Psychoanalytic Case Formulation

Идентификации на основе трансферентных реакций

Самый быстрый способ оценки главных идентификаций человека во время первичного интервью — понять общую атмосферу переноса. Иногда он едва заметен, как при теплом чувстве связанности, получаемом человеком от своих любящих родителей, широта души которых была усвоена им и проявляется на первой сессии. Или это также едва заметный, но менее приятный оттенок переноса, при котором терапевт смутно ощущает себя обесцененным по мере того, как клиент задает больше, чем обычно, вопросов о его обучении, заставляя тем самым предположить, что он идентифицировался с исполненным недоверия и скепсиса человеком.

Иногда первоначальный перенос может быть более сильным и ярким. Мой коллега недавно рассказал о женщине, которая обращалась ранее к другим специалистам с проблемой неуправляемого гнева. По ее словам, все предыдущие терапевты так или иначе допускали грубую ошибку, будучи не в состоянии правильно ее понять. Она беспокоилась, что мой коллега ее также разочарует. Принимая во внимание ее чувствительность к непониманию, он очень старался избежать поспешных выводов, но в конце первой встречи сказал: «Обычно требуется несколько сессий для того, чтобы возникло предварительное понимание другого человека. В вашем случае может потребоваться чуть больше времени, поскольку ваша личность представляется довольно сложной». Клиентка пришла в ярость из-за того, что слово «сложный» показалось ей хитрым способом назвать ее сумасшедшей. (Здесь можно увидеть хорошо знакомое сочетание точного восприятия — она была права, что ее проблемы показались терапевту серьезными, — и искаженного толкования отношения терапевта, который не собирался осуждать и обесценивать ее.) Естественно, терапевт предположил, что эта женщина интернализировала как минимум одну властную фигуру, которая чаще всего сильно критиковала ее.

Иногда люди абсолютно не осознают своего сходства с ранним объектом любви. Одна женщина, которую я интервьюировала, большую часть нашей первой встречи жаловалась на то, что ее мать была назойливой, контролирующей и придирчивой. Я хорошо понимала ее ситуацию — ребенка, который не может угодить. Казалось, у нас установился хороший контакт, а мой контрперенос был достаточно теплым до тех пор, пока она не собралась уходить. Она с ужасом в глазах взглянула на картины на стене, а затем поправила их так, чтобы они висели абсолютно ровно. «Вот так, — сказала она, — теперь вам не будет стыдно из-за того, как выглядит ваш кабинет».

Идентификация, инкорпорация, интроекция и интерсубъективное влияние

Фрейд (Freud, 1921) говорил о двух типах идентификационных процессов — раннем, относительно бесконфликтном «аналитическом » объекте любви (от греческого «опираться на», что означает непосредственную зависимость) и более позднем процессе, который стал со временем известен как «идентификация с агрессором» (A. Freud, 1936). Первый из них — благоприятное явление, при котором ребенок или взрослый (хотя у детей эти процессы более выражены и гораздо важнее для формирования их личности) любит воспитателя и хочет обладать теми качествами, которые делают этого человека привлекательным. Когда маленький мальчик объясняет: «Я хочу быть как мама, потому, что она добрая», — он демонстрирует анаклитическую идентификацию. В отличие от этого, идентификация с агрессором наблюдается в тревожной или травматической ситуации и защищает от страха и чувства беспомощности. Она менее произвольная и хуже осознается: если этот процесс описать словами, то он прозвучал бы как: «Мать внушает мне ужас. Я могу справиться с этим страхом, представляя, что я — мать, а не запуганный, беспомощный ребенок. Я могу снова разыграть эту сцену, в которой я буду зачинщиком и успокою себя тем, что не буду в этот раз жертвой». Вайс, Сэмпсон и их коллеги (Weiss, Sampson, & the Mount Zion Psychotherapy Research Group, 1986) назвали этот процесс «превращением пассивного в активное».

Обычно Фрейд подробно описывал второй тип идентификации, не потому, что она чаще встречается, а вследствие того, что она хуже осознается, является более трудной и находится в противоречии с соответствующим здравому смыслу рациональным и поведенческим толкованием поступков. Сделанное им описание идентификации, которая возникает из эдипальной ситуации, является, по существу, объяснением логики идентификации с агрессором при том, что в нормальной семейной ситуации агрессия свойственна не столько родителю, сколько проецируется в него ребенком. В классическом эдипальном треугольнике ребенок жаждет одного родителя, конкурирует с другим, беспокоится (поскольку чувства и действия еще не полностью разделены в сознании ребенка), что его агрессия опасна, боится мести со стороны объекта своей агрессии, а затем выходит из этой пугающей и опасной ситуации, решая быть похожим на человека, которого он боится («я не могу избавиться от папы и заполучить маму, но я могу быть как папа и получить женщину, похожую на маму»). Этот сценарий объясняет множество разнообразных психологических феноменов, включая, например, живучесть темы триангуляции в литературе, тревожные и депрессивные реакции, которыми, как правило, страдают успешные люди, а также кошмарные сновидения, часто возникающие у детей с трех до шести лет, в которых им угрожают чудовища, порожденные их собственными агрессивными фантазиями.

Некоторое время в середине двадцатого столетия эдипальные формулировки в стиле идентификации с агрессором настолько часто использовались для понимания идентификаций, что психологам-исследователям приходилось прилагать много усилий, чтобы показать существование неконфликтных видов идентификаций. Разработав несколько оригинальных исследований, которые позволили обнаружить непроизвольные и эмоционально простые виды идентификаций, Сирс и его коллеги (например, Sears, Rau, & Alpert, 1965) предложили термин «моделирование», противопоставив этот процесс наполненному тревогой и управляемому защитами эдипальному сценарию, который описал Фрейд. Интересно, что понятие моделирования теоретически схоже с наблюдениями Фрейда об анаклитической привязанности.

Любой, кто наблюдал за игрой дошкольников, поражается тому, как они разыгрывают каждую интонацию и жест родителя. Некоторые идентификации, в особенности детские, похожи на «заглатывание целиком» выбранного человека. Даже у тех, кто постарше, — например, студента колледжа, восторгающегося каким-то преподавателем, или сектанта, следующего примеру почитаемого гуру, — иногда можно обнаружить настолько полную инкорпорацию почитаемого объекта, что идентифицировавшийся человек как будто исчезает и становится точной копией своего кумира. Идеализирующий обожатель может перенять то, как человек ходит, говорит, смеется, вздыхает и поедает спагетти. В других случаях идентификация поражает своей детальностью и осознанностью: идентификатор берет себе одни качества объекта и отвергает другие. Многие из нас без труда могут рассказать о двух сторонах себя, одна из которых связана с желанием быть похожим на какого-то человека из детства, а вторая — с сопротивлением подобным идентификациям.

В постфрейдистских психоаналитических работах есть давняя научная традиция описания трудностей терапевтов, которые сталкиваются с неадекватными идентификациями своих пациентов. В них делается попытка понять развитие процесса нормальной идентификации. Рой Шафер (Roy Schafer, 1968) описал в 1968 году последовательную ассимиляцию ребенком своего воспитателя, начинающуюся со стадии заглатывания целиком (ср. Jacobson, 1964), переходящую к все большему установлению различий и рефлексии и завершающуюся развитым процессом идентификации, при котором объект воспринимается как сложный, отличающийся Другой, чьи качества присваиваются ребенком более избирательно и осознанно. Если двухлетка просто расхаживает с маминой сумочкой, то ребенок возраста эдиповой фазы может оживленно поведать, какие качества кого из родителей он хочет перенять. Некоторые авторы очень широко используют понятие «идентификация»; другие, как, например, Шафер, пытаются провести различия между ранней инкорпорацией и более поздними формами принятия качеств других людей. Как говорят собранные эмпирические данные, развитие внутренних репрезентаций воспитателя происходит одновременно с развитием внутренних репрезентаций своего Я (Bornstein, 1993), а также что эти репрезентации своего Я и других разворачиваются в иерархическом порядке, оказывая влияние на восприятие, ожидания и поведение ребенка (Horner, 1991; Schore, 1997; Wilson & Prillaman, 1997).

В современных психоаналитических работах понятие «интроекция » чаще всего используется (вероятно, вследствие того, что его можно точно противопоставить аналогичному процессу, проекции) для обозначения интернализации, предшествующей более зрелым процессам идентификации. Интернализованные образы людей, которые важны для развивающегося ребенка, соответственно называются интроектами. По мере того как процесс интернализации развивается от предположительно неосознаваемого подражания к дифференцированным и осознанным попыткам присвоения определенных качеств личности другого человека, в нем все меньше остается интроекции и возникает все больше осознанной идентификации.

Процесс идентификации течет довольно схожим образом в разных семьях и культурах. Содержание идентификации может быть благоприятным или неблагоприятным. Если ранние интернализации неадекватны, они впоследствии вызывают серьезные затруднения в терапии из-за их довербального и неосознанного характера. В исследовании для своей докторской диссертации моя бывшая студентка Энн Расмуссен (Ann Rasmussen, 1988) опросила женщин, постоянно подвергавшихся жестокому обращению со стороны мужей и любовников. Ее испытуемые относились к тому типу, что обычно истощают терпение сотрудников приютов для женщин: они постоянно возвращаются к своим обидчикам. На встрече двухлетний сын одной из интервьюируемых женщин вылепил из пластилина подобие шрама и гордо наклеил его себе на шею, хвастаясь перед матерью и ее гостьей. Сам процесс его интроекции был нормальным, но его содержание, которое было попыткой уподобиться своей матери, не сулило ему ничего хорошего в будущем.

В первых психоаналитических работах, посвященных этой теме, внимание было сосредоточено на присвоении ребенком родительских свойств, как если бы развитие ребенка было активным, а влияние родителей относительно пассивным. В проведенных недавно психоаналитических исследованиях и созданных теориях развития (например, Brazelton, Koslowski, & Main, 1974; Brazelton, Yogman, Als, & Tronick, 1979; Trevarthan, 1980; Lichtenberg, 1983; Stem, 1985,1995; Beebe & Lachmann, 1988; Greenspan, 1981,1989,1997) процесс идентификации рассматривается с более интерсубъективной позиции, в которой подчеркивается взаимный характер влияния, оказываемого друг на друга ребенком и воспитателем. В действительности чем больше мы узнаем, как люди формируют чувство собственной идентичности, тем более взаимосвязанным становится процесс идентификации: ребенок присваивает свойства матери, которая подстраивается к особенностям именно этого ребенка, и он затем повторно интернализует изменившуюся мать и так далее.

Наличие этого интерсубъективного «танца» (ср. Lerner, 1985, 1989) — одна из причин, по которой мы не в праве полагать, что интернализованный объект равноценен живому человеку. Отец, с которым я вначале идентифицировалась, был всемогущим и всеведущим папой из моего раннего идеализированного восприятия, а не человеком, которого я узнала позже как взрослого с хрупким самоуважением, сомневающегося в правильности своего понимания. Травматические события также могут оказать влияние на характер интернализаций. Однажды я работала с глубоко отчужденным молодым человеком. Все его отношения, включая и общение со мной, были холодными и отвергающими. Он объяснил свою склонность дистанцироваться от людей тем, что его мать была «человеком-холодильником», неспособным к теплым отношениям. На первичном интервью он показался мне непонятным и трудным клиентом, настолько неспособным к взаимности, что даже не смог рассказать о себе. Я попросила разрешения поговорить с его матерью и была готова провести беседу с роботом. К моему удивлению, она оказалась не только теплой, но глубоко любящей матерью, обеспокоенной состоянием своего сына. Как выяснилось из ее рассказа о его детстве, в первые месяцы жизни сына она болела тяжелым инфекционным заболеванием, и ей запретили прикасаться к ребенку и брать его на руки. Другие родственники обеспечивали ему лишь минимальный повседневный уход. Интернализованная мать-холодильник ничего не имела общего с живой матерью, которая рыдала в моем кабинете от того, что сын отвергает все ее попытки сближения.

Оценка зрелости процесса идентификации клиента — одна из важных составляющих диагностической формулировки. Кернберг (Kernberg, 1984) — один из наиболее красноречивых диагностов среди множества терапевтов, которые понимают, насколько важно спрашивать пациентов об их ранних объектах, — привел доводы в защиту определенной пользы от получения у нового пациента описания его родителей и других людей, оказавших на него важное влияние. В целом описание других людей в общих и единых терминах, подчеркивающих их абсолютную хорошесть или безнадежную плохость, является диагностическим признаком пограничного и психотического уровня организации личности человека, в то время как сбалансированная и многомерная оценка других характерна для людей невротического и здорового уровня (ср. Bretherton, 1998). Эта информация важна при выборе терапевтом типа лечения — поддерживающей, экспрессивной или раскрывающей модели (Kernberg, 1984; Rockland, 1992а, 1992b; McWilliams, 1994; Pinsker, 1997).

Упомянутые ранее клиенты — женщина с неуправляемым гневом и отчужденный молодой человек — описали своих родителей односложно. Когда интервьюер слышит подобное описание, он обычно пребывает в недоумении, что же на самом деле представляет собой этот человек. Этот объект кажется либо богом, либо дьяволом, но не человеком, который оказался в трудном положении и пытается справиться с ролью родителя и возможными трудностями, возникшими вследствие истории его жизни или текущих обстоятельств. Оба клиента были правильно диагностированы как люди пограничного уровня развития; типологически же женщина была организована преимущественно параноидно, а мужчина — шизоидно. Наблюдаемое у нее сочетание параноидных и пограничных черт требует использования поддерживающего подхода, в то время как ему больше всего подойдет экспрессивная терапия.

Однако даже у достаточно психически зрелых людей есть области, где они неосознанно относят определенные объекты в категорию абсолютно плохих или абсолютно хороших. Истерически организованные клиенты, например, известны своей субъективностью в отношениях с людьми, тогда как в других ситуациях они проницательны и способны к точному пониманию (Shapiro, 1965). Сходным образом, хорошо функционирующие депрессивные люди, так же как и более нарушенные депрессивные личности, тяготеют к бескомпромиссным идентификациям, нередко воспринимая себя только в негативном свете, а других в исключительно позитивном (Jacobson, 1971). Истерических и демонстративных клиентов эта склонность к идеализации и обесцениванию защищает от ощущений, которые вызывают у них страх быть переполненными (чувствами) или пострадать из-за оскорбления; депрессивные люди так защищают надежду, что отношения с хорошими объектами помогут нейтрализовать плохость в их собственной личности.

Клиническое применение результатов оценки

идентификаций

Описание интернализаций, в особенности в духе абсолютно хороших или абсолютно плохих, имеет для психотерапии большое значение, далеко выходящее за рамки выбора поддерживающего, экспрессивного или раскрывающего ее характера. Во-первых, это подсказывают интервьюеру, как устанавливать контакт с пациентом в самом начале. В рамках обычной профессиональной практики полезным общим правилом для терапевта будет демонстрация на своем примере, как он отличается от патогенных интернализованных объектов пациента. Если человек сказал, что его родитель был законченным эгоцентриком, то терапевту следует продемонстрировать бескорыстную способность сопереживать. Если интернализованный родитель критикующий, то в терапевтических отношениях следует обратить особое внимание на принятие. Если у интроекта соблазняющий характер, то терапевт должен быть особенно осторожен в отношении профессиональных границ. Эта чуткая реакция в какой-то момент не сможет защитить пациента от восприятия терапевта как интернализованного объекта, но она повышает вероятность того, что, когда этот перенос возникнет, клиент увидит разницу между своим спроецированным содержанием и реальными качествами терапевта.

Во-вторых, как следует из предыдущего параграфа, эта информация предупреждает специалиста о характере основных переносов, которые возникнут в процессе лечения. Идентификация — это мощная и активная психическая сила. Как бы ни старался терапевт быть доброжелательным, он не защитит жертву детского насилия от ощущения, что он собирается использовать ее (или уже сделал это). Невозможно проявить столько принятия, чтобы изменить убежденность в безусловном отвержении у пациента, который интернализовал отвергающий объект. Для большинства пациентов также не принесут пользы увенчавшиеся успехом попытки терапевта отличаться от интернализованного объекта в течение длительного времени. Люди приходят на терапию именно потому, что имеющийся у них опыт, который «должен» был бы противодействовать заложенным в детстве установкам, не срабатывает. Им нужно спроецировать на терапевта интернализованные фигуры, которые ставят под угрозу их развитие и удовлетворенность от жизни, а затем научиться относиться к ним не так, как они привыкли в детстве. Размышляя над переносом и его терапевтическими возможностями, Фрейд (например, Freud, 1912) любил говорить, что с врагом невозможно бороться заочно.

В-третьих, знакомство с персонажами, которые обитают в душе клиента, и понимание роли каждого из них важно для разработки стратегий помощи. Иногда есть только одна возможность, которая поможет человеку управлять собой. Несколько лет назад я работала с мужчиной с устойчивой склонностью к суициду. В моменты, когда биполярное расстройство не овладевало им полностью, он был очаровательным, творческим и талантливым священником, мужем и отцом. Если он не был в острой депрессии, моя работа с ним была захватывающей и интересной, а сессии приносили ему пользу, поскольку он ценил то, что узнавал о себе, и во многом изменил свое поведение в лучшую сторону.

Однако, когда он погружался в депрессию, он не видел смысла жить, несмотря на настойчивые просьбы многих людей, которые любили его и надеялись на него. Дома он хранил суицидальный набор — тайный запас таблеток в количестве, превышавшем необходимое для того, чтобы прикончить себя. На все мои попытки обсудить с ним возможность избавиться от орудия саморазрушения он отвечал, что, если я так настаиваю на этом, он с радостью обманет меня, сказав, что сделал это, однако он не намерен жертвовать ощущением абсолютного контроля и независимости, которое дает ему этот набор. Естественно, из-за него я провела несколько бессонных ночей и несколько раз уговаривала его лечь в клинику, когда желание умереть начинало преобладать над его интересом к жизни.

Суицидальные намерения этого клиента были обусловлены разными причинами. В истории его семьи можно было найти несомненные генетические предпосылки его биполярного расстройства. Кроме того, его мать безжалостно критиковала, контролировала и применяла телесные наказания, поселяя в нем внутреннюю убежденность, что он заслуживает наказаний, а его врожденная испорченность в итоге приведет к отвержению со стороны любого, кто по-настоящему его узнает. Начиная с того момента, как он мог самостоятельно передвигаться, побеги на большие или короткие расстояния были единственным спасением от плохого обращения матери. Его успокаивало, что он может покинуть этот мир, если жизнь станет невыносимой. В его сознании суицидальный набор означал то же, что и путь к побегу в детстве. Кроме того, ему внушили, что никогда нельзя выражать и даже признавать свою злость. В результате любые агрессивные чувства были для него доказательством собственной испорченности, и он поносил себя даже в тех случаях, когда ему казалось, что его невольная неприязнь или эгоизм кого-то задели. Его самоуважение было нарушено семьей, в которой больше беспокоились о том, как он выглядит в глазах окружающих, а не тем, что он сам чувствует; его чувство эффективности'¹⁰ было покалечено беспомощностью из-за попреков матери или вследствие пассивно-агрессивных реакций на это со стороны пьяного отца.

Я пробовала вместе с его психиатром, несколькими понимающими родственниками и друзьями противостоять его упорной суицидальности, помогая ему осознать свою злость, анализируя его иррациональную, но понятную убежденность в собственной плохости, обращая его внимание на желание отомстить матери за жестокость, умерщвляя ее своим самоубийством, размышляя, как в реальности перенесут его самоубийство жена и трое детей, а также исследуя его том-сойеровские фантазии о том, что будут чувствовать и говорить на его похоронах. Я убеждала его обратить внимание на перенос, чтобы выяснить, как в его воображении самоубийство отразится на мне, и обнаружить в себе враждебность, которую можно было бы выразить не столь саморазрушительно. Ничего из этого не помогало.

Однако его заинтересовала идентификация с отцом. Важным моментом в истории его жизни был суицид отца, который покончил с собой после особенно язвительного замечания со стороны жены. Мой пациент отчаянно рассчитывал на этого человека, надеясь, что он защитит его от нападок матери и покажет другую модель, поведения взрослого человека. Выяснилось, что он был исполнен глубоким

40 Чувство (само)эффективности (англ, sense of (self-)efficacy) — в теории социального научения Альберта Бандуры вера в эффективность собственных действий и ожидание успеха от их реализации. восхищением перед покончившим с собой отцом, поскольку это был единственный случай в его жизни, когда последнее слово осталось за кем-то, кроме его матери. Он воспринимал этот суицид как широкий жест, как безвозвратное «Да пошла ты!», обращенное к женщине, которая третировала своих мужа и сына. Его сильно привлекало в этом суициде и то, что оно означало мужское непринятие женской диктатуры.

Когда мы связали эго, появилась возможность понять, было ли на самом деле самоубийство его отца смелым поступком или, отдавая предпочтение болезненному осознанию, пациент должен был понять, что его отец был настолько безволен и слаб духом, что позволил плохому обращению жены разрушить собственную жизнь. В итоге он прозрел и понял, как сильно злился на то, что отец бросил его. В этот момент он эмоционально, а не рационально понял, что станет с детьми, когда они лишатся его. Он также думал, как мог бы отреагировать другой человек на поведение матери, и представил мужскую силу, которая не была бы столь саморазрушительной. Его идентификация с отцом ослабла, и он с большей эмоциональной готовностью мог перенимать качества другого мужчины.

Наконец, терапевтам важно осознавать примитивные и односложные внутренние сущности, поскольку понимание сложности и противоречивости себя и других является важнейшим аспектом психологической зрелости и спокойствия. Это понимание является важной целью всей долгосрочной психотерапии. Таким образом, специалист помогает пациенту скорректировать его абсолютно плохие и абсолютно хорошие образы, осознать хорошие качества плохого объекта и негативные аспекты почитаемого, не только любить, но и ненавидеть, а также испытывать ненависть к человеку, к которому осознаешь лишь любовь. В результате эффективной терапии застывшие и односложные образы заменяются реалистичным восприятием достоинств и недостатков других людей. Люди, которые способны больше принимать эмоциональную и моральную сложность других, лучше принимают собственные слабые и сильные стороны, а также свою противоречивость.

Принцип изменения абсолютно плохих и абсолютно хороших внутренних образов применим даже к людям, с которыми в раннем детстве крайне плохо обращались властные фигуры, представляющиеся терапевтам не кем иным, как чудовищами. Люди цепляются за свои внутренние объекты, несмотря на их плохость, так же, как подвергшиеся жестокому обращению дети цепляются за своих воспитателей-обидчиков. Когда терапевт вместе с клиентом относит родителя к категории «плохого», то неизбежный факт, что клиент любил этого родителя, не осознается и не принимается в качестве части собственного Я. Терапевт вступает в сговор с отрицанием важной части личности пациента. Подвергавшиеся жестокому обращению клиенты должны признать гнев за нанесенный им ущерб, отгоревать эти трагические истории и осознать в итоге, что причинившие им вред преступники сами были покалеченными людьми с ужасающим прошлым. Они должны помнить, что и любят и ненавидят своих обидчиков (Тегг, 1992,1993; Davies & Frawley, 1993).

Работа с контридентификацией

Пациент, решивший быть полной противоположностью деструктивному родителю или воспитателю — известный клинический феномен. Я знаю много людей, как среди своих клиентов, так и среди друзей и коллег, чья способность к контридентификации очевидно оберегла их от наихудших последствий тяжелого прошлого. Исследование последствий жестокого обращения с детьми (например, Haugaard & Reppucci, 1989) показали, что, хотя люди, совершившие насилие, сами были жертвами подобного отношения собственных родителей, так же справедливо, что бесчеловечное обращение в детстве не делает из человека зверя. Многие люди, пережившие жестокое обращение, по-доброму воспитывают своих детей, основываясь на сильной внутренней решимости не воссоздавать злоупотреблений своего родителя. Контридентификация помогает отличить эмоциональное опустошение от самоуважения, в основе которого лежит сопротивление внутреннему принуждению подчиниться саморазрушительному семейному сценарию.

Тем не менее проблема контридентификации заключается в ее тотальности и бескомпромиссности. Моя подруга настолько презирала свою ипохондричную мать, что не лечилась даже когда заболевала. Другой знакомый настолько не хотел быть похожим на отца-алкоголика, что превратился в трезвенника-морализатора, дети которого не смогли противиться искушению взбунтоваться, экспериментируя с наркотиками. Терапевты часто сталкиваются с клиентами, которые не могут изменить свое поведение в позитивном направлении из-за того, что объект их контридентификации иногда вел себя таким образом. Знакомая мне женщина жила в постоянном хаосе и беспорядке, поскольку ее мачеха, которую она воспринимала как равнодушную и отвергающую, была очень аккуратной и организованной. Несмотря на саморазрушительность и нелогичность своего поведения, эта хорошо образованная и вполне разумная женщина говорила, что она не в состоянии избавиться от этого, поскольку тогда она станет похожа на свою мачеху. Для нее быть аккуратной означало быть равнодушной. (Возможно, именно такие пациенты подтолкнули специалистов бихевиористского толка к разработке когнитивного направления: слишком многие не занимаются домашней работой из-за того, что это делает их похожими на людей, которых они ненавидят и по отношению к которым у них есть мощные, иррациональные установки.)

Если терапевт хочет избежать разочарования, исследуя те направления изменений, которые встречают устойчивое сопротивление клиента, эту динамику необходимо осознавать. Иногда сравнительно мягкое наблюдение (например, «Поскольку ваша мачеха была и аккуратной и равнодушной, вы думаете, что быть аккуратной значит быть равнодушной») может помочь клиенту освободиться от бессознательной контридентификации. Порой приходится прибегнуть к более сильной интерпретации (например, «Вы настолько боитесь быть похожей на свою мачеху, что отвергаете даже ее хорошие качества» или «Хотя это и действует на вас разрушительно, но вам лучше жить в беспорядке, чем доставить своей уже мертвой мачехе удовольствие от того, что вы хоть в чем-то похожи на нее!»). Часто не получается изменить основанное на контридентификации поведение, пока оно не возникнет в переносе («Вы опаздываете на сессии и обманываете себя, когда оплачиваете это время, — и все потому, что вы воспринимаете меня как организованного человека, похожего на вашу равнодушную мачеху, которой вы должны противостоять любой ценой»).

Иногда можно воспользоваться контридентификацией, чтобы помочь человеку измениться в желаемом направлении. Сильным противоядием от неадекватного поведения может быть объяснение терапевтом смысла этих поступков как идентификации с ранним объектом, от которого пациент хочет решительно отличаться. Я работала с женщиной, для которой претенциозное, маниакальное и контролирующее поведение отца было невыносимым, и она прикладывала все свои сознательные усилия, чтобы отличаться от него. Она изо всех сил старалась быть внимательной к другим, не нарушать их границы и следить за тем, чтобы ее собственные желания никогда не подавляли устремления близких ей людей. Она обратилась ко мне, отчасти чтобы научиться распоряжаться деньгами. В частности, она не могла противостоять настоятельной потребности своего партнера тратить больше, чем они могли себе позволить. Она называла это обычной уступчивостью, т. е. контридентификацией с контролирующим отцом. Только когда мы пришли к тому, что ее обращение с деньгами было в чем-то очень похоже на поведение отца, который для демонстрации своей силы сорил деньгами, она смогла найти в себе силы и начать расходовать средства экономнее, чем он.

Говоря об идентификации и контридентификации, я не могу не упомянуть диссертационное исследование моей коллеги Кэтрин Паркертон (Kathryn Parkerton, 1987). Ее интересовало, как аналитики проходят процесс горевания вместе со своими анализандами во время и после завершения их анализа. С этой целью она опросила десять практикующих специалистов с большим опытом работы в ее сфере. Чтобы получить необходимую информацию, она спрашивала о самых разных аспектах завершения лечения: позволяют ли они себе больше самораскрытия в последние недели терапии, принимают ли подарки от пациентов в конце работы, как они относятся к желанию пациента перейти с ними на коллегиальные или дружеские отношения после завершения лечения, поддерживают ли они связь с бывшими анализандами, посылают ли они им открытки на Рождество, оставляют ли они им возможность вернуться в будущем для «настройки»?

Эти аналитики дали очень разные ответы, говоря о скорби в конце анализа. Одна женщина отрицала любые проявления печали, говоря, что у нее возникает яркое ощущение «отпускания из гнезда» и предвкушение знакомства с новым клиентом. Мужчина-аналитик признался, что очень переживает и проходит все описанные Кюблер-Росс стадии³⁶ из-за каждого «завершающего» пациента. Кроме того, все испытуемые давали разные ответы на некоторые вопросы. Они не только разительно отличались друг от друга, но и — что для меня интереснее всего — были убеждены, что свод их правил и методов несет в себе «классические» или «принятые» нормы психоаналитического отношения! В действительности оказалось, что их убеждения были связаны с тем, как работали с ними их аналитики: опрошенные аналитики обходились с завершением точно так же, как и их собственные терапевты, или поступали прямо противоположным образом. Каждый из них мог обосновать причину выбора определенной техники, однако можно предположить, что идентификация в этом случае важнее объяснения.

Этнические, религиозные, расовые, культурные и субкультурные идентификации

Даже с учетом современных культурных норм, в которых вопросу многообразия уделяется гораздо чаще больше внимания, чем во времена моего терапевтического обучения, вероятно, трудно переоценить важность понимания терапевтами этнических, религиозных, расовых, классовых, культурных и субкультурных идентификаций их клиентов. Призыв к такому пониманию не означает, что терапевты должны загодя прекрасно разбираться во всех возможных связях и окружении, из которого приходят их клиенты (хотя, как и во всех других случаях, чем более широкими знаниями обладает человек, тем лучше); он означает, что мы должны быть внимательными к возможному влиянию идентификаций, которые сильно отличаются от наших собственных (Sue & Sue, 1990; Comas-Diaz & Greene, 1994; Foster, Moskowitz, & Javier, 1996). Хотя западная идея об индивидуальности личности бессознательно усваивается людьми, воспитанными в нашей культуре, она не является универсальным взглядом на психику человека (Roland, 1988). Тем не менее феномен идентификации как важный процесс развития представляется универсальным.

Нигде в DSM не упоминается, что на эффективность терапевтических отношений влияет понимание того, как в ирландских семьях учат сдерживать свои чувства, а в итальянских — выражать их, и сколько вины и стыда приходится преодолевать людям, если их поступки идут вразрез с установками их родной культуры. Эти вопросы, исследованные в работе «Этническая принадлежность и семейная терапия» (McGoldrick, Giordano, & Pearce, 1996), принесли неоценимую пользу терапевтам вне зависимости от того, работают ли они в рамках терапии семейной системы или нет. Книга Ловингер (Lovinger, 1984) «Религиозность в терапии» также помогла терапевтам лучше понимать психологическую разницу между протестантской виной из-за поведения, основанного на неизбежных эгоистичных чувствах, и католической виной из-за наличия эгоистичных чувств. Когда Гриер и Коббс выпустили свою книгу «Черная ярость» (Grier & Cobbs, 1968)³⁷, они обратили внимание целого поколения белых терапевтов на то, что значит быть афроамериканцем. Не так давно Нэнси Бойд-Франклин (Nancy Boyd-Franklin, 1989) в работе «Черные семьи в терапии» замечательно подвела итоги работы с представителями черной субкультуры в течение нескольких десятилетий.

Иногда гораздо важнее понимать, что перед вами украинец, чем знать, что он страдает дистимией. Поскольку прочный рабочий альянс является необходимым условием проведения психотерапии, знание аспектов, которые делают возможным формирование альянса, имеет гораздо больше значение для успеха индивидуальной терапии, чем размышления терапевта о динамике определенного симптома. Если терапевт работает с представителями этнической группы, которая во многом отличается от его собственной, ему необходимо найти информацию о работе с людьми из этой группы. Как показывают проведенные за последние два десятилетия исследования (например, Acosta, 1984; Trevino & Rendon, 1994), даже очень короткий тренинг помогает терапевту снизить чувство неудовлетворенности (и возникающее вследствие этого прерывание терапии) у клиентов из различного рода меньшинств, которые обращаются к специалистам из господствующей культуры.

Если терапевт незнаком с психологическими особенностями клиента из определенной этнической, расовой или культурной группы и не может найти полезную информацию об этом, ему следует попросить пациента рассказать о ценностях и установках этой

группы. Подобные расспросы не только демонстрируют важный момент отсутствия запретных тем в терапии (по сравнению с большинством социальных ситуаций, в которых различия в расовых и этнических вопросах, а также в сексуальной ориентации отмечаются про себя, но редко обсуждаются вслух), но и, как показывает мой опыт, вызывают у клиентов удовольствие и благодарность за живой интерес терапевта к их наследию, информацией о котором они охотно делятся. В действительности опыт обучения своего терапевта может оказать неплохое нейтрализующее воздействие на ощущение пациента, что обратившийся за помощью человек оказывается в унизительном положении невежды по сравнению с терапевтом, который обладает специальными знаниями.

Если непонимание между терапевтом и клиентом с другим опытом все же возникло, терапевту не следует спешить воспользоваться выводами из учебников о причине этой проблемы, а лучше узнать у пациента о его опыте, ожиданиях и установках. Подарки клиента своему терапевту — сложный момент, когда этнические различия определяют, что является терапевтичным, а что деструктивным, и где довольно сложно не ошибиться. В разных культурах по-разному относятся к подаркам, к выполняемым ими функциям и к правильной реакции на них. В рамках обычной психоаналитической практики терапевты всегда должны отказываться от подарков — тепло и тактично, но тем не менее четко донося до пациента, что терапевтические отношения подразумевают взаимодействие на уровне слов, а не действий. Для терапевтов хорошим общим правилом было считать, что если пациент хочет сделать терапевту подарок, то нечто выражаемое в действии необходимо облечь в слова, а затем вместе осмыслить. Старая максима «анализируй, а не удовлетворяй» (в этом случае — не удовлетворять якобы великодушный импульс дарителя, а выяснить, что выражается с помощью подарка) засела в Супер-Эго целого поколения динамически-ориентированных терапевтов. В действительности горячие теоретические споры о психотерапии были связаны с таким простым вопросом, можно ли вообще принимать подарки, не говоря ничего, кроме «спасибо» (например, Langs & Stone, 1980).

Даже тактичный отказ от небольшого подарка, сделанного человеком, имеющим сильные идентификации с воспитателями из той субкультуры, в которой подарки являются обычной практикой в личных и деловых отношениях, может привести к кризису в терапии. Оценка идентификаций Вне зависимости от того, как клиент воспитан, его, скорее всего, заденет невозможность идентифицироваться с уважаемым человеком, который служит для него примером не только великодушия, но также таких качеств, как власть и достоинство, неразрывно связанных со способностью делать подарки. Поскольку основной довод в пользу традиционного запрета на принятие подарков заключается в необходимости быть уверенным, что клиенты свободно говорят, а не отыгрывают свои мысли и чувства, он может привести к опасной сумятице в отношении средств и целей в голове терапевта, использующего «правило» отказа от подарков в случаях, когда их принятие способствовало бы самораскрытию клиента, а сам отказ, скорее всего, приведет к обиженному прерыванию терапии (ср. Whitson, 1996).

189

Существует поразительно живучий миф, что бедные, маргинальные люди, отвернувшиеся от господствующей культуры или придерживающиеся нетрадиционных взглядов в каких-то важных вещах, не подходят для аналитически-ориентированной терапии. Хотя справедливо, что людям из этих групп обычно требуется некоторое просвещение относительно того, что такое терапия, и они нуждаются в определенном внимании и гибкости терапевта, понимающего их особые обстоятельства, не существует доказательств того, что разговорные, ориентированные на осознание виды терапии им не подходят. В действительности это может быть одним из наиболее высокомерных предрассудков, которые бытуют в сознании людей из господствующих сфер культуры, считающих меньшинства «непригодными» для совместных, разговорных и глубинных видов терапии (ср. Singer, 1970; Javier, 1990; Altman, 1995; Thompson, 1996). Правда, однако, заключается в том, что терапевтам, работающим с людьми, которые сильно отличаются от них в вопросах этнической, расовой, религиозной и культурной принадлежности, а также сексуальной ориентации, необходимо прикладывать дополнительные усилия для понимания как идентификаций своих пациентов, так и своих собственных предубеждений и установок.

Резюме

В этой главе я рассмотрела смысл и влияние идентификаций пациента на процесс терапии. Я высказала мнение о развитии процессов интернализации — от примитивной интроекции до произвольных и проработанных идентификаций — и описала, как из реакций в переносе можно вывести значение и характер развития интернализованных объектов человека. Я рассмотрела, как понимание идентификаций и контридентификаций влияет на клиническую работу, и завершила главу некоторыми соображениями о клинической важности учета влияния на психику любого человека этнической, расовой, религиозной, классовой и культурной принадлежности, а также принадлежности к тем или иным меньшинствам.