Мать и дитя

100. Психический подход к родам и к ожидаемому ребенку. В определении состояния здоровья человека существуют два решающих момента: зачатие — процесс, в результате которого начинает существовать особь посредством оплодотворения яйца сперматозоидом, и другой момент — рождение.

И действительно, если оба родителя являются здоровыми и не передают из своего генетического наследия какой-либо патологической черты, то позже, при условии соответствующего ухода, их потомки имеют все шансы быть здоровыми, с соответствующими данными для нормального развертывания всего последующего их существования.

Вторым решающим моментом является рождение. После девяти месяцев беременности, сопровождающейся бесчисленным числом надежд и сомнений, наступают долгожданные роды, притом, всегда быстро и неожиданно.

Во время беременности и родов плод составляет единое целое со своей матерью, которая ему обеспечивает все условия и вещества, необходимые для его развития от невидимого вначале яйца до плода в 3 кг в момент рождения. Мать и плод находятся в состоянии симбиоза, который фактически продолжается и в течение первого года жизни ребенка. Основной предпосылкой психического равновесия матери и нормального развития ребенка являются внутреннее состояние матери, ее взгляд на существующий в ней симбиоз и единство между ней и ребенком. В главах, посвященных беременности как таковой, мы уже говорили о психической гигиене женщины. Ее настрой по отношению к ребенку важен не только в период беременности, но также и при акте рождения.

Накануне родов, при поступлении в родильный дом, во время схваток будущая мать должна быть проникнута той истиной, что роды представляют собой физиологический процесс, с условием полного психического равновесия и сильного мышечного расслабления. Даже в совершенно физиологических условиях роды представляют собой значительную нагрузку на весь организм, а хорошее мышечное расслабление матери может быть достигнуто только в условиях психического покоя.

Любая женщина должна исходить из того, что у большинства женщин роды протекают нормально. Наши бабушки и прабабушки, все женщины испокон веков рожали детей без всяких осложнений и случайностей. Их правильное отношение и естественное побуждение были решающей помощью, способствующей благополучному разрешению этого события, которое придает смысл и содержание жизни женщины; наблюдавшиеся в прошлом осложнения объясняются отсутствием родильных домов и невежеством акушерок.

В настоящее время, в условиях современной медицины, в обстановке родильных домов, благодаря бесплатному обслуживанию рожениц, матери и ребенка, все опасности прошлого уже исчезли.

Современная женщина, оторванная от традиций, которые некогда передавались из уст в уста в любой семье матерями и бабушками, и живущая в стрессовых условиях XX века, с психической точки зрения еще менее подготовлена к наступлению родов, чем предыдущие поколения. Многие женщины в настоящее время боятся родового акта, и эта боязнь поддерживается отсутствием сведений относительно родов, неверными понятиями, полученными от малосведущих лиц (коллеги по работе, родственницы, заурядные акушерки, фильмы и романы, в которых излагаются случайные трагические разрешения наблюдавшихся тяжелых родов и т. д.).

К страху иногда присоединяется и нежелание иметь детей.

К этому следует добавить, что иногда у женщин наступают роды, когда они находятся в состоянии физического и психического истощения в результате неправильного образа жизни.

Если ребенок был зачат здоровыми родителями, если уход во время беременности — со стороны будущей матери и врача — был надлежащим, можно утверждать, что нет никакой опасности наступления осложнений.

Врач-акушер, который знаком с анамнезом матери и с протеканием беременности, даже при непредвиденных обстоятельствах, разрешает их действенно и быстро.

Сейчас же после родов, даже тяжелых, мать должна быть уверенной в своих силах и убежденной в том, что в результате всего предпринятого — кормление грудью, самоотверженность, правильный уход — многие из этих осложнений или случайностей устраняются со временем. Что касается ребенка, пострадавшего во время родов, нельзя знать ничего определенного, так как должен пройти некоторый период времени, в течение которого следует наблюдать за физическим, психическим и моторным развитием ребенка. В бесчисленных случаях знаменитые люди появились на свет в результате тяжелых родов.

Для большей убедительности цитируем отрывки из автобиографической повести «Поэзия и истина» великого немецкого поэта Гете: «Из-за нерасторопной акушерки я родился почти мертвым, и только путем многочисленных усилий всякого рода мне удалось увидеть белый свет. Это обстоятельство озаботившее моих родных, пошло на пользу соотечественникам, так как мой дед со стороны матери — мэр Иоганн-Вольфганг Текстор — пригласил на службу — в результате этого случая — знаменитого акушера и предпринял шаги для введения преподавания и модернизации акушерства, что послужило многочисленным детям, родившимся после меня».

Гете родился 28 августа 1749 года, а с тех пор акушерство достаточно «усовершенствовалось». Кроме того, любая мать была бы счастлива родить, неважно как, второго Гете.

Вот почему женщина должна быть надлежащим образом информирована и владеть некоторыми первоначальными понятиями, позволяющими ей сознательно соблюдать наставления врача и акушерки. Первым обязательным условием является то, что женщина не должна ничего предпринимать без компетентных советов врача-акушера. Следует еще раз повторить, что наша книга не может заменить гинеколога, педиатра, акушерки и сестер, работающих в родильных домах.

101. До поступления в родильный дом. Если беременность протекает нормально, дно матки достигает наиболее высокого положения на 36-ой неделе беременности. Мать чувствует большую тяжесть и, как говорится, «не находит себе места». В течение последующих недель, в результате движений плода, а также при прикосновении к животу, матка сокращается время от времени и плотнеет, в результате чего плод опускается вниз к выходу из матки, дно которой в это время наклоняется вперед. Вообще последние недели беременности переносятся легче, и если все было хорошо подготовлено к родам, нет никаких поводов для беспокойства. Весьма важно, чтобы близкие беременной женщины и, главным образом, муж, старались облегчить эти дни ожидания и напряженности. Необходимо принять все меры для того, чтобы вселить уверенность: беременная женщина, окруженная вниманием и заботой, не сомневается, что все будет разворачиваться в нормальных условиях. Одной из обязанностей мужа является помощь жене по дому и стремление избавить ее от усилий или неприятностей. Муж должен также подготовить остальных детей — в зависимости от их возраста — к предстоящему событию, рекомендуя им, в качестве особого внимания к матери, послушание и тишину. Атмосфера любви и внимания тем более необходима, если роды не наступают в предусмотренный срок.

Если срок родов уже прошел, беременная женщина обязана сообщить об этом врачу-акушеру, так как при переношенной беременности плод может подвергаться расстройствам, которые заканчиваются затем серьезными последствиями. Только врач-акушер может высказаться в подобных случаях и решить необходимость вмешательства, если таковое необходимо.

102. Поступление в родильный дом. Не существует никаких медицинских правил в связи с моментом, когда беременная женщина должна поступить в родильный дом; этот момент варьирует в зависимости от рекомендации врача-акушера, который наблюдал и знает, как проходила беременность. В принципе принимаются во внимание следующие критерии:

а) чем дальше от роддома проживает беременная женщина, тем заблаговременнее ей следует отправиться в родильный дом.

б) первые роды продолжаются дольше и, следовательно, первобеременная может несколько замедлить срок своего поступления;

в) если у беременной женщины отмечаются неправильные положения плода или же были отмечены осложнения во время беременности, она должна раньше поступить в роддом, даже до появления первых признаков начавшихся родов.

103. Стадии, когда немедленное поступление в родильный дом является необходимым:

а) Для первородящих, если в течение часа у беременной женщины отмечается наличие хороших, сильных с промежутками в 5 минут схваток (см. пункты 107, 122): при последующих родах следует отправляться в роддом если схватки появляются каждые 10–15 минут, конечно, принимая во внимание и расстояние до больницы, родильного дома.

б) В случае разрыва плодных оболочек (см. пункт 109).

104. Поступление в роддом до срока родов. В случае нормальной беременности, беременная женщина может оставаться дома до начала хорошо выраженных схваток. Повторнородящие женщины, которые родили быстро, должны заблаговременно поступить в родильное отделение.

105. Что представляют собой схватки? В последние месяцы беременности маточная мышца приобретает повышенную возбудимость и в ней отмечаются неболезненные сокращения, называемые также и «сокращениями опущения», которые напоминают родовые схватки только по уплотнению матки. Они не вызывают расширения маточной шейки или изгнания плода.

По указанию врача-акушера эти женщины могут принимать успокаивающие средства, которые снижают восприятие этих сокращений.

106. Когда начинаются роды? Женщина сознает, что у нее начались роды на основании следующих признаков:

а) у нее появляются брюшные боли или «родовые схватки»;

б) происходит разрыв плодных оболочек, сопровождающийся истеканием амниотической жидкости (народное выражение «разрыв водного мешка»)[15];

в) выделение кровянистой слизи через влагалище.

107. Маточные сокращения («схватки») распознаются на основании ощущения уплотнения и напряжения тела матки, что сопровождается болями кпереди или болями в верхней части живота, которые направляются к тазовой области. Могут наблюдаться также боли в области бедер. Вначале сокращения матки оказываются малоинтенсивными, нерегулярными и продолжаются только несколько секунд, а спустя несколько часов они появляются при более быстром ритме, оказываются более продолжительными и сопровождаются более сильными болями. Эти сокращения вызывают укорочение маточной шейки и расширение ее отверстия. Когда отмечаются подряд 4–5 маточных сокращений, сопровождающихся более выраженными болями (родовые боли) в течение получаса и когда это продолжается некоторый период времени, это означает, что роды уже начались.

До настоящего времени не существует никаких достоверных признаков, позволяющих предусмотреть начало родов за неделю или за несколько дней. Иногда беременные женщины чувствуют некоторое беспокойство, указывающее, что роды начнутся в скором времени.

108. Выделение кровянистой слизи из влагалища. Влагалищные выделения зачастую в дни перед родами, сопровождаются выделением кровянистой слизи; иногда через влагалище выделяется настоящая слизистая пробка (желатиновая), которая происходит из маточной шейки. В таких случаях обычно роды начинаются спустя 24–48 часов.

109. Разрыв плодных оболочек. При разрыве оболочек амниотическая жидкость может вытекать медленно — капля за каплей — или сразу, в большом количестве. Если разрыв оболочек происходит до маточных сокращений, можно ожидать, что роды начнутся в течение последующих 24 часов. Потеря амниотической жидкости до появления болей является случайностью, которая встречается довольно часто; очевидно, наблюдающиеся в нашей жизни изменения, вызванные профессиональной жизнью женщины, более поздний возраст первой беременности и большая возбудимость нервной системы также являются причинами преждевременного разрыва плодных оболочек.

Каждая женщина должна знать, что в случае потери «воды», даже если это не сопровождается болями, она должна срочно поступить в родильное отделение. В результате разрыва плодных оболочек и, следовательно, оболочек ребенка, наступает прямой контакт с наружной средой. Вследствие выделения слизистой пробки, которая закрывала маточную шейку, создается отверстие, и вхождение микробов в маточную полость значительно облегчается. Истечение амниотической жидкости создает для плода неблагоприятные условия: пупочный канатик уже не так защищен от агрессий и подтягиваний.

Если боли не появляются в течение последующих 24 часов, врач обязан искусственно вызвать роды в момент, который он сочтет наиболее благоприятным.

110. Влагалищные кровотечения — даже легкие — во время последних недель или дней имеют большую важность: они указывают, что где-то произошел разрыв кровеносного сосуда — наиболее часто в области закрепления плаценты, которая в исключительных случаях может быть расположена в области маточного отверстия, то есть на пути прохождения плода (см. рис. 26). Постельный режим является обязательным в этом случае.

111. Нормальный механизм родов. Наиболее часто роды протекают при черепном предлежании плода, когда голова идет впереди — «предлежит» (рис. 20). Исследуя живот беременной женщины, врач-акушер устанавливает точно положение, в котором находится плод.

112. Анормальные положения плода. Помимо головки, плод может при рождении находиться также и в следующих положениях, с предлежанием соответствующих частей: область ягодиц — «тазовое предлежание»; предлежанием нижних конечностей — «предлежание стоп»; или плечевое предлежание («поперечное положение»). Все эти роды являются осложненными.

Причины анормальных позиций плода остаются еще неясными, хотя они иногда и могут быть объяснены. Среди этих причин встречаются: а) аномалии формы женского таза; б) изменения матки, как, например, детская матка или наличие маточной опухоли; в) предлежание плаценты — когда плацента имплантируется на уровне маточного отверстия под головкой плода; г) аномалии плода.

Подход врача в случаях аномалий положения плода зависит от многочисленных факторов, из которых могут быть названы следующие:

а) число беременностей, наблюдавшихся у роженицы;

б) вид анормального предлежания;

в) начались или не начались роды;

г) стадия родов в момент, когда было обнаружено анормальное положение плода;

д) произошел ли разрыв плодных оболочек или они еще целы;

е) размеры и состояние плода;

ж) общее состояние роженицы.

Врач-акушер принимает во внимание все эти факторы, когда решает вопрос о необходимом подходе. Некоторые аномалии положения спонтанно исправляются во время родовых схваток, а при других врач может произвести вмешательство, может помочь восстановить нормальное положение.

Некоторые дети рождаются без осложнений даже при анормальных положениях.

В случае необходимости и при определенных условиях врач-акушер имеет возможность произвести кесарево сечение (см. рис. 26, стр. 71 и пункт 138).

113. Периодами родов являются следующие:

а) период расширения (маточной шейки), который начинается с момента начала родов до полного открытия маточной шейки;

б) период изгнания плода, который начинается с момента полного расширения маточной шейки и заканчивается вместе с рождением ребенка;

в) период изгнания плаценты, который начинается с момента рождения ребенка и заканчивается полным удалением плаценты.

114. Продолжительность нормальных родов. При первых родах средняя продолжительность периода расширения маточной шейки равна приблизительно 18 часам; при последующих родах — только 8 часов или даже меньше.

115. Период изгнания плода продолжается при первых родах 30 минут — самое большее один час, а при последующих родах — меньше.

116. Период изгнания плаценты равен приблизительно 15–20 минутам.

117. «Вызванные роды» представляют собой метод «искусственных» родов приблизительно в пределах вычисленного срока.

«Искусственные» роды применяются в силу различных медицинских причин, какими являются, например, артериальное давление у матери и токсикозы беременности. Применяемые рационально при наличии точных показаний, эти роды лишены какой-либо опасности как для матери, так и для ребенка.

Искусственные роды не могут быть показаны у любой женщины; врач-акушер устанавливает показания для вызывания родов только при наличии следующих условий:

1. Беременность должна заканчиваться в срок или весьма близко к сроку (не раньше 38-й недели).

2. Предлежание плода должно быть нормальным, а головка уже должна войти в таз.

3. Маточная шейка должна быть еле стертой, мягкой, а ее отверстие — полностью открытым.

4. Следует обеспечить все мероприятия и организационные условия.

а) Беременную женщину следует поместить в больницу утром, после того как она хорошо отдохнула дома; накануне родов она должна есть очень легко — по возможности накануне не ужинать; утром, в день поступления в больницу, лучше ничего не есть, чтобы иметь пустой желудок при родах.

б) Роды следует вызывать в течение дня для того, чтобы врачи и медицинский персонал могли произвести вмешательство и оказать помощь при необходимости; кроме того, днем функционируют все добавочные службы, которые могут понадобиться: переливание крови, рентгенологическое отделение, лаборатория, операционная и т. д.

в) Роды вызываются следующим образом:

— так называемым «разрывом оболочек», который состоит во вскрытии оболочек при помощи стерильного инструмента, что совершенно безболезненно и не требует никакого обезболивания;

— при помощи лекарственных препаратов, указанных врачом-акушером, который принимает роды.

118. Что происходит при поступлении роженицы в родильное отделение? После выполнения всех формальностей (предъявление паспорта является обязательным), роженицу моют, бреют волосы в лобковой области, ставят клизму, а затем помещают в палату для родов, предварительно одев ее в больничную сорочку. Если роды уже начались, ее немедленно осматривает врач.

119. Бывает, что роды происходят до прихода врача. В больших родильных отделениях дежурят много врачей и, таким образом, в подавляющем большинстве случаев каждые роды принимает врач. В небольших больницах, где дежурит только один врач, роженицу может обслуживать опытная акушерка.

120. Клинические и лабораторные исследования. Помимо наблюдения за развертыванием родов в отделении необходимо произвести следующие анализы: измерение артериального давления, анализ мочи, гемограмма, исследований сердца и легких у матери и выслушивание толчков сердца у ребенка (самое важное исследование).

121. Развертывание родов проверяется при помощи влагалищного или ректального пальцевого исследования. Устанавливается степень расширения маточной шейки, предлежание плода и отмечается любое отклонение от нормы. Это исследование производится врачом или акушеркой.

Нет необходимости в том, чтобы врач присутствовал в течение всего родового акта. Он должен исследовать роженицу в период расширения маточной шейки один или несколько раз. Акушерка же остается непрерывно при роженице. Если роды развертываются быстро, врач остается поблизости, а у повторнородящих врач остается рядом уже начиная с периода расширения маточной шейки.

122. Период расширения маточной шейки вообще является самым продолжительным. Маточные сокращения становятся все более сильными, весьма болезненными и происходят спустя правильные промежутки времени. Эти сокращения вызываются поступлением в кровь гипофизарного гормона, носящего название «оцитоцин», и вследствие быстрого снижения наличия плацентарных гормонов. При действии оцитоцина длинные мышечные волокна матки укорачиваются и матка сокращается. При каждом сокращении верхние 2/3 матки «сжимаются», в результате чего нижняя треть и маточная шейка подтягиваются кверху, а в это время плод проталкивается по направлению к маточной шейке, которая укорачивается, а ее отверстие, диаметр которого вначале был равен диаметру карандаша, постепенно расширяется. Поскольку амниотический мешок остается еще целым, нижняя его часть постепенно проскальзывает, главным образом, в момент каждого сокращения, в маточную шейку; это давление повышает сократительное действие мышц и создает достаточное раскрытие маточной шейки для прохождения ребенка. Отверстие маточной шейки все более увеличивается, достигая диаметра монеты в один рубль, затем величины детского кулачка, а позже — величины кулака взрослого мужчины, причем его диаметр позволяет пройти головке плода через сформировавшийся канал. К концу расширения отверстие матки принимает форму кольцевидной полоски, а граница между маткой и влагалищем полностью сглаживается. Если до начала болей разрыв плодных оболочек не произошел, его можно ожидать в любой момент расширения; при строго нормальных родах плодные оболочки не должны прекращать свою защитную для плода функцию — они разрываются только в конце периода расширения маточной шейки.

За все время родов и, конечно, в период расширения маточной шейки, психика матери играет большую роль. Роженица должна полностью доверять врачу и акушерке, принимающим роды; избегая страха, напряжения, анксиозного состояния[16], роженица должна следовать наставлениям врача: глубоко дышать, расслабляться. В таком случае боли не будут столь сильными и, как уверяет американский врач Рид, «если беременная женщина скована, маточная шейка остается сокращенной, а когда беременная женщина находится в состоянии расслабления, маточная шейка расслабляется». Дыхание и состояние расслабления соответствуют различным стадиям расширения шейки матки: вначале, когда сокращения являются более слабыми, женщина дышит редко и глубоко, а когда сокращения становятся более сильными и частыми, роженица должна дышать глубоко, когда чувствует приближение схватки. При начале сокращения она должна расслабиться и дышать поверхностно и часто (быстрые и ритмические вдохи и выдохи). После окончания сокращения роженица вдыхает медленно и глубоко, а затем сильно выдыхает вместе с сокращением мышц передней брюшной стенки. Между сокращениями мать должна сохранять состояние покоя и нормально дышать: путем правильного дыхания обеспечивается потребность маточных мышц в кислороде, которая является весьма повышенной.

123. Период изгнания. После полного расширения маточной шейки механизм родов изменяется: ребенку открыт путь к влагалищу и начинается для него период изгнания. В результате маточных сокращений плод опускается в костный таз — верхнее и нижнее сужение таза — через мышечные связки тазовой плоскости, через мягкие части влагалища вплоть до входа во влагалище. Матке в этом оказывает помощь женщина, которая «тужится» (боли изгнания), задерживая дыхание и напрягая все мышцы живота. Плод, сжатый в своеобразной цилиндрической трубке, медленно и непрерывно продвигается через канал женских гениталий; беременная женщина уже активно участвует в одном из наиболее естественных и важных моментов существования человека: рождение ребенка. После стольких месяцев надежд и ожидания она имеет, наконец, возможность радоваться, видя первые проявления жизни своего ребенка: в последние моменты, когда головка плода обусловливает сильное расширение всей вульвы, мать чувствует еще сильные боли. После выхода головки плода наружу, его туловище может быть извлечено путем легкого потягивания и вращения. Спустя мгновение (как бы от удивления и неожиданности) ребенок начинает обычно сильно кричать. Самый тяжелый момент беременности и родов уже закончился и неописуемая радость отражается на лице счастливой матери.

После этого следует перерезка и наложение лигатур на пупочный канатик (см. пункт 264, стр… и рис. 22).

Во время периода изгнания плода акушерка должна следить (чаще, чем в период расширения маточной шейки) за состоянием ребенка, прослушивая биения сердца ребенка.

124. Назначение успокаивающих средств во время родов. В первой стадии, когда роды как таковые еще не начались, многие врачи назначают легкие успокаивающие средства, позволяющие женщине расслабляться. Когда маточные сокращения следуют быстро одно за другим и являются достаточно сильными, можно назначать более сильные лекарства для борьбы с сильными болями, но эти лекарства даются в небольших дозах. Если роды затянулись, назначение лекарств можно повторить.

Назначение лекарственных препаратов не связано с каким-либо риском, если они принимаются осторожно и под наблюдением врача.

Эти лекарства могут оказывать влияние на плод; любое лекарство, вводимое матери, переходит в плод, который еще находится в матке. Их действие обычно проходит до изгнания плода и поэтому важно, чтобы лекарство принималось в надлежащий момент. Если лекарства даются в больших дозах новорожденный является вялым и начинает дышать и кричать с некоторым запозданием.

Если успокаивающие средства назначают в больших дозах, мать теряет способность активно участвовать в изгнании плода.

125. При родах применяются следующее методы анестезии:

а) Местное впрыскивание новокаина в подкожную клетчатку промежности. Эта анестезия позволяет акушеру произвести разрез для того, чтобы увеличить вульварное отверстие (перинеотомия, эпизиотомия);

б) Блокада срамных нервных разветвлений: новокаин впрыскивается в группу нервов, которые ведают иннервацией промежности и вызывают обезболивание вульварной области, создавая возможность эпизиотомии;

в) Нижняя эпидуральная блокада или спинно-мозговое обезболивание (поясничное). Новокаин впрыскивается через межпозвонковое пространство в спинно-мозговой канал, обусловливая обезболивание влагалища и всей вульвы;

г) Перидуральное обезболивание;

д) Общий наркоз (с применением маски) — с использованием различных препаратов в сочетании с кислородом.

126. Выбор метода обезболивания. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки, и в любой больнице имеются специалисты-анестезиологи, которые предпочитают некоторые из этих методов. Критерии для выбора являются достаточно многочисленными, но самыми важными из них являются следующие: состояние плода и состояние матери. Если речь идет о преждевременных родах, некоторые методы обезболивания нельзя считать безвредными, и в подобных случаях применяется самое большее один метод блокады или рекомендуется матери рожать без всякой анестезии.

127. Признаки тревоги в состоянии плода во время родов.

а) Если при периодическом контроле биений сердца плода появляются неправильные ритмы или же эти биения являются малоинтенсивными;

б) Появление мекония[17] в амниотической жидкости.

Если ребенку угрожает опасность, принимаются различные меры в зависимости от стадии родов.

Решение для быстрого окончания родов принимается врачом.

128. Эпизиотомия. Когда расширение маточной шейки произошло полностью, а головка ребенка находится уже во влагалище, расширяя вульварное отверстие, врач-акушер может произвести небольшой разрез у заднего окончания вульварного отверстия, после чего происходит освобождение головки, плечиков, а также и остальной части тела. Это небольшое хирургическое вмешательство получило название «эпизиотомии».

Если роды развертываются при этой картине, речь идет о спонтанных родах.

Когда головка плода находится внутри вульвы и не прорезывается, может быть необходимо применение акушерских щипцов.

Осуществление эпизиотомии предупреждает разрыв промежности или разрыв стенки влагалища; предупреждается также и чрезмерное давление, оказываемое на головку ребенка.

Эпизиотомия, как правило, производится при первых родах, когда плод имеет нормальные размеры, Показания для этого могут быть также у недоношенных детей, во избежание давления на хрупкие черепные кости плода.

У повторнородящих эпизиотомия рекомендуется, если она производились и раньше или если плод имеет большие размеры.

Некоторые акушеры используют перинеотомию — разрез всех мышечных слоев промежности.

129. Отделение и изгнание плаценты. После рождения ребенка врач и акушерка переносят главное внимание на отделение и изгнание плаценты, которая расположена на внутренней стенке матки. Исходящие из нее сосуды переходят в пупочный канатик, доставляя ребенку кислород и все питательные элементы, в которых он нуждается. Плацента — детское место — регулирует метаболизм ребенка и выделяет в организм матери некоторые вещества. Эти вещества, вместе с внутренними секрециями (гормонами) желез и, главным образом, половых желез содействуют изменениям, происходящим в организме беременной. Они, например, подготовляют грудные железы к секреции молока. После рождения ребенка матка уменьшает свои размеры в течение нескольких минут, а в результате сокращений, которые мать едва чувствует, происходит отделение плаценты от маточной стенки. Это явление сопровождается отделением крови, вследствие открытия некоторых сосудов матки, и поэтому каждые нормальные роды сопровождаются небольшими потерями крови. Так как все же существует опасность более значительных кровотечений, за роженицей необходимо следить.

Современная химическая промышленность предоставляет в распоряжение врачей превосходные лекарства, которые сильно снизили опасности, отмечаемые иногда при изгнании плаценты. Отделение и изгнание плаценты вообще происходит меньше чем в течение одного часа.

Для устранения оставшихся в матке элементов производят надавливание на дно матки вместе с легким потягиванием за пупочный канатик.

В случае появления затруднений врач-акушер удаляет рукой оставшуюся в матке плаценту, и осторожными движениями отделяет ее от маточной стенки. Если во время родов произошли разрывы или были произведены разрезы промежности, в это время следует зашивать эти разрывы.

130. Сшивание (наложение швов) раны промежности производится сейчас же после рождения плода для того, чтобы воспользоваться продолжающимся обезболиванием. Рана промежности заживает обычно в течение 1–2 недель, и только если были наложены шелковые швы, они подлежат затем удалению спустя 5–6 дней.

Патологические роды

Роды являются естественным процессом и в 95% случаев ребенок рождается при «черепном предлежании» (продвигаясь вперед макушкой головы), и роды развертываются по вышеописанной картине. Редко отмечается небольшое число патологических родов, но они связаны с весьма разнообразными осложнениями. Ниже мы опишем некоторые непредвиденные положения, а также и применяемые при этом средства, целью которых является оказание помощи и ускорение рождения ребенка.

131. Преждевременные роды не представляют никакой опасности для матери, так как плод имеет малые размеры и, следовательно, легче рождается. Ребенку же грозит опасность, так как его жизнеспособность находится под знаком вопроса; этот ребенок требует особых условий ухода как немедленно после рождения, так и в более поздний период.

132. Случаи патологического положения плода достаточно многочисленны и даже при «черепном предлежании» может случиться, что у ребенка предлежащей частью является не затылок, а лицо («лицевое предлежание») или лоб («лобное предлежание»). Иногда могут предлежать плечо, ножные стопы или же ягодичная область (тазовое предлежание). Эти аномалии встречаются более часто.

133. При тазовом предлежании ребенок рождается ягодичной областью, и частота этого предлежания отмечается в 3–5% случаев своевременных родов. Даже и при этом предлежании наблюдаются многочисленные варианты: ягодичной областью вперед или стопами, коленями и т. д.

Роды могут развертываться без всякой опасности для матери и ребенка, если они находятся под наблюдением опытного врача-акушера.

Причины, благоприятствующие этому предлежанию, являются следующими: деформации костного таза матери, аномалии матки, миома матки, аномалии черепа плода, предлежащая плацента, роды двойни, гидрамнион (водянка плода).

Если у какой-либо матери родился ребенок в тазовом предлежании, это не означает, что и остальные роды будут такими же.

Тазовое положение ребенка иногда может быть определено только в момент, когда начинаются роды, очень часто ребенок изменяет свое положение ежедневно и даже несколько раз в течение одного дня с промежутками в несколько часов. Наиболее часто тазовые предлежания устанавливаются начиная с седьмого месяца.

Если форма и диаметры костного таза матери являются нормальными, если череп ребенка не имеет очень больших размеров, а маточные сокращения являются удовлетворительными и достаточно сильными, рекомендуется подобные роды оставлять развертываться естественным путем.

Когда один из этих элементов является несоответствующим, прибегают к кесареву сечению.

Каждая беременная женщина с тазовым предлежанием плода должна своевременно поступить в родильное отделение, так как надлежащий подход для разрешения родов устанавливается в течение первой стадии родов.

134. Выпадение пупочного канатика — это положение, когда петля пуповины проскальзывает вместе с предлежащей частью плода (череп или таз) через маточную шейку во влагалище.

Наиболее часто пуповина выпадает после разрыва плодных оболочек при различных аномалиях положения ребенка.

В случаях, если пупочный канатик сдавлен между костными частями материнского таза и ребенка, происходит сокращение кровообращения в сосудах пупочного канатика, что может быть фатальным для ребенка. Опасность выпадения пупочного канатика при черепном предлежании плода больше, чем при тазовом его предлежании.

Выпадение пупочного канатика невозможно предвидеть.

135. Отклонения от нормы беременности представлены состояниями, которые характеризуются расстройствами маточных сокращений. Различают: первичные расстройства, при которых маточные сокращения являются слабыми с самого начала, и вторичные, при которых, после первого периода сильных сокращений, их интенсивность снижается.

Среди причин первичных расстройств могут быть названы: плод весьма больших размеров; беременность двойней; водянка плода; слабо развитая маточная мышца; анксиозность и напряженность матери.

Вторичные расстройства могут вызываться: затянувшимися родами; истощением матери; диспропорцией между головкой ребенка и маточным костным тазом; аномалией положения плода, недостаточным раскрытием шейки матки.

Исходя из предположения, что дело не идет о патологическом предлежании плода и не существует диспропорции между частями плода или материнским костным тазом, роженице назначаются оцитотические лекарства, которые возбуждают ритмические сокращения маточной мышцы, вводят повышенные количества жидкости вместе с весьма легкими успокаивающими средствами для снятия психического напряжения. В случаях других аномалий можно прибегать к кесареву сечению.

136. Акушерские щипцы представляют собой инструмент, напоминающий обычные щипцы, применяемый в акушерстве для того, чтобы облегчить прохождение головки ребенка через канал, образуемый костным тазом и половыми органами.

Врач-акушер может использовать щипцы при следующих обстоятельствах:

а) период изгнания плода чересчур затягивается и женщина уже не в состоянии разрешиться собственными силами;

б) у матери отмечается физическое истощение и она не может участвовать в изгнании плода;

в) положение головки плода является неблагоприятным и ей следует придать вращательные движения при помощи щипцов;

г) если почему-либо ребенок еще не прошел полностью через малый таз и головка не появилась в вульве;

д) появились признаки расстройств со стороны плода и необходимо быстрое окончание родов вместо того, чтобы дожидаться их спонтанного развертывания.

Применение акушерских щипцов не представляет опасности для ребенка, если они применяются правильно, опытным врачом и в соответствующих условиях. Наложение щипцов оказывает помощь ребенку, так как это ускоряет течение родов, укорачивая период времени, когда головка ребенка подвергается давлению, действующему на нее при прохождении канала женский таз–половые органы.

Наложение щипцов не представляет риска для матери, если они были наложены правильно.

137. Вакуум-экстрактор представляет собой акушерский инструмент, который, будучи применен как отсасывающая банка с образованием вакуума, укорачивает период изгнания и убыстряет извлечение плода.

Показания для его использования устанавливает соответствующий врач-акушер.

138. Кесарево сечение представляет собой хирургическое вмешательство, при котором вскрывается полость живота и маточная стенка в целях «извлечения плода» (см. рис. 27 а и 27 b).

Предполагают, что первое кесарево сечение «in vivo» было произведено в XV веке до н. э. Известно, что эта операция применялась в древности сейчас же после смерти рожениц для того, чтобы спасти ребенка. Известно, что император Юлий Цезарь родился на свет при помощи этой операции, но это не подтверждено какими-либо документами. Скорее всего, это название происходит от слова «caesares», что означает «рожденный при помощи разреза брюшной полости матери» («caedere» означает резать).

Кесарево сечение представляет собой крупное хирургическое вмешательство, однако, в основном, лишенное опасности, которая сильно снизилась благодаря высокой степени развития хирургической техники, анестезиологии и методов реанимации.

Несмотря на все это относительное отсутствие опасности, кесарево сечение не является обычным методом. Роды естественным путем являются самым надежным методом.

Показаниями для кесарева сечения являются следующие:

а) диспропорция черепа ребенка и костного таза матери;

б) затянувшиеся роды с истощением маточных сокращений, которые уже не могут быть стимулированы при помощи обычных лекарственных средств, и когда уже не существует надежд на то, что роды закончатся своевременно для ребенка;

в) предлежание плаценты (плацента частично или полностью расположена в области маточного отверстия), что, конечно, представляет опасность смертельного кровотечения как для матери, так и для ребенка;

г) преждевременное отделение плаценты от маточной стенки до рождения ребенка, что может сопровождаться тяжелым кровотечением, требующим весьма быстрого окончания родов;

д) некоторые патологические положения плода, как, например, когда предлежащей частью является плечико ребенка или ручка (поперечное положение). В этих положениях рождение естественным путем представляет опасность как для жизни матери, так и для ребенка;

е) выпадение пупочного канатика (см. пункт 134);

ж) при тазовом предлежании плода, когда речь идет о первородящей женщине;

з) у первородящей женщины уже пожилого возраста, когда существуют и некоторые аномалии;

и) предэклампсия или эклампсия матери, артериальная гипертензия или другие симптомы, сопровождающиеся или несопровождающиеся конвульсиями. Срочно осуществленное кесарево сечение является спасительным и в этих случаях;

к) наличие некоторых хирургических вмешательств в анамнезе: кесарево сечение, фиброма матки, пластика влагалища и т. д;

л) диабет матери и плод больших размеров, когда его рождение не является возможным естественным путем;

м) наличие фибромы матки; наличие кисты яичника или другого опухолевого образования, занимающего большое место в костном тазу матери, что препятствует продвижению плода по направлению к влагалищу;

н) несовместимость Rh или группы крови, когда плод находится в опасности, обусловливаемой антителами, сформировавшимися в материнском организме.

Решение о кесаревом сечении врач-акушер принимает в весьма различные моменты: иногда показание устанавливается при первом же исследовании, в течение первых месяцев беременности, а иной раз решение произвести кесарево сечение принимается во время развертывания родов.

Выбор метода наркоза зависит от состояния матери и от предпочтения данного коллектива хирургов и анестезиологов.

Разрез живота производится по средней линии живота, ниже пупка, или горизонтально, выше лонного сращения (рис. 27 b).

После разреза брюшной стенки и матки врач-акушер вводит руку в полость матки и осторожно вынимает ребенка (рис. 27 а). Пупочный канатик перерезывается обычным путем, затем рука вновь вводится в матку для удаления плаценты, которую отделяют от маточной стенки. В конце все разрезы сшиваются.

Операция продолжается 45–60 минут.

У одной и той же женщины могут быть без всякой опасности произведены две операции кесарева сечения, но затем уже опасность повышается.

После кесарева сечения женщина может родить естественным путем, но необходимо за ней весьма внимательное наблюдение с момента начала схваток. На всякий случай следует подготовить все необходимое для срочного осуществления кесарева сечения.

После операции больная может вставать с постели на второй день.

Небольшие кровотечения могут продолжаться 2–3 недели, как после обычных родов.

На регулярный ритм менструального цикла кесарево сечение не оказывает никакого влияния. Обычно менструации появляются через 6 недель и в редких случаях — позже.

Госпитализация после кесарева сечения продолжается 10–14 дней. Кесарево сечение не противопоказано для будущей беременности и не мешает ей. Спустя приблизительно один год наступление новой беременности не представляет никакого риска.

Спустя 4 недели больная может принимать ванну; половой контакт разрешается спустя 8 недель, вождение машины — спустя 5–6 недель, а совершенно нормальная жизнь — спустя 10 недель.