Psychoanalytic Case Formulation

Клинические и исследовательские вопросы оценки защит

В исследовательских целях предпочтительны нозологии, в которых приоритет отдается внешнему поведению, а не внутренним и умозрительным процессам. Однако в клинических целях важнее понимать смысл поведения человека, чем описывать его с позиции внешнего наблюдателя. Феномен антисоциального расстройства личности, или психопатии, говоря старым языком описательной психиатрии и психоанализа, хорошо показывает ограничения оценки, опирающейся преимущественно на внешнее поведение; оценки, в которой игнорируется смысл обычных защит, имеющихся у человека. Начиная с редакции 1980-х годов DSM в большой степени опирается на исследования антисоциального поведения, сделанные социологом Ли Робинс (например, Lee Robins, 1966), поскольку для определения психопатических феноменов она использовала описательную и эмпирическую модель, а не вывела их путем рассуждений и построения теорий. Таким образом, указанные ей поведенческие и внешние критерии оценки антисоциального расстройства личности (термин, который сам по себе отражает интерес социолога к феномену отклонения от социальных норм, а не интерес психотерапевта к мотивации и личностному значению) хорошо подходят для стандартных исследований. То, что в DSM-IV среди семи критериев антисоциального расстройства личности лишь один является внутренним («отсутствие сожаления»), говорит о зависимости этого руководства от работ Робинс.

Тем не менее терапевт практически всегда определяет психопатическую структуру по важным внутренним признакам. К ним относятся такие постоянные и хорошо подтвержденные феномены, как эмоциональная лживость (Cleckley, 1941), дефекты совести (Johnson, 1949), удовольствие от «перешагивания через» других и презрение к ним (Bursten, 1973), тяга к экстремальным ситуациям (Hare, 1978), неспособность к эмпатии (Hare, 1991), эгоцентричность и грандиозность (Cleckley, 1941; Hare, 1991), эмоциональное безразличие (Modell, 1975) за исключением переживания ярости и зависти (Meloy, 1988) и, возможно, основной (и очень важный в контексте этой главы) — использование примитивной защиты — всемогущего контроля (Kernberg, 1984; Meloy, 1988; Akhtar, 1992).

Терапевтам известно множество людей, которые не соответствуют, по крайней мере на основе первичного интервью, таким критериям антисоциального расстройства личности DSM, как: (1) совершение противоправных действий, (2) импульсивное поведение,

(3) открытая демонстрация раздражительности и агрессивности,

(4) рискованность без учета безопасности для себя и окружающих;

(5) безответственное поведение. Некоторые люди, которые на протяжении всей жизни манипулируют окружающими, не испытывают к ним никакого сочувствуя и добиваются успеха силой, выглядят довольно обыкновенными и любезными людьми. Однако опытный специалист может обнаружить наличие психопатии исходя из того, что человек постоянно использует защиту в виде всемогущего контроля. Он может сделать вывод о ее наличии из достаточно назойливых вопросов женщины, или из того, как мужчина очаровательно распахивает дверь перед своим женщиной-терапевтом, или из ликования главы корпорации, который рассказывает о своем участии во враждебном поглощении другой компании. При выполнении проективных методик у многих внешне обаятельных, законопослушных представителей среднего класса, не соответствующих ни одному из явных критериев DSM, обнаруживается антисоциальная составляющая (Gacano & Meloy, 1994).

Критерии DSM пригодны для гипердиагностики психопатии у людей из маргинальных подгрупп, например в подростковых бандах и криминальных группировках, но плохо ее диагностируют у людей, которые достигли успеха в обычных сферах. С их помощью легче обнаружить антисоциальное расстройство личности у малоимущих людей или у тех, у кого нет связей в органах власти и у кого по этой причине меньше шансов выпутываться из проблем, к которым привели особенности их личности. Тем не менее психопатичных людей можно нередко встретить в политике, бизнесе, армии и развлекательной индустрии — в любых сферах, где есть возможность получить власть. Иными словами, с помощью DSM довольно легко выявить неуспешных психопатичных людей (например, с установленным нарушением поведения в детстве или задержанных правоохранительными органами за незаконные действия в подростковом или взрослом возрасте), но оно не слишком помогает для диагностики высокофункциональных индивидов..

В терапевтических целях намного полезнее понять, как устроен внутренний мир человека, склонного к психопатии, чем определить его «антисоциальную» роль. Такое понимание в клинической работе означает важность четкой установки терапевта на удержание в своих руках власти при работе с подобным клиентом, демонстрацию своей неподкупности и вмешательства, больше ориентированные на практические, а не моральные ограничения при принятии решений (Greenwald, 1958; Meloy, 1988,1992; Akhtar, 1992; McWilliams, 1994). Во многих случаях, в особенности при стертых проявлениях, если антисоциальные наклонности остались вне поля зрения школы или правоохранителей, оценка характера защит терапевтом приобретает особую значимость. Правильная оценка может предупредить интервьюера об опасности антисоциального развития задолго до того, как возникнут поведенческие проявления психопатического характера, что является чрезвычайно важным результатом при этом диагнозе. Психопаты часто приходят на терапию с манипулятивными целями (например, чтобы терапевт дал показания от их имени, или чтобы получить диагноз, дающий право на страховые выплаты при потере трудоспособности, или чтобы создать иллюзию, что раз они пришли на терапию, они очень хотят исправить свое деструктивное поведение, разоблачения которого боятся).

Хотя психопатия и представляет собой наиболее яркий случай, она является лишь одним из примеров того, насколько важно оценивать сравнительно скрытый характер системы защит клиента. Подобно тому, как опора человека на всемогущий контроль во время интервью предупредит терапевта о возможном наличии у интервьюируемого психопатических черт, привычное обращение к другим защитам или их комбинации связано (или, на мой взгляд, определяет) с некоторыми личностными особенностями. Каждой из них были посвящены выдающиеся клинические и теоретические работы. Использование расщепления, проективной идентификации и других «первичных» защит соотносится с пограничным уровнем организации личности (Kernberg, 1975); идеализация и обесценивание говорят о нарциссизме (Kohut, 1971; Kernberg, 1975; Bach, 1985); уход в фантазии указывает на шизоидные тенденции (Guntrip, 1969); реактивное образование и проективные защиты лежат в основе параноидного процесса (Meissner, 1978; Karon, 1989); регрессия, конверсия и соматизация означают психосоматическую уязвимость и связанную с ней алекситимию — неспособность описывать чувства (Sifneos, 1973; McDougall, 1989); интроекция и поворот против себя подразумевают депрессивную и мазохистическую личность (Menaker, 1953; Berliner, 1958; Laughlin, 1967); отрицание — признак мании (Akhtar, 1992); смещение и символизация говорит о фобической структуре (MacKinnon & Michels, 1971; Nemiah, 1973); изоляция аффекта, рационализация, морализация, раздельное мышление(компартментализация) и интеллектуализация лежат в основе обсессивного характера (Shapiro, 1965; Salzman, 1980); аннулирование — основная защита при навязчивости (Freud, 1926); вытеснение и сексуализация подразумевают наличие истерических черт (Shapiro, 1965; Horowitz, 1991); диссоциативные реакции являются признаком посттравматического состояния психики (Putnam, 1989; Kluft, 1991; Davies & Frawley, 1993). Конечно, эту позицию критикуют за навешивание ярлыков и па-тологизацию, в которых обвиняли DSM и описательную психиатрическую диагностику в целом, однако ярлыки, основанные на глубоком понимании защит, являются как минимум более серьезными и сложными концепциями, поскольку они опираются на большое количество работ, в которых добросовестный специалист может найти разные ответы на вопрос, куда направить терапию.

Характерологические и ситуационные защитные реакции

Характер защитных реакций определяется в основном структурой личности человека или ситуацией, в которой он оказывается, как это было показано в предыдущей главе при обсуждении вопросов развития. В качестве примера характерологических защитных реакций рассмотрим человека с параноидной организацией личности. Признак, указывающий на параноидную организацию, — использование проективных защит. Человек, личность которого организована параноидно, будет использовать проекцию при любых обстоятельствах. Если машина преградит ему дорогу, он спроецирует свою ярость на водителя, убеждая себя, что тот создал препятствие, питая злой умысел. Если он почувствует сексуальное влечение к кому-то, он припишет свои эротические желания другой стороне, осуждая ее за похотливость. Если он окажется рядом с человеком, который вызовет у него зависть, он переключит внимание на собственное положительное качество, а зависть припишет этому человеку. В терапии он будет проецировать собственные проблемы на понимание взаимодействия с терапевтом, размышляя о том, означает ли усталый вид терапевта, что он считает его занудой, или есть ли в брошенной терапевтом фразе о погоде скрытый намек на его сексуальную ориентацию. Он может быть очень внимательным к эмоциям других людей, в том числе и своего терапевта, но при этом интерпретировать значение этих чувств через призму собственного субъективного восприятия, не имеющего отношения к реальности.

Порой сложно отличить параноидно организованную личность от человека, оказавшегося в ситуации, характер которой вызывает паранойю. Травма, с учетом ее разрушительного влияния на предыдущий опыт человека и ощущение базовой безопасности, приводит к параноидным реакциям у ранее непараноидных людей (Herman, 1992). Неопределенность, как хорошо знают аналитические терапевты, также провоцирует проекцию; с более здоровыми клиентами мы осознанно сообщаем минимальное количество информации о себе, чтобы исследовать спроецированное на нас содержание. При отсутствии необходимой внешней информации мы ищем в себе ответы на вопросы о том, что происходит с нами. Чем нам больнее, тем больше мы ищем ответы, опираясь на единственно доступный источник информации — собственное внутреннее состояние. Таким образом, любая ситуация, вызывающая эмоциональное потрясение (например, несправедливое обращение или произвол), когда человек не располагает необходимой информацией о происходящем, спровоцирует проекцию. Когда люди испытывают стыд, они часто полагают, что кто-то хочет их пристыдить. Когда им больно, они часто приписывают желание причинить боль

стороне, которая делает им больно. Конечно, правы они лишь иногда, поскольку внешнее проявление поведения часто отличается от мотивов, лежащих в его основе.

Все защитные реакции представляют собой сочетание особенностей личности и ситуативных раздражителей. С клинической точки зрения полезно понимать, представляет ли данная реакция в большей степени первое или второе. Когда клиентка рассказывает о крайней грубости у себя на работе и заявляет, что начальник достает ее, очевидный параноидный характер ее умозаключений может говорить либо о структуре ее личности, либо об адаптации к реальности, которая провоцирует проекции. Одним из клинических инструментов, который помогает определить тип защиты — характерологический или ситуационный, — является внутренняя реакция терапевта на пациента. Если проективная защита преимущественно характерологическая, интервьюер будет поражен, насколько быстро и без лишних раздумий пациент начнет проецировать на него. Если же она в основном реактивна, то терапевт будет чувствовать себя отдельным, важным и потенциально полезным, несмотря на озабоченность клиентов трудной ситуацией. Тактично заданные вопросы о прошлом человека и его поведении вне беспокоящей его ситуации также помогут пролить свет на происходящее. При реактивной паранойе проективная реакция будет ограничена рамками вызвавшей ее ситуации; например, человек с реактивной паранойей, которому кажется, что его преследуют на работе, не будет говорить о преследовании со стороны членов семьи или близких друзей.

Для иллюстрации этого на примере другой защиты рассмотрим отрицание — еще один защитный механизм, который непроизвольно включается в чрезвычайных ситуациях. Нашей первой реакцией на страшную новость будет восклицание «О, нет!». Большинство из нас интуитивно хорошо понимают разницу между маниакальной личностью, которая вследствие этого (по определению) практически всегда использует отрицание, и человеком, который вынужден прибегнуть к отрицанию, чтобы справиться с такими ситуациями, как, например, рак, пока не сможет выработать более подходящие способы адаптации. Следует еще раз отметить, что оценка того, находится ли человек временно в состоянии отрицания, которое было спровоцировано внешней ситуацией, или же он привычно отрицает все, что его расстраивает, зависит от внимания специалиста к общей атмосфере интервью. Обычно при работе с человеком, чья личность Оценка защит

135

организована маниакально или гипоманиакально, в контрпереносе возникает ощущение замешательства, большой спешки, спутанности и несвязности переживаний. Довольно часто людей, страдающих тяжелым маниакальным расстройством или гипоманией, диагностируют как менее нарушенных, что может быть связано с естественным сочувствием терапевтов к использованию отрицания в разных ситуациях — настолько, что они могут игнорировать характеристики, лежащие в основе организации личности циклотимиков.

Клиническое применение результатов оценки

Долгосрочные и краткосрочные результаты

Необходимость точной оценки устойчивой организации защит обычно объясняют тем, что в результате долгосрочной аналитической терапии особенности защит человека можно изменить и таким образом расширить диапазон его возможностей и обогатить опыт. Клиенты могут научиться распознавать те моменты, когда они готовы «автоматически» воспользоваться определенным защитным механизмом, остановиться и задуматься, будет ли это самой эффективной реакцией в данной ситуации. Они могут заменить необдуманные, неконтролируемые и часто саморазрушительные защиты на осознанные и произвольные действия. Они могут двигаться к более зрелым формам защит (например, от полной изоляции аффекта к слегка рациональному признанию наличия чувств, от примитивной к зрелой идеализации). Они могут овладеть более эффективным репертуаром копинг-стратегий.

В наше время, когда на терапию оказывается экономическое давление с целью уменьшения ее продолжительности, большинство людей все еще интуитивно понимают, что то, с чем они приходят разбираться на терапии, займет много времени. Некоторые из них могут и хотят вложиться настолько, насколько это будет нужно для реализации этих изменений. С другой стороны, есть люди, которые используют тотальную диссоциацию — настолько неадаптивную защиту, что даже страховые компании порой вынуждены признать, что для изменения паттернов защит этим пациентам требуется долгосрочная терапия. Однако даже в тех случаях, когда возможна лишь краткосрочная работа или кризисное вмешательство, понимание используемых человеком защит имеет большое значение. Оно дает нам возможность выбрать стиль вмешательства, который с большей вероятностью подойдет конкретному пациенту.

Я начну с идеальной для большинства клинических специалистов ситуации: клиент обратился по собственной инициативе, мотивирован на лечение, может его оплачивать и настроен оставаться в нем столько, сколько потребуется времени для серьезной работы с причинами повторяющихся психологических проблем, а не только с их текущими проявлениями. Если в этих обстоятельствах выясняется, что защиты, используемые пациентом в противостоянии определенному стрессору, неадаптивные и ситуационные, на них можно обратить внимание и рассмотреть другие способы решения проблем. Рассмотрим, например, обычно эмоционального мужчину, который использует примитивную изоляцию для защиты от неизлечимой болезни своего отца. Ему можно сказать, что, хотя людям свойственно избегать болезненных ситуаций, он потом может сожалеть, что не был рядом с отцом в последние месяцы его жизни. Можно исследовать его опасения относительно того, что если он будет рядом с умирающим отцом, это вызовет глубокую скорбь, а также вместе подумать, почему его так пугает боль, естественно сопровождающая потерю. Можно рассмотреть его представления о том, что значит «потерять контроль» над своими эмоциями, а также обратить его внимание, что использование примитивной изоляции не поможет волшебным образом продлить жизнь отцу и не сделает его последние дни лучше. Можно рассмотреть разные способы, которые помогут ему активнее справляться с горем, и в итоге больше помочь себе и членам своей семьи и так далее.

С другой стороны, если становится понятно, что используемые пациентом защиты неадаптивные и характерологические, клиническая задача значительно усложняется. В предыдущем примере, в котором сравнительно эмоциональный и находящийся в контакте с собой мужчина начал по непонятным причинам прибегать к примитивной изоляции, у терапевта будет доступ к части пациента, в которой он понимает, что использование этой защиты неправильно и саморазрушительно. Однако если в этой же ситуации окажется, что на протяжении всей жизни человек реагировал на неприятные ситуации, прибегая к примитивной изоляции, никакой доступной «наблюдающей» части не будет. Его склонность к использованию этой защиты будет настолько естественной и неосознанной, что ему даже не придет в голову поступить иначе. Его способ защит подобен воздуху, которым он дышит, — он не в состоянии думать об этом как о чем-то, что заслуживает внимания и понимания.

В подобных случаях, где определенная защита укоренилась настолько, что человек не замечает, как использует ее, первые месяцы и даже годы терапии аналитики обычно посвящают тому, чтобы сделать внешним для Эго (Эго-дистонным) то, что является Эго-син тонным . Сделанные в начале прямые интерпретации защит не пойдут на пользу, а будут восприниматься как критика и опасное размывание фундамента личности, поскольку под угрозой окажется modus vivendi человека, не представляющего себе иного поведения. В работе с таким пациентом терапевт должен терпеливо и последовательно ставить вопросы о других возможных способах совладания со стрессом. Невозможно устранить защиту, если это основной способ решения проблем. Есть множество психоаналитических работ, которые в основном посвящены тому, как проводить длительную терапевтическую работу с учетом типа личности. Например, Мюллер и Анишкевич (Mueller & Aniskiewitz, 1986) написали о принципах работы с истерическими пациентами, которые используют вытеснение, регрессию, конверсию и отыгрывание вовне; Зальцман (Salzman, 1980) сделал то же самое для обсессивных клиентов, использующих изоляцию, раздельное мышление, рационализацию, интеллектуализацию и аннулирование; Дэвис и Фроули (Davies & Frawley, 1993) написали о клиентах, прибегающих к диссоциации.

Что же делать, когда по какой-то причине мы можем провести лишь краткосрочную терапию или кризисное вмешательство? Хотя в этом случае защитам не уделяется такое же внимание, как в начале долгосрочной терапии, их понимание все равно остается важным. Рассмотрим случай женщины с мазохистической организацией личности — условное обозначение привычки неосознанно использовать такие защиты как поворот против себя и инверсию. Она может удовлетворять свои потребности, только спроецировав их на других людей, а затем будет заботиться о них; когда же речь заходит о заботе о себе, она непременно уходит в тень. В долгосрочной терапии такой человек, скорее всего, сможет интегрировать и лучше справляться с теми влечениями и потребностями, которые отрицаются, проецируются и удовлетворяются в отношении других людей. Однако в условиях краткосрочной терапии необходимо просто принять способ, с помощью которого эта женщина справляется с неприемлемыми

сторонами себя, и выстраивать с ней работу в рамках этой личностной организации. Таким образом, если терапевт хочет, чтобы такая клиентка подумала о возможности вести себя иначе в отношениях с партнером, который плохо с ней обращается, он не может открыто конфронтировать с ее защитами и заявить: «Он издевается над вами! Вы не должны с этим мириться. Скажите ему, если он не прекратит, вы уйдете от него!» (Если бы это работало, то психотерапией занималось бы гораздо меньшее количество людей, поскольку этот подход используют многие непрофессионалы, которые хотят помочь своим измученным знакомым.)

Лобовая атака на защиты ставит защищающегося человека перед выбором: (1) отказаться от защиты и, при отсутствии замещающих ее копинг-стратегий, столкнуться с переполняющей тревогой, стыдом или виной; или (2) бороться с человеком, который нападает на лелеянный способ справляться с жизненными неурядицами. Практически всегда люди выбирают второе. Иногда они останавливают свой выбор на первом, идеализируя терапевта, который компенсирует им потерянную защиту («Я сделаю это, поскольку убежден, что мой терапевт во многом превосходит меня. Мои переживания из-за потери привычного поведения уравновешиваются верой, что терапевт знает лучше, что будет полезнее для меня»). Однако тем самым человек лишь подменяет проблему: теперь терапевт становится главным, он дает указания, которые клиент должен выполнять ценой самоуважения и независимости. Саморазрушительное поведение прекратилось, зависимость человека сместилась на лучший объект, но склонность клиента подчиняться другому человеку не ослабла, а лишь окрепла.

Понимая, что прямая конфронтация с излюбленными защитами обречена на провал, терапевты в условиях краткосрочной работы ищут способы уступить и аккуратно обойти пат терны защит пациентов или использовать их для развития, избегая беспомощности. В случае с мазохистически организованной женщиной у терапевта будет гораздо больше шансов убедить ее стать более уверенной в себе, если он сможет облечь свои интервенции в слова, больше соответствующие ее защитным потребностям. Например, он может сказать:

Я думаю, идет ли вашему Бобу на пользу издевательство над вами? Вас не беспокоит, что, когда его угрозы в ваш адрес остаются безнаказанными, это вредит ему? Безусловно, это Оценка защит

139

совсем не то, чем он мог бы гордиться. Можете ли вы ответить ему так, чтобы до него дошло, что он здравомыслящий взрослый человек, способный решать конфликты с позиции равенства?

Женщина, которая бессознательно вынуждена оценивать свои поступки с точки зрения пользы для окружающих, может пересмотреть привычное для нее поведение, если она поймет, что это не способствует благополучию другого человека.

В качестве противоположного примера принципа, при котором защиты человека признаются, а взаимодействие с ним выстраивается так, чтобы не идти вразрез с его привычным способом мышления, переживания и поведения, рассмотрим проблему терапевтических вмешательств при работе с психопатически организованными клиентами. Мужчина, личность которого организована антисоциально, не сможет принять интерпретацию, в которой не учитывается постоянное использование им такой защиты, как всемогущий контроль. Любой опытный полицейский знает, что невозможно добиться от правонарушителя признания своей вины одним лишь обвинением в желании быть круче всех. Такое заявление, как «Вы потеряли контроль», дающее оправдание, но подразумевающее слабость, не приведет к признанию вины. Как и разговоры о чувстве вины (например, «Подумайте, как чувствует себя ваша жертва»). Всемогущество не допускает несовершенства или нравственной вины; власть — единственное, что волнует такого человека. Таким образом, вместо того чтобы говорить убийце: «Вы должны признаться в этом ради членов семьи жертвы», полицейские говорят: «Ничего себе! Если вы утверждаете, что не осознавали своего поведения, люди будут думать, что вы душевнобольной. Вы хотите, чтобы они вас так воспринимали?» Большинство людей с антисоциальным характером скорее окажутся за решеткой, чем позволят относиться к себе как к слабым и безумным.

Клиническим аналогом приведенной полицейской ситуации может служить терапевт, работающий со склонностью психопатичного клиента к обману. Сочувствующие разговоры о причинах, побуждающих этого человека обманывать, не приведут к честности, поскольку тот, кто хочет быть всемогущим, не признает потребностей. Слова, в которых содержится намек на мораль, будут также отброшены и обесценены, как лживое объяснение, данное человеком, недостаточно понимающим всю правду жизни. Вместо этого терапевт может сказать:

Послушайте, вы лучший. Вы хорошо умеете убеждать и, несмотря на то что я ожидаю от вас откровенности, вы не можете противиться желанию врать мне. Я уверена, что у вас еще не раз будете возможность достать меня. Однако не в ваших интересах проделывать это здесь, поскольку, рассказывая мне сказки, вы попросту теряете свои деньги и мое время. Вы лучше меня разбираетесь в себе. Как я могу убедить вас набраться мужества и быть здесь честным?

Признавая грандиозность такого человека и связывая честность со смелостью — положением сильного, — терапевт максимально увеличивает возможности сотрудничества с пациентом.

Последовательное изучение защит и их «вскрытие»

Если в распоряжении терапевта есть время и готовность пациента серьезно работать над личностными проблемами, ему все равно необходимо оценить особенности организации защитных механизмов клиента, чтобы понять какой стиль общения поможет установить с ним контакт. Классический психоаналитический подход к анализу защит — двигаться «от поверхности вглубь» (Fenichel, 1941), т. е. мысленно представить себе психическую организацию пациента в виде уровней, где каждый представляет собой защиту от содержания расположенного ниже слоя. Терапевт последовательно и тактично работает с сознательными или почти сознательными частями психики человека. По мере того как клиент начинает больше осознавать и чувствовать себя в большей безопасности, открывается расположенный ниже уровень защит, или смыслов, или переживаний, а терапевт последовательно работает с каждым из них в рамках терапевтических отношений.

Например, человек с истерическими чертами часто кажется обворожительным. Под этой маской часто обнаруживается недоверие, неприязнь и соперничество. Еще глубже этих агрессивных установок находится сильный страх и глубокое чувство собственной ранимости. Другими словами, обворожительность является защитой от враждебности, которая, в свою очередь, защищает от страха и субъективного ощущения собственной слабости. В начале работы с человеком, у которого проявляются черты истерической организации личности, можно сказать что-то вроде: «Я обратила внимание, что вы всегда соглашаетесь со мной и обычно очень почтительны. Уверена, что вы не всегда настолько согласны со мной». Такой комментарий обычно побуждает к самоанализу пациента, системе защит которого был брошен вызов, тем не менее не настолько сильный, чтобы представлять собой большую опасность. Ему может прийти на ум, что он обычно заискивает, и тогда у терапевта появляется возможность исследовать вместе с пациентом, какие установки скрываются под этой угодливостью.

«Вскрытие» характера защит интерпретациями вроде «Я думаю, вы на самом деле неприязненно относитесь ко мне» или «Вероятно, за этим угодливым фасадом вы до смерти боитесь меня» не поможет пациентам осознать свои чувства, поскольку он останется недоступным для понимания или пациенты будут чувствовать болезненную беззащитность и опасность, которые помешают дальнейшему сотрудничеству с терапевтом. Даже если это объяснение верное (а это так), оно все равно является слишком самонадеянным. В действительности осторожность в исследовании с поверхности вглубь обычно связана с тем, что можно выстроить слишком неуместные гипотезы о значении разных защит. При возможности следует работать с пациентом на том уровне, на котором он в состоянии принимать или отвергать предположения терапевта, и делать это с уверенностью, которая опирается на понимание выраженности обсуждаемых переживаний.

Еще один пример целесообразности интерпретаций с поверхности вглубь — пациент с обессивно-компульсивными чертами, который демонстрирует крайнее рациональное и сотрудничающее поведение, надежно скрывающее педантизм и склонность к постоянным спорам, в свою очередь защищающие его от тяжелого стыда. Как правило, терапевт начинает исследовать не чувство стыда, а склонность к интеллектуализации. Это обычно приводит к более агрессивным частям личности пациента. По мере того как у пациента растет чувство, что его понимают и принимают несмотря на всю тяжесть такого неприязненного отношения, враждебность уменьшается, и тогда обнаруживается стыд. Если пробовать добраться до стыда, минуя скрывающие его многослойные защиты, возникнет опасность унижения пациента или обесценивания интерпретации вследствие интеллектуализации.

Интерпретация от поверхности вглубь практически всегда предпочтительна, и большинство терапевтов по наитию используют ее вне зависимости от знакомства с психоаналитической метапсихологией. Фразы «Начинайте с того места, где находится пациент», «Не трогайте защиту до тех пор, пока у человека не будет чем ее заменить» опытные супервизоры говорят своим студентам каждый день. Однако существуют определенные паттерны защит, требующие от специалиста более глубокого подхода. В частности, гипоманиакальным и параноидным пациентам нужны терапевты, которые осознанно отдают приоритет «вскрытию», а не работе с лежащими на поверхности защитами.

«Гипоманиакальный», или «циклотимик», — психиатрический термин для описания организации личности, для которой отрицание является ведущей защитой. Гипоманиакальные люди часто находятся «на пике» своего настроения и могут быть душой общества — возбужденными, обаятельными, остроумными и активными. Однако история их жизни свидетельствует, что они склонны убегать из отношений, как только они приобретают важность. Они неожиданно сваливаются в депрессию каждый раз, когда отрицание уже не может их защитить, обнажая при этом боль утраты, ранимость, страх смерти и другую горькую правду жизни, от осознания которой большинство из нас защищаются не такими примитивными способами. Обычно они приходят на терапию, чтобы справиться с депрессией, и известны тем, что убегают из терапии, как только настроение улучшается. Интервьюерам такие люди часто кажутся очаровательными, и их поражает, когда такой обаятельный и беспечный человек говорит о постоянной борьбе с глубоким отчаянием.

Гипоманиакальные люди — виртуозы отрицания. Поскольку отрицание настолько ригидная и бескомпромиссная защита, ее невозможно последовательно изучать, идя от поверхности вглубь в манере, идеально подходящей для работы с другими клиентами. Любой, кто принимал психоактивные вещества, — состояние, в котором, как известно, участвует отрицание, — знает, что порой нужно приложить неимоверные усилия, чтобы отказаться от этой защиты. Терапевт, который никогда не бросит вызов человеку, защищающемуся с помощью заискивания, говоря ему: «Прекратите втираться ко мне в доверие!» — может (в особенности при наличии саморазрушительного поведения клиента) воскликнуть: «Вы отрицаете. Посмотрите правде в глаза!» Нечто менее прямолинейное и оскорбительное, чем приведенный пример, скажем тактичный вопрос вроде «Вас не беспокоит, что алкоголизм может выйти из-под контроля?» обычно приводит к еще большему отрицанию.

Личностные свойства гипоманиакальных пациентов, прибегающих к отрицанию (в отличие от функционирования в отдельных сферах, например в зависимости), вынуждают терапевта искать нестандартные способы работы с ним, избегая обреченной на провал полномасштабной лобовой атаки. Клинический опыт подсказывает, что порой лучше идти сразу вглубь, минуя поверхностный уровень отрицания. Например, страдающей циклотимией женщине, чье поведение становится одержимым и саморазрушительным в связи с предстоящим отпуском терапевта, можно сказать: «Вероятно, вы не осознаете этого, но я вполне уверена в том, что мой предстоящий отпуск сильно тревожит вас из-за бессознательного страха, что я не вернусь». Такое вмешательство может быть принято или отвергнуто, но оно будет услышано. Если же вместо этого терапевт в технике «от поверхности вглубь», работающей с другими пациентами, задаст вопрос: «Я думаю, не связан ли ваш недавний алкогольный срыв и беспорядочные связи с мужчинами с моим предстоящим отпуском», — клиент, вероятнее всего, отреагирует отрицанием, и оба окажутся в тупике.

Чтобы обнаружить, от чего параноидных пациентов оберегает их защита, ее нужно обойти, но по иным причинам. Параноидные люди испытывают бессознательный страх, что они наделены опасной силой. Они используют такие жесткие и первичные защиты, как отрицание, реактивное образование и проекцию, чтобы справиться с внутренним ощущением угрожающей испорченности, которое приводит к мысли, что опасность исходит извне. Терапевт должен как минимум по двум причинам вскрыть их защитную структуру, чтобы получить доступ к чувствам и потребностям, запускающим эти защиты: (1) они должны воспринимать терапевта как сильного и умного, поскольку в противном случае они будут бессознательно бояться нанести ему ущерб своей злой силой; (2) к тому моменту, как простые чувства предстанут в явном виде перед их сознанием, они уже столько раз успели их видоизменить, что, работая «от поверхности вглубь», терапевт никогда не доберется до основных проблем.

Для иллюстрации второй причины рассмотрим параноидную женщину, которая, кипя от негодования, говорит терапевту, что убеждена в измене своего мужа, чему нет явных доказательств. Терапевт может увидеть, что она начала думать об этом после того, как почувствовала себя одинокой и захотела сблизиться с подругой. Эти желания и чувства подверглись последовательному искажению разными жесткими защитами и превратились в следующее:

Раз я плохая, моя потребность в любви женщины говорит о моей порочности. Для меня это сильное желание похоже на эротическое. Это недопустимо. Наверное, это подруга вселила в меня эти гомосексуальные желания. Это она плохая, а не я. И это не я вожделею ее, а мой муж.

Так, через отрицание, реактивное образование, проекцию и смещение, простая потребность трансформировалась в параноидную озабоченность. Терапевт, работающий от поверхности вглубь («Что вам приходит на ум относительно романа на стороне у вашего мужа?»), придет только к еще большей параноидной руминации²⁶.

Однако терапевт может установить контакт с этой женщиной, сказав что-то вроде: «Мне кажется, в последнее время вам было достаточно одиноко, и это естественно, что вы беспокоитесь о верности человека, от которого вы зависите». Это может привести к плодотворному разговору о нормальности переживания одиночества и обсуждению необходимости найти друзей. Еще одно обходное вмешательство может прозвучать примерно так: «Я уверена, что вы бессознательно считаете, что в вас есть что-то ужасное и опасное. Вероятно, на каком-то иррациональном уровне вам кажется, что муж знает о вашей испорченности и, конечно, уйдет от вас к другой женщине». Подчеркну, параноидный человек, вероятнее всего, заинтересуется этим, и у него в терапии появится возможность снизить бесконечные параноидные тревоги, к которым привели эти защиты.

Резюме

В этой главе я рассказала о психоаналитическом понимании защит, обращая внимание на клиническую важность понимания внутренних, субъективных и неосознанных механизмов, к которым люди прибегают для защиты от страданий. Я попыталась показать читателю различия между характерологическими защитными реакциями и защитами, возникающими в определенных стрессовых ситуациях, а также указала на клинические проявления, которые помогают при этой дифференциации. В случае когда защиты человека сформировались настолько прочно, что можно допустить у него наличие личностного расстройства, я последовательно описала некоторые технические аспекты работы в этих условиях долгосрочной и краткосрочной терапии. В заключение я описала условия, при которых неприменима обычная логика работы «от поверхности вглубь».

Как отмечали Вейллант и Маккалоу (Vaillant & McCullough, 1998, с. 154), мы все обычно демонстрируем более зрелую динамику, если чувствуем, что нас понимают. Понимание того, как человек защищает себя от болезненных переживаний, необходимо для осмысления его личности в целом. Поиск способа, который позволит донести это понимание без искажения и игнорирования этих защит, является важной составляющей искусства психотерапии.