Psychoanalytic Case Formulation

Понимание различий между проблемами, связанными с конфликтом и с задержкой развития

В основе фрейдовской модели формирования невротических симптомов лежит идея бессознательного конфликта. В качестве примера формирования симптома давайте рассмотрим случай вымышленной женщины викторианской эпохи под именем Эми, которая выросла с убеждением, что у правильных женщин нет сексуальных желаний. Вступив в поздний подростковый период без возможности буквальной реализации своих сексуальных желаний, она начала думать о мастурбации. Однако из-за того, что мастурбация считалась греховной в ее семье и субкультуре, она не могла впустить это в сознание — подобная идея слишком постыдна. Вместо этого у нее развился истерический перчаточный паралич. Ее правая рука, которой она могла бы мастурбировать, если бы позволила это себе, пришла в негодность. («Перчаточный паралич» — потеря чувствительности и подвижности только в области кисти — классический конверсионный симптом, не так часто встречающийся в наше время в современном обществе, но распространенный во времена Фрейда так же, как и булимия сегодня. По своей природе это нарушение прежде всего истерическое, поскольку паралич кисти неврологической основы невозможен без паралича всей руки.)

Фрейд сказал бы, что в этом случае первичная выгода от симптома — исключение возможности мастурбации, т. е. разрешение конфликта, а «вторичная выгода» заключается в том, что Эми может получить определенное количество нежной любящей заботы, которая может частично удовлетворить ее эмоциональные потребности, хотя сексуальное наслаждение было бы более подходящим решением. Терапия помогла бы Эми осознать этот конфликт и признать свое желание получать сексуальное наслаждение. Она могла бы все так же сомневаться в мастурбации, но это стало бы этапом ее терапии, который расширил бы ее независимость и сместил в область ее личного выбора желания, которые раньше автоматически уходили в бессознательное и наполняли ее стыдом и виной.

Или рассмотрим обсессивно-компульсивный симптом. Гипотетический фрейдистский пациент Герман, бухгалтер средних лет, не может выйти из дома, пока досконально не выполнит множество ритуалов, среди которых выключение плиты и закрывание двери. Он с тревогой думает, что случится, если произойдет утечка газа (дом взорвется) или в дом ворвется злоумышленник (который убьет его жильцов). Он одержим этими навязчивыми идеями и действиями с тех пор, как он вместе с женой перевез к себе больного и своенравного отца. Допуская до сознания лишь сыновнюю любовь и долг по отношению к старику, он сознательно заботится о нем, но им быстро овладевают навязчивые мысли и действия, отнимающие у него время, которое он мог бы провести, сидя у постели отца или занимаясь другими делами. Фрейд сказал бы, что первичная выгода от симптома Германа заключается в желании справиться с конфликтом между его сознательной любовью и бессознательной ненавистью к своему отцу и желанием ему смерти. Он рассматривал бы страх Германа, что его отец взлетит на воздух или будет убит злоумышленником, как выражение неприемлемого и отрицаемого желания. Вторичная выгода от зацикленности Германа состоит в том, что это освобождает его от некоторых обязательств по уходу за больным отцом, которые он должен бы был исполнять, не будь у него этих навязчивых мыслей и действий. Терапия могла бы помочь Герману осознать негативные мысли и чувства к своему отцу и сделать осознанный выбор, сколько времени и сил он в состоянии ему посвятить.

Это элементарные примеры, и даже самые простые случаи Фрейда редко были столь легкими. Я привела эти примеры, чтобы показать разницу между причинами бессознательного конфликта и причинами, связанными с задержкой развития. Жизнь Германа и Эми протекала гладко до тех пор, пока определенные обстоятельства не лишили их психического равновесия. В случае Эми это было давление подростковых гормонов, нарушивших существовавший ранее гомеостаз; в случае Германа — посягательство отца на привычный для сына уклад жизни. Ни один из них не смог допустить осознания тех аспектов ситуации, о которых они бессознательно догадывались. У обоих возникли симптомы взамен столкновения со стыдом или виной из-за признания своих сексуальных или агрессивных импульсов, оказавшихся под социальным запретом. Развившиеся у них неврозы появились из-за нежелания осознавать чувства тоски и негодования, естественным образом возникающие в этих обстоятельствах.

Однако предположим, что перчаточный паралич был всего лишь симптомом в длинной череде истерических нарушений Эми, у которой они усилились в подростковом возрасте, но в общем наблюдались еще с раннего детства в виде обмороков, смутных недомоганий, нарушений восприятия, потери чувствительности, которые нельзя было объяснить физиологическими причинами; и у которой, как стало известно терапевту на первичном интервью, были плохие отношения с матерью, а мысль вырасти и стать на нее похожей приводила ее в ужас. Исходя из этого, ее перчаточный паралич выглядит иначе и сложнее, а в ее терапии следует помнить, что ее нынешние страдания являются частью большей проблемы нарушенного развития, из-за которого Эми никогда не была «здоровой».

Предположим также, что Герман всю жизнь страдал от навязчивых мыслей и действий, а единственной причиной, которая заставила его в этот раз обратиться к терапевту, была угроза развода, поскольку жена была вынуждена взять на себя груз забот о больном отце из-за его постоянных сомнений и ритуалов; что в его ранних воспоминаниях отец постоянно критиковал его, а он, чтобы заслужить его признание, отчаянно старался быть хорошим мальчиком; что у него есть ритуалы мытья рук и посещения туалета, шаблонное сексуальное поведение, ограничения в социальных отношениях и постоянные суеверия. Несмотря на то что в каком-то смысле личностную структуру Германа можно рассматривать в терминах конфликта, эту клиническую картину нельзя свести до одного простого конфликта. В его лечении потребуется большее, чем просто осознание бессознательных фантазий, прежде всего потому, что целью будет формирование в течение продолжительного времени терапевтических отношений, которые не будут казаться Герману критикующими.

Эти гипотетические ситуации могли бы привести интервьюера к выводу, что в каждой из них что-то серьезно пошло не так в процессе развития. Во втором случае Эми не могла по какой-то причине восхищаться своей матерью настолько, чтобы стать на нее в чем-либо похожей. Интервьюер мог бы предположить, что она очень боится повзрослеть, а не просто страдает из-за социально обусловленного неприятия сексуального удовольствия. Второй Герман не смог стать независимой личностью и психологически отделиться от отца, которому он все так же сильно хочет понравиться. Они оба застряли в своем развитии. Они не смогли в достаточной степени приспособиться к жизни, поскольку до сих пор хотят решить свои ранние проблемы. Если в первых условиях психологических обстоятельств они достаточно повзрослели и регрессировали лишь из-за стресса, то во вторых случаях они никогда и не выходили за пределы детских проблем, с которыми не справлялись с раннего возраста. Хотя характерные симптомы в обоих случаях одинаковы, их содержание и смысл сильно различаются.

В психоаналитических трудах второй половины XX века стало уделяться много внимания различиям между этими представлениями. Так, например, в 1970 году Анна Фрейд (Anna Freud, 1970) написала:

В наше время цели работы аналитика выходят за пределы конфликта и решения неправильно разрешенного конфликта. Они включают в себя базовые дефекты, декомпенсации, врожденные нарушения и недостаточность, т. е. весь спектр неблагоприятных внешних и внутренних факторов, и направлены на исправление их последствий. Лично я не могу избавиться от ощущения, что между двумя терапевтическими задачами есть существенные различия, и в любом обсуждении техники их необходимо учитывать (с. 203)

Упомянутый А. Фрейд «базовый дефект» относится к работе Микаэла Балинта (например, Michael Balint, 1968) — одного из первых аналитиков, исследовавших основу самоуважения как противоположность конфликту между влечением и торможением. Работа Столороу и Лэчманна (Stolorow & Lachmann, 1980), в которой авторы отделяют защитные процессы от «предварительных настроек защит в процессе развития», — еще один основополагающий текст об этом разделении. В традиции психологии самости подчеркиваются две сосуществующие линии развития, одна из которых связана с влечениями и их объектами, а другая включает в себя самость и связанное с этим ощущение целостности, согласия и связности — гораздо более размытую область развития. Кохут (Kohut, 1971, 1977) и его сторонники неизменно говорят, что аналитики должны понимать последние процессы лучше, чем Фрейд и большинство его последователей.

Я подробно останавливаюсь на этом вопросе, поскольку он важен для создания правильной формулировки случая. Интервьюер должен постараться понять, насколько страдания каждого пациента связаны с непосредственным влиянием бессознательных, конфликтных аспектов и в какой мере они отражают какую-то задержку психического развития. Также следует помнить, что развитие может быть сильно неравномерным; у человека могут быть необычайно хорошо развиты определенные способности, но он будет страдать от уродующих его жизнь проблем, например, с сексуальностью, способностью быть в одиночестве, скорбеть или конкурировать. «Фиксация» — это не простая, не односложная вещь.

Классическая и постфрейдистская модели развития и их клиническое применение

В оставшейся части этой главы я вначале рассмотрю долгосрочные последствия незавершенных задач раннего возраста, а затем остановлюсь на понимании, как определенные виды стресса могут привести к уязвимости развития каждого из нас, вне зависимости от успешности раннего развития. В обоих случаях я буду придерживаться принятой среди психоаналитиков практики придания особого значения первым трем стадиям психического развития, выделенным Фрейдом, как имеющим наибольшее влияние на создание и развитие истории личности пациента. В заключение я познакомлю читателя с литературой, посвященной стилям привязанности и их возможным клиническим последствиям.

Для начала несколько слов о психоаналитической теории стадий развития. Уже знакомые с этим читатели могут пропустить эту часть. В этой части главы я специально в обучающих целях упрощаю фрейдистскую и постфрейдистскую теории, опуская при этом множество интересных проблем и вопросов. Принимая во внимание важность наличия полной модели для осмысления психики человека, я исхожу из признания полезности основных положений теории Фрейда, даже в случае несогласия с ее аспектами или спорности некоторых ее утверждений. Я должна отметить, что использование аналитическими терапевтами фрейдовского языка развития не означает согласие с ним в том, считать ли влечения главной составляющей мотивации, а удовольствие — основной целью деятельности ребенка (см. Silverman, 1998).

В первоначальной теории развития Фрейд выделил три «инфантильные» (т. е. дошкольные) стадии — оральную, анальную и эдипову, в каждой из которых возникают предсказуемые проблемы и вопросы, по-разному решаемые в зависимости от особенностей ребенка и влияния воспитателя. Обычно приблизительно к шести годам они становятся главными чертами постоянной структуры личности. (Фрейд говорил также о малых переходных фазах инфантильного периода, которые по-разному проходят у мальчиков и девочек, включая уретральную и фаллическую фазы и перевернутую «негативную» эдипову фазу, но, поскольку им уделяется меньше внимания в литературе и в них слишком много частных вопросов, я не рассматриваю их здесь).

Согласно Фрейду, на оральной фазе чувственные переживания ребенка сосредоточены вокруг рта, главного органа выражения, исследования и наслаждения, а также средства связи с заботящейся матерью, от которой ребенок еще не отделен психологически. Начиная примерно с восемнадцатого месяца и до трех лет ребенка занимают анальные проблемы, отчасти из-за развития мускулатуры анального сфинктера, отчасти из-за того, что обучение туалетным навыкам обычно представляет собой конфликт между естественными желаниями ребенка и требованиями общества, предъявляемыми в лице воспитателя. Связанные с этим инфантильные проблемы относятся к конфликту между подчинением и сопротивлением, чистоплотностью и неопрятностью, отдачей и удержанием, быстротой и промедлением, независимостью и стыдом, садизмом и мазохизмом — все эти проблемы имеют бинарный характер, контрастируя с атмосферой большей взаимосвязи первых полутора лет. Все трагедии этой фазы связаны с вопросами личной инициативы. В обыденном языке Фрейдова «анальная» фаза называется «ужасные двухлетки» из-за сильного противостояния родителей желаниям ребенка в этот период.

С началом эдиповой фазы примерно в три года ребенок уже в состоянии понимать, что у двух других людей могут быть отношения, в которых ему не остается места. Фокус внимания ребенка меняется, и теперь его притягивают вопросы власти, отношений и идентичности. Он начинает интересоваться половыми различиями, представляя себе кастрацию, увечья и другие инфантильные теории, касающиеся различий между мужчинами и женщинами. (Постфрейдистские аналитики-исследователи начиная с Галенсон и Ройфа [Galenson & Roiphe, 1974] обнаружили, что дети начинают интересоваться этим вопросом гораздо раньше, чем казалось Фрейду. Однако этот ранний интерес разгорается, когда дети сталкиваются с эдиповыми треугольниками.) Детей этого возраста занимает вопрос их происхождения, они строят замысловатые фантазии и завидуют сексуальной жизни родителей.

В возрасте трех или четырех лет у нормально развивающегося ребенка также появляется осознание личной инициативы, которая не определяется диадной борьбой за власть, как на предыдущей фазе. Приходя к пониманию реальности смерти, они в силу еще не до конца сформированной способности отделять мысль от действия начинают бояться своих естественных желаний избавиться от одного из родителей, чтобы обладать другим. Характерным является появление вины и ее проекции в виде ночных страхов о спрятавшихся в детской комнате монстрах. Страх наказания за враждебные желания со временем проходит благодаря идентификации с главными воспитателями, в особенности с родителем, с которым ребенок конкурирует больше всего («Я могу стать таким, как папа, и, когда я вырасту, у меня будет такая же женщина, как мама»). Дети этого возраста испытывают потребность в идеализации своих воспитателей, которые, как отмечали представители психологии самости (например, Kohut, 1977), должны сначала быть достаточно готовыми к принятию идеализации, а затем быть способными, не особо

защищаясь, выдержать деидеализацию со стороны ребенка. Это нормальное и предсказуемое развенчание родителей начинается приблизительно в конце эдиповой фазы (когда воспитатель в детском саду начинает знать больше мамы). Основным достижением этого периода развития является появление комплексной и хорошо усвоенной совести, которая естественным образом возникает в результате сложных идентификаций с властными фигурами детства. В психоаналитических терминах это означает, что зрелое Супер-Эго замещает примитивные абсолютно хорошие и абсолютно плохие образы предыдущей стадии.

Фрейд постулировал латентную фазу в возрасте приблизительно шести лет, когда ребенок в силу уже развитых зрелых защит (в особенности вытеснения, которое помогает не допускать тревожащие идеи до сознания) временно освобождается от напряженной борьбы с сильными первичными порывами и может сосредоточиться на обучении и социализации. Гормональный всплеск пубертата возвещает подростковый возраст и заключительную, а порой и бурную консолидацию всех ранних проблем и их разрешений. С наступлением сексуальной зрелости появляется возможность объединить все оральные, анальные и эдипальные аспекты в приятный опыт взрослой генитальности — идеального состояния, которое характеризуется способностью интегрировать любовь, агрессию, зависимость и сексуальность в отношения с другим человеком. В большинстве клинических работ Фрейда особое значение придается первым трем фазам, в чем я согласна с ним, поскольку, по его мнению, невротические проблемы взрослого берут начало в универсальных «детских неврозах».

Со времен Фрейда психоаналитические теории развития одновременно двигаются в двух противоположных направлениях: (1) разделение доэдиповых стадий на составляющие их подфазы (например, в работах Кляйн [Klein, 1946]; Балинта [Balint, I960]; Винникотта [Winnicott, 1965]; Малер [Mahler, 1968; Mahler, Pine, & Bergman, 1975]; Р. и Г. Бланк [G. Blanck & R. Blanck, 1974,1979; R. Blanck & G. Blanck, 1986]; Гринспена [Greenspan, 1989, 1997]) и (2) распространение концепции стадий на последующие этапы жизненного цикла (например, в работах Эриксона [Erikson, 1950]; Салливана [Sullivan, 1953]; Блоса [Blos, 1962]; Левинсона, Дарроу, Кляйн и Макки [Levinson, Darrow, Klein, Levinson, & McKee, 1978]; Каплан [Kaplan, 1984]; Ософски и Даймонд [Osofsky & Diamond, Оценка развития

115

1988]). Развитие в обоих направлениях представляется важным ввиду той роли, которую они играют в клинической практике.

Кроме того, несколько теоретиков, среди которых Эриксон имеет наибольшее влияние, переосмыслили классические долатентные стадии, выдвинув на первый план аспекты развития, отличающиеся от тех, что имели основное значение для Фрейда. Вкратце, для Эриксона межличностные задачи первых фаз противоположны стремлению к удовлетворению влечений, на которое обращал внимание Фрейд. Он рассматривал свою теорию как дальнейшую разработку фрейдистской теории, а не как ее замещение. Большинство аналитиков согласны с Эриксоном в уменьшении значения влечения как такового и обращают большее внимание на качество связанности, характеризующее каждую фазу. Даже те, кто следуют за Фрейдом в подчеркивании организующей роли биологических влечений (например, Kernberg, 1992; Bernstein, 1993), придают большее, чем Фрейд, внимание их аффективным и связанным с отношениями значениям.

На первичном интервью необходимо быть внимательным как к возникающим в периоде от младенчества до подросткового возраста трудностям, стадиям и «моментам» (Pine, 1985), так и к постпубертатным кризисам, фазам и переходам. При оценке психики каждого клиента следует принимать во внимание не только сущность его текущих задач развития, но и природу ранних задач, к которым они восходят. Например, в работе с молодым человеком нужно помнить и о задачах развития людей двадцати с небольшим (это в основном создание глубоких отношений с другим человеком) и о более ранних проблемах доверия-недоверия, которые оживают на этих этапах взросления. Попутно я должна отметить, что психоаналитическое понимание последних фаз жизни не столь хорошо разработано. Эриксон в последние десять лет своей жизни часто говорил, что если бы он снова начал описывать свою теорию развития, он не стал бы объединять в одну категорию все, что происходит после шестидесяти (см. Erikson, 1997). Только состарившись, он эмоционально осознал всю глубину различий между психикой людей в шестьдесят пять и в восемьдесят пять лет. В последние годы происходит объединение психоаналитических и геронтологических взглядов (например, Myers, 1984), однако очевидно, что эта книга отражает существующие сейчас в этой области ограничения.

Особенности развития в структуре личности

Главная диагностическая задача клинического интервью состоит в оценке уровня развития структуры личности человека. Являются ли проблемы самого раннего этапа жизни (названные Фрейдом оральными, а Малер — симбиотическими), с которыми человек постоянно сталкивается, главными? В этом случае интервьюер услышит такие темы, как эриксоновский конфликт между доверием и недоверием, салливановскую спутанность «Я и не-Я», описанную Р.Д.Лэйнгом (R.D. Laing, 1965) «онтологическую небезопасность» и другие производные младенческой борьбы за обретение ощущения собственного существования и индивидуальности. Будет казаться, что клиент не понимает, какие чувства и мысли возникают внутри него, а какие приходят извне. Тестирование реальности будет представлять проблему. Регуляция аффекта может быть затруднена. Будет сложно понять, какие главные люди есть в жизни этого человека, поскольку он будет описывать их нечетко и обобщенно, делая их похожими скорее на неясные концепции, нежели на живых существ. Пациент будет говорить о неуверенности в понимании своей сути, в том числе о сомнениях в том, мужчина он или женщина, натурал или гей, всемогущий или беспомощный, добрый или злой. Интервьюер, как правило, почувствует смутное и тревожное ощущение переполненности.

Человек обеспокоен вопросами и конфликтами фазы, названной Фрейдом анальной, а Малер — сепарацией-индивидуацией? Тогда клинический специалист столкнется с ситуацией парного конфликта, описанного Эриксоном (Erikson, 1950) как «автономия — стыд и сомнение», Салливаном (Sullivan, 1947) — как «хорошее Я и плохое Я», Малер (Mahler, 1971) — как «сближение и бегство», Мастерсоном (Masterson, 1976) — как поглощение и депрессия покинутости, Кернбергом (Kernberg, 1975) — как «чередующиеся состояния Я». Существование самости уже не хрупкое, однако борьба между младенческой беспомощностью и напористой самостоятельностью будет напряженной, что вызовет у интервьюера сильные реакции в контрпереносе (среди которых наиболее распространены враждебность, деморализация и фантазии о спасении). Люди, существующие в жизни клиента, будут казаться пустыми и плоскими; как правило, в глазах клиента они будут либо абсолютно хорошими, либо абсолютно плохими. Хотя тестирование реальности и будет адекватным, идентичность будет слабой, а решать свои проблемы пациент будет преимущественно с помощью таких первичных защит, как отрицание, расщепление и проективная идентификация.

Мир пациента преломляется в свете эдиповой фазы? В этом случае у клиента чаще будут возникать конфликты, связанные с сексуальностью, агрессивностью и/или зависимостью при наличии общей способности к константности объекта, понимания сложности своего Я и других, толерантности к амбивалентности, способности занимать позицию наблюдателя по отношению к собственной эмоциональной жизни, а также способности испытывать сожаление и нести ответственность. Тестирование реальности будет надежным. Отношения такого человека с другими будут характеризоваться сильной привязанностью и уважением, а также пониманием сложности других. Говоря о важных людях в своей жизни, пациент представит их диагносту живыми и реалистичными. Эдипально организованный человек кажется автономным и обладающим стабильной самостью, а его проблемы относятся к достаточно четко очерченной сфере. Контрперенос интервьюера обычно будет благоприятным.

Эта часть диагностики обычно называется оценкой уровня организации личности клиента — симбиотический/психотический, пограничный или невротический (в каждом из нас есть части каждого из них, однако один обычно преобладает). Я достаточно подробно описала развитие и суть этого аспекта в «Психоаналитической диагностике» (1994), в которой я также сделала обзор применимости (1) поддерживающей терапии, (2) экспрессивной терапии и (3) раскрывающей терапии соответственно для лечения пациентов с этими различными личностными структурами. Я приведу здесь только один пример, как этот аспект формулировки интервьюера может в итоге повлиять на выбор метода лечения клиента.

Поддерживающие, экспрессивные и раскрывающие типы психотерапии являются психоаналитическими, но они сильно отличаются друг от друга. Например, женщина жалуется на то, как сильно ее расстраивает критика со стороны начальника. В поддерживающей терапии клинический специалист может ей сказать:

Я понимаю, как сильно вас это беспокоит. Вы наверняка не можете сильно злиться и обижаться. Я надеюсь, вы сможете сдерживать свои чувства на работе, чтобы ваш начальник не стал критиковать вас еще больше.

В рамках экспрессивной терапии подходящее вмешательство могло быть следующим:

Вы очень разозлитесь на меня, если я не пойму, насколько трудно вам сейчас на работе. Когда я сочувствую вам в связи с ситуацией на работе, вы критикуете меня за неспособность изменить ваше положение там, когда же я предлагаю вам способы, которые могли бы помочь изменить ситуацию, вы впадаете в ярость из-за того, что, как вам кажется, я критикую вас. Ощущение, которое возникает у меня при этом, — будто бы я все делаю не так, — похоже на чувство, с которым вы постоянно боретесь.

А в раскрывающей терапии специалист может просто спросить:

Начальник напоминает вам кого-нибудь?

Это общие различия в технике; выбор же одной из них зависит в основном от оценки развития уровня организации личности человека.

Влияние уровня развития личности на переживание тревоги и депрессии

Понимание различных аспектов развития структуры личности оказывается очень полезным при оценке природы переживания человеком тревоги или депрессии. Слушая тревожного пациента, мы обычно переносим на себя те особенности, которые определяют наши собственные тревожные черты. Однако тревога бывает очень разной в зависимости от того, где находится ее первопричина — в симбиотической фазе, в фазе сепарации-индивидуации или эдиповой фазе. Первый ее вид, как правило, связан со страхом аннигиляции (Hurvich, 1989)²¹ — ужасом разрушения самости, поглощения его другими и прекращения существования. Этот страх возникает в состоянии острой шизофрении у пациента, не принимающего препараты, и это невыносимо наблюдать, а тем более чувствовать. У большинства из нас есть мощные защиты от столкновения с этим архаичным ужасом в его явном младенческом виде, и нам трудно по-настоящему понять боль, испытываемую людьми, чьи защиты не в состоянии надежно оградить их от этого. Страх аннигиляции сохраняется в психике многих взрослых в виде остаточного страха близости. Нетрудно обнаружить доказательства существования опасений, что сближение с другим человеком представляет угрозу для независимости.

Второй вид — сепарационная тревога — влияет на каждого из нас в той или иной степени, поскольку сепарация неизбежно оживляет в бессознательном следы младенческих воспоминаний о пугающем отделении, но она в особенности выражена и превалирует в ощущениях людей, существующих на пограничном уровне развития. Сепарационная тревога также угрожает самости распадом, хотя и не так сильно, как при страхе аннигиляции. Если рядом нет того, к кому человек привязан, он чувствует себя опустошенным или нереальным. Это может достаточно сильно удерживать человека в опасных для его жизни ситуациях: например, подвергающейся побоям жене легче смириться с физическим насилием, чем с ужасом одиночества. Это может привести к поразительной регрессии и внешне необъяснимым вспышкам агрессии, вплоть до убийств, совершенных в состоянии кататимии^{22 23} (см. Meloy, 1992).

Третий вид тревоги — эдипальная, или тревога Супер-Эго, — включает страхи, связанные с наказанием за неприемлемые сексуальные, агрессивные или относящиеся к зависимости желания. Здесь нет угрозы восприятию реальности или самоидентичности, однако ощущение собственной нормальности может быть сильно нарушено. Несмотря на то, что это возникает уже после того, как у ребенка сформировалось надежное чувство самости и реальности, тревога эдипального уровня может быть достаточно сильной, поскольку эдипальные фантазии обычно связаны с представлениями о смерти и наказании. Эдипальную тревогу часто запускают ситуации, связанные с достижениями: если успех у человека эмоционально связан с победой над родителем, он будет испытывать страх или разовьет симптомы, бессознательно ожидая наказания за это преступление.

В работе «Эго и механизмы защиты» Анна Фрейд (Anna Freud, 1936) сравнила три вида тревоги, разделяя их в соответствии с тем, какая психическая структура дает им начало — Оно, Я или Сверх-Я. Она назвала тревогу, возникающую из Оно, «страхом перед мощью инстинктов», обращая внимание на то, как страдающий этой тревогой человек ощущает опасность быть полностью разрушенным. Как и ее отец, она относила происходящую из Я тревогу к категории «сигнальной тревоги» — реакции страха, предупреждающей, что нечто опасное произошло ранее при обстоятельствах, похожих на те, в которых человек оказался сейчас. Тревога, возникающая из Сверх-Я, была названа просто тревогой Сверх-Я, характерной особенностью которой является страх наказания за неприемлемые желания.

Анна Фрейд рассматривала тревогу в рамках структурной модели своего отца, к которой он пришел в поздние годы своей работы, — модели, которую она и большинство аналитиков справедливо считают даром для клинической практики. Ее работа над этим предвосхитила многие психоаналитические исследования младенческого периода и переформулирование фрейдовской теории развития в свете наблюдений за маленькими детьми. Я считаю, что ее структурный подход к разграничению типов тревожных реакций сочетается с психоаналитическими подходами к развитию. Страх перед мощью инстинктов — естественная тревога ранней, симбиотической фазы развития, на которой преобладают фантазии всемогущества; сигнальная тревога возникает, когда у ребенка есть отделенность и способность обращаться к памяти; тревога Сверх-Я отражает достижения эдиповой фазы.

Когда у терапевта есть понимание субъективных различий в состояниях тревоги, клиническая работа становится гораздо более эффективной, чем при восприятии тревоги как единого, недифференцированного феномена. (Так, безусловно, ее трактуют многие защитники фармакотерапии, не обязательно при этом учитывая долгосрочную пользу для пациента). Понимание того, какой тип тревоги испытывает человек, нельзя автоматически вывести из наблюдаемой ситуации. Так, например, если я обратилась к терапевту с переживаниями по поводу внебрачных отношений, у специалиста нет возможности изначально понять, разрушают ли меня мощные влечения, которые активизировались вследствие моей новой влюбленности, или я бессознательно воспринимаю роман как угрозу для своей безопасности, репутации и семьи, или же я ожидаю, что интернализованные властные фигуры накажут меня за прелюбодеяние. Если терапевт нс понимает различий между разными тревожными жалобами, а также не видит разницы в их субъективном значении, которое определяется тем, на каком уровне развития они возникают, он, вероятнее всего, перенесет свою собственную реакцию в аналогичной ситуации на меня, что может не иметь ко мне никакого отношения.

Аналогично человек в депрессивном состоянии на психотическом уровне будет чувствовать себя настолько плохим, что будет считать себя ужасно отвратительным и недостойным помощи, на пограничном уровне будет испытывать отчаяние, пустоту и болезненную брошенность, а на невротическом уровне будет убежден, что стремиться к счастью — опасно. Способ, которым клинический специалист сможет успокоить и вдохновить депрессивного человека, в какой-то мере зависит от того, насколько правильно он «понимает» субъективную природу депрессии. Сочувствие к человеку в состоянии тревоги или депрессии — естественная реакция сострадающих людей, однако настоящее понимание смысла этих страданий зависит в каждом конкретном случае от осмысления их сущности и особенностей развития.

Развитие, стрессы и психопатология

Люди приходят на психотерапию, когда в их жизни случается что-то ранящее внутренние уязвимые места, нередко скрытые в бессознательном. Для одного катализатором необходимости обращения к терапевту будет отвержение, для второго — неожиданный успех, для третьего — сексуальное искушение, для четвертого — необходимость воспитания трудного ребенка. Принимая во внимание внутреннее значение разных видов стресса, неудивительно, что человек может стойко выдержать то, что покажется стороннему наблюдателю большой эмоциональной травмой, — например, смерть нескольких близких родственников, — а затем психологически разрушиться под влиянием события, которое для остальных будет мелкой неприятностью, как, например, неожиданное раздражение коллеги-конкурента.

Очень часто причиной обращения к специалисту в сфере психического здоровья является бессознательная реакция на годовщину — например, обращение по прошествии десяти лет после смерти родителя (похоже, бессознательное в нашей культуре организовано в десятичной системе) или по достижении клиентом возраста, в котором умер один из его родителей. Связанный с этим феномен, позволяющий предположить наличие бессознательного хронометра, — депрессия, настигающая женщину в день, когда абортированный ею ребенок мог бы появиться на свет, или на годовщину самого аборта. Обычно люди обращаются за помощью, не догадываясь об этих вехах или упоминая о них как о несущественных событиях.

Часто взрослые приходят на терапию, когда их дети достигают возраста, в котором они сами пережили болезненный опыт. Например, если в семь лет я стала жертвой сексуального домогательства, у меня с большой вероятностью появятся те или иные симптомы, когда моей дочери будет столько же лет. Если я потеряла отца в тринадцать, моя психика может как-то нарушиться, когда мой ребенок вступит в подростковый возраст. У этой реакции есть несколько составляющих, среди которых: (1) бессознательное повторное переживание моей собственной травмы, усиленное идентификацией со своим ребенком; (2) суеверные опасения, что она так же, как и я, пострадает, и желание магическим образом оградить ее от страданий, направив их на себя; (3) бессознательная зависть и враждебность по отношению к ней, поскольку она не пережила это, как я в ее возрасте, а также возмущение из-за того, что она даже не благодарит судьбу или меня как хорошую мать, защитившую ее от того, через что мне пришлось пройти. Размышляя, почему человек обратился за помощью именно сейчас, интервьюеру важно исследовать эти связи.

Некоторые стрессоры обладают естественным стремлением оживлять проблемы определенной фазы развития. Отношения, в которых человека сильно подавляют, психологически используют и сбивают с толку («доведение до сумасшествия через психологическое давление» согласно Calef & Weinshel, 1981), нередко вызывают к жизни ранние проблемы, связанные с существованием и чувством реальности, т. е. вопросы психотической/симбиоти-ческой фазы. Потеря любимого человека или отвержение кем-то значимым с большой вероятностью усилят проблемы фазы сепарации-индивидуации. Сексуальное искушение или конкуренция в триангулярных отношениях, как правило, вызывают эдипальные проблемы. Это обязывает нас к такому осмыслению этого процесса, когда мы должны избегать того, чтобы как в излишней степени,так и в недостаточной патологизировать пациента на основе тех особенностей его развития, которые проявились в результате данного стресса. Например, мужчину, попавшего в обезобразившую его внешность аварию и чувствующего себя нереальным, деморализованным и спутанным, нельзя считать организованным на симбиотическом уровне, несмотря на то, что его восприятие схоже с ощущениями, которые характерны для проблем этой фазы развития. В этом случае характер стресса, с которым он столкнулся, вызвал бы подобные реакции практически у любого человека.

Оценка стиля привязанности

Мы только начинаем понимать, что развитие может проходить по-разному у людей с разными стилями привязанности. Клинический специалист не должен смешивать устойчивый стиль привязанности человека с задержкой развития. В конце 1970-х на основе оригинальных экспериментов, вдохновленных работами Боулби по привязанности и сепарации (Bowlby, 1969,1973,1980), Мэри Эйнсворт вместе с коллегами (Ainsworth, Blehar, Waters, & Wall, 1978) описала три различающихся стиля привязанности: надежный (самая большая категория), избегающий и тревожно-амбивалентный²². Все ²⁴они были отнесены к разряду нормальных индивидуальных различий, за исключением крайних проявлений континуумов избегания и амбивалентности.

Проведенное позднее исследование (Main & Solomon, 1986) выявило существование четвертого стиля с неадекватной адаптацией, названного исследователями дезорганизованно-дезориентированной привязанностью. В этой группе оказалось около восьмидесяти процентов детей, подвергавшихся жестокому обращению (Osofsky, 1995), и от сорока до пятидесяти процентов детей депрессивных матерей или матерей, страдающих алкоголизмом (Hertsgaard, 1995). Эти дети стремятся к привязанности, а затем избегают ее, демонстрируют страх, грусть, замешательство, злость, панику и безразличие; им трудно концентрировать внимание, у них часто оцепенелое выражение лица или такой вид, будто они погружены в транс. Было показано, что эти четыре вида привязанности, связанные со стилем привязанности родителей (Main, Kaplan, & Cassidy, 1985), сохраняются как минимум на протяжении школьного возраста (Kobak & Sceery, 1988). Клинический опыт подтверждает, что разные способы обращения с собственной зависимостью остаются на всю жизнь, но у нас пока нет для этого эмпирических доказательств. В то же время многие терапевты обнаружили, что понимание индивидуального стиля привязанности пациента оказывает важное влияние на выбор терапевтической стратегии (см. работу Стерна [Stern, 1985] о клиническом применении многочисленных наблюдений за младенцами).

Резюме

Я постаралась ознакомить читателей с психоаналитической теорией развития, указывая как на существующие в ней трудности и ограничения, так и на ее ценность и клиническую важность. Психоаналитические взгляды на нормальное развитие стремительно эволюционируют в настоящее время. Успехи в эмпирических исследованиях младенчества и детства, приводящие к постоянному уточнению теории привязанности, невозможно детально рассмотреть в этой главе, несмотря на их огромный вклад в психотерапевтическую технику. Тем не менее я затронула важность оценки психопатологии каждого клиента, которая может отражать конфликт или задержку Оценка развития

125

развития. Я сделала обзор основных фрейдистских и постфрейдистских представлений о нормальном процессе развития и обсудила их возможное применение при понимании как структуры личности, так и смысла различных тревожных и депрессивных состояний. В заключение я обратила внимание на роль, которую играют определенные стрессоры в формировании индивидуальной психической реакции человека.