Psychoanalytic Case Formulation - читать бесплатно онлайн полную версию книги автора Nancy McWilliams (ГЛАВА 1 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ФОРМУЛИРОВАНИЕМ СЛУЧАЯ И ПСИХОТЕРАПИЕЙ) #8

ГЛАВА 1 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ФОРМУЛИРОВАНИЕМ СЛУЧАЯ И ПСИХОТЕРАПИЕЙ

В этой книге находит развитие мое глубокое убеждение в том, что, для того чтобы терапия была действительно эффективна, клиническому специалисту гораздо важнее понимать людей, чем усовершенствовать техники лечения. Я ничего не имею против техники и в процессе своего профессионального развития как психотерапевта отточила много полезных технических навыков. Однако я с беспокойством наблюдаю за тем, с каким энтузиазмом создается сегодня «эмпирически подтвержденное лечение»⁵ (ЭПЛ) и обучение этому набору симптоматических и пошаговых методик так, словно они представляют собой суть психотерапевтического процесса. Ажиотаж вокруг ЭПЛ привел к развитию в некоторых секторах «экономики психического здоровья»: если вы владеете правами на быстрое и эмпирически обоснованное лечение упомянутых в DSM проблем, вы, вероятно, можете удалиться от дел уже завтра — но это поставит под удар начинающих специалистов, которые лишаются доступа к обширной литературе, содержащей бесценный клинический опыт лечения психики любого человека.

лучения ожидаемых результатов, отсутствие долгосрочных данных последующего наблюдения и др.); в перечне видов терапии EST наблюдаются систематическая дискриминация и предвзятость в отношении определенных методов (лсиходинамических и

Мне кажется очевидным, что, пока не будет понята уникальность и индивидуальность личности, нельзя сделать вывод о том, какой терапевтический подход окажется для нее наилучшим. То, что поможет одному, может навредить другому, даже если предъявляемые проблемы двух людей кажутся сопоставимыми и даже в случае, когда определенная стратегия уменьшила выраженность целевого симптома у статистически значимого количества пациентов, относящихся к строго определенной выборке испытуемых с одинаковыми проблемами. Многие клинически опытные эксперты (например, Goldfried & Wolfe, 1996) указывали, что порядок и условия придания «эмпирической валидности» технике обычно отличаются от обстановки, в которых работает большинство клинических специалистов. Наблюдаемое сегодня экономическое и политическое давление с целью переопределить психотерапию как набор коротких и ориентированных на симптом методов кажется смехотворным и очевидно несовместимо с интеллектуальной и профессиональной мотивацией большинства практикующих специалистов.

Объяснение принципов, на основании которых большинство опытных терапевтов делают выводы о том, как проводить лечение, является насущной проблемой, даже если не рассматривать вопрос участия третьей и четвертой стороны в размывании адекватной системы охраны психического здоровья. Уже много лет мне кажется, что слишком часто обучение психотерапии происходит «задом наперед»: технике отдается преимущество задолго до того, как студенты в полной мере осознают условия, при которых возникает необходимость ее использования. Так, в частности, студентам, обучающимся психотерапии, дают понять, что определенный подход является «лучшим из всех» или «по-настоящему» уменьшает психологические страдания, явно или неявно добавляя, что, если пациент не получает пользы от этого лечения, ему следует предложить другой метод, отличающийся от этого «наилучшего», или, в худшем случае, отказать ему в помощи как неизлечимому. Психоаналитические институты, вероятно больше, чем другие обучающие организации, страдают этим, разделяя распространенное предубеждение, что психоанализ является предпочтительным методом лечения для «анализабельных», при этом всем остальным кандидатам достаются «параметры», заслуживающие сожаления, — терапевтические «сплавы» вместо фрейдовского «чистого золота». Однако я обнаружила похожий снобизм у тренеров семейных психотерапевтов, гештальт-терапевтов, представителей рационально-эмотивной психотерапии, гуманистического подхода и др. Нередко эти преподаватели относительно далеки от реальной клинической практики и лично заинтересованы в продвижении определенного подхода. Однако, с точки зрения здравого смысла, техника определяется исходя из понимания личности и психопатологии, а не технических предпочтений клинического специалиста (ср. Hammer, 1990).

Далее я буду говорить по большей части о значении правильного формулирования случая для психоаналитически-ориентированной терапии. Тем не менее я надеюсь, что читатели, разделяющие другие подходы, смогут перевести сказанное на язык своих концепций и найти применение в своей работе. Я пишу об этом в психоаналитических рамках, поскольку для меня лично психоаналитическая теория всегда была близкой, аналитические понятия составляют тот профессиональный язык, на котором я научилась говорить, а также потому, что я вижу эффективность аналитической терапии. Я не думаю, что психоаналитический подход является единственным способом помощи людям, в действительности я считаю, что правильное психодинамическое формулирование случая может стать отличной основой при планировании не только когнитивно-бихевиоральной или системной семейной терапии, но и в других подходах.

Несмотря на то что я психоаналитик, я могу порекомендовать семейную терапию, упражнения на релаксацию, психообразование, десенсибилизацию и переработку движением глаз, сексуальную терапию, психофармакологию и большое количество других непсиходинамических методов — в зависимости от моего понимания личностных особенностей человека. Я направляю пациентов к коллегам, работающим в бихевиоральном подходе, когда мне не хватает навыков для работы с определенными проблемами, а они направляют пациентов ко мне, когда понимают, что у человека есть определенные личностные характеристики, работа с которыми возможна только в рамках долгосрочной, интенсивной аналитической терапии. Большинство знакомых мне практикующих специалистов поступают так же. Сознательных терапевтов, вне зависимости от их теоретических различий, объединяет стремление достичь как можно более полного понимания каждого пациента, что позволяет давать наиболее продуманные рекомендации относительно его лечения. Исходя из того, что мои читатели разделяют это мнение, позвольте мне вначале изложить основные психоаналитические идеи, связанные с формулированием случая.

Основные предпосылки

Задача интервьюера при работе над психодинамическим формулированием случая — повысить вероятность того, что психотерапия окажется полезной для этого конкретного человека. Конечно, есть и другие основания для формулирования случая, среди которых: создание рекомендаций для персонала, работающего с пациентом, понимание, что сказать членам его семьи, или принятие решения, к кому его направить. Однако все они связаны с выбором наилучшего терапевтического вмешательства для человека, личность которого исследуется. Благодаря пониманию уникальности индивидуальной организации мышления, эмоциональной сферы, восприятия и поведения у терапевта появляется дополнительная возможность повлиять на эти сферы и внести вклад в улучшение тех сторон жизни, из-за которых человек обратился за помощью. Формулирование, придающее смысл разнородной информации, которую мы получаем во время первичного интервью, помогает оказывать терапевтическое влияние на субъективный мир пациента.

Поскольку основным в динамической формулировке являются интервенции, которые помогут достичь заданных терапевтических целей, мне кажется полезным сказать несколько слов о том, что большинство практикующих специалистов понимает под целями психотерапии. Несмотря на то что некоторые из этих целей можно достичь только в условиях традиционной, долгосрочной терапии, это не должно мешать клиническим специалистам, работающим в более ограниченных терапевтических условиях, точно формулировать случай; на самом деле чем меньше времени и чем в более сложных условиях приходится проводить терапию, тем большее значение приобретают рабочие гипотезы терапевта. Я обращаю особое внимание на принятые цели по следующим причинам: 1) чтобы сориентировать тех, кто еще имеет возможность заниматься обычной, бессрочной психоаналитической психотерапией; 2) чтобы помочь тем, кто оказался в менее выгодном положении, извлечь из этих целей то полезное, что возможно и применимо в их условиях; и 3) озвучить некоторые глубоко значимые ценности, оказавшиеся под угрозой со стороны современного политического и экономического давления.

Хотя психодинамические психотерапевты стараются не поучать и не навязывать пациентам свои личные взгляды, а также, несмотря на то что аналитики с давних времен избегают принуждения к требованиям определенной культуры или субкультуры, психоаналитическая терапия никогда не была и никогда не стремилась казаться свободной ни от фундаментальных представлений, ни от системы ценностей. Когда речь заходит об улучшениях в терапии (под которой я понимаю как еженедельные встречи лицом к лицу, так и более интенсивную работу, как, например, классический психоанализ), мы подразумеваем цели, выходящие за пределы запроса, с которым обратился человек. Некоторые клиенты с самого начала лечения имплицитно разделяют со своим терапевтом такое расширенное понимание здоровья и роста, другие же приходят к нему благодаря идентификации с терапевтом в процессе лечения.

Представление о целях терапии включает в себя: исчезновение и ослабление психопатологических симптомов, развитие способности к осознанию, укрепление чувства личной инициативы, формирование или укрепление чувства идентичности, повышение реалистичного самоуважения, развитие способности осознавать свои чувства и управлять ими, увеличение силы Эго и связности самости, расширение способности любить, работать и быть в разумной зависимости от других, а также укрепление способности получать удовольствие и пребывать в спокойствии. Существуют как эмпирические доказательства, так и разрозненные факты, что по мере того, как происходят эти изменения, наблюдается также и ряд других улучшений, включающих улучшение физического здоровья и повышение стрессоустойчивости (Gabbard, Lazar, Hornberger & Spiegel, 1997). Далее будет рассмотрена каждая из указанных сфер.

Цели традиционной психоаналитической психотерапии

Ослабление симптома

Кажется само собой разумеющимся, что основной целью терапии является решение проблемы (или проблем), с которой изначально обратился пациент. На мой взгляд, в большинстве случаев ослабление симптома в условиях динамически-ориентированной терапии происходит примерно с той же скоростью, как и в других терапевтических подходах. Как только терапевтические отношения становятся стабильными, «предъявляемая пациентом проблема» или его «основная жалоба», с которой к моменту прихода к специалисту он уже обычно не справляется с помощью основанного на здравом смысле самолечения, уменьшается или ее острота снижается. Люди стремятся оставаться в аналитической терапии, если есть возможность, не потому, что они не получают помощи, а наоборот. Аналитически-ориентированная терапия, как правило, длится дольше, чем проводимая в рамках других теоретических подходов, из-за того, что клиент и терапевт ориентированы на цели, относящиеся к общему психическому здоровью и выходящие за пределы быстрого устранения определенных нарушений.

Редко бывает так, что человек обращается к терапевту с единичной, изолированной проблемой. «Простая» анорексия молодой женщины оказывается лишь одной из ловушек перфекционистской семьи, в которой она оказалась; у мужчины, пришедшего на семейную терапию для «улучшения его отношений» с женой, обнаруживается тайная возлюбленная, которая растит непризнанного им ребенка; у мальчика, не слушающегося взрослых, обнаруживаются скрытые наклонности мучить мелких животных. Когда люди приходят к незнакомому человеку, они редко подробно и откровенно говорят о своих явных проблемах; перед тем как открывать свой персональный ящик Пандоры, они предпочитают присмотреться к терапевтическим отношениям. В действительности многие пациенты годами утаивают важные секреты от своих терапевтов, до тех пор, пока у них не возникнет необходимая степень доверия, которая позволит им справиться с тревогой, сопровождающей раскрытие тем, связанных с глубоким стыдом, или до того момента, когда им уже достаточно помогли с другими проблемами, что дает им надежду на изменения и в этой скрываемой области. Исследование, предмет которого ограничен четко очерченными предъявляемыми жалобами (как и большинство случаев изучения эффективности психотерапии, которое должны проводить для того, чтобы сосредоточиться на конкретном явлении), может пролить лишь небольшой свет на то, как происходит ослабление симптома в реальности.

И наконец, обычно люди приходят на аналитическую терапию, чтобы понять установки и чувства, которые лежат в основе их предрасположенности к определенным симптомам. В одних случаях это осознается в начале лечения, в других становится понятным уже в ретроспективе. Можно прекратить чье-то саморазрушительное поведение, но потребуется значительное количество времени и усилий, чтобы привести этого человека к состоянию, в котором он больше не будет предрасположен или склонен к этому. Люди приходят на аналитическую терапию не только для того, чтобы обрести контроль над тревожащими их наклонностями, а для того, чтобы избавиться или преодолеть те стремления, которые являются причиной этой борьбы за обретение контроля. Мужчина, навязчиво изменяющий своей партнерше, хочет не просто прекратить эти связи, но и избавиться от постоянной озабоченности фантазиями о них. Женщина, страдающая расстройством пищевого поведения, стремится не только перестать вызывать у себя рвоту, но и достичь такого уровня, на котором еда станет для нее просто едой, а не хранилищем отчаянного искушения и неприятия себя. Мужчина или женщина, подвергшиеся сексуальному насилию в детстве, хотят внутренне, субъективно измениться, чтобы чувствовать себя не жертвой сексуального насилия, а человеком, подвергшимся сексуальному насилию (Frawley-O’Dea, 1996).

Инсайт

В раннем психоанализе наблюдалась идеализация понимания как главной дороги, ведущей к душевному здоровью. Идея Фрейда, что осознание бессознательного — это ключ к выздоровлению, исходит как из его опыта работы с пациентами, у которых наблюдалось ослабление симптомов, когда они могли вспомнить и почувствовать то, что было недоступно ранее для их понимания, так и из общего научного позитивизма, полагающего, что понимание чего-то означает преодоление этого. Отождествление правды со свободой — столь же древняя идея, как и девиз Дельфийского оракула («Познай самого себя»), — все еще превалирует в умах большинства психоаналитиков.

Хотя современные аналитики считают, что понимание, и в особенности аффективно заряженную «Ага!»-разновидность, обычно называемую «эмоциональным инсайтом», имеет огромное терапевтическое значение, они придают не меньшее значение и множеству других, «неспецифичных» факторов (например, спокойному формированию терапевтом реалистичного и уважительного отношения пациента к себе; переживанию и интернализации клиентом принимающей терапевтической позиции; опыту того, что терапевт выдерживает кажущиеся пациенту разрушительными переживания боли и ярости). В действительности на протяжении последних двух десятилетий практически во всех психоаналитических публикациях, посвященных тому, что исцеляет в терапии, подчеркивается большая значимость в лечении отношений по сравнению с традиционными представлениями об инсайте (например, Loewald, 1957; Meissner, 1991; Mitchell, 1993).

За эти годы изменилось и само понимание «инсайта» — от несколько статичного понятия до процесса, встроенного в отношения. В «модернистскую» эпоху развития психоанализа этот термин означает постижение, достигаемое с помощью беспристрастного, непредвзятого специалиста и его точного понимания личной истории человека и реалистичной оценки мотивов и влияющих обстоятельств (например, Fenichel, 1945). В эпоху постмодернизма этот термин подразумевает, что пациент и терапевт благодаря объединению их субъективного опыта и качеству отношений между ними создали нарратив, придающий смысл прошлому пациента и его проблемам, — истину не историческую, а нарративную (Levenson, 1972; Spence, 1982; Atwood & Stolorow, 1984; Schafer, 1992; Gill, 1994). В контексте нынешнего восприятия символично название, предложенное Донной Ориндж⁷ для своей последней книги (Donna Orange, 1995) о психоаналитической эпистемиологии, — «Осмысляем вместе».

7 Донна Ориндж (Donna М. Orange) — американский философ и психоаналитик, автор нескольких книг, объединяющих различные философские подходы и психоана

литическую практику: «Интерсубъективная работа: контекстуализм в психоаналитиче

ской практике» (совместно с Р.Столороу и Дж.Этвудом, 1997), «Размышления для прак

тиков: философия в современном психоанализе и

гуманистической психотерапии»

(2009), «Страдающий незнакомец: герменевтика в ежедневной клинической практике» (2011, лауреат премии Grandiva за лучшую психоаналитическую книгу) и др.

Хотя инстайт потерял свои позиции как sine qua поп⁶ психологического изменения, для аналитических психотерапевтов и для большинства клиентов понимание остается главной задачей. Обе стороны в аналитических отношениях стараются выразить «немыслимое знае-мое» (unthought known) (Bollas, 1987). Акцент, который аналитики делают на понимании, отчасти связан с тем фактом, что обоим участникам процесса необходимо говорить о чем-то интересном, в то время как неспецифические факторы отношений незаметно проводят лечение. Это может также отражать тот факт, что для людей, которые практикуют психоаналитическую терапию или подвергаются ей, инсайт сам по себе имеет большую ценность. Таким образом, в динамической терапии познание осуществляется как ради самого познания, так и для достижения определенных терапевтических целей.

Личная инициатива

Выше я упоминала о существующей с древних времен вере, что познание истины делает человека свободным. Внутреннее сознание свободы — вероятно, одна из важнейших сторон психики для любого человека. Большинство клиентов приходят на терапию из-за того, что их внутреннему сознанию личной инициативы что-то угрожает. Они находятся во власти депрессии, тревоги, диссоциации, навязчивых мыслей и действий, страхов, паранойи и потеряли ощущение, что управляют собственной жизнью. Иногда они приходят на терапию потому, что никогда не были ответственны за свою жизнь, и начинают понимать, что достичь этого внутреннего состояния возможно, если они обратятся за помощью.

Уважение к сознанию собственной независимости клиента и его стремлению укрепить это чувство лежит в основе многих технических аспектов обычной психоаналитической терапии. Например, раздражающая порой склонность аналитических специалистов возвращать клиентам их вопросы, спрашивая у них: «Ну, а что думаете вы? Как вы относитесь к этому?» — исходит из этого стремления. Так же, как и общая для аналитической практики свобода пациента ⁶ самому выбирать тему в начале сессии. Или обычный отказ давать совет, в случае если пациент способен понять, что это в его же интересах. Стремление к уважению, защите и усилению личной свободы клиента оказывается важнее многих других соображений аналитической терапии (см. весьма содержательные размышления об этом в работе Митчелла [Mitchell, 1997]).

Когда впоследствии пациентов спрашивают, что они получили от терапии, в их ответах часто подчеркивается возросшее чувство личной инициативы: «Я научился доверять своим чувствам и меньше себя обвинять», или: «Мне стало проще устанавливать границы в отношениях с людьми, которые злоупотребляют моей уступчивостью», или: «Я научился говорить, что чувствую, и говорить другим, что я хочу», или: «Я справился с нерешительностью, которая парализовала меня», или: «Я преодолел свою зависимость» — это их обычные ответы. Признавая важность подобных переживаний, аналитически-ориентированные специалисты могут прибегнуть к навязыванию клиенту своей воли только лишь как к крайнему средству, в случае, когда жизнь человека оказывается под угрозой. Даже в поддерживающей терапии, где часто даются рекомендации (см. Pinsker, 1997), аналитические терапевты дают понять, что пациент вправе отказаться от их советов. Таким образом, хорошее динамическое формулирование включает в себя понимание того, каким образом было нарушено ощущение личной инициативы.

Идентичность

В наше время трудно поверить, что вплоть до XVIII века не существовало даже интеллектуального понимания детства как особого состояния (Aries, 1962), идея подросткового возраста появилась лишь к концу XIX века (Hall, 1904), а теоретическая концепция личностной идентичности отсутствовала до середины XX века. В работах Эрика Эриксона в это время (Erik Erikson, 1950,1968) искушенной публике был предложен новый взгляд на проблему, распространившуюся в послевоенные годы. Тревоги, касавшиеся необходимости «поиска себя» и переживания «кризисов идентичности», были характерными жалобами в 1950-1960-е годы, и идеи Эриксона о борьбе за самоопределение привлекли внимание общественности, которая искала слова для описания зарождавшегося осознания.

Глава 1

Эриксон благодаря своему опыту жизни в изолированной культуре коренного населения Америки⁷ смог, на контрасте с ней, увидеть, каким образом существование в изменчивом и технологически развитом массовом обществе породило уникальные психологические задачи. Если я, как и большинство человеческих существ на протяжении истории, расту в стабильной, простой и лишенной письменности группе кровных родственников, вопрос «кто я?» не становится проблемным. Я — дитя своих родителей, которые известны всей общине. Если я — мальчик, я, вероятно, вырасту и стану заниматься тем же, что и мой отец; если я родилась девочкой, то, скорее всего, я буду такой же женщиной, как и моя мать. Моя роль в этом обществе проста, и, хотя мой выбор будет сравнительно небольшим, я буду чувствовать себя в достаточной психологической безопасности. Мне не придется беспокоиться о смысле моего существования или о моем месте в мироздании. Если же, напротив, я расту в огромной стране, где регулярно сталкиваюсь с незнакомцами, переезжаю с места на место, где у меня нет непосредственного доступа к тем, кто обладает высшей властью и влиянием, где через обезличенные средства коммуникации люди, которые мне неизвестны, направляют мне противоречивые послания о том, как мне нужно одеваться, что есть, о чем думать, кого почитать и что делать с собственной жизнью, то понимание того, кто я есть и как мне быть со всей этой неразберихой, становится важным (ср. Keniston, 1971).

Я преувеличиваю различия между более простыми и замкнутыми культурами и нашей культурой, сложной и более обезличенной, чтобы показать, как формирование надежного чувства идентичности стало неотделимой частью современной психической жизни. Даже те, кто вырос в еще сохранившихся в мире племенных культурах, уже не могут спрятаться от технологий и связанных с ними неоднозначных эмоциональных благ; в борьбу за идентичность, происходящую в ультрасовременных, живущих в киберпространстве, «развитых» культурах, сейчас включились подростки и молодежь, которые оказались на самых дальних аванпостах «цивилизации». В начале XX века (если, конечно, мы можем рассматривать пациентов Фрейда как отражение духа того времени), кажется, даже горожане все еще достаточно хорошо понимали, кто они. Они приходили к Фрейду или к другим пионерам психоанализа с конфликтами между сознательными, относительно хорошо осознаваемым чувством идентичности и более скрытыми желаниями, влечениями, страхами и самоосуждением. Клиенты, приходящие на терапию в настоящее время, часто нуждаются в том, чтобы сформулировать осознанное понимание того, кто они.

В своих основополагающих работах Карл Роджерс (например, Carl Rodgers, 1951,1961), а позднее и Хайнц Кохут (например, Heinz Kohut, 1971, 1977) раскрыли некоторые технико-терапевтические значения распространенного в настоящее время стремления к чувству идентичности: людям необходимо чувствовать себя понятыми, услышанными, принятыми, а также знать, что их субъективные ощущения признаются другими. В отсутствие надежных, предопределенных и предлагаемых культурой пожизненных ролей человек в значительной степени должен формировать понимание того, кто он, опираясь на свою внутреннюю целостность и аутентичность, на способность жить в соответствии с собственными ценностями и признавать свои чувства, установки и мотивы. В наше время выстраивать свою идентичность исключительно на связях вне собственного Я— опасная практика, что могут подтвердить как те, кто лишился работы в компании, которая определяла их жизнь, так и те, кто недавно развелся с супругом, придававшим смысл их жизни. В отсутствие достаточно поддерживающей среды люди часто нуждаются в том, чтобы терапевт помог им в понимании и определении того, кто они, во что верят, что чувствуют и чего хотят. Стремление сформировать сильное и прочное чувство самости может быть главной заботой человека в терапии или быть не столь заметным на фоне других задач и проблем.

Самоуважение

Даже у самых уверенных в себе людей самоуважение может быть довольно хрупким; каждому, к примеру, знакома ситуация, когда настроение внезапно портится из-за неожиданной критики. И даже обычный уровень относительно надежного самоуважения бывает создать гораздо труднее, чем того хотелось бы терапевту. Возможно, это не так и плохо, что люди сопротивляются изменению своих глубинных убеждений, поскольку были бы в гораздо большей степени озабочены вопросами контроля, если бы были склонны с готовностью менять глубинные установки о себе. Однако тем из нас, кто зарабатывает на жизнь, убеждая ненавидящих себя людей в том, что в них, по существу, нет ничего плохого, приходится сожалеть о невозможности достижения более быстрых изменений. По крайней мере, мы хотели быть уверены в том, что не наносим еще большего вреда человеку, чье самоуважение и так висит на волоске.

Один из психотерапевтических способов повышения самоуважения клиента — это готовность терапевта быть неправым. Поскольку это, с одной стороны, правда, а с другой — помогает созданию необходимого самоуважения в контексте несовершенства, психоаналитический терапевт выражает убежденность в способности помочь пациенту, несмотря на признаваемые им ошибки и ограничения. На мой взгляд, самый важный вклад психологии самости в психотерапевтическую технику — это акцент на неизбежности разочарования пациента в психотерапевте, а также на важности принятия ответственности терапевтом за неудачи в эмпатии (Wolf, 1988). Нередко клиент впервые в жизни видит, как обладающий властными полномочиями человек сохраняет самоуважение, признавая при этом собственные ошибки и недостатки. Это увеличивает вероятность того, что и клиент также сможет чувствовать себя хорошо со своим не вполне совершенным Я.

Другое терапевтическое направление, благодаря которому самоуважение становится более прочным и надежным, связано с пониманием пациентом неумолимости правды, приверженности истине, когда ничто из внутренней жизни не должно быть скрыто от себя самого или терапевта. Поскольку терапевт принимает, часто даже не комментируя, истории клиента, вызывающие у того наибольшую тревогу и стыд, он начинает относиться к собственным недостаткам скорее как чему-то обыкновенному, чем ужасному. Или кажущемуся ужасным, но не относящимся к его личности в целом. Помощь в формировании у человека реалистичного самоуважения (в противоположность его нарциссическому раздуванию) не имеет ничего общего с тем, чтобы говорить ему приятные вещи или «укреплять» его внешние положительные качества. В действительности такие замечания могут неожиданно приводить к обратным результатам, поскольку пациент думает про себя: «Мой терапевт очень милый человек, у которого нет ни малейшего представления о том, кто я на самом деле». Даже в тех случаях, когда на психотерапии нет достаточного количества времени для повышения базового самоуважения, динамическое формулирование, включающее понимание структуры самоуважения пациента, позволит терапевту не наносить ему дополнительные раны, как это часто бывает.

Осознание и управление чувствами

Когда психоаналитические теории впервые пересекли Атлантику и столкнулись с любовью американцев к утопизму, в сознание общественности проникло множество заблуждений о природе психического здоровья и в некоторой степени остается там до сих пор. Одно из таких заблуждений, хоть и потерявшее свою силу в последнее время, было в моде в середине двадцатого столетия и заключается в представлении, что эмоционально здоровый человек является «раскованным». Персонаж Тетушки Мэйм (Dennis, 1955)⁸ с мягким литературным сарказмом воплощает воодушевление, охватившее интеллектуалов середины века, которые стремились к освобождению от сексуальных ограничений и обретению абсолютной непосредственности в выражении своих эмоций. Это стало стандартным приемом многих соблазнителей этого времени — намекнуть женщине, отказавшей в сексе, что она патологически застенчива или «фригидна». В 1960-х и 1970-х годах разного рода терапевты-новаторы, начиная с создателей Эсалена⁹ и заканчивая адептами «первичного крика»¹⁰, идеализировали спонтанное выражение эмоций. В эту эпоху способные мыслить люди, которые думали, прежде чем говорили, объявлялись «скованными» или «замороженными». Я упомянула эти терапевтические пародии, чтобы показать разницу между ними и реальными целями психоаналитической терапии, которая имеет отношение к чувствам, но никак не связана с идеей, что их всегда необходимо непосредственно и свободно выражать.

Некоторые рассчитывают достичь благодаря психотерапии развития комплекса чувствительности — того, что Дэниел Голман (Daniel Goleman, 1995) недавно назвал «эмоциональным интеллектом». Прежде в психоаналитической традиции эти качества включались в понятие «эмоциональная зрелость» (Saul, 1971) и означали способность пациента понимать свои переживания, осознавать, почему он чувствует именно так, а также обладать внутренней свободой управлять ими на пользу себе и другим. В аналитической терапии мы предлагаем клиентам говорить то, что приходит на ум, вне зависимости от того, насколько отталкивающим, смущающим или очевидно банальным это кажется. Это делается не потому, что такое предписание является прототипом того, как люди должны говорить в социуме, а потому, что психотерапия предоставляет уникальные условия, в которых все проговариваемое становится «материалом» для понимания.

Аналитики — не гедонисты и не сторонники принципа «ни в чем себя не сдерживать» вербально. Они понимают, что человек, осознающий свои сексуальные желания, может выбрать, справиться ли с ними при помощи мастурбации, воздержания или секса с согласным на это партнером, и ничто из перечисленного не требует отрицания чувств как таковых. Движущая сила здесь выбор. Аналогично, если человек злится, то с психоаналитической точки зрения важным является не простое выражение гнева в этот момент, а осознание чувств и нахождение способа, который поможет использовать эту энергию для решения проблемы. (Нередко это необходимо прояснить тем пациентам, которые беспокоятся, что, сталкивая их с сильными негативными переживаниями, терапевт таким образом порождает чудовище.)

Проведенные Пэннебейкером (Pennebaker, 1997) обширные исследования дают надежное эмпирическое обоснование связи между открытостью переживаний и физическим и психологическим благополучием. Волна недавних публикаций по нейропсихиатрии и психофизиологии (например, Van der Kolk, 1994; LeDoux, 1995; Schore, 1997) дала начало пониманию, что происходит в мозге людей, испытывающих сильные аффекты, а также каковы кратковременные и долговременные последствия эмоционального затопления и травматизации. Терапевты всегда различают рациональный и эмоциональный инсайт и знают по опыту, что путь к пониманию и решению проблемы — это перевод в словесное выражение возникающих вначале смутных телесных ощущений, чувства надвигающегося ужаса или навязчивого поведения. Сейчас у нас есть свидетельства, что в этом процессе также задействована и дифференциация между эмоциональной памятью, хранящейся в миндалевидном теле, и вербальной памятью, хранящейся в префронтальной коре. Этот процесс и конкретная польза от «словесного выражения» (Cardinal, 1983) теперь поддаются физическому описанию, как на это надеялся и прогнозировал Фрейд (см. Share, 1994).

Сила Эго и связность самости

В середине двадцатого столетия психоаналитики (например, Redlich, 1957; Jahoda, 1958) придавали особое значение способности человека реалистично и адаптивно справляться с жизненными проблемами. Всегда трудно понять, почему обладающий внешними преимуществами ребенок каждый раз оказывается абсолютно беспомощным в не слишком трудных ситуациях, в то время как ребенок с как будто менее благоприятным прошлым может успешно справляться с ситуациями, которые выбивают из колеи большинство людей. Часто одной из основных причин прихода человека на психотерапию является его желание изменить тенденцию «разваливаться» каждый раз, когда возникают трудности. Аналитическое название этой труднодостижимой способности справляться несмотря на неблагоприятные обстоятельства — сила Эго.

Конечно, этот термин восходит к известной трехсоставной модели психики Фрейда (Freud, 1923). Он заимствовал у Георга Гроддека понятие Ид (букв. «Оно») для описания настойчивой, требовательной, иррациональной и дологической части Я. Хотя Ид полностью бессознательно, о его содержании можно частично узнать, обращая внимание на такие «дериваты», как фантазии и сновидения. Он назвал блюстителя нравственности внутри каждого человека Супер-Эго («Сверх-Я») — совесть, оценщик самого себя. Эта инстанция рассматривается как отчасти осознаваемая (например, когда человек горд, что не поддался искушению), так и частично бессознательная (как в случае ощущения собственной безотчетной вины). Фрейдовскому пониманию Эго (букв. «Я») примерно соответствует то, что большинство людей понимает под «собственной личностью». Кроме того, он считал, что Эго состоит из набора функций, одна часть которых осуществляется с участием сознания (как при решении обычных задач), а другая остается отчасти бессознательной (как в случае автоматических защитных механизмов).

С точки зрения теории такой гипотетический конструкт, как Эго, выступает в качестве посредника между требованиями Ид, Супер-Эго и реальностью. Когда аналитики говорят, что у кого-то сильное Эго, они имеют в виду, что человек не отрицает и не искажает суровую действительность, а существует, принимая ее в расчет. Беллак и Смолл (Beliak & Small, 1965) описали три связанные между собой стороны силы Эго: адаптацию к реальности, тестирование реальности и чувство реальности. Человек с достаточной силой Эго по определению не парализован излишней или иррациональной виной, не склонен руководствоваться мимолетными порывами. Психоаналитические исследователи стремятся разработать различные способы понимания и изучения этого понятия, а также его оценки с помощью проективных методик (см. Beliak, 1954), однако, интервьюируя клиента, терапевты используют его в более широком, субъективном смысле.

Язык, используемый нами для описания этого явления, изменился благодаря переосмыслению психоаналитической метапсихологии, которое начали Кохут, последователи психологии самости и интерсубъективисты. Терминология структурной теории Фрейда, в которой Эго рассматривается как конкретная внутренняя структура, больше расходится с пониманием многих современных специалистов, чем язык, используемый при описании самости, а также ее целостности и устойчивости. Часто встречающееся наблюдение, что некоторые люди «разваливаются» в трудной или напряженной ситуации, связано с феноменом, который многие современные аналитики называют «нехваткой связности самости». Другими словами, некоторые люди реагируют на стресс ощущением полной дезорганизации или фрагментации сознания того, кто они. Роджер Брук (Roger Brooke, 1994) описал признаки связности самости и его отсутствия в обманчиво простых и клинически незаменимых терминах.

Главным неспецифическим результатом хорошей психотерапии является увеличение силы Эго и связности самости. Человек хочет научиться справляться с трудностями, не разваливаясь при этом на части и не ощущая себя полностью уничтоженным. Или он надеется, что после завершения терапии сможет выдерживать необходимую для развития временную регрессию и дестабилизацию, научиться, по меткому выражению Эпстайна (Epstein, 1998), «трещать по швам, не разрушаясь». Одна из моих пациенток в ходе пятнадцатилетней, но неизменно продуктивной терапии перешла от склонности впадать в параноидно-бредовое состояние при столкновении с незначительным стрессом к уверенной и творческой способности справляться с трудностями, даже когда ее муж стал инвалидом, ее заработок оказался под угрозой, а ее дочери поставили смертельный диагноз. Хотя у нее и остались некоторые проблемы, которые были в начале терапии, она справляется с ними кардинально иначе, заботясь о себе, выбирая эффективные способы, позволяющие ей извлекать пользу из своих сильных сторон. Недавно я была удивлена, когда ее соседка пришла ко мне на терапию, поскольку была восхищена устойчивостью своей подруги и поражена, узнав историю ее терапии.

Любовь, работа и зрелая зависимость

Фрейд (Freud, 1933) утверждал, что конечная цель психотерапии — это способность любить и работать. Однако помимо этого завуалированного акцента на взаимосвязи между любовной гетеросексуальной привязанностью и признанием, а также отказом от зависти (у женщин зависти мужскому авторитету и власти, у мужчин — исключительному праву женщин на уступчивость и зависимость) Фрейд довольно мало говорит о любви. Любопытно, как в письме Карлу Юнгу (McGuire, 1974) он пишет, что психоанализ, по сути, является «лечением любовью», и это, по-видимому, было для него самоочевидным. С другой стороны, работавшие позже аналитики довольно подробно обсуждали любовь (например, Fromm, 1956; Bergmann, 1987; Benjamin, 1988; Persons, 1988; Kernberg, 1995). И это не удивительно, поскольку улучшение личной жизни, вне зависимости от ее ориентации — гетеросексуальной, гомосексуальной, бисексуальной или несексуальной, — то, ради чего люди приходят на терапию.

Если терапия идет успешно, клиенты замечают, что стали больше принимать не только собственную сложную внутреннюю жизнь и «истинное» Я, но сложность и недостатки других. Они видят своих друзей, родственников и знакомых через призму их жизненных обстоятельств и историй и не так лично принимают разочарования. Поскольку они прощают себе те вещи, которые теперь понимают и могут контролировать, они прощают других за то, что те не понимают и контролировать не могут. Посвятив в свои самые страшные тайны терапевта, который при этом не был шокирован, они меньше боятся сближаться и раскрываться другому человеку. Проанализировав свою враждебность и агрессивность, они меньше боятся, что это каким-то образом навредит тем, кого они любят. Получив от терапевта сочувствие, они распространяют его на других.

Способность работать, раскрытие своего творческого потенциала и отказ от беспомощных стенаний в пользу решения проблем — еще один результат эффективной терапии. Марта Старк (Martha Stark, 1994), ярко описавшая работу горя в терапии как движение от «бесконечных претензий» к зрелому принятию того, что нельзя изменить (и новой способности менять то, что можно), дала еще одно, новое определение известного процесса роста в терапии. По мнению Старк, начальный этап психотерапии включает в себя постепенное принятие клиентом факта, что его психологические проблемы связаны с превратностями судьбы и ее дарами, а не с какими-то личными недостатками или неудачами; второй этап включает в себя болезненное понимание того, что, несмотря на истинность этого факта, никто, кроме самого клиента, не несет ответственность за решение этих проблем.

Хотя люди любых творческих профессий часто беспокоятся, что психотерапия лишит их эмоциональной энергии (разрешив невротические проблемы, которые поддерживают их активность), они обычно замечают, что после терапии их творчество становится менее конфликтным, более дисциплинированным и плодотворным. Гордон Оллпорт (Gordon Allport, 1961) говорил, что достижения творческих людей с функциональной точки зрения освобождаются от конфликтов, определивших их; конфликтов, которые к моменту начала терапии являлись для них исключительно помехой. Чессик (Chessick, 1983), делавший акцент на удовольствии, которое после успешной терапии стало сопровождать процесс как творчества, так и отдыха, предложил изменить терапевтические цели, сформулированные Фрейдом, «любить и работать» на «любить, работать и играть».

В своих ранних теориях Фрейд подчеркивал примат сексуальности в человеческой мотивации. Позднее, под впечатлением от человеческой деструктивности (в особенности во время Первой мировой войны), он также признал агрессию как основное влечение равной силы. Будучи дуалистом, в поздних работах он рассматривал человеческое поведение через призму конфликта между Эросом, влечением к жизни, и агрессией, или Танатосом, влечением к смерти. В этой парадигме любовь является неопасным и созидательным выражением сексуального влечения, а работа — позитивным выражением агрессивного влечения. Последователи Фрейда в теории объектных отношений добавили важный третий «инстинкт» (если что-то столь сложное можно называть этим словом), а именно зависимость (привязанность).

Фрейд, как правило, рассматривал людей как автономные, обособленные системы. Однако начиная с научного вызова, брошенного Фейрберном (Fairbairn, 1952) фрейдистской теории и состоящего в утверждении, что младенец ищет не только удовлетворения влечений, но и отношений, а также благодаря исследованиям привязанности и сепарации Боулби (Bowlby 1969,1973) аналитики стали все больше понимать вездесущность взаимоотношений между людьми, нашей встроенности в межличностную систему, которая не исчерпывается нашей сексуальной и агрессивной природой. Обширная литература о привязанности стала появляться в последние годы по мере того, как исследователи и практикующие специалисты неоднократно сталкивались с подтверждением существования на протяжении всей жизни потребности в объектах и арены для выражения различных аффектов. Столь же пристальное внимание, уделяемое этой теме представителями психологии самости, касается постоянной потребности человека в «объектах самости», которые отражают и подтверждают его.

Все это связано с еще одним результатом эффективной психотерапии, а именно с преобразованием инфантильной зависимости

в зрелую взрослую зависимость. Западный миф о человеческой независимости существует, несмотря на то что все люди на протяжении всей жизни в практическом и эмоциональном плане нуждаются друг в друге. Психотерапия не делает зависимых людей независимыми; наоборот, она делает их способными эффективнее использовать их естественную зависимость в личных интересах. Она сталкивает пациентов, отрицающих собственную зависимость, с их истинной потребностью в других людях. Основное различие между привязанностью у младенцев и у взрослых заключается в том, что дети, в отличие от взрослых, не могут выбирать тех, от кого они зависят, обычно не могут уйти от неподходящего воспитателя¹¹ и не обладают нужными силами, которые могли бы заставить эти объекты изменить к ним отношение. Множество взрослых, приходя на терапию, чувствуют себя подобно детям, пойманным в ловушку деструктивных отношений, и решают на этом основании, что их потребность в других несет в себе определенную угрозу. В идеальном случае в процессе терапии они понимают, что проблема лежит не в плоскости их базовых потребностей, а в том, как они с ними обходятся.

Удовольствие и спокойствие

Последнюю цель психодинамической терапии, которую я хочу коротко обсудить, сформулировать труднее всего. Хотя большинство из нас думает, что знает, что такое «счастье», мы достаточно часто терпим поражение в погоне за ним. Часть вины за это можно возложить на мифы, распространенные в нашей пропитанной коммерцией и рынком культуре, бесконечно утверждающие, что идеальное тело и толстый кошелек спасут нас от отчаяния. В индивидуалистической, соревновательной культуре повсеместно дается обещание, что счастье можно обрести, только если мы имеем, что желаем. В отличие от этого, во многих незападных культурах ценным является умение желать, что имеешь.

Психоаналитическое мышление представляет собой любопытную смесь этих взглядов: оно вполне западное, позитивистское, ин

опекун) для удобства переведены как «воспитатель».

индивидуалистское и (по крайней мере, изначально) связано с удовлетворением влечений и фрустрацией. Однако с самого начала подчеркивалось уважение к «принципу реальности», отсрочиванию реализации (желаний), «окультуриванию», так, чтобы самоуважение отдельного человека зависело от его вклада в общество и отказа от немедленного удовлетворения в пользу более продуктивных и постоянных видов наслаждений. По мнению Мессера и Винокура (Messer & Winokur, 1980), психоаналитическое мировоззрение скорее трагично, чем комично (в техническом, а не в общепринятом смысле этого слова). Аналитики говорят о нашей глубокой конфликтности, об отказе от инфантильных желаний и поиске компромиссов. По мере того как в психологии и психоанализе все больше места занимала концепция отношений, в которой привязанность и сепарация являются более важными понятиями, чем влечение и конфликт, наше внимание переключилось со стремлений на работу горя.

Правильно сделанная динамическая формулировка высвечивает, что человек думает о достижении счастья, и дает таким образом материал для последующей интервенции. Патогенные убеждения и способы поддержания самоуважения часто коренным образом расходятся с перспективами истинной радости и удовлетворения. Способность скорбеть о том, чего невозможно получить, подготавливает почву для получения удовольствия от того, что возможно. Очень часто в конце психотерапии клиент говорит, что хотя раньше он знал, как чувствовать себя «на подъеме» или «в хорошем настроении», общее душевное спокойствие, которое постепенно появилось в процессе лечения, было тем, что он не мог себе и представить. Как без сексуального опыта невозможно представить себе оргазм или, пока сам не станешь родителем, нельзя ощутить трепет от рождения ребенка, так и настоящая безмятежность духа, вероятно, эмоционально недоступна для человека, который довольствуется преходящими всплесками бурной радости.

Преобладание терапевтических целей над исследовательскими при формулировании случая

С учетом вышесказанного становится понятным, что процесс работы над динамическим формулированием сильно отличается от обнаружения симптомов при постановке диагноза в соответствии c DSM. Ранее я уже говорила (McWilliams, 1998), что терапевты и исследователи очень по-разному подходят к процессу диагностики. Например, терапевты в своей работе прекрасно знают, как много можно узнать благодаря выражению лица, позам и жестам, тону голоса, выразительным паузам, якобы невинным вопросам, опозданиям, особенностям оплаты, разыгрываниям и другим невербальным нюансам, для понимания которых необходимо пристальное внимание к субъективным ощущениям. Они учатся доверять клиническому чутью. С момента выхода третьей редакции DSM (1980) его создатели стремятся очистить диагностику от субъективности для того, чтобы доступные исследователям объективные показатели психопатологии повышали надежность поставленного диагноза, а не способствовали его достоверности (Blatt & Levy, 1998; Vaillant & McCullough, 1998). Субъективность же необходима для понимания смысла определенного поведения.

Даже ярые поклонники DSM-IV признают, что его раздел «Расстройства личности» не лишен проблем. Часто можно услышать жалобу на то, что человек, соответствующий критерию одной из заявленных категорий, обычно соответствует критериям и других категорий (Nathan, 1998). Другими словами, попытки разграничения патологии поведения и определения типов патологии личности не увенчались в DSM особым успехом. Еще меньшего успеха с его помощью добились в понимании уникальности «нарушенной» личности отдельного человека. Однако мы и не должны ожидать, что такая нозология, как DSM, будет в этом полезна (см. Clark, Watson, & Reynolds, 1995). Искусство создания динамической формулировки, как и любое другое искусство, не может быть шаблонным.

Для исследователей, работающих в эмпирическом, позитивистском подходе, экономичность стала мерилом объяснения, в то время как практики часто сталкиваются с множественной и перекрывающейся причинной связью или тем, что Уэлдер (Waelder, 1960) назвал «сверхдетерминацией» (см. Wilson, 1995). Иначе говоря, в научно-исследовательской работе необходимо отделить переменные, чтобы они не мешали выявлению причинно-следственных связей, защищенные от влияния других возможных объяснений. В отличие от этого, при понимании значения нарушенного поведения обнаруживается множество оказывающих влияние факторов, ни один из которых сам по себе не отвечает за возникновение симптома. Все имеющее настолько большое значение для отдельного человека, чтобы привести его к серьезной проблеме, обычно сверхдетерминировано, а не вызвано дискретной переменной. Например, моя страдавшая ожирением пациентка до того, как смогла успешно сесть на диету и похудеть, осознала, что среди причин ее лишнего веса были: возможная конституциональная предрасположенность к избыточному весу и склонность к гипогликемическим процессам; ее мать, озабоченная вопросами питания (начиная с кормления своего ребенка по жесткой схеме и заканчивая обидой за оставленную в тарелке еду); семейный паттерн использования еды для снятия тревоги и стыда (мать делала чизкейк каждый раз, когда кто-то был расстроен); идентификация с любимой бабушкой, страдавшей ожирением; растление, жертвой которого она стала в детстве и за которое была же и обвинена (что отразилось на ее лишенном соблазнительности внешнем виде); привычка справляться с печалью и одиночеством после школы с помощью перекусов; сформированное и устойчивое представление о себе как о человеке, самоуважение которого основывается на интеллекте, а не на внешней привлекательности; период, когда отец мучительно умирал на ее глазах от рака, — опыт, который привел ее к бессознательной вере, что снижение веса является предшественником и причиной смерти.

Аналитическая терапия — это распутывание различных причинно-следственных связей, что в конечном итоге дает пациентам возможность справиться с проблемами, с которыми они пришли. Поэтому, пытаясь понять всю сложность человека и его проблем, терапевт про себя думает о нескольких взаимосвязанных темах, выслушивая при этом клиента и помогая ему говорить. Я выстроила оставшуюся часть книги вокруг этих вопросов, которые, на мой взгляд, имеют непосредственное отношение к правильной динамической формулировке. Они не исключают друг друга, однако, если практикующий специалист в какой-то степени осведомлен о каждом из них, он знает много важного о том, как помочь клиенту превратить страдание в овладение. Эти вопросы охватывают следующие личностные сферы: (1) темперамент и другие неизменяемые характеристики, (2) вопросы развития, (3) защитные механизмы, (4) основные аффекты, (5) идентификации, (6) паттерны отношений, (7) поддержание самоуважения и (8) патогенные убеждения.

Таким образом, описанной ранее страдавшей ожирением пациентке было важно понять, что (1) ей требуется выработать особую линию поведения для борьбы со своей конституциональной Глава 1

предрасположенностью и изменить пищевые привычки с учетом гипогликемии; (2) на ранней стадии своего развития ей пришлось научиться съедать все сразу, поскольку еды могло не быть последующие четыре часа, а позднее понять, что, оставляя в тарелке еду, она тем самым обижает свою мать; (3) ей нужно заменить прием пищи другими способами снижения тревоги; (4) она может облегчить свою печаль и одиночество, приняв горячую ванну, позвонив друзьям, сходив в магазин, и в итоге выбраться из постоянного уныния, оплакав множество печальных сторон своей жизни; (5) она верила, что сможет волшебным способом обладать положительными качествами своей бабушки, если будет такой же толстой (и, с другой стороны, у нее не будет негативных качеств матери, если она не будет такой же худой); (6) она до сих пор пребывает в посттравматическом психическом состоянии, в котором она воспринимает других людей как потенциальных растлителей и обвинителей; (7) система ценностей, поддерживавшая ее самоуважение в подростковом возрасте, сейчас не дает ей возможности получать удовольствие и извлекать пользу из нормальной привлекательности; и (8) каждый раз, когда она худела на несколько фунтов, она испытывала бессознательный страх умереть, как ее отец.

Я хочу подчеркнуть, что все эти определяющие факторы и их терапевтическое применение стали настолько понятными лишь в ретроспективе. Часть гипотез об особенностях психики этой женщины возникла у меня в начале работы, другие неожиданно для нас обеих появились в процессе терапии. Обычно у терапевта есть несколько взаимосвязанных идей об источниках проблем пациента, и при их исследовании ему открываются все остальные сферы. Динамическая формулировка — всего лишь приблизительная карта личности человека, но, чтобы обеим сторонам не заблудиться в дороге, им потребуется хоть какая-то карта.

Резюме

Формулирование психоаналитического случая — это попытка понять человека, которая задает направление и тон терапии. Это гораздо более субъективный, дедуктивный и творческий процесс, чем постановка диагноза путем сопоставления признаков внешнего поведения с перечнем симптомов. Оно подразумевает концепцию психотерапии, которая включает в себя не только ослабление симптома, но и развитие понимания себя, чувства личной инициативы, самоуважения, способности управлять эмоциями, силы Эго и связности самости, способности любить, работать и играть, а также в целом хорошего самочувствия. Я показала, что интервьюер может сделать предварительно верную формулировку личности человека и его психопатологии, если он обратит внимание на следующие сферы: темперамент и другие неизменяемые характеристики, вопросы развития, защитные механизмы, основные аффекты, идентификации, паттерны отношений, поддержание самоуважения и патогенные убеждения.