Psychoanalytic Case Formulation

ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ

Я польщена, и для меня большая честь, что российским читателям интересны мои попытки обобщить психоаналитические идеи, относящиеся к пониманию и помощи людям. Признаться, для меня не стало сюрпризом, что североамериканские читатели сочли мою первую книгу, «Психоаналитическая диагностика», полезной, поскольку я сама, преподавая клиническую психологию, годами сетовала своим студентам на отсутствие обзорной работы по диагностике, вроде той, которую написала я сама. Я понимала, что такая книга нужна на английском, и в итоге согласилась со все более настойчивыми предложениями моих студентов, которым я по-прежнему благодарна за то, что сама попробовала написать подобную книгу. Но то, что моя книга оказалась полезной для терапевтов из других стран, стало для меня неожиданностью.

Российские психотерапевты были одними из первых специалистов не из США, которые заинтересовались моей работой. По их приглашению я посетила Москву и Санкт-Петербург в 1997 году, и это была поездка, о которой у меня сохранились яркие воспоминания. Там я познакомилась со многими коллегами, чье мышление, великодушие и сострадание к пациентам поразили меня. На американку, ранние годы которой прошли в атмосфере карикатурной «коммунистической угрозы», это знакомство с настоящей Россией и настоящими россиянами оказало сильное воспитательное и даже терапевтическое влияние. Это знакомство еще больше убедило меня в том, что, несмотря на всю важность психологических аспектов культурного многообразия, люди с очень разным опытом сходны в своих базовых психологических процессах. Когда я присутствовала на презентациях случаев коллег из других стран, у меня никогда не возникало сложностей с улавливанием сходства со своими случаями.

Совсем недавнее посещение Санкт-Петербурга и Москвы весной 2014 года подарило мне новые незабываемые впечатления, в особенности от сердечности русских людей, даже когда между моей страной и Россией сложились напряженные отношения. Я не уставала удивляться тому, насколько мои коллеги нацелены на улучшение своих способностей помогать пациентам. На мой взгляд, ситуация в сфере охраны психического здоровья в России кардинально изменилась за семнадцать лет с момента моего первого посещения: есть успешно развивающиеся учебные заведения, индивидуальная психотерапевтическая практика и научные конференции, вдохновленные различными теоретическими подходами и областями научного знания. Опыт и знания многих участников моих семинаров произвели на меня глубокое впечатление, и до самого конца моего пребывания в России мы обсуждали, какую пользу может в перспективе принести интеграция работ великих русских психологов-теоретиков Выготского и Лурии с работами западных мыслителей, которые оказали наибольшее влияние на психоаналитические представления в современной Америке.

В книге о формулировании случая я меньше использую диагностические категории, а больше говорю об уникальности человека и о том, в чем это выражается на психологическом языке. Для эффективной терапии необходим надежный рабочий альянс. Мой опыт говорит, что наиболее важным элементом, укрепляющим такой альянс, является ощущение клиента, что клинический специалист хочет понять его особый жизненный опыт и эмоциональные муки. По мере своего профессионального роста и наблюдения за собой и коллегами я обратила внимание, что те из нас, кого в психотерапию и консультирование привели особенности собственной личности, обычно рассматривают человека более или менее одинаково, исходя из нескольких разных, взаимосвязанных и обогащающих друг друга точек зрения. Хорошие терапевты любого направления делают это настолько интуитивно, что до недавнего времени казалось, что нет необходимости в издании книги, посвященной различным аспектам, которые принимаются в расчет при понимании способа построения терапевтических отношений с человеком, обратившимся за помощью.

Вероятно, терапевты всегда чувствовали свою ответственность перед клиентами и отвечали за свою работу: мы переживаем в случае неудачи. Однако в последние годы, по крайней мере на Западе, нас стали считать ответственными и другие, включая критиков из академических кругов, исследователей, опирающихся на эмпирические методы, и такие заинтересованные корпорации, как фармацевтические и страховые. Они оказывают на нас давление, понуждая делать обобщенные выводы о людях на языке синдромов или симптомов, и видят психотерапию через призму конкретных и поддающихся наблюдению целей. Стремление к расширению ответственности, при всех его благих намерениях, неожиданно привело к уменьшению важности понимания многосторонности и своеобразия человека. Столкнувшись с этим давлением, заставляющим относиться к многогранным психическим нарушениям как к простым, односложным «расстройствам», а также представляющим терапию как набор техник для достижения определенных поведенческих изменений, я поняла, что пришло время описать различные аспекты процесса, в ходе которого психоаналитические терапевты приходят к пониманию отдельного человека.

Хотя эти аспекты имеют значение для терапевтов, они не всегда столь же очевидны для критиков психоанализа, а также тех, кто оценивает эффективность работы терапевтов или стремится урезать расходы на охрану психического здоровья путем категоризации разных видов психопатологии в соответствии с наблюдаемыми симптомами и обобщенными методами лечения. В США интересы людей, страдающих психическими расстройствами, недостаточно представлены при общественном обсуждении вопросов здравоохранения, и в особенности вопросов охраны психического здоровья. В отличие от соматических заболеваний, проблемы психического здоровья могут вызывать стыд у тех, кто страдает ими, и этот стыд все еще не позволяет многим пациентам настаивать на получении надлежащего медицинского обслуживания. Мы, клинические специалисты, должны говорить от их имени.

Практически все американские психотерапевты согласны, что охрана психического здоровья значительно ухудшилась за последние двадцать лет, поскольку коммерческие страховые компании укоренили модель «регулируемого медицинского обеспечения»². Мы, занимающиеся психическим здоровьем профессионалы, не слишком боролись за благополучие наших пациентов, что и привело к такому результату. Трудно сказать, возможно ли в Западном полушарии обратить вспять эту тенденцию к предоставлению все более несоответствующего медицинского обслуживания лицам, страдающим психическими заболеваниями, но, вероятно, пока еще не поздно предупредить специалистов в других странах о необходимости протестовать против любых подобных изменений. Таким образом, появление этой книги связано с особой политической ситуацией, а не только с клиническим или академическим интересом. Учет этого контекста поможет российскому читателю понять, почему я так много внимания уделяю индивидуальным различиям.

Что касается клинических целей «Формулирования психоаналитического случая», я ориентировалась на квалифицированных специалистов с разным опытом и из разных сфер и хотела обеспечить теоретическую поддержку терапевтам, стремящимся укреплять отношения со своими пациентами и помогать им в развитии. В отсутствие категориального мышления мы, пытаясь понять психику другого человека, скорее всего, спроецируем нашу собственную: смотря на поведение другого человека, мы естественным образом предполагаем, что оно означает то же самое, что и наше аналогичное поведение. Так, например, в клинической ситуации терапевт, который обычно замолкает, когда испытывает тревогу, будет делать вывод, что молчание клиента означает его тревогу. Однако молчание может, кроме прочего, означать гнев, стыд, боль, осуждение, облегчение, симпатию или ощущение глубокой расслабленности в отношениях с другим человеком.

Если мы ответственно подходим к описанию уникальной психики человека, то у нас есть больше возможностей оценить, что означает определенное состояние человека. Нам всем нужны концепции, которые помогут преодолеть ограничения в нашей обычной способности к эмпатии. В этой книге я постаралась изложить ряд концепций, которые помогут справиться с этим постоянным профессиональным вызовом. Я надеюсь, что это окажется полезным для моих российских читателей.

Нэнси Мак-Вильямс Июнь, 2014 г.