Формулирование психоаналитического случая

В этой книге находит развитие мое глубокое убеждение в том, что, для того чтобы терапия была действительно эффективна, клиническому специалисту гораздо важнее понимать людей, чем усовершенствовать техники лечения. Я ничего не имею против техники и в процессе своего профессионального развития как психотерапевта отточила много полезных технических навыков. Однако я с беспокойством наблюдаю за тем, с каким энтузиазмом создается сегодня «эмпирически подтвержденное лечение»5 (ЭПЛ) и обучение этому набору симптоматических и пошаговых методик так, словно они представляют собой суть психотерапевтического процесса. Ажиотаж вокруг ЭПЛ привел к развитию в некоторых секторах «экономики психического здоровья»: если вы владеете правами на быстрое и эмпирически обоснованное лечение упомянутых в DSM проблем, вы, вероятно, можете удалиться от дел уже завтра — но это поставит под удар начинающих специалистов, которые лишаются доступа к обширной литературе, содержащей бесценный клинический опыт лечения психики любого человека.

лучения ожидаемых результатов, отсутствие долгосрочных данных последующего наблюдения и др.); в перечне видов терапии EST наблюдаются систематическая дискриминация и предвзятость в отношении определенных методов (лсиходинамических и

Мне кажется очевидным, что, пока не будет понята уникальность и индивидуальность личности, нельзя сделать вывод о том, какой терапевтический подход окажется для нее наилучшим. То, что поможет одному, может навредить другому, даже если предъявляемые проблемы двух людей кажутся сопоставимыми и даже в случае, когда определенная стратегия уменьшила выраженность целевого симптома у статистически значимого количества пациентов, относящихся к строго определенной выборке испытуемых с одинаковыми проблемами. Многие клинически опытные эксперты (например, Goldfried & Wolfe, 1996) указывали, что порядок и условия придания «эмпирической валидности» технике обычно отличаются от обстановки, в которых работает большинство клинических специалистов. Наблюдаемое сегодня экономическое и политическое давление с целью переопределить психотерапию как набор коротких и ориентированных на симптом методов кажется смехотворным и очевидно несовместимо с интеллектуальной и профессиональной мотивацией большинства практикующих специалистов.

Объяснение принципов, на основании которых большинство опытных терапевтов делают выводы о том, как проводить лечение, является насущной проблемой, даже если не рассматривать вопрос участия третьей и четвертой стороны в размывании адекватной системы охраны психического здоровья. Уже много лет мне кажется, что слишком часто обучение психотерапии происходит «задом наперед»: технике отдается преимущество задолго до того, как студенты в полной мере осознают условия, при которых возникает необходимость ее использования. Так, в частности, студентам, обучающимся психотерапии, дают понять, что определенный подход является «лучшим из всех» или «по-настоящему» уменьшает психологические страдания, явно или неявно добавляя, что, если пациент не получает пользы от этого лечения, ему следует предложить другой метод, отличающийся от этого «наилучшего», или, в худшем случае, отказать ему в помощи как неизлечимому. Психоаналитические институты, вероятно больше, чем другие обучающие организации, страдают этим, разделяя распространенное предубеждение, что психоанализ является предпочтительным методом лечения для «анализабельных», при этом всем остальным кандидатам достаются «параметры», заслуживающие сожаления, — терапевтические «сплавы» вместо фрейдовского «чистого золота». Однако я обнаружила похожий снобизм у тренеров семейных психотерапевтов, гештальт-терапевтов, представителей рационально-эмотивной психотерапии, гуманистического подхода и др. Нередко эти преподаватели относительно далеки от реальной клинической практики и лично заинтересованы в продвижении определенного подхода. Однако, с точки зрения здравого смысла, техника определяется исходя из понимания личности и психопатологии, а не технических предпочтений клинического специалиста (ср. Hammer, 1990).

Далее я буду говорить по большей части о значении правильного формулирования случая для психоаналитически-ориентированной терапии. Тем не менее я надеюсь, что читатели, разделяющие другие подходы, смогут перевести сказанное на язык своих концепций и найти применение в своей работе. Я пишу об этом в психоаналитических рамках, поскольку для меня лично психоаналитическая теория всегда была близкой, аналитические понятия составляют тот профессиональный язык, на котором я научилась говорить, а также потому, что я вижу эффективность аналитической терапии. Я не думаю, что психоаналитический подход является единственным способом помощи людям, в действительности я считаю, что правильное психодинамическое формулирование случая может стать отличной основой при планировании не только когнитивно-бихевиоральной или системной семейной терапии, но и в других подходах.

Несмотря на то что я психоаналитик, я могу порекомендовать семейную терапию, упражнения на релаксацию, психообразование, десенсибилизацию и переработку движением глаз, сексуальную терапию, психофармакологию и большое количество других непсиходинамических методов — в зависимости от моего понимания личностных особенностей человека. Я направляю пациентов к коллегам, работающим в бихевиоральном подходе, когда мне не хватает навыков для работы с определенными проблемами, а они направляют пациентов ко мне, когда понимают, что у человека есть определенные личностные характеристики, работа с которыми возможна только в рамках долгосрочной, интенсивной аналитической терапии. Большинство знакомых мне практикующих специалистов поступают так же. Сознательных терапевтов, вне зависимости от их теоретических различий, объединяет стремление достичь как можно более полного понимания каждого пациента, что позволяет давать наиболее продуманные рекомендации относительно его лечения. Исходя из того, что мои читатели разделяют это мнение, позвольте мне вначале изложить основные психоаналитические идеи, связанные с формулированием случая.

Основные предпосылки

Задача интервьюера при работе над психодинамическим формулированием случая — повысить вероятность того, что психотерапия окажется полезной для этого конкретного человека. Конечно, есть и другие основания для формулирования случая, среди которых: создание рекомендаций для персонала, работающего с пациентом, понимание, что сказать членам его семьи, или принятие решения, к кому его направить. Однако все они связаны с выбором наилучшего терапевтического вмешательства для человека, личность которого исследуется. Благодаря пониманию уникальности индивидуальной организации мышления, эмоциональной сферы, восприятия и поведения у терапевта появляется дополнительная возможность повлиять на эти сферы и внести вклад в улучшение тех сторон жизни, из-за которых человек обратился за помощью. Формулирование, придающее смысл разнородной информации, которую мы получаем во время первичного интервью, помогает оказывать терапевтическое влияние на субъективный мир пациента.

Поскольку основным в динамической формулировке являются интервенции, которые помогут достичь заданных терапевтических целей, мне кажется полезным сказать несколько слов о том, что большинство практикующих специалистов понимает под целями психотерапии. Несмотря на то что некоторые из этих целей можно достичь только в условиях традиционной, долгосрочной терапии, это не должно мешать клиническим специалистам, работающим в более ограниченных терапевтических условиях, точно формулировать случай; на самом деле чем меньше времени и чем в более сложных условиях приходится проводить терапию, тем большее значение приобретают рабочие гипотезы терапевта. Я обращаю особое внимание на принятые цели по следующим причинам: 1) чтобы сориентировать тех, кто еще имеет возможность заниматься обычной, бессрочной психоаналитической психотерапией; 2) чтобы помочь тем, кто оказался в менее выгодном положении, извлечь из этих целей то полезное, что возможно и применимо в их условиях; и 3) озвучить некоторые глубоко значимые ценности, оказавшиеся под угрозой со стороны современного политического и экономического давления.

Хотя психодинамические психотерапевты стараются не поучать и не навязывать пациентам свои личные взгляды, а также, несмотря на то что аналитики с давних времен избегают принуждения к требованиям определенной культуры или субкультуры, психоаналитическая терапия никогда не была и никогда не стремилась казаться свободной ни от фундаментальных представлений, ни от системы ценностей. Когда речь заходит об улучшениях в терапии (под которой я понимаю как еженедельные встречи лицом к лицу, так и более интенсивную работу, как, например, классический психоанализ), мы подразумеваем цели, выходящие за пределы запроса, с которым обратился человек. Некоторые клиенты с самого начала лечения имплицитно разделяют со своим терапевтом такое расширенное понимание здоровья и роста, другие же приходят к нему благодаря идентификации с терапевтом в процессе лечения.

Представление о целях терапии включает в себя: исчезновение и ослабление психопатологических симптомов, развитие способности к осознанию, укрепление чувства личной инициативы, формирование или укрепление чувства идентичности, повышение реалистичного самоуважения, развитие способности осознавать свои чувства и управлять ими, увеличение силы Эго и связности самости, расширение способности любить, работать и быть в разумной зависимости от других, а также укрепление способности получать удовольствие и пребывать в спокойствии. Существуют как эмпирические доказательства, так и разрозненные факты, что по мере того, как происходят эти изменения, наблюдается также и ряд других улучшений, включающих улучшение физического здоровья и повышение стрессоустойчивости (Gabbard, Lazar, Hornberger & Spiegel, 1997). Далее будет рассмотрена каждая из указанных сфер.

Цели традиционной психоаналитической психотерапии

Ослабление симптома

Кажется само собой разумеющимся, что основной целью терапии является решение проблемы (или проблем), с которой изначально обратился пациент. На мой взгляд, в большинстве случаев ослабление симптома в условиях динамически-ориентированной терапии происходит примерно с той же скоростью, как и в других терапевтических подходах. Как только терапевтические отношения становятся стабильными, «предъявляемая пациентом проблема» или его «основная жалоба», с которой к моменту прихода к специалисту он уже обычно не справляется с помощью основанного на здравом смысле самолечения, уменьшается или ее острота снижается. Люди стремятся оставаться в аналитической терапии, если есть возможность, не потому, что они не получают помощи, а наоборот. Аналитически-ориентированная терапия, как правило, длится дольше, чем проводимая в рамках других теоретических подходов, из-за того, что клиент и терапевт ориентированы на цели, относящиеся к общему психическому здоровью и выходящие за пределы быстрого устранения определенных нарушений.

Редко бывает так, что человек обращается к терапевту с единичной, изолированной проблемой. «Простая» анорексия молодой женщины оказывается лишь одной из ловушек перфекционистской семьи, в которой она оказалась; у мужчины, пришедшего на семейную терапию для «улучшения его отношений» с женой, обнаруживается тайная возлюбленная, которая растит непризнанного им ребенка; у мальчика, не слушающегося взрослых, обнаруживаются скрытые наклонности мучить мелких животных. Когда люди приходят к незнакомому человеку, они редко подробно и откровенно говорят о своих явных проблемах; перед тем как открывать свой персональный ящик Пандоры, они предпочитают присмотреться к терапевтическим отношениям. В действительности многие пациенты годами утаивают важные секреты от своих терапевтов, до тех пор, пока у них не возникнет необходимая степень доверия, которая позволит им справиться с тревогой, сопровождающей раскрытие тем, связанных с глубоким стыдом, или до того момента, когда им уже достаточно помогли с другими проблемами, что дает им надежду на изменения и в этой скрываемой области. Исследование, предмет которого ограничен четко очерченными предъявляемыми жалобами (как и большинство случаев изучения эффективности психотерапии, которое должны проводить для того, чтобы сосредоточиться на конкретном явлении), может пролить лишь небольшой свет на то, как происходит ослабление симптома в реальности.

И наконец, обычно люди приходят на аналитическую терапию, чтобы понять установки и чувства, которые лежат в основе их предрасположенности к определенным симптомам. В одних случаях это осознается в начале лечения, в других становится понятным уже в ретроспективе. Можно прекратить чье-то саморазрушительное поведение, но потребуется значительное количество времени и усилий, чтобы привести этого человека к состоянию, в котором он больше не будет предрасположен или склонен к этому. Люди приходят на аналитическую терапию не только для того, чтобы обрести контроль над тревожащими их наклонностями, а для того, чтобы избавиться или преодолеть те стремления, которые являются причиной этой борьбы за обретение контроля. Мужчина, навязчиво изменяющий своей партнерше, хочет не просто прекратить эти связи, но и избавиться от постоянной озабоченности фантазиями о них. Женщина, страдающая расстройством пищевого поведения, стремится не только перестать вызывать у себя рвоту, но и достичь такого уровня, на котором еда станет для нее просто едой, а не хранилищем отчаянного искушения и неприятия себя. Мужчина или женщина, подвергшиеся сексуальному насилию в детстве, хотят внутренне, субъективно измениться, чтобы чувствовать себя не жертвой сексуального насилия, а человеком, подвергшимся сексуальному насилию (Frawley-O’Dea, 1996).

Инсайт

В раннем психоанализе наблюдалась идеализация понимания как главной дороги, ведущей к душевному здоровью. Идея Фрейда, что осознание бессознательного — это ключ к выздоровлению, исходит как из его опыта работы с пациентами, у которых наблюдалось ослабление симптомов, когда они могли вспомнить и почувствовать то, что было недоступно ранее для их понимания, так и из общего научного позитивизма, полагающего, что понимание чего-то означает преодоление этого. Отождествление правды со свободой — столь же древняя идея, как и девиз Дельфийского оракула («Познай самого себя»), — все еще превалирует в умах большинства психоаналитиков.

Хотя современные аналитики считают, что понимание, и в особенности аффективно заряженную «Ага!»-разновидность, обычно называемую «эмоциональным инсайтом», имеет огромное терапевтическое значение, они придают не меньшее значение и множеству других, «неспецифичных» факторов (например, спокойному формированию терапевтом реалистичного и уважительного отношения пациента к себе; переживанию и интернализации клиентом принимающей терапевтической позиции; опыту того, что терапевт выдерживает кажущиеся пациенту разрушительными переживания боли и ярости). В действительности на протяжении последних двух десятилетий практически во всех психоаналитических публикациях, посвященных тому, что исцеляет в терапии, подчеркивается большая значимость в лечении отношений по сравнению с традиционными представлениями об инсайте (например, Loewald, 1957; Meissner, 1991; Mitchell, 1993).

За эти годы изменилось и само понимание «инсайта» — от несколько статичного понятия до процесса, встроенного в отношения. В «модернистскую» эпоху развития психоанализа этот термин означает постижение, достигаемое с помощью беспристрастного, непредвзятого специалиста и его точного понимания личной истории человека и реалистичной оценки мотивов и влияющих обстоятельств (например, Fenichel, 1945). В эпоху постмодернизма этот термин подразумевает, что пациент и терапевт благодаря объединению их субъективного опыта и качеству отношений между ними создали нарратив, придающий смысл прошлому пациента и его проблемам, — истину не историческую, а нарративную (Levenson, 1972; Spence, 1982; Atwood & Stolorow, 1984; Schafer, 1992; Gill, 1994). В контексте нынешнего восприятия символично название, предложенное Донной Ориндж7 для своей последней книги (Donna Orange, 1995) о психоаналитической эпистемиологии, — «Осмысляем вместе».

7 Донна Ориндж (Donna М. Orange) — американский философ и психоаналитик, автор нескольких книг, объединяющих различные философские подходы и психоана

литическую практику: «Интерсубъективная работа: контекстуализм в психоаналитиче

ской практике» (совместно с Р.Столороу и Дж.Этвудом, 1997), «Размышления для прак

тиков: философия в современном психоанализе и

гуманистической психотерапии»

(2009), «Страдающий незнакомец: герменевтика в ежедневной клинической практике» (2011, лауреат премии Grandiva за лучшую психоаналитическую книгу) и др.

Хотя инстайт потерял свои позиции как sine qua поп6 психологического изменения, для аналитических психотерапевтов и для большинства клиентов понимание остается главной задачей. Обе стороны в аналитических отношениях стараются выразить «немыслимое знае-мое» (unthought known) (Bollas, 1987). Акцент, который аналитики делают на понимании, отчасти связан с тем фактом, что обоим участникам процесса необходимо говорить о чем-то интересном, в то время как неспецифические факторы отношений незаметно проводят лечение. Это может также отражать тот факт, что для людей, которые практикуют психоаналитическую терапию или подвергаются ей, инсайт сам по себе имеет большую ценность. Таким образом, в динамической терапии познание осуществляется как ради самого познания, так и для достижения определенных терапевтических целей.

Личная инициатива

Выше я упоминала о существующей с древних времен вере, что познание истины делает человека свободным. Внутреннее сознание свободы — вероятно, одна из важнейших сторон психики для любого человека. Большинство клиентов приходят на терапию из-за того, что их внутреннему сознанию личной инициативы что-то угрожает. Они находятся во власти депрессии, тревоги, диссоциации, навязчивых мыслей и действий, страхов, паранойи и потеряли ощущение, что управляют собственной жизнью. Иногда они приходят на терапию потому, что никогда не были ответственны за свою жизнь, и начинают понимать, что достичь этого внутреннего состояния возможно, если они обратятся за помощью.

Уважение к сознанию собственной независимости клиента и его стремлению укрепить это чувство лежит в основе многих технических аспектов обычной психоаналитической терапии. Например, раздражающая порой склонность аналитических специалистов возвращать клиентам их вопросы, спрашивая у них: «Ну, а что думаете вы? Как вы относитесь к этому?» — исходит из этого стремления. Так же, как и общая для аналитической практики свобода пациента 6 самому выбирать тему в начале сессии. Или обычный отказ давать совет, в случае если пациент способен понять, что это в его же интересах. Стремление к уважению, защите и усилению личной свободы клиента оказывается важнее многих других соображений аналитической терапии (см. весьма содержательные размышления об этом в работе Митчелла [Mitchell, 1997]).

Когда впоследствии пациентов спрашивают, что они получили от терапии, в их ответах часто подчеркивается возросшее чувство личной инициативы: «Я научился доверять своим чувствам и меньше себя обвинять», или: «Мне стало проще устанавливать границы в отношениях с людьми, которые злоупотребляют моей уступчивостью», или: «Я научился говорить, что чувствую, и говорить другим, что я хочу», или: «Я справился с нерешительностью, которая парализовала меня», или: «Я преодолел свою зависимость» — это их обычные ответы. Признавая важность подобных переживаний, аналитически-ориентированные специалисты могут прибегнуть к навязыванию клиенту своей воли только лишь как к крайнему средству, в случае, когда жизнь человека оказывается под угрозой. Даже в поддерживающей терапии, где часто даются рекомендации (см. Pinsker, 1997), аналитические терапевты дают понять, что пациент вправе отказаться от их советов. Таким образом, хорошее динамическое формулирование включает в себя понимание того, каким образом было нарушено ощущение личной инициативы.