Psychoanalytic Case Formulation - читать бесплатно онлайн полную версию книги автора Nancy McWilliams (ГЛАВА 10 ОЦЕНКА ПАТОГЕННЫХ УБЕЖДЕНИЙ) #17

ГЛАВА 10 ОЦЕНКА ПАТОГЕННЫХ УБЕЖДЕНИЙ

Несмотря на бытующее мнение, что психоаналитики интересуются прежде всего влечениями и эмоциями, в аналитической теории всегда уделялось пристальное внимание когнитивной составляющей переживаний, в особенности на уровне бессознательного. Если бы мыслительные процессы не были в центре психоаналитического понимания человеческой личности и ее патологии, в аналитической технике не делался бы такой акцент на интерпретации, на осознании фантазий, содержащихся в бессознательном. В первоначальной модели Фрейда (например, Freud, 1911) постулируется, что кроме первичных влечений и аффектов в бессознательной части психики существует тип познания, названный им «мышление первичного процесса», — остатки наших ранних, довербальных способов постижения нашего мира. По его мнению, эта архаичная форма познания имеет иррациональный, дологический и эгоцентрический характер, а также зависит от желаний, т. е. управляется принципом удовольствия, а не принципом реальности. Предвосхищая некоторые разработки Пиаже⁴⁸, Фрейд подчеркивал символический, визуальный характер первичного мыслительного процесса, а также его магическую, направленную на исполнение желаний природу⁴⁹. Фрейд взбудоражил викторианскую мораль своих современников не только заявлением о наличии сексуальности у детей, но и идеей, что вне зависимости от степени «цивилизованности» или образованности остатки примитивных, самореферентных способов мышления продолжают существовать в нашем бессознательном и влиять на наше поведение гораздо сильнее, чем мы думаем.

ученицей и коллегой Фрейда и, возможно, заложила основы его оригинальной те

хоаналитическом движении известно в основном из сохранившихся дневников и писем. (Прим, автора.) Сабина Шпильрейн погибла в 1942 году. (Прим, ред.)

Кроме постулирования некоторых универсальных когнитивных процессов, Фрейд также писал об индивидуальных различиях во внутренних убеждениях и их взаимосвязи с отличительными особенностями личности. Например, в работе «Некоторые типы характера из психоаналитической практики» (Freud, 1916) он подчеркивает определяющий характер бессознательных убеждений. Описывая человека, который считал себя «исключением» и претендовал на преимущество перед другими людьми, он обращает внимание на убежденность этого человека, что провидение особо заботится о нем. Фрейд отмечает, что этот мужчина, «будучи грудным младенцем, стал жертвой случайной инфекции, занесенной ему кормилицей, и всю последующую жизнь предъявлял претензии, добиваясь денежных выплат за несчастный случай, как будто не понимая, на чем основываются его претензии» (с. 313). Используя эту же логику для описания людей, названных им «преступниками из чувства вины», Фрейд утверждает, что некоторые люди совершают преступление для того, чтобы подтвердить существовавшее у них ранее убеждение в собственной греховности и виновности.

Происхождение и функция патогенных убеждений

Среди современных психоаналитических авторов и исследователей наибольшее внимание бессознательным патогенным убеждениям уделяют Джозеф Вайс и Хэрольд Сэмпсон, а также Сан-Францисская группа по исследованию психотерапии (San Francisco Psychotherapy Research Group) (напр., Weiss et al., 1986; Weiss, 1993). Назвав свое направление «теорией контроля-овладения» и проведя эмпирическое исследование примеров эффективной психотерапии, они обнаружили, что понимание основных убеждений клиента и способа выстраивания им терапевтических отношений как попытки опровергнуть эти убеждения во многом способствует изменениям в процессе лечения. Сэмпсон, Вайс и их коллеги подчеркивали, что у каждого человека есть организующие убеждения, которые нередко находятся на бессознательном уровне и обычно действуют как самосбывающиеся пророчества. Если человеку повезло и он смог интернализовать благоприятные и адаптивные убеждения, у него есть возможность получать удовольствие от жизни. Однако если интернализованные убеждения человека подчеркивают плохость его собственного Я, тщетность его усилий, опасность близости или неизбежность предательства, ему придется испытывать постоянные страдания, до тех пор, пока он не попадет к хорошему терапевту.

шающим отличием первичного процесса от вторичного является связь визуальных образов со словами... Когда Фрейд представил структурную теорию, он обозначил первичный процесс как Оно и вторичный процесс как Я» (Тайсон Ф., Тайсон Р. Психоаналитические теории развития. М.: Деловая книга, 1998).

Современные психоаналитические модели, в которых уделяется внимание когнитивной деятельности, предоставляют уникальную возможность для сближения аналитического и когнитивно-бихевиорального подходов. Недавние работы Уилмы Буччи (Wilma Bucci, 1997), одного из многих известных исследователей в этой области, вселяют надежду на эмпирически надежную интеграцию когнитивной науки и психоаналитического мышления на теоретическом уровне. Как уже говорилось ранее, Аллен Шор в своих работах (например, Allen Schore, 1994) утверждает, что это можно осуществить на нейробиологическом уровне. На клиническом уровне в течение некоторого времени проявлялся живой интерес к интеграции психотерапии (например, Wachtel, 1977; Arkowitz & Messer, 1984). Позднее интерес к объединению теории и практики отражал наличие обоюдного интереса к когнитивным процессам со стороны психоаналитических и когнитивно-бихевиоральных терапевтов. На то, что Альберт Эллис, Аарон Бэк и другие пионеры когнитивной терапии схожи с Фрейдом в части признания особой роли иррациональных убеждений человека в формировании и сохранении его психопатологии, не так часто обращают внимание. По их мнению, главная задача терапевта — поставить эти идеи под сомнение. Они расходятся с Фрейдом и другими психоаналитиками в том, что, на их взгляд, нет необходимости говорить о динамической, бессознательной части психики, в которой существуют эти пагубные убеждения, и терапевт может работать с ними, не признавая этой психической структуры.

Меня обнадеживает, что некоторые современные специалисты когнитивно-бихевиорального направления (например, Barlow, 1998) отмечают, что последние достижения в нейровизуализации⁵⁰позволили установить существование бессознательных процессов, которые следует учитывать при изучении мышления. Мечты о том, что индивидуальные терапевты смогут оказаться на передовой линии интеграции психоаналитического и когнитивно-бихевиорального подходов, несколько отрезвляет осознание, что для того, чтобы стать опытными психотерапевтами, которые к тому же обладают обширными теоретическими знаниями в альтернативном подходе, им потребуется приложить много усилий, и, к сожалению, лишь немногие из них смогут освоить значительный объем литературы обоих направлений. Интерес терапевта к тому или иному подходу обусловлен, как правило, его личностными особенностями, спецификой обучения и эффективностью или неэффективностью личной терапии в выбранном направлении. Между когнитивно-бихевиоральным и психоаналитическим направлениями есть непреодолимые различия в акцентах и предпосылках (см. Messer & Winokur, 1980; Arkowitz & Messer, 1984). Однако, если специалисты из разных направлений смогут принять во внимание определенную общность, на которой основана психотерапевтическая работа, это сильно обогатит сферу нашей совместной деятельности.

Системный подход также принимает в расчет бессознательные убеждения при изучении психопатологии. Семейные терапевты отмечают их влияние как на жизнь отдельного человека, так и на уровне феномена семейного мифа⁵¹. Такие идеи, как «если я отделюсь от мамы, она умрет» или «я должен болеть, чтобы мои родители не ссорились», отражают глубинные убеждения пациента, находящегося в этой системе, а более общие убеждения вроде «если кто-то уйдет из семьи, все разрушится» могут удерживать пациента в роли козла отпущения, тогда как вся семья увязла в неадаптивных паттернах. Системно-ориентированные специалисты из разных подходов разработали методики работы, призванные опровергать подобные убеждения и таким образом повышать гибкость семьи, а также способствовать ее развитию. Как и большинство когнитивно-бихевиоральных специалистов, они, как правило, меньше, чем аналитические терапевты обращают внимание на бессознательные процессы человека и возможность осознания им идей, вызывающих у него проблемы. Если эти идеи могут быть изменены с помощью нового опыта, на который специалист обращает внимание, семья сможет добиться успеха в терапии.

Не вызывает сомнения, что основные патогенные убеждения большинства людей не столько неосознанны, сколько Эго-синтонны. Многие клиенты с готовностью расскажут терапевту об организующих их жизнь предположениях (например, «людям нельзя верить», «все мужики — сволочи», «все, к чему я прикасаюсь, превращается в дерьмо», «никому нет дела до других»). Они просто верят в это, и, если терапевт ставит эти предположения под сомнение, пациенты начинают их защищать, убеждая терапевта в их справедливости. Каждый терапевт оказывался в ситуации, когда он предполагал предъявить клиенту некое новое знание (например, «Вам как будто бы кажется, что вы не заслуживаете права жить» или «Похоже, вы злитесь на любого человека, обладающего властью, вне зависимости от его положения»), а в ответ слышал: «Конечно же!» — словно был идиотом, который не мог раньше понять настолько простых вещей.

В бессознательном же остаются не сами убеждения, а межличностные сценарии, которые прежде всего и порождают эти идеи. Я заметила, что клиенты обычно не могут изменить иррациональные убеждения до тех пор, пока не поймут, откуда они взялись и как они используются для защиты собственного Я от опасностей, которые им больше не угрожают (об этом чуть позже). Молодой человек в примере Фрейда, который считал себя исключением, мог бы сказать Фрейду или любому другому исследователю, что он чувствовал себя под защитой особого провидения. Однако то, что оставалось вне его понимания, — это сделанный им в детстве вывод, что эта защита является наградой за выпавшие на его долю страдания, а также что это убеждение являлось магическим средством избежать беспокойства за собственное здоровье, спровоцированного перенесенным в детстве инфекционным заболеванием. Возможно, когда его повзрослевшее сознание сможет понять, что эта магия не имеет смысла, он сможет начать отрекаться от веры в свое особое положение.

Здесь я хочу подчеркнуть, что убеждения, которые мы часто называем «иррациональными», не являются иррациональными для ребенка, у которого они формируются. Маленькие дети естественно эгоцентричны в том плане, что их понимание мира сильно ограничено и зависит главным образом от осознания ими своего внутреннего состояния. Они многого не понимают, включая необходимость работать, чтобы жить, требования внешнего и чужого мира, влияние политических событий, факт болезни и смерти, суть взрослой сексуальности, судьбу зависимости и в целом сложные и конфликтующие между собой желания взрослых людей, окружающих их. Однако они понимают свои собственные довольно яркие и грубые чувства и на их основании делают обобщения. В условиях ограниченной информации они берут наилучшие из имеющихся у них объяснений происходящего и приходят к наилучшим из доступных им выводов, как справляться с жизнью. Как и все добросовестные ученые, придерживающиеся традиций логического позитивизма, они находят самое экономное объяснение, подходящее для ситуации.

Например, маленький мальчик, оставшийся в три года без отца, не может понять, что он не является причиной развода родителей и что отец уехал, чтобы избежать страданий, чувствуя себя гостем в когда-то родном доме. Вместо этого мальчик делает вывод, что отец ушел из семьи, наказав его за плохое поведение. Позже он решит, что авторитетным мужчинам нельзя доверять, а быть рядом с ними в безопасности и привязываться можно только после того, как он проверит их отношение к его плохости. Это может привести к постоянным провокациям, которые направлены на поиск отцовской фигуры, способной полюбить, невзирая на недостатки. Со временем эти патогенные убеждения могут уйти в подполье, оказаться вне поля сознания, но связанные с ними чувства и поведение сохранятся.

Многие люди узнают о своих патогенных убеждениях только в условиях управляемой регрессии психоаналитического лечения или в относительно переломные моменты жизни (например, влюбившись или расставшись, находясь под впечатлением от спектакля или оказавшись в измененном состоянии сознания под воздействием наркотиков или вследствие других причин). В такие моменты люди поражаются тому, что «на каком-то уровне» они верят во множество нелогичных вещей. Например, один из моих пациентов был изумлен, когда узнал, что он бессознательно винил своего отца в смерти матери от аневризмы⁵², когда ему было восемь лет. Одна моя коллега рассказала, как ей было тяжело, когда она начала осознавать свое убеждение (в которое она верила «не головой, а нутром»), что женщины, которые соревнуются с мужчинами, будут уничтожены. Я помню, как во время своего анализа я была разочарована, открыв в себе (во многом без соответствующего предположения моего аналитика) определенные расовые стереотипы, к которым на сознательном уровне я питала отвращение.

Глубочайшие и наиболее иррациональные убеждения меняются с большим трудом. Даже с точки зрения теории научения очевидно, что когда-то хорошо выученное и затем регулярно подкрепляемое будет очень непросто ослабить. В мире, в котором происходят разнообразные события, невозможно избежать периодического подкрепления. Добавьте к этому феномен самосбывающегося пророчества (Rosenthal, 1966) или, говоря психоаналитическим языком, процесс проективной идентификации, т. е. факт того, что люди, ожидающие определенного результата, как правило, провоцируют то, что ожидают, — и становится еще понятнее, насколько прочными могут быть патогенные убеждения. Удивительно, как вообще эти сверхдетерминированные инфантильные убеждения могут видоизменяться в процессе психотерапии.

Для того чтобы эти изменения произошли, терапевту важно правильно оценить основные неадаптивные идеи человека. Как и в случае с аффектами, легко спроецировать на другого человека собственные примитивные и самореферентные идеи, вместо того чтобы правильно оценить организующие этого человека уникальные предположения. Например, терапевт, в личности которого преобладает вина, окажет большую услугу переполненному виной клиенту, если будет критически относиться к его уверенности в том, что он виноват во всех неудачах. В этом случае личность терапевта поможет в понимании клиента, который похож на него. Однако, если поведение клиента мотивировано не виной, а, наоборот, подпитывается перекладыванием вины на других, терапевт, который неправильно поймет эту динамику и начнет ставить под сомнение бессознательное самообвинение, лишь укрепит этим патологическую склонность клиента к избеганию ответственности.

В завершение этого раздела хочу подчеркнуть, что некоторые системы патогенных убеждений довольно замысловаты и не сводятся к простому описанию. Их основной, сбивающей с толку характеристикой может быть конфликт. Например, многие страдающие шизофренией люди убеждены, что они перестанут существовать, если будут слишком далеко держаться от людей, но они также считают, что их поглотят, если они слишком сблизятся с ними (Karon & VandenBos, 1981). Клиенты с пограничной организацией личности известны тем, что вызывают противоречивое отношение у людей, сталкивающихся с ними. Одни специалисты полагают, что их основное неадаптивное убеждение «я никому не нужен», а другие считают, что их убеждение звучит как «я могу манипулировать любым, кто мне нужен» (в результате одни сотрудники учреждения выступают за снисходительное отношение к желаниям пограничного пациента, а другие требуют установить для него ограничения). Обычно у пограничного клиента в динамическом конфликте есть оба патогенных убеждения, и для того, чтобы терапия была успешной, необходимо работать с обеими его тенденциями (ср. Masterson, 1976). Если терапевт обращается только к одному полюсу патогенного мировоззрения пограничного пациента, он либо усилит регрессию, либо вызовет непримиримое противодействие.

Формулировка гипотез о патогенных убеждениях

Когда интервьюеру нужно оценить патогенные представления, никто не предлагает ему простой отчет о глубинных и наиболее сложных убеждениях клиента. Даже о неадаптивных убеждениях, которые являются Эго-синтонными, терапевт узнает лишь случайно. Например, одна из моих пациенток только на четвертом году терапии рассказала о своей искренней убежденности в том, что она все это время заботилась обо мне, защищая меня от депрессии, которой, по ее мнению, подвержены все женщины-воспитатели, в случае если окружающие их женщины не заботятся о них с любовью. Только тяжелые параноидные пациенты могут, не особо смущаясь, рассказывать и отстаивать свои иррациональные убеждения, и в этих случаях подобные представления следует рассматривать как бред. Понять патогенные убеждения менее нарушенных клиентов можно на основе их общих высказываний, рассказа о своей истории, повторяющихся моделей поведения и реакций в переносе.

Высказывания общего порядка

Невозможно переоценить полезность простого и внимательного слушания на первичном интервью и позднее в терапии. Иногда в брошенных мимоходом замечаниях можно найти богатую информацию о внутренних убеждениях человека. Например, такое замечание, как «Я должен был сто раз подумать, прежде чем доверять ему», означает, что доверие идет вразрез с внутренним голосом, советующим не доверять. Такое обобщение, как «Стоит мне понадеяться на что-то, и мои ожидания не оправдаются», — может говорить не только об объективном понимании недавних событий, но и о глубокой убежденности в том, что, если человек предвкушает что-то с удовольствием, он магическим образом обрекает себя на неудачу. Женщина, которая пережила серьезное пренебрежение к себе в детстве, однажды сказала мне: «Вы говорите так, словно забота родителей о своих детях является нормой».

Я работала с мужчиной, у которого было выраженное Эго-синтонное убеждение в том, что каждый раз, когда его дела идут хорошо, потом все изменится в худшую сторону, и он будет наказан за удовольствие, которое успел получить, пока все еще было хорошо. Он пытался решить проблему, вызванную этим убеждением, прежде всего, оставаясь недовольным всем. Я уловила эту динамику в брошенной им фразе: «За все хорошее нужно расплачиваться». Я вернусь к нему чуть позже. Другой пациент обычно начинал сессию с фразы: «Ну что ж, жизнь отвратительна». Как выяснилось позже, это высказывание скрывало внутреннее убеждение, что он сам не в состоянии сделать жизнь более интересной или приносящей удовольствие, и лишь всемогущий авторитет сможет все за него исправить. Более того, когда я, оказавшийся поблизости авторитет, не делала его жизнь лучше, то это происходило не из-за того, что я не была способна на это, а лишь потому, что я проявляла недостаточную заботу о нем, чтобы приложить достаточное усилие.

Описание истории жизни

Очень часто, даже когда у пациента нет таких ярких, повторяющихся моделей поведения, история его жизни указывает на бессознательные убеждения, которые он сформировал на основе раннего опыта. Эмпатическое отношение интервьюера к эгоцентричным объяснениям, неизбежно возникающим у маленького ребенка, помогает найти патогенные представления клиента. Например, у большинства усыновленных детей есть как минимум одно предположение, почему биологические родители отказались от них. У девочек, выросших в семьях, где мальчики были желанными и ценились, и у мальчиков, которых воспитали родители, хотевшие девочек, как правило, есть стойкое убеждение, что гораздо лучше быть человеком другого пола (иногда неосознанное, а иногда осознанное и рационализованное). Люди, которые в раннем возрасте часто расставались с первичными объектами, склонны верить не только в то, что любой человек, к которому они привяжутся, бросит их, но и в то, что их собственная плохость является той причиной, по которой от них отвернутся любимые люди. У представителей социальных групп, которые подвергались плохому обращению, есть глубоко патологическое убеждение, что вследствие их расовой принадлежности, национальности, гендерной или сексуальной ориентации они в чем-то хуже членов иных групп, имеющих социальное влияние.

Также важно понимать такие простые демографические аспекты, как социально-экономическое положение и этнический состав семьи пациента, поскольку субкультуры могут различаться в представлениях о власти, отношениях, частной жизни, гендере, близости, доверии, послушании и прочих вопросах нашей жизни. Информация о религиозном воспитании человека также проливает свет на то, какие неоспоримые убеждения он разделяет. Например, в протестантских семьях детям, которые сохраняют чрезмерную зависимость, не уверены в себе и не могут мужественно отстаивать собственные взгляды (подобно Мартину Лютеру, который в свое время бросил вызов римско-католической церкви), обычно навязывают чувство вины. В отличие от них, еврейские семьи, для которых всегда было важно сохранение и выживание общины, как правило, навязывают чувство вины детям, которые слишком отдаляются от семьи. Таким образом, пациенты-протестанты склонны критиковать себя за проявление слабости, потворство собственным желаниям и недостаточную независимость, а пациенты-иудеи будут винить себя за недостаточную заботу о других и невнимательность к ним, а также за нарушение родственных связей.

Если терапевт работает с людьми из незнакомой для него этнической и религиозной среды, ему нужно узнать о ее обычаях и организующих убеждениях как из внешних источников, так и от пациента (Sue & Sue, 1990). Я еще не встречала человека, который не оценил бы откровенное признание терапевта в том, как мало ему известно о родном народе клиента, и не уважал бы его за желание узнать об этом. Это наблюдение относится также к сбору подробной информации об особенностях культуры и идеологии тех сообществ, которыми пациенты интересуются в настоящее время. Поскольку людей привлекают группы, воплощающие их предшествующие взгляды, в их сегодняшних увлечениях можно найти сведения и об их глубинных ранних убеждениях. (Дополнительный бонус, возникающий при изучении этих аспектов, — обучение терапевта. Из рассказов клиентов я с интересом узнала о тех сферах жизни, которые в противном случае прошли бы мимо меня. Среди них — суфизм, квакерство, буддизм, программы 12 шагов, группы поддержки для людей с разными хроническими заболеваниями, а также защитники прав животных, военные, банды байкеров, студенты-активисты, полицейские, христианские миссионеры и другие группы, которые провозглашают и укрепляют определенные догматы.)

Политические взгляды клиента и его родителей также дают информацию об основных убеждениях человека. Например, американские либералы склонны идеализировать великодушие и сострадание, а консерваторы — власть и справедливость (MacEdo, 1991). В системе политических убеждений одних людей есть твердая вера в необходимость противостояния власти, в то время как другие боятся проявлений бунта и подчеркивают, что обществу требуется согласие и порядок. Такое отношение может многое рассказать о главных уроках, которые пациент вынес из своего прошлого.

Повторяющееся поведение

Проблемные внутренние убеждения многих людей необходимо отличать от повторяющихся поведенческих паттернов. Например, я работала с мужчиной, который постоянно и, как мне казалось, навязчиво изменял своей жене. Он объяснял свое поведение обожанием женщин — он был ценителем женской красоты и не мог лишить себя и свою обожаемую пассию плотских удовольствий. Боль, которую он причинял своей супруге и любовнице, уходя в новое любовное приключение, он считал небольшой жертвой, принесенной ими ради того, чтобы быть рядом с таким очаровательным человеком, как он. Для меня не составило труда понять, что у него много бессознательной враждебности к женщинам, однако ему потребовалось много времени, чтобы прийти к этому пониманию и по-настоящему его осознать. Его враждебное отношение было связано с тем, что мать бросила его в раннем возрасте, и, поскольку он бессознательно верил, что, как только он привяжется к женщине, она тут же откажется от него, он начинал и разрывал отношения с ними до того, как снова окажется в этой ситуации. Он перестал дурно обращаться с женщинами только после того, как понял взаимосвязь между сделанными им в детстве выводами и его взрослым поведением.

Еще один пациент имел обыкновение считать, что каждый сделанный им выбор — неверный. Принимая важное решение (с какой женщиной провести время, куда пойти учиться, какой работой заняться, куда поехать отдыхать и так далее), он чаще всего мучился. Как только он принимал окончательное решение, он понимал, что не выбранный им вариант был верным, и начинал страдать из-за неправильного выбора. В процессе работы мы обнаружили, что в основе этой привычки лежат три патогенных убеждения: (1) его накажут за проявление самостоятельности, если он не накажет себя сам; (2) он не заслужил права на положительный результат вследствие своего выбора; и, что важнее всего, (3) вера в то, что где-то есть идеальное решение, в котором нет неопределенности, и что его метания в момент выбора означали, что он был не прав.

Как я уже сказала, этот мужчина был убежден, что, если все складывается хорошо, к этому следует относиться с настороженностью, поскольку это приведет к катастрофе. Я помню, как я довольно настойчиво конфронтировала с его магическим мышлением, лежащим в основе этого представления, говоря ему, что удача может улыбнуться или отвернуться, но не существует доказательств того, что она отвернулась от человека из-за того, что он позволил себе порадоваться ее случайной улыбке. Несмотря на то что во взрослом возрасте эти патогенные представления заставляли его серьезно мучиться — или, говоря точнее, превращать возможность получения разнообразных удовольствий в страдания, — он понял, что ему невыносимо сложно отказаться от ощущения всемогущего контроля над обычными жизненными ситуациями.

Реакции в переносе

В обычной долгосрочной терапии патогенные представления медленно проявляются в трансферентных отношениях. Когда же они возникают, обе стороны часто бывают удивлены их интенсивностью. Например, люди, пережившие психическую травму, в какой-то момент терапии начинают безусловно верить, что терапевт собирается злоупотребить ими. Женщина, проходившая у меня анализ, будучи хорошо адаптированным и реалистичным человеком, в чувствительный период терапии могла разговаривать со мной, только свернувшись на кушетке в позе эмбриона, словно защищая жизненно важные органы от нападения. Во время вспышек гнева отец избивал ее, нанося удары по любым доступным частям тела.

Депрессивные люди, у которых есть внутреннее убеждение, что их плохость заставит отвернуться любого, кто узнает их лучше, как правило, проходят в терапии мучительный период, когда они уверены, что терапевт отвергнет их. Одна из моих пациенток, находясь в этом состоянии, попросила не прерывать терапию, несмотря на то что она осознанно выбрала меня в качестве аналитика, зная, что я упорно работаю с пациентами в течение долгого времени («Я знаю, вы обычно поддерживаете людей, но ко мне это не относится. Всякий раз, когда вы узнаете обо мне что-то новое, я жду, что это точно будет последней каплей, и тогда вы с презрением вышвырнете меня»).

В случае если человек по каким-либо причинам не может пройти анализ или долгосрочную аналитическую терапию, нужно совершать скачки в понимании, в которых нет необходимости, если патогенные убеждения появляются в своем естественном темпе. Однако совершать их нужно обдуманно, поскольку чем точнее мы понимаем мировоззрение пациента, тем более усиленно мы должны воздействовать на него. Небольшие трансферентные признаки патогенных представлений можно заметить уже в начале терапевтических отношений. Вопросы, которые задает пациент, то, как он устанавливает контакт глазами или отводит их, атмосфера, в которой обсуждаются такие вопросы, как расписание, оплата и отмена, — все это намекает на то, с какими представлениями об отношениях человек приходит на терапию. Например, такое замечание, как «Мне нужна только краткосрочная терапия», может говорить не только об озабоченности этого человека вопросами денег и времени; оно может свидетельствовать о патогенном убеждении, что если позволить себе стать зависимым от другого человека, то легко можно стать жертвой злоупотребления властью со стороны этого человека.

Клиническое применение результатов оценки патогенных убеждений

Важность выдвижения уже на первой встрече обоснованных гипотез о патогенных убеждениях человека объясняется тем, что с самого начала пациент бессознательно надеется, что терапевт опровергнет те убеждения, которые помешали ему и осложнили его стремление к счастливой жизни (Weiss, 1993). Вне зависимости от того, будут ли затронуты в процессе лечения возможные патогенные представления пациента, терапевту, в особенности на первых сессиях, важно избегать подкрепления неадаптивных убеждений человека (позднее, когда терапевтический альянс станет прочным, можно будет анализировать и исправлять то, как пациент формирует эти представления). Если человека окружали заботливые воспитатели, он, скорее всего, воспримет молчаливое внимание терапевта как проявление поддержки, однако если он вырос в атмосфере пренебрежения и отсутствия заботы, молчание будет означать для него безразличие. Женщине, которая бессознательно верит, что мужчинам нет до нее дела, поможет работа с мужчиной-терапевтом, демонстрирующим теплое отношение, в то время как женщина, воспитанная слишком вовлеченным и соблазняющим отцом, неверно воспримет подобное отношение как угрозу ее границам.

При тревожных и фобических расстройствах патогенные убеждения, вызывающие у пациента «иррациональный» страх, могут быть как очевидными для терапевта, так и вызывать у него непонимание. Для разработки плана лечения, вне зависимости от его направления — поведенческой десенсибилизации, овладения психодинамикой или и того и другого, — важно понимать конкретный характер патогенных убеждений, связанных с пугающей ситуацией. Мою пациентку, страдавшую агорафобией, выход из дома больше всего пугал тем, что люди сочтут ее слабонервной развалиной и она станет объектом насмешек для своих знакомых. По мере совместной работы мы обнаружили, что на бессознательном уровне ее гораздо больше пугала перспектива быть вообще никем не замеченной. Таким образом, нам стало понятно, что ей нужно стать менее чувствительной не к негативному вниманию, а к его отсутствию. (Фрейд сказал бы, что за страхами часто спрятаны желания: за ее страхом, что другие будут с пристрастием ее изучать, скрывается ее эксгибиционистское желание, потребность быть заметной и узнаваемой.) С учетом крайнего пренебрежения со стороны ее воспитателей-алкоголиков быть незаметной для нее означало оказаться в опасной для жизни ситуации. Постепенное снижение чувствительности этой женщины к ситуациям, в которых она была среди абсолютно незнакомых людей, оказалось лучшей стратегией терапии, чем адаптация к возможной критике со стороны ее знакомых.

В психоаналитической литературе давно ведутся споры о «корригирующем эмоциональном опыте» (Alexander, 1956), который приводит к устойчивым изменениям без проведения полного анализа всех составляющих этого опыта. Этот спор начался с разногласий между Фрейдом и Ференци на заре 1900-х по поводу того, может ли аналитик восполнить для пациента недостающий опыт родительского отношения, и снова разгорелся при обсуждении терапевтической роли разыгрывания в противовес интерпретации (см. Mitchell & Black, 1995) между аналитиками, ориентированными на отношения, и их коллегами, придерживающимися более традиционных взглядов. Хотя большинство аналитических терапевтов вне зависимости от отношения к этому вопросу очень стараются действовать в противоречии с патогенными ожиданиями пациента, их поведение лишь помогает пациенту заново утвердиться в этих ожиданиях. В этом и есть сила переноса. Однако ни у кого нет сомнений, что нужно показывать иное отношение, вне зависимости от того, должен ли перенос быть полностью проанализирован, прежде чем пациент сможет его осознать.

Нам бы хотелось, чтобы менять патогенные представления было легче. Многих не оставила равнодушными изображающая терапевтические отношения сцена из фильма «Умница Уилл Хантинг», в которой терапевт снова и снова говорит своему клиенту, молодому человеку, ставшему в детстве жертвой жестокого обращения: «Это не твоя вина!» Реакция зрителей на этот эпизод показывает, насколько простые люди осознают, что при наличии плохого обращения в детстве иррациональные и негативные убеждения относительно себя плотно и неизбежно вплетаются в психопатологию человека и основным условием восстановления психического здоровья является работа с этими убеждениями. Однако терапевтам остается лишь мечтать о том, чтобы их работа была настолько простой, что заключалась бы лишь в необходимости снова и снова доносить до пациента информацию, ставящую под сомнение его убеждения. Если бы люди были способны переоценивать свои патогенные представления просто потому, что кто-то их активно опровергает, психотерапия была бы не нужна. У многих из нас есть друзья, родственники и авторитетные фигуры, которые готовы бороться с абсурдностью нашего мышления, но мы цепляемся за свои личные мифы столь же упорно, как ребенок за свое одеяло или плюшевого медведя.

Я уже говорила, что на иррациональные убеждения легче повлиять, если они осознанны. Терапевт должен не только вести себя иначе, чем проблемный объект из прошлого пациента, но и помочь человеку понять, с какими ожиданиями он приходит в отношения. Только после этого пациент может заметить, что они не соответствуют реальности. В противном случае человек продемонстрирует необъяснимую способность обрабатывать полученную информацию, напоминающую переливание нового вина в мехи ветхие. Например, когда терапевт с самыми лучшими намерениями говорит депрессивной женщине: «Вам кажется, что в вас есть что-то ужасное, но на самом деле вы замечательный человек», — пациентка скорее решит, что это терапевт (по сравнению с ней) замечательный человек или что терапевт по глупости поверил тому, как пациентка притворяется замечательным человеком, чем пересмотрит свои убеждения, что внутри нее есть что-то ужасное. Когда терапевт снижает стоимость сессии для параноидного пациента, который считает, что специалистов интересуют только деньги, пациент скорее будет думать, что терапевт пытается заманить его в ловушку долгой и дорогой зависимости, чем переоценит собственное отношение к финансовым мотивам других людей.

Есть как минимум три причины, объясняющие, почему понимание условий, в которых сформировались патогенные убеждения, помогает осознавать и менять их: (1) пациенты, которые знают о лежащих в раннем детстве истоках лелеемых ими и все же вредных убеждений, могут лучше понимать разницу между прошлым и настоящим, а также видеть, имеют ли эти дорогие сердцу представления из прошлого какое-то отношение к реальности; (2) пациентам, которые знают, почему они сформировали определенное мировоззрение, легче признавать свои иррациональные представления; и (3) пациентам, понимающим, сколько детского страха лежит в основе неадаптивных убеждений, будет легче справляться с тревогой, которая возникнет, когда они попробуют вести себя с опорой на противоположные представления. Если человек чувствует, что его иррациональное поведение по-настоящему понимают и он может перенять сочувствие терапевта к его алогичным убеждениям, он уже не будет так сильно защищаться, когда, поступая иначе, поставит под сомнение правильность этих представлений.

Как и Бертрам Кэрон (Bertram Karon, 1998), я твердо убеждена, что этот подход можно без дополнительных условий отнести и к работе с бредом. Шизофреники, которые понимают детские причины лелеемых ими бредовых идей, в действительности могут отказаться от них, как только у них появится достаточно поддержки, чтобы справиться со страхом изменений. Не только мой клинический опыт подтверждает это. Я знаю коллег, которые вопреки бытующей сейчас вере в эффективность простого фармакологического лечения и «управления» психотическими пациентами посвятили себя пониманию нарушенного внутреннего мира людей с тяжелыми психическими заболеваниями, — профессионалов, работающих с психотическими клиентами с тем же сочувствием, заинтересованностью и преданностью, которые необходимы любому страдающему человеку.

Здесь я хочу ненадолго остановиться на модели Вайса, Сэмпсона и их коллег, которая полезна для терапевтической работы. В отличие от многих клинических теорий, она проистекает не только из практического опыта, но и из эмпирических исследований большого количества психоаналитических и терапевтических случаев, а также из интервью с пациентами, которые проходят или уже завершили свое лечение. В результате ими были сделаны выводы, основанные больше на опыте пациента, чем аналитика. Другими словами, большинство наших теорий (например, Greenson, 1967; Etchegoyen, 1991) описывают терапевтический процесс с точки зрения терапевта. В них полагается, что пациент сознательно стремится к переменам, но сопротивляется им из-за глубокого и бессознательного страха последствий этих изменений. Таким образом, терапевт должен постепенно устранять это сопротивление методом анализа. По сути, это то, как терапевтический процесс видится с клинической точки зрения: я хочу помочь этому человеку измениться быстрее, чем он может сам, и я должен работать с той частью этого человека, которая сопротивляется моим попыткам. Мешающие переменам силы кажутся терапевту сильнее, чем способствующие им, поскольку они являются точкой приложения его сил.

Члены Сан-Францисской группы по исследованию психотерапии тоже пишут о желании и страхе перемен, но делают это с точки зрения пациента, что расставляет совсем иные акценты. Для них пациент — это не просто человек, который стремится к переменам, ио и тот, у кого есть план по реализации этих изменений. В этом плане, включающем в себя как осознанные, так и бессознательные элементы, есть стремление опровергнуть патогенные убеждения, которые усложняют жизнь пациента и кажутся ему очень мощными. Таким образом, точка зрения пациента выглядит примерно так: я знаю, что терапевт нужен мне для того, чтобы показать, что мои самые глубокие убеждения неразумны, и я буду проверять, можно ли отказаться от них без риска для себя. Я хочу измениться быстрее, чем я могу, и этот процесс придаст мне силы сделать это. Пациент воспринимает способствующие переменам силы как должное, а помехи на этом пути — как препятствие, которое тем не менее можно преодолеть.

Прохождение проверки

Суть аналитической психотерапии в этом направлении заключается в том, что терапевт должен пройти ряд проверок (тестов) пациента. По мнению Сэмпсона и Вайса, эти проверки делятся на два вида: проверка переноса и преобразование пассивного в активное (ср. с концепцией Ракера [Racker, 1968] о согласующемся и дополняющем контрпереносе — аффективных аналогах этих процессов). С помощью первого теста клиент проверяет, поступит ли терапевт как ранний объект, который заложил основы патогенных убеждений; во время второго теста клиент относится к терапевту так, как относились к нему, когда он был ребенком, а затем пристально наблюдает, сможет ли терапевт совладать с ситуацией, не прибегая к тем убеждениям, которые пациент сформировал у себя с целью справиться с таким отношением к себе.

Давайте рассмотрим пример терапевтической ситуации, где женщина, которую в детстве резко критиковал раздражительный и деспотичный отец, в результате решила, что в случаях придирок со стороны властных фигур ей лучше считать себя виноватой и молча с ними соглашаться. В терапии такой человек может либо (1) думать, что терапевт критикует ее, либо (2) нападать на терапевта так, как это делал ее отец. В любом случае она хочет увидеть поведение, которое опирается на представления, отличающиеся от сформированных в ее детстве. В первом случае, чтобы помочь клиентке, терапевту обычно нужно сказать, что она воспринимает его так, как если бы он был ее критикующим отцом. То, что терапевт спокойно говорит это, а не поступает как осуждающая властная фигура, поможет клиентке отличить ее детское восприятие от взрослого. Во втором случае терапевт должен, не защищаясь, отреагировать на провокацию этой женщины, не покупаясь на идею что клиентке удалось продемонстрировать его внутреннюю дефектность. В первом случае — вмешательство в виде интерпретации, во втором — как разыгрывание.

Сэмпсон и Вайс оказались очень предусмотрительными, впервые представляя свою теорию контроля-овладения широкому психоаналитическому сообществу. Большинство представленных ими примеров того, как специалисты опровергают патогенные убеждения пациентов, касались случаев, в которых терапевт давал опровержение, не отходя от общепринятых стандартов техники. Эта стратегия помогла им избежать настороженного отношения со стороны практикующих специалистов к «диким» или нарушающим правила вмешательствам. Приведу самый обычный пример терапевтической ситуации, в которой показано, как специалист может пройти проверку пациента, используя стандартную технику: мужчине, у которого есть патогенное убеждение, что он настолько особенный, что все должны ради него стараться, будет полезно столкнуться с настойчивыми напоминаниями терапевта о регулярной оплате. Более сложный пример: женщине, которая бессознательно верит, что она может из любого человека вытащить информацию, которая нужна ей для того, чтобы быть в безопасности, поможет традиционное отношение терапевта к самораскрытию — раскрывать как можно меньше личной информации. Многие клиенты на самом деле меняют собственные иррациональные убеждения, когда специалист использует проверенные временем психотерапевтические техники. Такие составляющие обычного стиля, как, например, неосуждающее слушание терапевта, внимательность и запоминание, сами по себе могут ослаблять патогенные убеждения относительно того, как опасно быть честным.

Тем не менее есть люди, для работы с которыми подойдут техники, не совсем похожие на описанные выше. Мужчине, который настолько навязчиво озабочен своевременным возвратом долгов, что никогда не был обязанным другому человеку, может значительно помочь спокойное отношение терапевта к задержкам в оплате им небольших счетов (и последующий анализ его катастрофических фантазий о том, что произойдет, если он позволит кому-то так о себе позаботиться). Женщину, которая считает, что у нее нет права интересоваться другими людьми, могут продвинуть вперед такие слова терапевта: «Вы много говорите о своих детях и о том, как это — быть родителем, но вы никогда не спрашивали, есть ли у меня дети». Желание терапевта поднимать подобные вопросы и готовность отвечать на них, когда пациентка исследовала смысл нежелания задавать личные вопросы, может стать мощным противоядием от патогенного убеждения, что у нее нет права знать что-либо важное о властных фигурах, с которыми она сталкивается.

Поиск и понимание убеждений, лежащих в основе проверок

Как говорилось ранее, клиническое значение понимания патогенных убеждений не ограничено усилиями терапевта пройти все проверки пациента. Нам также следует помочь нашим клиентам увидеть, какие убеждения лежат в основе этих проверок, как они сформировались, как они изначально помогали человеку защищать себя и какой вред они причиняют ему сейчас. В противном случае большая часть достигнутых изменений будет аннулирована, как только терапевта не окажется рядом для прохождения проверки. Другими словами, исследование основных неадаптивных убеждений клиента является важной частью процесса проработки. Даже в условиях краткосрочного лечения терапевт сможет добиться большего, если он не просто опровергнет патогенные ожидания пациента, но обсудит их наличие и то, что эти ожидания означали в детстве.

Я проиллюстрирую это следующим примером. Те из нас, чья личность организована депрессивно, реагируют благодарностью и чувством облегчения, когда терапевт демонстрирует поведение, опровергающее наши ожидания быть отвергнутыми, если нас узнают до конца. Эти ожидания связаны с детским опытом сепарации, в котором мы решили, что это произошло из-за нашей нуждаемости или плохости. Терапевты, которые противодействуют депрессии, избегая отвержения, утешат нас в краткосрочной перспективе, но в конечном счете не сформируют чувство собственной ценности, нейтрализующее наши патогенные убеждения, а лишь поспособствуют идеализации терапевта, который упорствует в работе с таким нуждающимся или плохим человеком. Такое лечение ничего не сделает с поддерживающей наше убеждение магической фантазией — надеждой, что, если мы преодолеем собственную нуждаемость или станем хорошими, нас никогда больше не оставят. Если наши самоуничижительные убеждения и связанные с ними детские фантазии всемогущества не выявлены и не исследованы, они найдут способ снова утвердиться после завершения терапии.

Для работы с патогенными представлениями не всегда требуются годы психоаналитического исследования. Я работала с мужчиной, мать которого умерла от рака, когда ему было четырнадцать лет. За несколько месяцев он достиг хороших результатов, приходя раз в неделю на терапию, которая помогла ему обнаружить в себе твердую веру, что его мать умерла, когда он эмоционально отдалился от нее. Он пришел с желанием проработать проблемы границ с женой, в отношениях с которой он не чувствовал себя свободным. Когда он открыл в себе бессознательную вину, он смог смягчить ее и понять, что мать умерла бы вне зависимости от того, завершил он или нет нормальную подростковую сепарацию. Это открытие позволило ему стать более независимым в семейных отношениях, больше поддерживать жену как отдельного человека и не так бояться ужасных последствий собственного «эгоизма».

Такое осознание важности понимания долгосрочных последствий выводов, которые дети делают в трудных ситуациях, не ограничено психоаналитическим сообществом. Читатели, знакомые с работой Дженнифер Фрейд (Jennifer Freyd, 1996) о «травме предательства», найдут очень похожие доводы, приведенные в основном на языке современной когнитивной психологии. Фрейд подчеркивает, что дети вследствие своего зависимого положения должны верить, что авторитетные фигуры жестоко обращаются с ними потому, что они заслужили такое отношение. В противном случае им придется столкнуться с невыносимым страхом, связанным с признанием, что их жизнь находится в руках ненадежных и жестоких людей. Используя подобные формулировки, она приводит аргументированные и научно обоснованные доказательства, которые объясняют проблемы с памятью при эмоциональной травме; ее работа имеет большую значимость для лечения таких пациентов.

Несмотря на то что мы придерживаемся разных теоретических подходов, я думаю, что мы обе в итоге говорим приблизительно похожие вещи жертвам физического или сексуального насилия в детстве:

Как и все дети, вы предпочитали верить, что насилие над вами происходило потому, что в вас было что-то плохое. Эта вера сохраняла надежду на то, что если бы вы нашли в себе эту плохость и исправились, насилие могло бы прекратиться. Цепляться за эту веру было легче, чем столкнуться с ужасающим фактом, что люди, от которых вы зависели, не контролировали себя и разрушали вас.

Терапевту, работающему с людьми, которые были жертвами крайне плохого обращения в детстве, недостаточно пройти проверку переноса (тестирование на отсутствие жестокости) и проверку на преобразование пассивного в активное (тестирование на способность противостоять деморализации в ответ на жестокое обращение со стороны пациента). В дополнение к этому специалист должен помочь клиенту отыскать и вскрыть мощные представления, доставшиеся в наследство от травматического прошлого. Этот принцип применим к отучиванию от неадаптивных убеждений, которые формируются на основе детского сценария — травматического или иного.

В заключение я хотела бы обратить внимание на важную роль интерпретаций в тех случаях, когда прохождение проверки пациента является для терапевта непростой задачей. Это относится к ситуациям, когда проверка представляет собой сложное и противоречивое бессознательное убеждение, которое заставляет терапевта стать нетерапевтичным вне зависимости от выбранной им позиции. Например, часто возникающая в конце обучения ситуация, к которой лишь немногие из нас оказываются готовыми, когда пограничная и/или эмоционально травмированная женщина просит терапевта обняться. Пациентка может таким образом опровергать патогенное убеждение, что она вызывает отвращение у воспитателей. Одновременно с этим она может опровергать не менее твердое убеждение, что властные фигуры воспользуются ее нуждаемостью для удовлетворения своих плотских и нарциссических желаний. В результате терапевт впадает в панику и думает: «Ее очень ранит, если я не обниму ее, поскольку это подкрепит ее веру в собственную отвратительность. Однако если я сделаю это, она придет в ужас от того, что я воспользовался ею, и она решит, что мне нельзя доверить поддержание необходимых границ».

Таким образом, в этой ситуации не существует простого способа пройти проверку. Однако есть сложный способ: терапевт может объяснить клиентке, как он себя чувствует при таком невозможном выборе, когда согласие на объятия или отказ от них причинят ей боль, а затем продолжить обсуждение ее главных убеждений, в которых терапевт рассматривается как противник в борьбе с выражением потребности пациентки в объятиях. Пациентке может не понравиться такое объяснение, но оно дает возможность пройти Сциллу открытого отвержения и Харибду соблазнения. И в конечном счете это можно обратить на пользу клиентке, когда она будет прорабатывать свое негодование по поводу того, что ее непосредственные желания не были удовлетворены. Скажу больше: каждый раз, когда терапевт оказывается беспомощным перед подобным выбором (феномен «ах, боже мой, что бы я ни сделал, это будет неправильно»), ему следует обратить внимание на систему основных патогенных убеждений, в которой выражены обе стороны конфликта и которая требует от терапевта проговаривания интерпретаций. Сэмпсон и Вайс могли бы сказать, что в таких случаях интерпретация и есть прохождение проверки.

Резюме

В этой главе я рассмотрела, как терапевт оценивает сознательные и бессознательные аспекты когнитивного мира пациента. Я вкратце описала некоторые психоаналитические представления о неадаптивных бессознательных убеждениях, соотнеся их с пониманием представителями когнитивно-бихевиоральной и семейной терапии той роли, которую играют неосознанные предположения в индивидуальном и системном контексте, а также выразила надежду на сближение аналитического понимания этих вопросов с представлениями современной когнитивной науки. Я подчеркнула ригидность патогенных убеждений, связанную с тем, что они помогали человеку выжить в детстве, и придала особое значение точности при определении характерных представлений, организующих патогенный процесс человека. Рассказывая о том, как на первичном интервью можно сделать выводы о трудных патогенных убеждениях, я рекомендовала читателю вспомнить высказывания общего порядка, рассказ пациента о своей истории, повторяющиеся модели поведения и реакции в переносе.

Рассматривая клиническое применение правильно выявленных патогенных представлений пациента, я говорила в основном о работе Сан-Францисской группы по исследованию психотерапии и в особенности сделанном ей акценте на надежду пациентов на выздоровление через инициирование проверок, проходя через которые терапевт подтверждает или опровергает существующие у них с детства бессознательные убеждения. Я привела примеры, как терапевт может пройти проверку переноса и проверку на преобразование пассивного в активное, а затем указала на важность оказания помощи пациенту в понимании убеждений, лежащих в основе этих проверок, их происхождения, задач, которые они выполняли в детстве, и проблем, которые они создают в настоящее время. Особое внимание я уделила сложным и противоречивым патогенным убеждениям и тем вызовам, которые они бросают творческой способности терапевта.