Мать и дитя

139. Послеродовой период длится от изгнания детского места до заживления акушерских ран и до периода инволюции женских половых и внеполовых изменений, наступающих во время беременности.

Процесс инволюции отражается на всем организме женщины и происходит под влиянием некоторых эндокринных факторов, связанных с изгнанием плаценты; инволюция матки зависит также и от ее сократимости — так называемые «боли от сокращения».

140. Важность ухода за роженицей в послеродовом период. После родов женщина обычно остается в родильном доме в течение 4–7 дней. При этом она получает качественный уход со стороны врача и акушерки-ассистентки. После этого, на дому, большинство женщин в послеродовой период уже не поддерживает тесную связь с акушерским кабинетом, и в силу создавшегося положения, женщина остается всецело во внимании участкового врача и патронажной сестры, которые основное внимание уделяют ребенку. Женщина в послеродовом периоде «решает» вопросы личного ухода в зависимости от своего культурного и материального уровня, от жилищных условий. Поэтому мы несколько продолжим эту главу, учитывая необходимость некоторых более распространенных понятий, необходимых роженице, патронажной сестре и даже педиатру.

Послеродовой период включает многочисленные вопросы профилактики, ухода, лечения (наличие ран, оставшихся после родов), а также проблемы, связанные с новым состоянием матери (кормление грудью и т. д.).

Поэтому необходимо полное понимание вопросов, касающихся биологических изменений, происходящих в этой стадии. С другой стороны, как и беременность, послеродовой период сопровождается рядом специфических функциональных изменений и даже органических заболеваний, предупреждение и лечение которых представляют особое значение, с целью возвращения женщины в то состояние здоровья, в котором она находилась до беременности и родов. Для выполнения роли матери, и прежде всего, для кормления ребенка грудью, необходимо нормальное течение всего послеродового периода.

141. Гормональные изменения. Сейчас же после родов плацентарные гормоны обнаруживаются в крови роженицы в большой концентрации, но в точение нескольких дней эта концентрация значительно снижается.

Появившиеся во время беременности на уровне эндокринных желез изменения регрессируют также сравнительно быстро. Так, передняя доля гипофиза («беременные» клетки вновь становятся «хромофобными»), щитовидная железа, надпочечные железы, выделения 17-гидроксикортикостероидов, альдостерона и 17-кетостероидов возвращается к положению, существовавшему до беременности.

142. Функция яичников. Повышенное содержание стероидных гормонов плаценты вызывает значительное торможение гонадотропной функции во время беременности, которая продолжает сохраняться спустя 3–4 недели после родов. Поэтому функции яичников восстанавливаются весьма медленно. Продолжительность отсутствия менструации (аменоррея) зависит от кормления грудью, но в большей степени от индивидуальных факторов. Даже для некормящих женщин необходим один месяц для фолликулярного созревания в такой степени, чтобы мог начаться менструальный цикл.

Развитие зрелого фолликула и овуляция (первая менструация) не происходят ранее шестой недели после родов. Поэтому новое зачатие — новая беременность — может наступить только приблизительно в это время.

В случае полноценной лактации у 80% женщин существует лактационная аменоррея в результате торможения гонадотропной функции передней доли гипофиза. Лактационная аменоррея является признаком недостаточной функции яичника и сопровождается временным бесплодием, но, несмотря на все это, кормление грудью нельзя считать абсолютной защитой против нового зачатия.

Процессы инволюции женских половых органов

143. Инволюция матки обусловливается:

а) снижением гормонального стимулирования вследствие исчезновения плацентарных гормонов с последующим снижением подвоза крови и уменьшения клеточного метаболизма;

б) сокращениями матки, которые приобретают непрерывную форму, к чему добавляются отдельные сокращения, обусловливаемые оцитоцином.

Кормление грудью сохраняет повышенную секрецию оцитоцина и задней части гипофиза, оказывая благоприятное действие на возвращение матки к норме.

Уменьшение размеров матки может наблюдаться врачом и акушеркой путем прощупывания через стенку живота. Для того чтобы знать продолжительность и условия, при которых матка возвращается к норме, приводим ниже показатели веса матки в первые недели после родов: 1 кг — сейчас же после родов, 500 г — спустя 1 неделю, 300 г — спустя 2 недели, 50 г — спустя 6 недель.

Следовательно, размеры матки возвращаются к норме спустя 6 недель.

144. Стенка тела матки утолщается на 0,5–3 см после изгнания плаценты и одновременно с этим уменьшаются размеры полости матки.

145. Лохии (маточные выделения). После родов существует период серозно-кровянистых потерь жидкости, называемой лохиями, которые состоят из сгустков крови, лейкоцитов, сыворотки и лимфы. Изменения лохий — которые контролируются акушером или акушерской ассистенткой — соответствуют процессу выздоровления маточной раны; например, спустя неделю лохии имеют выраженный кровянистый характер, спустя две недели они коричнево-красноватые, спустя еще две недели они становятся желтыми, а спустя еще три недели — белесоватыми. Запах лохий следует проверять ежедневно и он должен быть нейтральным. Дурной запах является признаком инфекции.

Лохии могут быть кровянистыми и при физиологическом послеродовом периоде в течение 3–4 недель; у 10% женщин в этот период кровь еще может выделяться.

Наличие количества крови в лохиях не зависит от кормления грудью.

146. Вульва остается более или менее увеличенной после родов.

147. Брюшные мышцы требуют более продолжительного времени — свыше 6 недель — для восстановления своего тонуса; на них благоприятное влияние оказывают физические упражнения.

148. Со стороны мочевого пузыря продолжает еще отмечаться сниженный мышечный тонус; это объясняется тем, что в послеродовом периоде женщина с трудом чувствует необходимость помочиться — «ощущение мочеиспускания». Емкость пузыря в этот период является повышенной.

На уровне шейки мочевого пузыря отмечается отек, который предрасполагает, в сочетании со снижением мышечного тонуса, к расстройству мочеиспускания, к задержке мочи. Поэтому иногда необходимо вводить катетер в мочевой пузырь для того, чтобы выделить мочу в первые же дни после родов. До катетеризации следует попытаться использовать все возможные средства для того, чтобы помочь женщине мочиться спонтанно.

На фоне пузырных изменений во время беременности (застой мочи) можно объяснить тенденцию к инфекциям, которая отмечается в мочевых путях. Вместе с возвращением мышечного тонуса к норме эти ощущения нормализуются.

149. Диурез в послеродовом периоде повышается; женщины в этот период мочатся значительно больше, так как выделяется весь избыток воды, который накопился в тканях во время беременности.

150. Тенденция к запорам во время беременности усиливается еще больше после родов вследствие следующих факторов: а) изменение положения кишечника вследствие опорожнения содержимого матки; б) состояние покоя в постели; в) сниженный подвоз пиши.

151. Кожные покровы. После обильных потов во время родов тургор кожи возвращается к норме: вместо синеватого цвета полосок во время беременности остаются белесоватые рубцы, которые не исчезают.

Пигментация лица и грудных сосков исчезает постепенно, в то время так белая брюшная линия вдоль живота остается еще пигментированной долгое время.

152. Температура тела. Сейчас же после родов может появиться озноб без повышения температуры, что объясняется охлаждением тела и кровотечениями во время родов.

При сильных приливах молока в грудную железу температура в подмышечной области может временами повышаться.

В нормальных условиях температура в послеродовом периоде не повышается и ее следует измерять два раза в день.

153. Дыхание значительно облегчается после возвращения диафрагмы к норме и удаления всего содержимого матки.

154. Вес тела. После родов вес тела роженицы снижается приблизительно на 4–5 кг, а в течение первой недели послеродового периода она продолжает терять в весе (1 кг — снижение веса тела матери, а остальные — потери интерстициальной жидкости).

155. Молочные железы расположены на передней поверхности большой грудной мышцы: они состоят из железистой ткани, жировой клетчатки и соединительной ткани. В конце грудного соска находится пигментированная верхушка, окруженная круглой поверхностью, окрашенной в яркий цвет от розового до коричневого (рис. 28). У некоторых женщин вокруг нее лежит слабо пигментированное кольцо, которое по направлению к краям постепенно бледнеет, переходя в нормальную кожу; это кольцо носит название «вторичной каемки».

Ареолярные железы (железы Монгомери) имеют форму кожных желез (жировых), которые изменяют свою форму и представляют собой маленькие возвышения, сгруппированные по несколько штук.

Форма и размеры грудных желез являются различными у каждой женщины и обусловливаются распределением железистых, жирных и соединительнотканных тяжей ткани, а также их фиксированием на грудной клетке.

Железистая ткань грудной железы представляет собой доли, соединенные между собой тяжами основной жировой ткани. Каждая доля железы состоит из многочисленных секреторных элементов, называемых гроздями. Клетки гроздей вырабатывают молоко, исходя из компонентов циркулирующей крови, и выделяют его в молоковыводящие каналы (экскреторные). Отсюда молоко идет по каналам большего размера, называемым галактоформными каналами, которые выводят каждый отдельно в грудной сосок железистые доли (рис. 29). Железистые клетки превращают в молоко доставленные кровью питательные вещества.

Образование молока представляет собой сложный процесс, который происходит на уровне грудной железы под контролем веществ, секретируемых гипофизом (рис. 30). Это уточнение мы делаем во избежание «симплистского» представления о процессе образования молока. Зачастую женщину в послеродовом периоде принуждают пить большие количества коровьего молока, желая помочь тем самым «притоку молока».

156. Психическое состояние. У женщин сейчас же после родов отмечается различное поведение. Многие из них еще настолько возбуждены и полны блаженства, что не отдают себе отчета о полном физическом истощении и необходимости покоя. Приподнятое настроение отодвигает на второй план собственные страдания. Акушерская сестра должна беречь роженицу от всего, что может ее беспокоить, успокаивая ее возбужденные нервы; можно только удивляться, каким образом природа старается компенсировать женщину за все те боли, которые она перенесла: кроме радости материнства, женщина чрезвычайно быстро забывает все эти часы страданий.

Гормональные изменения на третий–пятый день послеродового периода способствуют появлению депрессивного состояния, которое характеризуется недостаточно оправданными заботами, связанными с ребенком или с остальными членами семьи. Так называемые «слезные дни» представляют собой временное психическое расстройство; семье следует порекомендовать особую заботу в дни психической неуравновешенности матери.

Уход за роженицей

В первые 8–10 дней после родов женщина нуждается в специальном медицинском наблюдении и квалифицированном уходе.

157. Тишина и покой. Прежде всею роженица нуждается в покое и отдыхе. Посещения и их продолжительность должны быть сокращены, а наиболее возбужденным роженицам отводятся небольшие палаты с успокаивающей обстановкой.

158. Гигиенические мероприятия. Сейчас же после изгнания плаценты роженицу обмывают и укладывают в чистую постель. Она нуждается в тепле, так как у нее, как было указано выше, могут еще наблюдаться ознобы; за ней необходим внимательный надзор еще по крайней мере два часа после изгнания плаценты для того, чтобы немедленно остановить кровотечение, которое может появиться после расслабления маточных мышц.

При проведении мероприятий для поддержания чистоты тела прежде всего производится его общее обмывание, а затем туалет половых органов.

Туалет половых органов (промывание вульвы) в полностью стерильных условиях производится часто в зависимости от обилия лохий, но не менее 2–3 раз в день.

Роженица может принять душ спустя несколько дней, а ванну — спустя две недели (в зависимости от снижения количества лохий).

Имея в виду, что роженица еще не обладает надлежащей силой и стабильностью, при принятии душа она будет соблюдать осторожность: во избежание падения или скольжения около ванны следует положить деревянную решетку или толстый половик, а в ванну обычно вкладывают рогожу или другую подстилку.

Постельное и нательное белье следует менять возможно чаще. Во избежание загрязнения матраса, его следует покрывать клеенкой и уже на нее расстилать простыню. Стерильные марлевые компрессы меняются в зависимости от обилия выделений, притом следует избегать прикосновения к ним со стороны половых органов. Даже у здоровой роженицы кровь и секреции содержат микробы, которые при случайном соприкосновении, например, с грудными сосками, могут обусловить воспаление грудной железы и/или вызвать инфекцию новорожденного ребенка.

159. Уход за швами, наложенными на промежность. В течение первых дней послеродового периода этот уход сводится к обычным промываниям гениталий несколько раз в день, а в случае местных болей могут применяться различные обезболивающие мази.

Наложенные на поверхность швы — даже и рассасывающиеся — устраняются на пятый день, так как после этого местные боли значительно снижаются. После удаления швов назначаются ежедневно сидячие ванны.

160. Объективное клиническое исследование производится врачом для того, чтобы установить положение маточного дна и осмотреть качество лохий.

161. Питание роженицы. Мнение, согласно которому роженица должна есть как можно больше и что угодно для того, чтобы создать благоприятные условия для восстановления ее сил, является ошибочным. После родов, спустя 4 часа она уже может пить жидкость, а спустя 12 часов ее переводят на обычный стол. Пища обязательно должна содержать протеины (молоко, молочные продукты, мясо, пресноводную рыбу, яйца) и овощи. Выпивая ежедневно 1/2–3/4 литра молока, женщина компенсирует приблизительно 800 калорий необходимых для этого периода (см. пункты 431–433).

162. Пульс и температура контролируются 2 раза в день. После возвращения домой продолжают контролировать температуру в течение двух недель. О любом повышении температуры свыше 37,4° следует немедленно сообщить врачу-акушеру.

163. Удаление мочи в первые дни после родов иногда затруднительно и дело может дойти иногда до задержки мочи с чрезмерным заполнением мочевого пузыря (1–1,5 литра мочи), что может иметь тяжелые последствия, если своевременно не принимаются меры. Во избежание этих последствий рекомендуются гимнастические упражнения, предусмотренные в пункте 170, применение теплых компрессов в области мочевого пузыря; в случае необходимости врач может рекомендовать лекарства, которые повышают тонус мочевого пузыря и устраняют спазм сфинктеров.

Только в случаях, если эти меры не оказали своего действия, обязательно производится катетеризация мочевого пузыря, состоящая в ведении стерильного резинового катетера через уретру в мочевой пузырь с последующим удалением мочи. В виду возможности инфекции мочевых путей, следует обращать особое внимание на строгое соблюдшие условий стерильности.

164. Регулирование кишечного транзита (стул). В течение первых 2–3 дней после родов у женщины вообще нет стула; примененная до родов клизма полностью освободила кишечник от его содержимого, а питание в последующие дни состоит, главным образом, из жидкостей.

Со стороны кишечника отмечается тенденция к инерции в поэтому акушеры рекомендуют принимать на второй день легкое слабительное средство, а на третий день, если оно не подействовало, вводится суппозиторий; если и после этого у роженицы нет стула — применяют клизму.

После возвращения домой, если тенденция к запорам сохраняется, рекомендуется режим, состоящий из большого количества растительных продуктов (сырые салаты, фрукты), черный, ржаной хлеб и пчелиный мед. Гимнастика оказывает на запоры благоприятное действие.

Уплотнение кишечного содержимого и чрезмерная нагрузка толстого кишечника задерживают нормальные процессы регрессии внутренних половых органов; всякий раз после мочеиспускания или испражнения рекомендуется тщательно обмывать область вульвы слабой струей теплой кипяченой воды.

165. Раннее вставание роженицы представляет одну из мер для профилактики тромбозов. В то же время раннее вставание с постели и движения являются действенными с точки зрения стимулирования диуреза, они благоприятствуют кишечному транзиту и восстановлению работоспособности.

В многочисленных городских роддомах уже укоренился обычай вставания роженицы с постели спустя 8 часов после родов (первый раз — в течение очень непродолжительного времени), даже если у нее не сняты швы с промежности.

166. Женщины с варикозными расширениями на ногах могут вставать с постели еще в родильной палате, приблизительно спустя два часа после изгнания плода; затем же, как в родильном отделении, так и особенно дома, им рекомендуется соответствующее положение в постели.

Болеющие варикозными расширениями женщины кладут под ноги свороченный плед, чтобы облегчить возвращение крови из области голени и бедра к сердцу. Однако этого еще недостаточно для того, чтобы опорожнить глубокие вены голени и таза, и поэтому рекомендуется роженицам по несколько раз в день ложиться на бок; так как вены левой голени обладают большей предрасположенностью к тромбозам — следует ложиться на правую сторону. Лежание на животе также можно считать благоприятным; нет никаких причин запрещать это положение или поворачиваться на ту или иную сторону, даже если роды произошли с применением оперативного вмешательства (кесарево сечение, наложение швов).

В некоторых особых случаях врач дает свои надлежащие указания.

167. Грудные железы роженицы требуют особого внимания. Сейчас же после родов на грудные соски необходимо положить стерильные марлевые компрессы, которые могут быть куплены в любой аптеке.

Обе груди, завернутые в два треугольных полотняных лоскута или в две пеленки, следует держать в приподнятом положении, поддерживая их специальным лифчиком или специальной повязкой (рис. 33). Компрессы и бинты должны стираться, гладиться и храниться в шкафу на специальной полке. Грязь и микробы иа компрессах, пеленках, лифчиках, бинтах или на другом белье вызывают инфекции грудных сосков (маститы). Все эти предметы манипулируются хорошо вымытыми руками.

Перед каждым кормлением грудью мать должна тщательно вымыть руки. Время от времени следует чистить предварительно срезанные ногти, даже если они не кажутся грязными. Длинные, спадающие на плечи волосы следует собирать под косынку. Начинают перемену повязки следующим образом: устраняют мелкие стерильные компрессы, покрывающие грудные соски, и они складываются по направлению к середине. Бинт свертывают и укладывают под подушку. Стерильные компрессы меняют ежедневно; треугольный компресс, лифчик и/или бинт меняют по мере его пропитывания молоком.

В случае сильных болей следует немедленно обращаться к врачу, который даст необходимые указания (см. и пункты 316–323).

168. Профилактика инфекции. Вследствие еще недостаточно изученных причин, роженица более предрасположена к инфекциям, и поэтому ее следует оберегать от контакта с любым источником инфекции (насморк, фурункулез, раны, занозы и т. д.). За грудными сосками следует тщательно следить.

На дому у роженицы туалет, ванная комната, общие полотенца, плохо выстиранное белье (непрокипяченное и не выглаженное), длинные грязные ногти, применение в пишу плохо вымытых фруктов, овощей и т. д. — представляют собой причины которые благоприятствуют заболеваниям.

169. Школа матери. До отправления в родильное отделение патронажная сестра должна провести собеседование с матерью относительно ухода за новорожденным, а также и личного ухода матери.

Наряду с вышеприведенными указаниями, внимание матери должно быть обращено на следующее:

а) она не должна принимать ванны до того, пока количество лохий не будет снижено, а будет пользоваться только душем; если у нее в квартире нет ванной, она должна производить обмывание сверху вниз, в стоячем положении;

б) она не должна делать никаких спринцеваний даже в случае выделений, за исключением положений, когда это рекомендуется врачом;

в) после возвращения домой она должна приложить все усилия для того, чтобы добиться еще одного исследования врачом-акушером, который должен установить нормальное положение внутренних половых органов и полное заживление всех ранений, вызванных родами;

г) роженица может выходить из дому спустя неделю после ее выписки из роддома;

д) нормальная жизнь может быть возобновлена спустя примерно четыре недели;

е) если женщина не кормит грудью, менструации возвращаются в среднем спустя 6 недель (5–7 или 8 недель); в случае кормления грудью они появляются позже. Иногда они отсутствуют в течение всего времени, пока мать продолжает кормить ребенка грудью;

ж) половые сношения разрешаются спустя 6 недель. Может случиться, что вначале они будут болезненными или сопровождаться другими неудобствами, которые проходят, однако, сами по себе;

з) работа по хозяйству возобновляется постепенно, спустя 2–3 недели;

и) роженица не должна после выписки из родильного отделения соблюдать постельный режим, однако полезно, кроме ночного отдыха, ложиться несколько раз в день;

к) спустя два месяца она — с органической точки зрения — может вновь забеременеть. Нагрузка матери (имея в виду работу по дому и кормление ребенка) является мотивом, на основании которого рекомендуются более длительные промежутки времени между беременностями.

170. Гимнастка женщины в послеродовом периоде. В послеродовом периоде рекомендуются гимнастические упражнения для того, чтобы вернуться к нормальным условиям после изменений и нагрузок, которым подвергалась женщина во время беременности и родов. Находившийся в расслаблении мышечносвязочный аппарат должен вернуться к своим нормальным размерам и положению; сохранение общего мышечного расслабления, расслабление мышц живота и промежности может иметь последствия для положения и функций внутренних органов.

Некоторые гимнастические упражнения можно проделывать с первых же дней после родов.

Начинают упражнения с брюшного дыхания, наблюдая за тем, чтобы при выдохе обязательно сокращались мышцы брюшной стенки (околопупочные).

Затем, если у роженицы не было эпизиотомии, то начиная с пятого дня она может проделывать и другие гимнастические упражнения.

1. Положение лежа на спине; вытянутые нижние конечности. Правую конечность в выпрямленном положении поднимают в вертикальное положение, затем, вытянутую ногу укладывают на левую ногу до соприкосновения с полом и последующим возвращением к первоначальному положению. Повторяют с другой ногой (рис. 34).

2. Положение: лежа на спине; руки вытянуты вдоль тела. Поднимают одну ногу в наклонном положении, сгибают ее, затем выпрямляют и медленно опускают на пол. Это упражнение повторяют несколько раз для обеих конечностей попеременно, а затем вместе для обеих конечностей (рис. 35).

3. Положение: лежа на спине, колени согнуты, охвачены руками, делается глубокий вдох, мышцы напрягаются, туловище принимает вертикальное положение, не доставая ногами пола. Затем производится глубокий выдох и туловище возвращается в первоначальное положение, в котором остается несколько минут, производится глубокий вдох, а затем упражнение повторяется (рис. 36).

4. Положение тела: лежа на спине; руки вытянуты вдоль тела, нижние конечности в несколько согнутом положении, ступни в соприкосновении с полом. Туловище поднимают над полом. Ягодичные мышцы и мышцы тазовой плоскости сокращаются и расслабляются последовательно несколько раз, а после короткой паузы возвращаются к нормальному положению; упражнение повторяется.

Болезни в поcлеродовом периоде

171. Кровотечения после родов представлены большими потерями крови, которые отмечаются после естественного выделения или после ручного извлечения детского места. Они могут вызываться:

— недостаточным сокращением матки (маточная недоразвитость), которое может встречаться после длительных и трудных родов или после чрезмерного растяжения матки (громадный плод, двойня, водянка плода);

— задержка некоторых остатков детского места;

— разрыв во время родов влагалищной стенки, маточной шейки или стенки матки;

— расстройства свертываемости крови роженицы. Риск подобного кровотечения состоит в том, что оно не распознается как таковое или ему не придается большого значения. Благодаря современным методам исследования и лечения, а также благодаря тому, что в распоряжении врачей непрерывно находятся запасы консервированной крови для переливания опасность смертельного кровотечения в настоящее время является чрезвычайно незначительной. Момент наступления этих кровотечений обычно отмечается в первые часы после изгнания и весьма редко спустя несколько дней.

Большие послеродовые кровотечения сопровождаются признаками коллапса и шока.

Лечение состоит в переливаниях крови для замены утраченной. Обычно после этого устанавливают причину кровотечения и немедленно принимаются меры для устранения этих причин в зависимости от обстоятельств: назначаются лекарства, благоприятствующие маточным сокращениям, накладываются швы на возможно существующие разрывы, удаляются остатки детского места, принимаются меры для борьбы с недостаточной свертываемостью крови и т. д.

172. Костные боли. У некоторых женщин в послеродовом периоде появляются различной интенсивности боли в тазовых костях и, главным образом, в костях лонного сращения.

Среди различных причин, вызывающих боли, можно назвать следующие: а) слабость тазового кольца вследствие различных эндокринных факторов; б) расстройства метаболизма кальция и фосфора; в) недостаточность витамина Д; г) акушерские травмы.

а) При беременности подвздошно-крестцовое сочленение и лобковый симфиз становятся мягкими, более расслабленными, что до некоторой степени благоприятствует развертыванию родов.

б) Это может быть причиной недостаточного питания или может вызываться расстройством всасывания кальция и фосфора; в то же время это иногда является признаком истощения резервов кальция при повторных беременностях или при быстро наступающих одна за другой беременностях.

в) Недостаточность витамина Д, латентная вначале, становится выраженной; при необходимости врач может прибегнуть к рентгенологическим исследованиям и анализу крови (повышение щелочной фосфатазы; несколько сниженный кальций и фосфор).

г) Происшедшие акушерские травмы переоцениваются при определении этих расстройств.

Боли могут появляться во время беременности и усиливаться в послеродовом периоде; роженица жалуется на костные боли, а иногда на боли в ягодичных мышцах и в области живота; боли становятся сильнее, когда роженица наклоняется или начинает холить (поэтому иногда наблюдается «утиная походка»). При нажиме на кости лобкового сращения или на подвздошно-крестцовое сращение, боли становятся более интенсивными.

Женщине в послеродовом периоде назначают кальций, витамин Д в форме драже (3–4 ежедневно в течение 10 дней или впрыскивается ампула, содержащая 400 000 межд. ед.); при нужде можно назначить препарат фтора.

Больной нужно пить больше молока, а ребенка пеленать на высоком столе для того, чтобы не нагибаться.

173. Психозы лактации. Из всего периода беременности психические расстройства наиболее часто отмечаются в послеродовом периоде.

В громадном большинстве случаев эти расстройства появляются вследствие эндокринных изменений, наступающих в период беременности.

Явления, обусловливаемые психозами лактации, весьма разнообразны; большинство из них начинается на третий–четвертый день после родов состояниями возбуждения, недоверчивости, ошибочной интерпретацией некоторых реальных фактов, попытками вводить в заблуждение, проявлениями эгоизма, галлюцинациями. Больная не может контролировать свою речь и утверждения, но остается в сознании.

Могут появляться также и состояния депрессии и наблюдаться попытки к самоубийству.

Развитие и прогноз этого заболевания могут быть неожиданными. В некоторых случаях, считающихся безусловными психозами внутреннего органического происхождения, отмечается выздоровление, в то время как при других, считающихся реактивными и наступивших в результате незначительных конфликтов отмечается развитие в форме периодов, которые в конце концов заканчиваются шизофренией или же синдромами спутанности.

Вообще при этих заболеваниях прогноз является благоприятным.

174. Послеродовая лихорадка (лат. puerpera означает родившая женщина). Под этим названием понимают все инфекции, которые отмечаются у женщины в послеродовом периоде с исходной точкой в половых органах.

Это заболевание наблюдалось во все времена и у всех народов, а в форме эндемии оно появилось только в XVIII и, особенно, в XIX веке вместе с появлением первых родильных домов и началом практики студентов-медиков у постели больных.

Сообщается, например, что в 1788 году в парижской больнице «Отель Дьё» на некоторых узких кроватях лежали по 2–3 роженицы и беременные (умирающие возле недавно родивших женщин, лихорадящие возле беременных). В этом родильном доме в одной из палат, в которой было 67 коек, помешалось 175 женщин. В результате, в некоторых периодах одна из каждых трех женщин умирала вследствие послеродовой лихорадки.

Цеммельвайс сообщает поразительные данные о смертности рожениц. Он в 1847 году сформулировал теорию о передаче «разложившихся животных продуктов» посредством рук и инструментов; эта мысль подтверждалась смертельной септицемией, которая была отмечена у судебно-медицинского эксперта Колечка, раненого студентом во время вскрытия. Болезнь протекала согласно той же клинической картине и при тех же патологоанатомических изменениях, как и у умерших от родильной лихорадки беременных женщин. Первые же мероприятия, установленные Цеммельвайсом в этом родильном доме (мытье рук и дезинфекция инструментов) вызвали поразительное снижение числа смертных случаев среди рожениц.

Мытье рук мылом, кипячение постельного белья, химические дезинфицирующие препараты, антибиотики и химиотерапевтические средства, а также и знание путей проникновения инфекции и заражения привели к тому, что послеродовая лихорадка в настоящее время считается редким заболеванием.

Причины. В большинстве случаев послеродовая лихорадка вызывается бактериями, проживающими вне организма роженицы и передающимися в различных условиях:

— вследствие несоблюдения гигиены в последние 6–8 недель беременности (см. пункты 69, 70);

— вследствие отсутствия гигиенических понятий и надлежащих санитарных сведений у беременной женщины;

— вследствие различных манипуляций, выполняемых врачом, средним медицинским персоналом или студентами — в целях диагностики или лечения;

— вследствие наличия пыли в палатах, когда делается уборка и меняется постельное белье;

— вследствие грязных санузлов (стульчак и т. п.) или зараженных уток;

— инфекции после прямого контакта во время медицинского обследования или перемены повязки на уровне операционной раны или же при специально проводимом исследовании (катетеризация мочевого пузыря);

— передача носоглоточной флоры больничным персоналом — носителями возбудителей.

Инфекции, вызываемые эндогенной флорой (бактерии, происходящие из других сегментов организма женщины) отмечаются значительно реже.

Микробы могут проникать в матку беременной женщины непосредственно через влагалище, лимфатическими путями, из соседних органов или гематогенным путем (через кровь).

Каждая женщина должна знать, что значительно легче предупредить послеродовую инфекцию, чем ее лечить, так как она может проявляться в тяжелой, зачастую смертельной форме (септицемия).

Если беременная женщина этого не сделала еще, то по крайней мере в момент ее поступления в роддом она должна открыто сообщить врачу о недавно существовавших инфекциях генитальных путей. В обычной практике зачастую случается, что обнаружение гонококка у новорожденного ребенка (конъюнктивит, вульвовагинит) ведет к диагнозу инфекции у матери. Спустя неделю после родов в своем восхождении гонококки могут проникнуть в матку, яичники и даже в полость брюшины.

Другие микробы, как например, стрептококк, стафилококк или возбудители из группы кишечной палочки, могут проникнуть через ткани в соседние органы. Большие потери крови, раны, оставшиеся после отделения детского места, и состояния истощения роженицы после родов являются факторами, благоприятствующими распространению инфекции.

К счастью, современные результаты исследований в области акушерства — операционные, стерильная аппаратура и стерильные инструменты, строгое соблюдение правил антисептики и асептики, антибиотики — служат основанием утверждать, что эти инфекции весьма редки, а их своевременное лечение может обусловить выздоровление.

Любая инфекция вообще сопровождается лихорадкой и ускорением пульса.

Все же встречаются многочисленные клинические формы, которые различаются между собой в зависимости от локализации и распространенности инфекционного процесса.

Наиболее частой и легкой считается инфекция существующей раны вульвы и промежности (поражения). Серозно-кровянистая секреция повышается, становится серозно-гнойной и приобретает дурной запах. Кожные покровы на уровне наложенных швов краснеют и начинают нагнаиваться, а роженица жалуется на местные боли. Температура обычно не превышает 38° и сопровождается продолжительным ускорением пульса. Общее состояние роженицы весьма мало изменяется; если все эти симптомы появляются после возвращения домой из родильного отделения, роженица обязана обратиться к акушеру, который ее обслуживал в родильном доме или поликлинике. При правильном лечении — иногда только местном — все заживает весьма быстро.

При более тяжелом состоянии лихорадка становится постоянной, а влагалищные выделения более обильными, приобретая гнилостный, тяжелый запах. Вследствие воспаления, вызываемого микробами или их токсинами, размеры матки уже не снижаются, уменьшаются; следует подчеркнуть, что проникновение и прямое местное действие микробов только частично объясняется происходящими расстройствами. Значительная часть болей и симптомов обусловливается действием токсинов, поступающих в кровоток всего организма, резистентность которого — уже сниженная вследствие нагрузок во время родов — снижается еще больше. Если срочно не назначается лечение, микробы размножаются с поразительной быстротой, образуя гной, который поступает в маточные трубы и яичники, лихорадка быстро повышается, пульс учащается, нижняя часть живота становится болезненной и уплотняется.

Современное лечение антибиотиками и другими лекарствами, примененное и проводимое под наблюдением врача-акушера, благоприятствует сравнительно быстрому прекращению инфекции — по сравнению с прошлым, когда развитие и течение этого заболевания зачастую заканчивалось трагически.

Вместе с соблюдением правил гигиены и указаний медицинского лечения, установленных акушером, роженице назначают обильное питье жидкостей, следя за регулярным опорожнением желудка и мочевого пузыря.

При послеродовой лихорадке воспаление может принимать более тяжелые формы, распространяясь через перечисленные выше пути в соседние с половыми органами области (перитониты), или могут проникать в весь организм (септицемия). У роженицы появляется высокая лихорадка с колебаниями, пульс постоянно ускорен, общее состояние нарушается; появляются также тошноты, рвоты, она теряет аппетит, дышит с трудом. В таких случаях назначается интенсивное общее лечение в форме перфузий в хорошо оснащенном больничном отделении. Лечение этих тяжелых форм инфекции представляет собой подлинную борьбу со смертью, которую ведет комплексная бригада врачей и высококвалифицированных медицинских ассистенток. К счастью, такие инфекции являются в настоящее время исключением, и прогноз в условиях применения антибиотиков является благоприятным.

175. Тромбоз. Тромбофлебит. В главе «Беременность», пункт 81, мы указали на наблюдающуюся у беременных женщин предрасположенность к появлению варикозных расширений.

Роды благоприятствуют в еще большей степени образованию тромбов; многочисленные причины могут вызывать это продолжительное заболевание, которое в некоторых случаях становится опасным. Расширение кровеносных сосудов и вызываемый беременностью застой замедляют скорость кровотока и могут быть причиной некоторых полных остановок кровообращения в определенных сегментах организма с образованием противотока. Роды изменяют жидкости организма, наводняя существующий кровоток соответствующими веществами (тромбопластин), обусловливающими повышение свертываемости крови и поражения сосудистого эндотелия. Роды также представляют собой добавочную нагрузку организма, истощая его силы, снижая защитные возможности, уменьшая активность сердца. При родах организм теряет много жидкости в форме пота, в результате чего кровь становится более густой, что еще больше нарушает кровообращение, которое и без того замедлено в нижней части тела. Сосуды нижней части живота, а также малого таза, расширившиеся перед этим, содержат больше крови во время послеродового периода, и ее возвращение в сердце затрудняется вследствие восходящего кровотока.

В результате дело доходит до образования сгустков, которые могут сузить или закупорить вену определенной толщины. Если тромбоз расположен поверхностно, в одном из варикозных расширений нижних конечностей, диагноз устанавливается легко: соответствующая вена уплотнена, болезненна, а лежащие вокруг ткани приобретают красноватый оттенок.

Значительно труднее обнаружить глубоко расположенный тромбоз в тазовых или подвздошных венах (внутренняя тазовая область).

Для предупреждения тромбоза рекомендуются следующие правила, которые должна соблюдать роженица:

1. Пища должна содержать обильные количества фруктов и овощей и меньшее количество поваренной соли.

2. Потери жидкостей во время родов компенсируются повышенным питьем (1,5–2 л ежедневно); роженице рекомендуются сейчас же после родов большие количества чая (липовый, ромашковый, зверобой), различные сахарные напитки или разведенные водой фруктовые соки.

3. Роженица должна соблюдать в постели строго горизонтальное положение, а женщинам с варикозными расширениями рекомендуется валик, который подкладывается под ноги (см. пункт 166) для того, чтобы облегчить возвращение крови из голеней в сердце (см. рис. 31 и рис. 32, стр. 80).

4. Необходимость гимнастических упражнений для женщин в послеродовом периоде указана в пункте 170.

5. В послеродовом периоде роженицам с предрасположенностью к тромбозу рекомендуется раннее вставание с постели. В течение 2–3 недель применяются специальные противоварикозные бинты для ног (если женщина долгое время стоит на ногах) для того, чтобы сосуды нижних конечностей не переполнялись кровью.

Роженицы, предрасположенные к тромбозу, являются следующими: первородящие в возрасте 35–40 лет; женщины, вес которых превышает на 5 кг допускаемый вес (например, рост — 170 см; нормальный вес тела — 70 кг; добавочный вес, максимально допускаемый при беременности, — 80 кг); женщины с развитыми варикозными расширениями вен; женщины, физически и морально истощенные тяжелой болезнью или различными перегрузками. Другими факторами, которые предрасполагают к образованию тромбозов, являются: продолжительные роды, роды двойни, большие потери крови, лихорадочные состояния, хирургические вмешательства. Во избежание тромбозов, женщины должны тщательно выполнять все указания врача, а также и советы нашей книги.

176. Задержка мочи состоит в том, что роженица не может самостоятельно мочиться, что обусловлено акушерскими манипуляциями. Мышцы мочевого пузыря не сокращаются и, возможно, появляется отек пузырной шейки и уретры. В результате этого моча задерживается в мочевом пузыре или выделяется в очень малом количестве.

Появлению этих расстройств благоприятствует вялость мышц брюшной стенки и рефлекторное закрытие шейки мочевого пузыря в результате болей при первом мочеиспускании в случае разрыва промежности или большой половой губы.

Многие женщины не могут мочиться лежа или в присутствии другим женщин в палате.

177. Лечение. Область вульвы промывают тонкой струей теплой воды. Женщина может подниматься с постели и, если возможно, ее оставляют одну в палате, где открывают водопроводный кран, откуда течет непрерывная струя воды.

Если эти простые мероприятия не сопровождаются желаемым результатом, врач-акушер назначает лекарство, которое повышает тонус мышц мочевого пузыря. Если в течение 12 часов после родов роженица не может помочиться, прибегают к катетеризации мочевого пузыря; если функционирование мочевого пузыря не возобновляется, в пузырь вводят катетер, который оставляется там на 3–4 дня и который зажимается на 2–3 часа. Рекомендуется ежедневное промывание мочевого пузыря слабым дезинфицирующим раствором, к которому добавляется 1% новокаина.

178. Недержание мочи состоит в том, что роженица непрерывно выделяет мочу. В большинстве случаев это является последствием функциональных расстройств шейки мочевого пузыря вследствие акушерской травмы. В таких случаях рекомендуется специальная гимнастика, предназначенная для повышения тонуса мускулатуры тазовых мышечных плоскостей.

179. Цистит. Пиелонефрит. Наиболее частой причиной цистита являются катетеризации мочевого пузыря, а пиелонефрит в большинстве случаев появляется еще во время беременности и обостряется в условиях, создаваемый послеродовым периодом.

Лечение состоит в назначении антибиотиков, согласно указаниям антибиограммы, только при соблюдении соответствующих указаний врача и под его наблюдением.