Psychoanalytic Case Formulation

Аффекты в переносе и контрпереносе

Внимание к аффектам — это не осознанный выбор терапевтов. Пациенты заполняют наши кабинеты своими чувствами: они трогают нас, вдохновляют и разочаровывают нас, деморализуют и приводят нас в ярость, надоедают и развлекают нас, восхищают и удивляют нас. Они и плачут и смеются, и злятся и трепещут от страха. Благодаря им мы узнаем о собственных чувствах, о существовании которых мы раньше не догадывались; о чувствах, которые для нашей собственной психической организации могут быть самыми обычными, но для некоторых клиентов значат невероятно много. Постепенное изменение отношения к контрпереносу, характерное для психоаналитической литературы (от докучливого отвлечения внимания, которое необходимо немедленно подвергнуть самоанализу к основному способу понимания многих клиентов), является лишь выражением того, что любой настоящий специалист любой исторической эпохи едва ли может игнорировать. Люди вкладывают собственные чувства в своих терапевтов; самый мягкий и великодушный терапевт может превратиться в неистового жалобщика, если окажется под огнем обычной параноидной диатрибы²⁸. Пациенты провоцируют у своих терапевтов конфликты, похожие на те, с которыми они сталкивались всю жизнь, желая таким образом узнать, сможет ли терапевт разрешить их по-другому. Сделанное Ракером (Racker, 1968) полезное разделение контрпереноса на согласующийся (конкордантный) («я чувствую то, что ощущал пациент в детстве») и дополняющий (комплементарный) («я чувствую то, что ощущали воспитатели пациента») позволило терапевтам с большим пониманием относиться к аффективным переживаниям даже самых невыносимых пациентов.

Нередко именно оценка аффектов человека позволяет сделать важное диагностическое заключение. Например, понимание различий между преимущественно депрессивной и преимущественно мазохистической личностью — разделение, которое имеет большое значение для хода лечения (McWilliams, 1994), — заставляет терапевта заметить, что вместо сочувствия к страданиям пациента он ощущает садистическое желание критиковать. Понимание, что перед тобой психопатическая личность, может прийти к терапевту через внутреннее ощущение одураченности или презрительного превосходства. Осознание наличия параноидного ядра под якобы депрессивной внешностью может возникнуть из тревожных фантазий терапевта о том, что пациент подаст на него в суд за неправильное лечение. Сегодня мы уже знаем, что до того, как дети начнут говорить, у них есть очень надежные и очень эффективные способы сообщить о своих переживаниях воспитателям (Stem, 1985; Beebe & Lachmann, 1988). Остатки этой ранней способности можно обнаружить в любом взаимодействии взрослых людей. Чем менее эффективно человек может рассказать словами о своем эмоциональном состоянии, тем более сильной будет невербальная составляющая его коммуникация. Неслучайно, что первые терапевты, которые по достоинству оценили и начали извлекать важную информацию из реакций в контрпереносе (например, Searles, 1959), работали с более тяжелыми пациентами, для которых обычная речь нередко затруднительна.

Однажды я проводила интервью с подростком, с которым у меня не возникало вообще никаких чувств или энергетической связи на всем протяжении встречи. Я подумала, что он использует такие защиты, как игнорирование и всемогущий контроль. В конце он начал с явным волнением и путаясь в деталях рассказывать о том, как регулярно пытает своего кота. У меня это вызвало практически невыносимый ужас и сильное отвращение. Когда в конце часа он спросил меня, нужно ли ему лечиться, я ответила: «Да». «Такому славному парню из среднего класса, как я?» — передразнил он. Я вновь ответила: «Да», — и добавила, что без этого, повзрослев, он точно превратится в убийцу. «Кажется, вы единственный человек, которой когда-либо меня понимал», — абсолютно честно ответил он. Ничто в его поведении, за исключением возникшего у меня тревожного эмоционального отклика, не выдавало то, насколько в психике этого юноши главенствуют садистические и антисоциальные желания.

Я хотела показать этой виньеткой (которая является ярким примером того, что большинство терапевтов ощущают, когда у них получается «поймать» аффективное состояние клиента, лежащее в основе его защит), что я смогла «понять» этого юношу благодаря эмоциональной стороне взаимодействия. Я могла бы выдвинуть гипотезу о его опасной антисоциальности на основе объективных данных: существуют заслуживающие внимания исследования в области антисоциального поведения, подтверждающие, что издевательство над животными связано с садистическим поведением по отношению к людям во взрослом возрасте. Однако понять и установить связь с этим клиентом мне помогло не рациональное осознание этого факта, а воздействие, которое оказало на меня его эмоциональное состояние.

Я не могу не закончить этот параграф предостережением. Хотя универсальность наших основных аффектов (Ekman, 1971, 1980; Tomkins, 1982) позволяет предположить, что внимательно относящиеся к собственным субъективным ощущениям и не слишком защищающиеся терапевты (теоретически, «хорошо проанализировавшие» себя) могут найти в собственной эмоциональной жизни основу для понимания любых аффективных состояний, наблюдаемых у пациентов, у нас есть ограничения. Чувства, которые возникают у нас в работе с клиентом, не всегда являются дополняющей и согласующейся реакцией. Терапевты должны помнить о возможности неправильного понимания, просто потому, что оно отсутствует в нашем личном опыте.

Приведу пример не из клинической практики, но подходящий: у меня есть подруга, которая раздражала меня постоянным обещанием позвонить мне в понедельник, и не выполняла этого обещания вплоть до среды или четверга. Кроме того, когда она все же звонила, она искренне не понимала, почему я раздражаюсь, и говорила, что была настолько занята, что обещание позвонить попросту испарилось из ее памяти. Поскольку я злилась из-за того, что не могу на нее положиться, и воспринимала свою негативную реакцию как доказательство враждебности или избегания в ее поведении, я считала, что ее ненадежность говорит о негативных чувствах ко мне и нашей дружбе.

Только когда я прослушала лекцию о синдроме дефицита внимания (СДВ) у взрослых (Goldberg, 1998), я поняла, что была не права. (Лекция, кстати, называлась «Опоздание — не всегда сопротивление».) Я вспомнила, как подруга сказала мне однажды об этом диагнозе, поставленном ей психиатром, к которому она обратилась по поводу проблем с памятью и планированием. Поскольку у меня все в порядке с самоорганизацией и я не очень хорошо знаю, как ощущается психическая дезорганизация и неспособность расставлять приоритеты, без этого альтернативного объяснения ее поведения я не могла отнестись к ней с пониманием. Зная о ее «правильном» диагнозе, я смогла спокойно относиться к ее обещанию позвонить в определенный день и ждать звонка в течение нескольких дней. Я уверена, что ей стало легче, когда я вместо того, чтобы изводить ее вопросами о важности нашей дружбы, справлялась со своим раздражением, напоминая себе, что у нее СДВ.

Предположение, что если я переживаю определенные аффекты, то человек, вызывающий их у меня (сознательно или бессознательно) ждет от меня такой реакции, потенциально опасная проекция. Как я уже говорила в четвертой главе, мы все регулярно сталкиваемся с этим: я чувствую себя униженной после увольнения и делаю вывод, что начальник хотел опозорить меня. Я чувствую сексуальное возбуждение и полагаю, что человек, вызвавший это желание, хочет соблазнить меня. Я чувствую себя опустошенной после потери любимого человека и думаю, что он хотел причинить мне боль. Я боюсь влиятельного начальника и считаю, что он запугивает меня. Основное различие между подобным приписыванием и продуманным использованием терапевтами собственной эмоциональной реакции на слова пациента заключается в том, насколько лично они воспринимаются. Одна из причин популярности супервизорских или консультативных групп у терапевтов, продолжающих свое обучение, состоит в том, что их участники могут обнаружить и посмотреть под другим углом на эмоции терапевта, которые он воспринимает слишком лично. Например: «я чувствую себя обесцененным» легко может оказаться «я не очень хороший терапевт». Невовлеченный в этот перенос/контрперенос ведущий вместе с другими участниками может обратить внимание и рассказать о более тонких эмоциональных реакциях, не опасаясь отнести их на свой счет.

Аффективные состояния и психопатология

Некоторые формы психопатологии в основном характеризуются нарушением когнитивных способностей (например, бред, обсессии, посттравматические навязчивые идеи), другие — нарушением поведения (например, навязчивые действия, парафилии, вспышки злости), ряд других — нарушением ощущений и восприятия (например, психогенная боль, потеря чувствительности, галлюцинации, резкое сужение поля зрения), а при отдельных возникают аффективные расстройства (депрессия и мания, тревожное и паническое расстройство, фобии). Если нарушенный аффект сам по себе представляет клиническую проблему, перед терапевтом встает задача понять его причину и значение.

Некоторые формы психопатологии, связанные с аффективными нарушениями, прежде всего большие депрессивные и маниакальные расстройства, шизофренические состояния и обсессивно-компульсивные расстройства, по мнению большинства современных исследователей, имеют наследственную предрасположенность. Кроме того, был достигнут значительный прогресс в понимании нейробиологических причин определенных эмоциональных состояний и разработке препаратов, воздействующих на химию мозга и облегчающих некоторые эмоциональные проблемы людей, страдающих этими заболеваниями. Исходя из этого, в настоящее время обычно делают вывод — и такое отношение подкрепляют страховые компании, которые финансово заинтересованы в неподдерживающей психотерапии, — что страдающим от аффективных расстройств людям нужны только препараты. Таким образом, безнадежное отчаяние депрессии, маниакальная эйфория, ужас шизофренического бреда и тревога, подпитывающая навязчивые мысли и действия, рассматриваются как эпифеномены²⁹ и симптомы, недостойные самостоятельного изучения.

Тем не менее наследственность одной из «причин» не означает, что лечение должно быть только биологическим. Наследственная предрасположенность — это всего лишь предрасположенность. Не каждый человек, вероятно имеющий врожденную склонность к тяжелой депрессии, обязательно столкнется с тяжелой депрессией, так же как и не у каждого человека с врожденной склонностью к болезням сердца возникают кардиологические нарушения. Если бы причины шизофрении были только генетическими, то проводимые на близнецах исследования конституционального вклада в возникновение шизофрении (Rosenthal, 1971; Gottesman & Shields, 1982) обнаружили бы со стопроцентной вероятностью наличие этого расстройства и у второго однояйцового близнеца, если психозом страдает один. Предполагаемая генетическая уязвимость, как в случае многих «физических» заболеваний, в которых существует предрасположенность на хромосомном уровне, может заложить основу заболевания, если определенные стрессы оказывают свое влияние (см. Zubin & Spring, 1977; Meehl, 1990). Мы не впадаем в депрессию только лишь потому, что неправильные гены вдруг начали оказывать влияние; мы впадаем в депрессию, когда с нами происходит то, с чем мы уже не в состоянии справиться, что делает нас уязвимыми к воздействию конституциональной возможности развития дистимии³⁰. Жизнь может повергнуть нас в депрессию и при отсутствии врожденной предрасположенности. Имея предрасположенность, мы с большей вероятностью будем страдать тяжелой формой депрессии (мании или обсессии) и будем намного больше подвержены вспышкам этого заболевания. Так или иначе, мы должны понимать, что является причиной неспособности справляться с этим.

Людям, принимающим препараты при лечении психических расстройств, нейрохимические механизмы которых известны, все равно нужна психотерапия. Она нужна им, чтобы быть достаточно привязанными к человеку, который будет поддерживать у них мотивацию продолжать прием препаратов (Frank, Kupfer, & Siegel, 1995). Она необходима им, чтобы жить более эффективно сейчас, когда их психопатология находится под большим контролем. Она требуется им, чтобы говорить о чувстве, что их воспринимают как слабоумных из-за зависимости от назначенных препаратов. Она нужна им, чтобы исследовать проблемы, которые выбили их из колеи и запустили их конституциональную уязвимость. Иногда она необходима им, поскольку им сказали, что у них «химический дисбаланс» и они не понимают, почему сейчас, когда дисбаланс уже исправлен, они продолжают так же мучиться. Я настоятельно рекомендую книгу Генри Пинскера (Henry Pinsker, 1997) о поддерживающей психотерапии для специалистов, которые работают с принимающими препараты пациентами. Пинскер очень точно называет аффекты и предлагает вмешательства, которые снижают тревогу, поддерживают самоуважение, укрепляют функционирование Эго и улучшают навыки адаптации. Меня также поразила клиническая полезность прекрасно написанного Гитлином (Gitlin, 1996) руководства для психотерапевтов, которые хотят узнать больше о психофармакологии.

Я не чувствую себя компетентной настолько, чтобы занимать в этом вопросе твердую позицию. Я должна отметить, что мой клинический опыт скорее подтверждает полезность некоторых психотропных препаратов, чем их сомнительность, однако здесь я должна сказать, что в настоящее время собраны доказательства (см. обсуждение этого исследования и других вопросов в работе Уочтела и Мессера [Wachtel & Messer, 1997]), что по меньшей мере для некоторых людей, страдающих непсихотической депрессией, психотерапия оказывается столь же эффективной, как и психофармакология. По-видимому, терапевтический процесс приводит в действие аффективные реакции, которые восстанавливают предклиническое состояние нейротрансмиттеров. Химия мозга влияет на эмоциональные переживания, но эмоциональные переживания также оказывают воздействие на химию мозга. Излечение от депрессии без приема препаратов происходит, вероятно, благодаря таким процессам, которые четко описывает Вон (Vaughan, 1997), говоря о возможных нейрохимических изменениях в результате терапии. Не удивительно, что в настоящее время мы открываем нейробиологию и химию аффектов. Любопытно, что Фрейд по крайней мере уже в 1926 году предвидел это: «Принимая во внимание исходную связь между тем, что мы рассматриваем как физическое и психическое, мы с нетерпением ждем того дня, когда пути познания и, будем надеяться, источники влияния станут доступными, приводя от биологии и химии организма в область невротических явлений» (с. 231). Я признательна новым препаратам за каждого пациента, чьи страдания они смогли облегчить, но я обеспокоена тем, что эти открытия начали использоваться финансово заинтересованными сторонами для обесценивания «лечения словом».

Оценка диагностического значения аффектов

Правильно сформулированный случай всегда прямо или косвенно включает оценку аффектов. Обсессивный клиент, который способен выражать гнев только под видом негодующей морали, шизоидный клиент, который боится сближаться с другими людьми, эмоционально лабильный истерический клиент, мрачный параноик, неустойчивый пограничный пациент — практически все наши свободные клинические наблюдения подразумевают оценку аффектов (это справедливо даже для DSM-IV, в котором критерии диагностики «Расстройств личности» включают аффективные компоненты). В традиционной для психиатрического осмотра части «Психическое состояние» всегда было место для исследования аффектов: какие они — адекватные или нет, поверхностные или глубокие, насколько они выражены, сдерживаются ли они? Может ли пациент выразить определенные чувства словами или он склонен выражать их через физическое недомогание? Может ли пациент ощущать свои переживания и выражать их словами или отреагирует их? Ответы на эти вопросы не только дают возможность точно описать человека, но и помогают определить то, как ему можно помочь. Далее будут обсуждены некоторые важные для оценки аффекта вопросы.

Понимает ли пациент разницу между аффектом и действием?

Работа с человеком, который в состоянии отделить чувство от действия, сильно отличается от работы с тем, кто не может делать это. Некоторые люди, говоря о враждебных фантазиях или недовольстве, могут получать облегчение от напряжения, вызванного сильной негативной реакцией. Другие ищут спасения от гнева, облекая его не в слова, а в реальные враждебные действия. Человек второго типа плохо отличает чувства от своих поступков. В начале моей карьеры я работала с очень раздраженным пятилетним мальчиком, мать которого только что родила второго ребенка. Когда он со злостью сказал о новорожденном брате, я наивно предположила, что ему будет легче, если я покажу его гнев и помогу признать его обоснованность, прямо сказав о силе переживаемых им чувств. «Могу поспорить, иногда ты так злишься на этого малыша, что хочешь выбросить его из окна!» — заявила я. Через два дня мне позвонила его мать, которая была очень встревожена. Она увидела, как ее старший сын тащит своего брата к перилам балкона, собираясь сбросить его со второго этажа. Слова эмоциональной поддержки, облегчившие состояние ребенка, который понимает, что сильные чувства могут быть выражены в фантазии в качестве замены действий, оказались опасным посланием для ребенка, который воспринял мои слова исключительно как разрешение отреагировать свои наихудшие желания.

Роджер Брук (Roger Brooke, 1994), говоря о людях, для которых в DSM нет подходящего диагноза, несмотря на очевидную патологию, описывает такой же сложный случай:

У одного клиента наблюдалась неспособность испытывать злость. Он понимал, что это проблема, поскольку он думал потом, что в ситуациях, в которых он попросту «отключается», ему лучше бы разозлиться... Примерно после двадцати сессий терапевт... предложил интерпретацию, согласно которой «отключение» пациента работает так же, как его уступчивость, помогая ему избегать злости. Однако терапевт не учел, что проблема пациента не имела отношения к злости на объект — т. е. к злости, направленной на конкретных людей в определенной ситуации, — а была связана с куда более примитивной и диффузной яростью. Пациент побледнел, промолчал последние минуты сессии, а когда пришел домой, разломал часть мебели. Затем он отправился в бар, где напился и затеял драку, после чего был задержан полицией (с. 318).

Может ли пациент выразить словами аффективные переживания?

Некоторые люди, которые не осознают переживаемые ими чувства, отреагируют их так же, как упомянутые выше клиенты. Некоторые заболевают. Работа с людьми, которые могут чувствовать свои аффекты и называть их, отличается от работы с теми, кто не в состоянии делать это. С описанным впервые Нимай и Сифнеос (1970; Nemiah, 1978) «алекситимичным» («не имеющим слов для аффектов») пациентом, понимание которого позднее дополнила Макду-галл (McDougall, 1989), невозможно установить контакт вопросами вроде: «Что вы чувствуете?» — что может подтвердить любой клинический специалист, имевший подобный опыт. Вместо этого терапевт, который хочет помочь клиенту, ищущему спасения от изнуряющего соматического проявления не переживаемых чувств, должен прежде всего помнить о том, что Макдугалл назвала «невыразимой болью и страхами психотического характера, такими как страх потери собственной идентичности, страх психической фрагментации и, вероятно, страх сойти с ума» (с. 25).

Обычно первым шагом, который помогает донести это понимание до клиента, является фокусирование не на аффектах, которые могли стать причиной психосоматического расстройства, а на аффектах, которые вызваны самим расстройством (например, «Я даже не могу представить, насколько это тяжело и невыносимо — чувствовать постоянную боль»). Если на первичном интервью с соматизирующим пациентом интервьюер начнет слишком быстро искать аффекты, скрытые «под» телесным заболеванием, и недостаточно посочувствует физическим страданиям клиента, соматически нарушенный пациент, скорее всего, подумает, что терапевт обвиняет его в симулировании болезни. Клиент, вероятно, слышал что-то подобное от разных врачей, потерявших надежду и решивших, что перед ними «ипохондрик». Поэтому важно, чтобы терапевт не подкреплял имеющий у этого человека опыт обесценивания физических страданий.

Многие люди с диагнозом «обсессивно-компульсивная личность» настолько не имеют представления о том, что для других является естественными переживаниями, что обычная фрейдистская идея о «вытеснении» ими эмоций может оказаться неверной. Вместо того чтобы думать, что причиной страдания этих людей является внутренний процесс, не дающий им возможности осознать определенную эмоцию («блокировка аффекта», как иногда это называют), лучше относиться к ним как к людям, которые никогда не умели выражать и понимать аффект. Другими словами, они скорее не знают, что чувствуют, чем не понимают на «каком-то уровне», что чувствуют, а затем защищаются от этого чувства. Таким образом, при работе с такими пациентами задача терапевта состоит не в выискивании в их защитах отвергнутого чувства, а в медленном обучении их тому, как облечь в слова несформулированные переживания (см. Stern, 1997). Подчеркну, что именно возникающее при контрпереносе ощущение может указывать, «знает» ли человек на каком-то уровне о своих переживаниях, но не впускает их в терапевтические отношения, поскольку он боится, стыдится или испытывает другой негативный аффект или же он никак не может выразить внутреннее переживание. В первом случае в контрпереносе возникает раздражение и нетерпение, в то время как во втором у терапевта возникнет ощущение спутанности и невнятности. Другими словами, в первом случае терапевт сталкивается с аффектом (например, неприязнь), который стремится к разрядке, во втором же случае он ощущает неопределенность невыразимого.

Как клиент защищается с помощью аффектов?

С этой проблемой связан еще один вопрос — какие аффекты защищают человека от столкновения с определенными эмоциональными

состояниями. Несложно спроецировать на пациентов свой собственный способ справляться с аффектами, приписать им такие же защитные функции аффектов и считать, что если это помогло в собственной терапии, то поможет и им. Например, у многих терапевтов есть определенные депрессивные личностные черты. Грусть для них часто находится в сознании, а гнев не осознается. В терапии этим людям будет полезно столкнуться со своей враждебностью и яростью, которые скрыты под осознаваемым отчаянием. Терапевтические подходы, в которых подчеркивается важность работы с агрессией, могут быть довольно привлекательными для этих людей, и они могут возлагать большие надежды на техники, которые помогают открыть и даже вызвать враждебные чувства. Когда терапевт с такой личностной организацией и соответствующим мировоззрением работает с пациентом, личность которого организована противоположным образом, — как, например, человек, прибегающий к защитной контрзависимости и легко осознающий свой гнев, но в защитных же целях не отдающий себе отчета в более уязвляющих переживаниях печали и душевной боли, — это может привести к пагубным последствиям.

Подходящий пример: Стосни (Stosney, 1995) привел убедительный аргумент в пользу того, что «обучение управлению гневом» партнеров, которые склоны к проявлению насилия, является ошибкой. Он утверждает, что проблема людей, склонных к проявлению насилия, состоит не в управлении гневом, а в использовании гнева для защиты от страха брошенности, который связан со стыдом, унижением и виной. Опираясь на веские доказательства, он разработал специальную и эффективную (согласно отзывам) терапевтическую методику, в которой особое значение придается сочувствию. (Стосни не говорит об этом, но я думаю, что понимание проблем этих людей как неумение управлять гневом является проекцией специалистов сферы охраны психического здоровья. Если мы поступаем так, это означает, что мы не можем надлежащим образом обуздать свой гнев.) Не являясь «основным» аффектом, который терапевту следует обнаружить и контролировать, гнев для многих людей, склонных к постоянному проявлению насилия, является неверной попыткой смягчить или избежать более тяжелых чувств. Эти люди облегчают свою боль, проецируя и отреагируя, обвиняя своих партнеров в наличии недопустимых эмоциональных состояний, а затем нападая на них. Работа Стосни представляет собой чрезвычайно важный пример правильного понимания аффектов, имеющий большое значение при выборе терапевтических вмешательств.

С этим тесно связано еще одно неправильное понимание аффектов, вероятно, также возникающее из-за проекций терапевтов, — распространенное мнение, что антисоциальные личности импульсивны. Несмотря на наличие веских доказательств (см. Meloy, 1995), что существенная часть психопатов не импульсивна, а в действительности расчетлива и хищна, многие из нас считают, что антисоциальная агрессивность представляет собой потерю контроля, а не обдуманную стратегию поведения, целью которой является причинение вреда. Хотя ярость может быть побудительным аффектом у хищных, «подлых» психопатов, это не является случайно возникшим и тупо отреагированным гневом, а, наоборот, представляет собой бесстрастную, просчитанную ярость, которая постоянно и хорошо осознается. Если терапевт хочет повлиять на изменение поведения антисоциальной личности, об этом не следует забывать.

С чем больше связаны проблемы пациента — со стыдом или виной?

У таких аффектов, как стыд и вина, интересная история и особое место в психоаналитической литературе. Оба представляют собой область, в которой у терапевтов чаще всего появляются проекции и ошибки понимания (терапевт, в личности которого преобладает вина, может ошибаться, рассматривая динамику стыда через призму вины, а склонный к стыду специалист может воспринимать проявления вины в качестве доказательства стыда). Конечно, у нас у всех есть и то и другое, однако мы отличаемся тем, что главенствует в нашей личности. Кроме того, определенные проблемы, возникающие у любого из нас, могут представлять собой либо вину, либо стыд. Вина включает в себя внутреннее ощущение злой силы, ощущение своей сильной разрушительности и зловредности. В отличие от нее, стыд связан с ощущением беспомощной ранимости, постоянным опасением стать объектом осуждения и презрения со стороны других. Как точно отметили Фоссум и Мейсон (Fossum & Mason, 1986), «вина — внутреннее ощущение отступления от нравственных норм, а стыд — внутреннее ощущение презрения со стороны социальной группы» (с. vii). Хотя выраженность страданий пациента не позволяет проводить различия между реакциями стыда и вины вследствие того, что эти аффекты могут быть одинаково опасными для переживающего их человека, их качественные различия означают, что эффективные вмешательства в случае вины и стыда должны быть разными.

Вероятно, из-за своей собственной психодинамики, связанной с чувством вины, Фрейд почти не говорил о стыде, но много размышлял о вине. К середине XX века несколько аналитических авторов попытались восстановить нарушенный баланс. Самыми яркими из них были Хелен Меррелл Линд (Helen Merrell Lynd, 1958)³¹ и Хелен Блок Льюис (Helen Block Lewis, 1971 )³², много писавшие о стыде и его превратностях. В 1970-х Хайнц Кохут и Отто Керн-берг опубликовали работы о патологическом нарциссизме, открывшие дорогу потоку психоаналитической литературы, посвященной феномену стыда. К 1980-м («Я-десятилетие» Тома Вульфа³³ хотя и не было аналитическим изысканием, но отмечало повсеместное проникновение нарциссизма и процессов, направленных на компенсацию чувства стыда) стыд занял прочные позиции в нашем понимании определенных психических состояний (Lasch, 1984; Kets de Vries, 1989; Morrison, 1989; Nathanson, 1992).

такого социально-экономического класса, как «пролетариат», и появлением конкурирующего класса «мелкой буржуазии», а также с экономическим бумом послевоенной Америки, который дал обычному американцу новое ощущение самоопределения и индивидуальности. Это привело к отходу от совместной, прогрессивной политики типа «Нового курса» Рузвельта к идеологии типа «хватай деньги и беги».

В качестве примера поведенческой предрасположенности к стыду или вине, понимание различий между которыми важно для терапевта, рассмотрим случай патологического перфекционизма. Многие люди бывают настолько требовательны к себе, что не могут быть довольны тем, что делают, и никогда не доводят дела до конца. Их предрасположенность к поведению, основанному на чувстве вины, которое проявляется в навязчивом стремлении сделать все абсолютно правильно, выражает страх потери контроля над собственной деструктивностью. Объясняя обсессивно-компульсивную проблематику, Фрейд придавал большое значение перфекционизму этого типа. Обсессивные пациенты Фрейда постоянно боялись, что их агрессивные импульсы вырвутся наружу, все повредят и испортят. При перфекционизме, в котором преобладает стыд, навязчивость выражает страх попасть под критику других и оказаться не плохим в нравственном отношении, а фальшивым, поверхностным и неадекватным. То, что Ротштейн (Rothstein, 1980) назвал «нарциссической погоней за совершенством», является стремлением казаться безгрешным и безупречным, чтобы не сталкиваться со своими ограничениями и не потерять уважения окружающих.

Естественно, что пациентам, в личности которых превалирует стыд, не помогают поспешные предположения терапевтов о том, что их перфекционизм вызван виной. Поскольку это серьезное непонимание, интерпретации, которые обращены к возможному страху потери клиентом контроля над своими агрессивными импульсами, приводят к полному провалу. Подобным образом, перфекционистам с преобладанием вины нисколько не поможет специалист, который проникнется их предполагаемым беспокойством о крайней нечестности и страхом разоблачения. Я не могу здесь дать даже поверхностный обзор обширной литературы на тему вины и стыда, но я надеюсь, что коснулась диагностических вопросов в достаточной степени, чтобы обратить внимание специалистов, проводящих клинические интервью, на важность этой стороны оценки аффектов. Теперь позвольте мне перейти к общим замечаниям о том, какое значение имеет точность в работе с эмоциональной жизнью пациента.

Терапевтическое применение правильного понимания аффектов

В жизни многих людей, приходящих на психотерапию, родители или другие воспитатели или: (1) не обращали внимания на их чувства; (2) говорили о чувствах, вынося негативные суждения (например, «Ты просто себя жалеешь»); (3) наказывали своих детей за чувства (например, «Я тебе покажу, как плакать!»); (4) неправильно объясняли чувства (например, «Ты же ведь не ревнуешь, а любишь свою сестру!»). Простое одобрение и заинтересованность терапевта чувствами пациента компенсирует первую ошибку; называние аффектов без осуждения снижает влияние второй; способствование безопасному выражению эмоций направлено на третью; точное называние аффектов помогает справиться с четвертой. Последнее, вероятно, самое сложное из них. Быть точным бывает иногда трудно. Наша собственная личность накладывает незаметные ограничения на способность к эмпатии.

В качестве иллюстрации я вкратце расскажу о клиенте, с которым я работала несколько лет назад. Этот сорокалетний мужчина был третьим сыном матери, так сильно мечтавшей о рождении дочери, что она одевала его в платья почти до пятилетнего возраста, говоря ему постоянно о том, насколько она разочарована его полом. Несмотря на психологическую гетеросексуальность он, став взрослым, избегал женщин, рядом с которыми ему становилось необъяснимо неуютно. Он обратился ко мне с проблемой сближения с женщинами и надеждой побороть болезненное одиночество. Спустя некоторое время ему вроде бы стало лучше, когда я начала исследовать его гнев по отношению к женщинам, гнев, который периодически возникал в переносе на меня как на мать, которая считала его безнадежно ущербным и разочаровавшим ее. Однако затем терапия увязла: называние мной его гневных чувств больше не приносило никакой пользы. Терапевтический процесс снова ожил, когда я смогла понять, что зависть была для него более сильной (и сложной) эмоцией. Он ненавидел женщин за то, что у них есть что-то отсутствующее у него, — причина, из-за которой мать не принимала его (см. Klein, 1957). Он не мог получать удовольствие от своей сексуальности, поскольку это влекло за собой принятие, а не ненависть к этим отсутствующим у него половым органам. Думаю, что я не первая женщина-терапевт, которой потребовалось время, чтобы увидеть эти процессы у мужчины, поскольку большинство женщин лучше понимают женскую зависть мужской силе, чем противоположное; с помощью эмпатии можно преодолеть эту преграду, которая мешает понять важность переполняющей мужчину зависти к женскому.

В восьмой главе я расскажу, какие разные значения может приобретать эротический перенос в личности клиента. Сейчас же я хочу отметить, что довольно часто сталкивалась с ситуацией, когда мужчина-терапевт, участник моих супервизорских/консультативных групп, представляет случай женщины-пациентки, которой овладевают желания к терапевту и которая настойчиво склоняет его к сексу. Он испытывает к ней симпатию, нежность и сексуальное влечение и вместе с тем раздражение и гнев из-за того, что она мешает ему выполнять свою работу, а именно быть терапевтом и помогать ей с проблемами, которые привели ее на терапию. Он рассказывает об этом случае коллегам и мне, поскольку его постоянные объяснения важности соблюдения профессиональных рамок ни к чему не приводят, и он не понимает, как отказать клиентке так, чтобы это ее не ранило. Он пытается защитить клиентку от чувства разрушительного отвержения ее самой и ее сексуальности и вместе с тем не соблазнять ее, несмотря на то что она его возбуждает.

Обычно во время представления таких случаев другие терапевты в группе испытывают не влечение или желание защищать пациентку, а раздражение к ней (и нередко к ее терапевту). В их эмоциональных реакциях нет тех чувств нежности и заботы, о которых говорит ее терапевт. Работая над предположением, что члены группы чувствуют во взаимодействии что-то недоступное для терапевта, мы исследуем возможность того, что аффекты пациентки не являются только и даже в основном любовными, а включают в себя враждебность, которая выдает себя в стремлении лишить терапевта силы (на что указывает его осознанное раздражение из-за того, что она мешает ему правильно выполнять свою работу). Когда терапевт понимает это, он обычно в состоянии помочь клиентке обнаружить негативные аффекты, которые сосуществуют с ее симпатией и страстью. Признание пациенткой собственной враждебности и желания лишить терапевта власти, утверждая свою сексуальную власть (на фрейдистском языке, его символически кастрировать), делает ее более честной и помогает осознать себя, дает возможность найти позитивные способы выражения собственной враждебности и тщеславия, а также возвращает терапию к задаче понимания себя и решения своих проблем реалистичными способами.

Точность определения эмоций способствует аффективному и социальному взрослению. Несколько десятилетий назад Кэтрин Бриджес (Katherine Bridges, 1931) подробно описала нормальное развитие способности младенцев различать и выражать собственные аффекты. Она обратила внимание, что эмоциональное осознание появляется у новорожденных вместе с пониманием либо общей удовлетворенности, либо общей неудовлетворенности. По мере своего развития ребенок научается отличать гнев, страх и грусть от общей неудовлетворенности и в итоге научается различать разную выраженность и оттенки каждого из них (например, гнев подразделяется на раздражение, озлобленность, ярость, бешенство и другие тонкие формы недовольства; удовлетворение подразделяется на интерес, возбуждение, радость, удивление и другие позитивные состояния). В идеальном случае усложнение и постепенное оттачивание способности различать и определять эмоциональные состояния продолжается всю жизнь, по мере того как мы научаемся все точнее формулировать свои чувства к себе и другим. Удовольствие от возможности точно выражать свои состояния может позитивно влиять на укрепление самоуважения и чувство компетентности, даже когда человек сталкивается с неприятными эмоциями. Этот феномен сподвиг одну мою коллегу назвать себя «аффективной наркоманкой?». Она сказала, что ей лучше чувствовать что-либо, при условии, что она сможет назвать это, чем чувствовать себя онемевшей, бесстрастной, запутавшейся или интеллектуализирующей. Песня Стивена Сондхайма «Быть живой» из мюзикла «Компания» прекрасно иллюстрирует это умонастроение³⁴.

Поскольку воспитатели многих психотерапевтических пациентов не слишком помогали им в детстве точно определять свои эмоции, они нередко отстают в развитии этой способности по сравнению с большинством из нас. Некоторые никогда не называли и не признавали даже самые элементарные эмоциональные состояния. Популярные в разное время теоретики, такие как Роджерс (например, 1951), Кохут (Kohut, 1971, 1977) и Миллер (Miller, 1975), придавашие особое терапевтическое значение отзеркаливанию эмоционального состояния пациента, говорили о том, насколько все люди нуждаются в ком-то, кто заметит, назовет и подтвердит чувства. Важной частью лечебного процесса в любой терапии является помощь терапевта в назывании аффектов, что способствует развитию чувства самоконтроля³⁵ над сложными и тяжелыми состояниями эмоционального возбуждения.

Когда терапевты называют аффекты в соответствии с фрейдистской топографической моделью, они нередко полагают, что «раскрывают» чувства, которые уже существуют и удерживаются от осознания одним или несколькими слоями защиты. Это вполне правдоподобно, и последние исследования аффективных процессов уточняют, что при вербальном описании аффектов мы по умолчанию ожидаем от пациента, что он превратит свои чувства в эмоции, которые, по нашему мнению будут более естественными, зрелыми или адаптивными. Такая ситуация, например, нередко возникает в клинической работе с пациентом, который подвергается жесткому обращению или попросту мешает и который не осознает своей злости в этой связи. Терапевт спрашивает: «Что вы чувствуете, когда партнер осуждает вас?» — а затем всем своим видом выражает недоверие, слушая, как пациент избегает любого выражения злости. Или терапевт говорит: «Когда я увеличил стоимость, вы должны были как минимум рассердиться», — а затем расценивает все последующие возражения пациента как защиту от злости, естественным образом возникающей при увеличении финансового бремени.

Взаимодействие такого рода обычно понимается терапевтом как помощь пациенту найти то, что он уже чувствует, но не в состоянии принять или выразить словами. В некоторых случаях, когда, например, пациент выражает явную неприязнь, но при этом отрицает негативные чувства, такое объяснение является наиболее разумным в соответствии с клиническими данными. Однако в других случаях у пациента действительно нет того эмоционального отклика, который, по мнению терапевта, был бы естественным. Если в данных обстоятельствах относиться к аффекту как к реакции на любой стресс, о котором говорит пациент, то это действительно поможет человеку по-новому организовать свои переживания. Это безусловно происходит не только в случае алекситимичных пациентов, но и с другими людьми, которые не задумывались до этого, что могут себя иначе чувствовать в каких-то обстоятельствах.

Одна из моих пациенток, сама работающая терапевтом, пришла на сессию переполненная чувством вины после того, как супервизор предложил переспать с ним. Ей казалось, что она бессознательно соблазнила его, и вполне возможно, что она была права. Когда я спросила, испытывает ли она гнев по отношению к супервизору, который использовал свое эмоциональное влияние в сексуальных целях (независимо от ее желания соблазнить), она смогла увидеть (или сформировать?) много враждебных чувств к нему, которые нейтрализовали вину, отчасти парализовавшую ее. Она могла использовать силу, присущую враждебности, чтобы понять, какими теперь вообще могут быть отношения с этим мужчиной. Я сомневаюсь, что «раскрыла» ее злость. Мне кажется, что вместо этого я подкинула ей идею, что злость была обоснованной эмоциональной реакцией. Аналитические терапевты не любят считать себя деятельными советчиками или наставниками, однако в аффективной сфере мы можем делать больше, чем считаем допустимым для себя.

Аффекты — это мотиваторы. Соединяя чувства с жизненным опытом, мы нередко обнаруживаем эмоциональные ресурсы для решения проблем, прежде казавшихся безнадежными. Этот процесс происходит как на социальном, так и на индивидуальном уровне. Политические лидеры обычно стараются связать острые проблемы с эмоциональными реакциями (возбуждение, гордость, страх, злость), поскольку эти аффекты побуждают людей к достижению социальных целей. Феминистское движение начала 1970-х годов получило бурное развитие отчасти благодаря Джейн О’Рейли (Jane O’Reilly, 1972), которая показала, как эмоциональный «клик» срабатывает в чувствительной сфере безропотной прежде домохозяйки в тот момент, когда проглоченная ей ранее обида становится причиной праведного гнева.

Надлежащее выражение и понимание аффектов также способствует достижению целей развития. Самый лучший пример этой взаимосвязи — роль скорби. При нормальной работе скорби кажется, что природа наделила нас способностью примиряться с неизбежными разочарованиями жизнью. На каждом жизненном этапе, который вынуждает нас символически расставаться с предыдущими ролями, с каждой потерей, в каждом случае осознания своих ограничений и невозможности получить все сразу мы должны хотя бы немного скорбеть, если хотим избежать регрессии или психической ригидности (см. работу Джудит Виорст «Необходимые утраты» [Judith Viorst, 1986], в которой она популярно и красноречиво излагает психоаналитические идеи на эту тему). Странно, что, хотя Фрейд впоследствии и не развивал эту идею систематически, именно он первым отметил важность этой функции. В 1917 году, опираясь на проведенное Абрахамом (Abraham, 1911) оригинальное исследование депрессии, Фрейд написал незабываемый шедевр «Скорбь и меланхолия», в котором он, кроме прочего, говорит, что скорбь и депрессия в некотором смысле противоположны: если человек реагирует на потерю скорбью, то без ушедшего человека мир кажется опустевшим; когда в ответ на потерю у человека возникает депрессия, происходит обеднение его Я. Многое из того, что принято называть психотерапией, заключается в переводе депрессивной реакции в работу скорби, чтобы разблокировать процесс развития клиента, который теперь может скорбеть и идти дальше.

Главное место в подспудной теории аффектов Фрейда занимала тревога, а не печаль. Поскольку у Фрейда не было особой депрессивной чувствительности, его естественно занимали важные для него чувства (см. Stolorow & Atwood, 1979,1992). Его интерес к «обычным» неврозам (истерическим состояниям, обсессивно-компульсивным расстройствам и фобическим реакциям) сместил его внимание на тревогу и ее сдерживание или облегчение, поскольку тревога находится в центре этих нарушений. Его теоретические предпосылки и рекомендации по технике основывались на допущении, что в основе патогенного аффекта лежит тревога. В отличие от этого, многие современные терапевты придают все большее значение негативным аффектам — в особенности горю, вине, стыду и зависти — в отношении как формирования симптома, так и терапевтических вмешательств.

Говоря о горе, Старк (Stark, 1994), например, рассматривает многие виды психопатологии с точки зрения неоплаканного опыта. Такое понимание в особенности относится к расстройствам личности. Исходя из этого, она считает, что психотерапия, по существу, — процесс горевания, в котором сочувствующие другие помогают пациенту столкнуться с болезненной реальностью, которая до этого служила доказательством нарушения его личности. Как я говорила в первой главе, Старк точно подметила, что первые месяцы или годы терапии обычно уходят на постепенное принятие клиентами того, что они не виноваты в своих проблемах. В последующие месяцы или годы клиенты приходят к тому, что, хотя они и не виноваты в своих проблемах, никто, кроме них самих, не сможет их решить. Это плавное приспосабливание к болезненной реальности включает в себя отказ от фантазий, в которых всемогущий хороший объект (например, терапевт) все исправит, и оплакивание их. Это похоже на процесс, который в случае оптимального развития проходит каждый из нас; процесс, в результате которого мы смиряемся с несправедливостью жизни и учимся полагаться на себя для решения неизбежных проблем.

Резюме

Эту главу я начала с небольшого обсуждения истории изучения аффектов в психоаналитической теории и клинической практике. Далее я рассмотрела как в рамках клинического взаимодействия процессов переноса/контрпереноса терапевт, исследующий аффекты, должен помнить, что собственные субъективные ощущения не всегда точно передают эмоциональное состояние пациента. Я привела доводы в пользу необходимости психотерапии при наличии психопатологии, при которой главным образом возникают аффективные нарушения, даже когда лекарственные препараты могут менять аффективное состояние. Говоря о понимании эмоциональной жизни человека, я рассмотрела способность отличать аффекты от действий, способность облекать в слова эмоциональные состояния, защитную функцию аффектов и различия между стыдом и виной. В заключение я рассмотрела влияние, которое оказывает на терапию понимание работы эмоций, как у отдельных людей в некоторых ситуациях, так и в общем, когда терапия рассматривается как процесс горевания.