Спасите меня, Кацураги-сан! Том 4

Глава 17

Ох и наслышан я обо всех этих тренировочных манекенах, электронных симуляторах и прочей современной бурде, без которых теперь не проходит ни один экзамен у студентов-медиков.

Но чтобы уже квалифицированных врачей тестировали с помощью электрического экрана с отрисованным пациентом? Ну это ведь совсем несерьёзно!

А как же показать способность «говорить»? Это ведь чуть ли не самый главный навык у любого врача. Некоторые пациенты, в первую очередь, за словом и приходят. Что ж, ладно. У меня на весь экзамен всего лишь пятнадцать минут.

Пора приступать.

На изображении чётко отрисованного пациента были указаны условия: «Мужчина. Семьдесят один год. Госпитализируется в связи с подозрением на пневмонию».

Я нажал на панель «жалобы». Голосовой помощник сразу же заговорил заранее записанными репликами реального пациента или актёра, который его играл.

— Меня беспокоит высокая температура до тридцати восьми и пяти. Кашель с гнойной мокротой, а иногда и с примесями крови. Слабость и потливость.

Да уж. Это точно не настоящий пациент. Чувствуется, как человек читал это по бумажке.

— Анамнез, — выбрав режим голосовых команд, попросил я.

— Факторы риска: длительный стаж курения. Хронические заболевания: хроническая обструктивная болезнь лёгких, постоянная форма фибрилляции предсердий, хроническая сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь.

Ух ты! Хорошее начало. Да у этого пациента уже полный набор заболеваний ещё до поступления в клинику. Скорее всего, за ними и кроется основной диагноз.

Накадзима Хидеки говорил, что «Хиджиката-Медикал» вряд ли предложит клинический случай сложнее, чем он сам. Вероятно, здесь мне нужно выбрать правильную тактику обследования, расставить все диагнозы по своим местам и расписать правильные рекомендации. Вопрос только в том, получится ли у меня убедить машину в своей правоте?

Иногда бывают случаи, когда мнения двух врачей категорически разнятся. Тогда им приходится сводить всё к общему знаменателю, чтобы оказать пациенту наиболее качественную помощь.

Но машина так не умеет. У неё в системе забит определённый вариант, выбор которого она от меня и ждёт. А если учесть, что любая, даже мельчайшая ошибка автоматически аннулирует весь экзамен… Нужно быть предельно бдительным.

— Режим осмотра. Объективные данные, — произнёс я, после чего нажал на грудную клетку пациента.

На экране симулятора тут же всплыло окошко с информацией.

«Дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах. В нижних отделах лёгких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Частота дыхательных движений — двадцать в минуту».

Если вдуматься, то это почти то же самое, что и мой «анализ». Только я сам лично не вижу никаких симптомов, а вместо этого получаю текстовые сообщения.

Судя по картине, которую я «выслушиваю» в лёгких, у пациента действительно пневмония. Однако меня напрягает кровохарканье. Это не частый симптом при пневмонии. Как правило, это грозный признак развития другого, более серьёзного заболевания.

И я смогу выяснить его наличие, если взгляну на ЭКГ.

Симулятор показал мне плёнку сразу с заключением. Чересчур просто. Там, разумеется, был полный набор. И аритмия в виде фибрилляции предсердий, и несколько блокад. Но что самое главное — специфические изменения в зубцах, которые известны любому врачу, как «Q3 — S1». И это признак тромбоэмболии лёгочной артерии.

— У вас осталось пять минут, — сообщил судья Тонегава Хаято.

Пять минут⁈ А я ещё даже не начал вводить информацию. Нужно поторопиться. Но, прежде чем выставлять полный диагноз, следует обязательно посмотреть результаты рентгена.

«Рентген органов грудной клетки: правосторонняя нижнедолевая пневмония».

Всё вполне очевидно. Одна только загвоздка — откуда взялась пневмония? Развилась одновременно с тромбоэмболией? Стоп, ну конечно!

У данного пациента пневмония вызвана не инфекцией. Передо мной картина, так называемой, инфарктной пневмонии. Инфаркт лёгкого из-за тромбоэмболии лёгочной артерии. Отсюда и пошёл подъём температуры с гнойной мокротой. То есть, сначала произошёл инфаркт, и лишь потом присоединилась инфекция.

Я быстро ввёл все данные в электронный бланк ответов, подробно расписав все диагнозы: основной, сопутствующий и осложнения.

До окончания экзамена оставалось десять секунд. Тогда экран моргнул. Я попытался заполнить последнюю строчку — самую незначительную часть во всей этой задаче. Указать степень артериальной гипертензии. Это всего-навсего фоновое заболевание, и в данном случае никакого значения в плане ответа на вопрос не имеет.

Но проклятый сенсор ни в какую не давал мне выбрать нужную цифру.

— Время вышло, Кацураги-сан! — сообщил Тонегава и подошёл к симуляционному столу.

Судья вставил флешку в разъём аппарата. Видимо, это был ключ доступа или электронная цифровая подпись для заверения результата экзамена.

— Ох, Кацураги-сан, мне очень жаль, — вздохнул он. — Видимо, вы всё же поторопились со сдачей экзамена.

Какого…

На экране появилось изображение с процентом правильных ответов.

'Осмотр и обследование: 100%

Тактика лечения: 100%

Обоснование диагноза: 100%

Диагноз: 95%

Итого: 98.75%'

— Сейчас я выведу вашу ошибку на экран, — вздохнул Тонегава Хаято, напряжённо потирая челюсть и шею.

«Не указана степень артериальной гипертензии».

— Поторопились и не указали такую банальщину, Кацураги-сан, — осипшим голосом сказал Тонегава. — У нас засчитывается только сто процентов. Так что придётся отправляться на пересдачу после повторного прохождения курса.

— У меня нет на это времени. Посмотрите запись камер, — спокойно ответил я. — Вы увидите, что проблема с сенсором. Он не давал выбрать степень.

Тонегава закашлялся и вновь схватился за горло.

— С вами всё в порядке? — спросил я.

— Тонегава-сан? — забеспокоился второй судья — Харуюки Тасукэ.

— Всё в порядке, просто в горле пересохло, — сипло прошептал Тонегава. — Кацураги-сан, даже если и был какой-то сбой в сенсоре, результаты уже автоматически отправлены в нашу систему. Я ничего не могу исправить.

— Чудесно, — усмехнулся я. — В таком случае требую перевести оплату за обучение обратно в мою клинику. Если бы я знал, что вы оцениваете знания специалистов с помощью компьютера, я бы ни за что не согласился участвовать в вашей программе.

Но ответить Тонегава Хаято ничего мне не смог. Он сделал глубокий вдох и рухнул на колени. Его речь полностью исчезла.

— Тонегава-сан! — воскликнул я и вовремя поймал мужчину до того, как он бы ударился затылком о пол.

Сознание он не потерял, но уже был близок к этому. Его дыхание стало поверхностным, а голос и вовсе исчез.

— Кацураги-сан! Что с Тонегавой-сан? — испугался Харуюки Тасукэ.

— Не паникуйте, — велел я. — Держите себя в руках. Вы врач какого профиля?

— Я? — удивился Харуюки. — Я вообще не врач!

— Что? — удивился я. — А почему же вы тогда присутствовали здесь, как судья?

— Мы с Тонегавой-сан просто контролируем работу симулятора. Мы никак не связаны с медициной, — испугался Харуюки.

Вот это я понимаю — профессиональный подход. Машина и два несведущих в медицине сотрудника. Я-то в прошлом уже собрал достаточный багаж знаний, чтобы получить диплом таким непрофессиональным путём, но ведь другие специалисты между мирами не скачут. Нельзя же всех поголовно тестировать таким дилетантским методом!

Проклятье! Это сейчас совсем неважно. Нужно срочно разобраться с состоянием Тонегавы Хаято. Слишком уж странная картина. Сходу даже не могу сказать, что с ним происходит.

Я активировал «анализ», и пока тот настраивался, крикнул Харюуки Тасукэ:

— Вызывайте скорую, — велел я. — Нужно госпитализировать Тонегаву-сан. Срочно.

— Хорошо, да! Только… Ох… — засуетился Харуюки.

— В чём дело? — спросил я.

— Если мы вызовем скорую, то Тонегаву-сан доставят в ближайшую больницу, а он уже предупреждал нас, чтобы мы так не делали! — воскликнул он.

Еле дышащий Тонегава вяло закивал головой.

Да что эти двое вообще несут⁈

— Тонегава-сан страдает сахарным диабетом. Он написал отказ от лечения во всех клиниках, кроме «Ямамото-Фарм». Там работает его эндокринолог, так что…

— Ясно, — кивнул я. — Звоните в скорую «Ямамото-Фарм». Скажите, что доктор Кацураги просил доставить пациента к нам.

Идиотская ситуация! Больше всего на свете меня поражают пациенты, которые старательно сами себе копают могилу. Сначала отказываются от лечения во всех клиниках города, капризно выбирая одного определённого врача, а потом оказываются в ситуации, когда для экстренной госпитализации придётся проехать половину города.

Но в данном случае это — не проблема. В клинику «Ямамото-Фарм» его доставят достаточно быстро, и только там мы сможем оказать Тонегаве квалифицированную помощь.

Я в этом уверен, поскольку даже мой «анализ» не может найти видимых повреждений.

Поначалу я подумал, что у Тонегавы Хаято случился инсульт. Но теперь я вижу, что это совсем не так. Сосуды головного мозга хоть и забиты атеросклеротическими бляшками, но всё же проходимы. Ни один из отделов сонной артерии не пережат. Вся сосудистая система от головы до шеи в норме.

По крайней мере, крупные сосуды. Что касаемо мелких — нужно рассматривать его организм внимательнее. На это уйдёт слишком много времени.

Попробую пойти обратным путём. Дедуктивным методом. Собрать из мельчайших деталей общую картинку.

Тонегава Хаято в сознании, но дышит с огромным трудом. Разговаривать не может. За несколько минут до начала приступа он охрип. «Анализ» регистрирует изменения в ритме его сердца. Сначала развилась тахикардия с сохранённой регулярностью ритма, но с каждой минутой его сердце выдаёт всё больше экстрасистол — лишних сокращений.

Я вспомнил, как Тонегава щупал шею и подбородок. Это было неспроста. Что-то начало вызывать у него дискомфорт…

Точно… Очевидно, что проблема в нервной системе. Но не в головном мозге, как я полагал изначально. Один из важнейших нервов, судя по клинической картине, повреждён.

Но что послужило причиной его повреждения?

Речь, дыхание, сердечный ритм, голос, глотание… Только один нерв отвечает сразу за все эти функции. Вагус. Он же — блуждающий нерв.

Я подключил «усиленный анализ» и разглядел тот самый блуждающий нерв. Осталось лишь определить, из-за чего возникло его повреждение. Тогда к моменту приезда скорой у меня уже будет готов окончательный диагноз. В приёмном отделении его подтвердят и дадут Тонегаве верное лечение.

Если ещё не поздно.

Повреждение ствола блуждающего нерва с двух сторон ведёт к неминуемой гибели. К очень быстрому летальному исходу. Мощности моего «анализа» не хватало, чтобы понять, насколько сильно повреждён нерв.

Однако я мог определить, погибнет ли Тонегава Хаято в ближайшие несколько часов. Я активировал «превентивный анализ» и посмотрел на потенциальные варианты его будущего состояния.

И оно критическое. Все симптомы усугубятся в разы. Однако Тонегава будет жить. Значит, повреждение не двустороннее. Шанс вытащить судью ещё есть.

— Скорая уже здесь! — воскликнул Харуюки Тасукэ.

— Быстро же они, — выдохнул я.

Это хорошо. Тогда поеду вместе с ними и продолжу изучать состояние Тонегавы уже в дороге.

Через несколько минут на нашем этаже появились фельдшеры скорой и быстро погрузили Тонегаву Хаято на носилки. Мы спустились к машине, после чего я запрыгнул внутрь рядом с пациентом.

— Вы с нами, Кацураги-сан? — удивился фельдшер Нода Такео.

— С вами, — кивнул я. — Я ещё не закончил его осмотр.

Представляю, как это дико смотрелось со стороны. Наверное, я чем-то напоминал хищника, который преследовал свою жертву. Только в данном случае всё было наоборот. Врач, который даже после своего рабочего дня никак не отстанет от пациента, пока не раскроет, что за диагноз скрывается под специфической маской этой нестандартной клинической картины.

Машина тронулась, а я продолжил осматривать Тонегаву Хаято.

— Держитесь, Тонегава-сан, скоро будем на месте, — уверил его я.

— Кацураги-сан, что с ним? — спросил фельдшер Нода Такео. — Что нам делать?

— Чтобы он хотя бы смог доехать до приёмного отделения, нужно стимулировать его дыхание и стабилизировать частоту сердечных сокращений, — подметил я.

Я указал Ноде Такео, какие лекарственные средства уже сейчас нужно начать капать и продолжил осмотр. Проблема в том, что блуждающий нерв имеет множество анатомических особенностей. Он очень длинный и разветвлённый. Из-за этого сложно понять, в каком месте он оказался повреждён. Своё начало этот нерв берёт из черепа, а затем идёт почти ко всем внутренним органам.

Я внимательно осмотрел оба нерва и понял, что они нигде не пересечены. Значит, травмы и операции точно не могли повлиять на его функции. Очень часто такая картина возникает из-за сдавления блуждающего нерва стремительно растущими опухолями.

Но и новообразований в теле Тонегавы Хаято я не обнаружил. Разумеется, к счастью. Второй судья Харуюки Тасукэ упоминал, что Тонегава страдает от сахарного диабета.

Это могло послужить причиной развития нейропатии вагуса. Но с какой стати так резко? Симптомы начались словно по щелчку пальца!

Такие быстрые изменения могли произойти, если мельчайшие веточки артерий, которые питают нерв, забились тромбами, после чего его кровоснабжение попросту отключилось.

— Сколько нам ещё ехать, Нода-сан? — спросил я фельдшера.

— Минут пятнадцать, — ответил он.

Один я тут не справлюсь. Нужно заранее предупредить других узких специалистов.

Я набрал номер Асакуры Джуна.

— В чём дело, Кацураги-сан? — ответил Асакура. — Вы уже давно должны быть дома!

— Асакура-сан, вы сегодня дежурите в неврологии? — перебил его я.

— А как же! — усмехнулся невролог. — Можно подумать, бывают дни, когда я здесь не дежурю.

— Я еду к вам с пациентом, у которого идёт острое повреждение блуждающего нерва, — объяснил я. — Причина мне неизвестна. Прошу, позовите сосудистого хирурга и приходите сами. Эндокринолога тоже с собой захватите. Насколько мне известно, этот пациент наблюдается у нас в клинике по поводу сахарного диабета.

— Но сахарный диабет не дал бы такую острую картину! — воскликнул Асакура Джун. — Ладно, Кацураги-сан, сейчас разберёмся. Уже бегу в приёмное!

Я положил трубку. Только что отключенный мной «анализ» включился вновь, сам по себе. Тонегаве становилось хуже.

Другие врачи обязаны его осмотреть, но высока вероятность, что и они не смогут поставить точную причину повреждения. Я уже изломал себе всю голову. Все варианты подходят с большой натяжкой. Самый подходящий — это нарушение питания сосуда. Но если это так — вероятность его спасения невелика.

Всё будет зависеть от того, начался ли уже некроз этого нерва.

Мы подъехали к приёмному отделению. Фельдшеры быстро вытащили Тонегаву Хаято из машины и занесли в здание. Невролог Асакура Джун и сердечно-сосудистый хирург Цубаки Арата сразу же бросились осматривать пациента. Но все варианты, которые они перечисляли, я уже перепроверил.

И ни один из них не подтвердился.

А тем временем дыхание Тонегавы становилось всё тяжелее и тяжелее. Ещё немного, и драгоценные часы будут упущены. Мы не сможем вытащить его даже через реанимацию.

— Надо везти его на магнитно-резонансную томографию сосудов с контрастом, — заключил Цубаки Арата.

— Тогда придётся сдавать кровь на креатинин, — ответил Асакура Джун. — Слишком долго. Да и в целом МРТ — это слишком долго. Один вариант — КТ.

— КТ сделаем быстро, но без контраста делать всё равно нет никакого смысла, — замотал головой сосудистый хирург.

Я взглянул на пациента ещё раз. Медлить больше было нельзя. Придётся рисковать и выбирать тактику лечения практически наугад. Раз даже невролог с сосудистым хирургом определиться не могут, значит, я сам должен… Иначе мы можем не успеть!

И, подключив «анализ» ещё раз, я замер.

Только сейчас я понял, что с зубами Тонегавы Хаято что-то не так.