Psychoanalytic Case Formulation

ГЛАВА 2 ПОСТРОЕНИЕ ИНТЕРВЬЮ

Перед тем как перейти к обсуждению перечисленных в первой главе конкретных аспектов, необходимых для понимания приходящего на психотерапию человека, позвольте мне кратко описать основные достоинства и принципы действия клинического интервью, к пониманию которых я пришла. Есть несколько хороших книг, посвященных тому, как проводить первичное интервью, но лишь немногие из них ориентируются именно на психоаналитические принципы рассмотрения обратившегося за помощью человека. Кроме того, большинство из них посвящены точному определению личностной проблемы, а не взаимосвязи между выявленной проблемой и построением терапевтических отношений. В своей книге я делаю основной акцент на этой взаимосвязи.

Читатели, которым необходима вводная информация о формулировании случая в рамках психоаналитической традиции, могут обратиться к работе Мессера и Волицки (Messer & Wolitzky, 1997). Тем, кто не имеет подготовки в области проведения клинического интервью, может помочь приложение к моей предыдущей книге (McWilliams, 1994), содержащее список тем, которыми интересуются наиболее сознательные терапевты на встрече с потенциальным пациентом. Этот относительно полный перечень тем не менее как перенасыщен, так и недостаточно всеобъемлющ. В нем недостает некоторых вопросов, которые можно было бы задать клиенту, имеющему определенные симптомы, и в то же время я не уверена, что когда-либо проводила интервью, затрагивая все приведенные в этом списке темы. Двойственный характер первой сессии, на которой терапевт не только задает вопросы, но и откликается на ожидания пациента от этой встречи, не позволяет слепо следовать заданному формату. Я бы не пошла к специалисту, который упрямо следует плану, вместо того чтобы расслабиться и прислушаться к тому, как я говорю о понимании своих проблем, их причинах и того, какое влияние они оказывают.

В работах других терапевтов меня часто возмущает, что они не приводят подробного описания того, что они на самом деле сделали и сказали клиенту. За редким исключением они говорят на теоретическом, а не на описательном языке и ограничиваются общими словами. Чтобы избавить вас от подобного раздражения, я постараюсь далее говорить очень конкретно. Позднее в этой книге я буду обсуждать множество теоретических вопросов, применимых в клинической практике, однако в этой главе я попытаюсь просто объяснить процесс проведения клинического интервью, и в том числе факторы, влияющие на способ структурирования этой беседы терапевтом.

Мой стиль проведения первичного интервью

После выхода в свет «Психоаналитической диагностики» меня много раз спрашивали, как на основе полученной от человека информации я делаю выводы об особенностях его личности, которые были рассмотрены в этой книге. Я сомневалась, стоит ли представлять процесс проведения мною интервью как образец стандартной клинической практики, поскольку мне кажется, что у каждого терапевта есть свой собственный стиль, который соответствует его личностным характеристикам, темпераменту, взглядам, обучению и профессиональной ситуации. Мой собственный подход к работе с людьми своеобразен, связан со всеми этими аспектами и может быть плохим примером для другого человека в другой ситуации. Тем не менее, учитывая интерес читателей к реальной работе терапевта, а также ввиду сравнительной нехватки работ, в которых терапевты в подробностях раскрывают, что именно они говорят пациентам, я опишу, как я обычно провожу первичное интервью. Большинство моих пациентов, которые прочтут эту книгу, вероятно, возразят, что с ними я проводила интервью не в точности так, как описываю, и будут правы, но тем не менее у меня есть этот план, на который я ориентируюсь.

Читателю следует помнить, что клиническая ситуация, в которой я работаю, — это частная практика в домашнем офисе. Если мое расписание не позволяет взять нового клиента, я прямо говорю об этом звонящему. Затем я спрашиваю, хочет ли он, несмотря на это, прийти на один час, чтобы я могла получить представление о нем и его запросе с целью направления к подходящему в его случае специалисту. Если же у меня есть свободное время, приходящие на первичное интервью люди в дальнейшем продолжают со мной работать, за исключением случая, когда во время встречи они понимают, что между нами не возникло взаимопонимания. Поэтому, в отличие от некоторых клиник, в которых первичное интервью является самосто-ятельным/отдельным процессом, предшествующим направлению на психотерапию, в моей практике первичная консультация обычно является началом постоянных отношений между мной и пациентом. Большинство обращающихся ко мне приходят самостоятельно, без какой-либо рекомендации, и, хотя в этой категории немало людей с пограничной и психотической психопатологией, лишь немногие из оказывающихся в моем кабинете потенциальных клиентов пугающе дезорганизованы, опасны или нуждаются в срочной госпитализации.

Мой первый разговор обычно проходит по телефону: заинтересованный человек звонит и, как правило, рассказывает о причинах, побудивших его обратиться за помощью к терапевту. Я слушаю в течение нескольких минут, делаю несколько комментариев с целью показать свое понимание того, о чем говорит человек, стараюсь привнести в эти отношения тепло, а затем пробую найти время для встречи. Далее я даю адрес своего офиса и записываю номер телефона этого человека на случай, если произойдет что-то непредвиденное и мне придется перенести встречу. Если у звонящего есть вопросы относительно стоимости сессии, моего образования или профессиональной ориентации, я отвечаю на них, но после этого иногда интересуюсь, почему он их задает. Если же человек не смог дозвониться и оставил сообщение на автоответчике, я перезваниваю и представляюсь как Нэнси Мак-Вильямс, а не доктор Мак-Вильямс, поскольку к телефону может подойти кто-то другой, и мне неизвестно, скрывает ли мой потенциальный клиент от членов своей семьи обращение ко мне за помощью. Я полагаю, что для скрытного клиента в этом случае будет проще ответить на вопрос: «Кто такая Нэнси Мак-Вильямс?» — нежели: «Что это за доктор тебе звонила?»

При первой встрече я обмениваюсь рукопожатием, приглашаю человека войти и говорю, что он может сесть там, где ему будет удобно, поясняя, что я сяду за столом, поскольку так мне будет легче делать заметки. Я спрашиваю: «Итак, чем я могу вам помочь?» — и затем слушаю. Если потенциальный клиент общительный, я говорю очень мало. Если же передо мной робкий или заторможенный человек, которому трудно говорить, я задаю много вопросов, помогая ему избежать томительного молчания. Я считаю, что чем больше я могу сделать для снижения тревоги человека, тем лучше. Рассказывать незнакомцу о своих проблемах страшно, и по мере сил я стараюсь облегчить эту задачу. Обычно я делаю подробные записи не только для того, чтобы не забыть важную информацию, но и отвлечься тем самым от собственной тревоги в новой для меня ситуации.

Приблизительно через сорок пять минут я спрашиваю человека, как он себя чувствует, разговаривая со мной, и будет ли ему комфортно работать со мной и дальше. В последние минуты встречи я стараюсь сделать несколько вещей: (1) показать человеку, что я слушала его и сопереживаю его страданиям; (2) оценить реакции на мое понимание его проблем; (3) вселить надежду; (4) договориться о времени регулярных встреч, их продолжительности, оплате, правилах отмены, страховом урегулировании и диагнозе, который будет указан, если это обращение в рамках страхования. Некоторые клинические специалисты дают каждому клиенту информационный лист, в котором указаны основные положения контракта¹². Я пока не использую этот метод, но это кажется разумным для внесения ясности и определения ответственности, в особенности если вы работаете с пограничными, психотическими и другими дезорганизованными клиентами. В конце я предлагаю человеку обсудить любые вопросы, перед тем как он решит приступить к терапии, и отвечаю на них, за исключением случаев, когда они кажутся слишком назойливыми. Если в течение часа пациент не смог подробно рассказать о своем прошлом, которое я обычно исследую, я также говорю, что в следующий раз хотела бы собрать более полную информацию о нем, чтобы иметь контекст для понимания его проблем. Далее я раскрою причины, по которым я следую этим правилам.

Интерес к реакции клиента на терапевта

Когда я спрашиваю потенциального пациента о том, как он себя чувствует при общении со мной, я делаю это не только с понятной целью принятия общего решения о дальнейшей совместной работе, но и для того, чтобы показать, что для меня важно, как он воспринимает наши отношения. Это открывает двери для лежащих в основе этих отношений и пока еще незаметных аспектов переноса (например: «Мне достаточно комфортно, что странно, поскольку я думал, что мне будет трудно говорить об этом с авторитетной женщиной»). Кроме того, это настраивает клиента на сотрудничество в ходе терапии, т. е. косвенно подчеркивает, что человек нанял меня, что я хочу сделать свою работу правильно и что он имеет право давать мне оценку и отказаться от моих услуг, если наши отношения не будут позитивными в своей основе.

На мой взгляд, несмотря на возникающие в переносе потребности пациента и нарциссические желания терапевта, терапевтические отношения — по крайней мере, в условиях частной практики, где оказывающий услугу и ее получатель независимы, — по сути взаимны. Пациент заботится обо мне, оплачивая мою работу. Я забочусь о пациенте, стараясь понять и помочь ему. В отличие от друзей, родственников и других людей, которые пытались помочь клиенту, я не ожидаю в ответ эмоциональной поддержки. Таким образом, психотерапия ни в коем случае не является «дружбой за деньги», несмотря на то что критики терапии утверждают именно это (например, Schofield, 1986). В дружбе присутствует обоюдность личного самораскрытия обеих сторон, а также проявление эмоциональной заботы друг о друге и ее принятие. Обоюдность в психотерапии — это получение эмоциональной поддержки и профессиональных знаний в обмен на поддержку финансовую; договоренность, основанная на равенстве людей, а не на равнозначности структур.

Демонстрация понимания

Когда люди приходят на терапию, они обычно боятся осуждения, непонимания или ощущения едва заметного профессионального презрения по отношению к себе. Они часто смущаются и стыдятся своих симптомов, подтверждающих, по их мнению, наличие непонятного и нелепого безумия. В первую очередь я стараюсь донести, что их проблемы не находятся за пределами понимания. Первая сессия — не время для самонадеянных и продуманных интерпретаций, и большей помощью на ней будут примерно такие слова терапевта: «С учетом того, что вы говорили об отце, я понимаю, почему отношения с начальником являются столь сложными для вас», или: «Я обратила внимание, что как раз десять лет назад не стало вашего мужа и, возможно, ваша депрессия является реакцией на эту годовщину», или: «Навязчивые мысли, о которых вы говорите, часто возникают в результате травматического события».

Говоря подобным образом на первой встрече, я делаю это осторожно, как если бы я использовала свои знания для исследования, и предлагала клиенту сказать мне, верное ли направление я выбрала. Чем больше нарушен человек, тем большее значение имеет этот аспект отношений. Очень часто людям с серьезными проблемами говорят только о том, что у них «химический дисбаланс» или «генетический дефект», не давая больше никакой информации, которая могла бы подтвердить или опровергнуть этот факт, не говоря о причинах, по которым они страдают сильнее в данный конкретный момент времени, и о наличии возможности значительного улучшения их состояния с помощью разговорной терапии. Они обращаются к психотерапевту, ощущая себя неполноценными, и удивляются, когда узнают, что есть способ понимания того, через что они прошли, который делает их психопатологию понятной для другого человека. Тем, кто хочет понять атмосферу и лежащие в основе такого рода отношений ценности, я рекомендую работу Гарри Стека Салливана (Harry Stack Sullivan, 1954).

Оценка реакции пациента на предварительные формулировки

Реакция человека на мои слова о предварительном понимании тех проблем, которые привели его на терапию, в значительной степени указывает на то, как этот клиент будет работать во время терапии. Некоторые люди сразу соглашаются, другие начинают спорить; некоторым кажется, что их критикуют, в то время как остальные чувствуют, что терапевт относится к ним с большим сочувствием. Некоторые люди не способны воспринимать никакие интерпретации, поскольку им кажется, что терапевт унижает их, демонстрируя собственное интеллектуальное превосходство. Другие считают, что если терапевт намерен ограничиться исключительно

высказываниями в сопереживающей и благожелательной манере, то они могут с таким же успехом поговорить и с плюшевой игрушкой.

Каждый человек уникален в том, как много он может принять от терапевта. Когда я проходила свой анализ, мне было важно самостоятельно понимать все, что мне под силу. Такое отношение связано с моим контрзависимым характером. Мне было нужно присутствие аналитика, а также информация о реакциях переноса, но больше всего, в особенности в начале анализа, я предпочитала чувствовать себя первооткрывателем, чем быть в ситуации, когда подтверждалась или опровергалась чужая интерпретация. (Со временем я достигла большого успеха в понимании и изменении своей контрзависимости и стала больше интересоваться тем, что говорил мой аналитик, но на это потребовалась пара лет.) Таким образом, молчание и строгость аналитика самого классического вида анализа были идеальными для меня. Когда я начала практиковать как аналитик, я была удивлена, что большинству людей нужно больше моего участия, чем требовалось мне самой от терапевта. По сути, они чувствовали себя в некоторой степени брошенными, когда я предлагала им в одиночку продираться к пониманию себя. На первой встрече необходимо понять, как будут восприняты интерпретации, что поможет приспособить стиль своего клинического взаимодействия к определенным потребностям пациента.

Вселение надежды

Людей, которые искренне верят, что терапевт поможет им, — меньшинство. Большинство же приходят на терапию, уже перепробовав к этому моменту много разных способов решения своих психологических проблем — от отрицания и попыток взять себя в руки до чтения книг по самосовершенствованию и приема народных средств, — однако ничего не помогло. Терапия часто является последним средством, к которому они прибегают, будучи уже деморализованы и скептически настроены. С каким бы почтением мы ни относились к своей профессии, будет заблуждением считать, что общественность придерживается высокого мнения о специалистах сферы охраны психического здоровья. К психотерапевтам относятся, зачастую не без некоторого на то основания, как к людям с серьезными психологическими проблемами, которым становится лучше, когда они убеждаются, что с другими людьми тоже не все в порядке. Поэтому многие пациенты приходят с большими сомнениями в отношении наших возможностей. Однако, когда они попадают к настоящему терапевту и понимают, что перед ними вроде бы вменяемый и знающий человек, их взгляд может стать более оптимистичным.

Слова терапевта «Думаю, что смогу вам помочь» могут стать для нового клиента неожиданным облегчением. Я обычно говорю эту фразу и объясняю ее смысл ближе к концу первичного интервью, как только у меня появляется примерное понимание. Другие варианты этого утверждения: «Ваша проблема глубокая и существует уже давно. Думаю, что смогу помочь вам справиться с ней, но это займет некоторое время», или: «Думаю, что смогу помочь вам, но при условии, что вы также обратитесь в «Анонимные алкоголики» или другие программы, хорошо зарекомендовавшие себя в избавлении от наркотической зависимости», или: «Думаю, что смогу помочь вам понять и справиться с давно существующими у вас проблемами в отношениях с людьми, которые появились в результате ваших фобий, но если вы хотите быстрого избавления от этих пугающих приступов, может быть, вам стоит предварительно или одновременно обратиться к моему коллеге, который занимается краткосрочной терапией фобических реакций», или: «Я уверена, что смогу помочь вам, но при условии, что вы также обратитесь к психиатру, который назначит препараты для лечения расстройства вашего настроения», или: «Я вижу, что вы на самом деле не верите в возможность изменений и обратились ко мне вопреки этому ощущению бесполезности. Я полагаю, что какое-то время мне придется поддерживать нас обоих».

Практические аспекты терапевтического контракта

Время и продолжительность встречи

Не стоит оставлять неясным какой бы то ни было практический аспект профессионального контракта. Одна из задач первичного интервью после того, как две стороны договорились о совместной работе, — это определение времени совместных встреч. Важно, чтобы это время было постоянным, за исключением работы с пациентами, расписание которых часто меняется (как это бывает, например, у некоторых профессиональных музыкантов и других исполнителей) и которым можно предложить скользящее время встреч, не вызывая недовольства. Также важно не предлагать время, которое в дальнейшем будет причинять неудобства терапевту: например, очень рано утром или слишком поздно вечером. В начале первичного интервью я говорю что-то вроде: «Обычно я провожу сорокапятиминутные сессии. Иногда я задерживаюсь на пару минут, в особенности если человек говорит о чем-то очень важном, но в основном я завершаю сессию вовремя». Время от времени у меня бывают пациенты, которые просят меня предупреждать их за пять минут до окончания сессии, и обычно я соглашаюсь на это, чтобы в дальнейшем понять смысл этой просьбы. Поскольку в моем кабинете висят часы в поле зрения клиента, в основе этой просьбы обычно лежит вытесненная потребность в зависимости и/или неприязнь к тому, что терапевт завершает сессии вовремя.

Оплата

Большинству начинающих терапевтов трудно напрямую говорить о деньгах. Я помню, как в начале своей практики я не могла себе представить, что буду получать деньги за чрезвычайно интересную работу. Кроме того, многие терапевты недооценивают себя и то, что они делают, или же испытывают тревогу в ситуации конкуренции, когда берут с пациентов такую же сумму, как и их терапевты. Однако спустя некоторое время даже склонному к самоотрицанию терапевту становится понятно, что это его способ зарабатывать на жизнь, и, несмотря на то что эта работа бесконечно полезна, она также многого требует и выматывает. С учетом того, что деньги — это реальность профессиональных отношений, в этом вопросе важно оставаться честным, корректным и не испытывать вины.

Такое отношение также означает, что терапевт заботится должным образом о своем благополучии, — это, в частности, важно для мазохистических клиентов. Для людей, склонных к проверке границ, это также является полезным. Как-то я лечила психиатра, который в дальнейшем сказал мне, что самое терапевтическое за все время его терапии произошло на первой сессии. Когда он задал мне вопрос об оплате, я поинтересовалась в свою очередь, сколько он берет за сорокапятиминутную сессию. Выслушав его ответ, я сказала: «Мне это тоже подойдет». На самом деле его ставка была выше моей обычной, но мне показалось, что втайне он будет презирать того, кто берет меньше денег, чем он (см. главу 9). Объясняя, почему этот момент был для него терапевтическим, он сказал, что ему нужно было поверить, что я смогу позаботиться о себе и не позволю манипулировать собой, как его мать.

Однако обычно я обсуждаю оплату иначе. Как правило, я просто говорю: «Я беру______. Есть ли у вас какие-то затруднения

в этой связи?» Если пациент приводит разумные аргументы в пользу того, что моя обычная оплата будет для него затруднительной, я немного снижаю стоимость, в особенности для людей, у которых есть желание и которым будет полезно ходить чаще одного раза в неделю. (Поскольку я могу себе позволить заниматься лечением пациентов, которые не в состоянии платить за терапию обычную цену, я выделяю четыре часа в неделю для работы по сниженной ставке, и, когда у меня освобождается это время, я предлагаю его менее состоятельному человеку, объясняя, что работаю определенное количество часов по низкой стоимости.) Я также интересуюсь, как пациенту будет удобнее платить, — в конце каждой сессии или раз в месяц, — и, если он выбирает последнее, я прошу его приносить чек к середине следующего месяца, поскольку я предпочитаю планировать свои финансы без больших долгов. Я спрашиваю, кому нужен счет — самому человеку или страховой компании. Если счета будут передаваться третьей стороне, я прошу, чтобы сессии оплачивались заранее, а страховое возмещение затем перечислялось пациенту. Я объясняю это тем, что если произойдут какие-либо ошибки или задержки оплаты со стороны страховой компании, — а таких примеров в моем опыте неисчислимое множество, — пациенту, а не мне придется разбираться с этим.

Я не работаю с компаниями регулируемого медицинского обеспечения. Когда пациент получает страховое пособие от этих организаций, я объясняю ему, почему я считаю практически невозможным проведение этически правильной терапии в условиях регулируемого медицинского обеспечения. До недавнего времени (в последнее время это уже не секрет) большинство клиентов были потрясены, когда узнавали, что в этих условиях их врачебная тайна оказывалась под угрозой. Их также шокировало, что, несмотря на то что компания регулируемого медицинского обеспечения позиционирует себя для заказчиков как предоставляющая полный спектр психотерапевтических услуг, в реальности она покрывает лишь краткосрочную помощь в кризисных ситуациях. Ловкий трюк, с помощью которого организации регулируемого медицинского обеспечения обесценили качественное лечение психических заболеваний и сделали его доступным только для обеспеченных граждан, состоял в том, что они пообещали предоставлять все обслуживание, являющееся «необходимым с медицинской точки зрения», а затем определили эту «медицинскую необходимость» таким образом, что из нее была исключена практически вся психотерапия. Я надеюсь, что к тому времени, когда эта книга увидит свет, уже возникнет мощное общественное движение, целью которого станет изменение этой дефектной и бесполезной системы «сдерживания затрат», в которой выделяемые на здравоохранение деньги оказываются прибылью корпораций.

Особая практическая проблема работы с компаниями, которые отказывают в лечении по финансовым причинам, заключается в том, что, когда состояние пациента улучшается и встает вопрос о необходимости продолжения его терапии, менеджеры обычно отвечают что-то вроде: «Значит, вы достигли главных целей терапии. Пора заканчивать с ним работу». С другой стороны, если состояние человека не улучшается и ему необходима более интенсивная или долгосрочная терапия, можно ожидать ответ: «Очевидно, вы не подходите этому пациенту. Мы завершаем его лечение у вас и порекомендуем прием препаратов или другого специалиста». Таким образом, завершение становится предпочтительным методом лечения вне зависимости от того, есть у пациента улучшения или нет. Когда пациент понимает, что произойдет при работе в условиях регулируемого медицинского обеспечения, он обычно предпочитает заплатить из своего кармана. После мы договариваемся о гонораре, который человек может выплачивать, не ухудшая положение своей семьи, и который я могу принять, не слишком сильно ущемляя себя при этом.

Порядок отмены

Я отношусь к тому меньшинству терапевтов, у которых нет правил отмены. Большинство моих коллег придерживаются порядка, согласно которому пациенты оплачивают всю или часть встречи в случае ее отмены без надлежащего уведомления. Обычное правило — если

пациент не проинформировал терапевта за двадцать четыре часа до назначенной встречи, он оплачивает пропуск, за исключением ситуации, когда обе стороны договорились о переносе сессии. Существуют аналитики, придерживающиеся противоположных правил: они ожидают, что отпуск пациента будет совпадать с их собственным, и в противном случае требуют оплаты пропущенных сессий, даже если это были запланированные семейные отпуска пациента. Эти правила работы иногда составляют важную часть основы самоуважения терапевта и, соответственно, его клинической работы.

Правилами отмены мы обязаны Фрейду (Freud, 1913), который утверждал, что с учетом небольшого количества человек, которых аналитик может принять в течение дня, и, как следствие, значимости каждого часа для дохода терапевта, есть смысл в том, чтобы пациент «арендовал» назначенное ему время и отвечал за то, как он его использует. Другими словами, он считал, что прохождение терапии нужно рассматривать как обучение в институте: вы можете пропустить то или иное занятие, но вы все равно оплачиваете весь курс. На мой взгляд, действующие правила организации практики основываются на желании терапевта защититься от обид на пациента. Весьма трудно искренне помогать человеку, который подрывает твой авторитет или использует тебя.

70

Несмотря на эти соображения, в этом вопросе мне ближе позиция не Фрейда, а Фриды Фромм-Райх манн (Frieda Fromm-Reichmann, 1950). Она утверждала, что в нашем обществе не принято брать деньги за непредоставленные услуги, и в любом случае деятельный специалист может эффективно использовать время, которое у него появилось в связи с отменой. По ее мнению, если пропуски войдут у пациента в привычку, есть возможность исследовать это поведение с помощью интерпретаций без необходимости наложения санкций. В современных реалиях есть еще один фактор в пользу этого — страховые компании обычно не оплачивают пропущенные сессии (их руководители относятся к таким правилам как к жульничеству, оправданию жадности терапевтов). В результате терапевт, работающий с приходящим по страховке пациентом, должен помнить о том, что есть как возмещаемые, так и невозмещаемые сессии. Для меня такая система учета более обременительна, чем просто неоплаченный пропуск сессии. Кроме того, я скорее испытываю недостаток времени, нежели денег, поэтому я обычно рада, когда у меня выдается свободный час. После всего вышесказанного я Глава 2

должна упомянуть и об одном исключении из своего общего правила, которое относится к клиентам с выраженной психопатией. С такими пациентами я с самого начала придерживаюсь довольно строгих правил, касающихся их финансовой ответственности за каждую сессию вне зависимости от того, пришли они или нет.

Одна из причин, по которой я не беру деньги за пропущенные сессии, заключается в том, что я принимаю у себя дома. Если сессия отменяется, я не оказываюсь в чужом арендованном помещении, теряя время и не зная, куда податься. Я всегда могу использовать это время если не в профессиональных целях, то для каких-то домашних дел. В то же время я беру оплату за «неявку», если я сижу в своем кабинете и жду пациента. Я не обсуждаю правила отмены на первом интервью, но поднимаю этот вопрос, когда возникает соответствующая ситуация, и использую эти правила только после того, как они были озвучены. Опытные пациенты часто спрашивают о правилах отмены, и, если они удивляются, я с удовольствием объясняю им причины отсутствия каких-либо условий.

Официальный диагноз

Часть моего обучения терапии прошла в окружении довольно авторитарных психиатров, которые пропагандировали идею, что пациент не должен знать свой диагноз. Они обосновывали свою позицию тем, что это может расстроить, а также способствует активизации защиты в виде интеллектуализации. Меня уже тогда возмущали подобные взгляды, сейчас же я настроена еще более негативно. По моему мнению, такое отношение негласно поддерживает недосягаемую власть терапевта, обладающего сокровенным и непостижимым знанием. Мистификации не место в терапии (см. Aron, 1996). На мой взгляд, рассказать о диагнозе, объяснить его основания и обсудить, насколько выбранный вид лечения подходит для лечения, — вопрос проявления элементарного уважения со стороны терапевта, не говоря уже о том, что любой, у кого есть страховка, может узнать свой диагноз, сопоставив код заболевания на счете с аналогичными цифрами в DSM. Мне кажется, что обычай скрывать диагноз от пациента также поддерживает мнение, что эмоциональные проблемы есть нечто постыдное и, значит, нам следует говорить о них эвфемизмами, а не так, как мы обычно об этом думаем.

Иногда — по моему ощущению, это нетипично, но кажется мне разумным — я даю пациенту DSM и показываю ему одну или несколько диагностических категорий, которые имеют отношение к приведшим его на терапию проблемам, и спрашиваю, насколько это название кажется ему точным для описания его проблем или какая из возможных формулировок его диагноза является более верной. Таким образом, мы вместе ставим диагноз. И в процессе этого появляется интересная информация. Мои клиенты, читая описание симптомов общей категории, которые подходили для определения имеющейся у них психопатологии, потом говорили: «О! Забыл вам сказать. У меня есть и эта проблема тоже. Я не думал, что это относится к делу». Женщина, чей маниакальный синдром я пыталась правильно определить на протяжении нескольких месяцев (поскольку он проявлялся яростью и был больше похож на резкую критику, свойственную пограничным состояниям, чем на манию), однажды, читая предложенное мной описание биполярного процесса в DSM, воскликнула: «У меня же есть скачка идей! И я шопоголик!¹³» Поскольку в маниакальном состоянии она всегда была очень рассержена, она не могла замечать эти взаимосвязи.

Другая женщина с сильно выраженными параноидными чертами, которая, как мне казалось, будет чувствовать, будто бы ее критикуют и безосновательно навешивают ярлыки, в случае если я без ее участия поставлю диагноз в документы для страховой компании, спросила, может ли она посмотреть DSM (в то время DSM-II [American Psychiatric Association, 1968]), когда я сообщила ей, что должна указать официальный диагноз для страховой компании. Я сказала, что с учетом того, что она пришла на терапию для изменения некоторых давно существующих у нее проблем, раздел «Расстройства личности» будет наиболее подходящим. Она внимательно его прочла, а затем заявила с чувством глубокого удовлетворения: «Это я — параноидная личность! Смотрите, они пишут: сверхчувствительная, ригидная, подозрительная, ревнивая и склонная к обвинению окружающих! Похоже на меня». То, что она смогла (верно) поставить себе диагноз, помогло ей увидеть свою паранойю совершенно иначе, чем если бы я сказала ей то же самое, что было бы воспринято как проявление моей авторитарности.

Я твердо убеждена, что диагностический процесс должен быть таким же согласованным, как и процесс терапии. Клинический специалист может обладать большим опытом и общими психологическими знаниями, чем пациенты, но точное знание пациентами самих себя является материалом, который ложится в основу диагноза. В недавнем эссе Энтони Хайта (Anthony Hite, 1996), посвященном «диагностическому альянсу», об этом отношении говорится особенно убедительно. Кроме того, в нашей нозологии нет ничего такого, что было бы непонятно пациенту, если специалист объяснит ее смысл обычными словами. Отговорка, что пациент не сможет понять или очень расстроится, услышав медицинское описание своих проблем, кажется мне в основном рационализацией, поддерживающей ложное превосходство.

Я отношусь к вопросам диагностики и как к неизбежному злу, которое показывает, что никто не может в точности соответствовать какой-либо из существующих категорий, которые являются лишь самым грубым упрощением очень сложных обстоятельств. Как я уже подробно писала (McWilliams, 1994), основанные на DSM описательные психиатрические диагнозы кажутся мне как редукционистскими, так и не слишком полезными в клиническом смысле, однако если страховой компании требуется предоставить официальное название, DSM — наилучшая и самая универсальная классификация, которая есть в нашем распоряжении. Как и большинство клинических специалистов, я перестаю оперировать искусственными категориями, как только у меня возникает устойчивое понимание психики пациента. Для меня важно, чтобы обращающиеся ко мне за помощью люди с самого начала знали, что я ориентирована на следующий принцип: я хочу понять их самих, а не категории, к которым относятся их симптомы. Тем не менее я не скрываю от них официальный диагноз.

Возможность задать вопросы

В конце интервью я всегда спрашиваю, есть ли у клиента какие-либо вопросы ко мне. Больше половины обратившихся ко мне в этот момент отвечают, что им нечего спросить; они довольны установленным контактом и рассчитывают начать совместную работу. Некоторые, ввиду их познаний в области терапии либо развитого интуитивного понимания, не хотят ничего знать обо мне, поскольку им важнее то, что они затем спроецируют. Другие же весьма конкретны в своих вопросах: в рамках какого подхода я работаю, где я училась, проходила ли я сама терапию, есть ли у меня дети, планирую ли я переезжать или уходить на пенсию, все ли у меня в порядке со здоровьем, какого я вероисповедания, что я думаю о глубоко религиозных людях, каковы мои политические пристрастия, смогу ли я работать без предубеждений с представителями нетрадиционной сексуальной ориентации, обучалась ли я специально работе с травмой.

Я отвечаю на эти вопросы прямо и осторожно. На мой взгляд, получение ответов на вопросы, касающиеся условий найма человека, является основным правом потребителя. Несмотря на то что подобные вопросы всегда указывают на глубокие темы, которые можно бы плодотворно исследовать, первичное интервью не кажется мне подходящим временем для этого. Стороны пока только договариваются о терапии, и работодатель (пациент) еще не дал терапевту право делать интерпретации. Все важное, относящееся к психике клиента, появится еще много раз в переносе вне зависимости от того, было ли это серьезно затронуто на первой встрече. Однако часто на такие вопросы я отвечала что-то вроде: «Я готова ответить на ваши вопросы, но не могли бы вы сначала сказать, почему это так важно для вас?» Поскольку задаваемые в начале вопросы обычно являются тестированием (Weiss, 1993), они помогают понять, что лежит в основе желания клиента получить информацию. Когда терапия идет полным ходом, я иначе отношусь к вопросам и исследую их по мере возникновения, а не просто отвечаю на них.

Очень редко люди на первой встрече задают слишком личные вопросы. Например, один или двое потенциальных пациентов спросили меня, были ли у меня лесбийские отношения, и однажды меня спросили о связях на стороне. В этих случаях, мне кажется, важно как оставаться открытой, так и защитить себя. Обычно я говорю что-то вроде: «Я могу понять, почему ответ на этот вопрос важен для вас, но моя сексуальная жизнь слишком деликатная тема для меня, чтобы я могла открыто ее обсуждать. Вы боитесь, что если у меня нет этого опыта, я, возможно, не смогу вас понять?» Честность и раскрытие интимных подробностей — не одно и то же, и, хотя любопытство клиента будет фрустрировано ограничивающим ответом, нередко это приносит облегчение от понимания, что облеченному властью человеку можно доверить поддержание профессиональных границ.

Подготовка нового клиента к сбору анамнеза

Если интервьюируемый не рассказал подробно свою историю на первой сессии (что больше характерно для проходящих обучение терапевтов, чем для других клиентов), в конце первичного интервью я говорю примерно следующее:

Итак, мы встречаемся в следующий вторник в 9 часов. Я хотела бы узнать во всех подробностях историю вашей жизни — о родителях, о том, какими они были, о детстве, о том, что больше всего на вас повлияло, об истории сексуальной жизни, об опыте работы, об опыте предыдущих терапий, о снах и так далее. Это даст мне контекст для понимания рассказанного вами сегодня. Затем, на последующей сессии, мяч снова будет в той или иной степени на вашей стороне. Вы придете и расскажете прежде всего о том, что приходит вам на ум, а моей задачей будет выслушать и помочь вам понять свои мысли и чувства. Вас это устроит?

Я говорю это не только для того, чтобы снизить тревогу, которая присутствует у большинства людей, погружающихся в неопределенный и достаточно пугающий процесс, но и для того, чтобы помочь клиенту начать думать о собственной личной истории и ее влиянии на те проблемы, которые беспокоят его в настоящем. Многое из того, что происходит на терапии, возникает между сессиями. Это также помогает мне снизить свою собственную тревогу погружения до того, как у меня будет достаточно материала, который позволит мне понять проблемы человека.

Обсуждение с клиентом динамической формулировки

Окончательная динамическая формулировка не ограничивается диагнозом, поскольку включает в себя как минимум восемь тем, которые я раскрою в дальнейшем, однако тот же принцип, о котором я говорила при обсуждении DSM, можно применить и в этом случае, предложив клиенту рассмотреть некоторые динамические гипотезы. Важно помнить о предварительном характере собственных выводов и об их ограничениях, предлагать пациенту проверять их истинность, а также не забывать о совместном пересмотре и уточнении тех способов, которые помогут обеим сторонам лучше понимать психику пациента. Хотя предоставлять динамическую формулировку необходимо тактично и в определенное время, у клиента есть право знать о рабочих гипотезах терапевта относительно природы его проблем. По сути, высказывание терапевтом предварительных выводов о характере и функции имеющихся у пациента проблем обычно становится краеугольным камнем рабочего альянса.

Предоставление динамической формулировки должно также включать в себя некоторые мысли о том, как с учетом этого предварительного понимания терапия сможет помочь в решении проблем пациента. Терапевт должен вложить в свои слова надежду и ожидание, что совместная работа будет приятной. Таким образом, терапевт может сказать примерно следующее:

Что касается вашей депрессии, мне теперь ясно, как много потерь вы пережили, но не оплакали и насколько члены вашей семьи неодобрительно относятся к проявлению вашей грусти, считая, что вы просто жалеете себя. По этому поводу вы можете испытывать гнев и другие чувства, которые вам сложно принять, и, если мы дойдем до горя и гнева, ваша депрессия может пройти. Кроме того, есть некоторые факты, подтверждающие наследственную предрасположенность к возникновению депрессии в вашей семье, и кажется, что никто не обращал на это внимание и не старался помочь вам справиться с этим, разбираясь, какие ситуации вас подавляют и почему. Что вы об этом думаете?

Еще один вариант того, как можно донести до клиента динамическую формулировку:

Похоже, вы застенчивый и чувствительный человек, но кажется, что никто из членов вашей семьи не знал, как помочь вам стать более раскованным в отношениях с другими людьми. Исходя из самых благих намерений, они усложнили эту ситуацию, подталкивая вас к общению, которое еще больше сковывало вас. Поскольку раз за разом ваши отношения не складывались, вы стали думать, что с вами что-то не в порядке и в конечном итоге вы начали считать, что это связано с тем, какой вы есть, и тем, что вы думаете. Хотя вам и было одиноко, мысль сблизиться с кем-то приводила вас в ужас. Когда начальник раскритиковал вас, вы еще больше погрузились в себя, вплоть до того, что начали слышать голоса. Нам нужно поработать над тем, чтобы вы чувствовали себя увереннее с другими людьми, в том числе и со мной, и это также означает исследование тех аспектов, из-за которых, по вашему мнению, вы стали настолько изолированным. Как только мы сможем понять причину некоторых беспокоящих вас идей, я думаю, вы поймете, что вы не такой уж и странный. В то же время, если вы все еще слышите голоса, вам стоит подумать о консультации специалиста, который назначит вам нейролептики. Что вы об этом думаете?

Информирование пациента о терапевтическом процессе

Коль скоро диагноз и динамическая формулировка не утаиваются от клиента, нет причин для того, чтобы скрывать логику предлагаемого терапевтом метода (см. Etchegoyen, 1991, о демократичном и авторитарном контракте). Как правило, нетехническое описание, безусловно, больше подходит для объяснения интереса к снам пациента («Очень часто я обнаруживала, что, когда кажется, что на сознательном уровне ничего не происходит, сны человека дают много информации о его более глубоких тревогах»), к свободным ассоциациям («Чем свободнее вы сможете говорить, тем лучше я смогу вас понять; если вы подвергаете что-то цензуре, постарайтесь так или иначе сказать об этом, или, по крайней мере, сказать, что вам трудно говорить о чем-то») или воспоминаниям («Первый шаг к решению проблем часто состоит в понимании того, когда они возникли»).

То же самое относится и к клиническому интересу к реакциям пациента на терапевта. Большинство клиентов теряются, когда их спрашивают, что они думают или чувствуют к терапевту; это не то, о чем они собирались разговаривать. Они гадают, почему терапевт спрашивает их об этом: из-за ощущения небезопасности, собственного тщеславия или неуверенности. Если в начале терапии я понимаю, что человек испытывает неудобство, рассказывая о чувствах ко мне, я говорю примерно следующее:

Я понимаю, что непривычно, когда человека просят говорить столь прямо: вы чувствуете себя неловко, в особенности когда какие-то ваши слова, обращенные ко мне, носят негативный характер. Однако терапия — это в некотором смысле микрокосм, возможность исследования отношений на близком расстоянии, и благодаря изучению того, что происходит между вами и мной, у нас появляется возможность тщательно исследовать некоторые аспекты вашей эмоциональной жизни, которые могут проявляться в других ситуациях, — то, что не принято обсуждать в обычных отношениях. У вас могут возникнуть чувства, которые вы испытываете сейчас или которые возникали у вас раньше в отношениях с другими людьми, и их осознание очень поможет вам для понимания и изменения себя.

Бесспорно, что такая же просвещающая методика применима и в отношении аспектов некоторых видов терапии, которые менее понятны непосвященным, включая известную аналитическую кушетку. В ней нет никакой загадки. Я говорю людям, что ее польза была случайно открыта Фрейдом, который начал укладывать людей на кушетку, чтобы они не смотрели на него, поскольку он уставал в течение дня от направленных на него пристальных взглядов. Дальше я говорю, что, как и в случае других открытий, сделанных благодаря счастливой случайности, аналитики нашли в этом еще один, более важный смысл. Это не только помогает пациенту расслабиться, но и лишает зрительного контакта с терапевтом. Когда клиент не видит лица аналитика, у него могут появиться не приходившие ему раньше на ум идеи о том, что думает или чувствует аналитик. Я отмечаю, что у людей есть много бессознательных негативных представлений о том, как их воспринимают другие люди, и они учатся сканировать лица окружающих и опровергать свои опасения прежде, чем обнаружат их у себя. Использование кушетки помогает пациенту осознать эти тревоги. Я добавляю, что мне, как и Фрейду, гоже нравится использовать кушетку, поскольку я устаю от такого сканирования, и я люблю, откинувшись на спинку кресла и не вступая в зрительный контакт, думать о том, как слова пациента рождают во мне собственные ассоциации.

Предоставление этой информации можно рассматривать как часть создания рабочего альянса. Гринсон (Greenson, 1967, р. 196) приводит запоминающийся пример подобного просвещения человека, который во время прохождения длительного предыдущего психоанализа ни разу не получил разумных обоснований различных аналитических методов. Собирая анамнез, Гринсон спросил его второе имя. Пациент, будучи патологически уступчивым человеком, подумал, что он должен свободно ассоциировать, и ответил: «Раскольников». Этот человек выполнил то, что в его понимании являлось «правилом» свободных ассоциаций, но не смог понять всего смысла аналитической работы. Далее Гринсон пишет о том, насколько бесполезной может быть психотерапия при отсутствии рабочего альянса, в котором обе стороны понимают, что от них требуется и почему. По сути, отношения, не имеющие под собой такой основы, являются пародией на терапию.

Заключительные комментарии

О талантливом британском теоретике объектных отношений Д. У. Винникотте есть анекдот, который иллюстрирует общее отношение к интервью и лечению. Я уже не помню, кто рассказал мне эту историю, но ее суть в следующем. Как-то у Винникотта спросили, когда он прибегает к интерпретации. Он ответил: «Я интерпретирую в двух случаях. Во-первых, чтобы показать пациенту, что я не сплю, и, во-вторых, чтобы показать пациенту, что я могу ошибаться». В этой истории есть не только шутка, но и великая мудрость. Если терапевт правильно делает свою работу, клиент будет регулярно корректировать и пересматривать предложенные терапевтом формулировки. Понимание, что терапевт бывает часто не прав, является одним из важнейших терапевтических открытий. Пациенты прощают все, кроме самонадеянности, и они благодарны за образец поведения без оборонительной позиции. Недавно я спросила своего друга, как проходит его анализ. «Прекрасно! — ответил он. — Он признается, когда ошибается!»

Говоря о неизбежности ошибок и ограничениях, я хочу подчеркнуть, что моя позиция в отношении каждой из описанных далее тем не похожа на мысли, возникающие у меня во время обычной клинической работы. Если я усвоила какую-то информацию, я затем могу неплохо ее организовать, однако характер клинического интервью (и в особенности первичного) включает в себя своего рода неорганизованное незнание. Как видно из приведенных ранее примеров, озвучиваемая клиенту формулировка не является настолько превосходной или сложной, чтобы для ее создания требовалось огромное количество психоаналитических знаний. Даже если я смогу придумать по-настоящему полную формулировку на первичном интервью, это окажется бесполезным для пациента, который пришел не за тем, чтобы поразиться знаниям терапевта, а для того, чтобы узнать, есть ли человек, который хочет его понимать и является достаточно подготовленным для оказания ему помощи.

Недавно я проводила первичное интервью с женщиной-психологом с большим опытом работы в помогающих профессиях. Я спросила, почему она выбрала меня в качестве терапевта. Она ответила: «Потому что я вас ненавижу». Я попросила ее уточнить. «Когда я читаю ваши книги, — сказала она, — меня очень злит, что вы все это знаете, а я после стольких лет работы не знаю и половины этого. Так что я вас ненавижу. Я хочу взять то, что есть у вас». То, что я умею, — это взять сгустки информации, существующей иногда в довербальном виде, и придать им смысл, описав это в рамках моего понимания психоаналитических теорий. Я благодарна судьбе за то, что у меня есть эта способность, и с годами все больше ценю это, а также понимаю, что это своего рода личный синтез, который не так часто встречается. Однако это работает только в ретроспективе, а не непосредственно во время клинического взаимодействия. Пациентка, которая ненавидела меня, скоро заметит, что много месяцев подряд она понимала себя гораздо лучше, чем я, поскольку, вне зависимости от наличия у нее тех или иных слепых пятен, она уже много лет думала о себе и своей уникальной психике. Соответственно, я надеюсь, мои читатели понимают, что наличие или отсутствие у них умения быстро и легко вырабатывать концепции post hoc'⁶ имеет весьма слабое отношение к тому, являются ли они хорошими терапевтами в ходе клинической работы.

16 Post hoc (лат.) — после того.

Резюме

Выше я попыталась дать читателям представление о процессе клинической оценки. С некоторыми оговорками относительно его возможной неприменимости к ситуации многих терапевтов я рассказала подробности и привела обоснования своим правилам проведения первичного интервью, включая стремление создать надежные отношения, снизить тревогу, выявить реакции клиента на меня, донести понимание, оценить реакции на клинические гипотезы, вселить надежу и обсудить практические детали терапевтического контракта. К последним относятся такие аспекты, как время, оплата, отмена, официальный диагноз, вопросы и подготовка к сбору анамнеза. Далее я рассмотрела важность обсуждения предварительной динамической формулировки, а также честного информирования клиента о разных сбивающих с толку аспектах рекомендуемой терапии. В конце, несмотря на то что названия следующих глав связаны с главными вопросами, которые волнуют практикующих аналитиков и помогают задать терапии правильное направление, я обратила особое внимание на то, как неразумно ожидать на первичном интервью, что о пациенте все сразу станет ясно и появится его всестороннее понимание.