Спасите меня, Кацураги-сан! Том 4

Глава 11

— Я подготовил для вас трёх пациентов, Кацураги-сан, — сообщил Накадзима Хидеки. — Итого вам предстоит пройти три блока. Один пациент с сердечно-сосудистой патологией, один с лёгочной, и один с заболеванием пищеварительного тракта. Ваша задача — поставить диагноз и рассказать мне дальнейшую тактику ведения каждого пациента. Ошибок допустить нельзя, должна быть предельная точность.

— Анализами и историями болезней я смогу пользоваться? — уточнил я.

— По правилам экзамена — да, разумеется, но я хочу следить за ходом ваших мыслей, — ответил Накадзима. — Поэтому озвучивайте в процессе осмотра, какие делаете выводы.

Я кивнул, и мы прошли к первой койке. На ней лежал мужчина лет пятидесяти. На первый взгляд, никаких отклонений по его внешнему виду. Никаких отёков, сыпей и прочего. Значит, нужно сразу приступать к «анализу».

Я начал осматривать его тело, предварительно задав вопрос:

— Расскажите, что вас беспокоит?

— В основном боль в области сердца.

— Как вы можете её характеризовать? Тупая или острая? Какова её продолжительность? — поинтересовался я.

— Когда как, Кацураги-сан, — ответил пациент, прочитав фамилию на моём бейдже. — Иногда боли и вовсе нет, а вместо неё появляется чувство давления или стеснения в груди. А иногда возникает острая, я бы даже сказал горячая боль. И как бы… Отдаёт в левую руку, лопатку, шею. Через всю левую сторону тела проходит. И длится такой приступ тоже, как повезёт. Иногда минуты две, и иногда и двадцать.

Ага. Классическая картина ишемической болезни сердца, а точнее — стенокардии. Достаточно посмотреть ЭКГ, чтобы поставить этот диагноз. Но я попробую докопаться до истины за счёт одних только вопросов. Хочу лишний раз взглянуть на удивлённое лицо Накадзимы Хидеки.

— Как часто возникает боль? — продолжил расспрос я. — И скажите, пожалуйста, какую нагрузку вам нужно совершить, чтобы боль появилась.

— А никакую, Кацураги-сан! — заявил пациент. — Она возникает на фоне, казалось бы, полного здоровья. В покое. Часто, когда я сплю. И приступы могут беспокоить либо каждый день, либо с периодами затишья. То есть — исчезают на неделю, или даже месяц. Вот сегодня с утра меня эта боль крепко прижала. Пришлось даже скорую вызывать.

Боль в покое — это совсем нестандартный признак. Обычная стенокардия себя так не проявляет.

Стоп, вот оно что… А ведь Накадзима Хидеки не сказал, что передо мной пациент с сердечно-сосудистой патологией. Точно так же себя может проявлять грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или другие воспалительные заболевания в грудной клетке. Решил подловить меня, старик? Неплохо-неплохо.

Но от «анализа» ничего не скроется.

— И последний вопрос, — произнёс я. — Есть ли другие симптомы, которые вы, возможно, даже никак не связываете с этой болью?

— Хм, — задумался пациент. — Да, пожалуй. В момент приступа меня всё время тошнит. Начинает кружиться голова и сознания будто отступает куда-то на задний план. Что ещё… Ах да, потею сильно. И сердце в такие моменты колотится, как бешеное.

— В данный момент себя хорошо чувствуете? — поинтересовался я.

— Сносно, — кивнул он. — Куда лучше, чем сегодня ночью.

Накадзима Хидека с интересом слушал наш диалог. Я же начал измерять давление и прощупывать пульс, попутно изучая грудную клетку пациента «анализом».

Бляшек в коронарных сосудах не было, как и тромбов. Никаких явных причин классической стенокардии напряжения. Но проблема заключалась также и в том, что в остальных органах всё было довольно неплохо. Никаких грыж, гастритов и язв. Позвоночник без отклонений. Да, в целом можно было придраться до некоторых изгибов в грудном отделе, но остеохондроз есть у всех людей на планете, и в данном случае причиной болей является явно не он.

Накадзима Хидеки хитёр. Будто специально подобрал заболевание, которое я даже с «анализом» так просто не смогу поставить. Хотя… Нет. Как раз всё наоборот. Если вдуматься, я слишком сильно опираюсь на свои магические способности. «Анализ» не просто не помогает — он и вовсе здесь не нужен.

Достаточно обдумать все перечисленные симптомы и сопоставить их друг с другом.

Судя по отсутствию других заболеваний в грудной клетке, это всё же стенокардия. Недостаточное кровоснабжение сердца, из-за которого время от времени возникает боль.

И раз сейчас я не вижу никаких отклонений, значит, эти изменения приходящие. И выявить отклонения можно только по анализам крови.

Стенокардий существует несколько, но к описанной картине могут подойти только несколько из них.

— Накадзима-сан, мне нужен общий анализ крови и биохимический анализ крови, — произнёс я.

— И всё? — нахмурился он. — ЭКГ, результаты эхокардиографии? В них вы не нуждаетесь?

— Пока нет, не торопите события, — улыбнулся я.

Накадзима Хидеки достал из истории болезни анализы, которые потребовались мне для уточнения диагноза.

Я сразу же оценил уровень гемоглобина крови. Анемии у пациента нет. А значит, ещё одну стенокардию мы исключаем. Иногда боли в сердце появляются на фоне анемии, поскольку сердечной мышце попросту не хватает кислорода, транспортируемого гемоглобином. При этом никаких нарушений в сосудах сердца можно и не найти.

Значит, остаётся только один вариант.

Я осмотрел биохимический анализ крови. В нём не было никаких серьёзных отклонений, кроме повышенного уровня холестерина.

— Скажите, вы часто испытываете эмоциональный стресс? — спросил я.

— Часто, — кивнул пациент. — Работа нервная.

— Алкоголь, наркотики, курение? — спросил я.

— Могу выпить баночку пива по выходным. Курю уже лет десять, но не по пачке в день. Сигарет пять-шесть — не больше. Наркотики не употреблял и не собираюсь к ним прикасаться.

— Стенокардия Принцметала, — сказал я, протянув анализы Накадзиме Хидеки.

— Что-что? — удивился заведующий.

— Это окончательный диагноз. Эту же стенокардию иногда называют иначе. Вариантная, спонтанная или вазоспастическая стенокардия. Возникает, как понятно из последнего названия, из-за спазма коронарных сосудов. Точная причина возникновения этой формы стенокардии неизвестна, но чаще всего она возникает у курящих и употребляющих алкоголь людей, с повышенным холестерином и хроническими стрессами. Для неё свойственно возникать по ночам вне зависимости от того, была нагрузка или нет.

— Какова тактика лечения пациента? — спросил Накадзима Хидеки, подтвердив поставленный мной диагноз коротким кивком.

— Необходимо назначать препараты группы антагонистов кальция и альфа-блокаторы — эти лекарственные средства будут препятствовать спазму сосудистой стенки.

— Ещё что-то?

— Нитраты длительного действия. Обычный нитроглицерин не подойдёт. А приём нитратов лучше всего сможет купировать болевой синдром.

— А если ничего не получится? — нахмурился Накадзима Хидеки. — Вы назначили пациенту все эти лекарственные средства, но терапия не помогает.

— Увеличиваем дозировки, — ответил я.

— Не помогло.

— Направляем к кардиологу и сердечно-сосудистому хирургу для решения об оперативном лечении. В данном случае может подойти коронарная ангиопластика со стентированием.

— Отлично, Кацураги-сан, — кивнул Накадзима Хидеки. — Зачёт. Правда, ставить такой диагноз без ЭКГ и суточного монитора, я бы всё же не советовал.

— Слишком очевидная картина, Накадзима-сан, — улыбнулся я.

— Это верно. Что ж, не расслабляйтесь, у нас впереди ещё двое.

Мы поклонились пациенту, поблагодарив его за участие в экзамене, и перешли в следующую палату.

— А я надеялся, что вы купитесь на мою уловку, — вздохнул Накадзима. — Всё-таки стенокардия редкая. Могли бы и про другие органы грудной клетки подумать.

— Я подумал, — кивнул я. — Но картина была уж очень специфическая. А вы, как я посмотрю, всерьёз решили меня завалить, Накадзима-сан.

— Мне вас валить незачем, — усмехнулся старик. — Просто хочу убедиться, что вы готовы столкнуться с любым заболеванием. Перейдём к следующей палате, там вас ждёт не менее трудная задача.

В следующей палате лежал молодой мужчина. Одного взгляда мне хватило, чтобы понять, что передо мной лёгочный больной. Бледное лицо, синеватые губы, дышит тяжело — со свистом.

Скорее всего, на этот раз Накадзима Хидеки приготовил для меня бронхиальную астму или хроническую обструктивную болезнь лёгких. Хотя… Это было бы слишком просто. Наверняка здесь нечто более трудное.

— Добрый день, — поприветствовал я пациента. — Расскажите подробно, по какой причине вы здесь оказались. Что вас беспокоит и как давно?

— Кашель, — просипел он и тут же, подтверждая свои слова, разразился надрывным сухим кашлем. — Беспокоит уже очень давно. Лет семь-восемь.

Очевидно — хроническое заболевание. А госпитализирован он в связи с обострением.

— Слышу, что кашель у вас сухой. Мокрота совсем не отходит? — спросил я.

— Иногда, — ответил мужчина, стараясь не закашляться вновь. — Особенно хорошо она отходит по утрам, если я сплю на левом боку. И честно говоря, из-за этого я перестал любить утро.

На левом боку? Интересное уточнение.

— Какой цвет у мокроты? — уточнил я. — Прозрачная? Или с примесями.

— В периоды обострения она далеко не прозрачная. Жёлто-зелёная с омерзительным вкусом и запахом. Редко с примесями крови.

Гнойная мокрота. Это не просто хронический бронхит. Здесь что-то другое.

— Вижу, что из-за кашля вас беспокоит одышка, — подметил я. — А какие ещё симптомы возникают в течение дня?

— Прямо сейчас — жуткая слабость, и головная боль. Худею сильно — аппетита нет.

Пациент изъяснялся коротко, но по делу. Кроме перечисленных им жалоб, я также заметил, что кожа его была липкой от пота. А когда пациент начинал кашлять, он тут же хватался за грудь, видимо, испытывая дискомфорт или боль.

Я решил не медлить, а потому приступил к «анализу». Чтобы не вызывать подозрений у Накадзимы, я прослушивал лёгкие пациента с помощью фонендоскопа. И новая информация о заболевании полилась на меня со всех сторон.

В мои уши ударилась смесь булькающих влажных хрипов. В определённых точках на грудной клетке прослушивалось грубое громкое бронхиальное дыхание на выдохе.

А «анализ» тем временем уже ответил на все мои вопросы. Стенки дыхательных путей были резко утолщены и аномально расширены. Просвет бронхов был заполнен слизистыми пробками. Некоторые участки бронхов стали походить на мешочки. Все эти изменения лучше всего просматривались в правом лёгком. Именно поэтому мокрота у пациента лучше отходит, лёжа на левом боку.

Придётся взглянуть на снимок рентгена или компьютерной томографии, прежде, чем сказать Накадзиме Хидеки диагноз. Иначе он точно мне не поверит, что я на слух поставил эту болезнь.

Но диагноз я уже знал.

— Предварительный диагноз есть, Накадзима-сан, — сказал я. — Позвольте взглянуть на снимки, только без описаний. Я сам интерпретирую результат.

Заведующий отделением протянул мне снимок, и я поднял его поближе к люстре, чтобы внимательнее рассмотреть картину в лучах света.

Эх, и всё-таки «анализ» куда более эффективный метод обследования. Никогда не любил это чёрно-белую мешанину. Хотя и по снимку диагноз очевиден.

— Бронхоэктатическая болезнь, — сказал я. — Вторичная.

— Почему вторичная? — поинтересовался Накадзима.

— Потому что возникла не сама по себе, а вследствие хронической обструктивной болезни лёгких, — я повернулся к пациенту. — Лет двадцать уже курите?

— Со школьной скамьи, — ответил он и вновь закашлялся.

— О чём я и говорил, — пожал плечами я. — Бронхоэктазы мешотчатого типа.

Крайне неприятное заболевание… Из-за хронического воспаления в лёгких и присоединения стойких инфекций со временем бронхи теряют способность очищаться, их стенки рушатся, и весь орган становится легко доступным для заражения новыми бактериями.

— Это весь диагноз? — поинтересовался Накадзима.

Вопрос с подвохом.

— Нет, — помотал головой я. — Взгляните на синие губы, и самое главное — ногтевые пластины. Классический симптом пальцев «барабанных палочек». Возникает из-за дефицита кислорода в крови. К диагнозу стоит добавить осложнение — лёгочное сердце. Правое предсердие и правый желудочек расширены и теряют свою функцию из-за повышения давления в лёгочной артерии.

— Блестяще, Кацураги-сан, — закивал Накадзима Хидеки. — Я был уверен, что вы упустите детали, но вам удалось описать всё заболевание. Последний вопрос — тактика ведения пациента?

— Ингаляционные бронхорасширяющие препараты, — сказал я. — Короткого действия для приступов, и длительного действия для регулярного приёма. Обязательно нужны отхаркивающие и разжижающие мокроту препараты — муколитики. В период обострения требуется грамотная антибиотикотерапия. Но для подбора правильного антибиотика важно сделать посев мокроты и определить, какие бактерии сейчас живут в лёгких и к каким препаратам они чувствительны.

— А если обострения станут слишком частыми и терапия перестанет помогать? — уточнил Накадзима.

— Хирургическое лечение. А именно — лобэктомия или сегментэктомия. То есть, нужно удалить долю или сегмент лёгкого, который поражён бронхоэктазами.

Накадзима Хидеки удовлетворённо кивнул, но в его глазах я заметил печаль. Странная реакция. Я в чём-то ошибся?

Мы покинули палату, и Накадзима Хидеки решил сделать небольшой перерыв перед осмотром следующего пациента. Мы заварили кофе и расположились в ординаторской.

— Вы меня расстраиваете, Кацураги-сан, — неожиданно заявил Накадзима.

— Почему? — не понял я. — По-вашему, я что-то упустил?

— Нет, Кацураги-сан, в том то и дело, что вы за несколько минут вырвали все основные симптомы и тут же собрали из них готовый диагноз. Вы всё больше и больше убеждаете меня в том, что мне пора на пенсию, — вздохнул Накадзима. — В ваши годы я тоже справлялся достаточно быстро, но сейчас начинаю утомляться от постоянных мыслительных задач. Казалось бы, опыта стало больше — должен ставить диагнозы на лету! Но нет — подустал я уже. Пора мне на отдых.

— Накадзима-сан, я бы на вашем месте так не спешил, — сказал я. — Таких специалистов, как вы, в клинике очень мало. А если вы намекаете что хотите, скажем так, «завещать» терапию мне — думаю, это получится сделать нескоро.

— Почему? — нахмурился Накадзима. — Если вы не завалите мою последнюю задачу и успешно сдадите экзамен в «Хиджиката-Медикал», то уже через месяц сможете заступить на новую должность.

— Я думал об этом, — ответил я. — И пришёл к выводу, что работу в вашем отделении пока что себе позволить не могу.

— Да почему, Кацураги-сан⁈ — не сдержавшись, закричал Накадзима.

— Я не хочу бросать уже имеющиеся должности, — ответил я. — И мне ещё нужно набраться опыта и заработать авторитет.

Таков был мой аргумент, но он был правдив лишь отчасти. На самом деле я собирался пойти работать в терапию только после того, как восстановлю целительские силы. Лечить пациентов с помощью магии прямо на приёме — не вариант. Слишком заметно. И человек, впервые пришедший на приём, резко лишившись всех жалоб, быстро поймёт, что здесь что-то не так.

Другое дело — серьёзные пациенты, которые лежат в отделении. Их можно подпитывать магией в течение дня, или попросту излечивать по ночам. Здесь — широкий простор для таких навыков. Но мне к этому приступать ещё слишком рано.

— Ладно, Кацураги-сан. Это — ваше дело, — вздохнул Накадзима Хидеки. — Давайте приступим к последней задаче. Третья пациентка ждёт вас в одиннадцатой палате. И да — этот случай тоже будет не простой. Если после всех этих разговоров вы не определите диагноз, я буду крайне разочарован.

Определю, куда ж я денусь. Вряд ли следующий случай по сложности сможет переплюнуть предыдущие два.

В одиннадцатой палате лежала молодая женщина. Я уже заранее знал, что она будет представлять для меня экзаменационный блок заболеваний пищеварительного тракта.

Её кожа была желтушного оттенка. Белки так же были желтоватыми.

Одного взгляда достаточно, чтобы понять — речь пойдёт о печени и желчном пузыре. Что же, интересно, такого сложного может быть в таком, на первый взгляд, очевидном клиническом случае?

— О, Кацураги-сан! — улыбнулась женщина. — А я уже была у вас на приёме. Два месяца назад. Вы, наверное, меня не помните. Я тогда обращалась совсем с другим заболе…

— Тише-тише, — перебил её Накадзима. — Не нужно давать Кацураги-сан никаких подсказок. Только отвечайте на его вопросы.

Естественно, я её не помнил. За месяц через меня проходят тысячи людей, и в голове откладываются только пациенты, которые посещают меня повторно.

Молодая, лет тридцать-тридцать пять. Вероятно, у неё желчнокаменная болезнь. У женщин она появляется куда чаще, чем у мужчин. Особенно в молодом возрасте.

Что ж, сейчас выясним!

— Какие жалобы вас беспокоят? — начал опрос я.

— Сейчас вам всё перечислю! — эмоционально воскликнула она и начала загибать пальцы. — Тупая боль и чувство тяжести в правом боку в течение всего дня. После еды постоянно беспокоит тошнота, чувство горечи во рту и… отрыжка, — последнее она добавила шёпотом, будто произнесла что-то запретное.

Слушая её рассказ, я прощупал её живот. Мягкий, но сильно вздут.

— Как обстоят дела со стулом? — поинтересовался я.

— По-разному, Кацураги-сан, — ответила она. — От запоров до поносов. Всё бывает. Ах да! Ещё забыла сказать, что постоянно чувствую себя уставшей. Сплю плохо, и голова кружится.

Однако после осмотра её брюшной полости я убедился, что никаких камней в желчных протоках нет. Странно… И протоки не спазмированы. Желчь должна проходить нормально. Да и печень не увеличена.

Тут что-то не так. На гепатит и цирроз печени не похоже. На желчнокаменную болезнь тоже.

А ведь желтуха бывает только трёх типов. В одном случае билирубин — причина желтизны — выбрасывается в кровь из-за закупорки желчных протоков. В таком случае речь идёт о механической желтухе.

Второй случай — печёночная желтуха. Она наблюдается у пациента в случае повреждения печени токсическими препаратами, алкоголем или вирусными гепатитами.

Но на первый взгляд и желчный пузырь, и печень выглядят абсолютно нормальными. Так в чём же дело? Неужели Накадзима Хидеки подсунул мне третий вариант желтухи? Но тогда получится, что он меня обманул.

Ведь третий вариант — это гемолитическая желтуха. Выброс билирубина в кровь из-за разрушения красных клеток крови — эритроцитов. В таком случае печень и желчный пузырь будут в полном порядке. Такое наблюдается при отравлениях ядами, неправильном переливании крови или онкологических процессах.

Но такая желтуха не будет относиться к заболеваниям пищеварительного тракта. А эта часть экзамена именно о нём.

Не мог же Накадзима Хидеки так подло обмануть меня? Хотя… Почему бы и нет? Ведь я должен отталкиваться от своих умозаключений, а не от темы блока экзамена.

Достаточно взглянуть на селезёнку — и всё станет ясно. Если она увеличена, значит, именно в ней идёт распад красных клеток крови.

Но… И как это понимать? Селезёнка в полном порядке.

Да какая же это тогда, чёрт возьми, желтуха⁈ Нужно взглянуть на анализы крови. Моих магических сил здесь недостаточно. Если бы я смог заглянуть вглубь печени и убедиться, что её структура не изменена… Но для этого мне нужен более продвинутый анализ.

— Накадзима-сан, анализы крови, — попросил я.

И вправду, признаков анемии нет. Значит, о гемолитической желтухе не может быть и речи. Как раз наоборот! Эритроциты и гемоглобин повышены. Но с какой стати?

А в биохимическом анализе крови повышен непрямой билирубин.

Нет, здесь определённо что-то не так с печенью. Тем более, её беспокоят боли в правом боку. Судя по всему, я столкнулся с каким-то редким заболеванием, которое прогрессирует на уровне мельчайших структур.

— Когда у вас впервые появились симптомы? — спросил я пациентку. — Это ведь не первое обострение вашего заболевания?

— Нет, Кацураги-сан, — ответила она. — Впервые я попала в больницу, когда мне было тринадцать лет. Была жёлтая, как лимон.

Это не приобретённое заболевание. Тут замешана наследственность.

— Долго думаете, Кацураги-сан, — улыбнулся Накадзима Хидеки. — Сдаётесь?

— Сдаюсь? — усмехнулся я. — Нет, Накдзима-сан. Я знаю ответ.

Но подтвердить мою догадку может только генетический тест. Я слишком далеко зашёл, чтобы провалить экзамен в самом конце.

Придётся рискнуть.