Двадцать два несчастья – 7

Глава 15

— Мне тут привезли бабку из Кужнура, — звенящим голосом сказала Венера. — Подозрение на онкологию. Ее внучка, Айгуль, позвонила час назад, сказала, что та совсем плохая, не ест третью неделю. Я вызвала скорую и приехала вместе с ней. Мы уже в моркинской больнице, в приемном.

— Что с ней?

— Рвота, слабость, обезвоживание. Она почти ничего не пьет. Живот вздутый, при пальпации что-то плотное в эпигастрии.

Плотное образование в эпигастрии, три недели рвоты, выраженное обезвоживание — в голове у меня мгновенно выстроился дифференциальный ряд, и ни один из вариантов, откровенно говоря, не был приятным. Рак антрального отдела желудка со стенозом привратника — первое, что приходит в голову. Опухоль перекрывает выход, пища застаивается, желудок перерастягивается, человека рвет сутками, пока он не высыхает изнутри.

Рак поджелудочной с инфильтрацией в стенку желудка — еще хуже. Тут просто писать завещание и доживать. А еще может быть пенетрирующая язва с рубцовым стенозом, если человек годами гасил изжогу содой, или хронический панкреатит с псевдокистой, субкомпенсированный стеноз двенадцатиперстной кишки, опухоль большого дуоденального сосочка, даже аневризма аорты, притворяющаяся чем-то желудочным.

В общем, ничего хорошего.

— Как давление? — спросил я, поморщившись.

— Девяносто пять на шестьдесят, — ответила Венера. — Пульс — за сотню.

— Еду, — коротко сказал я.

Ромашковый чай остался стоять на столе, и, судя по укоризненной морде Валеры, он имел по этому поводу собственное мнение: мол, опять уходишь, хозяин? Я торопливо натянул куртку, сунул ноги в ботинки и вышел в темноту.

Чтобы не терять время, поехал на машине.

В приемном покое горел яркий казенный свет, от которого все вокруг выглядело нездоровее, чем было на самом деле. Венера ждала меня у сестринского поста вместе с дежурной медсестрой — полноватой женщиной средних лет, которую я видел на планерке, но по имени не запомнил. Венера была уже в халате, с историей болезни в руках.

Первым, что я увидел, войдя за ширму, были руки. Маленькие, сухие, коричневые от загара и работы, с узловатыми суставами и въевшейся в трещины кожи землей, которую не отмоешь никаким мылом. Руки женщины, которая всю жизнь провела в огороде, у печи, над корытом.

Настасья Прохоровна — семьдесят восемь лет, как сообщила мне Венера, — лежала на спине, зажмурившись. Худая, обезвоженная, со впавшими щеками и заострившимися скулами, она, по правде говоря, выглядела скорее иссушенной, чем больной. Как мумия. Серая кожа обтягивала лицо, как пергамент, а на шее под белесыми прядями волос отчетливо проступали жилы. Ясный лоб, тонкие упрямые губы, резкие морщины от крыльев носа к подбородку. Впрочем, сознание было заторможенным: на мой голос она реагировала с задержкой, смотрела мутно и тут же снова закрывала веки.

— Настасья Прохоровна, — проговорил я негромко, наклонившись к ней. — Меня зовут Сергей Николаевич, я врач. Можно я вас посмотрю?

Она чуть кивнула, не открывая глаз.

Я положил руку на живот и начал пальпировать. Живот был мягким, несколько вздутым, безболезненным в нижних отделах, но в эпигастрии, чуть левее средней линии, мои пальцы нащупали его — плотное подвижное образование размером с крупное яблоко. Округлое, с четкими границами, не спаянное с окружающими тканями. Я осторожно сместил его — оно двигалось, но упиралось книзу, в область привратника.

Система активировалась сама — мне даже не пришлось фокусировать взгляд. В правом верхнем углу поля зрения развернулась уже привычная полупрозрачная панель:

Диагностика завершена.

Объект: Настасья Прохоровна, 78 лет.

Основные показатели: температура 36,2°C, ЧСС 102, АД 95/60, ЧДД 20.

Обнаружены аномалии:

— Дегидратация II степени.

— Гипокалиемия (клиническая картина).

— Обтурация выходного отдела желудка (образование ~9 см, подвижное, привратник перекрыт ~85 %).

— Эрозивные дефекты слизистой (3 зоны контакта).

— Клеточная атипия: не обнаружена.

Последняя строка заставила меня мысленно перевести дух. Клеточная атипия — те самые уродливые клетки, которые превращают любую опухоль из неприятности в приговор, — не обнаружена. Значит, не рак.

Образование девять сантиметров, подвижное, без атипии, перекрывает привратник — тот самый мышечный клапан на выходе из желудка — на восемьдесят пять процентов. К тому же три зоны эрозий от давления: где комок упирается в стенку, слизистая стерлась до мяса, как кожа под тесным гипсом.

Пациентке сто лет в обед, и она не ест уже третью неделю, потому что еде просто некуда деваться: выход из желудка забит. Рвота, обезвоживание, гипокалиемия — нехватка калия в крови, от которой сердце начинает частить и сбиваться, — все, по сути, лишь следствия.

Я выпрямился и спросил:

— Анамнез. Что она ест, что пьет, какие лекарства принимает?

Дежурная медсестра отошла готовить систему для капельницы, а Венера качнула головой в сторону угла за ширмой.

Там, на жестком больничном стуле сидела, видимо, совсем еще молодая женщина лет двадцати пяти, не больше. Невысокая, худощавая, с прямой спиной и темными, собранными в тугой хвост волосами. Руки ее, сжатые в кулаки, лежали на коленях, а бледное сосредоточенное лицо так кривилось, словно девушка вот-вот расплачется.

— Это Айгуль, внучка, — тихо сказала мне Венера. — Она работает учительницей в школе. Привезла бабку в Чукшу на попутке, оттуда я забрала.

— Айгуль, расскажите, пожалуйста, чем бабушка лечится и что она обычно ест? — спросил я.

— Лечится? — Девушка подняла на меня темные испуганные глаза, встала и чуть нахмурилась, подбирая слова. — Она, в общем-то, всю жизнь лечится. Кора дуба, полынь, пижма, корни какие-то, чистотел. Она их жует.

— В сыром виде? Не заваривает? — уточнил я.

— Нет, что вы! Именно жует и глотает. С детства так. Зимой еще сушеную хурму ест, говорит, это от всех болезней.

Кора дуба, полынь, пижма, чистотел, грубые корни… Так… Причем жует и глотает целиком, не процеживая. С детства.

Понятно. Я понял, что у нее там за комок. Безоар.

Классический фитобезоар — слежавшийся комок из растительных волокон, который формируется в желудке слой за слоем, год за годом, из нерастворимой клетчатки. Грубые волокна, которые желудочный сок не в состоянии расщепить, спрессовываются друг с другом и образуют плотный шар наподобие войлока. Десять лет — и шар вырастает до размеров грецкого ореха, двадцать — до яблока, тридцать — до кулака. И вот когда этот шар достигает размера, при котором перекрывает привратник, начинаются проблемы.

Я повернулся к Айгуль и спокойно сказал:

— Это не рак.

Айгуль на секунду замерла, словно не поверив, а затем выдохнула:

— Точно?

— Точно. Это, по сути, комок из тех самых трав, которые она жевала всю жизнь. Он вырос и перекрыл выход из желудка. Поэтому она не может есть. Мы госпитализируем ее, прокапаем, попробуем растворить консервативно. Если не получится — будем оперировать. Но это не рак.

Айгуль на мгновение зажмурилась, а когда посмотрела снова, я заметил, как что-то дрогнуло в ее лице, но она не заплакала и не запричитала от облегчения, а просто спросила:

— Хорошо. Что от меня нужно? — губы ее подрагивали.

— Пока ничего. Мы ею займемся. Вам можно остаться, если хотите, но будет долгая ночь. Сейчас самое важное — капельницы и зонд.

— Я останусь, — тихо сказала Айгуль и села обратно на стул, положив руки на колени точно в той же позе, в которой я ее застал.

Повернувшись к дежурной медсестре, которая уже вернулась с лотком и стояла наготове, я сказал:

— Госпитализируем. Готовьте палату интенсивной терапии, если есть место. Катетер, инфузия Рингера с добавлением калия — у нее, судя по клинике, гипокалиемия. Операцию, скорее всего, назначим на вторник. Завтра с утра — кровь, биохимия, электролиты. И еще, — я понизил голос, — назогастральный зонд. Через него попробуем кока-колу.

Дежурная медсестра кивнула и ушла готовить палату.

— Кока-колу? — не поняла Венера.

— Да, в ней есть фосфорная кислота, которая разъедает волокна, — пояснил я. — В мировой литературе описана эффективность до девяноста процентов при фитобезоарах. Если повезет, обойдемся без разреза.

— Кока-колу я принесу, — сказала она. — У Светланы в магазине должна быть.

— Двухлитровую, — уточнил я. — И лучше две бутылки, на всякий случай.

Я вернулся к пациентке. Настасья Прохоровна лежала все в той же позе, однако веки были приоткрыты, и она, скорее всего, слышала весь наш разговор, потому что смотрела на меня мутно, из-под набрякших морщинистых век, но вполне осмысленно.

— Настасья Прохоровна, — проговорил я негромко, наклонившись к ней. — Мы вас полечим. Поставим капельницу, вставим трубочку в нос — будет неприятно, но терпимо. А потом посмотрим, как дальше.

Она пошевелила сухими потрескавшимися губами.

— Арсюк… знает?

Я вопросительно посмотрел на Венеру.

— Арсений, сын, — шепотом пояснила та. — Ему уже позвонили. Едет из Йошкар-Олы.

— Арсений знает и едет, — ответил я бабке.

Она чуть опустила веки, и уголки ее тонких губ слабо шевельнулись — то ли от облегчения, то ли просто от усталости.

Воскресный вечер, незаметно перетекший в воскресную ночь, разбудил полупустую моркинскую ЦРБ: загудел аппарат для инфузии, старшая медсестра Лида, которую вызвали из дома, уже гремела инструментами в процедурной, а Венера торопливо ушла за кока-колой в магазин.

Я стоял в коридоре, подпирая стену, и думал о том, что все мои проблемы подождут. Сейчас передо мной лежала семидесятивосьмилетняя бабка со сцементированным комком трав в желудке, и от того, насколько быстро я приведу ее в операбельное состояние, зависело, по существу, одно: встретит ли она Новый год или нет.

Остальное — потом.

Как вернулся домой, как отрубился — практически не запомнилось.

На следующий день началась настоящая зима — и по календарю, и по погоде.

Утром первого декабря, ровно в семь, я, совершенно не выспавшийся, уже стоял в ординаторской и изучал результаты анализов, которые Лида, как выяснилось, успела взять еще ночью.

Общий анализ крови показал ожидаемую картину: легкая анемия, гемоглобин сто два при норме для женщин от ста двадцати, незначительный лейкоцитоз. Биохимия порадовала меня еще меньше. Калий — два и восемь десятых, что было существенно ниже нормы и объясняло мышечную слабость и заторможенность. Креатинин повышен, как и следовало ожидать при длительном обезвоживании: почки работали на пределе, выжимая последнее из того скудного объема жидкости, который еще оставался в организме. Белок снижен — бабка, по сути, голодала три недели.

Ничего неожиданного, однако и ничего утешительного. Возрастная пациентка с дефицитом жидкости и гипокалиемией, да еще на фоне анемии, не самый удобный кандидат на плановую лапаротомию, то есть открытую полостную операцию, предполагающую разрез передней брюшной стенки.

Впрочем, выбора у нас особенно не было: если безоар продолжит давить на стенку желудка, эрозии перейдут в язвы, язвы — в перфорацию, а перфорация в ее состоянии означала, по существу, приговор.

Первым делом я зашел в палату. Настасья Прохоровна, за ночь прокапанная Рингером с калием — раствором, который по составу солей ближе всего к человеческой крови и потому заменяет ее, когда организм высох изнутри, — выглядела чуть лучше вчерашнего. Не то чтобы разница была разительной, но кожа слегка порозовела, и стала даже на вид не такой сухой, а пульс, судя по монитору, опустился до девяноста двух. Назогастральный зонд, который мы с Лидой поставили вечером, торчал из правой ноздри и был закреплен пластырем на щеке. Бабке это, разумеется, не нравилось, но она терпела молча и с выражением стоического неодобрения.

Рядом с кроватью на стуле сидел грузный широкоплечий мужчина лет пятидесяти. Увидев меня, он поднялся, и я заметил, что глаза у него покрасневшие, как будто он всю ночь не спал или плакал — скорее всего, и то и другое.

— Арсений, — представился он хриплым басом и пожал мне руку с такой силой, что у меня хрустнули пальцы. — Спасибо, доктор, что присмотрели за мамкой.

— Это моя работа. Давайте поговорим в коридоре, чтобы не тревожить Настасью Прохоровну.

Мы вышли. Айгуль, к моему удивлению, тоже была здесь — сидела на той же банкетке у стены, что и вечером, в той же прямой позе, только под глазами залегли темные круги. Видимо, она так и просидела всю ночь, и я подумал, что к этой девушке стоит присмотреться внимательнее.

— Арсений, Айгуль, — начал я, — сейчас я попробую растворить камень консервативно, без операции. Если получится — обойдемся без разреза. Если нет — будем оперировать завтра. Я вам честно скажу: возраст и состояние бабушки делают наркоз рискованным, но без операции она, скорее всего, не выкарабкается. Камень слишком большой.

Арсений сжал кулаки и коротко кивнул. Был он, видимо, из категории тех мужиков, которые переживают молча, а слова тратят только на дело.

— Делайте, — кивнул он. — Что надо от нас — говорите. Деньги там, лекарства…

— Пока ничего не надо. Просто ждите.

Я вернулся к Настасье Прохоровне с двухлитровой бутылкой кока-колы, которую ночью раздобыла Венера. Если вы думаете, что это было просто, вы не жили в Морках.

Лида, увидев бутылку в моих руках, остановилась посреди палаты с капельницей наперевес и уставилась с таким изумлением, словно я принес не газировку, а бутыль самогона.

— Сергей Николаевич, вы серьезно? — осторожно спросила она, пытаясь вежливо сдержать изумление.

— Вполне, — ответил я и поставил бутылку на тумбочку. — Это не народное средство, Лида, это медицина. Фосфорная кислота и углекислый газ, высокие концентрации которых содержатся в этом, безусловно, вкусном, но не самом полезном напитке, разрушают растительные волокна. Метод описан в десятках статей, по данным мировой литературы, эффективность при фитобезоарах доходит до девяноста процентов. Мы вводим пятьсот миллилитров через назогастральный зонд, ждем восемь часов и смотрим, что получится.

— Через зонд, — повторила Лида, вероятно, чтобы убедиться, что расслышала правильно. — Кока-колу. Через зонд. В желудок.

— Именно так.

Лида покачала головой, но шприц Жане — здоровенный стеклянный шприц на полстакана, похожий скорее на насос, чем на медицинский инструмент, — уже держала. Что бы ни думала о моих методах, работу свою она знала и делала без промедления.

Мы аккуратно ввели раствор кока-колы, разведенный пополам с теплой водой, через зонд. Настасья Прохоровна даже не поморщилась — впрочем, после трех недель мучений назогастральный зонд был, надо полагать, не самым большим ее неудобством.

Параллельно я назначил продолжение инфузионной терапии с коррекцией калия — его нужно было подтянуть хотя бы до трех с половиной, — профилактический антибиотик «Цефтриаксон» и «Омепразол» для защиты и без того измученной слизистой. Стандартный набор, ничего экзотического.

Дальше оставалось только ждать. Восемь часов — столько нужно фосфорной кислоте, чтобы размягчить или, если повезет, разрушить безоар.

Я, разумеется, не сидел сложа руки: понедельник в больнице — день приемный, и к девяти утра в коридоре уже выстроилась привычная очередь из бабушек с давлением, мужиков с поясницами и детей с соплями.

Обычная рутина, и день шел своим чередом. Я сходил на обход, потом вернулся в больницу и пообедал вместе с Фроловой, Лидой и Николаем Борисовичем в столовой.

Между пациентами я дважды заглядывал к Настасье Прохоровне, но с ней все было без изменений: спит, капается, зонд на месте.

К пяти часам вечера, когда восемь часов истекли, я вернулся в палату для повторной оценки.

Система активировалась по моему запросу, и в правом верхнем углу поля зрения развернулась знакомая панель:

Повторная диагностика.

Объект: Настасья Прохоровна, 78 лет.

Образование: ~8,4 см (предыдущее измерение: ~9,2 см).

Обтурация сохраняется (~80 %).

Эрозивные дефекты: без отрицательной динамики.

Рекомендуется: хирургическое извлечение.

Безоар уменьшился с девяти и двух десятых до восьми и четырех, кока-кола, стало быть, свое дело сделала — размягчила наружные слои, сняла почти сантиметр.

Однако основное ядро оказалось плотнее, чем я рассчитывал: видимо, центральная часть безоара спрессовалась настолько, что фосфорная кислота до нее не добралась. Обтурация по-прежнему восемьдесят процентов — для нормального прохождения пищи этого категорически мало.

Без операции не обойтись.