Psychoanalytic Case Formulation

ГЛАВА 3 ОЦЕНКА НЕИЗМЕНЯЕМОГО

Терапевты редко пишут о неизменяемых сторонах человеческой психики. Проводя с кем-то психотерапию, мы сосредоточены на том, что возможно изменить, поскольку нас нанимают в качестве проводников изменений. Тем не менее в силу многих причин в каждой конкретной ситуации мы должны признавать и учитывать важность тех аспектов, которые не поддаются терапевтическому воздействию. Сущность темперамента — лишь одна из вещей, которую не может изменить терапия; среди остальных — множество неизменяемых черт психики человека, которые устанавливают ограничения, а также создают контекст, в котором проходит терапия. К ним относят (но не ограничивают этим перечнем) другие случаи генетической обусловленности, например дислексию или предрасположенность к биполярному расстройству; необратимые для головного мозга последствия физической травмы, отравления или инфекционного заболевания; хроническое соматическое заболевание или любые соматические нарушения. К другим не менее важным для понимания психического состояния человека факторам относят и жизненные обстоятельства, которые он не может изменить самостоятельно, так называемую «суровую реальность» (например, тюремное заключение, принадлежность к меньшинствам или наличие аутичного ребенка).

82

В большинстве работ по психотерапии подчеркивается цель изменений: изменений в поведении, настроении, привычных защитах, связанных с развитием паттернов и так далее. Гораздо реже делается акцент на том, что терапия помогает адаптироваться к таким особенностям жизни, которые не могут быть изменены, включая развитие у клиента стратегий, компенсирующих неизменяемость действительности. Процесс адаптации включает в себя преодоление отрицания, отказ от магического мышления в пользу способности Глава 3 оплакивать и формирования копинг-стратегий¹⁴, а также замещение патогенных убеждений реалистичными объяснениями. Это открывает дорогу для лучших, более аутентичных отношений, основанных на принятии в себе того, что нельзя изменить и что, безусловно, уже само по себе является серьезным изменением.

Хотя принятие факта существования чего-то неизменяемого по сравнению с изгнанием мелких невротических демонов может показаться не столь захватывающей терапевтической целью, процесс адаптации является ключевым для благополучия человека. Все кто прошел через это, не могут недооценивать его важность. Человек с особой наследственной предрасположенностью к депрессии никогда не освободится от депрессивных эпизодов, но он может научиться принимать себя, а не испытывать к себе ненависть, заменить злоупотребление алкоголем, наркотиками или выстроенную на самоотрицании браваду на прием соответствующих препаратов, а также говорить любящим его людям, что с ним происходит, а не уходить в себя, оставляя их в растерянности и раздражении. Любой человек, знакомый с депрессией, может подтвердить, что достичь этого не так уж и просто.

Для успеха любой терапии важно наличие обоснованных целей. Динамическая формулировка должна, среди прочего, сформировать у клинического специалиста четкое понимание, что достижимо, а что нет. Когда терапевт делится с пациентом своими предварительными гипотезами о возможных результатах, он подготавливает почву для того, чтобы обе стороны могли сравнивать достигнутые ими успехи с реалистичными ожиданиями. Этот разговор запускает работу скорби у клиента, который, безусловно, пришел на терапию с остатками инфантильных надежд на волшебное изменение. Это также дает пример силы Эго, где терапевт воспринимается как человек, способный говорить об очень печальных сторонах жизни и не впадать из-за этого в состояние безысходности. Это также проявление сочувствия. Кроме того, это защищает от деморализации и потери самоуважения обе стороны, поскольку неудачи в попытках достичь невозможного неизбежно вызывают стыд.

В этой главе я расскажу о клиническом применении некоторых видов неизменяемой реальности, включая: (1) темперамент, (2) генетические, врожденные и медицинские состояния, оказывающие непосредственное влияние на психику, (3) необратимые нарушения мозговой деятельности, вызванные травмой, заболеванием или интоксикацией, (4) неизменяемость телесной реальности, включая хронические соматические заболевания, (5) неизменяемые жизненные обстоятельства и (6) личную историю. Хотя этот перечень не полный, поскольку в жизни человека могут постоянно возникать разные непреодолимые препятствия, все же надеюсь, что он достаточно широкий, чтобы сделать то, о чем я пишу, важным пунктом клинической работы.

Темперамент

Академические психологи проделали долгий путь от эры радикального бихевиоризма и наивной прагматики, когда Джон Уотсон мог хвастливо заявить: «Дайте мне дюжину здоровых младенцев... и я гарантирую, что, выбрав наугад ребенка, смогу сделать его специалистом любого профиля — врачом, адвокатом, художником, торговцем, даже нищим или вором-карманником — вне зависимости от его склонностей и способностей, рода занятий и расовой принадлежности его предков» (John Watson, 1925, р. 82). Начиная примерно с середины столетия такие исследователи, как Сибилла Эскалона (Sybille Escalona, 1968), Томас, Чесс и Берч (Thomas, Chess & Birch, 1968) и, наконец, Кейган (Kagan, 1994) в своем недавно изданном всестороннем анализе, начали задумываться об ограничениях, которые накладывает на человека основа его темперамента. Накопленные за это время знания о развитии убедительно продемонстрировали, что люди при рождении — это совсем не «чистые доски». Мы знаем, что отличительные черты человека, будь то застенчивость или поиск стимуляции, генетически обусловлены и не могут рассматриваться только как продукт воспитания. То, что терапевты обращают большое внимания на приобретенное, чем на врожденное, связано с тем, что оно является частью наследства, которое могло бы быть другим и привело бы к иным результатам по сравнению с теми, которые мы можем представить и наблюдать сейчас. Внимание к средовым факторам не следует понимать как сведение к минимуму важности генетического вклада.

Работа с приемными детьми — один из примеров, когда признание важности темперамента при клинической работе приобретает особое значение. Ребенок с самого раннего детства может воспитываться очень любящими родителями, но все равно чувствовать себя отверженным и непонятым, если в приемной семейной системе никто не может понять сути его темперамента. Приемные родители естественным образом преуменьшают «инакость» ребенка, которого они воспитывают как своего, а также рассчитывают, что их любовь к нему будет эмоционально восприниматься так же, как и любовь его биологических родителей. Как результат, в приемной семье часто формируется запретная эмоциональная территория, табу на выражение ребенком боли и ощущение изоляции или их проявление вразрез с темпераментом других членов семьи.

Для клинической практики важность этого заключается в том, что, обращая внимание на темперамент и его разнообразные проявления, специалист может помочь усыновленному клиенту обнаружить, проанализировать и отказаться от болезненных последствий невыраженного эмоционального отчуждения, полученных им в детстве. Обычно у детей, особенности темперамента которых отвергаются родителями и представляют для них проблему, формируется убеждение, что с ними что-то «не так». Обычно подобное мнение возникает у приемных детей как следствие идеи, что «мои родные родители отказались от меня потому, что я неправильный». Психотерапия помогает поменять подобные патогенные убеждения на реалистичное понимание истории жизни клиента. Усыновление, по существу, — случайный процесс, суть которого бросает вызов естественному стремлению ребенка к справедливости. «Агентство по усыновлению могло продать меня любому человеку», — сказал задумчиво один из моих клиентов. Понимание этой голой правды помогло ему оплакать то, что по сравнению с детьми, выросшими в окружении своих биологических родителей, он был лишен воспитателей, активность и энергетика которых совпадала бы с его собственными. После этого его ощущение собственной плохости и чувство внутреннего стыда сменилось на сожаление относительно отдельной личной неудачи.

Усыновленные люди — не единственные, кто чувствует себя изолированными из-за своего темперамента в родных семьях. Генетическое наследство, являющееся в чем-то случайным, может дать человеку темперамент, который не признают похожим его родители, или (что еще хуже) может наградить его чертами, которые будут напоминать матери или отцу ненавистного им родственника. Впечатлительным детям их спокойные родители часто говорят, что с ними что-то не в порядке, поскольку они «слишком остро реагируют» на все происходящее. Очень общительные родители агрессивно подталкивают своих застенчивых детей к общению, к которому они еще не готовы. Гиперактивность детей, чьи родители привыкли проводить свободное время на диване у телевизора, может вызывать у них разную реакцию: от легкого недовольства до рукоприкладства. Мне, кстати говоря, еще не приходилось встречать человека, который при сильных коликах у своего ребенка вдруг не обнаружил бы, что теперь-то он понимает, как лишенный сна и измотанный родитель может ударить беззащитного младенца. Знание, что он мучился от колик и капризничал, может избавить клиента от мысли, что он был просто «плохим». Понимание очевидных фактов, характеризующих прошлую ситуацию, помогает смыть с себя пятно позора.

Хотя темперамент нельзя изменить, его поведенческие проявления можно корректировать. Например, изучение конституционально застенчивых и страдающих социофобией детей помогло разработать специальные пошаговые методики, которые помогают постепенно расширить спектр их комфортного взаимодействия с другими людьми (Rapee, 1998). Есть также популярная и в то же время академическая литература, посвященная застенчивости (например, Zimbardo, 1990), в которой застенчивые люди и члены их семей могут найти огромное количество информации и поддержку. Книга Гринспена (Greenspan, 1996) о «трудных детях» стала находкой для родителей детей с трудным темпераментом. То же самое можно сказать и о большом количестве других состояний с генетическим компонентом. Например, многие взрослые, которым раньше не ставили диагноз «синдром дефицита внимания»¹⁵, нашли как утешение, так и практические рекомендации в книге с подходящим названием «Это правда, что я не ленивый, не сумасшедший и не тупой?» (Kelly & Ramundo, 1995).

Генетические, врожденные и медицинские состояния, оказывающие непосредственное влияние на психику

Когда я супервизирую работу других терапевтов или консультирую их, меня нередко поражает то, насколько не принимается в расчет или преуменьшается влияние ограничений, накладываемых особенностями физического состояния, даже со стороны специалистов с медицинским образованием и большим опытом диагностической оценки того, что до последнего времени считалось связанным с «органическим происхождением» (organicity)¹⁶. Так, например, одна моя способная студентка не могла понять почему «обсессивно-компульсивный» мальчик, относящийся к коренному населению Америки, не поддается лечению. Выяснилось, что она не придала значения убедительным доказательствам, что основная проблема этого ребенка вызвана отдаленными последствиями фетального алкогольного синдрома¹⁷. Желание терапевта считать этого ребенка поддающимся лечению в большей степени, чем можно ожидать, и ее надежда на лучший прогноз понятны. Однако, отрицая реальность диагностического положения дел, этот исполненный благих намерений терапевт вовлекал пациента в заведомо безуспешное лечение и лишил его возможности получения адекватной помощи, оказываемой людям с такой инвалидностью хотя бы в рамках «ведения», а не «терапии».

Другой связанный с этим вопрос, который нередко упускается на первичном интервью, — могут ли психологические проблемы клиента быть проявлением соматического заболевания. Депрессия может подавлять иммунную систему, и подверженные ей люди болеют чаще тех, кто ей не страдает; но верно и обратное: болезнь может провоцировать депрессию. Кроме этого существует много других заболеваний с известными психологическими коррелятами. Среди них, например, болезнь Лайма, сахарный диабет, гипертиреоз, миастения, рассеянный склероз, пернициозная анемия, ревматоидный артрит и множество других. Я настоятельно рекомендую всем терапевтам, вне зависимости от наличия медицинского образования, приобрести полезный справочник Джеймса Моррисона (James Morrison, 1997) «Когда психологические проблемы скрывают медицинские заболевания», чтобы разобраться в путанице между соматическими и психологическими проблемами.

В условиях, в которых осуществляется охрана психического здоровья, меня беспокоит и то, как страховые компании подталкивают к выбору самого быстрого лечения, вынуждая специалистов не «терять времени» на создание точной формулировки, в особенности если для проведения диагностики необходимы дополнительные процедуры, например консультация невролога. Если пациента «лечат» не от его основного заболевания, то теряется еще больше времени. Сбор информации об истории развития в особенности важен в случае, когда у клиента наблюдаются необычные симптомы, которые сложно отнести к какой-либо категории синдромов. Это исследование иногда позволяет обнаружить такие незамеченные ранее обстоятельства, как гипоксию плода во время родов, злоупотребление матерью психоактивными веществами при беременности или возможное влияние приема медицинских препаратов на развитие плода. Будет серьезной ошибкой полагать, опираясь на собственное мнение, что женщина, рассказавшая о своем маскулинном поведении в раннем детстве, идентифицировалась с отцом. Одна из возможных — среди множества других — причин заключается в том, что она находилась под влиянием пренатальных андрогенов (Money, 1988). Реакция терапевта на эту особенность пациентки будет в значительной степени отличаться, если это поведение в раннем детстве было вызвано гормональными, а не средовыми факторами.

Тот факт, что появилось большое количество строго контролируемых исследований, посвященных биологическим основам аффективных расстройств и шизофрении, также коренным образом изменил подход к лечению. Развитие психофармакологии принесло огромное облегчение людям, чье эмоциональное состояние раньше нельзя было изменить. Хотя яростные споры между сторонниками психофармакологии и психотерапии все еще продолжаются (и осложняются явной финансовой заинтересованностью со стороны фармацевтических и страховых компаний, которые рекомендуют преимущественно фармакологическое лечение, а не разговорную терапию), результаты исследований показывают, что оба компонента лечения важны, в особенности для серьезно нарушенных пациентов. Хотя я, как и другие клинические специалисты, занимающиеся психотерапевтической частью лечения, нередко сетую, что сейчас чрезмерно уповают на препараты и недооценивают терапию, стоит признать, что существование таких препаратов, как нормотимики, антидепрессанты и нейролептики, дало многим пациентам, которые раньше просто страдали или умирали, шанс на достойную жизнь. Если, например, интервьюер не придаст значения фактам, свидетельствующим, что гиперсексуальность человека является маниакальным состоянием, поддающимся коррекции с помощью лекарственных средств, это нанесет серьезный вред клиенту.

Необратимые нарушения мозговой деятельности, вызванные травмой, заболеванием или интоксикаций

Я хорошо помню случай семнадцатилетнего юноши с приступами сильного гнева, которого я наблюдала в начале обучения. Его направили в центр психического здоровья, в котором я работала, после того, как он пытался сбить на своей машине директора школы. Когда я докладывала коллегам об этом случае, я сказала, что из нашего разговора мне показалось, что он откровенно и искренне огорчен своими вспышками, а также что, на мой взгляд, в его случае речь идет о чем-то большем, чем просто общая антисоциальная направленность. Психиатр, который вел это обсуждение, тут же занял пренебрежительную ко мне позицию и привел меня в качестве примера молодого и наивного терапевта, оказавшегося легкой добычей молодого преступника. К счастью, я смогла донести свое мнение об этом пациенте до человека, обладавшего большим уважением и властью, и он согласился показать этого юношу неврологу. При исследовании у него обнаружили поражение височной доли головного мозга, которое и провоцировало вспышки гнева, а потому препараты для лечения эпилепсии могли бы значительно их уменьшить. Если бы к моему мнению никто не прислушался, что очень часто случается в жизни начинающего терапевта, то этот искренний, сбитый с толку и опасный молодой человек, скорее всего, стал бы жертвой системы ювенальной юстиции.

Терапевты, вне зависимости от наличия медицинского образования, часто не принимают в расчет подобные случаи, в которых могут иметь место нарушения деятельности мозга. В книге (Sacks, 1990) и одноименном фильме «Пробуждение» показан мучительный эпизод из жизни группы душевнобольных пациентов, сходство проявлений болезни которых понималось и лечилось с помощью симптоматической терапии до тех пор, пока очень добросовестный врач, настаивавший на изучении истории их болезни, не обнаружил, что у всех пациентов во время эпидемии сонной болезни 1917 г. был эпидемический энцефалит. (Трагичность истории состоит в том, что успешная терапия коматозных последствий сонной болезни препаратом L-дофа быстро вызвала ужасные побочные явления, которые в конечном итоге стали невыносимыми для больных.)

Я знала мужчину, который перенес энцефалит во время эпидемии 1917 года и, похоже, полностью выздоровел, несмотря на то что он находился в коме несколько недель в возрасте одиннадцати лет. Единственное, что в его облике могло бы явно говорить о возможном наличии остаточных повреждений мозга, была еле заметная неуверенность походки. Кроме этого, когда он проходил медкомиссию во время призыва в армию и врач заметил, что его зрачки расширенны неодинаково, его глубоко оскорбил вопрос врача, не болел ли он ранее сифилисом. По всем остальным внешним признакам этот мужчина был абсолютно нормальным. У него была крепкая семья, здоровые и счастливые дети, а также очень ответственная работа. Однако он становился весьма неорганизованным, когда нарушался установленный порядок, и гневно поучал окружающих, если был расстроен. Он также не мог выносить амбивалентность: человек ему либо нравился, либо вызывал у него полное неприятие. Такая неспособность к пониманию середины в человеческих отношениях может говорить о пограничном расстройстве личности, которое реализуется за счет защитного механизма расщепления, однако в его поведении больше не было ничего, что говорило бы о его пограничности.

Органическая уязвимость этого мужчины стала серьезной проблемой, только когда его жена умерла от рака. Он стал абсолютно несдержанным и был очень расстроен. Никто из тех, кто пытался помочь этому разбитому горем человеку, не принимал во внимание имеющееся у него повреждение мозга и только ухудшали его состояние, думая, что он больше всего нуждается в эмоциональном катарсисе. В течение многих десятилетий мы знали, что людям с повреждениями мозга важно структурировать жизнь и соблюдать распорядок (Goldstein, 1942). В итоге в соответствии со сделанными в этой работе выводами терапевт смогла помочь ему и членам его семьи, восстановив обычный порядок, а также научив их тому, как успокоить его вспышки гнева. Несомненно, она не смогла бы добиться успеха, если бы не придала особого значения дисфункции мозга этого человека, который внешне выглядел практически здоровым.

Как показали проведенные в 1980-х исследования осужденных преступников (Lewis, Pincus, Feldman, Jackson, & Bard, 1986; Lewis и др., 1988), у многих из них в анамнезе были выявлены неоднократные травмы головы. Хотя последствия этих повреждений не всегда поддаются лечению, большой ошибкой является смешение в рамках исследовательских проектов или терапевтических программ людей, деструктивность которых связана с нарушениями мозга, и характерологических психопатов, у которых нет физических повреждений. Это может приводить как к серьезным ошибкам в исследовании, так и к неправильному лечению. Иногда, как в случае с молодым человеком с повреждением височной доли, эффективное лечение возможно только в случае правильного понимания причин заболевания.

На интервью нужно также обратить внимание на любые факты серьезного злоупотребления психоактивными веществами. У одной женщины, с которой я работала, случилась серьезная передозировка кокаином в возрасте двадцати лет после длительного периода злоупотребления. Она искренне верила, что этот эпизод нанес непоправимый ущерб ее умственным способностям. И в самом деле, проведенный тест IQ, хоть и показал результат выше 100, значительно отличался в меньшую сторону от ее предыдущих, полученных до передозировки. Для того чтобы пациентка могла мне доверять, ей было важно, чтобы я поверила, что зависимость нанесла ей непоправимый ущерб. Опираясь на обширную литературу о долгосрочном нарушении когнитивных функций при кокаиновой наркомании (см. обзор в Huang & Nunes, 1995), я склонялась к тому, чтобы поверить в наличие у нее нарушений интеллекта.

Еще одним возможным последствием злоупотребления психоактивными веществами является болезнь Маркиафава — Би-ньями¹⁸, которая может проявляться в виде изменений личности у длительно алкоголизирующихся людей, нарушений обмена веществ, как при синдроме Корсакова у алкоголиков (Huang & Nunes, 1995), и нарушений памяти и потери способности к концентрации внимания у людей, длительное время употреблявших марихуану (Schwartz, 1991). Вероятно, существуют менее заметные и более характерные последствия воздействия химических веществ на мозг, которым нам еще предстоит изучить и понять. Моя позиция заключается в том, что совместное с пациентом признание того, что у него есть некоторые физиологические ограничения интеллектуальных способностей, возникшие вследствие злоупотребления им в прошлом психоактивными веществами, является необходимым условием реалистичной терапии.

Неизменяемость телесной реальности

Ощущение целостности собственного тела — естественное основание самоуважения и эмоционального благополучия. В работе «Я и Оно» (Freud, 1923) Фрейд пишет о самом раннем ощущении своего Я или чувства самости — «телесном Я», физическом ощущении материальности Я, а также понимании его возможностей и ограничений. Популярность этой фразы среди аналитиков, хотя Фрейд использовал ее лишь однажды, говорит о том, что она интуитивно привлекательна для многих. Если телесная целостность человека подвергается риску в результате несчастного случая, насилия или болезни, для предотвращения депрессии без работы горя не обойтись. Когда терапевт работает с человеком, имеющим инвалидность или хроническое заболевание, понимание важности этого фактора становится решающим для укрепления терапевтических отношений. Я хочу сказать, что терапевту не обязательно быть сверхсочувствующим, поскольку, оказавшись в трагической ситуации, пациенты часто обижаются, когда видят, как окружающие относятся с унизительной жалостью к тому, что с ними произошло, однако терапевт должен найти способ донести до клиента свое понимание того, что эти телесные особенности могут иметь далеко идущие последствия для его состояния.

Порой терапевту бывает сложно помочь пациенту, который, как и многие люди, справляется с собственными физическими ограничениями, прибегая к отрицанию. Однажды я проводила большое интервью с опытным врачом, где были затронуты почти все аспекты его прошлого, настоящего и будущего. В конце сессии я спросила: «Есть ли еще что-то важное, о чем я вас не спросила или о чем вы сами не успели мне сказать?» «Ну, у меня рассеянный склероз, — небрежно ответил он, — но это не имеет значения». Хотя оптимизм в отношении деградации, вероятно, и полезен для физического здоровья, отрицание ради сохранения ложного оптимизма, несомненно, его враг. Первое, что мне нужно было понять об этом человеке, — это его желание преуменьшить последствия имеющегося у него тяжелого хронического заболевания. Отрицание — плохая стратегия при принятии решения о выборе правильной медицинской помощи.

Пациентка с раком груди, чье оптимистичное и решительное настроение привело ее на группу поддержки для онкобольных, — гораздо лучший пример, чем женщина, которая не хотела верить в рецидивирующий характер рака и избегала ежемесячных обследований груди, оберегая собственное отрицание. В одном известном исследовании пациенток с раком груди (Spiegel, Bloom, Kraemer, & Gottheil, 1989) было выявлено, что женщины с опухолями на поздних стадиях и плохими прогнозами, посещавшие группы поддержки, в среднем прожили на восемнадцать месяцев дольше, чем пациентки с аналогичным диагнозом, не посещавшие группу. Это важное открытие не только в связи с данными о средней продолжительности жизни больных с онкологией в терминальной стадии, но и в связи с тем, что пациенткам приходилось периодически сталкиваться со смертью членов группы, — то, что многим из нас может показаться слишком тяжелым, чтобы считать это полезным. Вывод, который я сделала из этих данных: даже самая тяжелая правда помогает адаптации.

Современная реальность такова, что большинство терапевтов сталкиваются с людьми, имеющими ВИЧ и СПИД, и тут возникает еще одна печальная ситуация, в которой неизменяемая правда жизни препятствует развитию других аспектов психики человека. Уже есть достойная литература для терапевтов, работающих с пациентами, основной заботой которой является хроническое или смертельное заболевание (см., например, работу Гудхарта и Лансинга [Goodheart & Lansing, 1997] о психотерапевтических вмешательствах при работе с пациентами с различными хроническими заболеваниями, а также сборник работ под редакцией Блекнера [Blechner, 1997], посвященный пациентам, имеющим ВИЧ и СПИД). Поскольку для терапевта важно понимать более глубокий смысл переживаний клиента, при сборе анамнеза необходимо выяснять все подробности в случае, когда человек столкнулся с грузом суровой реальности в виде разрушающего его жизнь заболевания, однако следует помнить о том, что вне зависимости от личной истории борьба с болезнью является его главной задачей в настоящем.

К неизменяемости телесной реальности относятся также и явные увечья и дефекты. Я работала с женщиной, имеющей врожденную лицевую деформацию. Большую часть времени сессий она говорила о гневе, который у нее вызывают люди, отводящие взгляд от ее лица, а затем пытающиеся изучать ее внешность, когда они думали, что она не видит их. Когда же ей показалось, что я делаю то же самое, она наконец-то смогла прямо высказать свою обиду. Хотя мне бывает трудно выносить, когда пациенты считают, что я причиняю им такую же боль, как и весь остальной мир, для нее это оказалось чрезвычайно полезным опытом. Очевидно, что именно возможность открыто выразить свой гнев и боль принесла ей облегчение. Ее родителям, потратившим большие деньги на косметические операции, которые устранили большую часть дефектов ее внешности, хотелось, чтобы она была им благодарна и довольна результатом, а ее партнер, женщина, с которой она жила уже несколько лет, старалась убедить ее, что отклонение от нормы в ее внешности едва заметно.

Хотя эта женщина, придя на терапию, сказала, что хочет разобраться с проблемами в отношениях с партнером, скоро стало понятно, что она нуждается прежде всего в том, чтобы наконец поговорить о своем дефекте и его глубокой значимости. Стало понятно, что эта проблема связана с трудностями в ее отношениях, поскольку она на каком-то уровне считала себя настолько уродливой, что никто ее не полюбит. Очень давно она решила, что любой человек, которому понравится такой калека, как она, либо глупец, либо сумасшедший, либо имеет некий тайный умысел, который ей нужно раскрыть. Она с подозрением относилась к любым проявлениям искренней заботы со стороны партнера, отвергала и презирала ее за щедрость и внимание. Проблемы в отношениях разрешились довольно быстро, когда бессознательные цели и стратегии, связанные с ее внешностью, в переносе были обращены на меня.

Неизменяемые жизненные обстоятельства

Попытки прийти к соглашению о неизменяемых ограничениях давно предпринимаются в психоаналитической литературе. Любой вполне «нормальный» человек должен оплакать и отвергнуть недостижимые цели — при обычных условиях развития каждый из нас с большим или меньшим успехом так и поступает. Психоаналитический опыт говорит, что в каждом из нас скрыты иррациональные желания быть одновременно ребенком и взрослым, мужчиной и женщиной, геем и натуралом, пожилым и молодым, независимым и зависимым, а также жить вечно. Фрейд (Freud, 1940) подчеркивал, насколько трудно разрешить два универсальных инфантильных стремления, которые часто остаются неосознанными (и, следовательно, приводят к проблемам): желание женщин быть и мужчинами и женщинами (зависть к пенису), а также желание гетеросексуальных мужчин вступить в несколько гомосексуальных отношений. Неудивительно, что в таком патриархальном обществе, как Вена на рубеже веков, эти отвергнутые желания быть мужчиной или состоять в сексуальных связях с мужчинами часто возникали во время анализа. Как считали психоаналитики позднее (например, Bettelheim, 1954), слепые пятна в понимании себя не дали Фрейду возможности понять более глубокие и активно отрицаемые мужчинами желания, не ограниченные рамками какой-либо отдельно взятой культуры, — быть женщиной и рожать детей (зависть к способности рожать).

Основной посыл психотерапии начала XX столетия заключался в том, чтобы помочь пациенту осознать иррациональные, но сильные желания и смириться с невозможностью их удовлетворения. Признание и постепенный отказ от нереализуемых желаний — другими словами, нетравмирующее оплакивание — должен в идеале изменить то, как человек раньше справлялся со своими бессознательными желаниями (например, в случае бессознательного желания быть другого гендера — отреагируя свою неприязнь к представителям другого пола; подавляя свою сексуальность; развивая симптомы, которые скрывают от сознания болезненные стремления или вступая в беспорядочные связи, движущей силой которых было «обладание» другими). Осознанный отказ от бесполезных желаний ведет к освобождению психологической энергии человека и направлению ее на цели, достижение которых реалистично и приносит удовлетворение.

Идеалом психоаналитического обучения все еще является представление, что хотя бы сам аналитик должен знать свои самые ранние, глубинные и дологические желания и примириться с ними. Аналитический тренинг подразумевает, что аналитики не могут оставаться открытыми к словам клиентов, если они не столкнулись с собственными нереализуемыми и сильными желаниями и не проработали свои защиты, которые направлены против осознания и отказа от них. Идея, что терапия должна сделать осознанными иррациональные желания и убеждения, чтобы их можно было исследовать, отказываться и менять на более реалистичные и достижимые цели (классические цели осознания бессознательного и замены Ид на Эго), всегда присутствовала в традиции психодинамической терапии, несмотря на то что современные аналитики больше стремятся к работе над другими аспектами терапии. (Хорошие идеи редко умирают; они появляются вновь в другой формулировке. Некоторые современные специалисты, работающие в когнитивно-бихевиоральном подходе, поразительно схожи с ранними аналитиками в том, как они фокусируются главным образом на работе с иррациональными убеждениями и обучении клиентов тому, как находить этому альтернативы.)

Для современного психотерапевта будет большой удачей, если его пациент окажется достаточно мотивированным (а также достаточно материально обеспеченным) для того, чтобы пройти интенсивный анализ, направленный на глубокую работу с первичными и сильными желаниями. Однако все мы сталкиваемся с людьми, которые имеют более прозаические, не столь иррациональные и не так глубоко неосознанные проблемы, которые им нужно оплакивать. Им нужен человек, которой в состоянии запустить этот процесс без ненужных попыток приободрить, отвлечь, присоединиться

к их отрицанию или обесценить их боль. В качестве примера клиентов, нуждающихся в терапевтах для признания неизменяемых внешних обстоятельств, можно привести стигматизированные группы меньшинств, отбывающих тюремное заключение лиц, родителей детей с психическими расстройствами, плохих родителей или других зависимых лиц, потерявших работу людей, столкнувшихся с экономическим безразличием общества, людей в бедственном материальном положении, которое невозможно быстро изменить. Так же, как и пациентки Фрейда, которые не могли решить свои проблемы с принятием бессознательной мужественности, современные клиенты, сталкиваясь с жизненными проблемами, не могут успешно справляться с ними и прибегают к отрицанию и магическому мышлению.

Причина, по которой я обращаю на это внимание в книге о формулировании случая, заключается в том, что, хотя и кажется само собой разумеющимся, что терапевт дает пациенту возможность выразить свои чувства о голой правде жизни, я часто сталкиваюсь с терапевтами, которые избегают этого. Необходимая для клиента изначальная готовность работать с определенным терапевтом основывается на его ощущении, что терапевт не будет уходить от обсуждения жестокой реальности, с которой сталкивается человек. Вероятно, уклоняющиеся от этого клинические специалисты полагают, что, если они не в силах облегчить страдания, они могут просто обойти их стороной; или же они могут тяготиться тем, что их репутация подрывается, когда они не в состоянии проявить искреннее сочувствие, поскольку сами не сталкивались ни с чем похожим в своей жизни. Я думаю, что среди других мотивов есть и наш страх обратить внимание на сферы, в которых клиенты (если им дать такую возможность) будут открыто говорить о зависти или ненависти к сравнительно более удачной судьбе терапевта и, таким образом, запускать в нас вину выжившего (Lifton, 1968)²² и обнажать нашу неспособность к репарации.

22 Вина выжившего (англ, survivor guilt) — одно из проявлений посттравматическо

го стрессового расстройства, возникающее у людей, которые выжили (или пострадали меньше) в результате трагических событий (катастроф, военных действий, суицидов

и смертей близких и т. п.), в то время как другие жертвы — нет (или пострадали боль

ше). Впервые введен в 1960-х гг. для описания состояния бывших узников концлагерей

(«синдром узников концлагерей»). Характеризуется тревогой, чувством вины, потерей желаний, жалобами на физическое здоровье, нарушением сна и т. п.

Авторы, пишущие о своем опыте работы с национальными меньшинствами (например, Boyd-Franklin, 1989; Sue & Sue, 1990), настойчиво призывают клинических специалистов поддерживать пациентов в обсуждении их переживаний о расовой и национальной принадлежности и в особенности различий между ними и их терапевтами. Тот факт, что об этом постоянно идет речь, говорит о том, что у терапевтов есть сильное сопротивление открытости в отношении различий. Я работала с супервизантами европеоидной расы, в обычных обстоятельствах опытными людьми, которые постоянно «забывали» спрашивать своих афроамериканских клиентов, что они думают о работе с белыми терапевтами. Меня это обычно раздражало, но недавно я сама оказалась в такой же ситуации, когда на первичном интервью цветной клиент сам не сказал ни слова о расовых различиях между нами. Существует множество общественных договоренностей о том, что прилично и что неприлично упоминать в разговорах, что идет вразрез с эффективной клинической работой и, несомненно, является проявлением бессознательного расизма и этноцентризма, не в меньшей мере мешающего искренности, без которой проведение психотерапии невозможно. («Это психоанализ, а не званый ужин», — отреагировал один из моих супервизоров на мое нежелание прямо спрашивать азиатскую пациентку, что она думает о работе с человеком, чье прошлое столь сильно отличается от ее опыта.)

98

Похожие трудности могут возникать у гетеросексуальных терапевтов при работе с геями, лесбиянками и бисексуалами. Несколько психоаналитических авторов недавно выступили с критикой терапевтов-натуралов, которые в работе с молодыми и скрывающими свою сексуальность пациентами были склоны относиться к ним как к людям со спутанной и неразрешенной ориентацией, вместо того чтобы увидеть очевидные доказательства того, что у них преобладает гомосексуальность (например, Frommer, 1995; Lesser, 1995). Другими словами, они становятся соучастниками нежелания пациента признавать печальную правду как потому, что видят в нем больше сходства с собой, чем отличий, так и вследствие желания не сталкиваться со страданиями человека, которому придется оплакать то, что особенности его личности сделают невозможной жизнь по общепринятым меркам. В работе с геями и лесбиянками, сексуальная идентичность которых уже устоялась, и в особенности в терапии с «открытыми» геями и лесбиянками, гетеросексуальные терапевты Глава 3

часто совершают противоположную ошибку. В своем стремлении продемонстрировать отсутствие предубеждений по отношению к гомосексуалам они невольно дают понять клиентам с иной сексуальной ориентацией, что, по их мнению, тем вообще нечего переживать по поводу столь обычного явления, как гомосексуальность. Такая защитная «контргомофобная» установка (McWilliams, 1996) лишает пациентов возможности говорить о страданиях в связи с сексуальной ориентацией или обсуждать трудности из-за принадлежности к социально маргинальной группе. Это также может способствовать дальнейшему отрицанию клиента таких более сложных и печальных последствий его любовной жизни, как повышенный риск СПИДа, опасность преследования и сложности, связанные с желанием иметь детей.

Обычно пациенты думают, что терапевт свободен от жестких ограничений. Частично это связано с реалистичным пониманием того, что терапевт имеет работу, обычно разделяет ценности большинства, не имеет физических недостатков и обычно ведет себя так, что большая часть проблем если и неразрешима, то хотя бы понимаема. Частично это и то, чего бы им хотелось: люди надеются избежать своих переживаний, идентифицируясь с человеком, у которого, как кажется, «есть все, что нужно». Хотя большинству из нас и нравится идеализация, она оборачивается для пациента деморализацией. Таким образом, клинически целесообразно определить способы, из-за которых любой клиент воспринимает себя хуже или ущербнее терапевта, а также исследовать значение этого для человека. Несомненно, это необходимо делать с соблюдением такта, а также с учетом вероятности того, что клиент будет чувствовать себя беззащитным и униженным. При этом важно, чтобы терапевт был открыт для признания того, что есть сферы, в которых его жизнь сложилась лучше, чем у клиента, а также есть сферы, в которых он уступает клиенту.

Личная история

Личная история человека — еще одна явная, но, вероятно, недостаточно ясная составляющая в категории «неизменяемых». Повторюсь, это может показаться слишком очевидным, чтобы заводить отдельный разговор, но все же в психотерапии возникает множество проблем, когда пациенты отказываются признать, что прошлое нельзя изменить и никто не собирается компенсировать им незаслуженные страдания прошлого. Кроме того, сострадание к человеку и ощущение грандиозности, возникающее у терапевта от осознания своей роли, постоянно подталкивает его к мысли, что он в состоянии исправить прошлое — вместо того, чтобы помочь пациентам признать его и продолжать жить дальше. Как женщина, которую плохо кормили в детстве, не сможет исправить нанесенный ее здоровью вред, даже если она будет правильно питаться во взрослом возрасте, так же и человек, подвергавшийся психологическому насилию в детстве, не освободится от оставшихся в его душе шрамов. Однако то, чего они могут достичь, гораздо важнее.

Люди часто пытаются избежать оплакивания событий своего прошлого, отчаянно цепляясь за спасительную идею, что им причитается (defense of entitlement), т. е. им кажется, что раз в прошлом с ними обходились несправедливо, то теперь жизнь (включая терапевта) должна это компенсировать. Временами, в особенности при работе с пациентами с очень тяжелым прошлым, месяцы и годы уходят на то, чтобы они приняли тот факт, что терапия предназначена не для излития постоянных жалоб и попыток заставить других возместить ущерб, а для решения текущих проблем. Терапевты, присоединяющиеся к фантазиям пациентов о том, что преступники должны заплатить за злодеяния прошлого, навлекают тем самым беду. На самом деле, как и Фроули-О’Ди (Frawley-O’Dea, 1996) я бы сказала, что это движение синдрома ложных воспоминаний¹⁹, которое тревожит тех, кто работает с последствиями эмоциональных травм, не возникло бы, если бы некоторые терапевты не присоединились к сопротивлению пациентов оплакивать то, что нельзя изменить, и не поощряли преследовать в судебном порядке тех, кто причинил им вред. В юридическом смысле это возможно и справедливо, когда преступники отвечают за свои злодеяния, однако в психотерапии до пациента важно донести понимание, что в их силах изменить собственную жизнь, вне зависимости от того, понесет ли наказание виновный в этом человек. При работе с людьми, которые смогли привлечь к ответственности насильника из их детства и получить от него компенсацию, терапевтов поражает, что, хотя это и подтверждает, что пациент не «сумасшедший», когда он говорит об объективности своих воспоминаний о насилии (важный, но не разделяемый всеми пациентами результат), неожиданного облегчения давних страданий не происходит. Даже если преступник и признался, обычно возникает болезненное депрессивное состояние, поскольку ущерб уже был нанесен и его нельзя отменить. Первой реакцией, возникающей у большинства из нас, когда мы слышим обращенное в прошлое признание вины, — например, когда находящийся в процессе выздоровления отец-алкоголик просит прощения у своего взрослого ребенка за тот вред, который нанесло его пьянство, — будет недовольное «слишком мало, слишком поздно».

Даже в условиях самой короткой терапии клиническому специалисту важно «понять», с какими последствиями своего прошлого человек не хочет сталкиваться. Сразу или со временем, когда пациент будет вспоминать о терапевтических отношениях, польза от терапии для него будет находиться в прямой зависимости от того, насколько терапевт поможет ему оплакать. Для некоторых пациентов, особенно молодых, часто становится открытием, что даже если бы их родители сейчас изменились, им все равно пришлось бы самостоятельно справляться с последствиями их детского взаимодействия с родителями. Другими словами, «родитель», которому придется противостоять, — это внутренний объект, а не настоящий родственник.

Похожее понимание необратимости прошлого относится в особой степени к людям, в опыте которых есть то, что они считают собственными ошибками и нарушениями. В моем клиническом опыте наиболее волнующие примеры важности замещения печалью и сожалением волшебных фантазий об изменении прошлого и его результатов связаны с родителями, которые вырастили своих детей до того, как прошли личную терапию. Страдания этих людей, воспитавших своих детей с самыми лучшими намерениями, но без понимания того, как лучше обращаться с ребенком в тот период своей жизни, могут быть поистине мучительными. Я также работала с людьми, испытывавшими жуткие муки совести из-за аборта, очевидно жестоких поступков, совершенных по доброй воле, или даже из-за бездействия, как в случае с невниманием к депрессии любимого человека, покончившего с собой. Их невозможно по-быстрому переубедить, но им можно по-настоящему помочь, предоставив возможность горевать и быть понятыми.

Резюме

В этой главе я постаралась осветить такие особенности психики человека, на которые мало обращают внимания во время обучения терапевтов формулированию случая, поскольку они не столь «психологичны» для понимания условий, в которых формировалась психика человека. Среди аспектов психики человека, которые терапевт должен воспринимать как «данности», — темперамент; врожденные нарушения; необратимые последствия физической травмы, заболеваний или зависимостей; неизменяемость физической реальности; неизменяемые жизненные обстоятельства и история жизни. Хотя эти постоянные и неизменяемые характеристики обстоятельств жизни человека по определению и не «динамические», они оказывают сильное влияние на его психодинамику и восприимчивость к психотерапии.

Главным результатом работы с любой из неизменяемых сторон жизни является отказ от ненависти к себе и волшебных надежд на изменение в пользу оплакивания и адаптации. На протяжении всей главы я подчеркивала важность прямоты терапевта и его открытости реальным фактам, когда он работает с темами, в которых пациент испытывает стыд, деморализацию и отчаяние. На примере разных ситуаций я также описала неизбежное сопротивление терапевта тому, чтобы сталкивать пациента с неизменяемым, в надежде, что обсуждение столь естественного торможения приободрит клинических специалистов и поможет им действовать быстрее и энергичнее, а также находить вместе с пациентами слова для невыразимых страданий, отягощающих их существование.