Psychoanalytic Case Formulation

ПРЕДИСЛОВИЕ НАУЧНОГО РЕДАКТОРА

Всесторонняя оценка каждого клинического случая преследует несколько целей. Нэнси Мак-Вильямс в своей книге в качестве центральной выделяет более адекватную клиническую помощь пациенту. Эта безусловно важная цель — лечебная, она имеет огромное значение для уже сертифицированных специалистов. Однако для психоаналитических кандидатов, только обучающихся специальности, я бы добавил еще одну не менее важную цель, а именно учебную — где оценка важна как на этапе начала пролонгированной су-первизии будущего зачетного случая, так и на этапе приближения к сдаче этого случая. В какой-то мере эти цели совпадают, а в какой-то расходятся.

Наших пациентов можно расположить в континууме между более здоровым невротическим полюсом и более патологическим психотическим полюсом, к которому можно добавить тяжелые задержки и дефициты развития, тяжелые психические и физические виды травм, тяжелые соматические и психосоматические виды патологии и т. д. Мы, психоаналитики, делимся по своему образованию на психологов и гуманитариев других специальностей, с одной стороны, и врачей как представителей естественных наук — с другой. Кроме того, у всех нас очень разный опыт работы с более тяжелыми и более легкими пациентами. Это создает почву для расхождения мнений.

Для примера приведу общеизвестный конфликт между этическими требованиями психоанализа не разглашать информацию о пациенте третьим лицам и требованиями закона, согласно которым мы обязаны сообщать в правоохранительные органы информацию о возможных или совершенных преступлениях. И каждый из нас принимает решение самостоятельно, если такой конфликт реально разыгрывается в его практике.

Расхождение мнений в нашей работе ведет еще и к другому этическому конфликту, о котором, к сожалению, никто не пишет. Врачи дают клятву Гиппократа, одно из первых положение которой гласит: «не навреди». Психологи такой клятвы не дают. Общеизвестен случай Джорджа Гершвина, который жаловался своему аналитику на сильные головные боли и умер от не диагностированной опухоли мозга.

Когда человек учится чему-то, ему надо полностью погрузиться в материал, чтобы полностью овладеть им. Психоаналитическим кандидатам необходимо почувствовать на себе и на своем пациенте, как работает психоанализ в чистом виде, иначе они не станут специалистами. Вместе с тем не стоит забывать, что они имеют дело с живыми людьми, которые пришли к ним за помощью, а не за «чистотой метода». Теоретически кандидату важно выбрать для зачета наиболее здорового невротика, что позволит избежать ненужных на этапе обучения конфликтов и проблем. В реальности найти «чистого невротика» для соблюдения «чистоты метода» довольно трудно. Мне очень нравится глава «Диагностическая оценка в психотерапии» в книге Дэвида Мэлана «Индивидуальная психотерапия и наука психодинамики»¹ (к сожалению, еще не переведенной на русский язык), где он подробно описывает, как процесс оценки налажен в Тавистокской клинике Лондона — и с целью более адекватной терапии, и с целью помощи аналитическим кандидатам в обретении пациентов, в том числе и зачетных. В условиях клиники, конечно, для этого есть больше благоприятных возможностей. Но не все из нас имеют связи с клиникой, и далеко не во всех клиниках возможен такой процесс отбора, как в Тавистоке. Нэнси Мак-Вильямс демонстрирует возможность такой оценки в условиях частной практики.

К сожалению, в реальной практике часто случается так, что кандидат или специалист ведет пациента аналитическим методом, не задумываясь о других аспектах его проблем. Если мы, например, придем к кардиологу и он обнаружит ревматизм сердца, он обязательно порекомендует нам параллельное лечение миндалин у ЛОР-специалиста, а может, еще и у иммунолога. Или, если он обнаружит повышенное артериальное давление неясной этиологии, то обязательно порекомендует проверить почки у нефролога, а также, возможно, провести неврологическое или другое необходимое обследование. А часто ли мы при обнаружении высокого уровня тревоги задумываемся, могут ли быть какие-то другие причины тревоги, кроме психологических? Часто ли мы посылаем наших пациентов к психиатру, невропатологу, иммунологу или эндокринологу, например?

Мне известно немало случаев, когда супервизанты, кандидаты, даже зная, что у пациентки, например, нарушен уровень половых гормонов или нарушена функция щитовидной железы и т. п. (что обусловливает физиологический механизм влияния на уровень тревоги), и зная, что пациенты не получают соответствующего лечения, берут их в аналитическую терапию или в анализ, не оговаривая необходимость параллельного соматического лечения. Или, зная о психотическом уровне расстройства, не направляют к психиатру. Или даже, зная, что параллельно пациент лечится у психиатра, никогда не интересуются тем, как там идет процесс, принимает ли пациент назначенные препараты, никогда не разговаривают с его лечащим психиатром, не следят за уровнем функционирования психики пациента, не оценивают, что создает больше проблем в анализе: сам ли психотический процесс или передозировка затормаживающих или растормаживающих препаратов. Им и в голову не приходит, что своим молчанием они вредят пациентам, создавая в них иллюзорную надежду, что можно справиться с их тревогами только с помощью психоанализа.

Известно, что среди аналитиков популярно заявление, что они ничего не гарантируют пациенту. Это, конечно, справедливо, если перефразировать: терапевт или аналитик не может хотеть решить проблемы пациента больше, чем сам пациент. Это важно, что терапевт или аналитик не несет ответственности за всю силу и сумму сопротивлений пациента, в противном случае это будет не чем иным, как манипуляцией пациента над аналитиком/терапевтом. Но выражение этих мыслей в лапидарной форме отсутствия гарантий пациенту может восприниматься и как форма унижения пациента, и как проявление глупости специалиста. В конечном варианте это приводит к неспособности пациента сориентироваться в создавшейся ситуации.

И конечно, если такой специалист не давал клятвы Гиппократа, он не понимает, что вредит пациенту. К тому же часто бывает, что никто из его преподавателей-психоаналитиков не говорил об этом в процессе теоретического обучения.

То же самое можно сказать и о более тонких аспектах работы в анализе. Когда мы думаем, какую дать интерпретацию пациенту, аналитическую или поддерживающую, повысить цену или согласиться с просьбой понизить цену сеанса и т. д., мы руководствуемся нашим главным мотивом. И далеко не всегда он отвечает нуждам пациента. Если главным мотивом кандидата является стремление работать аналитически, демонстрируя это супервизору, то он предпочтет аналитическую интерпретацию. Если его больше заботит, насколько его вмешательство может причинить боль пациенту, то он может предпочесть поддерживающую интерпретацию. Я не хочу сказать, что все аналитические интерпретации болезненны. Но нашей целью является оценка степени их болезненности и оценка силы Эго пациента для того, чтобы принять эти интерпретации.

Если для кандидата важнейшим становится вопрос заработка, то, возможно, он будет стараться повышать цену, не соотносясь не только с реальными финансовыми возможностями пациента, но и с переносными процессами, от которых в значительной степени зависит, насколько пациент готов на это пойти. Если же для кандидата самым важным является удержать пациента от ухода, чтобы иметь хоть какую-то практику, то он пойдет на понижение цены, возможно, не обоснованное с точки зрения переносно-контрпере-носных процессов.

Вопрос, пускать пациента в туалет или нет, может грозить либо указанием супервизора на неаналитичность, либо угрызениями совести из-за собственной бесчеловечности. Что окажется страшнее? Не стоит забывать при этом, что одни из нас приносили клятву Гиппократа, а другие нет. Как найти же путь между Сциллой потребностей пациента и Харибдой наших целей? Может быть, так же, как матери, которой надо удовлетворить потребности младенца и при этом не забыть о своих? Каждый из нас делает этот выбор сам. Чем опытнее мы становимся, тем легче нам понимать, что относится к переносу и контрпереносу, а что к каким-то другим аспектам ситуации. И тем легче делать этот выбор.

Наше мышление устроено таким образом, что мы не можем охватить сразу все области знания. Например, при описании разницы между объектным и нарциссическим переносом Хайнц Кохут говорил, что очень трудно увидеть их одновременно. Наш контрперенос способен чувствовать в единицу времени либо один, либо другой только. Кохут сравнивал это с квантовой механикой, где невозможно точно измерить и скорость элементарной частицы, и ее массу одновременно. Так же и в этих вопросах: либо мы настроим наше осознание на клинические рельсы, либо на аналитические. А реальность требует от нас невозможного: одновременного понимания и того и другого.

Думаю, что книга Нэнси Мак-Вильямс явится хорошим подспорьем в решении этих трудных задач. На мой взгляд, в ней есть некоторые упрощения, рассчитанные на начинающих коллег. Но я бы ни в коем случае не назвал это недостатком. Познание происходит от простого к сложному. В нашей области этот путь особенно долог. Иногда обнаруживается, что не только начинающие, но и опытные специалисты испытывают затруднения в области простых, казалось бы, материй.

Книга написана простым и приятным языком, и, надеюсь, читатель получит удовольствие от ее прочтения.

М. В. Ромашкевич Действительный член МПО-МПА, тренинг-терапевт ОПП-ЕФПП, профессор ИППП