Psychoanalytic Case Formulation

ВВЕДЕНИЕ

Идея, лежащая в основе этой книги, возникла как ответ на предложение Джеймса Бэррона написать статью для сборника «Осмысление диагноза: повышение эффективности оценки и лечения психических расстройств» (James Barron, 1998). Эта книга, по сути, является значительно переработанной и расширенной версией той главы, при этом предназначена для другой читательской аудитории и ставит перед собой более сложный набор задач, который я и постараюсь раскрыть в дальнейшем. В письме о задуманной книге Бэррон поднял вопросы об улучшении взаимодействия между диагностическим процессом и реальностью клинической работы, о сложных взаимосвязях между диагнозом и прогнозом, о степени влияния диагноза на лечение, о взаимоотношении между диагнозом и процессами развития, а также о конфликте между диагнозом, который дает описание своеобразия, но при этом не касается сложности пациента, и диагнозом, подчеркивающим сложность в ущерб своеобразию.

Я годами размышляла над этими вопросами. По мере того как успешно издаваемое Американской психиатрической ассоциацией (1968,1980,1987,1994) «Диагностическое и статистическое руководство по психическим болезням» (DSM) становилось все более беспристрастным, описательным и возможно далеким от теории, в нем неизбежно уменьшились субъективные и дедуктивные аспекты диагностики, на которые опираются многие практикующие специалисты. Еще одним не вполне очевидным источником знаний, используемым наряду с эмпирически подтвержденными категориями DSM, являются передаваемые из уст в уста или через практико-ориентированные журналы клинический опыт, сложные умозаключения и устойчивые общие впечатления практикующих терапевтов. В каждом конкретном случае эти характеристики порой нелегко уживаются с поставленным пациенту формальным диагнозом. Одна из задач, которую я ставлю здесь, — представить это незримое и принятое множество методов и мнений.

Субъективная или эмпатическая традиция

Для ученого-эмпирика субъективность человека в основном является помехой на пути к точным измерениям. Для практикующего специалиста, напротив, субъективность открывает доступ к знанию о человеке, которое невозможно получить другим способом (полагают, что физики редко «сопереживают» частицам). Многие современные психоаналитики (например, Kohut, 1977; Mitchell, 1993; Orange, Atwood, & Stolorow, 1997) определяют психоанализ, по сути, как науку о субъективности, в которой эмпатия аналитика имеет первостепенное для исследования значение. Многое из того, о чем я пишу в этой книге, отражает эту ориентацию на субъективное или эмпатическое. Клинические наблюдения, полученные в результате такого подхода, играют важную роль, в особенности если они были получены добросовестно и неоднократно сопоставлены с результатами коллег.

Несколько лет назад я согласилась принять участие в исследовании для кандидатской диссертации, посвященной диагностическим предпочтениям психоаналитических и когнитивно-бихевиоральных терапевтов. Я должна была «провести диагностику в своем привычном стиле» того материала, который мне представят на видео. Предполагалось, что на этой записи пациент будет описывать определенные проблемы. Я должна была посмотреть запись, а затем заполнить опросник. Все время, пока я просматривала эту запись, мне казалось, что женщина, рассказывавшая о своих проблемах, не была пациенткой. В том, как она вела себя перед камерой, полностью отсутствовала эмоциональная атмосфера, которая возникает, когда испытывающий страдания человек обращается за помощью. Я быстро поняла, что из-за этого я не смогу «диагностировать» ее так, как я делаю это обычно при клинической оценке, а именно с помощью эмпатического погружения в субъективные переживания человека, который обращается к профессиональным знаниям и навыкам терапевта, и внимательного исследования того, что возникает в ответ в моем собственном субъективном опыте. В первом пункте опросника спрашивалось: «Какова была ваша реакция на пациента?» — на что я ответила: «Это актриса, а не настоящий пациент». Я не смогла ответить на последующие вопросы, поскольку для этого необходимо было предположить, что женщина, представленная в этой записи, была настоящим пациентом.

Я позвонила аспирантке и сказала ей об этом затруднении. Меня попросили провести диагностику «как обычно», но для этого мне требуется присутствие человека, который на самом деле нуждается в помощи. Я сказала, что мне не хотелось бы осложнять ситуацию, но я не смогу приспособить свой обычный способ диагностики к условиям этого эксперимента. Экспериментатор подтвердила, что записанная на видео женщина была актрисой, но попросила меня все же представить, что это настоящий пациент. Я ответила, что не смогу сделать этого: диагностика для меня — это не только интеллектуальная задача, на решение которой оказывает влияние лишь наличествующая симптоматика. Экспериментатор в раздражении решила исключить меня из исследования, поскольку я не смогла принять ее условия. В результаты исследования, которые она затем опубликовала, просто не были включены оценки терапевтов вроде меня — тех, которые используют более целостный, субъективный и чувствительный к взаимодействию подход к пониманию другого человека.

Похожие пробелы постоянно наблюдаются и в психоанализе. Информация игнорируется, поскольку она не «точна», не единообразна, не содержит объективное описание и внешние поведенческие элементы (ср. Messer, 1994). Поэтому не удивительно, что у нас много эмпирических данных по когнитивно-бихевиоральной терапии и гораздо меньше по психоаналитической. Сделать на основании этих данных вывод, что когнитивно-бихевиоральный метод работает, а психоаналитический — нет, может только человек, страдающий нарушениями мышления. Нам не хватает данных, но у нас нет и сведений, говорящих, что психоаналитический метод недостаточно эффективен. Как отметил Джордж Страйкер (George Stricker, 1996), не следует путать отсутствие доказательств с доказательством отсутствия. Можно сказать, что нам нужно очень дорогое, сложное и оригинальное исследование, способное упрочить эмпирический статус психоанализа. Те же из нас, кто уже смог убедиться в эффективности психоаналитической работы, должны по крайней мере разъяснять нашу систему взглядов.

Признавая справедливость критики традиционной терапии, стоит сказать, что существуют достаточно веские доказательства неверного понимания психоаналитических идей (как, например, характерное для Фрейда понимание женской сексуальности), что отражает ограниченное и обусловленное влиянием культуры отношение, которое в лучшем случае является странным, а в худшем — вредным. Вследствие ограниченности в профессиональных знаниях здоровые трения между субъективно привнесенной устной традицией и объективным синдромальным подходом будут оставаться всегда. Еще одна причина этих трений состоит в том, что практика всегда опережает исследования. Когда терапевты узнают от коллег о новой и эффективной технике, они начинают ее использовать до того, как будут проведены всесторонние клинические исследования (в этой связи мне приходит на ум ставшая не так давно популярной десенсибилизация и переработка движением глаз [Shapiro, 1989], а также терапия мысленного поля [Callahan & Callahan, 1996; Gallo, 1998])⁴.

Очень сложно провести хорошее исследование традиционной, долгосрочной терапии, и лишь немногие из нас, чье призвание быть терапевтами, обладают характерами беспристрастных ученых (см. работу Шнайдера о романтической традиции в психологии [Schneider, 1998]). Тем не менее мы не безразличны к науке. По меньшей мере начиная со времен Шпица (Spitz, 1945) практическая работа и разработка теорий аналитиков находились под сильным влиянием контролируемых исследований, в особенности из области психологии развития. Одна из задач этой книги — показать, как опытные аналитики-практики используют результаты соответствующих исследований при формулировании случая.

26

Практика и преподавание психотерапии на рубеже веков

Ирония современной ситуации заключается в том, что когда психотерапии перестали стыдиться, по крайней мере представители среднего класса, и появились заслуживающие доверия публикации о ее эффективности (Luborsky, Singer, & Luborsky, 1975; Smith, Glass, & Miller, 1980; Lambert, Shapiro, & Bergin, 1986; VandenBos, 1986, 1996; Lipsey & Wilson, 1993; Lambert & Bergin, 1994; Messer & Warren, 1995; Roth & Fonagy, 1995; Seligman, 1995,1996; Howard, Moras, Brill, Martinovich, & Lutz, 1996; Strupp, 1996), практикующие специалисты оказались под политическим и экономическим давлением, которое деморализует их, отбивает охоту у пациентов обращаться за помощью, преследует практикующих специалистов, поддерживающих пациентов в желании оставаться в терапии достаточно долго для достижения стойких изменений, и переопределяет терапию как лишенные доверия отношения, которые могут быть прерваны без особых проблем в любой момент (ср. Barron & Sands, 1996).

Для того чтобы стать хорошим терапевтом, нужно много усердия и времени, однако в последнее время достижение этой задачи затрудняется опасениями со стороны начинающих специалистов, что они не смогут заниматься столь сложным ремеслом, для овладения которым им придется многим пожертвовать. Как преподаватель психотерапии, я вижу, как эти опасения постепенно выросли за последние годы. Так, например, на курсе психоаналитической теории в Ратгерском университете в качестве вступительной работы я обычно предлагаю студентам письменно проанализировать в классическом фрейдистском стиле одно из своих сновидений. Порой в этих работах своего рода «общей темой» становится сепарация (студенты обычно приходят на этот предмет в первом семестре последнего курса) или самоуважение (которое не просто поддерживать в этот период). В этом семестре почти половина проанализированных сновидений содержала образы назойливой, бесчувственной и деспотичной власти — враждебных полицейских, разгневанных директоров школ, властолюбивых монахинь и т. п. Когда я рассказала об этой особенности и спросила студентов, что они об этом думают, у них тут же возникли ассоциации о практике в «мире регулируемого медицинского обеспечения», в котором бюрократические распоряжения неожиданно окажутся важнее их собственной клинической оценки.

Если бы я писала эту книгу пятнадцать лет назад, она не имела бы столь полемического характера, как сейчас. Мы переживаем период тяжелого кризиса здравоохранения в целом и психотерапии в частности. По сути, корпорации поглотили систему оказания медицинской помощи, и я, как и большинство других людей, занятых в сфере охраны психического здоровья, сильно сомневаюсь в возможности применения корпоративной и коммерческой модели к помогающим профессиям. Хотя мне трудно представить такие времена, когда у людей не будет желания поговорить с профессионалами о своих проблемах, тем не менее если поверхностные и фрустриру-ющие интервенции будут называться психотерапией, то потребуется не так уж и много времени, чтобы значительная часть населения стала думать, что они уже «сходили на терапию», и сочли ее бесполезной. Вряд ли они захотят попробовать это еще раз.

Эта реальность заставляет терапевтов делать свою работу еще ответственнее и эффективнее. Если пациент ограничен краткосрочной терапией, то в работе с ним правильная диагностика оказывается еще более, а не менее значимой. Если цели, которую ставит перед собой пациент, невозможно достичь в условиях, на которых настаивает оплачивающая его лечение третья сторона, задача терапевта — признать это и уметь донести до пациента понимание особенностей его психологии и проистекающих из них требований терапии — перевести динамическую формулировку на обычный язык (ср. Welch, 1998). То, насколько правильно это поймет пациент, зависит от полноты понимания терапевтом личности этого человека.

Среди работников современной сферы регулируемого медицинского обеспечения, руководителей страховых компаний и некоторых академических психологов бытует мнение, что психотерапия, и в особенности психодинамическая, разорительна и неэффективна. В своекорыстных интересах многие покрывающие медицинские расходы третьи лица/страховые компании в целях подтверждения эффективности самых незначительных интервенций при лечении ссылаются на исследование, заключавшееся в основном в изучении ограниченных во времени и сходных интервенций, которые применялись к тщательно подобранным и затем случайно выбранным пациентам с простыми диагнозами, прогресс которых оценивался исключительно в рамках изменения первоначальной симптоматики (см. Parloff, 1982; Persons, 1991). Как отмечает Селигман (Seligman, 1996), такой подход сильно отличается от того, как обычно проводится терапия. Традиционная терапия чаще всего не ограничена во времени, а ее завершение зависит от пациента; для нее характерна самокоррекция, так что терапевт без труда может изменить свой подход, когда что-то не работает; она часто отражает активное и свободное участие пациента в выборе терапевта, с которым ему будет комфортнее; она обычно связана с работой над разнородными и взаимосвязанными проблемами, а не изолированными симптомами; и критерии оценки результата терапии включают в себя не только избавление от симптома, а улучшение общего функционирования.

Дело осложняется тем, что раскол между академическими психологами и динамически-ориентированными терапевтами, ответственность за который несут обе группы, оказал влияние на обучение психологии в высшей школе. Хотя существует несколько дружественно расположенных кафедр университета, психоанализ радушно принимают в независимых институтах и больницах, находящихся вне академического мейнстрима. Поскольку академические психологи уделяют ничтожно мало внимания аналитически-ориентированной практике, теории и научным исследованиям, их суждения о природе аналитического лечения сильно дезориентируют студентов. Довольно часто человек, который жаждет узнать, как можно помочь людям, приходит на магистерские программы по психотерапии с убеждением, что психоаналитическая практика — это молчаливый и деспотичный врач, поклонник мифического Фрейда, который хранит молчание первые полгода терапии, а затем заявляет пациенту, что у него зависть к пенису. Толчком к написанию этой книги послужило мое желание принести аналитическую традицию и современные аналитические теории в учебные аудитории, в которых психоаналитические идеи ранее недостаточно хорошо понимали или не одобряли вовсе.

Аналитическая психотерапия — это не набор техник, используемый без учета применяющего его человека. Относительно необученные люди с хорошей интуицией и добрым сердцем могут быть хорошими терапевтами, а специалисты с прекрасным образованием, неспособные к простому сопереживанию, обречены на провал. Клиническому мастерству трудно научить, но еще сложнее убедить в этом скептиков. В характере некоторых людей, пренебрежительно относящихся к психотерапии, отсутствует необходимая для ее осуществления чувствительность. Мой родственник, руководитель одной из страховых компаний, сказал мне, что, если у людей, оказавшихся на главных постах в его сфере, не было личного или семейного опыта столкновения с психическим заболеванием, они будут относиться к терапии как к бизнесу, участники которого эксплуатируют чувства других для собственного обогащения.

С течением времени я заметила, как много среди критиков психотерапии людей, имевших собственный негативный опыт терапии. Им могли поставить неверный диагноз, они могли столкнуться с некомпетентным специалистом или оказаться у нормального профессионала, который им просто не подошел. Если бы таких людей плохо подстригли, то они, скорее всего, отказались бы от услуг соответствующих парикмахеров, а не стали бы критиковать в целом всю сферу их деятельности. Но поскольку в психотерапии так много поставлено на карту, а пациент столь многим рискует, вряд ли можно отреагировать на эту неудачу недоумением и изменением плана. Недовольство тех, для кого терапия оказалась бесполезной или вредной, понятно. Тем не менее для нас, занимающихся этим трудным ремеслом, невыносимо наблюдать за тем, как по тем или иным причинам наша работа извращается и обесценивается. Я надеюсь, эта книга покажет некоторые трудности, возможности и ограничения при оценке и лечении в их истинном свете.

Несмотря на то что каждый терапевт в общей практике работает с небольшим количеством пациентов, страдающих от основных видов психопатологии, за счет обмена знаниями было накоплено огромное количество информации о самых разных состояниях. Клинический опыт порождает много требующих исследования вопросов, и исследования пострадают, если практикующие специалисты не будут четко формулировать предпосылки, исходя из которых они действуют. В этой книге я хочу донести идеи, которые психоаналитическое сообщество развивало на протяжении столетия обсуждения пациентов, идеи, которые можно было бы исследовать, несмотря на то что они вышли из моды в условиях современной системы здравоохранения. Я также опираюсь на существующую в психоанализе исследовательскую традицию, которая более существенна, чем это признают многие критики психоанализа (см., например, Masling, 1983,1986,1990; Fisher & Greenberg, 1985; Barron, Eagle, & Wolitzky, 1992; Bornstein & Masling, 1998).

Хотя людей моего поколения критикуют за ограниченный объем внимания, не превышающий продолжительности рекламного ролика, я не вижу доказательств того, что нынешние терапевты менне, чем их предшественники, заинтересованы в усвоении с большим трудом накопленных клинических знаний и данных клинически релевантных исследований. Тем не менее, учитывая, что рыночные силы и академическая политика не всегда защищает сложные и спорные истины, мы можем предположить, что терапевты будут и дальше оставаться в некоторой изоляции, а также будут поддерживать коллег, разделяющих те же взгляды и знания. Я надеюсь этой книгой внести свой вклад в поддерживающую профессиональную среду.

Структура книги

Формат этой книги прост. После вводной главы о взаимосвязи между формулированием случая и психотерапией следует глава, направляющая внимание читателей на темы, которые возникают в начале работы. В восьми главах последовательно описываются различные аспекты формулирования психоаналитического случая. Читателям будут даны объяснения и описаны методы оценки темперамента и неизменяемых черт пациентов, истории развития, защитных механизмов, особенностей аффектов, идентификаций, паттернов отношений, способов поддержания самоуважения и патогенных убеждений. При обсуждении всех этих областей я постараюсь продемонстрировать, как знание определенной особенности психики человека влияет на подход, используемый терапевтом при его лечении. Те, кого интересуют мои терминологические предпочтения и стилистика, могут найти объяснение этому выбору во Введении к «Психоаналитической диагностике» (McWilliams, 1994).

Начиная с четвертой главы каждый новый раздел предваряется определениями и исторической перспективой психоаналитической теории, лежащей в основе обсуждаемого понятия. Это обсуждение обычно начинается с Фрейда. Я надеюсь, что читатель понимает, что я делаю это не из-за того, что готова пасть ниц перед Отцом. Мне кажется, что без некоторого понимания первоначальных гипотез Фрейда начинающим терапевтам будет трудно понять, как классическая психоаналитическая теория эволюционировала и трансформировалась в существующее в современном мире разнообразие аналитических взглядов. После того как будет заложена эта основа, я перейду к обсуждению других аналитических представлений, а в конце сделаю заключение, как обсужденное ранее применимо к выбору интервенций терапевта. Я спокойно отношусь к использованию клинических примеров, поскольку они способны оживить в воображении читателя сухие теории.

Поскольку эта книга призвана обратить внимание на глубинную связь между правильным формулированием и хорошей терапией, она в той мере о терапии, в какой мере она об оценке. Как и многие преданные своему делу терапевты, я склонна переоценивать значение психотерапии и нахожусь под большим влиянием собственного клинического опыта. Я подозреваю, что столь страстная и даже фанатичная склонность связана с психотерапевтическим призванием и, возможно, с успешностью терапевтического процесса. Эта же восприимчивость не всегда беспристрастна. Многие практикующие специалисты могут не согласиться с выводами, которые я делаю. Терапевты успешно работают исходя из очень разных, но горячо защищаемых убеждений. Если, несмотря на расхождения во взглядах, моя книга побудит к размышлениям о связи между точной динамической формулировкой и основывающейся на ней психотерапией, я буду довольна внесенным вкладом в клиническую практику.