Psychoanalytic Case Formulation

ПРИЛОЖЕНИЕ

Образец контракта

Приветствую вас на психотерапии. Ниже вы найдете важную информацию о ней. Пожалуйста, прочитайте и поставьте свою подпись в конце страницы, подтверждая, что вы ознакомились с этой информацией.

Длительность и частота лечения. Психотерапия обычно проходит в виде регулярно проводимых сессий с обычной продолжительностью 45 минут. Продолжительность и частота зависит от характера ваших проблем и индивидуальных потребностей.

Конфиденциальность. Информация, которой вы делитесь со мной, является строго конфиденциальной и не будет раскрываться без вашего письменного согласия. Тем не менее в соответствии с законодательством конфиденциальность не может быть гарантирована при состояниях, угрожающих вашей жизни и жизни других, а также в ситуациях, которые представляют опасность для детей (как, например, сексуальное или физическое насилие, оставление ребенка без присмотра). Если я буду обсуждать вашу терапию с коллегами, я постараюсь скрыть идентифицирующую вас информация, в том числе буду использовать псевдоним.

Оплата. Стоимость проводимых мной сессий в рамках индивидуальной терапии составляет___________долларов. Если вам

необходимо отменить встречу, пожалуйста, сообщите мне об этом как минимум за двадцать четыре часа до запланированной встречи. В противном случае я допускаю возможность оплаты вами пропущенной сессии. Обратите, пожалуйста, внимание, что страховые компании не покрывают издержки в связи с отменой сессий.

Если у вас есть страховка, покрывающая затраты на психотерапию, я выставлю счет вашей страховой компании и обращусь за страховым возмещением. Во многих случаях у страховых компаний существуют ограничения по стоимости сессии. Вам не придется доплачивать разницу между моей обычной стоимостью и лимитом, который определяется страховкой. Любые необходимые доплаты должны быть произведены во время встречи. До тех пор, пока нами не будет принято другое ясное соглашение, вы отвечаете за подачу документов для получения страхового возмещения.

Телефонные звонки и экстренные случаи. Вы всегда можете мне позвонить в случае необходимости. Если я недоступна, оставьте сообщение на автоответчике. Как правило, я перезваниваю в течение дня. Вам не нужно оплачивать этот разговор, кроме случаев, когда это является запланированным разговором, который длится более десяти минут и связан с получением информации или решением проблемы. Сессии, проведенные по телефону, указываются в платежных документах как таковые и обычно не покрываются страховкой. Если вы не смогли связаться со мной, вы можете обратиться в экстренном случае в службу неотложной помощи местной больницы по телефону___________.

Консультации врача. Физические и психологические симптомы часто взаимосвязаны. Я рекомендую вам обращаться за медицинской помощью при необходимости. Кроме того, прием препаратов иногда помогает при решении психологических проблем. При необходимости я посоветую вам специалистов для оценки потребности проведения медикаментозного лечения.

Право на прекращение. Вы вправе прекратить терапию в любой момент. Если потребуется, я дам вам контакты квалифицированных психотерапевтов.

Информированное согласие. Я ознакомился и согласен с указанными выше положениями. У меня была возможность обсудить их, и я согласен начать психотерапию с____________(имя специалиста).

Пациент: ________ Дата:____________