Большая медицинская энциклопедия. Более 1500 заболеваний: описание, диагностика, лечение

ЛАБИРИНТИТ

Определение

Лабиринтит — воспалительное заболевание внутреннего уха, которое возникает в результате проникновения в него болезнетворных микробов или их токсинов и проявляется сочетанным нарушением функций слухового и вестибулярного рецепторов.

Различают следующие лабиринтиты:

I. По фактору возникновения:

— неспецифический;

— специфический (туберкулезный, сифилитический).

II. По механизму развития:

— тимпаногенный;

— менингогенный;

— гематогенный.

III. По течению:

— острый;

— хронический (явный, латентный).

IV. По распространенности:

— ограниченный;

— распространенный.

V. По характеру воспалительного процесса:

— серозный;

— гнойный;

— некротический.

Этиология

Лабиринтит может быть вызван различными вирусами, бактериями и их токсинами.

Источником инфекции чаще всего является расположенный в непосредственной близости от лабиринта очаг воспаления в полостях среднего уха или черепа. Тимпаногенный лабиринтит развивается вследствие попадания во внутреннее ухо флоры, обнаруживаемой в среднем ухе при гнойном воспалении.

Преобладающая роль принадлежит мукозному стрептококку, стафилококку, туберкулезной микобактерии. Чаще возбудителем менингогенного лабиринтита является менингококк, реже — пневмококк, туберкулезная микобактерия, бледная трепонема, вирусы гриппа и эпидемического паротита. Возникновению лабиринтита может способствовать также травма (механическая, химическая, термическая).

Патанатомия

Различают серозный, гнойный и некротический лабиринтит.

Клеточные изменения при серозном лабиринтите имеют распространенный характер, в легких случаях сводятся к отеку в пространствах лабиринта. Иногда наблюдается набухание и распад нейроэпителия. При гнойном лабиринтите вначале отмечается скопление полинуклеарных лейкоцитов и бактерий на фоне расширенных кровеносных сосудов. Отек прогрессирует, присоединяется омертвение перепончатых, а в дальнейшем и костных стенок лабиринта. При благополучном исходе наблюдается замещение соединительной тканью и образование новой костной ткани, что приводит к уничтожению всех еще сохранившихся нервных элементов. Некротический лабиринтит характеризуется наличием чередующихся участков гнойного воспаления и омертвения мягких тканей и костного лабиринта. Исход двоякий: замещение омертвевшего участка рубцовой тканью с последующим новообразованием кости или разрушение костного лабиринта. Воспалительный процесс может захватить весь лабиринт, как это наблюдается при острых гнойных средних отитах, либо ограничиться одной из частей лабиринта. Завершается процесс лабиринтитным склерозом.

При специфической инфекции лабиринтит имеет некоторые особенности. Так, изменения при туберкулезном лабиринтите, как правило, проявляются в двух формах: пролиферативной и экссудативно-некротической. Для первой характерно образование туберкулов, постепенно разрушающих как перепончатые, так и костные образования лабиринта. Вторая форма чаще бывает серозной, реже — гнойной. Поражение внутреннего уха при сифилисе проявляется как лабиринтит, остит височной кости с вовлечением перепончатого лабиринта. Отмечаются отек, нарастающая дистрофия перепончатого лабиринта, участки разрастания соединительной ткани наряду с рассасыванием кости.

Патогенез

На механизм развития лабиринтита влияет ряд факторов — общая и местная реактивность организма, характер и степень болезнетворности возбудителя, особенности проявления воспалительного процесса в среднем ухе и полости черепа, путь проникновения инфекции во внутреннее ухо. Различают тимпаногенные лабиринтиты, когда источником распространения инфекции во внутреннее ухо служит полость среднего уха; менингогенные лабиринтиты, возникающие при переходе воспаления из подпаутинного пространства; гематогенные лабиринтиты, развивающиеся при некоторых общих инфекционных заболеваниях преимущественно вирусного происхождения (грипп, эпидемический паротит), когда предполагается гематогенный путь (вместе с кровотоком) внедрения инфекции в лабиринт. Переход воспалительного процесса из среднего уха возможен на любом участке стенки лабиринта, но происходит он, как правило, через перепончатые образования окон лабиринта и полукружный канал. При остром гнойном воспалении среднего уха патологический процесс распространяется чаще через окна лабиринта, не нарушая при этом их целостности. Прорыв вторичной барабанной перепонки также обусловливает развитие острого распространенного серозного или гнойного лабиринтита. Аналогичный путь возможен при обострении мезотимпанита. При хронических гнойных эпитимпанитах воспаление распространяется путем разрушения патологическим процессом костного лабиринта внутреннего уха, нередко в сочетании с прорывом перепончатых образований окон. Возможен переход инфекции в лабиринт из среднего уха. Из полости черепа со стороны мозговых оболочек инфекция проникает во внутреннее ухо и внутренний слуховой проход. Возможно распространение воспаления через преддверие и по пространствам стержня улитки.

В механизме развития лабиринтита, развившегося в результате травмы, имеет значение нарушение целости перепончатого и костного лабиринтов, сотрясение, кровоизлияние в полость лабиринта.

Некротический лабиринтит развивается в результате нарушения кровообращения в одной из конечных ветвей внутренней слуховой артерии. Сдавлению сосудов способствует отек, отмечающийся особенно часто при серозном воспалении. Ограниченный лабиринтит наблюдается только при хроническом гнойном эпитимпаните с кариесом или холестеатомией. Разрушение стенки костного лабиринта происходит под влиянием остита, а также холестеатомы, которая путем давления, разъедания кости постепенно врастает в нее вплоть до установления непосредственного сообщения полостей среднего и внутреннего уха. Излюбленное место локализации фистулы — полукружный канал, но она может образоваться и в области основания стремени и полукружных каналов. В период обострения воспаления в среднем ухе появляется воспалительная жидкость, в связи с чем ограниченный лабиринтит переходит в диффузный. При сифилисе возможен любой путь перехода специфического воспаления на лабиринт. В механизме развития сифилитического лабиринтита, помимо токсического или инфекционного воздействия на эпителий, большое значение имеет сифилитический эндартериит.

Клиническая картина

Острый лабиринтит

По течению различают острый и хронический (явный, скрытый) лабиринтиты.

В типичных случаях острый лабиринтит проявляется так называемой лабиринтной атакой — внезапными и ярко выраженными симптомами сочетанного нарушения функций внутреннего уха: головокружением, сопровождающимся тошнотой (см.), рвотой (см.), нарушением статического и динамического равновесия тела, шумом в ухе, понижением слуха.

При серозном лабиринтите лабиринтные симптомы сохраняются 2–3 недели и, постепенно утрачивая свою выраженность, исчезают.

При гнойном лабиринтите после стихания острого воспаления заболевание может принять затяжное течение.

Хронический лабиринтит

Иногда лабиринтит развивается как первично хронический, т. е. имеет хроническое течение (туберкулезный лабиринтит, ограниченный лабиринтит с фистулой) и характеризуется периодическими явными или менее выраженными симптомами лабиринтных расстройств. Слуховые расстройства проявляются шумом в ухе и понижением слуха вплоть до его выпадения. Стойкая глухота свидетельствует о гнойном воспалении в лабиринте. Резкое угнетение слуховой функции, практически неотличимое от глухоты при распространенных гнойных лабиринтитах, может наблюдаться и при распространенном серозном лабиринтите. Однако для серозного лабиринтита характерно постепенно нарастающее и преходящее снижение слуха. При серозных лабиринтитах, как распространенных, так и ограниченных, понижение слуха чаще бывает умеренным, и в легких случаях возможно полное восстановление его.

Наиболее существенными признаками лабиринтита являются спонтанные нарушения функций вестибулярного аппарата. Решающее значение имеет спонтанный нистагм. Направление и интенсивность нистагма изменяются соответственно выраженности воспаления в лабиринтите. В начальных стадиях как серозного, так и гнойного воспаления спонтанный нистагм направлен в сторону пораженного лабиринта. Обычно он наблюдается в течение нескольких (3–5) суток.

При гнойном лабиринтите спонтанный нистагм через несколько часов меняет направление в сторону здорового лабиринта. По прошествии острой стадии воспаления, спустя 2–3 недели, спонтанный нистагм исчезает благодаря вступлению в действие компенсаторных механизмов в центральных отделах вестибулярного анализатора. У больных лабиринтитом в позе Ромберга, при ходьбе вперед и назад может наблюдаться отклонение в сторону медленного компонента нистагма, спонтанное гармоническое отклонение рук и реакция промахивания в ту же сторону, а также вынужденное отклонение головы и туловища в сторону здорового уха. Головокружение при лабиринтите имеет системный характер, возникает или усиливается при изменении положения головы, часто сочетается со спонтанным нистагмом и в резко выраженных случаях сопровождается тошнотой, рвотой, обильным потоотделением, изменением окраски кожи лица и так далее. При скрытом течении лабиринтита вестибулярные расстройства практически не выражены.

Характерным признаком ограниченного лабиринтита с фистулой и сохраненной функцией внутреннего уха является фистульный симптом, т. е. появление нистагма в сторону больного уха и других вестибулярных нарушений, при искусственном сгущении (компрессии) и разрежении (декомпрессии) воздуха в наружном слуховом проходе.

Симптоматика ограниченных лабиринтитов отличается многообразием, неустойчивостью, характерно снижение вестибулярной возбудимости на стороне поражения.

Клиника односторонних менингогенных лабиринтитов аналогична симптоматике серозного или гнойного тимпаногенного лабиринтита. При менингококковой инфекции поражаются оба лабиринта, поэтому вестибулярные расстройства не выражены. На фоне тяжелого течения менингита ранним и постоянным признаком лабиринтита является резкое угнетение слуховой функции вплоть до глухоты. Одновременно наблюдается полное выпадение вестибулярной возбудимости.

Гематогенные лабиринтиты протекают остро, чаще с односторонним поражением лабиринта. Клиника различна. Для туберкулезного лабиринтита характерно хроническое скрытое течение, прогрессирующее угнетение функций лабиринта.

Разнообразна клиника сифилитического лабиринтита. При приобретенном сифилисе выделяют три формы течения лабиринтита:

— апоплектиформная — внезапное и необратимое сочетанное или изолированное выключение обеих функций лабиринта в одном или обоих ушах, нередко одновременно наблюдается поражение лицевого нерва; встречается во всех стадиях сифилиса, но чаще — во второй;

— острая — перемежающийся шум в ушах и головокружение резко усиливаются к концу второй недели, быстро наступает резкое угнетение функций лабиринта; наблюдается во второй и третьей стадиях сифилиса;

— хроническая — шум в ушах, незаметное для больного постепенное снижение слуха; нарушение слуховой и вестибулярной функций нередко обнаруживается лишь при специальных исследованиях, иногда сопровождается поражением лицевого нерва; наблюдается преимущественно во второй стадии сифилиса.

Течение и симптомы лабиринтита при врожденном сифилисе зависят от тяжести инфекции и специфических изменений в организме.

Заболевание начинается в детском возрасте, проявляется симптомами нарушения функций внутреннего уха. При позднем врожденном сифилисе часто выявляется так называемый фистульный симптом. При этом, в отличие от типичного фистульного симптома, нистагм при компрессии направлен в сторону противоположного, здорового уха, а при декомпрессии — в сторону раздражаемого уха.

Особенности течения, симптоматика травматического лабиринтита определяются характером и тяжестью самой травмы.

Лечение

Больной должен быть госпитализирован, так как он нуждается в постоянном и тщательном наблюдении. Предписывается полный покой, легкая диета. Для понижения внутри- лабиринтного давления назначают безводную и бессолевую диету, глюкозу, уротропин. Основным видом лечения является применение антибиотиков (со времени их широкого внедрения в практику). Выбор того или иного антибиотика производится после определения чувствительности к ним флоры среднего уха.

При остром гнойном отите следует прежде всего улучшить условия оттока гноя. В зависимости от характера изменений производится пункция барабанной перепонки, расширение образующегося отверстия, удаление сосочка, гранулемы.

При мастоидите и обострении хронического отита, при холестеатоме, т. е. при наличии в сосцевидном отростке патологического очага, откуда инфекция поступает в лабиринт, а также при фистуле лабиринта возникает вопрос о хирургическом вмешательстве. Операции на среднем ухе и сосцевидном отростке являются разгрузочными, они улучшают условия для самоизлечения.

При серозном лабиринтите цель лечения — предупреждение перехода в гнойную форму и восстановление функции; при гнойном лабиринтите — отграничение процесса от подпаутинного пространства в результате образования спаек, новых тканей, запустевания каналов, ходов и так далее и предупреждение лабиринтогенных внутричерепных осложнений.

При ограниченном лабиринтите для излечения необходимо достигнуть заращения фистулы соединительной или костной тканью. Это достигается удалением патологического очага — из височной кости при радикальной операции уха. Операцию не рекомендуется делать во время приступа, так как вследствие этого возможно распространение процесса и переход его в диффузный. Для лечения гематогенных и менингогенных лабиринтитов применяют антибиотики широкого действия. Лечение специфических лабиринтитов туберкулезного и сифилитического см. в соответствующих разделах (туберкулез, сифилис).

ЛАРИНГИТ

Определение

Стенозирующий ларингит (синдром крупа) — острый воспалительный процесс в гортани, нередко захватывающий трахею и бронхи.

Этиология

Острый ларингит

Ларингит острый редко бывает изолированным. Чаще это одно из проявлений острого респираторного заболевания, гриппа, скарлатины, коклюша и т. д. Его развитию способствуют общее и местное переохлаждение, перенапряжение голоса, вдыхание запыленного воздуха, раздражающих паров и газов, погрешности в питании, курение, злоупотребление спиртными напитками.

Хронический ларингит

Ларингит хронический, как правило, возникает под влиянием тех же причин, что и острое воспаление, но действующих постоянно и длительно. В результате нарушается трофика тканей и развивается дистрофический процесс. В зависимости от характера указанных расстройств различают катаральную, гипертрофическую и атрофическую формы хронического ларингита.

Стенозирующий ларингит

Стенозирующий ларингит наблюдается, как правило, в начальном периоде ОРВИ как проявление самого заболевания, но может быть и результатом присоединения бактериального фактора, и тогда стенозирующий ларингит рассматривается как осложнение ОРВИ. Особенно часто он возникает у детей с аллергическим диатезом и протекает тяжелее в раннем возрасте, нередко имеет волнообразное течение. Воспаление и отек слизистой оболочки при относительно узком просвете гортани у детей и обусловливают затруднения дыхания, усиливающиеся рефлекторным спазмом.

Клиническая картина и диагностика

Острый ларингит

Отмечаются ощущение сухости, першения, саднения, царапанья в горле; кашель вначале сухой, а в дальнейшем сопровождается отхождением мокроты; голос становится хриплым, грубым или совсем беззвучным; иногда боль при глотании, головная боль и небольшое повышение температуры. Продолжительность болезни обычно не превышает 7—10 дней. При неблагоприятных условиях может перейти в подострую или хроническую форму. При ларингоскопии отмечают разлитую гиперемию и отечность слизистой оболочки гортани. Голосовые складки утолщены, гиперемированы, на них комочки вязкой мокроты, при фонации они смыкаются не полностью. При гриппе возможны кровоизлияния в слизистую оболочку (так называемый геморрагический фарингит). Если патологические изменения наблюдаются лишь на одной стороне гортани и ларингит принял затяжное течение, необходимо исключить туберкулезное, сифилитическое поражение, новообразование.

Хронический ларингит

Хронический катаральный ларингит сопровождается хроническим воспалением слизистой оболочки гортани, чаще диффузным.

Отмечается охриплость, быстрая утомляемость голоса, ощущение першения, саднения в горле, периодический кашель с мокротой. Все эти признаки усиливаются при обострении ларингита. При ларингоскопии видна диффузно утолщенная, умеренно гиперемированная слизистая оболочка, голосовые складки утолщены, на них видны инъецированные кровеносные сосуды; иногда одновременно отмечается парез внутренних мышц гортани, что проявляется неполным закрытием голосовой щели при фонации.

Хронический гипертрофический ларингит характеризуется разрастанием эпителия и подслизистого слоя. Может быть ограниченным или диффузным.

Отмечается охриплость, иногда доходящая до афонии, ощущение неловкости, жжения, саднения в горле, кашель при обострении ларингита. При ларингоскопии — равномерное утолщение слизистой оболочки гортани, больше выраженное в области голосовых складок. При ограниченной форме определяется гиперплазия отдельных участков слизистой оболочки гортани, чаще голосовых складок или вестибулярных складок, подскладочного пространства, межчерпаловидной области. Дифференцировать следует со специфическими инфекционными гранулемами (туберкулез, сифилис и др.) и опухолями.

Хронический атрофический ларингит проявляется истончением и атрофией слизистой оболочки гортани. Как правило, бывает одним из компонентов атрофического процесса в слизистой оболочке верхних дыхательных путей.

Присутствуют ощущение сухости, першения, саднения в горле, сухой кашель, охриплость. При ларингоскопии слизистая оболочка выглядит истонченной, сухой, покрыта густой слизью, местами засохшей в корки. При усиленном откашливании могут отходить корки с прожилками крови.

Стенозирующий ларингит

Стенозирующий ларингит возникает нередко остро, преимущественно ночью. У части детей ему предшествуют симптомы ларингита (сухой, особенно лающий кашель, першение в горле, небольшая охриплость голоса).

Тяжесть стенозирующего ларингита определяется степенью стеноза и дыхательной недостаточностью. Различают четыре степени стеноза. Стеноз I степени — кратковременное затруднение дыхания или более продолжительное, но слабо выраженное; приступы затрудненного дыхания возникают редко, дыхание шумноватое, сиплый голос, лающий кашель, небольшой цианоз (синюшность), незначительно выраженное втяжение податливых мест грудной клетки, в основном в эпигастрии. Дыхательная недостаточность отсутствует. Стеноз II степени характеризуется продолжительностью (до 5 суток), нарушением общего состояния ребенка, который становится беспокойным, усиливается лающий, грубый кашель, часто возникают приступы затрудненного дыхания, сопровождаясь втяжением всех податливых мест грудной клетки; дыхание шумное, слышимое на расстоянии. Стеноз может быть постоянным или иметь волнообразный характер. Умеренно выражена дыхательная недостаточность. Характерно резкое ухудшение общего состояния, отмечаются выраженная бледность, цианоз губ, конечностей. Стеноз III степени — значительное и постоянное затруднение дыхания с втяжением всех податливых мест грудной клетки (яремная ямка, над- и подключичные пространства, эпигастральная область). Наблюдается потливость, резкое беспокойство ребенка (больной мечется в постели), дыхание в легких ослаблено. Отмечаются признаки сердечно-сосудистой недостаточности (выпадение пульсовой волны и др.), признаки нарастающей гипоксемии — бледность, адинамия. Дыхательная недостаточность резко выражена. Стеноз IV степени — стадия асфиксии.

Диагноз ставят на основании данных анамнеза и клинической картины.

Дифференциальный диагноз проводят с инородным телом, респираторными аллергозами.

Лечение

Острый ларингит

Необходимо устранение причин, вызвавших заболевание. Для полного покоя гортани в течение 5–7 дней больному рекомендуют не разговаривать, запрещают курить, употреблять спиртные напитки. Необходимо также исключить острые приправы, пряности. Полезны теплое питье (молоко, боржом), полоскание горла отваром ромашки или шалфея, теплые щелочные ингаляции, ингаляции аэрозолей антибиотиков, тепло на шею (повязка или согревающий компресс), горячие ножные ванны (42–45 °C на 20–30 мин). При кашле назначают кодеин, ипекакуану. Применяют также физиотерапевтические методы: соллюкс на переднюю поверхность шеи, ультрафиолетовое облучение, электрофорез новокаина на область гортани, УВЧ и микроволновую терапию.

Хронический ларингит

При хроническом катаральном ларингите рекомендуют щадящий голосовой режим; исключение факторов, способствующих заболеванию; масляные и щелочные ингаляции, ингаляции аэрозолей антибиотиков; устранение погрешностей в питании; запрещение курения и употребления спиртных напитков. При кашле — кодеин. Полезно теплое питье (молоко, боржом). Эффективно применение физиотерапевтических процедур (УВЧ, микроволновая терапия, электрофорез новокаина на область гортани, соллюкс, ультрафиолетовое облучение передней поверхности шеи).

При хроническом гипертрофическом ларингите лечение то же, что и при хроническом катаральном ларингите. Кроме того, после анестезии слизистой оболочки гортани раствором кокаина или дикаина гиперплазированные участки прижигают 3–5 %-ным раствором нитрата серебра. Участки резко выраженной гиперплазии удаляют эндоларингеально хирургическим путем.

При хроническом атрофическом ларингите лечение в основном симптоматическое. Применяют щелочные и масляные ингаляции, смазывание гортани раствором Люголя в глицерине. Для лучшего отхождения корок можно назначить ингаляции аэрозолей протеолитических ферментов (химопсин, химотрипсин и др.)

Стенозирующий ларингит

Лечение определяется степенью выраженности стеноза, его продолжительностью, а также наличием токсикоза, вызванного ОРВИ, возрастом ребенка, его преморбидным состоянием.

При стенозе I степени необходимы: широкий доступ воздуха; отвлекающая терапия — горчичники на икры и круговые горячие ванны при температуре воды до 38–39 °C, обильное частое теплое питье (чай, боржом, молоко с содой), паровые щелочные ингаляции (4 %-ный раствор гидрокарбоната натрия с витамином А, эуфиллином, гидрокортизоном; антиспастическая терапия (атропин, папаверин, люминал внутрь в возрастных дозах); седативные (1–2 %-ный раствор бромида натрия по 1 ч. л., дес. л., ст. л. 3 раза в день в зависимости от возраста) и гипосенсибилизирующие средства (димедрол, пипольфен и др.), витамины. При отсутствии эффекта — внутриносовая новокаиновая блокада, способствующая уменьшению отека слизистой оболочки гортани и снятию рефлекторного спазма. Уже при этой стадии стеноза, особенно при наличии лихорадки, рекомендуют назначать антибиотики. Желательно помещать ребенка в палату, где воздух увлажнен паром.

При стенозе II степени, кроме указанных выше средств, широко применяют увлажненный кислород; с целью уменьшения отека слизистой оболочки дыхательных путей — гипертонические растворы внутривенно (20–30 мл 20 %-ного раствора глюкозы, 5— 10 мл 10 %-ного раствора глюконата кальция); гормональные препараты: гидрокортизон — 5 мг/кг, преднизолон — 1–1,5 мг/кг в сутки); сердечные средства (строфантин или коргликон внутривенно или дигоксин внутрь), мочегонные препараты; нейролептики (аминазин, промазин и др.), но осторожно, чтобы не подавить кашлевой рефлекс и не упустить момент для оперативного лечения.

При стенозе III степени преднизолон внутривенно (1,5–2 мг/кг), причем первая доза составляет половину суточной; более широко применяют сердечные средства; антибиотики широкого спектра действия (цепорин, тетраолеан и др.), а также оксибутират натрия (ГОМК). При отсутствии эффекта проводят лечебную ларингоскопию, во время которой полиэтиленовым катетером отсасывают слизь, удаляют сухие кровянистые корки, смазывают слизистую оболочку раствором эфедрина, гидрокортизоном, персиковым, абрикосовым или вазелиновым маслом. Иногда прямую ларингоскопию повторяют несколько раз. При стенозе III степени показана также лечебная бронхоскопия (удаление слизи, гноя, корок, промывание бронхов, интратрахеобронхиальное введение антибиотиков), но при этом должна быть полная готовность к немедленному проведению трахеостомии. Если перечисленные выше мероприятия оказываются неэффективными, выраженность стеноза не уменьшается, имеется тенденция к прогрессированию сердечно-сосудистой недостаточности (отмечаются парадоксальный пульс — выпадение пульсовой волны, нарастают адинамия, бледность кожных покровов на фоне стойкого цианоза губ, конечностей и пр.), показана интубация или трахеостомия. Прогноз при III степени стеноза и асфиксии серьезный; при I–II степени и рано начатом лечении — благоприятный.

Для исключения развития стенозирующего ларингита необходимо предупреждение ОРВИ, особенно у детей с аллергическим диатезом.

ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ

Определение

Этиология и эпидемиология

В 1979 г. в Филадельфии у 182 участников конгресса «Американский легион» возникло острое респираторное заболевание с тяжелой пневмонией, отмечались случаи со смертельным исходом. Из легочной ткани человека, умершего во время вспышки, была выделена палочка, роль которой в возникновении и развитии заболевания была доказана наличием специфических антител к возбудителю. Подобные вспышки лихорадочных заболеваний регистрировались в 1965 г. в Колумбии, в 1968 г. в Мичигане и в 1973 г. в Испании. Изучение сывороток больных позволило доказать, что возбудителями этих вспышек были различные виды легионелл. В 1978 г. на Международном симпозиуме по болезни легионеров возбудитель нового заболевания был назван легионеллой. Известно 8 видов легионелл. Возбудитель данного заболевания является наиболее представительным по числу входящих в него штаммов, которые подразделены на 7 серогрупп. Легионелла — грамотрицательная подвижная палочка. Для выращивания возбудителя используют куриные эмбрионы и организм морской свинки. Фактором патогенности и вирулентности легионелл является термостабильный эндотоксин. Есть данные, подтверждающие наличие у бактерий сильнодействующего экзотоксина. Микроб обладает гемолитической активностью, а также вирулентностью и иммуногенностью.

Легионеллы довольно устойчивы в водной среде: в речной воде они сохраняются до 3 недель, в водопроводной — более года, в дистиллированной — до 140 дней. Дезинфицирующие растворы (70 %-ный раствор спирта, 5 %-ный раствор йода, 1 %-ный раствор формалина, 5 %-ный раствор фенола, гипохлорит кальция) быстро снижают активность возбудителя. Предполагают, что легионеллез относится к инфекции, обладающей способностью размножаться вне организма в естественных условиях внешней среды, которая является для него местом обитания (прежде всего водоемы).

Источники инфекции пока не установлены. Механизм передачи инфекции — аспирационный (воздушный и воздушно-пылевой). Основными факторами передачи являются воздух, вода и почва (пыль). Легионеллез в виде вспышек отмечается в психиатрических больницах, гематологических центрах, отделениях реанимации, центрах по трансплантации почек и других специализированных клиниках. Передача инфекции от человека к человеку маловероятна. Заражение детей может происходить в детских дошкольных учреждениях, школах, домах ребенка и других помещениях, оборудованных неисправными кондиционерами. Описаны внутрибольничные вспышки легионеллеза, что дает основание некоторым авторам рассматривать это заболевание как внутрибольничную инфекцию.

Наиболее подвержены заболеванию легионеллезом лица пожилого возраста, курильщики, хронические алкоголики, наркоманы, а также лица с первичными и вторичными иммунодефицитами. Нередко болезнь возникает у людей, участвующих в земляных и строительных работах. Чаще болеют мужчины. Максимальное число случаев болезни приходится на летне-осенние месяцы. Вспышки легионеллеза зарегистрированы в США, Великобритании, Испании, Италии, Франции. Единичные случаи болезни выявлены во всех странах мира, в том числе и в России. Болезнь выявляют повсеместно и чаще всего там, где есть условия и возможность для специфической лабораторной диагностики.

Факторами передачи являются:

— почва в очаговых районах, головки в душевых установках, пыль, поднятая во время земляных работ, и т. д.;

— вода в системах кондиционирования воздуха рециркуляторного типа.

Патогенез и патанатомия

В организм инфекция попадает через дыхательные пути. Возбудитель, вызывая воспалительно-геморрагические и некротические изменения, гибнет, освобождая эндотоксин. Легионеллы могут обнаруживаться в крови и, поступая в различные органы, вовлекать их в патологический процесс. Эндотоксин обусловливает системные поражения, а в тяжелых случаях — развитие инфекционно-токсического шока с острой дыхательной и почечной недостаточностью, энцефалопатией. Инфекционно-токсический шок может стать непосредственной причиной смерти больных. На вскрытии выявляют очаговые и сливные участки омертвения легких, нередко с абсцессом, плевральным выпотом.

Макроскопически выявляется ткань легкого сероватого цвета с очагами уплотнения и нередко явлениями фибринозного плеврита. При тканевом исследовании в альвеолах обнаруживается жидкость с большим количеством нейтрофилов, макрофагов и фибрина. Характерен интерстициальный некроз легочной ткани. В некоторых участках легочной ткани с большим постоянством удается обнаружить внутри- и внеклеточно расположенные легионеллы. Очаги воспалительной инфильтрации с явлениями некробиоза могут обнаруживаться и в других пораженных органах: печени, селезенке, веществе мозга, желудочно-кишечном тракте, почках и др.

Клиническая картина

Инкубационный период колеблется от 2 до 10 суток, в среднем составляя 4–7 дней. Выделяют следующие клинические формы легионеллеза: болезнь легионеров, протекающая с тяжелой пневмонией; острое респираторное заболевание без пневмонии (лихорадка Понтиак); острое лихорадочное заболевание с экзантемой (лихорадка Форт-Брагг).

Болезнь легионеров начинается остро с озноба, повышения температуры, головной, мышечной и суставной болей. В тяжелых случаях наблюдаются нарушения походки, расстройство координации движений, затруднения речи, обмороки, галлюцинации. Со 2—4-го дня болезни присоединяются кашель со слизисто-гнойной или кровянистой мокротой, одышка, боли в грудной клетке. При простукивании и прослушивании выявляются очаги притупления над легкими, мелкопузырчатые влажные хрипы, шум трения плевры. Пневмония может быть односторонней или двусторонней, чаще имеет долевой, реже очаговый характер. Обычно поражаются нижние доли легких, особенно правая. В тяжелых случаях наблюдаются абсцедирующая пневмония, экссудативный плеврит.

Возможно течение болезни с картиной распространенного бронхиолита или альвеолита. У 1/3 больных с первых дней болезни возникает диарея, что может вызвать ошибки в диагностике. Печень и селезенка не увеличены. При тяжелом течении легионеллеза возможны боли в животе, повторная рвота, жидкий стул, нарушение функции почек вплоть до почечной недостаточности, желудочно-кишечные кровотечения, нередко развивается инфекционно-токсический шок со смертельным исходом в первую неделю заболевания. При благоприятном течении болезни признаки интоксикации постепенно исчезают, воспалительные же очаги в легких рассасываются медленно, в течение 4–6 недель и более. Смертность при этой форме достигает 20 %. Возможно легкое и среднетяжелое течение болезни, которое не отличается от других бактериальных пневмоний.

Острое респираторное заболевание (лихорадка Понтиак) протекает без пневмонии, с клинической картиной бронхита и ринита. При этой форме легионеллеза наблюдаются мышечные боли, неврологические симптомы, рвота, жидкий стул. Летальных исходов не описано.

Острое лихорадочное заболевание с экзантемой (лихорадка Форт-Брагг) не имеет каких-либо характерных, специфических лишь для него проявлений. Кожная сыпь может быть крупнопятнистой, кореподобной, петехиальной с различной локализацией. Шелушение кожи после исчезновения сыпи, как правило, не наблюдается. При этой форме имеются бронхит и общетоксические симптомы.

У больных легионеллезом отмечают нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево до молодых клеток, тромбоцитопению. В моче выявляются токсическая альбуминурия, цилиндрурия, лейкоциты, эритроциты.

Прогноз наиболее серьезен при болезни легионеров. Во время эпидемических вспышек смертность может достигать 20 %. Остальные формы протекают более благоприятно.

Осложнения

В связи с абсцедированием процесса в легких, развитием накопления гноя в плевре, множественных тромбоэмболий, острой почечной недостаточности с азотемией и почечной энцефалопатией возникают осложнения.

Диагностика и дифдиагностика

Клиническая диагностика легионеллеза сложна. Эту инфекцию можно заподозрить лишь при наличии эпидемиологических данных о групповых заболеваниях, чаще возникающих у лиц, отягощенных сопутствующими заболеваниями с иммунодефицитами различной природы. Следует учитывать наличие ряда симптомов, свойственных легионеллезу: поражение дыхательных путей, нарушение функции центральной нервной системы, печени, почек, кишечника. Важно принимать во внимание при клинической диагностике отсутствие эффекта от лечения общепринятыми при пневмонии антибиотиками. Лабораторная диагностика легионеллеза проводится путем выявления возбудителя иммунофлюоресцентным методом, получения культуры возбудителя и серологического анализа, направленного на обнаружение специфических антител. Бактериологический метод, направленный на выделение культуры возбудителя, сложен и доступен лишь специализированным лабораториям. Внедряются в практику иммуноферментные и радиоиммунные методы обнаружения растворимых антигенов легионелл. Этими методами выявляют антигены в крови, мокроте и моче.

Широкое применение получил серологический метод диагностики легионеллеза. Антитела в сыворотке крови появляются с 6—7-го дня болезни, количество их нарастает на 2—3-й неделе заболевания. Диагностическим считается нарастание количества антител в 4 раза и более.

Дифференциальную диагностику следует проводить с бактериальными пневмониями (см.) стафилококковой и пневмококковой этиологии, орнитозом (см.), лихорадкой Ку (см.), микоплазмозом (см.) и другими заболеваниями, протекающими с поражением легких. Ведущее значение в этих случаях имеет лабораторная диагностика.

Лечение

Наиболее эффективным средством является эритромицин в суточной дозе 2,0 г в 4 приема. Лечение эритромицином продолжают не менее 3 недель.

Целесообразно дополнительно с эритромицином применять рифампицин в суточной дозе 0,6–1,2 г. Левомицетин также может быть использован в дозе 4 г в сутки. Используют комплекс средств, направленных на коррекцию водно-электролитных расстройств, кислотно-щелочного состояния.

Профилактика

Необходимы санитарная охрана водоисточников и обеззараживание воды, дезинфекция систем кондиционирования, душевых помещений и установок. Больных легионеллезом размещают в отдельных палатах, боксах. Работу с материалом от больных проводят в перчатках, масках. Персонал лабораторий по выделению возбудителя работает в защитном костюме второго типа. Специфическая профилактика легионеллеза не разработана. Разрабатывается активная иммунизация с помощью вакцинных препаратов.

ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ

Определение

Острое легочное сердце — клинический симптомокомплекс, возникающий прежде всего вследствие развития тромбоэмболии легочной артерии (см.), а также при ряде заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем. За последние годы отмечается тенденция к росту частоты развития острого легочного сердца, связанная с учащением тромбоэмболий в системе легочной артерии. Наибольшее количество тромбозов и эмболий легочной артерии отмечается у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ишемическая болезнь сердца (см.), гипертоническая болезнь (см.), ревматические пороки сердца (см.), флеботромбозы (см.). Хроническое легочное сердце развивается в течение ряда лет и протекает вначале без сердечной недостаточности, а затем с развитием декомпенсации. За последние годы хроническое легочное сердце встречается чаще, что связано с ростом заболеваемости населения острыми и хроническими пневмониями, бронхитами (табл. 10).

Таблица 10. Классификация легочного сердца

_{Течение: Острое легочное сердце (с тяжелым течением)}

_{Компенсация: Декомпенсированное}

_{Генез: Преимущественно васкулярный:}

_{— эмболия массивная легочной артерии;}

_{— эмболия газовая, жировая, опухолевая;}

_{— тромбоз легочной артерии;}

_{— тромбоз легочных вен.}

_{Бронхолегочный:}

_{— тяжелый приступ бронхиальной астмы;}

_{— распространенная пневмония со значительным цианозом;}

_{— пневмоторакс, пневмомедиастинум.}

_{Клиническая картина: Острое развитие в течение нескольких минут, часов с частым летальным исходом}

_{* * *}

_{Течение: Острое легочное сердце (с подострым течением)}

_{Компенсация: Компенсированное}

_{Декомпенсированное по правожелудочковому типу}

_{Генез: Васкулярный:}

_{— эмболия ветвей легочных артерий;}

_{— тромбоз ветвей легочных артерий, часто с рецидивирующим течением;}

_{— артерииты системы легочной артерии.}

_{Бронхолегочный:}

_{— инфаркт легких;}

_{— вегетильный пневмоторакс;}

_{— распространенная острая пневмония;}

_{— тяжелое течение бронхиальной астмы (status astmaticus);}

_{— раковый лимфангоит легких.}

_{Торакодиафрагмальный:}

_{хроническая гиповентиляция центрального и периферического генеза (ботулизм, полиомиелит, миастения).}

_{Клиническая картина: Развитие в течение нескольких дней, недель с возникновением декомпенсации с возможным летальным исходом}

_{* * *}

_{Течение: Хроническое легочное сердце}

_{Компенсация: Компенсированное}

_{Декомпенсированное}

_{Генез: Васкулярный:}

_{— первичная легочная гипертензия;}

_{— артерииты;}

_{— повторные эмболии;}

_{— резекция легкого.}

_{Бронхолегочный:}

_{— обструктивные процессы в бронхах (эмфизема, астма, хронический бронхит, пневмосклероз);}

_{— рестриктивные процессы — фиброзы и гранулематозы.}

_{Торакодиафрагмальный:}

_{— поликистоз легких;}

_{— поражение грудной клетки и позвоночника с деформацией;}

_{— плевральные шварты;}

_{— ожирение.}

_{Клиническая картина: Развитие в течение ряда лет}

Этиология

Острое легочное сердце

Основными причинами этого состояния являются:

— массивная тромбоэмболия в системе легочной артерии;

— клапанный пневмоторакс;

— тяжелый затяжной приступ бронхиальной астмы;

— распространенная острая пневмония.

При повторных тромбоэмболиях мелких

ветвей легочной артерии (тромбы, эмболы, яйца паразитов и др.), раковом лимфангиите, ботулизме, миастении может развиваться острое легочное сердце с подострым течением. К числу факторов, способствующих развитию тромбоэмболии легочной артерии, следует отнести повышение артериального давления в малом круге кровообращения, застойные явления в малом круге кровообращения, повышение свертываемости и угнетение противосвертывающей системы крови, нарушение в системе микроциркуляции малого круга кровообращения, атеросклероз и васкулиты в системе легочной артерии, малоподвижность при длительном постельном режиме, оперативные вмешательства на венах таза и нижних конечностей.

Хроническое легочное сердце

Все заболевания, ведущие к развитию хронического сердца, можно разделить на три большие группы:

— болезни, поражающие воздухоносные пути и альвеолы: хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма, пневмокониозы, бронхоэктазы, поликистоз легких, саркоидоз, пневмосклероз и др.;

— болезни, поражающие грудную клетку с ограничением подвижности: тифосколиоз, болезнь Бехтерева, состояние после торакопластики, плевральный фиброз, нервно-мышечные болезни (полиомиелит), парез диафрагмы, пикквикский синдром при ожирении и др.;

— болезни, поражающие легочные сосуды: первичная легочная гипертензия, тромбоэмболия в системе легочной артерии, васкулиты (аллергический, облитерирующий, узелковый, волчаночный и др.), атеросклероз легочной артерии, сдавление ствола легочной артерии и легочных вен опухолями средостения, аневризмой аорты.

Патогенез и патанатомия

Острое легочное сердце

В развитии острого легочного сердца имеют значение заболевания малого круга кровообращения, приводящие к распространенному сужению легочных сосудов и развитию бронхоспазма, падению давления в большом круге кровообращения, нарушения соотношения вентиляции и газообмена. Указанные выше механизмы в конечном итоге способствуют повышению артериального давления в малом круге кровообращения и перегрузке правых отделов сердца. При этом могут возникать повышение проницаемости легочных капилляров, выход жидкости в альвеолы, межклеточное пространство с развитием отека легкого.

Хроническое легочное сердце

В основе развития хронического легочного сердца лежит гипертония малого круга кровообращения вследствие патологических процессов в легких.

При обструктивных процессах вследствие нарушения бронхиальной проходимости становится неравномерной альвеолярная вентиляция, нарушается газообмен и снижается содержание кислорода в альвеолярном воздухе (альвеолярная гипоксия), что также способствует нарушению снабжения тканей кислородом.

Рестриктивные процессы характеризуются снижением эластичности и сопротивления легких, уменьшением дыхательной поверхности и сосудистого ложа малого круга кровообращения, увеличением кровотока по легочным шунтам, повышением внутригрудного давления, что также приводит к снижению уровня кислорода в альвеолах.

Альвеолярная гипоксия вызывает повышение тонуса легочных сосудов (рефлекс Эйлера-Лильестранда) и увеличение давления в малом круге кровообращения с переразвитием (гипертрофией) правых отделов сердца. Гипоксия способствует также увеличению количества эритроцитов крови, повышению вязкости крови, замедлению кровотока и увеличению объема циркулирующей крови. Это приводит к уменьшению минутного объема крови и наряду с дистрофическими процессами в правом желудочке способствует развитию правожелудочковой декомпенсации.

По мере прогрессирования у больных легочным сердцем наступают сдвиги кислотно-щелочного состояния, которые первоначально компенсированы, но в дальнейшем может наступить декомпенсация нарушений.

Основными признаками легочного сердца являются увеличение размеров правого желудочка и изменения в крупных сосудах малого круга в виде переразвития мышечной оболочки, сужения просвета с последующим склерозированием. В мелких сосудах нередко обнаруживаются множественные тромбы. Со временем в увеличенном и измененном миокарде развиваются дистрофические и некротические изменения.

Клиническая картина

Острое легочное сердце

Острое легочное сердце развивается в течение нескольких часов, дней и, как правило, сопровождается явлениями сердечной недостаточности. При более медленных темпах развития наблюдается подострый вариант данного синдрома. Острое течение тромбоэмболии легочной артерии характеризуется внезапным развитием заболевания на фоне полного благополучия, нередко у больных с обострением хронического тромбофлебита. Появляются резкая одышка, синюшность, боли в грудной клетке, возбуждение. Тромбоэмболия основного ствола легочной артерии быстро, в течение от нескольких минут до получаса, приводит к развитию шокового состояния, отека легких.

При прослушивании выслушивается большое количество влажных и рассеянных сухих хрипов. Может выявляться пульсация во втором-третьем межреберье слева. Характерны набухание шейных вен, прогрессирующее увеличение печени, болезненность ее при прощупывании. Нередко возникает острая коронарная недостаточность, сопровождающаяся болевым синдромом, нарушением ритма и электрокардиографическими признаками ишемии миокарда, особенно у больных с хронической болезнью сердца.

Развитие этого синдрома связано с возникновением шока, сдавлением вен, расширенным правым желудочком, раздражением нервных рецепторов легочной артерии.

Дальнейшая клиническая картина заболевания обусловлена формированием инфаркта миокарда, характеризуется возникновением или усилением болей в грудной клетке, связанных с актом дыхания, одышки, синюшности. Выраженность двух последних проявлений меньше по сравнению с острой фазой заболевания. Появляется кашель, обычно сухой или с отделением скудной мокроты. В половине случаев наблюдается кровохарканье. У большинства больных повышается температура тела, обычно устойчивая к действию антибиотиков.

При исследовании выявляется стойкое учащение сердечного ритма, ослабление дыхания и влажные хрипы над пораженным участком легкого, рассеянные сухие хрипы. Часто отмечается несоответствие между тяжестью течения заболевания и сравнительно скудными изменениями в легких.

Легочное сердце в ранней стадии

Подострое легочное сердце

Подострое легочное сердце клинически проявляется внезапной умеренной болью при дыхании, быстро проходящей одышкой и учащенным сердцебиением, обмороком, нередко кровохарканьем, симптомами плеврита.

Хроническое легочное сердце

Следует различать компенсированное и декомпенсированное хроническое легочное сердце.

В фазе компенсации клиническая картина характеризуется главным образом симптоматикой основного заболевания и постепенным присоединением признаков увеличения правых отделов сердца. Клинические признаки увеличения правого желудочка обычно выражены неярко и наблюдаются не во всех случаях. У ряда больных выявляется пульсация в верхней части живота. Развернутая клиническая симптоматика наблюдается при декомпенсированном легочном сердце. Основной жалобой больных является одышка, которая обусловлена как дыхательной недостаточностью, так и присоединением сердечной недостаточности. Одышка усиливается при физическом напряжении, вдыхании холодного воздуха, в положении лежа. Нередко больные жалуются на боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой и не прекращаемые приемом нитроглицерина. Причинами болей в области сердца при легочном сердце являются обменные нарушения миокарда, а также относительная недостаточность коронарного кровообращения в увеличенном правом желудочке. Болевые ощущения в области сердца можно объяснить также наличием легочно-коронарного рефлекса вследствие легочной гипертензии и растяжения ствола легочной артерии. При исследовании часто выявляется синюшность.

На фоне распространенного теплого цианоза, являющегося симптомом основного легочного заболевания, появляется «холодный» цианоз, синюшное окрашивание конечностей. Цианоз усиливается при обострении воспалительного процесса, упорном кашле.

Важным признаком легочного сердца является набухание шейных вен. В отличие от дыхательной недостаточности, когда шейные вены набухают в период вдоха, при легочном сердце шейные вены остаются набухшими как на вдохе, так и на выдохе. Характерна пульсация в верхней части живота, обусловленная увеличением правого желудочка.

Основными клиническими признаками правожелудочковой недостаточности являются учащенное сердцебиение, увеличение печени, сопровождающиеся чувством тяжести в правом подреберье, отеки, устойчивые к лечению. При исследовании сердца отмечается глухость сердечных тонов.

Аритмии при легочном сердце бывают редко и обычно возникают в сочетании с атеросклеротическим кардиосклерозом. Артериальное давление обычно нормальное или пониженное. Одышка у части больных с выраженным снижением уровня кислорода в крови, особенно при развитии застойной сердечной недостаточности, вследствие компенсаторных механизмов наблюдается развитие артериальной гипертонии.

У ряда больных отмечается развитие язв желудка, что связано с нарушением газового состава крови и снижением устойчивости слизистой оболочки системы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Основные симптомы легочного сердца становятся более выраженными на фоне обострения воспалительного процесса в легких. У больных легочным сердцем имеется наклонность к понижению температуры, и даже при обострении пневмонии температура редко превышает 37 °C.

В терминальной стадии нарастают отеки, отмечается увеличение печени, снижение количества выделяемой мочи, возникают нарушения со стороны нервной системы (головные боли, головокружение, шум в голове, сонливость, апатия), что связано с нарушением газового состава крови и накоплением недоокисленных продуктов.

Диагностика и дифдиагностика

Острое легочное сердце

Диагноз острого легочного сердца устанавливают на основании характерной клинической картины (внезапное начало, резкая одышка, синюшное окрашивание кожи, боли в грудной клетке), данных ЭКГ (электрокардиографии) и рентгенологического исследования. При постановке диагноза необходимо учитывать наличие в прошлом тромбофлебита нижних конечностей.

Значительное место в диагностике тромбоэмболии легочной артерии занимает метод легочной ангиографии, позволяющий определить локализацию и распространенность патологического процесса.

При исследовании крови в случае развития инфарктной пневмонии выявляются непостоянное повышение уровня лейкоцитов, длительное увеличение СОЭ, изменение ряда биохимических тестов, свидетельствующие о наличииз воспалительного процесса. При рентгенологическом исследовании выявляются одностороннее увеличение тени корня легкого, повышенная его прозрачность. Одновременно могут отмечаться высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, расширение венозных сосудов, увеличение правых отделов сердца.

При развитии инфаркта легкого выявляется затемнение малой интенсивности, располагающееся чаще под плеврой. Приблизительно в половине случаев затемнение имеет треугольную форму. Нередко определяется жидкость в плевральной полости с последующим развитием плевральных сращений.

Хроническое легочное сердце

В начальных стадиях развития легочного сердца клинические проявления мало отличимы от симптомов дыхательной недостаточности. Диагноз легочного сердца устанавливают в тех случаях, когда у больных с дыхательной недостаточностью появляются признаки увеличения правого желудочка, в выявлении которой наибольшее значение принадлежит электрокардиографическому и рентгенологическому методам исследования. Кроме того, в диагностике легочного сердца имеют значение исследования кровообращения (красочный, радиоизотопный методы), которые выявляют уменьшение минутного и сердечного выброса, замедление скорости кровотока, увеличение объема циркулирующей крови, повышение венозного давления.

Электрокардиограмма при хроническом легочном сердце

Диффузный пневмосклероз, легочное сердце

В фазе декомпенсированного легочного сердца необходимо проводить дифференциальную диагностику этого состояния и сердечной недостаточности, развивающейся при ряде заболеваний сердца (кардиосклероз, пороки сердца, миокардит и др.). Решающая роль в дифференциальной диагностике принадлежит данным опроса и результатам клиникоинструментальных исследований. В крови при хроническом легочном сердце отмечается повышение уровня эритроцитов, повышение содержания гемоглобина и уменьшение СОЭ до 2–4 мм/ч. Увеличение СОЭ до 10–15 мм/ч может свидетельствовать о наличии обострения воспалительного процесса. Количество лейкоцитов обычно нормальное.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки наиболее часто выявляется картина эмфиземы легких и распространенного, реже очагового, пневмосклероза. При исследовании сердца отмечаются его небольшие размеры даже при наличии увеличения правого желудочка.

Важную роль играет также электрокардиографическое исследование, выявляющее характерные изменения.

Наибольшее практическое значение имеет дифференциальная диагностика декомпенсированного легочного сердца и сердечной недостаточности у больных с ишемической болезнью сердца, атеросклеротического кардиосклероза (табл. 11).

Таблица 11. Основные дифференциально-диагностические критерии при сердечной недостаточности у больных легочным сердцем и ИБС, атеросклеротическим кардиосклерозом

_{Критерии ∙ Легочное сердце ∙ Атеросклеротический кардиосклероз}

_{К: Анамнез}

_{Лс: Повторные обострения хронического бронхита}

_{Ак: Стенокардия, инфаркт миокарда, артериальная гипертония}

_{К: Одышка}

_{Лс: Субъективно, часто не ощущается}

_{Ак: Часто выраженная}

_{К: Цианоз}

_{Лс: Чаще диффузный, теплый, пепельного цвета}

_{Ак: Чаще холодный, акроцианоз}

_{К: Мерцательная аритмия}

_{Лс: Редко}

_{Ак: Часто}

_{К: Полицитемия}

_{Лс: Часто}

_{Ак: Редко}

_{К: ЭКГ}

_{Лс: Отклонение электрической оси вправо, гипертрофия правого желудочка; блокада правой ножки пучка Гиса}

_{Ак: Чаще отклонение электрической оси влево; гипертрофия левого желудочка; блокада левой ножки пучка Гиса; часто мерцание предсердий}

_{К: Рентгенологическое исследование сердца}

_{Лс: Увеличение правых отделов, выбухание conus pulmonalis}

_{Ак: Часто увеличение левого желудочка; уплотненная и развернутая аорта}

_{К: Показатели функции внешнего дыхания}

_{Лс: Часто изменения обструктивного и рестриктивного характера}

_{Ак: Чаще не изменены}

_{К: Терапия гликозидами и диуретиками}

_{Лс: Малоэффективны}

_{Ак: Часто эффективны}

Лечение и профилактика

Острое легочное сердце

При развитии шокового состояния и наступлении клинической смерти необходимо срочное проведение реанимационных мероприятий (искусственная вентиляция легких, массаж сердца). При успехе реанимационных мероприятий показана срочная операция с целью удаления тромба из ствола легочной артерии или введение тромболитических препаратов в легочную артерию через зонд. Терапевтические мероприятия сводятся к прекращению болевого синдрома (введение анальгетиков, наркотических средств, препаратов нейролептанальгезии), снижению давления в легочной артерии (применение эуфиллина, при отсутствии пониженного давления — ганглиоблокаторов), лечению сердечной недостаточности, борьбе с шоком (назначение симпатомиметиков, глюкокортикоидов, полиглюкина).

Одним из важных методов лечения тромбоэмболии легочной артерии (см.) является ранняя антикоагуляционная терапия, которая начинается с введения гепарина в первоначальной дозе 20–25 тыс. ЕД внутривенно с последующим переходом на внутримышечное или подкожное введение по 5— 10 тыс. ЕД через каждые 6 ч под контролем свертываемости крови. Лечение гепарином следует продолжать в течение 7—10 дней, затем переходят на антикоагулянты непрямого действия. Одновременно с введением гепарина используют внутривенное капельное введение фибринолитических препаратов (фибринолизин, стрептокиназа и др.).

При тромбоэмболии в системе легочной артерии, являющейся наиболее частой причиной развития острого легочного сердца, профилактика сводится к раннему выявлению и правильному лечению тромбофлебитов (см.), флеботромбозов (см.), своевременной активизации больных инфарктом миокарда, с нарушением мозгового кровообращения, послеоперационных и рациональному применению антикоагулянтов.

Хроническое легочное сердце

Важным компонентом комплексной терапии легочного сердца является лечение основного заболевания. В периоде обострения воспалительного процесса в легких проводится антибактериальная терапия. При бронхоспастическом синдроме назначают бронхолитики, антигистаминные препараты, глюкокортикоиды. При наличии вязкой мокроты используют отхаркивающие и муколитические средства.

С целью снижения давления в малом круге кровообращения используют эуфиллин, препараты раувольфии, ганглиблокаторы. Высокая терапевтическая эффективность эуфиллина у больных с легочным сердцем обусловлена его свойством снижать давление в системе легочной артерии, выраженным бронхолитическим эффектом, слабым кардиотоническим действием и способностью увеличивать почечный кровоток. Эуфиллин вводят в виде 2,4 %-ного раствора в дозе 5—10 мл внутривенно. Нежелательным эффектом эуфиллина является увеличение частоты сердечных сокращений.

При развитии симптомов сердечной декомпенсации показано назначение сердечных гликозидов. Однако их применение у больных легочным сердцем часто малоэффективно и нередко сопровождается явлениями гликозидазной интоксикации. Эффективность действия сердечных гликозидов возрастает при сочетании их с мочегонными. Из диуретических препаратов предпочтение отдается антагонистам альдостерона (верошпирон, альдактон по 0,1–0,2 г 2–4 раза в день). Кроме того, применяют блокаторы карбангидразы (диакарб по 0,125—0,25 г 1 раз в день в течение нескольких дней), салуретики (фуросемид по 0,04—0,08 г 1 раз в день), производные птеридина (триамтерен по 0,05—0,1 г в сутки).

Большое значение в комплексном лечении легочного сердца имеет кислородотерапия, а также вспомогательная искусственная вентиляция легких. Наиболее рационально применение увлажненного кислорода с содержанием его в дыхательной смеси не более 40–60 % с помощью носового катетера. Проводят повторные ингаляции длительностью 15–20 мин со скоростью 6–9 л/мин. Для стимуляции дыхательного центра применяют кордиамин через 2–3 ч, камфору.

Комплексная терапия больных легочным сердцем включает дыхательную гимнастику, массаж грудной клетки, ЛФК.

Профилактика заключается в рациональном лечении острых и обострений хронических воспалительных процессов в легких.

ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ

Определение

Различают лейкемоидные реакции миелоидного типа, эозинофильного, лимфатического, моноцитарного, моноцитарно-лимфатического типов, а также вторичные эритроцитозы и реактивные тромбоцитозы.

Под лейкемоидными реакциями понимают преходящие изменения в крови и кроветворных органах, напоминающие лейкозы и другие опухоли кроветворной системы, но всегда имеющие реактивный (преходящий) характер и не трансформирующиеся в ту опухоль, с которой они обнаруживают внешние черты сходства. Это патологическое состояние, при котором, несмотря на повышенное содержание лейкоцитов, с возможным сдвигом формулы не наблюдаются явления аплазии, метаплазии и гиперплазии кроветворных органов (недоразвития, измененного и увеличенного образования клеток крови).

Этиология и патогенез

Лейкемоидные реакции наблюдаются чаще всего при бактериальных и вирусных инфекциях, различных пищевых, лекарственных и других интоксикациях, гипернефроме, метастатическом карциноматозе, раке, сепсисе, коллагенозах, при различных соматических заболеваниях.

Лейкемоидные реакции миелоидного типа наблюдаются при различных инфекционных и неинфекционных процессах, септических состояниях, интоксикациях эндогенного и экзогенного происхождения, тяжелых травмах, остром гемолизе.

В ряде случаев может развиться лейкемоидная реакция миелоидного типа с выраженной бластемией (образованием молодых клеток крови). Подобная реакция наблюдается у больных сепсисом, при хроническом легочном нагноении, при септическом эндокардите, туберкулезе, туляремии и др. В таких случаях приходится дифференцировать лейкемоидную реакцию с лейкозом (см.).

Среди реакций миелоидного типа доминируют промиелоцитарные нейтрофильные реакции. Резкий промиелоцитарный сдвиг в пунктате костного мозга на фоне омоложения гранулоцитов крови может быть обусловлен токсикоинфекцией, аллергическими реакциями лекарственного происхождения, при выходе из иммунного агранулоцитоза.

Лейкемоидные реакции эозинофильного типа определяются интенсивностью костномозгового эозинофилопоэза (образования эозинофилов), скоростью элиминации (выведения) эозинофилов из костного мозга и миграции их в ткань. Различают малую и умеренную эозинофилию периферической крови (10–15 % при нормальном и незначительном лейкоцитозе) и так называемую большую эозинофилию крови, достигающую высокой степени выраженности (до 80–90 % и сотен тысяч лейкоцитов). Эозинофилии являются реактивными состояниями, сопровождающими различные проявления аллергических диатезов, эндогенную сенсибилизацию паразитами, вирусами, лекарствами, пищевыми продуктами, при злокачественных опухолях. Реактивные (токсико-аллергические) эозинофилии наблюдаются особенно часто при так называемых тканевых стадиях гельминтозов (трихинеллезе, фасциолезе, стронгилоидозе, описторхозе, аскаридозе) и других паразитарных заболеваниях (лямблиозе, амебиазе и др.) как проявление неспецифического синдрома в результате аллергизации организма чаще в период гибели паразитов в тканях под влиянием терапии. Эозинофильные реакции возможны при лимфогранулематозе с поражением забрюшинных лимфоузлов, селезенки, тонкого кишечника, при этом высокая эозинофилия — прогностически неблагоприятный признак. Лейкемоидные реакции эозинофильного типа могут обнаруживаться при миокардитах, коллагенозах, бронхиальной астме, аллергических дерматитах, при эозинофильных инфильтратах легких.

Лейкемоидные реакции моноцитарного типа наблюдаются при ревматизме, инфекционном мононуклеозе, саркоидозе, туберкулезе. Резкое увеличение количества зрелых моноцитов отмечают у больных дизентерией в период острых явлений и в период выздоровления. Кроме того, лейкемоидные реакции моноцитарного типа наблюдаются при болезни Вальденстрема, хроническом пиелонефрите.

Мазок крови при миелоидной лейкемии

Лейкемоидные реакции лимфатического и моноцитарно-лимфатического типов наиболее часто встречаются в детском возрасте при таких заболеваниях, как коревая краснуха, коклюш, ветряная оспа, скарлатина, инфекционный мононуклеоз и ряде аденовирусных инфекций. К лейкемоидным реакциям лимфатического типа относят и иммунобластные лимфоциты, отражающие иммунный процесс в лимфатических узлах, возникающий при действии антигена-аллергена.

Вторичные эритроцитозы также рассматривают как лейкемоидные реакции. Причины развития вторичных эритроцитозов чаще всего связывают с повышенной продукцией в почках эритропоэтина как реакции на гипоксию (недостаток кислорода), развивающуюся при хронической дыхательной недостаточности, сердечной недостаточности, врожденных и приобретенных пороках сердца, болезнях крови. Эритроцитозы возникают при болезни и синдроме Иценко-Кушинга, при усиленной выработке андрогенов. Эритроцитозы при контузиях, стрессе, гипертоническом синдроме имеют центральный генез.

Реактивные тромбоцитозы наблюдаются у некоторых больных со злокачественными образованиями, после спленэктомии (удаления селезенки) или атрофии селезенки, при гемолитических анемиях, ревматическом полиартите, атеросклерозе, хроническом гепатите.

Клиническая картина, диагностика и дифдиагностика

Останавливаясь на общих закономерностях и особенностях развития отдельных видов лейкемоидных реакций, следует отметить их принципиальное отличие от лейкозов. Так, лейкемоидные реакции не являются самостоятельным заболеванием, в отличие от лейкоза (см.), а носят вторичный симптоматический характер, причем нередко очевидна причина, индуцировавшая развитие лейкемоидной реакции. Как правило, лейкемоидные реакции возникают вследствие воздействия на организм бактериальных, вирусных инфекций, чрезвычайных стрессорных раздражителей, а также разнообразных патогенных факторов бактериальной и небактериальной природы, вызывающих сенсибилизацию организма.

С устранением действия основного причинного фактора возникает и быстрая нормализация состава периферической крови.

Для лейкемоидной реакции не характерны признаки опухолевой прогрессии, свойственные лейкозам, в связи с чем при них не возникают анемии и тромбоцитонемии метапластического характера. Как и при лейкозах, на фоне развития лейкемоидной реакции возникает выраженное омоложение периферической крови, вплоть до появления бластных элементов, однако в большинстве случаев развития лейкемоидной реакции, за исключением бластомической формы лейкемоидной реакции, количество бластных элементов в периферической крови не превышает 1–2 %.

В отличие от лейкоцитозов, лейкемоидные реакции характеризуются, как правило, более высоким содержанием лейкоцитов в периферической крови (исключение — цитопенические варианты лейкемоидной реакции) и более глубоким сдвигом в лейкоцитарной формуле до единичных бластных элементов (табл. 12).

Таблица 12. Дифференциально-диагностические признаки хронического миелолейкоза и лейкемоидной реакции миелоидного типа

_{Признаки ∙ Хронический миелолейкоз ∙ Лейкемоидная реакция миелоидного типа}

_{П: Красная кровь}

_{Хм: Прогрессирующая анемия}

_{Лр: Изменения в зависимости от основного заболевания}

_{П: Количество лейкоцитов}

_{Хм: Лейкоцитоз, гиперлейкоцитоз}

_{Лр: Лейкоцитоз не превышает 30–50 г/мл}

_{П: Изменения в формуле крови}

_{Хм: Постепенно нарастающий сдвиг влево до миелобластов; базофильно-эозинофильная ассоциация}

_{Лр: Сдвиг влево до миелоцитов, изредка единичные промиелоциты, эозинофилы}

_{П: Морфология клеточных элементов}

_{Хм: Анаплазия нейтрофилов. Токсическая зернистость отсутствует}

_{Лр: Не изменены. Токсическая зернистость, может быть пикноз}

_{П: Тромбоциты}

_{Хм: Гипертромбоцитоз, сменяющийся тромбоцитопенией}

_{Лр: Не изменены}

_{П: Щелочная фосфатаза}

_{Хм: Снижение или отсутствие}

_{Лр: Активность повышена}

_{П: Течение}

_{Хм: Прогрессирующее}

_{Лр: Исчезает после основного заболевания}

_{П: Содержание миелокарноцитов}

_{Хм: Значительно повышено (400–600 тыс. в 1 мм²)}

_{Лр: Нормально или слегка повышено}

_{П: Соотношение молодых и зрелых форм}

_{Хм: Нарушение созревания на стадии миелоцитов и промиелоцитов}

_{Лр: Нарушений нет}

Лейкемоидные реакции протекают с разной степенью лейкоцитоза, однако характер, клиника, течение и прогноз их не зависят от степени увеличения количества лейкоцитов. Различают фазу выраженной лейкемоидной реакции, спада и остаточных явлений.

Миелоидные лейкемоидные реакции развиваются на фоне тяжелых инфекционных и других заболеваний с повышенной или высокой температурой, иногда может быть увеличение селезенки. Высокое содержание лейкоцитов в пределах или свыше 20 тыс., сдвиг формулы влево может быть регенераторным или дегенеративным. Регенераторный сдвиг характеризуется большим количеством в периферической крови палочкоядерных и юных форм. При дегенеративном сдвиге наряду с высоким процессом палочкоядерных форм, единичных юных, одновременно отмечаются: токсическая зернистость, пикноз, сморщивание, вакуолизация цитоплазмы, анизопойкилоцитоз (изменение формы и размеров) нейтрофилов. В костном мозге наблюдается резкое увеличение процента миело-промиелоцитов, а соотношение лейкоцитов и эритроцитов может достигать 20/1.

Лейкемоидную реакцию миелоидного типа прежде всего следует дифференцировать с хроническим миелолейкозом.

Эозинофильные лейкемоидные реакции возникают в разгар клинических проявлений (высокая температура, боли в мышцах, отеки лица, а иногда и всего тела, кожные высыпания, боли в животе). Эозинофильные лейкемоидные реакции миелоидного типа могут протекать как легко и обнаруживаться случайно, так и тяжело с явлениями анемии, высокой температуры и интоксикации.

Большая эозинофилия наблюдается при эозинофильных инфильтратах органов, чаще всего легких. Могут быть подобные инфильтраты в желудке, печени, миокарде. Причиной их появления являются гельминты, вдыхание пыльцы разных растений, применение некоторых лекарственных веществ, погрешности в диете и т. д. Таким образом, эозинофильные инфильтраты являются полиэтиологическим синдромом с единым аллергическим механизмом развития. В большинстве случаев они отличаются летучестью, способны к быстрому исчезновению и характеризуются бедностью клинической симптоматики. Однако иногда наблюдаются длительно текущие инфильтраты по типу сливных пневмоний, нередко с сопутствующим плевритом.

Эозинофильные миокардиты часто сопровождаются аллергическими проявлениями типа Квинке, сердечной недостаточностью, кардиалгией, увеличением числа лейкоцитов до 50 г/л, эозинофилов до 80 %. Высокая эозинофилия сопутствует узелковому периартриту, тяжелой форме лимфогранулематоза и наблюдается при злокачественном новообразовании печени, кишечника.

В клинической практике иногда встречаются циклические лихорадочные состояния с небольшой лимфаденопатией, спленомегалией (увеличением селезенки), болями в мышцах, тахикардией, гипотонией, катаром верхних дыхательных путей, высоким лейкоцитозом (до 50 г/л) и эозинофилией (до 80 %). После исключения других известных причин это заболевание может быть отнесено к «инфекционному эозинофилезу». В костном мозге при этом выявляется значительная эозинофилия, но без омоложения клеточного состава.

ЛЕЙКОЗ

Определение

Заболеваниями системы крови являются гемобластозы, являющиеся аналогом опухолевых процессов в других органах. Часть из них первично развивается в костном мозге и называется лейкозами. Другая часть первично возникает в лимфоидной ткани органов кроветворения и называется лимфомами или гематосаркомами.

Классификация лейкозов основывается на структурных и функциональных особенностях лейкозных клеток, а также их способности к дифференциации (специализации). В связи с этим все лейкозы делятся на две основные группы — острые и хронические.

При острых лейкозах опухолевой трансформации подвергаются недифференцированные или малодифференцированные клетки крови.

В связи с резким угнетением дифференцировки клеток крови и преобладанием бластных (молодых) форм для всех острых лейкозов характерны выраженная анемия и тромбоцитопения, значительное снижение количества лейкоцитов в единице объема крови.

При хронических лейкозах класс созревающих клеточных элементов подвергается опухолевой трансформации. Дифференциация клеток в значительной мере сохранена.

Лейкоз — системное заболевание крови, характеризующееся следующими особенностями:

— прогрессирующим клеточным переразвитием в органах кроветворения, а нередко и в крови с резким преобладанием пролиферативных процессов (с увеличением клеточной массы) над процессами нормальной дифференциации (созревания в соответствии со специализацией) клеток крови;

— разрастанием различных патологических элементов, развивающихся из исходных клеток, составляющих морфологическую сущность того или иного типа лейкоза;

— явлениями аплазии (неразвития), метаплазии (извращенного развития), метастазирования и возникновением очагов экстрамедуллярного (внекостномозгового) кроветворения;

— закономерной сменой специализированных клеток, составляющих опухоль при хронических лейкозах и лимфоцитомах, бластными, определяющими развитие бластного лейкоза;

— все лейкозные клетки представляют собой клон — потомство одной мутированной клетки — и несут все ее признаки (лейкозный клон);

— всем лейкозным клеткам свойственна опухолевая прогрессия, возникающая в результате повышенной изменчивости их наследственного аппарата и приводящая к возрастанию количества клеток-клонов.

В зависимости от количества лейкоцитов в крови различают следующие формы лейкозов:

— лейкемические — количество лейкоцитов больше 50 тыс. в 1 мкл крови;

— сублейкемические — количество лейкоцитов от 10 до 50 тыс. в 1 мкл крови;

— алейкемические — количество лейкоцитов в 1 мкл крови соответствует норме;

— лейкопенические — количество лейкоцитов менее 5 тыс. в 1 мкл крови.

Под алейкемическим понимают такую форму лейкоза, которая характеризуется низким или нормальным содержанием лейкоцитов в крови и отсутствием сдвига в лейкограмме до незрелых патологических клеток, в то время как в костном мозге имеются клеточные изменения, типичные для лейкоза.

Все острые лейкозы делятся на две большие группы: острые миелоидные, или нелимфобластные, и лимфобластные лейкозы. В соответствии с ФАБ-классификацией бластные клетки больных острым нелимфобластным лейкозом разделяются на 9 типов и обозначаются буквой М. Соответственно выделяют 9 вариантов острых нелимфобластных лейкозов:

1. М0 — миелобластный с минимальной дифференцировкой;

2. М1 — миелобластный без созревания;

3. М2 — миелобластный с созреванием;

4. М3 — промиелоцитарный;

5. М4 — миеломонобластный;

6. М5а — монобластный без созревания;

7. М5б — монобластный с созреванием;

8. М6 — эритромиелоз;

9. М7 — мегакариобластный.

Острый недифференцированный лейкоз — М0 — бласты представляют собой самый ранний тип миелоидных лейкемических клеток. Они не имеют каких-либо отчетливых признаков морфологической дифференцировки.

Острый миелобластный лейкоз с незрелыми миелобластами — М1 — бласты М1 по клеточному строению сходны с бластами М0.

Острый миелобластный лейкоз со зрелыми бластами — М2 — миелобласты характеризуются средним или крупным размером.

Острый промиелоцитарный лейкоз — М3 — лейкемические промиелоциты отличаются от миелобластов.

Острый миеломонобластный лейкоз — М4 — в лейкемической популяции костного мозга, как правило, определяются два типа бластов: миелобласты (М1 или М2) и монобласты (М5а и М5б), каждый из которых имеет специфические морфоцитохимические и цитогенетические признаки.

Пунктат костного мозга при остром эритробластозе

Острый монобластный лейкоз — М5а и М5б — монобласты с созреванием и без созревания характеризуются большим размером. Признаком клеточной специализации для монобластов является форма ядер: М5а характеризуются округлыми, М5б — более зрелыми моноцитоидными ядрами.

Острый эритробластоз (острый эритромиелоз) — М6 — характеризуется лейкемической пролиферацией клеток красного ряда. В большей части случаев наряду с бластами определяются созревающие эритроидные клетки. Их количество может широко варьировать.

Острый мегакариобластный лейкоз — М7 — морфологически бласты имеют некоторые отличительные признаки: неправильные, отросчатые очертания цитоплазмы, выраженную базофильную окраску.

Хронический лейкоз подразделяют на две подгруппы: миелоидные и лимфоидные (миело- и лимфопролиферативные) заболевания.

Миелопролиферативные заболевания (основные заболевания миелоидной группы лейкозов):

— хронический миелолейкоз;

— сублейкемический миелоз (миелофиброз, остеомиелосклероз);

— эритремия (истинная полицетемия);

— хронический миеломоноцитарный лейкоз;

— хронический моноцитарный лейкоз;

— хронический мегакариоцитарный лейкоз (идиопатическая тромбоцитемия).

К лимфопролиферативным заболеваниям относятся:

— хронический лимфолейкоз;

— плазмоцитома (миеломная болезнь) (см.);

— лимфогранулематоз (см.);

— неходжкинские лимфомы (см.). Хронический миелолейкоз — опухоль миелоидной ткани.

Сублейкемический миелоз (миелофиброз, остеомиелофиброз) — опухоль миелоидной ткани, в основе которой лежит трехростковая пролиферация миелоидных элементов и соединительной ткани. При миелофиброзе опухолевая трансформация происходит на уровне стволовой кроветворной клетки или клетки-предшественницы миелопоэза.

Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза-Ослера) — клональная опухоль миелоидной ткани, субстратом которой преимущественно являются эритрокариоциты.

Хронический моноцитарный лейкоз — опухоль миелоидной ткани. Заболевание имеет прогрессирующее течение.

Хронический миеломоноцитарный лейкоз возникает в результате опухолевой трансформации.

Хронический мегакариоцитарный лейкоз (идиопатическая, геморрагическая тромбоцитемия) — миелопролиферативное заболевание с преимущественным поражением мегакариоцитарного ростка. Ведущими симптомами являются увеличение количества тромбоцитов и переразвитие мегакариоцитов в костном мозге.

Хронический лимфолейкоз представляет собой доброкачественную опухоль иммунокомпетентной ткани, основа которой — зрелые лимфоциты.

Этиология

Лейкоз — многофакториальное заболевание. У каждого человека могут быть различные факторы, послужившие причиной заболевания. Выделяют четыре группы:

1-я группа — инфекционно-вирусные причины. Известно более ста бластомогенных вирусов, которые подразделяются на две большие группы: РНК-содержащие вирусы и ДНК-содержащие вирусы. К РНК-содержащим вирусам относятся вирусы лейкозов птиц, саркомы Рауса, миелобластоза, эритробластоза, вирусы лейкозов мышей, вирусы рака молочных желез мышей. Наиболее важными из ДНК-содержащих вирусов являются группы паповавирусов (объединенное название вирусов, вызывающих папилломы у человека, кроликов, собак; полиому у мышей), вирусы группы герпеса, группы оспы и др. Р. Хюбнером и Д. Тодаро предложена теория онкогенов, согласно которой в клетках человека и животных уже имеется геном онкогенного вируса, заблокированный и не проявляющий своей активности. При воздействии любых канцерогенов эта неактивная ДНК начинает функционировать как часть генома клетки, вызывая преобразование нормальной клетки в раковую.

2-я группа — наследственные факторы. Подтверждается наблюдением за лейкозными семьями, где один из родителей болен лейкозом. По статистике, есть или прямые, или через одно поколение передачи лейкоза. Отмечено, что различные формы острых и хронических лейкозов нередко встречаются у лиц с наследственными заболеваниями, сопровождающимися нарушениями и нестабильностью генотипа.

В семьях с наследственными хромосомными дефектами, такими как трисомия по 21-й паре хромосом (синдром Дауна) (см.), нерасхождение половых хромосом (синдром Кланфельтера, синдром Тернера) (см.), спонтанные разрывы хромосом (синдром Блюма, синдром Фанкони и др.) (см.), отмечено заметное учащение случаев хронического миелолейкоза и острого эритромиелоза.

Лейкозы нередко развиваются при наследственных болезнях, связанных с дефектами иммунитета. При синдромах Луи — Барра, Вискотта — Олдрича, Брутона наряду с дефектами клеточного и гуморального иммунитета наиболее часты лимфосаркомы, острые лимфобластные лейкозы.

3-я группа — действие химических лейкозогенных факторов: цитостатики при лечении онкозаболеваний приводят к лейкозу, антибиотики пенициллинового ряда и цефалоспорины (не следует злоупотреблять приемом этих лекарственных средств); химические вещества промышленного и бытового назначения (ковровые покрытия, линолеум, синтетические моющие средства и т. д.);

4-я группа — лучевое (ионизирующее) воздействие. При самых разнообразных формах лейкозов доказана возможность прямого участия радиационного повреждения хромосом в развитии опухоли, так как клетки, составляющие субстрат опухоли, имеют специфические радиационные повреждения — кольцевую хромосому.

Патогенез и патанатомия

Лейкозы характеризуются системным прогрессирующим разрастанием лейкозных клеток сначала в костном мозге, селезенке и лимфатических узлах, затем они переселяются в другие органы и ткани, образуя лейкозные образования вокруг сосудов и в их стенках, в крови появляются лейкозные клетки. При лейкозах бластные клетки подавляют дифференциацию нормальной стволовой клетки. Лейкозные клетки, подобно всем опухолевым, характеризуются атипизмом разной степени выраженности. Применение хромосомного анализа позволило установить, что при любом лейкозе происходит расселение по организму клона опухолевых лейкозных клеток — потомков одной первоначально мутировавшей клетки.

Группу острых лейкозов объединяет общий признак: субстрат опухоли составляют молодые, бластные клетки. Течение их злокачественное. Субстрат хронических лейкозов составляют зрелые клетки. Течение их относительно доброкачественное.

При остром миелобластном лейкозе костный мозг становится красным, сероватым или приобретает зеленоватый оттенок. Селезенка, печень, лимфатические узлы увеличены. Некрозы в полости рта, зеве, миндалинах, желудке. В почках встречаются распространенные и очаговые опухолевые образования. В трети случаев развивается лейкемическая инфильтрация легких — лейкозный пневмонит, в четверти случаев — лейкозные инфильтрации оболочек мозга — лейкозный менингит. Обнаруживаются кровоизлияния в слизистых и серозных оболочках, внутренних органах.

При остром лимфобластном лейкозе лейкемическая инфильтрация выражена наиболее резко в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, лимфатическом аппарате желудочно-кишечного тракта, почках, вилочковой железе. Костный мозг — малиново-красный, сочный. Селезенка резко увеличивается. Значительно увеличиваются лимфатические узлы средостения, брыжеечные. Вилочковая железа достигает гигантских размеров. Нередко лейкозное образование выходит за пределы вилочковой железы и прорастает ткани переднего средостения, сдавливает органы грудной полости.

Хронический миелолейкоз развивается в результате злокачественной трансформации стволовой кроветворной клетки, сохраняющей способность к специализации и созреванию до зрелых клеточных элементов. Для хронического миелолейкоза свойственно первичное поражение костного мозга с постепенным нарастанием опухолевой массы, которое сопровождается увеличением количества лейкозных миелокариоцитов, замещением жирового костного мозга и инфильтрацией лейкозными клетками органов и тканей. Вытеснение нормальных ростков кроветворения, неэффективный эритропоэз (образование эритроцитов), появление аутоантител к эритрокариоцитам и тромбоцитам приводят к развитию анемии и тромбоцитопении. Большая опухолевая масса, особенно в период цитотаксической терапии, характеризуется быстрым увеличением ее размеров, что способствует развитию тяжелых осложнений.

По мере прогрессирования заболевания в опухолевом клоне возникают дополнительные мутации, которые приводят к развитию новых клеток-клонов, обладающих высокой пролиферативной активностью. Появление их указывает на клональную эволюцию заболевания, переход его в конечную стадию. Опухолевые клетки теряют способность к созреванию.

При этой форме заболевания костный мозг сочный, серо-красный, серо-желтый, содержит молодые и бластные клетки. В костях иногда остеосклероз. Кровь серо-красная, органы малокровные, селезенка резко увеличена, иногда занимает почти всю брюшную полость. Масса ее достигает 6–8 кг. Печень увеличена до 5–6 кг. Лимфатические узлы значительно увеличены. Лейкозные клетки образуют тромбы в кровеносных сосудах, проникают в сосудистую стенку. В связи с этим нередки инфаркты, кровоизлияния. Довольно часто бывает аутоинфекция.

Сублейкемический миелоз характеризуется нарушением костномозгового кроветворения. Развитие миелофиброза происходит в различных костях скелета и распространяется на все кости. При этом развиваются лейкоцитоз и тромбоцитоз. Анемия при миелофиброзе является следствием неэффективного образования эритроцитов и их аутоиммунного распада, редукции эритропоэза или недостаточности костномозгового кроветворения. Иногда отмечается активация эритропоэза.

Сублейкемический (алейкемический) характер лейкоза объясняют нарушением координации между костной и кроветворной тканью и элиминацией (выведением) лейкоцитов на периферию вследствие развития фиброза.

Помимо лейкозной трансформации кроветворной ткани, заболевание характеризуется наличием лейкозной инфильтрации в других органах и в первую очередь в селезенке, а также в лимфатических узлах и печени, дисплазией (нарушением образования) костной ткани в виде патологического костеобразования. Увеличение кроветворных органов происходит не только в результате миелоидной метаплазии (нарушения образования клеток костного мозга), но и вследствие разрастания в них соединительной ткани.

При эритремии в костном мозге наблюдается полная гиперплазия (увеличение образования) трех ростков миелопоэза, преимущественно эритрокариоцитов. Клеточные элементы сохраняют способность к специализации и созреванию. Накопление опухолевой массы приводит к увеличению количества эритроцитов как в сосудистом русле, так и в синусах костного мозга, селезенке и других органах, вызывает нарушение реологии (движения тока) крови и как следствие кислородной недостаточности тканей и тромботические осложнения. Эритремии свойственна определенная стадийность процесса. В результате несостоятельности костномозгового кроветворения болезнь сопровождается резкими структурными изменениями. Все органы резко полнокровны. Часто в артериях и венах образуются тромбы. Желтый костный мозг трубчатых костей становится красным. Резко увеличивается селезенка. Возникает увеличение миокарда, особенно левого желудочка.

Хронический моноцитарный лейкоз развивается в результате опухолевой трансформации и проявляется разрастанием моноцитоидных клеточных элементов в костном мозге, увеличением их содержания в крови и инфильтрацией ими селезенки и печени.

Хронический миеломоноцитарный лейкоз возникает в результате опухолевой трансформации. Механизмы развития опухоли, в основе своей свойственные всем лейкозам, приводят к подавлению эритрои тромбоцитопоэза, к недостаточности костномозгового кроветворения.

Хронический лимфолейкоз — это доброкачественная опухоль лимфатической ткани. Клетки опухоли составляют преимущественно зрелые лимфоциты. Увеличивается количество лимфоцитов в лимфатических узлах, селезенке, печени.

Костный мозг красного цвета с участками желтого. Лимфатические узлы всех областей тела резко увеличены, сливаются в огромные мягкие или плотноватые пакеты. Увеличиваются размеры миндалин, лимфатические фолликулы кишечника. Печень, почки и селезенка увеличены. Лейкемическая инфильтрация отмечается во многих органах средостения, брыжейке, миокарде, серозных и слизистых оболочках.

Парапротеинемические лейкозы. В группу парапротеинемических лейкозов входят опухоли из В-лимфоцитов:

— миеломная болезнь;

— первичная макроглобулинемия (болезнь Вандельстрема);

— болезнь тяжелых цепей (болезнь Франклина).

Опухолевые клетки синтезируют однородные иммуноглобулины или их фрагменты, так называемые патологические иммуноглобулины. Наибольшее значение имеет миеломная болезнь. Наиболее часто миеломная болезнь развивается в возрасте 45–60 лет. Одинаково часто болеют мужчины и женщины. В селезенке, печени, почках, легких, лимфатических узлах отмечаются миеломные метастазы. В почках развивается нефроз, склероз. Отмечается отек миокарда, легких. В легких и почках обнаруживаются воспалительные изменения в виде пневмонии и пиелонефрита. В органах откладывается известь, а также измененный белок — амилоид.

Клиническая картина

Острый лейкоз

В течении острого лейкоза выделяется несколько стадий:

— начальная;

— развернутая;

— ремиссия (полная или неполная);

— рецидив;

— терминальная (конечная).

Первичный период лейкоза (скрытый период — время от момента действия фактора, вызвавшего лейкоз, до первых признаков заболевания). Этот период может быть коротким (несколько месяцев), а может быть длительным (десятки лет).

Происходит размножение лейкозных клеток от первой, единственной, до такого количества, которое вызывает угнетение нормального кроветворения.

Клинические проявления зависят от скорости размножения лейкозных клеток.

Начальная стадия характеризуется значительным многообразием клинических симптомов. Со стороны красной крови существенных изменений не отмечается, реже встречается анемия. Со стороны белой крови могут наблюдаться лейкопения или лейкоцитоз (снижение уровня лейкоцитов или повышение), небольшой процент незрелых форм, а в некоторых случаях — тенденция к снижению числа тромбоцитов.

Более важное диагностическое значение на ранних этапах развития лейкоза имеет исследование костномозгового пунктата, так как в нем обнаруживается повышенное содержание бластных клеток.

Начальная стадия острого лейкоза диагностируется чаще всего тогда, когда у больных с предшествующей анемией в дальнейшем развивается картина острого лейкоза.

Вторичный период (период развернутой клинической картины заболевания). Первые признаки чаще выявляются лабораторно. Развернутая стадия характеризуется наличием основных клинических проявлений заболевания: угнетением нормального кроветворения, высоким бластозом (омоложением) костного мозга и появлением в крови незрелых патологических форм.

Возможны следующие ситуации:

— самочувствие больного не страдает, отсутствуют жалобы, но в крови отмечаются признаки (проявление) лейкоза;

— есть жалобы, но в клетках крови нет выраженных патологических изменений.

Лейкоз характерных клинических признаков не имеет, они могут быть любыми.

В зависимости от угнетения кроветворения симптомы проявляются по-разному.

Все клинические проявления делятся на

3 группы синдромов:

— инфекционно-токсический синдром — проявляется в виде различных воспалительных процессов;

— геморрагический синдром — проявляется повышенной кровоточивостью и возможностью кровоизлияний и кровопотери;

— анемический синдром — проявляется уменьшением содержания гемоглобина, эритроцитов. Появляются бледность кожи, слизистых, быстрая утомляемость, одышка, головокружение, снижение сердечной деятельности.

Ремиссия может быть полной или неполной. К полной ремиссии относятся состояния, при которых отсутствуют клинические симптомы заболевания, количество бластных клеток в костном мозге не превышает 5 % при отсутствии их в крови. При неполной ремиссии имеет место отчетливое клиническое и гематологическое улучшение, однако количество бластных клеток в костном мозге остается повышенным. Рецидив острого лейкоза может возникать в костном мозге или вне костного мозга (кожа и т. д.). Каждый последующий рецидив прогностически более опасен, чем предыдущий.

Терминальная стадия острого лейкоза характеризуется устойчивостью к цитостатической терапии, выраженным угнетением нормального кроветворения, развитием язвенно-некротических процессов В клиническом течении всех форм значительно больше общих «остролейкозных» черт, чем различий и особенностей, но дифференциация острого лейкоза важна для прогнозирования и выбора средств цитостатической терапии. Клиническая симптоматика очень разнообразна и зависит от локализации и массивности лейкемической инфильтрации и от признаков подавления нормального кроветворения (анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения). Первые проявления заболевания носят общий характер: слабость, снижение аппетита, потливость, недомогание, повышение температуры неправильного типа, боли в суставах, появление небольших синяков после мелких травм. Болезнь может начинаться остро — с катаральных изменений в носоглотке, ангины. Иногда острый лейкоз выявляется при случайном исследовании крови.

В развернутой стадии заболевания в клинической картине можно выделить несколько синдромов: анемический синдром, геморрагический синдром, инфекционные и язвенно-некротические осложнения.

Специфическое поражение при остром лейкозе

Анемический синдром проявляется слабостью, головокружением, болями в области сердца, одышкой. Отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Выраженность анемии различна и определяется степенью угнетения эритропоэза, наличием гемолиза (распада эритроцитов), кровотечений и прочее.

Геморрагический синдром встречается практически у всех больных. Обычно наблюдаются десневые, носовые, маточные кровотечения, кровоизлияния на коже и слизистых оболочках. В местах уколов и внутривенных инъекций возникают обширные кровоизлияния. В конечной стадии на месте кровоизлияний в слизистой оболочке желудка, кишечника появляются язвенно-некротические изменения. Наиболее выраженный геморрагический синдром наблюдается при промиелоцитарном лейкозе.

Инфекционные и язвенно-некротические осложнения встречаются более чем у половины больных острым лейкозом. Часто возникают пневмонии, ангины, инфекции мочевыводящих путей, абсцессы в местах инъекций. Температура может быть различной — от слегка повышенной до постоянно высокой. Значительное увеличение лимфатических узлов у взрослых встречается редко, у детей — довольно часто. Особенно характерны лимфаденопатии для лимфобластного лейкоза. Чаще увеличиваются лимфоузлы в надключичных и подчелюстных областях. При прощупывании лимфатические узлы плотные, безболезненные, могут быть слегка болезненны при быстром росте. Увеличение печени и селезенки не всегда наблюдается, преимущественно при лимфобластном лейкозе.

Нередко анемия является первым проявлением лейкоза. Число лейкоцитов обычно повышено, но не достигает таких высоких цифр, как при хронических лейкозах.

Формы острого лейкоза с высоким лейкоцитозом прогностически менее благоприятны. Наблюдаются формы лейкоза, которые с самого начала характеризуются лейкопенией (снижением количества лейкоцитов в крови). Полная бластная гиперплазия (полное омоложение клеток крови) при этом наступает лишь в конечной стадии болезни.

Для всех форм острого лейкоза характерно снижение количества тромбоцитов до 15–30 г/л. Особенно выраженная тромбоцитопения наблюдается в конечной стадии.

В лейкоцитарной формуле в основном обнаруживаются бластные клетки (до 90 % всех клеток) и незначительное количество зрелых элементов. Выход в периферическую кровь бластных клеток является основным морфологическим признаком острого лейкоза. Для дифференциации форм лейкоза, кроме морфологических признаков, используют цитохимические исследования. Острый промиелоцитарный лейкоз характеризуется чрезвычайной злокачественностью процесса, быстрым нарастанием тяжелой интоксикации, выраженным геморрагическим синдромом, приводящим к кровоизлиянию в мозг и к гибели больного.

Острый миелобластный лейкоз характеризуется прогрессирующим течением, выраженной интоксикацией и лихорадкой, тяжелой анемией, умеренной интенсивностью геморрагических проявлений (склонностью к кровоточивости), частных язвенно-некротических поражений слизистых и кожи.

Острый лимфомонобластный лейкоз является подвариантом острого миелобластного лейкоза. По клинической картине они почти идентичны, однако миеломонобластная форма протекает злокачественней, с более выраженной интоксикацией, глубокой анемией, тромбоцитопенией, более выраженным геморрагическим синдромом, частыми некрозами слизистых и кожи, переразвитием десен и миндалин. В крови выявляются бластные клетки — крупные, неправильной формы. При исследовании в клетках определяется положительная реакция на пероксидазу, гликоген и липиды. Характерным признаком является положительная реакция на неспецифическую эстеразу в клетках и лизоцим в сыворотке и моче.

Средняя продолжительность жизни больных вдвое меньше, чем при миелобластном лейкозе. Причиной смерти обычно являются инфекционные осложнения.

Острый монобластный лейкоз — редкая форма лейкоза. Клиническая картина напоминает острый миелобластный лейкоз и характеризуется наклонностью к кровотечениям и развитием анемии, увеличением лимфатических узлов, увеличением печени, язвенно-некротическим стоматитом. Отмечаются анемия, тромбоцитопения, повышенный уровень лейкоцитов. Появляются молодые бластные клетки. При исследовании в клетках определяется слабоположительная реакция на липиды и высокая активность неспецифической эстеразы. Лечение редко вызывает клинико-гематологические ремиссии.

Острый лимфобластный лейкоз чаще встречается у детей и у лиц молодого возраста. Характеризуется увеличением какой-либо группы лимфоузлов, селезенки. Самочувствие больных не страдает, интоксикация выражена умеренно, анемия незначительная. Геморрагический синдром часто отсутствует. Больные жалуются на боли в костях. Острый лимфобластный лейкоз отличается частотой неврологических проявлений (нейролейкемия).

При цитохимическом исследовании: реакция на пероксидазу всегда отрицательная, липиды отсутствуют, гликоген в виде крупных гранул. Отличительной чертой лимфобластного острого лейкоза является положительный ответ на применяемую терапию. Частота ремиссии — от 50 до 90 %. Ремиссия достигается применением комплекса цитостатических средств. Рецидив болезни может проявляться нейролейкемией, инфильтрацией нервных корешков, костномозговой ткани. Каждый последующий рецидив имеет худший прогноз и течет более злокачественно, чем предыдущий. У взрослых заболевание протекает тяжелее, чем у детей.

Эритромиелоз характеризуется тем, что патологическая трансформация кроветворения касается как белого, так и красного ростков костного мозга. В костном мозге обнаруживаются молодые недифференцированные клетки белого ростка и бластные анаплазированные (молодые недоразвившиеся) клетки красного ростка — эритро- и нормобласты в большом количестве. Красные клетки больших размеров имеют уродливый вид.

Отмечаются стойкая анемия, анизоцитоз эритроцитов (изменение размеров), пойкилоцитоз (изменение формы), полихромазия и гиперхромия. Часто отмечается лейкопения, но может быть умеренное увеличение лейкоцитов до 20–30 г/л. По мере развития болезни появляются бластные формы — монобласты. Лимфаденопатии не наблюдается, печень и селезенка могут быть увеличены или оставаться в норме. Заболевание протекает более длительно, чем миелобластная форма, в некоторых случаях отмечается подострое течение эритромиелоза (до двух лет без лечения).

Начало лейкозов протекает бессимптомно. Больные чувствуют себя здоровыми вплоть до повсеместного расселения опухолевых клеток по кроветворной системе. Вследствие угнетения нормального кроветворения обычно развиваются инфекции, вплоть до септического заболевания, появляется кровоточивость из-за снижения числа тромбоцитов. Отмечается слабость, утомляемость, сердцебиение и одышка в связи с анемией. Больные умирают от кровоизлияния в мозг, желудочно-кишечных кровотечений, язвенно-некротических осложнений, сепсиса.

Для острого миелобластного и монобластного лейкозов характерен подъем температуры до высоких значений. Селезенка увеличена умеренно. Печень обычно не прощупывается. Наиболее часто лейкозная инфильтрация бывает в селезенке, печени, мозговых оболочках, коже, яичках, легких, почках. В 25 % случаев встречается лейкозный менингит с соответствующей симптоматикой. Лейкозный пневмонит характеризуется появлением сухого кашля, хрипов в легких. На поздних этапах болезни в коже появляются множественные лейкемиды кожи — очаги лейкозной инфильтрации. Кожа над их поверхностью становится розовой или светлокоричневой. Печень увеличена, безболезненна при прощупывании, край становится плотным. Лейкозная инфильтрация почек иногда приводит к почечной недостаточности, вплоть до отсутствия мочевыделения. В результате цитостатической терапии значительно учащаются случаи некротического поражения слизистой оболочки кишечника. Вначале появляется небольшое вздутие живота, урчание при прощупывании, кашицеобразный стул. Затем возникают сильные боли в животе, симптомы раздражения брюшины. При прободении язвы кишечника боль постоянная, сильная.

При лимфобластном лейкозе типично увеличение лимфатических узлов и селезенки. Лимфатические узлы плотноваты, обычно локализуются в надключичной области, вначале с одной стороны, затем с другой. Обычно они безболезненны. От места локализации этих узлов зависит симптоматика. Если лимфатические узлы увеличены в средостении, то возникает сухой кашель, одышка. Увеличение кишечных узлов вызывает боли в животе. Часто больные жалуются на боли в голени, повышенную температуру. Часто поражаются яички, обычно на одной стороне. Яичко становится плотным, увеличивается.

Острый эритромиелобластный лейкоз в большинстве случаев начинается с анемического синдрома. Другие формы лейкозов лишены какой-либо специфики.

Для острого лейкоза типична триада признаков: лейкоцитоз, появление большого числа бластных клеток и лейкемический провал (в периферической крови присутствуют бласты и зрелые клетки белой крови без промежуточных стадий созревания). В начале острого лейкоза может отмечаться анемия. Количество тромбоцитов снижено или нормально. При остром лейкозе костный мозг содержит десятки процентов бластных клеток. Основным диагностическим признаком является однообразная картина костномозгового кроветворения.

По мере прогрессирования острого лейкоза лейкозные клетки становятся более уродливыми. Начальный период длится 2–3 недели, иногда несколько месяцев. Период выраженных клинических явлений — несколько недель — месяцев, конечный период, характеризующийся скачкообразным усилением всех симптомов и повышением температуры, — 1–2 недели. В отдельных случаях при подостром течении болезнь продолжается до 1–2 лет. При правильно подобранной терапии общая продолжительность жизни больных может достигать 26 месяцев, иногда до 3 лет и более.

Хронические лейкозы

Хронический миелоидный лейкоз (хронический миелоз) протекает в две стадии.

Первая стадия — доброкачественная, занимает несколько лет, характеризуется увеличением селезенки.

Вторая стадия — злокачественная, длится 3–6 месяцев. Селезенка, печень, лимфатические узлы увеличены, появляются лейкозные инфильтрации кожи, нервных стволов, мозговых оболочек.

Развивается геморрагический синдром.

Часто регистрируются инфекционные заболевания. Типичны признаки интоксикации — слабость, потливость. Иногда первым симптомом является небольшая боль, тяжесть в левом подреберье, что связано с увеличением селезенки, в последующем бывают инфаркты селезенки. Без видимой причины поднимается температура, появляются боли в костях.

Специфическое поражение кожи при хроническом миелозе

В типичном случае характерен нейтрофильный лейкоцитоз (повышение уровня нейтрофильных лейкоцитов) с появлением молодых форм нейтрофилов, сопровождающийся увеличением количества тромбоцитов, уменьшением лимфоцитов. По мере развития болезни нарастают анемия и тромбоцитопения. У детей чаще наблюдается ювенильная форма хронического миелолейкоза без увеличения количества тромбоцитов, но с повышенным количеством моноцитов. Часто увеличивается число базофилов, имеет место повышенный уровень эозинофилов. В первую доброкачественную стадию клетки костного мозга по всем параметрам соответствуют норме. Во вторую стадию в костном мозге и крови появляются бластные формы, отмечается быстрый рост числа лейкоцитов в крови (до нескольких миллионов в одном мкл). Характерными признаками конечной стадии являются обнаружение в крови осколков ядер мегакариоцитов, угнетение нормального кроветворения.

Болезнь протекает хронически с периодами обострения и ремиссиями. Средняя продолжительность жизни 3–5 лет, но известны отдельные случаи длительного течения хронического миелолейкоза до 10–20 лет.

Клиническая картина зависит от стадии заболевания.

Выделяют 3 стадии хронического миелолейкоза — начальную, развернутую и терминальную (конечную).

В начальной стадии хронический миелолейкоз практически не диагностируется или выявляется при случайном исследовании крови, поскольку симптоматика в этот период почти отсутствует. Обращает на себя внимание постоянное и немотивированное повышение лейкоцитов. Увеличивается селезенка, что вызывает неприятные ощущения в левом подреберье, чувство тяжести, особенно после еды. Важным гематологическим признаком является увеличение количества базофилов и эозинофилов различной зрелости.

Анемия в этот период не наблюдается. Отмечается тромбоцитоз до 600—1500 г/л. Практически эту стадию выделить не удается. Болезнь, как правило, диагностируется на стадии полного распространения опухоли по костному мозгу, т. е. в развернутой стадии.

Развернутая стадия характеризуется появлением клинических признаков заболевания, связанных с лейкемическим процессом. Больные отмечают быструю утомляемость, потливость, повышенную температуру, потерю веса. Появляются тяжесть и боли в левом подреберье, особенно после ходьбы. При объективном исследовании почти постоянным признаком в этот период является увеличение селезенки, достигающей в ряде случаев значительных размеров. При прощупывании селезенка остается безболезненной.

У половины больных развиваются инфаркты селезенки, проявляющиеся острыми болями в левом подреберье со смещением в левый бок, левое плечо, усиливающимися при глубоком вдохе.

Печень также увеличена, однако ее размеры индивидуально вариабельны. Функциональные нарушения печени выражены незначительно. Гепатит проявляется расстройствами пищеварения, желтухой, увеличением размеров печени, повышением прямого билирубина в крови. Лимфаденопатия в развернутой стадии хронического миелолейкоза наблюдается редко, геморрагический синдром отсутствует.

Могут наблюдаться нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (боли в сердце, аритмия). Эти изменения обусловлены интоксикацией организма, нарастающей анемией. В лейкоцитарной формуле представлен весь гранулоцитарный ряд — до миелобластов. Количество лейкоцитов достигает 250–500 г/л. Продолжительность этой стадии без цитостатической терапии составляет 1,5–2,5 года.

Клиническая картина при лечении заметно изменяется. Самочувствие больных длительно остается удовлетворительным, сохраняется работоспособность, количество лейкоцитов — 10–20 г/л, прогрессирующего увеличения селезенки не наблюдается. Развернутая стадия у больных, принимающих цитостатики, длится 4–5 лет, а иногда и больше.

В терминальной стадии отмечается резкое ухудшение общего состояния, усиление потливости, стойкое немотивированное повышение температуры. Появляются сильные боли в костях и суставах. Важным признаком является появление нечувствительности к проводимой терапии. Значительно увеличена селезенка. Нарастает анемия, тромбоцитопения. При умеренном повышении количества лейкоцитов формула омолаживается за счет увеличения процента незрелых клеток (промиелоцитов, миелобластов и недифференцируемых). Геморрагический синдром, отсутствовавший в развернутой стадии, почти постоянно появляется в терминальном периоде. Опухолевый процесс в терминальной стадии начинает распространяться за пределы костного мозга: возникает лейкемическая инфильтрация нервных корешков, вызывающая радикулярные боли, образуются подкожные лейкемические инфильтраты (лейкемиды), наблюдается саркомный рост в лимфоузлах. Лейкемическая инфильтрация на слизистых оболочках способствует развитию в них кровоизлияний с последующим некрозом. В терминальной стадии больные склонны к развитию инфекционных осложнений, которые нередко являются причиной смерти.

Доброкачественный сублейкемический миелоз представляет собой самостоятельную форму среди опухолей кроветворной системы. Субстрат опухоли составляют зрелые клетки одного, двух или всех трех ростков костного мозга — гранулоциты, тромбоциты, реже эритроциты. В костном мозге развивается гиперплазия (увеличение образования) миелоидной ткани (миелоз), разрастается соединительная ткань (миелофиброз), отмечается новообразование патологической костной ткани (остеомиелосклероз). Разрастание в костном мозге соединительной ткани носит реактивный характер. Постепенно развитие миелофиброза приводит в терминальную стадию заболевания к замещению всего костного мозга рубцовой соединительной тканью.

Эритремия (болезнь Вакеза, истинная полицитемия) — хронический лейкоз, относится к группе доброкачественных опухолей системы крови. Наблюдается опухолевая пролиферация всех ростков кроветворения, особенно эритроидного ростка, что сопровождается повышением числа эритроцитов в крови (в некоторых случаях лейкоцитов и тромбоцитов), гемоглобина, массы и вязкости циркулирующей крови, повышением свертывания крови. Увеличение массы эритроцитов в кровяном русле и сосудистых депо обусловливает особенности клинической симптоматики, течение и осложнения заболевания.

Эритремия встречается преимущественно в пожилом возрасте. Выделяют 3 стадии течения заболевания: начальная, развернутая (эритремическая) и терминальная.

В начальной стадии больные обычно жалуются на тяжесть в голове, шум в ушах, головокружение, повышенную утомляемость, снижение умственной работоспособности, зябкость конечностей, нарушение сна. Внешние характерные признаки могут отсутствовать. Развернутая стадия характеризуется более яркой клинической симптоматикой. Наиболее частым и характерным признаком являются головные боли, носящие иногда характер мучительных мигреней с нарушением зрения.

Многие больные жалуются на боли в области сердца, иногда типа стенокардии, боли в костях, в подложечной области, похудение, нарушение зрения и слуха, неустойчивое настроение, слезливость. Частым симптомом эритремии является кожный зуд. Могут быть приступообразные боли в кончиках пальцев рук и ног. Боли при этом сопровождаются покраснением участков кожи.

При осмотре обращает на себя внимание типичная красно-синюшная окраска кожи с преобладанием темно-вишневого тона. Отмечается также краснота слизистых оболочек (конъюнктив, языка, мягкого неба). В связи с частыми тромбозами конечностей наблюдается потемнение кожи голеней, иногда — трофические язвы. Многие больные жалуются на кровоточивость десен, кровотечения после удаления зубов, синяки на коже. У 80 % больных отмечается увеличение селезенки: в развернутой стадии она увеличена умеренно, в терминальной часто наблюдается выраженная увеличенная селезенка. Обычно увеличена печень. Часто у больных эритремией выявляется повышение артериального давления. Гипертония при эритремии характеризуется более выраженной церебральной симптоматикой. Как результат нарушения питания слизистой оболочки и тромбозов сосудов могут возникнуть язвы двенадцатиперстной кишки и желудка. Важное место в клинической картине заболевания занимают тромбозы сосудов. Обычно наблюдаются тромбозы мозговых и коронарных артерий, а также сосудов нижних конечностей. Наряду с тромбозами, больные эритремией склонны к развитию геморрагий (кровоизлияний).

В терминальной стадии клиническая картина определяется исходом заболевания — циррозом печени, коронаротромбозом, очагами размягчения в головном мозге на почве тромбозов мозговых сосудов и кровоизлияний, миелофиброзом, сопровождающимся анемией, хроническим миелолейкозом и острым лейкозом.

В начальной стадии заболевания может наблюдаться лишь умеренный эритроцитоз. Характерным признаком развернутой стадии эритремии является увеличение в крови количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов (панцитоз). Наиболее типичным для эритремии является увеличение количества эритроцитов до 6–7 г/л и гемоглобина до 180–220 г/л. Параллельно увеличению эритроцитов и гемоглобина отмечается повышение показателя гематокрита.

Увеличение густой части крови и ее вязкости приводит к резкому снижению СОЭ вплоть до полного отсутствия оседания эритроцитов. Количество лейкоцитов увеличено незначительно — до 15–18 г/л. В формуле выявляется нейтрофилез (увеличение нейтрофилов в крови), реже появляются метамиелоциты и миелоциты. Число тромбоцитов увеличено до 1000 г/л.

Постоянно обнаруживается альбуминурия (увеличение выделения альбумина с мочой), иногда гематурия. В терминальной стадии картина крови зависит от исхода эритремии. При переходе в миелофиброз или миелолейкоз нарастает количество лейкоцитов, появляются нормоциты, количество эритроцитов снижается. В случае развития острого лейкоза в крови выявляются бластные клетки, постоянно встречаются анемия, тромбоцитопения.

В костном мозге у больных развернутой стадией эритремии типичным признаком является гиперплазия (увеличение образования всех 3 ростков (панмиелоз) с выраженным мегакариоцитозом. В терминальной стадии наблюдается миелофиброз при сохраняющемся мегакариоцитозе.

Хронические лейкозы лимфоцитарного происхождения

Выделяют следующие формы:

— хронический лимфолейкоз;

— лимфоматоз кожи (болезнь Сезари);

— парапротеинемические лейкозы.

Хронический лимфолейкоз представляет собой доброкачественное опухолевое заболевание лимфоидной (иммунокомпетентной) ткани, при этом, в отличие от других форм лейкозов, не обнаруживается опухолевой прогрессии на всем протяжении болезни. Основным морфологическим субстратом опухоли являются зрелые лимфоциты, которые разрастаются и накапливаются в повышенном количестве в лимфатических узлах, селезенке, печени, костном мозге. Среди всех лейкозов хронический лимфолейкоз занимает особое место. Несмотря на морфологическую зрелость лимфоцитов, функционально они неполноценны, что выражается в снижении иммуноглобулинов. Поражение иммунокомпетентной системы обусловливает склонность больных к инфекциям и развитие аутоиммунных анемий, тромбоцитопений, реже — гранулоцитопений. Заболевание встречается преимущественно в пожилом возрасте, чаще у мужчин, нередко встречается у кровных родственников.

Пакет увеличенных лимфатических узлов брыжейки при лимфатическом лейкозе

Мазок крови при лимфатическом лейкозе. Значительное увеличение количества лимфоцитов

Болезнь начинается исподволь без выраженной клинической симптоматики. Часто диагноз ставится впервые при случайном исследовании крови, выявляется повышение количества лейкоцитов, наличие лимфоцитоза. Постепенно появляются слабость, повышенная утомляемость, потливость, похудение. Отмечается увеличение периферических лимфатических узлов, преимущественно в шейной, подмышечной и паховых областях. Впоследствии поражаются медиастинальные (средостенные) и забрюшинные лимфатические узлы. При прощупывании определяются периферические лимфоузлы мягкой или тестоватой консистенции, не спаянные между собой и кожей, безболезненные. Селезенка значительно увеличена, плотная, безболезненная. Печень чаще всего увеличена. Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечаются поносы. Геморрагический синдром при типичной неосложненной форме отсутствует. Значительно чаще, чем при других формах лейкозов, встречаются поражения кожи. Кожные изменения могут носить специфический и неспецифический характер. К неспецифическим относятся экзема, эритродермия, псориатические высыпания, пузырчатка, к специфическим — лейкемическая инфильтрация сосочкового и подсосочкового слоев дермы. Инфильтрация кожи может быть очаговой или распространенной.

Одной из клинических особенностей хронического лимфолейкоза является пониженная устойчивость больных к бактериальным инфекциям. Среди наиболее частых инфекционных осложнений регистрируются пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, ангины, абсцессы, септическое состояние. Тяжелым осложнением заболевания являются аутоиммунные процессы, связанные с появлением антител против антигенов собственных клеток крови. Чаще всего возникает аутоиммунная гемолитическая анемия. Клинически этот процесс проявляется ухудшением общего состояния, повышением температуры тела, появлением легкой желтухи, снижением гемоглобина. Могут наблюдаться аутоиммунные тромбоцитопении, сопровождающиеся геморрагическим синдромом. Реже встречается аутоиммунный лизис лейкоцитов (разрушение лейкоцитов в результате аутоиммунных реакций).

Хронический лимфолейкоз может трансформироваться в гематосаркому — постепенное превращение увеличенных лимфатических узлов в плотную опухоль с выраженным болевым синдромом, резким ухудшением общего состояния.

Выделяют несколько форм хронического лимфолейкоза:

— типичная доброкачественная форма заболевания с распространенным увеличением лимфоузлов, умеренным увеличением печени и селезенки, лейкемической картиной крови, отсутствием анемии, редкими инфекционными и аутоиммунными нарушениями. Эта форма встречается наиболее часто и характеризуется длительным и благоприятным течением;

— злокачественный вариант, отличающийся тяжелым течением, наличием плотных лимфоузлов, образующих конгломераты, высоким лейкоцитозом, угнетением нормального кроветворения, частыми инфекционными осложнениями;

— спленомегалическая форма, протекающая часто без периферических лимфаденопатий, нередко с увеличением брюшных лимфоузлов. Число лейкоцитов в пределах нормы или слегка снижено. Характерна быстро нарастающая анемия;

— костномозговая форма с изолированным поражением костного мозга, лейкемической картиной крови, отсутствием увеличения лимфоузлов и селезенки. Нередко развивается анемия, тромбоцитопения с геморрагическим синдромом;

— кожная форма (синдром Сезари) протекает с преимущественной лейкемической инфильтрацией кожи;

— формы с изолированным увеличением отдельных групп лимфоузлов и наличием соответствующей клинической симптоматики.

Изменения со стороны периферической крови характеризуются высоким лейкоцитозом — до 20–50 и 100 г/л. Иногда количество лейкоцитов повышено незначительно. Лимфоциты составляют 60–90 % всех форменных элементов.

В случае трансформации хронического лимфолейкоза в гемосаркому отмечается смена лимфоцитоза нейтрофилезом. Содержание эритроцитов и тромбоцитов при отсутствии аутоиммунных осложнений существенно не меняется. В случае развития аутоиммунного гемолиза наблюдаются нормохромная анемия, ретикулоцитоз, СОЭ увеличена. В миелограмме больных хроническим лимфолейкозом выявляется резкое увеличение процента зрелых лимфоцитов вплоть до полной метаплазии (нарушение образования) костного мозга лимфоцитами. В сыворотке крови отмечается снижение содержания гамма-глобулинов.

Парапротеинемические лейкозы

Миеломная болезнь. Миеломная болезнь протекает в две фазы.

Первая фаза, во время которой показатели крови не изменяются, кости не разрушаются или разрушаются медленно, относительно доброкачественная.

Вторая фаза — злокачественная. Во время этой фазы нарастает разрушение костей, появляются метастазы во внутренних органах. Разрушающие процессы прежде всего развиваются в плоских костях (ребра, кости черепа и позвоночника, иногда в средних частях плечевой и бедренной кости). В костях образуются гладкостенные, как бы штампованные дефекты. Кости становятся хрупкими, часты переломы. У части больных увеличиваются печень и селезенка, появляется почечная недостаточность, которая занимает одно из первых мест среди причин смерти больных. Слизистая оболочка обладает повышенной кровоточивостью. Повышенное содержание в крови кальция сопровождается тошнотой, рвотой, сонливостью, потерей ориентации, иногда наблюдаются психические расстройства, кома.

По мере прогрессирования болезни в крови развивается анемия, снижение числа лейкоцитов, увеличение числа моноцитов и эозинофилов.

Средняя продолжительность жизни больных 2–5 лет, нелеченных — 7—13 месяцев. Смерть наступает при явлениях общей интоксикации или от уремии.

Диагностика и дифдиагностика

Острый лейкоз

Диагноз основывается на клинической и гематологической картинах. Помогает исследование пунктата костного мозга.

Особое затруднение при диагностике вызывает начальный период, который может напоминать сидероахрестическую анемию, апластическую анемию, гемолитическую анемию Маркиафы-Микеле. Иногда острый лимфобластный лейкоз путают с инфекционным мононуклеозом.

Хронический миелоидный лейкоз (хронический миелоз). Диагноз основывается на клинической картине, картине крови и костного мозга.

Хронический миелолейкоз и его алейкемический вариант следует дифференцировать с гепатолиенальным синдромом, лимфогранулематозом, инфекционными болезнями: малярией, бруцеллезом.

Дифференциальный диагноз хронического миелолейкоза должен проводиться прежде всего с лейкемоидными реакциями миелоидного типа (в результате ответа организма на инфекцию, интоксикацию и т. д.). Бластный криз хронического миелолейкоза может давать картину, напоминающую острый лейкоз. В этом случае в пользу хронического миелолейкоза свидетельствуют данные истории болезни, выраженное увеличение селезенки, наличие в костном мозге филадельфийской хромосомы.

Доброкачественный сублейкемический миелоз. Диагностируется главным образом в пожилом возрасте. В течение ряда лет больные не предъявляют никаких жалоб. По мере прогрессирования заболевания появляются слабость, утомляемость, потливость, ощущение дискомфорта и тяжесть в животе, особенно после еды. Отмечаются покраснение лица, кожный зуд, тяжесть в голове. Основным ранним симптомом является увеличение селезенки, увеличение печени обычно не столь выражено. Увеличение печени и селезенки может вести к портальной гипертензии.

Частый симптом болезни — боли в костях, которые наблюдаются во всех стадиях болезни, а иногда длительное время являются единственным проявлением ее. Несмотря на высокое содержание в крови тромбоцитов, наблюдается геморрагический синдром, который объясняется неполноценностью тромбоцитов, а также нарушением свертывающих факторов крови. В терминальной стадии заболевания отмечаются лихорадка, истощение, нарастание анемии, выраженный геморрагический синдром, саркомный рост в тканях.

Изменения в крови у больных с доброкачественным сублейкемическим миелозом напоминают картину «сублейкемического» хронического миелолейкоза. Лейкоцитоз не достигает высоких цифр и редко превышает 50 г/л. В формуле крови — сдвиг влево до метамиелоцитов и миелоцитов, увеличение количества базофилов. Гипертромбоцитоз (увеличение количества тромбоцитов в крови) может достигать 1000 г/л и более. В начале заболевания может быть повышение количества эритроцитов, которое в дальнейшем нормализуется. Течение заболевания может осложняться гемолитической анемией аутоиммунного происхождения. В костном мозге наблюдается гиперплазия (увеличение образования) гранулоцитарного, тромбоцитарного и эритроидного ростков наряду с фиброзом и остеомиелосклерозом. В терминальной стадии может отмечаться повышение бластных клеток — бластный криз, который в отличие от хронического миелолейкоза встречается редко.

Эритремия. Диагноз основывается на увеличении массы циркулирующих эритроцитов и клинической картине.

Дифференциальный диагноз следует проводить с вторичным синдромом полицитемии при опухоли гипофиза, надпочечников, туберкулезе селезенки.

Основные трудности заключаются в дифференциальной диагностике эритремии со вторичными симптоматическими эритроцитозами. Различают абсолютные и относительные эритроцитозы. Абсолютные эритроцитозы характеризуются повышенной активностью процессов кроветворения и увеличением массы циркулирующих эритроцитов. При относительных эритроцитозах отмечается уменьшение объема плазмы и относительное преобладание эритроцитов в единице объема крови. Масса циркулирующих эритроцитов при относительных эритроцитозах не изменена. Абсолютные эритроцитозы встречаются при гипоксических состояниях (заболеваниях легких, врожденных пороках сердца, высотной болезни), опухолях (гипернефрома, опухоли надпочечников, гепатома), некоторых заболеваниях почек (поликистоз, гидронефроз).

Относительные эритроцитозы возникают главным образом при патологических состояниях, связанных с повышенной потерей жидкости (длительная рвота, понос, ожоги, повышенная потливость).

Хронический лимфолейкоз. Диагноз ставится по картине крови. Решающее значение имеет пункция костного мозга. Дифференциальный диагноз проводят с лимфогранулематозом и лимфосаркоматозом.

Парапротеинемические лейкозы. Миеломная болезнь. Диагноз ставят на основании типичных клинических симптомов (поражение костной ткани, кроветворной и мочевыделительной систем), данных рентгенографии костей, гиперпротеинемии, костномозговой пункции с обнаружением типичных миелоидных клеток.

Боли в костях надо дифференцировать с болями, возникающими при ревматических болезнях.

Лечение

Острый лейкоз

Тактика лечения зависит от стадии острого лейкоза: начальная стадия, развернутый период, частичная ремиссия, полная ремиссия, рецидив (лейкемическая фаза с выходом бластов в кровь и лейкемическая фаза без появления бластов в крови), терминальная стадия. Для лечения острых лейкозов применяют комбинацию цитостатических препаратов, назначаемых курсами. Лечение делится на этапы: период лечения для достижения ремиссии, лечение в период ремиссии и профилактика нейролейкемии (лейкозного поражения головного мозга). Цитостатическая терапия проводится в период ремиссии курсами или непрерывно.

Лечение лимфобластного и недифференцируемого лейкозов у лиц моложе 20 лет. Для достижения ремиссии за 4–6 недель применяют одну из пяти схем:

— винкристин-преднизолон (эффективна у детей моложе 10 лет);

— 6-меркаптопурин-преднизолон;

— винкристин-преднизолон-рубомицин;

— винкристин-преднизолон-L-аспарагиназа;

— винкристин-метотрексат-6-меркаптопурин-преднизолон (VAMP).

При отсутствии в течение четырех недель эффекта от лечения по схеме 1 назначают лечение по схемам 2, 3, 5. Достижение ремиссии подтверждается контрольной пункцией костного мозга. Первая пункция — через неделю после начала терапии, затем — через четыре недели. Вслед за достижением ремиссии без перерыва проводят непрерывную поддерживающую терапию в течение 3–5 лет. У детей до 12 лет применяют VAMP. В первый год ремиссии проводят пункцию костного мозга один раз в месяц, на втором-третьем году ремиссии — 1 раз в 3 месяца.

Лечение других форм острых лейкозов детей и всех форм острых лейкозов взрослых. При остром лейкозе, который с самого начала течет с уровнем лейкоцитов в крови ниже 2000 в одном мкл, с глубокой тромбоцитопенией, угрожающим или начавшимся геморрагическим синдромом, опасно начинать терапию цитостатическими препаратами без введения тромбоцитарной массы. При наличии признаков сепсиса также следует подавить инфекцию антибиотиками, затем вводить цитостатики. Обычно для лечения острого лейкоза при отсутствии тромбоцитопении и инфекции назначают короткие курсы, в течение 4–5 дней, преднизолона. Затем совместно с преднизолоном (при следующем пятидневном курсе) назначают винкристин или циклофосфан. В последующие 10 дней назначают L-аспарагиназу. В период ремиссии продолжается терапия той комбинацией цитостатических препаратов в полной дозе, которая привела к ремиссии. При этом интервалы между курсами удлиняются до 2–3 недель, до восстановления лейкоцитов до уровня 3 тыс. в одном мкл.

Лечение больного острым лейкозом при рецидиве. В случае рецидива назначают терапию новой, не применявшейся во время ремиссии комбинации цитостатиков. У детей нередко эффективной оказывается L-аспарагиназа. Длительность непрерывной поддерживающей терапии должна быть не менее трех лет. Для своевременного выявления рецидива необходимо производить контрольные исследования костного мозга не реже 1 раза в месяц в первый год ремиссии и 1 раз в 3 месяца после года ремиссии. В период ремиссии может проводиться так называемая иммунотерапия, направленная на уничтожение оставшихся лейкемических клеток с помощью иммунологических методов. Иммунотерапия заключается во введении больным вакцины БЦЖ или аллогенных лейкемических клеток.

Рецидив лимфобластного лейкоза лечится обычно теми же комбинациями цитостатиков, что и в период индукции.

При нелимфобластных лейкозах основная задача сводится обычно не к достижению ремиссии, а к сдерживанию лейкемического процесса и продлению жизни больного. Это связано с тем, что нелимфобластные лейкозы характеризуются резким угнетением нормальных ростков кроветворения, в связи с чем проведение интенсивной цитостатической терапии часто невозможно.

Для индукции (стимуляции) ремиссии у больных нелимфобластными лейкозами используют комбинации цитостатических препаратов: цитозинарабинозид, дауномицин; цитозинарабинозид, тиогуанин; цитозинарабинозид, онковин (винкристин), циклофосфан, преднизолон. Курс лечения длится 5–7 дней с последующим 10—14-дневным перерывом, необходимым для восстановления нормального кроветворения, угнетаемого цитостатиками. Поддерживающая терапия проводится теми же препаратами или их комбинациями, применяющимися в период индукции. Практически у всех больных нелимфобластными лейкозами развивается рецидив, требующий смены комбинации цитостатиков.

Важное место в лечении острого лейкоза занимает терапия внекостномозговых локализаций, среди которых наиболее частым и грозным является нейролейкемия (менингоэнцефалический синдром: тошнота, рвота, нестерпимая головная боль; синдром локального поражения вещества головного мозга; псевдотуморозная очаговая симптоматика; расстройство функций черепно-мозговых нервов; глазодвигательного, слухового, лицевого и тройничного; лейкозная инфильтрация нервных корешков и стволов: синдром полирадикулоневрита). Методом выбора при нейролейкемии является внутриспинномозговое введение метотрексата и облучение головы в дозе 2400 рад. При наличии внекостномозговых лейкемических очагов (носоглотка, яичко, лимфатические узлы средостения и др.), вызывающих сдавление органов и болевой синдром, показана локальная лучевая терапия в общей дозе 500—2500 рад.

Лечение инфекционных осложнений проводится антибиотиками широкого спектра действия, направленными против наиболее частых возбудителей, — синегнойной палочки, кишечной палочки, золотистого стафилококка. Применяют карбенициллин, гентамицин, цепорин. Антибиотикотерапию продолжают не менее 5 дней. Антибиотики следует вводить внутривенно каждые 4 ч.

Для профилактики инфекционных осложнений, особенно у больных с гранулоцитопенией, необходим тщательный уход за кожей и слизистой оболочкой полости рта, помещение больных в специальные асептические палаты, стерилизация кишечника с помощью неадсорбируемых антибиотиков (канамицин, ровамицин, неолепцин). Основным методом лечения геморрагии у больных острым лейкозом является переливание тромбоцитарной массы. Одномоментно больному переливают 200—10 000 г/л тромбоцитов 1–2 раза в неделю. При отсутствии тромбоцитарной массы можно переливать свежую цельную кровь или пользоваться прямым переливанием. В некоторых случаях для прекращения кровоточивости показано применение гепарина (при наличии внутрисосудистого свертывания крови), эпсилонаминокапроновой кислоты (при повышенном фибринолизе). Современные программы лечения лимфобластного лейкоза позволяют получить полные ремиссии в 80–90 % случаев. Длительность непрерывных ремиссий у 50 % больных составляет 5 лет и выше. У остальных 50 % больных терапия оказывается неэффективной и развиваются рецидивы. При нелимфобластных лейкозах полные ремиссии достигаются у 50–60 % больных, однако рецидивы развиваются у всех больных. Средняя продолжительность жизни больных составляет 6 месяцев. Основными причинами смерти являются инфекционные осложнения, выраженный геморрагический синдром, нейролейкемия.

Хронический лейкоз

Хронический миелоидный лейкоз (хронический миелоз). В развернутой стадии болезни назначают малые дозы миелосана, обычно в течение 20–40 дней. При падении лейкоцитов до 15–20 тыс. в одном мкл (15–20 г/л) переходят к поддерживающим дозам. Параллельно с миелосаном используют облучение селезенки. Кроме миелосана возможно назначение миелоброма, 6-меркаптопурина, гексафосфамида, гидроксимочевины.

Лечение хронического миелолейкоза в развернутой и терминальной стадиях имеет свои отличия.

В развернутой стадии терапия направлена на уменьшение массы опухолевых клеток и ставит своей целью сохранить как можно дольше соматическую компенсацию больных и отсрочить наступление бластного криза. Основные препараты, применяющиеся при лечении хронического миелолейкоза: миелосан (милеран, бусульфан), миелобромол (дибромоманнитол), гексофосфамид, допан, 6-меркаптопурин, лучевая терапия 1500–2000 рад. Больному рекомендуется ликвидация перегрузок, максимально длительное пребывание на свежем воздухе, отказ от курения и употребления спиртных напитков. Рекомендуются мясные продукты, овощи, фрукты. Исключается пребывание (загорание) на солнце. Тепловые, физио- и электропроцедуры противопоказаны. В случае понижения показателей красной крови назначаются гемостимулин, ферроплекс, курсы витаминотерапии (В₁, В₂, В₆, С, РР).

Противопоказаниями к облучению служат бластный криз, выраженная анемия, тромбоцитопения.

При достижении лечебного эффекта переходят на поддерживающие дозы. Рентгенотерапия и цитостатики должны применяться на фоне еженедельных переливаний по 250 мл одногруппной крови и соответствующей резус-принадлежности.

Лечение в терминальной стадии хронического миелолейкоза при наличии бластных клеток в периферической крови проводят по схемам острого миелобластного лейкоза. ВАМП, ЦАМП, АВАМП, ЦОАП, сочетание винкристина с преднизолоном, цитозара с рубомицином. Терапия направлена на продление жизни больного, так как получить ремиссию в этом периоде трудно.

Прогноз этого заболевания неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни — 4,5 года, у отдельных больных — 10–15 лет.

Доброкачественный сублейкемический миелоз. При небольших изменениях в крови, медленном росте селезенки и печени активное лечение не проводится. Показаниями к цитостатической терапии являются:

— значительное повышение числа тромбоцитов, лейкоцитов или эритроцитов в крови, особенно с развитием соответствующих клинических проявлений (очаги кровоизлияний, тромбы);

— преобладание в костном мозге клеточной гиперплазии над процессами фиброза;

— увеличение функциональной активности селезенки.

При доброкачественном сублейкемическом миелозе применяют миелосан — 2 мг ежедневно или через день, миелобромол — 250 мг 2–3 раза в неделю, имифос — 50 мг через день. Курс лечения проводится в течение 2–3 недель под контролем показателей крови.

Глюкокортикоидные гормоны назначают при недостаточности кроветворения, аутоиммунных гемолитических кризах, повышенной функциональной активности селезенки.

При значительном увеличении селезенки может быть применено облучение селезенки в дозах 400–600 рад. Для лечения анемического синдрома применяют анаболические гормоны, переливания эритроцитарной массы. Больным противопоказаны физио-, электро-, тепловые процедуры. Прогноз в целом относительно благоприятный, больные могут жить долгие годы и десятилетия находиться в состоянии компенсации.

Эритремия. Показано кровопускание по 500 мл через 1–2 дня. При лейкоцитозе свыше 10–15 тыс. в одном мкл (10–15 г/л) и тромбоцитозе свыше 1 млн в одном мкл (1000 г/л), спленоцитозе показано применение цитостатиков: имифоз, миелосан, миелобромон, хлорбутин, циклофосфамид. Наиболее эффективным препаратом является имифос.

Эффект кровопускания нестойкий. При систематических кровопусканиях может развиться дефицит железа. В развернутой стадии эритремии при наличии панцитоза, развитии тромботических осложнений показана цитостатическая терапия. Наиболее эффективным цитостатическим препаратом при лечении эритремии является имифос. Препарат вводится внутримышечно или внутривенно в дозе 50 мг ежедневно первые 3 дня, а затем через день. На курс лечения — 400–600 мг. Эффект от имифоса определяется через 1,5–2 месяца, так как препарат действует на уровне костного мозга. В отдельных случаях наблюдается развитие анемии, которая обычно постепенно ликвидируется самостоятельно. При передозировке имифоса может возникнуть угнетение кроветворения, для лечения которого применяются преднизолон, неробол, витамины В₆ и В₁₂, а также переливания крови. Средняя продолжительность ремиссии составляет 2 года, поддерживающая терапия не требуется. При рецидиве заболевания чувствительность к имифосу сохраняется. При нарастающем лейкоцитозе, быстром росте селезенки назначают миелобромол по 250 мг в течение 15–20 дней. Менее эффективен при лечении эритремии миелосан. В качестве симптоматических средств лечения эритремии используют антикоагулянты, гипотензивные препараты, аспирин. Прогноз относительно благоприятный. Общая продолжительность заболевания в большинстве случаев составляет 10–15 лет, а у отдельных больных достигает 20 лет. Значительно ухудшают прогноз сосудистые осложнения, которые могут явиться причиной смерти, а также трансформация заболевания в миелофиброз или острый лейкоз.

Хронический лимфолейкоз. Показаниями к началу терапии хронического лимфолейкоза являются ухудшение общего состояния больного, развитие цитопении, быстрое увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, неуклонное нарастание уровня лейкоцитов. Для лечения используют хлорбутин в течение 4–8 недель. При снижении чувствительности к хлорбутину назначают циклофосфан. Эффективны стероидные гормоны, но при их применении в крови нередко нарастает уровень лейкоцитов. Возможны комбинации препаратов: циклофосфан — винкристин — преднизолон. Эффективной при хроническом лимфолейкозе может быть локальная лучевая терапия селезенки. Для лечения инфекционных заболеваний используют антибиотики антистафилококкового спектра, гамма-глобулин. При лечении опоясывающего лишая используют дезоксирибонуклеазу, цитозар, левамизол.

При хроническом лимфолейкозе проводятся цитостатическая и лучевая терапия с целью уменьшения массы лейкозных клеток. Симптоматическое лечение, направленное на борьбу с инфекционными и аутоиммунными осложнениями, включает антибиотики, гамма-глобулин, антибактериальные иммунные сыворотки, стероидные препараты, анаболические гормоны, переливания крови, удаление селезенки. При нарушении самочувствия при доброкачественной форме рекомендуется курс витаминотерапии: В₆, В₁₂, аскорбиновая кислота.

При прогрессирующем увеличении числа лейкоцитов и размеров лимфоузлов назначают первично сдерживающую терапию наиболее удобным цитостатическим препаратом хлорбутином (лейкераном) в таблетках по 2–5 мг 1–3 раза в день.

При появлении признаков декомпенсации процесса наиболее эффективен циклофосфан (эндоксан) внутривенно или внутримышечно из расчета 200 мг в сутки, на курс лечения —6–8 г.

При малой эффективности полихимиотерапевтических программ используется лучевая терапия на область увеличенных лимфоузлов и селезенки, суммарная доза — 3 тыс. рад.

В большинстве случаев лечение хронического лимфолейкоза проводится амбулаторно на протяжении всего периода заболевания за исключением инфекционных и аутоиммунных осложнений, требующих лечения в стационаре.

Продолжительность жизни больных доброкачественной формой составляет в среднем 5–9 лет. Некоторые больные живут 25–30 лет и более. Всем больным лейкозами рекомендуется рациональный режим труда и отдыха, питание с высоким содержанием животного белка (до 120 г), витаминов и ограничением жиров (до 40 г). В рационе должны быть свежие овощи, фрукты, ягоды, свежая зелень.

Практически все лейкозы сопровождаются анемиями, поэтому рекомендуется фитотерапия, богатая железом, аскорбиновой кислотой.

Используют настой плодов шиповника и земляники лесной по 1/4—1/2 стакана 2 раза в день. Отвар листьев земляники лесной принимают по 1 стакану в день.

Рекомендуется барвинок розовый, в траве содержится более 60 алкалоидов. Наибольший интерес представляют винбластин, винкристин, лейрозин, розидин. Винбластин (розевин) является эффективным препаратом для поддержания ремиссий, вызванных химиотерапевтическими средствами. Он хорошо переносится больными при проведении длительной (в течение 2–3 лет) поддерживающей терапии.

Винбластин имеет некоторые преимущества перед другими цитостатиками: обладает более быстрым действием (особенно это заметно при высоком уровне лейкоцитов у больных лейкозом), не оказывает выраженного угнетающего влияния на процесс образования эритроцитов и тромбоцитов, что позволяет иногда применять его даже при легкой анемии и тромбоцитопении. Характерно, что вызываемое винбластином угнетение лейкопоэза чаще всего обратимо и при соответствующем уменьшении дозы может восстанавливаться в течение недели.

Розевин применяют при распространенных формах лимфогранулематоза, лимфо- и ретикулосаркоме, хронических миелозах, особенно при устойчивости к другим химиотерапевтическим препаратам и лучевой терапии. Вводят внутривенно 1 раз в неделю в дозе 0,025—0,1 мг/кг.

Парапротеинемические лейкозы

Миеломная болезнь. Для лечения миеломной болезни используются цитостатические препараты в сочетании с гормонами: сарколизин — преднизолон или циклофосфан — преднизолон в течение трех месяцев. При гепатите, циррозе печени назначение циклофосфана нежелательно. Используется локальная лучевая терапия на отдельные опухолевые узлы при сдавлении ими окружающих органов. Инфекционные осложнения лечат антибиотиками, дополнительно назначают высокие дозы гамма-глобулина. Лечение почечной недостаточности проводят диетой, обильным питьем, гемодезом, гемодиализом. При переломе костей конечностей используют обычные в травматологии способы фиксации. При переломе позвонков — вытяжение на лямках на щите, ходьба на костылях. Рекомендуется лечебная физкультура, максимальная физическая активность. Постельный режим назначают только при свежих переломах костей.

ЛЕЙКОМА

Определение

Этиология, патогенез и клиническая картина

Такое перерождение происходит либо в результате тяжелых воспалительных процессов (кератитов, трахомы, язв роговицы), либо как последствие травмы глаза. Иногда лейкомы бывают врожденными, что является следствием воспалительного процесса, перенесенного еще во внутриутробный период.

При рубцевании роговая оболочка утрачивает свойственную ей прозрачность, а следовательно, и способность беспрепятственно пропускать внутрь глаза световые лучи. Роговая оболочка при лейкоме приобретает характерный фарфорово-белый цвет, иногда прорастает идущими со стороны лимба новообразовательными кровеносными сосудами.

В дальнейшем лейкома может подвергаться перерождению (гиалиновому или жировому), отчего принимает иногда несколько желтоватую окраску. Сильно снижают остроту зрения не только наиболее интенсивные и обширные рубцы — собственно лейкома, но и рубцы роговицы меньших размеров, так называемые пятна, и даже совсем тонкие, обнаруживаемые лишь при помощи лупы «облачка» роговицы; при таких тонких распространенных помутнениях зрение не утрачивается полностью, но острота его сильно снижается из-за большого светорассеивания. Массивные лейкомы, особенно расположенные в центральных, оптически важнейших частях роговицы, дают очень резкое снижение остроты зрения, иногда вплоть до полной слепоты.

В тех случаях, когда лейкома является следствием кератита (чаще всего сифилитического паренхиматозного или глубокого туберкулезного), ее поверхность остается гладкой и блестящей, никакого истончения роговицы в области рубца не происходит. Если же она образовалась после язв роговой оболочки или травматических повреждений, нередко поверхность лейкомы оказывается неровной, возможно истончение всей роговицы в области лейкомы. Характерный блеск роговицы при этом не нарушается, так как быстро восстанавливающийся эпителий сразу обрастает оставшийся после язвы дефект ткани. Так как в этом месте роговица остается истонченной и не может достаточно противостоять действию внутриглазного давления, она иногда набухает, образуя так называемую эктазированную лейкому.

Характерный вид имеют лейкомы, развившиеся после прободных язв или после проникающих ранений роговицы. Любое сквозное прободение роговой оболочки вызывает немедленное истечение из глаза влаги передней камеры, причем радужная оболочка вплотную приближается к задней поверхности роговицы. При быстром истечении влаги радужная оболочка втягивается током жидкости в рану роговицы и укрепляется в ней. При последующем рубцевании радужка оказывается вовлеченной в рубец; образуется так называемая спаянная с радужкой лейкома. Если одновременно наблюдается выпячивание (эктазия лейкомы), возникает картина настоящей стафиломы роговой оболочки. Выпадение радужки неизбежно влечет за собой изменение со стороны зрачка, который принимает грушевидную форму и смещается по направлению к рубцу.

В некоторых случаях при лейкоме не стафиломатозное выпячивание бельма, но, наоборот, уплощение роговой оболочки. Это явление может в некоторой степени зависеть от усиленного развития в роговой оболочке рубцовой ткани. Главным же образом оно объясняется начинающейся атрофией глаза, приводящей к резкому снижению его тонуса.

Лейкома роговицы до сравнительно недавнего времени встречалась очень часто и рассматривалась как одна из основных причин неизлечимой слепоты. В настоящее время благодаря усилению борьбы с глазным травматизмом и с теми инфекциями (сифилис, туберкулез, гонорея и особенно трахома), которые чаще всего приводили к развитию лейкомы, частота последних резко уменьшилась. В то же время успехи кератопластики и других хирургических, а также терапевтических средств лечения показали реальную возможность значительного восстановления зрения.

ЛЕЙКОПЛАКИЯ

Определение

Этиология и патогенез

Происхождение и механизм развития в точности не выяснены. Многие авторы XIX–XX вв. рассматривали лейкоплакию как симптом сифилиса или как парасифилитическое заболевание. В настоящее время наиболее распространена вирусная теория развития заболевания. Курение является фактором, способствующим возникновению и развитию лейкоплакии. Наиболее провоцирующее действие оказывает теплый дым папиросы, попадающий непосредственно на какой-либо участок слизистой оболочки рта. Табачный дым содержит смолы и другие вещества, сильно раздражающие слизистую оболочку и поддерживающие хронический воспалительный процесс, который является непременным условием образования лейкоплакии.

Аналогичную роль в механизме развития лейкоплакии играет длительное раздражение слизистой оболочки алкоголем. Большое значение имеют также многократные мелкие травмы, вызываемые разрушенными зубами, плохо поставленными протезами, частыми ожогами горячей пищей.

Длительное раздражение может происходить от слабых электрических токов, которые возникают в полости рта при ношении протезов, сделанных из различных металлов. Одним из факторов, вызывающих лейкоплакию, могут являться нейротрофические процессы в полости рта, осложненные хроническим воспалением. Некоторые авторы рассматривают лейкоплакию как синдром, возникающий в результате длительного хронического воспаления в слизистой оболочке, вызванного различными инфекциями, повторными травмами, химическими и термическими раздражителями.

Однако важно помнить, что не всякий очаг гиперкератоза в соединении с воспалительным процессом на слизистой оболочке надо рассматривать как лейкоплакию. Отдельные острые и подострые травмы в полости рта могут вызывать эрозию или поверхностную язву, которые при заживлении могут симулировать лейкоплакию, так как представляют очаги ограниченных покраснений, покрытые беловатым измененным эпителием, соскабливающимся шпателем.

Если травма была острая и вызвана разрушением слизистой оболочки, то помутнение эпителия может происходить от гиперкератоза, возникающего как реакция на длительное слабое раздражение. Эта ложная лейкоплакия исчезает, как только устраняется вызвавшая ее причина.

Различают 3 формы лейкоплакии.

1. «Лейкоплакия-симптом», возникающая на месте воспалительной гранулемы в толще слизистой оболочки (например, при интерстициальном сифилитическом глоссите).

2. «Лейкоплакия-болезнь», при которой невозможно обнаружить вызвавшую ее причину (истинная лейкоплакия).

3. Ложная лейкоплакия, развивающаяся при других болезнях на слизистой оболочке, например при красном плоском лишае (см.), красной волчанке (см.), болезни Девержи и других, напоминающих клинической картиной лейкоплакию.

Все авторы отмечают потенциальную возможность лейкоплакии перерождаться в рак, а именно в наиболее злокачественную его форму — спиноцеллюлярную эпителиому. Многие из них относят лейкоплакию к предраковым состояниям.

Патанатомия

При патологоанатомическом исследовании лейкоплакия представляет собой очаг хронического воспаления в толще слизистой оболочки, местами он располагается около сосудов. Эластические волокна в месте воспаления значительно разрежены и разрушены. В большей степени изменения проявляются в эпителии слизистой оболочки: появляются отсутствующие в норме зернистый и роговой слои, в последнем часто обнаруживается паракератоз (зернистый слой может состоять из 5–7 рядов гранулез). Ясно выражен акантоз без атипизма клеточного строения, без разрушения слоев оболочки.

При тканевом исследовании при лейкоплакии мочевого пузыря и верхнего отдела мочевого тракта отмечается метаплазия (перерождение) переходного эпителия в многослойный плоский эпителий наружных покровов.

Клиническая картина

Появление рогового и зернистого слоев эпителия на слизистой оболочке, где они в норме отсутствуют, вызывает образование очагов беловато-серого цвета с плотным роговым налетом, не снимающимся при соскабливании. Первое время просвечивающая гиперемированная (покрасневшая) слизистая оболочка придает поверхности очага бледнорозовый цвет. В дальнейшем ороговение увеличивается, очаг лейкоплакии несколько утолщается и слегка возвышается над уровнем окружающей слизистой.

Поверхность лейкоплакии может быть окрашена неравномерно: местами в беловато-розовый, местами в серовато-белый и перламутровый цвета. Могут возникать несколько очагов лейкоплакии, которые, медленно увеличиваясь в размерах, иногда сливаются, образуя фигуры различных очертаний, занимающие нередко значительную поверхность слизистой оболочки рта. Обычно лейкоплакия не вызывает каких-либо значительных ощущений и часто даже не замечается больными. Иногда на поверхности лейкоплакии возникают плотные роговые разрастания, достигающие высоты 3–5 мм с образованием трещин и эрозий, вызывающих резкую болезненность. Хронические язвы, образовавшиеся в очаге лейкоплакии, протекают торпидно (вяло) и плохо заживают, несмотря на проводимое лечение.

Различают две клинические формы лейкоплакии: плоские гладкие очаги беловато-серого цвета, без видимых явлений воспаления, так называемая плоская лейкоплакия; очаги, поверхность которых состоит из бородавчатых ороговевших разрастаний, часто осложняющихся образованием трещин, эрозий, язв, так называемая веррукозная лейкоплакия или лейкокератоз, который является вероятным предраковым состоянием.

Кроме того, некоторыми авторами выделяются мягкая лейкоплакия, характеризующаяся появлением очагов ороговения, прикрытых рыхлым, легко снимающимся налетом, без воспалительных явлений, локализуется чаще всего на слизистой оболочке щек и губ; лейкоплакия курильщиков в виде перламутровых бляшек обычно на слизистой углов рта. Наиболее часто лейкоплакия встречается на слизистой оболочке рта, где чаще всего поражается спинка и боковые поверхности языка и слизистая щек ближе к углам рта.

Нередко лейкоплакия локализуется и на красной кайме губ, чаще нижней. Нижняя поверхность языка, слизистая оболочка неба, десен и дна полости рта поражаются значительно реже. Лейкоплакия может располагаться и в мочевом пузыре, мочевых путях, вульве, на шейке матки, во влагалище, на головке мужского полового члена, на клиторе и на половых губах. При лейкоплакии курильщиков на слизистой оболочке твердого неба образуется бляшка опаловидно-белого цвета, в форме четырехугольника или многоугольника, на поверхности которой располагаются мелкие углубления красного цвета, соответствующие выходным отверстиям желез. Иногда этот «лейкокератоз курильщиков» наблюдается также на слизистой оболочке альвеолярного отростка и мягкого неба. Кроме того, встречается вариант образования на слизистой оболочке щек «перламутровых бляшек курильщиков» в виде треугольника, основание которого располагается у угла рта, а вершина направлена к коренным зубам.

Лейкоплакия возникает преимущественно у лиц в возрасте 30–50 лет, но нередко и старше 60 лет. Некоторые авторы отмечали появление лейкоплакии в юношеском и даже детском возрасте. Лейкоплакия гораздо чаще наблюдается у мужчин. Лейкоплакия вульвы чаще наблюдается на клиторе, малых губах. Клиническая картина выражена в начале развития лейкоплакии преобладанием явлений хронического воспаления с очагами темнокрасного цвета.

В дальнейшем происходит ороговение слизистой оболочки с образованием белых участков, которые затем сливаются. Нередко отмечается сильный зуд. Большинство авторов не отождествляют лейкоплакию вульвы с краурозом. Хотя на отдельных стадиях развития их клиническая картина может быть очень сходна. Лейкоплакия головки мужского полового члена и внутреннего листка крайней плоти имеет такое же течение, клиническую картину и прогноз, как лейкоплакия с другой локализацией. Лейкоплакия мочевого пузыря и мочевыводящих путей наблюдается реже, чем лейкоплакия полости рта, что, возможно, зависит от большой трудности обследования мочевых путей. Клиническая картина при этой локализации такая же, как и при лейкоплакии слизистой оболочки в других местах.

Диагностика и дифдиагностика

Распознавание обычно не составляет трудности. Больные иногда предъявляют жалобы на чувство жжения во рту. Следует дифференцировать с красным плоским лишаем (см.), красной волчанкой (см.), сифилитическими бляшками (см.) и склерозирующим глосситом (см.). Диагноз уточняется биопсией с тканевым исследованием.

Лечение и профилактика

Лечение лейкоплакии слизистой оболочки полости рта должно состоять в санации (очищении) полости рта, устранении всех раздражающих факторов, в первую очередь курения и употребления алкоголя. Необходимо также исправление протезов, состоящих из разных металлов.

При истинной лейкоплакии и особенно при лейкокератозе противопоказано смазывание различными прижигающими веществами, способствующими усилению воспалительных явлений в бляшке лейкоплакии. В отдельных случаях некоторые авторы прибегают к рентгенотерапии. В гинекологической практике существует метод лечения лейкоплакии витамином А по 100 тыс. МЕ в сутки в течение нескольких месяцев. При лейкоплакии полости рта рекомендуется комплекс витаминотерапии, особенно групп В и А; при вероятности озлокачествления показаны электрокоагуляция, декортикация, хирургическое иссечение единичных очагов лейкокератоза с немедленным тканевым исследованием; в случаях установленного злокачественного перерождения проводят радикальную хирургическую операцию и последующие рентгено- и радиотерапии.

Больные с лейкоплакией должны находиться на диспансерном учете у специалистов в зависимости от локализации патологического процесса (у стоматологов, онкологов, гинекологов, урологов) и степени его озлокачествления.

ЛЕЙШМАНИОЗ

Определение

Лейшманиоз висцеральный — протозойная болезнь, характеризующаяся преимущественно хроническим течением, волнообразной лихорадкой, увеличением печени и селезенки, прогрессирующей анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией и кахексией (истощением).

Лейшманиоз кожный (пендинская язва, болезнь Боровского, восточная язва, годовик и др.) — трансмиссивный протозооз, очаговый для районов тропического и субтропического климата, клинически характеризующийся ограниченными поражениями кожи с последующими изъязвлениями и рубцеванием. Клинические формы, тяжесть течения и исходы обусловлены реактивностью организма.

Этиология и эпидемиология

Жизненный цикл лейшманий протекает со сменой хозяев и состоит из двух стадий: безжгутиковой — в организме человека и других позвоночных и жгутиковой — в организме москита. Лейшмании в безжгутиковой стадии имеют овальную форму и размер 3–5 х 1–3 мкм.

Лейшмании в жгутиковой стадии имеют веретенообразную форму длиной 10–20 мкм и шириной 4–6 мкм. На переднем конце паразита выявляется жгутик, с помощью которого осуществляется активное движение. Лейшмании в жгутиковой стадии обнаруживают в теле москита.

Возбудители лейшманий под микроскопом

Кожный лейшманиоз (пендинская язва) на руке

Различают висцеральный лейшманиоз:

— антропонозный (передающийся от человека человеку) — индийский висцеральный лейшманиоз, или кала-азар (синонимы: черная болезнь, или лихорадка дум-дум);

— зоонозный (передающийся от животных) висцеральный лейшманиоз — средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейшманиоз, или детский кала-азар; восточноафриканский висцеральный лейшманиоз и висцеральный лейшманиоз Нового Света.

В России регистрируются завозные единичные случаи болезни, преимущественно средиземноморско-среднеазиатского висцерального лейшманиоза.

Различают кожный лейшманиоз Старого Света (антропонозный и зоонозный подтипы) и кожный лейшманиоз Нового Света. В России регистрируются преимущественно завозные случаи болезни.

Среди кожных лейшманиозов Старого Света выделяют:

— антропонозный (поздно изъязвляющийся) кожный лейшманиоз, синонимы:

I тип болезни Боровского, городской тип, ашхабадка, годовик, сухой лейшманиоз кожи;

— зоонозный (рано изъязвляющийся) кожный лейшманиоз, синонимы: II тип болезни Боровского, пустынно-сельский лейшманиоз, влажный кожный лейшманиоз, пендинская язва;

— суданский кожный лейшманиоз (синонимы: египетский кожный лейшманиоз, нодулярный кожный лейшманиоз);

— эфиопский кожный лейшманиоз.

Висцеральный лейшманиоз

Средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейшманиоз — это зооноз (передающийся от животных), склонный к очаговому распространению.

Различают три типа очагов заражения:

— природные очаги, в которых лейшмании циркулируют среди диких животных (шакалы, лисицы, барсуки, грызуны, в том числе суслики и т. п.), являющихся носителями возбудителей;

— сельские очаги, в которых циркуляция возбудителей происходит преимущественно среди собак — главных источников-возбудителей, а также среди диких животных, способных иногда становиться источником инфекции;

— городские очаги, в которых основным источником инфекции являются собаки, но возбудитель обнаруживается также у крыс этого ареала обитания. Собаки в сельских и городских очагах являются наиболее значимым источником заражения людей.

Ведущий механизм передачи инфекции — трансмиссивный, т. е. через укус зараженных переносчиков — москитов. Возможно заражение при переливаниях крови от доноров со скрытым заражением и вертикальной передачей лейшманий.

Болеют преимущественно дети от 1 до 5 лет и взрослые, приехавшие из неочаговых районов.

Заболеваемость носит случайный характер, в городах возможны локальные эпидемические вспышки. Сезон заражения — лето, а сезон заболеваемости — осень того же или весна следующего года. Очаги болезни располагаются между 45° с. ш. и 15° ю. ш. в странах Средиземноморья, в северо-западных районах Китая, на Ближнем Востоке, в Средней Азии, Казахстане (Кзыл-Ординская область), Азербайджане, Грузии.

К индийскому кала-азару восприимчивы люди всех возрастов, но чаще болеют лица 10–30 лет. Очаговые районы расположены в Индии, Пакистане, Бангладеш, Непале, Китае. Описаны случаи передачи инфекции при переливаниях крови. Перекрестного иммунитета к кожным лейшманиозам не возникает.

Кожный лейшманиоз Старого Света

Основным носителем и источником инфекции является большая песчанка; установлена естественная зараженность других видов грызунов и некоторых хищников (ласка). Переносчики возбудителей — москиты определенных видов, которые становятся заразными через 6–8 дней после кровососания на грызунах.

Заражение человека происходит через укус инфицированного москита. Характерна четкая летняя сезонность заражения, совпадающая с летом москитов. Заболевание встречается в сельских районах, восприимчивость к нему всеобщая. В очаговых районах инфекция выявляется в основном у детей и приезжих.

Возможны эпидемические вспышки. Инфекция распространена в странах Африки, Азии (Индия, Пакистан, Иран, Саудовская Аравия, Йемен, Ближний Восток, Туркмения, Узбекистан).

Патогенез и патанатомия

Висцеральный лейшманиоз

Жгутики лейшманий захватываются макрофагами, превращаются в них в амастиготы и размножаются. В месте внедрения паразита формируется гранулема, состоящая из макрофагов, содержащих лейшмании, ретикулярных, эпителиоидных и гигантских клеток (первичный аффект). Через несколько недель гранулема подвергается обратному развитию или рубцеванию. В дальнейшем лейшмании могут проникать в регионарные лимфоузлы, затем диссеминировать (распространяться) в селезенку, костный мозг, печень и другие органы, но в большинстве случаев в результате иммунного ответа происходит разрушение зараженных клеток и инфекция приобретает субклинический (с невыраженной клинической картиной) или скрытый характер. В этих случаях становится возможной передача инфекции при переливаниях крови. В случаях пониженной реактивности или при воздействии иммуносупрессорных факторов отмечается интенсивное размножение лейшманий в макрофагах, возникает специфическая интоксикация с увеличением паренхиматозных органов, с нарушением их функций. Происходит атрофия клеток печени. Печеночная ткань начинает замещаться соединительной. Отмечаются атрофия пульпы селезенки и нарушение костномозгового кроветворения, возникают анемия и кахексия. Часто развиваются вторичная инфекция, амилоидоз почек. Во внутренних органах отмечаются изменения, характерные для гипохромной анемии. У выздоравливающих формируется стойкий иммунитет.

Кожный лейшманиоз

В месте внедрения паразит размножается в макрофагах и вызывает очаговое продуктивное воспаление с образованием специфической гранулемы. Через 1–2 недели она подвергается разрушению, образуется язва, которая затем рубцуется. Часто наблюдается распространение инфекции по лимфатическим путям с образованием последовательных лейшманиом, лимфангита и лимфаденита. При повышенной реактивности наблюдается туберкулоидный тип поражений. Лейшмании в очагах поражения обнаруживаются редко.

Клиническая картина

Висцеральный лейшманиоз

Инкубационный период висцерального лейшманиоза кала-азар составляет от 20 дней до 3–5 месяцев, иногда год и более. В месте внедрения паразита у детей 1–1,5 лет, реже у более старших детей и взрослых, возникает первичный аффект в виде узелка, иногда покрытого чешуйкой. Этот симптом появляется задолго до общих проявлений болезни.

В течении висцерального лейшманиоза различают три периода: начальный, разгара болезни и терминальный. В начальный период отмечаются слабость, понижение аппетита, малоподвижность, небольшое увеличение печени и селезенки. Период разгара болезни начинается с ведущего симптома — лихорадки, которая обычно имеет волнообразный характер с подъемами температуры тела до 39–40 °C, сменяющимися ремиссиями. Длительность лихорадочных периодов колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев, продолжительность ремиссий также различна — от нескольких дней до 1–2 месяцев.

Постоянными признаками висцерального лейшманиоза являются увеличение и уплотнение печени и селезенки, последняя может занимать большую часть брюшной полости. Увеличение печени, как правило, менее значительно. При прощупывании оба органа плотны и безболезненны. Под влиянием лечения размеры органов уменьшаются и могут нормализоваться. Кожные покровы при кала-азаре приобретают темный, почти черный цвет (отсюда название болезни).

Для средиземноморско-среднеазиатского (висцерального) лейшманиоза характерно вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов с развитием лимфаденита, мезаденита, бронхоаденита. Часто выявляются пневмонии, вызванные бактериями. При отсутствии правильного лечения состояние больных постепенно ухудшается, они худеют вплоть до кахексии. Отмечаются симптомы повышения функций селезенки, прогрессирует анемия, усугубляемая поражением костного мозга.

Возникают уменьшение количества нейтрофилов и агранулоцитоз (уменьшение количества всех клеток крови), нередко развивается некроз миндалин и слизистых полости рта и десен (нома).

Нередко развивается геморрагический синдром с кровоизлияниями в кожу, слизистыми, носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями. Выраженное увеличение печени и селезенки и фиброз печени приводят к портальной гипертензии, появлению асцита и отеков. Возможны инфаркты селезенки. Вследствие увеличения селезенки и печени и высокого стояния купола диафрагмы сердце смещается вправо, его тоны становятся глухими. Как в период лихорадки, так и при нормальной температуре отмечается учащенное сердцебиение. Артериальное давление понижено. Возникает диарея, у женщин обычно наблюдается олигоили аменорея, у мужчин снижается половая активность. Отмечается выраженное уменьшение числа эритроцитов и снижение гемоглобина (до 40–50 г/л). Характерны анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия (специфические изменения со стороны клеток красной крови). Отмечаются лейкопения и нейтропения при относительном лимфоцитозе. Обычно выявляется также тромбоцитопения, постоянный признак — анэозинофилия (отсутствие эозинофилов в крови). Характерно резкое повышение СОЭ (до 90 мм/ч). Понижаются свертываемость крови и устойчивость эритроцитов.

При кала-азаре у 5—10 % больных развивается кожный лейшманиоз в виде узелковых и (или) пятнистых высыпаний, появляющихся через 1–2 года после успешного лечения и содержащих лейшмании, которые могут сохраняться в них годами и даже десятилетиями. В настоящее время кожный лейшманоид наблюдается только в Индии. В терминальный (завершающий) период болезни развиваются кахексия, падение мышечного тонуса, истончение кожи. Через брюшную стенку проступают контуры огромной селезенки и увеличенной печени. Кожа приобретает «фарфоровый» вид, иногда с землистым или восковым оттенком, особенно при выраженной анемии.

Средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейшманиоз может протекать в острой, подострой и хронической формах. Острая форма, обычно выявляемая у детей младшего возраста, встречается редко, отличается бурным течением и при несвоевременном лечении заканчивается смертью. Подострая форма встречается более часто, протекает тяжело в течение 5–6 месяцев с нарастанием симптоматики и осложнениями. Без лечения больные часто погибают. Чаще всего встречается хроническая форма висцерального лейшманиоза. Она самая благоприятная, характеризуется длительными ремиссиями и обычно заканчивается выздоровлением при своевременном лечении. Наблюдается у детей старшего возраста и взрослых. Значительное число случаев заражения протекает в скрытой форме. Прогноз серьезный, при тяжелых и осложненных формах и несвоевременном лечении — неблагоприятный, но легкие формы могут заканчиваться спонтанным выздоровлением.

Особенностями восточноафриканской формы являются:

— частое развитие первичного аффекта в виде узелка или язвы до 0,5 см в диаметре;

— нередкое возникновение кожного лейшманоида после клинического выздоровления;

— тенденция к рецидивам заболевания.

Кожный лейшманиоз

Инкубационный период продолжается от 1 недели до 1–1,5 месяца, средняя его продолжительность — 10–20 дней.

Различают следующие формы кожного антропонозного лейшманиоза:

I. Первичная лейшманиома:

— стадия бугорка;

— стадия изъязвления;

— стадия рубцевания.

II. Последовательная лейшманиома.

III. Диффузно-инфильтрирующий лейшманиоз.

IV. Туберкулоидный кожный лейшманиоз.

В месте внедрения появляется первичная гладкая папула (узелок) розового цвета величиной 2–3 мм, быстро приобретающая значительные размеры, иногда напоминая фурункул с лимфангитом (см.) и воспалительной реакцией окружающих тканей, но малоболезненная при прощупывании (первичная лейшманиома). Спустя 1–2 недели начинается центральный некроз лейшманиомы с последующим образованием язвы размером до 1–1,5 см и более, с подрытыми краями, обильным серозно-гнойным, часто сукровичным отделяемым. Язва умеренно болезненна при ощупывании. Вокруг лейшманиомы часто формируются множественные (от 5—10 до 100–150) мелкие узелки («бугорки обсеменения»), которые изъязвляются и, сливаясь, образуют язвенные поля. Локализуются лейшманиомы обычно на открытых участках кожи верхних и нижних конечностей, на лице. Через 2–4, иногда 5–6 месяцев начинается заращение и рубцевание язвы. С момента появления папулы и до формирования рубца проходит не более 6–7 месяцев.

Туберкулоидный и диффузно-инфильтрирующий типы поражения встречаются редко. Прогноз заболевания благоприятный, но возможно возникновение косметических дефектов. Клиническая классификация зоонозного (передающегося от животных) кожного лейшманиоза идентична таковой при антропонозной форме кожного лейшманиоза. Развитие первичной лейшманиомы очень напоминает развитие гранулемы при антропонозном кожном лейшманиозе, но с самого начала лейшманиома при зоонозном подтипе имеет большие размеры. Иногда первичная гранулема приобретает сходство с фурункулом вследствие воспалительной реакции окружающих тканей, но малоболезненна. При зоонозном подтипе чаще, чем при антропонозном, возникают узловатые безболезненные лимфангиты (см.), часть узлов может изъязвляться с исходом в рубец. Особенностью суданской формы является то, что лейшманиомы редко изъязвляются. Обычно они эволюционируют в келоидные узлы, существующие неопределенно долгое время. Регионарные лимфатические узлы и сосуды в патологический процесс не вовлекаются.

Эфиопский кожный лейшманиоз протекает, как правило, по типу распространенного лейшманиоза покровов и клинически напоминает описываемый ниже лепроматозный кожный лейшманиоз. Высыпания на коже распространенные, без склонности к изъязвлению и рассасыванию. Заболевание продолжается годами, очень плохо поддается терапевтическим мероприятиям.

Лепроматозный, или диффузный, кожный лейшманиоз — неблагоприятная форма болезни, практически не поддающаяся лечению. Характеризуется поражением кожи в виде обширных инфильтратов и бляшек, которые редко изъязвляются, но не имеют тенденции к рассасыванию.

Диагностика

Висцеральный лейшманиоз

В очаговых районах клинический диагноз не представляет трудностей. Его подтверждают с помощью микроскопического исследования. Иногда лейшмании удается обнаружить в мазках и толстой капле крови, но наиболее информативно обнаружение паразита в препаратах костного мозга — до 95— 100 % положительных результатов. Применяют также серологические методы; может использоваться биопроба с заражением хомячков.

У выздоравливающих отмечается положительная внутрикожная проба с лейшманином (реакция Монтенегро). Дифференциальный диагноз проводят с малярией (см.), тифами (см.), гриппом (см.), бруцеллезом (см.), сепсисом (см.), лейкозами (см.), лимфогранулематозом (см.) и др.

Кожный лейшманиоз

Строится на анализе клинико-эпидемиологических данных и результатах микроскопического исследования содержимого из соскобов со дна язвы или краевого инфильтрата, где обнаруживаются внутри- и внеклеточно расположенные паразиты. Возможно использование биопробы. При туберкулоидном типе поражения обнаруживается положительная реакция Монтенегро. Дифференцировать кожный лейшманиоз приходится с эпителиомами, лепрой (см.), туберкулезом кожи (см.), сифилисом (см.), тропическими язвами и др.

Лечение и профилактика

Висцеральный лейшманиоз

Наиболее эффективны препараты пятивалентной сурьмы и пентамидина изотионат. Препараты сурьмы вводят внутривенно в течение 7—16 дней в нарастающей дозе. При их неэффективности назначают пентамидин по 0,004 г/кг ежедневно или через день, на курс — 10–15 инъекций. Помимо специфических препаратов, необходима патогенетическая терапия и профилактика бактериальных наслоений. Профилактика висцерального лейшманиоза основана на мероприятиях по уничтожению москитов и санации (оздоравливанию) больных собак.

Кожный лейшманиоз

В ранних стадиях болезни эффективным может быть внутрикожное обкалывание лейшманиом раствором мепакрина (акрихина), мономицина, уротропина, берберина сульфата, а также использование мазей и примочек, содержащих указанные средства. На стадии язвы эффективно лечение мономицином (взрослым препарат назначают по 250 тыс. ЕД трижды в день, на курс — 10 млн ЕД, детям — 4–5 тыс. ЕД на 1 кг массы тела 3 раза в день), аминохинолом (по 0,2 г трижды в день, 11–12 г на курс). Помогает лазеротерапия, особенно в стадии бугорка (по Б. Г. Барджадзе), после которой не образуется грубых рубцов.

В тяжелых случаях применяют препараты пятивалентной сурьмы. В целях профилактики проводят комплекс мероприятий по борьбе с москитами и пустынными грызунами. Дает эффект вакцинация специальной живой культурой, которую проводят не позднее чем за 3 месяца до въезда в очаговый район. Вакцина обеспечивает пожизненный иммунитет. Антропонозный кожный лейшманиоз характеризуется меньшей выраженностью и более медленной динамикой («язва-годовик») поражений.

ЛЕПРА

Определение

Лепра относится к числу древнейших известных заболеваний человека. В европейских странах лепра впервые встречается в V–III в. до н. э. прежде всего в Греции и Италии, куда она была завезена из Египта, Финикии и стран Азии в результате развития торговых связей, войн и других передвижений народов. Распространению лепры в Европе способствовал массивный занос ее в I в. до н. э. римскими солдатами Помпея, возвращавшимися из длительных походов в страны Юго-Восточной Азии. В Южную и Центральную Америку лепра была занесена европейцами в XVI–XVII вв. В первых упоминаниях о лепре европейских авторов (Аристотель, IV в. до н. э.) болезнь называлась монтиазис. Наиболее полно клинические симптомы заболевания описаны в Европе во II в. врачами Аретеем и К. Галеном, который выделил шесть основных признаков лепры: воспаление кожи, язвы, утолщение нижних конечностей, львиное лицо, выпадение волос, мутиляции.

В Европе болезнь длительное время фигурировала под названием элефантиаз. Только в III в. христианский богослов Ориген (ок. 185–254 гг.) указал на то, что название элефантиаз соответствует библейскому названию «zaraath», а поскольку 70 толковников, переводившие Библию в III в. до н. э. на греческий язык, перевели термин «zaraath» словом «lepra», болезнь следует называть лепра.

Необратимая инвалидизация больных и неизвестность причин развития болезни на протяжении многих веков внушали человечеству ужас перед лепрой. Трагична была судьба больных: стать «прокаженным» в те годы означало гражданскую смерть, изгнание из общества.

В конце XIII в. и в начале XIV в. широко проводилась изоляция больных в специальные лечебные учреждения — лепрозории, являвшиеся в то время фактически местом пожизненного заключения больных. Попытки покинуть лепрозорий сурово наказывались, вплоть до смертной казни.

В 1871 г. норвежскому врачу Хансену удалось выделить из лепром своеобразные микроорганизмы, «коричневые тельца», которые в 1874 г. были признаны возбудителями лепры и получили название палочек Хансена. В 1961 г. японский лепролог Митсуда предложил лепроминовый тест, сыгравший большую роль в выявлении больных заразными формами лепры.

Даниэльссен и Бек (1847 г.) выделили две разновидности лепры: узловатую и анестетическую. В конце XIX в. появляется представление о смешанной, макуло-анестетической и вторично-нервной формах лепры. Вопросы классификации обсуждались на большинстве международных конгрессов по лепре. По каирской классификации различали два типа заболевания — лепроматозный и нервный, выделяя впоследствии три подтипа: нервно-пятнистый, туберкулоидный и нервно-анестетический. По гаванской классификации выделяли три типа заболевания: лепроматозный, туберкулоидный и недифференцированный. Лепрозный процесс рассматривается как непрерывный иммунологический процесс, при этом туберкулоидный и лепроматозный типы лепры — как полярные группы; кроме того, выделяют три промежуточные (пограничные) группы. Таким образом, классификация включает следующие основные группы лепры:

— ТТ — туберкулоидный тип (синонимы: полярный туберкулоид, полярная туберкулоидная группа);

— ВТ — погранично-туберкулоидная группа (пограничный туберкулоид);

— ВВ — пограничная лепра (пограничная группа);

— BL — погранично-лепроматозная группа (пограничный лепроматоз);

— LL — лепроматозный тип лепры (полярный лепроматоз — полярная лепроматозная группа).

Все группы отличаются характерными клиническими проявлениями, течением, прогнозом, а также эпидемиологической значимостью.

Этиология и эпидемиология

Возбудитель лепры — микобактерия лепры Гансена, относится к роду Микобактериум, семейству Микобактериумсее. Имеет вид прямой или слегка изогнутой заостренной палочки размером 1–1,5—6–8 х 0,2–0,5 мкм и нередко обладает утолщением на одном конце в виде посоха.

Возбудитель лепры человека был описан в 1874 г. норвежским врачом Г. Хансеном. Он выявил его в соскобе с поверхности разреза узла у больного узловатой лепрой. В 1879 г. немецкий микробиолог А. Нейссер предложил методы окраски бактерий лепры. Именно поэтому в литературе иногда возбудитель лепры описывается как микробактерия Хансена-Нейссера.

Возбудитель проказы (палочка Хансена)

Описаны различные морфологические варианты возбудителя, в том числе и фильтрующие формы. Жгутиков не имеет, спор не образует. В лепромах встречаются также зернистые, кокковидные, нитевидные, ветвистые, булавовидные, почкующиеся, гантелевидные формы возбудителя. По своим свойствам микобактерия лепры сходна с микобактерией туберкулеза и другими микобактериями (лепрамуриум, авиум) и актиномицетами. Как и другие микобактерии, микобактерии лепры грамположительны, окрашиваются по Цилю-Нельсену в красный цвет, в клетках тканей они выявляются в виде шаровидных плотных скоплений (глоби), в которых отдельные бактерии располагаются параллельно друг другу, что нередко сравнивают с видом сигарет в пачках («сигарные пачки»). Токсинов не образует. На известных питательных средах возбудитель лепры не растет. В трупах людей, умерших от лепры, возбудитель может сохранить свои тинкториальные и морфологические свойства в течение ряда лет, но быстро утрачивает жизнеспособность.

Лепра относится к малоконтагиозным инфекциям. Единственным резервуаром инфекции является больной человек, особенно страдающий лепроматозным типом этой болезни.

Поражаемость лепрой населения различных стран зависит прежде всего от социально-экономических факторов, материального уровня жизни, общей санитарной культуры.

Еще в конце XIX в. Шеффер установил, что больной туберкулезной формой лепры при кашле, чиханье и даже при разговоре выделяет в окружающее пространство большое количество микобактерий лепры. Высказывается мнение, что вероятность заражения находится в прямой зависимости от длительности и характера контакта.

Большинство исследователей допускают как воздушно-капельный путь передачи лепры, так и через кожу (например, имеются случаи заражения при нанесении татуировки). Кроме того, возбудитель лепры выделяется с молоком матери, семенной жидкостью и менструальной кровью, иногда с мочой и каловыми массами.

Механизм заражения лепрой окончательно не установлен. Наряду с воздушно-капельным и чрескожным путем передачи рассматриваются алиментарный и трансмиссивный пути передачи (посредством кровососущих насекомых). Трансплацентарный путь передачи инфекции, по-видимому, не имеет места: от больных лепрой матерей рождаются в основном здоровые дети, случаи врожденной лепры крайне редки.

Преобладающая форма болезни в тропических странах — малоконтагиозная туберкулоидная лепра. Лепроматозная форма болезни с большой частотой регистрируется в европейских странах. Противолепрозорные мероприятия включены в специальную программу ВОЗ по борьбе с тропическими болезнями.

Патогенез и патанатомия

Основным способом размножения микобактерий лепры является деление материнской клетки путем врастания поперечной перегородки. Микобактерия лепры является облигатным внутриклеточным паразитом тканевых макрофагов или ретикуло-эндотелиальной системы, проявляет выраженный тропизм к коже и периферическим нервам, но на последних стадиях развития процесса встречается также на многих других клетках и тканях организма.

В тканевой клетке микобактерии лепры размножаются только в цитоплазме, внутриядерный паразитизм для них не характерен.

Микобактерии в лепрозных клетках иногда отграничены от цитоплазмы клетки-хозяина фагосомной мембраной. На поздних стадиях инфекции паразитирование возбудителей лепры человека сопровождается нарушением строения эндоплазматического ретикулума и митохондрий клетки-хозяина.

Попавший в организм возбудитель лепры, преодолев слизистые барьеры, проникает в нервные окончания, в лимфатическую и кровеносную системы и медленно диссеминирует, не вызывая на месте внедрения видимых изменений (локализация входных ворот в виде «лепрозного шанкра» не установлена). При достаточной иммунологической резистентности макроорганизма возбудитель лепры либо погибает, либо вызывает персистентную латентную инфекцию, без явных клинических признаков. В других случаях развивается абортивная лепра, туберкулоидный или лепроматозный тип болезни. При неустойчивой резистентности организма развивается недифференцированный тип проказы, который может переходить в лепроматозный или туберкулоидный тип. О степени аллергизации организма к возбудителю лепры и, следовательно, о возможности развития того или иного варианта заболевания можно судить по лепроминовой пробе (реакция Митсуда), которая обычно положительна у больных туберкулоидной лепрой и у здоровых лиц, но отрицательна у больных лепроматозной лепрой.

При туберкулезной и недифференцированной лепре патологическая картина развивается в кожных покровах и периферических нервах, а при лепроматозной поражение распространяется на слизистые оболочки верхних дыхательных путей, глаза, различные внутренние органы, костную систему.

В гранулеме лепроматозного типа образуются крупные клетки с вакуолизированной цитоплазмой («пенистые», лепрозные клетки); обнаруживаются лимфоциты, плазмоциты, фибробласты и различные включения. В цитоплазме «лепрозных» клеток выделяются компактные скопления возбудителя. В пораженных тканях определяются отложения иммунных комплексов.

Туберкулоидная гранулема образуется из эпителиоидных и гигантских клеток в центре, а по окружности из лимфоцитов. В зоне поражения изменены нервные окончания, расширены сосуды, определяется отек. Количество микобактерий лепры незначительно, или они не обнаруживаются. При туберкулоидной лепре, во многих случаях пограничной лепре в развитии поражения нервов важную роль играет клеточный иммунитет. При недифференцированной лепре очаги поражения состоят преимущественно из лимфоцитов, образующих периневральный инфильтрат. В нервах развиваются дегенеративные и дистрофические изменения в виде вздутий и утолщений, нервные стволы обызвествляются. Вследствие этого появляются амиотрофии, контрактуры конечностей. Резорбция, секвестрация костного скелета приводит к мутиляциям (лепре мутилянс).

Клиническая картина

Инкубационный период при лепре составляет в среднем 3–7 лет. Известны случаи удлинения инкубационного периода до 15–20 лет и более. Редко инкубационный период составляет несколько месяцев. Продромальные явления (предшествующие заболеванию) обычно отсутствуют. Заболевание, как правило, развивается медленно.

Туберкулоидный тип лепры

При туберкулоидном, наиболее доброкачественном типе болезни поражается кожа, реже — периферические нервные стволы и редко — внутренние органы.

В типичных случаях высыпания бывают преимущественно на коже туловища и конечностей и состоят из мелких папул и бугорков.

Кожные проявления в зависимости от стадии развития болезни имеют вид одиночных пятен или папулезных высыпаний, бляшек, бордюрных или саркоидных элементов. Пятна при ранней туберкулоидной лепре гипопигментные или слегка эритематозные, с четко очерченными краями. В дальнейшем по краю пятен появляются мелкие полигональные красновато-синюшные плоские папулы, они быстро сливаются в сплошные несколько возвышающиеся над уровнем кожи воспалительные бляшки, трансформирующиеся потом в бордюрные элементы. Поверхность бляшек гладкая, иногда шелушится. Наиболее типичными, классическими проявлениями развитой туберкулоидной лепры является большая эритоматозная бляшка с резко очерченным валикообразно поднятым краем и склонностью к периодическому росту. По мере увеличения бляшки центральная ее часть уплощается с появлением атрофии и гипопигментации. Это приводит к появлению больших кольцевидных сливающихся бордюрных элементов (фигурный туберкулоид). Ширина бордюра может колебаться от нескольких миллиметров до 2–3 см и более. Наружный край его приподнят, внутренний уплощен. Размеры бляшек и бордюрных элементов могут быть от 10–15 мм до обширных очагов, захватывающих большую часть спины, груди, поясницы. Расположение высыпаний обычно асимметричное, на любом участке тела.

Одной из разновидностей поражения кожи при этой форме лепры являются саркоидные (моноидные) образования размером от 2–3 мм до 2–3 см красно-бурого цвета с четкими границами и гладкой поверхностью, склонные к группированию, локализующиеся обычно на лице и конечностях, реже на туловище. При регрессе всех элементов на их месте остаются гипопигментные пятна или участки атрофии кожи.

Поражение периферической нервной системы и обусловленные этим сенсорные, трофические и вазомоторные нарушения выявляются очень рано. В очагах поражения отмечается расстройство температурной, болевой и тактильной чувствительности, выпадение пушковых волос, изменение пигментации, нарушение самоотделения, сухость кожи, иногда гиперкератоз. Зона расстройства температурной и болевой чувствительности выходит за 0,5–1,5 см за видимые границы высыпания, а нарушение тактильной чувствительности и потоотделения регистрируется только в пределах высыпных элементов. На ранней стадии нередко отмечается диссоциация нарушений чувствительности, в отдельных случаях возможно кратковременное повышение всех видов чувствительности, а затем полная анестезия. В дистальных отделах конечностей могут быть нарушены все виды чувствительности. Вокруг бляшек и пятен можно обнаружить утолщенную поверхностную веточку кожного нерва, чего не бывает при лепроматозном типе лепры. Поражения нервных стволов выражаются в диффузном или четкообразном их утолщении, болезненности, а иногда в развитии коллективационного некроза в местах, наиболее уязвимых для микобактерий лепры. Обычно вначале поражается нервный ствол, в зоне иннервации которого располагаются бляшки. Без лечения поражение нервов развивается по типу полиневрита. В результате поражения крупных стволов периферической нервной системы развиваются парезы и параличи, трофические язвы, контрактуры пальцев, атрофия мелких мышц, изменение костей, мутиляции и другие изменения кистей и стоп. Часто встречается поражение лицевого нерва, что сопровождается лагофтальмом и парезом мышц лица (маскообразное лицо). Другие черепные нервы в процесс вовлекаются редко.

В запущенных случаях могут нарушаться рефлексы с пяточных (ахилловых) сухожилий и сухожилий трехглавой мышцы. Проприоцептивная чувствительность, как правило, не страдает.

Выделяют реактивный туберкулоид и туберкулоидную реактивацию. Реактивный туберкулоид развивается как первичное заболевание или вследствие превращения пятен недифференцированной лепры. При нем высыпания в виде красных блестящих бляшек могут встречаться и на волосистой части головы, на ладонях и подошвах, оставляя после рассасывания атрофические следы. При туберкулоидной реактивации происходит обострение имеющихся туберкулоидных высыпаний, которые приобретают ярко-красную окраску и могут перейти в пограничный (туберкулоидная лепра) тип. В очагах поражения нередко обнаруживаются микобактерии лепры.

Лепроматозный тип лепры

Лепроматозный тип отличается большим разнообразием клинических проявлений на коже (нечеткие метки, инфильтраты, бляшки, узлы), ранним вовлечением в процесс слизистых оболочек, внутренних органов и более поздним — нервной системы, труднее поддается лечению. Заболевание начинается с появления на лице и дистальных отделах конечностей эритематозных пятен без четко выраженных границ. В дальнейшем кисти и стопы становятся подушкообразными, на коже лица развиваются инфильтраты, глубокие складки.

Высыпания на коже чаще представлены многочисленными эритоматозными или эритоматозо-пигментными пятнами, характерными признаками которых являются симметричное расположение, небольшие размеры и отсутствие четких контуров. Наиболее часто пятна локализуются на лице, разгибательных поверхностях кистей, предплечий и голеней, а также на ягодицах. Поверхность их гладкая и блестящая. Со временем первоначальный красный цвет пятен приобретает бурый или желтоватый (медный, ржавый) оттенок. Чувствительность и потоотделение в пределах пятен не нарушены. В течение длительного времени (месяцы, годы) пятна остаются без изменений, иногда исчезают, но чаще трансформируются в инфильтраты или лепромы.

При развитии инфильтрата пятна приобретают вид ограниченных бляшек или значительных участков поверхностной инфильтрации кожи без четких границ, постоянно переходящих во внешне неизмененную кожу. Развитие пареза сосудов и гемосклероза обусловливает бурый или синюшно-бурый цвет инфильтрата. Инфильтрация кожи сопровождается усилением функции сальных желез, в результате чего кожа в местах поражений становится жирной, блестящей, лоснящейся. Расширение фолликулов пушковых волос и выводных потоков потовых желез придает коже вид апельсиновой корки. Потоотделение в области инфильтратов сначала снижается, а в поздних стадиях полностью прекращается.

Лепра. Лепроматозный тип

Лепра. Пятнистые поражения кожи (лепрозы)

На ранних стадиях процесса рост пушковых волос не нарушается, в более поздние периоды (3–5 и более лет) наблюдается выпадение бровей (начиная с наружных сторон) и ресниц, а также пушковых волос на участках инфильтрации кожи, возможно выпадение волос бороды, усов. При диффузной инфильтрации кожи лица естественные морщины и складки углубляются, надбровные дуги резко выступают, нос утолщается, щеки, губы и подбородок имеют «дольчатый» вид — «львиная морда». Волосатая часть головы, внутренние части век, подмышечные ямки, как правило, не поражаются (иммунные зоны), но при распространенном процессе в этих зонах выявляются гистопатологические изменения, характерные для лепроматозной формы лепры. В области инфильтратов часто уже на ранних стадиях появляются одиночные или множественные бугорки и узлы (лепромы), размеры которых варьируются от 1–2 мм до 2–3 см. Лепромы чаще локализуются на лице (надбровные дуги, лоб, крылья носа, подбородок, щеки), мочках ушных раковин, а также на кистях, предплечьях, локтях, реже — на бедрах, ягодицах, спине. Они редко отграничены от окружающей кожи, безболезненны, в скарификатах с них при микроскопическом исследовании обнаруживаются микобактерии лепры.

Лепромы могут быть дермальными или гиподермальными. Гиподермальные лепромы вначале выявляются пальпаторно, но в дальнейшем они достигают дермы и становятся видимыми. Дермальные лепромы вначале имеют вид овальных папул, постепенно превращаясь в бугорки красноваторыжеватого цвета, возвышающиеся в виде полушарий над уровнем кожи. Поверхность их гладкая, лоснящаяся, часто испещрена телеангиэктазиями, иногда шелушится. Из плотновато-эластичных они становятся более мягкими, а в редких случаях фиброзного перерождения — очень плотными. Иногда они подвергаются рассасыванию, оставляя после себя пигментированное, несколько запавшее пятно. Наиболее частым исходом лепромы при отсутствии лечения является изъязвление. Процесс развивается вяло, торпидно, без выраженных воспалительных явлений и заканчивается образованием небольшого гипопигментного рубца. Реже наблюдается быстрый распад лепром, начинающийся с поверхности или центра узла с образованием неглубоких, длительно не заживающих язв, которые могут сливаться, образуя обширные язвенные поверхности. Края язв крутые или подрытые, инфильтрированные, несколько возвышаются над окружающей кожей, могут быть болезненными, впоследствии становятся омозолелыми. Дно язв покрыто серовато-желтым налетом. После заживления остается ровный, слегка запавший, гипохромический, иногда келоидный рубец.

Во всех случаях поражаются слизистые оболочки носа, а в запущенных случаях — слизистые оболочки полости рта, гортани, а также спинка языка и красная кайма губ. Ринит, носовые кровотечения нередко встречаются еще до появления кожных поражений. Слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, с небольшими эрозиями; в дальнейшем появляются лепромы, инфильтрация, массивные корки, резко затрудняющие носовое дыхание. Распад лепром, расположенных на хряще перегородки носа, приводит к ее перфорации и деформации носа. В запущенных случаях возможно изъязвление лепром на слизистой оболочке мягкого неба. Поражение области голосовых связок может привести к резкому сужению голосовой щели, афонии.

Отмечаются специфические поражения органа зрения: поражаются передний отдел глазного яблока и веки, чаще всего встречаются эписклериты (см. Склерит), очаговый кератит (см.), иридоциклиты (см.), помутнение хрусталика, а также конъюнктивиты (см.) и блефариты (см.).

Развитие эписклеритов начинается с появления у лимба роговицы гиперемии, на месте которой образуется диффузный инфильтрат или небольшая (диаметром 2–4 мм) лепрома. В нелеченных случаях эписклеральные лепромы увеличиваются, могут прорастать в радужку и ресничное тело. Кератиты характеризуются появлением мелких белых (просовидных) лепром на фоне очагового помутнения роговицы. В дальнейшем лепромы увеличиваются, изъязвляются, в роговой оболочке появляются сосуды (лепрозный паннус), кератит становится диффузным, распространяется на всю роговицу. В запущенных случаях возможно поражение радужки (гипертрофия пигментного зрачкового ободка, распад пигмента, явления ирита, с перикорнеальной инъекцией сосудов, светобоязнью, болями). Появление мелких лепром и отложение фибринозного экссудата в виде белых хлопьев и нитей на поверхности радужки приводят к деформации зрачка и нарушению аккомодации. На веках могут локализоваться диффузные инфильтраты и лепромы, что приводит к выпадению ресниц. Особенностью лепрозного конъюнктивита является отсутствие отделяемого и слабовыраженного явления раздражения.

При лепроматозном типе лепры специфический процесс часто поражает периферическую нервную систему, лимфатические узлы, печень, стенки большинства кровеносных сосудов, яички. Бедренные, паховые, поднижнечелюстные, подмышечные и другие лимфатические узлы (кроме грудных и брыжеечных) увеличены, плотной консистенции.

Поражение периферической нервной системы проявляется достаточно поздно и развивается, как правило, по типу симметричного плеврита. Нарушение чувствительности в зоне кожных высыпаний долгое время отсутствует, но со временем оно всегда появляется. Осевые цилиндры нервов сравнительно устойчивы к развитию в них лепрозного инфильтрата, чем объясняется довольно длительное сохранение его функции. Однако в дальнейшем наблюдается инфильтрация лепрозными клетками всего поперечника нервного ствола, по мере развития которой теряется чувствительность до полной анестезии. Пораженные нервные стволы уплощенные, плотные, гладкие. На очень поздних стадиях неврита, кроме расстройств чувствительности, развиваются различные трофические и двигательные нарушения (лагофтальм, парез жевательной и мимической мускулатуры, прободающие и трофические язвы стоп). Глубокие виды чувствительности, а также сухожильные и надкостничные рефлексы обычно сохраняются без нарушения.

Хронические гепатиты выявляются довольно рано, они имеют склонность к обострениям, особенно в период реактивных фаз. Печень может быть увеличена, иногда болезненна, отмечаются различные нечетко выраженные функциональные нарушения (см. Гепатит), обусловленные наличием мелких, просовидных лепром в парапортальных областях и дольках печени.

Орхит (см.) и орхоэпидимит характеризуются хроническим течением с последующим нарушением функции яичек (инфантилизм и гинекомастия). Иногда при распространении лепроматозной формы наблюдаются нарушения менструального цикла.

При этой форме, как и при других формах лепры, наблюдаются изменения ногтей: они становятся тусклыми, сероватыми, утолщенными и изрезанными продольными бороздками, ломкими, легко отслаиваются, крошатся.

Стертые и атипичные формы лепроматозного типа

К стертым формам относятся одиночные пятна, инфильтраты и лепромы (абортивное течение), а также очень мелкие лепромы, развивающиеся вокруг фолликулов пушковых волос (фолликулярные лепромы). Из атипичных проявлений описаны ихтиозиформные, склеродермоформные, пеллагроидные, эризипелоидные, лихеноидные, герпетиформные, псориазиформные высыпания, гистоидная лепра и лепра Лусио.

Гистоидная лепра клинически характеризуется особой четкостью границ и обрывистыми краями элементов (бляшек и узлов), на которых нередко бывают шелушение, точечные вдавления в центре.

Лепра Лусио (синонимы: лепра Лусио Альварадо, диффузная лепроматозная лепра, диффузная лепра Лусио-Лапати, пятнистая диффузная лепра) — это распространяющаяся на все тело диффузная форма без отдельных пятен, бляшек и лепром.

Кожа становится блестящей и напряженной, как при склеродермии. Волосяной покров иногда отсутствует. Диффузная инфильтрация лица (лунообразное лицо), хриплый голос, отеки ног напоминают микседему (см.). Лепра Лусио характеризуется выраженной воспалительной реакцией и васкулитом, сопровождающимся тромбозом кожных кровеносных сосудов, что приводит к обширным изъязвлениям кожи. Васкулит встречается при других формах лепры, обычно не сопровождается тромбозом. Лепра Лусио сопровождается обширными изъязвлениями, называется лепрой святого Лазаря. На поздних стадиях лепры Лусио развивается ихтиоз (см.).

Встречается также так называемая сливная пятнистая лепроматозная форма лепры, при которой едва заметные гипопигментированные или эритематозные пятна, быстро сливаясь, образуют единое пятно, покрывающее всю кожу, за исключением иммунных зон. При этих разновидностях лепры решающим в диагностике является бактериологическое исследование скарификатов пораженной кожи, при которых обнаруживается большое количество микобактерий лепры.

Пограничные группы

В клинике пограничной лепры в той или иной мере выражены признаки обоих полярных типов (пограничные состояния).

При пограничной лепре кожные проявления, помимо сходства с основными группами, характеризуются типичными, не присущими полярным типам признаками: наряду с многочисленными асимметричными эритематозными пятнами, часто неправильной формы, с четкими границами или бляшками с отчетливым пологим краем и более выпуклой центральной частью, как правило имеют «пробитые» или «штампованные» пятна и бляшки, получившие название дырочек сыра. Это обусловлено появлением в центральной части высыпаний четко очерченных участков регресса. Элемент сначала принимает вид «перевернутого блюда», а затем возвышающихся над уровнем кожи округлых или полосовидных бордюрных элементов с четким обрывистым внутренним краем (в отличие от бордюрных элементов при погранично туберкулоидной лепре, где внутренний край уплощен). Как правило, такие бордюрные проявления приобретают фиолетовую окраску. Рядом с пятнистыми и бордюрными элементами обычно выявляются гроздья мелких высыпаний — сателлитов. Довольно рано развиваются множественные асимметричные поражения периферических нервных стволов. В самих высыпаниях выявляются умеренные нарушения чувствительности. Потоотделение на высыпаниях обычно не нарушено, пушковые волосы частично сохранены. Лепроминовая проба, как правило, отрицательная, реже слабоположительная.

При погранично-туберкулоидной группе кожные высыпания по внешнему виду, расположению и состоянию чувствительности очень напоминают проявления туберкулоидного типа лепры. Но при этом пятна и бляшки обычно маленьких размеров, множественные, встречаются элементы с нечеткими границами. Как правило, имеются утолщения периферических нервных столбов, нарушения чувствительности, потоотделения и роста пушковых волос, но по сравнению с туберкулоидной формой все эти проявления менее выражены. Реакция на лепромин слабоположительная или положительная.

При погранично-лепроматозной, как и при лепроматозной форме, основными элементами являются не имеющие отчетливых границ пятна, папулы, бляшки, диффузные инфильтраты и узлы. Основной отличительной особенностью погранично-лепроматозной группы является наличие «пробитых», «штампованных» высыпаний и округлых или полосовидных бордюрных элементов с приподнятыми внутренними краями. Характерно также наличие небольших вдавлений в центре некоторых папул и бляшек. Высыпания не столь множественны, как при лепроматозном типе лепры, нередко располагаются асимметрично. На некоторых элементах уже в ранней стадии выявляется снижение чувствительности. Функция потовых желез страдает, чаще нарушается и рост пушковых волос. Как и в случае пограничной лепры, при погранично-лепроматозной форме обычно выявляется утолщение периферических нервных стволов, что, в отличие от лепроматозного типа лепры, может предшествовать появлению высыпаний на коже.

Не развиваются также типичные для лепроматозного типа проявления, как выпадение бровей и ресниц, деформация носа, поражение глаз, изъязвление слизистой оболочки носа, «львиная морда». Реакция на лепромин всегда отрицательная. При бактериоскопии во всех кожных высыпаниях в большом количестве выявляются микобактерии лепры.

Диагностика и дифдиагностика

Ранняя диагностика лепры снижает вероятность инфицирования окружающих.

Основой для диагностики лепры является клиническая симптоматика. Диагностика поздних стадий лепры (множественные лепромы, выпадение бровей и ресниц, парезы, параличи, мутиляции, западание носа, «львиная морда») не представляет обычно затруднений, в то время как ранние проявления лепрозного процесса нередко трудно диагностируются, поскольку многие проявления лепры в этом периоде могут быть стертыми и атипичными.

Учитывая многообразие ранних дерматологических и неврологических проявлений лепрозного процесса, вполне оправданно во всех случаях высыпаний на коже (эритемы, гипер- или гипопигментация, папулы, инфильтраты, бугорки, узлы) проводить дополнительное исследование больного с целью исключения лепры. Проявлять настороженность следует также при снижении или исчезновении чувствительности на отдельных участках кожного покрова, появлении парестезий, нерезко выраженных контрактур V, IV и III пальцев рук, снижении мышечной силы, начинающейся атрофии мышц, отечности кистей и стоп, при стойких поражениях слизистой оболочки носа, сопровождаемых носовыми кровотечениями, наличии трофических язв и др.

Для правильной диагностики процесса тщательно изучают внешний вид поражений, их число, расположение, степень нарушения чувствительности и состояние роста пушковых волос, наличие в высыпаниях и в соскобах со слизистой оболочки носа микобактерий лепры, а также результаты реакции на лепромин.

Наиболее точно при клиническом обследовании больного диагностируется лепроматозный тип лепры. При установлении остальных групп окончательный диагноз возможен только на основе результатов гистологического исследования. Установлено, что выявляемые гистологические изменения иммунологической реактивности опережают изменения в клинической картине на недели, месяцы, а иногда и 1–2 года. При этом необходимо тщательное изучение неврологического статуса, включая состояние болевой, тактильной и температурной чувствительности, бактериологическое, гистологическое, рентгенологическое обследование, постановку функциональных проб (с гистамином, с никотиновой кислотой, с горчичником, на потоотделение и др.).

При лепре поражаются главным образом кости дистальных отделов конечностей. Для лепроматозного типа основными рентгенологическими признаками являются единичные или множественные очаги специфической воспалительной деструкции (лепромы) и нервно-трофические изменения, характеризующиеся атрофией, остеопорозом (см.) и рассасыванием костной ткани. Лепромы чаще локализуются в губчатом веществе, реже в корковом веществе фаланг, пястных плюсневых костей. При разрушении ими суставных поверхностей происходит смещение дистально расположенных костей с образованием подвывиха или вывиха.

При туберкулоидном типе очаговая деструкция встречается довольно редко. Явление остеолиза как следствие нервно-трофических и сосудистых нарушений наблюдается при всех типах лепры, сопровождающихся полиневритами. Вначале эти изменения проявляются сглаженностью ногтевых отростков, расширением каналов, питающих кость, а в более поздних стадиях — ведут к мутиляции фаланг кистей и стоп. Концентрическая атрофия фаланг, являющаяся характерным признаком лепры, вызывает своеобразную деформацию костей в виде шахматной пешки.

Резорбция костей может вести к патологическим переломам, подвывихам, вывихам, анкилозам, частичному или полному отторжению костей. Изменения в костях стоп обычно более выражены вследствие присоединения остеомиелита, вызывающего секвестрацию, деструкцию костей, и ведут к глубокой инвалидности больного. Встречаются также периоститы и гиперостозы плюсневых метакарпальных, реже трубчатых костей предплечий и голеней.

Фармакодинамические (функциональные) пробы помогают выявить характерные для лепры очень ранние поражения периферической нервной системы, проявляющиеся, помимо нарушений поверхностных видов чувствительности, различными вазомоторными, секреторными и трофическими расстройствами. Наиболее широко применяется проба с гистамином, морфином или дионином. На исследуемый пораженный участок и на внешне не измененную кожу наносят одну каплю 0,1 %-го водного раствора гистамина и через каплю делают небольшую царапину. Появляющаяся на месте царапины ограниченная эритема должна через 1–2 мин смениться рефлекторной эритемой диаметром в несколько сантиметров, в центре которой через несколько минут образуется волдырь или папула. Полностью все три фазы реакции (триада Льюиса) наблюдаются у здоровых людей, на пораженной коже у больных лепрой и на высыпаниях нелепрозной этиологии.

На поражениях лепрозного происхождения, т. е. при поражении нервных окончаний, рефлекторная эритема, развивающаяся по принципу аксон-рефлекса, отсутствует или выражена значительно слабее.

Лабораторная диагностика заключается в проведении бактериоскопического и гистологического исследования. Бактериоскопическое исследование имеет решающее значение для ранней диагностики лепры только при получении положительных результатов и особенно важно при подозрении на лепроматозный тип или погранично-лепроматозный тип. При туберкулоидном типе и погранично-туберкулоидном типе микобактерии могут не выявиться.

Обычно для бактериоскопического исследования берут соскоб со слизистой оболочки носа и скарификаты из пораженного участка кожи, а также кожи надбровных дуг, мочек ушных раковин, подбородка, дистальных отделов конечностей. Для взятия скарификата кожу зажимают двумя пальцами в складку, вдоль которой скальпелем делают небольшой надрез (глубиной 1–2 мм), и соскоб со стенок надреза переносят на предметное стекло, мазки окрашивают по Цилю-Нильсену для выявления микобактерий.

Лепру называют «великим имитатором», способным имитировать многие болезни кожи и периферической нервной системы. Из кожных болезней, клинические проявления которых сходны с лепрой, необходимо иметь в виду бугорковый сифилид, сифилитические гуммы (см. Сифилис), токсикодермию (см.), многоформную экссудативную эритему (см. Эритема эсскудативная многоформная), красный плоский лишай (см. Лишай красный плоский), туберкулезную волчанку (см. Туберкулез кожи), саркоидоз (см.), склеродермию, витилиго (см.), грибовидный микоз (см. Микоз грибовидный), ретикулезы кожи (см.), лейшманиоз (см.), узловатую эритему (см. Эритема узловатая), трофические и прободающие язвы различной этиологии (см. Язвы трофические), рожу, пеллагру (см.), пигментную крапивницу (см. Мастоцитоз) и др.

В странах тропического пояса дифференциальный диагноз лепры необходимо проводить с такими заболеваниями, как актиномикоз (см.), споротрихоз, бластомикоз (см.), онхоцеркоз (см.), пинта (см.), фрамбезия (см.).

Определенные трудности могут встречаться при дифференциации лепры и тех поражений нервной системы, при которых имеются нарушения чувствительности, контрактуры, амиотрофии, мутиляции. К ним относятся сирингомиелия (см.), травматические невриты (см.), миелодисплазии (см.), акроостеолиз, невральная амиотрофия Шарко-Мари (см. Амиотрофия), гипертрофический неврит Дежерина-Сотта. При дифференциации с этими болезнями следует принимать во внимание, что у больных лепрой преобладают нарушения поверхностных видов чувствительности, тогда как двигательные функции и глубокая чувствительность сохраняются, поэтому атаксии у них нет. Поражения чувствительности при лепре никогда не развиваются по сегментарному типу. Не развивается также атрофия мышц плечевого пояса и проксимальных отделов конечностей. Центральная нервная система при лепре не поражается.

Следует учитывать, что лепра — это хроническое заболевание. При всех видах лепры могут наблюдаться острые или подострые активации процесса (реакции, реактивные фазы, обострения). Несмотря на неоднократные попытки унифицировать описание реактивных состояний при лепре, общепризнанной классификации их не существует. Чаще различают два типа реакций: реакции, сопровождающиеся переходом (трансформацией) болезни в другую классификационную группу (так называемые пограничные реакции), и реакции, не сопровождающиеся трансформацией процесса.

Пограничные реакции могут развиваться у больных туберкулоидным, погранично-туберкулоидным и погранично-лепроматозным типами лепры и субполярным лепроматозом, кроме лепроматозного типа лепры, и делятся на восходящие (обратные, оборонительные, реверсивные), при которых происходит трансформация в направлении туберкулоидного типа, и на нисходящие, сопровождающиеся сдвигами в направлении лепроматозного типа. Во второй группе реакций выделяется обострение типа лепрозной узловой эритемы, встречается только у больных лепроматозным и погранично-лепроматозным типом. Нередко реакции носят характер рожистого воспаления.

Основными признаками развития пограничной реакции являются быстрое видоизменение некоторых или всех имеющихся кожных высыпаний (покраснение, напряженность, блеск), местное, а иногда и общее повышение температуры, болезненность нервных стволов или зоны иннервации пораженного нерва, отек на лице и конечностях. Процесс распространяется также на лимфатические узлы, слизистые оболочки носа и полости рта, глаза, некоторые внутренние органы. Позже могут развиваться изъязвления высыпаний, некроз пораженных нервных стволов. Появление новых высыпаний чаще свидетельствует о нисходящем характере обострения. Однако окончательный вывод можно сделать только на основе гистологического исследования. При реверсивной реакции выявляются признаки усиления клеточного иммунитета: увеличение количества лимфоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток и уменьшение числа микобактерий лепры (при нисходящей реакции — наоборот). При туберкулоидном типе реверсивная реакция может привести к выздоровлению. В соответствии с направлением трансформации при пограничных реакциях показатели лепроминовой пробы изменяются в сторону усиления при реверсивных реакциях и в сторону ослабления — при нисходящих реакциях.

При обострении лепроматозного типа лепры могут появиться новые высыпания, отечность лица и конечностей, возникают или обостряются невриты, поражения глаз, лимфатических узлов и внутренних органов, изъязвляются старые лепромы. Иногда в реактивной фазе лепроматозного типа появляются атипичные (уртикарные, лихеноидные, акнеформные, ихтиозиформные, фурункулоидные, розеолезные, пемфигоидные) высыпания. Чаще всего при этом встречаются обострения типа лепрозной узловатой эритемы, при которых появляются элементы, типичные для узловатой эритемы. Появившиеся ярко-красные узлы и бляшки могут быть болезненными, бледнеют при надавливании, иногда изъязвляются, температура в них заметно выше, чем в окружающей их коже.

Как правило, обострения лепроматозного типа сопровождаются повышением температуры, болями по ходу нервных стволов, в суставах и костях, расстройствами сна. Появление на высыпаниях шелушения свидетельствует о начале регресса реакций.

Обострение при лепре Лусио проявляется появлением на коже болезненных эритематозных бляшек, в центре которых развивается некроз (иногда перед этим появляется пузырь). В дальнейшем формируется темная корка (струп), отходящая через несколько дней. Особенно выражены изъязвления на ногах.

В основе реактивных состояний при лепре лежат изменения напряженности реакций гуморального и клеточного иммунитета.

Лепрозная узловатая эритема и другие реакции при лепроматозном и погранично-лепроматозном типах развиваются по типу феномена Артюса. Наличие в сыворотке больных лепроматозного типа большого количества изменяющихся антител или высокая концентрация в организме антител приводят к образованию иммунных комплексов антиген-антитело. Оказываясь в стенках сосудов и тканях, они вызывают развитие ответной аллергической реакции. Нередко при этом выявляется гломерулонефрит иммунного происхождения, а в сыворотке крови — отклонения в содержании комплемента.

Обострения при других видах лепры (туберкулоидный, погранично-туберкулоидный, пограничные типы) отражают изменения в интенсивности гиперчувствительности замедленного типа. С введением эффективной химиотерапии количество реакций (обострений) увеличилось. Факторами, способствующими развитию реактивных состояний, являются также сопутствующие заболевания, особенно инфекционные, психические перенапряжения, хирургические операции, иммунизации, беременность, роды и др.

Лечение

Больные подлежат лечению в специальных загородных больницах (лепрозориях).

Лечение больных лепрой — продолжительный и трудоемкий процесс. Больным назначают комплексную терапию, включающую общеукрепляющие и химиотерапевтические средства. Из последних наибольшее распространение получили сульфоновые препараты — дапсон и др. Дапсон назначают внутрь по 6—10 мг на 1 кг массы тела в неделю, что составляет для взрослого больного 50—100 мг в сутки, или внутримышечно по 300–400 мг препарата 2 раза в неделю, или 600 мг еженедельно. Больным туберкулоидным или погранично-туберкулоидным типом лепры и недифференцированной лепрой с бактериоскопическими негативными показателями достаточно суточной дозы 50 мг дапсона. Продолжительность курса лечения несколько лет.

При лепроматозной и погранично-лепроматозной лепре эффективно сочетание дапсона в полной дозировке с лампреном в дозе 100 мг в сутки или 100 мг три раза в неделю в течение 4–6 месяцев с последующим лечением одним дапсоном. Лампрен можно заменить рифампицином, назначаемым в суточной дозе 300–600 мг в течение двух недель и дольше.

В процессе лечения больных лепрой нередко развиваются вторичные резистентные возбудители к дапсону, о чем свидетельствуют клинические и бактериоскопические рецидивы лепроматозной и пограничной лепры или отсутствие эффекта лечения на протяжении 3–6 месяцев. В таких случаях следует назначить больному рифампицин по 600 мг в сутки и лампрен до 100 мг в сутки ежедневно в течение 2–3 месяцев с последующим лечением одним лампреном. Для предупреждения вторичной резистентности микобактерий лепры к сульфонам рекомендуется начинать и продолжать лечение свежих случаев дапсоном в полной дозировке и проводить его регулярно без перерывов; больным лепроматозной и погранично-лепроматозной лепрой лечение следует начинать с комбинированной терапии. Следует заметить, что у ряда больных возбудитель лепры обнаруживается даже после 5—10 лет химиотерапии.

При лечении больных сульфонами назначают железо для профилактики анемии.

При туберкулоидной лепре раннее лечение сульфонами предотвращает возникновение деформаций. Больные иногда подвергаются лечению в течение всей жизни, так как наблюдаются рецидивы, частота которых пока неизвестна. При нарушении чувствительности (термической и тактильной) больные должны быть тщательно проинструктированы с целью предупреждения возможных повреждений.

Показана физиотерапия. Начинать ее нужно как можно раньше. Часто бывают нужны ортопедические мероприятия для корригирования деформаций, обусловленных повреждением периферических нервов.

При незначительном туберкулоиде редко отмечаются какие-либо серьезные реакции на лечение, в то время как при значительном туберкулоиде может наблюдаться усиление реакции, приводящее к поражению существующих кожных поражений, отеку окружающей ткани, сжатию периферических нервов и их болезненности, увеличению количества микробов, делающих больного временно заразным. Далее могут развиться параличи.

При лепроматозной форме обычным проявлением токсической реакции при лечении служит узловатая лепрозная эритема.

При выраженной реакции с развитием невритов, дерматозов и общими нарушениями лечение больных дапсоном прекращается, или назначают талидомед (по 300 мг в сутки) и лампрен (до 300 мг в сутки) в течение 2–3 месяцев, преднизолон (в начальной дозе 30 мг в сутки). После лечения кортикостероидами далее больному снова назначают дапсон, но в меньшей дозировке, или солапсон.

При иридоциклите, сочетающемся с узловатой лепрозной эритемой, в глаза закапываются 1 %-ный раствор атропина (утром и вечером) и 1 %-ный раствор гидрокортизона (каждый час до прекращения воспалительного процесса). Если больные не получают кортикостероидов внутрь, можно вводить субконъюнктивально от 5 до 8 мг гидрокортизона, растворенного в 0,3 мг стерильного изотонического раствора хлорида натрия. При наличии изъязвления роговицы кортикостероиды назначают с осторожностью и только в сочетании с антибиотиками.

Профилактика

В системе профилактических мероприятий лепры обязательны регистрация и учет больных. Больные подлежат госпитализации в лепрозории. Периодически осматривают членов семей заболевших, особенно детей, и проводят профилактические осмотры всех жителей населенных пунктов, неблагополучных по лепре. Среди населения проводится санитарно-просветительская работа. Контактным по лепроматозной лепре лицам назначают дапсон.

Новорожденных от больных матерей отделяют и передают здоровым родственникам или в специализированные детские учереждения. В эндемических по лепре очагах детям и лицам с лепронегативными реакциями, имевшим контакт с больными лепрой, в целях иммунопрофилактики вводят вакцину БЦЖ. Однако еще нет достаточных оснований рекомендовать эту вакцину в качестве специфической профилактической меры для предупреждения лепры. Вакцинированные лица положительно реагируют на лепромин, и среди них заболеваемость лепрой резко снижается, а если появляются отдельные заболевания, то они протекают доброкачественно по туберкулоидному типу.

Улучшение социально-экономических и санитарно-гигиенических условий жизни населения является основой успешной борьбы с лепрой.

ЛЕПТОСПИРОЗ

Определение

Этиология

Возбудители лептоспироза подразделяются на два вида: паразитический и сапрофитный. Лептоспиры являются гидробионтами (с водной средой обитания), и этим во многом обусловлены эпидемиологические особенности заболевания. В настоящее время известно более трех десятков различных болезнетворных лептоспир, из которых одни имеют повсеместное распространение, а другие встречаются лишь в определенных климато-географических и ландшафтных зонах.

Желчно-геморрагические лептоспиры

Лептоспиры характеризуются наличием многочисленных (15–20) завитков. Длина лептоспир составляет 6—15 мкм, толщина — 0,25 мкм. Тело их состоит из тонкой осевой нити толщиной 200–300 нм, окруженной спиралью, выполняющей функции органоида движения. Концы лептоспир утолщены и крючковидно загнуты. Лептоспиры отличаются способностью к поступательным, вращательным и сгибательным движениям. При разрушении микроорганизмов выделяется эндотоксин. Фактором болезнетворности лептоспир является их адгезивность (склонность прикрепляться) в отношении эндотелиальных клеток, капилляров и эритроцитов. Лептоспиры устойчивы к действию низких температур, длительно выживают в воде. В естественных водоемах они сохраняют жизнеспособность до 2–3 недель, в почве — до 3 месяцев, на пищевых продуктах — несколько дней. Лептоспиры малоустойчивы к нагреванию, действию ультрафиолета, кислот, щелочей, дезинфицирующих веществ. Из лабораторных животных к ним наиболее восприимчивы морские свинки.

Эпидемиология

Лептоспироз — заболевание, присущее только человеку. Различают природные, созданные человеком и смешанные очаги болезни. Источником инфекции являются больные и переболевшие дикие и домашние животные, заражающие воду и почву и образующие природные, хозяйственные и смешанные очаги. Природные очаги обусловлены наличием инфекции среди диких животных. Они расположены преимущественно в лесной, лесостепной и лесотундровой зонах. Природные очаги могут быть обнаружены в приозерных котловинах, зарослях тростника, заболоченных травяных участках лесов, на сырых вырубках. Основными носителями инфекции в природных очагах являются мелкие влаголюбивые грызуны и насекомоядные: полевки, полевые мыши, серые крысы, землеройки, ежи. В хозяйственных очагах, которые могут возникать как в сельской местности, так и в городах, носителями инфекции являются крупный рогатый скот, свиньи, овцы, лошади, собаки и крысы, а также пушные звери клеточного содержания (лисицы, песцы, нутрии). Главное эпидемиологическое значение в распространении инфекции имеют очаги, возникающие в животноводческих хозяйствах и на производствах по убою скота и первичной обработке животного сырья. У животных-носителей лептоспиры длительно сохраняются в извитых канальцах почек и выделяются с мочой в течение нескольких месяцев. Больной человек источником инфекции не является.

Основные пути передачи инфекции — алиментарный (вместе с пищей) и контактный. Заражение лептоспирозом происходит при купании и употреблении воды из естественных и искусственных водоемов, пищевых продуктов, через предметы быта и производства, загрязненные инфицированной мочой. Чаще лептоспирозом болеют лица, работающие на заболоченных лугах, в рисоводческих и животноводческих хозяйствах, на мясокомбинатах. Возможно заражение лептоспирозом работников собачьих питомников и владельцев собак. Лептоспирозу свойственна летне-осенняя сезонность, однако единичные случаи регистрируются круглый год. Перенесенное заболевание вызывает стойкий типоспецифический иммунитет, вследствие чего возможны повторные заболевания, вызванные различными штаммами лептоспир.

Лептоспироз распространен повсеместно; случаи заболевания зарегистрированы на всех континентах, кроме Антарктиды. Однако уровень заболеваемости во многом зависит от природно-климатических условий: он наиболее высок в районах с густой речной сетью, частыми летними паводками, а также с высокой плотностью сельскохозяйственных животных. На территории России существуют три основных района, неблагополучных по лептоспирозу и характеризующихся устойчивой тенденцией к росту заболеваемости: Северо-Западный, Центральный и Северо-Кавказский. Каждый тип паразитических лептоспир имеет свой круг хозяев-животных, что в определенной степени придает эпидемиологические особенности некоторым лептоспирозным заболеваниям.

Патогенез и патанатомия

Лептоспироз — острая, циклически протекающая распространенная инфекция. Различают пять фаз инфекционного процесса. Первая фаза (первая неделя после заражения, соответствующая инкубационному периоду) — внедрение и размножение лептоспир (кратковременная первичная лептоспиремия). Из области входных ворот (кожа, слизистые), не вызывая воспаления в месте внедрения, возбудитель с лимфой попадает в кровь. Эта стадия длится около недели и клинически проявляется симптомами интоксикации. Продукты распада лептоспир действуют на вегетативную нервную систему, поражают капилляры, повышая проницаемость сосудистой стенки. Лептоспиры могут преодолевать гематоэнцефалический барьер, при этом развивается распространенная гиперплазия (увеличение) лимфатических узлов. В первые дни болезни возбудитель может быть обнаружен и в спинномозговой жидкости. Лептоспиры вместе с кровотоком проникают во внутренние органы (преимущественно в печень, почки, селезенку, легкие, надпочечники и другие органы), где и происходит их размножение — это является началом второй стадии.

Вторая фаза (вторая неделя болезни) — вторичная лептоспиремия и распространение инфекции, обусловливающие накопление токсичных продуктов и проникновение лептоспир в межклеточные пространства органов и тканей, особенно в печени, почках, нервной системе. Клинически эта фаза соответствует начальному периоду болезни. Поражение печени является наиболее характерным для лептоспироза признаком. При легких формах заболевания нарушение функционального состояния печени выявляется путем биохимических исследований. При тяжелых формах заболевания наблюдается желтуха, связанная с развитием паренхиматозного гепатита и с повышением гемолиза (распада эритроцитов) вследствие токсического воздействия лептоспир на эритроциты.

При лептоспирозе закономерно поражаются почки по типу очагового геморрагического нефрита. Клиническим выражением этого являются уменьшение мочевыделения, появление в моче белка и крови. В тяжелых случаях развивается острая почечная недостаточность. В моче длительное время обнаруживаются лептоспиры.

Волнообразность течения с наличием повторных лихорадочных волн объясняется антигенными особенностями лептоспир, способностью их к последовательной смене антигенных свойств.

В третьей фазе (третья неделя болезни) токсинемия, панкапилляротоксикоз (всеобщий капилляротоксикоз) и органные нарушения достигают максимального развития. В результате повреждения эндотелия и повышения сосудистой проницаемости развиваются множественные кровоизлияния. Возникают дегенеративные и некротические изменения в клетках печени и эпителии почечных канальцев, следствием чего являются желтуха и признаки почечной недостаточности ренального типа. Характерно развитие гемолиза, у ряда больных отмечается менингит. При тяжелом течении болезни наблюдается картина шока с возможным летальным исходом.

Менингеальные явления, наблюдаемые нередко при лептоспирозе, связаны с проникновением лептоспир в спинномозговую жидкость и воздействием их и продуктов их распада на нервную систему. Исследование спинномозговой жидкости в таких случаях выявляет изменения, свойственные серозному менингиту. При вскрытии умерших от тяжелой формы лептоспироза обнаруживаются желтушное окрашивание кожных покровов, слизистых оболочек и внутренних органов, множественные кровоизлияния в различных органах и тканях. Наблюдается инфильтрация сосудистой стенки, ожирение эндотелия. Это приводит к неравномерному распределению крови во внутренних органах, ломкости сосудов, повышению их проницаемости. Печень отечная, увеличена в объеме. При тканевом исследовании ее обнаруживаются отек межуточной ткани, дистрофические изменения цитоплазмы, очаги омертвения с явлениями элементов восстановления. В пространствах Диссе обнаруживается серозно-кровянистая жидкость. Некротические изменения в печени при лептоспирозе выражены не столь значительно, как при вирусном гепатите.

Почки увеличены, на разрезе их поверхность красного цвета, под капсулой и в ткани определяются кровоизлияния. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в канальцевом аппарате — просвет извитых канальцев расширен, в клетках отмечаются дегенеративные и некротические изменения. Клубочки поражены меньше, чем канальцы. Тяжелые поражения почек являются обычно причиной смертных исходов. В скелетной мускулатуре и особенно в икроножных мышцах имеются кровоизлияния.

Лимфатические узлы, а иногда и селезенка увеличены в размерах, капсула их напряжена. При тканевом исследовании выявляются переразвитие клеток ретикулоэндотелиальной системы, кровоизлияния. В центральной нервной системе обнаруживаются дегенеративные изменения вещества мозга и воспалительные изменения со стороны мозговых оболочек. Воспалительно-дистрофические изменения описаны в миокарде и легких.

В четвертой фазе (3—4-я неделя болезни) при благоприятном течении формируется нестерильный иммунитет, нарастает количество различных антител, активизируется процесс поглощения и разрушения лептоспир, однако они еще могут сохраняться в межклеточных пространствах (до 40-го дня болезни). Наблюдается обратное развитие органных и функциональных расстройств. Эта фаза соответствует периоду угасания клинических проявлений. В пятой фазе (5—6-я неделя болезни) формируется стерильный иммунитет к соответствующему типу лептоспир, происходит восстановление нарушенных функций, наступает выздоровление, редко сопровождающееся остаточными явлениями.

Клиническая картина

Течение лептоспироза определяется типом лептоспиры и зависит прежде всего от степени болезнетворности возбудителя, а также от инфицирующей дозы и реактивности организма.

Варианты клинических проявлений болезни чрезвычайно многообразны — от легких кратковременных форм до тяжелейших, приводящих к смерти. Основным критерием тяжести являются степень интоксикации (в том числе высота лихорадки), выраженность поражения различных органов и систем (особенно почек, печени, центральной нервной системы, сердца, надпочечников), геморрагические (кровоизлияния) проявления.

Наиболее полной представляется классификация лептоспироза, основанная на различиях в клинической картине и механизмах развития.

Формами лептоспироза являются: желтушная форма и безжелтушная форма. По тяжести заболевания выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы заболевания, а по течению — острую без рецидивов и острую с рецидивами, а также острую и затяжную форму с осложнениями. Осложнения могут быть специфическими (острая почечная недостаточность, острая почечно-печеночная недостаточность, уремическая кома, кровотечения (внутренние и наружные), миокардит, острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек мозга, ириты, иридоциклиты, помутнение стекловидного тела) и неспецифическими (вторичными): гнойные паротиты, отиты, гипостатические пневмонии и др.

Исходом заболевания может быть выздоровление с обратимыми изменениями (длительная астения, некронефроз, ириты, иридоциклиты, помутнение стекловидного тела и др.) и необратимыми (потеря остроты зрения).

Причиной смертного исхода обычно являются: острая почечная недостаточность; острая почечно-печеночная недостаточность; кровотечения; острая сердечно-сосудистая недостаточность; отек мозга.

Инкубационный период колеблется от 3 до 30 дней, составляя в среднем 6—14 дней.

Клинические проявления лептоспироза широко варьируют. В течении болезни выделяют начальный (лихорадочный) период, периоды разгара (органных поражений) и выздоровления.

Начальный период (продолжительностью около 1 недели) проявляется общетоксическим синдромом и признаками распространения инфекции. Начало болезни острое, часто внезапное, температура тела с ознобом повышается до высоких цифр (39–40 °C), возникают сильная головная боль, слабость и головокружение. Частым симптомом являются интенсивные боли в мышцах, наиболее выражены боли в икроножных мышцах, их прощупывание болезненно. Лихорадка сохраняется в течение 5–8 дней, имеет постоянный или ремиттирующий характер и снижается критически или по типу ускоренного лизиса. Больные в это время обычно возбуждены, беспокойны. Характерны одутловатость лица, покраснение лица и шеи, расширение сосудов склер и конъюнктивы, часто появляются герпетические высыпания на губах и крыльях носа с геморрагическим (кровяным) пропитыванием. С 3—6-го дня болезни на коже туловища и конечностей выявляется многообразная сыпь. При тяжелом течении могут обнаруживаться кровоизлияния на склерах и конъюнктиве, в подмышечных и паховых областях, в локтевых сгибах. Высыпания, по данным различных авторов, отмечаются в 12–85 % случаев, однако в последнее время этот симптом стал наблюдаться гораздо реже. Сыпь держится от нескольких часов до 7—10 дней.

При тяжелом течении лептоспироза могут наблюдаться признаки дыхательной недостаточности с появлением кровохарканья и развитием геморрагического отека легких. Характерны учащение сердцебиения и понижение артериального давления, глухость сердечных тонов. В тяжелых случаях могут появляться признаки сердечно-сосудистой недостаточности. Язык со 2—3-го дня болезни становится сухим, покрывается бурым налетом. При прощупывании живота определяется увеличенная и слегка болезненная печень, а у трети больных отмечается увеличение селезенки. У большинства больных в этот период выявляются признаки поражения почек — положительный симптом Пастернацкого, уменьшение мочеотделения, белок, лейкоциты, эритроциты и гиалиновые цилиндры в моче. У 10–20 % больных наблюдается ряд симптомов менингита в виде усиления головной боли, головокружений, тошноты и рвоты, симптомов Кернига и Брудзинского. В спинномозговой жидкости могут обнаруживаться лептоспиры. В крови отмечается повышение уровня нейтрофильных лейкоцитов, значительное увеличение СОЭ.

В конце 1-й — начале 2-й недели болезни температурная реакция и общетоксические проявления начинают уменьшаться; одновременно прогрессируют органные расстройства. При тяжелой форме болезни развиваются печеночная и почечная недостаточность, геморрагический синдром. Желтуха, проявляющаяся у части больных уже в течение первой недели, прогрессирует, окраска кожных покровов приобретает яркий шафрановый оттенок, возникают множественные кровоизлияния в кожу и слизистые. По мере нарастания желтухи еще более увеличиваются печень и селезенка. Биохимические исследования выявляют повышение уровня билирубина в крови и другие явления. Белково-осадочные пробы обычно не изменяются.

Характерный признак периода разгара лептоспироза — поражение почек. У больных отмечается снижение мочевыделения вплоть до его отсутствия, нарастает количество в ней белков, в осадке мочи в большом количестве выявляются лейкоциты, эритроциты, клетки почечного эпителия. Характерны повышенный уровень калия, нарастание уровня остаточного азота и креатинина в крови, ацидотические сдвиги кислотно-основного состояния. Из мочи могут быть выделены возбудители. Прогрессирующая почечная недостаточность — одна из основных причин гибели больных. Наряду с симптомами поражения внутренних органов усиливаются проявления геморрагического синдрома как в виде кровоизлияний в кожу, так и в виде желудочных, кишечных и маточных кровотечений. У части больных выявляется кровохарканье, прогрессируют признаки дыхательной недостаточности в результате кровоизлияний в легкие. Нередко возникают кровоизлияния в мышцы, особенно поясничные и брюшной стенки, симулирующие картину острого живота. Характерно усиление признаков анемии.

На фоне своевременной и соответствующей терапии при благоприятном течении болезни с 3-й недели заболевания признаки органных расстройств начинают регрессировать. Однако у ряда больных возникают осложнения, проявляющиеся поражением глаз (ирит, увеит, иридоциклит, помутнение стекловидного тела), сохраняющиеся в течение нескольких недель. Длительное время сохраняется анемия. У части больных (треть случаев) возникают рецидивы болезни, протекающие с менее значительными токсическими и органными проявлениями. У некоторых больных в связи с повторными рецидивами лихорадка приобретает волнообразный характер. Продолжительность болезни составляет в среднем 3–4 недели, при наличии рецидивов может удлиняться до 2–3 месяцев. Прогноз при соответствующей терапии благоприятный, летальные исходы наблюдаются в 1–3 % случаев, однако известны эпидемические вспышки с очень высокой смертностью (до 20–30 % и более).

Диагностика и дифдиагностика

Распознавание лептоспироза основано на тщательном анализе данных эпидемиологического анамнеза и правильной оценке результатов клинико-лабораторного обследования. Специфическая диагностика включает методы обнаружения возбудителя и серологические тесты. В начальный период болезни лептоспиры могут быть обнаружены в крови и спинномозговой жидкости при исследовании методом «раздавленной капли» в темнопольном микроскопе или при посеве 0,2–0,5 мл крови на 5—10 мл специальной питательной среды при температуре 30 °C, а также путем заражения лабораторных животных. В период разгара болезни и в более поздние сроки лептоспиры могут быть выделены также и из мочи больных. В органах погибших от лептоспироза возбудители наиболее часто обнаруживаются в почках.

Диагноз подтверждается на основе постановки титра реакции агглютинации в сыворотке (выше 1:2000).

Лептоспироз дифференцируют в начальный период с гриппом (см.), тифо-паратифозными заболеваниями, геморрагическими лихорадками (см.), менингитами (см.), а в период разгара — с желтушными формами вирусных гепатитов (см.), малярией (см.), желтой лихорадкой (см.) и иерсиниозами (см.).

Лечение

Больные лептоспирозом подлежат обязательной госпитализации в инфекционные стационары. Для устранения причины заболевания проводят лечение пенициллином, который вводят внутримышечно 6 раз в сутки в дозе 6—12 млн ЕД в зависимости от формы и тяжести болезни на протяжении 7—10 суток. При тяжелых формах болезни дополнительно проводят лечение противолептоспирозным гамма-глобулином, содержащим антитела к наиболее распространенным сероварам лептоспир. Его вводят внутримышечно в первые сутки в дозе 10–15 мл, в последующие два дня — по 5—10 мл. Раннее применение гамма-глобулина снижает частоту и выраженность органных поражений.

Для прекращения дальнейшего развития заболевания в терапию включают дезинтоксикационные растворы, диуретики, средства, повышающие устойчивость сосудов и свертывание крови, антигистаминные препараты и анальгетики. При тяжелом течении болезни назначают глюкокортикостероиды (преднизолон в дозе от 40–60 до 120 мг в сутки и более). Важное значение имеет профилактика ассоциированной инфекции, а также тщательный уход. При выраженной анемии назначают гемотерапию (переливание кровезаменителей). Выздоравливающие подлежат наблюдению в течение 6 месяцев с участием инфекциониста, нефролога, офтальмолога и невропатолога.

Профилактика

Для предупреждения лептоспироза необходимо проведение комплекса гигиенических и ветеринарных мероприятий. Запрещается употребление сырой воды из открытых водоемов и купание в малопроточных водоемах, доступных сельскохозяйственным животным. При мелиоративных и гидротехнических работах необходимо пользоваться защитной одеждой и обувью. В хозяйственных очагах необходимы дератизационные мероприятия и обязательная изоляция и лечение больных животных. Контингенты высокого риска (животноводы, ветеринары, рабочие мясокомбинатов, ассенизаторы, дератизаторы и др.) подлежат вакцинации убитой лептоспирозной вакциной. Эффективна вакцинация сельскохозяйственных животных.

ЛИМФАДЕНИТ

Определение

Лимфаденит чаще наблюдается при острых, подострых и хронических воспалительных процессах (фурункул, язва, гнойная рана, свищи, кариес зуба и др.), реже при общих инфекционных заболеваниях. Лимфаденит обычно сопровождается увеличением лимфатических узлов, однако не всякое увеличение означает их воспаление. В некоторых случаях, особенно при множественном распространенном увеличении лимфатических узлов, при процессах, близких к бластоматозному росту (см. Лейкозы, Лимфогранулематоз), или при различных эндокринных заболеваниях, при «лимфатическом статусе» имеет место не лимфатический процесс, а переразвитие лимфаденоидной ткани узлов.

Патанатомия

При остром лимфадените в начальной фазе структурные изменения сводятся к покраснению кожи над увеличенным лимфатическим узлом, расширению синусов и слущиванию их эндотелия.

Далее следует нарастающее серозное пропитывание паренхимы узла, разрастание элементов лимфоидной ткани и лейкоцитарная инфильтрация. В дальнейшем развитии воспалительного процесса жидкость может принять гнойный характер. В зависимости от интенсивности фактора, вызвавшего лимфаденит, от продолжительности его воздействия и от собственной реакции организма процесс быстро проходит все эти фазы либо ограничивается какой-либо. В соответствии с достигнутой фазой различают формы острого лимфаденита:

— простой или катаральный;

— гиперпластический;

— гнойный.

Некоторые особенности патологоанатомической картины обусловливают возникновение и других форм лимфаденита: при процессе, остановившемся в стадии экссудации, но с обильным пропотеванием фибрина — фибринозный лимфаденит; при быстром и обширном омертвении лимфатического узла — некротический лимфаденит.

В качестве особой формы выделяют геморрагический лимфаденит, при котором значительное нарушение проницаемости капилляров ведет к имбибиции (пропитыванию) лимфатического узла кровью (сибиреязвенный, чумной лимфаденит).

Специфическое поражение кожи при лимфадените

В начальных фазах, т. е. при менее тяжелых формах (простой и гиперпластический лимфаденит), воспалительный процесс способствует обратному развитию, но может принять и хроническое течение. При формах, характеризующихся преобладанием явлений повреждения (гнойный, некротический лимфаденит), наступает гибель лимфатического узла и его гнойное расплавление или, в зависимости от характера инфекции, гнилостный распад. Образовавшееся гнойное скопление может довольно длительно оставаться в пределах капсулы лимфатического узла и ограничиваться гнойной мембраной, образуя абсцесс (см.). В других случаях происходит быстрое разрушение капсулы лимфатического узла и инфицированное содержимое прорывается в окружающую клетчатку. При начальных формах лимфаденита воспалительный процесс чаще не выходит за пределы капсулы лимфатического узла, ограничиваясь ее серозной инфильтрацией. При гнойном же лимфадените обычно развивается и периаденит — воспаление окружающей узел клетчатки, в которой наблюдается гиперемия (покраснение), отек, лейкоцитарная инфильтрация. Гнойный периаденит возникает главным образом как следствие прорыва гноя из лимфатического узла. В зависимости от длительного течения лимфаденита гнойный периаденит принимает форму либо абсцесса, окружающего остатки лимфатического узла, либо флегмоны (см.), так называемой аденофлегмоны (см.), примером которой может служить ангина Людовика (см.).

Патогенез

Инфекция поступает в регионарные лимфатические узлы с током лимфы, оттекающей из первичных гнойных очагов. Лимфаденит может возникнуть и без предшествующего лимфангита, причем первичный очаг бывает настолько ничтожен и так быстро заживает, что к моменту возникновения лимфаденита обнаружить место вхождения инфекции уже не всегда удается. В редких случаях возможно попадание инфекции в лимфатические узлы вместе с кровотоком. Лимфаденит иногда возникает и вследствие непосредственного перехода воспалительного процесса с тканей, окружающих узел.

Лимфаденит следует рассматривать как проявление барьерной функции лимфатической системы, ограничивающей дальнейшее распространение инфекции и ее токсинов. Вместе с тем лимфаденит сам по себе может стать исходным пунктом для развития тяжелого гнойного процесса (аденофлегмона, сепсис).

Клиническая картина

Острый лимфаденит

Острый лимфаденит начинается с боли в области пораженных регионарных узлов и их увеличения. При серозной и гиперпластической формах увеличенные лимфатические узлы хорошо прощупываются, болезненность их незначительна, общие явления могут отсутствовать или быть маловыраженными. При переходе процесса в нагноение боли увеличиваются, в области регионарного лимфатического узла появляется плотное болезненное уплотнение, повышается температура тела, исчезает аппетит. Малозаметные в начале заболевания покраснение и отек в этой области резко увеличиваются, контуры лимфатического узла утрачивают четкость, узел становится малоподвижен (периаденит).

Больной щадит пораженную область, так как движения усиливают боли (особенно сильной болезненностью отличается паховый гонорейный лимфаденит). Вскоре в области инфильтрата (воспалительного образования) начинается флюктуация вследствие гнойного расплавления лимфатического узла. Если абсцесс лимфатического узла не будет вскрыт вовремя, гной прорывается наружу или просачивается в глубину и по окружности, в процесс вовлекаются окружающие ткани. Возникает аденофлегмона, признаками которой служат быстро нарастающий плотный и болезненный инфильтрат в подкожной и межклеточной клетчатке, иногда с отдельными очагами размягчения, а при гнилостных формах — с газовой крепитацией (похрустыванием). Возможен переход нагноительного процесса на соседние лимфатические узлы. Высокая температура, учащенный пульс, озноб указывают на прогрессирующее гнойное воспаление. Общие явления особенно выражаются при стрептококковой и гнилостной инфекции.

Хронический лимфаденит

Хронический неспецифический лимфаденит развивается при инфекции, вызванной возбудителями со слабой способностью к заражению при инфицированной (импетигинизированной) экземе у детей, при кожных проявлениях экссудативного диатеза, пиодермии и др. Причиной развития заболевания также могут быть повторные слабые инфекционные раздражения регионарного лимфатического аппарата вследствие частых поверхностных повреждений кожи в связи с профессиональной травмой. Нередко хронический лимфаденит связан с хроническим воспалением слизистой носа или хроническим отитом. Хронический лимфаденит специфического происхождения обычно имеет туберкулезное происхождение и поражает чаще шейные лимфатические узлы; реже бывает универсальное поражение лимфатических узлов различных областей тела, включая бронхиальные и забрюшинные. Хроническое увеличение лимфатических узлов наблюдается при врожденном и приобретенном сифилисе. Клиническая картина хронического лимфаденита характеризуется увеличением лимфатических узлов различной консистенции и подвижности. При неспецифической инфекции преобладают отдельные, отчетливо прощупывающиеся подвижные увеличенные лимфатические узлы, обычно безболезненные при прощупывании. При туберкулезе чаще прощупываются пакеты средней плотности узлов; при сифилисе увеличенные лимфатические узлы вследствие склероза отличаются большей плотностью.

Осложнения

Из осложнений острого гнойного лимфаденита, кроме периаденита, абсцесса и аденофлегмоны, возможно развитие общей инфекции, образование тромбофлебитов смежных вен, разъедание стенок кровеносных сосудов с последующим кровотечением. При прорыве гноя из пораженных гноем трахеобронхиальных лимфатических узлов в трахею и пищевод образуются хронические бронхопульмональные или пищеводные свищи.

Нагноение при хронических неспецифических лимфаденитах наблюдается редко и рассматривается как переход в острый лимфаденит вследствие вспышки дремлющей инфекции.

Казеозное расплавление лимфатических узлов при туберкулезном лимфадените протекает обычно при отсутствии выраженных общих явлений (нормальная или повышенная температура, удовлетворительное самочувствие).

Диагностика и дифдиагностика

Диагноз поверхностного лимфаденита не представляет затруднений. Распознать лимфаденит, исходящий из глубоких лимфатических узлов, бывает трудно. При глубоком лимфадените конечностей отмечаются выраженные боли, отек, иногда свойственное только для данного заболевания положение конечностей, зависящее от той или иной локализации глубоких регионарных лимфатических узлов, выраженные общие явления. Диагноз уточняется, если удается обнаружить первичный воспалительный очаг, послуживший источником развития лимфаденита. Диагноз может представить трудности. Иногда приходится решать вопрос о происхождении хронического лимфаденита (туберкулез, сифилис, лимфогранулематоз), что имеет большое значение для правильного и наиболее эффективного лечения.

Важнейшее значение имеет дифференциальный диагноз лимфаденита и метастазов злокачественной опухоли в лимфатические узлы. Бугристая поверхность инфильтрата при некоторых формах хронического лимфаденита и периаденита может вызвать подозрение на новообразование. В этих случаях иногда приходится использовать метод диагностической пункции лимфатического узла или биопсии. Исходом хронического лимфаденита неспецифического происхождения чаще бывает рубцевание и постепенное сморщивание и атрофия лимфатической ткани. Лимфоузлы уменьшаются в размерах и становятся плотными на ощупь. В некоторых случаях с исчезновением первичного очага, поддерживающего состояние хронического воспаления регионарных узлов, процесс в узлах заканчивается излечением.

Туберкулезный лимфаденит может закончиться процессом обызвествления и рассасывания.

Разрастание соединительной ткани в лимфатических узлах конечностей при хроническом лимфадените, особенно если этому сопутствует запустение лимфатических сосудов, может повлечь за собой стойкий лимфостаз с развитием плотного отека конечностей и, нередко, слоновости.

Лечение и профилактика

Острый лимфаденит

Лечение серозной формы острого или подострого лимфаденита, пока нет перехода в нагноение, — консервативное. Рекомендуются покой, тепло, асептические повязки, антибиотикотерапия с учетом чувствительности микробной флоры основного очага. Существует в практике блокада очага путем введения в ткани вокруг инфильтрата и в толщу очага пенициллина 100–150 млн ЕД с новокаином 0,25 %-ным 10–15 мл. Одновременно необходимо лечение первичного очага (вскрытие гнойника, послужившего причиной лимфаденита).

При гнойных лимфаденитах, особенно осложненных прогрессирующим флегмонозным или некротическим процессом, показан разрез и удаление гноя, омертвевших тканей и дренирование вскрытой гнойной полости, антибиотики, сульфаниламиды. Лечение аденофлегмоны (см. Флегмона).

Хронический лимфаденит

Лечение хронического лимфаденита должно быть прежде всего направлено на ликвидацию основного заболевания — источника хронического воспаления регионарных лимфатических узлов.

В случаях, когда обнаружить причины и источник лимфаденита не удается, показано общеукрепляющее лечение и местная рентгенотерапия. Оперативное лечение (удаление поврежденных лимфатических узлов) не показано, так как оно нередко приводит к лимфостазу (замедлению тока лимфы) с хроническим плотным отеком конечности и развитием слоновости. Лечение специфических лимфаденитов см. в соответствующих разделах сифилис, туберкулез.

Для предупреждения лимфаденита необходимо правильное и своевременное лечение первичных очагов инфекции (своевременное вскрытие и дренирование гнойных очагов и др.).

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ

Определение

Лимфогранулематоз встречается в любом возрасте, чаще у мужчин; подъем заболеваемости отмечается в возрасте от 20 до 35 и старше 50 лет.

Этиология, патогенез и патанатомия

Причины возникновения и развития лимфогранулематоза до конца не выяснены. В XX в. господствовало представление о туберкулезной природе лимфогранулематоза. Обсуждаются проблемы вирусной и генетической теории, однако в соответствии с Международной классификацией опухолей кроветворной и лимфоидной ткани (ВОЗ, 1976 г.) лимфогранулематоз считают разновидностью злокачественной лимфомы. В настоящее время продолжают рассматриваться вирусная, иммунная и наследственная теории происхождения лимфогранулематоза.

Многие исследователи придерживаются вирусной теории, однако присутствие вируса Эпштейна-Барр у больных с лимфогранулематозом, по мнению других, не доказывает его влияния на возникновение заболевания.

В механизме развития лимфогранулематоза большое значение придают иммунологическим изменениям и прежде всего нарушению функции Т-лимфоцитов, что выражается в подавлении клеточного иммунитета. Апоптоз (программированная гибель клетки) — это активная форма гибели клетки, являющаяся результатом реализации ее генетической программы или ответом на внешние силы и требующая затрат и образования макромолекул снова. Апоптоз является одним из ключевых процессов, определяющих формирование антигенспецифической составляющей иммунной системы и в значительной степени — реализацию ее эффекторных функций.

Апоптоз — сложный механизм, в осуществлении которого участвует огромное количество факторов, одним из которых является определенный белок, играющий одну из ведущих ролей во включении механизма апоптоза. Его присутствие приводит к гибели клеток с нарушением в геноме, тогда как при мутациях гена такие клетки выживают и часто становятся источником злокачественного роста.

Злокачественная трансформация является постепенным процессом, который приводит к образованию клеток, обладающих способностью к неконтролируемому росту и заражению. Для формирования опухоли, в зависимости от ее происхождения, имеют значение мутации более сотни различных генов. Особую роль в развитии рака играют дефекты генов, контролирующих повреждения ДНК и клеточный рост. Повреждения ДНК могут возникать спонтанно в процессе клеточного роста либо провоцироваться различными внешними воздействиями.

Специфические белки вируса Эпштейна-Барр приводят к ослаблению апоптоза и коррелируют с прогрессированием и метастазированием опухолей и их устойчивостью к терапии.

Лимфогранулематоз, встречающийся у близких родственников, предполагает семейный аутоиммунный лимфопролиферативный синдром.

Первым проявлением лимфогранулематоза обычно является увеличение шейных или надключичных лимфатических узлов. Реже первичный очаг может возникнуть в других группах периферических и внутренних лимфатических узлов, а также в некоторых органах, например в легких, желудочно-кишечном тракте. Макроскопически пораженные лимфатические узлы увеличены, сероватого или серо-розового цвета на разрезе, иногда спаяны в бугристые скопления.

В ткани лимфоузлов нередко встречаются фиброзные прослойки, разделяющие ее на отдельные узелки с заметными, иногда неправильной формы желтоватыми участками некроза. Капсула лимфоузлов, как правило, сохранена, ее прорастание может наблюдаться лишь в поздних стадиях процесса, особенно в тех случаях, когда лимфогранулематозная ткань становится неотличима от низкодифференцированной саркомы (см.) и инфильтрирует (проникает) окружающие ткани и органы.

Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз. Увеличение паховых лимфоузлов

Изменения селезенки в типичных случаях представлены сероватыми опухолевыми узелками, проступающими на темно-красном фоне и придающими ей характерный пестрый вид, получивший классическое определение «порфирная селезенка» за сходство со шлифом камня порфира. В ткани селезенки очаговые проявления лимфогранулематоза сочетаются с лимфоидной гиперплазией (увеличенным образованием, особенно в начальных стадиях) и усиленным разрушением эритроцитов.

Макроскопически при лимфогранулематозе легких различают диффузно-инфильтративную (медиастинально-прикорневую), крупно- и мелкоочаговую и массивную (склеротическую и пневмониоподобную) формы. В процесс могут вовлекаться плевра, крупные бронхи, трахеи. Массивный пневмониоподобный лимфогранулематоз может сопровождаться образованием каверн (полостей в легочной ткани).

Лимфогранулематоз желудочно-кишечного тракта носит главным образом вторичный характер в результате распространения процесса с пораженных забрюшинных и брыжеечных лимфоузлов. Однако в ряде случаев встречается первичное поражение желудочно-кишечного тракта, при котором опухолевые разрастания вначале располагаются преимущественно на месте групповых и единичных лимфоидных фолликулов. В дальнейшем они проникают в мышечную и слизистую оболочку с последующим ее изъязвлением, кровотечением, а иногда с перфорацией стенки и развитием перитонита.

При исследовании печени лимфогранулематозные изменения обнаруживаются не всегда даже при резком увеличении массы органа; различают мелко-, крупноочаговое и распространенное поражение.

В патологоанатомической картине лимфогранулематоза почек преобладают изменения в межуточной ткани с вторичными атрофическими и дистрофическими изменениями в паренхиме органа.

Клеточные изменения нервной системы при лимфогранулематозе развиваются чаще всего в результате перехода процесса с пораженных костей черепа, позвонков или лимфатических узлов. Попадание опухолевых клеток лимфогранулематоза в мозг с кровотоком отмечается редко.

Пунктат печени при лимфогранулематозе печени

Среди изменений костей при лимфогранулематозе, по некоторым данным, большинство составляют: поражение позвоночника, в котором определяются одиночные, реже множественные очаги разрушения тел позвонков. На втором месте по частоте стоит поражение ребер, затем грудины и тазовых костей. Лимфогранулематоз трубчатых костей и костей черепа наблюдается реже.

При лимфогранулематозе могут также поражаться миндалины, сердце, молочные железы, щитовидная железа, глаза, яичники, матка, яички, серозные оболочки и другие, которые вовлекаются в патологический процесс в терминальной (конечной) стадии болезни или при распространении опухолевого процесса.

Микроскопическая картина лимфогранулематоза характеризуется разрастанием лимфоидных и плазматических клеток, гистоцитов, фибробластов, эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов, разрастанием клеток эндотелия сосудов, что в совокупности создает пеструю картину, напоминающую по виду строение грануляционной ткани.

На фоне гранулематоза обнаруживаются гигантские клетки Березовского-Штернберга, основными отличительными особенностями которых являются гигантский размер. При разных структурных типах лимфогранулематоза они встречаются в различном количестве, при этом в терминальной (конечной) стадии они отличаются многообразием и гиперхромией ядер.

Высокая специфичность для лимфогранулематоза клеток Березовского-Штернберга послужила основанием к тому, чтобы называть их диагностическими клетками.

При лимфогранулематозе встречаются также клетки Ходжкина — гигантские одноядерные клетки, являющиеся, по некоторым данным, предшественниками клеток Березовского-Штернберга, но лишенные признаков деления ядра.

В соответствии с чисто логической классификацией по количественному соотношению клеточных элементов и характеру склероза выделяют четыре тканевых типа лимфогранулематоза:

— лимфогистиоцитарный;

— нодулярный склероз;

— смешанно-клеточный;

— ретикулярный вариант и диффузный фиброз.

Нодулярный склероз — самый распространенный тканевый тип лимфогранулематоза (до 78 %), отличается от других наличием коллагенового фиброза.

При гистологическом исследовании видно, что паренхима лимфатического узла разделена на нодулярные (узловые) участки, ограничена плотными тяжами фиброзной ткани. Степень фиброза лимфатического узла варьирует.

Смешанно-клеточный вариант лимфогранулематоза встречается в 25–50 % случаев развития заболевания. Характеризуется выраженным клеточным многообразием, пролиферацией эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов, плазматических клеток, лимфоцитов, значительным количеством клеток Березовского-Штернберга и Ходжкина. Каолиновый фиброз не определяется. Могут наблюдаться небольшие очаги некроза.

Вариант лимфогранулематоза с подавлением лимфоидной ткани подразделен на диффузный фиброз и ретикулярную форму.

При тканевом исследовании диффузный фиброз характеризуется полным стиранием структуры лимфатического узла.

Ретикулярная форма отмечается обилием клеток Березовского-Штернберга с выраженным многообразием, который касается их формы, размеров, формы ядер.

В лимфатических узлах при всех вариантах лимфогранулематоза, за исключением вариантов с подавлением лимфоидной ткани, присутствует большое число плазмоцитарных моноцитов. Они располагаются в основном по периферии лимфоидных скоплений. Цитологическая диагностика лимфогранулематоза основывается на обнаружении различных типов клеток Березовского-Штернберга. Иммунный профиль сильно варьирует.

Клиническая картина

Клиника лимфогранулематоза характеризуется динамичностью течения, многообразием симптомов и форм, обусловленных поражением различных органов и групп лимфатических узлов.

Острый лимфогранулематоз протекает с высокой температурой, увеличением лимфатических узлов, селезенки и печени, выраженной анемией, нередко с положительной реакцией Пауля-Буннелля. Возможен вариант острого лимфогранулематоза, проявляющийся только высокой температурой в сочетании с астенией, похудением, анорексией, болями в животе, анемией и резко ускоренной СОЭ.

Переходные по характеру клинического течения формы ранее рассматривались как подострый лимфогранулематоз. В большинстве случаев наблюдается хроническое течение лимфогранулематоза с ограниченным поражением одной группы лимфатических узлов.

Заболевание часто начинается с появления в какой-то определенной области малоболезненных лимфоузлов плотноэластичной консистенции, затем присоединяются быстрая утомляемость, лихорадка волнообразного характера с ознобами, потливостью, кожным зудом. В других случаях эти общие симптомы предшествуют выявлению патологически измененных лимфатических узлов.

В первую очередь увеличиваются шейные и надключичные лимфоузлы, чаще справа, после чего поражаются медиастинальные (средостения). Левые шейные лимфоузлы чаще являются «пусковой зоной» для последующего поражения медиастинальных, аксиллярных, паховых и забрюшинных лимфоузлов. Иногда с самого начала лимфогранулематозный процесс охватывает несколько областей. Распространенные лимфоузлы вначале более эластичны, затем они становятся плотными и сливаются друг с другом, образуя плотные опухолевые образования, которые, однако, редко спаиваются с кожей. Образование некрозов происходит только при присоединении бактериальной инфекции.

При поражении узлов средостения часто возникают явления сдавливания (кашель, боли в грудной клетке, одышка, синюшность, отек шеи и конечностей, развитие венозной сыпи на коже груди).

При мезентериальной форме лимфогранулематоза развиваются громадные опухоли в брюшинной области. Иногда лимфоузлы не определяются, но возникают метастазы, боли, чувство онемения в поясничной области, высокая температура и другие проявления интоксикации. При изменениях в подвздошных узлах могут наблюдаться признаки нарушения лимфооттока, чувство тяжести в ногах, отечность голени и стоп. Лимфогранулематоз желудка и кишечника протекает бурно, с болями приступообразного характера, поносами, непроходимостью, с выраженной интоксикацией и обезвоживанием. Селезенка, плевра и легкие также могут быть поражены первично; однако изолированное поражение внутренних органов при лимфогранулематозе встречается нечасто. Органные поражения при лимфогранулематозе являются, как правило, признаком распространения процесса.

Однако у ряда больных при единственной ограниченной органной локализации течение и прогноз могут быть вполне благоприятными. Поэтому классифицировать эти поражения как распространенную стадию заболевания представляется не во всех случаях верным. Специфические поражения кожи, костей, эндокринной и нервной систем относятся к редким внелимфатическим локализациям. По мере развития заболевания происходит распространение процесса, появляются дополнительные очаги поражения; отчетливое выявление их не всегда возможно.

Согласно международной клинической классификации по степени распространенности процесса выделяют четыре стадии:

— I стадия (локальные формы) — поражение одной или двух смежных групп лимфоузлов или одного внелимфатического органа;

— II стадия (регионарные формы) — поражение любых групп лимфоузлов по одну сторону диафрагмы, которое может сочетаться с локализованным вовлечением одного внелимфатического органа;

— III стадия (генерализованные (распространенные) формы) — поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы, которое может сопровождаться локализованным вовлечением одного из внелимфатических органов, селезенки;

— IV стадия (диссеминированные формы) — вовлечение в процесс костного мозга, легочной паренхимы, плевры, печени, костной ткани, желудочно-кишечного тракта в сочетании с поражением лимфоузлов и селезенки.

Каждую стадию, в свою очередь, подразделяют в зависимости от отсутствия (А) или наличия (Б) одного или нескольких симптомов интоксикации: повышенной температуры тела выше 37 °C, ночных потов; кожного зуда, быстрой потери веса более чем на 10 % (при этом наличие только кожного зуда считается недостаточным для отнесения случая к подгруппе Б).

Кроме общих симптомов лимфогранулематоза, учитываются также так называемые биологические признаки активности опухолевого процесса, к которым относятся ускоренная СОЭ, повышеннный уровень нейтрофильных лейкоцитов, высокий уровень фибриногена в крови, низкое содержание сывороточного железа и другие признаки (отсутствие или наличие признаков биологической активности обозначают малыми буквами «а» и «б»).

Кроме клинических стадий, могут устанавливаться так называемые патологические стадии, в которых более точно, с помощью данных, полученных при лапаротомии или лапароскопии с пункционной биопсией, определяется степень распространенности процесса. Патологические стадии обозначают с помощью специальных символов, показывающих наличие или отсутствие изменений во взятых для тканевого исследования во время биопсии тканей органов.

Клиническая картина лимфогранулематоза в I стадии проявляется единственным постоянным симптомом — увеличением одного или нескольких периферических лимфоузлов одной анатомической области. Общее состояние больных в I стадии обычно не изменяется, однако в крови, по данным некоторых авторов, у ряда больных обнаруживается повышенный уровень нейтрофильных лейкоцитов, пониженное количество лимфоцитов в крови и ускоренная СОЭ.

Во II стадии в подавляющем большинстве случаев самым ранним симптомом является увеличение периферических лимфоузлов, расположенных выше диафрагмы. А также, как и в I стадии, встречается повышенное количество нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов, несколько чаще отмечается ускоренная СОЭ.

Во ПБ стадии, кроме того, отмечаются симптомы заболевания — слабость, потливость, высокая температура, кожный зуд, сухой кашель, обусловленный поражением узлов средостения.

В ША стадии течение заболевания отличается относительной доброкачественностью. Общее состояние и трудоспособность не нарушаются длительное время. Как и во ПА стадии, отмечаются жалобы на умеренную потливость, незначительное повышение температуры, увеличение периферических лимфоузлов и появление вызванных этим увеличением болей.

В ША стадии заметно чаще встречаются жалобы на кожный зуд.

В ШБ стадии заболевание протекает тяжело: почти все больные предъявляют жалобы на слабость, недомогание, часто отмечаются высокая температура, потливость, кожный зуд, большая потеря веса и ряд других симптомов.

В ША и ШБ стадиях примерно с одинаковой частотой обнаруживаются повышенный уровень нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов, ускоренная СОЭ и другие характерные признаки.

Поражение внутренних органов (IV стадия) чаще всего наблюдается при распространении лимфогранулематоза, но может также развиться в результате местного распространения опухолевого процесса с регионарных лимфоузлов на смежные с ними отделы внутренних органов.

Сложное сочетание клинических проявлений лимфогранулематоза, обусловленное особенностями локализации опухолевого процесса, наличием или отсутствием общих симптомов, различной скоростью прогрессирования заболевания, нередким присоединением неспецифических или так называемых паранеопластических синдромов, позволяет выделить кожные, костные, неврологические, тораксальные клинические формы с преимущественным или изолированным поражением желудочно-кишечного тракта и др.

Первичный лимфогранулематоз кожи относится к числу крайне редких его клинических форм. Описаны единичные случаи нодулярного склероза с множественным изолированным поражением кожи. При этом специфические проявления возникают как в начальной, так и в конечной стадии болезни. Они могут быть единичными и множественными в виде отдельных узелков диаметром от нескольких миллиметров до 3–5 см или обширных инфильтратов обычно круглой формы темно-красного цвета, окруженных нередко отечной кожей. Наиболее частая их локализация — область спины, верхние и нижние конечности. Вторичные поражения кожи могут быть обусловлены прорастанием в нее опухолевой ткани из лимфоузлов, молочной железы, грудины, ребер с последующим образованием язв величиной до 10 см в диаметре и с более обильным гнойно-некротическим отделяемым.

При лимфогранулематозе часто, особенно в конечных стадиях заболевания, наблюдаются неспецифические токсико-аллергические изменения кожи, причина возникновения которых окончательно не выяснена. К неспецифическим поражениям кожи относятся высыпания типа экземы, крапивницы, зуд кожи, коре- и скарлатиноподобные высыпания, пятна, повышенная пигментация кожи. Поражения могут быть локализованными и распространенными. Чаще всего наблюдаются кожный зуд и высыпания типа почесухи в виде небольших твердых папул розового цвета. Течение основного заболевания нередко отягощает опоясывающий лишай.

Поражение костей при лимфогранулематозе развивается чаще вторично в тех отделах скелета, к которым близко прилежат большие группы лимфатических узлов. Костные изменения возникают преимущественно на фоне распространения процесса, иногда они являются единственными проявлениями лимфогранулематоза.

Ведущими клиническими симптомами при лимфогранулематозе позвонков являются боли, локализованные или смещающиеся, которые объясняются сдавлением нервных стволов при прорастании в них опухолевой ткани. Боли могут усиливаться при надавливании на остистые отростки пораженных позвонков; при локализации процесса в нижнегрудных и верхнепоясничных позвонках они смещаются в нижние конечности; возникают чувство онемения, слабость и подергивания в ногах.

Лимфогранулематоз. Язвенно-некротическое поражение кожи

В результате сдавления твердой мозговой оболочки спинного мозга могут наступить парезы и параличи нижних конечностей с нарушением функции органов малого таза.

Постоянными симптомами при вовлечении в процесс ребер и грудины являются боли и возникновение мягкотканного опухолевидного образования соответственно пораженному участку; при прощупывании грудины иногда определяется характерный звук — симптом так называемого пергаментного хруста.

Изменения в костях таза связаны с прорастанием в них опухолевой ткани из подвздошных и тазовых лимфатических узлов и значительно реже в результате распространения процесса с током крови. Для этой локализации характерны боли постоянного или приступообразного характера, иногда смещающиеся в ноги, что объясняется давлением опухолевых масс на нервные сплетения.

Клиническая картина поражения легочной ткани определяется распространенностью процесса, наличием симптомов интоксикации и осложнений; отмечаются боли в грудной клетке, кашель, одышка, иногда кровохарканье.

Первичный лимфогранулематоз средостения обычно характеризуется длительным бессимптомным течением. Притом увеличение лимфатических узлов долгое время может оставаться единственным проявлением процесса. Какие-либо проявления в большинстве случаев возникают в связи с развитием кист органов средостения.

В дальнейшем при местном прогрессировании процесса могут развиться признаки поражения крупных сосудов в системе верхней полой вены с типичной картиной медиастенального (средостенного) синдрома, симптомы поражения диафрагмального и возвратного гортанного нервов, экссудативный плеврит, перикардит и др.

При лимфогранулематозе желудочно-кишечного тракта чаще поражается тонкая кишка, реже желудок и пищевод; лимфогранулематоз толстой кишки встречается редко. Клиническая картина лимфогранулематоза желудочно-кишечного тракта обусловлена местными и общими симптомами заболевания, в значительной мере зависит от характера роста опухоли, размеров и локализации патологического очага. Лимфогранулематоз желудка и двенадцатиперстной кишки иногда протекает с клиническими симптомами, свойственными язвенной болезни: отмечаются тошнота, боли в надчревной области в правом подреберье, болезненность при прощупывании живота. Для лимфогранулематоза тонкой кишки характерны боли в животе, метеоризм и диарея.

Первичное поражение селезенки встречается редко и характеризуется относительной доброкачественностью течения. Известны случаи, когда процесс в течение длительного периода времени остается локализованным, что является основанием для выделения некоторыми авторами так называемой селезеночной клинической формы лимфогранулематоза. При поражении селезенки могут возникать боли в левом подреберье, усиливающиеся в положении на левом боку, при ходьбе, беге.

При лимфогранулематозе наблюдаются нарушения иммунитета, связанные с количественным дефицитом лимфоцитов в организме, что проявляется уменьшением содержания лимфоцитов в лимфатических узлах. Степень уменьшения лимфоцитов в крови соответствует тяжести клинических проявлений.

Изменения периферической крови довольно постоянны, но специфичны: повышенный уровень лейкоцитов (10–15 г/л), при абдоминальных формах — уменьшение количества лейкоцитов, выраженное увеличение нейтрофилов, уменьшение лимфоцитов, увеличение эозинофилов, моноцитов и тромбоцитов. Гипохромная микроцитарная (уменьшение размеров эритроцитов) анемия возникает часто в начале заболевания. Макроцитоз (увеличение размеров эритроцитов) наблюдается обычно вследствие нарушений обмена фолиевой кислоты, дефицит которой может возникать из-за быстрого клеточного обновления, нарушения питания при тяжелом состоянии. Причиной анемии в некоторых случаях является аутоиммунный гемолиз (разрушение эритроцитов). Отмечается резкое ускорение СОЭ — 30–50, а в периоды обострения — до 70–80 мм/ч.

Течение лимфогранулематоза отличается разнообразием. Обычно продолжительность заболевания ограничивается 3–4 годами. В некоторых случаях наблюдается более спокойное течение, с длительными ремиссиями после курсов лечения. Особенно это касается больных, у которых наблюдается изолированное поражение группы лимфоузлов и возможно их удаление оперативным путем. Срок жизни таких больных 6—10 лет. При проявлении признаков распространения и интоксикации течение болезни становится быстро прогрессирующим. Если заболевание начинается с поражения внутренних органов и выраженных явлений интоксикации, длительность его редко превышает год.

Лимфогранулематоз. Рентгенологическая картина при поражении лимфатических узлов средостения и корней легких

Диагностика и дифдиагностика

Диагностика лимфогранулематоза основывается на анализе клинических, рентгенологических и морфологических данных. Важнейшая роль в распознавании лимфогранулематоза принадлежит исследованию пунктата лимфатического узла, позволяющему установить предварительный диагноз, и тканевому исследованию материала, полученного с помощью биопсии, в том числе и при диагностической лапаротомии.

Диагноз лимфогранулематоза возможен только при обнаружении в исследуемой ткани гигантских клеток Березовского-Штернберга. Наличие в препаратах клеток Ходжкина позволяет высказать лишь предположительный диагноз, который не является основанием для проведения соответствующего лечения.

Лимфогранулематоз. Мелкоочаговое поражение легких. Макропрепарат

Пунктат лимфатического узла при лимфогранулематозе

Особенные трудности для дифференциального морфологического диагноза представляют лимфогистиоцитарный тип и диффузный фиброз. Лимфогистиоцитарный тип лимфогранулематоза необходимо дифференцировать с реактивным распространением лимфоидной ткани различного происхождения (инфекционной, вирусной, поствакцинальной, лекарственной и др.), специфическими лимфацимитами при некоторых инфекционных заболеваниях, например бруцеллезе (см.), токсоплазмозе (см.), а также с саркоидозом (см.) и лимфоцитарной лимфосаркомой (см.). При лимфоидном истощении по типу диффузного фиброза необходимо исключить фиброз ткани лимфоузла воспалительного происхождения, а при ретикулярном варианте лимфогранулематоза следует проводить дифференциальный морфологический диагноз с лимфосаркомой и ремикулосаркомой (см.).

В системе клинико-лабораторной и инструментальной диагностики лимфогранулематоза обязательными являются: общий анализ крови, биопсия одного из пораженных лимфоузлов, определение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови и других биохимических показателей, исследующих функции почек и печени; рентгенография органов грудной клетки, внутривенная пиелография, двусторонняя нижняя рентгеноконтрастная лимфография.

При определенных условиях проводят дополнительные исследования — томографию органов грудной клетки, нижнюю кавографию, трепанобиопсию, лапаротомию с удалением селезенки (при подозрении на поражение органов брюшной полости).

Из числа вспомогательных исследований применяют скелетную сцинтиграфию, сканирование печени и селезенки, иммунологические методы исследования.

Лечение

Важнейшее условие — максимально раннее назначение комплексного поэтапного лечения, включающего удаление селезенки, лучевую и опухолевую терапию. У больных с I–II A стадией при локализованных формах (изолированные лимфоузлы, лимфогранулематоз селезенки, желудка и т. п.) по возможности производится хирургическое лечение — удаление единичных конгломератов (лимфатических узлов, селезенки), с обязательной последующей рентгенотерапией. Облучение осуществляется на гамма-терапических аппаратах.

Лимфогранулематоз:

_{1 — больной до рентгенолечения; 2 — тот же больной после рентгенолечения}

В настоящее время с успехом используется последовательное субтотальное и тотальное многопольное с хорошей системой защиты облучение по так называемой радикальной программе всех лимфоузлов: шеи, подмышечных, над- и подключичных, медиастенальных, абдоминальных, паховых. При этом облучаются как пораженные зоны, так и профилактически внешне не измененные лимфатические зоны, являющиеся наиболее вероятными «кандидатами» на метастазирование процесса; суммарная доза на каждую область у взрослых достигает 3,5–4,5 тыс. рад, у детей 2,5–3,5 тыс. рад. Для предупреждения уменьшения количества лейкоцитов рекомендуются переливания крови 2–3 раза в месяц, при возникновении этого состояния — лейкоген и батилол. Облучение повторяют через месяц в полной или половинной дозе. Пока имеется локальное положение даже нескольких групп лимфоузлов, процесс может быть полностью ликвидирован и часто не требует поддерживающего лечения, или могут быть достигнуты длительные полные ремиссии (более 5 лет), особенно у больных лимфогистиоцитарным и склеронодулярным вариантами.

У больных с ПБ и ША стадиями всегда существует опасность распространения заболевания из необлученных узлов, особенно расположенных ниже диафрагмы, еще во время проведения лучевой программы. В этих случаях для индукции ремиссии показана полихимиотерапия («вводная» — сокращенная схема) в сочетании с облучением вначале только тех узлов, которые остались увеличенными после химиотерапии (минимальная программа), затем с включением в зону облучения всех отделов лимфатической системы, расположенных выше или ниже диафрагмы (максимальная программа). После лучевого воздействия назначается поддерживающая полихимиотерапия в течение 2–3 лет.

При генерализованных и диссеминированных (распространенных) формах в III Б и IV стадиях лимфогранулематоза после морфологического подтверждения диагноза, проведения лапаротомии и удаления селезенки можно применить комбинированную химио- и рентгенотерапию. Общая схема лечения включает в себя два этапа: индукцию (стимуляцию) ремиссии с помощью цикловой полихимиотерапии (по какой-либо из апробированных схем) и консолидацию (поддержание) ремиссии посредством назначения поддерживающих циклов лекарственной терапии или радикальной лучевой терапии. Используют несколько композиций различных цитостатиков: циклофосфан (эндоксан), натулан (прокарбазин), мустарген (эмбихин), допан, диранол, хлорбутин, онковин (винкристин), винбластин. Нитрозомочевина и др.; противоопухолевые антибиотики (брутомицин, адриамицин, блеомицин) эффективны при легочной форме.

В сочетании с цитостатиками показан преднизолон, особенно при гемолитическом синдроме и в конечной стадии.

Существуют различные схемы лечения лимфогранулематоза, выбор которых осуществляется в индивидуальном порядке с учетом тяжести и длительности течения заболевания, степени поражения и наличия сопутствующей патологии. Одной из таких схем является схема СОРР (циклофосфан — 600 мг/м² и онковин — 1,4 мг/м² в первый и восьмой день внутривенно, прокарбазин — 100 мг/м² и преднизолон — 40 мг/м² ежедневно внутрь). Учитывая синхронизирующий эффект онковина, циклофосфан вводится часто не одновременно с ним, а через сутки, т. е. во второй и девятый дни лечения. Циклофосфан можно заменить мустаргеном (схема МОРР) или допаном (ДОРР), онковин — винбластином (СУРР). Лечение по любой схеме предусматривает проведение 2-недельных циклов с 2-недельными интервалами между ними. Программа состоит из 6 циклов (преднизолон назначается только в 1-м и 4-м циклах). У больных лимфогистиоцитарным и склеронодулярным вариантами более эффективно применение схемы МОРР и СОРР, а при смешанноклеточном варианте — композиция СУРР. При очень тяжелом течении заболевания используют блеомицин, адриомицин. Существуют и другие схемы лечения.

При применении полихимиотерапии клинический эффект, как правило, наблюдается уже в процессе проведения первого цикла. Он выражается в улучшении самочувствия больных, исчезновении симптомов интоксикации, уменьшении размеров опухолевых образований и нормализации показателей крови. В этом случае при появлении признаков ремиссии полихимиотерапия должна быть продолжена до 6 циклов (в стационаре или амбулаторно). Если после первого цикла терапевтический эффект отсутствует или процесс прогрессирует, то схему следует изменить.

В любой стадии заболевания при малейших признаках интоксикации обязательно вновь использование химиотерапии. При снижении показателей периферической крови редуцируют (восстанавливают) дозы цитостатиков, вводят лейко-тромбовзвесь, эритромассу. При отсутствии преднизолона в 1-м и 4-м циклах возможны аллергические реакции на натумен (крапивница, «лекарственная» лихорадка, токсикодермия, геморрагический васкулит), для прекращения которых следует использовать средства десенсибилизирующей терапии.

Возникновение побочных явлений лекарственной терапии — алопеция (облысение) и аменорея — не является показанием к отмене противоопухолевых препаратов и специального лечения не требует. Появление симптомов токсического полиневрита, связанного с введением онковина, требует его отмены или замены, а также назначения кокарбоксилазы, витаминов группы В, глютаминовой кислоты, ганглерона.

Поддерживающая химиотерапия проводится циклами по той или иной схеме в течение первого года наблюдения (отсчет производится с момента окончания 6-го цикла) — один цикл в 2–3 месяца, на второй год — в 3–4 месяца, в течение третьего года —1 цикл в 6 месяцев. Ее рекомендуется проводить при вовлечении в патологический процесс костного мозга, множественном поражении костей либо одновременно двух или более органов, а также при наличии противопоказаний к лучевому лечению (интоксикация, цитонемия, кахексия). При этом целесообразно применять схемы полихимиотерапии, с помощью которых достигнута ремиссия.

Если остальным больным с ШБ и IV стадиями лимфогранулематоза, находящимся после циклов той или иной схемы полихимиотерапии в ремиссии, рекомендуется проведение лучевой терапии на зоны, где первоначальная опухоль достигла наибольших размеров или не произошло ее полного обратного развития, продолжительность перерыва между полихимио- и лучевой терапией зависит в основном от показателей крови. При нормальном количестве лейкоцитов и тромбоцитов он не должен превышать 2–3 недели. Участки, в которых не произошло полного рассасывания опухоли под влиянием предшествующей полихимиотерапии, облучаются в суммарных очаговых зонах — радикальных для лимфогранулематоза, остальные ранее пораженные области — в половинной дозе.

Возникновению рецидивов способствует несоблюдение курсов поддерживающей терапии, необходимого ее режима, физические перегрузки, облучения, беременность, роды; физио-, электро- и тепловые процедуры противопоказаны. Санаторно-курортное лечение с учетом вышеназванных рекомендаций в привычном для больного климате или в средней полосе вполне допустимо.

Всем больным лимфогранулематозом противопоказана работа, связанная с воздействием повышенной радиации, токов высокой частоты, солей тяжелых металлов, неблагоприятных метеорологических условий, облучением, значительным нервным и физическим напряжением.

Диспансеризация производится у гематолога или онколога.

ЛИМФОРЕТИКУЛЕЗ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЙ

Определение

Этиология и эпидемиология

А. Дебре и К. Фошей в 1932 г. описали доброкачественно протекающие аденопатии (увеличения лимфатических узлов), связанные с царапинами кошек. В 1950 г. П. Молларе и соавт. выделили это заболевание под названием «доброкачественный инокуляционный лимфоретикулез». Вначале предполагалась вирусная природа инфекции, но в 1963 г. В. И. Червонским и соавт. в качестве возбудителя был описан микроорганизм, отнесенный ими к хламидиям, так как у больных доброкачественным лимфоретикулезом нередко обнаруживались в РСК антитела к возбудителю орнитоза и отмечалась положительная кожноаллергологическая проба с орнитином. В то же время антибиотики тетрациклинового ряда, к которым чувствительны все известные хламидии, оказались неэффективными. Возбудитель, выделенный Червонским, был отнесен к микроорганизмам группы ОЛТ (орнитоз — лимфогранулема — трахома) — гальпровиям, хламидиям.

Хотя возбудитель лимфоретикулеза относят к группе хламидий, однако обсуждается его самостоятельность, так как он принципиально отличается от последних устойчивостью к тетрациклину и характером специфических поражений лимфатических узлов у кроликов и обезьян при внутрикожном введении. Возбудитель — мелкая многообразная грамотрицательная палочка, выращиваемая на специальных питательных средах. Паразитирует у кошек, собак, грызунов, обезьян. Во внешней среде малоустойчива, при температуре 37 °C гибнет через 12 ч, но выносит длительное замораживание; под действием эфира гибнет через 30 мин. Вопрос о роли других микроорганизмов в развитии инфекции остается открытым.

Название болезни происходит от слова Felis (родовое название кошек), так как источником инфекции являются кошки — скрытые носители возбудителя болезни, который обнаруживается в слюне, моче, на лапках внешне здоровых животных. Предполагают, что носителем возбудителя в природе служат грызуны и птицы, однако они не имеют эпидемиологического значения. Заражение осуществляется при прямом контакте с инфицированными животными и реализуется через кожные покровы и слизистые оболочки, иногда — через зараженную воду, предметы, пищевые продукты. Описана глазная форма болезни при попадании слюны на конъюнктиву. Заболевание встречается в виде единичных случаев, чаще у детей. Наблюдается осенне-зимняя сезонность; передача возбудителя от человека к человеку не описана.

Патогенез и патанатомия

Механизм развития изучен недостаточно. Из места внедрения возбудитель вместе с лимфой заносится в регионарные лимфатические узлы, где происходит его интенсивное размножение с выделением токсина. При тканевом исследовании в лимфоузлах выявляется переразвитие ретикулярных клеток с образованием туберкулезоподобных гранулем. Затем возбудитель вместе с лимфой и кровотоком проникает во внутренние органы, где развивается гранулематозный процесс. В регионарных лимфатических узлах развитие гранулемы может сопровождаться омертвением и образованием микроабсцессов.

Клеточные изменения обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах в непосредственной близости от первичного аффекта, при этом в процесс может вовлекаться как один, так и группа лимфатических узлов. Лимфатические узлы увеличены, умеренно уплотнены и спаяны между собой. На разрезе они темно-красного цвета, гомогенны или с участками омертвения и расплавления в соответствии со стадией патологического процесса. На ранних этапах болезни преобладает переразвитие ретикулярных клеток с постепенной трансформацией в гранулему, состоящую исключительно из эпителиальных клеток. Центральная часть гранулемы подвергается омертвению, и формируется микроабсцесс. В дальнейшем микроабсцессы могут сливаться, и в процесс вовлекается весь лимфатический узел, а также и окружающая клетчатка — формируется воспалительное скопление с тенденцией к расплавлению. При тканевом исследовании в очагах воспаления нередко обнаруживаются скопления гигантских многоядерных клеток типа Березовского — Штернберга. Клеточные изменения при доброкачественном лимфоретикулезе не отличаются строгой специфичностью, они могут напоминать из менения при туляремии (см.), бруцеллезе (см.), туберкулезе (см.), лимфогранулематозе (см.). У большинства больных омертвевшие массы подвергаются рассасыванию или частичному склерозированию. Реже абсцесс вскрывается и после удаления гноя наступает быстрое заживление. При тяжелых распространенных формах гранулематозный процесс обнаруживается в головном мозге (энцефалит), легких (пневмония), печени (гепатит), костях (остеомиелит), брыжейке (аденит) и других органах.

Клиническая картина

Инкубационный период продолжается от нескольких дней до 42–56 дней (в среднем 1–3 недели). На месте уже зажившей царапины более чем у половины больных образуется первичный аффект — красноватые безболезненные припухлости на коже, которые нередко нагнаиваются и медленно заживают без образования рубца. Заболевание начинается остро с умеренно выраженной лихорадки продолжительностью от 5–7 до 19–20 дней, повышенной утомляемости, недомогания, головной боли, анорексии. В это время на коже часто появляется многообразная аллергическая сыпь. В ряде случаев обнаруживают микрополилимфаденит (множественное увеличение лимфатических узлов), увеличенную селезенку, реже — печень.

Характерным признаком заболевания является регионарный лимфаденит. Спустя примерно 2 недели после выявления первичного аффекта увеличиваются регионарные лимфатические узлы, иногда значительно (до 8—10 см в диаметре). При прощупывании они плотные, малоболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Чаще всего увеличиваются подмышечные и локтевые лимфатические узлы, реже — паховые и шейные, что связано с входными воротами инфекции. Постепенно наступает разрешение процесса в лимфоузлах — медленное склерозирование или их нагноение и вскрытие с выделением зеленоватого гноя. Увеличение регионарных лимфатических узлов можно считать ведущим клиническим признаком доброкачественного лимфоретикулеза.

Мазок из пунктата костного мозга при остром ретикулезе

Нередко заболевание начинается с регионарного лимфаденита, а симптомы интоксикации появляются позже или вообще не выражены, и тогда аденит является практически единственным симптомом болезни. Однако у большинства больных на пике заболевания отмечаются лихорадка, головные и мышечные боли, снижение аппетита. В редких случаях возможны дисфункция кишечника, высыпания на коже по типу скарлатиноподобных, кореподобных, эритематозных или крупнонодозных. У большинства больных на месте входных ворот инфекции (чаще руки, лицо, шея) отмечается припухлость красного цвета, иногда можно видеть язвочку, пустулу, корочку или инфильтрированную, красноватую и болезненную царапину от когтей кошки. Первичный аффект появляется задолго до регионарного лимфаденита, и потому на пике клинических проявлений изменения на коже могут быть минимальными или полностью отсутствовать.

Описанные формы доброкачественного лимфоретикулеза принято относить к типичным. Атипичными формами являются железисто-глазная, ангинозная, абдоминальная, легочная, церебральная и другие редкие формы болезни. Клинические проявления при этом будут соответствовать очагу поражения (конъюнктивит с регионарным лимфаденитом, пневмония, ангина, энцефалит, мезаденит и др.). Они отличаются длительным вялотекущим, но доброкачественным течением. К атипичным относят стертые и субклинические формы болезни. Возможно развитие затяжных и рецидивирующих форм заболевания. Известны тяжелые, но крайне редкие осложнения — энцефалиты, энцефаломиелиты.

Диагностика

Клиническая диагностика строится на выявлении первичных изменений в месте входных ворот инфекции и связанного с ними регионарного лимфаденита. Важное значение имеют данные о контакте с кошками, наличии царапин, укусов или ослюнения. В крови может быть обнаружено увеличение числа эозинофилов и повышение СОЭ. При посеве гноя из расплавленных лимфатических узлов отсутствует рост флоры. Лабораторная диагностика основана на РСК и внутрикожной аллергической пробе с родственным орнитозным или гомологичным антигенами. Дифференциальная диагностика проводится с банальными лимфаденитами (см.), туляремией (см.), чумой (см.), содоку (см.), бруцеллезом (см.), листериозом (см.), орнитозом (см.), инфекционным мононуклеозом (см.), иерсиниозами (см.), туберкулезом (см.), лимфогранулематозом (см.), лимфомами (см.).

Лечение и профилактика

У больных с выраженным синдромом интоксикации и при подозрении на присоединение бактериальной инфекции используют антибиотики широкого спектра действия (азитромицин, бисептол и др.). В большинстве случаев назначают симптоматическое лечение. Применяют десенсибилизирующие и противовоспалительные средства, а также

витамины. В период размягчения лимфатического узла показано хирургическое вмешательство — разрез или пункция для удаления гноя.

В целях профилактики проводятся общие мероприятия, предусмотренные при заболеваниях, передающихся от животных. Места укусов и царапин обрабатывают дезинфицирующими средствами. Иммунопрофилактика не разработана, мероприятия в очаге не проводятся.

ЛИМФОЦИТОЗ ОСТРЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ

Определение

Этиология, патогенез и эпидемиология

Источником возбудителя инфекции являются больные дети, а также дети со стертыми и бессимптомными формами заболевания. Лимфоцитоз острый инфекционный встречается повсеместно и характеризуется выраженной контагиозностью (заразностью). Чаще наблюдается у детей от 4 до 15 лет в осенние и весенние месяцы в виде эпидемических вспышек в закрытых коллективах. После выздоровления остается длительный иммунитет, однако описаны случаи повторного заболевания спустя 2–3 года.

Считают, что возбудителем болезни является лимфотропный вирус, который через слизистую оболочку носовой части глотки или желудочно-кишечный тракт и с током лимфы попадает в ближайшие лимфатические узлы и локализуется в клетках ретикулоэндотелиальной системы. Вирус может локализоваться также в ретикулоэндотелии синусов миндалин, селезенки, кишечника. Развитие патологического процесса зависит от состояния реактивности организма и его защитных свойств.

Клиническая картина

Симптомы болезни варьируют от еле заметных, стертых форм до ярко выраженной симптоматики. Инкубационный период от 12 до 28 дней. Начало болезни постепенное, в виде недомогания, повышения температуры тела и незначительного катара (воспаления) верхних дыхательных путей. Это так называемая малосимптомная форма, при которой дальнейшего нарастания симптомов не наблюдается.

Возможно острое (гриппоподобное) начало с выраженным катаром верхних дыхательных путей. Нередко заболевание осложняется пневмонией (респираторная форма). В процесс могут вовлекаться органы и системы организма, при этом появляются симптомы, определяющие другие формы болезни:

— аденопатическая форма, характеризуется умеренным увеличением шейных лимфатических узлов, миндалин, селезенки;

— нервная форма, при которой наблюдаются симптомы менингита или энцефалита;

— кожная форма, характеризуется появлением кореподобной или скарлатиноподобной сыпи;

— абдоминальная форма, при которой могут быть боли в животе или явления энтероколита.

Диагностика и дифдиагностика

Диагноз затруднен из-за пестроты клинических проявлений болезни. Правильная постановка диагноза возможна лишь с учетом данных исследования крови.

Картина крови характеризуется лейкоцитозом до 20—120 г/л с преобладанием в формуле лимфоцитов — до 60–97 %, в основном мезо- и микрогенераций лимфоцитов. Изменения выявляются уже в начале болезни, достигая максимума в период наиболее высокой температуры. Уровень гемоглобина, количество эритроцитов, тромбоцитов обычно нормальные, СОЭ нормальная или несколько ускорена. Описаны случаи болезни с умеренной анемией и некоторым уменьшением количества тромбоцитов. Костномозговое кроветворение не изменяется. Однако наблюдается увеличение количества лимфоцитов за счет примеси их из крови.

При биопсии лимфатических узлов отмечается переразвитие ретикулоэндотелия, блокада лимфатическими клетками синусов узлов и дегенерация лимфатических фолликулов.

Дифференцировать острый инфекционный лимфоцитоз следует с заболеваниями, при которых характерно повышение уровня лейкоцитов в крови с высоким количеством лимфоцитов: инфекционным мононуклеозом (см.), острым лимфобластным лейкозом (см.), коклюшем (см.). Необходимо отличать острый инфекционный лимфоцитоз от заболеваний, в клинической картине которых имеются симптомы, сходные с симптомами различных форм этого заболевания, — лимфогранулематоза (см.), гриппа (см.), пневмонии (см.), энцефалита (см.), аппендицита (см.). Проводится дифференциальный диагноз с различными инфекционными болезнями (корь, краснуха, ветряная оспа, скарлатина (см.)), сопровождающимися лейкемоидными реакциями (см.) лимфоидного типа.

Лечение

Используют постельный режим, щадящую диету, симптоматические средства, десенсибилизирующие препараты, витамины; антибиотики показаны при появлении вторичных признаков инфекции.

Клинические проявления держатся 4–5 дней, реже 10–14 дней, изменения в крови сохраняются значительно дольше (до 2–6 месяцев).

Профилактика

Необходима изоляция больного в зависимости от тяжести заболевания либо в стационар, либо в домашних условиях. Проводят текущую дезинфекцию, за детьми, бывшими в контакте с больными острым инфекционным лимфоцитозом, устанавливают наблюдение.

ЛИМФОЭПИТЕЛИОМА

Определение

Этиология, патогенез и патанатомия

Одни авторы относят лимфоэпителиому к опухолям кроветворной ткани, другие рассматривают ее как анаплазированный (недоразвитый) рак, третьи — как переходно-клеточный рак. Некоторые авторы считают, что распространенный термин «лимфоэпителиома» не отражает сущности патологического процесса, так как дает ошибочное представление о возникновении опухоли из лимфоидной и эпителиальной ткани.

Как правило, лимфоэпителиома возникает в ротовой и носовой частях глотки, богатых лимфоидной тканью. Она встречается чаще в возрасте 30–40 лет, но может быть и удетей.

Лимфоэпителиома имеет форму узла или крупнобугристого образования плотноэластической консистенции, покрытого первоначально не измененной слизистой оболочкой, бледно-серого цвета на разрезе. Опухолевые клетки имеют различную форму, контуры их неотчетливы. В ткани лимфоэпителиомы иногда встречаются очаги плоскоклеточной дифференциации вплоть до ороговения отдельных клеток и образования так называемых раковых жемчужин.

Клиническая картина

Клиническое течение лимфоэпителиомы обусловлено инфильтративным характером роста опухоли, склонностью к раннему метастазированию в глубокие лимфатические узлы шеи и быстрым распространением процесса.

Особенности клинической симптоматики зависят от локализации и распространенности лимфоэпителиомы (например, начальный симптом лимфоэпителиомы в носовой части глотки — затрудненное носовое дыхание; при поражении трубной миндалины — понижение слуха; при лимфоэпителиоме задней поверхности мягкого неба — затрудненное глотание и изменение тембра голоса). С помощью обычной задней риноскопии или фиброриноскопии чаще на боковой стенке носовой части глотки или в ее своде определяется крупнобугристое образование плотноэластической консистенции (в отличие от мягких аденоидных (железистых) разрастаний). По мере роста опухоль выпячивает мягкое небо, может распространяться в полость носа, околоносовые пазухи и глазницу. Иногда лимфоэпителиома прорастает кости основания черепа и инфильтрирует среднюю черепную ямку, поражая при этом многие черепные нервы.

При локализации опухоли в области ротовой части глотки, главным образом небных миндалин, первыми симптомами являются ощущение инородного тела и небольшая боль при глотании. Небная миндалина увеличена в размерах, уплотнена, слизистая оболочка растянута и гиперемирована, устья лакун почти не видны. Прорастание лимфоэпителиомы в ткани глотки и корень языка сопровождается изъязвлением. При этом усиливается боль, появляется слюнотечение, гнилостный запах изо рта, затрудняется жевание, дыхание и нарастает истощение.

По данным различных авторов, метастазы лимфоэпителиомы в регионарные лимфатические узлы (чаще верхние отделы шеи) наблюдаются в 80–95 % случаев; в 20–25 % случаев увеличение лимфатических узлов шеи является первым симптомом лимфоэпителиомы, и рост метастазов впоследствии может значительно опережать развитие первичной опухоли. Двусторонняя локализация метастазов под верхнюю треть грудино-ключично-сосцевидной мышцы характерна для лимфоэпителиомы носовой части глотки; расположение метастатических узлов позади и ниже угла нижней челюсти — для лимфоэпителиомы ротовой части глотки. Отдаленные метастазы развиваются рано, обнаруживаются в лимфатических узлах различных областей, в легких, печени, желудочно-кишечном тракте.

Диагностика

Диагноз ставится на основании данных клинических и клеточных исследований первичной опухоли и увеличенных плотных лимфатических узлов шеи.

Лечение

Лучевая терапия, при распространенных формах лимфоэпителиомы химиотерапия. Прогноз неблагоприятный, зависит от локализации и клинической стадии заболевания.

ЛИПОИДОЗЫ

Определение

Этиология и патогенез

Наиболее распространенными формами липоидозов являются болезни Гоше и Ниманна-Пика, Тей-Сакса, относящиеся к так называемым «болезням накопления», клиническая дифференцировка которых крайне трудна.

Болезнь Гоше — наследственное заболевание обмена липидов, характеризующееся накоплением глюкоцереброзидов в клетках нервной и ретикулоэндотелиальной систем. В основе ее лежит снижение активности фермента глюкоцереброзидазы. Основным продуктом накопления при ней является глюкоцереброзид — нерасщепленный субстрат реакции, катализируемой кислотой бета-глюкозидазой (глюкоцереброзидазой), который накапливается в ретикулоэндотелиальных клетках. Активность кислоты бета-глюкозидазы при этой болезни снижается в разной степени в зависимости от формы — вплоть до полного отсутствия. Для наиболее тяжелой инфантильной формы болезни остаточная активность глюкоцереброзидазы составляет менее 9 % от активности фермента в норме. Юношеская форма болезни характеризуется 10–17 % остаточной активности глюкоцереброзидазы, а взрослая форма — даже 40 % активности фермента. Существование различных форм при болезни Гоше обусловлено, по-видимому, различными мутациями в одном и том же (или сходных) генетическом локусе, контролирующем образование глюкоцереброзидазы.

Химическая структура цереброзидов, накапливающихся при болезни Гоше, отличается от нормальной: до 70–90 % углеводных компонентов приходится на долю глюкозы, тогда как в норме преобладает галактоза. Имеются указания на то, что при болезни Гоше изменен и качественный состав жирных кислот, входящих в структуру цереброзидов.

Болезнь Ниманна-Пика характеризуется наследственным нарушением обмена сфингофосфолипидов, при котором происходит накопление фосфолипида сфингомиелина в мозге, печени, ретикулоэндотелиальной системе. Первичным биохимическим дефектом при болезни Ниманна-Пика является утрата активности энзима сфингомиелиназы. При этом в состав сфингомиелина включаются жирные кислоты, в норме отсутствующие, что приводит к нарушению процессов распада и избыточному накоплению сфингомиелина в клетках.

При генетически обусловленном дефекте сфингомиелиназы в ретикуломакрофагальной системе и головном мозге, а также в мезенхимальных и эпителиальных элементах многих органов накапливается большое количество сфингомиелина. В костном мозге появляются многоядерные макрофаги — клетки Пика.

Болезнь Тей-Сакса (амавротическая идиотия) — врожденное заболевание. В его основе лежит накопление липидов в центральной нервной системе. Развивается распад глиозных клеток в центральной нервной системе.

Ганглиозидозы — это большая группа заболеваний, среди которых наиболее часто диагностируется болезнь Тей-Сакса (GM2-ганглиозидот, тип 1). В мозге больных этой болезнью накапливаются значительные количества GM2-ганглиозида в отсутствие гексозаминидазы А, для которой GM2-ганглиозид является субстратом. При так называемом нулевом варианте болезни Тей-Сакса — болезни Санзгоффа (GM2-ганглиозидозе 2-го типа) в тканях больных отсутствуют активности гексозаминидаз А и В. Кроме болезни Санзгоффа, различают юношеский 2-ганглиозидоз 3-го типа, или болезнь Фернгеймера-Зайтельбергера, характеризующийся уменьшением активности гексозаминидазы А, и инфантильный (детский) GM2-ганглиозидоз, вариант АВ, при котором активность гексозаминидаз А и В не изменяется, но отсутствует специфический термолабильный фактор, необходимый для расщепления GM2-ганглиозида гексозаминидазой А. Этот тип GM2-ганглиозидоза может быть выявлен только в том случае, если в качестве субстрата используется природный GM2-ганглиозид, так как на расщепление синтетического субстрата специфический белковый фактор влияние не оказывает.

К частичным ганглиозидозам, связанным с нарушением распада GM1-ганглиозида, относятся генерализованный GM1-ганглиозидоз, или болезнь Нормана-Ландгенга (отсутствуют бета-галактозидазы А, В и С), и юношеский GM1-ганглизидоз, или болезнь Дерри (значительно снижена активность В и С форм бета-галактозидазы).

GM3-ганглиозидоз связан не с накоплением нерасщепившихся ганглиозидов (т. е. с генетически обусловленным блоком их катаболизма (разрушения), а с нарушением их биосинтеза.

Накопление в печени и мозге больных этой болезнью 3-ганглиозида происходит в результате отсутствия специфической 8-ацетилгалактозамитилтрансферазы, катализирующей превращение GM3-ганглиозида в GM2-ганглиозид.

Болезнь Фабри — единственная патология среди гликолипидозов, при которой генетический дефект определенно связан с Х-хромосомой; она обусловлена дефицитом активности церамидтриксозид-альфа-галактозидазы А. При болезни Фабри в тканях больных, а также в их лейкоцитах и фибробластах накапливается большое количество церамидтригесозида, который выводится с мочой. При болезни Краббе (глобоидноклеточная лейкодистрофия) и семейной метахроматической лейкодистрофии Гринфилда-Шольца, в основе которых лежит генетически детерминированный дефект бета-галактозидазы (церамидгалактозидазы) и цереброзидсульфатазы (арилсульфатазы А), продуктом накопления является церамидгалактозид (галактоцереброзид). При болезни Краббе в нервных клетках, в нервных волокнах, а также в сетчатке глаз, канальцах почек и лейкоцитах накапливаются цереброзидсульфатиды (при семейной метахроматической лейкодистрофии).

Плазматический липоидоз (гипергликемия эссенциальная, гепатоспленомегалический липоидоз) — группа наследственных ферментопатий, характеризующихся нарушениями жирового обмена.

Наследование по аутосомно-рецессивному типу. Характеризуется накоплением в плазме крови нейтральных жиров. Различают 5 типов гиперлипидемий (табл. 13):

— тип I характеризуется гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией и гиперхолестеринемией;

— тип IIА — гипер-бета-липопротеидемией, гиперхолестеринемией при незначительной гипертриглицеридемии;

— тип IIВ — высокой гипер-бета-липопротеидемией и гипертриглицеридемией;

— тип III — гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией;

— тип IV — гипер-пребета-протеидемией и гипертриглицеридемией;

— тип V — смешанный, проявляется гиперхиломикронемией, гиперглицеридемией, гипер-пребета-липопротеидемией и гиперхолестеринемией.

Таблица 13. Генетические варианты первичных гиперлипопротеинемий

_{Тривиальное название ∙ Тип ∙ Причина}

_{Тн: Семейная гиперхиломикронемия ∙ Т: I или V ∙ П: Дефицит липопротеинлипазы или апоС-2}

_{Тн: Семейная гиперхолестеринемия: гомозиготная или гетерозиготная ∙ Т: IIА ∙ П: Дефицит липопротеинов низкой плотности рецепторов (аnоВ, Е-рецепторов)}

_{Тн: Семейная гиперхолестеринемия, обусловленная структурным дефектом аnоВ-100 ∙ Т: IIА ∙ П: Нарушение катаболизма липопротеинов низкой плотности, дефект апоВ (мутация 3900)}

_{Тн: Семейная комбинированная гиперлипидемия ∙ Т: IIА, IIБ или IV ∙ П: Повышенный синтез аnоВ-100}

_{Тн: Полигенная гиперхолестеринемия ∙ Т: IIА ∙ П: Неизвестен}

_{Тн: Семейная дис-бета-липопротеинемия (ремнантная гиперлипидемия) ∙ Т: III ∙ П: Гомозиготный тип Е-2—Е-3. Усиленное образование липопротеинов очень низкой плотности. Нарушение катаболизма ремнантных частиц}

_{Тн: Семейная гипертриглицеридемия ∙ Т: IV ∙ П: Усиленное образование и замедленный клиренс триглицеридов, липопротеидов очень низкой плотности}

_{Тн: Семейная гиперлипопротеидемия ∙ Т: — ∙ П: Усиленное образование липопротеинов}

_{Тн: Семейная гипер-альфа-липопротеинемия ∙ Т: — ∙ П: Повышенный уровень липопротеинов высокой плотности. Усиленное образование аnоА-1. Дефицит эфиров холестерина, замедленный катаболизм липопротеинов высокой плотности}

Плазматический липоидоз (дислипопротеинемия) может быть первичным, наследственным (моногенным и полигенным) заболеванием и обусловленным факторами внешней среды; вторичным, связанным с соматическими и другими заболеваниями.

I тип гиперлипопротеинемии: гиперхиломикронемия (семейная гиперхиломикронемия, индуцированная жирами липемия) — результат нарушения лизиса хиломикронов, связанного с аутосомно-рецессивным дефицитом липопротеинлипазы в капиллярах жировой ткани, а следовательно, и в плазме крови. В качестве вторичного этот тип гиперлипопротеинемии может наблюдаться при гипотиреозе (см.), панкреатите (см.), алкоголизме (см.), диабетическом ацидозе (см.) (табл. 15).

II тип: гипер-бета-липопротеинемия (семейная гиперхолестеринемия, множественная бугорчатая ксантома). Выделяют семейные гиперхолестеринемии, обусловленные дефицитом липопротеинов низкой плотности — рецепторов (аnоВ, Е-рецепторов) или структурным дефицитом белка аnоВ-100. Известно более 300 мутаций в гене аnоВ, Е-рецептора, включая делеции в различных его участках, контролирующих синтез и созревание белка рецептора. Болезнь передается по аутосомно-доминантному типу наследования.

Вторичная форма гиперлипопротеинемии IIA может быть вызвана избытком жиров (холестерина) в питании, гипотиреозом (см.), заболеваниями печени, нефротическим синдромом, гиперкальциемией, порфирией. Гиперлипопротеинемия IIВ в качестве вторичной формы может сопровождать сахарный диабет, заболевания печени (табл. 14).

Таблица 14. Клинические и сопутствующие синдромы плазматического липоидоза

III тип: дис-бета-липопротеинемия (синонимы: ремнантная гиперлипидемия, семейная гиперхолестеринемия, флотирующая гиперлипопротеинемия, индуцированная углеводами гиперлипемия) вызывается замедленным метаболизмом липопротеинов очень низкой плотности, что связано с появлением в их составе дефектной изоформы белка аnоЕ, а именно аnоЕ2, которая слабо взаимодействует с аnоВ, Е- и аnоЕ-рецепторами.

IV тип: гипер-пребета-липопротеинемия (синонимы: семейная гипертриглицеридемия, семейная эссенциальная гиперлипидемия, индуцированная углеводами липемия). Причиной ее развития предположительно считается повышенное образование липопротеинов очень низкой плотности в печени, замедленный их катаболизм или то и другое, вместе взятое. Отличается гиперинсулинизмом. Нередко сочетается с диабетом. Как вторичная форма сопровождает гликогенозы, подагру (см.), алкоголизм (см.), гипофункцию гипофиза (см.), сахарный диабет (см.), нарушения переваривания липидов.

V тип: гиперхиломикронемия и гипер-пребета-липопротеинемия — комбинированная липемия, вызванная жирами и углеводами. Часто сочетается с сахарным диабетом.

Клиническая картина

Болезнь Гоше

Выделяют 3 типа этого заболевания:

— тип I — хроническая форма;

— тип II — инфантильная (злокачественная) форма;

— тип III — ювенильная форма.

Основными признаками болезни Гоше являются: гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки); склонность к развитию геморрагического синдрома (кровоизлияния в кожу, носовые и кишечные кровотечения); отставание в физическом развитии; изменения костной системы при рентгенологическом исследовании (остеопороз, истончение кортикального слоя; дистрофия вплоть до кахексии). Болезнь Гоше может проявляться в различном возрасте, причем инфантильная форма заболевания развивается уже в первые месяцы жизни, хронический тип отмечается у детей более старшего возраста.

Кроме того при болезни Гоше проявляется неврологическая симптоматика (гипертония мышц, судороги, тризм) при инфантильном типе, своеобразная коричневая окраска кистей, лица; анемия; хроническая дыхательная недостаточность, интермиттирующий цианоз (синюшность), кашель.

Для хронической формы не характерны нарушения со стороны нервной системы, течение болезни длительное, нередки ремиссии. Основными симптомами при этом являются увеличение селезенки, умеренное увеличение печени.

Детская (или инфантильная) форма заболевания характеризуется быстрым и злокачественным течением. В период новорожденности симптомов болезни не обнаруживается, однако уже в первые месяцы жизни обнаруживается задержка физического и нервнопсихического развития. Поражение нервной системы рассматривается как острое нейропатическое заболевание.

Ювенильная форма болезни Гоше по тяжести и особенностям течения занимает промежуточное положение между 1-м и 2-м вариантами.

Болезнь Ниманна — Пика

Выделяют следующие варианты этого заболевания: типичная (классическая) форма — вариант А; атипичные формы — вариант В, С, D.

Основными симптомами заболевания являются: рвота, гипотрофия, увеличение печени и селезенки, увеличение размеров живота, задержка психического и двигательного развития, лимфаденопатия, поражение нервной системы (спастические парезы, гипотония мышц, гипорефлексия), слепота, глухота, снижение иммунологической реактивности, анемия, тромбоцитопения, повышение уровня холестерина в крови, остеопороз, остеомаляция, асцит, бронхопневмония, пигментация кожи (коричневый оттенок), гепатит с переходом в цирроз печени, отставание в нервнопсихическом развитии.

Вариант А характеризуется классической клинической картиной и злокачественным течением. При этом доминирует тяжелое поражение нервной системы.

Вариант В протекает без вовлечения в процесс центральной нервной системы.

Для варианта С типично более благоприятное течение с поздним проявлением неврологических симптомов.

Вариант Д протекает атипично, с подострым гепатитом, переходящим в цирроз печени.

Болезнь Тей-Сакса

Развивается прогрессирующее снижение зрения и деградация интеллекта. Могут быть различные неврологические симптомы. На глазном дне обнаруживается характерное вишнево-красное пятно. Возникает атрофия зрительного нерва. Болезнь заканчивается летальным исходом.

Плазматический липоидоз

Основными признаками при всех типах является гиперлипидемия (увеличение липидов в крови). На коже часто появляются ксантомы. Печень и селезенка нередко увеличены. Гиперхиломикронемия встречается крайне редко, проявляется в детском возрасте коликами в верхнем отделе живота, панкреатитом, гепатоспленомегалией, которая обусловлена усиленным захватом хиломикронов из кровотока клетками ретикулоэндотелиальной системы в печени и селезенке. Причиной абдоминальных болей у пациентов со спленомегалией является инфаркт селезенки.

Гиперпротеинемия IIА проявляется ранним атеросклерозом (коронаросклерозом, инфарктом миокарда), ксантоматозом, коагулопатией. Семейная дис-бета-липопротеинемия проявляется ранним атеросклерозом многих артерий, в том числе сосудов нижних конечностей, ожирением, сахарным диабетом, ксантоматозом.

Гипер-пребета-гипопротеинемия встречается часто, проявляется ранним атеросклерозом, снижением толерантности к глюкозе, гиперурикемией.

Эруктивные ксантомы образуются при содержании триглицеридов в крови более 17,0 ммоль/л, они легко рассасываются при нормализации уровня триглицеридов. При еще большем повышении триглицеридов в крови могут появиться признаки панкреатита. Нередко гиперлипемия сочетается с диабетом.

В отличие от I типа V тип редко выявляется в детском возрасте. Наблюдаются эруктивные ксантомы, непереносимость глюкозы, гиперурикемия и симптомы периферической нейропатии.

Осложнения

При болезнях Гоше и Ниманна-Пика основными осложнениями являются: дистрофия, геморрагический синдром, спонтанные переломы и деформации скелета, слепота, глухота, легочно-сердечная недостаточность.

Прогноз при болезни Ниманна-Пика неблагоприятный, при болезни Гоше может определяться возрастом ребенка к началу заболевания: чем меньше возраст, тем тяжелее прогноз.

Основными критериями тяжести при этих заболеваниях являются: выраженность нервно-психических нарушений (от задержки развития до идиотии), выраженность неврологических нарушений; характер проявления гиперспленизма (анемия, лейкопения, тромбоцитопения); степень выраженности гипотрофии; степень вовлечения в патологический процесс других органов и систем.

Диагностика и дифдиагностика

Болезнь Гоше

Диагноз устанавливается по обнаружению специфических клеток Гоше в образце ткани селезенки или в костном мозге.

Дифференцируют болезнь Гоше с такими заболеваниями, как болезнь Ниманна-Пика, лимфогранулематоз, цирроз печени, сепсис, туберкулез и др.

Болезнь Ниманна-Пика

При генетически обусловленном дефекте сфингомиелиназы в ретикуломакрофагальной системе и головном мозге, а также в мезенхимальных и эпителиальных элементах многих органов накапливается большое количество сфингомиелина. В костном мозге появляются многоядерные макрофаги — клетки Пика.

Плазматический липоидоз (дислипопротеинемия)

Основным критерием фенотипирования типов дислипопротеинемии является содержание липидов и липопротеидов в плазме крови.

Лечение и профилактика

При болезни Гоше назначают комплекс поливитаминов, липокаина, метионина, препаратов кальция, железа курсами по 1 месяцу, противосудорожные средства — длительно.

К препаратам выбора относят гормонотерапию (преднизолон в дозе до 2 мг на 1 кг массы тела в сутки), проводимую по прерывистой схеме, общей длительностью 3–4 месяца, с дополнительным назначением препаратов калия (оротат калия, панангин).

При выраженных явлениях гиперспленизма — спленэктомия. Проводится симптоматическая терапия при неврологических расстройствах, поражении других органов и систем.

Проводятся диетотерапия с ограничением животного жира, общеукрепляющие мероприятия, массаж, гимнастика. Больной находится на диспансерном наблюдении. Профилактика связана с лечением сопутствующих заболеваний.

При болезнях Ниманна-Пика, Тей-Сакса эффективных методов лечения пока тоже нет.

Проводят симптоматическую терапию, как и при болезни Гоше.

При плазматическом липоидозе в основе лечения находится диетотерапия с ограничением животных и заменой их растительными жирами, богатыми полиненасыщенными жирными кислотами. А при 3-м и 4-м типах заболеваний диета с ограничением и углеводов. Показаны: лечебная физкультура, препараты, снижающие содержание холестерина в крови (мисклерон, полиспонин, менетол и др.).

Профилактические меры направлены на профилактику ишемической болезни сердца, атеросклероза, инфаркта миокарда (см.).

ЛИПОМА

Определение

Этиология и патогенез

Липома чаще наблюдается у женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Она локализуется в коже, подкожной, межмышечной, забрюшинной, околопочечной клетчатке, молочной железе, органах желудочно-кишечного тракта, легких, средостении, миокарде, мозговых оболочках, по ходу нервных стволов, в костях. Липома может встречаться в полости черепа, печени, матке; развивается из дисэмбриогенетических (нарушенных) зачатков жировой ткани.

Рост липом не связан с общим состоянием организма, так как при истощении они продолжают накапливать жир. Липома иногда достигает больших размеров. В этих случаях опухоль отвисает, ее основание выпячивается в тонкую ножку из кожи, что создает условия для застоя крови, отека, омертвения и изъязвления.

Забрюшинные липомы чаще встречаются у женщин от 40 до 50 лет; большие размеры позволяют иногда прощупывать их через брюшную стенку. По мнению некоторых авторов, большинство забрюшинных липом являются медленно развивающимися липосаркомами.

Патанатомия

Липома имеет узловатую форму — узел дольчатого строения, окружен капсулой, реже встречается так называемая распространенная липома, с разлитыми, лишенными соединительнотканной капсулы разрастаниями жировой ткани (при болезни Деркума, синдроме Маделунга).

Липома построена по типу жировой ткани и отличается от нее различными размерами долек и жировых клеток. Последние то очень малы, то достигают гигантских размеров.

Клиническая картина

Обычно липома мягкой консистенции; при выраженном развитии соединительной ткани она становится более плотной. В зависимости от преобладания жировой или соединительной ткани говорят о липофиброме или фибролипоме. При обильном развитии кровеносных сосудов в опухоли ее называют ангиолипома, при обнаружении в липоме ослизненной ткани — миксолипомой, гладкомышечных волокон — миолипомой. Редкой разновидностью липом является миелолипома, в которой зрелая жировая ткань находится в смеси с кроветворной. Миелолипома встречается в клетчатке забрюшинного пространства и малого таза, а также в надпочечниках, носит доброкачественный характер и не сочетается с нарушениями кроветворения.

Интрамуральная (инфильтрирующая) липома располагается в толще мышц, не имеет четких границ. Большим своеобразием отличается так называемая гибернома — весьма редкое новообразование в подкожной клетчатке, напоминающее отек некоторых впадающих в зимнюю спячку животных.

Особую форму представляет липома арборесценс, которая наблюдается обычно на фоне различных хронических воспалений в тканях коленного сустава в виде множественных разветвленных липоматозных образований.

Опухоль растет медленно и вызывает незначительные функциональные расстройства. Липома долгое время может оставаться неизменной или расти очень медленно. Под влиянием травмы или без ясной причины липома приобретает характер злокачественной опухоли с инфильтрацией соседних тканей (см. Липосаркома).

Диагностика и дифдиагностика

Распознавание поверхностных липом основано на их местоположении, мягкой эластической консистенции, подвижности, безболезненности при прощупывании и типичных втяжениях при растягивании кожи над опухолью. Множественные мелкие липомы, располагающиеся по ходу нервных стволов, иногда болезненны вследствие давления на нерв. Диагноз глубоколежащих липом затруднителен, устанавливается только при тканевом исследовании. Дифференциальная диагностика липом проводится в основном со злокачественными опухолями, в сомнительных случаях применяют цитологическое исследование пунктата и ангиографию. Рентгенологическая диагностика липом мягких тканей основана на применении длинноволнового («мягкого») рентгеновского излучения. «Жесткость» излучения и экспозицию подбирают в зависимости от толщины исследуемого участка мягких тканей, величины и плотности пальпируемого образования. Изучение кожи, подкожной клетчатки проводится на более «мягком» снимке; рентгенография липом, залегающих, например, в мышечной ткани, требует увеличения «жесткости» пучка рентгеновских лучей.

При липоме, расположенной в тканях конечностей, шеи и туловища, рекомендуется рентгенография «мягкими» лучами или «жесткими» лучами с применением отсеивающей сетки.

При локализации липомы в грудной клетке, брюшной полости или забрюшинном пространстве рентгенологическое исследование проводится только «жесткими» лучами с решеткой в условиях искусственного контрастирования газом (пневморетроперитонум, пневмомедиастинум и др.).

На рентгенограммах липома представляет собой гладко очерченное просветление обычно правильной формы. Просветление, образуемое липомой, как правило, гомогенное, но изредка в нем встречаются мелкие участки обызвествления. Форма просветления зависит от плотности органов, между которыми заключена липома. Подкожная узловатая липома проявляется в виде четко очерченного, округлой формы образования, интенсивность тени которого одинакова с окружающей жировой тканью. Большие, длительно существующие липомы вызывают смещение окружающих тканей.

Дифференциальный диагноз при рентгенодиагностике глубоких липом туловища, шеи или конечностей проводят с натечным абсцессом, гематомой, кистой, мио- или фибросаркомой.

Лечение

Лечение липомы оперативное. Удаление узлов липомы, окруженных капсулой, как правило, не вызывает затруднений. Оперативные вмешательства при распространенных липомах представляют значительные технические трудности. Показаниями к операциям являются большой размер липомы и локализация, при которой возникают функциональные расстройства или косметический дефект. Прогноз хороший. После нерадикальных операций наблюдают рецидив липом.

ЛИПОМАТОЗ

Определение

Этиология, патогенез и патанатомия

Диффузный липоматоз наблюдается в подкожной клетчатке при ожирении (см.), в строме некоторых органов (поджелудочная железа, вилочковая железа), при так называемой межмышечной липоме, характеризуется размытыми, лишенными четких границ, разрастаниями жировой ткани по ходу пучков мышечных волокон и в прослойках соединительной ткани. Узловатый липоматоз по макро- и микроскопическим изменениям сходен с липомой (см.) — узлы носят множественный характер и нередко располагаются симметрично.

Диффузно-узловатый липоматоз характеризуется наличием диффузных и узловатых разрастаний жировой ткани, сочетание которых встречается, например, при синдроме Маделунга и болезни Деркума.

Микроскопически липоматозные разрастания всех типов повторяют строение зрелой жировой ткани, отличаясь от нее некоторым многообразием клеток и долек, неравномерной толщиной прослоек соединительной ткани, особенно выраженных при так называемом фибролипоматозе.

Клиническая картина

Множественные узлы липоматоза чаще обнаруживаются в подкожной клетчатке, реже в желудочно-кишечном тракте и по ходу нервных стволов. При так называемом мультицентрическом липоматозе Тедеши множественные липомы обнаруживаются в коже и во внутренних органах. При множественном липоматозе желудка, по данным некоторых авторов, в 70 % случаев поражается антральный отдел желудка, при этом могут наблюдаться атрофия и изъязвления слизистой оболочки над липоматозными узлами, кровотечение из язв, сужение привратника и внедрение узлов в двенадцатиперстную кишку.

Выделяют особые формы липоматоза, которые некоторые авторы относят к опухолям:

— болезненный липоматоз Деркума;

— множественный, симметричный липоматоз, или синдром Маделунга; ограниченный симметричный липоматоз или синдром Рома-Лери, с развитием в подкожной клетчатке туловища и конечностей единичных или множественных узлов диаметром 3–4 см; синдром Рома-Лери развивается чаще в возрасте 35–40 лет, редко встречается у детей и в период полового созревания, при этом, как правило, не поражаются части тела, расположенные выше уровня сосков молочной железы и ниже коленных суставов; в механизме развития придают значение наследственно-конституциональным и нервно-трофическим факторам;

— диффузный липоматоз детского возраста наблюдается исключительно у детей, от ограниченного симметричного липоматоза отличается преимущественным развитием узлов на предплечьях и бедрах, нередко в сочетаниях с мышечной гипертрофией конечности;

— нейролипоматоз по своим клинико-анатомическим проявлениям сходен с нейрофиброматозом (см.);

— псевдогипертрофический липоматоз наблюдается при атрофии паренхимы некоторых органов и мышечной ткани, при которой происходит вакантное разрастание жировой ткани, например, между атрофированными дольками поджелудочной железы, в околопочечной клетчатке при сморщивании почки, в строме вилочковой железы, в подслизистой основе червеобразного отростка.

Течение липоматоза может носить прогрессирующий характер, особенно при диффузных и диффузно-узловых формах; локализация, по мнению большинства авторов, отличается очень редко.

Лечение

Лечение липоматоза оперативное, после операции могут быть рецидивы. При диффузно-узловых формах развитая сосудистая сеть в липоматозных разрастаниях может явиться причиной кровотечений при операции.

ЛИПОМЕЛАНОТИЧЕСКИЙ РЕТИКУЛЕЗ

Определение

Липомеланотический ретикулез, или дерматопатический лимфаденит, отражает сущность патологического процесса, который не является истинным ретикулезом.

Этиология, патогенез и патанатомия

Причинами развития липомеланотического ретикулеза являются различные хронические дерматозы (см.), особенно протекающие с явлениями эритродермии и сопровождающиеся упорным зудом. Так, липомеланотический ретикулез наблюдается у больных эритродермией, развившейся при рецидивах экземы (см.), нейродермита (см.), красного плоского лишая (см.), псориаза (см.), а также при упорном распространенном зуде, грибковом микозе (см.).

Развитие липомеланотического ретикулеза связывают с проникновением в лимфатические узлы меланина. При развитии этого процесса в пораженной коже активизируются меланофаги и усиливается транспортировка меланина по лимфатическим сосудам в регионарные узлы. Происхождение жировых веществ, обнаруживаемых в лимфатических узлах, остается неясным.

Капсула лимфатического узла сохранена, периаденит отсутствует. Структура узла, как правило, не нарушена. Иногда она может быть стертой. В корковом веществе имеется скопление ретикулярных клеток с веерообразно расположенными новообразованными капиллярами. Синусы сохранены, хотя нередко бывают замаскированы воспалительным инфильтратом, состоящим из лимфоцитов и в меньшей степени эозинофилов, нейтрофилов и плазматических клеток. Лимфатические фолликулы могут быть гиперплазированы, однако в периферических зонах лимфатического узла они чаще кажутся атрофичными в результате их сдавления ретикулярными клетками. В большинстве случаев часть ретикулярных клеток содержит поглощенные меланин, липиды, иногда гемосидерин. Меланин обнаруживается и внеклеточно.

Описаны случаи трансформации липомеланотического ретикулеза в лейкоз (см.), лимфогранулематоз (см.), лимфосаркому (см.). Ряд авторов отождествляет липомеланотический ретикулез с фолликулярной лимфомой Брилла-Симмерса. Ряд авторов рассматривает липомеланотический ретикулез как процесс, который не озлокачествляется даже в тех случаях, когда сопровождает злокачественно текущие заболевания.

Считается, что дерматопатический лимфаденит, развивающийся при системных опухолевых или лейкемических поражениях кожи, относить к липомеланотическому ретикулезу не следует. Понятие «липомеланотический ретикулез» принято ограничивать аденопатией, сопровождающей «банальные» дерматозы.

Клиническая картина

В наибольшей степени страдают подмышечные и шейные лимфатические узлы. При локализации дерматоза на нижних конечностях липомеланотический ретикулез ограничивается пахово-бедренной областью. С другой стороны, липомеланотический ретикулез может проявляться полиаденопатией. Глубокие лимфатические узлы в процесс не вовлекаются. Лимфатические узлы увеличиваются до размеров 3–4 см в диметре, плотные, безболезненные, друг с другом не спаиваются и не нагнаиваются. С разрешением причинного дерматоза аденопатия регрессирует (подвергается обратному развитию). Ряд авторов отмечает как характерный признак липомеланотического ретикулеза — повышенную пигментацию кожного покрова, подчеркивая параллелизм ее развития с отложением меланина в лимфатических узлах.

Диагностика и дифдиагностика

Диагноз основывается на клинических проявлениях, обязательно подтвержденных тканевым исследованием лимфатических узлов. Липомеланотический ретикулез дифференцируют с лимфогранулематозом (см.), фолликулярной лимфомой Брилла-Симмерса (см.) и специфическим поражением лимфатических узлов при грибковом микозе (см.). Для липомеланотического ретикулеза характерна сохранность структуры и капсулы лимфатических узлов и интенсивное поглощение меланина и липидов ретикулярными клетками, для лимфогранулематоза — клетки Березовского — Штернберга, для грибкового микоза — «микозные» клетки. Ретикулярные клетки при липомеланотическом ретикулезе обычно крупнее, чем опухолевые клетки грибовидного микоза.

Лечение и профилактика

Лечение и прогноз зависят от характера дерматоза, на фоне которого развился липомеланотический ретикулез (экзема, нейродермит, псориаз (см.)). Профилактика состоит в своевременном лечении дерматозов.

ЛИПОСАРКОМА

Определение

Этиология, патогенез и патанатомия

По строению липосаркома может напоминать эмбриональную фетальную или незрелую жировую ткань. Липосаркома из эмбриональной ткани имеет тонкую полупросвечивающую капсулу, студенистую консистенцию, сероватый цвет с темно-красными прожилками, другие липосаркомы с плохо выраженной капсулой, более плотной консистенции, желтого цвета, с тяжами соединительной ткани, очагами омертвения и кровоизлияний.

Липосаркома состоит из клеток, находящихся на различных стадиях дифференцировки липобласта. Фигуры митоза в ткани липосаркомы встречаются редко.

Крупные опухолевые клетки лежат обычно тесно друг к другу. Разрастания соединительной ткани в липосаркоме встречаются в виде неравномерных прослоек и широких полос. При тканево-химическом исследовании в ткани липосаркомы определяется небольшая активность эстеразы, кислой и щелочной фосфатазы.

Происхождение заболевания и механизм развития до конца не изучены, основные предрасполагающие факторы такие же, как и при любом онкологическом процессе (см. Опухоли).

Клиническая картина

Различают высокодифференцированную липосаркому (синонимы: полиморфноядерная липома, полиморфноядерная фиброаденома, склерозирующая липома), миксоматозную липосаркому (синоним: эмбриональная липома), круглоклеточную липосаркому (синонимы: аденоидная липома, липома инфильтративно-фетально-клеточная, липобластическая саркома) и полиморфную липосаркому (синонимы: истинная липосаркома, липоцитарная саркома). Липосаркомы могут быть множественными и встречаться в различных областях тела, однако замечено, что излюбленной локализацией высокодифференцированной липосаркомы является забрюшинная клетчатка; миксоматозной липосаркомы — межмышечная жировая ткань бедра и голени. Липосаркомы обычно медленно растут и редко метастазируют; описаны случаи заноса метастазов вместе с кровотоком в легкие, печень, костный мозг при миксоматозном и полиморфном типах липосаркомы.

Лечение

Лечение оперативное или комбинированное (удаление липосаркомы в сочетании с лучевой терапией). Прогноз чаще неблагоприятный, после операции наступают рецидивы.

ЛИСТЕРИОЗ

Определение

Этиология и эпидемиология

Начало изучения листериоза относится к 1911 г., когда был описан новый вид микроорганизма, в последующем названный листерией. В России листериоз впервые был описан Слабоспицким (1936 г.) у свиней. Сахаров и Гудков описали это заболевание у людей при раневых менингоэнцефалитах. Билибин в 1949 г. представил общую симптоматику листериоза и клинику некоторых форм этого заболевания.

Возбудитель болезни — листерия — представляет собой короткие (0,5–0,6 мкм) палочки или кокко-бациллы, грамположительные, аэробы, способные вызывать гемолиз. Хорошо развиваются на обычных питательных средах. Устойчивы во внешней среде. В почве, воде, соломе, зерне при низких температурах листерии могут сохраняться несколько лет. В молоке, мясе при 4–6 °C они не только не гибнут, но и интенсивно размножаются. На них губительно действуют обычные дезинфицирующие вещества в рабочих концентрациях. Листерии чувствительны к пенициллину, тетрациклинам, эритромицину, левомицетину.

Листерии спор не образуют, но могут иметь капсулу, имеют 1–4 полярно расположенных жгутика, обеспечивающих подвижность. Листерии имеют антигенное родство со стафилококками, энтерококками, сенной палочкой и особенно с возбудителем свиной рожи (эризипелоид), что затрудняет серологическую диагностику болезни. Листерии образуют фаги, по которым выделяют 9 фаговаров. Установлены L-формы листерий, которые в 4–5 раз менее вирулентны и обладают меньшей ферментативной активностью.

Листериоз представляет собой типичную инфекцию, передающуюся от животных. Носителем возбудителя в природе являются многие виды грызунов (мыши, крысы, песчанки, тушканчики, зайцы и др.). Листерии выделены от лисицы, енота, дикого кабана, глухаря, куропатки. У большинства диких животных листериоз протекает доброкачественно. Зараженные животные обсеменяют возбудителем внешнюю среду.

Из домашних животных листериоз отмечен у коз, овец, свиней, крупного рогатого скота, лошадей, собак, кошек, кур, гусей, уток. Заражение человека чаще всего происходит от инфицированных домашних животных при употреблении в пищу недостаточно термически обработанных мясных и молочных продуктов.

Эпидемиологическую опасность представляют вода и пищевые продукты, загрязненные выделениями больных грызунов. Возможен контактный путь заражения при уходе за больными животными, при разделке мяса и обработке шкур. Заражение через клещей и других кровососущих паразитов имеет второстепенное значение. Не исключается заражение листериозом при вдыхании инфицированной пыли. Но наибольшее значение имеет заражение при поедании пищи, содержащей возбудитель. Заражение человека от человека не описано, но внутриутробное заражение плода от больной матери наблюдается часто.

Заболевание людей происходит круглогодично. Чаще всего возникают единичные случаи заболевания. К инфекции восприимчивы все группы населения, но чаще всего болеют работники животноводства, полеводы, ветеринары. Листериоз обнаружен во всех странах Европы и во многих странах других континентов.

Патогенез и патанатомия

Листерии могут проникать в организм через слизистые оболочки пищеварительного тракта, зева, глаза, носа, органы дыхания, через поврежденную кожу. Из мест внедрения листерии распространяются вместе с лимфо- и кровотоком. По мере продвижения возбудителя в лимфатической системе отмечается увеличение лимфатических узлов, но обычно без нагноения. При попадании возбудителя в кровь развивается острое лихорадочное заболевание. В дальнейшем происходит фиксация возбудителя в ретикулоэндотелиальной системе (печень, селезенка, лимфатические узлы) и в нервной системе с развитием менингита и менингоэнцефалита. Листерии могут длительно сохраняться в почках, что имеет значение для внутриутробного заражения плода.

Лимфогенная и гематогенная диссеминация (распространение) в паренхиматозные органы (миндалины, печень, селезенку, надпочечники, мозг) сопровождается развитием милиарных узелков с некрозом в центре. Последние представлены как гранулемы (листериомы). Этим, а также интоксикацией объясняется развитие распространенного процесса в виде ангинозно-септической (с мононуклеозом), глазожелезистой, нервной и тифоидной форм. При этом из крови, из пунктатов лимфатических узлов или из спинномозговой жидкости можно выделить листерию.

При ангинозно-септической форме описаны увеличение селезенки, миндалин, глубоких шейных и верхушечных (над- и подключичных) лимфатических узлов, изъязвления в миндалинах, на слизистой оболочке десен, полости рта, носа, глотки, пищевода. При тканевом исследовании в стенке глотки, в области язв, в печени, легких выявляются главным образом периваскулярные (вокруг сосудов) инфильтраты из лимфоидных клеток. В печени наряду с ними наблюдаются светлые ретикулярные клетки. В селезенке и лимфатических узлах — разрастание ретикулярных клеток, местами с образованием своеобразных очагов из крупных светлых клеток.

При глазожелезистой форме в материале биопсии конъюнктивы обнаруживают обильную лимфоцитарную инфильтрацию с формированием фолликулов из ограниченных скоплений лимфоидных клеток.

При нервной форме наряду с воспалительными изменениями на мягкой мозговой оболочке могут быть мелкие беловатые узелки, главным образом по ходу сосудов. В веществе мозга, кроме отека, гиперемии, диапедезных (в результате пропотевания) кровоизлияний, выявляются серовато-красные очажки в мосту мозга, продолговатом мозге, реже в мозжечке и ядрах ствола. При тканевом исследовании видны периваскулярные инфильтраты из полинуклеарных клеток, омертвевшие участки то с большим количеством лейкоцитов, содержащих возбудителя, то окруженные многоструктурными клетками, иногда гранулемы из гистиоцитарных клеток, среди которых располагаются листерии.

Тифоидная (септико-тифозная) форма характеризуется сходными с ангинозно-септической формой изменениями, за исключением поражений миндалин и лимфоидного аппарата носовой части глотки.

При листериозе беременных наряду с поражением внутренних органов листериозные гранулемы обнаруживаются в плаценте. При вскрытии погибших от листериоза новорожденных в различных органах и тканях определяются хорошо отграниченные беловатые узелки, которые постоянно видны в печени, часто в легких, селезенке, реже в надпочечниках, слизистых оболочках глотки, пищевода, кишечника, миндалинах, лимфатических узлах, в мозге, почках, яичках, миокарде, коже. Часто поражаются мозговые оболочки, но гранулемы могут быть также в любой части нервной системы.

Характерные для листериоза изменения выражаются в образовании гранулем (листериом) с разнообразной структурой в зависимости от длительности болезни. В развитии гранулем различают несколько стадий:

— I стадия — очаговые омертвения клеток, связанные с заражением их листериями, распространяющимися в организме вместе с кровотоком;

— II стадия — появление клеточных элементов вокруг очагов омертвения с последующим формированием гранулем, состоящих главным образом из полиморфно-ядерных лейкоцитов и лимфоидных клеток;

— III стадия — некробиотические изменения в центре гранулем с присоединением экссудативных процессов;

— IV стадия — организация некротических очагов с последующим рубцеванием.

Клиническая картина

Инкубационный период при листериозе колеблется от 3 до 45 дней. Длительность инкубационного периода зависит от места внедрения, болезнетворности возбудителя, реактивности организма.

Выделяют четыре основные клинические формы листериоза:

— ангинозно-септическая;

— нервная;

— тифоидная;

— глазожелезистая.

Листериоз может носить характер острой, подострой, хронической и абортивной формы. Известны случаи длительного бессимптомного носительства листерий.

Заболевание начинается остро с возникновения головной боли, озноба, болей в мышцах, общей слабости, бессонницы, повышения температуры в первые же дни до высоких цифр. Длительность лихорадки различна: от 3 дней до 3 недель и более. Температурная кривая неправильного типа. Нередко у больных наблюдается сыпь эритематозного характера, особенно в области суставов, на лице образуется фигура «бабочки». Аппетит снижается, появляются тошнота, запор. В отдельных случаях ведущими симптомами являются рвота, расстройство стула. Печень и селезенка увеличиваются не всегда. Могут увеличиваться и становятся болезненными отдельные лимфатические узлы. Лихорадочный период продолжается от 10 до 25 дней.

Ангинозно-септическая форма листериоза встречается наиболее часто. Она проявляется в виде легких катаральных и фолликулярных ангин без заметных сдвигов в формуле крови или ангинозно-септических форм с тифоподобным течением и нервным синдромом.

Листериозные ангины по клиническим проявлениям близки к стрептококковой ангине. При катаральной или фолликулярной листериозной ангине наблюдаются покраснение зева, увеличение миндалин, увеличение лимфатических узлов. Температура повышается до 38,5 °C и держится на этом уровне 5–6 дней. Заболевание обычно завершается полным выздоровлением. При язвенно-пленчатой ангине появляется яркая гиперемия (покраснение) зева, на миндалинах образуются пленчатые налеты и язвы, покрытые пленками; увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы.

Температура достигает 39 °C. Печень и селезенка увеличиваются. Заболевание длится 10–12 дней. Как при катаральной, так и при других листериозных ангинах могут быть выражены катаральные (воспалительные) симптомы (кашель, насморк). Прогрессирование процесса приводит к развитию ангинозно-септической формы метеоризма, наблюдающейся преимущественно у взрослых. Лихорадка ремиттирующего характера с вечерним подъемом температуры до 38–39 °C в течение 15–20 дней. Отмечаются покраснение лица, конъюнктивит, насморк. В зеве выявляются гиперемия (покраснение), увеличение миндалин и налеты на них белого цвета. Шейные лимфатические узлы увеличены и уплотнены. Незначительно увеличены печень и селезенка. На коже возникает сыпь по типу крапивницы. В крови появляются мононуклеары. В разгар заболевания не исключено развитие менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц), симптомов Кернига. При современной терапии заболевание заканчивается полным выздоровлением, но бывают и летальные исходы. Одним из осложнений является эндокардит.

При нервной форме листериоза возникают менингит, менингоэнцефалит, энцефалит, абсцесс мозга. Поражается и периферическая нервная система. Клинически листериозный менингит выражается резкой головной болью, многократной рвотой, ригидностью затылочных мышц, положительным симптомом Кернига. Отмечаются гиперестезия (повышенная чувствительность), клонические судороги, напряжение всех мышц, нарушение сознания, бред. При менингоэнцефалите добавляются очаговые симптомы: птоз век (опущение век), анизокория, стробизм, появление патологических рефлексов, нарушение кожной чувствительности. Могут быть параличи и психические расстройства. В ранний период листериоза в периферической крови отмечается моноцитоз, в поздние периоды болезни обнаруживаются лейкоцитоз и гранулоцитоз.

Спинномозговая жидкость вытекает под повышенным давлением. В ней обнаруживаются повышенное содержание белка, нейтрофилы, лимфоциты; сахар и хлориды содержатся в нормальном количестве. В поздние сроки заболевания спинномозговая жидкость становится гнойной. Температура при нервной форме листериоза может не превышать 38 °C (листериоз центральной нервной системы чаще всего встречается у детей в возрасте до месяца и у взрослых старше 40 лет). В пожилом возрасте болезнь проявляется как вторичная инфекция на почве ослабления организма другими заболеваниями (диабет, сердечно-сосудистые заболевания, туберкулез). В качестве остаточных явлений у некоторой части выздоравливающих, перенесших листериоз центральной нервной системы, отмечаются нарушения координации движений и психики. Поражения периферической нервной системы листериозного прохождения проявляются главным образом парезами и параличами. В отдельных случаях заболевание носит характер полирадикулоневрита.

Глазожелезистая форма возникает чаще в результате контакта с инфицированными животными. Для глазного листериоза характерны явления конъюнктивита, выраженный отек век, сужение глазной щели. Роговица в патологический процесс не вовлекается. Острота зрения снижается. Увеличиваются околоушные и подчелюстные лифматические узлы, они болезненны. В крови увеличивается количество моноцитов и лимфоцитов. Температура обычно нормальная или повышенная. Длительность заболевания — 1–3 месяца.

Тифоидная (септико-тифозная) форма характеризуется тифоподобным течением с длительной лихорадочной реакцией, нередко сопровождается появлением сыпи неопределенного характера, артериальной гипотензией (пониженным давлением), увеличением печени и селезенки, в которых при летальных исходах выявляются некротические гранулемы. Часто бывает гепатит с желтухой. Ангина не наблюдается или слабо выражена, не увеличиваются лимфатические узлы. Описываются полисерозит (воспаление серозных оболочек) с перикардитом и плевритом, тромбоцитопения (снижение числа тромбоцитов в крови), понижение свертываемости крови, кровотечения. Некоторые клиницисты к этой форме относят и ангинозно-септическую форму, если при ней появляется сыпь.

Хроническая форма листериоза нередко клинически почти не проявляется. Обострения заболевания часто сопровождаются кратковременной лихорадкой, катаральными (воспалительными) явлениями; иногда заболевание протекает по типу хронического пиелонефрита, зачастую наблюдаются расстройства пищеварения. У лиц с пониженным иммунитетом обострение хронического листериоза может приобрести характер тяжелого распространенного септического процесса.

Абортивное течение листериоза характеризуется острым началом заболевания, развитием симптомов одной из его форм, но заканчивается заболевание быстро, при полном угасании всех симптомов.

Нередко наблюдаются смешанные формы течения листериозной инфекции. Описаны также эндокардит, уретрит у мужчин, первичная атипичная пневмония и изолированные абсцессы, энцефаломиелит, листериозная природа которых была диагностирована лишь с помощью бактериологических и серологических тестов.

Листериоз у беременных чаще протекает атипично или стерто без определенной клинической картины, по типу гриппа, острых респираторных вирусных заболеваний, ангины, диареи, пиелита, затруднения мочеиспускания. Кровь почти не изменяется. Рождение мертвого плода должно вызвать подозрение на листериоз. Допускается возможность длительного обитания листерий во влагалище с повторной заболеваемостью. У значительного числа болеющих регистрируется мертворождение.

При врожденном листериозе инфицирование плода может произойти как в ранние, так и в последние месяцы беременности или во время родов при аспирации (вдыхании) и заглатывании околоплодных вод с находящимися в них листериями.

При инфицировании в ранние сроки беременности может наступить самопроизвольный аборт или родиться ребенок с пороками развития. При заражении во второй половине беременности рождается ребенок с признаками врожденного листериоза. Клинические проявления болезни в этих случаях не отличаются строгой специфичностью.

Септико-гранулематозная форма наблюдается у плодов и новорожденных детей. Структурную основу этой формы инфекции составляет септико-гранулематозный процесс с узелковыми перерождениями — листериомами печени, легких и других внутренних органов, а также зева, гортани, пищевода. При распространении инфекции на головной мозг возникают гнойный менингит и гидроцефалия (водянка мозга). Листериоз новорожденных, появившихся на свет преждевременно, обычно не распознается. Общие признаки заболевания проявляются расстройством дыхания и кровообращения. Кроме того, наблюдаются рвота, слизистый стул, розеоло-папулезная сыпь, гнойный менингит, который завершается смертью. При раннем поражении плода развиваются уродства.

У грудных детей листериоз начинается в виде острого респираторного заболевания: повышается температура, появляются насморк, кашель, возникают мелкие очаги бронхопневмонии. Пневмония иногда протекает как интерстициальная (межклеточная). Листерии могут вызывать гнойный плеврит. Одновременно развиваются расстройства пищеварения. Печень увеличивается, нередко возникает желтуха. Селезенка увеличивается не всегда. У части больных наблюдается сыпь. На стенке глотки видны многочисленные гранулемы. Отмечаются учащение сердцебиения, глухость сердечных тонов, менингеальные симптомы, судороги, параличи. В случае выздоровления у детей после перенесенного заболевания иногда остаются расстройства деятельности периферической и центральной нервной системы. У беременных женщин листериоз может протекать в хронической форме бессимптомно, оставаясь нераспознанным. Заражение плода происходит с 4—5-го месяца беременности и в более поздние сроки.

Осложнения

Наиболее часто отмечается пневмония, развивающаяся вследствие присоединения вторичной микрофлоры в очагах некротизирующихся листериом. Описан подострый листериозный эндокардит (см.).

При врожденном листериозе наиболее часты гидроцефалия (см.), гнойныгй менингит (см.), отставание в умственном развитии.

Диагностика

В связи с многообразием клинических проявлений болезни основное значение в диагностике придается результатам лабораторных исследований. Для этого производят посев материала от больного на питательные среды. Материалом для исследования являются слизь из носоглотки и зева, гнойное отделяемое конъюнктивы, кровь, спинномозговая жидкость, пунктат лимфатического узла. От трупов погибших от листериоза для посева берут кусочки печени, селезенки, головного мозга. Посевы делают на мясной бульон с 0,5 %-ным содержанием теллурита калия или на кровяной агар.

Для ориентировочного обнаружения листерий в инфицированном материале используют метод люминесцентной микроскопии. Из серологических методов диагностики листериоза применяют реакцию агглютинации и реакцию связывания комплемента с использованием антигенов в парных сыворотках. Сыворотка больного берется не ранее 7-го дня болезни, вторую пробу берут через 10–14 дней после первой. Доказательным является лишь очень высокий титр ее (1:400 — 1:800) и нарастание титра в динамике заболевания в 4 раза и более. Эту реакцию нельзя считать строго специфичной. Более специфична реакция связывания комплемента (РСК). Диагностическим титром РСК считается 1:10 (не ниже) с обязательным нарастанием титра в процессе болезни. Вспомогательное значение имеет биологическая проба (заражение материалом от больного внутрибрюшинно белых мышей). Известное значение для диагностики имеет кожная аллергическая проба в ответ на введение больным внутрикожно 0,1 мл убитой взвеси листерий.

Дифдиагностика

Дифференциальная диагностика листериоза проводится со многими заболеваниями в зависимости от его клинических проявлений.

Ангинозно-септическую форму листериоза дифференцируют с ангинами (см.) другого генеза, инфекционным мононуклеозом (см.), дифтерией (см.), стрептококковыми ангинами, агранулоцитарной ангиной, ангинозножелезистой формой туляремии (см.) и др.

Глазожелезистая форма листериоза по клиническим проявлениям сходна с глазожелезистой формой туляремии, конъюнктивитами различного происхождения. Листериоз, протекающий с поражением центральной нервной системы, требует тщательного дифференцирования с менингококковым (см.), лептоспирозным (см.), пневмо- и стафилококковым и другими серозными менингитами (см.) и др.

Тифоидную форму дифференцируют с брюшным тифом (см.), сепсисом (см.), псевдотуберкулезом (см.) и др.

Энцефалитическую форму листериоза дифференцируют с вирусными и другими энцефалитами (см.), менингоэнцефалитами (см.), абсцессами (см.) и опухолями мозга (см.) и др.

Листериозные аборты у женщин по форме происхождения дифференцируют с абортами при бруцеллезе (см.) и токсоплазмозе (см.). Диагноз ставится с учетом данных эпидемиологии.

Врожденный листериоз дифференцируют с врожденной цитомегалией (см.), токсоплазмозом (см.), сифилисом (см.), стафилококковым сепсисом (см.), гемолитической болезнью новорожденных (см.), внутричерепной травмой (см.) и др.

Лечение

Больным листериозом требуются тщательный уход и полноценное питание. Лечение листериоза проводят в соответствии с его клинической формой. Эффективными этиотропными препаратами являются антибиотики тетрациклинового ряда. Эффективен левомицетин, эритромицин, пенициллин или ампициллин и др. Лечение продолжают весь лихорадочный период и еще 5–7 дней на фоне нормальной температуры при угасании других клинических симптомов. При поражении центральной нервной системы назначают препараты тетрациклинового ряда со стрептомицином.

Более эффективным является сочетание ампициллина с гентамицином или ампициллина с тобрамицином. При нервных формах гентамицин и тобрамицин не назначаются, так как они не проникают через гематоэнцефалический барьер. При тяжелых формах этиотропная терапия продолжается до 14–21 дня нормальной температуры.

Кроме того, проводят дегидратационную терапию. В случае тяжелого течения листериоза антибиотики сочетают с преднизолоном (5—10 мг 4 раза в сутки с постепенным уменьшением дозы). Преднизолон применяют в течение 7—14 дней. Рекомендуются антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, дипразин и др.) в обычных дозах. С целью дезинтоксикации внутривенно вводят большое количество жидкости (5 %-ный раствор глюкозы, раствор Рингера, изотонический раствор хлорида натрия по 500—1000 мл) с одновременным применением средств форсированного диуреза (средств, усиливающих мочевыделение). При глазожелезистой форме, кроме того, применяют закапывание в глаза 2 %-ного раствора альбуцида, 1 %-ную эмульсию гидрокортизона. При хроническом листериозе назначают антибиотики в той же дозе, что и при острой форме, в течение 7— 10 дней, после чего назначают сульфадимезин по 0,5 г 4 раза в день в течение 7 дней. При значительных обострениях хронического листериоза терапия аналогична применяемой при остром его течении.

Профилактика

Специфические методы профилактики листериоза не разработаны. В настоящее время профилактика сводится к комплексу санитарно-ветеринарных мероприятий.

В населенных пунктах проводится систематическое истребление домовых грызунов (мышей, крыс), а также уничтожение бродячих кошек и собак. Лиц, больных листериозом, госпитализируют. За населенными пунктами, где были выявлены больные, устанавливают эпидемиологическое наблюдение. Беременные женщины с отягощенным акушерским анамнезом подлежат обследованию на листериоз, проводится химиопрофилактика листериоза плода. В природных очагах листериоза необходимо проводить борьбу с грызунами и принимать меры личной профилактики от нападения кровососущих членистоногих — возможных переносчиков листерий.

Прогноз у взрослых более благоприятный. У новорожденных и пожилых лиц заболевание может протекать очень тяжело и заканчиваться летальным исходом. У беременных листериоз может приводить к тяжелому поражению плода.

ЛИХОРАДКА

Определение

Лихорадка характеризуется не только повышением температуры, но и нарушением деятельности всех систем организма. Степень повышения температуры имеет важное, но не всегда решающее значение для оценки тяжести лихорадки.

Этиология, патогенез и клиническая картина

Лихорадка сопровождается учащением пульса и дыхания, снижением артериального давления, выражены общие симптомы интоксикации: головная боль, разбитость, чувство жара и жажды, сухость во рту, отсутствие аппетита; уменьшением мочеотделения, повышением обмена веществ за счет катаболических процессов (процессов разрушения).

Быстрое и сильное повышение температуры (например, при воспалении легких) обычно сопровождается ознобом, который может длиться от нескольких минут до часа, реже — дольше. При сильном ознобе характерен вид больного: из-за резкого сужения кровеносных сосудов кожа становится бледной, ногтевые пластинки приобретают синюшный цвет. Испытывая чувство холода, больные дрожат, стучат зубами. Для постепенного повышения температуры характерно небольшое познабливание. При высокой температуре кожа имеет характерный вид: красная, теплая («огненная»). Постепенное падение температуры сопровождается обильным потом. При лихорадке вечерняя температура тела обычно выше утренней. Подъем температуры выше 37 °C днем — основание заподозрить заболевание.

В зависимости от степени повышения температуры различают следующие виды лихорадок:

— субфебрильная (повышенная) температура 37–38 °C:

а) малый субфебрилитет 37–37,5 °C;

б) большой субфебрилитет 37,5—38 °C;

— умеренная лихорадка 38–39 °C;

— высокая лихорадка 39–40 °C;

— очень высокая лихорадка — свыше 40 °C;

— гиперпиретическая — 41–42 °C, она сопровождается тяжелыми нервными явлениями и сама является опасной для жизни.

Большое значение имеет колебание температуры тела в течение суток и всего периода.

Основные типы лихорадки:

— постоянная лихорадка — температура долго держится высокой, в течение суток разница между утренней и вечерней температурой не превышает 1 °C; характерна для крупозной пневмонии, II стадии брюшного тифа;

— послабляющая (ремиттирующая) лихорадка — температура высокая, суточные колебания температуры превышают 1–2 °C, причем утренний минимум выше 37 °C; характерна для туберкулеза, гнойных заболеваний, очаговой пневмонии, в III стадии брюшного тифа;

— истощающая (гектическая) лихорадка — большие (3–4 °C) суточные колебания температуры, чередующиеся с падением ее до нормы и ниже, что сопровождается изнуряющими потами; типична для тяжелого туберкулеза легких, нагноений, сепсиса;

— перемежающаяся (интермиттирующая) лихорадка — кратковременные повышения температуры до высоких цифр строго чередуются с периодами (1–2 дня) нормальной температуры; наблюдается при малярии;

— волнообразная (ундулирующая) лихорадка — периодические нарастания температуры, а затем понижение уровня до нормальных цифр, такие «волны» следуют одна за другой в течение длительного времени; характерна для бруцеллеза, лимфогранулематоза;

— возвратная лихорадка — строгое чередование периодов высокой температуры с безлихорадочными периодами, при этом температура повышается и понижается очень быстро, лихорадочная и безлихорадочная фазы продолжаются в течение нескольких дней каждая; характерна для возвратного тифа;

— обратный тип лихорадки — утренняя температура бывает выше вечерней; наблюдается иногда при сепсисе, туберкулезе, бруцеллезе;

— неправильная лихорадка — разнообразные и неправильные суточные колебания; часто отмечается при ревматизме, эндокардите, сепсисе, туберкулезе, эту лихорадку еще называют атипичной (нерегулярной).

В течении лихорадки различают период нарастания температуры, период высокой температуры и период снижения температуры. Резкое снижение повышенной температуры (в течение нескольких часов) до нормы называют кризисом, постепенное понижение (на протяжении нескольких дней) — лизисом.

Для первой стадии лихорадки характерно снижение теплоотдачи — наблюдаются спазм периферических сосудов, снижение температуры кожи и потоотделения. Одновременно усиливается температура, что сопровождается познабливанием (ознобом) на протяжении одного или нескольких часов. Больные предъявляют жалобы на головную боль, чувство общего дискомфорта, тянущие боли в мышцах.

При выраженном ознобе характерен вид больного: кожные покровы бледные из-за резкого капилляроспазма, отмечается периферическая синюшность, мышечная дрожь может сопровождаться постукиванием зубами.

Вторая стадия лихорадки характеризуется прекращением подъема температуры, теплоотдача уравновешивается с теплопродукцией. Периферическое кровообращение восстанавливается, кожа становится теплой на ощупь и даже горячей, бледность кожных покровов сменяется яркой розовой окраской. Потоотделение также усиливается.

В третьей стадии теплоотдача преобладает над теплопродукцией, кожные кровеносные сосуды расширяются, потоотделение продолжает нарастать. Снижение температуры тела может протекать быстро и резко (критически) или постепенно.

Иногда наблюдается кратковременное повышение температуры в течение нескольких часов (однодневная, или эфемерная лихорадка) при легких инфекциях, перегревании на солнце, после переливания крови, иногда после внутривенного введения лекарственных веществ.

Лихорадка продолжительностью до 15 дней называется острой, длящаяся более 45 дней — хронической.

Чаще всего причиной лихорадки бывают инфекционные заболевания и образования продуктов распада ткани (например, очага омертвения или инфаркта миокарда). Лихорадка обычно является реакцией организма на инфекцию. Иногда инфекционное заболевание может не проявляться лихорадкой или временно протекать без повышения температуры (туберкулез, сифилис и др.). Степень повышения температуры в значительной мере зависит от организма больного: при одной и той же болезни у разных лиц она может быть различной. Так, у молодых людей с высокой реактивностью организма инфекционное заболевание может протекать с температурой до 40 °C и выше, в то время как это же инфекционное заболевание у лиц старшего возраста с ослабленной реактивностью может протекать с нормальной или слегка повышенной температурой. Степень повышения температуры не всегда соответствует тяжести заболевания, что связано также с индивидуальными особенностями реагирования организма.

Лихорадка при инфекционных заболеваниях является наиболее ранней и типичной реакцией на внедрение микробного агента. При этом бактериальные токсины или продукты жизнедеятельности микроорганизмов (вирусов) являются экзогенными пирогенами.

Они же вызывают и другую защитную реакцию, заключающуюся в развитии механизмов стресса с усилением выброса нейтрофильных лейкоцитов.

Повышение температуры неинфекционного происхождения наблюдается нередко при злокачественных опухолях, омертвении ткани (например, при инфаркте), кровоизлияниях, быстром распаде в крови эритроцитов, введении подкожно или внутривенно чужеродных веществ белковой природы. Значительно реже встречается лихорадка при заболеваниях центральной нервной системы, а также рефлекторного происхождения. При этом подъемы температуры чаще наблюдаются в дневные часы, поэтому возникает необходимость ее почасового измерения.

Лихорадка центрального происхождения может наблюдаться при травмах и заболеваниях центральной нервной системы, она отличается тяжелым злокачественным течением. Высокая температура может развиться без участия пирогенов при тяжелом эмоциональном стрессе.

Лихорадка характеризуется не только развитием высокой температуры, но и нарушением деятельности всех систем организма. Максимальный уровень температурной кривой имеет важное, но не всегда решающее значение для оценки тяжести лихорадки.

Помимо высокой температуры, лихорадка сопровождается учащением пульса и дыхания, снижением артериального давления, возникновением общих симптомов интоксикации: головной боли, недомогания, чувства жара и жажды, сухости во рту, отсутствием аппетита, уменьшением мочеотделения, повышением обмена веществ за счет катаболических процессов.

На пике лихорадочного состояния в ряде случаев могут наблюдаться спутанность сознания, галлюцинации, бред вплоть до полной потери сознания. Однако большей частью эти явления отражают особенности течения самого инфекционного процесса, а не только лихорадочной реакции.

Частота пульса при лихорадке прямо связана с уровнем высокой температуры только при доброкачественных лихорадках, вызванных малотоксичными пирогенами. Это происходит не при всех инфекционных заболеваниях. Например, брюшной тиф характеризуется выраженным урежением сердцебиения на фоне выраженной лихорадки. В таких случаях влияние высокой температуры на частоту сердечного ритма ослабевает под влиянием других причинных факторов и механизмов развития заболевания.

Частота дыхательных движений также увеличивается при развитии высокой температуры. При этом дыхание становится более поверхностным. Однако выраженность урежения дыхания не всегда соответствует уровню высокой температуры и подвержена значительным колебаниям.

В лихорадочном периоде у больных всегда нарушается функция пищеварительного тракта. Обычно полностью отсутствует аппетит, что связано с понижением переваривания и усвоения пищи. Язык покрывается налетом различных оттенков (чаще белого), пациенты жалуются на сухость во рту.

Значительно снижается объем секрета пищеварительных желез (слюнных, желудочных, поджелудочной железы и пр.). Нарушения двигательной функции желудочно-кишечного тракта выражаются в разного рода нарушениях двигательных функций, обычно с преобладанием спастических явлений. В результате продвижение содержимого кишечника значительно замедляется, как и выброс желчи, концентрация которой возрастает.

Заметных изменений в деятельности почек при лихорадке не наблюдается. Повышение суточного мочевыделения в первой стадии (рост повышения температуры) зависит от повышения кровотока в почках вследствие перераспределения крови в тканях. Напротив, некоторое снижение мочевыделения с усилением концентрации мочи на высоте лихорадочной реакции объясняется задержкой жидкости.

Одним из важнейших компонентов защитно-приспособительного механизма лихорадки является усиление фагоцитарной активности лейкоцитов и тканевых макрофагов, и, что особенно важно, отмечается рост интенсивности продукции антител. Активация клеточных и гуморальных механизмов иммунитета позволяет организму адекватно реагировать на внедрение чужеродных агентов и прекращать инфекционное воспаление.

Высокая температура сама по себе способна создать неблагоприятные условия для размножения различных болезнетворных микроорганизмов и вирусов. В свете вышеописанного понятна цель развития лихорадочной реакции, выработанной в ходе эволюции. Именно поэтому лихорадка является неспецифическим симптомом большого количества разнообразных инфекционных заболеваний.

Диагностика и дифдиагностика

Чаще всего лихорадка является наиболее ранним симптомом инфекционного заболевания и решающей для пациента причиной обращения к врачу.

Ряду инфекций свойственна типичная температурная кривая. Уровень повышения температуры, длительность и характер лихорадки, а также периодичность ее возникновения могут явиться значительным подспорьем в диагностике. Однако распознать инфекцию в первые дни по одной только лихорадке без дополнительных симптомов практически невозможно.

Длительность лихорадочного периода позволяет разделить все подобные состояния на кратковременные (острые) и длительные (хронические). К первым относят высокую температуру продолжительностью не более двух недель, к последним — свыше двух недель.

Острые лихорадки длительностью не более одной недели чаще всего возникают вследствие различных вирусных инфекций верхних дыхательных путей и прекращаются самостоятельно без постороннего вмешательства.

Ряд кратковременных бактериальных инфекций также вызывает острую лихорадку. Наиболее часто они поражают глотку, гортань, среднее ухо, бронхи, мочеполовую систему.

Если лихорадка сохраняется более длительно, то даже при кажущейся ясности клинической картины пациенту требуется более тщательное обследование. Если длительная лихорадка не соответствует другим клиническим проявлениям или общему состоянию больного, обычно употребляется термин «лихорадка неясной этиологии» (ЛНЭ).

Выделяют следующие лихорадочные состояния.

А. Острые:

I. Вирусные.

II. Бактериальные.

Б. Хронические:

I. Инфекционные:

— вирусные (инфекционный мононуклеоз, вирусный гепатит В, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ);

— бактериальные (туберкулез, бруцеллез, септический эндокардит и др.);

— у лиц с вторичным иммунодефицитом.

II. Опухолевые.

III. При системных заболеваниях соединительной ткани.

IV. При прочих состояниях и заболеваниях (эндокринных, аллергических, повышении порога чувствительности центра терморегуляции).

Среди инфекционных причин длительной хронической лихорадки следует отметить в первую очередь туберкулез. Трудности в диагностике ряда форм этого заболевания и угрожающая эпидемиологическая ситуация требуют обязательного проведения диагностических тестов на туберкулез у всех длительно лихорадящих пациентов.

Среди менее распространенных причин хронической лихорадки следует отметить такие заболевания, как бруцеллез, токсоплазмоз, сальмонеллез, цитомегаловирусную инфекцию (у детей и ослабленных больных). Кроме того, среди заболеваний вирусного происхождения длительные лихорадочные состояния могут вызывать вирусные гепатиты (особенно гепатит В), а также инфекционный мононуклеоз.

Неинфекционные причины длительной лихорадки встречаются не более чем в одной трети случаев. К ним можно отнести лихорадку при подостром септическом эндокардите, который достаточно трудно диагностировать при первоначальном отсутствии шумов в сердце. Помимо этого, посевы крови в 15 % случаев не выявляют наличия бактерий в крови. Нередко отсутствуют и периферические признаки заболевания (увеличение селезенки, узелки Ослера и др.).

Гнойная инфекция органов брюшной полости и внебрюшинной локализации (подпеченочный и поддиафрагмальный абсцессы, пиелонефриты, апостематозный нефрит и карбункул почки, гнойный холангит и обструкция желчевыводящих путей) также могут приводить к развитию длительно текущих лихорадочных состояний.

Помимо последних, причиной хронической лихорадки могут быть воспалительные процессы женской половой сферы, однако в данном случае лихорадка чаще всего протекает по типу длительного субфебрилитета.

Около 20–40 % лихорадок неясной этиологии (при неясном факторе возникновения) могут быть обусловлены системной патологией соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный полиартрит, болезнь Шегрена и пр.).

Среди прочих причин наиболее важными являются опухолевые процессы. Среди последних особое место занимают опухоли, происходящие из системы кроветворения (лейкозы, лимфогранулематоз и др.). В ряде случаев лихорадка может быть обусловлена присоединением инфекции, как, например, при карциноме бронха, когда развивается обструкция (затруднение дыхания) и пневмония нижерасположенного участка легкого.

Длительные лихорадки могут возникать при патологии эндокринной системы (болезнь Аддисона, тиреотоксикоз). У ряда пациентов после детально проведенного обследования и при отсутствии каких-либо патологических изменений можно говорить о повышении порога чувствительности центра терморегуляции.

Особое место среди причин длительных лихорадок занимает синдром приобретенного иммунодефицита, вызванный ВИЧ-инфекцией. Для начального периода СПИДа характерно длительное повышение температуры выше 38 °C, постоянное или перемежающееся. В сочетании с распространенной лимфаденопатией такое состояние должно послужить поводом для экстренного серологического обследования больного на ВИЧ.

В обязательный минимум лабораторных исследований длительно лихорадящих больных входят общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, определение в мазке малярийных плазмодиев, тесты функционального состояния печени, бактериологические посевы мочи, кала и крови до 3–6 раз. Помимо этого, необходимо провести реакцию Вассермана, туберкулиновую и стрептокиназную пробы, серологическое исследование на ВИЧ, а также рентгенологическое исследование легких и УЗИ органов брюшной полости.

Даже наличие незначительных жалоб на умеренную головную боль, слабо выраженное изменение психического статуса требуют проведения пункции спинномозговой жидкости с последующим ее исследованием.

В дальнейшем, если диагноз продолжает оставаться неясным, ориентируясь на результаты первичного обследования, следует определить у пациента наличие таких признаков, как антиядерные антитела, ревматоидный фактор, антитела к бруцелле, сальмонелле, токсоплазме, гистоплазме, вирусу Эпштейна-Барра, цитомегалии и др., а также провести исследование на грибковые заболевания (кандидоз, аспергиллез, трихофитоз).

Следующим этапом обследования при неустановленном диагнозе у длительно лихорадящего больного является проведение компьютерной томографии, которая позволяет локализовать опухолевые изменения или абсцессы внутренних органов, а также внутривенной пиелографии, пункции и посева костного мозга, эндоскопии желудочно-кишечного тракта.

Если причину длительной лихорадки установить не удается, рекомендуется назначать таким пациентам пробное лечение, обычно представленное антибиотикотерапией либо специфическими противотуберкулезными препаратами. Если больной уже получает лечение, следует отменить его на некоторое время для исключения лекарственной природы лихорадки.

Лекарственная лихорадка развивается в результате аллергической реакции на вводимый препарат (препараты) и сопровождается, как правило, лимфоцитозом с эозинофилией (повышением уровня лимфоцитов и эозинофилов), многообразной сыпью, хотя в ряде случаев этих симптомов может и не быть.

Вторичный иммунодефицит встречается у пациентов с опухолевыми процессами, получающих специфическую терапию, в том числе лучевую, у лиц с индуцированной иммуносупрессией, а также у большинства пациентов, часто принимающих антибиотики.

Нередко причиной лихорадки у таких больных является инфекция, вызванная условноболезнетворной флорой. Они также являются контингентом, наиболее подверженным возникновению внутрибольничной инфекции.

Помимо стафилококка, стрептококка и анаэробов, возбудителями заболеваний у стационарных больных с иммунодефицитом могут являться грибы рода Candida и Aspergillus, пневмоцисты, токсоплазмы, листерии, легионеллы, цитомегаловирусы и вирусы герпеса.

Обследование таких пациентов необходимо начинать с бактериологического исследования посевов крови, мочи, кала и мокроты, а также спинномозговой жидкости (в зависимости от клинических проявлений инфекции).

Нередко требуется начинать антибиотикотерапию до получения результатов бактериологического посева. В таких случаях следует ориентироваться на наиболее характерную природу возбудителя для данной локализации инфекции у больного (стрептококки и кишечная палочка, а также анаэробы при энтероколитах, кишечная палочка и протей для инфекций мочевыводящих путей).

Для распознавания причин острых лихорадок важнейшее значение имеют характер повышения температуры, ее периодичность и высота, а также длительность различных периодов лихорадки.

Различная длительность периода повышения температуры может являться характерным признаком ряда острых инфекционных процессов. Например, для бруцеллеза и брюшного тифа типично постепенное нарастание температурной кривой в течение нескольких дней до максимума.

Для гриппа, сыпного тифа, кори и большинства вирусных заболеваний дыхательного тракта характерен короткий — не более суток — период повышения температуры до высоких цифр.

Острейшее начало заболевания, когда температура достигает максимальных показателей за несколько часов, характерно для менингококковой инфекции, возвратного тифа, малярии.

В дифференциальной диагностике причин лихорадочных состояний следует опираться не только на один симптом (повышение температуры), а на весь симптомокомплекс особенностей течения периода высокой температуры.

Для риккетсиозов типично сочетание острого развития лихорадки с упорной головной болью и бессонницей, а также покраснение лица и двигательное возбуждение больного. Появление типичной сыпи на 4—5-й день заболевания позволяет диагностировать клинику сыпного тифа.

Лихорадка при сыпном тифе — важный клинический признак заболевания. Обычно температура повышается в течение 2–3 дней до 39–40 °C. Температура нарастает как вечером, так и утром. У больных отмечается незначительный озноб. С 4—5-го дня болезни характерен постоянный тип лихорадки. Иногда при раннем применении антибиотиков возможен ремиттирующий тип лихорадки. При сыпном тифе могут наблюдаться «врезы» температурной кривой. Обычно это бывает на 3—4-й день болезни, когда температура тела понижается на 1,5–2 °C, а на следующий день с появлением сыпи на коже вновь поднимается до высоких цифр. Это наблюдается в разгар заболевания. На 8— 10-й день болезни у больных сыпным тифом также может отмечаться «врез» температурной кривой, аналогичный первому. Но затем через 3–4 дня температура снижается до нормы. При применении антибиотикотерапии редко встречаются типичные лихорадочные реакции. При неосложненном сыпном тифе лихорадка длится обычно 2–3 дня, реже — 4 дня и больше.

Бореллиозы (возвратный вшивый и клещевой тифы) характеризуются быстрым подъемом температуры до высоких цифр, сопровождающимся выраженными симптомами интоксикации и потрясающим ознобом. В течение 5–7 дней высокая температура сохраняется на достигнутом уровне, после чего критически снижается до нормальных цифр, а затем через 7–8 дней цикл повторяется.

Лихорадка — постоянный и характерный симптом брюшного тифа. В основном для этого заболевания характерно волнообразное течение, при котором температурные волны как бы накатываются одна на другую. В середине прошлого столетия немецкий врач Вундерлих схематически описал температурную кривую. Она состоит из фазы нарастания температуры (длящейся около недели), фазы разгара (до двух недель) и фазы падения температуры (около 1 недели). В настоящее время в связи с ранним применением антибиотиков температурная кривая при брюшном тифе имеет различные варианты и отличается разнообразием. Чаще всего развивается ремиттирующая лихорадка и лишь при тяжелом течении — постоянного типа.

К числу острых лихорадочных заболеваний относится лептоспироз. Для лептоспироза типично повышение температры в течение суток до 39–41 °C с параллельным возникновением выраженной интоксикации (головной боли, тошноты, рвоты, мышечных болей) и (иногда) болей в животе. Это заболевание человека и животных, характеризующееся интоксикацией, волнообразной лихорадкой, геморрагическим синдромом, поражением почек, печени, мышц. Температура держится на высоких цифрах в течение 6–9 дней. Характерен ремиттирующий тип температурной кривой с колебаниями в 1,5–2,5 °C. Затем температура тела нормализуется. У большинства больных отмечаются повторные волны, когда после 1–2 (реже 3–7) дней нормальной температуры тела вновь отмечается ее повышение до 38–39 °C в течение 2–3 дней.

Малярийным приступам свойственна строгая периодичность (кроме тропической малярии). Часто имеет место предшествующий период (1–3 дня), после чего отмечаются характерные, с промежутком в 48 или 72 ч, приступы повышения температуры, когда на фоне потрясающего озноба отмечается подъем температуры в течение 30–40 мин (реже 1–2 ч) до 40–41 °C с выраженной головной болью, тошнотой (реже рвотой). Через 5–9 ч стойкой высокой температуры начинается усиленное потоотделение и критическое снижение температуры до нормальных или слегка повышенных цифр. Тропическая малярия отличается наличием более длительных приступов высокой температуры на фоне укорочения безлихорадочного периода. Граница между ними размыта, иногда ознобы и поты могут совсем не наблюдаться.

Для рожистого воспаления также характерно острое начало и отсутствие предшествующего периода. Повышение температуры достигает 39–40 °C, может сопровождаться рвотой, возбуждением. Обычно сразу возникают боль и жжение в области пораженного участка кожи, который вскоре приобретает ярко-красную окраску с валиком, резко ограничивающим область воспаления.

Для менингококцемии и менингококкового менингита также характерно острое начало с быстрым подъемом температуры и выраженным ознобом. Характерна острейшая головная боль, могут быть рвота и возбуждение. Для менингита типично появление повышенной кожной чувствительности, а затем менингеальных знаков (оцепенелости затылочных мышц, симптомов Кернига и Брудзинского). При менингококцемии через несколько (4—12) часов на коже возникает звездчатая геморрагическая сыпь.

Менингококцемия. Звездчатая геморрагическая сыпь

При менингококковой инфекции температура тела может колебаться от слегка повышенной до очень высокой (до 42 °C). Температурная кривая может быть постоянного, интермиттирующего и ремиттирующего типа. На фоне антибиотикотерапии температура снижается ко 2—3-му дню, у некоторых больных еще в течение 1–2 дней сохраняется слегка повышенная температура.

Менингококцемия (менингококковый сепсис) начинается остро и протекает бурно. Характерным признаком является геморрагическая сыпь в виде звездочек неправильной формы. Элементы сыпи у одного и того же больного могут быть различной величины — от мелкоточечных до обширных кровоизлияний. Сыпь появляется через 5—15 ч от начала заболевания. Лихорадка при менингококцемии имеет чаще интермиттирующий характер. Характерны выраженные симптомы интоксикации, температура повышается до 40–41 °C, появляются сильный озноб, головная боль, геморрагическая сыпь, учащение сердцебиения, одышка, синюшность. Затем резко падает артериальное давление. Температура тела снижается до нормальных или слегка повышенных цифр. Двигательное возбуждение нарастает, появляются судороги. И при отсутствии соответствующего лечения наступает смерть.

Менингиты могут иметь не только менингококковое происхождение. Менингит, так же как и энцефалит (воспаление головного мозга), развивается как осложнение любой перенесенной инфекции. Так, самые безобидные, на первый взгляд, вирусные инфекции, такие как грипп, ветряная оспа, краснуха, могут осложниться тяжелейшим энцефалитом. Обычно отмечается высокая температура тела, резкое ухудшение общего состояния, появляются общемозговые расстройства, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение сознания, общее беспокойство. В зависимости от поражения того или иного участка мозга могут обнаруживаться различные симптомы — расстройства со стороны черепно-мозговых нервов, параличи.

Большую группу острых инфекционных заболеваний составляют различые геморрагические лихорадки, которые отличаются выраженной очаговостью (на территории РФ распространены крымская, омская и геморрагическая лихорадка с почечным синдромом). Для них типично острое начало с периодом повышения температуры до 39–40 °C в течение суток, выраженной головной болью, бессонницей, болями в мышцах и глазных яблоках. Отмечается покраснение лица и верхней половины туловища, инъекция склер. Состояние больных прогрессивно ухудшается. На 2—3-й день в типичных местах появляется геморрагическая сыпь (при омской лихорадке сыпь развивается на фоне второй лихорадочной волны).

Грипп характеризуется острым началом с ознобом и коротким (4–5 ч) периодом повышения температуры до 38–40 °C. При этом развивается выраженная интоксикация с появлением головной и мышечной боли, слабости, головокружения. Отмечаются катаральные явления в области носоглотки, может быть конъюнктивит, несколько позже присоединяются симптомы трахеита. Длительность лихорадочного периода обычно не превышает 5 дней.

Парагрипп отличается отсутствием длительной лихорадки, она может быть непостоянной или кратковременной (1–2 дня, как при обычной вирусной инфекции дыхательных путей), обычно не превышает 38–39 °C.

Корь протекает у взрослых значительно тяжелее, чем у детей, и характеризуется периодом повышения температуры в течение суток до 38–39 °C на фоне выраженных катаральных явлений. На 2—3-и сутки заболевания уже можно определить пятна Филатова-Коплика на слизистой оболочке внутренней поверхности щек. На 3—4-й день отмечаются крупнопятнистые папулезные высыпания сначала на лице, а затем на туловище и конечностях.

Для острой формы бруцеллеза характерна высокая лихорадка с ознобом до 40 °C, при которой, однако, ряд больных сохраняет удовлетворительное самочувствие. Головная боль умеренная, типична повышенная потливость (или проливные поты). Отмечается увеличение всех групп лимфатических узлов, увеличение печени и селезенки. Заболевание обычно начинается постепенно, реже остро. Лихорадка у одного и того же больного может быть различной. Иногда заболевание сопровождается типичной для бруцеллеза волнообразной температурной кривой ремиттирующего типа, когда колебания между утренней и вечерней температурой больше 1 °C, интермиттирующей — снижение температуры с высокой до нормы или постоянной — колебания между утренней и вечерней температурой не превышает 1 °C. Лихорадочные волны сопровождаются обильным потоотделением. Число волн лихорадки, их длительность и интенсивность различны. Промежутки между волнами — от 3–5 дней до нескольких недель и месяцев. Лихорадка может быть высокой, длительно субфебрильной, а может быть и нормальной. Заболевание чаще протекает с длительным субфебрилитетом. Характерна смена длительного лихорадочного периода безлихорадочным промежутком также различной продолжительности. Несмотря на высокую температуру, состояние больных остается удовлетворительным. При бруцеллезе отмечается поражение различных органов и систем, прежде всего страдают опорнодвигательная, урогенитальная (мочеполовая), нервная системы, увеличиваются печень и селезенка.

Иерсиниоз имеет несколько клинических форм, однако для всех них (кроме субклинической) характерно острое начало с ознобом, головной и мышечной болью и повышением температуры до 38–40 °C. Длительность лихорадочного периода в среднем составляет 5 дней, при септических формах бывает лихорадка неправильного типа с повторяющимися эпизодами озноба и профузного пота.

При аденовирусной инфекции температура повышается до 38–39 °C в течение 2–3 дней. Лихорадка может сопровождаться ознобом и длиться около недели. Температурная кривая носит постоянный или ремиттирующий характер. Явления общей интоксикации при аденовирусной инфекции обычно выражены слабо.

Инфекционный мононуклеоз чаще начинается остро, реже постепенно. Повышение температуры обычно постепенное. Лихорадка может быть постоянного типа или с большими колебаниями. Лихорадочный период зависит от тяжести течения заболевания. При легких формах он короткий (3–4 дня), при тяжелом течении — до 20 дней и более. Температурная кривая может быть различной — постоянного или ремиттирующего типа. Лихорадка может быть и слегка повышенной. Явления высокой температуры (40–41 °C) наблюдаются редко. Свойственны перепады температуры в течение суток с размахами 1–2 °C и литическое ее снижение.

При полиомиелите — остром вирусном заболевании центральной нервной системы — также отмечается повышение температуры. Поражаются различные отделы головного и спинного мозга. Заболевание наблюдается преимущественного у детей до 5 лет. Ранними симптомами болезни являются озноб, желудочно-кишечные расстройства (понос, рвота, запор), повышается температура тела до 38–39 °C и более. При этом заболевании нередко наблюдается двугорбая температурная кривая: первый подъем длится 1–4 дня, затем температура снижается и держится в пределах нормы 2–4 дня, затем снова отмечается ее подъем. Бывают случаи, когда температура тела повышается в пределах нескольких часов и остается незамеченной, либо заболевание протекает по типу общей инфекции без неврологической симптоматики.

Паразитарное заболевание, такое, как токсоплазмоз, тоже сопровождается лихорадкой. При остром токсоплазмозе температура тела повышается до 38–39 °C, снижаясь до слегка повышенной или нормальной на второй неделе заболевания. Заболевание протекает тяжело, с поражением печени, селезенки, увеличением лимфоузлов, макуло-папулезной сыпью на кожных покровах по всему телу, симптомами общей интоксикации. Токсоплазмоз может протекать как острое заболевание с поражением центральной нервной системы (энцефалит, менингит). В случае выздоровления остаются стойкие изменения — олигофрения, снижение слуха, парез конечностей и т. д.

Орнитоз — болезнь, возникающая в результате заражения человека от больных птиц. Заболевание сопровождается лихорадкой и атипично протекающей пневмонией. Температура тела с первых дней повышается до высоких цифр. Лихорадочный период длится 9—20 дней. Температурная кривая может быть постоянной или ремиттирующей. Снижается она в большинстве случаев постепенно. Высота, длительность лихорадки, характер температурной кривой зависят от тяжести и клинической формы болезни. При легком течении температура тела повышается до 39 °C и держится 3–6 дней, снижаясь в течение 2–3 дней. При средней тяжести температура поднимается выше 39 °C и сохраняется на высоких цифрах в течение 20–25 дней. Повышение температуры сопровождается ознобом, снижение — обильным потоотделением. Для орнитоза характерны лихорадка, симптомы интоксикации, частое поражение легких, увеличение печени и селезенки. Заболевание может осложниться менингитом.

Клиника туберкулеза — многообразна. Лихорадка у больных длительное время может протекать без выявленных органных поражений. Чаще всего температура тела держится на повышенных цифрах. Температурная кривая носит интермиттирующий характер, обычно не сопровождаясь ознобом. Иногда лихорадка является единственным признаком заболевания. Туберкулезным процессом могут быть поражены не только легкие, но и другие органы и системы (лимфатические узлы, костная, мочеполовая системы). У ослабленных больных возможно развитие туберкулезного менингита. Заболевание начинается постепенно. Симптомы интоксикации, вялость, сонливость, светобоязнь постепенно нарастают, температура тела держится на повышенных цифрах. В дальнейшем лихорадка становится постоянной, обнаруживаются отчетливые менингеальные признаки, головная боль, сонливость.

Сепсис — тяжелое общее инфекционное заболевание, возникающее вследствие недостаточного местного и общего иммунитета организма при наличии очага воспаления. Развивается преимущественно у недоношенных детей, у ослабленных другими заболеваниями, переживших травму. Диагностируется по септическому очагу в организме и входным воротам инфекции, а также симптомам общей интоксикации. Температура тела чаще остается на повышенных цифрах, периодически возможна высокая температура. Температурная кривая может носить гектический характер. Лихорадка сопровождается ознобом, снижение температуры — резкой потливостью. Увеличиваются печень и селезенка. Нередки высыпания на кожных покровах, чаще геморрагического характера.

Повышение температуры тела может отмечаться при гельминтозах (паразитарных заболеваниях). Так, для трихинеллеза характерны плохое самочувствие, головная боль, отеки на лице, лихорадка. У большинства больных лихорадка носит ремиттирующий характер и сопровождается умеренно выраженными симптомами общей интоксикации, потливостью. Длительность лихорадки различная, зависит от тяжести состояния. При легком течении — от 5 до 7 дней; при тяжелом — может продолжаться до 6 недель и более. Ведущим симптомом заболевания являются мышечные боли. При тяжелом течении трихинеллеза могут появляться тяжелейшие мышечные боли с ограничением их подвижности.

Повышение температуры тела может наблюдаться при различных заболеваниях легких, сердца, других органов.

Так, воспаление бронхов (острый бронхит) может возникать при острых инфекционных заболеваниях (грипп, корь, коклюш и др.) и при охлаждении организма. Температура тела при остром очаговом бронхите может быть слегка повышенной или нормальной, а при тяжелом течении может повышаться до 38–39 °C. Беспокоят также слабость, потливость, кашель.

Развитие очаговых пневмоний (воспаления легких) связано с переходом воспалительного процесса с бронхов на легочную ткань. Они могут быть бактериального, вирусного, грибкового происхождения. Наиболее характерными симптомами очаговой пневмонии являются кашель, лихорадка и одышка. Лихорадка у больных бронхопневмонией бывает различной продолжительности. Температурная кривая чаще послабляющего типа (суточные колебания температуры в 1 °C, причем утренний минимум выше 38 °C) или неправильного типа. Нередко температура бывает слегка повышенной, а в пожилом и старческом возрасте может вообще отсутствовать.

Крупозная пневмония чаще наблюдается при переохлаждении организма. Для крупозной пневмонии характерна определенная цикличность течения. Болезнь начинается остро, с потрясающего озноба, повышения температуры тела до 39–40 °C. Озноб обычно продолжается до 1–3 ч. Состояние очень тяжелое. Отмечаются одышка, синюшность. В стадии разгара болезни состояние больных еще больше ухудшается. Выражены симптомы интоксикации, дыхание частое, поверхностное, тахикардия до 100/200 уд./мин. На фоне выраженной интоксикации может развиться сосудистый коллапс, который характеризуется падением артериального давления, учащением сердцебиения, одышкой. Температура тела также резко снижается. Страдает нервная система (нарушается сон, могут быть галлюцинации, бред). При крупозной пневмонии, если не начато лечение антибиотиками, лихорадка может держаться на протяжении 9—11 дней и иметь постоянный характер. Падение температуры может происходить критически (в течение 12–24 ч) или постепенно, на протяжении 2–3 суток. В стадии разрешения лихорадки обычно не бывает. Температура тела нормализуется.

Лихорадка может сопровождать такое заболевание, как ревматизм. Он имеет инфекционно-аллергическую природу. При этом заболевании происходит поражение соединительной ткани, страдают преимущественно сердечно-сосудистая система, суставы, центральная нервная система и другие органы. Заболевание развивается через 1–2 недели после перенесенной стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина, фарингит). Температура тела обычно слегка повышается, появляются слабость, потливость. Реже заболевание начинается остро, температура повышается до 38–39 °C. Температурная кривая носит ремиттирующий характер, сопровождается слабостью, потливостью. Через несколько дней появляются боли в суставах. Для ревматизма характерно поражение сердечной мышцы с развитием миокардита. Больного беспокоят одышка, боли в области сердца, сердцебиение. Может отмечаться незначительное повышение температуры тела. Лихорадочный период зависит от тяжести заболевания. Миокардит может развиться и при других инфекциях — скарлатине, дифтерии, риккетсиозах, вирусных инфекциях. Могут возникать аллергические миокардиты, например при применении различных лекарственных препаратов.

На фоне острого тяжелого септического состояния возможно развитие септического эндокардита — воспалительного поражения эндокарда с поражением клапанов сердца. Состояние таких больных очень тяжелое. Выражены симптомы интоксикации. Беспокоят слабость, недомогание, потливость. Вначале отмечается незначительное повышение температуры тела. На фоне слегка повышенной температуры возникают нерегулярные подъемы температуры до 39 °C и выше («температурные свечи»), типичны познабливание и обильное потоотделение, отмечаются поражения со стороны сердца и других органов и систем. Диагностика первичного бактериального эндокардита представляет особые трудности, так как в начале заболевания поражение клапанного аппарата отсутствует, и единственным проявлением заболевания является лихорадка неправильного типа, сопровождающаяся ознобом с последующим обильным потоотделением и понижением температуры. Иногда подъем температуры может отмечаться в течение дня или в ночное время. Бактериальный эндокардит может развиться у больных с искусственными клапанами сердца. В ряде случаев встречаются лихорадки, обусловленные развитием септического процесса у больных с наличием катетеров в подключичных венах, которые используются в инфузионной терапии.

Лихорадочное состояние может возникать у больных с поражением желчевыделительной системы, печени (холангит, абсцесс печени, скопление гноя в желчном пузыре). Лихорадка при этих заболеваниях может являться ведущим симптомом, особенно у больных старческого и пожилого возраста. Боли таких больных обычно не беспокоят, желтухи нет. При обследовании выявляется увеличенная в размерах печень, незначительная ее болезненность.

Повышение температуры отмечается при заболеваниях почек. Особенно это характерно для острого пиелонефрита, который характеризуется тяжелым общим состоянием, симптомами интоксикации, высокой лихорадкой неправильного типа, ознобом, тупыми болями в области поясницы. При распространении воспаления на мочевой пузырь и уретру возникают болезненные позывы на мочеиспускание и рези при мочеиспускании. Источником длительной лихорадки может быть урологическая гнойная инфекция (абсцессы и карбункулы почек, паранефрит, нефрит). Характерные изменения в моче в таких случаях могут отсутствовать или быть слабовыраженными.

Ведущее место среди лихорадочных состояний занимают опухолевые заболевания. Повышение температуры может встречаться при любых злокачественных опухолях. Наиболее часто лихорадка наблюдается при гипернефроме, опухолях печени, желудка, злокачественных лимфомах, лейкозах. При злокачественных опухолях, особенно при небольшом по размеру гипернефроидном раке и при лимфопролиферативных заболеваниях, может отмечаться выраженная лихорадка. У таких больных лихорадка (чаще в утренние часы) связана с распадом опухоли или присоединением вторичной инфекции. Особенностью лихорадки при злокачественных заболеваниях являются неправильный тип лихорадки, нередко с максимумом подъема в утренние часы, отсутствие эффекта от антибиотикотерапии.

Нередко лихорадка является единственным симптомом злокачественного заболевания. Лихорадочные состояния нередко встречаются при злокачественных опухолях печени, желудка, кишок, легких, предстательной железы. Известны случаи, когда лихорадка длительно являлась единственным симптомом злокачественной лимфомы с локализацией в забрюшинных лимфатических узлах.

Основными причинами лихорадки у онкологических больных принято считать присоединение инфекционных осложнений, рост опухоли и влияние на организм опухолевой ткани.

Третье место по частоте лихорадочных состояний занимают системные заболевания соединительной ткани (коллагенозы). К данной группе относятся системная красная волчанка, склеродермия, узелковый артериит, дерматомиозит, ревматоидный артрит.

Системная красная волчанка характеризуется неуклонным прогрессированием процесса, иногда довольно длительными ремиссиями. В остром периоде всегда имеется лихорадка неправильного типа, иногда принимающая гектический характер, с ознобами и профузным потом. Характерны дистрофии, поражение кожи, суставов, различных органов и систем.

Следует отметить, что распространенные заболевания соединительной ткани и системные васкулиты сравнительно редко проявляются изолированной лихорадочной реакцией. Обычно они проявляются характерным поражением кожи, суставов, внутренних органов. В основном лихорадки могут встречаться при различных васкулитах, нередко их локализованных формах (височный артериит, поражение крупных ветвей дуги аорты). В начальном периоде таких заболеваний появляется лихорадка, которая сопровождается болями в мышцах, суставах, похудением, затем появляются локализованные головные боли, обнаруживается утолщение и уплотнение височной артерии. Васкулит чаще встречается у лиц пожилого возраста.

Среди больных с длительной лихорадкой в 5–7 % случаев встречается лекарственная лихорадка. Она может возникать на любые лекарственные препараты, чаще на 7—9-й день лечения. Диагностике способствуют отсутствие инфекционного или соматического заболевания, появление папулезной сыпи на кожных покровах, по времени совпадающее с приемом лекарств. Для данной лихорадки характерна одна особенность: симптомы основного заболевания на фоне терапии проходят, а температура тела растет. После отмены препарата температура тела обычно нормализуется через 2–3 суток.

Повышение температуры тела наблюдается при различных эндокринных заболеваниях. Прежде всего к данной группе относится такое тяжелое заболевание, как диффузный токсический зоб (гипертиреоз). Развитие данного заболевания связано с избыточной продукцией гормонов щитовидной железы. Возникающие в организме больного многочисленные гормональные, обменные, аутоиммунные нарушения приводят к повреждениям всех органов и систем, нарушению функций других эндокринных желез и различных видов обмена. В первую очередь поражаются нервная, сердечно-сосудистая, пищеварительная системы. Больные испытывают общую слабость, утомляемость, сердцебиение, потливость, дрожание рук, отмечается выпячивание глазных яблок, снижение массы тела, увеличивается щитовидная железа.

Расстройство терморегуляции проявляется почти постоянным чувством жара, непереносимостью жары, тепловых процедур, слегка повышенной температурой тела. Повышение температуры до высоких цифр (до 40 °C и выше) характерно для осложнения диффузного токсического зоба — тиреотоксического криза, который возникает у больных с тяжелой формой заболевания. Резко обостряются все симптомы тиреотоксикоза. Появляется резко выраженное возбуждение, доходящее до психоза, пульс учащается до 150–200 уд./мин. Кожа лица покрасневшая, горячая, влажная, конечности синюшны. Развиваются мышечная слабость, дрожание конечностей, выражены параличи, парезы.

Острый гнойный тиреоидит — гнойное воспаление щитовидной железы. Может вызываться различными бактериями — стафилококком, стрептококком, пневмококком, кишечной палочкой. Он возникает как осложнение гнойной инфекции, пневмонии, скарлатины, абсцессов. Клиническая картина характеризуется острым началом, повышением температуры тела до 39–40 °C, ознобом, учащенным сердцебиением, сильными болями в области шеи, смещающимися в нижнюю челюсть, уши, усиливающимися при глотании, движении головы. Кожа над увеличенной и резко болезненной щитовидной железой покрасневшая. Продолжительность заболевания — 1,5–2 месяца.

Полиневрит — множественные поражения периферических нервов. В зависимости от причин, вызвавших заболевание, выделяют инфекционные, аллергические, токсические и другие полиневриты. Для полиневритов характерно нарушение двигательной и чувствительной функции периферических нервов с преимущественным поражением конечностей. Инфекционный полиневрит начинается обычно остро, по типу острого лихорадочного процесса, с повышением температуры тела до 38–39 °C, болями в конечностях. Температура тела держится несколько дней, затем нормализуется. На первый план в клинической картине выступают слабость и поражение мышц рук и ног, нарушение болевой чувствительности.

При аллергическом полиневрите, развивающемся после введения антирабической вакцины (применяемой для профилактики бешенства), также может отмечаться повышение температуры тела. В течение 3–6 дней после введения может наблюдаться высокая температура тела, неукротимая рвота, головная боль, расстройство сознания.

Существуют конституционально обусловленная гипоталамопатия («привычная лихорадка»). Данная лихорадка имеет наследственную предрасположенность, чаще встречается у женщин молодого возраста. На фоне вегетососудистой дистонии и постоянного субфебрилитета отмечается повышение температуры тела до 38–38,5 °C. Подъем температуры связан с физической нагрузкой или эмоциональным стрессом.

При наличии длительной лихорадки следует иметь в виду искусственную лихорадку. Некоторые больные искусственно вызывают повышение температуры тела с целью симуляции какого-либо заболевания. Чаще всего подобного рода заболевания встречаются у лиц молодого и среднего возраста, в основном женского пола. Они постоянно находят у себя различные заболевания, длительно лечатся различными препаратами. Впечатление, что у них имеется серьезное заболевание, усиливается тем, что эти больные часто лежат в стационарах, где им ставятся разнообразные диагнозы, проводится терапия. При консультации данных больных психотерапевтом выявляются истероидные черты (признаки истерии), что дает возможность заподозрить у них фальсификацию лихорадки. Состояние таких больных обычно удовлетворительное, самочувствие хорошее. Необходимо измерить температуру в присутствии врача. Таких больных необходимо тщательно обследовать.

Диагноз «искусственная лихорадка» может быть заподозрен только после наблюдения за больным, обследования его и исключения других причин и заболеваний, которые вызывают повышение температуры тела.

Лихорадка может наблюдаться при различных острых хирургических заболеваниях (аппендицит, перитонит, остеомиелит и др.) и связана с проникновением в организм микробов и их токсинов. Значительное повышение температуры в послеоперационном периоде может быть обусловлено реакцией организма на операционную травму.

При травме мышц и тканей температура может повышаться в результате распада белков мышц и образования аутоантител. Механическое раздражение центров терморегуляции (перелом основания черепа) часто сопровождается повышением температуры. При внутричерепных кровоизлияниях (у новорожденных), постэнцефалитных поражениях мозга также отмечается высокая температура, главным образом в результате центрального нарушения терморегуляции.

Для острого аппендицита характерно внезапное появление болей, интенсивность которых прогрессирует по мере развития воспалительных изменений в червеобразном отростке. Отмечаются также слабость, недомогание, тошнота, может быть задержка стула. Температура тела обычно повышена до 37,2—37,6 °C, иногда сопровождается ознобом. При флегмонозном аппендиците боли в правой подвздошной области постоянные, интенсивные, общее состояние ухудшается, температура тела повышается до 38–38,5 °C.

При нагноении аппендикулярного воспалительного уплотнения образуется периаппендикулярный абсцесс. Состояние больных ухудшается. Температура тела становится высокой, гектической. Резкие перепады температуры сопровождаются ознобами. Боли в животе усиливаются. Грозным осложнением острого аппендицита является разлитой гнойный перитонит. Боли в животе носят разлитой характер. Состояние больных тяжелое. Отмечается значительное учащение сердцебиения, причем частота пульса не соответствует температуре тела.

Травмы головного мозга бывают открытыми (с повреждением костей черепа, вещества мозга) и закрытыми. К закрытым травмам относят сотрясение, ушиб и контузию со сдавлением. Наиболее часто встречается сотрясение головного мозга, основными клиническими проявлениями которого являются потеря сознания, повторная рвота и амнезия (выпадение из памяти событий, которые предшествовали расстройству сознания). В ближайшие дни после сотрясения мозга может отмечаться незначительное повышение температуры тела. Длительность ее может быть различной и зависит от тяжести состояния. Также наблюдаются головная боль, головокружение, слабость, недомогание, потливость.

При солнечном и тепловом ударе общее перегревание организма не обязательно. Нарушение терморегуляции возникает вследствие воздействия прямых солнечных лучей на непокрытую голову или обнаженное тело. Беспокоят слабость, головокружение, головная боль, тошнота, иногда могут отмечаться рвота и понос. В тяжелых случаях возможны возбуждение, бред, судороги, потеря сознания. Высокой температуры, как правило, не бывает.

Лечение

При гипертермическом (высокая температура) синдроме лечение проводится в двух направлениях: коррекция жизненно важных функций организма и непосредственно борьба с высокой температурой.

Для снижения температуры тела используются как физические методы охлаждения, так и медикаментозные.

К физическим средствам относятся методы, обеспечивающие охлаждение организма: рекомендуется снять одежду, произвести обтирание кожных покровов водой, спиртом, 3 %-ным раствором уксуса, можно приложить лед к голове. На запястья рук, к голове можно приложить бинт, смоченный холодной водой. Применяют также промывание желудка через зонд холодной водой (температура 4–5 °C), ставят очистительные клизмы, также с прохладной водой. В случае проведения инфузионной терапии все растворы вводят внутривенно охлажденными до 4 °C. Больного для снижения температуры тела можно обдувать вентилятором. Эти мероприятия позволяют снизить температуру тела на 1–2 °C в течение 15–20 мин. Не следует снижать температуру тела ниже 37,5 °C, так как после этого она продолжает снижаться самостоятельно.

В качестве медикаментозных средств применяют анальгин, ацетилсалициловую кислоту, бруфен. Наиболее эффективно использовать препарат внутримышечно. Так, применяют 50 %-ный раствор анальгина, 2 мл (детям — в дозе 0,1 мл на год жизни) в сочетании с антигистаминными препаратами: 1 %-ный раствор димедрола, 2,5 %-ный раствор пипольфена или 2 %-ный раствор супрастина.

Для снижения температуры тела и уменьшения беспокойства может быть использован 0,05 %-ный раствор аминазина внутрь. Детям до 1 года — по 1 ч. л., от 1 года до 5 лет — 1 дес. л., 1–3 раза в день. Для приготовления 0,05 %-ного раствора аминазина берут ампулу 2,5 %-ного раствора аминазина и разводят содержащиеся в ней 2 мл в 50 мл воды.

При более тяжелом состоянии для уменьшения возбудимости центральной нервной системы используют литические смеси, в состав которых входит аминазин в сочетании с антигистаминными веществами и новокаином (1 мл 2,5 %-ного раствора аминазина, 1 мл 2,5 %-ного раствора пипольфена, 0,5 %-ный раствор новокаина).

Разовая доза смеси для детей составляет 0,1–0,15 мл/кг массы тела, внутримышечно.

Для поддержания функции надпочечников и при снижении артериального давления применяют кортикостероиды — гидрокортизон (детям по 3–5 мг на 1 кг массы тела) или преднизолон (1–2 мг на 1 кг массы).

При наличии дыхательных нарушений и сердечной недостаточности терапия должна быть направлена на ликвидацию этих синдромов.

При повышении температуры тела до высоких цифр у детей может развиться судорожный синдром, для прекращения которого используют седуксен (детям до 1 года в дозе 0,05—0,1 мл; 1–5 лет — 0,15—0,5 мл 0,5 %-ного раствора внутримышечно).

Для борьбы с отеком мозга используют магния сульфат 25 %-ный раствор в дозе 1 мл на год жизни внутримышечно.

Первая помощь при тепловом и солнечном ударе сводится к следующему. Необходимо немедленно прекратить воздействие факторов, приведших к солнечному или тепловому удару. Необходимо перенести пострадавшего в прохладное место, снять одежду, уложить, приподнять голову. Проводят охлаждение тела, головы, прикладывая компрессы с холодной водой или обливая холодной водой. Пострадавшему дают понюхать нашатырный спирт, внутрь — успокаивающие и сердечные капли (капли Зеленина, валерианы, корвалол). Больному дают обильное прохладное питье. При остановке дыхательной и сердечной деятельности необходимо немедленно освободить верхние дыхательные пути от рвотных масс и начать искусственное дыхание и массаж сердца до появления первых дыхательных движений и сердечной деятельности (определяют по пульсу). Больного срочно госпитализируют в стационар.

ЛИХОРАДКА ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ

Определение

Этиология

В настоящее время различают 14 геморрагических лихорадок; из них 12 свойственны человеку и 2 — животным. У человека различают три группы геморрагических лихорадок:

— клещевые геморрагические лихорадки — крымская геморрагическая лихорадка, омская геморрагическая лихорадка и кайясанурская лесная болезнь (табл. 16);

— комариные геморрагические лихорадки — желтая лихорадка, геморрагическая лихорадка Денге, геморрагическая лихорадка Чикунгунья и геморрагическая лихорадка Рифт-Валли;

— контагиозные зоонозные геморрагические лихорадки — геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, аргентинская геморрагическая лихорадка, боливийская геморрагическая лихорадка, лихорадка Ласса, лихорадка Марбурга, или церкопитековая, и геморрагическая лихорадка Эбола.

Возбудителями геморрагических лихорадок человека являются арбовирусы групп А, В, аденовирусы группы, рабдовирусы.

Эпидемиология

Различают природные (первичные) и антропургические (вторичные) очаги геморрагических лихорадок. Носителем возбудителей в природных очагах являются дикие животные (грызуны, сумчатые, приматы, птицы и др.) и инфицированные люди; в последнем случае заболевание принимает черты антропонозной инфекции (например, городская форма желтой лихорадки или Денге, лихорадка Ласса), т. е. передающейся от больного человека (табл. 17).

Человек заражается арбовирусными геморрагическими лихорадками в природных или антропургических очагах через укус инфицированных кровососущих членистоногих (клещи, комары, мокрецы). Геморрагические лихорадки, вызываемые аденовирусами или рабдовирусами, распространяются воздушным, контактно-бытовым путями, при поедании зараженной пищи, содержащей возбудителя, или при попадании его в кровь. Путь передачи от животного-переносчика к человеку не установлен, но может иметь место у животных в природных очагах.

Восприимчивость к геморрагическим лихорадкам высокая. Особенно часто и тяжело болеют лица, впервые посещающие очаговый район, и дети. Смертность составляет от 1— 10 до 50–70 % и более. У местных жителей нередко отмечаются стертые формы болезни.

Геморрагическим лихорадкам свойственно очаговое распространение преимущественно в субтропических и тропических странах, где они нередко принимают характер эпидемий со значительной смертностью. Заболеваемость большинством геморрагических лихорадок повышается в период активной хозяйственной деятельности человека (сельскохозяйственные работы).

В последнее десятилетие в связи с развитием межконтинентальных связей внимание медицинских работников привлекают африканские геморрагические лихорадки (Ласса, Марбурга, Эбола), отличающиеся высокой смертностью и способностью распространяться при контакте с больным человеком воздушным, парентеральным или контактнобытовым путем.

Патогенез

Механизм развития геморрагических лихорадок включает ряд последовательных фаз с развитием патологических и саногенных реакций, сходных при различных нозологических формах данной группы болезней. Проникший в организм человека вирус после 1–3 недель выходит в кровь, обусловливая начало болезни и неспецифические общетоксические проявления.

Вирус фиксируется в клетках кровеносных сосудов. Проницаемость сосудистой стенки значительно повышается. Устойчивость стенки, соответственно, снижается, развивается агрегатность (склеивание) тромбоцитов, возникают кровоизлияния. Повышение проницаемости капилляров ведет к уменьшению объема циркулирующей крови, увеличению ее вязкости. Таким образом, возникают нарушение перфузии (проникновения) и насыщения тканей кислородом, метаболический ацидоз и дистрофические изменения в различных органах. При тяжелых формах развиваются инфекционно-токсический шок, диссеминированная внутрисосудистая коагуляция, массивный геморрагический синдром.

Наряду с капилляротоксикозом наблюдается поражение центральной нервной системы, вегетативных ганглиев, клеток печени, почек, костного мозга, миокарда, селезенки и других органов. В результате — развитие в них дистрофических и некробиотических изменений, и часто со значительным нарушением их функции, что придает своеобразие клинической картине различных геморрагических лихорадок. По мере формирования саногенных реакций в период выздоровления наблюдаются элиминация (удаление) вируса, восстановление нарушенных функций и вырабатывается стойкий видоспецифический иммунитет.

Клиническая картина

В клинической картине большинства геморрагических лихорадок различают:

— начальный период (от 2–3 до 5–7 дней), характеризующийся синдромом интоксикации в виде высокой лихорадки, головной боли, распространенных болей в мышцах и суставах, часто сыпью на лице и шее, инъекцией сосудов склер и конъюнктивы, геморрагической сыпью, гипотонией и урежением частоты сердечных сокращений, изменениями показателей крови гематологическими сдвигами в виде снижения уровня лейкоцитов и тромбоцитов в крови;

— период разгара болезни (1–2 недели), начинающийся часто после кратковременного понижения температуры и характеризующийся нарушениями кровообращения, шоком, геморрагическим синдромом, симптомами поражения различных органов;

— период выздоровления (3–4 недели и более) с преобладанием ряда симптомов астении.

Диагностика

Распознавание геморрагических лихорадок наряду с клинико-эпидемиологическими данными предусматривает лабораторную диагностику, которая включает изоляцию вируса в период вирусемии (циркуляции вируса в крови) из крови больного, его экскретов или тканей (заражение новорожденных белых мышей, культуры клеток, электронная микроскопия) и серологические исследования — непрямая реакция иммунофлюоресценции (НРИФ), реакция торможения пассивной гемагглютинации (РТПГА), РСК, реакция диффузной преципитации в агаровом гене (РДПА), РН, РЭМА и другие, позволяющие выявить антитела в конце первой — начале второй недели и в более поздние сроки болезни.

При дифференциальной диагностике геморрагической лихорадки в начальном периоде следует исключить грипп, лептоспироз, сыпной тиф (болезнь Брилла) и другие риккетсиозы, боррелиозы, малярию, арбовирусные системные лихорадки, а в период разгара — менингококковую инфекцию, сепсис, болезнь Верльгофа, болезнь Шенлейн-Геноха и прочие геморрагические диатезы.

Лечение

Лечение больных геморрагической лихорадкой проводится с учетом выраженности патологических реакций и направлено на прекращение интоксикации, расстройств кровообращения, нарушений гемокоагуляции, предупреждение ассоциированной инфекции и повышение неспецифической устойчивости организма больного. Специфическая терапия разработана недостаточно. В остром периоде болезни показаны постельный режим и щадящая диета с ограничением белков и поваренной соли.

С целью профилактики и прекращения шоковых реакций и выведения токсических продуктов обмена возбудителя применяют метод управляемой гемодилюции с использованием коллоидных и кристаллоидных растворов и диуретических средств. Назначение коллоидных препаратов (гемодез, реополиглюкин, полиглюкин, макродекс, перистон, сывороточный альбумин и др.) способствует стабилизации объема циркулирующей крови, уменьшению интерстициального отека, дает дезагрегирующий эффект, улучшая таким образом реологические показатели, восстанавливает перфузию тканей, нормализует почечный кровоток и способствует выведению шлаков. Изотонический раствор хлорида натрия, 5 %-ный раствор глюкозы, раствор Рингера и другие кристаллоидные препараты, диффундируя в интерстициальный сектор, способствуют выведению токсических субстанций через почки. Препараты назначают в дозе от 10–20 до 30–50 мл/кг. Суточная доза вводимой жидкости — от 1,5–2 до 3–4 л, иногда более. Инфузию производят с небольшой скоростью (10–15 мл/мин) с помощью постоянного катетера, под контролем гематокрита и диуреза. Показано введение салуретических (лазикс, урегит) и осмотических (маннитол, мочевина) диуретических препаратов.

Метаболический ацидоз устраняют введением 4 %-ного раствора гидрокарбоната натрия в дозе, равной произведению массы тела больного в килограммах на 1/2 дефицита оснований ВЕ, или назначением 0,3 М раствора трисамина (ТНАМ) в дозе, равной произведению массы тела больного в килограммах на ВЕ. Показано введение глюкокортикостероидов (преднизолона — 9—120 мг, гидрокортизона — 250–300 мг), ингибиторов протеолиза (контрикал, трасилол в дозе до 80—100 тыс. ЕД). Отмечено положительное влияние раннего применения гепарина (10–15 тыс. ЕД). В комплекс патогенетических средств включают большие дозы аскорбиновой кислоты, витамина Р, назначают сосудистые аналептики, сердечные гликозиды, осуществляют кислородотерапию. В случаях массивного геморрагического синдрома проводят заместительную гемотерапию преимущественно свежей гепаринизированной или цитратной кровью. Предупреждения ассоциированной инфекции достигают назначением антибиотиков широкого спектра действия.

Выздоравливающие подлежат диспансерному наблюдению в течение 3–6 месяцев.

Профилактика

В очаговых районах профилактика геморрагических лихорадок основана на проведении комплекса мероприятий, направленных на уменьшение численности переносчиков вирусов и предупреждение заражения людей в природных очагах инфекции (пользование защитной одеждой, репеллентами, пологами), на повышение специфической невосприимчивости. Специфическая профилактика разработана в отношении желтой лихорадки, крымской, омской и аргентинской геморрагических лихорадок.

Больные геморрагическими лихорадками подлежат строгой изоляции в инфекционных стационарах с использованием щадящих методов транспортировки и соблюдением мер предупреждения внутрибольничного заражения, в том числе при внутривенных инъекциях.

ЛИХОРАДКА ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ (ДЕНГЕ И ЧИКУНГУНЬЯ)

Определение

Впервые геморрагические лихорадки, вызванные арбовирусами Денге, были описаны в Маниле во время эпидемической вспышки болезни в 1954 г. В дальнейшем в различных странах Юго-Восточной Азии неоднократно отмечались эпидемические вспышки геморрагических лихорадок, известных как «филиппинская» и «таиландская» геморрагические лихорадки, вызванные вирусами Денге и Чикунгунья. Одна из последних серий таких вспышек наблюдалась в 1971–1974 гг. на островах Науру, Гилберта, Тувалу, на Новых Гебридах, Фиджи, Тонга, Таити. Указанные вспышки характеризовались тяжелым течением и высокой смертностью среди населения молодого возраста.

Этиология и эпидемиология

Заболевания в большинстве случаев вызываются I и II серологическими типами вируса Денге и в 5 % случаев — вирусом Чикунгунья.

Геморрагические лихорадки Юго-Восточной Азии — очаговые трансмиссивные антропонозы (передающиеся от человека). Носителями инфекции являются больные дети в течение первых 3–5 дней болезни. Предполагается существование природных очагов инфекции, в которых носителем вирусов служат различные виды обезьян.

Передача вируса от больных людей здоровым осуществляется комарами рода Aedes и, возможно, москитами. Инфицированные переносчики становятся заразными после размножения вирусов в их организме в течение 8—14 дней и сохраняют вирусы пожизненно.

Геморрагические лихорадки, вызванные вирусом Денге, наблюдаются преимущественно у коренных жителей очаговых районов Юго-Восточной Азии, тогда как европейцы в этих же районах в ходе эпидемических вспышек болезни переносят классический вариант лихорадки Денге. Очевидно, развитие геморрагического варианта болезни у коренного населения Юго-Восточной Азии обусловлено особенностями имунной системы и наследственным фактором. Наиболее чувствительными к заболеванию являются дети в возрасте от 3–5 до 14–15 лет.

У взрослого населения очаговых районов выявляются большое количество антител к вирусам Денге.

Сезонное повышение заболеваемости отмечается в период дождей, когда численность популяции комаров становится весьма значительной.

Заболевание распространено на Филиппинах, в Таиланде, Лаосе, Камбодже, Малайзии, Индонезии, Сингапуре и в Индии.

Патогенез и патанатомия

Ведущими механизмами развития заболевания являются инфекционно-токсический шок и геморрагический синдром, развивающиеся вследствие чувствительности организма человека в результате перенесенной в прошлом инфекции вирусом Денге.

Развитию шока способствуют изменения проницаемости сосудов. Повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к выходу плазмы крови из кровеносного русла, вследствие чего развивается гиповолемия, уменьшается венозный возврат, что влечет за собой компенсаторный спазм капилляров. Нарушается функция жизненно важных органов, в первую очередь почек, миокарда. Развивающийся геморрагический синдром увеличивает степень интоксикации. Возникают метаболический ацидоз, анорексия, нарушения электролитного обмена, нередко обусловливающие летальный исход болезни.

Патологоанатомическое исследование обнаруживает кровоизлияния в коже и слизистых оболочках, мышцах, внутренних органах — мио- и эпикарде, легких, печени и других органах, в центральной нервной системе.

Клиническая картина

Инкубационный период болезни колеблется от 6 до 14 дней, в среднем составляя 4—10 дней.

Начало заболевания острое: температура внезапно повышается до 39–40 °C, появляются сильная головная боль, тошнота и рвота, быстро наступает прострация. Отмечаются боли в животе и в различных мышцах.

При осмотре больных выявляются одутловатость лица, резко выраженный конъюнктивит, петехиальные элементы на коже и слизистых оболочках. Пульс учащен, артериальное давление понижено. У ряда больных определяется увеличение печени. С 3—5-го дня болезни возникают основные геморрагические проявления в виде геморрагической пурпуры или экхимозов, отмечаются положительный симптом Кончаловского, носовые, легочные или желудочно-кишечные кровотечения.

У 40 % больных развивается тяжелый инфекционно-токсический шок, сопровождающийся резко выраженным геморрагическим синдромом, угнетением центральной нервной системы, нитевидным пульсом, снижением пульсового давления (до 20 мм рт. ст. и ниже), сгущением крови, гипопротеинемией (снижением белка в крови), уменьшением мочевыделения или его отсутствием.

При исследовании периферической крови определяются снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови. В моче обнаруживаются белок и эритроциты.

Продолжительность лихорадочного периода — 2–7 дней. Выздоровление длительное (до 8 недель).

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. У детей в возрасте до 15 лет в 10–15 % случаев наступает летальный исход на фоне шока.

Диагностика

Распознавание геморрагических лихорадок Юго-Восточной Азии основано на изучении анамнестических, эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.

Дифференцировать заболевание приходится с геморрагическими синдромами неинфекционного происхождения, при которых обычно наблюдаются постепенное нарастание геморрагических проявлений и отсутствие интоксикации, а также от других вирусных геморрагических лихорадок. В последнем случае решающая роль принадлежит вирусологическим и серологическим исследованиям.

Выделение вируса возможно в течение первых трех дней болезни. Из серологических методов наиболее информативны РТГА и РН.

Лечение

Терапевтические мероприятия при геморрагических лихорадках Юго-Восточной Азии сходны с таковыми при других арбовирусных заболеваниях и направлены на прекращение интоксикационного синдрома, восстановление расстройств кровообращения и обмена веществ, повышение неспецифической устойчивости. В тяжелых случаях, сопровождающихся развитием шока, показано внутривенное введение препаратов декстрана, поливинилового спирта, поливинилпирролидона, щелочных буферных растворов (бикарбонат или лактат натрия), глюкокортикостероидов (преднизолон по 120–150 мг в сутки или гидрокортизон по 250–300 мг сутки) и кардио- и вазотонических средств. При выраженном геморрагическом синдроме показаны переливания крови.

Профилактика

Специфическая профилактика болезни не разработана. Основной метод предупреждения заболеваний — проведение комплекса противокомариных мероприятий, использование индивидуальных защитных средств (сетки, пологи, репелленты и др.).

ЛИХОРАДКА ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ КАЙЯСАНУРСКАЯ

Определение

Этиология и эпидемиология

Возбудитель — вирус КЛБ из рода флавовирус, семейства тогавириде, антигенной группы В.

Заболевание описано в Индии, штат Майсор.

Носитель вирусов находится среди позвоночных — обезьяны (лангуры, макаки), возможно, другие животные.

Переносчики и носители инфекции среди членистоногих — некоторые виды клещей, блохи. Вирус передается при укусе клеща и через дыхательные пути в лабораторных условиях.

Клиническая картина и диагностика

Инкубационный период составляет 3–8 дней. Начало острое: высокая лихорадка, головные и мышечные боли, с 3—4-го дня болезни — рвота, диарея, бред. Характерны распространенная макулоапулезная сыпь, лимфаденопатия, урежение частоты сердечных сокращений, гипотония.

Наблюдаются кровоизлияния в кожу, внутренние кровотечения. На 2-й неделе возможны энцефалит и пневмония. Выздоровление занимает 1–2 месяца. Смертность — 1—10 %.

При исследовании отмечаются снижение уровня лейкоцитов, тромбоцитов, анэозинофилия (отсутствие эозинофилов в крови), затем повышение уровня нейтрофильных лейкоцитов в крови, преходящее появление альбуминов и крови в моче.

Изоляция вируса из крови в 1—5-й день болезни с использованием белых мышей-сосунков, куриных эмбрионов и культуры клеток; РСК, РТПГА, РДПА.

Лечение и профилактика

Лечение проводится с учетом выраженности патологических реакций и направлено на прекращение интоксикации, расстройств кровообращения, предупреждение ассоциированной инфекции (антибиотики широкого спектра действия) и повышение неспецифической устойчивости организма больного.

Профилактика заражения через дыхательные пути в лаборатории. Борьба с клещами. Защита от их нападения на человека.

ЛИХОРАДКА ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ КРЫМСКАЯ-КОНГО

Определение

Заболевание впервые описано М. П. Чумаковым в 1944–1945 гг. в Крыму и позднее в республиках Средней Азии. В 1956–1969 гг. очаги сходных заболеваний выявлены в Болгарии, Югославии, Венгрии, Восточной и Западной Африке (Заир, Нигерия, Уганда, Кения и Сенегал), Иране, Пакистане и Индии. Крымская геморрагическая лихорадка распространена в Крыму, Краснодарском и Ставропольском краях, в Астраханской, Ростовской, Донецкой, Херсонской областях, в Казахстане, Узбекистане, Туркменистане и Азербайджане.

Этиология, эпидемиология и патогенез

Возбудитель — вирус КГЛ рода КГЛ-Конго-Хазара, антигенной группы КГЛ-Конго-Хазара.

Носители вирусов — дикие (зайцы, африканские ежи и др.) и домашние (коровы, овцы, козы) животные, а также клещи более 20 видов из 8 родов.

Обычно заражение происходит через укус инфицированного клеща и мокрецов. Возможно воздушное заражение (в лабораторных условиях) и при контакте с кровью больных людей (внутрибольничное заражение). В очаговых районах заболеваемость имеет сезонный характер и повышается в период сельскохозяйственных работ (в июле — августе), нередко приобретая профессиональный характер. Заболеванию свойственно тяжелое течение; у неиммунных лиц болезнь протекает с высокой смертностью, достигающей в отдельные годы 5—40 %.

Вирус проникает в организм человека при нападении инфицированных клещей через кожные покровы, приводит в дальнейшем к проникновению вируса в кровь, с которым и связывают инфекционно-токсические проявления начального периода. Действие вируса создает предпосылки для повышения проницаемости сосудистых стенок, нарушений свертывающей системы крови, развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания (синдрома ДВС). Кроме того, к числу причин геморрагического синдрома относят подавление роста клеток костного мозга и нарушение функций печени. Многие стороны механизма развития остаются неясными до настоящего времени, в частности не изучен механизм таких тяжелейших проявлений крымской геморрагической лихорадки, как шок и гепаторенальный синдром (см.).

Клиническая картина

Инкубационный период продолжается от 2 до 14 (в среднем 3–5) дней. Заболевание может протекать в стертой, легкой, средней тяжести и тяжелой формах.

Начальный период крымской геморрагической лихорадки продолжается 3–6 дней и характеризуется внезапно появляющимся ознобом, быстрым повышением температуры тела до 39–40 °C, распространенными болями в мышцах и суставах, сильной головной болью, нередко болями в животе и в поясничной области. Может определяться положительный симптом Пастернацкого. Частыми симптомами являются сухость во рту, головокружение и многократная рвота. Больные обычно возбуждены, лицо, слизистые оболочки, шея и верхние отделы груди покрасневшие, губы сухие. Нередко отмечается герпетическая инфекция. Гематологические изменения в этот период проявляются снижением уровня лейкоцитов и тромбоцитов в крови, повышением СОЭ.

Длительность периода разгара болезни — от 2 до 6 дней. Часто он начинается после кратковременного (в течение 1–2 дней) понижения температуры. В этой стадии болезни выявляется выраженный геморрагический синдром в виде петехиальной сыпи на боковых участках туловища, в области крупных складок и конечностей. При тяжелых формах крымской геморрагической лихорадки наблюдаются пурпура, экхимозы, возможны кровотечения из десен, носа, желудка, матки, кишечника и легких. Больные находятся в подавленном состоянии, бледны. Определяются синюшность конечностей, увеличение частоты сердечных сокращений и гипотония. В 10–25 % случаев отмечаются менингеальные симптомы, возможны бред и возбуждение больных, судороги с последующим развитием комы. Печень обычно увеличена. У некоторых больных имеются признаки острой печеночной недостаточности. Часто развиваются олигурия, микрогематурия, гипостенурия, пневмония, отек легких, тромбофлебит, острая почечная недостаточность, шок.

Продолжительность лихорадки — от 4 до 8 дней. Период выздоровления длительный (1–2 месяца и более), характеризуется симптомами астении. В очаговых районах нередко наблюдаются абортивные формы крымской геморрагической лихорадки без выраженного геморрагического синдрома.

При лабораторных исследованиях, помимо характерных изменений показателей крови, выявляется повышение показателей гематокрита, остаточного азота, активности аминотрансфераз, признаки метаболического ацидоза. Значительное повышение уровня тромбоцитов в крови и высокие показатели гематокрита могут свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе. Смертность достигает 10–40 %.

Диагностика

Специфическая диагностика предполагает изоляцию вируса и постановку серологических реакций. Ретроспективная диагностика крымской геморрагической лихорадки возможна с использованием РСК.

Дифференцировать крымскую геморрагическую лихорадку следует с менингококковой инфекцией (см), гриппом (см), лептоспирозом (см), сыпным тифом (см.), тромбоцитопенической пурпурой и болезнью Шенлейна-Геноха, у жителей тропических стран — с желтой лихорадкой и другими африканскими и американскими геморрагическими лихорадками.

Лечение и профилактика

Лечение больных крымской геморрагической лихорадкой проводится в соответствии с общими принципами лечения больных геморрагическими лихорадками. Положительный эффект дало применение иммунной сыворотки (по 60—100 мл) и гипериммунного гамма-глобулина.

Госпитализация больных крымской геморрагической лихорадкой требует профилактики внутрибольничного заражения, в том числе парентеральным путем. В очагах болезни проводится комплекс дератизационных и дезинфекционных мероприятий. По эпидемиологическим показаниям осуществляется вакцинация.

ЛИХОРАДКА ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛАССА

Определение

Заболевание впервые описано в 1969 г. в г. Ласса (северо-запад Нигерии) у медицинской сестры миссионерского госпиталя как внутрибольничная инфекция. Несколько позже аналогичное заболевание было отмечено в г. Джосе (Нигерия). В 1970 г. Баклей и Казалс выделили вирус болезни, что способствовало более точной ее диагностике.

Анализ клинических проявлений лихорадки Ласса выявил большее ее сходство с описанным ранее Хендерсон (1950–1952 гг.) и Россе (1956 г.) заболеванием районов Западной Африки под названием «тропический сыпной тиф».

В 1970 г. и в последующие годы в некоторых медицинских учреждениях Европы и Америки наблюдались тяжелые случаи лихорадки Ласса с летальными исходами у медицинского персонала вследствие заражения от больных, прибывших из Западной Африки.

Этиология и эпидемиология

Возбудитель болезни — Ласса вирус, относится к роду аренавирус. Его размеры колеблются от 70 до 150 нм. Вирус чувствителен к эфиру. По антигенному строению сходен с вирусом лимфоцитарного хориоменингита, на что указывают перекрестные серологические реакции (РСК) между этими вирусами.

Лихорадка Ласса — типичное антропозоонозное (передающееся от человека и животных) природно-очаговое заболевание стран Африки. Основной носитель инфекции — дикие грызуны, в частности один их вид, широко распространенный в странах Африки.

Болеют преимущественно сельские жители, занимающиеся промыслом грызунов, шкурки которых представляют известную ценность.

В большинстве очаговых по лихорадке Ласса районов заболевание отмечается круглогодично. В северо-западных районах Нигерии наиболее высокий уровень заболеваемости приходится на январь — февраль, когда грызуны устремляются к человеческому жилью.

Больной лихорадкой Ласса представляет серьезную опасность для окружающих, в том числе для медицинского персонала, заражение которого происходит при проведении парентеральных (внутривенных, внутримышечных и т. д.) вмешательств, при поедании пищи, содержащей возбудитель, и через непосредственный контакт. Из медицинского персонала наиболее угрожаемыми контингентами являются хирурги, оториноларингологи, медицинские сестры, патологоанатомы, уборщицы, лаборанты.

Вторичные случаи болезни представляют меньшую эпидемическую опасность, однако описаны случаи заражения при контакте с больным, заразившимся от первичного больного.

Восприимчивость к заболеванию всеобщая. Более тяжело болезнь протекает у лиц, прибывающих в очаговые районы впервые.

Ареал лихорадки Ласса определяется ареалом грызуна и охватывает ряд стран южнее Сахары: Нигерия, Либерия, Сьерра-Леоне, Того, Сенегал, Мали, ЦАР, Гвинея, Верхняя Вольта.

Антитела к вирусу Ласса обнаруживаются у 2–8 % коренного населения Западной и Центральной Африки, преимущественно у мужчин в возрасте 20–40 лет. Это свидетельствует о значительной широте распространения инаппарантных форм инфекции.

Описан завоз лихорадки Ласса в медицинские учреждения Нью-Йорка, Лондона и Гамбурга.

Патогенез и патанатомия

Вирус лихорадки Ласса размножается в лимфатической системе и через 3— 17 (в среднем 7—10) дней проникает в кровь, обусловливая развитие начальных клинических проявлений болезни. В крови вирус циркулирует около двух недель. Затем происходит концентрация вируса в тропных системах и органах, каковыми обычно являются печень и почки. С мочой и калом вирус выделяется во внешнюю среду. Вирус, размножаясь в клетках печени, вызывает развитие тяжелого, часто со смертельным исходом, гепатита, с очагами эозинофильного и ацидофильного некрозов печеночной дольки. Выраженные дистрофические и некробиотические изменения выявляются в почечных клубочках.

При патологоанатомическом исследовании обнаруживаются гиперемия внутренних органов, отек тканей, кровоизлияния по ходу желудочно-кишечного тракта, асцит, экссудативный плеврит, миокардит, геморрагии (кровоизлияния) и набухание почек. Тканевое исследование указывает на наиболее тяжелые нарушения в печени в виде развития омертвения клеток печени. Большое значение в развитии описанных нарушений придается патологическому эффекту иммунного комплекса: вирус + антитело + комплемент. Появление специфических антител отмечается в конце 2-й — начале 3-й недели заболевания в РСК и непрямой реакции иммунофлюоресценции (НРИФ). Минимальный диагностический титр для РСК — 1:16.

Клиническая картина

Клиническая картина болезни характеризуется широким спектром проявлений — от инаппарантных и субклинических форм до молниеносных шоковых вариантов.

Инкубационный период длится 7—10, реже 3—17 дней. Начало заболевания обычно постепенное, но может быть и острым. В ранней стадии болезни выражены неспецифические симптомы: озноб, мышечные боли, недомогание. Температура повышается до 38–39 °C. Головные доли часто сопровождаются головокружением, рвотой. Нередко бывают боли в горле, связанные с развитием фарингита, кашель и боль в груди при дыхании. Осмотр больных в этот период выявляет красноту лица, инъекцию сосудов склер и конъюнктив. Периферические лимфатические узлы увеличены. Нередко можно наблюдать появление крупноузелковой сыпи.

Отмечается экссудативно-язвенный фарингит. Пульс замедлен. Артериальное давление обычно понижено. Тоны сердца приглушены, возможен шум на верхушке сердца.

В течение 2-й недели болезни появляются кашель с мокротой, признаки инфильтрации легочной ткани, часто развивается экссудативный плеврит. Отмечаются боли в животе, могут появиться тошнота, многократная рвота и частый жидкий стул. Размеры печени несколько увеличены, прощупывание ее болезненно. Уменьшается мочевыделение. Выявляются появление в моче альбуминов, крови, цилиндров. В конце 2-й или на 3-й неделе болезни температурная реакция становится менее выраженной, наблюдается постепенное снижение лихорадки. Одновременно развивается желтуха, часто с геморрагической сыпью и желудочно-кишечными кровотечениями. В тяжелых случаях возникает анурия (отсутствие мочевыделения) с азотемией. Возможно появление признаков энцефалита в виде нарушения сознания, психического и двигательного возбуждения, очаговых симптомов и патологических рефлексов. В течение 4-й недели болезни происходит обратное развитие патологических проявлений и наступает выздоровление.

Наиболее тяжелы клинические проявления на 2—3-й неделе болезни, когда наблюдается наибольшее число смертных исходов. Возможны также молниеносные варианты лихорадки Ласса, приводящие к смерти больных от острой печеночно-почечной недостаточности и геморрагического синдрома. Смертность колеблется от 41–50 % у африканцев и до 64 % у европейцев. Особенно неблагоприятно протекает заболевание у беременных: смерть наступает почти в 70 % случаев.

Лихорадка Ласса может вызывать обострение хронических или активацию скрытых инфекций, что усугубляет ее течение.

Диагностика и дифдиагностика

Диагностика лихорадки Ласса основывается на эпидемиологических данных (пребывание в сельских районах Западной и Центральной Африки), а также на результатах клинического и лабораторного обследования. Специфическая диагностика проводится вирусологическим и серологическим методами.

Вирус можно выделить из крови больного в течение двух недель от начала болезни, а из мочи — в течение месяца.

Серологическая диагностика проводится с помощью НРИФ или РСК. Более предпочтительна НРИФ, которая выявляет специфические иммуноглобулины за 2–3 дня до фиксации вируса в тканях, т. е. на 7—10-й день болезни, и сохраняется положительной в течение нескольких лет. Комплементсвязывающие антитела обнаруживаются в РСК через 10–14 дней после появления флюоресцирующих антител в минимальном диагностическом титре 1:16. Возможно также использование РПГА.

Необходимо дифференцировать лихорадку Ласса с другими геморрагическими лихорадками. Решающее значение имеют вирусологические или серологические методы диагностики.

Лечение

Специфическое лечение болезни не разработано. Терапевтические мероприятия заключаются в применении комплекса средств, способствующих восстановлению водного баланса, нормализации объема циркулирующей плазмы, устранению геморрагических проявлений, улучшению функции печени.

Больным назначают солевые растворы (раствор Филлипса № 1, раствор Рингера, препараты с высоким сорбционным и диуретическим эффектом (неокомпенсан, сывороточный альбумин, реополиглюкин, маннитол и др.), глюкокортикостероиды (преднизолон по 60—120 мг или гидрокортизон по 250–375 мг в сутки).

Эффективно проведение переливаний свежецитратной крови или прямых переливаний крови. Назначаются также сосудистые и дыхательные аналептики, витамины, анальгетики. При развитии стойкой почечной недостаточности показан гемодиализ.

Профилактика

Профилактические мероприятия направлены на уничтожение популяции основных источников инфекции (крыс) с использованием различных ратицидов: зоокумарина, хлорпикрина и др. Эффективно разведение хищных крыс раттус раттус, которые в короткое время уничтожают мастомус наталенсис. Необходимо разъяснять жителям очаговых по лихорадке Ласса районов опасность отлова мелких грызунов и крыс.

Больные лихорадкой Ласса подлежат госпитализации в специализированные или боксовые отделения с режимом работы при карантинных инфекциях. Обслуживающий персонал должен работать в защитных костюмах. При проведении лечебных парентеральных мероприятий необходимо оберегать кожу от случайных повреждений.

Лаборатории, исследующие материал от больных, должны работать в режиме карантинных инфекций.

Выписка выздоравливающих допускается не ранее одного месяца от начала заболевания при условии полного клинического выздоровления.

ЛИХОРАДКА ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ МАРБУРГА

Определение

В 1967 г. в Марбурге и Франкфурте-на-Майне возникло 29 случаев заболеваний, а в Белграде — 2 случая в связи с заражением от обезьян в лаборатории.

Этиология и эпидемиология

Возбудитель болезни — вирус Марбург.

Лихорадка Марбурга — природно-очаговое заболевание стран Африки (Судан, Заир). Основной носитель инфекции — африканские обезьяны (зеленые мартышки). Пути передачи вируса — при контакте с больным человеком или инфицированным материалом от него через кровь и органы обезьян; в больницах и лабораториях — через кровь больных и при работе с культурами тканей обезьян.

Клиническая картина

Инкубационный период продолжается от 3 до 9 дней, чаще 5 дней. Начало острое: высокая лихорадка, недомогание, головная боль, характерен пленчатый фарингит, мышечные боли, особенно в пояснично-крестцовой области, продолжающиеся 4–7 дней. Урежение частоты сердечных сокращений. На 3—4-й день болезни, реже раньше, появляются тошнота, рвота, водянистый стул. Диарея может продолжаться и после снижения температуры, приводя к обезвоживанию организма. На 5—6-й день болезни появляются макулоапулезная сыпь, энцефалопатия, почечная недостаточность. На 2-й неделе заболевания часто наблюдается поражение печени без выраженной желтухи. У тяжелобольных возможно поражение почек (олигурия, повышение азота и мочевины в крови). Лихорадочный период длится около двух недель, выздоровление длительное.

Картина крови и мочи. С 3-го по 5-й день отмечается снижение количества лейкоцитов, тромбоцитов, в ряде случаев повышение уровня лейкоцитов. Повышение гематокрита, азотемия, ацидоз, гиперферментемия, появление в моче белка, крови.

Диагностика и дифдиагностика

Диагностика основана на эпидемиологических данных, а также на результатах клинического и лабораторного обследований. Специфическая диагностика основана на изоляции вируса из крови больного или органов с использованием новорожденных белых мышей, культуры клеток и др. Применяются электронная микроскопия, метод флюоресцирующих антител, РСК (титр 1:64 и более), НРИФ, РТПГА в парных сыворотках.

Необходимо дифференцировать лихорадку Марбурга с другими геморрагическими лихорадками. Решающее значение имеют вирусологические или серологические методы диагностики.

Лечение и профилактика

Терапевтические мероприятия заключаются в применении комплекса средств, способствующих восстановлению водного баланса, нормализации объема циркулирующей плазмы, устранению геморрагических проявлений, улучшению функции печени и почек.

Изоляция больного в стационаре с соблюдением строгих мер безопасности (бокс с пониженным давлением, использование респираторов, перчаток, очков при обследовании больного и исследовании патологического материала, дезинфекция испражнений). Наблюдение контактных в течение 17 дней. Соблюдение строгого карантина в течение 6 недель для импортных обезьян. Специфическая профилактика не разработана.

ЛИХОРАДКА ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ОМСКАЯ

Определение

Заболевание впервые описано в 1945–1948 гг. в ходе эпидемической вспышки в Омской и Новосибирской областях. С 1958 г. в связи с подавлением переносчика регистрации случаев болезни не отмечается.

Этиология, эпидемиология, патогенез и патанатомия

Возбудитель — вирус ОГЛ из рода флавовирус, семейства тогавириде, антигенной группы В.

Носители вирусов — ондатры, водяные крысы и другие грызуны. Переносчики — некоторые виды клещей и блохи. Заражение человека происходит при контакте с инфицированными ондатрами, через укусы клещей, через дыхательные пути в лабораторных условиях.

Наибольшая частота заболеваний омской геморрагической лихорадкой наблюдается в летние месяцы в период активности клещей.

Основным свойством вируса является способность поражать стенки сосудов, что обусловливает геморрагический синдром и очаговые кровоизлияния во внутренних органах. Важное значение имеет поражение вирусом центральной и вегетативной нервной системы, а также надпочечников и кроветворных органов. После перенесенного заболевания остается стойкий иммунитет.

Для омской геморрагической лихорадки характерны полнокровие и кровоизлияния во внутренние органы (почки, легкие, желудочно-кишечный тракт и др.). Наблюдается распространенное поражение мелких кровеносных сосудов преимущественно в головном и спинном мозге, а также в легких. Течение болезни благоприятное. Смертность относительно невысока — от 0,5 до 3 %.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет 3— 10 дней. Начальный период болезни протекает остро, с высокой лихорадкой, потрясающим ознобом, головной и мышечной болью. Отмечаются разлитая краснота лица и шеи, яркая инъекция сосудов склер и конъюнктивы. С первых дней болезни можно выявить петехиальные (мелкоточечные) элементы на слизистой оболочке ротовой полости, в зеве и на конъюнктивах.

В отличие от крымской геморрагической лихорадки, геморрагическая экзантема при омской геморрагической лихорадке отмечается непостоянно (у 20–25 % больных). Реже наблюдается массивное кровотечение из желудочно-кишечного тракта и других органов.

В разгар болезни возможно развитие менингоэнцефалита. У 30 % больных выявляется атипичная пневмония или бронхит. Часто обнаруживается увеличение печени.

Лихорадочный период продолжается от 4–5 до 12 дней, температура часто бывает двухволновой.

В крови обнаруживаются снижение уровня нейтрофильных лейкоцитов, тромбоцитов, анэозинофилия. В период второй температурной волны возможно повышение нейтрофильных лейкоцитов.

Диагностика, лечение и профилактика аналогичны таковым при крымской геморрагической лихорадке.

ЛИХОРАДКА ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ РИФТ-ВАЛЛИ

Определение

Этиология и эпидемиология

Носителем вируса среди позвоночных является мелкий и крупный рогатый скот. Переносчиками и носителями инфекции среди членистоногих являются комары эдес, кулекс, мансониа. Пути передачи вируса — через укус комара, через инфицированные экскреты животных, возможно — при проведении искусственной вентиляции легких.

Клиническая картина, диагностика и дифдиагностика

Инкубационный период болезни колеблется от 3 до 7 дней.

Начало заболевания острое: высокая лихорадка, сильная головная боль, мышечные боли, покраснение лица, конъюнктивит. На 3—4-й день болезни появляются кровоточивость десен, пурпура, желудочно-кишечное кровотечение. Часто понижается зрение вследствие проникновения в глазное яблоко воспалительной жидкости. Возможен энцефалит. Выздоровление занимает 1–1,5 месяца.

При исследовании периферической крови определяются снижение уровня лейкоцитов, тромбоцитов. В моче — преходящее наличие альбуминов, крови.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. В 0,1–0,5 % случаев наступает летальный исход.

Специфическая диагностика — изоляция вируса из крови в 1—5-й дни болезни с использованием культуры клеток почки обезьян. РСК, НРИФ, РТПГА. Диагностика основана на изучении эпидемиологических, клинических, лабораторных и данных опроса.

Дифференцировать заболевание следует с геморрагическими синдромами неинфекционного происхождения, при которых обычно наблюдается постепенное нарастание геморрагических проявлений и отсутствие интоксикации, а также от других вирусных геморрагических лихорадок.

Лечение и профилактика

Терапевтические мероприятия направлены на устранение интоксикационного синдрома, расстройства кровообращения и обмена веществ, повышение неспецифической устойчивости.

Предупреждение или борьба с вторичной инфекцией требуют назначения антибиотиков широкого спектра действия.

Профилактика состоит в борьбе с комарами, защите от их нападения на человека.

ЛИХОРАДКА ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

Определение

Заболевание впервые описано в 1913 г. на Дальнем Востоке («маньчжурский гастрит»). В последующие годы очаги инфекции были выявлены на Урале, в Поволжье, в центральных и северо-западных районах России, в странах Скандинавии, Восточной и Центральной Европы, на Балканском полуострове, в Корее и на севере Китая.

Этиология и эпидемиология

Вирусная природа болезни установлена А. А. Смородинцевым в 1940 г. и подтверждена М. П. Чумаковым в 1956 г., однако вирус до настоящего времени не изолирован. Американские исследователи Ч. В. Ли и П. В. Ли в 1976–1977 гг. в Корее методом иммунофлюоресценции выявили вирусный агент в легких полевых мышей.

Возбудители заболевания относятся к РНК-содержащим вирусам диаметром 85—110 нм.

Носители вирусов — несколько видов полевок, полевые мыши, лесные мыши, возможно, лемминги и другие грызуны.

Заражение человека осуществляется в природных очагах контактно-бытовым путем, вместе с пищей или при вдыхании пыли, содержащей инфицированные экскременты грызунов. Единичные случаи заболеваемости геморрагической лихорадкой с почечным

синдромом регистрируются на протяжении всего года, преимущественно среди сельских жителей, чаще у мужчин. Групповые заболевания отмечаются летом и осенью (особенно часто в июне и октябре, что связано с более частым посещением людей территории природного очага и миграцией грызунов в населенные пункты).

Патогенез и патанатомия

Патогенетическим реакциям при геморрагической лихорадке с почечным синдромом свойственна стадийность, характерная и для других геморрагических лихорадок. В разгар болезни часто развиваются гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая недостаточность, тяжелый инфекционно-токсический шок. Вследствие флебовазотропности (сродства к сосудистой ткани) вируса геморрагической лихорадки с почечным синдромом в почках происходит венозный стаз в сочетании с серозно-геморрагическим отеком. При этом сдавливаются канальцы и собирательные трубочки, развиваются дегенеративные изменения в эпителиальных клетках и их слущивание; канальцы заполняются фибрином. Развивается характерная для этой лихорадки картина двустороннего серозно-геморрагического нефрита и острого деструктивно-обструктивного гидронефроза. Патологические изменения в почках усугубляются развитием анемии коркового слоя почек вследствие «сброса» крови в вены пирамид через открывающиеся шунты Труэтта.

Клиническая картина

Длительность инкубационного периода колеблется от 4 до 43 дней, но чаще она составляет 2–3 недели. Болезнь отличается цикличностью. В ее течении различают 4 стадии:

— лихорадочную (1–5—6-й день болезни);

— олигурическую (с 5—6-го по 8—12-й день);

— полиурическую (с 8—12-го по 20—24-й день);

— стадию выздоровления.

Начало болезни острое. Реже отмечается короткий предшествующий период (астения, боли в мышцах, чувство неловкости при глотании, повышенная температура тела). Начальный период болезни характеризуется быстрым повышением температуры до 38–40 °C с выраженным ознобом, сильной головной болью, болями в мышцах спины и в поясничной области, светобоязнью, ретроорбитальными болями и нередко нарушением зрения, ощущением «сетки» перед глазами, расплывчатостью отдаленных предметов.

При осмотре больных в этой стадии выявляются яркое покраснение лица, шеи и верхних отделов груди, инъекция сосудов склер и конъюнктивы, выраженное покраснение зева и обложенность языка. Пульс вначале учащен, затем развивается относительная брадикардия (урежение частоты сердечных сокращений), понижается артериальное давление, приглушаются сердечные тоны. Часто отмечаются явления бронхита или пневмонии. Прощупывание живота чувствительно в подреберьях. Может определяться увеличение печени и селезенки.

На 2—3-й день болезни можно обнаружить геморрагическую энантему на твердом небе, а на 3—4-й день появляется петехиальная сыпь в подмышечных областях и на боковых отделах туловища, иногда в виде полос. В последующие дни может развиться пурпура, а при тяжелом течении болезни — экхимозы. Симптом щипка постоянно положителен.

В последние дни начального периода состояние больных заметно ухудшается. Нарастают явления интоксикации, появляется многократная рвота, может развиться менингеальный синдром. Более выраженными становятся признаки геморрагического синдрома. Обнаруживаются кровоизлияния в непрозрачную оболочку глаз, возможны носовые кровотечения.

На 6—9-й день болезни температура обычно понижается кризолитически до повышенного или нормального уровня, состояние больного резко ухудшается. Появляются бледность кожных покровов, синюшность нижних отделов конечностей, кровоточивость слизистых оболочек, кровоизлияния в местах инъекций, кровохарканье, кровавая рвота, дегтеобразный стул. Одновременно больные отмечают сильные боли в поясничной области, часто нестерпимые, заставляющие принимать вынужденное положение в постели. Прогрессивно снижается мочевыделение вплоть до полного его отсутствия. Заболевание переходит в следующую — олигурическую — стадию.

Характерным признаком геморрагической лихорадки с почечным синдромом является массивная протеинурия (выделение белка с мочой) на фоне резкого уменьшения диуреза (количества мочи). Выведение белка достигает 33–85 г/л мочи. Интенсивность протеинурии может значительно изменяться в течение суток. Вследствие нарушения почечной функции прогрессивно нарастает азотемия, может развиваться почечная эклампсия, являющаяся в 48 % случаев причиной смерти при геморрагической лихорадке с почечным синдромом. Олигурический период нередко осложняется разрывом почечной капсулы и надрывом коркового слоя почек, часто связанными с неправильной тактикой ведения больного. Возможны кровоизлияния в миокард, легкие, головной мозг, гипофиз, надпочечники и в другие органы.

С 10—16-го дня болезни состояние больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом начинает улучшаться, увеличивается мочевыделение — наступает полиурическая фаза болезни. Суточное количество мочи достигает 5 л, наблюдается никтурия. Плотность мочи снижается до 1,001—1,003. Гипоизостенурия может сохраняться в течение нескольких недель. Иногда развивается пиелонефрит.

Выздоровление больных медленное, с постепенной нормализацией функции почек, неустойчивостью сердечно-сосудистой системы. Повышенная чувствительность к изменению водного режима у отдельных выздоравливающих сохраняется в течение 1–2 лет. Прогноз серьезный. Смертность составляет от 1 до 10 %, в отдельные периоды — 15 % и более.

Диагностика и дифдиагностика

При лабораторных исследованиях в начальной стадии болезни выявляется снижение уровня лейкоцитов и тромбоцитов, сменяющееся нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы до промиелоцитов. Повышенные показатели гематокрита в олигурической фазе снижаются, нарастает уровень остаточного азота, развивается дефицит оснований, нередко повышается активность аминофераз. В моче, помимо протеинурии, обнаруживаются «фибринные цилиндры», инкрустированные эпителиальными клетками.

Дифференциальная диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом проводится с геморрагическими лихорадками и рядом других болезней, протекающих с почечной недостаточностью (острый нефрит, хронический нефрит, токсические повреждения почек).

Из серологических методов диагностики используется выявление антител и нарастание их количества в парных сыворотках.

Лечение и профилактика

При геморрагической лихорадке с почечным синдромом лечение проводится в соответствии с принципами лечения больных геморрагическими лихорадками. В случаях выраженной азотемии показан гемодиализ, возможен перитонеальный диализ. В период полиурии лечение направлено на компенсацию водно-электролитных нарушений.

Больные подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Доставка больных производится наиболее щадящим способом. Обслуживание больных предполагает соблюдение мер по предупреждению внутрибольничного заражения.

Изоляция контактных. Разобщение не применяется. Устанавливают медицинское наблюдение в течение трех недель.

Допуск в коллектив. Разрешается не ранее двух недель после выписки из стационара с полным клиническим выздоровлением, нормализацией всех лабораторных показателей, не ранее 25-го дня болезни. Может оставаться изогипостенурия.

Наблюдение проводится не менее 6 месяцев. Первые 3 месяца запрещается тяжелая физическая нагрузка. Лабораторное обследование (кровь, моча) — на 1, 3 и 6-м месяце наблюдения. Дальнейшие сроки наблюдения и объем обследования зависят от клинических проявлений.

Специфическая профилактика не разработана.

Неспецифическая профилактика. В очаговых районах осуществляются борьба с грызунами и меры личной профилактики.

ЛИХОРАДКА ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЮЖНОАМЕРИКАНСКАЯ

Определение

Аргентинская геморрагическая лихорадка выявлена в 1943 г. в аргентинской провинции Буэнос-Айрес. В дальнейшем были зарегистрированы случаи заболевания и в других провинциях Аргентины (более 16 000 больных) и некоторых других странах Южной Америки. В 1974–1975 гг. разработаны методы вакцинации против аргентинской геморрагической лихорадки.

Интенсивные вспышки боливийской геморрагической лихорадки отмечались в 50—60-х гг. XX в. в провинциях Сан-Хоакин, Маморе, Якумо, департаменте Бени. Во время эпидемии 1963 г. в Маморе заболела 1/3 населения, а смертность достигла 15 %.

Этиология и эпидемиология

Аргентинская геморрагическая лихорадка

Возбудитель аргентинской геморрагической лихорадки относится к антигенной группе токарибе рода аренавирус. Вирус проходит через фильтры с диаметром более 100 нм, чувствителен к растворителям жиров, разрушается при нагревании, в кислой среде, при воздействии ультрафиолетовых лучей и формалина.

Аргентинская геморрагическая лихорадка — природно-очаговое заболевание. Естественным носителем инфекции являются хомякообразные грызуны и паразитирующие на них клещи. У грызунов вирус вызывает как явные, так и скрытые формы инфекции, что способствует продолжительной циркуляции вируса в природных очагах.

Человек заражается аргентинской геморрагической лихорадкой в природных очагах в процессе хозяйственной деятельности. Заражение осуществляется через переносчика, воздушным путем и при поедании пищи, содержащей возбудитель. Риск заражения повышается во вновь формирующихся очагах болезни. Обычно болезнь наблюдается у мужчин активного возраста в сельскохозяйственных районах. В сезон уборки урожая, особенно в мае, заболеваемость заметно повышается, что обусловлено изменениями численности популяции грызунов. Возможна передача вируса от больного человека.

Боливийская геморрагическая лихорадка

Возбудитель заболевания — вирус антигенной группы.

Естественным носителем вируса является хомякообразный грызун, у которого наблюдается постоянная форма инфекции.

Патогенез и патанатомия

Аргентинская геморрагическая лихорадка

Механизмы развития аргентинской геморрагической лихорадки изучены недостаточно. На экспериментальных моделях показано, что после внедрения вирус размножается в клетках ретикулоэндотелия, после чего развивается вирусемия (в течение 7—12 дней), способствующая распространению вируса и проникновению его в различные системы организма. Вследствие прямого вазотропного и нейротропного эффекта вируса развиваются распространенный специфический васкулит и энцефалит.

Вследствие поражения сосудистой стенки наблюдается расширение капилляров, повышение их проницаемости, что приводит к экстравазации, выходу жидкой части крови во внесосудистый сектор, сгущению крови, кислородной недостаточности и нарушению тканевого обмена веществ. Наряду с этим развивается диссеминированная внутрисосудистая коагуляция, усиливающая шоковые реакции. Отмечено значительное повреждение нижних и прямых почечных канальцев. Характерны дистрофические изменения в печени. Описаны кровоизлияния, некрозы, специфические гранулемы в ткани головного мозга и вегетативных ганглиях.

Клиническая картина

Аргентинская геморрагическая лихорадка

Инкубационный период колеблется от 6–8 до 12–16 дней. Заболевание обычно развивается постепенно. В начальном периоде продолжительностью 3–4 дня наблюдаются общетоксические проявления — недомогание, головная боль, раздражительность, познабливание. Часто отмечаются мышечные боли, особенно в поясничной области. Нередко на слизистых оболочках полости рта можно выявить кровоизлияния, эрозии. Могут отмечаться катаральные (воспалительные) изменения верхних дыхательных путей. К концу этого периода лихорадка достигает уровня 39–40 °C.

В дальнейшем развивается стадия разгара болезни продолжительностью 8—12 дней. В этом периоде наблюдаются ремиттирующая высокая лихорадка и развитие шоковых реакций. При осмотре больных отмечаются яркое покраснение и одутловатость лица, шеи, иногда субиктеричность (незначительная желтушность) склер и кожи. На слизистых оболочках появляются кровоизлияния, часто геморрагическая сыпь. При тяжелом течении болезни наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения, кровохарканье.

Обследование сердечно-сосудистой системы обнаруживает урежение частоты сердечных сокращений и повышение артериального давления. Нередко выявляются трахеобронхит и бронхопневмония. Часто определяются увеличение печени и селезенки, а также полиаденит. Мочевыделение у больных обычно снижается.

В зависимости от степени выраженности токсического и геморрагического синдромов выделяют стертые, легкие, среднетяжелые и тяжелые формы болезни. Последние характеризуются массивным геморрагическим синдромом, энцефалитом, комой, почечной недостаточностью и ранней смертью больных (на 3—5-й день болезни).

Боливийская геморрагическая лихорадка

Механизм развития и клинические признаки болезни сходны с таковыми при аргентинской геморрагической лихорадке. Инкубационный период — 8—12 дней. Клинические проявления те же, что и при аргентинской геморрагической лихорадке, но часто наблюдается более тяжелое течение.

Диагностика

Аргентинская геморрагическая лихорадка

При исследовании крови отмечаются снижение уровня лейкоцитов, увеличение количества лимфоцитов, почти полное отсутствие нейтрофилов, снижение уровня тромбоцитов. Закономерно выявляется понижение уровня протромбина, фибриногена и других факторов свертывания крови. Часто определяются наличие в моче альбуминов, крови, цилиндров. Смертность колеблется от 6 до 20 %.

Болезнь распознается на основании данных опроса, клинического обследования и лабораторных исследований.

Специфическая диагностика заключается в выделении вируса в первые 3—12 дней болезни и антител, нейтрализующих вирус в конце 3-й недели заболевания.

Боливийская геморрагическая лихорадка

В крови определяется снижение уровня лейкоцитов, тромбоцитов; в моче — слущенные почечные клетки, эритроциты, белок.

Лечение и профилактика

Аргентинская геморрагическая лихорадка

Специфическая терапия не разработана. Обычно применяются терапия, направленная на устранение шока, дезинтоксикация, переливания крови, симптоматическая терапия. В последние годы положительный эффект дает внутривенное введение больным плазмы выздоравливающих.

Широкое проведение дератизационных и инсектицидных мероприятий в очагах инфекции. Получены положительные результаты от применения живой аттенуированной вакцины.

Боливийская геморрагическая лихорадка

Лечение направлено на прекращение дальнейшего развития заболевания. Меры, препятствующие проникновению грызунов в жилища, производственные помещения и к продуктам питания, истребление грызунов. Применение фосфида цинка с целью истребления грызунов привело в последние годы к заметному снижению заболеваемости.

ЛИХОРАДКА ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЭБОЛА

Определение

Этиология и эпидемиология

В 1976 г. на юге Судана и в северных районах Заира наблюдались вспышки геморрагической лихорадки с очень высокой смертностью (60–87 %). Из материала, полученного от больных и умерших, был выделен вирус, по строению и свойствам сходный с вирусом Марбурга, но имевший другой антигенный состав. Новый вирус получил название вируса Эбола, а вызываемая им инфекция — лихорадки Эбола.

В описанных вспышках заболевание носило черты антропонозной инфекции (передаваемой от человека). Источником возбудителя были больные люди. Роль животных как источников инфекции и возможность передачи возбудителя в настоящее время изучаются. Заражение человека происходит при непосредственном, тесном и длительном контакте с больными лихорадкой Эбола (медицинский уход, пребывание в одной больничной палате, проживание в одной комнате и т. п.). Наиболее вероятна передача возбудителя через руки, загрязненные кровью (или испражнениями, содержащими кровь) и мочой больного. По-видимому, заражение вирусом Эбола возможно через шприцы при инъекциях.

Восприимчивость к инфекции не зависит от пола и возраста, но дети заражаются реже взрослых. В описанных вспышках значительную часть больных составили медицинские работники, особенно медицинские сестры стационаров.

Инфекция имеет склонность к эпидемическому распространению. Однако эпидемии развиваются сравнительно медленно, с интервалами между отдельными случаями болезни в несколько дней.

Патогенез и патанатомия

Патанатомия и механизм развития заболевания изучены недостаточно, в общих чертах совпадают с таковыми при любой острой вирусной инфекции, в частности имеют большое сходство с механизмом развития и патоморфологией церкопитековой лихорадки, вызываемой вирусом Марбурга, и лихорадки Ласса.

Клиническая картина

Инкубационный период при лихорадке Эбола составляет в среднем 7—14 дней. Заболевание начинается внезапно с сильной головной боли в лобной, а затем и в затылочной части головы. Одновременно появляются прогрессирующая слабость, боли в суставах, преимущественно крупных, шейные и поясничные мышечные боли. С первого дня болезни температура тела повышается до 39–40 °C и держится на высоком уровне 5–7 дней. На 2—3-й день (у некоторых больных с первого дня) у большинства больных развивается понос, к которому позже присоединяется рвота. Диарея сопровождается схваткообразными болями в животе, главным образом вокруг пупка.

На 3—5-й день болезни практически у всех больных развивается геморрагический синдром, который проявляется меленой, кровавой рвотой, кровотечениями из носа, рта, влагалища, мест инъекций; возможны субконъюнктивальные кровотечения. Гематурия развивается редко.

На 5—7-й день болезни может появиться макуло-папулезная сыпь, напоминающая коревую. Она, как правило, распространенная, но лучше заметна на конечностях и в нижней части живота. Спустя 5–6 дней наблюдается шелушение. Очень характерны боли режущего характера в груди и сухой кашель. Потери жидкости с испражнениями и расстройства водного обмена часто приводят к обезвоживанию, которая проявляется сухостью слизистых оболочек, снижением упругости кожи. Больные быстро худеют, что связано также с полной потерей аппетита. Довольно часто развиваются расстройства психики: неадекватное поведение, возбуждение, агрессивность и др. Шок, обезвоживание и кровотечения приводят к гибели больного на 5—8-й день болезни. Выздоровление длительное, с выраженным астеническим синдромом.

В целом клиническая картина лихорадки Эбола почти идентична проявлениям церкопитековой лихорадки (Марбурга) и лихорадки Ласса.

Прогноз при лихорадке Эбола всегда серьезный, смертность превышает 50 %.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины болезни, свидетельствующей о развитии у больного геморрагической лихорадки, и подтверждается изоляцией возбудителя из крови больного, а также серологически — постановкой НРИФ.

Лечение и профилактика

Терапия лихорадки Эбола направлена на прекращение дальнейшего развития заболевания. При установлении диагноза вводится иммунная плазма, полученная от выздоравливающих после лихорадки Эбола.

Включает выявление и изоляцию больного в стационаре с соблюдением строгих мер безопасности (бокс с пониженным давлением, использование респираторов, перчаток, очков при обследовании больного и исследовании патологического материала, дезинфекция испражнений). Строгое соблюдение режима стерилизации, использование одноразовых шприцев, игл, систем для переливания плазмы, крови, кровезаменителей в медицинских учреждениях.

ЛИХОРАДКА ЖЕЛТАЯ

Определение

Желтая лихорадка относится к группе болезней, предусмотренных Международными медико-санитарными правилами, и подлежит обязательной регистрации в ВОЗ.

Первое описание клиники желтой лихорадки, проявившейся в виде эпидемии на Антильских островах, восходит к 1635 г. Значительная эпидемическая вспышка этой болезни наблюдалась в 1648 г. на полуострове Юкатан. Крупные эпидемии желтой лихорадки с высокой смертностью, начиная с конца XVII столетия, имели место в странах Южной и Центральной Америки, бассейне Карибского моря, Бразилии, на Африканском континенте. Только в США с 1793 по 1900 гг. переболело около 500 тыс. человек. В Гаване во время эпидемий с 1803 по 1900 гг. умерло 35 900 человек. Около 10 тыс. людей умерли в годы строительства Панамского канала. Будучи завезенной в Европу больными людьми и инфицированными комарами, желтая лихорадка вызвала эпидемии в Испании, Португалии, Франции, Англии, Италии. Эпидемии желтой лихорадки продолжали поражать население ряда африканских стран и в XX столетии (Судан, 1960 г.).

В 1805 г., когда эпидемия желтой лихорадки вспыхнула в Испании и на юге Франции, Медицинский совет в Петербурге в своем описании этой болезни высказал предположение о передаче ее возбудителя насекомыми. Но только в 1881 г. кубинский врач К. Финлей доказал, что распространение желтой лихорадки происходит посредством комара определенного вида. В 1901 г. У. Рид в Гаване установил вирусную природу желтой лихорадки. Позже этот и другие исследователи доказали наличие вируса в крови больных людей в первые 3 дня болезни и способность комаров передавать вирус через 12 суток после инфицирующего кровососания.

Этиология

Возбудитель желтой лихорадки — флавовирус фабрицис — принадлежит к роду флавовирусов, семейству тогавирусов. Его размеры — от 17 до 25 нм. Форма — сферическая. В жидкой среде при температуре 60 °C вирус погибает через 10 мин. Вирус не обладает устойчивостью к температурным изменениям, чувствителен к обычным дезинфектантам. В высушенном состоянии переносит температуру 100–110 °C до 5 ч, в замороженном виде — до 1 года, в запаянных ампулах с азотом — до 12 лет.

Различают несколько видов вируса желтой лихорадки, обладающих пантропностью (всеобщей чувствительностью) или нейротропностью, что используют для пассирования (проведения) его на животных с целью получения вакцинных штаммов.

Вирус хорошо растет на тканевых средах, особенно на хорионаллантоисной среде, которая используется для получения основного вакцинного штамма 17-Д.

Эпидемиология

Желтая лихорадка — природно-очаговое заболевание, способное к эпидемическому распространению и передающееся через переносчика.

Различают два эпидемиологических типа желтой лихорадки — джунглевый (первичный, или природный, зоонозный) и городской (вторичный, или синантропный, антропонозный).

Носителем вируса в природных, или джунглевых, очагах являются различные животные — обезьяны, опоссумы, броненосцы, муравьеды, сумчатые ежи, грызуны, у которых инфекция может протекать в скрытой форме. Переносчиками вируса здесь являются комары определенных видов.

Эпидемиология джунглевой формы желтой лихорадки различна в Африке и Южной Америке. В Африке основным носителем вируса являются обезьяны, живущие в кронах деревьев. Переносчиками вируса служит комар, обитающий в тропических лесах. Некоторые виды обезьян в дневное время устраивают набеги на плантации, расположенные вблизи человеческого жилья, где они подвергаются нападению комаров, которые и передают вирус от животных человеку в процессе кровососания.

Заболеваемость этим типом желтой лихорадки обычно имеет очаговый характер. В очагах инфекции болеют преимущественно неиммунные лица, дети и приезжие. Взрослое коренное население очаговых районов вследствие многократного заражения приобретает устойчивость к вирусу.

В странах Южной Америки основным носителем вируса являются обезьяны, живущие в верхнем ярусе джунглей, а также другие млекопитающие, ведущие наземный образ жизни. В передаче вируса участвуют комары некоторых видов. Нападению этих комаров может подвергаться и человек, попавший в природный очаг болезни. Заболевание чаще отмечается у охотников, лесорубов и носит случайный характер. Занос вируса зараженными людьми в населенные пункты может вызвать эпидемическое распространение инфекции среди населения. Передача вируса в населенных пунктах происходит при посредстве комаров.

Источником и носителем инфекции при городском типе заболевания является только больной человек в течение последнего дня инкубационного периода и первых трех дней заболевания. Заболеваемость имеет эпидемический характер. Основным переносчиком вируса от больного человека к здоровому служит комар, приобретающий способность передавать вирус после его размножения в течение 6—30 дней, в зависимости от температуры внешней среды. При температуре ниже 18 °C и выше 31 °C вирус в теле комаров не размножается. В передаче вируса могут принимать участие и другие виды комаров того же рода.

Желтой лихорадке свойственна определенная сезонность — повышение заболеваемости в период, следующий за периодом тропических ливней, когда популяция комаров становится значительной. Выплод комаров возможен даже в самых мелких водоемах и происходит в течение всего года.

Ввиду интенсивного развития международных транспортных связей зараженные комары могут быть завезены в неочаговые по желтой лихорадке районы (отмечены случаи завоза в некоторые области России) и вызывать заболевания среди населения этих районов.

Заражение человека возможно и при попадании крови больного на кожу, где имеются царапины и микротрещины (дефекты), или слизистые оболочки здорового человека.

Патогенез и патанатомия

Введенный в организм человека при укусе инфицированного комара вирус желтой лихорадки размножается в клетках ретикулогистиоцитарной системы, в регионарных лимфатических узлах в течение 3–6, реже 9—10 дней. Затем вирус проникает в кровь, вызывая вирусемию (циркуляцию вирусов в крови), обусловливающую начало болезни. С кровью вирус заносится в различные органы: печень, костный мозг, селезенку, почки, нарушая их функции. Характерными изменениями в пораженной печени являются мутное набухание, коагуляционный и колликвационный (сухой и мокрый некроз) некроз клеток печени, преимущественно в мезолобулярной зоне печеночной дольки, жировая дистрофия их, дистрофические изменения звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. Поражение клеток печени сопровождается развитием синдрома цитолиза и холестаза.

В почках наблюдается мутное набухание и жировая дистрофия эпителия канальцев, участки некроза. В просвете канальцев выявляются скопления гемоглобина, коллоидных масс, цилиндров. Клубочковый аппарат страдает в меньшей степени. В селезенке и лимфатических узлах отмечаются кровоизлияния, переразвитие фолликулов, образование атипичных мононуклеаров, ложные центры размножения с очагами некрозов, отсутствие лимфоцитов.

При поражении нейротропными видами вируса развивается картина энцефалита.

После болезни развивается иммунитет.

Клиническая картина

В клиническом течении желтой лихорадки выделяют три периода: инкубационный, разгара, исходов болезни.

Инкубационный период обычно длится 3–6 дней, реже 9—10 дней, сменяясь периодом разгара болезни.

Период разгара протекает в виде трех последовательных фаз:

— гиперемии;

— ремиссии;

— реактивной фазы, или фазы венозного стаза.

Фаза гиперемии (покраснения) развивается остро с потрясающим ознобом, повышением температуры, достигающей в течение 1–2 дней максимального уровня — 39–40 °C. Выражен болевой синдром: сильная головная боль, особенно в области затылка, мышечные боли, распространяющиеся на область поясницы, нижние конечности. Больные возбуждены, в тяжелых случаях появляется бред. Отмечается резкое покраснение и одутловатость лица, отечность век, яркая инъекция сосудов непрозрачных оболочек и конъюнктив, глаза как бы налиты кровью («амарильная маска»). Аппетит снижен или отсутствует. Язык ярко-красный, наблюдается кровоточивость десен, носовые кровотечения. Часто бывает обильная рвота с примесью желчи и крови. Больные страдают от жажды. Пульс учащен до 120–130 в минуту, артериальное давление в норме или несколько повышено.

Через 3–4 дня состояние больных несколько улучшается, понижается температура до 37–38 °C, исчезают головная боль, мышечные боли, улучшаются сон и аппетит. Наступает фаза ремиссии продолжительностью от нескольких часов до 2 суток; при легком течении болезни она может переходить в период выздоровления.

При тяжелом и среднетяжелом течении болезни после периода ремиссии наступает фаза венозного стаза с повторным повышением температуры, усилением токсических и геморрагических проявлений. Наблюдаются кровавая многократная рвота, обильный кашицеобразный стул черного цвета. Появляются множественные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках. Краснота лица сменяется выраженной синюшностью, развивается желтуха кожи и слизистых. Обычно в этом периоде повышенная частота сердечных сокращений начального периода сменяется их урежением (симптом Фаже), артериальное давление понижается, возможно развитие коллапса. В тяжелых случаях выявляются тахикардия, экстрасистолия. Печень значительно увеличена, при прощупывании болезненна; часто увеличена и селезенка. Развивается уменьшение мочевыделения вплоть до его отсутствия. При тяжелом течении болезни наблюдается токсический энцефалит с нарушением сознания и двигательным беспокойством. Исследование крови выявляет снижение уровня лейкоцитов, нейтропению и лимфоцитоз, увеличение СОЭ. Содержание билирубина в сыворотке крови увеличивается.

В моче даже в первые дни болезни наблюдаются наличие альбуминов, крови, гиалиновые и зернистые цилиндры. Одновременно в крови повышен уровень остаточного азота.

Спинномозговая пункция обнаруживает повышение внутричерепного давления, увеличение содержания белка в спинномозговой жидкости, положительные реакции Панди и Нонне-Апельта.

Реактивная фаза продолжается 3–4 дня, но может растягиваться до 10–14 дней, сменяясь стадией выздоровления.

Возможно развитие осложнений: пневмония, ангиохолиты, гнойный паротит, миокардит.

Смертность при желтой лихорадке колеблется от 5—10 до 20–25 % и даже 60 % при тяжелых эпидемических вспышках. Наиболее часто смерть наступает на 6—9-й день болезни в фазе венозного стаза.

Клиническое течение болезни может варьировать от стертых и легких до молниеносных форм со смертью больных в первые дни болезни.

Диагностика и дифдиагностика

Основана на данных опроса (пребывание в очаговом районе в пределах инкубационного периода), результатах клинического обследования с выявлением ведущих симптомов болезни: желтухи, кровотечений, печеночнопочечной недостаточности и подтверждается лабораторными тестами. К специфической диагностике относится исследование крови на вирус в течение первых 3–4 дней болезни методом интрацеребрального (внутримозгового) заражения мышей или обезьян. Ставится реакция нейтрализации вируса. Выявляются специфические антитела в сыворотке крови больного постановкой РСК, РТГА, начиная со 2-й недели заболевания.

Дифференциальная диагностика желтой лихорадки проводится с вирусным гепатитом, лептоспирозом, малярией, другими геморрагическими лихорадками.

Лечение

В практике терапии желтой лихорадки используются средства, направленные на устранение проявлений заболевания и прекращение дальнейшего его развития. Больным назначаются строгий постельный режим и щадящая калорийная диета, большие дозы витаминов, особенно аскорбиновой кислоты и препаратов витамина Р.

Показано внутривенное введение препаратов с высоким адсорбирующим эффектом (сывороточный альбумин, неокомпенсан, реополиглюкин и др.), плазмозаменителей, диуретических препаратов (маннитол, этакриновая кислота).

При выраженном геморрагическом синдроме показано переливание свежецитратной донорской крови или прямое переливание крови. Терапия тяжелых форм болезни включает глюкокортикостероиды (преднизолон по 60–90 мг в сутки или гидрокортизон по 250–300 мг в сутки).

В целях коррекции ацидоза (кислотности) вводятся бикарбонат или лактат натрия. В случаях выраженной почечной недостаточности рекомендуется проводить гемодиализ.

Предупреждение или борьба с вторичной инфекцией требует назначения антибиотиков широкого спектра действия.

Профилактика

Профилактика желтой лихорадки состоит в своевременной диагностике и изоляции больных, проведении противокомариных мероприятий и иммунизации лиц, находящихся в очаговом районе.

Стационары, где лечатся больные желтой лихорадкой, должны быть тщательно защищены от проникновения комаров.

Для борьбы с комарами используют различные ларвицидные средства, ультрамалообъемное опрыскивание малатионом, пропоксуром, фенитратионом.

Для уничтожения личинок в питьевой воде эффективно применение абата. Большое значение в борьбе с комарами сохраняет бонификация мелких водоемов.

Защита людей от нападения комаров достигается применением различных репеллентов.

Специфическая профилактика желтой лихорадки состоит в вакцинации. Накожная вакцина «Дакар» отличается нейротропностью: ее введение детям до 14 лет не рекомендуется вследствие возможного развития поствакцинального энцефалита. Американская вакцина «17-Д» применяется подкожно по 0,5 мл с разведением 1:10. Иммунитет в результате прививки развивается через 7—10 дней и сохраняется в течение 6 лет. Вакцинация регистрируется в специальном международном свидетельстве.

Вакцинации подвергается население очаговых по желтой лихорадке районов, а также лица, въезжающие в эти районы. Непривитые, прибывшие из очаговых районов, подвергаются карантину в течение 9 дней.

Согласно Международным медико-санитарным правилам, о каждом новом случае заболевания желтой лихорадкой производится взаимная информация правительств, случаи болезни подлежат обязательной регистрации в ВОЗ. В районах возможного распространения заболевания проводятся тщательный надзор и дезинсекция международных транспортных средств.

ЛИХОРАДКА КЛЕЩЕВАЯ

Определение

Термином «риккетсиозы» объединяются 5 групп различных заболеваний:

— группа сыпного тифа (эпидемический сыпной тиф, болезнь Брилля и эндемический сыпной тиф);

— собственно группа клещевых пятнистых лихорадок (пятнистая лихорадка Скалистых гор, марсельская лихорадка, клещевой сыпной тиф Северной Азии, североавстралийский клещевой сыпной тиф, осповидный или везикулезный риккетсиоз);

— группа цуцугамуши (тропический клещевой сыпной тиф);

— группа лихорадки-ку;

— группа пароксизмальных риккетсиозов — волынская, или траншейная, лихорадка.

В отличие от антропонозных риккетсиозов (эпидемический сыпной тиф и волынская лихорадка), возбудители которых циркулируют между человеком и его специфическими внешними паразитами — вшами, клещевые пятнистые лихорадки являются классическими заболеваниями, передающимися от животных к человеку, возбудители которых циркулируют между домашними или дикими животными и кровососущими членистоногими (чаще всего — клещами), способными заражать риккетсиями и человека. В связи с трансовариальной передачей риккетсий у акариформных и иксодовых клещей последние являются не только переносчиками, но и стойкими носителями инфекции в природных условиях.

В группу клещевых пятнистых лихорадок входят сходные по клиническим проявлениям острые лихорадочные риккетсиозы с ярко выраженной сыпью, интоксикацией, поражением сердечно-сосудистой и нервной систем, передающиеся при укусах клещей.

Этиология и эпидемиология

Возбудители — риккетсии (названные в честь американского исследователя Г. Т. Риккетса, погибшего при изучении сыпного тифа).

Риккетсии занимают в систематике промежуточное положение между вирусами и бактериями. С вирусами их сближает строгое паразитирование внутри пораженных клеток, а с бактериями — клеточная организация с наличием капсулы, цитоплазмы и ядра, содержащего ДНК и РНК, и зернистых включений. Риккетсии обладают гемолизинами и токсинами и имеют сложную антигенную структуру. Все риккетсии чувствительны к антибиотикам группы тетрациклина и хлорамфениколу.

В естественных условиях риккетсиозы наблюдаются у кровососущих членистоногих, у ряда диких (грызуны и мелкие животные) и домашних животных (мелкий и крупный рогатый скот, собаки), а также у человека.

Клиническая картина

У членистоногих и позвоночных животных риккетсиозы обычно протекают в виде скрытой инфекции, однако наблюдаются и летальные формы. У людей риккетсиозы, как правило, протекают в виде острого лихорадочного заболевания с развитием множественных васкулитов и тромбоваскулитов мелких сосудов различных систем и органов, часто с поражением центральной нервной системы и характерной геморрагической сыпью. Наблюдаются также скрытые формы риккетсиозной инфекции, выявляемые серологически.

Все зоонозные риккетсиозы являются типичными природно-очаговыми инфекциями, ареал которых определяется факторами внешней среды, распространением чувствительных животных и кровососущих членистоногих. Энзоотические (связанные с определенным ареалом обитания животных) очаги риккетсиозов могут приобретать эпидемиологическое значение в случае попадания на их территорию неиммунных лиц, подвергающихся инфицированию через укусы зараженных кровососущих членистоногих или при контакте с зараженным материалом.

Риккетсиозы широко распространены. Некоторые из них встречаются повсеместно, например, ку-лихорадка, другие наблюдаются в тех странах, где ландшафтно-климатические условия способствовали формированию и поддержанию природных очагов этих инфекций. Значительное распространение они получили в странах с жарким климатом.

Диагностика

Диагностика риккетсиозов основана на комплексе эпидемиологических и клинических данных. Большое значение в распознавании риккетсиозов и выявлении абортивных и скрытых форм инфекции имеют серологические методы исследований — РСК, РПГА, реакция агглютинации риккетсий, РИФ.

Лечение

Лечение больных должно быть комплексным, т. е. включать устранение причины заболевания, прекращение дальнейшего его развития и клинических проявлений, а также обязательный правильный уход.

ЛИХОРАДКА КЛЕЩЕВАЯ ВОСТОЧНОАФРИКАНСКАЯ

Определение

Этиология и эпидемиология

Возбудителем восточноафриканской клещевой лихорадки являются риккетсии, серологически почти неотличимые от возбудителя марсельской лихорадки и, возможно, являющиеся одним из его географических вариантов.

Естественным носителем возбудителей восточноафриканской клещевой лихорадки служат различные виды иксодовых клещей некоторых родов, паразитирующих на диких грызунах и других животных. Установлена естественная пораженность риккетсиями 7 видов диких грызунов, обитающих в районах Восточной и Южной Африки.

Заражение человека происходит в результате попадания и присасывания инфицированных клещей.

Заболевание распространено в виде единичных случаев в Кении, Уганде, Эфиопии, Сомали, Танзании.

Клиническая картина

Восточноафриканская клещевая лихорадка характеризуется доброкачественным течением и проявляется остролихорадочным состоянием, развитием первичного аффекта, регионарного лимфаденита, пятнисто-узелковой сыпью; идентична марсельской лихорадке.

ЛИХОРАДКА КЛЕЩЕВАЯ СЫПНАЯ СЕВЕРНОЙ АЗИИ

Определение

Болезнь впервые описана Е. И. Миллем в Приморье в 1936 г. Подробно происхождение, эпидемиология и клиника изучались с 1938 г. специальными экспедициями под руководством Е. Н. Павловского. Возбудитель выделен О. С. Коршуновой в 1938 г. из клеток очага омертвения на коже больного после присасывания иксодового клеща (М. К. Яцимирская-Кронтовская, 1940 г.).

Этиология и эпидемиология

Возбудитель клещевого риккетсиоза имеет сходство с другими риккетсиями, размножается в пораженных клетках.

В очагах заболевания циркуляция возбудителя происходит между дикими млекопитающими и иксодовыми клещами — естественными и основными носителями данного возбудителя. Заражение человека клещевым сыпным тифом происходит в природных очагах через укус инфицированных клещей, в слюне которых содержатся риккетсии.

Клещевой сыпной тиф — сезонное заболевание. Максимальная заболеваемость наблюдается весной и в начале лета, что обусловлено периодом наибольшей активности клещей. Осенью возможен второй подъем заболеваемости, определяемый второй генерацией (потомством) членистоногих. Единичные случаи заболевания встречаются преимущественно у работников сельского хозяйства. Ареал клещевого сыпного тифа простирается от Урала до берегов Тихого океана, включая Дальний Восток, Забайкалье, Сибирь, Алтайский край, Казахстан и Киргизию, а также восточную часть Монголии.

Патогенез и патанатомия

На месте входных ворот инфекции возникает первичный аффект — воспалительная реакция кожных покровов с регионарным лимфаденитом. Возбудитель внедряется в эндотелий мелких сосудов, вызывая в них воспалительные изменения. При этом пролиферативные процессы преобладают над разрушающими с развитием эндопериваскулита, чем объясняется более легкое течение заболевания по сравнению с эпидемическим сыпным тифом. Риккетсиемия и токсинемия при клещевом риккетсиозе обусловливают симптомы интоксикации организма.

Клиническая картина

Инкубационный период длится 4–7 дней. Заболевание начинается остро: появляется озноб, быстро повышается температура тела до 39–40 °C. Реже наблюдается предшествующий период в виде недомогания, головной и мышечных болей, потери аппетита. Нередко отмечаются краснота лица, шеи, слизистой оболочки зева, а также сыпь на слизистой оболочке полости рта.

В конце периода инкубации на месте укуса клеща на открытых частях тела (волосистая часть головы, шея, плечевой пояс) возникает первичный аффект, который представляет собой уплотнение, слегка болезненное при прощупывании. В центре его располагается омертвевшая корочка темно-коричневого цвета, по периферии — красный ободок гиперемии. Воспалительное уплотнение достигает 1–2 см в диаметре. Лихорадка ремиттирующего, реже постоянного типа длится в среднем 8—10 дней (иногда 20) и заканчивается постепенно. В зависимости от выраженности явлений интоксикации различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы клещевого риккетсиоза.

Ведущими в клинической картине болезни являются симптомы поражения нервной системы. Они выражаются упорной, иногда мучительной головной болью, болью в мышцах и пояснице. В отличие от эпидемического сыпного тифа при клещевом сыпном тифе тифозный статус отсутствует. Изредка выявляются менингеальные симптомы. Отмечаются конъюнктивит и склерит, урежение частоты сердечных сокращений и гипотония.

Постоянный симптом — сыпь, которая появляется на 2—5-й день болезни. У большинства больных она выступает вначале на туловище, а затем распространяется на конечности, где локализуется преимущественно на разгибательной поверхности и в окружности суставов. При обильном высыпании элементы сыпи могут быть на лице, ладонях, подошвах. Сыпь отличается многообразием и имеет преимущественно розеолезно-папулезный характер. Более тяжелое течение болезни сопровождается геморрагическими высыпаниями (кровоизлияниями). Спустя несколько дней сыпь постепенно угасает, сохраняясь дольше всего в области нижних конечностей и ягодиц у выздоравливающих; на месте отдельных элементов сыпи длительно сохраняется буроватая пигментация.

В крови находят умеренное повышение уровня нейтрофильных лейкоцитов, снижение количества лимфоцитов, СОЭ увеличена. Заболевание доброкачественное, рецидивы не наблюдаются.

Диагностика и дифдиагностика

Специфическая диагностика предполагает выделение чистой культуры возбудителя из крови больного с использованием морских свинок. Серологическая диагностика осуществляется при помощи РСК. В острый период на высоком уровне гемагглютининов положительные результаты дает РНГА.

Дополнительным методом служит реакция Вейля-Феликса, положительная у 80 % больных.

Проводится дифференциация клещевого риккетсиоза с эпидемическим сыпным тифом, болезнью Брилла, крысиным тифом и другими риккетсиозами из группы клещевой пятнистой лихорадки.

Лечение и профилактика

Лечение успешно проводится антибиотиками тетрациклинового ряда в стационаре. Наряду с антибиотиками применяются симптоматические средства. Профилактикой является защита от нападения клещей.

ЛИХОРАДКА КЛЕЩЕВАЯ ЮЖНОАФРИКАНСКАЯ

История заболевания впервые описана в Анголе в 1911 г. Возбудитель болезни выделен и описан Пинкертоном в 1942 г.

Этиология и эпидемиология

Возбудитель южноафриканской клещевой лихорадки сходен с Dermacentroxenus conori, однако у выздоравливающих наблюдается гомологичный иммунитет при сохраненной восприимчивости к заражению Dermacentroxenus.

Как и при других заболеваниях из группы клещевой пятнистой лихорадки, естественным носителем риккетсий являются иксодовые клещи определенных видов.

Человек заражается в очагах риккетсиоза, подвергаясь нападению инфицированных клещей. Заболевание обычно встречается в виде единичных случаев в жаркое время года в Анголе, восточных районах Южной Африки от мыса Кей до Кении.

Патогенез и патанатомия

Патогенез и патанатомия данного риккетсиоза сходны с таковыми при марсельской лихорадке (см.).

Клиническая картина

Клинические проявления южноафриканской клещевой лихорадки варьируют в зависимости от тяжести болезни и имеют большое сходство с клиникой марсельской лихорадки. Инкубационный период длится около недели. При тяжелом и среднетяжелом течении заболевания начальный период развивается остро, с потрясающим ознобом, повышением температуры до 40 °C; отмечаются интенсивная головная боль, бессонница, возможны помрачение сознания, светобоязнь и менингеальный симптомокомплекс. Высокая лихорадка сохраняется в течение 10–12 дней.

При осмотре больных в первые дни болезни можно обнаружить первичный аффект, соответствующий месту укуса клеща, в виде безболезненного красного инфильтрата размером 2–5 см, с центральным некрозом темного цвета и регионарным лимфаденитом. На 5—6-й день появляется характерная розеолезная сыпь, переходящая вскоре в макулезно-папулезную багрово-красную кожную сыпь. Элементы сыпи распространяются по всему телу, нередко поражая ладонные и подошвенные поверхности. При снижении температуры сыпь исчезает, оставляя пигментацию.

Легкие формы заболевания характеризуются непродолжительной лихорадкой, слабовыраженными проявлениями интоксикации, наличием первичного аффекта, скудной узелковой сыпью на туловище и верхних конечностях. В ряде случаев сыпь отсутствует.

Прогноз благоприятный при всех формах болезни.

Диагностика

Клиническая диагностика болезни основывается на эпидемиологических данных и результатах клинического обследования больного. Дифференцировать южноафриканскую клещевую лихорадку с марсельской лихорадкой затруднительно ввиду большого сходства этих заболеваний. Существует предположение, что южноафриканская лихорадка является вариантом марсельской.

Специфическая диагностика проводится с помощью заражения морских свинок и серологическими методами.

Лечение и профилактика

Лечение и профилактика идентичны таковым при других клещевых риккетсиозах (см.).

ЛИХОРАДКА-КУ

Определение

Ку-лихорадку как самостоятельную форму описал в 1937 г. в Австралии (Южный Квинсленд) Е. Деррик, наблюдавший в 1935 г. случаи заболевания среди фермеров и рабочих мясных фабрик. В эксперименте на животных, зараженных кровью и мочой больных ку-лихорадкой, Е. Деррик в 1937 г. выделил возбудителя болезни, риккетсиозную природу которого установили Барнет и М. Фриман. В 1939 г. Деррик назвал возбудителя ку-лихорадки риккетсию Бурнети от местных грызунов-бандикутов и их экзопаразитов — клещей гемафизалис гумероза от коров, что в значительной мере расширило представление об эпидемиологии данного заболевания.

Одновременно и независимо от австралийских исследований в США в 1938 г. Р. Кох выделил аналогичные риккетсии от клещей дермацентор Андерсон и показал способность данного микроорганизма образовывать фильтрующиеся формы. Исследованиями Р. Диера (1938 г.), Ф. Барнета и М. Фримана (1939 г.) было установлено тождество австралийского и американского вариантов риккетсий, получивших родовое название Коксиелла Бурнети Филип, 1948 г. Дальнейшее изучение выявило широкое распространение данного заболевания на Американском континенте.

В годы Второй мировой войны в балканских странах наблюдались эпидемические вспышки так называемого балканского гриппа, возбудитель которого позднее был отождествлен с риккетсиями. В 60-х гг. XX в. очаги ку-лихорадки выявлены в ряде районов России и СНГ.

Этиология

Возбудитель ку-лихорадки — мелкий микроорганизм преимущественно кокковидной, палочковидной или нитевидной формы. Его особенностью является способность к образованию фильтрующихся форм. Как и другие риккетсии, он хорошо окрашивается различными красителями, но устойчив к жирорастворителям. В отличие от других риккетсий он не имеет общих антигенов с протеями, обладает фазовой изменчивостью.

Возбудитель ку-лихорадки отличается от других риккетсий высокой устойчивостью во внешней среде. В сухих фекалиях инфицированных клещей он сохраняет жизнеспособность до полугода и больше, в сухих фекалиях и моче пораженных животных — до нескольких недель, в шерсти животных до 9—12 месяцев, в стерильном молоке — до 273 дней, в стерильной воде — до 160 дней, в масле (в условиях рефрижератора) — до 41 дня, в мясе — до 30 дней.

Пастеризация молока оказывает непостоянный дезинфицирующий эффект, надежная стерилизация молока достигается кипячением в течение не менее 10 мин. Вирус устойчив к ультрафиолетовому облучению, к воздействию ряда распространенных химических дезинфицирующих средств: формалину, фенолу, хлорной извести и др.

Благодаря своей устойчивости возбудитель ку-лихорадки может перемещаться на большие расстояния, что приводит к появлению заболеваний в любом районе, вне очагов инфекции.

Эпидемиология

Лихорадка-ку — типичный природно-очаговый зоонозный риккетсиоз. Носителем инфекции в природе являются иксодовые, частично гамазовые и аргасовые клещи (более 40 видов), у которых наблюдается трансовариальная передача риккетсий, дикие птицы (47 видов) и дикие млекопитающие (более 60 видов). Заражение птиц и млекопитающих происходит при нападении инфицированных клещей или при вдыхании пыли или поедании пищи, загрязненной сухими фекалиями пораженных клещей. Существование стойких природных очагов инфекции способствует заражению различных видов домашних животных, в первую очередь крупного и мелкого рогатого скота, пораженность которого составляет от 0,7 до 34,2 %, а также лошадей, птиц и др., у которых инфекция протекает в доброкачественной или скрытой форме. Животные выделяют риккетсии во внешнюю среду с экскрементами, мокротой, молоком, околоплодными водами. Пораженные домашние животные могут играть роль самостоятельного носителя инфекции, формируя синантропные (рукотворные) очаги ку-лихорадки.

Заражение человека обычно происходит в синантропных очагах различными путями: при употреблении в пищу инфицированного молока или молочных продуктов и зараженной воды; воздушно-пылевым — при вдыхании пыли, содержащей сухие фекалии и мочу пораженных животных или фекалии инфицированных клещей; контактным — через наружные слизистые оболочки или поврежденную кожу. Инфицирование человека через переносчика не имеет существенного эпидемиологического значения.

Больной человек может выделять возбудитель с мокротой, но обычно источником инфекции не является. Вместе с тем описаны небольшие эпидемические вспышки ку-лихорадки среди контактных лиц.

К ку-лихорадке восприимчивы лица различного возраста. Чаще заболевание наблюдается среди сельских жителей и рабочих животноводческих ферм и боен, среди лиц, занимающихся обработкой кожи, шерсти, пуха. Заболеваемость регистрируется в течение всего года, повышаясь в сельской местности в весеннее время (связана с окотом и отелом скота), в городской местности осенью (убой скота). У перенесших инфекцию развивается стойкий напряженный иммунитет. ку-лихорадка распространена повсеместно.

Патогенез и патанатомия

Возбудители заболевания проникают в организм через слизистые оболочки пищеварительного тракта, дыхательных путей, глаз, наружные слизистые оболочки или поврежденную кожу. Воспалительной реакции в месте проникания не возникает. Затем риккетсии попадают в кровь и фиксируются на клетках ретикулоэндотелия, вызывая пролиферативные изменения. В результате гибели части риккетсий высвобождается эндотоксическая субстанция. Это обусловливает развитие специфической риккетсиозной интоксикации.

Выявляются специфические дистрофические изменения в сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной системах, в почках и других внутренних органах. В легких часто отмечаются гиперемия, отек и экссудация (пропотевание жидкости) в альвеолах и бронхах, преимущественно в прикорневой зоне или нижних долях. В головном мозге определяются точечные кровоизлияния, периваскулит, поражение мозговых оболочек.

В ряде случаев процесс может принимать рецидивирующий характер.

Клиническая картина

Клинические проявления ку-лихорадки как в отношении тяжести течения болезни, так и ведущих клинических синдромов могут существенно различаться.

Инкубационный период при ку-лихорадке длится в среднем 19–20 дней с колебаниями от 8 до 30 дней. Заболевание обычно начинается внезапно — с озноба и быстрого повышения температуры до 39–40 °C. Отмечаются разбитость, слабость, повышенная потливость, сильная головная боль, мышечные и суставные боли. У ряда больных наблюдаются сухой болезненный кашель, понижение аппетита, изредка рвота, нарушается сон. Средняя продолжительность лихорадочного периода составляет от 7 до 9 дней с колебаниями от 3 до 14, редко более. Снижение температуры происходит постепенно или по типу ускоренного лизиса. У некоторых больных температура после снижения держится на повышенных цифрах и может вновь повышаться, принимая волнообразный характер. Повышение температуры в таких случаях сопровождается усилением других симптомов болезни.

С первых дней заболевания выявляются покраснение лица, инъекция склер, покраснение зева, иногда сыпь на мягком небе. Сыпь бывает редко (1–4 % случаев), она возникает на 6—8-й день болезни, не имеет постоянной локализации, носит обычно розеолезный характер.

Непостоянно отмечаются урежение частоты сердечных сокращений, умеренная гипотония (снижение давления), приглушение сердечных тонов, иногда систолический шум на верхушке.

У 5—15 % больных наблюдаются признаки поражения системы органов дыхания — бронхит, трахеит, пневмония, развивающиеся чаще при заражении через воздух. В этих случаях больные жалуются на боли в грудной клетке при кашле и дыхании, чувство стеснения за грудиной; у них отмечается кашель, сухой или со скудной мокротой и небольшой примесью крови. Прослушивание выявляет скудные данные в виде сухих, реже единичных влажных мелкопузырчатых хрипов. Как правило, пневмония у больных распознается лишь рентгенологически: определяются отдельные мелкие фокусы инфильтрации. Нередко выявляется уплотнение и расширение корней легких. Оно свидетельствует о том, что в патологический процесс вовлечен лимфатический аппарат легких. Очень редко определяется плевропневмония.

Часть больных жалуются на непостоянные боли в животе без четкой локализации. Иногда боли носят острый характер и могут симулировать острый аппендицит. Подобные боли обусловлены спазмом кишечной мускулатуры вследствие поражения вегетативного отдела нервной системы. Нередко выявляется увеличение печени и селезенки, бывает задержка стула.

У значительного числа больных ку-лихорадкой наблюдаются разнообразные признаки поражения нервной системы: головные и мышечные боли, боли при движении глазных яблок. Часто нарушается сон, у одних больных развивается угнетение, подавленность, развитие астении, у других — возбуждение, бред, галлюцинации. Возможно развитие серозного менингита, иногда менингоэнцефалита. Гемограмма характеризуется снижением количества лейкоцитов, нейтро- и эозинопенией, относительными лимфоцитозом и моноцитозом, умеренным увеличением СОЭ. В урограмме отмечаются появление белка, крови, цилиндров.

Острая форма

Протекает в течение 2–3 недель с волнообразной ремиттирующей температурой, умеренно выраженными признаками интоксикации и органными расстройствами. Тяжелое течение и осложнения наблюдаются редко. У отдельных больных в период выздоровления могут возникать рецидивы.

Подострая и хроническая формы

Подострая форма характеризуется волнообразным, чаще незначительным повышением температуры тела в течение 1–3 месяцев; протекает в легкой или среднетяжелой форме. Хроническая форма отличается вялотекущим течением на протяжении от нескольких месяцев до года и более, с частыми рецидивами и поражениями легких, миокарда и других органов.

Осложнения

Могут наблюдаться осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде коллапса, миокардита, эндокардита, тромбофлебита глубоких вен конечностей; со стороны органов дыхания — плевриты, инфаркты легких, развитие абсцессов при повторном, наслаивающемся инфицировании, иногда наблюдается риккетсиозный гепатит. Бывают также панкреатиты, орхиты, эпидидимиты. У некоторых больных развиваются невриты, невралгии. Возможны рецидивы болезни, иногда через несколько месяцев и даже лет после первого заболевания.

У выздоравливающих наблюдаются длительная астенизация и медленное восстановление работоспособности.

Прогноз для жизни при ку-лихорадке благоприятный, летальные исходы редки.

Диагностика и дифдиагностика

Диагноз основывается на комплексе клинико-эпидемиологических, эпизоотологических, лабораторных и инструментальных данных. Клиническое распознавание заболевания затруднено ввиду выраженного многообразия проявлений болезни, симулирующих многие инфекционные и неинфекционные формы. Поэтому в выявлении больных существенное значение имеют результаты лабораторных методов исследования. Специфическая лабораторная диагностика основана на выделении культуры возбудителя из крови, мокроты, спинномозговой жидкости, грудного молока или мочи больных, а также выявлении специфических антител. Для выделения чистой культуры используют биологическую пробу на морских свинках, белых мышах и хлопковых крысах, у которых через 7 дней после заражения обнаруживают скопления возбудителей в печени, селезенке и других органах. Для получения чистой культуры возбудителя применяют различные тканевые среды.

Удобна и технически проста серологическая диагностика с помощью РСК и РА и со специфически растворимым антигеном. Положительное количество серологических реакций выявляется обычно с 10—12-го дня болезни, достигая максимальных значений на 3—4-й неделе. Надежным методом диагностики служит РФА. Большое распространение получила аллергологическая диагностика ку-лихорадки при помощи внутрикожной пробы с очищенным аллергеном возбудителя, используемая для непосредственной и ретроспективной (после перенесения) диагностики заболевания.

Для оценки пораженности животных в природных или синантропных очагах риккетсиоза применяется иммунофлюоресцентный метод.

Дифференциальная диагностика данного риккетсиоза проводится с гриппом, сыпным и брюшным тифами, бруцеллезом, орнитозом, лептоспирозом, туляремией, пневмониями различного происхождения и другими лихорадочными заболеваниями.

Лечение и профилактика

Включает использование комплекса лечебных средств, дающих этиотропный и патогенетический эффект. С целью этиотропной терапии назначают антибиотики тетрациклинового ряда по 1,6–2,0 г в сутки в течение 7—10 дней или в комбинации с левомицетином (0,9 г в сутки тетрациклина + 1,5 г в сутки левомицетина на тот же срок). Тяжелые формы болезни требуют парентерального введения антибиотиков, назначения кортикостероидов, антигистаминных препаратов, проведения дезинтоксикационной и симптоматической терапии.

Применяется комплекс ветеринарных, противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий. В районах, очаговых по ку-риккетсиозу, проводится тщательный ветеринарный надзор за скотом с целью своевременного выявления больных животных, осуществляются мероприятия по истреблению клещей у сельскохозяйственных животных. Лица, работающие с пораженными животными, а также занимающиеся обработкой инфицированного мяса и шкур, должны соблюдать правила личной профилактики, пользоваться защитной одеждой, респираторами, очками. Необходима тщательная термическая обработка мяса и молока.

Специфическая профилактика Ку-риккетсиоза осуществляется с помощью как убитой, так и живой вакцины из Р. Бурнети. Предпочтение отдается живой вакцине из штамма М44, разработанной в лаборатории, руководимой П. Ф. Здродовским. Вакцина используется перорально в виде драже, накожно или подкожно; повторная вакцинация проводится через 2 года.

У лиц, работающих с животными в зонах, очаговых по бруцеллезу и ку-риккетсиозу, используется ассоциированная вакцина против бруцеллеза и ку-лихорадки.

ЛИХОРАДКА МАРСЕЛЬСКАЯ

Определение

Заболевание впервые описали Конор, Брук в Тунисе в 1910 г. под названием «прыщевая лихорадка». Аналогичную клинику при изучении так называемой собачьей болезни описали Д. Олмер и Дж. Олмер в Марселе в 1928 г., после чего в литературе закрепился термин «марсельская лихорадка». В 1930 г. П. Дюранд, Е. Консейл в Тунисе доказали роль собачьего клеща в передаче инфекции, а Дж. Каминопетрос (1932 г.) установили трансовариальную передачу возбудителя у клещей.

Возбудителя марсельской лихорадки выделил Дж. Каминопетрос (1932 г.) и подробно описал Е. Брумпт (1932 г.).

Этиология и эпидемиология

Возбудитель марсельской лихорадки обладает всеми свойствами, присущими риккетсиям подрода дермацентоксенус. Размножается внутри пораженных клеток. Отмечена иммунологическая близость риккетсий с возбудителями пятнистой лихорадки Скалистых гор и североавстралийского клещевого тифа. Описаны географические штаммы риккетсий, вызывающие сходные с марсельской лихорадкой заболевания.

Марсельская лихорадка — трансмиссивная зоонозная инфекция (передающаяся от животных). Естественным носителем и переносчиком возбудителя является собачий клещ. Продолжительность жизни этого вида иксодид достигает 5 лет. Возбудитель может передаваться всеми инфицированными подвижными фазами метаморфозами клещей. Имеет место трансовариальная передача риккетсий. Собачий клещ может паразитировать также на лошадях, буйволах, кошках, зайцах, ежах, на крупном рогатом скоте, поросятах, крысах. Наличие стойкого носителя инфекции среди млекопитающих достоверно не установлено.

Человек является случайным звеном в цепи циркуляции Dermacentroxenus. Он заражается марсельской лихорадкой, подвергаясь нападению и укусу клеща, при раздавливании сытых клещей на коже, реже — при занесении инфицированных тканей переносчиков на слизистые оболочки. Восприимчивость людей к данному возбудителю относительно невысока во всех возрастных группах.

Заболеваемость носит случайный характер, эпидемиологических вспышек не бывает. Передача инфекции в тропиках осуществляется в течение всего года, в районах с умеренным климатом наблюдается летний пик заболеваемости, связанный с максимальной активностью переносчиков.

Марсельская лихорадка распространена преимущественно в странах с теплым и жарким климатом. Регистрируется в бассейне Средиземного моря (Португалия, Испания, юг Франции, Италия, Марокко, Тунис, Алжир, Триполи, Арабская Республика Египет), на территории России в прибрежных районах Каспийского и Черного морей, в Африке и Индии.

Патогенез и патанатомия

Риккетсии, проникшие в организм человека через кожу или слизистые оболочки, размножаются в ретикулоэндотелиальных клетках и после их разрушения выходят в кровь, обусловливая специфическую эндотоксинемию. В месте внедрения риккетсий развивается характерное воспалительное образование с последующим омертвением и изъязвлением — первичный аффект («черное пятно»).

Эндотоксины риккетсий вызывают функциональные и клеточные изменения в нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной и других системах. В сосудах наблюдаются разрастание эндотелия и распространенная инфильтрация лимфоцитами, моноцитами, реже полинуклеарами, в дальнейшем — эндопериваскулиты. Поражения сосудов кожи проявляются в виде характерной сыпи.

Клиническая картина

Марсельская лихорадка — доброкачественное заболевание. Инкубационный период продолжается от 3 до 7 (иногда до 18) дней. Начало заболевания острое: появляется кратковременный озноб, быстро повышается температура до 39–40 °C, отмечаются головная боль, общая слабость, бессонница, боли в мышцах и поясничной области. В редких случаях возможны кратковременное расстройство сознания, менингеальный симптомокомплекс. Общетоксические проявления наблюдаются в течение всего лихорадочного периода, продолжительность которого колеблется от 10–14 до 22 дней. Лихорадка обычно ремиттирующего характера.

При осмотре больных в первые дни болезни отмечаются краснота лица и инъекция склер; у большинства из них выявляется первичный аффект в месте внедрения риккетсий. Первичный аффект располагается в месте укуса клеща на коже закрытых участков тела, особенно на нижних конечностях, и представляет собой небольшую язвочку диаметром 2–5 мм на гиперемированном (покрасневшем) инфильтрированном основании, с темным струпом в центре. Иногда могут выявляться 2–3 первичных аффекта. Струп сохраняется в течение всего лихорадочного периода и отпадает на 4—5-й день апирексии (отсутствия лихорадочного состояния) с образованием нежного, иногда пигментированного рубчика.

В случаях внедрения риккетсий через слизистые оболочки глаза развивается конъюнктивит или кератоконъюнктивит, сопровождающийся хемозом.

Регионарные лимфоузлы несколько увеличены, болезненны. Обратное развитие лимфаденита происходит к началу выздоровления.

Со 2—3-го дня заболевания на коже лица, туловища и конечностей, включая ладонные и подошвенные поверхности, появляется обильная крупная розеолезная или пятнистоузелковая сыпь, которая через 2–3 дня превращается в папулезно-петехиальную экзантему с размерами папул от 5 до 10 мм. Сыпь сохраняется до конца лихорадочного периода и постепенно исчезает в периоде апирексии, остается пигментация в течение 2–3 недель (реже месяцев).

Нарушения функции сердечно-сосудистой системы обычно умеренные и выявляются в виде замедленного сердцебиения. В некоторых случаях отмечаются дрожание языка, конечностей, бред и менингизм.

Увеличение селезенки наблюдается непостоянно, редко бывает увеличена печень. В крови чаще снижен уровень лейкоцитов с относительным повышением уровня лимфоцитов. СОЭ увеличена.

Осложнений, как правило, марсельская лихорадка не дает и заканчивается выздоровлением.

Диагностика и дифдиагностика

Диагноз устанавливается на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.

Важное значение имеет обнаружение первичного аффекта, регионарного лимфаденита, распространенной макуло-папулезной экзантемы. Эта триада отличает марсельскую лихорадку от других заболеваний, протекающих с кожной сыпью.

Специфическая диагностика заключается в выделении культуры риккетсий при внутрибрюшинном заражении морских свинок и серологических исследованиях.

Дифференцировать марсельскую лихорадку необходимо с другими риккетсиозами, тифо- и паратифозными заболеваниями, геморрагическими лихорадками, медикаментозными дерматитами.

Лечение

Основой лечения является применение антибактериальных препаратов с противориккетсиозной активностью. К ним относятся тетрациклины, макролиды, рифампицин, фторхинолон, левомицетин. Тетрациклин назначают по 0,3 г 4 раза в день, доксициклин — 0,2 г на первый прием, далее — по 0,1 г два раза в сутки. Эритромицин, сумамед, рулид используют при лечении беременных и детей по обычным схемам. Рифампицин назначают по 0,3 г в сутки, фторхинолон — в средних терапевтических дозах дважды в сутки, левомицетин — по 0,5 г 4 раза в день. Антибиотики принимают до 2—3-го дня нормальной температуры. В случаях геморрагических проявлений показаны препараты кальция, викасол. В более тяжелых случаях назначают кортикостероиды, при необходимости — анальгетики, антипиретики, седативные препараты.

Профилактика

Противоэпидемические мероприятия в очагах марсельской лихорадки сводятся в основном к уничтожению клещей с помощью акарицидных средств. Большое значение имеет ветеринарный надзор за собаками, осмотр их не менее 2 раз в год и уничтожение бродячих животных. Личная профилактика заключается в использовании репеллентов.

ЛИХОРАДКА ПЯТНИСТАЯ СКАЛИСТЫХ ГОР

Определение

Пятнистая лихорадка Скалистых гор давно известна в США. В 1899 г. Е. Макси впервые описал ее как острую очаговую лихорадочную болезнь с петехиальной или пурпурной экзантемой и выделил ее из группы других заболеваний. В 1906 г. Х. Риккетс доказал, что возбудитель этого заболевания передается через укус иксодовых клещей, в 1909 г. он же обнаружил возбудителя в крови больных людей и обезьян, а также в клещах. С. Вонебах (1919 г.) всесторонне изучил выделенного возбудителя, установив его способность к внутриядерному паразитированию. В 1925–1941 гг. была разработана вакцину против этого заболевания.

Этиология и эпидемиология

Возбудитель лихорадки Скалистых гор относится к подроду Dermacentroxenus, роду Rickettsiae, семейству Rickettsiaceae. По своим свойствам он близок к другим видам риккетсий, отличаясь от них способностью размножаться внутри клеток и особенностями антигенной структуры. При нагревании выше 50 °C и воздействии дезинфицирующих препаратов погибает через несколько минут.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор относится к клещевым зоонозным риккетсиозам с природной очаговостью, носителями риккетсий в природе служат 14 видов иксодовых клещей. Кроме клещей носителями возбудителя являются грызуны (полевки, дикие кролики, земляные белки, зайцы) и некоторые домашние животные (собаки, овцы, крупный рогатый скот и др.).

Риккетсии обнаруживаются у всех подвижных фаз развития клещей. Они содержатся и в яйцах, отложенных инфицированной самкой, что свидетельствует о наличии трансовариальной передачи D. rickettsi, известной в пределах нескольких поколений клещей.

Заражение людей пятнистой лихорадкой Скалистых гор происходит в результате нападения и присасывания инфицированных клещей (через укус), реже — при раздавливании сытых самок клещей и втирании их тканей в кожу при расчесах.

Наибольшая заболеваемость регистрируется среди сельского населения, а также у профессиональных групп, связанных с лесом (охотники, геологи, лесники). В тропических странах передача инфекции круглогодичная, с небольшим снижением в период дождей.

В странах с более умеренным климатом наблюдается весенне-летняя сезонность, совпадающая с периодом максимальной активности клещей. Заболеваемость носит случайный характер.

У переболевших развивается напряженный иммунитет.

Природные очаги пятнистой лихорадки Скалистых гор известны только на Американском континенте (США, Канада, Мексика, Панама, Бразилия, Колумбия).

Патогенез и патанатомия

Из места инокуляции риккетсии поступают в кровь, фиксируются в эндотелии сосудов и размножаются. Затем наступают риккетсиемия и специфическая токсемия.

Основой механизма развития и патоморфоза инфекции является поражение сосудов в виде панартериита (распространенного артериита) различной степени тяжести, в тяжелых случаях — с некрозами не только эндотелия, но и мышечных волокон мезотелия. С повреждением сосудов связано возникновение микроинфарктов в мозге, специфического гломерулонефрита, сыпи и т. д.

Характерной реакцией на инфекцию является разрастание ретикулоэндотелиальных элементов в легких, селезенке, печени и лимфатических узлах.

Клиническая картина

Течение пятнистой лихорадки Скалистых гор весьма вариабельно: наблюдаются стертые, легкие, среднетяжелые, тяжелые и молниеносные формы болезни. Чаще всего инфекция протекает в среднетяжелой и тяжелой форме.

Инкубационный период продолжается от 2 до 14 дней, в среднем — 6–7 дней. Заболевание, как правило, начинается остро: отмечаются озноб, быстрый подъем температуры до 38–41 °C и выше, интенсивная головная боль, а также боли в суставах и мышцах. В тяжелых случаях наблюдаются рвота, носовые кровотечения, прострация.

Иногда заболевание проявляет себя непродолжительными явлениями в виде недомогания, разбитости, познабливания, умеренной головной боли.

Лихорадка обычно ремиттирующего характера с утренними ремиссиями, продолжается 2–3 недели, разрешается литическим (в течение 3–4 дней) снижением температуры.

При осмотре больных в начальном периоде можно обнаружить геморрагическую сыпь на слизистой оболочке рта, в том числе на мягком небе. Отмечаются урежение частоты сердечных сокращений, гипотония и приглушение тонов сердца.

На 2—5-й день болезни появляется пятнистая сыпь, которая вскоре сменяется типичной розовато-красной макуло-папулезной экзантемой. Элементы сыпи обнаруживаются на локтях и запястьях, быстро распространяются на руки и ноги, включая ладонные и подошвенные поверхности, на кожу груди, спины и волосистой части головы. В последнюю очередь и менее интенсивно развивается сыпь на лице и животе.

С каждым днем высыпания становятся более отчетливыми. Элементы сыпи могут сливаться и к 8—11-му дню болезни приобретают геморрагический характер. В тяжелых случаях болезни сыпь становится сливной, темно-красного или пурпурного цвета, часто развиваются некрозы в области половых органов, на кончиках пальцев, ушных раковинах; возможны некрозы мягкого неба. Сыпь угасает после снижения температуры, оставляя в течение нескольких недель шелушение и пигментацию.

Появление и развитие кожной сыпи сопровождается выраженными симптомами интоксикации. Отмечаются сильная, упорная головная боль, повышенная кожная чувствительность, беспокойство, бессонница, нарушение сознания, бред, судороги. Выявляются патологические и повышенные нормальные рефлексы.

В тяжелых случаях наблюдаются параличи черепных нервов, пара- и гемиплегии, парезы. Неврологические расстройства подвергаются медленному обратному развитию, сохраняясь в течение нескольких недель или месяцев.

В разгар болезни отмечаются урежение частоты сердечных сокращений, значительная гипотония вплоть до коллапса. Появление в этот период учащения сердцебиения прогностически неблагоприятно.

Аппетит у больных отсутствует. Наблюдается задержка стула. Селезенка, а иногда и печень увеличены, часто развивается желтуха. У всех больных выявляется наличие белка в моче. Изменения формулы крови не характерны. Возможно увеличение СОЭ.

Описаны молниеносные формы болезни с развитием коматозного состояния и летальным исходом в течение первых дней болезни.

Период реконвалесценции характеризуется постепенным улучшением состояния больного, но медленным восстановлением нарушенных функций даже при легких формах болезни.

В ряде случаев заболевание отягощается различными осложнениями. Наиболее частыми из них являются ириты, тромбофлебиты, пневмонии, кровотечения, парезы и параличи, поражение черепных нервов.

Прогноз серьезный, в тяжелых случаях может быть плохим. В отдельных очагах в некоторые годы смертность достигала 80 %, обычно же она не превышает 10–20 %.

Диагностика

Распознавание заболевания осуществляется на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных: пребывание в очаговом районе, острое начало и обычно тяжелое течение болезни с быстрым развитием ремиттирующей лихорадки, сыпью на слизистой оболочке полости рта и этапно распространяющейся узелковой и геморрагической кожной сыпью, выраженными признаками поражения центральной нервной системы.

Диагноз подтверждается с помощью бактериологических и серологических методов.

При бактериологическом исследовании кровью больных заражают внутрибрюшинно самцов морских свинок, у которых развивается типичная скротальная реакция с обнаружением в воспалительной жидкости D. rickettsi.

Серологическое обследование проводят с помощью РСК с антигеном из D. rickettsi. Комплементсвязывающие антитела в диагностическом титре обнаруживаются со 2-й недели заболевания и сохраняются в крови больных до 7 лет. Эта реакция высокоспецифична, позволяет проводить дифференциальную диагностику с другими риккетсиозами и пригодна для ретроспективной диагностики. Выявлять острые случаи болезни можно с помощью РПГА. Дифференциальная диагностика пятнистой лихорадки Скалистых гор проводится с эпидемическим и крысиным сыпным тифом, с южноамериканскими геморрагическими лихорадками.

Лечение и профилактика

Больные пятнистой лихорадкой Скалистых гор подвергаются комплексной терапии. Лечение, как и при прочих риккетсиозах, заключается во внутривенном и пероральном назначении тетрациклиновых производных или левомицетина в течение всего лихорадочного периода и 2 дней апирексии.

Средства, направленные на прекращение развития заболевания и клинических проявлений, аналогичны таковым при сыпном тифе. Большое значение имеют уход за больными и профилактика вторичной инфекции.

Противоэпидемические мероприятия в очагах пятнистой лихорадки Скалистых гор заключаются в проведении дератизации, использовании акарицидных препаратов, защите людей от нападения клещей. По эпидемиологическим показаниям проводят активную иммунизацию живой клещевой или желточной вакциной, а также живой химиовакциной.

ЛИХОРАДКА ЦУЦУГАМУШИ

Определение

Заболевание издавна известно в странах Азии. В Китае оно описано в III в. до н. э. под названием «Shu-shu», что означает «укус мелких красных насекомых». В Японии еще в древности заболевание называлось Цуцугамуши кедани, агамуши, что отражало связь заболевания с укусами мелких клещей. Первое научное описание болезни принадлежит Хашимото (1810 г.), использовавшему народное название цуцугамуши, которое и закрепилось в литературе.

В начале XX в. в эксперименте была установлена передача возбудителя через укус краснотелковых клещей. В 1928–1931 гг. был подробно описан возбудитель инфекций.

В период Второй мировой войны лихорадка цуцугамуши получила широкое распространение в американских и английских войсках, дислоцированных в Юго-Восточной Азии и восточной части Тихого океана, что послужило поводом для углубленных исследований этой инфекционной формы. Тогда дополнительно были изучены различные виды краснотелковых клещей-переносчиков и описаны географические виды возбудителя.

В 1945–1946 гг. была создана профилактическая вакцина для иммунизации населения районов, очаговых по лихорадке цуцугамуши.

Этиология и эпидемиология

Возбудитель лихорадки цуцугамуши Rickettsia orietalis обладает сходными с другими риккетсиями свойствами.

Антигенные свойства возбудителя позволяют дифференцировать их с другими риккетсиями. Данный возбудитель обладает сходным с протеями К антигеном, что используется для серологической диагностики заболевания. R. orietalis представлены многочисленными географическими видами, различными по степени болезнетворности, отличающимися антигенной структурой, что затрудняет проведение активной профилактики болезни.

Лихорадка цуцугамуши — природно-очаговое заболевание. Носителями риккетсий в природе являются грызуны (крысы, полевки, землеройки, зайцы, бандикоты), переносящие обычно скрытую форму инфекции, а также их внешние паразиты — краснотелковые клещи, у которых наблюдается трансфазовая и трансовариальная передача риккетсий.

Переносчиками риккетсий служат только личинки клещей, зараженные трансовариально, питающиеся кровью грызунов. Половозрелые краснотелковые клещи и нимфы ведут свободный образ жизни и не являются кровососами.

Человек заражается в природных очагах вследствие нападения инфицированных личинок краснотелковых клещей, биотопом которых являются долины рек.

Сезонность болезни различна в разных климатических зонах, но всегда совпадает с максимумом численности личинок переносчика. Болеют преимущественно лица, занятые на полевых и сельскохозяйственных работах. В очаговых по лихорадке цуцугамуши районах возможны единичные случаи заболевания и вспышки среди неиммунных контингентов. Самые крупные вспышки описаны во время войн в Юго-Восточной Азии.

Восприимчивость к инфекции высокая во всех возрастных группах.

Лихорадка цуцугамуши регистрируется в большинстве стран Юго-Восточной Азии и на островах Тихого океана, в Японии, Китае, Бирме, Вьетнаме, Тайване, Лаосе, Новой Гвинее, Северной Австралии, Шри-Ланке, Малайзии, Пакистане, Корее, Таджикистане, а также в России — в Приморье и на Курильских островах.

Патогенез и патанатомия

Основой механизма развития заболевания является специфическая риккетсиозная интоксикация и поражение сосудистой сети в виде множественных очаговых васкулитов и периваскулитов мелких сосудов, инфильтрация их лимфоцитами и моноцитами, плазматическими клетками. Эти поражения сходны с таковыми при сыпном тифе, но менее выражены. В месте внедрения возбудителя развивается первичный аффект.

Сосудистые поражения вызывают в различных органах дегенеративные изменения, особенно выраженные в миокарде, легких, головном мозге, печени, селезенке и почках. При патоморфологическом исследовании выявляют очаговый или распространенный миокардит, интерстициальную пневмонию, острый очаговый менингоэнцефалит, спленит, некрозы в печени, а также гломерулонефрит, часто обнаруживается воспалительная жидкость в серозных полостях. Сосудистые расстройства лежат в основе развития специфической кожной сыпи и геморрагического синдрома.

Клиническая картина

Инкубационный период лихорадки цуцугамуши продолжается от 7 до 20 дней (в среднем 10–12 дней). Продромальные явления в виде слабости, недомогания, снижения аппетита наблюдаются редко. Чаще заболевание начинается остро — появляются озноб, интенсивная головная боль, мышечные боли, часто бессонница. Температура тела быстро повышается и к 3—4-му дню болезни достигает 39–40 °C и сохраняется на этом уровне с небольшими утренними ремиссиями в течение 14–16 дней (иногда до 3 недель и более). Как правило, лихорадочный период заканчивается ускоренным лизисом. В период апирексии (отсутствия лихорадочного состояния) возможны повторные лихорадочные волны.

При осмотре больного в первые дни болезни наблюдаются гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер, брадикардия. С первого дня болезни обычно выявляется первичный аффект, расположенный, как правило, в складках кожи или на участках, где плотно прилегает одежда (подмышечная область, талия, бедра, затылок). Первичный аффект вначале имеет вид уплотненного красного пятна диаметром до 0,3–2 см, на месте которого вскоре развивается пузырек. Через несколько дней он вскрывается и покрывается черной корочкой — струпом. Одновременно развивается регионарный лимфаденит.

На 5—8-й день болезни на коже груди, живота, а затем и на конечностях (кроме ладонных и подошвенных поверхностей) появляется макулезная сыпь. Вскоре сыпь становится макуло-папулезной и через несколько дней исчезает в большинстве случаев без следа, но может наблюдаться незначительная пигментация.

Период высыпания обычно сопровождается выраженными признаками интоксикации: сильной головной болью, стойкой бессонницей, возбуждением. В тяжелых случаях возможно развитие ступора, бреда, гиперкинезов. У части больных появляется менингеальный симптомокомплекс.

Нарушения сердечно-сосудистой деятельности в этот период характеризуются гипотонией, учащением частоты сердечных сокращений, расширением границ сердца и приглушением сердечных тонов. В тяжелых случаях развиваются симптомы панкардита. Довольно постоянны бронхиты и атипичная специфическая пневмония. Печень обычно не увеличена, увеличение селезенки диагностируется чаще. У некоторых больных выявляются клинико-лабораторные признаки гломерулонефрита.

Изменения гемограммы неспецифичны. Лихорадка цуцугамуши часто протекает тяжело, но встречаются средней тяжести, легкие и даже стертые формы. Наиболее тяжелое течение заболевания отмечается в Японии, а также среди приезжих в очаговые районы (например, среди военнослужащих).

В период выздоровления могут развиваться различные осложнения: миокардит, менингоэнцефалит, гломерулонефрит, сердечно-сосудистая недостаточность и др. Длительность заболевания нередко превышает 4–6 недель.

Прогноз при отсутствии терапии неблагоприятный. Смертность до внедрения антибиотикотерапии в различных районах Азии колебалась от 0,8 % (Пескадорские острова) до 60 % (Япония, остров Тайвань).

Диагностика и дифдиагностика

В очаговых районах клиническая диагностика особых затруднений не представляет. Специфическая лабораторная диагностика заключается в выделении из крови больного возбудителя заболевания и обнаружении антител к нему.

Изоляция возбудителя осуществляется в лихорадочном периоде путем введения крови больного внутрибрюшинно белым

мышам с последующим микроскопированием мазков-отпечатков на внутренних органах погибшего животного. Используется также люминесцентный метод идентификации риккетсий.

Серологические исследования заключаются в постановке реакции агглютинации с Proteus Ox со второй недели заболевания. Реакция становится высокоспецифичной для лихорадки цуцугамуши. Специфическая серодиагностика затруднена ввиду антигенного разнообразия штаммов возбудителя.

Дифференциальный диагноз проводится с другими риккетсиозами, лихорадкой Денге, лекарственной и инфекционной эритемами.

Лечение

Больным лихорадкой цуцугамуши назначают комплексное лечение с включением препаратов тетрациклинового ряда и левомицетина (хлорамфеникола).

Профилактика

Профилактические мероприятия включают борьбу с клещами при помощи акарицидов путем обработки местности в эндемических районах.

Индивидуальная защита достигается применением специальной одежды и использованием репеллентов.

Для активной специфической профилактики цуцугамуши внутрикожно вводят живую ослабленную вакцину; через 7–8 дней назначают тетрациклин по 3 г в сутки 3–4 раза с интервалом в 3 дня.

Разработана антибиовакцина, значительно упрощающая активную профилактику лихорадки цуцугамуши.

ЛИШАЙ

Определение

Этот термин применялся и в более широком смысле — для обозначения самых различных заболеваний.

Чешуйчатый лишай (псориаз)

В настоящее время к лишаям относятся: лишай красный плоский, лишай блестящий, лишай линейный (полосовидный), лишай тропический, лишай амилоидный (см. Амилоидоз), лишай микседематозный (см. Микседема), лишай скрофулезный (см. Туберкулез), лишай волосяной (см. Кератозы), лишай простой хронический Видаля (см. Нейродермит), лишай белый склеротический, атрофический (см. Склеродермия), лишай шиповидный Крокера-Адамсона (см. Кератозы), лишай опоясывающий, лишай отрубевидный, лишай розовый Жибера, лишай стригущий, лишай чешуйчатый (см. Псориаз), лишай асбестовидный.

ЛИШАЙ АСБЕСТОВИДНЫЙ

Определение

Этиология, патогенез и патанатомия

Причины возникновения и развития не известны. Одни авторы считают асбестовидный лишай тяжелой формой себорейной экземы, другие — атипическим или начальным проявлением псориаза, некоторые — проявлением стрептококковой инфекции. Многие авторы рассматривают асбестовидный лишай как особую форму реакции кожи головы на инфекцию, травму и другие патогенетические факторы.

Гистологически асбестовидный лишай характеризуется гиперкератозом, скоплением роговых масс вокруг фолликулярных воронок волос.

Клиническая картина

Асбестовидный лишай наблюдается преимущественно у детей и молодых людей. На одном, реже нескольких участках кожи волосистой части головы, преимущественно в теменной области, — очаги шелушения неправильных очертаний разной величины в виде серебристо-белых или сероватых сухих плотных чешуек, напоминающих волокна асбеста. Чешуйки плотно прилегают к коже и как бы окутывают волос или пучок волос белым чехлом. Кожа над ним слабо гиперемирована. Течение хроническое, рецидивирующее. В запущенных случаях волосы редеют, атрофии не наблюдается.

Дифдиагностика

Дифференцировать следует с микроспорией (см.), фавусом (см.), с себорейной экземой (см.) и псориазом (см.) волосистой части головы.

Лечение и профилактика

Лечение — 3–5 %-ная салицилово-дегтярная, 2 %-ная серносалициловая мази, внутрь поливитамины, аевит, В₆, В₁₂. Прогноз — благоприятный. Профилактика: соблюдение гигиены кожи волосистой части головы.

ЛИШАЙ БЛЕСТЯЩИЙ

Определение

Этиология, патогенез и патанатомия

Причины возникновения и развития не известны. Имеются два типа изменений: резко ограниченная, напоминающая бугорок гранулема в сосочковом и верхних отделах сетчатого отдела дермы, состоящая из лимфоцитов, эпителиоидных клеток, фибробластов и гигантских клеток, в центре гранулемы — расширенные сосуды, в старых высыпаниях — некротические очаги; нетуберкулезная воспалительная гранулема.

Клиническая картина

Характеризуется появлением на коже очень мелких округлых или гладких, перламутровых — блестящих, плоских, резко ограниченных, едва возвышающихся узелков цвета нормальной кожи. Несмотря на то, что узелки расположены очень густо, они почти никогда не сливаются. Субъективные ощущения отсутствуют.

Лишай блестящий чаще локализуется на коже полового члена, реже на коже туловища, локтевых и коленных сгибах и других, иногда бывает распространенным, однако и в этом случае на лице, волосистой части головы, ладонях и подошвах сыпи обычно не бывает. Слизистые оболочки поражаются исключительно редко. Течение заболевания хроническое.

Диагностика и дифдиагностика

Диагноз и дифференциальный диагноз нетруден. От так называемой гусиной кожи лишай блестящий отличается характером узелков и локализацией; от скрофулезного лишая — отсутствием сгруппированного расположения узелков, их блеском; от красного плоского лишая — меньшей величиной и цветом высыпаний, отсутствием тенденции их к слиянию и образованию бляшек; от шиповидного лишая — отсутствием группировки высыпаний и «шипиков» на верхушках узелков, блеском.

Лечение

Назначают преимущественно общеукрепляющие средства (препараты железа, витамины А, С, В₁, D₂ и др.), общее ультрафиолетовое облучение. Местно — 1–2 %-ные салицилово-серные и салицилово-резорциновые пасты и мази.

ЛИШАЙ КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ

Определение

Этиология, патогенез и патанатомия

Существует несколько теорий развития красного плоского лишая. Неврогенная теория основана на выявлении нарушения процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе, провоцирующей роли психической травмы, поражений вегетативной нервной системы, дистрофических изменений периферических окончаний нервных волокон в коже и др.

Красный плоский лишай

Эндокринная теория основана на обнаружении дисфункции коры надпочечников, повышения экскреции катехоламинов; предполагается, что нервные и эндокринные расстройства являются скорее факторами патогенетическими, чем этиологическими.

Инфекционная теория предполагает в качестве возбудителя фильтрующийся вирус, вегетирующий внутрикожно; при электронной микроскопии выявлены морфологические структуры, сходные с вирусами, а также с микоплазмами и бактериями, однако выделить возбудитель пока не удалось.

Инфекционно-аллергическая теория исходит из того, что поражение вирусом клетки эпидермиса индуцирует антителообразование и развитие аутоаллергических реакций, приводящих к повреждению базальной мембраны и клеток базального слоя с формированием клеточных инфильтратов в дерме.

Определенное значение придается наследственному предрасположению. Допускается также возможность провоцирующей роли аутоинтоксикации из желудочно-кишечного тракта, некоторых медикаментов (мышьяк, стрептомицин, синтетические антималярийные препараты и др.), профессиональных вредностей (трихлорэтан, парафенилгидиалин и др.), изменения реактивности организма и пр.

Патологически наблюдаются гиперкератоз, неравномерный гранулез, акантоз, вакуольная дистрофия клеток базального слоя эпидермиса. Базальная мембрана местами разрушена, тонофибриллы утратили электронную плотность, правильное расположение и связь с десмосомами, которые, как и полудесмосомы, разрушены. В ядрах клеток эпидермиса — пластичные и зернистые включения.

Дермоэпидермальная граница смазана четко ограниченным снизу лимфоцитарным инфильтратом с единичными нейтрофилами, а позднее с примесью фибробластов и хроматофоров. Сосочки дермы куполообразны. Нервные окончания с явлениями дистрофии. Местами видны щели между эпидермисом и дермой.

Клиническая картина

Красный плоский лишай характеризуется появлением мономорфных высыпаний в виде многогранных плоских с гладкой блестящей поверхностью папул (узелков) величиной с булавочную или спичечную головку. Центральная часть некоторых папул пупковидно вдавлена. Цвет высыпаний бывает различным. У одних больных или на отдельных участках они по цвету почти не отличаются от нормальной кожи, в то время как у других лиц или в иных областях тела имеют розовато-желтый, насыщенно-красный или даже фиолетово-красный цвет.

Папулы очень медленно увеличиваются до размеров чечевицы, а иногда бывают и крупнее. Они могут располагаться в виде различных фигур, дуг, овалов, колец или сливаться в бляшки разнообразной формы и величины (от 1–2 мм до ладони взрослого человека). Цвет крупных папул и бляшек обычно бывает более насыщенным, вначале темно- или фиолетово-красным, а со временем коричневым, даже черноватым. При нанесении на папулы капли растительного масла или воды выявляется важный симптом заболевания — своеобразная сеть, обусловленная наличием под роговым слоем опалово-белых полос и точек («сетка» Уикхема).

Сыпь локализуется на сгибательной поверхности лучезапястных, локтевых и коленных суставов, внутренней поверхности предплечий, на передней поверхности голеней, вблизи подкрыльцовых впадин. Довольно часто высыпания распространяются на слизистую оболочку рта, на кожу и слизистые половых органов. В ряде случаев сыпь появляется на коже боковых поверхностей туловища, поясницы, половых органов (головка полового члена, крайняя плоть, вульва), шеи, ладоней, подошв, изредка — на лице и волосистой части головы. Сыпь вызывает очень сильный зуд (наиболее характерный симптом красного плоского лишая). В зависимости от формы папул, их группировки, локализации, течения и исхода процесса различают ряд разновидностей заболевания.

Кольцевидный красный плоский лишай образуется при группировке папул в кольцо диаметром до 20 мм или при центробежном росте отдельных бляшек со слегка запавшим и пигментированным центром чаще на коже мошонки и полового члена.

Серпигинозный красный плоский лишай — папулы группируются в дуги, полукруги и другие фигуры.

Линейный (золиформный) красный плоский лишай — папулезные элементы располагаются линейно, обычно по ходу нервных стволов на туловище или на нижних конечностях.

Волосяной (фолликулярный) красный плоский лишай — мелкие папулы локализуются вокруг устьев фолликулов на волосистой части головы, часто завершается атрофической алопецией.

Эритематозный красный плоский лишай возникает внезапно на значительной части кожного покрова в виде малиново-красной эритемы на туловище и конечностях с незначительным отеком и легким шелушением, папулезные элементы трудно различимы до уменьшения интенсивности эритемы.

Пемфингоидный красный плоский лишай — помимо типичных папул образуются субэпидермальные пузыри с серозным или геморрагическим содержимым, расположенные на поверхности папул или на неизмененной коже; нередко возникает у больных со злокачественными опухолями внутренних органов, являясь параонкологическим дерматозом.

Пемфингоидный красный плоский лишай

Гипертрофический (бородавчатый) красный плоский лишай — четко ограниченные фиолетовые бляшки с расширенными устьями волосяных фолликулов и потовых желез, закупоренных роговыми пробками, покрытыми толстыми асбестовидными чешуйками; характеризуется упорным течением и преимущественной локализацией на коже голеней.

Приплюснутый красный плоский лишай — полусферические, слегка шелушащиеся папулы диаметром до 10 мм, локализующиеся обычно на коже голеней.

Коралловидный красный плоский лишай — уплощенные папулы величиной до 10 мм, располагающиеся в виде четок и чередующиеся с участками гиперпигментации (встречается очень редко).

Пигментный красный плоский лишай — выраженная гиперпигментация, появляющаяся практически одновременно с появлением папул (встречается редко).

Остроконечный красный плоский лишай — скученные на ограниченных участках фолликулярные остроконечные, конусовидные узелки, ороговевшие на вершине, диаметром до 1–3 мм, на ощупь напоминающие поверхность терки.

Атрофический красный плоский лишай (синоним: вторичный склерозирующий лихен) — атрофические изменения кожи на месте папул (встречается редко).

Острый остроконечный красный плоский лишай — мелкие ярко-красные конические, реже сферические, папулы на фоне эритемы и отека, возникающие остро и в течение нескольких дней покрывающие все тело с формированием эритродермии; типичные папулы при этом можно обнаружить только с помощью лупы. Этот вариант может через 1–2 месяца перейти в обычную хроническую форму.

Универсальный красный плоский лишай наблюдается при очень обильных высыпаниях, когда может поражаться вся кожа. При этом она становится воспаленной, диффузно красной, инфильтрированной, заметно отечной (вторичная эритродермия).

Течение заболевания обычно длительное, нередко рецидивирующее, сопровождающееся появлением все новых высыпаний. После разрешения сыпи часто остается буроватая очень медленно исчезающая пигментация.

Красный плоский лишай довольно часто локализуется только на слизистой оболочке полости рта и губ. Чаще поражается нижняя губа, иногда — лишь красная кайма губ. Поражение слизистой оболочки рта в основном отмечается у людей в возрасте 40–60 лет, причем среди больных преобладают женщины.

Различают пять клинических форм красного плоского лишая слизистой оболочки рта.

Типичная форма красного плоского лишая — слившиеся серовато-белые папулы располагаются на неизмененной слизистой оболочке в виде сетки, полос, дуг, кружевных узоров, листьев папоротника. На языке они напоминают лейкоплакию (см.), на слизистой оболочке губ иногда имеют бородавчатый вид. На красной кайме губ папулы, обычно сливаясь, образуют сплошной очаг поражения в виде полосы, с шелушащейся поверхностью, изредка могут принимать звездчатую форму. Субъективно больные ощущают сухость слизистой и при приеме горячей пищи испытывают некоторую болезненность.

Экссудативно-гиперемический красный плоский лишай характеризуется высыпаниями типичных папул на воспаленной гиперемированной, отечной слизистой рта.

Эрозивно-язвенный красный плоский лишай — происходит отторжение эпителия с образованием эрозий и язв на слизистой рта и красной кайме губ. По периферии от них на гиперемированной и отечной слизистой можно видеть типичные папулы (сетку, узоры). Больные испытывают боль в эрозивных очагах. Течение этой формы упорное, длительное (иногда продолжается многие годы). Часто такие больные страдают язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки, гастритами, хроническим колитом, заболеваниями печени. Эрозивно-язвенную форму в сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом называют синдромом Гриншпана.

Буллезный красный плоский лишай наблюдается редко. Накапливающийся в сосочковом слое экссудат приподнимает эпителий. В результате образуются пузыри и пузырьки, после разрыва которых возникают эрозии. Последние быстро эпителизируются. Одновременно могут наблюдаться и типичные папулезные высыпания.

Гиперкератотический красный плоский лишай встречается очень редко. Проявляется очагами ороговения, которые выступают над слизистой оболочкой или над красной каймой губ. Одновременно могут появиться и папулезные элементы, сливающиеся в полосы на переходных складках. Эту форму необходимо дифференцировать с веррукозной лейкоплакией (предрак), для чего требуется исследование биоптата.

Поражение ногтей наблюдается у 10–15 % больных красным плоским лишаем и характеризуется образованием продольных гребнеобразных борозд, помутнением, истончением и углублением ногтевых пластинок, которые становятся хрупкими и разрушаются.

Диагностика и дифдиагностика

Диагноз в большей части случаев не затруднен и ставится на основании клинической картины. Иногда для более четкого выявления характерных папул применяют некоторые тесты (после смазывания папул растительным маслом выявляется сероватая кружевная сетка, после согревающего компресса папулы набухают, приобретают перламутровый оттенок (симптом Поспелова).

В острой стадии болезни зачастую наблюдается изоморфная реакция Кеблера, возникающая через 7—10 дней на месте травматизации кожи.

Согласно гистопатологическим данным, при дерматозе в эпидермисе отмечаются явления гипер-, иногда паракератоза, увеличение числа рядов клеток зернистого слоя и количества в них кератогиалиновых гранул (на отдельных участках), что обуславливает выявление «сетки» Уикхема (гранулез), акантоз и папилломатоз (пиловидные сосочки); вакуольная дегенерация клеток базального слоя. В сосочковом слое дермы обнаруживается преимущественно крупноклеточный инфильтрат, имеющий резкую границу снизу и проникающий в нижние слои эпидермиса.

Красный плоский лишай следует дифференцировать: на коже — с бородавчатым туберкулезом, бластомикозом (см.), вторичным сифилисом (см.), псориазом (см.), плоскими бородавками (см.), узловатой почесухой; на слизистой рта и половых органах — с простой и бородавчатой лейкоплакией (см.), кандидозом (см.), вторичным сифилисом (см.), простым герпесом (см.), акантолитической пузырчаткой, многоформной экссудативной и лекарственной эритемами.

Лечение

Покой, исключение возбуждающих средств (кофе, пряности и так далее), теплые ванны, гипнотерапия, электросон, седативные препараты, по необходимости транквилизаторы, ликвидация очагов фокальной инфекции (тонзиллит, гайморит), антигистаминные препараты, витамины группы В, токоферола ацетат, ретинола ацетат.

При острых распространенных высыпаниях назначают антибиотики широкого спектра действия или пенициллинотерапию, а также антигистаминные препараты (димедрол, диазолин, пипольфен и пр), хлорид, глюконат или пантетонат кальция, витамин С. В ряде случаев эффективная терапия гистоглобулином или антималярийными препаратами (резохин, делагил, хлорохин-дифосфат) в комбинации с небольшими дозами кортикостероидных препаратов (преднизолон, триамциналон, дексаметазон и др.).

Наружно применяют зудоуспокаивающие растворы: этиловый спирт с анестезином (5 %-ный) или лимонной кислотой (3 %-ной), ментолом (1–2 %-ный), а также взбалтываемые смеси (болтушки) с анестезином, ментолом, серой и другие.

При ограниченных высыпаниях определенный эффект дают мази с кортикостероидными гормонами.

Бородавчатую форму высыпаний лечат криотерапией, ультрафиолетовым облучением, а также мазями с высоким содержанием дегтя (10–15 %-ным) и серы (10–20 %-ной).

Для лечения эрозивно-язвенной и буллезной форм красной каймы губ и слизистой рта рекомендуют преднизолон (20–25 мг в сутки) или триамциналон (20–16 мг), дексаметазон (3–3,5 мг) и делагил или хлорохин (по 0,25 г 1–2 раза в сутки в течение 4–6 недель).

При противопоказаниях одного из группы названных препаратов (кортикостероидов и антималярийных средств) можно применять только один из них: кортикостероидный или антималярийный. При локализованных формах эффективны обкалывания суспензией гидрокортизона.

При эрозивно-язвенной форме на слизистой, сочетающейся с сахарным диабетом и гипертензией, назначают андекалин (20–40 ЕД через день, 15–20 инъекций). Иногда эффективно применение никотиновой кислоты. Наружно показаны мази с кортикостероидами (флуцинар, фторокорт, оксикорт, локакортен-Н, гиоксизон, оксизон и др.), 1 %-ная дибуноловая мазь, 10–20 %-ная бура в глицерине. После местной аппликационной анестезии 5 %-ной эмульсией анестезина в персиковом масле эрозивные или язвенные поверхности обрабатывают 2 %-ным раствором ронидазы либо дезоксирибонуклеазы и 1 %-ным раствором этония. На окружающую слизистую наносят эмульсию метилурацила или нуклеината натрия, флуцинар либо фторокорт. Иногда при упорном хроническом течении отдельные эрозии или язвы иссекают хирургически. Обязательно проводят лечение соматических заболеваний, болезней полости рта.

Прогноз красного плоского лишая почти всегда благоприятный. Очень редко заболевание не поддается терапии в течение многих месяцев, даже лет. Исключительно редки случаи осложнения его вторичной эритродермией.

При ограниченной или распространенной апруригинозной форме больные обычно сохраняют трудоспособность. При остром распространенном процессе, при эритродермии больные временно утрачивают трудоспособность; им проводится лечение в стационаре.

Профилактика

Профилактика красного плоского лишая заключается в своевременном правильном назначении лечения с учетом общего состояния организма. Это может предупредить распространение процесса на обширные участки кожи и слизистых оболочек.

ЛИШАЙ ЛИНЕЙНЫЙ

Определение

Этиология, патогенез и патанатомия

Предполагается, что причиной заболевания являются невриты периферических нервов. Наблюдается обычно у детей, реже у женщин.

Патологоанатомически выявляются незначительные изменения эпидермиса, слабовыраженный подострый воспалительный инфильтрат в сосочковом слое дермы.

Клиническая картина

Характеризуется полосовидной односторонней сыпью, состоящей из мелких бледно-розовых, слегка возвышающихся узелков величиной 2–3 мм в диаметре, чаще локализующихся на нижних конечностях. Зуд и боль отсутствуют, возможны гипостезии и другие симптомы периферического неврита.

Диагностика и дифдиагностика

Диагноз несложен. Дифференциальный диагноз проводят с линейной формой красного плоского лишая (см.), линейным невусом (см.).

Лечение

Витамины группы В, противовоспалительные средства (кортикостероидные мази, крем-цинк, 2 %-ная нафталановая мазь и др. Прогноз благоприятный, через несколько месяцев сыпь самопроизвольно исчезает.

ЛИШАЙ ОПОЯСЫВАЮЩИЙ

Определение

Этиология, патогенез и патанатомия

Вызывается вирусом герпес зостер, идентичным вирусу ветряной оспы. Он проявляет дерматотропные свойства и выраженную тенденцию поражать центральную и периферическую нервную систему. Патогенез заболевания изучен недостаточно. Установлено, что его возникновению благоприятствует переохлаждение. Известны случаи заболевания опоясывающим лишаем взрослых, бывших в контакте с детьми, больными ветряной оспой, и наоборот. Заболевание, как правило, встречается у взрослых; у детей в возрасте до 10 лет наблюдается редко.

По современным представлениям ветряную оспу следует рассматривать как гематогенную инфекцию у лиц, не имеющих иммунитета, тогда как опоясывающий герпес возникает при неврогенном распространении вируса у людей с наличием гуморального иммунитета, в результате активации вируса, персистирующего в организме. Доказано, что после перенесенной ветряной оспы вирус многие годы сохраняется в межпозвоночных ганглиях в виде латентной персистентной инфекции. Циркулирующие гуморальные антитела, равно как и реакции клеточной цитотоксичности, не способны полностью элиминировать в геном клетки. При резком ослаблении местного и общего иммунитета может наступить активация вируса, и инфекция проявляется в виде локального процесса, связанного с зоной иннервации пораженных сенсорных ганглиев.

Опоясывающий лишай

Опоясывающий лишай может возникать как самостоятельное заболевание (чаще) или как сопутствующее, осложняя травмы, пневмонию, лимфолейкоз, лимфогранулематоз, сепсис, рожу, туберкулез, грипп, менингиты, сифилис, раковые метастазы, интоксикацию морфином, ртутью, мышьяком, алкоголем и др.

Гистопатологически в очагах поражения обнаруживают внутриэпителиальные пузыри с баллонирующей и ретикулярной дегенерацией клеток эпидермиса, в дерме — отек верхней части, расширение сосудов, пролиферация эндотелия; в инфильтрате — сегментоядерные лейкоциты и лимфоциты. Выявляются воспалительная инфильтрация лимфоцитами и плазмоцитами нервных узлов, кровоизлияния в них; дистрофия нервных клеток и волокон. Такие же изменения отмечаются в задних корешках, а дистрофические изменения — в периферических нервах.

Клиническая картина

Заболевание начинается остро с повышения температуры тела, появления чувства жжения, зуда, покалывания и болей по ходу пораженных чувствительных нервов. Вскоре по ходу нервных ветвей появляется покраснение кожи, а затем к концу 1-х суток (реже на 2-е сутки) образуются группы тесно расположенных пузырьков величиной 0,3–0,5 мм, наполненных прозрачным содержимым. Сыпь имеет склонность к слиянию. Чаще высыпания появляются на эритематозной коже по ходу межреберного нерва (чаще), кожных нервов конечностей или одной из ветвей тройничного нерва.

Иногда удается увидеть предшествующие пузырькам и пузырям узелковые и гиперемические пятнистые высыпания. Пузырьки и их группы окружает венчик гиперемированной, заметно отечной кожи. Содержимое свежих пузырьков серозное. Потом оно постепенно мутнеет и становится гнойным. Разрешение пузырьков сопровождается их высыпанием. В результате образуются грязно-желтые, желто-зеленые или коричневые корочки, по отхождении которых остаются пигментированные пятна.

Высыпания иногда возникают на слизистой рта, зева, носа, конъюнктивы, вульвы, влагалища. Они обычно вызывают покалывание, часто сильные невротические боли, которые могут даже предшествовать сыпи. Изредка бывают висцеральные поражения, напоминающие приступы желчнокаменной болезни, почечной колики, аппендицита, непроходимости кишечника. Если такие субъективные ощущения наступают до появления высыпаний на коже или последних вообще не бывает, поставить правильный диагноз чрезвычайно трудно.

Соответственно локализации высыпаний увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы. Особенно тяжело протекает заболевание при поражении ушного нерва и коленчатого узла, двигательных и чувствительных волокон лицевого нерва. В таких случаях наряду с высыпаниями на коже ушной раковины, наружного слухового прохода, иногда на слизистой рта отмечаются сильнейшие невралгические боли в области уха (синдром Рамзая-Ханта). При этом иногда может развиться менингоэнцефалит (см.). Опоясывающий лишай ослабляет иммунитет.

Опоясывающий лишай. Герпетическая сыпь по ходу нерва

Некроз герпетической сыпи

Возможны и более тяжелые формы болезни, к ним относятся: буллезная (крупные пузыри), геморрагическая (содержимое пузырьков имеет геморрагический характер), гангренозная (образование черного струпа на месте пузырьков с последующим изъязвлением), генерализованная форма (высыпания отдельных пузырьков на разных участках тела, помимо типичных пузырьков по ходу чувствительных нервов). Наряду с тяжелыми вариантами встречаются и абортивные формы, двусторонние формы.

Диагностика и дифдиагностика

Опоясывающий лишай дифференцируют на основании характерных сгруппированных пузырьков, расположенных на эритематозных пятнах по ходу чувствительного нерва. Из лабораторных методов используют выявление телец Арагао (скопление вируса) в окрашенных серебрением по Морозову мазках везикулярной жидкости при обычной или электронной микроскопии. Для серологической диагностики применяют реакцию связывания комплемента (РСК). Заслуживает внимания иммуно-флюоресцентный метод, с помощью которого можно обнаружить герпесный антиген в мазках-отпечатках из содержимого везикул. Вирус можно выделить на эмбриональных культурах клеток человека. Заболевание необходимо отличать от пузырькового лишая, острой экземы, стрептококкового импетиго, при генерализованной форме от ветряной оспы.

Лечение

При лечении данного заболевания используются препараты салициловой кислоты, пиронал, анапирин, анальгин. При тяжелой форме назначаются инъекции пенициллина, а также тетрациклина. Для предупреждения гнойничковых осложнений очаги смазывают 1–2 %-ным водным или спиртовым растворами бриллиантового зеленого либо метиленового синего, мазями, содержащими антибиотики и сульфаниламиды; определенный эффект оказывает интерфероновый крем.

При локализации очагов опоясывающего лишая на коже прогноз благоприятный: выздоровление наступает через 3–6 недель, хотя боли в очаге продолжаются месяцы. При вовлечении в процесс глаз прогноз не всегда благоприятный. Некротическая форма длится до 2–3 месяцев и оставляет на коже рубчики.

При нестерпимых болях показаны ультразвук, ультрафиолетовое излучение, электрофорез с новокаином, новокаиновые блокады. Положительный эффект при лечении опоясывающего лишая оказывает интерферон в инъекциях.

Профилактика

Больных ветряной оспой и опоясывающим лишаем изолируют дома до 5-го дня с момента последних высыпаний. Госпитализации подлежат только больные с тяжелыми и осложненными формами болезни в специализированное отделение или мельцеровские боксы. При наличии менингоэнцефалита госпитализация обязательна. Детей ясельного возраста (до 3 лет), бывших в контакте с больными ветряной оспой и опоясывающим лишаем и не болевших ранее, изолируют с 1-го по 21-й день с момента контакта. Заключительную дезинфекцию в очаге инфекции после изоляции больного не проводят из-за нестойкости вируса. Достаточно после изоляции больного проветрить помещение и сделать влажную уборку. Если в контакт попадают ослабленные дети, с целью профилактики можно ввести иммуноглобулин в дозе 3–6 мл. Для активной иммунизации разрабатывается живая ослабленная вакцина, однако в настоящее время иммунизация не проводится.

ЛИШАЙ ПРОСТОЙ ЛИЦА

Определение

Этиология, патогенез и патанатомия

Возбудитель заболевания — стрептококк. Возникновению болезни способствует мацерация, недостаточное высушивание при мытье, обветривание кожи лица, несоблюдение гигиены кожи. Описаны вспышки заболевания в детских коллективах.

При гистологическом исследовании в очагах выявляются разрыхление рогового слоя эпидермиса, паракератоз (см.).

Клиническая картина

Клинически простой лишай лица характеризуется появлением чаще у детей, на коже лица в области щек, вокруг рта, на подбородке светло-розовых эритематозных пятен различной величины округлых очертаний с довольно резкими границами, покрытых отрубевидными чешуйками. На месте высыпаний после их разрешения, особенно после воздействия инсоляции, остаются депигментированные участки кожи — псевдолейкодерма.

В области этих пятен изредка может быть едва уловимая эритема. Пятна покрыты нежными отрубевидными, серовато-белыми шелушащимися чешуйками. Иногда шелушение столь незначительное, что чуть ли не единственным признаком заболевания является серовато-белый цвет высыпаний, которые особенно выделяются на загорелой коже. Простой лишай лица нередко сочетается с другими формами стрептококкового импетиго (заеды, заушная стрептодермия и др.).

Диагностика и дифдиагностика

Диагностика заболевания несложна, в сомнительных случаях простой лишай лица дифференцируют с грибковыми заболеваниями кожи на основании отсутствия патогенных грибков в чешуйках; с себореей и витилиго.

Лечение и профилактика

Для лечения заболевания очаги поражения смазывают 2–3 %-ной белой ртутной мазью, тетрациклиновой мазью или 10 %-ным стрептоцидным линиментом. Купать во время лечения не рекомендуется.

Для предупреждения развития простого лишая тело после купания в водоемах необходимо тщательно вытирать чистым полотенцем.

ЛИШАЙ ПРОСТОЙ ПУЗЫРЬКОВЫЙ

Определение

Этиология, патогенез и патанатомия

Заболевание возникает в результате герпетической инфекции, обусловленной первичным заражением вирусом простого герпеса или реактивацией латентно (скрыто) протекающей герпетической инфекции. При этом на коже, особенно на лице, вокруг рта, на красной кайме губ и слизистых оболочках полости рта, носовых ходов, глаз (кератоконъюнктивит), половых органов, вульвы, влагалища (вульвовагинит) появляется ограниченная или генерализованная везикулезная сыпь, развивается кератоконъюнктивит или даже изредка менингоэнцефалит либо энцефалит.

При гистопатологических исследованиях очагов поражения в эпидермисе или эпителии обнаруживаются баллотирующая дегенерация, межклеточный отек, однокамерные и многокамерные (поверхностные) пузыри, вакуолярная дегенерация шиповатых клеток. В сосочковом и подсосочковом слоях дермы выявляются отек, расширение и полнокровие сосудов, воспалительная инфильтрация вдоль них лимфоцитами и полинуклеарами.

Следует отметить, что пузырьковый лишай часто сопутствует различным инфекционным заболеваниям, пневмонии, травмам, переохлаждению, в редких случаях — менструации.

Заболевание наблюдается как у взрослых, так и у детей. Около 90 % людей, инфицированных вирусом простого герпеса в раннем детстве, остаются носителями его всю жизнь.

Поэтому больные рецидивирующим пузырьковым лишаем должны быть тщательно обследованы с целью выявления очагов хронической инфекции (носоглотка, придаточные полости носа, бронхи, женские половые органы, простата, уретра), а также хронических заболеваний печени, желчного пузыря, желудочно-кишечного тракта, эндокринных нарушений.

Клиническая картина

Высыпания представляют собой располагающиеся группами (по одной или несколько) прозрачные пузырьки, размеры каждого из которых варьируют от величины булавочной до размеров спичечной головки. Они сосредотачиваются на отечной, умеренно гиперемированной коже.

Возникновению их обычно предшествует ощущение несильного зуда или покалывания. Экссудат пузырьков в течение 1–2 дней мутнеет, а затем вместе с покрышкой засыхает в серую или коричневую (геморрагическую) корочку.

Нередко пузырьки вскрываются и на их месте образуются мокнущие с полициклическими краями розово-красные эрозии, которые вскоре покрываются тонкой корочкой. Особенно быстро группки пузырьков превращаются в эрозию при локализации их на слизистых оболочках или на участках кожи с повышенной влажностью, подвергающихся трению. Заболевание часто рецидивирует.

Диагностика и дифдиагностика

При локализации эрозий на половых органах его необходимо дифференцировать с твердым или мягким шанкром, раковой язвой, опоясывающим лишаем. Больных необходимо обследовать для исключения сифилиса.

Лечение

Для лечения высыпания простого пузырькового лишая припудривают присыпкой, состоящей из окиси цинка и талька (1:1), смазывают интерфероновой, флореналовой, оксолиновой, 2–3 %-ной ихтиоловой или дерматоловой мазью. Применяют также мази с сульфаниламидными препаратами либо 3 %-ную мегасиновую, 1 %-ную риодоксоловую, 05 %-ную бонафтоновую, 5 %-ную алкизариновую мази. Эрозии рекомендуется смазывать 0,25 %-ным раствором нитрата серебра, буровской жидкостью, 2–3 %-ным раствором фурацилина или риванола.

При рецидивирующем пузырьковом лишае назначают аутогемотерапию, инъекции витамина В^ противокоревого иммуноглобулина, внутрь — ауреомицин, тетрациклин, окситетрациклин, интерфероноген мегасин, внутримышечно — интерферон. При высыпании на слизистой полости рта следует полоскать несколько раз в день настоем цветов ромашки. Для лечения рецидивирующего герпеса применяют герпетическую вакцину, антигерпетический иммунный глобулин.

Профилактика

Для профилактики простого пузырькового лишая следует проводить лечение очагов хронической инфекции, избегать переохлаждения, применять поливалентную противогерпетическую вакцину, специфический антигерпетический иммунный глобулин.

ЛИШАЙ РАЗНОЦВЕТНЫЙ

Определение

Этиология, патогенез и патанатомия

Разноцветный (отрубевидный) лишай — кератоз, возбудителем которого является грибок Питироипорум орбицеларе (овале). Заболевание малоконтагиозное, возникает у лиц с повышенной потливостью, изменением химического состава пота. Предрасполагают к развитию заболевания титры себореи, сахарный диабет, хронические заболевания легких; туберкулезная интоксикация.

Патанатомически выявляется разрыхление рогового слоя, содержащего элементы грибка; в дерме воспалительные изменения не обнаруживаются.

Клиническая картина

Отрубевидный лишай — контагиозное заболевание. Инкубационный период его длится от 2 недель до 2 месяцев. Затем на коже груди, живота, спины, шеи, подкрыльцовых ямок, плеч, боковых поверхностей туловища, реже бедер и волосистой части головы появляются желтоватые, светло-коричневые или розоватые пятна (отсюда и название), окаймляющие вход в волосяные фолликулы пушковых волос. Их размеры сначала с булавочную головку. Затем они постепенно разрастаются до 1–3 см и, сливаясь, образуют обширные очаги поражения, включающие в отдельных случаях и участки нормальной кожи. Очаги имеют фестончатые очертания. Вокруг них обычно располагается множество более мелких очагов (пятен) различных размеров.

Диагностика и дифдиагностика

Диагноз заболевания легко подтвердить смазыванием пятен настойкой йода или раствором анилиновых красок (бриллиантовой зелени, метиленовой сини). При этом разрыхленный роговой слой эпидермиса в очагах окрашивается в более насыщенный цвет, чем окружающая здоровая кожа. В случае облучения пораженной кожи люминесцентной лампой очаги дают желто-оранжевое или темно-коричневое свечение. При микроскопии чешуек, соскобленных с пятен, выявляются короткие изогнутые нити и споры с двухконтурной оболочкой.

Отрубевидный лишай необходимо дифференцировать с сифилитической розеолой (см.) и розовым лишаем (см.). Дело в том, что розоватые пятна отрубевидного лишая иногда очень похожи на розеолы вторичного свежего сифилиса. Поэтому больной, у которого нити имеют розоватый цвет и при смазывании указанными выше растворами он не становится более интенсивным, чем цвет окружающей кожи, должен быть немедленно проконсультирован у венеролога и обследован серологическими методами. После загорания пятна отрубевидного лишая могут обесцвечиваться и напоминать аналогичную депигментацию при вторичном сифилисе (истинную лейкодерму). При этом вследствие отшелушивания разрыхленного рогового слоя под влиянием ультрафиолетовых лучей смазывание белых пятен разноцветного лишая растворами красящих веществ не вызывает интенсивного их окрашивания, что еще более усиливает подозрение на сифилис. Поэтому каждый такой больной должен быть проконсультирован у венеролога и обследован серологически.

При отрубевидном лишае в отличие от розового не образуется «материнская» бляшка («медальон»), высыпания располагаются рассеянно, а не вдоль межреберных промежутков.

Лечение

В план лечения входят противогрибковые препараты: ламизил, орунгал, экзифин, дифлюкан, низорал и др.

При лечении заболевания очаги смазывают 5 %-ным резорциновым или салициловым спиртом, нитрофунгином; ограниченные высыпания 2 %-ным спиртовым раствором йода. Проводят также лечение по методу Демьяновича (в течение 1–2 недель втирают 60 %-ный тиосульфат натрия, затем 6 %-ный раствор химически чистой соляной кислоты). Эффективен и удобен метод Андриасяна: пораженную кожу ежедневно, в течение 5–7 дней, смазывают раствором следующего состава: уротропин — 10 мл; глицерин — 20 мл; 8 %-ный раствор уксусной кислоты — 70 мл. Для предупреждения рецидива один раз в неделю в течение 2–3 месяцев кожу протирают 2 %-ным салициловым или резорциновым спиртом либо обрабатывают по методу Демьяновича.

Прогноз благоприятный, однако при неоднократном лечении часты рецидивы.

Профилактика

С целью профилактики заболевания белье и одежду после окончания курса лечения дезинфицируют (кипятят и проглаживают горячим утюгом), соблюдают тщательную гигиену тела, проводят осмотр членов семьи.

ЛИШАЙ РОЗОВЫЙ

Определение

Розовый лишай

Этиология, патогенез и патанатомия

Предполагается инфекционная (вероятнее, вирусная) этиология заболевания. Контагиозность розового лишая незначительна. Он нередко развивается после переохлаждения, острых респираторных заболеваний, чаще в весенне-осенний сезоны. Описаны единичные случаи семейного заболевания.

При патологоанатомических исследованиях очагов в эпидермисе обнаруживаются акантоз, паракератоз, межклеточный и внутриклеточный отек; в сосочковом слое дермы — небольшой отек, расширение кровеносных сосудов, периваскулярные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов.

Клиническая картина

При развитии заболеваний на коже туловища, чаще в области плечевого пояса, сначала появляется розово-красное пятно (реже 2–3), которое, постепенно увеличиваясь, достигает размеров 3–4 мм, иногда даже крупнее. Форма его почти округлая, овальная, иногда с зубчатыми краями. Центральная часть пятна более бледного цвета, немного западает, слегка шелушится мелкими отрубевидными прозрачными чешуйками, напоминающими смятую папиросную бумагу. Периферическая краевая зона более яркого розово-красного цвета и слегка приподнимается над окружающей кожей. Это начальное пятно называют «материнской» бляшкой, или медальоном. Вслед за ним на коже туловища, часто вдоль межреберных промежутков, верхних и нижних конечностей, появляются многочисленные розовокрасные слегка шелушащиеся пятна, обычно с неровными краями, величиной от спичечной головки до 1–2 см в диаметре.

Они могут быть очень обильными и частично сливаются краями. Иногда высыпания несколько приподнимаются (отек) и напоминают уртикарные или папулезные элементы. На коже лица, кистей, стоп и волосистой части головы высыпаний почти не наблюдается. Субъективных ощущений в основном не бывает или имеется слабый зуд. Заболевание чаще возникает весной или осенью и продолжается иногда более 6–8 недель. В организме к нему вырабатывается иммунитет; рецидивы бывают как исключение. В типичных случаях установление диагноза не вызывает затруднений. Особенно помогает распознаванию заболевания обнаружение среди высыпаний наиболее крупной первичной «материнской» бляшки (одной, реже нескольких). Однако она бывает не всегда. Поэтому однократного осмотра недостаточно, необходимо наблюдение за течением процесса. Пятна обычно располагаются на коже вдоль линий Лангера на туловище и проксимальных частях конечностей; значительно реже на шее и лице.

В начале заболевания отмечается повышенная температура, через 4–5 недель пятна бледнеют и постепенно исчезают, не оставляя следов.

К атипичным формам розового лишая относятся уртикарная, папулезная, везикулезная, фолликулярная и миллиарная, наблюдаемые крайне редко. Особо выделяют кольцевидный и окаймленный лишай Видаля, которые некоторые авторы называют гигантским розовым лишаем. Количество высыпаний при этой форме небольшое, но размеры их достигают 5–8 см в диаметре. Эта форма отличается хроническим течением (месяцы, даже годы). В некоторых случаях при применении средств, вызывающих раздражение кожи, или мытье кожи мылом и мочалкой розовый лишай может осложняться экзематизацией.

Диагностика и дифдиагностика

Диагноз основывается на клинических данных — наличие «материнской» бляшки и типичных пятнистых высыпаний.

Дифференцировать данные заболевания следует с псориазом (см.), дерматитом (см.), микозами гладкой кожи (см.), себорейной экземой (см.), каплевидным парапсориазом, сифилитической розеолой, отрубевидным лишаем.

Диагноз «розовый лишай Жибера» следует ставить при отрицательной реакции Вассермана, отсутствии специфического полиаденита и папулезных высыпаний, следов (рубец) твердого шанкра на половых органах, а также исключении (в анамнезе) случайных половых связей.

Лечение

Заболевание обычно не требует никакого лечения; пройдя цикл развития, высыпания бесследно разрешаются. Только при заметном зуде иногда необходимо назначать антигистаминные и десенсибилизирующие препараты. При осложненном варианте назначают антибиотики широкого спектра действия. Целесообразно назначение витаминов (особенно пантотеновой кислоты, аскорутина, витаминов группы В), риванола, аутогемотерапии, наружно применяют цинк-водную взвесь, кортикостероидные кремы.

Профилактика

Методы предупреждения розового лишая не разработаны. Следует избегать переохлаждения. Профилактика заболевания заключается в соблюдении мер, исключающих развитие осложняющего дерматита.

ЛИШАЙ СТРИГУЩИЙ

Определение

Этиология и патогенез

Стригущий лишай вызывается антропофильными трихофитонами, паразитирующими преимущественно на коже человека, внутри волоса и в роговом слое эпидермиса, а также зооантропофильными (фавиформный, гипсовый) перихофитонами, которые паразитируют в основном на коже животных (крупный рогатый скот, мыши, лошади, некоторые дикие животные — лисицы и др.).

В зависимости от характера возбудителя и ответной реакции организма заболевшего на его внедрение, от локализации очага поражения различают несколько клинических форм стригущего лишая:

— поверхностную (развивается на волосистой части головы, гладкой коже);

— хроническую;

— трихофитию ногтей;

— инфильтративно-нагноительную.

Поверхностная трихофития волосистой части головы вызывается антропофильными трихофитонами: фиолетовым и кратероформным. Заболевание наиболее часто наблюдается у детей школьного возраста, но иногда может возникать у лиц любого возраста. Заражение детей чаще происходит от взрослых в семье, в которой не выявлены больные стригущим лишаем. Заболевание передается при непосредственном контакте с больными или через вещи, которыми он пользовался (платки, шапки, расчески, ножницы, щетки, постельное белье и так далее). Особенно легко передается поверхностная трихофития в детских коллективах (детские ясли и сады, школы и так далее), если там заболевает хотя бы один ребенок или кто-то из обслуживающего персонала. Это может привести к вспышкам заболевания. Аналогичная картина может наблюдаться в семье.

Если заболевание, начавшееся в детском возрасте, не было своевременно диагностировано и излечено, оно длится до полового созревания, а затем у большинства мужчин спонтанно излечивается, у женщин же может трансформироваться в хроническую (черноточечную) форму.

Хронический стригущий лишай обычно наблюдается только у женщин, болевших в детстве поверхностной трихофитией волосистой части головы или поверхностной трихофитией гладкой кожи. Эта форма заболевания возникает в связи с нарушениями функций щитовидной и половых желез, изменениями периферического кровообращения и иммунобиологической реактивности организма, со снижением витаминной обеспеченности.

Инфильтративно-нагноительная, или глубокая, трихофития вызывается зооантропофильными трихофитонами. Эти грибы размножаются в эпителии волосяных фолликулов и вызывают их воспаление. Наиболее частым источником заражения являются больные животные, реже человек (заболевание передается при непосредственном контакте с ними).

Инфицирование происходит и через предметы (щетка, одежда), которыми пользовался человек, бывший в контакте с больным животным (вместе с шерстью и чешуйками кожи переносится и возбудитель от больных коров, грызунов).

Клиническая картина

Поверхностная трихофития волосистой части головы

Заболевание проявляется образованием нескольких или множественных очагов значительного поредения волос и заметным шелушением в виде мелких отрубевидных серых или белесоватых чешуек. Волосы в очагах частично обламываются (как бы острижены) на расстоянии 1–3 мм от поверхности кожи и имеют вид пеньков (с этим связано само название заболевания — стригущий лишай).

Изредка в очагах отмечается слабая эритема, а у их краев возникают мелкие пузырьки или желтые корочки. Очаги в большинстве случаев неодинаковые по размерам (от горошины до 3–5 см и крупнее), округлой или чаще неправильной формы. В связи с этим различают мелкоочаговую и крупноочаговую разновидности заболевания. При поверхностном стригущем лишае волосистой части головы кожа не претерпевает существенных воспалительных изменений, большинство больных, как правило, не испытывают каких-либо субъективных ощущений, лишь иногда отмечается легкий зуд.

Поверхностная трихофития гладкой кожи

Эта форма проявляется возникновением на коже конечностей, шее, лице, туловище четко ограниченных, округлых, неправильной формы постепенно увеличивающихся очагов поражения. Периферический слегка возвышающийся валик их образован розовокрасными милиарными узелками, пузырьками и корочками. Иногда он выражен слабо, и очаги не имеют резких границ. Центральная часть очагов более бледная (бледнорозовая) и покрыта мелкопластинчатыми, сероватыми чешуйками. Субъективные ощущения в очагах отсутствуют, иногда же они сводятся к легкому зуду.

Хронический стригущий лишай

Заболевание может проявляться поражением волосистой части головы, гладкой кожи и ногтей пальцев рук. При этом на волосистой части головы (чаще в височных и затылочных областях) возникают небольшие (с четверть поверхности ногтя мизинца и более мелкие), гладкие, напоминающие слегка атрофические рубчики или несколько шелушащиеся, без видимых воспалительных явлений очажки. Волосы в этих местах обламываются на уровне кожи, и образуются так называемые «черные точки». На гладкой коже ягодиц, бедер, разгибательной поверхности коленных и локтевых суставов, ладоней наблюдаются неостро воспалительные застойно-синюшного или розоватого цвета, плохо очерченные слегка шелушащиеся пятна крупных размеров.

Субъективные ощущения в очагах чаще отсутствуют, иногда отмечается слабый зуд. Пораженные ногтевые пластинки пальцев рук теряют блеск, прозрачность, становятся мутными, серыми, их край зазубривается, легко крошится. Ногти то резко истончаются, то, наоборот, делаются очень толстыми.

Инфильтративно-нагноительная (глубокая) трихофития

При заражении на волосистой части головы возникают крупные (до 6–8 см в диаметре), насыщенно-красные, бугристые, опухолеподобные очаги в виде бляшек, возвышающихся над кожей. Они образуются в результате слияния множественных гнойных фолликулов и выраженной инфильтрации дермы. Бляшки обычно болезненны. В очагах поражения из расширенных устий волосяных фолликулов выделяется обильный гной светло-желтого цвета, что придает им вид медовых сот. У отдельных больных нагноительный процесс не развивается (инфильтративная разновидность заболевания). Центр бляшек позднее может покрываться грязно-коричневыми рыхлыми корками. Заболевание сопровождается увеличением регионарных лимфоузлов. При пальпации они болезненны. Иногда появляется общее недомогание, повышение температуры тела, на теле наблюдаются аллергические сыпи (трихофитиды). Заболевание может длиться 2–3 месяца и более.

У мужчин инфильтративно-нагноительная трихофития может наблюдаться в области роста волос бороды и усов. Тогда она носит название паразитарный микоз.

Диагностика и дифдиагностика

Поверхностный стригущий лишай волосистой части головы следует отличать от фавуса и круговидного облысения. Диагноз должен быть подтвержден специальным бактериоскопическим или бактериологическим исследованием пеньков волос и чешуек.

При поверхностной трихофитии гладкой кожи гистопатологическое исследование очагов трихофитии обнаруживает явления эпидермодермита (разрыхление рогового слоя, паракератоз, акантоз, спонгиоз), отек сосочков и подсосочкового слоя, расширение сосудов, периваскулярную инфильтрацию лимфоцитами, лейкоцитами, эозинофилами и фибробластами. Могут выявляться в волосах и верхних 2/3 рогового слоя мицелий и споры грибов. Данное заболевание необходимо дифференцировать с псориазом, себорейной экземой, микроспорией.

Гистопатологические изменения при хронической трихофитии гладкой кожи аналогичны таковым при поверхностной форме, только выражены они более интенсивно. Поражение хронической трихофитией волосистой части головы следует отличать от обыкновенных угрей гладкой кожи, от хронической экземы ногтевых пластинок, от кандидоза, псориаза, красного плоского лишая и дистрофии ногтей.

При гистопатологическом исследовании в очагах глубокого стригущего лишая обнаруживаются фолликулит и перифолликулит. Заболевание следует дифференцировать с стафилодермией (остиофолликулит, фолликулит головы), флегмоной, йододермой, бромодермой, вульгарным стафилококковым сикозом области бороды и усов.

Лечение

При лечении поверхностного стригущего лишая волосистой части головы и множественных очагов на гладкой коже, а также при поражении пушковых волос больным назначается гризеофульвин по 15 мг на 1 кг массы тела в сутки (в три приема) ежедневно, до первого отрицательного анализа волос или чешуек на наличие грибов (примерно через 15–25 дней). После этого гризеофульвин назначают в той же дозе через день в течение 2 недель; затем один раз в три дня также в течение 2 недель. Одновременно утром очаги смазывают 3–5 %-ным раствором йода, а на ночь в них втирают серно-салициловую, 3 %-ную салициловую кислоты, 10 %-ную осажденную серу или серно-дегтярную (по 5 или 10 % серы и дегтя в равных частях по отношению к мазевой основе) мази. Перед началом лечения волосы на голове обрабатывают и в последующем бреют 1 раз в неделю.

При противопоказаниях к гризеофульвину для лечения микозов волосистой части головы можно применять (для эпиляции волос) 4 %-ный эпилиновый пластырь. После эпиляции волос применяется упомянутая наружная терапия. При противопоказаниях к применению и эпилинового пластыря для эпиляции используют рентгеновские лучи. После удаления волос также назначают йодно-мазевую терапию. Единичные очаги трихофитий на гладкой коже лечат ежедневными смазываниями вышеупомянутыми растворами йода и серно-салициловой мазью в течение 2–3 недель, затем 3–4 недели 2 %-ным спиртовым раствором йода (ежедневно или через день).

В конце курса терапии обязательно проводится 3-кратное микроскопическое исследование волос и чешуек, взятых в очагах с промежутками 5–7 дней, а потом через 2–3 месяца. Ребенок может посещать детский коллектив только после трех отрицательных результатов микроскопического исследования.

Лечение хронического стригущего лишая проводится гризеофульвином и наружными средствами (как и при поверхностной форме заболевания) с обязательным применением препаратов, устраняющих патогенетические механизмы микоза (гормональные и сосудистые средства, витамин А, иммунотерапия).

Пораженные ногтевые пластинки удаляются кератолитическими пластырями, мазями и хирургическим методом, затем на ногтевое ложе наносят фунгицидные растворы, мази (раствор йода, серно-салициловая, серно-дегтярная мази и прочие). Одновременно внутрь назначают гризеофульвин из расчета 15 мг на 1 кг массы тела в сутки в три приема. При проведении комплексного квалифицированного лечения заболевание излечивается, однако иногда могут возникать рецидивы.

Лечение глубокого стригущего лишая проводится также гризеофульвином. В острой стадии процесса наружно вначале на очаги накладывают примочки (буровская жидкость, 2 %-ный раствор борной кислоты,

0,25 %-ный раствор нитрата серебра, 10 %-ные водные примочки ихтиола и др.). Затем, после уменьшения островоспалительных явлений, наносят серную, серно-салициловую мази или мазь Вилькинсона. Волосы в очагах удаляют ресничным пинцетом. При правильном лечении выздоровление наступает через 4–6 недель.

После заживления очагов остаются лишенные волос рубцы. Поверхностная разновидность этой формы заболевания на гладкой коже клинически неотличима от поверхностной трихофитии гладкой кожи, обусловленной антропофильными грибами, и только бактериологический и эпидемиологический анализы помогают правильно определить источник инфекции.

Профилактика

Профилактика стригущего лишая включает раннее выявление больных и срочное их лечение в стационаре, обнаружение источников заражения, параформалиновую дезинфекцию одежды, постельных принадлежностей и других вещей больных, сжигание их головных уборов, регулярные плановые и по показаниям обследования детских коллективов, ветеринарный надзор за животными, вакцинацию молодняка вакциной ТФ 130, изоляцию больных животных, санитарно-просветительную работу.

ЛОАОЗ

Определение

Этиология

Возбудителем является небольшая нематода. Размеры микрофилярий — 0,25—0,3 х 0,006—0,008 мм.

Эпидемиология, патогенез и патанатомия

Лоаоз распространен только в странах Западной и Центральной Африки. Восприимчивы к лоаозу люди любого пола и возраста, однако чаще болеют взрослые мужчины с черной кожей.

Окончательный хозяин — человек, в организме которого зрелые филярии паразитируют в подкожной клетчатке, под серозными оболочками и конъюнктивой. Филярии отрождают микрофилярии, которые ночью находятся в сосудах внутренних органов, а днем концентрируются в периферических сосудах кожи. Промежуточными хозяевами паразитов являются слепни, в организме которых микрофилярии достигают зрелого состояния в течение 7—12 дней. В организме человека становятся половозрелыми через несколько месяцев (от 6 до 18) и могут паразитировать до 15 лет.

Главная роль в механизме развития принадлежит токсико-аллергическим реакциям, возникающим на продукты жизнедеятельности паразитов, с чем связано большинство симптомов заражения. Большое значение имеет также фактор механического повреждения тканей в результате передвижения зрелых гельминтов. Патогенетически обусловлена возможность присоединения вторичной бактериальной флоры и формирование абсцессов.

Клиническая картина и диагностика

После внедрения возбудителя в организм человека в типичных случаях возникают общие аллергические симптомы: лихорадка, крапивница, зуд кожи, нарушения кожной чувствительности, которые вскоре прекращаются. Через 1–3 года развиваются характерные признаки лоаоза: «калабарский отек», подкожное и внутриглазное перемещение зрелых гельминтов и увеличение эозинофилов в крови. Самым постоянным, обычным симптомом являются преходящие, ограниченные на разных участках туловища и конечностей отеки в виде куриного яйца или укуса осы, безболезненные; кожа над ними не изменена.

Перемещение червей под кожей вызывает зуд и жжение, передвижение их в уретре приводит к сильнейшим болям. Проникший под конъюнктиву паразит вызывает отек и покраснение конъюнктивы, отек век, что нередко сопровождается сильной болью в глазу. Особенно опасные симптомы развиваются в связи с массовой гибелью микрофилярий, например при лечении.

Отмечаются поражения почек с нефротическим синдромом, синдром менингоэнцефалита и тяжелая мозговая кома, возникающая в результате нарушения центральномозгового кровообращения из-за закупорки капилляров погибшими микрофиляриями. Гибель зрелых паразитов и вторичная инфекция могут повлечь за собой развитие абсцессов различной локализации.

Не всегда лоаоз протекает в столь выраженной форме, иногда клинические проявления заражения малозаметны.

Диагноз ставится на основании эпидемиологических указаний на пребывание в очаговых по лоаозу странах.

Диагноз подтверждается обнаружением микрофилярий в крови, преимущественно в дневные часы. В качестве ориентировочных методов используются РСК и внутрикожная аллергическая проба.

Лечение и профилактика

Применяется дитразин (диэтилкарбамазин), который эффективен против всех стадий гельминта. Лечение следует проводить осторожно, сначала с малых доз, лишь ко 2—3-му дню лечения дозу препарата можно довести до 200 мг 3 раза в сутки. Обычные дозы дитразина: 0,4 г мужчинам и 0,3 г женщинам в сутки в течение 14–20 дней.

Специфическая терапия лоаоза дитразином требует назначения десенсибилизирующих средств и антибиотиков из-за сильной аллергизации организма в ответ на гибель гельминтов и реальной угрозы присоединения вторичной микробной флоры. Взрослых лоа, перемещающихся под конъюнктивой глаза или под кожей, удаляют хирургическим путем.

Профилактика заключается в выявлении и лечении зараженных лиц, оздоровлении окружающей среды в целях ликвидации мест выплода слепней. В плане личной профилактики основой является защита от нападения слепней и химиопрофилактика: дитразин по 200 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней подряд один раз в месяц.

ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ

Определение

Лучевая болезнь — завершающий этап в цепи процессов, развивающихся в результате воздействия ионизирующего излучения на ткани, клетки и жидкие среды целостного организма.

Лучевая болезнь возникает в результате однократного короткого воздействия радиоактивной энергии в дозе более 100 рад на организм (100 рад = 1 Гр).

При облучении тела в дозе менее 100 рад принято говорить не о лучевой болезни, а о лучевой травме.

Этиология, патогенез и патанатомия

Из всех форм радиационной патологии наиболее характерной и актуальной является острая лучевая болезнь, которая возникает при однократном, повторном или пролонгированном (на протяжении часов, дней) облучении всего тела или большей его части проникающими излучениями (гамма-лучи, нейтроны, рентгеновские лучи) в дозе, обычно превышающей 1 Гр. Это заболевание характеризуется определенной периодичностью течения и полисиндромностью клинических проявлений, среди которых ведущими являются симптомы поражения гемопоэтической (кроветворной) системы, желудочно-кишечного тракта и нервной системы.

Изменения на молекулярном уровне и образование химически активных соединений в тканях и жидких средах ведет к появлению в крови продуктов патологического обмена (в азотистом, водно-солевом, жировом, углеводном обмене), что при облучении в высоких дозах является основой лучевой токсемии.

Повреждающее действие ионизирующих излучений особенно сказывается на стволовых клетках кроветворной ткани, эпителии яичек, тонкого кишечника и кожи, оно зависит от уровня и распределения дозы излучения во времени и объеме тела. В первую очередь поражаются системы, находящиеся во время облучения в состоянии активного органогенеза и дифференцировки (образования и развития). При облучении, особенно в малых дозах, имеет значение индивидуальная реактивность и функциональное состояние нервной и эндокринной систем.

При костномозговой форме острой лучевой болезни микроскопически обнаруживаются признаки геморрагического диатеза: кровоизлияния в кожу, серозные и слизистые оболочки, паренхиматозные органы. Степень выраженности геморрагического диатеза колеблется в широких пределах в зависимости от тяжести поражения; дополнительные травмы усиливают явления кровоточивости. Обильные кровоизлияния в желудок и кишечник, в легкие, в надпочечники с их разрушением, обширные кровоизлияния в миокард, захватывающие проводящую систему сердца, могут иметь решающее значение в исходе заболевания.

Костный мозг теряет обычную консистенцию и становится жидким, его цвет определяется примесью крови; лимфатические узлы выглядят увеличенными за счет геморрагического пропитывания ткани. Глубокие нарушения в кроветворной системе определяют склонность к кровотечениям и частоту развития инфекционных осложнений, которые, как правило, обнаруживаются в период разгара заболевания. К их числу относятся язвенно-некротические гингивиты, некротические ангины, пневмонии, воспалительные изменения тонкого и толстого кишечника. В других органах обнаруживаются признаки нарушения кровообращения и дистрофические изменения. Кожные поражения (выпадение волос, лучевые ожоги) могут отчетливо проявляться при значительном облучении.

При микроскопическом исследовании наиболее характерны изменения органов кроветворения, начальные признаки поражения которых обнаруживаются в латентном периоде задолго до ярких клинических проявлений острой лучевой болезни. В лимфатических узлах в первые часы после облучения можно видеть распад лимфоцитов, особенно в центральной части фолликулов, т. е. в зоне расположения В-лимфоцитов; несколько позже выявляются изменения в паракортикальном слое (зона Т-лимфоцитов).

В период разгара заболевания на фоне резкой гиперемии в основном видны элементы стромы лимфатического узла и плазматические клетки. Аналогичные изменения наблюдаются в миндалинах, селезенке, групповых фолликулах (нейеровых бляшках) и солитарных фолликулах желудочно-кишечного тракта. В костном мозге быстро развивается аплазия. В период разгара острой лучевой болезни в костном мозге почти не остается обычной кроветворной ткани, видны преимущественно элементы стромы и плазмолитические клетки. Поражение лимфоидной ткани и костного мозга приводит к снижению иммунобиологической реактивности организма и создает благоприятные условия для развития разнообразных осложнений, главным образом аутоинфекционного характера.

Высокочувствительна к ионизирующему излучению слизистая оболочка тонкого кишечника, ранние изменения которой проявляются деструкцией активности клеток эпителия крипт с появлением патологических форм митоза. Терминальные изменения связаны с расстройством крово- и лимфообращения, аутоинфекционными процессами; слизистая оболочка отечна, имеются участки изъязвлений и некроза, по поверхности которых видны расплавленные массы фибрина, слизь и колонии микроорганизмов; почти полностью отсутствуют лейкоцитарная инфильтрация, пролиферации местных соединительнотканных и эпителиальных клеток.

В печени обнаруживаются нарушения кровообращения и признаки дистрофии, а к моменту гибели — значительные деструктивные изменения с признаками микробной и вирусной инвазии.

В сердечно-сосудистой системе при острой лучевой болезни глубокие изменения локализуются главным образом в мелких сосудах, что имеет значение в патогенезе геморрагического диатеза. В сердце имеются дистрофические изменения мышечных волокон, кровоизлияния под эндокард, в миокард и особенно под эпикард.

В легких обнаруживаются изменения, связанные с нарушением кровообращения и инфекционными осложнениями, среди которых особого внимания заслуживает так называемая агранулоцитарная пневмония, сопровождающаяся выпадениями серозно-фибриозно-геморрагического экссудата, формированием очагов некроза с колониями микроорганизмов без перифокальной воспалительной реакции.

В почках при острой лучевой болезни наблюдаются главным образом нарушения кровообращения и высокая проницаемость сосудов: в их ткани видны кровоизлияния, в просветах капсул клубочков накапливается белковая жидкость с примесью эритроцитов, отмечаются дистрофические изменения эпителия извитых канальцев.

Для острой лучевой болезни характерно глубокое нарушение деятельности желез внутренней секреции, которое первоначально оценивается как проявление усиленной функции; в дальнейшем наступает относительная нормализация, а в периоде разгара заболевания выявляются признаки функционального истощения желез. Изменения в нервной системе в форме реактивных явлений или деструкции развиваются параллельно с сосудистыми расстройствами, имеют очаговый характер и локализуются в нервных клетках, волокнах и окончаниях.

В морфологической картине при хронической лучевой болезни вначале отмечается сочетание одновременно протекающих процессов деструкции и регенерации; в кроветворной ткани нарастающая очаговая гипоплазия комбинируется с островковой гиперплазией.

В условиях пролонгированного лучевого воздействия происходит оживление процессов регенерации, задержка дифференцировки и созревания клеток, что может проявляться цитопенией. В отдаленные сроки после радиационного воздействия различают возрастные изменения и органную патологию, обнаруживающуюся главным образом в тех органах, где преимущественно реализуется энергия ионизирующего излучения. При этом в случаях грубого повреждения происходит замещение соединительной тканью паренхимы органа. Так развивается пневмосклероз при локальном облучении легких в больших дозах, цирроз печени при инкорпорации церия-144, склерозирующий нефроз при поражении полонием-210. Существенные нарушения выявляются в железах внутренней секреции, в центральной и периферической нервной системе. В других органах выявляются признаки атрофии, извращение процессов регенерации и морфологические проявления, свойственные естественному старению. Возрастные изменения под влиянием ионизирующего излучения наступают и проявляются в более ранние сроки.

Характерной особенностью воздействия ионизирующего излучения является высокая онкогенная эффективность, которая обусловлена мутагенным действием и общим подавлением иммунологической реактивности организма. В эксперименте опухоли можно получить при облучении любой ткани, при этом отличительной их особенностью является первичная множественность возникновения и мультицентричность развития. Под влиянием ионизирующего излучения может существенно меняться и спектр спонтанных новообразований.

Клиническая картина

Острая лучевая болезнь

В течении острой лучевой болезни выделяют 4 периода: начальный (период общей первичной реакции), скрытый (период мнимого благополучия), разгара и восстановления (исхода).

Частота летальных исходов при острой лучевой болезни зависит от вида ионизирующего излучения, мощности источника и дозы облучения. Для людей (50 %) гибель наступает при дозах около 4,5 Гр. Неуклонно расширяется и становится все более разнообразным контакт человека с источниками ионизирующего излучения, что требует совершенствования лабораторной диагностики острой лучевой патологии, внедрения новых информационных методов экспресс-диагностики, а также принципов интерпретации полученных данных и прогностических критериев.

Диагностика острой лучевой болезни, особенно в ранние сроки, представляет значительные трудности ввиду отсутствия каких-либо патогномоничных признаков.

Наибольшие сложности возникают при диагностике типичной (костномозговой) формы острой лучевой болезни, для которой характерен довольно продолжительный скрытый период — от 1 недели до 1 месяца. На фоне относительного клинического благополучия в это время в организме формируется так называемый гематологический синдром — характерные цитопенические изменения костного мозга, селезенки, лимфатических узлов и форменных элементов периферической крови, которые в последующем служат патогенетической основой формирования основных синдромов периода разгара. Период первичной общей реакции характеризуется преобладанием нервно-регуляторных сдвигов, главным образом рефлекторных (диспепсический синдром), перераспределительными сдвигами — в составе крови, нарушениями деятельности анализаторных систем. Обнаруживаются симптомы прямого повреждающего действия ионизирующего излучения на лимфоидную ткань и костный мозг: уменьшение числа лимфоцитов, гибель молодых клеточных элементов, возникновение хромосомных аберраций в клетках костного мозга и лимфоцитах.

Характерные клинические симптомы в начальном периоде — тошнота, рвота, головная боль, повышение температуры, общая слабость, эритема. В период первичной общей реакции на фоне развивающейся общей слабости и вазовегетативных сдвигов появляются повышенная сонливость, заторможенность, чередующиеся с состоянием эйфорического возбуждения. При острой лучевой болезни тяжелой и крайне тяжелой степени возникают менингеальные и общемозговые симптомы с нарастающим помрачением сознания (от гиперсомнии до сопора и комы), что в период восстановления может сказываться на структуре формирующегося психоневрологического синдрома.

Латентный период продолжается в зависимости от дозы облучения от 10–15 дней до 4–5 недель и характеризуется постепенным нарастанием патологических изменений в наиболее поражаемых органах (продолжающееся опустошение костного мозга, подавление сперматогенеза, развитие изменений в тонком кишечнике и коже) при некотором стихании общих нервно-регуляторных нарушений и, как правило, удовлетворительном самочувствии больных.

Переход к периоду выраженных клинических проявлений наступает в различные сроки для отдельных тканевых элементов, что связано с длительностью клеточного цикла, а также неодинаковой их адаптацией к действию ионизирующего излучения. Ведущими патологическими механизмами являются: глубокое поражение системы крови и ткани кишечника, изменение иммунитета, развитие инфекционных осложнений и геморрагических проявлений, интоксикация. Продолжительность периода выраженных клинических проявлений не превышает 2–3 недель. К концу этого срока на фоне еще выраженной цитопении возникают первые признаки регенерации костного мозга. В этом периоде острой лучевой болезни причинами летального исхода являются геморрагические проявления и инфекционные осложнения.

При лучевой болезни, возникающей в результате облучения с преобладанием нейтронного компонента, возможна несколько большая интенсивность первичной реакции и раннее появление местных лучевых повреждений кожи, подкожной клетчатки, слизистой оболочки полости рта; характерно более частое и раннее возникновение желудочно-кишечных расстройств. При сочетанном гамма- и бета- облучении клиническая картина поражения складывается из симптомов острой лучевой болезни, сочетающейся с бета-поражением открытых участков кожи и бетаэпителиитом кишечника. Общая первичная реакция при этом сопровождается явлениями раздражения конъюнктивы и верхних дыхательных путей; более выражены диспепсические расстройства. Поражения кожи менее глубоки, чем при гамма-облучении, и отличаются относительно благоприятным течением. Типичными отдаленными последствиями острой лучевой болезни являются лучевые катаракты, при тяжелых формах могут быть лейкоцитопения, тромбоцитопения, умеренная общая астенизация и вегетативная дисфункции, очаговые неврологические симптомы.

При острой лучевой болезни легкой степени у некоторых больных могут отсутствовать признаки первичной реакции, но у большинства через несколько часов после облучения отмечается тошнота, возможна однократная рвота.

При острой лучевой болезни средней степени тяжести отмечается выраженная первичная реакция, проявляющаяся главным образом рвотой, которая наступает через 1–3 ч и прекращается через 5–6 ч после воздействия. При острой лучевой болезни тяжелой степени рвота возникает через 30 мин — 1 ч после облучения и прекращается через 6—12 ч; заканчивается первичная реакция через 6—12 ч. При крайне тяжелой степени лучевой болезни первичная реакция начинается рано: рвота возникает через 30 мин после облучения, носит мучительный, неукротимый характер. IV степень — крайне тяжелая степень острой лучевой болезни — в зависимости от уровня доз проявляется в нескольких клинических формах: костномозговой, кишечной, сосудисто-токсемической, церебральной (табл. 18).

IV степень костномозговой формы: в основе ее механизма развития лежит депрессия кроветворения, однако в клинической картине существенное место занимают признаки поражения кишечника; первичная реакция длится 3–4 дня (возможно развитие эритемы, жидкий стул), с 6—8-го дня могут выявляться энтероколит, энтерит, лихорадка. Общее течение заболевания тяжелое, выздоровление возможно лишь при своевременном лечении.

Кишечная форма: первичная реакция тяжелая и длительная, наблюдается развитие эритемы, жидкий стул; в 1-ю неделю возникают выраженные изменения слизистой оболочки полости рта и глотки, температура субфебрильная, стул нормализуется; резкое ухудшение состояния наступает на 6—8-й день заболевания — лихорадка (до 40 °C), тяжелый энтерит, обезвоживание, кровоточивость, инфекционные осложнения.

Сосудисто-токсемическая: первичная реакция как при кишечной форме; непосредственно после воздействия возможно кратковременное коллаптоидное состояние без потери сознания; на 3—4-е сутки развиваются тяжелая интоксикация, гемодинамические нарушения (слабость, артериальная гипотония, тахикардия, олигурия, азотемия), с 3—5-х суток — общемозговые и менингеальные симптомы (отек мозга).

Церебральная форма: непосредственно после облучения возможен коллапс с потерей сознания, после восстановления сознания (при отсутствии коллапса — в первые минуты после воздействия) возникает изнуряющая рвота и понос с тенезмами; в дальнейшем нарушается сознание, возникают признаки отека мозга, прогрессируют артериальная гипотония, анурия; смерть наступает в 1-е сутки, при явлениях отека мозга.

Тяжелая и крайне тяжелая формы лучевой болезни осложняются местными лучевыми повреждениями, которые возможны и при острой лучевой болезни меньшей тяжести с избирательным переоблучением отдельных участков тела. Местные лучевые повреждения имеют аналогичную общим фазность течения, однако латентный период их относительно короче и выраженные клинические проявления наблюдаются в первые 7—14 дней, т. е. в сроки, когда общие признаки лучевой болезни выражены слабо.

Хроническая лучевая болезнь

Хроническая лучевая болезнь — заболевание с многообразными клиническими симптомами — развивается при длительном действии ионизирующего излучения в относительно малых, но превышающих допустимые уровни дозах. Характерными чертами хронической лучевой болезни являются поражение различных органов и систем, длительность и волнообразность течения, сочетание симптомов повреждения критических органов с восстановительными и приспособительными реакциями адаптивных и регуляторных систем.

Выделяют хроническую лучевую болезнь, развивающуюся вследствие общего длительного облучения от внешних источников, а также в результате поступления в организм равномерно и неравномерно распределяющихся радиоактивных нуклидов. Своеобразием хронической лучевой болезни при неравномерном облучении (поступление нуклидов радия, йода, фосфора и др.) является сочетание прогрессирующих глубоких местных изменений со слабо выраженными и поздно проявляющимися признаками общей реакции организма. В этих случаях имеются стертые проявления заболевания, обнаруживаемые только при специальном исследовании (доклиническая стадия). При общем длительном облучении относительно рано возникают многообразные нарушения нервно-висцеральной, и в первую очередь нервно-сосудистой регуляции, наблюдаются признаки функциональной недостаточности, а затем и структурного поражения наиболее радиочувствительных органов и систем.

Первоначальная неустойчивость показателей крови сменяется уменьшением числа лейкоцитов (нейтрофилов) и тромбоцитов вследствие нарушения физиологической регенерации клеток белого и мегакариоцитарного рядов костного мозга. Анемия в результате глубокого подавления красного ростка костного мозга наступает редко (лишь при интенсивном облучении) и свидетельствует о тяжелом лучевом поражении и неблагоприятном прогнозе. При уменьшении дозы или прекращении облучения в кроветворной системе, как правило, хорошо выражены восстановительные процессы, напряженность которых таит в себе опасность перехода к патологической регенерации.

Нервно-регуляторные нарушения кровообращения и сердечной деятельности сменяются в дальнейшем более выраженной недостаточностью регионарной гемодинамики: несколько снижается артериальное давление, позднее выявляется умеренное расширение границ сердца, приглушение сердечных тонов, изменение ЭКГ, указывающие на развитие нерезких диффузных изменений миокарда.

Ранние нестойкие сдвиги ферментативной активности и секреторно-моторной функции желудочно-кишечного тракта по мере возрастания суммарной дозы облучения сменяются стойким закономерным угнетением секреции. Восстановительные процессы в эпителии слизистой оболочки наблюдаются даже при относительно высоких дозах облучения, возможна патологическая регенерация с развитием опухолей желудочно-кишечного тракта. В нервной системе при длительном воздействии ионизирующего излучения постепенно развиваются регуляторные сдвиги, ранее всего сказывающиеся в сфере вегетативно-сосудистой иннервации — синдром нейроциркуляторной дистонии, чаще гипотонического типа. Позднее возникает отчетливая функциональная недостаточность, формируется астенический синдром (см.), возможны микроструктурные изменения, обнаруживаемые при морфологическом исследовании.

В случаях, когда суммарная доза при длительном общем облучении превышает 2–4 Гр, возможно появление симптомов, указывающих на легкие микронекротические и дистрофические изменения в центральной нервной системе. Для хронической лучевой болезни характерна астения. Развитие астении происходит исподволь, с колебаниями в интенсивности и заметным утяжелением по мере продолжения воздействия ионизирующего излучения. Нарастают чувство усталости, разбитости, нарушения сна, аффективная несдержанность с повышенной ранимостью и гиперпатией к внешним раздражителям; головные боли приобретают более стойкий характер, иногда сопровождаясь нерезкими оптико-вестибулярными расстройствами и вазовегетативными кризами по типу диэнцефальных. Психозы в собственном смысле, вне состояния редко; в их формировании существенна роль дополнительных факторов.

При действии радиоактивных нуклидов, избирательно накапливающихся в отдельных органах, изменения зависят от уровня доз и анатомофункциональных особенностей ткани органов. Поражения костных структур (некрозы, опухоли) описаны при воздействии нуклидов стронция и радия; анемия — при тяжелых поражениях нуклидами тория; пневмосклероз и рак легкого — от сочетанного послерадиационного воздействия у работников урановых рудников. При высоких уровнях доз относительно рано возникают дистрофические и некробиотические процессы (остеонекроз, гипопластическая анемия, пневмосклероз); при меньших дозах в отдаленные сроки наблюдается развитие опухолей и лейкозов.

Диагностика

Количественные изменения некоторых гематологических показателей находятся в обратной корреляционной зависимости от поглощенной дозы облучения, что и определяет важность лабораторных методов в ранней диагностике острой лучевой болезни. Все методы лабораторной диагностики лучевой болезни делятся на:

— гематологические, позволяющие оценить динамику числа форменных элементов костного мозга и периферической крови и их качественные изменения;

— цитогенетические или кариологические, включающие анализ хромосомных аберраций клеток костного мозга и лимфоцитов периферической крови после стимуляции их в культуре митогенами;

— микробиологические — анализ аутофлоры (собственной флоры) кожи, слизистых, кишечника;

— биохимические, включающие определение ферментов, метаболитов, продуктов обмена нуклеиновых кислот;

— биофизические, основанные на люминесценции биологического материала.

Наибольшее значение имеют те показатели, которые можно рассматривать в качестве биологических индикаторов поглощенной дозы ионизирующего излучения. С определенной долей условности по степени диагностической значимости:

— определение хромосомных аберраций в культуре лимфоцитов и клеток костного мозга;

— подсчет абсолютного числа лимфоцитов периферической крови в определенные сроки (3—6-е сутки после облучения);

— подсчет количества пролиферирующих эритробластов и числа митозов в клетках костного мозга;

— определение числа лейкоцитов периферической крови на 7—9-е сутки после облучения (табл. 20);

— определение продуктов деградации нуклеиновых кислот (тимидина, дезоксиуридина и дезоксицитидина) в моче.

Представленные лабораторно-диагностические показатели позволяют с определенной степенью надежности ответить на принципиально важные вопросы (постановка диагноза, определение степени тяжести, периода и фаз болезни).

Лабораторная диагностика лучевого поражения — это возможность в ранний период после облучения обнаружить лучевое поражение, определить степень тяжести, прогнозировать его возможный исход, возникновение осложнений в различные периоды болезни, обеспечить лабораторный контроль за эффективностью проводимого лечения (табл. 21). Методы индикации лучевого поражения должны регистрировать специфическую реакцию на облучение и определить форму и степень тяжести острой лучевой болезни в зависимости от доз облучения.

Выделяют соматические эффекты, зависящие от облучения данного индивидуума, и генетические эффекты у потомства, зависящие от радиационного воздействия на зародышевые клетки. Соматические эффекты, в свою очередь, подразделяются на ранние, проявляющиеся развитием различных вариантов острой или хронической лучевой болезни или местных радиационных повреждений, и поздние, к которым относят повышенный риск развития опухолей (лейкозы) и укорочение продолжительности жизни (так называемый синдром преждевременного старения). Соматические эффекты более отчетливо зависят от индивидуальной дозы и носят пороговый характер. Для ранних соматических эффектов характерна четкая зависимость от дозы облучения, удовлетворительно описываемая сигмовидной кривой с наличием минимальной дозы, обозначаемой как пороговая.

Считают, что внешнее гамма-излучение в дозе 0,25 Гр не вызывает заметных отклонений в общем статусе и морфологическом составе периферической крови (табл. 19). Влияние облучения в дозе 0,25—0,5 Гр может быть выявлено при статистической обработке результатов подсчета форменных элементов крови у достаточно большой группы людей.

Дозы в диапазоне 0,5–1 Гр могут вызывать нерезко выраженные изменения в картине крови (снижение числа тромбоцитов и лейкоцитов и симптомы вегетативной дисрегуляции). Пороговой дозой для формирования острой лучевой болезни считают дозу 1 Гр. Доза пролонгированного облучения, не вызывающая клинических симптомов, значительно превышает дозу при одномоментном облучении. Хроническая лучевая болезнь развивается при фракционном облучении в дозе 1,5 Гр и выше. При неравномерном или преимущественно местном облучении характер изменений в тканях зависит как от локальной дозы, так и от многообразия структур, заключенных в облучаемом сегменте. С этим связано и различие сроков формирования изменений: более ранних — в тканях высокорадиочувствительных; более поздних — в тканях относительно резистентных.

В условиях массовых поражений наибольшее практическое значение имеет острая лучевая болезнь от внешнего кратковременного гамма-нейтронного облучения, от внешнего равномерного гамма-бета облучения, от неравномерного облучения, а также местные радиационные поражения, возникающие при локальном воздействии любого вида радиации в дозах, вызывающих клинически значимые изменения локально облученной ткани.

Острая лучевая болезнь развивается при внешнем гамма- и гамма-нейтронном облучении в дозе, превышающей 1 Гр, полученной одномоментно или в сроки от 3 до 10 суток. При значительном вкладе нейтронов в общую дозу увеличивается тяжесть первичной реакции, резче бывает выражено первичное снижение числа лейкоцитов, наблюдается нарушение обычного соотношения в поражении костномозгового и лимфоидного кроветворения (более выражено повреждение лимфопоэза, более заметны бывают хромосомные аберрации), велики, особенно в поздние сроки, изменения в более радиорезистентных органах и тканях — хрусталике, эндотелии сосудов, рано возникают кишечные расстройства.

Значения показателей, систематизированных определенным образом, позволяют решить принципиально важные вопросы, кроме выше перечисленных — эффективность лечения и прогнозирования возможных осложнений.

Расчет дозы по номограмме «доза-эффект»:

— подсчитать число лимфоцитов больного (оно равно «х» г/л);

— на левой шкале номограммы отложить значение «х» и провести прямую до пересечения с графиком, соответствующим для забора крови после облучения (на правой стороне номограммы соответственно каждому графику указывают день после облучения);

— из точки пересечения прямой с графиком восстановить перпендикуляр к нижней шкале номограммы, указывающий дозу облучения.

Расчет полученной дозы по продолжительности латентного периода:

— на оси ординат отложить значение, соответствующее продолжительности латентного периода;

— из этой точки провести прямую, перпендикулярную оси ординат, до пересечения с графиком;

— из точки пересечения с графиком восстановить перпендикуляр к оси абсцисс и получить значение дозы облучения.

Перспективными лабораторными тестами диагностики острой лучевой болезни являются:

— микроядерный тест;

— изучение седементационных характеристик эритроцитов;

— методы оценки свечения ДНК.

Лечение

Лечение проводится в соответствии с проявлением острой лучевой болезни. Лечение первичной реакции имеет симптоматический характер.

Для предотвращения рвоты больным назначают церукал по 1 таблетке 5 раз в день. Препарат может вводиться внутривенно по 2 мл каждые 2 ч 4–6 раз в течение суток. Если введение церукала не предотвращает рвоты, могут быть применены инъекции дроперидона 0,5–1,0 мл 0,5 %-ного раствора внутримышечно или введение под кожу 0,5–1,0 мл 0,1 %-ного раствора атропина.

Для профилактики инфекций больным создают асептические условия (боксы, применение асептических растворов, ультрафиолетовая стерилизация воздуха). Назначаются антибиотики для селективной контаминации кишечника.

В условиях тяжелой и крайне тяжелой степени болезни в первые 2–3 суток после поражения проводят дезинтоксикационную терапию — реополиглюкин (400 мл в сутки внутривенно). В связи с массивным клеточным распадом, активизирующим процесс свертывания крови, снижение фибринолиза, освобождение кининов, возможно развитие ДВС-синдрома. О его появлении можно судить по быстрому свертыванию крови в игле при попытке получить кровь из вены и затруднению в получении крови из пальца для анализа. С целью купирования ДВС-синдрома может быть использовано применение плазмафереза (по 600 мл), свежезамороженной плазмы и гепарина (500—1000 Ед каждые 2 ч внутривенно).

Для предотвращения инфекционных осложнений, которыми прежде всего опасен агранулоцитоз, необходим ряд профилактических мероприятий. С первого дня наступления агранулоцитоза независимо от появления септицемии, проявляющейся нередко только гипертермией, и от выявления очагов инфекции больной помещается в изолятор, обеспечивающий асептические условия его ведения.

Для подавления эндогенной флоры, патогенной и условно патогенной производится санация слизистой желудочно-кишечного тракта с помощью неабсорбируемых антибиотиков, бактерицидных препаратов. Эффективен бисептол (суточная доза в 3 г) в сочетании с фолиевой кислотой (6—10 мг в сутки), гентамицин (внутривенно по 3 мг/кг в сутки и одновременно внутрь до 200 мг).

В период агранулоцитоза, как и при глубокой тромбоцитопении, подкожные и внутримышечные инъекции отменяют, все препараты вводят внутривенно или назначают внутрь. При инфекционных осложнениях назначают пенициллин, цепорин, гентамицин, ацикловир (при герпесе), бисептол в больших дозах. Антибактериальная терапия назначается с первого дня подъема температуры при агранулоцитозе.

Одним из грозных осложнений агранулоцитоза и прямого лучевого поражения является некротическая энтеропатия (кишечный синдром). Профилактическое назначение бисептола или стерилизующих желудочно-кишечный тракт комбинаций антибиотических препаратов и полное голодание на 1–1,5 недели способствует уменьшению тяжести. В этот период назначается парентеральное питание, стерилизация кишечника неабсорбированными антибиотиками плюс метронидазол внутривенно. Медикаменты внутрь в период голодания (кроме средств, купирующих диарею) не назначают, все препараты вводят внутривенно.

Обычно уже после нескольких часов голодания больные отмечают уменьшение боли в животе и урежение позывов при поносе. Продолжительность голодания ограничивается временем прекращения всех признаков некротической энтеропатии и обычно не превышает 7—10 дней.

При геморрагическом синдроме необходимо многократное переливание тромбоцитарной массы в лечебной дозе (4 ЕД). Срок выписки перенесших острую лучевую болезнь определяется индивидуально не ранее, чем когда количество лейкоцитов поднимается до 3–4 тыс., а тромбоцитов — до 100–150 тыс. в 1 мкл крови. После ликвидации всех выраженных проявлений лучевого поражения больные выздоравливают. При легком и среднетяжелом поражении выздоровление бывает обычно полным, хотя многие годы может сохраняться умеренная астения. После тяжелой лучевой болезни может развиться катаракта, кровоизлияние на глазном дне. Диспансеризация проводится в течение длительного периода.

ЛЯМБЛИОЗ

Определение

Этот возбудитель первым обнаружил в фекалиях человека с диареей и описал Антон Ван Левенгук в 1681 г. Впоследствии эти простейшие были подробно описаны в 1859 г. Д. Ф. Лямблем, который наблюдал их в фекалиях детей с диареей в Праге; впоследствии они были названы в честь этого ученого.

Этиология

Возбудителем лямблиоза у человека является лямблия, относящаяся к типу простейших, классу жгутиковых. Характерными свойствами лямблий являются стадийность развития и выделения и устойчивость во внешней среде. Особенности типа питания обеспечивают всасывание питательных веществ всей поверхностью тела. Стадийность развития и выделения обеспечивает высокую выживаемость лямблий как во внешней среде, так и в организме человека и животных. В организме человека и животных лямблии имеют две формы существования — вегетативную и в виде спор. В вегетативной форме лямблии (трофозоиты) преимущественно находятся в верхних отделах тонкой кишки. При попадании в толстую кишку вегетативные формы превращаются в цисты, которые выделяются с испражнениями во внешнюю среду.

Лямблия интестиналис

Вегетативная форма имеет размеры 10–18 мкм в длину и 8—10 мкм в ширину. Тело имеет грушевидную форму, снабжено жгутиками. Лямблии подвижны, они перемещаются из верхних в средние или нижние отделы тонкой кишки. Возможность паразитирования лямблий в желчных путях, желчном пузыре отрицается большинством исследователей. Концентрированная желчь оказывает губительное действие на лямблии. Трофозоиты питаются и размножаются в тонком кишечнике, прикрепившись к клеткам эпителия, поглощают питательные вещества и различные ферменты, а следовательно, вмешиваются в процесс мембранного пищеварения и нарушают его. Образование цист происходит в нижнем отделе тонкой кишки и в ободочной кишке. Цисты имеют овальную форму, их размеры — 8—12 и 7—10 мкм. Размножаются цисты путем деления ядра. Цисты обнаруживаются уже в верхних отделах тонкого кишечника, но наибольшее количество их концентрируется в слепой кишке, где они накапливаются.

Лямблии размножаются в зоне максимального их количества в тонком кишечнике, где происходит деление вегетативных особей. Размножение вегетативных форм и инцистирование лямблий — независимые процессы. Нормальная жизнедеятельность лямблий в тонком кишечнике зависит от состояния пищеварительной системы. Голодание хозяина резко сокращает число лямблий. Богатая углеводами диета способствует резкому увеличению количества лямблий, преимущественно белковая диета угнетает паразита. Желчь в низких концентрациях стимулирует развитие и размножение лямблий. Свойственная организму детей высокая интенсивность пристеночного пищеварения является одной из причин их большей пораженности по сравнению со взрослыми. Находки лямблий у взрослых часто сопровождаются патологией желудочно-кишечного тракта, связанной с повышением уровня пристеночного пищеварения; у таких больных лямблиоз с трудом излечивается специфическими медикаментами. Благоприятствуют развитию лямблиоза удаление части желудка и снижение кислотности желудочного сока.

Цисты лямблий устойчивы во внешней среде. В увлажненном кале сохраняются до трех недель, выживают в условиях холода. Во влажных условиях, в тени сохраняются до 70 дней. Обычные стандартные концентрации хлора, используемые для обеззараживания водопроводной воды, не оказывают на них губительного воздействия. В водопроводной воде лямблии сохраняются до трех месяцев. Только фильтрованная водопроводная вода свободна от цист лямблий. Цисты лямблий отличаются высокой кислотоустойчивостью. На инфицированном белье, полотенцах цисты лямблий сохраняются от 6 ч до 2 суток. При комнатной температуре цисты лямблий сохраняют жизнеспособность в течение 4–5 дней, в песчаной почве — до 12 дней, на солнце — до 9 дней.

Заражение происходит посредством цист, так как вегетативные формы быстро погибают во внешней среде. Длительно они выживают на различных пищевых продуктах, особенно на влажных. При высыхании происходит незамедлительная гибель цист. Во влажной среде наблюдается выраженная устойчивость их к действию ультрафиолетовых лучей. В кишечнике мух цисты могут выживать от 30 ч до нескольких суток, в кишечнике тараканов — до 8 суток. Отношение к большинству дезинфицирующих растворов такое же, как у цист амеб. Водные растворы лизола и нафтализола в 5 %-ной концентрации убивают их в фекалиях через 30 мин, 2 %-ный раствор лизола — в течение 1 ч. Пищевой уксус (9 %-ная уксусная кислота), даже разведенный пополам с водой, убивает цисты в течение 5—10 мин. Они устойчивы к хлору — 5 %-ный водный раствор хлорамина не оказывает губительного действия на цисты лямблий. Однако при дозе активного хлора 30 мг/л через 3 ч погибает 62 % цист лямблий и только 5 % цист амеб.

Эпидемиология

Лямблиоз относится к паразитарным заболеваниям, возбудители которых ведут зависимый образ жизни и существуют за счет хозяина (человека и некоторых животных).

Лямблиоз распространен повсеместно. Зараженность им особенно высока у детей в возрасте от 1 до 5 лет (около 40 %), с возрастом она снижается. Лямблиоз широко регистрируется во многих городах России, в странах Прибалтики, на Украине, в Молдавии, в странах Средней Азии и Закавказья. За рубежом — в США, Швеции, Англии, Франции и других странах регистрировались эпидемические вспышки лямблиоза. Лямблиоз поражает различные виды животных — собак, кошек, кроликов, морских свинок и других млекопитающих.

Источником заражения служат человек или животное, однако человеку принадлежит ведущая роль. Зараженные человек и животные выделяют зрелые цисты. Период выделения у человека цист начинается в среднем на 9—12-й день после заражения и может длиться многие месяцы. Скрытый инфекционный период укорачивается при заражении большими дозами возбудителя. Выделение цист происходит волнообразно, прерывисто. Периоды выделения чередуются с периодами затихания процесса, при этом продолжительность пауз между выделением цист составляет от 1 до 17 дней. При однократном инфицировании лямблиями заражение длится в среднем 6 месяцев. Наиболее опасен как источник заражения больной в период стихания диареи, так как именно в это время начинают выделяться цисты. В 1 г фекалий содержится до 22 млн жизнеспособных цист, а в среднем — 1,8 млн цист. Механизм передачи инфекции — фекально-оральный, пути распространения возбудителя — контактный, пищевой, водный.

Контактно-бытовой путь наибольшее значение имеет в детских учреждениях. В качестве факторов передачи важную роль играют полы, ковры, игрушки, туалеты. Наиболее активным фактором передачи являются руки детей и персонала.

Водный путь. Описано большое число вспышек лямблиоза, связанных с водным путем распространения. Известны случаи заражения в бассейнах, через воду открытых водоемов и водопроводную воду. В сточной воде, в малогабаритных очистных сооружениях цисты лямблий выживают до 120 дней. В молочных продуктах цисты могут выживать до 112 дней; на продуктах, таких как хлеб, яблоки, вареный картофель, цисты выживают несколько часов, а при большой влажности и дольше. Насекомые (мухи, тараканы) также могут способствовать распространению цист лямблий.

Регистрируются в основном водные и пищевые вспышки лямблиоза. Установлена относительно более высокая частота лямблиоза у детей до 9 лет, которая в 2–3 раза превышает таковую у взрослых. Дети начинают заражаться с 3-месячного возраста, что объясняется более высоким для них риском заражения, отсутствием естественной иммунизации, более высоким уровнем пристеночного пищеварения. Мальчики поражаются в 2–3 раза чаще, чем девочки, а в возрасте старше 10 лет пораженность женщин уже достоверно превышает пораженность лямблиями мужчин. Выделяют профессиональные группы риска — работники детских дошкольных учреждений, работники ассенизационной и ирригационной служб. Установлено, что употребление большого количества сахарозы является фактором, предрасполагающим к развитию лямблиоза. В эпидемиологии лямблиоза существенную роль играют также предрасполагающие к заболеванию факторы, такие как белковое голодание, снижение соляной кислоты в желудке, нарушения иммунной системы, наркомания. Сезонность лямблиоза на территории центральной части Россойской Федерации наиболее выражена в весенние месяцы — апрель, май, а также летом; наименьшее число случаев регистрируется в ноябре — декабре.

Патогенез

Вопрос о механизме развития лямблиоза крайне сложен и до сих пор окончательно не разрешен. Болезнетворность лямблий в течение ряда лет ставилась под сомнение, что связано с отсутствием отчетливых клинических симптомов заболевания и характерных патологоанатомических изменений пораженных органов при лямблиозе, а также с широким распространением случаев носительства лямблий. В настоящее время доказано, что лямблии не являются безвредными, и в ряде случаев заражение ими приводит к развитию болезни, которую необходимо диагностировать и лечить. Лямблии размножаются в кишечнике человека в огромных количествах, что не может быть безразличным для организма. В течение своей жизни они многократно прикрепляются и открепляются от стенки кишечника, что вызывает механическое раздражение, а также воздействует на нервные окончания стенки кишки и может привести к патологическим реакциям со стороны органов пищеварения. Происходят усиление обменных процессов и частая смена эпителия с заменой зрелых и функционально полноценных клеток молодыми, функционально незрелыми. Это приводит к нарушению всасывания пищевых веществ, в первую очередь жиров и жирорастворимых витаминов, а также углеводов и белков. Наиболее тяжелым патологическим синдромом является нарушение процессов всасывания вследствие токсического действия лямблий на подслизистый слой тонкой кишки, усиленного бактериальной колонизацией, общей недостаточностью белков (что часто встречается у жителей тропиков). Нарушается также синтез ферментов, играющих существенную роль в окончательном расщеплении углеводов до моносахаридов. Лямблиозу часто сопутствует дисбактериоз кишечника, особенно возрастает численность аэробной микрофлоры.

Длительное паразитирование лямблий в организме человека приводит к нарушению функции печени и кишечника. Выделяемые лямблиями продукты обмена и вещества, образующиеся после их гибели, всасываются и вызывают сенсибилизацию организма человека. У больных отмечается выраженная эозинофилия. Выраженность гиповитаминоза С находится в прямой зависимости от выраженности клинических проявлений лямблиоза.

Паразитирование лямблий в тонкой кишке сопровождается рядом важных аспектов. Схематически их можно представить последовательно следующим образом:

— внедрение лямблий в глубину ткани кишечной стенки и непосредственное цитопатическое воздействие метаболитов паразита приводят к развитию воспалительного процесса;

— в слизистой двенадцатиперстной и тощей кишок наблюдаются субатрофические и тотально-атрофические изменения. При этом происходит повреждение щеточной каймы эпителия слизистой кишечника, что приводит к развитию синдрома мальабсорбции;

— с нарушением процессов всасывания дисахаридов, витаминов, жиров снижается выработка ферментов кишечных секретов, что ведет к развитию вторичной ферментопатии и нарушению процессов пищеварения;

— нарушается связывание желчных кислот, появляются их токсические метаболиты, что служит одним из механизмов кожного зуда, а также двигательных расстройств желудочно-кишечного тракта, особенно желчевыводящих путей;

— снижение выработки иммуноглобулина А, истощение системы иммунной защиты слизистых, что ведет к хронизации процессов в желудочно-кишечном тракте;

— в результате длительного присутствия лямблий в организме, накопления продуктов нарушения метаболизма, в том числе за счет субстанций распада жизнедеятельности простейших, особенно при сниженной иммунной защите, способной ограничить их размножение, формируется синдром хронической внутренней интоксикации, приводящий к повреждению практически всех органов и систем организма;

— развитие энтерита связывают с непосредственным действием метаболитов лямблий на клетки слизистой желудочно-кишечного тракта.

Активация мигрирующих малых Т-лимфоцитов в слизистой кишки, продукция секреторных иммуноглобулинов А и Е, образование иммунных комплексов играют существенную роль в механизме развития заболевания. Иммунные комплексы активируют тучные клетки, выделяющие серотонин, гистамин, вазоактивный кишечный полипептид. Последний, увеличивая продукцию циклического аденозинмонофосфата, форсирует ток жидкости и хлоридов в просвет кишки. Повышенная продукция простагландина Е, нарушение регуляции образования пептидных гормонов — секретина, холецистокинина и панкреазимина — обусловливают нарушение двигательной функции кишечника, желчного пузыря и протоков, способствуя неустойчивому стулу, холестазу. Активированные антигенами паразита Т-лимфоциты оказывают цитопатическое действие на эпителий, стимулируют пролиферацию кишечного эпителия в криптах, повышенное слизеобразование бокаловидными клетками. В случае длительного течения заболевания это приводит к дистрофическим изменениям в стенке кишечника.

Клиническая картина

Клиника лямблиоза многократно пересматривалась и переоценивалась. Острый период характеризуется диареей, тошнотой, анорексией, резкими болями в верхней и средней верхней части живота, вздутием кишечника. Очень характерным признаком острой фазы лямблиоза является непереносимость лактозы. Острый период длится обычно несколько дней, после чего лямблиоз чаще всего переходит в подострую или хроническую стадию, для которых характерны кратковременные обострения. Прежде всего они проявляются в появлении жидкого стула и вздутия кишечника. При этом часты жалобы на головные боли, потерю в весе, повышенную утомляемость.

Выделяют 2 основные клинические формы кишечного лямблиоза:

— первичная инфекция с диареей, клиническими и лабораторными признаками нарушения всасывания в пищеварительном тракте; течение этой формы лямблиоза кратковременное, обычно происходит быстрое самостоятельное прекращение болезни, она легко поддается лечению;

— затяжное рецидивирующее течение, встречающееся чаще всего у больных с нарушением устойчивости слизистой кишечника специфической или неспецифической природы; развитие этой формы возможно даже при благоприятных санитарно-гигиенических условиях среды пребывания человека.

Лямблиоз также может протекать в субклинической и бессимптомной формах. Частота встречаемости клинически выраженного лямблиоза составляет 13–43 % от всех инвазированных, субклинического — 49 %, бессимптомного — 25–28 %.

Лямблиоз клинически классифицируют следующим образом:

I. Лямблиоз без клинических проявлений (скрытый);

II. Лямблиоз с клиническими проявлениями:

— кишечная форма — функциональные расстройства кишечника (дуоденит, энтерит, дуоденогастральный рефлюкс, гастроэнтерит);

— билиарно-панкреатическая форма — дискинезии желчевыводящих путей, диспанкреатизм, реактивный панкреатит;

— форма с внекишечными проявлениями — нейроциркуляторная дисфункция, астеноневротический синдром, аллергические проявления;

— смешанная форма.

Первичное заражение у детей обычно сопровождается выраженными клиническими симптомами. В очаговых районах многие случаи заболевания, прежде всего у взрослых, протекают бессимптомно. Период клинической инкубации составляет от 1 до 4 недель, чаще всего 2 недели, однако во время вспышек он может сокращаться до 5—10 дней.

Кишечная форма характеризуется явлениями дуоденита, еюнита или энтероколита. Стул больных неустойчив, наблюдается чередование нормального стула с периодическими поносами, кашицеообразными каловыми массами с примесью слизи, но без крови. Боли в животе колющего или режущего характера. Иногда бывают тошнота, рвота. Сюда же можно отнести в качестве самостоятельной желудочную, или гастродуоденальную, форму лямблиоза, протекающую при явлениях анацидного, гипацидного и, реже, гиперацидного гастрита. Кишечные формы лямблиоза могут симулировать острый или хронический аппендицит, а также проявляться симптомами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Описана также отечная форма лямблиоза кишечника с резким исхуданием, общей слабостью, анемией, уменьшением уровня белка и явлениями поливитаминной недостаточности (см. Полигиповитаминная недостаточность). Эта форма может быть смешана с заболеваниями почек, сердца, алиментарной дистрофией.

Печеночная форма дает клиническую картину холецистита, гепатохолецистита или холангита. У взрослых отмечаются боли в правом подреберье, горечь и сухость во рту, тошнота, неустойчивый стул, боли в верхней части живота, реже беспокоят боли вокруг пупка, снижение аппетита, отмечается болезненность в точке проекции желчного пузыря. В механизме развития лямблиозных холециститов, по-видимому, главную роль играют отраженные нервно-рефлекторные воздействия, так как в самом желчном пузыре лямблии обнаруживаются редко.

Нервная форма лямблиоза протекает с преобладанием невротических симптомов: слабости, раздражительности, плаксивости, головных болей, болей в области сердца, головокружений, расстройств сна; в некоторых случаях эти симптомы являются преобладающими.

Известны также клинические формы лямблиоза с преобладанием аллергических проявлений в виде неукротимого кожного зуда, крапивницы, бронхиальной астмы и астматического бронхита, эозинофильных легочных инфильтратов, иногда упорных блефаритов.

Как правило, наблюдаются смешанные клинические формы лямблиоза с преобладанием тех или иных симптомов. Поэтому некоторые клиницисты характеризуют лямблиоз как гепато-колито-невротический синдром.

При всех формах может наблюдаться нарушение обменных процессов, проявляющееся в упадке питания, отставании в весе, анемии гипохромного типа.

Бессимптомный, или скрытый, лямблиоз встречается чаще, чем клинически выраженные формы, и может переходить в последние. Для этой формы употребляется термин «здоровое носительство».

У значительной части детей имеют место изменения на кожных покровах инфекционно-аллергического генеза или усиление проявлений экссудативно-катарального диатеза. Как правило, из-за отсутствия целенаправленного обследования диагноз острой стадии лямблиоза не ставится, и поэтому врачи имеют дело у детей с хронической стадией лямблиоза.

Для хронической стадии лямблиоза характерны симптомы:

— нарушения функций желудочно-кишечного тракта — неустойчивый стул, стеаторея, чередование запоров и поносов, мальабсорбция, умеренные боли в животе, вздутие живота, тошнота, снижение аппетита;

— нарушения общего состояния — отставание в физическом развитии, головные боли, недомогание, снижение массы тела, признаки нарушения питания;

— на кожных покровах — мелкопятнистые аллергические сыпи, атопический дерматит, крапивница и редко — отек Квинке. У детей, больных лямблиозом, обнаруживают характерную симптоматику

поражения кожи, которую с определенной долей достоверности можно использовать как «дерматодиагностику» паразитарного заражения. Основание для целенаправленного лабораторного исследования на лямблии — бледность кожных покровов, особенно кожи лица (при высоких цифрах гемоглобина) и носа («мраморная белизна» кожи носа);

— неравномерная окраска кожи в сочетании с ее слабожелтушным оттенком или буровато-желтушная окраска кожи шеи, боковых поверхностей живота, подмышечных складок, или серый и серо-желтушный оттенок кожи (при стойких запорах);

— фолликулярный точечный кератоз, клинически проявляющийся фолликулярными припухлостями на фоне нарастающей общей сухости кожи и создающий впечатление «гусиной кожи» с преимущественной локализацией на разгибательной поверхности рук, ног, боковых поверхностях живота и т. д., изменением кожи ладоней и подошв — вначале окраска кожи ладоней и подошв приобретает кирпично-красный цвет, затем оранжевый, появляются сухость кожи, шелушение, прежде всего на кончиках пальцев, а потом — на всей ладони;

— изменения кожи шеи проявляются мельчайшей папулезной сыпью, в виде прерывистых цепочек, слегка пигментированных, что создает впечатление «волнистой» пигментации кожи шеи;

— поражение красной каймы губ от легкой сухости и шелушения до выраженного воспаления с трещинами, заедами, шелушением вокруг рта;

— изменения волос — они истончаются, рост их замедляется, окраска становится разноцветной.

Выделяют некоторые особенности течения атопических дерматитов (как острых, так и хронических) у детей при лямблиозном заражении. У детей с лямблиозом чаще возникают острые аллергические состояния, чем у детей без паразитоза. Острый аллергоз носит распространенный характер, чаще наблюдается сочетание крапивницы с отеком Квинке. В большинстве случаев при лямблиозном заражении возникают псевдоаллергические (анафилактоидные) реакции. Течение острого аллергоза при этом упорное, затяжное; патологические изменения с трудом поддаются медикаментозной терапии, часто возникает необходимость в назначении продленного лечения гормональными препаратами. Больных беспокоят выраженный зуд кожи и конъюнктив, чувство «песка» в глазах, ринорея. Однако поражение желудочно-кишечного тракта при крапивнице, отеке Квинке у детей с лямблиозом малосимптомное, стертое; клиническая симптоматика проявляется в отдаленные сроки после острого процесса.

Хронические формы дерматитов — на фоне интоксикационного синдрома с описанной дерматологической симптоматикой атопические дерматиты приобретают более тяжелое течение. У детей раннего возраста экзема носит распространенный характер. Течение непрерывноповторяющееся. Отмечаются упорное мокнутие, выраженный зуд.

В большинстве случаев у детей с экземой и лямблиозом ярко проявляются признаки вторичного синдрома мальабсорбции (жидкий и частый стул, кал пенистый с неприятным запахом). Эффективность основной терапии низкая, заболевание носит упорный характер; улучшение отмечается только после назначения гормональных препаратов. У детей более старшего возраста обнаруживают нейродермит с распространенным поражением кожи. Течение заболевания также носит упорный характер, со склонностью к частым обострениям. В периоде обострения нейродермита характерны эритродермия и выраженный зуд. Обязательно присутствует симптоматика распространенного поражения желудочно-кишечного тракта (гастродуодениты, холециститы, колиты). Следует отметить, что у детей раннего возраста преобладает кишечная форма лямблиоза, в основном с функциональными расстройствами как секреторно-ферментативного, так и эвакуаторно-моторного характера. У детей старшего возраста и подростков, особенно на фоне иммунодефицитного состояния, наряду с кишечником поражаются желчевыделительная система и поджелудочная железа.

При лямблиозе в сочетании с нерациональным питанием резко изменяется микрофлора кишечника. В двенадцатиперстной и тонкой кишках появляются микробы (чаще стафилококк) и грибы рода Candida, которые не живут в этих отделах кишечника у здоровых людей. Эти микроорганизмы в свою очередь стимулируют процесс размножения лямблий. В нижних отделах кишечника снижается количество обязательных микробов (эшерихий, бифидумбактерий, лактобацилл), обеспечивающих физиологический процесс пищеварения и всасывания. Развивается вторичная ферментопатия кишечника.

Иммунный ответ организма на заражение лямблиями может быть различным как количественно, так и качественно, в зависимости от типа лямблий. Может развиться лишь неполный иммунный ответ к лямблиям. При иммунной недостаточности происходит безудержное размножение лямблий и как следствие — значительные изменения тонкой кишки.

В частности, у ВИЧ-инфицированных лямблиоз протекает значительно тяжелее. У лиц с иммунодефицитами чаще наступают возвратные заболевания и повторные заражения. Иммунитет после перенесенного лямблиоза не очень напряженный и недлительный. В общем анализе крови у детей раннего возраста чаще имеют место увеличение количества лейкоцитов и эозинофилов в крови, моноцитоз, а у детей старшего возраста — увеличение количества лейкоцитов (у 55 % больных), эозинопения, моноцитопения, замедление СОЭ.

Наиболее частыми осложнениями лямблиоза становится дисбактериоз и вторичная ферментопатия кишечника.

Диагностика и дифдиагностика

Лямблиозное заражение дифференцируют с гастроэнтероколитами (см.) инфекционного и неинфекционного происхождения, а также с холецистопатиями (см.).

Лямблиоз от амебной дизентерии отличают отсутствие упорных поносов, примеси кровянистой слизи в фекалиях, тенезмов, признаков интоксикации.

При лямблиозе практически не встречается водянистой диареи, характерной для криптоспоридиоза.

Холецистопатии, не связанные с лямблиозом, протекают с выраженным болевым синдромом с четкой локализацией болей в области правого подреберья, более длительной лихорадочной реакцией, с лейкоцитозом и нейтрофилезом, увеличением СОЭ, отсутствием эозинофилии.

Диагноз лямблиоза обязательно должен быть подтвержден результатами лабораторного паразитологического исследования. Материал для исследования — пробы фекалий и дуоденального содержимого. В дуоденальном содержимом обнаруживаются только вегетативные формы лямблий. В плотных, оформленных фекалиях обнаруживаются только цисты, а в жидких и полуоформленных могут быть обнаружены цисты и вегетативные формы. Для повышения эффективности диагностики при наличии показаний следует проводить многократные исследования проб кала — от 2–3 до 6–7 раз с интервалами в 1–2 дня.

Однако в большинстве случаев цисты лямблий в кале обнаруживаются уже при первом исследовании.

Промежуток времени между взятием материала и его исследованием не должен превышать 15–20 мин. Вегетативные формы простейших чувствительны к воздействию химических веществ, поэтому пробы следует собирать в чистую сухую посуду. Даже незначительные остатки хлорсодержащих препаратов вызывают гибель вегетативных форм простейших, что может помешать диагностике.

Пробы фекалий исследуются разными способами: метод нативного мазка (для обнаружения цист и трофозоитов), исследование мазка, окрашенного раствором Люголя, методы обогащения (при которых трофозоиты погибают).

Лямблии легко обнаруживают при исследовании дуоденального содержимого, чаще в порциях А и В.

Самым надежным методом диагностики лямблиоза служит дуоденальная биопсия. Показаниями к ее проведению являются типичная клиническая симптоматика при отрицательных результатах копрологического исследования и один из патологических признаков.

Для серологической диагностики используют ИФА и ИФМ с целью обнаружения антигенов лямблий в фекалиях. Специфические антитела в сыворотке крови определяют через 2–4 недели после заражения, и реакции остаются положительными в течение 4–6 месяцев после освобождения от лямблий.

Лечение и профилактика

Для правильного подхода к лечению больных лямблиозом необходимо учитывать:

— выраженность и длительность существования клинической симптоматики лямблиоза;

— наличие фоновых и сопутствующих заболеваний, стадию их течения (экссудативный диатез, лекарственная и пищевая аллергия и т. д.);

— эффективность ранее проводимой противолямблиозной терапии (если таковая проводилась);

— возможные источники заражения (в том числе среди членов семьи и в детских коллективах).

Терапия каждого больного должна основываться на индивидуальных особенностях организма с учетом данных опроса и клинико-лабораторных данных. Начинать лечение сразу противолямблиозным препаратом нецелесообразно, поскольку это может привести к выраженной реакции повреждения с развитием токсико-аллергических реакций и обострением клиники лямблиоза.

Лечение лямблиоза целесообразно проводить в три этапа.

I этап — ликвидация проявлений эндотоксикоза, механическое удаление лямблий, улучшение ферментативной активности кишечника и повышение защитных сил организма больного. В зависимости от степени выраженности эндотоксикоза длительность данного этапа составляет 2–4 недели. В комплекс мероприятий входят следующие назначения.

1. Диета и режим питания, направленные на создание условий, ухудшающих размножение лямблий, и введение в рацион питания продуктов, выполняющих также роль сорбентов: каши, печеные яблоки, груши, брусника, клюква, сухофрукты, овощи, растительное масло. Следует ограничить употребление углеводов, особенно сладкого.

2. Прием желчегонных препаратов, так как они, уменьшая застой желчи в пораженном желчном пузыре, способствуют более быстрой ликвидации воспалительных изменений в нем. Предпочтение следует отдать холекинетикам. Эти препараты вызывают повышение тонуса желчевыводящих путей (5 %-ные или 10 %-ные растворы сернокислой магнезии, яичные желтки, сорбит, ксилит). Расслаблению тонуса желчных путей способствуют и холеспазмолитики (но-шпа, платифиллин, сухой экстракт белладонны, препараты барбариса обыкновенного, эуфиллин, метацин и др.).

3. Очищение желчевыводящих путей, желчного пузыря и кишечника с использованием тюбажа по Г. С. Демьянову у детей раннего и старшего возраста и трех-, пятикратного дренажа у подростков с интервалом в два дня.

4. Назначение энтеросорбентов — полифепана (полифана), смекты, реабана, полисорба МП, билигнина и др.

5. Ферменты (по результатам копрограммы) — фестал, энзистал, мезим-форте, панкреатин (креон), бактисубтил (фловинин-БС), хилак-форте.

II этап — противопаразитарное лечение. Назначают препараты группы имидазола: трихопол (метронидазол, флагил, клион), тинидазол (фазижин), тиберал, фуразолидон и другие в возрастной курсовой дозе. Однако к большинству препаратов отмечается устойчивость лямблий, а тиберал является высокотоксичным препаратом. Из новых эффективных препаратов следует выделить макмирор. Макмирор (нифурантель) — производное 5-нитрофурана, обладает выраженным противопротозойным действием и является препаратом выбора при кишечном лямблиозе. Хорошая переносимость препарата обеспечивает максимальный терапевтический эффект. Через 7—10 дней следует повторить курс противолямблиозной терапии.

Специфическое лечение лямблиоза назначают при обнаружении возбудителя и наличии клинических проявлений болезни. Для лечения лямблиоза используются соединения различных химических групп: акрихин, производные оксихинолина (энтеросептол, дийодохин, интестопан), 4-аминохинолины (хлорохин), эметина висмут-йодид, дегидроэметин и др. Однако первостепенное значение в настоящее время имеют метронидазол и пиридазол или сходные с ними препараты, их эффективность высока и составляет 70–90 %.

Метронидазол (трихопол) назначают в дозе 400 мг 3 раза в сутки в течение 5 суток или в течение 10 дней.

При этом суточная доза для взрослых составляет 500 мг, а детям препарат назначают из расчета 15 мг на 1 кг массы тела в сутки (максимальная суточная доза для детей до 10 лет — 300 мг). Как правило, препарат хорошо переносится больными, побочные явления выражены неярко и редко являются поводом для отмены лекарства. Наиболее часто отмечаются тошнота, рвота, болезненность в области живота, металлический привкус во рту. Частота возникновения побочных явлений составляет 15–30 %. Препарат нельзя назначать беременным женщинам и в период кормления, лицам с повышенной чувствительностью к этому веществу.

Форма выпуска: таблетки по 250 и 500 мг, ампулы по 100 мл 0,05 %-ного раствора.

Пиридазол (амбильгар) выпускается в таблетках по 100 и 500 мг. Препарат назначается только орально в суточной дозе 25 мг/кг массы тела, разделенной на несколько приемов. Курс лечения составляет 5–7 дней, в редких случаях его продлевают до 10 дней.

Отмечаются побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта — тошнота, рвота, боли в животе. Чаще эти осложнения возникают у взрослых. Чтобы уменьшить вероятность и частоту побочных явлений, препарат следует принимать после еды. К тяжелым осложнениям относятся поражения центральной нервной системы. Противопоказанием к применению являются заболевания печени и нервной системы, эпилепсия и психические расстройства.

Орнидазол (тиберал) — сходный с метронидазолом препарат. Высокая его концентрация в плазме крови создается уже через 1–2 ч после таблетированного приема. Взрослым и детям с массой более 35 кг дают 3 таблетки однократно вечером. Детям с массой до 35 кг препарат назначается из расчета 40 мг/кг массы тела однократно. Побочные явления встречаются примерно у 15 % пациентов (головокружения, мышечные боли, иногда тошнота, рвота). Противопоказания — индивидуальная чувствительность к препарату, беременность и кормление грудью. Таблетки выпускаются по 500 мг. Эффективность препарата достигает 90 %.

Тинидазол (фазижин) — выпускается в таблетках по 150 и 500 мг. Взрослым назначают по 0,15 г 2 раза в сутки в течение 7 суток или однодневно по 0,5 г 1 раз в сутки. Эффективность — 77 %. Он менее токсичен, чем метронидазол. Противопоказания — беременность и кормление грудью, тяжелые нервные заболевания, невриты, эпилепсия. Для лечения детей в возрасте до 5 лет тинидазол не рекомендуется.

Макмирор (нифурантель) — препарат нитрофуранового ряда, выпускается в таблетках по 200 мг, выводится из организма главным образом почками. Взрослым назначается по 400 мг 2–3 раза в день в течение 7 дней, детям — по 30 мг/кг массы тела на 2 приема в сутки в течение 5–7 дней.

Хлорохин (делагил) выпускается в таблетках по 0,25 г и ампулах по 5 мл 5 %-ного раствора. Препарат оказывает выраженное противовоспалительное и десенсибилизирующее действие. Взрослым назначают по 0,25 г 3 раза в день в течение 5–6 суток. Побочные реакции возникают редко и только при длительном применении препарата. К ним относятся: снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, дерматит. Иногда встречаются снижение остроты зрения, понижение слуха.

Противопоказания — беременность, дерматиты и псориаз, тяжелые поражения сердца, почек, печени, органические поражения центральной нервной системы, психозы.

Фуразолидон выпускается в таблетках по 0,05 мг. Взрослым назначают 0,1 г 4 раза в сутки, детям — из расчета 10 мг/кг массы тела; суточную дозу дают в 3–4 приема, курс — 7 дней. Побочные явления — тошнота, рвота, аллергические реакции в виде кожных поражений.

Паромомицин — антибиотик класса аминогликозидов, который предлагается для лечения беременных орально в дозе 25–30 мг/кг массы ежедневно в 3 приема в течение 5—10 дней. Препарат не вызывает осложнений. Эффективность составляет 65 %.

Акрихин и аминохинол для лечения лямблиоза из-за плохой переносимости назначают редко и только взрослым.

III этап — повышение защитных сил организма и создание условий, препятствующих размножению лямблий в кишечнике и желчном пузыре.

Большое значение придают режиму и характеру питания. Для улучшения перистальтики кишечника назначают свекольное, тыквенное, кабачковое или морковное пюре, пюре из вареных сухофруктов (чернослив, курага), яблоки из компота, печеные яблоки, биокефир, бифидок, простоквашу, ряженку, спелые помидоры, ягоды и фрукты.

С целью стимуляции различных звеньев иммунитета используют: метилурацил, пентоксил, нуклеинат натрия, тималин и другие.

С целью создания среды, способствующей разрушению цист лямблий, рекомендуют прием отвара березовых почек в течение 2–3 недель. После двухнедельного перерыва проводят в течение двух недель прием отвара семян толокнянки.

С целью ликвидации дисбактериоза и вторичной ферментопатии кишечника применяют бактерийные препараты (бифидумбактерин, бификол, колибактерин, лактобактерин, ацидофилус) и ферментативные препараты (бактисуптил (фловинин-БС), хилак-форте, фестал, энзистал, мезим-форте, панкреатин).

Следует отметить, что нецелесообразно применять одновременно более 3–4 препаратов и необходимо строго соблюдать последовательность поэтапного лечения.

Основой профилактики является строгое соблюдение правил личной гигиены и повышение санитарной культуры, контроль над цистоносителями и больными лямблиозом.