Psychoanalytic Case Formulation

Самоуважение, или как его иногда называют аналитики, здоровый нарциссизм, — еще одна часть эмоциональной жизни, в которой люди сильно отличаются. Любой, кто хочет помочь другому человеку краткосрочными или более серьезными способами, должен понять индивидуальные особенности клиента в этой сфере. Насколько надежно его самоуважение? На чем оно основано? Что его расшатывает? Как оно восстанавливается после повреждения? Насколько реальны стремления, от достижения которых оно зависит? Эти поддерживающие самоуважение условия — одни из тех не формулируемых и принимаемых как должное сторон личности, которые никогда полностью не осознаются, всегда остаются Эго-синтонными и имеют ту же функцию, что вода для рыбы. Средства, помогающие нам относиться к себе плохо или хорошо, являются настолько глубокой, давней и незаметной реальностью психической организации, что большинство из нас не могут и вообразить, что с системой одобрения или осуждения самих себя можно обходиться иначе. Поскольку самоуважение — это наиболее типичный внутренний феномен, его суть можно вывести из поведения и слов клиента.

Важность понимания вопросов самоуважения

Жизнь взрослого человека сосредоточена вокруг сохранения и повышения самоуважения. Люди, которые идут вразрез со своими ценностями, испытывают настолько сильный стыд и отчаяние, что не могут найти утешения. Они скорее будут ставить под угрозу себя или других, чем переживать эту боль. Они могут добиваться целей, о достижении которых другие люди не могут и мечтать. Фрейд, например, порой сильно идеализируется поклонниками психоанализа, которые не могут понять, как можно пробиться через собственное сопротивление и выставить напоказ свою бессознательную жизнь так, как это делал он. Однако с учетом структуры его самоуважения его успех не так уж и трудно понять. В системе ценностей Фрейда важное место занимало желание мужественно добиваться правды, подобно конкистадору, идущему против лжи и самообмана. Он получал большое удовольствие от раскрытия в себе того, что для других являлось чрезвычайно неприятными сторонами их личности. Сколько бы стыда ни вызывали его открытия, они неплохо уравновешивались гордостью от укрепления представлений о себе как о бесстрашном правдолюбе.

Благодаря тому, что в культуре формируются общие ценности, становится обыденным такое поведение, которое в противном случае казалось бы странным. Например, представители среднего класса современной Америки, чье самоуважение зависит от того, насколько молодо и красиво они выглядят, готовы скорее подвергнуть себя обширным хирургическим вмешательствам, чем столкнуться с нарциссическими муками, связанными с естественным старением. Во время войны солдаты, чувство самоуважения которых зависело от храбрых поступков, были готовы встретиться со смертью, чтобы избежать позора. Когда «Титаник» начал тонуть, выросший в эдвардианскую эпоху с ее представлениями о самоуважении Бенджамин Гуггенхайм вместе со своим камердинером отказался от спасательного жилета и, облачившись во фрак и белую бабочку, сказал: «Мы одеты в соответствии с нашим положением и готовы погибнуть как джентльмены» (Butler, 1998, с. 123).

Когда я проводила исследование людей, которые всю жизнь защищали, лечили, спасали и еще как-то помогали другим людям, нередко сталкиваясь с серьезными неудобствами для себя и даже рискуя собственной жизнью (McWilliams, 1984), я обнаружила, что, когда они были лишены возможности делать привычные добрые дела, они впадали в депрессию. У знакомой мне женщины возникла тяжелая дисфория, когда у нее обнаружили рак груди. Однако причиной дисфории был не страх за свою жизнь, а запрет врачей на регулярное донорство крови — невозможность заниматься деятельностью, которая давала ей возможность чувствовать себя ценной. Обычно люди не понимают мотивов того или иного поступка другого человека, если не могут понять и даже представить себе смысл средств, с помощью которых человек поддерживает свое самоуважение. Терапевты привыкли слышать: «Как ты можешь это выносить — сидеть целый день и выслушивать проблемы других людей?» Вероятно, в системе ценностей задающих подобные вопросы людей помогающие фигуры не занимают центральное место, и поэтому они не могут представить, что удовольствие от помощи другим перевешивает дискомфорт от многочасового принятия сильных негативных переживаний.

У людей, чье самоуважение зависит от иных источников, такой недостаток эмпатии проявляется не только в отношении героических поступков и «самопожертвования», но и в отношении разрушительного и агрессивного поведения. Если самоуважение человека основывается на мнимой независимости и неуязвимости, он может жестко обращаться со своим партнером, но не показывать, что нуждается в нем; человек, чувство собственного достоинства которого зависит от тотального подчинения себе других людей, предпочтет убийство, чтобы избежать позора от бездействия. Устроенные Тимоти Маквейем разрушение федерального здания в Оклахома-Сити и гибель большого количества невинных людей⁴², по-видимому, было вызвано не только его ненавистью к федеральному правительству, но и идеей, что его самоуважение обрушится, если он не поступит в соответствии со своими идеалами. Естественно, такое поведение непостижимо для людей, самоуважение которых организовано иначе.

При отсутствии информации о структуре самоуважения определенного человека мы склонны проецировать, полагая, что вещи, которые помогают нам уважать себя, похожи на то, что вселяет чувство собственного достоинства в наших клиентов. Самоуважение тесно связано с качествами, которыми мы восхищаемся и идеализируем в себе и других. Однако семьи и субкультуры идеализируют слишком разные вещи, и порой удивляет, насколько разными может быть поддерживаемое и укрепляемое содержание самоуважения. Одна женщина гордится своим интеллектом, а другая презирает людей «в башне из слоновой кости, не обладающих здравым смыслом».

Один мужчина очень старается одеваться с иголочки, а его сосед тешит свое самолюбие, считая, что внешность для него ничего не значит. Моя пациентка, которая гордилась, что не верит в бога, всю сессию говорила, как ее смущает и огорчает сексуальная сдержанность мужчины, с которым она встречалась. Она решила, что не понравилась ему, хотя все его поведение, за исключением сексуальной косности, свидетельствовало как раз об обратном. Поскольку до этого она рассказала, что он вырос в католической семье и до сих пор регулярно ходит на мессу, я предложила альтернативное объяснение: «Возможно, он в соответствии со своим религиозным воспитанием считает, что секс до брака — это неправильно». «Да так в наше время и в его возрасте никто уже не думает!» — воскликнула она. Однако он думал именно так. И его самоуважение зависело от соответствующего поведения. Она нравилась ему, но он не смог бы уважать себя, если бы вступил с ней в сексуальные отношения до брака.

Чтобы узнать о самоуважении пациента, лучше всего спросить: «Чем вы восхищаетесь в людях?» Ответ на этот вопрос высветит главную составляющую самоуважения человека. Иногда полезно спросить конкретнее: «За что вы уважаете себя?» и «Что расстраивает вас в себе?» Кроме того, узнать об общем уровне самооценки можно, например, спросив: «В общем, довольны ли вы собой и своей жизнью или вы разочарованы в себе и критикуете себя?» На поздних этапах терапии, когда терапевт становится для трудно переносящих стыд пациентов тем человеком, в признании и симпатии которого они нуждаются, эти люди часто признаются, как плохо они относились к себе в начале терапии.

Здесь, пожалуй, будет уместно сказать о разнице между сложным, психоаналитическим пониманием самоуважения и мнением, бытующем в массовой культуре, о котором свидетельствуют споры вокруг таких проблем, как инфляция оценок и социальный перевод⁴³. Если человека хвалят и поощряют за банальные успехи, это способствует не самоуважению, а самообману и создает ощущение, будто ты сжульничал. Дешевая похвала приводит либо к раздутому самомнению, которое мы где-то все равно воспринимаем как абсурд, либо к скрытому стыду, который говорит нам, что, несмотря на все похвалы, мы остаемся всего лишь посредственностью. Кроме того, обычно мы с пренебрежением относимся к обожателям. Известно, что дети больше уважают требовательных, а не снисходительных учителей: они понимают, что похвала от человека с высокими требованиями стоит многого.

47 Инфляция оценок (англ, grade inflation) — рост показателей успеваемости на фоне понижения уровня знаний, умений, навыков; социальный перевод (англ, social

217

Демонстрация только позитивного отношения для «поддержания» чувства собственного достоинства человека часто не достигает защитной цели или не приводит к формированию у него обоснованного самоуважения, а лишь укрепляет его иллюзии. Если он и в самом деле поверит такой похвале, то установленные таким образом низкие стандарты не позволят ему добиться успеха и самоуважения в сложном мире. Одна из причин, по которой самоуважение улучшается в процессе психоанализа (в отличие от представлений, что авторитетные фигуры смогут все исправить), заключается в том, что пациент показывает много плохого и постыдного, а аналитик не избегает понимания этих невыносимых частей его личности. Пациента принимает человек, знающий все его недостатки, а не тот, кто хочет свести их к минимуму или извратить. Если бы поверхностная эмоциональная поддержка помогала существенно изменить самоуважение, то друзья заменили бы психотерапевтов.

Психоаналитическое понимание самоуважения

Самоуважение не было в центре внимания психоанализа до 1970-х, пока не появилось большое количество научных трудов и исследований патологического нарциссизма — состояния, при котором невозможно здраво и последовательно управлять самоуважением, опираясь на внутренние стандарты самооценки. Терапевты обнаруживали, что все большее число клиентов говорит о своих проблемах не обычным языком Фрейда, в основе внутренней динамики

фессиональным качествам или заслугам) говорят о необходимости перевода ученика в следующий класс, когда он освоит необходимый материал. В этом случае перевод в другой класс осуществляется в рамках области интересов и способностей ученика. которого лежал конфликт, а жалуются на смутное ощущение пустоты, бессмысленности, трудности в понимании и принятии себя и зависть к тем, у кого, по их мнению, «есть все» и «есть все сразу». Иногда трудности в восприятии психического центра тяжести лежали на поверхности; иногда они были скрыты под грандиозной само-презентацией, похожей на «фаллический нарциссизм», описанный Вильгельмом Райхом (Wilhelm Reich, 1933). Несомненно, культурная среда, в которой мы сейчас живем, — с ее постоянными и сбивающими с толку переменами, международным масштабом, мобильностью, важностью поддержания имиджа и скоростями, а также относительной незаметностью человека как отдельного существа — в сравнении с обществом, в котором появились первые теоретики психоанализа, не способствует формированию надежного понимания того, кто мы и зачем.

Однако проблемами самоуважения интересовались не только в последние десятилетия. Среди первых последователей Фрейда Адлер (например, Adler, 1927), который обращал внимание на трудности, связанные с чувством неполноценности, и Ранк (Rank, 1945), который фокусировался на вопросах воли, писали о Я и важности надежного самоуважения для благополучия человека. Может быть, Фрейду, в личности которого не было значимой недостаточности самоуважения и который, вероятно из-за этого, не проявлял достаточного сочувствия для понимания нарциссических проблем, казалось, что поддержание самоуважения — не самое главное при изучении невротических состояний, интересовавших его больше всего.

Психоаналитический интерес к Супер-Эго

Концепция Супер-Эго — это область, в которой классическая психоаналитическая теория, в особенности эго-психология, занимается вопросами самоуважения. Во фрейдистской модели развития дети разрешают свои сексуальные и агрессивные желания через идентификацию со своими родителями, главным образом с родителем, с которым они больше всего конкурирует. Принятие того, что «я не могу заполучить маму, но, если я стану таким как папа, я смогу найти кого-то похожего маму», спасает ребенка от состояния хронической фрустрации из-за нереализуемого желания. Стать похожим на своего воспитателя означает интернализовать систему ценностей этого человека и поставить самоуважение в зависимость от того, насколько собственное поведение будет соответствовать нормам, установленным родителями или авторитетными фигурами. До того как нарциссизм занял главное место в аналитических трудах, в них много внимания уделялось вопросу возникновения Супер-Эго, его влиянию в доэдиповом периоде и его качеству — мягкому или чрезмерно жесткому (например, Beres, 1958). Эти статьи часто писались под влиянием работы с депрессивными или обсессивно-компульсивными пациентами, известная требовательность Супер-Эго которых не позволяла им относиться к себе достаточно хорошо.

Позднее, когда пограничные расстройства пробудили широкий клинический интерес, много внимания было уделено наличию у человека интегрированного Супер-Эго. Это название связано с клиническим наблюдением, в соответствии с которым у большинства людей есть общий более или менее здравый набор ценностей, с помощью которого они оценивают себя, — этический компас, воспринимаемый как неотъемлемая часть их личности. Таким образом, их совесть и моральные устремления объединяются с устойчивым пониманием того, кто они. Однако небольшая часть терапевтических клиентов, которых со временем стали рассматривать как людей с пограничной личностной структурой, колеблются между абсолютно хорошим и абсолютно плохим состоянием. Они бывают целиком захвачены такими «состояниями Эго» (Kernberg, 1975), в которых отсутствует напряжение между, например, тем, что человек хочет сделать, и тем, что предписывает его совесть.

Большинство аналитиков полагают, что эти клиенты становятся такими вследствие сочетанного влияния темперамента, детского опыта и отношений с воспитателем, поведение которого сильно осложнило прохождение эдиповой фазы с помощью идентификации (объекты любви должны быть достаточно идеализируемыми, чтобы ребенок мог обратиться к «обычному» эдипальному способу разрешения). Таким образом, люди с пограничной личностной организацией колеблются между ощущением, что ни один из их поступков не может быть неправильным, и чувством, что всех их поступки неправильные. У них нет целостного понимания, что, пока они соответствуют здравым моральным устоям, они остаются достаточно хорошими. Естественно, их самоуважение неустойчиво, и они сильно страдают, нередко прибегая к крайним мерам для восстановления чувства собственной полноценности.

Работа Эриксона (Erikson, 1968) об идентичности оказала большое влияние на способность терапевтов понимать проблемы, предъявляемые пациентами, которых мы рассматриваем сейчас в качестве пограничных. Термин «кризис идентичности» стал настолько привычным в профессиональном жаргоне, что многие забывают, что для 1950-х, когда Эриксон ввел это понятие, это было новой идей. Как я уже говорила в первой главе, проблемы идентичности редко возникают у людей, которые живут в небольших, устойчивых и закрытых обществах, где они и все знакомые им люди точно знают свои роли. Однако в культурах, подобных нашей, — масштабных, наполненных противоречивыми сигналами и бросающих постоянные вызовы — проблемы идентичности возникают все чаще и чаще. В таком мире идентичность человека не может зависеть от постоянной роли: недавние прогнозы показывают, что люди, достигшие совершеннолетия к 2000 году, поменяют в среднем шесть работ! Вместо этого человеку нужно чувствовать неразрывность собственных ценностей и ощущать устойчивость и надежность внутри себя. По мере того как на протяжении двадцатого столетия жизнь становилась все более сложной и опасной, психоаналитическая теория все больше сосредотачивалась на том, как люди поддерживают чувство собственной ценности и постоянства.

Гуманистическая и экзистенциальная психотерапия, психология самости и интерсубъективисты

Несмотря на все клинические наблюдения и теории, в традиционных аналитических работах середины XX столетия есть определенные пробелы в понимании чувства самости, одобрения или осуждения себя (см. Menaker, 1995). Эту пустоту заполнили такие психологи «третьей силы» как Карл Роджерс, Абрахам Маслоу и Гордон Олпорт, а также такие экзистенциальные аналитики, как Виктор Франкл и Ролло Мэй. Основную привлекательность роджерсианской психотерапии и гуманистической терапии в целом можно объяснить тонкой сонастроенностью Роджерса с самоуважением клиентов и пониманием, насколько хрупким является чувство собственной ценности у людей, приходящих на терапию. Между строк (например, Rogers, 1951) можно увидеть негодование Роджерса по поводу неповоротливости интерпретативного подхода многих аналитиков-психиатров его времени, которые не принимали в расчет то, как их интерпретации могут ранить уязвимых клиентов, даже (вероятно, в особенности) когда у аналитика было правильное понимание динамики анализанда. Всеобъемлющее внимание к самоуважению, повлиявшее на несколько поколений терапевтов разной теоретической ориентации, могло заложить основу для признания Кохута и других аналитиков, которые начали делать похожие наблюдения на языке психоанализа.

Экзистенциально-ориентированные психоаналитики, на которых оказали большое влияние такие катаклизмы, как Вторая мировая война и Холокост, в середине XX века обращали внимание на чувство самости и проблемы самоуважения. Как отмечал Виктор Франкл (Viktor Frankl, 1969), личностные особенности, помогавшие человеку хорошо адаптироваться в довоенном мире, порой отличались от тех, которые давали возможность преодолеть ужас пребывания в концентрационных лагерях. Как и неоднозначный Бруно Беттельгейм, у которого также был опыт пребывания в концлагере во время войны, он говорил об огромных различиях в адаптации к экстремальным ситуациям, отмечая при этом, что способность поддерживать самоуважение гораздо больше связана с физическим выживанием, чем с управлением собственной сексуальностью и агрессией.

Под влиянием как этих работ, так и фундаментального труда Кохута о нарциссизме и современных эмпирических исследований младенчества и раннего детства в психоанализе началось переосмысление теории развития и клинической техники с учетом важной роли самости. Чувство собственной идентичности и способы ее укрепления, способность ощущать связность своего существования, а также методы поддержания и восстановления самоуважения заняли центральное место в анализе, заменив такие понятия, как влечения и защиты. Представители психологии самости и аналитики интерсубъективного направления настолько переосмыслили основы человеческой психологии, что ранняя фрейдистская теория стала для нее дальним родственником. Современное, научно обоснованное и философски аргументированное обсуждение развития самости и его значения для клинической практики можно найти в исследовании «самостности» (selving) Айрин Фаст (Irene Fast, 1998).

По мере того как эти изменения оказывали свое влияние на основные направления психоанализа, было написано большое количество работ, в которых переосмысливались симптомы и синдромы с точки зрения не их влияния на тревогу, а их значения для поддержания необходимого ощущения непрерывности собственного Я и самоценности. Яркий пример — вышедшая в 1975 году статья Столороу о нарциссическом значении мазохизма и садизма, феноменов, которые раньше рассматривали исключительно в свете влечения и тревоги. Наряду с этими изменениями происходили пересмотр и переформулирование психоаналитической техники. Теоретики интерсубъективного направления и представители психологии самости придавали особое значение не объективности и интерпретациям терапевта, а его субъективности и эмпатической сонастроенности (Stolorow et al, 1987; Wolf, 1988; Rowe & Maclsaac, 1989; Shane, Shane, & Gales, 1997). Вместе с изменением техники пришло понимание неизбежности нанесения нарциссических ран пациенту во время терапии и представление, как работать с подобными кризисами самоуважения, возникающими в клинической практике.

Большинство практиков опередили теоретиков этой области. Много работающий терапевт довольно быстро понимает, что невнимание к нарциссическим потребностям пациентов приведет либо к его уходу, либо к тому, что большая часть времени лечения будет уходить на ликвидацию последствий провалов эмпатического понимания. В действительности мне кажется, что, несмотря на всю трудность постижения языка «Анализа самости» Кохута (Kohut, 1971), он быстро завоевал популярность у терапевтов начала 1970-х гг. в основном благодаря великолепному психоаналитическому объяснению того, что терапевты с нормальным сочувствием и интуицией уже делали, при этом нередко пренебрегая ограничениями, налагаемыми в процессе обучения (и часто беспокоясь, что они «нарушают правила», — мой коллега Стэнли Молдавски назвал это существующим в голове аналитика почтением перед «Благочестивым комитетом»). Такие действия терапевта, как случайное самораскрытие, принятие небольших подарков, поддержка и похвала, стали в формулировках Кохута не «параметрами» (Eissler, 1953)⁴⁴ или «отклонениями» от техники, а важным выражением уважительного отношения и понимания терапевта. Пожалуй, лучшим переложением принципа Гиппократа «Прежде всего, не навреди» в область психотерапии будет: «Прежде всего, береги самоуважение клиента».

Клиническое применение результатов исследования самоуважения

Психотерапия должна затрагивать проблемы самоуважения разными способами. Прежде всего, мы должны понять, насколько система ценностей клиента похожа на нашу собственную или хотя бы насколько мы ее понимаем, чтобы две стороны лечебного процесса могли эффективно проводить совместную работу. Во-вторых, как терапевты, мы должны оберегать чувство самоценности пациента в той степени, чтобы это позволяло не прерывать лечение; мы должны понять, как лучше доносить до клиента свое понимание, чтобы свести к минимуму риск задеть его чувство собственного достоинства. В-третьих, мы должны исследовать трудный вопрос, как помочь пациенту изменить способы оценки себя в случаях, когда его основание для самоуважения явно нереалистично и неадаптивно. В-четвертых, если пациенты вырастают без внутреннего гироскопа⁴⁵, который ориентирует их в поступках, дающих возможность обоснованно гордиться собой, мы должны помочь им сформулировать и озвучить собственные ценности. В-пятых, мы должны понять, как работать с пациентами, которые укрепляют свое самоуважение, причиняя вред другим. Далее я рассмотрю эти вопросы.

Позволяют ли особенности самоуважения человека эффективно работать с ним?

В процессе обучения большинству терапевтов подспудно внушают, что мы должны уметь эффективно работать с любым человеком или хотя бы с любым клиентом, с проблематикой которого нас научили работать. Однако через несколько лет практики большинство из нас

понимают, с какими пациентами мы работаем лучше, а каких стоит отправить к другим специалистам. Некоторые из моих коллег любят, например, работать с людьми, пережившими травму, а другие не берут их. Некоторые находят тонизирующей напряженность пограничных пациентов, а другие не могут справляться с эмоциональными бурями, которым дают волю эти пациенты. Среди моих друзей-терапевтов есть люди с особым даром и стремлением работать с шизофрениками, эмоционально заторможенными и необучаемыми пациентами, а также клиентами старческого возраста. Другие коллеги не могут вообразить работу с людьми из этих категорий. Эти предпочтения связаны не только с разным багажом знаний, полученным во время обучения, или специальной квалификацией. Они отражают ключевые особенности личности терапевтов, главным образом то, как они удовлетворяют собственные потребности поддержания и восстановления самоуважения.

Одна из социальных работников, которая проходила у меня терапию несколько лет назад, умела прекрасно помогать людям с выраженной и тяжелой умственной отсталостью — группой пациентов, известных своей непривлекательностью для терапевтов. В процессе работы мы выяснили, что смысл, который она вкладывала в эту работу, был связан с повреждением ее самоуважения, когда она не могла «достучаться» до своей матери-алкоголички, страдавшей тяжелой депрессией. Работая с группой людей, которую практически все считали «недоступной», она исправляла свою детскую несостоятельность и залечивала раненое чувство собственного достоинства. Женщина, которую я исследовала в своей работе по альтруизму, работала с людьми, признанными невменяемыми в отношении совершенных ими преступлений, — категория пациентов, которая не только не вызывает у большинства из нас симпатии, но и опасна. Структура ее самоуважения отражала идентификацию с отцом, истовым священником методистской церкви, который часто подчеркивал слова Иисуса: «Так как вы сделали это одному из сих братьев Моих меньших, то сделали Мне» (Мф 25:40). Она получала огромное удовольствие от своей работы, а заключенные любили ее.

Когда мы допускаем, что эмоции, управляющие терапевтическим процессом в самом терапевте, дают ему возможность поддерживать и восстанавливать собственное самоуважение, становится понятно, насколько специалисту бывает трудно работать с человеком, нарциссизм которого основан на совершенно иных принципах. Например, многие психотерапевты не могут спокойно и эффективно работать с психопатическими пациентами. Самоуважение терапевтов обычно зависит от их заботливого поведения; они скорее выберут возможность сохранить отношения с людьми и быть подлинными, чем прибегнут к грубой силе и будут искать материальную выгоду. У них вызывают много беспокойства люди, которые презирают подлинность и привязанность, прибегая к власти и стремясь к материальным ценностям для поддержания самоуважения. Сложно работать с человеком, к которому испытываешь презрение и эмоциональное отчуждение. Специалисту, который не находит в структуре собственного самоуважения тем, связанных с властью, лучше не работать с антисоциальными людьми. Также многие специалисты избегают пациентов с нарушениями самости, поскольку потребность нарциссичного человека любой ценой производить впечатление на других задевает более глубокие критерии самооценки терапевта или вызывает у него бессознательный стыд из-за своего непризнанного нарциссизма.

Вопрос, работать ли с пациентом, ценности и взгляды которого в значительной степени отличаются от воззрений терапевта, выходит за рамки типа его психопатологии. Специалисту, который кичится скептическим отношением к религии, не следует работать с человеком, самоуважение которого опирается на поддержание тесной связи с богом. Терапевту, для которого супружеская верность представляется важной, будет трудно понять и получать удовольствие от работы с клиентом, самоуважение которого зависит от постоянного поиска сексуальных приключений. Специалисту, который поддерживает свой нарциссизм благодаря работе по сниженной ставке с нуждающимися пациентами, будет трудно найти общий язык с пациентом, который поддерживает свой нарциссизм, зарабатывая бешеные деньги.

Эти соображения уместны не только потому, что терапевт не сможет относиться с эмпатией к пациенту, который сильно отличается от него. При наличии серьезных разногласий в условиях, необходимых для поддержания самоуважения каждого из участников лечебного процесса, вне зависимости от того, возникают ли у терапевта трудности в принятии ценностей пациента, существует угроза для возможности клиента идентифицироваться с терапевтом и извлечь пользу из терапии. Приведу пример из своей практики. Стоимость моего приема была всегда приемлемой, и я всегда работала с пациентами определенное количество часов по сниженной ставке. Я могу себе это позволить, поскольку принимаю дома, у меня низкие накладные расходы и мой муж хорошо зарабатывает. Это также связано с тем, что мои родители жили в достатке, и я выросла в атмосфере финансового благополучия. Однако прежде всего это отражает мое желание работать не только с людьми среднего достатка и состоятельными клиентами. Скорее всего, эта часть моего Идеала-Я имеет отношение к моей юности, прошедшей в зажиточные и идеалистические 1960-е, в которых не поощрялись чрезмерная жадность, зарабатывание больших денег в ущерб всему остальному и игнорирование возможности помогать людям из маргинальных групп и малоимущим (некоторые из моих более циничных друзей и коллег сочтут это мазохизмом; если они правы, то он безнадежно Эго-синтонен).

Однако мне нетрудно представить, что деньги могут поддерживать самоуважение человека, прошлое и настоящее которого отличается от моего. И, несмотря на все мое великодушие, мне нравится быть при деньгах. Мне несложно войти в положение людей, накапливающих деньги. Таким образом, у меня не возникает проблем в работе с людьми, которых деньги мотивируют больше, чем меня. Однако я поняла, что им трудно работать со мной! Они думают, что моя умеренная ставка означает, что я либо не слишком компетентна, либо считаю себя недостойной, либо я по непонятым причинам саморазрушительна, либо я так демонстрирую моральное превосходство над корыстолюбцами. В итоге я решила, что мне нужно либо повышать ставку при работе с людьми, самоценность которых находится в прямой зависимости от количества денег (что не стало для меня мучительным выбором), или отправлять таких пациентов к терапевтам, ставка, автомобиль и кабинет которых демонстрируют их состоятельность.

Другими словами, мне пришлось смириться с тем, что некоторым пациентам было непросто воспринимать установленные мною финансовые условия как выражение незначительных различий между нами. Сначала это удивило меня, главным образом потому, что я, опираясь на свое видение, считала, что им было бы приятно сэкономить немного денег, но, поразмыслив, я смогла понять их отношение. Из-за существенных различий в том, что помогало поддерживать необходимое представление о себе, финансово ориентированные клиенты неизбежно оказывались перед выбором — либо обесценить меня, чтобы сохранить чувство собственного достоинства, либо идеализировать приписываемое мне безразличие к деньгам и потом почувствовать себя хуже меня в нравственном отношении. Это неподходящая эмоциональная атмосфера для начала совместной работы.

Исследования финансовых условий работы специалистов, имеющих частную практику (Lasky, 1984; Liss-Levinson, 1990), показали, что принятый мной порядок оплаты и его обоснование довольно типичны для представительниц моего пола. Одно из интересных различий в том, как терапевты разных полов устанавливают стоимость своей работы, по утверждению некоторых, свидетельствует о более низком самоуважении у большинства практикующих женщин по сравнению с коллегами мужского пола, — иными словами, если бы женщины больше себя уважали, они могли бы брать столько же денег, как мужчины. Я предпочитаю рассматривать это различие между полами через призму эмоциональности женщин и структуры их самоуважения, связанной с этим. Женщинам часто не платят за работу, которая повсюду высоко ценится. Даже хорошо зарабатывавшие и целеустремленные женщины, которые попали под сокращение или ушли в отпуск по уходу за ребенком, должны отбросить материальные критерии при оценке себя, чтобы не скатиться в хроническую депрессию. Я думаю, что данные о гендерных различиях в финансовых условиях работы говорят не только о том, что большинство женщин-терапевтов обесценивают себя, но и что их самоуважение меньше зависит от доходов по сравнению с мужчинами (ср. Liss-Levinson, 1990).

Эмоциональное напряжение психотерапевтов осложняет их работу. В идеальных условиях у нас есть необходимая профессиональная независимость для принятия решений, касающихся характера работы. Когда условия не идеальны, лучшее, что мы можем сделать, — это улучшить свою работу, опираясь на знание о себе. Одна из причин существования в психоаналитических институтах проверенного годами правила, предписывающего кандидатам прохождение личного анализа, заключается в том, что это позволяет будущему аналитику узнать о скрытых сторонах собственной личности. В анализе законопослушные и соблюдающие требования морали люди учатся принимать часть себя, которая желает преступить закон; бескорыстные люди встречаются со своей скупостью; сексуально сдержанные люди узнают о своей похотливости; люди, гордящиеся своей честностью, сталкиваются с тем, что иногда могут обманывать себя и других. Понимание, как самоуважение другого человека может быть тесно связано с установками, которые на собственной сцене исполняют лишь эпизодическую роль, не требуют особых усилий. Даже не проходя интенсивную терапию, можно попытаться улучшить понимание отрицаемых сторон своего Я, вознаграждая себя тем, что спектр пациентов, которым можно помогать, расширяется с каждым выстраданным осознанием.

Как дать пациенту полезную информацию, не ранив его самоуважение?

Поскольку большая часть из того, что говорит терапевт, по существу, причиняет пациенту боль, он должен найти способ осуществлять интервенции так, чтобы не задевать самоуважение клиента. Любого из нас как минимум передергивает, когда мы слышим о себе что-то, чего мы не знали до этого. Мы хотим узнать, но быть в роли ученика унизительно. Таким образом, каждая терапевтическая интерпретация наносит нарциссическую рану. Основное внимание в обучении искусству терапии должно уделяться тому, как донести до пациента информацию, необходимую ему для роста, причинив при этом минимальный вред его самоуважению. Это умение часто называют «тактом» (Greenson, 1967), однако обычного такта недостаточно для защиты чувств некоторых пациентов, которым требуется особое понимание того, что поддерживает и разрушает их чувство собственного достоинства.

Классическая аналитическая техника предписывает, что при возможности клиент должен сам приходить к осознанию и формулировать интерпретации на основе своих свободных ассоциаций, сновидений и реакций переноса (Strachey, 1934; Fenichel, 1945). Активность аналитика должна быть ограничена устранением сопротивления, которое защищает от осознания отвергнутых частей себя. Одна из причин существования этого правила заключается в том, что, следуя ему, аналитик воспринимает слова пациента не через призму собственного предвзятого мнения, а опираясь на опыт пациента. Обе стороны аналитического процесса должны иногда быть готовы удивиться содержанию бессознательного анализанда (Reik, 1948). Однако другая, не так часто обсуждаемая причина следования классической технике связана с самоуважением клиента. Нарциссическое улучшение, которое наступает, если человек сам приходит к пониманию, компенсирует нарциссические раны от признания того, чего он не знал раньше.

Отдав эмпатии и большей сонастроенности главные роли (например, Wolf, 1988; Shane et al., 1997), последователи психологии самости продвинулись еще дальше классических аналитиков в защите самоуважения пациента. Вероятно, не случайно, что психология самости обрела популярность в тот момент, когда практикующие специалисты начали понимать, что все большее число клиентов не справляется с традиционным анализом сопротивления и предложением раскрыть отрицаемые влечения. Всем терапевтам случалось переживать потрясение, когда, произнеся слова сочувствия и поддержки, они сталкивались с тем, что их пациенты воспринимали их как садистическую критику. Этот феномен в особенности заметен у пациентов с нарциссической и пограничной организацией; в действительности такая реакция рассматривается многими как диагностический признак этих нарушений.

Во второй половине XX столетия (как я уже говорила, многие аспекты современной культуры достаточно хорошо объясняют этот феномен) людей с этими проблемами стало больше — или, по крайней мере, они стали гораздо чаще приходить на терапию. По сравнению с клиентами невротического уровня, у которых боль от узнавания того, что они не знали о себе раньше, смягчается пониманием, что терапевт хочет им помочь, пограничные и нарциссические пациенты воспринимают это как нападение. Таким образом, большая часть нашей современной литературы по технике посвящена тому, как уменьшить подобное ощущение жесткой критики, как защитить самоуважение пациента и как его восстанавливать, когда, стремясь понять и помочь, терапевт неизбежно задевает самоуважение клиента.

Одна из причин известного перехода от психоаналитической метапсихологии одного человека к метапсихологии двоих в конце XX столетия (Aron, 1990; Mitchell & Black, 1995) заключается в клиническом интересе к проблеме самоуважения. Если аналитик отказывается от роли беспристрастного наблюдателя, на которого проецируется «материал» пациента, а признает свое участие и вклад в происходящее между ним и клиентом, пациент несет меньшее бремя стыда за этот процесс. Одна из причин, по которой интерсубъективисты так много внимания уделяют «совместному построению» переноса и участию обоих лиц в каждом взаимодействии, заключается в том, что, когда аналитик берет на себя ответственность за свой вклад в возникающие во время терапии сложные эмоциональные состояния, опасность причинить вред самоуважению пациента сильно снижается.

В дополнение к техническим рекомендациям, пришедшим из психологии самости и интерсубъективного направления, есть множество полезных источников, из которых терапевты могут узнать, как донести до пациента потенциально полезную информацию, не ранив при этом его самоуважение. В недавно опубликованных работах по поддерживающей терапии (например, Pinsker, 1997), терапии пограничных и нарциссических клиентов (например, Meissner, 1984; Kernberg, Selzer, Koenigsberg, Carr, & Appelbaum, 1989) и лечению людей, злоупотребляющих химическими веществами (Levin, 1987; Richards, 1993), есть много идей, как терапевт может способствовать изменениям, снижая вероятность причинения вреда пациенту. В работе Лоренса Джозефса «Эмпатия и интерпретация: поиск равновесия» (Lawrence Josephs, 1995) есть особенно полезное обсуждение технических трудностей, возникающих при работе с человеком, который одновременно страдает и от личностного расстройства, от хрупкого самоуважения. Наконец, Сью Элкинд (Sue Elkind, 1992) написала ценную книгу о процессе консультирования для терапевтических пар, которые не могут выбраться из тупика болезненных переживаний.

В дополнение к рекомендации ознакомиться с этой литературой я приведу пример принципа работы с клиентом, имеющим серьезные нарушения самоуважения. Один из способов донести потенциально болезненные, но чрезвычайно важные идеи до человека с явной нарциссической уязвимостью — это сформулировать вмешательство так, чтобы пациент не только не воспринял его как критику, но и почувствовал, что его с готовностью принимают. Чтобы такие высказывания не показались пациенту ложью и манипуляцией, они должны быть искренними, однако обычно терапевту проще найти в клиенте то, что на самом деле достойно похвалы. Например, я часто говорю: «Вы очень интересный человек. С одной стороны, вы очень способны и умеете четко и красиво выражать свои мысли, а с другой — в определенных ситуациях вас полностью парализует». Или: «Если бы я встретила вас вне терапии, то никогда бы не узнала, как сильно вы тревожитесь. Вы кажетесь очень уверенным в себе человеком, и о мучающем вас страхе я узнала только благодаря тому, что вы рассказали об этом». Такие высказывания помогают нейтрализовать стыд и защищают от вреда, который я могла бы причинить клиенту, если бы даже с сочувствием и тактом просто сказала: «Вас иногда полностью парализует» или же «Тревога — это серьезная проблема для вас».

При подобных вмешательствах важно понимать, на чем именно основано самоуважение пациента. Женщина, которая гордится своим умом, сможет принять информацию о своих недостатках, если ее интеллектуальным способностям будет попутно отдано должное («Вас как человека с высоким интеллектом, должно быть, расстраивает, что умственные способности не помогают справляться с эмоциональными проблемами»). Мужчина, считающий себя тонким и чрезвычайно чувствительным, сможет признаться себе, что он сам делает свою жизнь несчастной, если терапевт недвусмысленно отметит его чувствительность («Другого, не столь чувствительного человека вряд ли бы взволновали эти семейные проблемы, но вам важно разобраться с ними»). Таким образом, исследование того, что поддерживает самоуважение человека, имеет весьма определенное практическое значение для техники.

Как изменить неадаптивные паттерны самоуважения человека?

Очень часто причина обращения к терапевту состоит в неспособности расстаться с привычным источником сохранения самоуважения, несмотря на то что изменились жизненные обстоятельства, что подпитывали его прежде. Мы все знаем о бывшей звезде футбола, который, не найдя другого способа поддержания собственной значимости, ушел в пьяную ностальгию по временам былой славы, вместо того чтобы найти другое, не связанное со спортивными достижениями занятие, которое могло бы вернуть ему самоуважение. Еще один знакомый многим социальный стереотип — стареющая красавица, которая погружается в депрессию и наркотики, поскольку ее самоуважение зависит исключительно от юношеской привлекательности. Иногда, работая с молодыми людьми, мы должны помнить о необходимости проводить профилактическую работу, которая расширяет источники поддержания самоуважения, чтобы по мере взросления и потери роли простушки, блестящего и подающего надежды юноши, спортивной звезды или секс-бомбы они могли найти более надежные источники чувства собственного достоинства.

Иногда эффективные стратегии поддержания самоуважения могут быть разрушены случайным событием. Я работала с женщиной, самоуважение которой зависело от ее крайней предупредительности и добросовестности — черт, сформированных историей ее детства. Ее мать выросла в небогатой семье и была единственной среди своих братьев и сестер, кого за ум и сообразительность отправили учиться в колледж. Вскоре она забеременела моей пациенткой. Было решено, что мою клиентку будет воспитывать сестра матери, которую считали не такой способной и которая поспешила выйти замуж, чтобы дать ребенку возможность вырасти в полной семье. В детстве эта женщина остро чувствовала, что ее существование принесло большие неприятности биологической матери и обременило жизнь тети. Кроме того, тетя и дядя (которых она называла матерью и отцом) скрывали от появившихся у них позднее родных детей тайну ее рождения, оставляя ее один на один с постыдным секретом. Для поддержания самоуважения она должна была заботиться о других, не прося ничего взамен и доказывая, что ее существование на Земле обогащает, а не истощает других.

Это решение детской проблемы довольно хорошо работало, пока ей не исполнилось пятьдесят пять лет. Она была любящей матерью, добропорядочным соседом и надежным другом и, что самое важное в этом примере, образцовым работником в большой корпорации. Она достаточно уважительно относилась к себе на протяжении всей взрослой жизни. Однако, когда она обратилась ко мне, она практически стояла одной ногой в могиле из-за стресса, вызванного попытками поладить с новой начальницей. Она пришла в истощенном, отчаянном состоянии, страдая от панических атак, которые сопровождались такой болью в области сердца и учащенным сердцебиением, что врачи начали также думать о наличии или развитии в будущем кардиологического заболевания. После тридцати лет безупречной службы ей сообщили о сокращении штатов в корпорации. Для выполнения этой грязной работы специально наняли женщину, которая должна была избавиться от большей части сотрудников (это не было параноидным объяснением происходящего; из других источников я знала, что это правда). Ее новая начальница придиралась ко всему, что она делала, и чем усерднее она работала, тем скрупулезнее начальница выискивала недостатки в работе моей пациентки. Способ, с помощью которого пациентка доказывала свою ценность, не работал в выталкивавшей ее системе, и она не могла понять, как по-другому справиться с этой ситуацией, сохранив самоуважение, — например, снизить эффективность своей работы, спрятаться от внимания начальницы, объединиться с коллегами, пойти в суд или просто уйти на лучшую работу. Главная задача терапии заключалась в том, чтобы помочь ей найти другие способы сохранить самоуважение, не принося себя в жертву надуманным и непомерным требованиям начальницы.

Самоотвергающая личностная структура этой клиентки не вызывала проблем до тех пор, пока окружавшие ее авторитетные фигуры благосклонно относились к ней. Как часто бывает, люди приходят на терапию, когда они оказываются в ситуации, в которой их привычные защиты не работают. Определить саморазрушительную личность можно не только через оценку защит, но и исследовав условия, необходимые для самоуважения, — чувство собственного достоинства людей, личность которых организована мазохистически, зависит от самопожертвования и заботы о других. Большинство личностных расстройств можно также описать через способы, с помощью которых люди из определенной категории поддерживают самоуважение. Например, психопатичный человек наслаждается восхищением и признанием со стороны других людей; шизоидный человек стремится к творческой подлинности; депрессивный человек в основном жаждет принятия и близости с другими; обсессивно-компульсивный человек добивается ощущения контроля.

Опасно, если самоуважение человека, в особенности в быстро меняющемся мире, зависит от одного источника. Работая с ригидными личностями, специалист интуитивно или осознано стремится расширить спектр возможностей, которые поддерживают самоуважение таких клиентов. Таким образом, мы стремимся к тому, чтобы антисоциальный человек смог гордиться честностью, нарциссичный человек начал слышать внутренний голос, шизоидный человек стал в состоянии примириться со свойственным людям притворством; депрессивный человек научился гордиться собой, когда он злится; мазохистический человек — получать удовольствие, отстаивая себя; обсессивно-компульсивный человек — радоваться растущей способности плыть по течению. Наша задача — помочь людям осознать обычно недоступные для них способы поддержания самоценно-сти. Более того, мы стремимся помочь им гордиться этим способами и получать от них удовольствие (Silverman, 1984; Hammer, 1990).

Однако это не просто. Когда жизненные принципы человека оказываются под угрозой, он может начать думать о злонамеренности терапевта, предлагающего ему стать более гибким. Разговор об интернализованных нормах означает осуждение ранних объектов любви, принципы которых были усвоены человеком; интернализованных воспитателей, психологическое отделение от которых кажется чуждым и даже опасным. Для того чтобы клиент мог думать о способах, расширяющих доступ к его самоуважению, терапевту стоит вначале сказать о глубоком понимании тех испытанных временем механизмов, которые помогают клиенту сохранить чувство собственного достоинства и избежать стыда. С помощью таких замечаний, как: «Вам важно владеть собой» или «Когда вас не ценят, вы сильно расстраиваетесь», терапевт говорит о понимании того, как устроено самоуважение пациента. Даже в этих простых высказываниях есть скрытый смысл: «Возможно, чтобы чувствовать себя хорошо, не нужно так много держать под контролем» — и «Когда вас не ценят, справиться с разочарованием можно быстрее». В терминах структурной теории Фрейда, пациента поощряют сделать дистонным для своего Супер-Эго то, что является для него синтонным. Процесс, в результате которого у клиентов появляется объективное восприятие структуры своего самоуважения, происходит медленно, однако одним из положительных результатов хорошей терапии является формирование более гибкого самоуважения, подпитываемого из разных источников.

В клинической практике часто приходится работать с депрессивными людьми, для которых условием, поддерживающим их самоуважение, становятся «правильные» мысли и «правильные» чувства. «Разве это не ужасно?» — спрашивает такая клиентка, после того как она призналась в самом что ни на есть обычном мыслепреступлении, например желании смерти своей мачехи. В таких случаях терапевт должен достаточно прямо объяснить: чувства и мысли не могут причинить вред; испытывать неприязнь — нормально; судить себя нужно по поступкам, а не по чувствам; если бы нас судили из-за тайных и мимолетных желаний, в аду стало бы очень тесно.

Кроме того, это дает терапевту возможность в шутливой манере бросить вызов Супер-Эго: «А! Я забыла. Вы слишком правильный, чтобы испытывать неприязнь к человеку, который вам противен». Если порой это вызывает гнев, это хорошо. Одобрительное отношение терапевта к агрессивной реакции дает пациенту возможность понять, что выражение негативных чувств может привести к большей близости, что подлинность воспринимается лучше правильности и что это необязательно приводит к отвержению. Клиенту может показаться, что его критикуют, но он также обратит внимание, что речь идет не о его личности в целом, а лишь о его склонности к самоосуждению. Такая поддержка приносит депрессивным людям больше пользы, чем только положительная обратная связь или объяснения. Если у человека извращенные нормы для поддержания самоуважения, несколько саркастичный тон терапевта в разговоре об этих нормах при условии хороших рабочих отношений может оказаться весьма терапевтичным.