосок окруженный пузырьком с гноем. Позже этот пузырек изъязвляется, в результате чего в его центре появляется желтая масса, состоящая из разрушенной ткани, вытекающей наружу («сосок» фурункула). На коже головы, на затылке или на шее стафилококк может быть представлен различными клиническими формами: пустула, фолликулит, абсцесс или фурункул.

Наиболее частыми клиническими явлениями стафилококковой инфекции у грудных детей являются фолликулиты и многочисленные абсцессы.

Стафилококки могут обусловливать и появление флегмонов, представляющих собой картину глубокой диффузной инфекции.

Лечение. Фурункул требует тщательного соблюдения гигиены кожи, которую следует мыть теплой водой с мылом; участок кожи вокруг фурункула подвергается дезинфекции 0,5–1% раствором бромоцета. В начальной стадии применяется местное лечение компрессами с теплой водой или 1‰ риванолом, которые меняют по несколько раз в день. Когда же в центре фурункула появляется размягчение, производят разрез скальпелем, и через этот разрез удаляется весь гной, после чего накладывается стерильная повязка, которую меняют до заживления раны. После разреза может быть использован антибиотик, обладающий действием на стафилококк (Канамицин), или могут применяться простые дезинфицирующие средства (Риванол) Большинство врачей предпочитают простую стерильную повязку.

При фурункулезе у новорожденных и грудных детей необходимо общее лечение пенициллином или оксациллином и, возможно, Канамицином.

1110. Эпидемическая пузырчатка новорожденного ребенка («пемфигус») характеризуется появлением пузырьков, содержащих прозрачную жидкость; эти пузырьки могут появляться в любой области кожи, а их величина варьирует от нескольких мм до 2 см. Содержащаяся в пузырьках жидкость почти всегда содержит стрептококки или пневмококки.

Болезнь развивается в форме приступов: пузыри прорываются, но не покрываются корками.

Если применяется местное, а также и общее лечение противостафилококковыми антибиотиками, выздоровление вместе с эпидермизацией происходит в 4–10 дней; в противном случае могут появляться другие локализации, а вместе с ними и общие, весьма тяжелые осложнения.

1111. Попрелость (интертриго). Под этим названием группируются линейные, расположенные на кожных складках поражения, которые на фоне красной кожи образуют грязного цвета борозду, иногда кровоточащую или покрытую корочками.

Интертриго, локализованное в складке, лежащей у корня бедра и между генитальными органами, или расположенное на внутренней поверхности бедра обычно включается в общую картину поражений, появившихся в рамках ягодичной эритемы.

Наконец, поражения интертриго встречаются также в области шеи, в складках, образованных кожей жирных грудных детей.

Для предупреждения образования интертриго рекомендуется после ежедневной ванны удалять при помощи ватных тампонов, смоченных в риваноле, все остатки различных пудр, которые могут ферментировать вследствие содержания крахмала.

При появлении интертриго предпочитают дезинфекцию спиртом, раствором эозина или порошка Сапросан, а в случаях грибковой инфекции (кандида) — благоприятное действие оказывает порошок или же взвесь стамицина.

1112. «Заеда» представляет собой стрептококковую инфекцию, расположенную в области углов рта, в большинстве случаев с обеих сторон. Поражение кожи в таких случаях охватывает как слизистую оболочку рта, так и губ: на ярко красном и болезненном фоне констатируются многочисленные желтые мелкие трещины и корочки. Если простая дезинфекция и применение кортизоновой помады в сочетании с антибиотиками не дают результатов, рекомендуется прижигание карандашом азотнокислого серебра.

1113. Импетиго — наиболее частая инфекция кожи у детей дошкольного возраста; весьма контагиозная, она быстро распространяется в детских коллективах, вызывая настоящие эпидемии. Вследствие аутоинокуляции обладает способностью к генерализации; вызывается стрептококком, нередко с добавочной инфекцией стафилококком.

В начале заболевания появляется мелкая везикула (пузырек), окруженная красным ободком, которая быстро начинает размножаться. Вначале прозрачное и ясное содержание везикулы мутнеет спустя несколько часов, а часть этих пузырьков, содержащих гной, разрывается. Вытекающая из них жидкость плотнеет, создавая настоящие желтые корки овальной формы, грязные, по своей окраске напоминающие мед; эти элементы группируются, создавая прилипчивые пластинки, а если пытаются их оторвать, обнажается кровоточащая поверхность или кожная эрозия грязно-розового цвета, ограничивающаяся эпидермой. Эти поражения обычно локализуются на лице, главным образом, на верхней губе, щеках, подбородке, на участках, покрытых волосами, складках, создаваемых ушными раковинами. Если своевременно не применяется соответствующее лечение, эти поражения распространяются и на другие части тела посредством рук или при использовании грязного белья.

Импетиго может появляться после добавочной стрептококковой инфекции при всех кожных зудящих заболеваниях; речь идет о так называемой «импетигинизации». Вначале появляется импетигинозный пузырек, который весьма скоро получает грязную окраску и покрывается корками. Все причины раздражения кожи: блохи и вши, чесотка (межпальцевый импетиго), экзема (импетиго лица), зудящий скрофулюс, локализованный на туловище и конечностях, — могут быть источниками появления поражений импетиго.

Лечение. На участки, покрытые корочками, накладывают компрессы, смоченные в 1‰ растворе риванола или настое ромашки. После отпадения корочек эти места смазывают 1% йодным спиртом или 1% раствором генциан-фиолета. Если корочки не восстанавливаются, можно эти места покрывать очень тонким слоем помады, содержащей кортизон и антибиотики (Канамицин, Неомицин).

При распространенных или с трудом поддающихся лечению формах (например, на коже головы) применяют общие ванны со слабым раствором бромоцета (1%).

Для лечения рекомендуются антибиотики, действующие как против стафилококков, так и стрептококков.

Ввиду того, что это заболевание является весьма контагиозным, дети, у которых имеются эти поражения, не подлежат приему в коллективы.

1114. Экгима представляет собой более глубокое поражение импетиго, проникающее в дерму и локализованное преимущественно на нижних конечностях. Вначале появляется импетиго, а под его коркой существует овальное изъязвление с хорошо выраженными краями. Обычно это сопровождается увеличением бедренно-паховых лимфатических желез (у основания бедра). Выздоровление происходит медленно, а после поражений остаются рубцы.

Дтя лечения необходимо применение больших доз пенициллина.

Микозы

Под этим названием понимаются заболевания, вызываемые грибками Наиболее частой локализацией являются следующие: слизистая оболочка рта, кожные покровы, респираторный аппарат, пищеварительный тракт. Инфекция грибками передается от ребенка к ребенку через белье, молочную бутылочку, контакт с зараженной почвой, через различные растения или животных.

Применение антибиотиков нарушает существующую кишечную бактериальную флору и снижает защитные реакции организма. Микозы обусловливаются микроскопическими грибками, обычно сапрофитами кожи или слизистых оболочек, вторично превратившимися в патогенные (главным образом, виды семейства кандида).

1115. Инфекции, вызываемые Candida albicans (кожно-слизистый кандидомикоз).

Патологические проявления, обусловливаемые грибком Candida albicans известны уже давно. В последнее время они превратились в актуальный вопрос вследствие, с одной стороны, частоты этого заболевания, а с другой, вследствие чрезмерного использования антибиотиков.

Грибки из рода кандида являются обычными сапрофитами слизистых оболочек человека и в весьма большом количестве встречаются в полости рта, в стуле здоровых детей (10–30%), во влагалищной секреции. Исследование кожной чувствительности к грибкам кандида указывает, что большинство детей приобретает аллергию к этому грибку иногда с первого же года жизни.

Ответственность антибиотиков и, главным образом, так называемых антибиотиков широкого спектра (тетрациклин, хлорамфеникол) в заражении грибками кандида установлено с достоверностью. Распространению соответствующего грибкового заболевания благоприятствуют также и другие факторы: малый возраст детей (новорожденные и грудные дети), биологическая перегруженность (недоношенность, дистрофия), продолжительные лихорадочные заболевания, лечение препаратами кортизона и т. д.

Локализации грибка кандида у детей вообще и у грудных детей бывают двух типов:

— поверхностные локализации, объясняющиеся простым распространением инфекции на соседнюю поверхность: язык, ротовая полость, глотка, пищеварительный тракт и респираторный аппарат;

— глубокие локализации, связанные с диссеминацией типа септицемии грибка, охватывающие различные внутренние органы (исключительно редкие локализации).

а) Стоматит, сопровождающийся белесоватыми поражениями представляет собой микоз, наиболее часто встречающийся в педиатрии.

Он характеризуется наличием общего покраснения слизистой оболочки рта и более или менее сливающимися белесоватыми пятнами; иногда сопровождается у ребенка затруднениями сосания, отсутствием аппетита, беспокойным состоянием.

Встречается весьма часто у новорожденных, недоношенных и грудных детей в первые месяцы жизни. У детей старшего возраста появляется при лихорадочных заболеваниях, леченных антибиотиками с широким спектром, а также у детей, которым показано продолжительное лечение кортикоидными гормонами и/или антибиотиками.

У новорожденных и грудных детей для лечения применяются смазывания раствором бикарбоната натрия и закапывания взвеси стамицина. Мать должна соблюдать тщательную чистоту грудных желез и смазывать их взвесью стамицина. Белье матери и ребенка, а также и соски подлежат кипячению.

Применявшийся до настоящего времени борный глицерин оказался токсичным.

У детей старшего возраста, которые долгое время получают антибиотики и кортикоидные препараты (острый суставный ревматизм, нефротический синдром, некоторые формы астмы и т. д.) рекомендуется:

— повторные промывания раствором бикарбоната натрия;

— инстилляции и смазывание слизистой оболочки рта взвесями стамицина в глицерине;

— прерывистые назначения стамицина — перорально (драже);

б) Отдельный глоссит: при лечении антибиотиками язык иногда покрывается коричневыми отложениями, становится болезненным, в особенности при кислой или горячей пище, профилактика и лечение указаны выше.

в) Желудочно-кишечный кандидомикоз может отмечаться у новорожденных детей, у которых долгое время наблюдались грибковые поражения рта, и у более старших детей, длительно леченных антибиотиками.

В этих случаях назначают стамицин в форме взвеси или порошка грудным детям, а более старшим детям — в форме драже.

Аллергические болезни кожи

Корь

1127. Определение. Корь представляет собой весьма заразное заболевание, вызываемое вирусом, и характеризующееся высокой температурой, обильной носовой и глазной секрецией и характерным кожным высыпанием.

● Значение заболевания. Почти все дети болеют корью. До 2 лет болезнь часто сопровождается тяжелыми легочными осложнениями с еще достаточно высокой смертностью.

● Пути передачи. Корь передается только непосредственно через больного ребенка, который является контагиозным за 4–5 дней до появления кожного высыпания и в течение всего его периода. Вирус содержится в секреции носовой полости, глотки и конъюнктивах больного ребенка.

Болезнь передается через воздух («аэрогенный путь») при помощи капель слюны, носоглоточных секреций, секреций конъюнктивы, которые больной ребенок распространяет вокруг себя во время разговора, кашля, чихания. Эти капли заражают находящихся вокруг больного ребенка лиц, попадая на глазные конъюнктивы и на слизистые оболочки дыхательных путей. Только в исключительных случаях заражение может передаваться через зараженные предметы, так как вирус быстро разрушается в наружной среде.

У детей в возрасте 1–10 лет отмечается особенно повышенная предрасположенность к этому заболеванию; в детских коллективах (детские сады, ясли, школы) болезнь обычно охватывает всех детей, которые еще не переболели корью. После 3 месяцев корь может быть у детей любого возраста и, желательно, чтобы корью не болели бы дети до 3 лет, так как до этого возраста отмечаемые осложнения являются частыми и тяжелыми.

● Инкубационный период является постоянным и он равен 10–12 дням; у больных, которым производились впрыскивания гамма-глобулинов, этот период может продолжаться до 28 дней. В инкубационном периоде не отмечается никаких признаков заболевания, но все же в течение последних 2–3 дней больные являются контагиозными.

● Инвазия[99] (катаральный период или период перед высыпанием) продолжается 3–4 дня, пока не заканчивается высыпанием; лихорадка повышается постепенно, достигая 39–40°, сопровождаясь появлением носо-глазного катара: ребенок чихает, кашляет, из носовых полостей вытекает водянистая обильная секреция; глазные конъюнктивы краснеют, а веки слегка припухают и наполовину закрываются. Глаза слезятся и свет раздражает ребенка; голос хрипнет и ребенок кажется «простуженным», в результате чего болезнь считают «гриппом», насморком, или ринофарингитом.

В периоде инвазии характерным для заболевания является признак Коплика: на слизистой оболочке ротовой полости, на уровне зубов появляются мелкие красные с белесоватым оттенком точечные пятна — напоминающие манную крупу; глоточное дно окрашено в красный цвет, а на мягком нёбе видны мелкие геморрагические пятна.

Общее состояние ухудшается: у ребенка отмечается сонливость, отказывается от еды, а более взрослые дети жалуются на головные и на мышечные боли.

● Период высыпания. Кожное высыпание (экзантема) появляется спустя 3–4 дня после начала заболевания: первые признаки появляются за ушами, на лице и на шее (рис. 174). На второй день красные пятна появляются и на туловище, а в последующие 2–3 дня они распространяются по направлению к конечностям, достигая окончания рук и ног. В момент, когда высыпание достигает кистей и стоп, оно начинает бледнеть на лице и на шее, а температура несколько снижается. В течение всего периода высыпания температура сохраняется высокой: 39–40°, а общее состояние ухудшается (рис. 175).

Кожное высыпание при кори представлено красными пятнами различной величины, неправильной формы, которые местами сливаются, но оставляя иногда участков здоровой кожи. Эти пятна исчезают при надавливании, а при их прощупывании отмечаются небольшие бархатистые выпуклости.

У детей, которым в первые же дни инкубации были впрыснуты гамма-глобулины, кожное высыпание может быть весьма незаметным, в форме мелких, отдельных, более редких пятен, которые иногда отсутствуют в некоторых областях тела и которые исчезают значительно быстрее.

Спустя 3–4 дня после появления высыпания лихорадка начинает снижаться, кожное высыпание бледнеет и исчезает в том же порядке, в каком оно появилось (сверху вниз).

● Период выздоровления начинается спустя 6–8 дней после начала заболевания. Вместо существовавших пятен появляются коричневатого оттенка другие пятна с очень нежным отрубевидным шелушением, более выраженным на лице, что продолжается приблизительно одну неделю. Кашель и носовая секреция исчезают постепенно, спустя несколько дней. Общее состояние улучшается, ребенок становится более живым и просит кушать.

На 9–10-й день болезнь проходит и ребенок выздоравливает: если ему еще нет 3 лет, мать имеет право на 14-дневный отпуск для ухода за ним. Дети школьного возраста возобновляют учебу спустя 10–14 дней после начала заболевания.

● Осложнения отмечаются часто и главным образом у детей в возрасте до 2 лет. После кори реактивность организма значительно снижается и микробные инфекции отмечаются в тяжелых формах, нередко угрожая жизни ребенка.

У ребенка, болеющего корью, можно подозревать осложнения:

— если лихорадка продолжается или вновь появляется после того, как температура снизилась до нормы и прошло 2–3 дня;

— если после побледнения кожного высыпания ребенок продолжает «болеть» и отказывается от еды;

— если припадки кашля появляются чаще и они мучительны для ребенка и в то же время ребенок стонет и тяжело дышит;

— если ребенок жалуется на боли в ухе или в голове.

а) Бронхопневмония представляет собой наиболее частое осложнение кори у детей в возрасте до 2 лет: лихорадка продолжается, кашель усиливается, дыхание становится более частым, тяжелым и сопровождается стонами.

б) Круп после кори — закупоривающий ларингит — может обусловить удушение ребенка вследствие уменьшения или закрытия просвета голосовой щели.

в) Среди менее частых осложнений могут быть названы в порядке частоты следующие: стоматиты, отиты, интерстициальные пневмонии, энцефалиты — редкие, но очень тяжелые — рвоты и присоединившиеся дизентерии.

Корь представляет собой заболевание, значительно снижающее защитную способность организма и тем самым открывающее путь для туберкулеза; поэтому дети с туберкулезными явлениями в анамнезе подлежат последующему контролю при помощи медицинских анализов и радиоскопии.

● Лечение. Корь можно лечить на дому под надзором врача. Помещение в больницу является необходимым только при следующих положениях:

— если корь появилась у ребенка, который уже болеет другим заболеванием (отит, мастоидит, тяжелый понос, острые пневмопатии);

— если корь появилась у ребенка в закрытом коллективе (детский санаторий, лагерь, детская больница, круглосуточный детский сад, общежитие);

— если не существует условий для лечения на дому;

— если появились осложнения.

а) Гигиеническо-диетическое лечение: за все время лихорадочного периода и осложнений ребенок должен содержаться в постели; следует избегать контакта с лицами, болеющими другими заболеваниями (грипп, насморк, тонзиллиты, кожные инфекции).

Комнату ребенка не следует сильно отапливать, а необходимо поддерживать температуру в пределах 20–22°; комната должна хорошо проветриваться и в ней надо поддерживать влажную атмосферу — при помощи влажных полотенец, развешанных на батарее; если у ребенка отмечается катар слизистых оболочек и глаз, если его беспокоит сильный свет, следует уменьшить освещение, пользуясь более слабыми лампочками вечером и оконными шторами — днем.

Немедленно после падения температуры ребенку делают общую ванну.

При наличии температуры или отказе от еды ребенка не следует принуждать есть, а следует проявить надлежащее терпение и давать пищу в малых количествах: обильное питье (грудным детям чай и простую воду, детям старшего возраста — компоты, молоко), булочные изделия, сладости, овощные супы и пюре. Немедленно после восстановления аппетита больного ребенка можно нормально кормить, в зависимости от возраста и его предпочтений; ошибочно полагают, что при кори следует соблюдать строгую диету без соли, без жиров и без мяса.

б) Лекарственное лечение: назначаются жаропонижающие препараты: аспирин по 0,10 г на каждый год возраста в 24 часа; суппозитории с аминофеназоном Л — 1–2 раза в день; успокаивающие кашель препараты: отхаркивающие микстуры и препараты, успокаивающие нервную систему: фенобарбитал в таблетках по 0,015 г по 1–3 таблетки в день (детям в состоянии беспокойства или предрасположенных к появлению конвульсий).

При появлении осложнений (бронхопневмонии, отиты) назначают по указанию врача антибиотики: ампициллин, пенициллин, тетрациклин и т. д.

Если появляются признаки коревого крупа, применяют влажные компрессы на шею (часто сменяемые), и ребенка спешно отправляют в больницу, где могут применяться: кортикоиды, успокаивающие препараты, кислород, антибиотики и, в случае необходимости, трахеальная интубация.

● Профилактика. Грудные дети не заболевают корью до 3 месяцев, так как они защищены антителами, получаемыми от матери. В течение 2-го квартала материнские антитела в крови ребенка постепенно снижаются. Следует сказать, что корь редко и в менее тяжелой форме встречается в возрасте 3–6 месяцев. После этого защитные вещества исчезают из крови и корь уже превращается в чрезвычайно тяжелое заболевание, в особенности зимой, когда она часто сопровождается тяжелыми осложнениями.

Корь весьма заразная болезнь даже и в начальной стадии: за 3–4 дня до появления кожного высыпания, когда у ребенка имеются только катаральные явления. Заражение здорового от больного ребенка, который живет в той же квартире, является почти правилом, но следует сказать, что болезнь не передается через третьи лица. После падения температуры и исчезновения кожного высыпания болезнь уже не передается и нет необходимости в специальных мерах дезинфекции, за исключением разве того, что комната, в которой лежит больной, должна хорошо проветриваться.

Если ребенку в первые 1–3 дня после контакта с коревым больным впрыскивают гамма-глобулины — можно предупредить или улучшить течение заболевания, а если гамма-глобулины впрыскиваются в промежутке от 4 до 7-го дня инкубации, болезнь может проявиться позже и в более легкой форме.

Недавно была приготовлена противокоревая вакцина, которую, однако, еще не применяют в широких масштабах.

Краснуха

1128. Определение. Краснуха представляет собой контагиозное, быстро протекающее и весьма легкое заболевание, вызываемое вирусом. Оно характеризуется кожным высыпанием и аденопатией (групповым увеличением лимфатических желез).

● Значимость заболевания. Краснуха у беременных женщин обусловливает врожденные пороки плода (см. пункт 93).

Болезнь передастся только непосредственно (прямым путем), при помощи капель слюны, которые разбрызгивает больной ребенок. Болезнь оставляет после себя стойкий иммунитет на всю жизнь.

Контагиозность заболевания весьма ограничена, а рецептивность более выражена у детей 5–15 лет.

● Инкубационный период — 14–21 дней.

● Период инвазии — короткий, 1–2 дня или может отсутствовать. В начале заболевания у ребенка появляется небольшая температура до 38°, головные боли, небольшая носовая и глазная секреция. Слизистая оболочка глотки краснеет.

● Кожное высыпание чаще является единственным признаком болезни и оно значительно меньше, чем при кори (иногда только едва заметно) и состоит из бледно-красного цвета пятен, иногда сливающихся между собой. Вначале эти пятна появляются на лице, затем они распространяются на шею, туловище и в конце — на конечности; продолжается 1–3 дня и является весьма разнообразным, нередко напоминая коревую сыпь и реже — сыпь при скарлатине.

Подзатылочные лимфатические железы, а также и шейные боковые железы (а иногда и все лимфатические железы) слегка увеличиваются.

После краснухи всегда наблюдается выздоровление без всяких осложнений.

● Лечение: пока имеется лихорадка, ребенок должен находиться в постели.

Питание — в пределах нормы. Лишь при наличии лихорадки, ребенку дают легкую пищу: чай, молоко, йогурт, овощные пюре, фрукты, жареный хлеб, печенье, макароны.

Для борьбы с лихорадкой и головными болями рекомендуются: аспирин 0,10 г — на год возраста; пирамидон 0,05–0,10 г на год возраста и фенобарбитал таблетки по 0,015 г — 1–3 таблетки вечером. Если ребенку меньше 3 лет, мать имеет право на больничный отпуск 5 дней.

Беременные женщины должны оберегаться от контакта с детьми, болеющими краснухой.

Ветряная оспа

1129. Определение. Ветряная оспа представляет собой заразное заболевание, протекающее достаточно доброкачественно. Вызывается вирусом и характеризуется общим везикулярным кожным высыпанием.

● Пути передачи: источником инфекции является больной ребенок, у которого вирус находится в носоглоточной секреции и в кожных поражениях. Больной является заразным в течение всего периода болезни до отшелушения (14–21 дней).

Болезнь передается от больного к здоровому ребенку непосредственно воздушным путем, при помощи носоглоточных секреций, выделяемых при разговоре, кашле, чихании, а также содержащихся в отшелушившихся чешуйках кожи.

Рецептивность к заболеванию весьма выражена у лиц различного возраста, но главным образом у детей в возрасте 2–15 лет; болезнь оставляет после себя стойкий и продолжительный иммунитет.

● Период инкубации в среднем равен 14 дням — 10–20 дней.

● Инвазия — период перед кожным высыпанием продолжается недолго (1–2 дня) и мало проявляется: небольшая лихорадка, головные и мышечные боли, плохое самочувствие. Слизистая оболочка глотки краснеет.

● Период разгара заболевания характеризуется высыпанием, появляющимся на кожных покровах, включая и волосистые части тела, в форме красных пятен, которые немного припухают (папулы), а затем превращаются в пузырьки, содержащие прозрачную жидкость, и напоминающие капли росы. Начиная с третьего дня содержащаяся в пузырьках жидкость мутнеет — пузырики превращаются в пустулы, которые затем образуют корочки, отпадающие приблизительно спустя 7–10 дней. Если они не подверглись инфекции или не были сорваны расчесами ребенка, они не оставляют после себя никаких следов (рис. 177). Число элементов ветряной оспы может быть различным; иногда их имеется всего несколько (5–20), а иногда они весьма многочисленны и нерегулярно разбросаны на всей поверхности тела. Кожное высыпание может быть зудящим и может появляться также и на слизистых оболочках: во рту, на глазных конъюнктивах, на слизистой оболочке половых путей, где везикулы разрушаются, оставляя после себя небольшие изъязвления; вообще же везикулы более многочисленны на голове и туловище, и более редки — на конечностях.

Кожное высыпание при ветряной оспе может появляться в форме повторных волн, и таким образом во время развития болезни на коже головы одновременно могут обнаруживаться элементы высыпания различной давности: пятна, папулы (возвышения), везикулы (пузырьки, содержащие прозрачную жидкость), пустулы, содержащие мутную жидкость, корочки (рис. 178).

● Наиболее частыми осложнениями являются вторичные инфекции существующих пузырьков, обусловленные обычными микробами (стафилококки, стрептококки и т. д.), которым благоприятствует расчесывание кожи и отсутствие соответствующего ухода. Могут появляться: пиодермиты, абсцессы, флегмоны, стоматиты, конъюнктивиты, которые в редких случаях могут обусловливать септицемию.

Весьма тяжелым, но очень редким осложнением является при этом заболевании менингоэнцефалит.

● Лечение. Ребенка следует держать дома в течение всего периода кожного высыпания. Питание в начале лихорадочного периода должно состоять из молока, чая, овощных супов, пюре, фруктов, булочных изделий. Если на слизистой оболочке рта продолжают существовать пузырьки, ребенку следует давать только мягкую пищу. Немедленно после исчезновения лихорадки, ребенку дают обычную для него пищу.

Во избежание добавочной инфекции кожных пузырьков, показано следующее:

— более взрослых детей следует уговаривать не расчесывать кожу, а у малых детей кисти руки следует обвертывать ватой и марлей;

— ногти надо коротко обрезать, а руки мыть теплой водой с мылом и щеткой по несколько раз в день;

— нательное и постельное белье следует менять ежедневно; пеленки, сорочки и пижамы должны быть из мягкого материала, которые не должны стеснять ребенка; следует избегать разрыва кожных пузырьков и корочек;

— кожу следует присыпать тальком, а все складки должны очищаться ватным тампоном. Вообще следует строго соблюдать правила гигиены и ухода за ротовой полостью: несколько раз в день рот следует полоскать настойкой ромашки, глазные конъюнктивиты — инстилляциями физиологического раствора, очисткой глазных век при помощи ромашковой настойки и тщательно ухаживать за слизистой оболочкой генитальных органов (мыть слабыми дезинфицирующими растворами или настойкой ромашки);

— в стадии развития заболевания при наличии везикул и корочек не следует ребенка купать в ванне, и только в конце заболевания, когда осталось мало корочек, его можно купать только в абсолютно чистой ванночке.

В случаях местных септических осложнений (пиодермиты, фурункулы и т. д.) или общих (септицемии) назначаются антибиотики, а местно применяют согревающие компрессы, дезинфицирующие препараты и накладываются соответствующие повязки.

Если ребенку еще не исполнилось 3 лет, его мать имеет право на 14-дневный отпуск для ухода за ним; продолжительность отпуска считается с первого дня заболевания.

Болезнь быстро излечивается без всякого специального лечения, а если ребенок срывает корочки и пузырьки подвергаются добавочной инфекции, могут оставаться рубцы.

Скарлатина

1130. Скарлатина представляет собой инфекционное и заразное заболевание, характеризующееся бурным началом, высокой температурой, болями и краснотой в горле, рвотами и кожным высыпанием.

Скарлатина является частым заболеванием, в особенности в школах и детских садах. В прошлом, до открытия пенициллина, она протекала значительно тяжелее.

● Пути передачи. Скарлатина вызывается гемолитическим стрептококком, который содержится в носовой полости и глотке выздоравливающих после скарлатины больных, не леченных пенициллином, у больных стрептококковой ангиной и у здоровых носителей гемолитического стрептококка.

Болезнь передается обычно путем контакта между больным или носителем инфекции и рецептивным лицом. Во время разговора, смеха, чихания или кашля капли носовой или глоточной секреции, а также и слюна заражают воздух и лежащие вокруг предметы, белье, пищевые продукты. В большинстве случаев все же болезнь передается непосредственно; больной ребенок или здоровый носитель могут вызывать появление эпидемии, охватывающей большинство учеников соответствующего класса, поэтому каждый больной скарлатиной должен быть помещен в заразную больницу.

● Инкубационный период продолжается 2–7 дней и не проявляется никакими признаками.

● Инвазия — период до появления кожного высыпания является коротким и продолжается 12–36 часов. Болезнь начинается внезапно, обычно при высокой температуре (38–40°); у малых детей начинается рвота, они жалуются на боли в животе, а более взрослые — на боли в глотке, болезненное глотание, плохое состояние, головные боли, беспокойство; иногда отмечается даже и бред.

Энантема или скарлатинозная ангина характеризуется следующим:

— дно глотки приобретает красный оттенок («огненный») и припухает;

— глоточные миндалины увеличиваются, краснеют и иногда покрываются гнойными отложениями в форме белых точек;

— мягкое нёбо и язычок приобретают красный оттенок и припухают;

— язык — обложенный, с красными краями и верхушкой;

— шейные лимфатические железы увеличиваются и являются болезненными при прощупывании;

— пульс весьма быстрый (120–140 ударов в минуту);

— лицо красное, а кожа лица «горит» и сухая.

● Период развития (высыпание) начинается со скарлатинозной сыпи, обычно появляющейся спустя 24–36 часов после начала болезни: вначале на участках с более тонкой кожей (локтевые складки, паховая область, боковые части шеи и туловища; подмышечные впадины). Сыпь более выражена в рано появившихся участках и имеет красный цвет, распространяется на все большие поверхности, которые с трудом отличаются от здоровой кожи; сыпь исчезает при надавливании пальцем, а при прощупывании она имеет жестковатый оттенок, напоминает куриную кожу вследствие наличия мелких возвышений (папул), с верхушкой величиной с булавочную головку. При тяжелых формах высыпание имеет геморрагический характер; на локтевых складках, в подмышечных областях, в области живота и на коленях появляются тонкие, белесоватые полосы, которые не исчезают при давлении и которые получили название признака д-ра Грозович-Пастия[100]. Они вызываются мелкими линейными кровоизлияниями, обусловленными хрупкостью капилляров.

Нередко высыпание появляется и на лице, охватывая щеки, которые приобретают ярко-красный цвет, с красными горящими полосами, в то время как губы, подбородок и вся область вокруг носа остаются бледными.

Кожное высыпание становится общим в течение 2–3 дней, а затем поддерживается еще 1–2 дня, а в конце бледнеет в течение 2 дней. Всего сыпь существует 5–7 дней. Иногда она является «несколько зудящей», в особенности вначале.

В последнее время все чаще встречаются более легкие формы — мало-выраженная, скоропреходящая сыпь.

Дальнейшее течение энантемы (краснота глотки). Как было указано выше, энантема появляется раньше кожного высыпания и сохраняется на миндалинах, боковых поверхностях глотки, на мягком нёбе, а внутренние поверхности губ остаются красного цвета с отложениями гноя.

С каждым днем краснота в ротовой полости, которая вначале была только на кончике и краях языка, распространяется по направлению к его центру с постепенным шелушением толстого белесоватого слоя, покрывающего язык. На 5-й день в конце высыпания язык имеет темно-красный оттенок, усеянный сосочками типа малины, а на 10-й день слизистая оболочка блестит и имеет лаковый вид; начиная с 12–15-го дня вновь получает свою нормальную картину.

Лихорадка колеблется в пределах 39–40° в период всего высыпания и начинает снижаться на 5-й день; реже она остается высокой до 10-го дня, а обычно возвращается к норме на 7-й день.

Рвоты в периоде до кожного высыпании могут продолжаться, как и в первые его дни; некоторые дети жалуются на брюшные боли в течение всего периода болезни.

Моча выделяется в небольших количествах, красноватого цвета и может содержать мелкие количества белка в течение всего лихорадочного периода.

● Период шелушения. После исчезновения высыпания появляется характерное шелушение. Вначале на лице и туловище в форме мелких чешуек, а затем на подошвах и ладонях, где отделяются чешуйки больших размеров, иногда в форме настоящих полос.

Под влиянием лечения пенициллином лихорадка снижается значительно быстрее, заболевание продолжается недолго, шелушение отсутствует у многих больных, а осложнения являются исключением. В то же время из горла исчезает стрептококк.

● Осложнения отмечаются все реже после лечения пенициллином. Вообще же они появляются при поздно обнаруженном заболевании, либо в течение 3-й недели.

Из осложнений — ринит, синусит или этмоидит — могут появляться рано или поздно, но весьма редко.

В прошлом весьма часто встречавшийся отит, в настоящее время все же обнаруживает тенденцию к нагноению, а мастоидиты, тромбофлебиты, абсцессы носа в настоящее время являются исключением.

Почечные осложнения встречаются все реже, но они в настоящее время считаются осложнениями, которые уже не могут быть опасными. Почечные функции могут расстраиваться вследствие различных механизмов в начале скарлатины. Поздние нефриты во время первой недели, в периоде так называемого инфекционного синдрома, протекают в форме аллергических нефритов.

Не все бета-гемолитические стрептококки, вызывающие скарлатину, могут обусловливать нефрит и только стрептококк тип XII, а также и некоторые другие стрептококки, могут все же вызывать нефрит.

Скарлатинозный ревматизм может появляться рано (во время кожного высыпания, поражает несколько суставов и излечивается легко), но он может констатироваться и поздно (на 14–25-й после начала, охватывая один или несколько суставов в форме острого суставного ревматизма). Эта клиническая форма может сопровождаться поражениями сердца и ее следует правильно и долго лечить, наблюдая за больным несколько лет подряд.

● Рецидивы скарлатины могут появляться в периоде выздоровления болезни. Если диагноз не был установлен и не было применено лечение, рецидивы встречаются в пропорции свыше 10% случаев, а при правильном лечении этот процент меньше 0,5%. Рецидивы, отмечаемые после выписки из больницы, объясняются контактом в семье или в коллективах с больным или с носителем гемолитического стрептококка. Поэтому лучше, если все члены семьи больного скарлатиной ребенка подвергаются лабораторным исследованиям для обнаружения стрептококка и если им для профилактики назначается пенициллин V.

Сравнительно редко отмечаемые при скарлатине рецидивы объясняются неполной иммунизацией.

● Лечение. Больные скарлатиной дети подлежат обязательному помещению в больницу на 7–10 дней.

Наиболее действенным антибиотиком является пенициллин. Впрыскивается пенициллин G в дозе 800 000–2 000 000 ед. в сутки, а спустя 3–4 дня переходят на пенициллин V в дозе 2 000 000 ед. в сутки. Лечение продолжается 10 дней, а после этого лечения при выписке из больницы впрыскивается пенициллин-депо «Молдамин» (Бензатинпенициллин) в дозе 600 000 ед. или 1 200 000 ед. Для предупреждения повторной инфекции или аллергических осложнений впрыскивание пенициллина-депо «Молдамин» повторяют на 10-й день после выписки.

Эритромицин (пропионил) впрыскивается вместо пенициллина, но только детям, у которых имеется аллергия к пенициллину.

Для борьбы с лихорадкой назначают суппозитории аминофеназона Л, таблетки аминофеназона, аспирин или парацетамол.

Детям более старшего возраста назначают полоскание рта ромашковым настоем, а также сосание 1–3 таблеток препарата Фарингосепт ежедневно.

В первые 10 дней болезни рекомендуется постельный режим, а после этого ребенок остается дома до 21-го дня от начала заболевания и под непрерывным наблюдением врача из детской поликлиники в течение 30 дней от начала заболевания.

Систематически контролируется моча при помощи лабораторного исследования, осуществляемого в начале заболевания, а затем еженедельно в течение 30 дней.

Считается выздоровевшим ребенок, если спустя 21 день после начала болезни при втором бактериологическом исследовании глоточного экссудата не обнаруживается гемолитического стрептококка и если исследования мочи оказались нормальными, а общее клиническое исследование всех органов (сердце, почки, уши) не указало на какое-либо патологическое изменение.

● Пищевой режим. В первые дни болезни, когда у ребенка еще имеется высокая температура и плохое общее состояние, жалобы на боли в горле и отсутствие аппетита, назначаются только мелкие и повторные количества питья комнатной температуры. Весьма важно, чтобы ребенок получал жидкость и поэтому ему даются переносимые и нравящиеся ему пищевые продукты: простая кипяченая вода, сок компотов, фруктовые соки, процеженные через сито супы, молоко, йогурт, фрукты (протертые или печеные яблоки, фрукты из компота). По мере восстановления аппетита и переносимости со стороны пищеварительного аппарата лихорадка снижается, общее состояние улучшается — можно расширить пищевой режим, назначая молочные препараты, вареную говядину, мучные изделия; спустя несколько дней после снижения температуры и при нормальной моче переходят на нормальный пищевой режим.

При общей форме болезни диета без соли в настоящее время не рекомендуется.

Коклюш

1131. Коклюш представляет собой инфекционно-контагиозное заболевание, клинически характеризующееся мучительным, характерным кашлем, продолжающимся несколько недель.

Возбудителем, вызывающим это заболевание, является коккобацилла Haemophilus pertussis или Bordetella pertussis, открытая французами Борде и Жангу. Этот возбудитель обладает слабой резистентностью к внешней среде и быстро разрушается вне организма.

Коклюш встречается только у человека. Источником инфекции является больной коклюшем, который остается заразным в течение 6 недель со дня начала заболевания. Заболевание передается непосредственно через воздух при помощи капель, распространяемым больным во время кашля. Коклюш является весьма заразным заболеванием, поражая детей от момента рождения и до 7 лет; новорожденные дети не наследуют иммунитет, пассивно передаваемый от матери. У грудных детей отмечается тяжелая форма, если они не были привиты против коклюша. Заболевание протекает тяжело у слабого ребенка, а тяжесть болезни объясняется интенсивностью спазмов, характерных для кашля, вторичными бронхопневмониями и энцефалитическими реакциями.

У взрослых болезнь отмечается весьма редко и оставляет стойкий и продолжительный иммунитет.

● Инкубационный период продолжается от 7 до 14 дней; во время инкубации у больного не отмечается никаких особых признаков.

Болезнь протекает в 3 стадиях.

● Стадия инвазии (вначале катаральная) продолжается 7–10 дней. Начало может быть весьма обманчивым, напоминая обычную инфекцию ротовой полости и глотки: небольшая температура 37,5–38°, с умеренной серозной секрецией дыхательных путей и кашлем. Вначале кашель является нехарактерным, но затем становится все более частым и упорным к применяемым успокаивающим кашель лекарственным препаратам. Обычно состояние ребенка весьма хорошее и в этой стадии заболевание распознается с трудом, однако, к сожалению, в эти дни контагиозность заболевания является наибольшией.

● Стадия кашлевых приступов (стадия разгара, конвульсивная стадия). Первые авторы полагали, что приступы кашля появляются каждые 5 часов (от лат. quintus — пятый); в настоящее время под приступом понимают кашель, характерный для коклюша. Он отмечается все более часто, имеет спастический характер и вскоре превращается в характерные приступы: ребенок кашляет в форме припадков — от 10 до 20 раз в день, все чаще, пока его дыхание начинает останавливаться при выдохе; ребенок краснеет и у него может появляться синюха. Это состояние называется приступом. После многочисленных приступов кашля у ребенка появляются глубокие свистящие вдохи, которые авторы сравнивают со звуками, издаваемыми ослом, петухом или кудахтанием кур; стадия вдоха называется «репризой». Несколько подобных приступов и реприз и составляют приступ кашля, который может быть потрясающим, мучительным; ребенок беспокоится, краснеет и, в конце концов, все заканчивается откашливанием слизи, состоящей из секреции и белесоватой тягучей, клейкой слизи; часто во время этих припадков отмечаются рвоты. Число этих припадков кашля может быть различным и они отмечаются в легкой и в тяжелой форме (весьма часто: по 10 раз ночью под утро). Наиболее частые припадки появляются на 3-й неделе заболевания.

В промежутках между этими приступами кашля состояние ребенка остается хорошим: температура нормальная, а при появлении лихорадки следует подозревать какое-либо осложнение.

Вследствие усилий во время кашля глаза ребенка начинают слезиться, у него краснеют глазные конъюнктивы, веки припухают, а лицо становится одутловатым. Если у детей прорезались резцы, может произойти изъязвление подъязычковой связки, что является характерным для заболевания. Если при исследовании нажимают на язык для исследования глотки или это исследование производят ручкой ложки, нередко наступает кашлевый приступ, который может появляться при приеме пиши, плаче, при перемене температуры, при наличии дыма в воздухе и т. д.

● Период выздоровления (затухания) начинается с 5-й недели и характеризуется более редкими кашлевыми приступами и их улучшением; все же в течение последующих месяцев при обычных заболеваниях дыхательных путей кашель может вновь появиться, напоминая коклюшный; у более нервных детей кашель может продолжаться долгое время.

Диагноз. При любом типичном припадке кашля диагноз уточняется легко.

Однако при легких атипичных формах, которые обычно отмечаются у привитых детей, дифференциальный диагноз устанавливается трудно. Даже лейкограмма (увеличение числа лейкоцитов и лимфоцитов) не может считаться характерной и только выделение инфекционного возбудителя при помощи специальных методов позволяет уточнить диагноз.

Некоторые вирусные пневмонии часто смешиваются с коклюшем (напоминающий коклюш длительный кашель, лейкоцитоз, лимфоцитоз), припадки — менее мучительные и менее продолжительные, хорошо реагируют на лечение. Эти состояния можно смешать с муковисцидозом.

Осложнения. Отмечаются главным образом у грудных детей, у которых заболевание протекает весьма тяжело. Реже осложнения встречаются у малых детей: в возрасте 1–3 лет.

Если температура превосходит 38,3°, можно подозревать осложнение: бронхопневмонию, легочный ателектаз, эмфизему средостения, диссеминацию ранее существовавшего туберкулеза, бронхоэктазии, а со стороны аппарата пищеварения: понос, рвоты, изъязвление подъязычной связки, выпадение прямой кишки; могут отмечаться кровотечения: носовое кровотечение, легочное кровотечение, кровоизлияния конъюнктивы, мозговое кровоизлияние — все механического происхождения. Конвульсии (чрезвычайно редкие) могут вызываться асфиксией или мозговыми кровоизлияниями и появляться при энцефалите. Причина энцефалита до настоящего времени остается неизвестной; это заболевание может быть обусловлено реакцией повышенной сенсибилизации организма или токсическим действием на внутримозговые сосуды; наиболее частая причина смерти — пневмония.

● Профилактика. Коклюш представляет собой заболевание, подлежащее обязательной регистрации; изоляция на дому продолжается 30 дней от начала коклюшевых приступов или 5–6 недель, если болезнь была обнаружена в стадии инвазии.

Прививка против коклюша является наиболее действенным средством. В Румынии противококлюшные прививки («вакцина АР») осуществляется с применением сочетанной вакцины «ДТР» — дифтерийная, противостолбнячная, противококлюшная. Родители обязаны представить своих детей в территориальную амбулаторию, в день для соответствующей прививки в рамках кампании, по плану, установленному государственным санитарным инспекторатом. Нормальный план предусматривает 3 впрыскивания с промежутком в 1 месяц и контрольную прививку в последующем году. У большинства детей прививки не сопровождаются какой-либо побочной реакцией, а тяжелые нервные осложнение отмечаются у детей, у которых в анамнезе имеется какое-либо тяжелое нервное заболевание.

В редких случаях отмечаются осложнения и случайности после прививок; у детей, у которых после первой или второй прививки тривакциной появился какой-либо неврологический синдром, при следующей прививке применяется бивакцина «Ди-Те».

Действенность применяемой вакцины доказана эпидемиологическими анкетами и лабораторными исследованиями, а произведенные статистические исследования в Румынии и за рубежом доказали, что приблизительно 70% правильно привитых детей не заболевают коклюшем, а у остальных 30% отмечаются легкие формы (см. пункт 1003).

Лечение коклюша: применяются антибиотики и лекарственные препараты, успокаивающие кашель.

Для лечения коклюша применяют с успехом следующие антибиотики: тетрациклины, хлорамфеникол, ровамицин, эритромицин и ампициллин. Среди них рекомендуется воздержаться от применения хлорамфеникола вследствие его особой токсичности для крови. Ампициллин переносится лучше грудными детьми, но согласно многочисленным авторам, он обладает меньшей действенностью, чем эритромицин или ровамицин, которые предпочитаются в последнee время. Продолжительность лечения — минимум 8 дней.

Что же касается лекарственных препаратов, успокаивающих кашель, их список является длинным, но, к сожалению, их действенность весьма ограничена. Вообще применяют: а) фенобарбитал (2–6 сантиграмм ежедневно в зависимости от возраста); б) Ромерган-сироп (1–4 ложечки в день в фракционированных дозах); в) бромоформ. Следует избегать высоких доз и нельзя предписывать сочетание средств, так как это может вызвать подавление дыхательных центров и состояние постоянной сонливости.

Питание должно состоять больше из жидкостей, но соответствующей питательной ценности. Рекомендуются более частые кормления; особенно после припадков — следует предпринимать попытки кормления.

Осложнения коклюша протекают тяжело и подлежат лечению в больнице; наиболее частыми являются легочные осложнения. Нервные осложнения отмечаются реже, но они протекают весьма тяжело.

Свинка (эпидемический патротидит)

1132. Эпидемический паротидит (свинка) представляет собой инфекционное и контагиозное заболевание, вызываемое вирусом и клинически характеризующееся негнойным воспалением слюнных желез, а иногда также и некоторых тканей и органов (поджелудочная железа, нервная система, яички). Обычно заболевание локализуется только в околоушных железах (откуда в название: «паротидит»), расположенных за углом нижней челюсти под ухом.

● Источником инфекции является только больной человек; вирус у него находится в слюне, в крови и даже в материнском молоке; следовательно, мать, которая кормит грудью, может передать инфекцию через молоко. Вообще же болезнь распространяется через слюну и носоглоточную секрецию, заражающую ребенка через нос или горло и реже — через зараженные предметы.

Больной свинкой является контагиозным в последние 2–6 дней инкубации и в течение 2 недель после наступления заболевания.

● Рецептивность. Появление многочисленных случаев заболеваний варьирует в зависимости от возраста. Болезнь чрезвычайно редко отмечается у грудных и малых детей, а после 2 лет встречается чаще. Наиболее часто отмечается среди более взрослых школьников, у подростков и у молодых лиц: 12–25 лег. Дети, которые посещают коллективы (детские сады) болеют в возрасте 3–7 лет.

Свинка оставляет стойкий и продолжительный иммунитет и повторные заболевания являются исключением.

● Период инкубации: 14–21 день, а крайние его пределы: 9–20 дней.

Болезнь начинается обычно медленно при небольшой или умеренной температуре (31,5–33,5°), с усталостью, головными болями и снижением аппетита. Иногда отмечаются суставные или мышечные боли.

При тяжелых формах заболевания начало обычно является бурным, с высокой температурой 39–40°, рвотами, глоточными болями и болями околоушных желез.

● В периоде разгара заболевания появляются припухлости лица, расположенные спереди и позади ушей. Эта припухлость локализуется вначале с одной стороны, а затем обычно переходит и на противоположную сторону; в большинстве случаев может быть настолько выраженной, что деформирует лицо; иногда боли отсутствуют и припухшая область весьма болезненна. Во время жевания и проглатывания ребенок чувствует значительную боль в горле, отдающую по направлению к ушам, что вынуждает назначать ему жидкую или полужидкую пищу. У малых детей дошкольного возраста температура является незначительной или отсутствует. Болезнь может охватывать также и другие слюнные железы: подчелюстную, подъязычную..

Менингит при свинке: в редких случаях (приблизительно 10%) ребенок начинает жаловаться на головные боли, у него появляются рвоты, что указывает на раздражение мозговых оболочек. К счастью, менингит при свинке обычно протекает доброкачественно, не оставляя после себя никаких последствий.

У мальчиков в периоде полового созревания и у молодых людей (в возрасте 14–25 лет) свинка может поражать яички — «орхит» — обусловливая их припухание, посинение и сильную болезненность. Когда поражаются тяжелой формой оба яичка, дело может закончиться бесплодием; рекомендуется строгий постельный режим, местные холодные компрессы и ношение суспензория, который изготовляется из прямоугольного куска картона размерами 15–30 см и вырезкой в форме буквы «V» на одной из сторон изнутри, выложенный ватой, а затем марлей. Суспензорий закрепляют на бедрах больного, а яички располагают на поверхности суспензория.

Панкреатит отмечается редко: у ребенка появляются рвоты, тошноты и он жалуется на брюшные боли, которые могут быть различной интенсивности и локализованы в верхней части живота, отдавая к спине и влево, иногда в форме «поперечного» препятствия. Обычно сопровождается лихорадкой. Панкреатит обычно заканчивается полным выздоровлением. Некоторые авторы отметили случаи сахарного диабета после паротидита — чрезвычайно редкие, что является указанием для врачей рекомендовать ограничение сладостей во время свинки.

● Диагноз эпидемического паротидита иногда устанавливается с трудом и его можно смешать в начале заболевания с припуханием шейных желез во время глоточных заболеваний. Поэтому диагноз уточняется только врачом.

● Лечение. При свинке больной ребенок изолируется и лечится дома; в больницу его помещают только при осложнениях: менингит, отит; до настоящего времени не имеется лечения, разрушающего вирус.

Для предупреждения осложнений рекомендуется постельный режим, обязательный в течение всего периода болезни.

Диета устанавливается в зависимости от тяжести заболевания, от болей при проглатывании и от переносимости пищеварительного тракта. При начинающихся большой температурой формах и при болях в горле рекомендуются небольшие повторные количества жидкостей комнатной температуры: умеренно подслащенный чай, протертые супы, фруктовые соки, компот, молоко; помимо этого, в течение первых 7–10 дней заболевания рекомендуют молочную диету, растительные продукты, вареное мясо.

Следует избегать очень обильной пиши с избытком жиров и сладостей.

Вследствие снижения жевательных движений и наличия температуры, в ротовой полости могут развиваться кандидомикозы и поэтому рекомендуется обильное применение жидкостей, частые полоскания рта настойкой ромашки с бикарбонатом натрия, а также пероральное введение капель стамицинового глицерина.

Против лихорадки и беспокойного состояния назначают: парацетамол и соответствующие дозы аспирина или пирамидона, а против беспокойства — Диазепам (1–3 таблетки по 0,002 г в сутки) или сироп Ромергана для детей (1–4 ложечки в день).

В случаях рвот детям в возрасте 2–5 лег с осторожностью назначаются различные жидкости для питья или же суппозитории, содержащие Хлорделазин, а детям свыше 5 лет — суппозитории с эметиралом.

В случаях менингита назначают суппозитории с Фенилбутазоном в дозах для детей, по рекомендации врача. В исключительных случаях и только в больницах в короткие периоды времени назначают кортикоидные гормоны.

Эпидемический паротидит продолжается 5–12 дней; больной ребенок может быть принят в коллектив спустя 14–21 день, когда припухлость совершенно исчезла.

В подавляющем большинстве случаев после свинки наблюдается выздоровление без всяких последствий.

Вирусный гепатит (эпидемическим гепатит)

1133. Вирусный гепатит является инфекционным и контагиозным заболеванием, которое может вызываться двумя (а возможно также и многими) вирусами; характеризуется заболеванием печени (сопровождающимся желтухой или без нее), а также общими пищеварительными расстройствами.

Известно 2 типа вирусного гепатита:

а) Вирусный гепатит типа А (эпидемический гепатит, эпидемическая желтуха) с инкубационным периодом в 15–50 дней; источником вируса является исключительно человек (больной или здоровый носитель вируса).

Болезнь передается путем контакта, пищеварительным путем при помощи пищевых продуктов или при помощи зараженной воды, а также и грязными руками.

Болезнь передается начиная с последнего периода инкубации и продолжается приблизительно 3 недели.

Дети и молодые люди весьма предрасположены к этому заболеванию, которое оставляет после себя специфический иммунитет к вирусу типа А, но не к вирусу типа В.

б) Гепатит типа В (гепатит, обусловливаемый гомологичной сывороткой, сывороточный гепатит, «шприцевый» гепатит, гепатит, вызываемый антигеном НВ_s, австралийский гепатит), при котором период инкубации может быть равен 50–160 дней. Источником вируса является человек (здоровый носитель вируса или больной гепатитом); видимо, здоровые носители вируса В являются более многочисленными по сравнению с носителями вируса А.

Болезнь передается при впрыскиваниях (внутримышечных, подкожных, внутривенных) производимых зараженными иглами — при переливаниях крови, плазмы, сыворотки, эритроцитарной массы, зараженных вирусом. Любой хирургический инструмент (скальпель, ланцет для прививки, хирургические ножницы и т. д.), зараженные органическим материалом от больного и носителя вируса В, может передавать заболевание.

«Австралийский» антиген НВ_s может обнаруживаться также и в слюне, грудном молоке матери, в сперме, чем объясняется передача заболевания при тесном контакте: грудном вскармливании, поцелуях, половых сношениях.

Приблизительно 5–15% больных остаются носителями вируса в течение продолжительного периода времени.

Иммунитет устанавливается только у некоторой части бывших больных, а другие остаются с постоянными формами гепатита — агрессивными и хроническими.

Клинические признаки. Как и при любом инфекционном заболевании, тяжесть гепатита значительно варьирует, завися от дозы вируса и от резистентности организма, в который проникла эта доза. Грудные дети, дистрофики, дети с частыми поносами и колитами и т. д. болеют более тяжелыми формами заболевания.

Начало болезни обычно протекает медленно с наличием общих явлений — сонливость, усталость, головные боли, мышечные или суставные боли, а иногда кожные высыпания, напоминающие крапивницу; температура умеренно повышается — приблизительно до 38° — и только в редких случаях превышает 39°.

Постоянно отмечаются пищеварительные расстройства: тошноты, рвоты, отсутствие аппетита, к чему могут добавляться брюшные боли и понос. Спустя короткое время моча приобретает темный цвет, а испражнения обесцвечиваются. Этот период, называемый преджелтушным, продолжается от 3–4 дней до 2 недель, а затем кожа и слизистые оболочки — конъюнктивы, ротовая полость — окрашиваются в желтый цвет — «становятся желтушными». Иногда желтушная окраска совершенно отсутствует; при формах средней тяжести желтуха продолжается 2–3 недели. Период выздоровления обычно является продолжительным (недели или даже месяцы); исчезновение желтухи, нормализация окраски мочи и исчезновение других клинических признаков еще не означает биологического выздоровления. Поражения печени проходят медленно и тяжело; следует все же сказать, что печеночная клетка ребенка обладает высокой силой восстановления.

Каждого больного вирусным гепатитом следует обязательно помещать в больницу, где лечением руководит врач, в зависимости от формы заболевания и от возраста ребенка.

После выписки из больницы ребенка надо представить в «гепатологический кабинет» при детской территориальной поликлинике, где врач-специалист даст надлежащие указания:

— соблюдение соответствующей диеты соответственно возрасту, начальной форме и дальнейшему течению заболевания. В принципе из пищи ребенка не должны ежедневно отсутствовать мясо, молоко, творог, одно свежее яйцо, фрукты, свежие овощи, сладости и т. д.;

— режим жизни ребенка: ежедневный продолжительный покой в горизонтальном положении; освобождение от физических нагрузок — физкультура и т. д.; количественная оценка умственных нагрузок; организация каникул и т. д.;

— лабораторные анализы осуществляются периодически;

— раннее и правильное лечение остальных заболеваний, которые могут замедлить процессы выздоровления после гепатита;

— предупреждение «рецидивов»;

— установление момента, когда ребенок уже может считаться выздоровевшим — клинически и биологически.

Недооценка указаний врача может обусловить появление хронических поражений печени с ухудшением наступивших после гепатита поражений или даже цирроза.

Профилактика. Детям следует внушить, что каждый из них должен иметь собственные предметы личного туалета, что следует обязательно до и после уборной мыть руки, что нельзя пить воду из немытых стаканов и следует пользоваться отдельной посудой.

Каждое впрыскивание переболевшему гепатитом ребенку следует производить стерилизованным шприцем, который погружается в воду и кипятится 20–30 минут от начала кипения. Спирт или другие дезинфицирующие препараты не разрушают вируса гепатита. Защита от гепатита типа А, от контактных лиц осуществляется путем впрыскивания гамма-глобулинов в дозе 0,1 мл/кг веса тела, а для лиц, которые подверглись случайному заражению недостаточно стерильным шприцем, дозу следует увеличивать до 0,3 мл/кг веса тела. Гамма-глобулин не оказывает никакого воздействия на гепатит типа В.

Туберкулез[101]. Первичная инфекция

1134. Туберкулез обусловливается микробом, имеющим форму палочки, который получил название «палочки Коха» (по имени немецкого врача Роберта Коха, 1843–1910), открывшего этот микроб (1882); этот микроб может заразить все органы тела, но чаще всего этому заражению подвергаются легкие. Без палочки Коха не может существовать заболевание туберкулезом, но следует знать, что не все дети, зараженные палочкой Коха, заболевают туберкулезом.

За исключением чрезвычайно редких случаев, новорожденные дети появляются на свет при отсутствии палочки Коха; если при этом произвести реакцию на наличие туберкулина, эта реакция дает отрицательные результаты. Все же новорожденные являются чрезвычайно подверженными туберкулезной инфекции, так как любой контакт с контагиозным туберкулезным больным может обусловить заражение: близкий родственник, друг, сосед, случайный посетитель — которые часто понятия не имеют о том, что они больны туберкулезом — могут передавать при кашле или поцелуе малому ребенку соответствующее заболевание. Заражение туберкулезом может происходить в любом месте, где ребенок может встретить взрослого больного выделяющего при кашле туберкулезный микроб в окружающую среду: лифт, коридор многоэтажного дома, автобус, трамвай, железнодорожное купе и т. д. В редких случаях зараженная мокрота больного туберкулезом, попадая на предметы личного обихода или на игрушки ребенка, высыхает, а микробы приклеиваются к личным вещам или к игрушкам и могут проникнуть в легкие при дыхании. По мере того как ребенок растет и окружающая его среда расширяется, опасность инфекции увеличивается. Когда ребенок подвергся заражению, микроб проходит через дыхательные пути, вызывая небольшое легочное поражение, из которого лимфатическим путем в ближайшую лимфатическую железу, расположенную в корне легкого, проникает туберкулезная инфекция. В этот момент, если ребенку производят внутрикожную реакцию к туберкулину, она получается «положительной»; легочное поражение, обусловливающее положительную внутрикожную реакцию к туберкулину, получило название «первичной инфекции» или «примоинфекции». После того, как реакция к туберкулину становится положительной, следует использовать легочную радиографию, которая может не обнаружить выраженное поражение (лимфатическая железа, в которую проникла туберкулезная палочка, является настолько малой, что она не обнаруживается на рентгенографическом клише), но нередко указывает на увеличенные лимфатические железы (более или менее значительных размеров), которыми сопровождается это мелкое легочное поражение: «трахеобронхиальная аденопатия».

В большинстве случаев первичная туберкулезная инфекция не сопровождается каким-либо симптомом и она проходит незамеченной; в некоторых случаях у ребенка появляется лихорадка (37,5–38–38,5°), он плохо настроен, кашляет, у него нет аппетита, вес тела снижается и лицо бледнеет.

Для туберкулезной «примоинфекции» не существует определенного возраста и она наступает, когда организм, в который не проникла инфекция и который не подвергся прививкам БЦЖ (см. пункт 99), подвергается заражению посредством брызг, распространяемых в воздухе вокруг носа ребенка взрослым лицом, болеющим туберкулезом.

Следует сказать, что защитное действие примененной для прививок БЦЖ вакцины, является значительным.

Туберкулезная инфекция у грудного и даже у малого ребенка может обусловливать тяжелые формы заболевания — первичная инфекция является неизбежной. Если своевременно не принимаются необходимые меры предосторожности (прививки БЦЖ, раннее выявление случаев, соответствующее лечение) палочка Коха вызывает не только появление обычных лимфатических поражений, но и распространенную диссеминацию в обоих легких, а иногда и появление туберкулезного менингита. В настоящее время мы меньше, чем в прошлом, боимся появления острых форм туберкулеза в раннем возрасте, так как современные противотуберкулезные лекарственные препараты обычно обеспечивают выздоровление, если они вводятся в самом начале заболевания в течение долгого времени.

Во всяком случае этого рода формы туберкулеза представляют опасность для жизни ребенка.

А. Предупреждение туберкулеза сводится к некоторым основным мерам:

а) Новорожденный ребенок должен подвергнуться прививкам БЦЖ, защитная роль которой вступает в силу спустя 2 месяца после прививки.

б) Если в семье имеются больные туберкулезом, новорожденный ребенок и малый ребенок в этой семье должны быть защищены от любою контакта с этим больным: ребенка следует изолировать в другом здании или поместить его в дом ребенка, а больного туберкулезом следует поместить в туберкулезный санаторий, откуда он может быть выписан и вернуться в семью только после «негативизации» мокроты.

в) В каждой семье, в которой рождается ребенок, лица, болевшие туберкулезом и «снятые с учета», должны вновь представиться в территориальный противотуберкулезный диспансер (уездный или районный) для производства весьма тщательного контроля: туберкулиновое тестирование, рентгенофотографические исследования, бактериологические и эпидемиологические исследования.

г) Не следует забывать о возможности заражения из окружения каждого ребенка; прежние больные, близкий родственник, случайный посетитель или пожилые люди с «хроническим» бронхитом нередко являются источником заболевания для ребенка. Рентгенологическое обследование должно быть обязательным для любого лица, которое будет ухаживать за ребенком.

д) Внутрикожная реакция к туберкулину. Принципы и методы этой реакции были разработаны австрийским педиатром фон Пирке, который использовал неочищенный туберкулин, применяя его предварительно на скарифицированной коже, при помощи специального скарификатора или стерильной иглы для шприца; позже были использованы и другие методы: внутрикожная реакция с разведенным туберкулином, которую предложил французский ученый Манту или накожная реакция, которую предложил немецкий ученый Моро. В настоящее время в Румынии применяют метод Манту, состоящий в внутрикожном введении очищенного туберкулина «P. P. D» (Protein Purifed Derivative), который готовят в Бухарестском институте им. д-ра Кантакузино. Этот туберкулин представляет собой специфический протеиновой природы препарат (туберкулопротеин), вырабатываемый микобактериями человеческого типа, культивируемыми на синтетической среде.

Внутрикожная реакция к туберкулину осуществляется для диагностики в антитуберкулезных или педиатрических кабинетах:

— для диагностики детей, у которых подозревается туберкулез;

— для групп детей, предусмотренных в прививочном календаре детей, подлежащих повторным прививкам БЦЖ;

— у детей дошкольного возраста в связи с их приемом в коллектив;

— у любого ребенка в возрасте 0–18 лет, если в соответствующей семье был обнаружен случай туберкулеза;

— периодически, по указанию педиатра противотуберкулезного диспансера у детей, у которых в семье были на учете случаи туберкулеза;

— при годовом отчете о состоянии здоровья детей дошкольного и школьного возраста (приказ Министерства здравоохранения № 182/1975), при приеме в дошкольные коллективы детей в возрасте 1–5 лет, в течение II года работы в кампаниях повторных прививок БЦЖ среди школьников I, VIII класса и 4-го класса лицея.

Тестирование туберкулином осуществляется строго внутрикожным введением — на передней поверхности левого плеча — в количестве 0,1 мл двух единиц PPD. Для диагностики и только в коечных медсанчастях может быть использован у детей с отрицательной реакцией разведение очищенного туберкулина, содержащего 10 ед/0,1 мл.

Содержащие туберкулин ампулы хранятся в холодильнике, защищенные от света и при температуре +4°C.

Б. Интерпретация реакции производится спустя 72 часа и во внимание принимается только появление папулы кожи, которая ощущается при прощупывании как нарушение уровня по сравнению с окружающей поверхностью; исключаются простые красные эритематозные реакции. Измеряется наибольший поперечный диаметр реакции в миллиметрах; реакция к туберкулину считается отрицательной, если ее размеры от 0 до 9 мм включительно, а если диаметр равен 10 мм или больше — реакция уже считается положительной. Если эта реакция не обусловливается прививкой БЦЖ, что доказывается наличием рубца — это представляет собой туберкулезную инфекцию, за исключением туберкулинового виража[102]; она не дает сведений о давности инфекции и степени ее активности.

У детей дошкольного возраста с реакцией свыше 10 мм, а также у школьников и подростков с реакциями свыше 15 мм следует производить также и легочное рентгенологическое исследование, если у них не констатируется прививочный рубец БЦЖ. При наличии прививочного рубца контроль показан в случае общей лихорадочной реакции или местной некротической реакции с появлением фликтен или при реакции с поперечным диаметром свыше 15 мм у детей дошкольного возраста и свыше 20 мм — у школьников и подростков.

Туберкулиновые тестирования производятся в противотуберкулезных уездных диспансерах, в Бухарестском тубдиспансере, в детских поликлиниках и диспансерах.

У каждого ребенка свыше 3 месяцев, поступающего в детское отделение больницы (педиатрическое, отделение детской хирургии, заразное, ЛОР-отделение и т. д.), производится реакция на туберкулин с применением 2 ед. PPD, а в случае необходимости — 10 ед.

Родители должны знать результаты туберкулиновых тестирований и соблюдать медицинские указания в случае положительной реакции.

Рентгенологический контроль при помощи рентгенографии, производится у детей в возрасте 0–5 лет и при помощи рентгенофотографии — у школьников и подростков. У всех детей, у которых внутрикожная реакция оказалась положительной, обязательно производится рентгенологический контроль.

Случайные рентгенологические исследования производятся при следующих обстоятельствах: выдача путевки на курорт; усыновление ребенка; поступление в гимназию, профессиональное училище, на работу, в техникум, ВУЗ и прием на военную службу.

Случайное рентгенографическое исследование действительно в течение 6 месяцев, а для поступления на военную службу рентгенофотография является действительной самое большее в течение 3 месяцев.

В. Химиопрофилактика туберкулеза, то есть его предупреждение путем приема лекарственных препаратов, проводится у детей и у молодых людей (0–20 лет), бывших в контакте с туберкулезным больным, выделяющим палочки Коха в мокроте.

Обычно в таких случаях назначают Изониазид — 15 мг/кг веса тела 2 раза в неделю. Профилактическое введение препарата производится под строгим наблюдением врача в соответствующих учреждениях (детские ясли, детские сады, школы, предприятия) или же работниками городских и сельских медицинских диспансеров. В исключительных случаях малые дети, не состоящие в коллективах, могут получать Изониазид на дому, что осуществляют медико-санитарные работники педиатрических диспансеров или в совершенно исключительных случаях — родители детей (в труднодоступных и без медицинских учреждений местностях, в периоды непогоды, снегопадов, наводнений и т. п.).

Продолжительность химиопрофилактики — в среднем 6 месяцев.

У больных с хроническими очагами туберкулеза химиопрофилактика показана в форме курсов лечения по 4 месяца с перерывами в 3 месяца, до исчезновения очага и негативизации мокроты.

У контактных лиц, оставшихся незараженными (внутрикожная реакция к туберкулину — 0–9 мм) в семьях, в которых существуют лица с палочками Коха в мокроте — используются прививки БЦЖ, которые могут сочетаться одновременно или последовательно с химиопрофилактикой, в зависимости от возраста ребенка, степени контакта с источником инфекции, его массивности, условий изоляции и ее нейтральности.

Факультативные показания для профилактики при помощи лекарственных препаратов существуют у детей и молодых лиц с интенсивными туберкулиновыми реакциями:

— дети дошкольного возраста — 0–5 лет — с реакциями, превосходящими 10 мм, а также школьники и подростки — в возрасте 6–20 лет — с реакциями свыше 20 мм, но без прививочного рубца;

— в случаях наличия прививочного рубца, химиопрофилактика показана у лиц с общей лихорадочной реакцией, с некротической местной реакцией, при наличии фликтены с размерами свыше 20 мм у детей в возрасте 1–5 лет и свыше 30 мм — в возрасте 6–20 лет;

— у детей с особой предрасположенностью (грудные дети из семейств с туберкулезом и наличием палочки Коха; грудные дети без известного контакта, но с внутрикожной реакцией свыше 15 мм; дети с обнаружением легочных поражений первичной инфекции и картинной фиброзного образования или кальцификации) может быть применена сочетанная химиопрофилактика: Изониазид и Этамбутол (или стрептомицин), 2 из 7 дней недели в течение 6 месяцев.

Г. Лечение туберкулеза осуществляется по стандарту и под строгим наблюдением медико-санитарных работников.

Первичная туберкулезная инфекция при современном лечении лекарственными препаратами безусловно излечивается, но полное излечение происходит весьма медленно и приблизительно в течение 1 года. По сравнению с другими заболеваниями, при туберкулезе дело не доходит до разрушения микроба, но ограничивается инкистированием[103] в организме, где он может существовать долгое время; поэтому превратившаяся в положительную туберкулиновая реакция остается неизменной на всю жизнь. Инкистированные туберкулезные палочки могут существовать всю жизнь и не проявлять себя почти во всех случаях. Все же иногда, если первичная инфекция оставались без внимания или недостаточно упорно подвергалась лечению, болезнь в периоде половой зрелости возобновляется у подростков или с наступлением взрослого периода, проявляясь появлением инфильтратов, каверн, с обильным содержанием палочек Коха и, конечно, может обусловить заражение туберкулезом окружающих лиц и, главным образом, детей.

Согласно новейшим указаниям Министерства здравоохранения СРР, лечение туберкулеза у детей и подростков (0–20 лет) осуществляется в зависимости от формы заболевания следующим образом[104]:

1. При формах первичного туберкулеза с легкими явлениями назначают Изониазид в дозе 20 мг/кг веса тела в сочетании с Этамбутолом в дозе 40 мг/кг веса тела поочередно (2 дня в неделю) в течение 6 месяцев, с последующими назначениями Изониазида в дозе 20 мг/кг веса тела 2 дня в неделю в течение еще 3 месяцев.

В эти формы включаются простые первичные комплексы, трахеобронхиальные туберкулезные аденопатии с наличием или без наличия бронхиальной фистулы, а также воспалительные экстенсивные туберкулезы и плевриты.

2. При тяжелых формах первичного туберкулеза Изониазид в дозе 10 мг/кг веса тела в сочетании с Рифампицином в дозе 10 мг/кг веса тела 7 дней в неделю в течение 3 месяцев, с последующим введением Изониазида в дозе 20 мг/кг веса тела в сочетании с Рифампицином в дозе 15 мг/кг веса тела по 2 дня в неделю, в течение еще 3 месяцев. Лечение затем продолжается в течение 6 месяцев, применяя Изониазид в дозе 20 мг/кг веса тела — 2 дня в неделю.

Считаются тяжелыми формами туберкулеза: диссеминированные формы (гранулия и милиарис), казеозные формы, злокачественные первичные комплексы у грудных детей и туберкулезный менингоэнцефалит. Такое же лечение показано и при формах с множественными локализациями.

3. В специальных случаях туберкулеза: а) обусловленного резистентными микробами — источник инфекции от взрослых, болеющих долгое время хронической формой туберкулеза, резистентной к продолжительному лечению: б) непереносимость; в) наличие заболеваний или наследственных расстройств (диабет, муковисцидоз и т. д.); тяжелые расстройства питания — дистрофии и т. д., врач-фтизиатр указывает индивидуализированный режим лечения.

4. Продолжение лечения свыше указанных сроков осуществляется в некоторых медленно протекающих случаях, а также когда ребенок болеет определенными привходящими заразными заболеваниями (например, коклюшем). В этих случаях применение вышеприведенной схемы лечения продолжается еще 3 месяца после принятия решения.

Как правило, лечение начинается в больничных учреждениях (санатории и т. д.), где ребенок или подросток пребывает самое меньшее 2 месяца.

В случаях, когда врач-фтизиатр решает проводить лечение на дому, оно осуществляется средними медкадрами местного детского диспансера и, конечно, в сотрудничестве с членами семьи.

Питание. Ребенок должен находиться на нормальной уравновешенной пищевой диете и не следует применять никакого усиленного питания. В периоде грудного ребенка его продолжают кормить грудью, а если решают отлучить от груди, в соответствующий период отсутствия аппетита пища дается небольшими порциями и часто, с применением молочного препарата, который ребенок предпочитает и переносит. Введение новых пищевых продуктов — фруктовые соки, мякоть протертых фруктов, супы, пюре, вареное мясо, яичный желток и т. д. — производится, как и у здорового ребенка; не следует забывать предупреждение рахита.

Более старшим детям назначается разнообразный пищевой режим, вкусно приготовленные блюда; ребенка кормят 3 раза в день, а кроме того (2 раза в день) дают фрукты, молоко или йогурт. Среди пищевых препаратов ежедневно должны фигурировать: мясо, молоко, молочные продукты (сыры и масло), яйца, фрукты и овощи.

Общий режим жизни. Курортное лечение. В течение лихорадочных периодов, когда ребенок кашляет, когда он печален и не чувствует необходимости в движении, рекомендуется покой с соблюдением постельного режима; после снижения температуры, когда кашель становится более редким и ребенок приобретает живость, вначале показаны движения в комнате, а затем выход во двор, если конечно, погода благоприятствует (без тумана, ветра или дождя). Следует предпочитать прогулки в местах с обильной растительностью; нормальная активность ребенка возобновляется по указаниям врача. После выздоровления следует избегать физических и психических перегрузок.

Санаторное лечение, которое в свое время было основным, уже не является обязательном; все же жизнь на свежем воздухе в сельской обстановке (горной или предгорной местности) конечно, значительно содействует закаливанию организма и консолидации выздоровления.