Двадцать два несчастья – 7

Глава 16

Сначала я зашел к анестезиологу, Николаю Борисовичу. Тот, по обыкновению, выслушал молча, задал два вопроса про сердце и про электролиты: калий, хлориды, кислотно-щелочное состояние, после чего коротко сказал:

— Сергей Николаевич, в ее возрасте… Наркоз — крайне рискованно, сам понимаешь. Но и без операции…

Он не договорил, потому что мы оба знали, чем заканчивается обтурация привратника у пожилых пациентов без хирургического вмешательства.

— Тогда планируем на завтра часов в девять? — спросил я.

— Добро, — подтвердил он.

Следующей была Александра Ивановна, но, перед тем как идти к главврачу, я заглянул в палату к Настасье Прохоровне.

Старушка лежала на правом боку, подтянув острые колени к впалому животу — так организм инстинктивно пытался снять давление с растянутого привратника. Капельница с физраствором и калием работала, электролиты за сутки мы ей немного подтянули, но язык оставался обложенным серовато-бурым налетом, а кожа на тыльной стороне ладони, когда я осторожно оттянул складку, вернулась на место секунды за три — обезвоживание никуда не делось.

— Ну что, Настасья Прохоровна, — негромко сказал я, присаживаясь на край кровати, — как самочувствие?

Она приоткрыла выцветшие, когда-то, видимо, голубые глаза и посмотрела на меня долгим, оценивающим взглядом.

— Крутит все, — проговорила она наконец, медленно и хрипло. — Вот тут крутит и тут, — она обвела рукой эпигастрий не глядя. — Водички бы…

— Водичку пока нельзя, — сказал я. — Только вот так, через вену.

— Знаю. Девочка ваша объясняла.

— Настасья Прохоровна, я завтра утром буду вас оперировать. Достанем камень, который у вас в желудке стоит.

Она помолчала, пожевала сухими губами. Потом негромко, с какой-то странной для ее состояния рассудительностью произнесла:

— Камень, значит… Доктор, а из чего он?

— Из растительных волокон. Из всего того, что вы, судя по словам вашей внучки Айгуль, всю жизнь жевали и глотали.

— Так я не глотала, — возразила она обиженно. — Я заваривала. Ну, бывало, корешок пожуешь и проглотишь, так от этого только польза. Бабушка моя, Прасковья Ильинична, до девяноста двух лет дожила и всю жизнь жевала кору дуба от живота, кипрей от сердца, а полынь, между прочим, и от глистов, и от дурного глаза.

Я слушал не перебивая. Когда пожилой пациент начинает рассказывать о бабушке, он на самом деле объясняет тебе, почему не виноват.

— Чистотел-то, Настасья Прохоровна, — мягко уточнил я, — вы тоже жевали?

— А как без чистотела? Чистотел — первое дело. Кожа зудит — чистотел. Внуки болеют — чистотел. Наша кужнурская знахарка Пелагея, она до сих пор чистотелом лечит, и ничего, все живые.

Пелагея? Уж не та ли самая, о которой говорили дед Элай и Александра Ивановна?

— А бабушка ваша тоже из Кужнура? — спросил я.

— Из Кужнура, — подтвердила Настасья Прохоровна и вдруг оживилась, насколько это было возможно в ее состоянии. — Кужнур — деревня старая, там и роща священная рядом, и родники, и все. Бабушка Прасковья в эту рощу ходила каждую пятницу, нас водила. Мы, дети, стояли и молчали, а она кланялась деревьям и шептала молитвы. Потом, уже при Хрущеве, рощу хотели вырубить под пашню, так мужики не дали. Трактористу, который приехал, шины прокололи.

Она замолчала, переводя дыхание после длинной по ее меркам речи, и я понял две вещи. Во-первых, понятно, что передо мной лежала не просто деревенская бабушка, а женщина из того мира, где священные рощи по-прежнему значат больше, чем любая больница. Во-вторых, говорить ей, что ее любовь к коре и травам и создала камень, сейчас бессмысленно. После операции — другое дело.

— Настасья Прохоровна, — сказал я, — завтра мы камень достанем, и вам станет легче. А пока отдыхайте. Если что-нибудь понадобится — нажмите кнопку, придет медсестра.

— Медсестра у вас хорошая, — неожиданно сказала она. — Лариса. Теплые руки. Я ей говорю: тебе бы в целительницы.

Усмехнувшись, я поднялся и вышел из палаты, аккуратно прикрыв за собой дверь. На подоконнике у входа стоял пластиковый стаканчик с остатками чая, а рядом с ним — маленький тряпичный мешочек, от которого тянуло резким травяным запахом. Наверняка Айгуль принесла: в таких мешочках в марийских деревнях держали сушеные травы от сглаза.

Мешочек я трогать не стал и пошел к Александре Ивановне. Отыскал ее, разумеется, не у операционного стола, а в директорском кабинете.

— Не опухоль — вы уверены? — настороженно спросила она, когда я зашел и объяснил суть дела.

— Уверен, — ответил я. — Фитобезоар. Гистологии, конечно, нет и быть не может до извлечения, но клиника однозначная.

— Родственники есть?

— Внучка. Я с ней уже говорил. И сын был.

— Информированное согласие оформили?

— Оформим утром, — сказал я, — перед операцией.

— Сегодня, — сказала она, подняв на меня взгляд. — Калий, ЭКГ, группа крови, резус, коагулограмма — все свежее, не старше суток. Анестезиологу передайте, чтобы карту осмотра заполнил до, а не после, как обычно.

Я молча кивнул. Все это я и так собирался сделать, но замечание про Николая Борисовича и его привычку заполнять карты задним числом было точным. Видно, что Александра Ивановна когда-то действительно знала, как устроена операционная изнутри.

— Протокол консилиума мне на стол к семи утра, — добавила она уже в спину. — С подписями.

По внутреннему порядку нашей больницы консилиум подписывают все участники: лечащий врач, анестезиолог и хирург отделения. В нормальной больнице это формальность на пятнадцать минут: собрались, обсудили, расписались, разошлись. Здесь же, где хирургов было ровно два, я и Ачиков, формальность, к сожалению, превращалась в отдельную дипломатическую операцию.

С Николаем Борисовичем вопросов не возникло.

Оставался Ачиков. Через Ларису Степановну до меня дошла его реплика, сказанная кому-то в ординаторской: «Что еще за безоар? Он что, в интернете начитался? А вдруг у бабки рак?»

Впрочем, я решил не накручивать себя заранее: может, подпишет без разговоров.

Нашел его в ординаторской. Рабочий день кончался, народ расходился, и Ачиков сидел за столом один, сосредоточенно и пыхтя перекладывал бумаги с таким видом, будто готовил доклад на ученый совет, хотя на самом деле, насколько я мог судить, просто сортировал направления по алфавиту. При моем появлении он демонстративно уткнулся в какую-то выписку.

— Сергей Кузьмич, — обратился я к нему спокойным тоном. — Мне нужна ваша подпись. Консилиум по Кужбаевой. Настасья Прохоровна, семьдесят восемь лет, обтурация привратника фитобезоаром. Завтра в девять утра — гастротомия.

Ачиков поднял на меня неприязненный взгляд и неприязненно хмыкнул:

— А если не безоар? А если аденокарцинома привратника? Вы же без гистологии идете, Епиходов! Опять решили, что самый умный?

— Подвижное образование с четкими контурами, не спаянное со стенкой, — начал перечислять я, стараясь не повышать голоса и не вспылить. — В эпигастрии — плотное, умеренно смещаемое образование. Анамнез — пациентка десятилетиями жует и глотает растительное сырье целиком: кору дуба, полынь, пижму, чистотел, грубые корни.

— Ну так покажите гистологию, — уперся Ачиков.

— Гистология — после извлечения, — терпеливо повторил я. — До операции биоптат можно взять только эндоскопически, а гастроскопа в Морках нет. Можем отправить бабушку в Йошкар-Олу на ФГДС — это неделя ожидания, запись, транспортировка. При полной обтурации привратника она этой недели не переживет.

Ачиков откинулся на стуле и скрестил руки на груди.

— Я не готов подписывать. Диагноз сделан на глазок, без верификации.

На глазок, ага. Рентгенконтраст с барием, пальпация, многолетний анамнез жевания грубой клетчатки, классическая клиника — и все это, по мнению человека, который, со слов Николая Борисовича, интерном путал физраствор с лидокаином, называлось «на глазок».

Я сделал медленный выдох через нос и спокойно заговорил:

— Сергей Кузьмич…

— Я сказал нет! — взвизгнул Ачиков.

— Сергей Кузьмич, ваша подпись означает, что вы ознакомились с данными обследования и не имеете возражений по тактике. Если у вас есть обоснованное альтернативное мнение — внесите его в бланк, для этого предусмотрена отдельная графа.

— Мое мнение — нужна гистология до операции, — повторил Ачиков и отвернулся, давая понять, что разговор окончен.

Вот же кретин! Гистология — это когда берут кусочек ткани и смотрят под микроскопом, чтобы понять, рак это или нет. Ведь знает же, что у нас нет эндоскопа!

Я постоял еще секунду, глядя на его затылок, повернулся и вышел.

В коридоре меня перехватила Лариса Степановна. Судя по ее лицу, она слышала если не весь разговор, то финал точно: стены в ординаторской пропускали звук не хуже картона.

— Сергей Николаич, — тихо сказала она, покосившись на дверь, — он ведь назло, вы же понимаете.

— Я понимаю, Лариса Степановна, — ответил я. — Спасибо.

Понимать-то я понимал, а толку? Без подписи второго хирурга главврач может не утвердить протокол. Можно было бы привлечь терапевта, но Бастраков в отпуске. Оставалась только сама Александра Ивановна: у нее был диплом, и формально она имела право поставить подпись как врач. Вот только я очень сомневался, что она возьмет на себя ответственность.

А тем временем Настасья Прохоровна лежала в палате с полной обтурацией привратника, и каждый час промедления приближал критические электролитные нарушения. Вопрос нужно было решать сегодня.

Я как раз обдумывал, как бы подступиться к Сашуле, когда из-за угла возникла бледная Лидочка.

— Сергей Николаич, — проговорила она громким шепотом, сделав страшные глаза, — вас Александра Ивановна вызывает. Она очень злая!

И ускакала в свою подсобку.

Злая? Из-за чего? Полчаса назад разговор был вполне рабочим, и вроде бы ничего страшного натворить с тех пор я не успел. Или Ачиков уже успел нажаловаться?

Правда, суетиться попусту я давно отучился. Есть проверенный способ: заранее прикинуть худшее и подготовить план. Защитный пессимизм, если по-научному. Тревогу снимает как рукой, а заодно и ощущение контроля возвращает.

Итак, самое скверное — увольнение. Но даже тогда никто не мешает мне открыть частный медицинский кабинет, а наш будущий санаторий и вовсе к больнице не привязан. До поездки в Москву неделя, в аспирантуру я уже зачислен, и с этим Сашуля при всем желании ничего не сделает. Хуже другое: без больничной базы оперировать негде, к тому же у меня завтра Настасья Прохоровна с безоаром. Ну и Чукша с Венерой: без меня фельдшерский пункт опять превратится в перевалочную станцию для направлений в район.

Нет, увольняться нельзя. Пока нельзя. Будем держаться.

Вздохнув, я открыл дверь, предусмотрительно обозначив свое присутствие стуком:

— Разрешите?

— Да, проходите, Сергей Николаевич, — сказала Александра Ивановна, и вид у нее при этом был действительно недобрый.

Я вошел и, повинуясь ее сухому жесту в сторону стула, сел. Александра Ивановна в кабинете была одна. Вездесущего Ачикова, бессменного свидетеля всех наших бесед, поблизости не наблюдалось. Я выжидающе посмотрел на нее.

Чуть замявшись, она несмело проговорила:

— Понимаете, Сергей Николаевич, тут такое дело. Я не знаю, как быть…

Она смотрела на меня с таким умоляющим, растерянным выражением, что я опешил.

— Что случилось, Александра Ивановна? — спросил я.

— Я по поводу Бориса Богачева, — ответила она, помедлив.

— Вы о Борьке?

Чего-чего, а такого я не ожидал: вроде с попугаем я больше к нему не ходил, остальное все нормально, он проходит лечение. Но комментировать ничего не стал, молча выжидая, пока она сформулирует проблему.

— Сегодня — завтра его выписывают. Правильно? — скорее утвердительно, чем вопросительно сказала она.

— Правильно, — сказал я и уточнил: — Должны были сегодня, но так как УЗИ не работает, завтра посмотрим его легкие и выпишем утром до обеда.

— Понятно. — Сашуля качнула головой. — Но вопрос в другом: вот выпишем мы его завтра до обеда. А дальше что?

От этой формулировки я завис. Честно говоря, забегался, выпустил из головы то, что суд будет не ранее чем через месяц. А вопрос с Борькой надо решать сейчас.

— Вот смотрите, какая ситуация, — продолжила она торопливо, перебивая сама себя. — Мы его сейчас выпишем. И куда он пойдет? Райка еще в КПЗ, а больше у него никого нету.

Я посмотрел на Александру Ивановну, а она на меня. Не сговариваясь, мы одновременно сказали:

— И что делать?

От неожиданности и она, и я рассмеялись.

— Тут еще такая проблема, — сказал я. — Мне шепнули, что там какая-то бабка Пелагея активизировалась.

— Так, может, бабке отдать? — Александра Ивановна задумчиво уставилась на меня.

— Нет, говорят, она совсем невменяемая, да и условий проживания там особых тоже не имеется. В любом случае это все решает опека и попечительство.

— Опека будет делать то, что ей скажут сверху. Насколько я знаю, эта бабка Пелагея с верхушкой нашего руководства на короткой ноге, ее держат как почетного жителя района, так сказать, свадебного генерала. Поэтому никто с ней и спорить не будет. У нас в крае нужны люди-легенды. Времена меняются, эти люди стареют и уходят, а за тех, которые еще остались, держатся как за знамя. Поэтому ничего у нас с вами не получится.

Я в душе хмыкнул: она так и сказала «у нас с вами не получится», то есть она считает, что мы с ней одна команда в данном вопросе.

Сделав себе зарубку на память, вслух я ответил другое:

— Смотрите, Александра Ивановна, действительно сейчас ситуация сложилась патовая. Суд состоится через месяц, и непонятно еще, чем он завершится, отдать Фроловой сейчас Бориса мы не можем. Потому что это будет интерпретировано как незаконное удержание, и та же бабка может сейчас развести большой кипеш. Но возвращать Борьку Райке нельзя, этой бабке отдавать тем более. Поэтому я вижу единственный выход…

Я выдержал паузу, давая ей время осмыслить.

— Какой? — прошелестела она.

— В любом случае у этого ребенка есть еще куча разных мелких хронических заболеваний. Давайте сделаем дополнительное обследование, оформим госпитализацию по медпоказаниям и уведомим опеку.

— По каким медпоказаниям?

— Да я навскидку с десяток назову. — Я усмехнулся и начал перечислять: — Истощение, хроническая гипотрофия, белково-энергетическая недостаточность, другие метаболические нарушения…

— Хватит! Хватит! — Александра Ивановна рассмеялась и деланно сердито погрозила мне пальцем.

Я улыбнулся и поднял руки в жесте, мол, сдаюсь-сдаюсь.

— Но ему же тут скучно месяц сидеть будет, — пробормотала Александра Ивановна.

— Не спорю. Но в любом случае здесь тепло, сухо, он накормлен, в рекреации есть телевизор, медсестры за ним присматривают, книжки какие-то тоже им там читают. Можно договориться с управлением образования, чтобы его взяли на индивидуальную программу предшкольной подготовки от детского сада. Воспитатель приходил бы на час или два в день занимался с ним. А, в принципе, почему бы и нет? — сказал я.

— Да-а, это мысль. — Александра Ивановна одобрительно склонила голову. — Тогда я попрошу вас, Сергей Николаевич, коль уж вы этим вопросом занялись изначально, продолжайте. Обследуйте Богачева и сделайте так, чтобы он до суда остался у нас в больнице.

— Хорошо, — сказал я. — На этом все?

Она помедлила и кивнула.

— Тогда у меня вопрос к вам, Александра Ивановна, если позволите. По Кужбаевой.

— Что по Кужбаевой? — переспросила она, и тон стал чуть жестче.

— Консилиум. Николай Борисович подписал. Сергей Кузьмич — отказался. Требует гистологию до операции, которую физически невозможно получить без эндоскопа или без самой операции.

Александра Ивановна несколько секунд молча смотрела на меня с некоторой досадой, но направленной не на меня, а на ее нерадивого племянника — эмпатический модуль подтвердил.

— Давайте сюда, — произнесла она.

Я вернулся к столу и положил перед ней бланк. Она пробежала глазами заключение, задержавшись на строке с данными рентгенконтраста, потом без слов взяла ручку и ровным почерком без колебаний расписалась в графе «врач-специалист».

— Забирайте. И, Сергей Николаевич… Мне, наверное, не нужно подчеркивать, что о нашем разговоре никто не должен знать?

Я обернулся, кивнул, но потом все-таки не удержался и спросил:

— Даже Сергей Кузьмич?

— Особенно Сергей Кузьмич.

Она поджала губы и раздраженно фыркнула:

— Идите, работайте.

Я вышел из кабинета с подписанным бланком в руке и в глубокой задумчивости.

«О нашем разговоре» — она имела в виду Борьку? Или консилиум?

И то и другое объединяло одно: в обоих случаях Александра Ивановна приняла решение, которое ее племянник наверняка не одобрил бы. Маленький сдвиг в наших с главврачом отношениях, но вполне ощутимый.

Покинув кабинет Александры Ивановны, я пошел к Арсению и Айгуль, сыну и внучке Настасьи Прохоровны. Не знаю, покидали ли они больницу, но сейчас оба сидели на банкетке в том же коридоре, где я видел их утром — он, тяжело навалившись спиной на стену, широко расставив ноги, она, как и прежде, выпрямившись и неподвижно сложив кисти на коленях.

На Арсения было тяжело смотреть. Крупный немолодой мужик сидел без дела, а оттого то сцеплял, то сжимал пальцы, то принимался тереть их друг о друга, словно пытался отогреть, хотя в коридоре было тепло. Айгуль держалась иначе. Она сидела неподвижно с прямой спиной и собранными руками.

Я сел напротив и сказал:

— Кока-кола помогла, но недостаточно. Камень уменьшился, однако по-прежнему перекрывает выход из желудка. Завтра утром, в девять, будем оперировать. Я объясню, что мы сделаем: вскроем желудок, достанем камень, проверим стенки и зашьем. Звучит страшно, но технически это несложное вмешательство. Главный риск — возраст и наркоз. Сердце у нее слабое, почки работают на пределе. Анестезиолог опытный, я ему доверяю.

Арсений слушал, глядя в пол, и при слове «сердце» его пальцы снова сцепились, побелев в суставах.

— А если не оперировать? — тихо спросила Айгуль.

— Тогда еще два — три дня, и стенка желудка не выдержит. Перитонит. В ее состоянии это, по сути, приговор.

Арсений тяжело сглотнул.

— Делайте, — сказал он так глухо, как будто за день ожидания из него вышел весь воздух. — Вытащите мамку.

Айгуль помедлила, и я заметил, как ее пальцы на мгновение дрогнули — единственное движение за весь разговор.

— Она мне всех заменила, — произнесла она негромко и подняла на меня умоляющий взгляд. — Спасите ее. Пожалуйста.

Всех. В одном этом слове было и правда все: детство в кужнурском доме, теплые руки, запах травяных отваров, сказки на ночь на марийском языке…

Я кивнул и поднялся.

— Тогда давайте информированное согласие оформим сегодня. Подпишет Арсений, как ближайший родственник. Если возникнут вопросы — вот мой телефон.

Продиктовав свой номер, я вернулся в кабинет, сел за стол и разложил на нем чистый лист бумаги, на котором нарисовал схему завтрашнего вмешательства: доступ, гастротомия, ревизия, ушивание. Ничего сверхъестественного — для хирурга моего уровня это была рутина.

Но рутина на таком пожилом пациенте — это, как говорил мой покойный учитель Лев Борисович, совсем другой разговор.

Слабое сердце, почки на пределе, обезвоживание, которое мы только начали компенсировать. Да, калий подтянули, но к утру нужен свежий контроль: если ниже трех с половиной, Николай Борисович имеет полное право отказать в наркозе — и будет прав.

Коагулограмма, судя по вечернему забору, в нижней границе нормы — значит, кровить будет больше обычного, и свежезамороженная плазма должна стоять в операционной наготове.

Я задумался, покусывая карандаш. Самый опасный момент — не разрез и не извлечение безоара, а первые полчаса наркоза, когда пропофол ударит по и без того изношенному миокарду, давление поползет вниз, и Николаю Борисовичу придется ювелирно балансировать между глубиной анестезии и гемодинамикой. В состоянии Настасьи Прохоровны ни передозировка, ни гипотония не прощаются.

Дальше — сама гастротомия. Вскрыть желудок по передней стенке, извлечь безоар, ревизовать слизистую на предмет пролежней и язв от длительного давления камня, ушить двухрядным швом. По времени — минут сорок, если безоар выйдет целиком. Если он за эти годы пророс в стенку или если под ним обнаружится язва с истончением — будет сложнее, но на это, по данным рентгена, ничто не указывало: образование подвижное, не спаянное с окружающими тканями.

А вот чего я не видел на рентгене и не мог видеть — это состояния слизистой вокруг привратника. Ачиков, при всей своей вредности, задал правильный вопрос: а если там аденокарцинома? Вероятность была невелика, я оценивал ее процентов в пять — семь, судя по анамнезу и клинике, но все-таки она существовала, и, если завтра, вскрыв желудок, я увижу не гладкую слизистую, а бугристое разрастание, похожее на цветную капусту, план операции придется менять на ходу. Впрочем, к этому я тоже был готов.

Я еще раз посмотрел на свою схему: доступ, косая линия разреза, контуры желудка, стрелочки — и подумал, что рисую примерно так же, как в другой жизни, тридцать лет назад, когда на кафедре объяснял ординаторам технику гастротомии: аккуратно, с подписями, стрелками и номерами этапов. Привычка, от которой, видимо, уже не избавлюсь.

За окном стояла непроглядная темень, в которой ни фонарей, ни звезд — только далекий желтый квадрат чьего-то окна.

Убрав схему в стол, я начал собираться домой, одолеваемый тягостными думами. Понедельник почти прошел, в среду — четверг приедут Наиль, тетя Нина и дочь Михалыча Ева, а я не могу думать ни о чем другом, кроме как о завтрашней операции.