Двадцать два несчастья – 7

Глава 6

Закончив с формальностями по опеке над Борькой, мы с Фроловой поехали на работу.

В больнице она сразу же убежала куда-то, а я неспешно шел по больничному коридору к своему рабочему месту.

И вдруг Система самопроизвольно активировала диагностику коренастого мужчины у стены. От неожиданности я чуть не шарахнулся, но вовремя взял себя в руки. Присмотрелся к мужику. На вид я бы дал ему лет пятьдесят с небольшим, лицо его было землистым и давно не бритым, с мокрым от испарины лбом.

Мужик прижимал широкую ладонь к правому боку и неглубоко, осторожно дышал. Так дышат те, кому больно при каждом вдохе. Рядом сидела невысокая женщина в темном шерстяном платке, крепко придерживавшая его за локоть.

Диагностика завершена.

Основные показатели: температура 37,4 °C, ЧСС 98, АД 130/85, ЧДД 20.

Обнаружены аномалии:

— Гидатидная киста (паразитарная полость) печени, сегменты VII–VIII, 9,1 см. Тип CE3b (активная стадия с дочерними пузырями).

— Истончение перикисты (наружной фиброзной оболочки). Киста напряженная. Риск спонтанного разрыва — высокий.

— Эозинофилия (повышение клеток, характерное для паразитарной инфекции).

Я остановился и напрягся. Девятисантиметровая киста в печени, причем в активной стадии и с тонкой, как яичная скорлупа, стенкой? Хуже, пожалуй, некуда.

— Что беспокоит? — спросил я, присаживаясь перед ним на корточки.

Мужчина поднял на меня мутноватые, воспаленные от недосыпа глаза и прошелестел тихим голосом:

— Бок. Полгода ноет, но было терпимо. Вот только этой ночью прихватило так, что Леська сказала, хватит дурить, поехали в больницу.

Женщина в платке энергично кивнула, подтверждая, что именно так она и сказала. Хорошо, что сказала — одинокий мужик, скорее всего, с такой кистой терпел бы до разрыва, потому что «само пройдет» и «чего зря мотаться». Слыхал я и версию, что «доктора не лечат, а только калечат».

— Скотину держите? — спросил я.

— А то! — гордо сказал мужик и скривился от боли. — Двадцать голов овец.

— Собаки?

— Три собаки при дворе, — ответила женщина и представилась: — Меня, кстати, Олесей зовут. Жена я Гришкина. А это сам Григорий. А вы?

— Сергей Николаевич Епиходов.

— А! — обрадовалась она. — Тот самый доктор из города?

— Вроде того, — кивнул я и опять посмотрел на мужика. — Скажите, Григорий, а вы овец сами забиваете?

— Ну а как еще? — Мужик слегка пожал плечами, тут же поморщившись от движения. — В район не повезешь же. Из-за ерунды такой зачем мотаться.

Я взял его запястье, нащупав частящий, напряженный пульс и посчитал, подтверждая данные Системы — около ста. Подметил, что кожа влажная, липкая. Температурка 37,4 °C невысокая, но упрямая. Такая говорит, что организм тихо с чем-то воюет — и, судя по всему, проигрывает.

— Ваша фамилия? — спросил я.

— Яндемиров, — ответила за него жена. — Говорю же, Гриша. Григорий то бишь.

— К кому записаны?

— К Сергею Кузьмичу. Он направлял на УЗИ, а потом сказал ждать здесь.

Ну конечно, кто же еще. Ачиков.

— Подождите здесь, — сказал я, поднимаясь. — Выясню детали у Сергея Кузьмича.

Олеся посмотрела на меня с нескрываемой тревогой, но промолчала.

Ачиков сидел за заваленным бумагами столом и что-то писал.

Всмотревшись, разобрал наполовину заполненный бланк направления в Йошкар-Олу: «чрескожная пункционная биопсия печени под УЗ-контролем». По-простому это значило, что пациенту проткнут иглой печень и заберут кусочек ткани на анализ. Стандартная процедура при подозрении на рак.

— Сергей Кузьмич, дайте глянуть протокол УЗИ по Яндемирову, — сказал я от двери.

Ачиков поднял голову, и на его лице мелькнуло раздражение, которое он не успел быстро спрятать.

— Здравствуйте, Сергей Николаевич, — процедил он. — Какому Яндемирову?

— Григорию Яндемирову, который ждет в коридоре. Ему ведь сделали УЗИ?

Он мощным усилием воли сдержал рвущееся наружу ругательство, полез в стопку на краю стола и, помедлив, протянул мне мятый бланк. Дата стояла позавчерашняя. Узистка честно и добросовестно описала все найденное: образование в правой доле печени, примерно девяносто миллиметров, двойной контур стенки, множественные округлые включения, эффект «плавающих мембран», когда внутренняя оболочка отслаивается от наружной. Заключение, впрочем, было лаконичным: «объемное образование печени, рекомендована консультация онколога».

Узистка описала картину, но неправильно ее интерпретировала. А Ачиков, получив бланк, прочитал заключение, а не описание. Двойной контур стенки и дочерние пузыри — это не опухоль, а паразитарная киста. «Перегородки», которые узистка аккуратно отметила, на самом деле были мелкими кистами внутри большой, как виноградины в тугом мешке. Для рака такая картина нехарактерна, зато для эхинококкоза самое то.

— Здесь двойной контур стенки и дочерние пузыри, Сергей Кузьмич, — сказал я, возвращая бланк. — Это не опухоль. Подозрение на эхинококкоз.

Ачиков выпрямился на стуле и тупо посмотрел мне в глаза.

— Чего?

— Это тяжелое паразитарное заболевание, вызываемое личинками ленточного червя. Характеризуется образованием медленно растущих кист.

— Скажете тоже, червя. Сначала надо исключить самое худшее! — пафосно сказал Ачиков. — Вы разве не знаете, что кистозная форма рака тоже бывает? Для того и нужна пункция! Чему вас только учат!

— Если проткнуть эту кисту иглой, давление внутри упадет, содержимое хлынет в брюшную полость, и через минуту у человека начнется такая аллергическая реакция, что ни один реаниматолог не вытянет. Молниеносная анафилаксия прямо на столе.

— Вы без году неделю здесь работаете и уже все знаете лучше всех⁈ — непонятно почему яростно взвился Ачиков, покраснев до корней волос. Его пальцы вцепились в ручку. — Я этого пациента вел, я назначал обследование, я выписывал направление! А вы заходите в мой кабинет и ставите диагноз по чужому протоколу! Да кто вы такой?

— Сергей Кузьмич, я не ставлю диагноз, — ответил я, не повышая голоса, — а читаю описание, которое вы подписали к направлению. В описании есть признаки кистозного, не солидного образования. Пункция без дифференциальной диагностики — это нарушение стандарта.

— Какого стандарта⁈ Это и есть стандартная процедура!

— Стандартная для опухолей, но не для паразитарных кист. К тому же ему сейчас заметно хуже, чем при первичном осмотре: тахикардия, температура, напряженный живот. Ему нужно повторное УЗИ — здесь, сегодня. Прямо сейчас.

Ачиков поднялся, опираясь о стол обеими руками, лицо его исказилось от ярости, и я подумал, что он сейчас закричит, но, видимо, совместно проведенные операции к чему-то все-таки привели, и он просто сказал:

— Делайте что хотите, Епиходов, раз такой умный. Но, если вы ошибетесь, я напишу докладную. С датой и временем. Расскажу, как вы вмешивались.

— Пишите, — сказал я и вышел из его кабинета.

В коридоре я позволил себе секунду постоять, привалившись плечом к стене. Ачиков попросту не обучен читать ультразвуковые протоколы печени на предмет паразитарных кист. Вероятно, злился он не на меня, а на собственную некомпетентность, которую я обнажал одним фактом своего присутствия, и сам он это отлично чувствовал, отчего бесился еще сильнее.

Впрочем, разбираться в психологии уязвленного коллеги было решительно некогда. Чета Яндемировых смотрела на меня испуганными взглядами. Я помог Григорию подняться с жесткого стула и повел к кабинету УЗИ.

Узистка Кострова, немолодая сухощавая женщина, удивилась, когда я привел Яндемирова без записи, минуя очередь, но спорить не стала. Я встал рядом с монитором и попросил пройтись датчиком по правой доле печени, начиная с седьмого-восьмого сегментов.

— Вот здесь остановитесь.

На экране появилась крупная напряженная киста, выпирающая из печеночной ткани.

Эх, сейчас бы топографическую визуализацию, как тогда, во время операции…

Бум! Словно услышав меня, одновременно с монохромным ультразвуковым изображением Система наложила свою разметку — истонченный участок стенки подсветился тревожным красным, зона подтекания обозначилась желтым контуром, а дочерние пузыри были аккуратно пронумерованы. Теперь я точно видел обе картины одновременно, и это дало мне стопроцентную уверенность в диагнозе. Это точно чертов паразит.

Кострова чуть надавила датчиком, и Григорий дернулся.

— Ай! — Он схватился за край кушетки. — Больно, доктор!

— Извините, — испуганно пробормотала Кострова и, повернувшись ко мне, заговорила тише: — Стенка истончена, киста напряжена. Внутри взвесь, «снежная буря». И вот тут…

Она указала на экран. Тонкая полоска жидкости скопилась у нижнего края печени, а рядом стенка брюшины была заметно утолщена — верный признак местного воспаления. Когда жидкость начинает подтекать из кисты, брюшина реагирует первой, набухая и краснея, словно обожженная кожа.

Это означало, что стенка кисты уже дала микротрещину. Еще не полноценный разрыв, но его грозный предвестник. Натуживание, сильный кашель, подъем тяжелого ведра с водой — что угодно могло спровоцировать полный разрыв.

— Что это? — спросила Кострова, настороженно всматриваясь в экран.

— Напряженная эхинококковая киста с угрозой разрыва. — прошептал ей я.

Она побледнела и медленно, почти боязливо убрала датчик с живота Григория, словно лишний раз надавить было опасно.

Яндемиров застегнул рубаху, после чего я усадил его в коридоре рядом с женой. Картина была, в общем-то, понятной: микроперфорация, воспалительная реакция брюшины, и счет до катастрофы пошел на часы. Оставалось, собственно, получить разрешение на экстренную госпитализацию, а для этого нужна была подпись главврача, так что я пошел к ней, велев Яндемирову по возможности не двигаться и не шевелиться.

Александра Ивановна сидела за своим массивным столом, когда я вошел, и по тому, как она холодно и чуть прищурившись на меня посмотрела, я сразу понял, что Ачиков уже здесь. И правда, ее племянник стоял у окна, скрестив руки на груди, и старательно смотрел мимо меня.

— Сергей Николаевич, — сказала главврач ровным, негромким тоном, — мне жалуются, что вы вмешиваетесь в лечение чужого пациента.

Своим немигающим взглядом она напоминала мне питона. Давить на сочувствие к пациенту было, очевидно, бесполезно, потому что Александра Ивановна считает не жизни, а последствия. Прежде всего, для своей массивной пятой точки.

— Александра Ивановна, у Яндемирова эпиданамнез на эхинококкоз, — начал я спокойно. — Он же овцевод из эндемичного района, причем у него три собаки при дворе. Занимается частным забоем скота. Данные двух УЗИ с трехдневным интервалом показывают отчетливое ухудшение: киста была без воспалительной реакции, а сегодня — уже свободная жидкость у нижнего края печени и утолщение брюшины. Наблюдается тахикардия, субфебрильная температура, напряжение мышц. Диагноз ставится клинически, серология для экстренного решения не нужна. Киста готова лопнуть.

— Ну и? — хмыкнула главврачиха так, словно никакой проблемы во всем этом не увидела. Хотя по тому, как побелело ее лицо, я понял, что она здорово перепугалась.

Я выдержал секунду и продолжил, глядя ей в глаза:

— Понимаете, Александра Ивановна, если разрыв произойдет дома, по дороге или в коридоре нашей больницы, пациент получит анафилактический шок: давление рухнет, бронхи сожмутся, сердце остановится. Если он умрет, а в карте зафиксировано, что состояние ухудшалось и его не госпитализировали, отвечать будет и лечащий врач, и главный.

Вот теперь Александра Ивановна начала слушать по-настоящему. Она оказалась в ловушке: защитить самолюбие и амбиции племянника означало подставить себя.

— Хорошо, госпитализируйте, — смилостивилась она, разгладив какую-то невидимую складку на столе. — Я подпишу как экстренную. Но протокол операции будет под вашу ответственность, Сергей Николаевич. Полную.

Произнесла она все так, будто это было ее собственное мудрое административное решение, принятое после тщательного взвешивания всех обстоятельств. Ачиков, который все еще стоял у окна, униженно промолчал. То, что именно униженно, сообщил мне всеведущий эмпатический модуль.

— Как обычно, — не удержался от комментария я и вышел из кабинета, аккуратно прикрыл за собой дверь и отправился в приемное. Формальности закончилась, началась настоящая работа.

Следующие два часа ушли на подготовку. Григория госпитализировали, перевели на голод, поставили венозный катетер, начали капать. Забрали кровь на развернутый анализ — эозинофилия, повышение клеток, типичное для паразитарной инфекции, наверняка подтвердится к вечеру, но это уже для документации, а не для диагноза.

Старшая медсестра Лида, фактически управляющая всеми хозяйственными делами больницы, уютная женщина с доброй улыбкой, принесла мне рукописный список того, что имелось в операционной. Я пробежал его глазами, мысленно сверяя с тем, что понадобится. Шприца Жане для промывания полостей не оказалось, однако нашелся обычный шприц на сто пятьдесят миллилитров, который вполне сойдет. Крепкого двадцатипроцентного солевого раствора, убивающего личинки паразита при контакте, в аптеке тоже не имелось, но это как раз было решаемо.

— Физраствор и соль есть, — сказала Лида, заглядывая мне через плечо. — Сколько надо?

— Литр. Двести граммов соли на литр воды. Приготовим сами.

Она записала цифры на обрывке бумаги и ушла, не спрашивая зачем. Толковая женщина.

Анестезиолог Николай Борисович заглянул в ординаторскую через полчаса. Присел на край стола, не торопясь достал из кармана несвежего халата мятную конфету, развернул обертку и положил в рот.

— Общий наркоз, интубация, — сказал я. — Адреналин и преднизолон наготове с первой минуты. Если пойдет анафилаксия, Николай Борисович, у нас будет секунд тридцать до точки невозврата.

Он пожевал конфету, помолчал и коротко качнул головой:

— Принято. Адреналин разведу заранее, чтобы не возиться.

В коридоре я столкнулся с Ларисой Степановной, медсестрой амбулаторного приема. Она шла навстречу с таким видом, будто совершенно случайно проходила мимо, хотя ей было явно не по пути.

— Правда, что вы Ачикову запретили пациента в Йошкар-Олу отправлять? — спросила она, понизив голос до театрального полушепота.

— Я предложил дообследование.

Лариса Степановна сделала многозначительное выражение «ну-ну» и удалилась, покачивая головой. К вечеру версия обрастет такими подробностями, которых в исходном событии даже близко не лежало.

Объяснять диагноз Григорию и Олесе пришлось мне. Ачиков, разумеется, не пришел.

— Это не рак, — сказал я, придвигая стул к койке. — Внутри у вас паразит. Называется эхинококк. Собаки заражаются от овечьих потрохов, а человек — от собак: через шерсть, через немытые руки, через миску. Личинка попадает в кишечник, оттуда с кровью заносится в печень и растет годами, образуя пузырь, внутри которого зреют сотни новых личинок. Мы его сегодня уберем.

Олеся прижала руки ко рту.

— Слава богу, не рак… — И тут же, без малейшей паузы: — А собак-то что, выгонять?

— Проглистогонить. Раз в три месяца, таблеткой. И руки мыть каждый раз после контакта с шерстью, обязательно с мылом. А главное, не давать собакам сырые потроха, потому что именно так замыкается цикл: овца заражена, собака съела потроха, яйца паразита попали на шерсть, вы погладили собаку и сели обедать.

Григорий слушал, озадаченно наморщив лоб.

— Так это что, от Шарика? Или от Жучки?

— От Жучки, от Шарика и от третьей, как бы она ни звалась.

Олеся покосилась на мужа и взвизгнула:

— А я тебе сколько раз говорила — руки мой! — Перевела взгляд на меня и повторила: — Каждый раз ему говорю, доктор: «Мой руки!» А он?

— Что я? — рыкнул Григорий, но смутился. — Я мою!

— Перед едой не всегда! — настаивала, но уже робко Олеся.

— Слушайте жену, Григорий, — сказал я и поставил точку: — Мойте руки после любого контакта с животными. И перед едой обязательно. А вы, — я повернулся к женщине, — всех домочадцев тоже проверить надо и проглистовать.

Оставив их в палате, я вернулся в ординаторскую заполнять историю болезни. Операцию я планировал на вечер: дождаться результатов крови, дать капельнице поработать, подготовить операционную без суеты. Сидел, писал назначения, прикидывал последовательность действий и уже дошел до графы «аллергологический анамнез», когда дверь ординаторской распахнулась.

Лида стояла на пороге. Не вошла, не постучала — распахнула, и по тому, как побелели ее губы, по тому, как она вцепилась пальцами в дверную ручку, все было ясно.

— Яндемиров, — выдохнула она.

Ручка выпала из моих пальцев раньше, чем она договорила.

Неужели опоздали?