Psychoanalytic Case Formulation

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Не всегда просто перейти от общего понимания человека к осмыслению его основной психической динамики. Формулирование случая не ограничивается нозологией. Оно не только шире систематики описательной психиатрии — подхода, реализованного в DSM, — но и является попыткой оценить личность на более глубоком уровне по сравнению с описанным мной в «Психоаналитической диагностике» (ср. Westen, 1998).

Формулирование случая — это субъективный, гипотетический, индивидуализированный и комплексный процесс. Оно требует осознания уникальной внутренней жизни человека, восприятия разных сторон его сокровенного мира, стремления к пониманию того, как ему живется в своей шкуре. Причина, по которой я с осторожностью подхожу к проведению клинического интервью, где исследуются затронутые мной в этой книге вопросы, заключается в необходимости выносить определенную неясность и дезорганизованность в процессе того, как личность пациента будет оказывать влияние на личность терапевта.

В последних главах я говорила о клиническом применении тех ответов на важные вопросы, которые ставит перед собой терапевт в процессе выслушивания истории конкретного клиента. Сейчас же я хочу вернуться к обсуждению процесса, искусства формулирования случая. Я надеюсь, что это поможет читателю как при осмыслении, так и при описании случаев, в которых предполагается динамическая формулировка.

После первичного интервью полезно оставить немного времени, чтобы отследить собственные субъективные реакции на клиента. Какие зрительные образы возникали во время интервью? Например, показался ли этот пациент похожим на фарфоровую куклу, озорного мальчугана, испуганную лань⁵³ или вулкан перед извержением? Какие чувства вызывал клиент и насколько сильными они были? Чувствовали ли вы напряжение в теле? Если да, то где? Что из опыта этого человека кажется вам очень знакомым, а с чем вы не сталкивались в жизни? Напоминает ли вам пациент кого-нибудь? Крутилась ли в вашей голове какая-то песня, и если да, то о чем она? Что тревожит вас в связи с работой с этим человеком? Как бы вы могли описать сочетание чувств и образов, которые вы обнаружили? Дайте на какое-то время волю своей интуиции.

Чтобы запустить необходимую для эффективной терапии степень эмпатии, важно принимать во внимание любое сходство с клиентом. Хотя супервизоры предостерегали нас от слишком сильной идентификации с нашими пациентами, я твердо убеждена, что чрезмерная идентификация является гораздо меньшим злом, чем ее нехватка. Клиент может простить чрезмерную идентификацию, а терапевт в состоянии ее исправить. Поскольку она ставит всех в равное положение («у вас и у меня много общего»), это не отталкивает и не унижает. Кроме этого, мне кажется бесспорным то, что невозможно сформировать необходимое понимание внутреннего мира человека без обращения к своему эмоциональному прошлому. Все великие актеры знают, что для того, чтобы вжиться в роль, в персонаже необходимо найти что-то, резонирующее с собственным опытом. Если пациент не видит, что вы в состоянии почувствовать простое человеческое родство и сходство, он потеряет надежду, что его смогут понять без осуждения.

У двух людей может быть один и тот же диагноз, но при этом очень разный внутренний мир. Чтобы проиллюстрировать это утверждение, а также для того, чтобы показать, как можно описать динамическую формулировку, я покажу сходства и различия двух женщин, которых буду называть Аманда и Бет и которые прошли у меня многолетний анализ. Обе обратились ко мне с депрессивными симптомами; обеим был поставлен диагноз дистимического расстройства, и у обеих были депрессивно организованные личности. Аманда и Бет работали в сфере здравоохранения (медсестра и физиотерапевт соответственно), и каждая привнесла значительные психологические трудности в свою работу. Обе уже много лет были «открытыми» лесбиянками. На момент обращения ко мне обе женщины жили несколько лет с партнершами, которым они были преданы и отношениями с которыми были удовлетворены. Обе выросли в семьях, в которых были проблемы с алкоголем. Аманда и Бет были похожи в том, что обе находились на здоровом конце невротического уровня организации личности, хотя обе сомневались в этом и боялись, что когда я узнаю их лучше, то пойму, что в своей основе каждая из них погранична. Обе раньше уже ходили на терапию и выбрали психоаналитический подход не только потому, что благодаря ему депрессивные симптомы могут уменьшиться, но и из-за того, что он дает надежду на личный и профессиональный рост.

На этом сходство заканчивается. Родители Аманды, англосаксонские протестанты из рабочей среды, несколько раз переезжали в ее детстве. Бет была из семьи итальянских католиков, представителей верхушки среднего класса, которые сохраняли прочные общинные связи на всем протяжении ее взросления. Аманда была в большей степени бисексуальна; до того, как она нашла удовлетворение в отношениях с женщиной, она несколько лет была несчастна в браке с мужчиной. Начиная с пубертата, если не раньше, Бет интересовалась исключительно женщинами. Что касается темперамента и неизменяемых качеств, Аманда, вероятно, всегда была активным и оживленным ребенком. Позднее в терапии мы пригласили на сессию ее мать, которая рассказала много историй об энергичном и требовательном характере дочери. Бет выросла, слыша о своем спокойном и замкнутом характере; начиная с первых месяцев жизни родители гордились ее способностью развлекать себя самостоятельно.

Говоря о развитии, у обеих женщин было хорошее начало — то, что Винникотт назвал бы «достаточно хорошей» материнской заботой в первый год жизни. Однако, когда Аманде было пятнадцать месяцев, ее мать впала в довольно тяжелую депрессию после рождения сына. Ее отец, в особенности после того, как его жена заболела, был избегающим, взрывным и пьющим родителем. Хотя мать Бет быстро начала алкоголизироваться до того, как ее дочь пошла в школу, она была относительно воздержанной и должным образом защищала ее. Отец Бет был холодным и рациональным человеком, который замечал свою дочь, только если ему хотелось похвастаться ей перед другими. Он часто заставлял ее наряжаться и играть на фортепьяно, танцевать или хвастался ее навыками правописания. Обе женщины сталкивались в детстве с сексуальным злоупотреблением — Аманда со стороны своего деда, который также приставал к ее матери, а Бет со стороны брата, который был старше ее на четыре года. Аманда боролась с этим злоупотреблением, которое она воспринимала как враждебное и назойливое, в то время как Бет чувствовала себя виноватой из-за того, что была вовлечена в отношения с братом с пяти до тринадцати лет, пока у нее не начались месячные и она не стала бояться беременности.

Личности Аманды и Бет был организованы скорее эдипально, чем доэдипально: в их внутреннем мире желание слиться или бороться с матерью не занимало много места. Они могли воспринимать других как сложное сочетание положительных и отрицательных качеств, испытывать влечение к другому целостному человеку, который был для них отдельным и не слишком идеализированным, бороться за свои отношения и идентифицироваться с положительными сторонами ранних объектов любви. У обеих женщин была гомосексуальная версия эдипова треугольника; партнер того же пола был объектом их желаний, и они конкурировали с отцами за любовь и внимание своих матерей. Являясь по существу дистимичными, обе женщины использовали главную защиту депрессивных людей: они интернализовали отрицательные стороны, спроецировали на других свои положительные и пытались компенсировать нехватку самоуважения за счет собственного великодушия и заботы о других. Остро переживая потери и критику, постоянно обвиняя себя, они приписывали свой успех удаче или помощи других людей, а провалы объясняли собственными недостатками. Однако некоторые аспекты их системы защит отличались. Аманда замечала отрицательные качества в других людях и критиковала это; Бет справлялась с конфликтом, избегая трудных людей. Аманда была очень внимательна к моим недостаткам и настаивала на понимании и разборе любых трений, возникавших между нами. Бет только через три года после начала терапии начала позволять себе говорить о случаях, когда я задевала ее чувства. Обе женщины боялись зависимости; Аманда выражала это бравадой а-ля «я могу все сама», а Бет обычно уходила от близости в отношениях.

Их аффективные паттерны также отличались. Аманда чаще испытывала раздражение и гнев, в то время как Бет переживала глубокое самоосуждение и размытую печаль. Обычно Аманда защищалась от печали, прибегая к злости, а Бет использовала грусть для отрицания враждебности. Аманда часто бывала тревожной, тогда как Бет испытывала тревогу лишь в случае, когда ее призывали сделать что-то являющееся для нее «выступлением». Аманда была больше склонна к эйфории и экзальтации, а для Бет тихое удовлетворение было ее версией хорошего настроения. В аффективной жизни Аманды преобладал стыд, который проявлялся в виде страха разоблачения и унижения, а у Бет была склонность испытывать вину, внутреннюю плохость и ощущение виновности.

Что касается их идентификаций, то у Аманды было больше твердой контридентификации, чем у Бет. Она избегала поведения, которое напоминало бы ей мать, и начинала злиться всякий раз, когда я говорила, что тем не менее она в чем-то похожа на нее. У нее была положительная идентификация с ролью ее отца вне семьи — он был ученым, который обладал замечательным пытливым умом, способностью к сомнениям, — однако она в основном воспринимала его как «иного», опасного, саморазрушительного и склонного к насилию человека. В процессе своего взросления она нашла другие авторитетные фигуры, примеру которых последовала, что приносило ей удовольствие, поскольку в этом случае она не была похожа на своих родителей. Ее бессознательная идентификация с отцом подтверждалась некоторыми фактами, что, вероятно, было связано с тем, что он был родителем, у которого было больше власти. У Бет, с другой стороны, была положительная идентификация с матерью, которую она вначале описала как «святую». У нее была амбивалентная идентификация с отцом, интеллектом которого она восхищалась, но самопоглощенность которого она считала причиной алкоголизма матери. Ее поведение во время первичного интервью говорило о том, что она защищается от негативного восприятия родителей, хотя она и могла высказать некоторое возмущение тем, как ее обычно безразличный отец хвастался ею, когда ему это было необходимо. Когда я спросила, куда смотрели ее родители, пока она много лет была в инцестуозных отношениях с братом, она удивилась смыслу моего вопроса, что какой-то контроль с их стороны должен был осуществляться.

Паттерны отношений этих женщин сильно расходились. Аманда обычно ожидала злоупотребления от обладавших властью людей и, если испытывала страх из-за надвигающейся угрозы дурного обращения, вела себя провокационно. У нее были напряженные отношения с начальством больницы, а некоторые коллеги и руководители считали ее обидчивой и сверхчувствительной. В своей профессиональной роли она удерживала четкие границы и успешно устанавливала ограничения пациентам, которые считали ее участливой и надежной, но не особо теплой и располагающей. Для Бет авторитетные фигуры были не властными и пугающими, а слабыми и неспособными. При возможности она старалась оставаться для них незаметной и редко подвергала сомнению их указания. Она редко оказывалась в роли, в которой привлекала бы к себе внимание, и была рада, если никто не вмешивался в то, как она справлялась со своими обязанностями. Она была великодушна и скромна со своими пациентами. Обе женщины восхищались другими людьми и их индивидуальными особенностями, однако Аманда обычно использовала свои аналитические способности для понимания характера своих кураторов, а Бет, как правило, говорила о своих пациентах.

В первых сновидениях и фантазиях Аманды в терапии я представлялась как страдающий и ранимый человек, нуждающийся в защите от нее. Со временем у нее возник четкий и в чем-то эротизированный перенос, а на завершающем этапе анализа она увидела во мне злоупотреблявшего ею отца, от которого она защищала себя. Мой контрперенос в работе с Амандой был сильным, в какие-то моменты с большим раздражением, а иногда с преобладанием возбуждения сексуального или общего аффективного характера. Отношение же Бет ко мне долго оставалось загадкой. Она не любила обсуждать свои чувства ко мне, а когда я начинала исследовать эту сферу, казалось, что я мешаю ей и сбиваю с толку. В итоге она сказала, что, по ее мнению, мне до нее нет особого дела. В появившейся у нее фантазии она была уверена, что я забочусь о ней только в той степени, в которой ее улучшение в процессе лечения помогает мне выставлять себя в выгодном свете. Обычно мой контрперенос в работе с Бет был теплым и ровным, но и не слишком интенсивным. Порой мне было скучно на ее сессиях, и мне не раз приходилось бороться со сном. Я была очень привязана к обеим женщинам, но с Амандой это отношение проявлялось как более сильное и реактивное, а с Бет как более сдержанное.

Обе женщины остро реагировали на сепарацию — Аманда гневом, а Бет упреждающим уходом (до начала перерыва в терапии она становилась неуловимой и ускользающей, а затем пропускала последнюю встречу). Их интимные отношения также отличались: Аманда обычно сама начинала сексуальные отношения с партнершей и регулярно занималась сексом. Она могла без труда говорить об этом, несмотря на смущение, которое она обычно испытывала, говоря о сокровенных сторонах своей жизни. Бет и ее партнерша редко занимались сексом, и обычно это происходило не по ее инициативе. Бет до последнего года своего анализа не могла выносить разговоров о сексуальной жизни. Аманде нравилась интенсивная физическая активность, и она искала возможность заниматься в группе, в то время как Бет хорошо проводила время, ловя в одиночестве рыбу или читая книгу, свернувшись на диване.

Поддерживать самоуважение на достаточном уровне обеим женщинам помогала их профессиональная роль, отношения, отзывчивость к другим людям, стремление к личностному росту и достижению эмоциональной зрелости. Обе гордились тем, что прошли трудный процесс каминг-аута⁵⁴, и обладали активной и позитивной лесбийской самоидентичностью. Однако самоуважение Аманды также зависело от моментов, когда кто-то хотел «обойти» ее или воспользоваться ею. Ей было крайне необходимо говорить правду людям, обладавшим властью. Ее настроение падало, если ей казалось, что ею воспользовались или обманули. Эти вопросы не были важны для Бет, которая очень старалась не нарываться на неприятности. Депрессивные реакции возникали у нее в случае, когда она чувствовала разобщение и пренебрежение или когда от нее уходил человек, о котором она заботилась.

Хотя у них были готовые объяснения своей плохости и недостаточности, содержание этих представлений в системе их патогенных убеждений было разным. Основное депрессивное убеждение Аманды выглядело примерно так:

Люди не справляются со мной. Я очень требовательная и неуживчивая. Я измотала мать, а отец, зная о моей плохости, наказывал меня за это. Хотя я и заслужила плохое обращение с его стороны, я должна делать все возможное, чтобы предотвратить это и защитить себя. Я не слишком старалась вылечить мать, и, когда об этом станет известно, меня отвергнут. Все, кто узнает меня ближе, поймут, насколько я плохая. Если же я первой буду обличать плохость других людей, то, может быть, я смогу отвлечь их от моих недостатков.

В случае с Бет это звучало примерно так:

Я не смогла защитить свою мать от уныния и алкоголизма. Я могу угодить отцу, когда он выставляет меня напоказ, но тогда я чувствую себя использованной и незаметной. Чем больше я избегаю родителей, тем меньше мне нужно огорчаться, что я не могу заставить их поступать иначе. Я буду притворяться хорошей девочкой, но зато у меня будет свой сокровенный мир. Я плохая из-за тех желаний, которые сделали столь привлекательным секс с братом. Физический контакт утешает меня, но он же заставляет чувствовать себя грешницей и изгоем рядом с другими людьми. Если я буду достаточно незаметной, то никто не увидит моей никчемности и испорченности.

Атмосфера, в которой проходило лечение каждой из этих женщин, существенно отличалась, хотя их терапию правильно было бы охарактеризовать как классический психоанализ. После первичного интервью с Амандой я была взволнована и пребывала в приподнятом настроении, думая о перспективе долгой и глубинной работы. Я также отметила опасение, что не смогу оправдать ее ожиданий. Свойственный ей эмоциональный напор, сверлящий взгляд, а также резкость ее первых вопросов вызвали у меня едва различимое ощущение, словно я оказалась в суде. Нетрудно было предположить, что любой обладающий властью и опасающийся за свой статус человек воспринимал бы Аманду как угрозу. И действительно, во время лечения мне периодически приходилось справляться с ощущением, что я подвела ее или сделала больно, когда она в переносе вновь переживала события, причинившие ей сильный вред в прошлом.

С Бет я могла гораздо спокойнее размышлять и не так сильно защищаться. Я заметила, что во время первичного интервью в моей голове крутилась пессимистическая песня Карли Саймон «Мне всегда говорили, что должно быть так»⁵⁵. Я ожидала, что ее лечение будет сконцентрировано на возможности выражать злость и занимать активную позицию в отношения с партнером, который не будет ее игнорировать и использовать. По сравнению с необходимостью снизить напряжение, которую я иногда чувствовала в самом разгаре перепалок с Амандой, в работе с Бет я замечала своего рода нехватку раздражителей. Мне хотелось пробиться через ее замкнутость, расшевелить и оживить ее.

Далее для каждой женщины я приведу короткую формулировку случая, в которой будут показаны некоторые темы, затронутые мной в этой книге. Я связала их, с одной стороны, этиологически с историей жизни каждой клиентки, а с другой — функционально с поставленными ими конкретными целями терапии, которые касались не только устранения депрессивных симптомов. Объем каждой формулировки примерно соответствует тому, что обычно указывается в разделе «Динамическая формулировка» полного описания случая. Сокращенный вариант динамики Аманды выглядит следующим образом:

Депрессивный характер Аманды сформировался прежде всего из-за сложности нахождения баланса между собственными желаниями активного и деятельного ребенка и депрессивным состоянием ее матери, которое началось, когда ей исполнилось пятнадцать месяцев. Ее отец, который не мог эмоционально компенсировать самоустранение матери, относился к дочери с раздражением, неприязнью и физически наказывал ее. Рождение любимого сына, ее младшего брата, укрепило ее веру, что для нее нет достаточно любви. Вероятно, она решила, что не заслуживает заботы, а перед мужчиной открываются все двери, в то время как женщине остается лишь дурное обращение. Это привело к тому, что она чувствовала себя подобно магниту, который притягивает плохое обращение в те моменты, когда она была мягкой или женственной. Злость и активность защищали ее от печали, которая казалась ей пассивностью. Одна из целей терапии заключалась в том, чтобы получить доступ к уязвимой части ее личности, что, в свою очередь, может усилить у нее тревогу относительно собственной безопасности. Злость, сопровождавшая ее в детских лишениях, проявлялась в готовности оказывать сопротивление власти, которая напоминала ей безразличного и жестокого отца или погруженную в себя и слабую мать. 1аким образом, еще одна цель — меньше бросать вызовы людям, которые имеют над ней власть.

Резюме основных психологических проблем Бет:

Депрессивный характер Бет, вероятно, сформировался из ощущения, что она никогда не сможет помочь пьющей матери и, если она не будет помогать нарциссичному отцу выставлять ее напоказ, она не получит и малой толики внимания. Она старалась держаться подальше от людей, чтобы их слабость не поглотила ее или их желание воспользоваться ею не превратило бы ее в бездушный объект манипуляций. Будучи чувствительным и уверенным в себе ребенком, она понимала, что у ее родителей нет значительных эмоциональных ресурсов, которые они могли бы вкладывать в нее. В поисках утешения и стимуляции она обратилась к своему столь же заброшенному брату, отношения с которым приобрели сексуальный характер. Бет сильно ненавидела себя за соучастие в инцесте. Печаль и самоосуждение помогали ей защищаться от таких сильных чувств, как злость и горячая привязанность. Она пришла на терапию с желанием научиться больше жить в настоящем и быть в отношениях с другими, стать более эмоциональной, меньше бояться обычных зависимых желаний, а также уменьшить чувство вины и потребность замыкаться в себе.

Обе женщины достигли успеха в анализе. Они с благодарностью вспоминают о тех переменах, которые он принес в их жизнь. Каждая из них смогла достичь поставленных целей лечения, а также добиться других, изначально не оговоренных изменений (среди которых были: обрести хорошую физическую форму, лучше управлять своими деньгами, меньше бояться публичных выступлений, эффективнее использовать свое время, меньше простужаться и вообще болеть, лучше думать о своих друзьях, чувствовать возрастающее внутреннее спокойствие и найти новые возможности для творчества). Хотя они обе нуждались в заинтересованном, неосуждающем и не вторгающемся терапевте, для их лечения были нужны довольно разные условия. Аманда ожидала, что я не буду поддаваться на ее провокации и борьбу, а также смогу помочь ей пройти через враждебность, под которой была спрятана боль; она с пониманием относилась к границам, которые я четко выстроила, и к демонстрации моей силы и уверенности в себе. Бет я была нужна для понимания ее болезненных переживаний, заинтересованного участия в том, кем она была на самом деле, и для того, чтобы позволить мне оказаться в ее сокровенном мире самоосуждения и отчужденности.

Надеюсь, на этих примерах я смогла продемонстрировать, как можно собрать воедино информацию, полученную во время первичного интервью. Целое всегда психологически больше, чем сумма его частей. Разные специалисты будут обращать внимание на различные стороны динамической формулировки, подобно тому, как разные терапевты в разном порядке будут работать с определенными темами в процессе лечения. Каждая терапевтическая диада создает свою собственную парную динамику и межличностное пространство, в котором обе стороны стремятся понять, что происходит между ними.

Несколько завершающих рекомендаций

Закончить я бы хотела несколькими обобщениями, которые обращены к читателям. Не ждите, что вы сможете разобраться в психике человека после одной встречи. Однако к тому времени, как вы пробудете с новым человеком около часа, вы сможете выдвинуть предположения о его неизменяемых характеристиках, проблемах развития, защитах, аффектах, идентификациях, паттернах отношений, условиях самоуважения и патогенных убеждениях. Размышляйте об этих гипотезах, ищите для них доказательства и думайте над их применением в терапии. Если вас учили технике, которая с учетом сделанных ранее предположений не будет работать с этим конкретным человеком, не используйте этот подход. В противном случае обычно помогающий терапевт может обмануть себя неправильным и вредным пониманием того, что является неизменяемым, или помешать развитию, или укрепить неадекватные защиты, или подавить подлинные чувства, или подвергнуть публичному унижению имеющиеся идентификации, или усилить саморазрушительные стили отношений, или повредить самоуважение или укрепить патогенные убеждения.

Как я уже говорила в шестой главе, проверенное временем средство, нейтрализующее вредное воздействие ограничений, исходящих из субъективного опыта любого специалиста, — это возможность подробно рассказывать своим коллегам о пациентах. В условиях группы те элементы формулировки, которые не были замечены терапевтами, будут отмечены кем-то другим. Самые добросовестные из известных мне терапевтов регулярно посещают супервизорские группы коллег, семинары по разбору случаев или консультативные группы, которые ведут старшие коллеги. Эти встречи создают для представляющего свой случай терапевта безопасное пространство, в котором он может исследовать собственные эмоциональные реакции на клиента, а также дают возможность расширить спектр реагирования на клинический материал (см. Robbins, 1988). Поскольку обсуждение каждого пациента приносит что-то новое, это способствует повышению квалификации участвующих терапевтов, и такие сообщества, как правило, существуют долгое время. Некоторые профессиональные группы в сфере моей деятельности работают без перерывов уже более тридцати лет. Нельзя стать слишком искушенным и перестать открывать что-то удивительное в себе и своих клиентах.

И наконец, давайте своим пациентам возможность понимать, что ваш интерес к их настоящим чувствам, фантазиям, убеждениям и поступкам выходит за рамки желания подтвердить свои формулировки — или Фрейда, или Кохута, или Кернберга, или Митчелла, или любого другого человека, которого вам хочется идеализировать. Правда обычно непредсказуема и часто болезненна не только для клиента, но и для терапевта, нарциссизм которого взвивается перед необходимостью признания заблуждений и неправильных представлений. Тем не менее большинство людей готовы в итоге допустить, что правда может быть терапевтичной. Приверженность поиску и признанию неприятной правды о природе человека — возможно, наиболее восхитительная и постоянная черта в изменчивой истории психоаналитического движения. И в то время, когда традиционная психотерапия испытывает мощное давление отказаться от мудрости, накопленной думающими и способными к состраданию специалистами на протяжении десятилетий (не говоря уже об опыте бесчисленных клиентов, которым они помогли), желание говорить правду является нашей сильнейшей защитой.