Psychoanalytic Case Formulation

Обычный способ построения отношений с другими людьми тесно связан с идентификациями человека. Если проблема идентификации заключается в том, кто является образцом для подражания пациента и какие качества он хочет перенять или отвергнуть, то проблема паттернов отношений связана с тем, как проявлялись отношения человека с главными объектами его любви. Мать может быть любящей и оцениваться позитивно, а ее дочь может хотеть быть на нее во многом похожей, однако основной способ отношения этой дочери к матери может быть уступчивым или бунтующим, отвергающим или участливым, требовательным или жертвующим собой или любым другим. Характерные для воспитателя межличностные стили и лежащие в их основе вопросы взаимоотношений, которые они выражают, усваиваются детьми вместе с не столь динамическими качествами, которые принято называть «чертами характера». В седьмой главе я говорила об интернализованных объектах, а в этой главе я рассмотрю более сложный вопрос интернализованных объектных отношений.

Чаще всего специальные вопросы о паттернах отношений на первичном интервью оказываются излишними. Поскольку межличностные проблемы являются одной из главных причин обращения к психотерапевту, клиенты часто начинают сессию с описания устойчивых и неадекватных паттернов отношений. «Я влюбляюсь в жестоких мужчин», или: «Каждый раз, когда я увлекаюсь кем-то, я нахожу в ней изъяны и разочаровываюсь», или: «У меня возникают проблемы с начальниками» — обычный ответ пациентов на вопрос терапевта о причинах обращения. Если паттерны отношений являются главной проблемой, формулировка будет сравнительно прямолинейной. Когда человек жалуется на расстройство настроения, навязчивые мысли, посттравматическую реакцию или что-то не прямо связанное с межличностными темами, терапевт должен сделать вывод о центральных конфликтах в отношениях исходя из качества переноса и истории жизни пациента. В некоторых случаях бывает полезно спросить: «Как бы вы описали свои наиболее важные отношения?», или: «Какие отношения у вас с супругом?», или: «Есть ли у вас близкие отношения?» Однако наиболее достоверная информация обычно обнаруживается в реакциях клиента на терапевта.

Я начну с двух примеров повторяющихся поведенческих паттернов, которые могут проявиться на первой встрече. Не так давно я интервьюировала женщину, пожелавшую обратиться ко мне. Она рассказала, что у нее есть устойчивая тенденция идеализировать обладающих властью мужчин и, несмотря на счастливый брак, увлекаться ими. Слушая ее, я испытывала теплое чувство, думала, что, вероятно, смогу ей помочь разобраться с этой проблемой, и начала планировать нашу работу. Ближе к концу нашей встречи, когда она вспоминала о предыдущем опыте терапии и консультациях (исключительно у специалистов женского пола), я спросила ее, думала ли она когда-нибудь обратиться к терапевту-мужчине, полагая, что повторяющиеся паттерны отношений с мужчинами могут сразу возникнуть в этих условиях. Ее лицо вытянулось, и мне показалось, что она поняла мой вопрос так, словно я не хочу с ней работать.

Она очень быстро начала говорить, что работа с мужчиной, вероятно, неплохая идея, а затем стала спрашивать о коллегах-мужчинах в моем районе, однако я поняла, что она думает о чем-то другом. Когда я остановила ее и объяснила, что я всего лишь поинтересовалась ее мнением, почему она выбирала в качестве терапевтов только женщин, она, как мне показалось, не поверила. Похоже, что она ощущала потребность заботиться обо мне, а не отстаивать собственное мнение и желания, и, если бы я хотела избавиться от нее, она ушла бы без проблем. Когда мы начали говорить об этом подробнее, то обнаружили повторяющий паттерн уступок и заботы, скрывающий страх отвержения, который характеризует ее отношения как с мужчинами, так и с женщинами.

Женщина с тяжелой дистимией была еще одним человеком, которого я интервьюировала, чтобы порекомендовать подходящих коллег, поскольку у меня не было свободного времени для новых пациентов. Она полагала, что причину ее депрессии нужно искать в истории семьи, где она была последним и незапланированным Оценка паттернов отношений ребенком и всегда чувствовала, что к ней относятся как к излишку багажа. Ее родители были перегружены, испытывали финансовые затруднения, были поглощены собой в первые годы ее жизни, и она никогда не чувствовала, что им было интересно ее слушать. Она сказала, что научилась отлично скрывать от них собственные чувства. У нее было несколько терапевтов, но ей казалось, что они еще больше заставили ее чувствовать себя виноватой из-за того, что она не была активной. К концу интервью я начала беспокоиться, что понимаю ее недостаточно хорошо.

193

С ее согласия я позвонила социальному работнику, которая направила ее ко мне для оценки, и спросила, как ей кажется, какой специалист лучше всего подойдет этой женщине. К моему удивлению, она сказала, что считает, что у этой клиентки никогда не было настоящей психотерапии. Она была у нескольких человек, именующих себя христианскими душепопечителями-консультантами, которые в основном используют убеждения и ссылки на библейские фигуры, говоря пациентам, что они должны чувствовать и как себя вести. Она решила обратиться к терапевту, имеющему более традиционное образование, но беспокоилась, что, поскольку она глубоко религиозная женщина, светский специалист развенчает ее веру. Она не сказала мне об этом ни слова, демонстрируя поразительное сходство стой скрытностью, которая помогла ей справиться с отсутствием матери (вероятно, усиленное моей буквальной неготовностью работать с ней на постоянной основе).

Терапевт должен познакомиться с внутренним миром клиента. Кто обитает там — щедрые или скупые, ограничивающие или разрешающие, растворяющиеся или избегающие, укрепляющие или подрывающие, эксплуатирующие или поддерживающие, деспотичные или демократичные, сострадающие или карающие, критикующие или принимающие, сердечные или равнодушные, активные или пассивные, сдержанные или эмоциональные, страстные или безучастные, заинтересованные или безразличные, предсказуемые или хаотичные, стоические или потакающие собственным своим желаниям? Как пациент относился к эмоциональному окружению в детстве? Какие конфликты возникали чаще всего? Тонкие особенности межличностной истории человека продолжают жить в его нынешних отношениях, окрашивают терапевтическую ситуацию и являются областью, которую специалист должен исследовать, если он хочет оказать терапевтическое воздействие.

Группа очень разных исследователей пришла к этому выводу, хотя и с вариациями в расстановке, но с поразительно схожими концептуальными представлениями. Некоторые из них повлияли друг на друга, другие начинали независимо или с менее традиционных теоретических предположений, но также обнаружили, что полученные ими результаты привели к схожим феноменам. Я имею в виду такие концепции, как «центральный конфликт» Малана (Malan, 1976), «ощущения пациента в отношениях с терапевтом» Гилла и Хоффмана (Gill and Hoffman, 1982), «референтная установка» Буччи (Bucci, 1985), «генерализованные репрезентации взаимодействий» Стерна (Stem, 1985), «циклические неадаптивные паттерны» Генри, Шахта и Страппа (Henry, Schacht, & Strupp, 1986), «центральное событие» Томкинса (см. Carlson, 1986), «гипотезы высшей психической деятельности» Вайса, Сэмпсона и др. (Weiss, Sampson et al., 1986), «базисные повторяющиеся и неадаптивные эмоциональные структуры» или «рамки» Дала (Dahl, 1988), «личные схемы» Хоровица (Horowitz, 1988), «моделирующие события» Лахмана и Лихтенберга (Lachmann & Lichtenberg, 1992), «центральная тема конфликтных отношений» Люборски и Критс-Кристофа (Luborsky & Crits-Christoph, 1998) и идея «репрезентаций» Брезертона (Bretherton, 1998)³⁸. Лорна Смит-Бенджамин (Lorna Smith Benjamin, 1993) создала «Структурный анализ социального поведения»^{39 40}, являющийся одним из наиболее разработанных проектов эмпирических исследований, результаты которого согласуются с диагностической важностью паттернов отношений. В некоторых непсихоаналитических трудах авторы тоже обращают внимание на повторяющиеся паттерны, как, например, в работе Клермана и его коллег (Klerman, Weissman, Rounsaville, & Chevron, 1984) о «межличностной психотерапии».

Задолго до того, как исследователи определили повторяющиеся сценарии (шаблоны, сюжеты, когнитивные карты, личные фонограммы, субъективные конструкции — выбирайте любую метафору) как основу для понимания человеческой психики и ее нарушений, терапевтов поражало повторение ограниченного набора тем, которые представлены во внутреннем мире и отношениях клиентов. Длительные многочасовые усилия терапевта помочь люмежличностные структуры «интернализованными внутренними объектами» (например, Kemberg, 1976; Ogden, 1986; Bollas, 1987; Horner, 1991; Scharff & Scharff, 1987, 1992). Концепции «мира репрезентаций» Сандлера и Розенблата (Sandler & Rosenblatt, 1962), а также представления Атвуда и Столороу о «структурах субъективности» (Atwood & Stolorow, 1984) — связанные понятия, в которых исследователи стремились описать эту часть психики человека. Популярный и крайне упрощенный подход к пониманию тем отношений возник в 1970-х годах в «трансактном анализе» Эрика Берна (Eric Berne, 1974), который представил некоторые распространенные «игры» и «сценарии».

дям приводят к тому, что он постоянно оказывается в роли, которая вызывает у каждого отдельно взятого пациента уникальный набор представлений о власти, зависимости, интимности, гендере, силе, эмоциях и других аспектах отношений. Современная клиническая психодинамическая литература обычно называет повторяющиеся

событий прошлого.

Центральная тема конфликтных отношений (англ, core conflictual relationship theme) — пат

торый дальше оценивается по трем параметрам: отношения и желания к другому человеку, реакции на него со стороны этого человека и реакция собственного Я.

да лежат два поведенческих измерения, описывающие интернализованную тему или

репрезентацию социальных взаимоотношений. Первая из них — потребность в принадлежности, высокая степень которой выражается в любви, а низкая — в агрессии.

— доверие.

В психотерапии проблемы, которые обсуждаются и переформулируются («прорабатываются») как пациентом с терапевтом, так и пациентом с его близкими, часто являются постоянной драмой, которая через некоторое время становится до боли знакома клиенту и специалисту. Если Оливер Уэнделл Холмс (Oliver Wendell Holmes) был прав, что у каждого из нас есть одна речь, с которой мы можем выступить, и мы постоянно и в разных формах выступаем с ней на протяжении своей жизни, то так же верно и то, что в терапии каждого человека есть одна главная область отношений, которую можно изучать и расширять, вне зависимости от того, какой путь мы выберем, чтобы попасть туда. У каждого из нас есть свои повторяющиеся паттерны, многие из которых адекватные и благоприятные. Мы приходим на психотерапию, когда мы не можем справиться с основной темой, поскольку в ней есть стойкий и неослабевающий конфликт. Например, мы тоскуем по близости, но ведем себя так, что держим людей на расстоянии, или мы хотим освободиться от ограничений, но боимся своей импульсивности, или мы стремимся к независимости, но сомневаемся и стыдимся, когда поступаем по-своему.

Темы отношений в переносе

Феномен переноса порой неправильно понимается как простое смещение отношения, имевшегося у человека в детстве к своим воспитателям. Однако в действительности все не так просто. В клиническую ситуацию переносятся атмосфера взаимоотношений, конфликты и защитные процессы. Терапевт не может ограничиться вопросами, которые были для Фрейда самыми важными, а именно: Оценка паттернов отношений

197

«Кто я для этого человека?» и «Эта личность в основном положительная или в основном отрицательная?» Он должен также выяснить нюансы и смысл того, что переносится. В процессе оценки этого выделяют два этапа: (1) как можно описать паттерн, который продолжает постоянно разыгрываться? и (2) каково происхождение, значения и мотивы этого паттерна, а также что его укрепляет?

Я проиллюстрирую эту идею часто встречающимся паттерном — склонностью к сексуализации отношений. Эта тенденция может проявиться уже на первичном интервью, например, когда гетеросексуальная пациентка обращается к терапевту-мужчине. Отмечу, кстати, что большинство терапевтов сходятся во мнении, что склонность к сексуализации гетеросексуального мужчины, проходящего терапию у женщины, не будет явной и возникнет не скоро, вероятно из-за того, что в западных культурах союз женщины, обладающей большей властью, и мужчины с меньшими полномочиями не обладает таким же эротическим потенциалом. Чтобы этот паттерн возник в переносе гомосексуального пациента (гея или лесбиянки), работающего с терапевтом того же пола, потребуется некоторое время, в особенности в случае, если терапевт воспринимается как гетеросексуал, что, вероятно, связано с подавлением пациентом сильных, но осуждаемых обществом желаний.

Откинув обыденные представления, отмечу, что феномен «влюбленности в своего аналитика» отнюдь не неизбежное и не простое явление. Фрейд первым попытался осмыслить подобные реакции и сильно упростил их. Он считал, что эротический перенос представляет собой смещение положительных сексуальных влечений с ранних объектов на присутствующие сейчас. Другими словами, он подумал бы, что гетеросексуальная женщина, влюбленная в своего терапевта-мужчину, снова испытывает чувства, которые она осознанно переживала к своему отцу и которые были вытеснены к концу эдипова периода. Аналитикам уже давно известно, что эротический перенос имеет гораздо больше значений; сексуализация или эротизация терапевтических отношений никогда не была простым феноменом. (По сравнению с этим некоторые виды влюбленности, возникающие в психотерапии, куда менее сложны и не столь противоречивы. Как отмечал Бергманн [Bergmann, 1987], влюбленность в терапевта — предсказуемая и необходимая часть терапевтического процесса. В действительности эффективность аналитической психотерапии основана на подобных чувствах. Чем большее эмоциональное

значение имеет терапевт для пациента, тем больше у него сил, чтобы противостоять негативному влиянию, оказанному обожаемыми и надежно интернализованными воспитателями из детства пациента.)

Современные терапевты открыты альтернативным способам понимания эротизации терапевтических отношений. Я имею в виду не поверхностные эротические чувства, которые возникают в любых отношениях, включая профессиональные, а постоянную погруженность в фантазии о любовных отношениях с терапевтом. Например, стойкое сексуальное влечение клиента к терапевту может говорить о его идентификации с властной и соблазнительной матерью. Или это может быть связано с противоположным отношением, при котором человек неосознанно верит, что сила является мужской прерогативой и что мужчину нужно соблазнить, чтобы он поделился ею. Или это может быть попыткой пациента, который в детстве был жертвой развратных действий, путем преобразования пассивного в активное (Weiss et al., 1986) овладеть своей тревогой. Или это может отражать желание победить ненавистного родителя путем выманивания терапевта из профессиональной роли. Сексуализация отношений с мужчиной для взрослой женщины может быть демонстрацией того, как эмоционально заброшенная девочка могла удовлетворять потребность в нежной заботе и теплом отношении. Или это может раскрыть защитную потребность доказать, что она не лесбиянка. Или это может выражать важную победу над подавлением эротических желаний. Или это может означать характерное поведение, характеризующееся сексуальным влечением исключительно к запретным объектам. Или это может быть отчаянной попыткой женщины вдохнуть жизнь и испытать чувства в ситуации, которая в противном случае казалась бы безжизненной и разрушающей. Постоянный сексуализированный перенос может быть связан с любой из этих и множеством других причин, и в нем обычно сочетаются различные бессознательные установки, которые по-разному обуславливают любовные отношения (см. Gabbard, 1994,1996).

Эмпирические исследования участившихся случаев сексуального злоупотребления пациентами со стороны терапевтов (Pope, 1989) и аналитическая литература, посвященная нарушениям границ (Gabbard & Lester, 1995), подтверждают масштабность этой проблемы. Само ее существование говорит о том, что вероятные и сложные значения эротизации пациентом отношений недостаточно осознаются специалистами, которые предпочитают считать

199

влечение пациентов предсказуемой реакцией на их неотразимость. Даже если оставить в стороне проблему пагубных сексуальных разыгрываний, вызванных нарциссизмом терапевтов, специалистам следует искать способы освобождения своих пациентов от сексуальной озабоченности, мешающей им с помощью терапии решать свои изначальные проблемы. Эротизация терапевтических отношений требует большего, чем просто безукоризненная этика и обычный такт. Выбор метода работы с этим феноменом — с помощью интерпретации, конфронтации, ограничений или спокойной терпимости к этому важному для пациента влечению, которое рано или поздно угаснет, — зависит в каждом конкретном случае от понимания отношенческой природы эротизации связи.

Характерный для человека способ установления отношений проявится на первичном интервью и должен быть включен в общую формулировку. Точность формулирования случая отчасти зависит от способности специалиста обращаться к своему субъективному опыту для понимания возможного значения формы отношений, которые пациент формирует. В дополнение к информации из истории пациента, понимание которой может пролить свет на характерные тенденции в отношениях, внимательный к себе терапевт обращается к своим эмоциональным реакциям для диагностики. Чтобы проиллюстрировать это, я вернусь к человеку, который обычно сексуализирует отношения. В субъективной реакции терапевта на соблазняющего пациента будут, кроме прочего, преобладать удовольствие, страх, раздражение, сексуальное возбуждение или нарциссическое раздувание. Каждая реакция будет говорить о разных значениях эротизации для данного пациента.

Естественно, в силу того, что реакции интервьюеров представляют собой сочетание их личных особенностей отношений и влияющих на это эмоциональных сил, опытные терапевты стараются отделить «свое» от того, что привносит во взаимодействие клиент (Roland, 1981). В действительности многие современные психоаналитики говорят о «совместном построении» переноса (например, Orange, 1995), который происходит из-за личного вклада обоих участников терапевтического процесса. Одна из причин, по которой обучающие психоанализу институты уделяют большое внимание личному анализу терапевта, заключается в том, что осознание своих паттернов позволяет отличить вызванное пациентом от того, что терапевт обычно чувствует в любой межличностной ситуации.

За эти годы я пришла к выводу, что многие аналитические супервизоры придают слишком большое значение необходимости распознания начинающими терапевтами своего «собственного материала», когда клиенты вызывают у них сильные чувства. Если в тот момент, когда пациент вызывает у терапевта эмоциональное напряжение, именно это и окажется в центре его внимания, он может потеряться в самоанализе и прийти к выводу, что разрешение сложной эмоциональной ситуации между двумя людьми будет зависеть в основном от проработки терапевтом его собственных конфликтов. Это неправильное представление, как из-за того, что невозможно достичь безупречного понимания себя и самоконтроля, так и потому, что пациенты приходят для разрешения своих конфликтов, а не проблем своего терапевта. Говоря конкретнее, сосредоточение на этом отвлекает внимание специалистов от воздействующих на них эмоциональных сил и таким образом лишает обе стороны возможности глубокого понимания того, что пациент привносит во взаимодействие. Каким бы весомым ни был эмоциональный вклад терапевта в происходящее между членами терапевтической пары, для диагностики важно понять, с чем человек приходит в отношения.

Отметив это, я должна пояснить, что, если терапевт ощущает что-то в присутствии клиента, это не означает автоматически, что он сталкивается с чувствами, которые «поместил» клиент. Придание диагностической значимости реакциям в контрпереносе — раскрепощающее, а потому распространенное сейчас отношение — подтолкнуло некоторых специалистов к поверхностному и механическому приписыванию пациентам любых неприятных психических состояний, которые они у себя замечают (например, «Я сейчас злюсь, значит, вы хотите меня разозлить» или «Я озадачен, значит, это то, как вы себя на самом деле чувствуете»). Понимание, что субъективные переживания терапевта могут много сказать о клиенте, не освобождает его от необходимости обучения, самонаблюдения и рассмотрения нескольких возможных объяснений.

Много лет назад я проводила первичное интервью с мужчиной, который сразу же обратился ко мне Нэнс, придерживал передо мной дверь кабинета и говорил комплименты о моем наряде. Казалось, он без стеснения заигрывал со мной. Его поведение раздражало меня, и я отметила у себя желание отстраниться и осудить его, как бы говоря: «Ваше поведение абсолютно недопустимо в профессиональной ситуации». Поскольку я не хотела таким образом отреагировать на соблазнение до тех пор, пока не разберусь в нем, я продолжила собирать информацию о его жизни в теплой, но соблюдающей границы манере. Выяснилось, что его мать была крайне подавляющей и даже садистичной женщиной. Я начала понимать, что флирт, в частности, помогал ему показать свое превосходство над женщинами, которые в его глазах могли обладать властью. Мое раздражение было реакцией, защищавшей меня от его попыток поставить меня в подчиненное положение. Интересно, что позднее на этой сессии, когда я без осуждения высказала мнение о его склонности флиртовать со мной, у него возникло такое чувство беззащитности, словно его лишили важного «оружия». Оставшуюся часть интервью его сильно клонило в сон. С некоторой неохотой он начал описывать повторяющийся паттерн отношений с интересовавшими его женщинами (среди них были лишь довольно властные фигуры): вначале он пытался ослепить их блеском. Если это не срабатывало, то ему становилось невыносимо скучно рядом с ними. Я начала работать с ним, но вскоре мы оба решили, что эта динамика слишком трудна для нашего терапевтического партнерства (не очень-то просто проводить терапию с постоянно засыпающим человеком), и я рекомендовала ему обратиться к мужчине, с которым у него сложились отношения, поскольку они могли обсуждать его паттерн, касающийся женщин, не опасаясь немедленного саботирования сессии.

Другой мужчина, с которым я проработала много лет, вносил эротические переживания в наши отношения более тонко и медленно. Погрузившись на одной из его сессий в сексуальные фантазии, я испытала смесь сексуального возбуждения со страхом. Мне очень хотелось проигнорировать эти чувства, вести себя с ним так, словно ничего сексуального не было в тот момент, а меня, разумеется, ничего не возбуждало. Спустя некоторое время мне показалось настолько неестественным работать без обсуждения постоянно улавливаемых мной «флюидов», что я сказала о некотором сексуальном флере, который присутствует в терапии и который мы предпочитаем не замечать (ср. Davies, 1994). Он принялся отрицать, а затем испугался и почувствовал стыд. Хотя на первичном интервью он не говорил, что был жертвой сексуального насилия, у него были яркие воспоминания о матери, которая регулярно с трех до семи лет ставила ему клизмы, превращая это в садистический и эротизированный ритуал. Эта особая и тайная процедура, которой мать его регулярно подвергала, травмировала и в то же время возбуждала его. После того, как клизма заканчивалась, у них был молчаливый уговор не вспоминать об этих тайных ритуалах. Мое возбуждение, страх и желание проигнорировать атмосферу сексуальности на сессии отражали эту сложную межличностную динамику, которая позднее серьезно осложняла многие его отношения.

Еще один клиент, который создавал атмосферу сексуальности в моем кабинете, вызвал у меня прямо противоположные эмоциональные реакции. Это был крайне заторможенный тридцатишестилетний шизоидный мужчина, который пришел на терапию, когда его начало беспокоить то, что он одинокий девственник, хотя у него было множество возможностей создать серьезные отношения с женщинами, многих из которых он насиловал в своих тайных фантазиях. У него была сильная контридентификация с отцом, невежественным бабником, который подталкивал своего сына с раннего подросткового возраста ходить вместе с ним по проституткам. Для него секс был связан с подчинением отцовским первертным и тайным желаниям, которые включали в себя хорошо скрытое навязчивое желание унижать женщин. Мой клиент любил свою мать и не хотел принимать в этом участие.

Когда ближе к концу интервью я спросила, что он думает о работе со мной, он ответил, что считает меня привлекательной. В тот момент у меня возникло приятное чувство — не такое, как в случае нарциссического раздувания, которое обычно бывает в ответ на комплимент, а больше похожее на материнское ожидание от него способности ощущать и говорить о любовных влечениях, которые отличаются от сексуализированных стремлений его отца. В отличие от большинства случаев эротического переноса, эротизация им терапевтических отношений не превратилась прежде всего в сопротивление, которое мешает появлению другого материала (например, темы власти или воспоминаний о злоупотреблении в детстве, как в приведенных выше примерах). Наоборот, это показало, что у него есть возможность развивать близкие отношения, что в итоге проявилось в сексуальных отношениях с женщиной, которой он восхищался и желал много лет. Возникший у меня вначале контрперенос был как минимум частично благоприятным, поскольку процесс развития этого мужчины был благоприятным, а не конфликтным и связанным с сопротивлением (ср. Trap, 1988).

Я использовала примеры сексуализированного взаимодействия для иллюстрации феноменов, которые я хотела обсудить в этом разделе, отчасти потому, что они являются наиболее трудными в работе терапевтов, а также потому, что я вижу, как нынешние студенты-терапевты не решаются признавать и исследовать собственные сексуальные реакции на клиентов. (Похоже, в наших обучающих программах уделяется так много внимания недопустимости сексуальных разыгрываний, что терапевты боятся обнаружить у себя даже признаки возбуждения.) Однако этот же принцип относится и к любой возникающей в переносе межличностной динамике и ее эмоциональным проявлениям. Терапевт, абсолютно открытый к возбуждаемым клиентом чувствам — даже к столь неприятным, как сексуальное возбуждение, ненависть, садизм, скука, презрение и зависть, — обнаружит, что целая драма («семейный роман», в ярких терминах Фрейда) развернется в кабинете терапевта, и в результате откроет двери для новых поворотов сюжета, персонажей и развязок в процессе терапии.

Значение переноса в психоанализе и психотерапии

Постепенно воссоздание между аналитиком и анализандом основных конфликтов отношений в классическом психоаналитическом лечении было названо неврозом переноса (Freud, 1920). Люди, которые упрекают психоанализ в том, что он создает болезнь, которую потом же и лечит, в чем-то правы: аналитическая ситуация способствует проявлению паттернов трудных отношений со всеми деталями и со всей эмоциональной силой. В действительности взаимная идентификация и последующая проработка невроза переноса является качественной характеристикой, которая отличает собственно психоанализ от других, не столь глубоких видов лечения. Технические процедуры, способствующие проявлению невроза переноса (использование кушетки, свободные ассоциации, высокая частота сессий, отсутствие ограничений по времени), часто называют определяющими характеристиками анализа, которые отличают его от аналитически-ориентированной терапии, но в действительности, они являются лишь условиями, при которых может проходить полноценный анализ. (Хорошо известно, что среди более здоровых людей, мотивированных на аналитическую работу, есть пациенты, у которых невроз переноса возникает и уменьшается при терапии два раза в неделю, в то время как у других, находящихся в анализе пять раз в неделю, не получается добиться полного повторения основных конфликтов отношений в аналитической работе. До сих пор, несмотря на пристальное внимание, которое уделяется вопросу «анализабельности», никто не смог определить, как в начале лечения можно наверняка отличить один тип клиентов от других [Greenson, 1967; Etchegoyen, 1991 ].) Именно этот управляемый, хотя и регрессивный опыт, в котором человек заново погружается в ранние эмоциональные отношения, дает терапевту возможность оценить вместе с пациентом всю мощь межличностных тем и повторений, прийти к глубокому пониманию причин их сильного влияния и разработать новые способы решения заложенных в них конфликтов.

Классический анализ рассматривается многими как предпочтительный метод лечения для людей с крепкой силой Эго, высокой мотивацией, а также профессиональным или личным интересом к максимально глубокому исследованию своего внутреннего мира. Это не самый лучший метод лечения для людей пограничного или психотического личностного спектра, а также для людей с определенной патологией (например, диссоциативная симптоматика, параноидные черты). Есть также множество обстоятельств, при которых анализ может быть идеальным методом, но его проведение не представляется возможным. В менее интенсивных видах терапии специалист и клиент работают с реакциями переноса, а не с сильно развитым неврозом переноса, однако цели у них остаются общими: понять, как повторяющие конфликты проявляются в терапии, а затем совместными усилиями найти другие способы их разрешения.

Заниматься психоаналитической терапией сложнее, чем классическим психоанализом. В анализе паттерны отношений возникают сами собой и постепенно, без влияния со стороны терапевта, который обращает внимание на то, что, по его мнению, является главными межличностными проблемами. Специалисты, работающие с меньшей частотой или в условиях ограниченной во времени терапии, а также с пациентами, у которых анализ мог быть вызвать сильную и неуправляемую регрессию, должны бы более внимательны при формулировании динамики, пока она не станет очевидной. Им следует проявлять большую активность при интерпретациях и быть в большей степени готовыми к своим непродуманным и очевидным ошибкам в отношении пациента, которого они начинают исследовать. Несмотря на сохраняющееся предубеждение, что анализ по своей сути лучше, чем динамически-ориентированная терапия (предрассудок, который поддерживает нарциссизм аналитиков, но, похоже, лишь косвенно связанный с клиническими результатами [Wallerstein, 1986]), современные психотерапевты согласны, что ограниченные во времени виды психотерапии (включая экспрессивные и поддерживающие) требует более творческого подхода, их труднее проводить и они часто отвечают потребностям пациентов лучше, чем анализ.