Большая медицинская энциклопедия. Более 1500 заболеваний: описание, диагностика, лечение

САЛЬМОНЕЛЛЕЗ

Определение

Сальмонеллы вызывают 2 группы заболеваний: брюшной тиф и паратифы А и В, возбудители которых являются облигатными паразитами человека, а также собственно сальмонеллез, возбудители которых патогенны как для человека, так и для животных. Собственно термин «сальмонеллез» употребляется только для обозначения второй группы заболеваний. Брюшной тиф и паратифы выделены в самостоятельную группу (см. Тиф).

Этиология и эпидемиология

Заболевание, эпидемически и клинически подобное сальмонеллезу, известно врачам давно. В 1885 г. Д. Сальмон и Т. Смит выделили возбудителя чумы свиней. В 1888 г. А. Гертнер обнаружил микроб в организме умершего человека и мясе коровы; впоследствии этот микроорганизм был назван его именем. В дальнейшем стали появляться сообщения о выделении бактерий, сходных по морфологическим и биохимическим свойствам с бактериями Сальмона и Гертнера. Все они были объединены в группу паразитарных микробов и в 1934 г. получили название сальмонелл.

Сальмонеллы — палочки размером 2–4 х х 0,5 мкм, подвижные благодаря наличию жгутиков анаэробы. Спор и капсул не образуют, грамотрицательны. Растут на обычных питательных средах. Сальмонеллы устойчивы во внешней среде, в воде живут до 120 дней, в фекалиях — от 80 дней до 4 лет.

В некоторых продуктах (молоко, мясо) сальмонеллы могут даже размножаться. Низкую температуру переносят хорошо, при высокой погибают мгновенно. Сальмонеллы способны продуцировать экзотоксины: энтеротоксины (термолабильный и термостабильный), усиливающие секрецию жидкости и солей в просвет кишки, и цитотоксин, нарушающий белково-синтетические процессы в клетках слизистой оболочки кишечника и воздействующий на цитомембраны. При разрушении бактерий выделяется эндотоксин, с которым связано развитие интоксикационного синдрома.

Антигенная структура сальмонелл сложна: они содержат О- и Н-антигены. Антигенная структура сальмонелл положена в основу

Международной серологической классификации сальмонелл (схема Кауфмана-Уайта). Различия в строении О-антигена позволили выделить серологические группы А, В, С, D, Е и др. Внутри каждой серологической группы по Н-антигену различают серологические варианты. В настоящее время описано более 2300 сероваров сальмонелл, из них у человека — более 700. Наиболее часто встречаются следующие сальмонеллы: тифимуриум, гейдельберг, энтеритидис, анатум, дерби, лондон, панама.

Сальмонеллез может встречаться как в виде отдельных спорадических случаев, так и в виде вспышек. В настоящее время заболеваемость сальмонеллезом остается относительно высокой в течение всего года с некоторым подъемом в теплое время. Источником инфекции могут быть животные и люди, причем роль животных в эпидемиологии является основной. Сальмонеллез у животных встречается в формах клинически выраженного заболевания и бактерионосительства. Будучи внешне здоровыми, бактерионосители могут выделять возбудителей с мочой, калом, молоком, носовой слизью, слюной. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляет инфицирование крупного рогатого скота, свиней, овец, кошек, домовых грызунов (мышей и крыс). Сальмонеллы обнаруживаются у многих видов диких животных: лис, бобров, волков, песцов, медведей, тюленей, обезьян. Значительное место в эпидемиологии сальмонеллеза занимают птицы, особенно водоплавающие. Сальмонеллы обнаруживают не только в мясе и внутренних органах животных и птиц, но и в яйцах.

Основной путь заражения при сальмонеллезе — алиментарный, а факторами передачи инфекции являются различные пищевые продукты (мясо животных, рыб, лягушек, устриц, крабов, яйца и яичные продукты, молоко и молочные продукты, блюда из овощей). В качестве прямого фактора передачи инфекции нередко выступает вода. Описаны случаи воздушно-капельного заражения в детских коллективах. Известны случаи непосредственного заражения людей от больных животных при уходе за ними. Источниками сальмонеллеза могут быть больные сальмонеллезом люди или бактериовыделители. У детей раннего возраста преимущественно является контактный путь передачи инфекции, факторами передачи служат руки персонала, а также предметы ухода и пеленальные столики. Сальмонеллез регистрируется в течение всего года, но чаще в летние месяцы, что можно объяснить ухудшением условий хранения пищевых продуктов.

Заболеваемость сальмонеллезом в целом возросла. Причина этого явления, по мнению большинства исследователей, связана с интенсификацией животноводства на промышленной основе, изменившимся характером и масштабами реализации пищевых продуктов, значительным увеличением экспортноимпортных связей между странами, интенсификацией миграционных процессов и др.

Другой эпидемиологической особенностью сальмонеллеза в настоящее время является преимущественно спорадический характер его распространения. Установлено, что спорадическая заболеваемость по существу является следствием возникновения вспышек сальмонеллеза, характер которых изменился, вследствие чего эпидемиологическая расшифровка их затруднена. Они возникают преимущественно в результате поступления в торговую сеть различных пищевых продуктов, инфицированных сальмонеллами.

Описаны водные вспышки сальмонеллеза. Дискутируется воздушно-пылевой путь передачи инфекции. Воздушно-капельный путь передачи не узаконен, но все чаще встречаются вспышки, имеющие гриппоподобный тип течения инфекционного процесса. Возможно инфицирование ребенка во время родов, допускается трансплацентарная передача инфекции.

Одной из важных проблем современной медицины становится сальмонеллез как нозокомиальная (внутрибольничная, госпитальная) инфекция. Сальмонеллы, вызывающие внутрибольничные заболевания, получили название госпитальных штаммов, так как считается, что их биологические особенности (отсутствие чувствительности к типовым бактериофагам, множественная лекарственная устойчивость и др.) формируются в стационаре. Внутрибольничные вспышки характеризуются высокой контагиозностью, быстрым распространением и тяжестью клинического течения.

Патогенез

Для развития манифестных форм болезни обязательно проникновение в желудочно-кишечный тракт не только токсинов сальмонелл, но и живых возбудителей. Массивное поступление живых бактерий (при алиментарном пути заражения) сопровождается разрушением их в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (в желудке и преимущественно в кишечнике), в результате чего высвобождается большое количество эндотоксина, который, всасываясь в кровь, обусловливает возникновение эндотоксического синдрома, определяющего клиническую картину начального периода заболевания. Выраженность токсемии зависит как от инфицирующей дозы, так и от бактерицидных свойств желудочно-кишечного тракта. На этой стадии инфекционный процесс может закончиться. Клинически заболевание будет протекать по типу токсикоинфекции (см.) (гастроэнтеритическая форма).

Если интенсивность бактериолиза недостаточна, специфический иммунитет отсутствует, а факторы неспецифической защиты желудочно-кишечного тракта несовершенны, сальмонеллы преодолевают эпителиальный барьер тонкой кишки и проникают в толщу тканей (в энтероциты и собственный слой слизистой оболочки кишечника), где захватываются (фагоцитируются) нейтрофилами и макрофагами. Возникает воспалительный процесс во всех отделах желудочно-кишечного тракта (гастроэнтероколитическая форма).

В зависимости от состояния иммунной системы организма возникает либо только местный процесс, либо происходит прорыв кишечного и лимфатического барьеров и возникает следующий этап инфекционного процесса — бактериемия.

Внутри макрофагов микробы не только размножаются, но и частично погибают с освобождением эндотоксина, проникающего в нервно-сосудистый аппарат кишечника и повышающего проницаемость клеточных мембран. Это способствует дальнейшему распространению сальмонелл по лимфатическим путям и занесению их мезентериальные лимфатические узлы и далее в кровь — происходит генерализация инфекции. При этом микробы с кровью разносятся в различные органы и ткани, размножаются в печени и селезенке. Этот процесс в значительной степени облегчается способностью сальмонелл к паразитированию и размножению в цитоплазме макрофагов. Сальмонеллы, попадая с током крови в различные органы и ткани, размножаются с формированием септических очагов поражения (септическая форма).

Процесс накопления сальмонелл в организме одновременно сопровождается интенсивной их гибелью и распадом, а следовательно, и значительным выбросом токсинов, что знаменует конец инкубационного периода и обозначает начало синдрома интоксикации. Результатом совокупного действия эндотоксина и бактериальных тел на энтероциты является диарейный синдром.

Внутриклеточное паразитирование в макрофагах является основным способом существования сальмонелл в организме человека. Оно определяет возможность их длительного персистирования с возникновением обострений и рецидивов, а также формированием хронического носительства.

Местная реакция заключается в развитии энтерита. Воспалительные явления в слизистой оболочке возникают после того, как сальмонеллы проходят через эпителиальный барьер и захватываются макрофагами и лейкоцитами. В результате происходит гибель не только возбудителя, но и части фагоцитов и других клеток под действием эндотоксина и продуктов метаболизма сальмонелл, а также освобождение дополнительных порций токсинов, гистамина и прочих биологически активных веществ: серотонина, катехоламинов, кининов и пр. Токсины сальмонелл вызывают активацию синтеза простагландинов и циклических нуклеотидов, что приводит к резкому усилению секреции жидкости и ионов калия и натрия в просвет желудочно-кишечного тракта. Развивается диарея с последующими нарушениями водно-электронного баланса. Общая реакция организма на эндотоксины характеризуется нарушением функционально-адаптивных процессов во многих органах и системах.

Большие потери жидкости приводят к сокращению объема циркулирующей крови, понижению артериального давления, компенсаторному спазму периферических сосудов и развитию гипоксии. Гипоксия, в свою очередь, приводит к развитию ацидоза. Дальнейшее усиление интоксикации происходит в основном вследствие нарушения обменных процессов, что обусловливает повышение в крови недоокисленных продуктов и уровня гистаминоподобных веществ и в конечном счете ведет к расширению капилляров, блокируя их реакцию на адреналин. В результате энтерита нарушаются процессы переваривания и всасывания в кишечнике, возникает дефицит липазы и лактазы, который сохраняется около 4 недель после исчезновения клинических проявлений болезни. Нередко нарушается состав микрофлоры кишечника — развивается дисбактериоз (см.).

При генерализованных формах накопление и размножение сальмонелл происходит во внутренних органах и лимфатических образованиях. В этих случаях болезнь протекает по тифоподобному варианту или развивается септикопиемия.

Патанатомия

Макроскопически желудок и тонкая кишка расширены, с зеленоватым слизистым содержимым, имеющим гнилостный запах. Слизистая оболочка тонкой кишки отечная, гиперемированная, с мелкими кровоизлияниями. Нередко обнаруживается гиперплазия единичных лимфатических фолликулов. Характерна макрофагальная реакция собственного слоя. В толстой кишке нарушается структура слизистой оболочки, нередко отмечаются глубокие воспалительные изменения, доходящие до подслизистого слоя, характерны сосудистые расстройства, отек, клеточная инфильтрация с выраженной пролиферацией макрофагов.

При микроскопическом исследовании биоптатов слизистой оболочки обнаруживаются дистрофические изменения поверхностного и железистого эпителия. Типичны сосудистые расстройства, гиперплазия клеток ретикулоэндотелия лимфоидной ткани и слизистой оболочки. Изменения в кишечнике варьируют от легкого воспаления до выраженного распространенного энтерита (см.) и энтероколита (см.) с пленчатыми или отрубевидными наложениями и образованием эрозий и язв.

При генерализованных формах отмечается увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов, характерны множественные метастатические гнойники во внутренних органах, дистрофические изменения в мышце сердца, почках, надпочечниках. В ткани и оболочках мозга отмечаются: полнокровие сосудов, мелкие кровоизлияния, стазы, клеточная инфильтрация. Возможно развитие гнойного менингита (см.), очаговой пневмонии (см.), эндокардита (см.), пиелонефрита (см.).

Отличительными признаками септического процесса являются пролиферация и гиперплазия лимфоидной ткани внекишечной локализации, очаговые скопления ретикулоцитов, гистиоцитов, лимфоцитов и плазмоцитов во многих органах и прежде всего в печени и селезенке. Обратное развитие морфологических изменений у большинства больных наступает на 3-й неделе болезни.

Клиническая картина

Инкубационный период при сальмонеллезе составляет 12–24 ч. Иногда он укорачивается до 6 ч или удлиняется до 2 дней.

Выделяют следующие формы и варианты течения сальмонеллезной инфекции.

I. Гастроинтестинальная форма:

— гастритический вариант;

— энтеритический вариант;

— гастроэнтеритический вариант;

— энтероколитический вариант;

— колитический вариант;

— гастроэнтероколитический вариант.

II. Генерализованная форма:

— тифоподобный вариант;

— септикопиемический вариант.

III. Атипичные формы:

— стертая;

— субклиническая.

Чаще всего регистрируется гастроинтестинальная форма сальмонеллеза, которая может протекать по указанным вариантам, а по тяжести подразделяется на легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. Тяжесть течения болезни устанавливается по степени обезвоживания и выраженности интоксикации. Бактериовыделение может быть острым (до 1 месяца), затяжным (до 3 месяцев), хроническим (свыше 3 месяцев) и транзиторным.

Гастроинтестинальная форма

Гастритический вариант (сальмонеллезный гастрит) развивается редко, клинически сопровождается умеренными явлениями интоксикации, болями в эпигастральной области, тошнотой и повторной рвотой. Поноса при этой форме течения болезни не бывает.

Гастроэнтеритический вариант — наиболее частый клинический вариант сальмонеллезной инфекции. Начало острое. В начальном периоде отмечаются как признаки поражения желудочно-кишечного тракта, так и признаки интоксикации. Тошнота и рвота отмечаются у многих больных. Рвота однократная, иногда неукротимая. Стул жидкий, обильный, как правило, сохраняет каловый характер, иногда может напоминать рисовый отвар. Наиболее часто стул бывает с примесью слизи, реже — водянистый, без патологических примесей. Иногда кал имеет зеленоватую окраску. Живот обычно вздут умеренно, при пальпации болезненный в эпигастрии, вокруг пупка, в илеоцекальной области, выявляется урчание в области петель тонкого отдела кишечника. Нормализация кала у большинства больных наступает на первой неделе болезни, и только в отдельных случаях диарея сохраняется более 10 дней.

Гастроэнтероколитический вариант сальмонеллеза может начинаться как гастроэнтерит, но затем все более отчетливо в клинике выступает симптоматика колита (см.). В этом случае сальмонеллез по своему течению напоминает острую дизентерию (см.). Заболевание начинается остро, повышается температура, появляются другие симптомы интоксикации. С первых дней заболевания стул частый, жидкий, с примесью слизи, иногда крови. Могут быть тенезмы и ложные позывы. При ректороманоскопии у таких больных выявляются воспалительные изменения различной интенсивности — катаральные, катарально-геморрагические, катарально-эрозивные.

При гастроинтестинальной форме сальмонеллеза отсутствует характерный тип температурной кривой. Встречается постоянный, реже — ремиттирующий или интермиттирующий тип лихорадки. Иногда заболевание протекает при нормальной или субфебрильной температуре. Часто в процесс вовлекается поджелудочная железа, появляются клинические симптомы панкреатита (см.). При сальмонеллезе может поражаться и печень. Симптомы поражения поджелудочной железы и печени носят, как правило, преходящий характер. Характерным для сальмонеллеза является поражение сердечно-сосудистой системы, степень ее поражения зависит от выраженности общего токсикоза. Изменяются частота, наполнение и напряжение пульса, снижается артериальное давление, в тяжелых случаях наступает коллапс (см.). Поражается и миокард. Токсическое поражение почечной паренхимы проявляется, как правило, синдромом инфекционно-токсической почки: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия. Нарушение кровообращения почек наряду с изменениями водно-электролитного баланса может явиться причиной развития острой функциональной почечной недостаточности (см.). В разгар болезни нарушается водно-солевой обмен, приводящий к дегидратации и деминерализации организма. Обнаруживаются сдвиги кислотнощелочного равновесия, особенно в тяжелых случаях. В крови иногда повышается уровень гемоглобина и эритроцитов; определяется умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом; СОЭ, как правило, не изменяется.

Длительное течение гастроинтестинальных форм средней тяжести непродолжительно. Температура снижается до нормы в течение 2–4 дней; еще раньше исчезает интоксикация, стул нормализуется к 3—7-му дню болезни. Нормализация функционального состояния кишечника наступает значительно позднее клинического выздоровления. У ряда больных нарушения всасывающей и пищеварительной функций могут сохраняться в течение нескольких месяцев.

Генерализованная форма

Генерализованная форма сальмонеллеза может протекать в двух вариантах: тифоподобном и септикопиемическом.

Тифоподобный вариант сальмонеллеза обычно начинается с поражения желудочнокишечного тракта, но может с самого начала протекать и без дисфункции кишечника. Клинически эта форма очень напоминает брюшной тиф и особенно паратифы. Синдром интоксикации резко выражен и сопровождается угнетением функций центральной нервной системы.

Больные жалуются на головную боль, нарушение сна (сонливость днем и бессонница ночью), вялость, резкую слабость. В тяжелых случаях отмечаются адинамия, заторможенность, возможны бред (см.) и галлюцинации (см.). Лихорадка достигает 39–40 °C, часто носит постоянный характер и продолжается 10–14 дней. На коже груди и живота иногда появляется розеолезная сыпь (см.). Отмечается увеличение печени и селезенки. Пульс чаще замедлен, артериальное давление снижено. В ряде случаев встречаются явления со стороны верхних дыхательных путей, развиваются бронхиты (см.) и пневмонии (см.). В периферической крови находят лейкопению, но может быть и умеренный лейкоцитоз.

Септикопиемический вариант представляет, по существу, сепсис (см.) сальмонеллезной этиологии. После короткого начального периода, протекающего по типу гастроэнтерита, развивается типичная картина септикопиемии с температурой гектического характера, головной болью и болью в мышцах ног, ознобами, потами, тахикардией (см.). Могут быть бред (см.) и возбуждение. Кожные покровы бледные, иногда зеленовато-желтого цвета, с петехиальными или геморрагическими высыпаниями. Характерны формирование вторичных септико-пиемических очагов различной локализации (пневмония (см.), плеврит (см.), эндокардит (см.), абсцессы (см.), флегмоны (см.) мягких тканей, пиелит, периостит, артрит (см.), остеомиелит (см.), иридоциклит (см.) и увеличение печени и селезенки.

Септикопиемический вариант может также протекать по типу хрониосепсиса с локальным поражением отдельных органов. Типично длительное и тяжелое течение, возможен неблагоприятный исход.

Атипичная форма

Стертая форма характеризуется слабо выраженной и быстропроходящей дисфункцией желудочно-кишечного тракта. Общее состояние не нарушается. Стул разжижен, имеет каловый характер, без видимых патологических примесей, наблюдается 2–3 раза в сутки в течение 1–2 дней. У отдельных больных возможны кратковременные боли в животе, урчание в правой подвздошной области. Диагноз ставится на основании эпидемиологических данных и высева сальмонелл в посевах испражнений.

Субклиническая форма клинически не проявляется. Это, по существу, сальмонеллезное носительство, однако при нем отмечается нарастание титра специфических антител.

Бактериовыделение как следствие перенесенного сальмонеллеза может быть острым и хроническим. Острое бактериовыделение, при котором возбудитель продолжает выделяться до 3 месяцев после клинического выздоровления, встречается значительно чаще. При затяжном носительстве возбудитель обнаруживается в испражнениях на протяжении 1–3 месяцев. При хроническом бактериовыделении возбудитель обнаруживается в испражнениях на протяжении более 3 месяцев после клинического выздоровления.

Транзиторное бактериовыделение диагностируется в тех случаях, когда имеет место лишь одно- или двукратное выделение сальмонелл с последующими многократными отрицательными результатами бактериологических исследований кала и мочи. Кроме того, необходимыми диагностическими условиями является отсутствие каких-либо клинических проявлений болезни в момент обследования и на протяжении предшествующих 3 месяцев, а также отрицательные результаты серологических исследований в динамике.

Сальмонеллез у детей

Течение сальмонеллезной инфекции у детей отличается рядом особенностей. Одной из них является то, что сальмонеллез стал широко распространенной в последние два десятилетия кишечной инфекцией у детей в связи с появлением новых, так называемых «госпитальных» штаммов сальмонеллы тифимуриум, обладающих лекарственной устойчивостью и способных вызывать вспышки (в том числе внутрибольничные) с контактно-бытовым путем передачи. В отличие от дизентерии (см.), этим сальмонеллезом значительно чаще болеют дети первого года жизни, преимущественно с отягощенным преморбидным фоном и находящиеся на искусственном вскармливании. В последние годы вторым доминирующим штаммом стали сальмонеллы энтеритидис, распространяющиеся преимущественно среди детей старшего возраста через яйца и куриное мясо. Сезонность заболеваний, вызванных сальмонеллами группы В, чаще весенне-летняя (с максимальным числом заболевших в мае — июне). Сальмонеллезы, вызванные возбудителями других серологических групп (С, D, Е), встречаются с разной частотой в разные сезоны года.

Во-вторых, клиническая картина заболевания определяется возрастом заболевшего и свойствами возбудителя, а также путем инфицирования. У детей первого года жизни сальмонеллез вызывается в подавляющем большинстве случаев «госпитальными» штаммами сальмонеллы тифимуриум, распространяется чаще всего контактно-бытовым путем, в том числе в условиях стационаров, и имеет характерную клиническую картину. Начало болезни, как правило, подострое или постепенное с максимальным развитием всех симптомов к 3—7-му дню от начала заболевания. Характерно сочетание симптомов интоксикации (фебрильная температура, вялость, бледность, цианоз носогубного треугольника, снижение аппетита, тахикардия) с симптомами поражения желудочно-кишечного тракта (чаще по типу энтероколита и гастроэнтероколита (см.), реже — энтерита (см.)). Рвота отмечается у половины больных, она может появляться как с первого дня болезни, так и присоединяться позже, а у трети больных носит упорный характер. Стул обильный, жидкий, каловый, буро-зеленого цвета (типа «болотной тины»), с примесью слизи и зелени, а у 2/3 больных — и крови, которая, как правило, появляется в испражнениях на 5—7-й день болезни. Частыми проявлениями также являются синдром водянистой диареи (см.), метеоризм (см.), увеличение печени и селезенки. Сальмонеллезу у этой группы детей свойственно среднетяжелое и тяжелое течение, нередко длительное и рецидивирующее, возможна генерализация инфекционного процесса.

Тяжесть болезни определяется как симптомами интоксикации, так и нарушениями водно-минерального обмена (эксикоз II–III степени), а также возникновением вторичных очаговых осложнений (пневмония (см.), менингит (см.), остеомиелит (см.), анемия (см.), ДВС-синдром). Особенно неблагоприятно протекает сальмонеллез, вызванный мультирезистентным к антибактериальным препаратам биоваром сальмонеллой тифимуриум у детей из закрытых детских учреждений (домов ребенка, психоневрологических стационаров), страдающих различными иммунодефицитами. У них заболевание нередко принимает затяжное течение с длительным (до 3–4 месяцев) бактериовыделением (из испражнений и мочи).

В-третьих, сальмонеллез у детей старше года часто вызывается чувствительными к антибиотикам штаммами сальмонелл разных сероваров с преимущественно пищевым путем инфицирования и протекает в двух клинических вариантах.

I вариант — наиболее частый — протекает по типу пищевой токсикоинфекции (см.) (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит). Характерно острое начало заболевания с повышением температуры до фебрильных цифр, появлением рвоты, нередко повторной, симптомов интоксикации (головная боль, слабость, снижение аппетита, расстройство гемодинамики) и появлением обильного жидкого калового стула с примесью слизи и зелени, умеренных болей в животе (чаще в эпигастральной области и вокруг пупка). У половины детей частота стула превышает 10 раз в сутки. При своевременном начале терапии заболевание быстро купируется, инфекционный процесс далее не развивается, и в таких случаях сальмонеллез трудно дифференцировать с пищевой токсикоинфекцией другой этиологии.

II вариант — дизентериоподобный — встречается у трети детей этого возраста. Как и при дизентерии, имеет место острое начало болезни с повышением на 1–3 дня температуры, появлением симптомов интоксикации и развитием признаков колита.

Осложнения

Осложнения сальмонеллеза многочисленны и разнообразны. При гастроинтестинальной форме заболевания возможно развитие сосудистого коллапса, гиповолемического шока (см.), острой сердечной и почечной недостаточности. Больные сальмонеллезом склонны к септическим осложнениям: гнойным артритам (см.), остеомиелиту (см.), эндокардиту (см.), абсцессу (см.) мозга, селезенки, печени и почек, менингиту, перитониту (см.), аппендицитам (см.). Кроме того, могут возникнуть пневмонии, восходящая инфекция мочевыводящих путей (циститы, пиелиты), инфекционно-токсический шок. При всех клинических формах заболевания возможно развитие рецидивов.

Прогноз при гастроинтестинальной форме и тифоподобном варианте сальмонеллеза благоприятный, особенно в случаях ранней диагностики и правильного лечения. Прогноз при септикопиемическом варианте всегда серьезный, летальность составляет 0,2–0,3 %.

Диагностика и дифдиагностика

Сальмонеллез диагностируют на основании эпидемиологических данных, характерных клинических признаков и результатов лабораторного исследования. Сальмонеллез начинается остро с озноба, тошноты, рвоты; появляется боль в эпигастральной и умбиликальной областях, позже присоединяется обильный водянистый стул темно-коричневого или зеленого цвета с резким зловонным запахом.

Из эпидемиологических данных важен групповой характер болезни, связь с употреблением недоброкачественных продуктов.

В условиях спорадической заболеваемости диагноз сальмонеллеза правомочен только при наличии комплекса характерных клинико-эпидемиологических данных и лабораторного подтверждения. Из лабораторных методов наиболее важное значение имеют бактериологический и серологический. Бактериологическому исследованию подвергаются испражнения больных, рвотные массы, промывные воды желудка, моча, кровь, желчь, подозреваемые продукты. Для подтверждения «госпитальных» свойств сальмонелл тифимуриум рекомендуется определять их антибиограмму.

Из серологических методов применяются РА и РНГА. В последние годы стали использоваться высокочувствительные серологические методы определения специфических антигенов сальмонелл в крови и других биосубстратах больных методом латексной агглютинации, коагглютинации, иммуноферментный анализ.

Дифференциальный диагноз сальмонеллеза следует проводить с большой группой инфекционных заболеваний — пищевыми токсикоинфекциями (см.) другой этиологии, острой дизентерией (см.), холерой (см.), вирусным гастроэнтеритом, брюшным тифом (см.), гриппом (см.), менингитами (см.), терапевтическими и хирургическими заболеваниями (инфаркт миокарда (см.), острый аппендицит (см.), холецистит (см.), субарахноидальное кровоизлияние), а также с отравлениями (см.) ядами и солями тяжелых металлов.

Дифференциальная диагностика сальмонеллеза с дизентерией у детей раннего возраста представляет значительные трудности из-за сходства клинических проявлений:

— возможность как острого, так и постепенного начала болезни;

— частое развитие гемоколита при обеих инфекциях и возможность появления примеси крови в испражнениях не с первого дня болезни;

— редкость возникновения синдрома дистального колита.

Различия в клинических проявлениях дизентерии и сальмонеллеза следующие:

— большая тяжесть течения сальмонеллеза по сравнению с дизентерией в этом возрасте (с более выраженной и длительной лихорадкой и более частым развитием гемодинамических нарушений при сальмонеллезе);

— гепатолиенальный синдром (см.) — хотя не ранний, но надежный дифференциально-диагностический признак, свойственный сальмонеллезу;

— большая тяжесть при сальмонеллезе синдрома водянистой диареи (см.) и метеоризма (см.);

— значительно большая длительность течения сальмонеллеза, нередко с волнами обострения, а также генерализацией болезни.

В дифференциальной диагностике могут помочь и эпидемиологические данные, полученные при сборе анамнеза (указание на пребывание в другом стационаре или на выписку из него за 2–4 дня до настоящего заболевания при сальмонеллезе), а также разная сезонность и частота распространения этих инфекций у детей раннего возраста.

При дифференциальной диагностике сальмонеллеза и дизентерии у детей старше одного года следует учитывать:

— редкое развитие при сальмонеллезе изолированного колита и более частое — энтероколита и гастроэнтероколита, при этом стул длительно остается обильным, водянистым, несмотря на примесь слизи и даже крови, в то время как при дизентерии стул уже к концу первых суток болезни обычно приобретает типичный вид «ректального плевка»;

— в отличие от дизентерии (см.), при сальмонеллезе у большинства больных примесь крови в стуле появляется не в первый, а лишь на 3—5-й день болезни и сохраняется более длительное время (особенно часто — при сальмонеллезе тифимуриум);

— синдром дистального колита (см.), даже при наличии примеси крови в стуле, как правило, нехарактерен для сальмонеллеза, а метеоризм встречается значительно чаще;

— увеличение печени при сальмонеллезе у старших детей наблюдается хотя реже, чем у детей раннего возраста, но значительно чаще, чем при дизентерии (см.), поэтому наличие этого симптома может помочь в дифференциальной диагностике.

В копрограмме при сальмонеллезе в отличие от дизентерии не имеется специфических особенностей, а характер изменений зависит от локализации инфекционного процесса и степени выраженности нарушений пищеварения. При вовлечении слизистой тонкой и толстой кишки в воспалительный процесс в кале появляются форменные элементы крови (лейкоциты и эритроциты), а при функциональных нарушениях пищеварения обнаруживается много непереваренного нейтрального жира, крахмала и мышечных волокон.

Лечение

Сложность патогенетических механизмов при сальмонеллезе, многообразие клинических форм болезни диктуют необходимость индивидуального подхода к лечению. Выбор метода лечения зависит от формы и тяжести заболевания. Больным с субклинической формой сальмонеллеза и лицам с острым бактериовыделением не требуется лечебных мероприятий. Бактериовыделение, как правило, прекращается самостоятельно, и назначение каких-либо лекарственных препаратов только удлиняет сроки санации. Основным методом лечения больных с гастроинтестинальной формой болезни является патогенетическая терапия, которая включает мероприятия, направленные на дезинтоксикацию, восстановление водно-электролитного баланса и гемодинамики, ликвидацию локальных поражений желудочно-кишечного тракта. Одновременно необходимо проводить лечение сопутствующих заболеваний.

Общими при этих формах сальмонеллеза являются необходимость соблюдения диеты и отказ от использования этиотропной терапии. Диета должна быть механически и химически щадящей, что соответствует столу № 4 лечебного питания. Из рациона исключают цельное молоко и тугоплавкие жиры, ограничивают углеводы. Рекомендуются овсяные и рисовые каши на воде, отварная рыба, паровые котлеты, фрикадельки, фруктовые кисели, творог, неострые сорта сыра. Диету расширяют постепенно, а при полном клиническом выздоровлении, наступающем обычно на 28—30-й день от начала болезни, переходят на рацион здорового человека.

Использование антибактериальных препаратов при этих формах противопоказано, так как приводит к более позднему клиническому выздоровлению, задержке сроков нормализации функциональной деятельности желудочно-кишечного тракта, удлиняет сроки санации организма от сальмонелл и способствует формированию дисбактериоза.

Лечение больных начинают с промывания желудка с целью удаления инфицированных продуктов, возбудителей и их токсинов. Для промывания используют 2 %-ный раствор бикарбоната натрия или воду в количестве 2–3 л с температурой 18–20 °C. В легких случаях сальмонеллезной инфекции без признаков обезвоживания промыванием желудка исчерпывается весь объем медицинской помощи.

Борьба с обезвоживанием в случаях заболеваний средней и легкой тяжести, протекающих с обезвоживанием I–II степени, проводится регидратационными растворами, которые вводят орально: применяются глюкосолан, оралит, регидрон. Объем вводимых перорально растворов должен определяться степенью обезвоживания, выраженностью интоксикации и массой тела больного. Обычно больным сальмонеллезом средней тяжести с обезвоживанием II степени растворы назначают в объеме 40–70 мл/кг, больным с выраженной интоксикацией, но при отсутствии обезвоживания — в объеме 30–40 мл/кг.

Оральная регидратация осуществляется в два этапа.

I этап — первичная регидратация с целью ликвидации обезвоживания, потери солей, интоксикации. Ее продолжительность обычно составляет 2–4 ч.

II этап — поддерживающая терапия, направленная на ликвидацию продолжающихся потерь жидкости и солей, а также сохраняющегося интоксикационного синдрома. Она осуществляется в течение последующих 2–3 суток.

В большинстве случаев при оральной регидратационной терапии наблюдается хороший терапевтический эффект.

При повторной рвоте, нарастающем обезвоживании лечение больных начинают с внутривенного введения полиионных растворов «Квартасоль», «Хлосоль», «Ацесоль», «Трисоль» и др., подогретых до температуры 38–40 °C. Объем вводимой с целью регидратации жидкости зависит от степени обезвоживания и массы тела больного. После возмещения исходных потерь жидкости переходят на пероральный прием жидкости.

В целях дезинтоксикации и восстановления кровообращения применяют синтетические коллоидные растворы: гемодез, полиглюкин, реополиглюкин. Однако их использование допустимо лишь при отсутствии или после ликвидации обезвоживания.

При тяжелом течении болезни с обезвоживанием III–IV степени лечение следует начинать с внутривенного струйного (80— 120 мл/мин) введения указанных полиионных растоворов. Объем растворов, вводимых с целью регидратации, определяется степенью обезвоживания и массой тела больного. Переход на пероральный прием жидкости может быть рекомендован после стабилизации гемодинамических показателей, прекращения рвоты и восстановления выделительной функции почек. В случаях развития метаболического ацидоза рекомендуется введение расчетной дозы 4 %-ного раствора бикарбоната натрия.

При наличии токсико-инфекционного шока лечебные мероприятия начинают с внутривенного вливания полиионных растворов (со скоростью 100–120 мл/мин). Объем вводимых растворов определяется состоянием гемодинамики и биохимическими показателями крови. С целью дезинтоксикации при незначительном обезвоживании вместе с солевыми растворами могут быть использованы синтетические коллоидные растворы (гемодез, полиглюкин, реополиглюкин) в объеме 400—1000 мл.

При развитии надпочечниковой недостаточности показано введение глюкокортикоидов. Первоначальную дозу (60–90 мг преднизолона, 125–250 мг гидрокортизона) вводят внутривенно струйно, последующую дозу — внутривенно капельно через 4–6 ч. Одновременно внутримышечно вводят дезоксикортикостерона ацетат — по 5—10 мг каждые 12 ч. Интенсивную терапию продолжают до стойкой нормализации гемодинамических показателей и восстановления мочеотделения. Назначение больным гастроинтестинальной формой таких препаратов, как мезатон, норадреналин, эфедрин, противопоказано вследствие их способности вызывать спазм сосудов почек. При развитии острой почечной недостаточности, отеке легких или мозга проводится целенаправленная терапия с включением диуретиков (маннитол, фуросемид). С целью восстановления функциональной деятельности желудочно-кишечного тракта следует применять ферментные препараты (панзинорм, фестал, мезим-форте, абомин, холензим). Для связывания инфекционных агрессоров возможно применение энтеросорбентов — смекты, энтеродеза и др. С целью нормализации моторно-эвакуаторной деятельности кишечника показано назначение средств спазмолитического и вяжущего действия (папаверин, но-шпа, белладонна, атропин, висмут, танальбин, отвар коры дуба, плодов черники, коры граната, черемухи).

При генерализованных формах сальмонеллеза наряду с патогенетической терапией необходимо назначение антибактериальных средств — левомицетина, ампициллина. При тифоподобном варианте левомицетин назначают по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 10–12 дней. Предпочтительнее вводить левомицетина сукцинат из расчета 30–50 мг/кг в сутки. Ампициллин назначают на тот же срок по 0,5–1 г 3 раза в день внутрь или по 500—1000 мг 4 раза в сутки внутривенно. При септико-пиемическом варианте ампициллин назначают из расчета 200–300 мг/кг в сутки, а дозу левомицетина сукцината увеличивают до 70—100 мг/кг.

Санация хронических бактериовыделителей сальмонелл должна быть комплексной. Первостепенное значение имеет применение средств, воздействующих на общую реактивность организма: использование препаратов пиримидинового ряда (пентоксил и метилурацил), лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, дисбактериоза кишечника. Целесообразно назначение сальмонеллезного бактериофага.

Выписка из стационара производится после клинического выздоровления при наличии отрицательного результата бактериологического исследования кала. Контрольное обследование лиц из декретированной группы населения проводится троекратно. Лица, не выделяющие сальмонелл, после выписки из стационара допускаются к работе и диспансерному наблюдению не подлежат.

Профилактика

Ветеринарно-санитарный контроль за убоем скота, за технологией обработки туш, за приготовлением и хранением мясных и рыбных блюд. После госпитализации больного наблюдают за очагом в течение недели. Работники пищевых предприятий подвергаются однократному бактериологическому обследованию. После выписки из стационара работники пищевых предприятий и дети, посещающие ясли, наблюдаются в течение 3 месяцев с бактериологическим исследованием кала (1 раз в месяц). Бактерионосители не допускаются на работу в пищевые и приравненные к ним предприятия. Специфическая профилактика не проводится.

САЛЬПИНГООФОРИТ

Определение

Послеродовой сальпингоофорит — воспаление придатков матки, возникающее в послеродовом периоде, — чаще всего является осложнением эндометрита (см.). У 2/3 пациенток наблюдается острое начало заболевания с развитием всей возможной симптоматики, у 1/3 больных начало заболевания, как правило, бывает стертым, вялым и в основном характеризуется только болями внизу живота. Инфекция распространяется лимфогенно или по маточным трубам (интраканаликулярно). Воспалительный процесс вначале захватывает маточные трубы, затем переходит на яичники, образуя единый конгломерат.

Этиология

Наиболее частыми причинами обострения воспалительных заболеваний матки и придатков являются неспецифические факторы, такие как переутомление, переохлаждение, стрессовые ситуации, отрицательные эмоции, экстрагенитальные заболевания.

Основной причиной всех воспалительных заболеваний гениталий являются микробы. Микробы проникают в 99 % случаев половым путем, но существует и лимфогенный путь передачи инфекции, прежде всего — из кишечника; гематогенный путь — главным образом туберкулез (см.), когда очаг инфекции в гениталиях является вторичным, а первичный очаг расположен экстрагенитально; по протяжению — например, из воспаленного аппендикса, при колитах (см.) и патологии кишечника и интраканаликулярный путь при специфической инфекции (гонорея (см.)).

Факторы, способствующие распространению инфекции:

— внутриматочные вмешательства: аборты (см.), диагностические выскабливания, гистеросальпингография, т. е. все инвазивные процедуры — зондирование полости матки, постановка и удаление внутриматочного контрацептива, роды (см.) и выкидыши;

— переохлаждение;

— ослабление организма в результате хронической инфекции экстрагенитального характера.

К защитным факторам относятся влагалище и его содержимое, т. е. биоценоз влагалища.

1. Бели, которые выделяют железы влагалища в количестве 1–2 мл в сутки, являются нормальными. Все, что больше, — патологические бели.

2. Микрофлора влагалища, которая представлена аэробами и анаэробами. Имеется динамическое равновесие между сапрофитными группами и условно-патогенными группами, аэробы преобладают над анаэробами.

3. Достаточное содержание лактобактерий — палочек молочнокислого брожения, которые создают кислую среду во влагалище за счет своего метаболизма, являющуюся защитным барьером на пути проникновения микроорганизмов.

4. Слизистая пробка — бактерицидная пробка цервикального канала; пробка имеет огромное значение в предупреждении генерализации инфекции. В слизистой пробке имеются неспецифические антитела как факторы защиты; за счет изменения своей вязкости она препятствует проникновению микробов. На протяжении маточного цикла вязкость пробки изменяется: уменьшается вязкость в середине менструального цикла для облегчения проникновения сперматозоидов и процесса овуляции. Прием оральных контрацептивов обеспечивает увеличение вязкости слизистой пробки, затрудняет проникновение сперматозоидов в вышележащие отделы гениталий, что является одним из эффектов контрацепции. Прием оральных контрацептивов, особенно женщинами с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, снижает риск развития рецидивов и обострений воспалительного процесса. Так как сперматозоиды являются активными переносчиками микроорганизмов, то, затрудняя проникновение сперматозоидов, мы уменьшаем риск проникновения инфекции, т. е. прием оральных контрацептивов, особенно женщинами, страдающими хроническими воспалительными заболеваниями, дает двойной эффект: контрацепция + профилактика рецидивов и обострений.

5. Эндометрий: функциональный слой эндометрия ежемесячно отторгается, идет очищение организма, а на месте отторгнувшегося эндометрия образуется лимфоцитарный вал.

Патогенез

Воспалительные заболевания гениталий возникают обычно восходящим путем при распространении инфекции из влагалища и полости матки, чаще всего в связи с осложненными родами (см.) и абортами (см.), а также нисходящим путем — из смежных органов (червеобразный отросток, прямая и сигмовидная кишка) или гематогенным путем.

Механизм реализации переноса инфекции:

— со сперматозоидами, которые являются переносчиками инфекции и обладают отрицательным зарядом, притягивающим микроб (таким образом, они являются транспортом для микроорганизмов);

— со жгутиковыми (трихомонадами), которые являются активным транспортом для микробов.

Существует и пассивный путь распространения инфекции, когда микроорганизмы проникают активно (половым путем), а затем пассивно распространяются по гениталиям.

Воспалительный процесс начинается в слизистой оболочке, распространяясь и на другие слои маточной трубы. Экссудат, образовавшийся в результате воспалительного процесса, скапливаясь в полости трубы, изливается в брюшную полость, нередко вызывая спаечный процесс вокруг трубы, закрывая просвет ее ампулы, а затем и отверстие маточного отдела трубы. Непроходимость трубы ведет к образованию мешотчатого воспалительного образования. Скопление в полости трубы серозной жидкости носит название гидросальпинкса. Гидросальпинкс может быть как односторонним, так и двусторонним. При тяжелом течении сальпингита, высокой вирулентности микроорганизмов появляется гнойное содержимое в трубе и возникает пиосальпинкс. При пиосальпинксе в малом тазу образуются спайки с кишечником, сальником и мочевым пузырем. У 2/3 больных воспалительный процесс с маточной трубы переходит на яичник (сальпингоофорит).

Клиническая картина

Сальпингоофорит может быть острым, подострым и хроническим.

Для острого сальпингоофорита характерны боли внизу живота и пояснице, повышение температуры, дизурические и диспепсические явления, изменения крови, присущие воспалительному процессу, выраженные в той или иной степени процессы экссудации и инфильтрации в области придатков матки и окружающих тканей. Симптомы острого сальпингоофорита могут быть выражены в различной степени, что обусловлено вирулентностью возбудителя и реактивностью организма. Выраженность болевых ощущений связана с обширностью распространения воспалительного процесса по брюшине. Чем больше вовлекается в воспалительный процесс брюшина, тем более выражена болевая реакция. Как правило, боли сопровождаются изменениями в нервно-психическом состоянии больных (плохой сон, раздражительность, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость и др.). Степень увеличения придатков матки зависит от выраженности гиперемии, экссудации и инфильтрации тканей лейкоцитами, а также вовлечения в патологический процесс окружающих тканей.

Иногда острый сальпингоофорит имеет стертую клиническую картину, в то время как в придатках наблюдаются выраженные изменения вплоть до нагноения. В других случаях воспалительный процесс протекает тяжело, с резко выраженными клиническими проявлениями, особенно при пиосальпинксе. Наблюдаются высокая температура, озноб, резкая боль внизу живота, симптомы раздражения брюшины, выраженные изменения со стороны крови (увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ).

Для хронической стадии процесса характерны уплотнение, ограничение подвижности, нерезко выраженная болезненность придатков при их смещении вследствие спаечного процесса. Хроническое воспаление придатков матки, особенно рецидивирующее, как правило, сопровождается нарушением функций нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной систем. Хронический сальпингоофорит протекает длительно, нередко с обострениями.

Обострение может быть обусловлено усилением патогенных свойств возбудителя или вторичным инфицированием либо факторами неспецифического характера, связанными с переохлаждением, перегреванием, переутомлением, перенесенным гриппом и другими причинами, ослабляющими защитные силы организма. В результате длительного течения воспалительного процесса у таких больных нередко возникает трубное бесплодие. Частота бесплодия у больных хроническим сальпингоофоритом может достигать 60–70 %, причем в 2/3 случаев оно бывает вторичным. По данным литературы, после однократного эпизода сальпингита непроходимость маточных труб выявляется в 11–13 % случаев, после двукратного — в 23–36 %, при трех и более обострениях — в 54–75 % случаев.

Важным проявлением хронического процесса в матке и придатках является нарушение менструальной функции. Существование стойкого очага воспаления в малом тазу приводит к нарушению менструального цикла у 45–55 % больных, что проявляется в виде мено- и метроррагий, олиго- и аменореи (см.), альгодисменореи. Предменструальные кровянистые выделения более характерны для больных с сопутствующей патологией гениталий, постменструальные — для больных с изолированным поражением эндометрия.

Нарушения сексуальной функции у данной категории больных встречаются в 50–70 % случаев и проявляются в отсутствии или изменении либидо, аноргазмии (см.), вагинизме (см.), диспарейнии, что, в свою очередь, тесно связано с психоэмоциональным состоянием больных и степенью снижения функции яичников.

Практически у каждой четвертой женщины, страдающей хроническим воспалением матки и (или) придатков, отмечаются бели. Они могут быть серозными или гноевидными, их количество также может быть различным и связано, как правило, с остротой воспалительного процесса.

Послеродовой сальпингоофорит развивается на 8—10-й день после родов, сопровождается ухудшением общего состояния, повышением температуры до 38–39 °C, ознобом, тахикардией (см.), сильной болью в животе, тошнотой, метеоризмом (см.), перитонеальными симптомами. При влагалищном исследовании определяют признаки эндомиометрита и пастозность придатков матки с одной или двух сторон. Придатки матки резко болезненны при пальпации. При гиперергическом течении процесса возможно нагноение (пиосальпинкс, пиооварий) с угрозой развития диффузного гнойного перитонита (см.).

Диагностика и дифдиагностика

Диагноз воспаления придатков матки основывается на данных анамнеза, особенностях клинических проявлений заболевания, увеличении придатков матки с одной или двух сторон, изменении гематологических показателей и др. Иногда значительные сложности возникают при решении вопроса о причинах обострения хронического воспалительного процесса. У одних больных обострение обусловлено активацией аэробной инфекции или реинфекцией, у других оно бывает тесно связано с воздействием неспецифических факторов. Воспаление придатков матки в острой стадии чаще всего приходится дифференцировать с аппендицитом (см.), при хроническом течении заболевания — с трубным абортом (см.). Иногда возникают трудности при дифференциации острого воспаления придатков матки с перекрутом ножки опухоли яичника. Для последнего характерны: внезапное начало заболевания, отсутствие указаний в анамнезе на воспалительный процесс в придатках матки, обнаружение в области придатков опухолевидного образования округлой формы, болезненного при смещении.

УЗИ придатков матки может дать наиболее исчерпывающую информацию при использовании влагалищного датчика. При этом важная информация выявляется при объемных образованиях в области придатков матки. Гистеросальпингография назначается при хроническом сальпингоофорите. Она выявляет состояние проходимости и патологические изменения маточных труб.

Лечение

Острый сальпингоофорит предусматривает комплексную терапию: антибактериальную, иммунотерапию, ферментотерапию, немедикаментозное лечение.

Лечение антибиотиками проводят не менее 5 дней. Если ожидаемые результаты отсутствуют или незначительны, показана отмена или замена антибиотиков.

Наиболее часто используются следующие антибиотики:

— синтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин, ампиокс);

— тетрациклин и доксициклин;

— макролиды (эритромицин, рокситромицин, азитромицин);

— фторхинолоны (офлоксацин, цифран и др.);

— клиндамицин и метронидазол.

Нередко течение хронических воспалительных заболеваний матки и придатков может быть отягощено развитием дисбактериоза в результате побочного действия лекарств и аутоинфекции условно-патогенными микробами.

К препаратам, устраняющим дисбактериоз, относятся бификол, ацилакт, лактобактерин, бифидумбактерин. Их применяют в течение 10–14 дней. Для профилактики дисбактериоза влагалища и при наличии кандидоза применяют свечи полижинакс (по 1 свече в день вагинально в течение 12 дней) и натамицин (по 1 свече в день вагинально в течение 6 дней), нистатин внутрь в течение 14–16 дней либо флюконазол (внутрь по 1–2 капсулы).

Новым препаратом этой группы является натамицин — противогрибковый пентаеновый антибиотик, имеющий широкий спектр действия. Применяют натамицин по следующей схеме: по 1 вагинальной свече на ночь в течение 6–9 дней. Во время менструации терапию прерывают.

При обнаружении трихомонад назначают метронидазол (внутрь по 0,25 г 3 раза в день в течение 3 дней), а при наличии герпес-вирусной инфекции — ацикловир (вагинально каждые 4–6 ч в течение 14 дней).

Изменения в иммунном статусе женщины при хронических воспалительных процессах диктуют необходимость назначения препаратов, способствующих повышению резистентности организма. К таким препаратам относятся иммуномодуляторы, иммуностимуляторы, адаптогены, протеолитические ферменты.

Иммуномодуляторы. Интерфероны — интерферон альфа-2в (по 2 свечи в сутки ежедневно в течение 10 дней, далее 3 раза в неделю через день по 2 свечи в сутки в течение 3—12 месяцев).

Иммуностимуляторы. Левамизол обычно назначают в дозе 150 мг/сут. однократно или в 3 приема по 50 мг 3 дня подряд с последующим 2-недельным интервалом; Т-активин — по 1 мл 2 раза в неделю, всего 10 процедур, дибазол — по 0,5 таблетки 2 раза в день в течение месяца.

Адаптогены. При отсутствии противопоказаний (гипертоническая болезнь, нарушения деятельности сердца) применяют экстракт элеутерококка по 20–30 капель 2–3 раза в день за 30 мин до еды; настойку женьшеня — по 20 капель 2–3 раза в день; сироп солодкового корня — по 40–50 капель 2–3 раза в день; пантокрин — по 30–40 капель или 1–2 таблетки 2–3 раза в день за 30 мин до еды.

Препараты из группы биогенных стимуляторов также улучшают клеточный метаболизм, трофику и регенерацию тканей. Они оказывают, кроме того, иммуномодулирующее действие, стимулируя реакции клеточного иммунитета. К препаратам этой группы относятся: алоэ (1 мл подкожно, курс — 30 инъекций); гумизоль (1 мл внутримышечно первые 2–3 дня, затем 1 раз в сутки по 2 мл в течение 20–30 дней); лидаза (5 мл или 64 УЕ подкожно или внутримышечно через день, на курс — 10–20 инъекций; при необходимости курс лечения можно повторить через 1,5–2 месяца).

Для улучшения микроциркуляции и снабжения кислородом органов и тканей в комплекс лечения больных с хроническими воспалительными процессами в матке и придатках необходимо включать препараты антикоагулянтного и антиагрегатного действия. К ним относятся аспирин и никотиновая кислота. Схемы применения следующие: аспирин — 0,25 г/сут.; никотиновая кислота — 0,15 г/сут.

Длительное бессимптомное течение воспалительных процессов в эндометрии, как правило, сопровождается снижением концентрации прогестерона в крови. В связи с этим целесообразно в комплекс восстановительного лечения включать гестагенные препараты (норколут, оргаметрил, примолют-нор с 16-го по 25-й день цикла) и проводить циклическую гормональную терапию: микрофоллин с 5-го по 15-й день цикла, норколут с 16-го по 25-й день цикла или использовать для этих целей эстроген-гестагенный препарат циклопрогинова.

В комплекс лечения хронических воспалительных процессов матки и придатков включают циклическую витаминотерапию: фолиевая кислота по 5 мг/сут. в I фазу менструального цикла, аскорбиновая кислота по 100 мг/сут. — во II фазу; витамин Е по 100 мг/сут. в течение 3 месяцев.

В лечении послеродового сальпингоофорита показаны постельный режим, лед на живот, механически и химически щадящая пища, антибиотики, сульфаниламиды, обезболивающие препараты, десенсибилизирующая терапия (пипольфен, димедрол), 10 %-ный раствор хлорида кальция внутривенно, в дальнейшем — физиотерапевтические процедуры (осторожно). При гнойных образованиях производят пункцию. В случае угрожающего или наступившего разрыва пиосальпинкса или пиоовария показана срочная лапаротомия и удаление пораженных придатков; матку удаляют по показаниям.

Для лечения хронического сальпингоофорита широко используют как природные, так и преформированные физические факторы. К первым относятся сероводородные, радоновые, йодобромные, углекислые воды, пеллоиды и факторы горного климата. Из преформированных физиотерапевтических средств эффективны ультразвук и магнитное поле, ВЧ и УВЧ, электро- и фонофорез, низкоинтенсивное лазерное излучение, низкочастотное магнитное поле.

Устранению вегетоневротических расстройств, обменных нарушений, восстановлению репродуктивной и сексуальной функции способствует рефлексотерапия. Для снятия болевого синдрома можно использовать массаж, при этом проводится сочетанный массаж области живота и пояснично-крестцовой зоны. Массаж оказывает обезболивающее и противовоспалительное действие, способствует нормализации крово- и лимфообращения в зоне патологического очага, благоприятно влияет на нарушенный овариально-менструальный цикл и стимулирует общие защитно-приспособительные механизмы целостного организма. Курс — 10–12 процедур, ежедневно по 10–15 мин. Кроме того, для успешной ликвидации системных изменений организма женщины, вызванных хроническим воспалительным процессом, необходима определенная установка личности, направленная на активное преодоление болезни.

Народные средства лечения воспалительных заболеваний женских половых органов.

1. Ромашка — 1 часть, листья крапивы — 3 части, трава горца птичьего — 5 частей.

2 ст. л. смеси залить 1 л кипятка, настоять в термосе 1 ч. Применять для спринцеваний 2 раза в день.

2. Корзинки бессмертника, листья березы, листья земляники, кукурузные рыльца, мать- и-мачехи листья, мяты трава, тысячелистник, створки фасоли — по 2 части; спорыш, крапива, череда, шиповника плоды — по 3 части; рябины плоды — 1 часть. 2 ст. л. смеси залить 500 мл кипятка, настаивать 10 ч в термосе. Пить по 100 мл настоя 3 раза в день.

3. Трава лаванды, цветки черемухи, трава полыни — по 1 части; кора дуба, листья земляники — по 2 части; плоды шиповника — 3 части. 1 ст. л. смеси залить 1 л кипятка, настоять 2 ч в термосе, процедить. Применять для спринцеваний перед сном в течение 2 недель.

4. Дуба кора — 6 частей, трава душицы — 4 части, корень алтея — 1 часть. 5 ст. л. смеси на 200 мл кипятка. Настоять в термосе 30–40 мин. Процедить, остудить, использовать для спринцеваний два раза в день.

6. Листья или цветки бессмертника, цветки мальвы лесной, цветки бузины черной, кора дуба — по 1 части. 5 ст. л. смеси залить 1 л кипятка, настоять в термосе 30–40 мин, процедить, остудить. Применять для спринцеваний утром и вечером.

7. Кора дуба — 3 части, цветки липы — 2 части. 4 ст. л. смеси залить 1 л кипятка, настоять в термосе 30 мин, остудить, процедить, использовать для спринцеваний утром и вечером.

8. Цветки липы — 2 части, цветки ромашки — 3 части. 4 ст. л. смеси залить 200 мл кипятка, настоять в термосе 30 мин, процедить, остудить, использовать для спринцеваний утром и вечером.

9. Чабрец, мать-и-мачеха, корень алтея — по 2 части; крапива, зверобой, тысячелистник — 1 часть. 3 ст. л. сбора на 1 л кипятка, настоять 2 ч, процедить. Пить по 100 мл настоя 3 раза в день в течение 2 месяцев.

10. Цветки донника, листья мать-и-мачехи, золототысячник, крапива — по 1 части; тысячелистник — 2 части. 1 ст. л. смеси на 500 мл кипятка, настоять 30 мин, процедить, пить по 100 мл 3 раза в день.

11. Корень валерианы, листья мелиссы — по 2 части; трава манжетки, крапива — по 3 части. 2 ч. л. смеси на 200 мл кипятка, настоять 30–40 мин, процедить, пить по 20 мл настоя в день.

12. Корень солодки, трава череды, корень аралии маньчжурской, трава хвоща полевого, плоды шиповника, корзинки бессмертника, корень девясила, соплодия ольхи — по 1 части. 2 ст. л. смеси на 500 мл кипятка, кипятить на водяной бане 8 мин, настоять 10 ч. Пить по 50 мл настоя 3 раза в день после еды.

13. Хороший эффект дают также мумие (его принимают за полчаса до еды 2 раза в день) и прополис (спиртовая настойка прополиса по 3 капли 2 раза в день).

Сборы следует принимать по 1/3—1/2 стакана за 30–40 мин до еды. Одновременный прием лекарств и травяных сборов не рекомендуется — между двумя этими лекарственными формами должен быть перерыв не менее 1 ч. Сборы рекомендуется принимать по следующей схеме: 2 недели приема — 2 недели перерыв — 2 недели приема — 2 недели перерыв — сменить сбор и принимать его по схеме. Перед тем как принимать тот или иной сбор, изучите противопоказания ко всем травам, входящим в состав этого сбора в травнике.

Реабилитация больных хроническим сальпингоофоритом

Определенные трудности при лечении пациенток с длительным воспалительным анамнезом представляют выраженные топографо-анатомические изменения гениталий при значительном угнетении клеточного звена иммунитета. Разработан комплекс реабилитации у подобных больных, включающий лапароскопию с целью ранней диагностики и адекватного эндохирургического вмешательства и последующее назначение с 1–2 суток после операции магнитного поля низкой частоты (до 1 Гц) и индукции до 1 Тл с формой импульса, графически близкой к форме спайки с длительностью переднего и заднего фронтов 1 мс и 50 мс. Сочетают наружное и полостное воздействие магнитным полем на органы малого таза в течение 5—15 мин. Курс — до 10–12 сеансов. Подобное лечение, дополненное назначением традиционных противовоспалительных средств, позволяет уже к 4—5-му дню терапии купировать болевой синдром, уменьшить отек и инфильтрацию в придатках, улучшить самочувствие больных. По окончании курса лечения наблюдаются: увеличение количества Т-лимфоцитов, активация фагоцитоза, снижение уровня иммунноглобулинов А, Ми G, быстрая стабилизация биохимических и гемодинамических показателей, повышение эффективности общепринятого лечения в 1,5 раза. Использование магнитотерапии при хронических сальпингоофоритах приводит к восстановлению проходимости маточных труб у 70,6 %, овуляции — у 46 %, генеративной функции — у 32,5 % больных. Прогноз чаще всего благоприятный, однако возможно распространение воспалительного процесса на брюшину малого таза, что может осложнить течение заболевания.

САП

Определение

Этиология и эпидемиология

Сап известен со времен античности; по-видимому, его знали уже Гиппократ и Аристотель. Заражение сапом человека от лошади впервые было описано в 1783 г. В 1797 г. Виборг установил передачу инфекции через предметы, зараженные выделениями больного животного, а румынский ученый Бабеш в 1881 г. выявил возбудителя сапа в гное из язв больного человека. Русский исследователь Н. П. Васильев (1883 г.) обнаружил возбудителя сапа в крови больных людей и указал на его тождественность с возбудителем болезни у лошадей. В чистой культуре микроорганизм был получен в 1882 г. Леффлером и Шютцем.

Возбудитель сапа — псевдомонас маллеи — представляет собой грамотрицательную палочку размером 1–5 х 0,5–0,8 мкм, которая растет на обычных питательных средах с добавлением глицерина. При гибели палочек выделяется эндотоксин. Возбудитель достаточно устойчив: в воде и почве сохраняется до 1,5 месяца, в выделениях больных и трупах животных, павших от сапа, — несколько недель. Быстро погибает при нагревании, действии ультрафиолета, чувствителен к воздействию обычных дезинфектантов.

Бактерии сапа не образуют спор и капсул, грамотрицательны, имеются неподвижные и подвижные штаммы. Бактерии сапа состоят из двух разновидностей антигенных групп. Первая содержит антиген, общий для бактерий сапа и мелиоидоза, вторая имеет антиген, который содержится только в бактериях сапа. Выделены две фракции: специфический видовой полисахарид и неспецифический нуклеопротеид.

Одним из продуктов распада эндотоксина является маллеин, обладающий ярко выраженным аллергическим действием и подобно туберкулину использующийся в диагностических целях.

Основным резервуаром и источником инфекции для человека являются больные сапом лошади, мулы, ослы, верблюды, зебры. Реже наблюдается инфицированность представителей семейства кошачьих (львы, тигры, барсы, леопарды), которые заражаются, поедая мясо больных сапом животных. Крупный рогатый скот, свиньи, козы, овцы, птицы сапом не болеют.

Главную эпидемиологическую опасность представляют животные с острыми формами болезни, сопровождающимися обильным выделением гноя из открытых язв. Заражение человека чаще происходит контактным путем при попадании гноя и слизи на поврежденные кожные покровы и слизистые. Реже заражение может происходить алиментарным путем через инфицированную воду, еще реже — аэрогенно (в лабораторных условиях). Заражение носит, как правило, профессиональный характер у лиц, связанных с уходом за больными животными. Не исключается инфицирование сапом и от больного человека.

В прошлом сап был достаточно широко распространен; заболеваемость людей в то время составляла 150–200 случаев в год. К концу XIX в. удалось добиться значительного снижения заболеваемости. Восприимчивость к сапу всеобщая, заболевания чаще регистрируются в холодное время года и носят спорадический характер, хотя описаны и семейные вспышки. Основной контингент больных — мужчины. В настоящее время в нашей стране сап не встречается, но возможен его занос из азиатских стран (Китай, Монголия, Афганистан и др.). Иммунитет к сапу кратковременный или отсутствует.

Патогенез и патанатомия

Возбудитель сапа проникает в организм человека через поврежденную кожу и слизистые оболочки глаз, носа и дыхательных путей, реже — желудочно-кишечного тракта. В месте внедрения образуется воспалительный процесс с образованием гранулем, содержащих палочки сапа. Гематогенное и лимфогенное распространение инфекции ведет к формированию грануляционных узелков в различных органах. При остром течении болезни гранулемы претерпевают гнойное расплавление с развитием септикопиемии. Образуются метастатические абсцессы (см.) во внутренних органах и мышцах, гнойные остеомиелиты (см.) и артриты (см.). Часто в процесс вовлекаются легкие.

Возможно развитие лобулярной, очаговой, сливной и даже лобарной пневмонии (см.). Нередко абсцессы образуются в печени и других органах (почки, селезенка, миокард, костный мозг, яички). При хроническом течении в узелках преобладают пролиферативные процессы. Развиваются хрониосепсис, абсцессы во внутренних органах, полиартриты, в легких наблюдаются карнификация, пневмосклероз, бронхоэктазы (см.). В редких случаях поражается нервная система в виде гнойного лептоменингита, эпидуральных и субдуральных абсцессов, абсцессов мозга.

Клиническая картина

По клиническому течению различают острый и хронический сап.

Инкубационный период при острой форме составляет 1–5 дней, реже 2–3 недели. С самого начала появляется озноб, температура повышается до 38,5—39,5 °C. К общим симптомам болезни относятся головные, мышечные и суставные боли, слабость, разбитость. В месте входных ворот инфекции возникает рожистоподобная инфильтрация, а на ней — папула красно-багрового цвета, которая преобразуется в пустулу с кровянистым содержимым. Через 1–2 дня пустула вскрывается и превращается в язву с подрытыми краями и сальным дном. Развиваются регионарный лимфангит и лимфаденит (см.). Болезнь быстро прогрессирует. На коже лица, слизистой оболочке рта и носа появляются множественные вторичные папулы, подвергающиеся пустулизации и изъязвлению. Выделения из носа становятся слизистогнойными с зеленоватым оттенком, затем сукровичными. Глубокие абсцессы (см.) и некротические очаги в мышцах вызывают резкие боли. В результате образования легочных гранулем возникают боли в груди и кашель с отделением слизисто-кровянистой или гнойной мокроты. Появляются акроцианоз, цианоз губ, одышка. Возможно формирование сливной ползучей пневмонии (см.) и вовлечение в патологический процесс плевры. В терминальном периоде острого сапа отмечаются септические поносы, гнойные артриты (см.), образуются длительно не заживающие свищи вследствие самопроизвольного вскрытия мышечных абсцессов. Отмечаются расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, гипотензия, в тяжелых случаях развивается острая сердечная недостаточность. Селезенка и печень увеличены. В крови выявляется лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, СОЭ повышена.

Общая продолжительность острой формы сапа составляет 2–5 недель. Во всех случаях исход заболевания смертельный.

Продолжительность хронической формы сапа — от нескольких месяцев до 3 лет. Все симптомы развиваются постепенно. Заболевание протекает в кожной, носовой и легочной формах со сменой периодов обострений и ремиссий.

Кожная форма встречается наиболее часто: образуются изъязвляющиеся пустулы с багровым дном; язвы отличаются тенденцией к слиянию с медленным заживлением и последующим обширным рубцеванием. Кожные изменения сопровождаются лимфангитами и лимфаденитами (см.). В мышцах развиваются «холодные» абсцессы (см.), после спонтанного вскрытия которых образуются долго не заживающие свищи. В гное, выделяемом из абсцессов, содержится возбудитель сапа.

Легочная форма хронического сапа проявляется лихорадкой, сливной ползучей пневмонией (см.), абсцедированием легких.

При первичной носовой форме патологический процесс сосредоточен на слизистой носа. Пустулезные высыпания и образующиеся на их месте глубокие язвы распространяются со слизистой оболочки носа на слизистые зева, гортани и трахеи. Выделения из носа слизисто-сукровичные, кровянистые и слизисто-гнойные. При хронической форме сапа у больных развивается резкое истощение. Летальность достигает 50 %.

Диагностика и дифдиагностика

При диагностике сапа большое значение придается клиническим проявлениям болезни, эпиданамнезу и эпизоотологической ситуации. В лабораторной диагностике применяют бактериологические, серологические и биологические методы исследования. Материалом для бактериологического исследования служат мокрота, кровь, содержимое абсцессов и отделяемое язв. Проводят бактериоскопию мазков и изучение культуры возбудителя. Из серологических методов применяют реакцию агглютинации, реакцию связывания комплемента, реакцию непрямой гемагглютинации, однако при хроническом сапе реакция связывания комплемента нередко бывает отрицательной. Важное значение имеет аллергическая проба с маллеином, которая становится положительной с 10— 15-го дня болезни. Все работы с инфекционным материалом проводятся в соответствии с правилами работы с особо опасными инфекциями.

Сап необходимо дифференцировать с чумой (см.), натуральной оспой (см.), мелиоидозом (см.), сибирской язвой (см.), фурункулезом (см.), некоторыми формами сифилиса (см.) и туберкулезом (см.) лимфатических узлов.

Лечение и профилактика

Больных обязательно госпитализируют. Из этиотропных средств с некоторым успехом используют сульфаниламиды (сульфатиазол по 5–6 г в сутки) в течение месяца. В ряде случаев наблюдается хороший результат от применения антибиотиков (стрептомицин и пенициллин) в сочетании с сульфаниламидами и от сульфаниламидов с одновременным введением маллеина внутрикожно или подкожно. Однако и эти меры недостаточно надежны. Из патогенетических средств применяют гемодез, неокомпенсан, реополиглюкин, желатиноль, физраствор в необходимых дозах. Рекомендуют препараты крови и витаминотерапию. Симптоматическая терапия включает сердечно-сосудистые, рассасывающие и болеутоляющие средства. При абсцессах необходимо хирургическое лечение.

Если заболевание появилось при отсутствии возможности обратиться за медицинской помощью, первая помощь заключается в срочных мерах по обработке ранки, через которую может пройти инфекция, — прижечь раскаленным гвоздем эту ранку. Если она находится на слизистой оболочке носа, ее промывают раствором марганцовокислого калия (1: 5000) или прижигают ляписом.

В целях профилактики сапа важнейшее значение имеют постоянный ветеринарный надзор и строгое выполнение санитарнопротивоэпидемических мероприятий при уходе за животными. Лиц, контактировавших с больными, наблюдают в течение 15 дней. Специфической профилактики сапа нет.

Общавшимся с больным животным проводят экстренную антибиотикопрофилактику в течение 5 дней.

САРКОИДОЗ

Определение

Термин «хроническое заболевание» означает, что оно может продолжаться длительный период времени, но это не значит, что пациент все время чувствует себя больным. Термин «мультисистемное» означает, что саркоидоз одновременно может поражать несколько органов или систем организма. Для саркоидоза в 90 % случаев типично поражение легких. Одновременно в патологический процесс могут быть вовлечены лимфатические узлы, селезенка, слюнные железы, кожа, кости, суставы, мышцы и глаза. Реже встречается саркоидоз печени, почек, сердца и нервной системы.

Термин «гранулематозное» относится к образованию мелких воспалительных узелков, или гранулем, в пораженной ткани. Термин «гранулема» происходит от латинского слова, означающего небольшое зерно или гранулу. Гранулема представляет собой скопление иммунных клеток, которые в норме участвуют в защитных реакциях организма. Эти образования обнаруживают как во внутренних органах, так и в коже.

Термин «аутоиммунное» означает, что болезнь характеризуется специфическим иммунным ответом не только на чужеродные агенты, но и на компоненты собственных тканей организма.

Актуальность знакомства с саркоидозом врачей общей практики и различных специальностей диктуется изменением организации оказания помощи этой группе больных в России. В течение нескольких десятилетий больные саркоидозом находились под наблюдением фтизиатров (VIII группа учета), тогда как сотрудники ведущих институтов туберкулеза высказали мнение о том, что в сложившейся эпидемиологической ситуации целесообразно передать функцию наблюдения за больными саркоидозом в поликлиники по месту жительства (М. В. Шилова и др., 2001 г.).

Впервые саркоидоз был описан как заболевание кожи (папиллярный псориаз) Ж. Гетчинсоном в 1869 г., затем Бенье в 1889 г. и Ц. Беком в 1899 г.; на основании сходства гистологических изменений в коже с саркомой (см.) был предложен термин «саркоид».

Системный характер заболевания был отмечен Бенье, описавшим случай одновременного поражения кожи, периферических лимфатических узлов и суставов кистей. Позднее Ж. Шауманн (J. Schaumann, 1917 г.) установил характерное для саркоидоза поражение периферических и внутригрудных лимфатических узлов. В 1934 г. на международном съезде дерматологов в Страсбурге было предложено именовать заболевание болезнью Бенье-Бека-Шауманна, а с середины ХХ в. наиболее широко употребляется термин «саркоидоз».

Эпидемиология

Распространенность саркоидоза очень неоднородна, хотя среди других диссеминированных процессов и гранулематозов он считается наиболее изученным. Вновь выявленные случаи чаще всего регистрируются в возрасте 20–50 лет с пиком в 30–39 лет, 2/3 пациентов — женщины. Тем не менее существует саркоидоз детского возраста и саркоидоз у пожилых. В России наиболее глубокие исследования по саркоидозу были проведены сотрудниками Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Санкт-Петербургского НИИ пульмонологии и Российского НИИ фтизиопульмонологии. Так, по данным С. Е. Борисова (1995 г.), заболеваемость саркоидозом в России составляет 3 на 100 тыс. населения. В Воронеже в 1987 г. заболеваемость была 2,87 на 100 тыс., а в Смоленской области возросла за последние 15 лет с 1,35 до 2,96 на 100 тыс. населения. Распространенность саркоидоза в Республике Татарстан в 2010 г. составила 14,8 на 100 тыс. населения.

Многочисленные эпидемиологические исследования подтверждают рост заболеваемости и распространенности саркоидоза во всем мире. Приводятся данные о том, что число больных саркоидозом ежегодно увеличивается на 1,9 %. В настоящее время средний показатель распространенности саркоидоза в мире составляет 20 на 100 тыс. населения (от 10 до 40 в разных странах). Заболеваемость саркоидозом варьирует от 1–2 до 17 на 100 тыс. человек. В России эти показатели составляют, по разным данным, соответственно 12–25 и 2–5 на 100 тыс. населения. Данные американских исследователей свидетельствуют о том, что у лиц черной расы саркоидоз встречается в 10–17 раз чаще, чем у белых. Крайне редки случаи болезни среди индейцев, эскимосов, жителей Новой Зеландии. Саркоидоз встречается несколько чаще у женщин, чем у мужчин (в 53–66 % случаев, по разным данным). Возраст 80 % больных составляет 20–40 лет, хотя известно, что болезнь может развиться в любом возрасте.

Этиология

Этиология саркоидоза неизвестна. Гистологическое сходство саркоидной и туберкулезной гранулем и обнаружение у больных саркоидозом ультрамелких форм микобактерий дают основание предполагать, что саркоидоз вызывается измененными микобактериями. Обсуждается этиологическая роль различных бактерий, вирусов и грибов, а также неизвестного пока возбудителя. Наиболее распространена гипотеза о полиэтиологической природе заболевания. Возможно, продуктивное воспаление с гранулематозной реакцией при саркоидозе является защитным ответом организма, продолжающимся и после окончания воздействия этиологического фактора.

Эпителиоидно-клеточные гранулемы могут формироваться в разных органах: лимфатических узлах, печени, селезенке, слюнных железах, глазах, сердце, коже, мышцах, костях, кишечнике, центральной и периферической нервной системе. Наиболее часто поражаются внутригрудные лимфатические узлы (ВГЛУ) и легкие. Формированию гранулем предшествуют и в дальнейшем сопутствуют васкулит (см.) и лимфоидно-макрофагальная инфильтрация пораженного органа (в легочной ткани — альвеолит). Гранулемы при саркоидозе имеют характерный «штампованный» вид, центральная часть их состоит из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток Пирогова — Лангханса, по периферии располагаются лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки и фибробласты. Гранулемы при саркоидозе имеют большое сходство с туберкулезными, а также гранулемами, наблюдаемыми при микозах и экзогенных аллергических альвеолитах. Для саркоидных гранулем не характерен казеозный некроз, как при туберкулезе; в части гранулем может формироваться фибриноидный некроз (см.). Гранулемы могут рассасываться практически бесследно или фиброзироваться, приводя к развитию диффузного интерстициального пневмосклероза, вплоть до «сотового легкого», что наблюдается только в 5—10 % случаев.

Предложены различные классификации саркоидоза.

Согласно МКБ-10 саркоидоз отнесен к классу III «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм» и подразделяется следующим образом:

— саркоидоз;

— саркоидоз легких;

— саркоидоз лимфатических узлов;

— саркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов;

— саркоидоз кожи;

— саркоидоз других уточненных и комбинированных локализаций;

— саркоидоз неуточненный.

Академик А. Г. Хоменко в 1983 г. рекомендовал выделять саркоидоз органов дыхания, саркоидоз других органов и генерализованный саркоидоз.

Наиболее широко используется классификация, в соответствии с которой выделяют 3 стадии болезни:

1 — изолированное поражение внутригрудных лимфатических узлов;

2 — сочетанное поражение ВГЛУ и легких;

3 — сочетанное поражение ВГЛУ и легких с выраженными распространенными фиброзными изменениями.

В международной практике принято разделение внутригрудного саркоидоза на стадии, основанные на результатах лучевых исследований.

Стадия 0. Нет изменений на рентгенограмме органов грудной клетки.

Стадия I. Внутригрудная лимфаденопатия. Паренхима легких не изменена.

Стадия II. Лимфаденопатия корней легких и средостения. Патологические изменения паренхимы легких.

Стадия III. Патология легочной паренхимы без лимфаденопатии.

Стадия IV. Необратимый фиброз легких. Указаны также фазы развития заболевания (активная, регрессии и стабилизации), характер течения (спонтанная регрессия, благоприятное, рецидивирующее, прогрессирующее), осложнения (стеноз бронха, ателектаз (см.), дыхательная и легочно-сердечная недостаточность) и остаточные изменения (пневмосклероз, эмфизема легких (см.), адгезивный плеврит (см.)).

Патогенез

Гранулематозное воспаление является вариантом хронического воспаления, при котором в воспалительном клеточном инфильтрате преобладают производные моноцитов крови: макрофаги, эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки, формирующие ограниченные компактные скопления. Частным случаем гранулематозного воспаления является эпителиоидно-клеточный гранулематоз; выделяют также варианты с диффузной инфильтрацией мононуклеарными фагоцитами и с макрофагальными гранулемами. Для развития гранулематоза необходима способность этиологического (повреждающего) агента вызывать в организме гиперчувствительность замедленного типа (А. А. Приймак и др., 1997 г.). В основе патогенеза саркоидоза лежит накопление T-лимфоцитов вследствие иммунного ответа Th-1 типа. Саркоидоз не сопровождается полной анергией, так как при известных признаках периферической анергии имеет место высокий уровень иммунологической активности макрофагов и лимфоцитов в местах развития патологического процесса. По неизвестной пока причине активированные макрофаги и лимфоциты скапливаются в том или ином органе и продуцируют повышенное количество интерлейкинов, фактора некроза опухолей (TNF-альфа). TNF-альфа считают ключевым цитокином, участвующим в формировании гранулемы при саркоидозе. Кроме того, при саркоидозе доказана неконтролируемая выработка активированными альвеолярными макрофагами 1-альфа-гидроксилазы (в норме она вырабатывается в почках) с высокой аффинностью к 1,25-дигидроксикальциферолу, что приводит к эпизодам гиперкальциемии, которая может служить маркером активности процесса и иногда приводит к нефролитиазу. Опосредованную легочными альвеолярными макрофагами реакцию 1-альфа-гидроксилирования стимулирует гамма-интерферон и угнетают глюкокортикоиды. Развитие гранулематозной реакции связывают также с нарушениями механизмов апоптоза (запрограммированной гибели клеток) иммунокомпетентных клеток.

В то же время избыток IL-10 считают фактором, приводящим к спонтанной ремиссии альвеолита при саркоидозе. Интересно, что у больных саркоидозом бактерицидная активность жидкости БАЛ выше, чем у здоровых за счет LL-37, лизоцима, альфадефензинов и антилейкопротеазы. Более того, антибактериальный пептид LL-37 локализуется в альвеолярных макрофагах, клетках бронхиального эпителия и бронхиальных железах, что свидетельствует о его защитной роли слизистой дыхательных путей.

Клиническая картина

Клинические проявления саркоидоза и степень их выраженности весьма разнообразны. Для большинства случаев характерно несоответствие удовлетворительного общего состояния и обширности поражения легочной ткани и ВГЛУ. Начало заболевания может быть бессимптомным, постепенным или острым. При отсутствии клинических проявлений, что наблюдается у 10 % больных, заболевание обычно выявляется при рентгенологическом обследовании грудной клетки. Наиболее часто (у 2/3 больных) имеет место постепенное начало заболевания со скудной клинической симптоматикой: болью в груди, между лопатками, сухим кашлем, одышкой при физическом напряжении, общим недомоганием. Аускультативные изменения в легких часто отсутствуют, иногда могут выслушиваться жесткое дыхание и сухие хрипы. Острое начало заболевания, наблюдаемое примерно у 1/4 больных, характеризуется лихорадкой, появлением узловатой эритемы, полиартрита. При осмотре выявляют узловатую эритему — пурпурно-красные, плотные (индуративные) узлы, которые чаще всего возникают на голенях.

Указанный симптомокомплекс при саркоидозе ВГЛУ характерен для синдрома Лефгрена. Часто при саркоидозе поражаются слюнные железы, что проявляется их припухлостью, уплотнением и сухостью во рту. Сочетание саркоидоза ВГЛУ, слюнных желез, глаз (увеита (см.), иридоциклита (см.)) и лицевого нерва носит название синдрома Хеерфордта. Острое начало саркоидоза не является прогностически неблагоприятным признаком, для таких случаев характерно быстрое и полное рассасывание изменений в пораженных органах, а выраженная симптоматика позволяет своевременно установить диагноз и начать лечение.

Саркоидоз органов дыхания сочетается с экстрапульмональными поражениями почти у 20 % больных. Наиболее частыми внелегочными локализациями процесса являются периферические лимфатические узлы (до 40 %), кожа и подкожная клетчатка (около 20 %), почки, печень, селезенка, сердце, нервная система. Реже поражаются щитовидная железа, глотка, кости, молочные железы. Интактными при саркоидозе остаются только надпочечники. Внелегочные локализации саркоидоза обычно имеют множественный характер, и их наличие, как правило, предопределяет рецидивирующее течение заболевания.

Существует два основных пути выявления больных саркоидозом. На долю профилактических осмотров, в том числе флюорографии, приходится от 1/3 до 1/2 случаев преимущественно с бессимптомным или постепенным началом болезни. От 1/2 до 2/3 больных выявляют при обращении к врачам, причем как в связи с клиническими проявлениями саркоидоза, так и по поводу других заболеваний.

Диффузное усиление и обогащение легочного рисунка за счет интерстициальной инфильтрации, рассеянные мелкие очаговоподобные тени.

Основными задачами диагностики саркоидоза являются: выделение характерного клиникорентгенологического симптомокомплекса, гистологическая верификация диагноза и определение активности процесса.

Важнейшая роль в выявлении и установлении предварительного диагноза принадлежит рентгенографии; томо- и зонографию легких через плоскость корней с поперечным размазыванием теней, компьютерную томографию используют как уточняющие методы. Основу рентгенологического симптомокомплекса при саркоидозе органов дыхания составляют внутригрудная аденопатия, диссеминация и интерстициальные изменения, обусловленные явлениями альвеолита и пневмосклероза. Для саркоидоза характерно двустороннее увеличение ВГЛУ преимущественно бронхо-пульмональных групп, хотя в 5–8 % случаев наблюдают одностороннее поражение, что может вызывать диагностические трудности. Симптом внутригрудной аденопатии наблюдают изолированно при саркоидозе ВГЛУ или в сочетании с изменениями легочной ткани при саркоидозе ВГЛУ и легких. Легочная диссеминация характеризуется рассеянными очаговоподобными тенями диаметром от 2 до 7 мм, тяготеющими к плевральным оболочкам и сосудам и более тесно располагающимися в аксиллярных зонах. Интерстициальные изменения проявляются мелкосетчатой деформацией легочного рисунка, обусловленной инфильтрацией внутридольковых интерстициальных структур. Часто наблюдают симптом «матового стекла» — диффузное снижение прозрачности легочной ткани, что является проявлением альвеолита.

Реже встречаются изменения пневмонического типа, обусловленные инфильтрацией и гиповентиляцией участка легкого. Изолированные изменения в легких без аденопатии наблюдают примерно у 5 % больных саркоидозом. Достаточно редко при саркоидозе обнаруживают выпот в плевральные полости и полостные образования в легких.

Сочетание клинических проявлений и характерного рентгенологического симптомокомплекса позволяет диагностировать саркоидоз органов дыхания в 30–40 % случаев. Тем не менее отсутствие гистологического подтверждения часто является источником диагностических ошибок, которые имеют место у 40–50 % больных.

Верификацию саркоидоза осуществляют на основании гистологического исследования биоптатов пораженных органов. Достаточно информативным методом (80 %) является трансбронхиальная внутрилегочная биопсия, позволяющая получить для гистологического исследования фрагмент легочной ткани. Более информативны (до 95 %), но и более травматичны медиастиноскопия и медиастинотомия. Известен и другой специфический метод подтверждения диагноза саркоидоза — проба Квейма, предложенная в 1941 г. Гомогенат ткани пораженного лимфоузла или селезенки больного саркоидозом (антиген Квейма) вводят обследуемому внутрикожно. В месте введения через месяц формируются саркоидные гранулемы, которые обнаруживают при гистологическом исследовании иссеченного участка кожи. Информативность метода составляет 60–70 %. В настоящее время проба Квейма используется редко в связи со сложностью выполнения и опасностью переноса инфекции.

Активность воспалительного процесса при саркоидозе может быть оценена на основании многих лабораторных тестов. В гемограмме могут иметь место как лейкопения, так и умеренный лейкоцитоз, а также абсолютная лимфопения и моноцитоз. У 2/3 больных определяется умеренная диспротеинемия. Гиперкальциурия и гиперкальциемия наблюдается у 15–20 % больных. Важнейшими признаками активности саркоидоза являются: повышение содержания лимфоцитов (более 8 %) в осадке бронхоальвеолярного смыва; накопление цитрата галлия-67 активированными макрофагальными элементами в пораженных органах, выявляемое при сканировании; повышение в сыворотке крови уровня ангиотензинпревращающего фермента, продуцируемого эпителиоидными клетками саркоидных гранулем. Лимфоцитоз в бронхоальвеолярном смыве характерен для активного саркоидоза как при наличии изменений в легких, так и при саркоидозе ВГЛУ без рентгенологически выявляемых изменений в легочной ткани, поэтому бронхоальвеолярный лаваж информативен при всех формах саркоидоза.

Спирография и пневмотахография позволяют выявить у части больных саркоидозом органов дыхания рестриктивные и обструктивные нарушения, выраженность которых, как правило, незначительна и не соответствует обширности поражения легких. Саркоидоз ВГЛУ чаще всего приходится дифференцировать с туберкулезом (см.) ВГЛУ, медиастинальной формой лимфогранулематоза и другими лимфомами (см.), иерсиниозом (см.), метастазами рака (см.) в лимфатические узлы средостения, инфекционным мононуклеозом (см.), загрудинным зобом (см.), тератомой (см.), бронхогенными кистами (см.). Саркоидоз легких требует проведения дифференциальной диагностики с диссеминированным туберкулезом (см.), карциноматозом, бронхиолоальвеолярным раком (см.), пневмокониозами, токсоплазмозом (см.), альвеолитами, лейомиоматозом и целым рядом других заболеваний, для которых характерна легочная диссеминация.

Лечение

Все методы лечения саркоидоза основаны на подавлении воспалительной реакции и предотвращении фиброзной трансформации гранулем. На сегодня наиболее эффективным средством терапии саркоидоза являются кортикостероиды, которые оказывают мощное противовоспалительное действие, подавляя выработку иммуноглобулинов, интерлейкинов и других медиаторов воспаления.

Вопрос о показаниях к началу кортикостероидной терапии не решен однозначно. В соответствии с одной крайней точкой зрения, наличие активного воспалительного процесса и возможности формирования необратимых фиброзных изменений в органах требуют начинать лечение сразу же после установления диагноза. С другой стороны, высокая вероятность спонтанной регрессии с полным рассасыванием воспалительных изменений и вероятность возникновения осложнений от лечения делают нецелесообразным раннее начало лечения во всех случаях. Причина затруднений в определении лечебной тактики заключается в том, что у большинства пациентов при выявлении заболевания нельзя достоверно прогнозировать его дальнейшее течение.

Абсолютными показаниями для немедленного начала лечения является наличие поражения сердца и глаз в связи с риском развития опасных для жизни осложнений и потери зрения.

Целесообразно также назначение кортикостероидов в случаях:

— острого начала саркоидоза с наличием высокой активности воспалительного процесса, проявляющегося полиартритом и узловатой эритемой;

— значительного прогрессирующего поражения легочной ткани с выраженными нарушениями функции дыхания;

— сочетания саркоидоза органов дыхания с любыми внелегочными локализациями, когда высока вероятность прогрессирующего или рецидивирующего течения;

— рецидивов саркоидоза с выраженными клиническими проявлениями и функциональными нарушениями.

В остальных случаях, особенно при первичном выявлении саркоидоза, вопрос о необходимости лечения решается после 3–6 месяцев наблюдения за больным.

Кортикостероидная терапия проводится обычно длительно: в течение 6–8 месяцев. Короткого (3-месячного) курса лечения недостаточно для достижения стойкой ремиссии, и вероятность рецидива существенно возрастает. Используемые при саркоидозе дозы кортикостероидов варьируют от 20 до 80 мг эквивалента преднизолона в сутки. Оптимальной с точки зрения соотношения эффективности и побочных действий лечения является начальная суточная доза 25–30 мг. После 40–60 дней ежедневного приема препаратов у 70–80 % больных определяется отчетливая положительная динамика, выражающаяся в клиническом улучшении и уменьшении изменений в легких и ВГЛУ на рентгенограммах. Частота умеренно выраженных побочных проявлений кортикостероидной терапии обычно не превышает 15 %. Интермиттирующий (через день) прием 25–30 мг кортикостероидов позволяет добиться улучшения несколько позже — через 2–3 месяца, но частота и выраженность побочных действий лечения уменьшаются в 1,5–2 раза. После регистрации положительного эффекта от начатой кортикостероидной терапии возможен переход с ежедневного приема препарата на интермиттирующий: дозу постепенно уменьшают до полной отмены и продолжают наблюдение за пациентами (см. далее). Желательно использовать кортикостероидные препараты, обладающие лучшей переносимостью (метилпреднизолон, триамсинолон, бетаметазон). Кортикостероиды целесообразно сочетать с препаратами калия, при необходимости использовать известные средства для коррекции побочных проявлений лечения.

Другие методы лечения саркоидоза можно рассматривать как альтернативу или дополнение к основной терапии системными кортикостероидами в случаях, когда имеются противопоказания или ограничения для ее применения.

Результаты использования при саркоидозе ингаляционных кортикостероидов (беклометазона дипропионата, флунизолида, флутиказона) оценивают неоднозначно. Несомненна целесообразность назначения препаратов местного действия в случаях поражения слизистой бронхов, которое выявляется у 20 % больных. В то же время отсутствие системного действия, позволяющее избежать многих осложнений, одновременно снижает терапевтический эффект топических стероидов.

Для лечения саркоидоза используют также нестероидные противовоспалительные средства (делагил, плаквенил), антиоксиданты (альфа-токоферол, аскорутин, тиосульфат натрия). Эффективность такого лечения значительно скромнее результатов системной кортикостероидной терапии.

Профилактический курс противотуберкулезной терапии (обычно препаратами ГИНК) одновременно с кортикостероидами целесообразно назначать только больным саркоидозом, у которых имеются остаточные посттуберкулезные изменения.

В лечении больных саркоидозом с успехом используют ряд немедикаментозных методов. Разгрузочно-диетическая терапия обладает мощным иммуносупрессивным действием, а также стимулирует функцию надпочечников.

По данным М. М. Ильковича и соавторов, положительный эффект после 2 недель полного голодания и последующего недельного восстановительного периода отмечается у 30–80 % больных в зависимости от стадии болезни.

Эффективным физиотерапевтическим методом при саркоидозе является КВЧ-терапия.

Курс из 20 процедур воздействия с длиной волны 5,6, 6,4 или 7,1 мм на область вилочковой железы позволяет добиться улучшения при активном, впервые выявленном саркоидозе или рецидиве заболевания. Более эффективно сочетание КВЧ-терапии с редуцированными дозами (10–15 мг в сутки) кортикостероидов.

Хорошие результаты в лечении больных саркоидозом дает применение плазмафереза, действие которого основано на удалении с плазмой крови медиаторов воспаления, иммунных комплексов, улучшении микроциркуляции. Плазмаферез показан при недостаточном эффекте базисной кортикостероидной терапии или в случаях ограниченной возможности ее проведения (например, у больных сахарным диабетом, тяжелой артериальной гипертонией, язвенной болезнью). Предложены различные режимы проведения плазмафереза. Хорошие результаты получены при проведении курса из 3–4 плазмаферезов объемом 700–800 мл с интервалом в 5–7 дней.

Эффект лечения при хорошей его переносимости значительно увеличивается при сочетании плазмафереза с малыми дозами (10–15 мг в сутки) кортикостероидов.

Пребывание больных саркоидозом в стационаре ограничивается сроком их обследования для установления диагноза и оценки переносимости назначенного лечения (обычно от 1 до 1,5 месяца). Курс разгрузочно-диетической терапии и инвазивные методы лечения также необходимо проводить в клинике. Лечение продолжают в амбулаторных условиях. При удовлетворительном самочувствии больных и хорошей переносимости лечения больным не противопоказана трудовая деятельность.

Течение саркоидоза в большинстве случаев благоприятное: у 20 % пациентов происходит спонтанная регрессия, у половины после курса лечения не наблюдается рецидивов. Рецидивирующее течение отмечено у 25 %, а прогрессирующее — только у 5 % больных.

На протяжении многих лет обследование и наблюдение за больными саркоидозом в нашей стране проводили преимущественно на базе противотуберкулезных учреждений. В соответствии с активностью заболевания больных саркоидозом относят к одной из трех подгрупп VIII группы диспансерного учета противотуберкулезных диспансеров. Подгруппу VIII-А составляют больные с впервые выявленным активным саркоидозом. Их обследование, включающее врачебный осмотр, рентгенографию, клинический анализ крови и спирографию, повторяют каждые 3 месяца в течение первого года и каждые 6 месяцев в течение второго года наблюдения. В подгруппу VIII-Б включают больных с рецидивами и прогрессирующим течением саркоидоза.

Больных этой подгруппы, получающих кортикостероидную терапию, наблюдают ежеквартально. Больных VIII-В подгруппы (с неактивным саркоидозом) наблюдают 1 раз в год. При отсутствии рецидивов на протяжении 2 лет они могут быть сняты с учета, однако возможность рецидивов саркоидоза после многолетней ремиссии делает целесообразным более длительное наблюдение больных в подгруппе VIII-В. Пациенты с внелегочными локализациями саркоидоза нуждаются также в наблюдении специалистов соответствующего профиля.

Таким образом, несмотря на то что этиология саркоидоза остается неустановленной, а многие нерешенные вопросы требуют дальнейшего изучения этого заболевания, диагностика и лечение саркоидоза разработаны достаточно хорошо, чтобы обеспечить больным удовлетворительный уровень качества жизни.

САРКОМА

Определение

Среди первичных злокачественных опухолей выделяют опухоли из костной ткани (остеогенная саркома, паростальная саркома, хондросаркома, злокачественная гигантоклеточная опухоль) и опухоли некостного происхождения (саркома Юинга, фибросаркома, хордома, ангиосаркома, адамантинома).

Этиология и патогенез

Опухолевый рост обусловлен различными этиологическими агентами. По данным экспериментальных исследований, опухоль развивается под воздействием ионизирующего и ультрафиолетового облучения, различных химических веществ, ДНК-вирусов некоторых классов с горизонтальной передачей; опухоль может быть также обусловлена суперинфекцией некоторых РНК-вирусов и т. д.

В медицинской практике особое внимание врача могут привлечь курящие женщины и мужчины, работники некоторых профессий, связанные с потенциально канцерогенными веществами (анилиновые красители, радиоактивное излучение, асбест и т. д.). Исключение или уменьшение концентрации этиологических факторов — реальный путь снижения заболеваемости злокачественными опухолями.

Опухоли могут быть доброкачественными и злокачественными. Первые состоят в основном из однотипных клеток, не отличающихся существенно по морфологии от нормальных клеток, с небольшой потенцией к росту, без способности к инвазии и метастазированию. Многие доброкачественные опухоли сохраняют эти черты на протяжении всей жизни человека, редко перерождаясь в соответствующие злокачественные опухоли. Например, липома (см.) подкожной клетчатки и миома (см.) матки трансформируются в саркому крайне редко. Вместе с тем доброкачественные опухоли могут быть этапом развития рака (см.) и саркомы. Так, диффузный полипоз (см.) кишечника на протяжении жизни почти в 100 % случаев переходит в рак. Во многих случаях этап сохранения опухолью характеристик доброкачественного тканевого разрастания (предрак) может быть не столь очевиден, как при полипозе, но так или иначе такой этап, занимающий различный промежуток времени, существует.

Малигнизацию связывают с повторными изменениями в генетическом аппарате опухолевых клеток, которые склонны к мутациям существенно больше нормальных клеток. В результате возникают новые клоны клеток, характеризующиеся резким клеточным полиморфизмом, атипией, прорастанием в прилежащие органы и способностью к росту в виде метастатических очагов в других органах и тканях.

В патогенезе некоторых опухолей важное определяющее значение имеют генетические факторы. У животных роль генетической предрасположенности очевидна (на примере высоко- и низкораковых линий мышей). У человека опухоль может быть как единственным проявлением дефекта генома, так и частью различных нарушений в геноме, приводящих к множественным порокам развития и опухолям.

Развитие злокачественных опухолей учащается при нарушениях иммунологического контроля (иммунодефицитные синдромы — агаммаглобулинемия, атаксия-телеангиэктазия и др.; длительное применение иммунодепрессивных средств в случае трансплантации органов и при некоторых болезнях). Такие больные также нуждаются в более частом врачебном контроле для своевременного выявления опухоли.

Инвазия и метастазирование злокачественной опухоли определяют течение заболевания. Опухолевые клетки прорастают в соседние органы и ткани, повреждают сосуды и нервы. Инвазия нередко определяет и время развития метастазов. Метастазирование — одно из основных свойств именно злокачественных опухолей. Доброкачественные опухоли, как правило, не метастазируют.

Метастазы злокачественных опухолей обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах, а также в самых различных органах и тканях. Знание путей оттока лимфы важно при проведении обследования больных и планировании лечения. В ряде случаев считается обязательным одновременно с удалением первичной опухоли проведение операции на регионарных лимфатических узлах. Такой же подход используется при лучевой терапии, если она является основным методом лечения (планируется облучение также регионарных лимфатических узлов). Различные опухоли имеют особенности метастазирования в отдаленные органы и ткани. Например, рак молочной железы более часто дает метастазы в кости, рак яичка и почки — в легкие, рак толстой кишки — в печень и т. д. В большинстве случаев возникают множественные метастазы различных размеров, сохраняющие морфологические структуры и биологические характеристики первичной опухоли.

Наиболее часто поражаются легкие, печень, кости, головной мозг. Особенности отдаленного метастазирования каждой опухоли важно знать при составлении заключения о том, что опухоль локализованная. Это необходимо при планировании операции и лучевой терапии, а также для динамического наблюдения.

Срок развития метастазов может быть различным. Например, метастазы рака почки в основном проявляются в течение первого года после диагноза и операции, а при раке молочной железы — в течение 2–5 лет, а иногда и через 10–15 лет.

Рецидив роста опухоли проявляется в той же зоне в ближайшие месяцы, если операция была нерадикальной или лучевая терапия и (или) химиотерапия не привели к полной регрессии опухоли. Рецидивы по морфологической структуре сходны с первичной опухолью, но могут иметь существенные отличия от нее по биологическим характеристикам.

Клиническая картина

Саркома мягких тканей

В состав мягких тканей конечностей и туловища входят: подкожная и межмышечная жировая клетчатка, фасции, сухожилия, внутримышечные и околососудистые соединительнотканные прослойки, синовиальная ткань, поперечно-полосатые мышцы и оболочки периферических нервов. Большинство злокачественных новообразований мягких тканей относится к числу сарком. Они характеризуются малосимптомным течением и сходством клинической картины с доброкачественными опухолями и неопухолевыми заболеваниями.

На их долю приходится около 1 % от общего числа злокачественных новообразований. Заболеваемость злокачественными новообразованиями мягких тканей у мужчин выше, чем у женщин, но различия незначительны. Большинство заболевших — это лица 30–60 лет, но 1/3 больных моложе 30 лет.

Саркомы мягких тканей возникают в любой части тела. Примерно у половины опухоль локализуется на нижних конечностях. Наиболее часто поражается бедро. У 25 % заболевших саркома располагается на верхних конечностях. У остальных — на туловище и изредка на голове.

Злокачественная опухоль мягких тканей имеет вид округлого узла беловатого или желтовато-серого цвета с бугристой или гладкой поверхностью. Консистенция новообразования зависит от гистологического строения. Она может быть плотной (фибросаркомы), мягкой (липосаркомы и ангиосаркомы) и даже желеобразной (миксомы). Истинной капсулы саркомы мягких тканей не имеют, однако в процессе роста новообразование сдавливает окружающие ткани, последние уплотняются, образуя так называемую ложную капсулу, которая довольно четко контурирует опухоль.

Злокачественное новообразование обычно возникает в толще глубоких слоев мускулатуры. По мере увеличения размеров опухоль постепенно распространяется к поверхности тела. Рост ускоряется под влиянием травмы и физиопроцедур.

Опухоль обычно одиночна, но для некоторых видов сарком характерны множественные поражения. Иногда они возникают на большом расстоянии друг от друга (множественные липосаркомы, злокачественные невриномы при болезни Реклингхаузена (см.)).

Метастазирование злокачественных новообразований мягких тканей происходит преимущественно гематогенным путем (по кровеносным сосудам). Излюбленной локализацией метастазов являются легкие. Реже поражаются печень и кости. Метастазы в лимфатические узлы встречаются в 8—10 % случаев.

Особенностью новообразований мягких тканей является существование группы опухолей, промежуточных между доброкачественными и злокачественными. Эти опухоли обладают местнорецидивирующим инфильтрирующим ростом, часто рецидивируют, но не дают метастазов или метастазируют крайне редко (десмоидные опухоли брюшной стенки, межмышечные или эмбриональные липомы (см.) и фибромы (см.), дифференцированные фибросаркомы и др.).

Ведущим признаком служит появление безболезненного узла или припухлости округлой или овальной формы. Размеры узла варьируют от 2–3 до 25–30 см. Характер поверхности зависит от вида опухоли. Границы новообразования при наличии выраженной ложной капсулы четкие, при глубоком залегании опухоли контуры припухлости нечеткие, трудноопределимы. Кожа обычно не изменена, но по сравнению со здоровой стороной над опухолью имеется местное повышение температуры, а при массивных быстро растущих и достигающих поверхности образованиях появляется сеть расширенных подкожных вен, отмечается цианотичная окраска и инфильтрация или изъязвление кожи. Подвижность прощупываемого образования ограничена. Это служит одним из наиболее характерных и важных для диагностики симптомов.

Изредка саркомы мягких тканей приводят к деформации конечностей, вызывают чувство тяжести и неловкости при движениях, но функция конечности нарушается редко. «Сигналами тревоги», при наличии которых должно быть высказано подозрение на саркому мягких тканей, являются:

— наличие постепенно увеличивающегося опухолевого образования, ограничение подвижности имеющейся опухоли;

— появление опухоли, исходящей из глубоких слоев мягких тканей;

— возникновение припухлости по истечении промежутка от нескольких недель до 2–3 лет и более после травмы.

Саркома легких

Под первичной саркомой легких в настоящее время понимают злокачественную опухоль соединительнотканной природы. Источником развития сарком легкого чаще всего является соединительная ткань межальвеолярных перегородок и стенок бронхов. Однако в связи с тем, что в легких соединительная ткань широко представлена в различных анатомических структурах, каждая из которых может быть источником бластоматозного процесса, эта группа опухолей характеризуется достаточной разнородностью. Описаны ангиосаркомы, нейросаркомы, фибросаркомы (см.), хондросаркомы, липосаркомы, лейомиосаркомы, рабдомиосаркомы, карциносаркомы (см.), лимфосаркомы и некоторые другие виды опухолей. Такое морфологическое разнообразие дало основание полагать, что саркома легких как самостоятельная нозологическая форма не встречается, а является собирательным термином. По отношению к раку (см.) легкого частота первичной саркомы этого органа колеблется в пределах от 1 на 100 случаев рака легкого до 1 на 20. В большинстве случаев саркома легкого имеет вид массивного опухолевого узла, занимающего часть или всю долю легкого, а в ряде случаев поражает и все легкое. Опухоль может быть отграниченной от окружающей легочной ткани капсулой, но может и инфильтрировать легочную паренхиму, прорастая в крупные бронхи.

При гистологическом исследовании препаратов при всех видах первичной саркомы легких отмечается выраженная связь морфологической структуры опухоли с кровеносными капиллярами. Обычно имеется и обилие новообразованных сосудов. Гистологическое исследование препаратов, полученных из опухолевого узла в легком, не всегда позволяет определить структурные элементы, послужившие первоисточником бластоматозного процесса. Поэтому термин «ангиосаркома легких» является в значительной степени собирательным, объединяющим все саркомы легкого, исходящие из различных элементов стенки кровеносных сосудов. Очевидно, по этой же причине ангиосаркома является частным видом первичной саркомы легких.

Следующим по частоте видом саркомы легкого является фибросаркома, развивающаяся из соединительнотканных элементов бронхов или перибронхиальных тканей. Далее следуют первичные лимфосаркомы легких, источником возникновения которых являются лимфатические узлы бронхолегочной системы. Другие виды дифференцированных и недифференцированных первичных сарком легкого (нейросаркомы, хондросаркомы, липосаркомы, лейомиосаркомы, рабдомиосаркомы, гемангиоперицитомы и др.) встречаются значительно реже.

В отдельную форму первичных сарком легких выделяется полипоидная саркома ствола легочной артерии. Источником возникновения опухоли являются клапаны легочной артерии или ее стенки как в области ствола, так и правой или левой ее ветвей. Макроскопически опухоль имеет вид полипообразного образования, тесно связанного с клапанами легочной артерии. Опухоль может прорастать адвентиций легочной артерии и проникать в аорту, ткани эпикарда и средостения, метастазируя в лимфатические узлы и паренхиму легких. Отдаленные метастазы отмечаются значительно реже.

Микроскопическая картина полипоидной саркомы ствола легочной артерии весьма разнообразна, но наиболее часто характеризуется признаками недифференцированной саркомы, лейомиосаркомы, миосаркомы, фибросаркомы, миксосаркомы. Ряд авторов относит полипоидные саркомы ствола легочной артерии к мезенхимальным саркомам. Особое место среди первичных сарком легких занимает карциносаркома (см.). Данная опухоль характеризуется одновременным сочетанием мезенхимального и эпителиального компонентов. Эпителиальный компонент опухоли представлен часто очагами мелкоклеточного недифференцированного рака. Реже обнаруживаются участки железистого рака. Саркоматозный (мезенхимальный) компонент опухоли характеризуется выраженным разнообразием. Чаще всего в опухоли формируются структуры фибросаркомы (см.). Метастазы карциносарком могут иметь строение как рака, так и саркомы. Макроскопически карциносаркома (см.) имеет вид опухолевого узла различной величины, интимно связанного со стенкой бронха, который опухоль прорастает, обтурируя или сдавливая его просвет. Одной из разновидностей карциносарком (см.) является полиповидная интрабронхиальная опухоль. Чаще она развивается в крупных бронхах и хорошо визуализируется при фибробронхоскопии. Прогноз при карциносаркоме (см.) легкого более благоприятен, чем при раке (см.) легкого. Такие опухоли метастазируют и рецидивируют в пределах грудной клетки.

Клиническая картина первичной саркомы легкого практически не имеет специфических признаков и аналогична клиническим проявлениям рака легкого. Она во многом определяется размерами, характером и темпом роста опухоли, характером метастазирования.

Периферические саркомы в I стадии заболевания протекают, как правило, бессимптомно и обнаруживаются случайно. По мере прогрессирования заболевания появляются клинические проявления, обусловленные механическим давлением и ростом опухоли, имеющим обычно инфильтративный характер. В этих стадиях опухоль нередко прорастает в прилежащие органы и анатомические образования (пищевод, трахею, крупные кровеносные сосуды, грудную стенку, клетчатку средостения, перикард и др.), что проявляется соответствующими клиническими симптомами — дисфагией (см.), синдромом сдавления верхней полой вены, геморрагическим плевритом (см.), геморрагическим перикардитом (см.) и др.

Как правило, изменения в легких при первичной саркоме обнаруживаются случайно при профилактических осмотрах, проведении планового рентгенологического исследования или при обследовании по поводу других заболеваний; часто истинная природа патологических изменений выясняется в процессе длительного безуспешного лечения предполагаемой пневмонии.

Нередко на первый план в клинической картине заболевания выступают не симптомы поражения легких, а так называемые паранеопластические синдромы остеоартропатии в виде прогрессирующего утолщения костей конечностей, периоститы, полиневриты, системный оссифицирующий периостоз с мучительными суставными болями. Эти поражения не являются специфическими для первичной саркомы легких и наблюдаются

при ряде других заболеваний. Причины таких системных расстройств окончательно не изучены. В настоящее время считается, что в их происхождении значительную роль играют опухолевая интоксикация, эндокринные нарушения, гипоксемия и некоторые другие факторы. Изменения в периферической крови могут отсутствовать или носят неспецифический характер. У таких пациентов могут отмечаться незначительный лейкоцитоз, повышенная СОЭ, анемия.

Саркома костной ткани

Остеогенная саркома возникает чаще в период роста костей, в возрасте до 15 лет, реже в более позднем возрасте. Выделяют остеобластическую, хондробластическую и фибробластическую саркому. Клинические симптомы развиваются быстро: боль, затруднение движений, анемия (см.). Характерным лабораторным признаком является повышение щелочной фосфатазы. При рентгенографии обнаруживают поражение метафиза длинных трубчатых костей и костей таза (97 % случаев), реже опухоль локализуется в других отделах. Предопухолевые заболевания (болезнь Педжета, остеомиелит и др.) предшествуют остеогенной саркоме у 5 % больных. Диагноз остеогенной саркомы, установленный при рентгенографии костей, следует подтвердить путем биопсии опухоли.

Остеогенная саркома имеет значительную склонность к метастазированию в легкие (70–90 % случаев); метастазы развиваются быстро, в течение первого года после установления диагноза. Раннему выявлению метастазов содействует рентгенотомография и компьютерная томография легких. Ранний диагноз болезни приводит к уменьшению объема операции и при дополнительной химиотерапии обеспечивает высокий шанс на излечение.

Паростальная саркома отличается медленным ростом, метастазы возникают редко. Заболевают в возрасте 30–40 лет. Чаще поражается дистальный метафиз бедра. После операции выздоравливает 70–80 % больных. При недостаточно радикальной операции возможен рецидив заболевания.

Хондросаркома возникает в возрасте 30–50 лет в костях таза, проксимальном отделе бедра, ребрах, плечевой кости. Растет медленно, достигает больших размеров. При этом боль отмечается не всегда, как и ограничение движений. Метастазы в легкие возникают на поздних этапах болезни. Более характерно появление рецидивов. После радикальной операции выздоравливают 50 % больных.

Злокачественная гигантоклеточная опухоль возникает из доброкачественной (частота 10–20 %). Поражает эпифизы длинных трубчатых костей. Хирургическое лечение высокоэффективно. Метастазы в легкие редки, при этом может быть также использован хирургический метод. При локализации опухоли в крестце и костях таза проводят лучевую терапию, излечение при этом достигается реже.

Саркома Юинга составляет 15–20 % злокачественных опухолей скелета. Возникает в возрасте до 25 лет. Поражает преимущественно диафизы длинных трубчатых костей, дает метастазы в другие кости и легкие. Клинические симптомы ярко выражены: острая боль, лихорадка, потеря массы тела, лейкоцитоз, анемия. На рентгенограммах видны литическая деструкция и реактивное костеобразование. Лучевая терапия имеет основное значение при лечении первичной опухоли, операция используется при противопоказаниях к лучевой терапии, неполном эффекте и рецидиве. Между тем лучевая терапия даже в комбинации с операцией, а тем более без нее, излечивает не более 20 % больных, поскольку основной проблемой является образование отдаленных метастазов. Поэтому лечение всегда должно включать химиотерапию, что увеличивает выживаемость больных до 70 %.

Химиотерапевтические режимы включают адриамицин, дактиномицин, винкристин и циклофосфан. При метастазах в легкие дополнительно может быть применена лучевая терапия.

Фибросаркома — редкий вариант костной саркомы. После операции 5-летняя выживаемость составляет 15–40 % (в зависимости от анаплазии опухоли).

Хордома — костная саркома эмбрионального происхождения. Возникает в возрасте 40–60 лет, в основном в конечных отделах позвоночника. Растет медленно, сдавливает нервные корешки и спинной мозг. Метастазирует поздно и редко. После операции возможно появление рецидива опухоли.

Адамантинома появляется обычно в большеберцовой кости (90 %) у больных старше 30 лет, растет медленно. Операция часто приводит к излечению больных.

Первичные злокачественные костные опухоли необходимо дифференцировать с доброкачественными (остеоид-остеома, гигантоклеточная опухоль, остеома, хондробластома, гемангиома (см.) и др.), неопухолевыми процессами (гиперпаратиреоидизм, болезнь Педжета (см.), фиброзная дисплазия, кисты костей, гистиоцитоз и др.), метастазами других опухолей. Тщательный анализ рентгенограмм костей и биопсия имеют ведущее значение в диагностике.

Диагностика

При постановке диагноза важна беседа врача с больным. Врач обращает внимание на изменение клинических симптомов при хронических заболеваниях, задает некоторые специфические вопросы. Врачебный осмотр может быть и предупредительным — для активного выявления симптомов и обследования. Значительную помощь оказывает в некоторых случаях регулярное самообследование людей (пальпация молочной железы, осмотр пигментных невусов и т. д.). Беседа и осмотр врача вносят начальную информацию в формулирование диагноза. Диагноз злокачественной опухоли всегда должен быть установлен с использованием цитологического и (или) гистологического исследования. Цитологическому исследованию подлежат материалы, полученные при пункции опухоли, отпечатки, смывы, центрифугаты жидкости и др. После пункции цитологические препараты немедленно фиксируют, а затем используют необходимые окраски. Важна роль цитологического анализа при раке молочной железы (предоперационная пункция опухоли), раке легкого (мокрота, материалы бронхоскопии, трансторакальной пункции), ранних стадиях рака желудка, пищевода, полости рта, влагалища и др. Следует подчеркнуть исключительно важное значение цитологического метода при раке Carcinoma in situ, когда возможности этого метода выше, чем гистологического. Роль цитологического исследования для ранней диагностики очевидна при раке шейки матки. Если каждой женщине регулярно проводить цитологическое исследование мазков, рак шейки матки может быть диагностирован в начальной стадии и излечен у 100 % больных.

Гистологический метод дает наиболее полное представление о заболевании. Материал для исследования получают при биопсии и после удаления опухоли. Устанавливают морфологический тип и вариант опухоли, степень инвазии, уровень дифференцировки, сопутствующие тканевые реакции и т. д. Углубленное исследование (электронная микроскопия, иммуноморфологические и гистохимические методы) дает возможность углубить характеристику опухоли.

Эндоскопические методы исследования важны для диагностики некоторых опухолей, а также при выяснении степени их распространения. Применяют эндоскопический осмотр носоглотки, гортани, трахеи и бронхов, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, толстой и прямой кишки, мочевого пузыря, плевральной и брюшной полости и т. д. Рентгенологические методы сохраняют важное значение при диагностике опухолевых заболеваний молочной железы, легкого, почки, желудочно-кишечного тракта и др.

В последние годы с успехом используется компьютерная томография. Ее информативность велика при обнаружении опухоли небольшого размера в щитовидной железе, почке, печени, легком, поджелудочной железе и др. Меньшее диагностическое значение компьютерная томография имеет при раке желудка, кишечника и некоторых других опухолях. Во время исследования может быть выполнена прицельная пункция опухоли.

Ультразвуковая томография — высокоинформативный метод исследования; применяется для диагностики опухолей органов брюшной полости и забрюшинного пространства, мягких тканей туловища и т. д. Во время исследования также может быть выполнена прицельная пункция опухоли.

Радионуклидные методы весьма перспективны (имеется в виду создание опухолеспецифических меченых антител). В настоящее время для диагностики применяют сцинтиграфию костей скелета, мозга, легких; для характеристики функционального состояния — сцинтиграфию почек и печени.

Биохимические методы исследования дают полезную информацию при обследовании онкологических больных. Специфических биохимических изменений в организме онкологических больных не установлено.

При некоторых опухолях выявляются некоторые изменения: при диссеминированном раке предстательный железы высокий уровень кислой фосфатазы установлен у 75 % больных (однако при локализованном раке эта величина ниже 20 %); при раке поджелудочной железы — увеличение амилазы (25 %), при раке печени — увеличение печеночной фракции щелочной фосфатазы. Большое практическое значение имеет обнаружение высокого уровня k-фетопротеина при раке печени, яичка, различных тератокарциномах; карциноэмбрионального антигена — при раке толстой кишки; хорионического гонадотропина — при хорионэпителиоме матки и яичка. Биохимические тесты могут обнаружить эндокринную секрецию опухоли и объяснить многие клинические синдромы, обусловленные тканеспецифической или паранеопластической эндокринной активностью. Выявляется высокий уровень АКТГ, антидиуретического, паратиреоидного, тиреостимулирующего, фолликулостимулирующего, лютеотропного и меланостимулирующего гормонов, эритропоэтина, кортизола, адреналина, норадреналина, инсулина, гастрина, серотонина и т. д.

Биохимические методы позволяют выяснить содержание рецепторов некоторых гормонов в опухолевой ткани (эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортикостероиды). Такой анализ производят при биопсии или удалении опухоли с быстрым замораживанием ткани; результат исследования полезен при выработке лечебной тактики (например, при раке молочной железы и др.).

Перечисленные методы диагностики злокачественных опухолей наиболее информативны в том случае, если применяются в рациональном сочетании.

В результате обследования устанавливают обоснованный диагноз злокачественной опухоли и классифицируют болезнь по международной классификации TNM (Т — размер первичной опухоли, N — состояние регионарных лимфатических узлов, М — отсутствие или наличие отдаленных метастазов). После операции классификация болезни уточняется. Для большинства опухолей разработаны соответствующие критерии TNM.

Лечение

При лечении больных со злокачественными опухолями возникают многообразные проблемы, решение которых требует участия не только онкологов, но и квалифицированных врачей других специальностей, которые должны четко представлять себе особенности основных лечебных методов, применяемых в онкологии, и возможности последующей реабилитации больных. Основные методы лечения: хирургическое вмешательство, лучевая терапия, химиотерапия, биотерапия. Радикальная операция выполняется в основном в ранних стадиях заболевания, а также при местно распространенной опухоли после предшествующей эффективной лучевой или химиотерапии. Паллиативная операция направлена на сокращение массы опухоли, что повышает эффективность терапевтических воздействий. Такие операции существенно облегчают состояние больных (например, при кишечной непроходимости (см.), кровотечении (см.) и т. д.). Вариантом хирургического лечения может стать криогенная деструкция опухоли, выполняемая в качестве радикального или паллиативного воздействия.

Лучевую терапию применяют при чувствительных к лучевому воздействию опухолях (мелкоклеточный рак легкого, рак молочной железы, носоглотки, гортани, другие опухоли головы и шеи, саркома Юинга, рак шейки матки и др.) самостоятельно или в сочетании с операцией и химиотерапией. Используют различные методы лучевой терапии (дистанционную гамма-терапию, внутриполостную лучевую терапию, нейтроны, протоны, радиоактивные изотопы и т. д.). Химиотерапия в настоящее время становится важнейшим методом лечения при злокачественных опухолях. Химиотерапию назначают для уменьшения массы опухоли при неоперабельной опухоли, после операции для предупреждения развития метастазов (адъювантная химиотерапия) или при наличии метастазов. В последнее время применяют также химиотерапию при операбельных опухолях с последующим продолжением лечения (при учете чувствительности) после операции (неоадъювантная химиотерапия). При некоторых заболеваниях современная химиотерапия, являясь основным компонентом лечения, обеспечивает излечение значительного числа больных (злокачественные семиномные и несеминомные опухоли яичка, хорионэпителиома матки, локализованные формы остеогенной саркомы, рак молочной железы, саркома Юинга, нефробластомы у детей и др.). Чаще химиотерапия приводит к полной или частичной регрессии опухоли с различной длительностью ремиссии (диссеминированный рак молочной железы, яичника, меланома (см.), мелкоклеточный рак легкого и др.), что увеличивает продолжительность жизни больных и уменьшает клинические проявления заболевания. Химиотерапия используется также при раке желудка, толстой кишки, предстательной железы, мочевого пузыря, почки и т. д. В современной клинической химиотерапии применяют различные противоопухолевые препараты (антиметаболиты, антибиотики, алкилирующие и некоторые другие). Противоопухолевые препараты применяют самостоятельно или в составе лекарственных комбинаций, что позволяет достичь наибольшей эффективности лечения. В основе химиотерапии лежит различие в ответе нормальных и опухолевых клеток на цитостатическое воздействие. Наиболее значительные успехи химиотерапии отмечаются при чувствительных опухолях небольших размеров, масса которых быстро увеличивается и обладает наибольшей чувствительностью к препарату. В дальнейшем в крупных опухолевых узлах время удвоения опухоли возрастает, падает фракция роста, снижается эффективность химиотерапии. Важное значение имеют и другие биологические характеристики опухоли, особенности фармакокинетики препаратов и др. Наибольшая эффективность противоопухолевых препаратов достигается путем их применения в рациональных комбинациях. Сведения о синергизме лекарств получают в результате предклинических исследований. При различных злокачественных опухолях человека существуют рекомендации по наиболее эффективной химиотерапии — так называемой химиотерапии первой линии, а также для дальнейшего лечения при недостаточном эффекте (вторая и третья линии).

Актуален вопрос о рациональных режимах лечения. Принцип достижения максимального лечебного эффекта в короткий срок разделяется большинством онкологов. Лекарственная резистентность опухоли — труднейшая проблема современной химиотерапии, и нерациональное лечение больных углубляет ее. Среди причин резистентности опухоли отмечают активацию гена множественной лекарственной устойчивости, недостаточное поступление препарата в клетку, недостаточную его активацию, интенсификацию инактивации, увеличенную концентрацию связывающего фермента, возникновение альтернативных путей метаболизма, быстрое восстановление после повреждения и др.

Рациональная химиотерапия предполагает применение различных режимов в зависимости от лечебной задачи. Лечебный режим может быть интенсивным, вызывающим значительные побочные эффекты, умеренно токсичным или просто нетоксичным. Обязательным считается проведение повторных курсов. Интервалы между курсами определяются задачей лечения и характеристикой побочного действия препаратов. Лечебное действие противоопухолевых препаратов оценивают после каждого курса лечения, обычно спустя 2–4 недели. При измеряемых опухолях пользуются сантиметром или циркулем для определения наибольшего диаметра и максимального второго диаметра, перпендикулярного первому. Эти данные сравнивают до и после лечения. При наличии множественных очагов выбирают для наблюдения 3–5 очагов, различных по размеру. При метастазах в легкие делают рентгенограммы, тщательно описывают локализацию и размеры опухоли.

При некоторых опухолях важное значение имеют ультразвуковая и компьютерная томография, ангиография, другие рентгенологические методы, определение опухолевых маркеров. Регистрируются также проявления нечетко измеряемых и неизмеряемых опухолей. Важно подчеркнуть необходимость тщательного описания всех выявленных признаков болезни до и после лечения. Полная регрессия — исчезновение всех проявлений заболевания; значительная частичная регрессия — уменьшение размеров опухолевых очагов более чем на 50 %; незначительное объективное улучшение — уменьшение размеров опухоли на 25–49 %. Стабилизация болезни — длительное (на срок до 6 месяцев) отсутствие динамики, связанное с проводимой химиотерапией. Практические врачи должны также знать побочное действие цитостатических препаратов. Введение максимальных лечебных доз препаратов, т. е. лечебная тактика, предполагает развитие побочных эффектов различной степени. Они могут наблюдаться непосредственно (тошнота, рвота, аллергические реакции и т. д.), в ближайшие сроки (лейкопения, тромбоцитопения, диарея, стоматит и др.) или в отдаленном периоде как результат длительного применения препаратов (нефро-, кардио-, нейро-, ототоксичность и др.). Побочные эффекты следует тщательно регистрировать, что имеет значение при планировании дальнейшей химиотерапии.

Кроме цитостатических препаратов, химиотерапия включает применение эндокринных лекарственных средств. Чаще их применяют при гормонозависимых опухолях (рак молочной железы, щитовидной железы, эндометрия, предстательной железы и др.). Рациональная терапия предполагает предварительный анализ содержания рецепторов эстрогенов, прогестерона, андрогенов в ткани опухоли. Рецепторы определяются в удаленной опухоли или при биопсии. Обычно первичная опухоль и множественные ее метастазы имеют сходные характеристики по уровням рецепторов гормонов. Применяют антиэстрогены, андрогены, кортикостероиды, прогестины — при раке молочной железы и раке эндометрия; эстрогены — при раке предстательной железы и т. д. Повышение эффективности лечения достигается удалением гормональных желез (яичников, яичек), выключением функции гипофиза (облучение, удаление, назначение рилизинг-гормонов гипофиза). Эндокринная терапия может быть основным методом лечения (например, при раке молочной железы и тела матки в глубокой менопаузе при высоком уровне рецепторов эстрогенов и (или) прогестерона). Часто цитостатические и эндокринные препараты применяют совместно, что увеличивает эффективность лечения.

Биотерапия включает применение различных природных, биологически активных агентов (интерфероны, интерлейкины и т. д.), проведение иммунотерапевтических мероприятий с использованием вакцин, активированных лимфоцитов, иммуномодулирующих фармакологических препаратов и т. д. Это новая перспективная область медицины, развитие которой тесно связано с совершенствованием тестирования иммунологических реакций у человека, получением рекомбинантных и принципиально новых фармацевтических препаратов, а также с достижениями экспериментальной иммунологии. Применение биотерапии в онкологической практике только начинается. Введены в практику Т-активин и реаферон. Предстоит накопление научных сведений и более значительного практического опыта для выяснения роли биотерапевтических воздействий в общей системе современного лечения больных со злокачественными опухолями. Комплексный подход с использованием лучевого лечения и адъювантной химиотерапии привел к улучшению отдаленных результатов лечения. 5-летнего выздоровления удается достичь у 70–80 % больных саркомами мягких тканей и конечностей и у 50–75 % больных с опухолями, располагающимися на туловище.

СЕБОРЕЯ

Определение

Стафилококки и угревые бактерии вызывают острую воспалительную реакцию, которая проявляется угревой сыпью, атеромой (киста сальных желез), заболеванием волос. Различают жирную, сухую и смешанные формы себореи.

Этиология и патогенез

Этиология болезни изучена плохо. Причиной себореи, по-видимому, являются функциональные нервные и эндокринные нарушения, возникающие в период полового созревания. Чаще всего себорея развивается в возрасте от 17 до 24 лет.

Течение себореи осложняют заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит (см.), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (см.), хронический колит (см.)), хронические очаги инфекции (хронический тонзиллит (см.), гайморит (см.), кариозные зубы), гиповитаминозы (особенно А и С), а также загрязнение кожи.

Функциональные нейроэндокринные нарушения, в частности вегетативная дистония, играют заметную роль в патогенезе себореи. Эндокринные сдвиги выражаются в нарушении соотношения между андрогенами и эстрогенами (повышение уровня андрогенов при снижении эстрогенов). Возможно, нейроэндокринные нарушения при себорее обусловлены первичной гипоталамической или корковой патологией, так как явления себореи обычно резко выражены при энцефалитах (см.), болезни Паркинсона (см.), диэнцефальных расстройствах. Себорея усиливается от острой, соленой и сладкой пищи. Однако количественная и качественная характеристики кожного сала зависят также от состояния нервной и пищеварительной систем, характера питания, сопутствующих заболеваний. При себорее подавляются бактерицидные свойства сального секрета. Он скапливается в протоках сальных желез и на поверхности кожи, создавая условия для развития пиококковой инфекции, что проявляется образованием угрей (см.); этому способствует также неправильный уход за кожей.

Клиническая картина

Себорея может развиться на любом участке кожи, где имеются сальные железы, но обычно она возникает там, где сальных желез особенно много и где они имеют наибольшую величину: на волосистой части головы, лице, груди и спине. Себорея особенно часто встречается в пубертатном периоде. Проявления себореи достаточно четко характеризуются термином «сальная кожа»: пораженные участки представляются влажными, сальными, имеют характерный блеск. Поры сальных желез расширены, нередко закупорены темными пробками (комедоны, «черные угри»). Кожа часто утолщается, приобретает грязновато-серый оттенок. Все это придает коже сходство с апельсинной или лимонной коркой. Волосы сальные, отмечается себорейная алопеция (см.). Нередко возникают сальные кисты в виде мелких желтовато-белых узелков (милиумы, «белые угри»). В зависимости от преобладания тех или иных симптомов различают жидкую (жирную) и густую (сухую) себорею. Себорея часто осложняется перхотью и вульгарными угрями.

Перхоть — диффузное шелушение кожи волосистой части головы, обычно не сопровождающееся воспалительными явлениями. Возникновение перхоти обусловлено активацией сапрофитирующей здесь бактериальной флоры, внедряющейся в эпидермис и нарушающей его ороговение. Клиническая картина представлена очаговым или диффузным шелушением волосистой части головы, преимущественно в теменной области. Беловато-желтые сухие чешуйки, напоминающие волокна асбеста, склеивают волосы в пучки, охватывая их корни в виде муфты или чехла, что особенно хорошо выявляется при выдергивании волоса, скапливаются в виде толстых пластов, плотно прилегающих к слегка гиперемированной сухой коже. При зуде и расчесах кожа начинает мокнуть. Волосы сухие и как бы посыпаны пудрой; с течением времени может наступить их поредение.

Дерматоз (см.) развивается преимущественно у детей и подростков, чаще у девочек. Течение хроническое и рецидивирующее, прогноз благоприятный. Дифференциальный диагноз проводится с микозами (см.), псориазом (см.), экземой (см.), ограниченным нейродермитом (см.).

Жирная себорея локализуется на лбу, крыльях носа, подбородке, волосистой части головы. Пораженные участки как бы смазаны жидким маслом, волосы жирные и блестящие, пропитываются кожным салом уже на 2—3-й день после их мытья. Появляется зуд кожи головы, затем начинается выпадение волос, вначале малозаметное, а в дальнейшем способное привести к облысению.

Сухая себорея встречается несколько реже, чем жирная. Поражает преимущественно волосистый покров головы, бороду, усы, брови, ресницы. Кончики волос обламываются, появляется перхоть, волосы приобретают из-за нее вид напудренных. Кожа лица сухая, шелушится, после умывания мылом появляется неприятное ощущение ее стягивания. Часто себорея приводит к появлению себорейных дерматитов (см.) и экзем (см.), а также угревой сыпи. Выделяют несколько видов угрей. Медикаментозные угри встречаются у лиц, не переносящих то или иное лекарство. Профессиональные угри возникают при контакте с углем, продуктами нефтехимических производств, цементом, смазочными маслами, керосином и ацетоном. Юношеские угри — самые распространенные, связаны с периодом полового созревания.

Себорейный кератоз

Диагностика и дифдиагностика

Диагноз основывается на клинической картине. Дифференцируют себорею с псориазом (см.), алопецией (см.) гнездной и сифилитической. Нужно также исключить дисбактериоз (см.), сахарный диабет (см.), гормональные нарушения, патологию щитовидной железы, заболевания желудочно-кишечного тракта.

Лечение

Для нормализации функции вегетативной нервной системы рекомендуются препараты кальция, бромкамфора, беллоид, белласпон, транквилизаторы. Предусматривается также нормализация функции желудочно-кишечного тракта (панзинорм форте, вигератин, липоболит, холензим и др.), назначается диета, лишенная грубых жиров, с ограничением углеводов, поваренной соли, холестеринсодержащих продуктов. Показано вегетарианское питание с обилием овощей, салатов, винегретов с растительным маслом, фруктов. Проводится терапия очагов хронической инфекции — тонзиллита, гайморита и т. д. Рекомендуется курс (2–3 месяца) витамина А по 100 000 ME в сутки внутрь ежедневно или внутримышечно через день. Показаны витамины группы В, С, D, Е, а также препараты серы, мышьяка, железа, фосфора и др. Полезны регулярные занятия физкультурой, прогулки, достаточный сон.

При тяжелом течении жирной себореи проводится (под контролем эндокринолога) лечение женскими половыми гормонами и их синтетическими аналогами. Местное лечение сводится к правильному уходу за кожей. При жирной себорее лечение начинают с ее протирания водными 1–2 %-ными растворами натрия тиосульфата, натрия тетрабората или натрия гидрокарбоната, 3–5 %-ными растворами серы очищенной. По мере стихания острых явлений переходят на спиртовые растворы с настойкой валерианы, ландыша, боярышника, танином, резорцином, салициловой и борной кислотами. При резко выраженном салоотделении следует часто мыть кожу с мылом, протирать ее камфорным и салициловым спиртом, припудривать лицо тальком, окисью цинка или пудрой с серой, борной кислотой, жжеными квасцами. Выраженный эффект у женщин можно получить, используя наружные средства, содержащие эстрогены (женские половые гормоны). Применять эти препараты надо через 2 дня после окончания менструации и заканчивать за неделю до наступления следующей. Мужчины наружные эстрогенные средства применяют длительно, в течение 6–8 недель.

Местное лечение сухой себореи предусматривает обтирание кожи 1 %-ным водным раствором соляной или уксусной кислоты, натрия тетрабората и натрия гидрокарбоната, 70 %-ным спиртовым раствором салициловой, борной или лимонной кислоты; смазывание взбалтываемыми взвесями с серой и ихтиолом. После исчезновения острых явлений назначают отшелушивающие и разрешающие препараты, способствующие отделению комедонов. Весьма полезны при сухой себорее кремы с витаминами А, Е, F (типа «Люкс» и «Янтарь»), с лечебными травами, а также фурацилином, серой и борной кислотой (типа «Маска»). Благоприятное влияние оказывают препараты, содержащие сульфид селена (сульсеновое мыло и др.). Парфюмерной промышленностью выпускается шампунь от перхоти «Себорин». С целью профилактики рекомендуется уничтожить головные щетки и расчески, которыми пользовался больной, сменить головной убор. При смешанной форме себореи комбинируют наружные лекарственные средства, указанные выше, т. е. мази и спиртовые растворы. Временное улучшение дает втирание нафталанной пасты со спиртом, а также препаратов, содержащих сульсен.

При себорее волосистой части головы, перхоти (жирной или сухой) рекомендуется применять специальные шампуни и моющие средства: «Себорин», сульсеновую пасту, дегтярное мыло, шампунь и крем «Особый» и др. Однако в ряде случаев хороший эффект дает известное средство — луковый сок, разведенный водой в соотношении 1: 1 и втираемый 1 раз в течение 2–5 дней за 1–2 ч до мытья волос. После мытья волосы обязательно ополаскивают отварами трав, содержащих кремний и серу, — полевого хвоща, крапивы, корня лопуха.

Аутогемотерапия, иммунокорригирующие препараты, анатоксины или антифагины и другие подобные препараты принимаются по назначению врача-дерматолога или терапевта. Себорейный дерматит и себорейная экзема также требуют консультации специалиста.

До осмотра дерматологом можно рекомендовать пациенту следующее:

— исключить из еды сладости, макароны, белый хлеб, жирную, жареную, острую пищу и консервы;

— употреблять пивные дрожжи — принимать их по 1–2 ст. л. до еды 2–3 раза в день;

— очищать кожу специальными лосьонами традиционных прописей: молоко Видаля, ОХУ-5 (10) или косметические лосьоны типа «Огуречный» и др.;

— обрабатывать кожу противовоспалительными мазями: гентамициновой, линкомициновой, гелиомициновой или пиолизином. Мазь наносится на места поражения угревой сыпью после очищения кожи;

— из современных средств можно рекомендовать «Зинерит» и «Скинорен», хотя их относительно высокая стоимость ограничивает применение.

Проводится лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, санация очагов хронической инфекции.

Прогноз у больных себореей, как правило, благоприятный. Регулярное общее и местное лечение, лечебная физкультура, сбалансированное питание и физиотерапия (УФО, токи д’Арсонваля, паровые ванны, сероводородные орошения, массаж) способствуют нормализации состояния кожи.

Необходимо соблюдать личную гигиену, закаливать организм, предупреждать загрязнение кожи. Санаторно-курортное лечение показано в санаториях, специализирующихся на лечении кожных заболеваний.

СЕМИНОМА

Определение

Этиология, патогенез и патанатомия

Яичко состоит из множества оболочек, которые образованы различными тканями. Из каждой ткани могут возникать опухоли (см.), чем и объясняется многообразие злокачественных опухолей яичка. Существует классификация опухолей яичка, которая включает три раздела — герминогенные опухоли, опухоли гонадной стромы и другие опухоли.

Наиболее часто встречаются герминогенные опухоли (семинома, эмбриональная карцинома, хориокарцинома, опухоль желточного мешка, тератома (см.), смешанные опухоли), которые образуются из протоков, по которым сперматозоиды поступают от клеток, в которых образуются, в семявыносящие протоки, несущие сперму в мочеиспускательный канал. Среди герминогенных опухолей наиболее часто встречается семинома. Именно эта опухоль чаще всего регистрируется, и именно ей будет уделено далее основное внимание.

Опухоли яичка составляют 3 % от всех злокачественных опухолей. Рак (см.) яичка чаще всего возникает у мужчин в возрасте 15–40 лет. Существует три пика частоты возникновения рака яичка: до 10 лет, в 20–40 лет и после 60 лет. Рак яичка составляет примерно 2 % всех новообразований у мужчин. Это одна из самых «молодых» опухолей.

Факторы, предрасполагающие к возникновению опухолей: крипторхизм (см.), позднее низведение яичка (после 6 лет), травмы. Различают герминогенные опухоли (95 %), исходящие из семенного эпителия, и негерминогенные, исходящие из клеток, продуцирующих гормоны, и из стромы (5 %).

Как уже упоминалось выше, более 90 % всех новообразований яичка составляют герминогенные опухоли, которые в целях удобства для клиники следует делить на семиномные и несеминомные. Для несеминомных опухолей важно отметить, являются ли они «чистыми», т. е. одного гистологического типа, или смешанными (более чем одного гистологического типа). В смешанной опухоли необходимо указать все ее компоненты в процентном соотношении для адекватного выбора лечения.

Большинство герминогенных опухолей яичка поражают мужчин моложе 50 лет. У детей наиболее часто встречаются опухоль желточного мешка и зрелая тератома (см.), в основном в чистом виде. Эмбриональный рак (см.) чаще поражает молодых мужчин в возрасте 20–25 лет, пик обнаружения семиномы приходится на 30–35 лет. Встречающаяся в этом возрасте опухоль желточного мешка всегда комбинируется с элементами других герминогенных опухолей яичка. Редко обнаруживаемая у молодых мужчин сперматоцитная семинома поражает пациентов старше 40 лет. После 50 лет падает частота возникновения герминогенных опухолей яичка, уступая место опухолям негерминогенного происхождения. Герминогенные опухоли в основном возникают в одном яичке, билатеральное поражение характерно для сперматоцитной семиномы.

Этиология злокачественных опухолей яичка в своей основе заключает различные гормональные нарушения в сторону гиперэстрогенизации. Подтверждением этому служат факты резкого увеличения заболеваемости у лиц с крипторхизмом (см.), гипоплазией (см.) и эктопией яичка, после травм и воспалительных процессов после орхиэктомии, а также у детей, матери которых во время беременности принимали эстрогены.

Исследователи из США и Нидерландов (2002 г.) идентифицировали ген, имеющий непосредственное отношение к возникновению злокачественных опухолей мужских репродуктивных органов. Чрезмерная активность этого гена резко увеличивает вероятность образования семиномы, одной из разновидностей рака яичка. Профессор цитологии университета Дьюка Хайфан Лин и его коллеги обнаружили этот ген в двенадцатой хромосоме человека еще пять лет назад, однако им потребовалось немало времени, чтобы прояснить связь между его работой и раком тестикул.

Следует различать герминогенные опухоли, развивающиеся из семенного эпителия, которые составляют 95 % всех злокачественных новообразований яичка, и негерминогенные, исходящие из стромы. К первым относятся семиномы (42–43 %), тератобластомы, эмбриональный рак и хорионэндотелиомы, а также смешанные формы. Ко вторым следует причислить злокачественную лейдигому, сертолиому, эмбриональную саркому (см.), рабдомиосаркому, миксофибросаркому, ретикулосаркому.

Опухоли яичка относительно быстро метастазируют. Метастазирование протекает как лимфогенным, так и гематогенным путем. Регионарными лимфатическими узлами являются как параортальные (паракавальные), так и внутритазовые и паховые. Опухоли из герминальных клеток дают метастазы в печень или кости.

Клиническая картина

На первых порах, кроме увеличения или уплотнения яичка, опухоль, как правило, ничем себя не проявляет. С увеличением опухоли появляются боли, чувство тяжести в яичке или внизу живота. При крипторхизме (см.) иногда единственным симптомом может быть появление опухоли в области живота. Иногда преобладают общие симптомы, характеризующиеся гормональными расстройствами (гинекомастия, локальный гермафродитизм (см.), снижение либидо и потенции, преждевременное половое созревание у детей и т. д.).

Основная симптоматика связана с метастазированием в забрюшинные лимфатические узлы (у больных возникает мучительная боль в пояснице) и легкие, что приводит к появлению кашля и кровохарканья. Нередко наблюдается гинекомастия. При биохимическом исследовании крови при несеминомных опухолях обнаруживают альфафетопротеин. При хорионэпителиоме яичка в моче повышается содержание хорионического гонадотропина. Внутривенная урография, ультразвуковое исследование забрюшинного пространства, компьютерная томография и ангиография позволяют установить наличие метастазов в забрюшинном пространстве.

Диагностика и дифдиагностика

Диагностика опухолей яичка не представляет больших трудностей и основана на пальпации и пункционной биопсии. Уточняющая диагностика направлена на выявление метастазов и включает в себя прямую лимфографию и лимфосканирование, экскреторную урографию, венокаваграфию, УЗИ и компьютерную томографию, а также томографию средостения. Если после тщательного обследования сомнения не разрешены, показана открытая биопсия на операционном столе.

Типичная семинома

В сыворотке крови повышаются уровни плацентарной щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы. Индикатором того, что в состав семиномы входят элементы синцитиотрофобласта, служит повышение в крови пациентов хорионического гонадотропина. Повышение уровня альфа-фетопротеина исключает «чистоту» семиномы. Очень важным в прогностическом отношении является повышение сывороточной нейрон-специфической энолазы, что бывает всегда при метастазировании семиномы.

Макроскопическое исследование. Семинома представляет собой солидную опухоль в виде одного или нескольких, четко отграниченных от ткани яичка узлов, дольчатых и несколько выпуклых на разрезе. Цвет опухоли — бело-серый. Кровоизлияния и некрозы не типичны и встречаются только в крупных опухолях. В среднем опухоль достигает 5 см, реже бывает до 10 см.

Микроскопическое исследование. Семинома состоит из крупных (15–25 мкм), мономорфных, полигональной или округлой формы клеток с четкими контурами клеточной мембраны. В клетках центрально расположено округлой или овальной формы ядро, в котором обнаруживаются одно или два выступающих, эозинофильных ядрышка. Часты фигуры митозов. Цитоплазма клеток обильная, за счет высокого содержания гликогена и липидов — светлая эозинофильная. В 10–20 % случаев обнаруживаются гигантские многоядерные клетки синцитиотрофобласта. Опухолевые клетки семиномы образуют пласты, разделенные прослойками стромы, которая нередко гиалинизирована. Строма опухоли диффузно инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками и гистиоцитами. Наблюдается воспалительная инфильтрация разной степени выраженности вплоть до образования лимфоидных фолликулов. Характерным для семиномы является наличие гранулематозной реакции стромы, т. е. пролиферация лимфоцитов, гистиоцитов, гигантских многоядерных клеток типа инородных тел и типа Лангганса. В некоторых случаях наблюдается фиброз стромы опухоли с кальцификацией и оссификацией. Окрашивание клеток семиномы PAS демонстрирует наличие гликогена в опухолевых клетках.

Анапластический вариант семиномы составляет 5—15 % всех семином. Внешне опухоль ничем не отличается от типичной семиномы. При микроскопическом исследовании характеризуется повышенной митотической активностью (3 и более митозов в поле зрения) и ядерным полиморфизмом. Анапластический вариант семиномы отличается более агрессивным течением, хотя в этом отношении нет единого мнения.

Иммуногистохимическое исследование. При проведении иммуногистохимического исследования (ИГХ) на обнаружение PLAP регистрируется мембранозное окрашивание клеток опухоли. Клетки семиномы NSE-позитивные. При наличии в семиноме гигантских клеток синцитиотрофобласта возможна положительная ИГХ-реакция на HCG и виментин, в некоторых случаях в опухолевых клетках семиномы удается обнаружить цитоплазматическое накопление HCG, LDH и FER. AFP и цитокератины не экспрессируются семиномой, в то время как ИГХ-реакция на виментин всегда положительна.

Дифференциальную диагностику семиномы следует проводить с лимфомой (см.), эмбриональным раком (см.), опухолью желточного мешка, хориокарциномой, гранулематозным орхитом (см.), опухолью из клеток Сертоли и сперматоцитной семиномой.

При лимфоме опухолевые клетки обладают более выраженным клеточным и ядерным полиморфизмом, чем опухолевые клетки семиномы, они меньше по размеру, с гиперхромными ядрами. Опухолевые клетки лимфомы инфильтрируют ткань яичка вокруг семенных канальцев. Отсутствуют пролиферация злокачественных клеток внутри канальцев, лимфоидно-клеточная инфильтрация и гранулематозная реакция стромы. При лимфоме в патологический процесс быстрее и чаще вовлекаются оболочки и придаток яичка, чем при семиноме. Проведение ИГХ-реакций и обнаружение PLAP и LCA (общего лейкоцитарного антигена) незаменимы при проведении дифференциальной диагностики семиномы с лимфомой.

Эмбриональный рак (см.) в отличие от семиномы чаще поражает более молодых мужчин. Опухолевые клетки эмбрионального рака и их ядра характеризуются большим полиморфизмом, более высокой митотической активностью, чем опухолевые клетки семиномы, они образуют папиллярные структуры, не свойственные семиноме. При проведении ИГХ-исследований находят, что клетки эмбрионального рака экспрессируют цитокератины и Ki-1-антиген, что не характерно для семиномы.

Сперматоцитная семинома поражает мужчин старше 50 лет и характеризуется наличием трех типов клеток. В опухоли отсутствуют лимфоидно-клеточная инфильтрация и гранулематозная реакция стромы.

При гранулематозном орхите наблюдается разрушение семенных канальцев и отсутствует ИГН. PLAP не экспрессируется в пораженном яичке.

При дифференциальной диагностике опухоли из клеток Сертоли и семиномы помогает использование ИГХ-исследования экспрессии PLAP, которая отсутствует в опухоли из клеток Сертоли.

Семинома хорошо поддается химиотерапии и чувствительна к лучевой терапии. Наиболее значимым прогностическим фактором является клиническая стадия заболевания. Пятилетняя выживаемость больных семиномой яичка составляет при I стадии болезни 99 %, при II — 89 %, при III — 70–85 %. Размер опухоли коррелирует с возможностью рецидивирования.

Сперматоцитная семинома

Сперматоцитная семинома является редкой опухолью, она составляет 3–7 % всех семином. Впервые была описана в 1946 г. Массоном. В свое время он утверждал, что типичная семинома происходит из недифференцированных герминогенных клеток, а сперматоцитная семинома развивается из более зрелых клеток, участвующих в сперматогенезе, и поэтому является наиболее дифференцированной опухолью среди герминогенных новообразований.

Как правило, сперматоцитная семинома является «чистой» опухолью, однако изредка встречается опухоль с саркоматоидной дифференцировкой. Развивается сперматоцитная семинома у мужчин старше 50 лет, протекает бессимптомно и сопровождается только увеличением размеров яичка. В 10 % случаев опухоль бывает билатеральной в отличие от типичной семиномы яичка. Среди 150 имеющихся в мировой литературе наблюдений сперматоцитной семиномы только у одного больного зарегистрированы метастазы, а у 9 — саркоматоидная дифференцировка (5 из них умерли от метастазов). Эта опухоль не ассоциируется с крипторхизмом (см.) и ИГН.

Макроскопическое исследование. Размеры опухоли могут варьировать от 3 до 15 см.

На разрезе сперматоцитная семинома желтосерого цвета, мягко-эластической консистенции, отечная, с наличием кист и кровоизлияний, хорошо контурируется на фоне непораженной ткани яичка. В наблюдениях с саркоматоидной дифференцировкой опухоль имеет солидное строение, плотную консистенцию и темно-серый цвет.

Микроскопическое исследование. При сперматоцитной семиноме наблюдается диффузная пролиферация полиморфных клеток трех типов. Опухоль часто распространяется внутрь семенных канальцев. Отсутствует выраженная фиброваскулярная строма, лимфоидно-клеточная инфильтрация и гранулематозная реакция не характерны. Гигантские клетки (50—100 мкм в диаметре) имеют несколько ядер и эозинофильную цитоплазму. Ядра их со спиралевидным хроматином, напоминают хроматин сперматоцитов первого порядка в мейозе. Клетки средних размеров (10–20 мкм) содержат круглые ядра с нежно-зернистым (реже спиралевидным) хроматином и эозинофильную цитоплазму. В мелких лимфоцитоподобных клетках (6–8 мкм) визуализируется гиперхромное ядро, окруженное полоской эозинофильной цитоплазмы. Характерный рисунок хроматина в ядрах больших и промежуточных клеток отличает сперматоцитную семиному от классической семиномы. Могут встречаться многочисленные митозы. В цитоплазме клеток опухоли отсутствует гликоген.

Иммуногистохимическое исследование. Проведение ИГХ-реакций для обнаружения экспрессии в клетках сперматоцитной семиномы, PLAP, HCG, AFP и промежуточных филаментов дает отрицательные результаты.

Хотя сперматоцитная семинома не похожа ни на одну из герминогенных опухолей яичка, ее иногда следует дифференцировать с высокодифференцированной саркомой, например с фибросаркомой или рабдомиосаркомой или с низкодифференцированной саркомой. В отличие от классической семиномы, злокачественной лимфомы и эмбрионального рака для сперматоцитной семиномы характерны три типа клеток, отсутствие гликогена в цитоплазме клеток при проведении PAS-окрашивания, отсутствие экспрессии PLAP и позднее развитие (после 50 лет).

Наличие саркоматоидной дифференцировки в сперматоцитной семиноме делает ее высокоагрессивной. Этот тип сперматоцитной семиномы резистентен к химиотерапии. При сперматоцитной семиноме показана радикальная орхиэктомия, необязательно с ретроперитонеальной лимфаденэктомией.

Классификация TNM

Т — первичная опухоль. Классифицируется только после орхиэктомии. До операции применяется символ Тх.

Послеоперационная классификация (постгистологическая) учитывает степень инвазии (рТ):

— pTis — внутритубулярная карцинома (преинвазивный рак);

— рТ1 — опухоль ограничена телом яичка, включая сеть;

— рТ2 — опухоль распространяется на белочную оболочку или придаток;

— рТ3 — опухоль распространяется на семенной канатик;

— рТ4 — опухоль распространяется на мошонку;

— рТх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

N — регионарные лимфатические узлы:

— N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов;

— N1 — метастазы в одном лимфатическом узле до 2 см в наибольшем измерении;

— N2 — метастазы в одном или нескольких лимфоузлах размером до 5 см в наибольшем измерении;

— N3 — метастазы в лимфатических узлах размером более 5 см в наибольшем измерении.

М — отдаленные метастазы:

— M0 — нет признаков отдаленных метастазов;

— М1 — наличие отдаленных метастазов;

— Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

Лечение

Лечение опухолей яичка должно быть основано на детальном клиническом обследовании и тщательном гистологическом изучении срезов удаленного препарата. Учитывая различные гистологические варианты опухолей яичка, адекватная терапия вырабатывается строго индивидуально.

Первый этап лечения всех операбельных опухолей — хирургический (в объеме орхифуникулэктомии).

При злокачественных опухолях яичка (семинома, рак) производят расширенную операцию — орхэктомию с удалением забрюшинных лимфатических узлов.

Операцию производят в два этапа:

I этап — удаление яичка, II этап — удаление забрюшинных лимфатических узлов.

Дальнейшее успешное лечение зависит от гистологического варианта опухоли. Так, при семиномах, наиболее чувствительных к химиолучевому лечению, операция Шевассю-Грегуара не показана. Достаточно либо лучевого воздействия на пахово-подвздошные лимфатические узлы, либо адъювантных курсов химиотерапии каждые 3–4 месяца в течение 2 лет.

Тропными препаратами являются сарколизин по 50 мг внутрь (или внутривенно) один раз в неделю до суммарной дозы 200–250 мг или циклофосфан по 400 мг внутривенно (или внутримышечно) через день до суммарной дозы 6–8 г. При несеминомых опухолях указанная химиотерапия малоэффективна.

У больных с несеминомными герминогенными опухолями без отдаленных метастазов после орхифуникулэктомии должна производиться забрюшинная лимфаденэктомия от уровня ворот почек до подвздошных сосудов (операция Шевассю — Грегуара), Во II–IV стадии семиномных опухолей яичка проводится химиолучевое лечение. При одиночных метастазах предпочтение отдается лучевой терапии, при множественных — химиотерапии. В случае выраженного эффекта от лечения, но при наличии остаточной забрюшинной опухоли целесообразно произвести хирургическое ее удаление, а в послеоперационном периоде продолжить химиотерапию.

При малой эффективности сарколизина и циклофосфана необходимо применять комбинацию нескольких препаратов, в частности винбластина, блеомицина, цисплатина.

Лечение семином зависит от стадии процесса.

I стадия — наличие опухоли только в яичке. На этой стадии болезни важнейшее значение имеет не только отсутствие клинических данных о наличии метастазов, но и нормализация уровня ХГ после выполнения ОФЭ. Стандартной тактикой на этой стадии заболевания считается проведение профилактической лучевой терапии на паховые лимфоузлы со стороны поражения и забрюшинные лимфоузлы в суммарной дозе 30 г. Дополнительное облучение медиастинальных лимфоузлов и надключичной области не улучшает отдаленные результаты лечения и не используется в настоящее время. При проведении профилактической лучевой терапии прогрессирование заболевания наблюдается у 5 % больных, которым необходимо проведение комбинированной химиотерапии с включением препаратов платины.

II стадия — наличие метастазов в забрюшинных лимфоузлах. В этом случае тактика лечения зависит от размеров метастазов. При наличии метастазов менее 5 см в наибольшем измерении предпочтительнее проведение лучевой терапии на пахово-подвздошные лимфоузлы со стороны опухоли яичка и забрюшинное пространство до суммарной очаговой дозы 36–40 г. После проведения такого лечения частота рецидивов составляет около 5 %, а 5-летняя выживаемость — 90–97 %.

При метастазах более 5 см (стадия IIС) эффективность лучевой терапии значительно снижается и частота рецидивов составляет 15–25 %. Таким больным предпочтительнее назначение химиотерапии, более детальное описание которой приводится ниже.

III стадия — наличие метастазов в лимфоузлах выше диафрагмы и (или) в висцеральных органах. При таком распространении болезни, как и при наличии массивных метастазов только в забрюшинных лимфоузлах (стадия IIС), целесообразно проведение индукционной химиотерапии. Наиболее эффективными режимами для лечения семиномы являются комбинации ЕР и BEP. На этапе индукции проводят не менее 4 курсов лечения каждые 3 недели. Частота полных регрессий при этом составляет 70–85 %. У части больных, особенно с наличием крупных метастазов более 10 см, наблюдаются остаточные опухолевые массы. Хирургическое удаление их показало, что только у 10–15 % пациентов остаточная опухоль содержит жизнеспособные клетки семиномы, в остальных случаях выявляются лишь фиброзно-некротические ткани как следствие проведенной химиотерапии, которые в дальнейшем подвергаются рассасыванию. В связи с этим в настоящее время при достижении частичной регрессии после проведенной индукционной химиотерапии считается целесообразным наблюдение больного, а лучевую терапию на зоны оставшихся проявлений болезни проводят только в случае увеличения их размеров и (или) появления маркеров. Срок наблюдения больных семиномой должен составлять не менее 5 лет, так как при этом заболевании в 5—10 % случаев наблюдаются поздние рецидивы. Прогноз при семиномах I–II ст. после радикального лечения благоприятный (90–94 % 5-летней выживаемости), несеминомные опухоли в прогностическом отношении значительно хуже (20–40 % 5-летней выживаемости).

СЕННАЯ ЛИХОРАДКА

Определение

В медицинской литературе можно встретить различные названия поллиноза: сенная лихорадка, весенний катар, сезонный ринит (см.) и конъюнктивит (см.), пыльцевая астма (см.) и др. Самоизлечения поллиноза, как правило, не наступает, поэтому во всех странах существует много методов лечения этого заболевания, которое применяют врачи, непрофессионалы, гомеопаты, народные целители и экстрасенсы. Хирургические, физиотерапевтические, психотерапевтические и другие методики малоэффективны и почти не отличаются от плацебо.

Эпидемиология

Поллиноз относится к числу наиболее распространенных аллергических заболеваний людей любого возраста и пола. Важное влияние на эпидемиологию поллиноза оказывают климатогеографические особенности флоры региона.

Среди детского населения поллиноз чаще встречается в возрасте от 6 до 14 лет, преобладают мальчики — 65 %. У детей поллиноз занимает от 26 до 36 % от всех аллергозов. В Англии поллиноз выявлен у 12 % детей, в Испании — у 5 %, в Чехии — у 13 %, в Туркменистане — у 25 %, в Восточной Сибири — у 5 % школьников, в Москве — у 3 %. На юге Казахстана поллиноз отмечен у 15 % детей, на севере республики — у 2 %. Во всех странах мира количество детей, больных поллинозом, увеличивается каждые 10 лет в среднем на 60 %. У взрослых поллиноз встречается чаще, чем у детей, и превалирует в возрасте от 18 до 40 лет, чаще болеют женщины. По данным эпидемиологических исследований, поллиноз в Финляндии выявлен у 14 % населения, в Англии — у 17 %, в Норвегии — у 12 %, в Швейцарии — у 10 %, в Италии — у 13 %, в Испании — у 23 %, в США — у 34 %. В России количество взрослых больных колеблется от 3 до 5 %; при этом в Ростове — 4,5 %, в Краснодаре — 6 %, в Саратове — 5 %, в Москве — 4 %, в Санкт-Петербурге — 3 %. В Казахстане количество больных в разных регионах различается: на юге в среднем —15 %, юго-западе — 18 %, в Алма-Ате — 13 %. Количество больных во всем мире каждые 10 лет удваивается.

Клиницисты редко диагностируют поллиноз, поэтому число зарегистрированных официальной статистикой больных в 10 раз меньше истинной заболеваемости.

Этиология

Поллиноз вызывает пыльца ветроопыляемых растений. Из многих тысяч распространенных во всем мире растений примерно 60 продуцируют пыльцу, которая вызывает поллиноз. Пыльца этих растений имеет чрезвычайно мелкие размеры — от 10 до 50 микрон, выделяется в огромных количествах и легко разносится ветром. Проникновению пыльцы через слизистую оболочку дыхательных путей и глаз способствует специальный содержащийся в ней фермент. Календарь цветения растений зависит от метеорологических условий (температура воздуха, осадки, ветер и др.).

Немаловажную роль в возникновении заболевания играют плесневые грибы: пенициллинум, кладоспориум, альтернария, мукор и др. Споры грибов, вегетируя на пыльце, вызывают сенсибилизацию к ним. Осенью, когда в воздухе повышается их содержание, обострения поллиноза могут быть связаны с попаданием на слизистые спор грибов.

Этиология поллиноза в каждой климатической зоне зависит от произрастающих растений. Так, в Японии чаще всего это пыльца кедра, в Казахстане — пыльца полыни, в России — пыльца луговых трав, в Испании — пыльца оливковых деревьев. Поллиноз у жителей промышленных городов встречается в 6 раз чаще, чем в сельской местности. Это подтверждает влияние загрязнения внешней среды поллютантами на частоту и распространение патологии. Установлено, что пики содержания пыльцы растений в воздухе совпадают с периодами обострений и ростом заболеваемости поллинозом среди жителей данного региона.

Обычно отмечается три периода подъема содержания пыльцы в воздухе: весенний (цветение деревьев), летний (цветение луговых трав) и осенний (цветение сорных трав). Зная календарь цветения отдельных растений в данной местности и сравнивая его с началом заболевания, можно установить этиологию, т. е. «виновное» растение. В Казахстане развитие поллиноза связано с сенсибилизацией к пыльце деревьев (береза, карагач), луговых (овсяница, ежа, тимофеевка, мятлик) и сорных трав (полынь, лебеда, конопля). При этом важную роль играет также наследственность в связи с передачей от родителей конкретных генов, ответственных за формирование аллергического фенотипа. Если поллинозом болеет только мать — ген передается в 25 % случаев, если отец и мать — в 50 %. В некоторых случаях у больных поллинозом симптомы заболевания проявляются не только в период цветения растений, но регистрируются и зимой. Это связано с действием факторов риска (дым табака, запах красок, алкоголь, холод), которые влияют на слизистую оболочку носа в связи с ее гиперреактивностью даже в период ремиссии.

Патогенез

Поллиноз относится к классическому аллергическому заболеванию, протекающему по первому типу аллергической реакции и характеризуется наследственной предрасположенностью и повышенной продукцией иммуноглобулинов класса Е. Попадание аллергенной пыльцы в организм больного поллинозом способствует выработке иммуноглобулинов класса Е. Последние, соединяясь с аллергеном, активируют ферментную систему клеток, что приводит к выделению биологически активных веществ (гистамин, простагландины, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов, брадикинин и др.). Наиболее важная роль отводится гистамину. В воспалении принимают участие Т-лимфоциты, эозинофилы, базофилы, тучные клетки и другие клетки крови. Аллергическое воспаление вызывает ряд патофизиологических нарушений в больном органе: расширение капилляров, замедление кровотока, повышение проницаемости эндотелия стенок сосудов, транссудацию плазмы крови. Повышается секреция слизи, угнетается функция мерцательного эпителия, отмечается снижение артериального давления. Иногда повышается давление в спинномозговой жидкости, на коже появляется крапивница, возникает спазм гладкой мускулатуры бронхов и др.

Клиническая картина

Для заболевания характерна строгая сезонность.

Клинические проявления поллиноза зависят от локализации аллергического воспаления. Клиника аллергического ринита выявляется в 98 % случаев, аллергический конъюнктивит (см.) — в 90 % случаев, аллергическое воспаление придаточных пазух носа возникает у 48 % больных поллинозом, астенизация с головными болями — у 60 %, аллергические дерматиты (см.) — у 21 %. Поражение нижних дыхательных путей встречается у 18 % больных поллинозом (сезонная бронхиальная астма). Описаны и другие локализации аллергического воспаления, но встречаются они реже (гастриты (см.), гепатиты (см.) и даже менингиты (см.)).

Чаще всего у больного развивается сезонный аллергический ринит (см.). При этом больной жалуется на чихание, насморк, выделения из носа, зуд в носу и нарушение дыхания. Воспаление может распространиться на слуховые трубы, придаточные пазухи носа, глотку и гортань. При аллергическом конъюнктивите отмечаются отечность глаз, слезотечение, зуд в глазах, светобоязнь. Если воспаление распространяется на бронхи, больной жалуется на кашель, затрудненное дыхание, хрипы, одышку. При воспалении открытых кожных покровов лица и рук развиваются крапивница (см.), отек Квинке (см.), атопический дерматит (см.).

По тяжести течения различают 4 степени развития заболевания:

— I степень — легкое эпизодическое течение болезни;

— II степень — легкое непрерывное течение;

— III степень — течение средней тяжести;

— IV степень — тяжелое течение.

В качестве критериев выступают: работоспособность, общие симптомы, степень распространения процесса на другие органы, выраженность патологии.

Диагностика

Диагностика заболевания состоит из двух этапов. Первый этап могут проводить врачи различных специальностей. Он включает в себя тщательный аллергологический анамнез, осмотр больного органа (нос, глаза, кожа), инструментальные методы диагностики (аускультация, рентгенография), лабораторные методы (анализ крови, носовой слизи, мокроты) и др. Второй этап проводят врачи-аллергологи для выявления конкретного этиологического фактора. Ставят пробы с различными аллергенами (кожные, провокационные), определяют содержание специфических иммуноглобулинов класса Е в крови и носовом секрете. Выявляют характерные для поллиноза показатели.

Лечение и профилактика

В настоящее время описано три наиболее эффективных метода лечения поллиноза, которые зависят от времени года.

Необходимо уехать из местности, где произрастают «виновные» растения, в другой регион страны или за границу на весь сезон цветения растений, иногда до 6 месяцев. Можно применять специальные маски (респираторы) или находиться весь сезон в закрытом помещении с очистителями воздуха от пыльцы растений. Имеются специализированные больницы — беатроны, — где воздух очищается от аллергенов.

Больной поллинозом должен знать, что некоторые пищевые продукты имеют общие антигены с пыльцой трав. Так, например, при сенсибилизации к пыльце березы больной поллинозом дает реакцию на употребление яблок, черешни, слив, орехов, моркови. Пыльца полыни имеет сходство с цитрусовыми, подсолнечным маслом, халвой, пыльца лебеды — со свеклой и шпинатом. При сенсибилизации к амброзии не рекомендуют есть дыни и бананы.

К вопросам профилактики поллиноза относят: исключение активного и пассивного курения, планирование рождения ребенка в зимний период, контроль за содержанием пыльцы в воздухе помещения (увлажнители и очистители воздуха), выход на улицу только после дождя, ограничение контакта с лаками и красками и др.

Методы профилактики весьма дороги и не всегда выполнимы, особенно если больной работает или учится. Кроме того, на следующий сезон заболевание возобновляется. Метод профилактики и элиминации проводят в период обострения заболевания врачи различных специальностей.

Применяют препараты, которые подавляют аллергическое воспаление или снижают выраженность симптомов: антигистаминные препараты, препараты кромогликановой кислоты, симпатомиметики, кортикостероиды. Применять их необходимо весь период цветения растений ежедневно. На следующий сезон заболевание повторяется и продолжает прогрессировать. Нужно помнить также, что лекарства имеют побочное действие. Этот метод могут проводить любые врачи, а не только аллергологи.

Обычно фармакотерапию начинают с приема антигистаминных препаратов. Механизм их действия основан на конкурентном связывании рецепторов H1 или H2 клеток — мишеней аллергического воспаления (мастоциты, эозинофилы, базофилы и др.). Антигистаминные препараты обычно делят на лекарства первого и второго поколения. К первому поколению относятся хорошо известные супрастин, тавегил, димедрол, диазолин, пипольфен (дипразин), перитол (цитрогептадин) и др. Антигистаминным действием обладают также кетотифен и задитен. Однако все они существенно нарушают качество жизни больного (работоспособность, умственную деятельность и др.). Особенно это опасно при некоторых профессиях (пилоты, шоферы, монтажники, строители и др.). Кроме того, у них выявлено много побочных действий. Их нельзя назначать больным с аденомой простаты, эпилепсией, глаукомой, заболеваниями сердца, почек и печени, при беременности. Они усиливают действие алкоголя на организм. Из побочных эффектов следует отметить также нарушения координации, сухость во рту, сонливость, головную боль, тошноту, боли в желудке, запоры, экзантемы. Назначают их 2–3 раза в сутки и не более двух недель. Антигистаминные препараты 2-го поколения не проникают через гематоэнцефалический барьер, не обладают седативным действием и наиболее безопасны в отношении побочных действий. Эффект после приема наступает через 30–40 мин. Эти препараты можно применять длительно.

К антигистаминам 2-го поколения относятся: лоратидин (кларитин), астемизол (гисманал, гисталонг), терфенадин (трексил, гистадин), эбастин (кестин), цетиризин (зиртек). Продолжительность действия одной дозы — 24 ч. Не выявлено серьезного побочного действия по сравнению с плацебо.

В последние годы появился антигистаминный препарат 3-го поколения — телфаст (фексофенадин). В отличие от препаратов второго поколения он не метаболизируется в печени, его можно применять с антибиотиками, он не противопоказан при заболеваниях печени, почек и в пожилом возрасте. Телфаст не обладает седативным действием. Его применяют в дозе 120 мг один раз в сутки. Разработаны также топические антигистаминные препараты для лечения аллергического ринита, например на основе азеластина гидрохлорида. Их вводят в виде аэрозоля в полость носа. Из описанной выше группы препаратов антимедиаторного действия наименьшая доза и минимум побочных эффектов отмечено у кестина. Антигистаминные препараты действуют только на раннюю стадию немедленной аллергической реакции, которая вызывает такие симптомы, как чихание, зуд, водянистые выделения из носа. Если в патологический процесс вовлекаются другие медиаторы (лейкотриены, простагландины), возникает отек тканей и заложенность носа, которые требуют дополнительной терапии. Хороший, но непродолжительный эффект оказывают сосудосуживающие препараты. К ним относятся нафтизин, галазолин и др. Применяют их в виде капель. Предложен также симпатомиметик в виде аэрозоля африн (оксиметазолин). Действуют эти препараты в течение нескольких часов. Применять их рекомендуют не более 7 дней. Назначают также системные агонисты адренорецепторов, к которым относится судафед (псевдоэфедрин), применяют его внутрь 2–3 раза в день. Препарат противопоказан при артериальной гипертонии, заболеваниях почек и беременности. На его основе выпускают комбинированный препарат клариназе. Он состоит из лоратидена и псевдоэфедрина сульфата. Применяют его в виде таблеток, но он имеет ряд побочных действий: сухость во рту, нарушение сна, повышение давления и др. Предложена большая группа профилактических препаратов, производных кромогликановой кислоты (кромогликатов), которые связываются с мембранным белком мастоцита и базофила и препятствуют дегрануляции тучной клетки и выделению гистамина. Поэтому назначать их следует за 10–15 дней до начала обострения и применять в течение всего сезона цветения виновного растения. После начала обострения они малоэффективны. Препараты кромогликановой кислоты не имеют серьезных побочных действий и могут применяться в течение нескольких месяцев ежедневно по несколько раз в день. Иногда появляется сухость в горле или в носу. Вводят их местно, в зависимости от локализации аллергического воспаления, в глаза, нос или бронхи. Имеются капли, аэрозоли сухие и влажные. Противопоказанием служит только индивидуальная повышенная чувствительность к данным лекарственным средствам. Особо следует остановиться на новом препарате из группы кромогликатов — кромоглине, который производится фирмой «Мерклерациофарм ГМБХ», Германия. Препарат блокирует поступление ионов кальция в тучные клетки, тормозит их дегрануляцию, предотвращает высвобождение гистамина и других медиаторов, подавляет транспорт кальция через мембрану тучных клеток. Выпускают его в виде аэрозолей для носа и легких. При воспалении слизистой носа назначают назальный спрей кромоглин (взрослым и детям обычно назначают по 1 впрыскиванию в каждый носовой ход 4–6 раз в день). Для профилактики приступов бронхоспазма назначают дозированные аэрозоли кромоглина (взрослым и детям старше 5 лет — по 2 дозы 4 раза в сутки). При необходимости дозировку можно увеличивать. Курс лечения составляет в среднем 4 недели. Кромоглин следует назначать детям с 5 лет, когда особенно важно не допускать побочного действия лекарства. В тех случаях, когда указанная выше терапия малоэффективна, подключают глюкокортикоиды, которые обладают высокой противовоспалительной активностью. Начинать лечение следует с местных — топических гормонов. Системные кортикостероиды (в инъекциях и таблетках) следует применять в крайних случаях и короткое время, так как они обладают выраженным побочным действием, нередко опасным для жизни и могущим привести даже к инвалидизации.

Применяется несколько групп кортикостероидов в виде аэрозолей для лечения поллиноза. Триамцинолон выпускают с коммерческим названием назакорт, флутиказон с коммерческим названием фликсоназе, будезонид — ринокорт, флунисолид-синтарис и беклометазон — под названием альдецин и беконазе.

Назальные аэрозоли кортикостероидов могут дополнять прием антигистаминных препаратов, особенно в тех случаях, когда преобладает заложенность носа. Применять их следует короткими курсами (10–15 дней), так как при длительном применении возможны побочные действия: носовые кровотечения, перфорации носовой перегородки, сухость в носу и в глотке. Назначают обычно по 1–2 впрыскивания в каждую ноздрю 1–3 раза в сутки в зависимости от тяжести заболевания. Противопоказанием для их назначения являются сопутствующие грибковые, вирусные, бактериальные инфекции слизистой оболочки носа, беременность. При тяжелом течении аллергического конъюнктивита назначают глазные капли: гидрокортизон или бетаметазон по 1 капле 2 раза в день. При сенной астме показан фликсотайд.

Специфическая вакцинация аллергенами применяется при всех четырех степенях заболевания в фазе ремиссии. Элиминация аллергена полезна при всех степенях заболевания. Препараты кромогликата натрия (кромоглин) или недокромила натрия применяют в фазе ремиссии для профилактики обострения заболевания и при первой степени болезни. Топические кортикостероиды — только при 3-й и 4-й степени, а системные стероиды — только при 4-й степени, если нет эффекта от топических стероидов.

При очень тяжелом течении назначают пролонгированные кортикостероиды (дипроспан). При 1-й и 2-й степенях назначают кромоглин, топические антигистамины и симпатомиметики. Внутрь назначают неседативные антигистамины. Однако такая схема — это только информация для размышления.

Таким образом, лекарственную терапию поллиноза рекомендуется проводить в зависимости от степени выраженности (тяжести) заболевания и только в период обострения заболевания. При легком эпизодическом и персистирующем течении заболевания рекомендуются кромоглин, галазолин и кестин. При средней тяжести течения заболевания добавляют производные беклометазона дипропината и азеластина гидрохлорида. При тяжелой форме заболевания подключают ринокорт и дипроспан коротким курсом.

В тех случаях, когда заболевание затягивается после сезона цветения данного растения (октябрь) или начинается слишком рано (март, апрель), следует думать о сочетанной пыльцевой и грибковой сенсибилизации. В этом случае больной нуждается после диагностики микоза в дополнительном назначении противогрибковых препаратов. Хорошо зарекомендовал себя противогрибковый препарат кандибене в виде раствора и мази.

Специфическая иммунотерапия виновными аллергенами-вакцинами. Метод описан еще в 1911 г. Л. Нуном, применяется во всех странах мира, общепризнан и считается наиболее эффективным методом лечения поллиноза. Принцип метода — это введение в организм больного вакцины, приготовленной из пыльцы растений, вызвавших заболевание, в постепенно возрастающих концентрациях. Заимствован он был у американских индейцев, которые жевали ядовитые травы в малых дозах, чтобы при случайном попадании их в пищу не получить тяжелого отравления. Следует подчеркнуть, что специфическая иммунотерапия — это единственный метод лечения, который позволяет добиться длительной ремиссии и предотвращает дальнейшее развитие заболевания и осложнений.

Показания для специфической иммунотерапии. Ее могут проводить только врачи-аллергологи, которые знакомы с методами оказания помощи при побочных реакциях и имеют стандартизированные вакцины-аллергены. Проводить специфическую иммунотерапию необходимо в период ремиссии заболевания и после санации очагов инфекции. Назначать ее целесообразно в тех случаях, когда элиминация виновного аллергена невозможна. Проводят иммунотерапию после уточнения виновного аллергена по данным анамнеза, клинического обследования и специфических аллергологических тестов (кожных, провокационных, иммунологических). Специфическая иммунотерапия более эффективна при аллергозах, в патогенезе которых ведущую роль играют иммуноглобулины E (первый тип реакций).

Специфическая иммунотерапия показана в тех случаях, когда лекарственная терапия оказалась малоэффективной. Назначение ее не исключает применения других методов лечения, сочетание специфической иммунотерапии с лекарствами в комплексе даже более эффективно. Однако одновременное их применение, особенно антигистаминных препаратов, может маскировать легкие аллергические реакции и в дальнейшем привести к тяжелым системным реакциям или шоку. Исключение составляет кромоглин, который можно назначать за 30 мин до введения аллергена в течение всего курса лечения. Иммунотерапия аллерговакцинами основана на постепенном увеличении количества аллергена, которое вводят больному аллергией с целью достичь той максимальной дозы, которая будет эффективно снижать симптомы заболевания при последующей встрече больного с аллергеном, вызвавшим заболевание.

Иммунотерапию применяют при аллергическом рините, конъюнктивите, бронхиальной астме и атопическом дерматите. Хороший эффект получают при лечении пыльцевыми, а также бытовыми и эпидермальными аллергенами. После нее ремиссия может длиться несколько лет.

Противопоказания для специфической иммунотерапии. Ее не рекомендуют проводить у больных активной формой туберкулеза любой локализации, а также при заболеваниях жизненно важных органов (печень, почки, сердце, мозг) с нарушением их функций, при психических заболеваниях, заболеваниях эндокринной системы (гипофиз, щитовидная железа, надпочечники), при беременности, в возрасте моложе 7 лет и старше 60 лет, при заболеваниях с сердечно-сосудистой недостаточностью, в фазе обострения заболевания.

Оценка эффективности лечения. Большинство авторов оценивают результаты специфической иммунотерапии по пятибалльной системе: значительное улучшение или выздоровление — 5, улучшение — 4, незначительное улучшение — 3, состояние без изменений — 2, ухудшение и появление новых симптомов — 1.

При клинической оценке результатов фиксируют частоту и силу наиболее характерных симптомов: чихания, заложенности носа, зуда, выделений из носа, а также длительности обострения, работоспособности и др.

Побочные реакции при иммунотерапии. Главная причина скептического отношения к специфической иммунотерапии в ряде стран — это побочные реакции, которые обычно развиваются сразу же после введения аллергена. Особенно часто они отмечаются при парентеральном введении аллергена. Реакции могут быть местными (в области инъекции), системными (поражения кожи, слизистых оболочек) и общими (анафилактический шок). Описаны и смертельные реакции. Этот вопрос тщательно изучается. По данным ряда авторов, при проведении специфической иммунотерапии инъекционным методом у 915 больных поллинозом было выявлено 125 системных реакций у 190 больных. Одна системная реакция встречалась на 1831 инъекцию. Реакция со стороны кожи наблюдалась у 52 % больных, дыхательных путей — у 12 %, кожи и дыхательных путей — у 30 %, повышение артериального давления — у 1 %, анафилактическая реакция — у 5 %. Из этой группы больных большинство системных реакций (85 %) наступили через 30 мин после инъекции. Если лечение продолжалось в период цветения растений, то системные реакции отмечались у 75 % больных.

Обзор литературы по смертельным реакциям выявил следующее. Впервые смертельная реакция описана в 1924 г. В США с 1945 по 1985 гг. описано 32 случая смерти. В Англии смертность от специфической иммунотерапии составляет 1 случай на 1 млн инъекций. В последние годы смертность при этом методе лечения равна 1 случаю на 500 тыс. инъекций. В США в 1989 г. описано 17 случаев смерти при ее проведении. Количество системных реакций и смертей при специфической иммунотерапии колеблется. В 1986 г. в Англии описано 28 смертельных случаев при ее проведении, в Германии в 1942 г. — 7 смертей после ее использования. Особенно много их было в Англии, поэтому специфическую иммунотерапию там мало применяют.

Анализ всех случаев смерти после специфической иммунотерапии показал, что в 65 % случаев их можно было избежать при достаточной квалификации врача, который проводил лечение. Выявлена закономерность: чем быстрее проводится курс лечения, тем больше системных реакций. При медленном нарастании дозы отмечалось 0,8 % реакций, при быстром — 47 %. Основные причины побочных реакций, описанных в литературе, следующие: ошибка в дозе (передозировка), гиперсенсибилизация и тяжелое течение заболевания, лечение в период обострения заболевания, быстрое нарастание дозы, одновременное назначение бета-блокаторов. Все вышеизложенное послужило предпосылкой для дальнейшего совершенствования метода специфической иммунотерапии при поллинозах.

Модификации специфической иммунотерапии. Метод специфической иммунотерапии вакцинами непрерывно совершенствуется. Модификации его направлены на сокращение срока лечения, возможность увеличения количества вводимого аллергена и уменьшения побочных системных реакций, особенно фатальных, более эффективное воздействие на иммуноактивные органы, снижение стоимости лечения, сокращение количества посещений аллергологических учреждений больными.

Поэтому в настоящее время существует 9 альтернативных методов специфической иммунотерапии поллиноза пыльцевыми вакцинами.

1. Инъекционный метод специфической иммунотерапии. Аллерген вводят с помощью шприца внутрикожно или подкожно. У детей применяют накожный скарификационный метод введения — аллерген наносят на кожу, а затем иглой нарушают целостность эпителия и втирают аллерген под кожу.

2. Физиотерапевтический. Аллерген вводят под кожу с помощью специальной аппаратуры (ионофорез с аллергеном).

3. Оральный — аллерген вводят в полость рта (капли, капсулы, таблетки) и сразу проглатывают.

4. Орально-сублингвальный. Аллерген в виде капель вводят в полость рта под язык на 2 мин, а затем проглатывают.

5. Сублингвальный — вакцину в виде капель вводят под язык на 2 мин, а затем выплевывают.

6. Носовой — вакцину в виде аэрозоля с грубой дисперсностью вводят в полость носа (сухие или влажные аэрозоли) с помощью ингалятора.

7. Бронхиальный — вакцину (влажные или сухие аэрозоли) вводят в полость бронхов с помощью ингалятора.

8. Орофарингеальный (ротоглоточный), когда вакцину в виде таблетки вводят за щеку на 45 мин до полного рассасывания.

9. Комбинированный метод, когда применяют два из перечисленных выше методов (инъекции и аэрозоли).

Обоснования для применения локальной специфической иммунотерапии аэрозолями аллергенов: филогенетически дыхательные пути более приспособлены для введения аллергенов, чем подкожная клетчатка, поэтому иммунный ответ более выражен и продолжителен; эпителий и субэпителиальная ткань респираторного тракта является первым заслоном для проникновения аллергенов в организм, а нарушение их проницаемости связано с нарушениями местного иммунитета; при респираторной аллергии в лимфоидных образованиях дыхательных путей резко снижается количество клеток, синтезирующих иммуноглобулины класса A и G, поэтому иммуноглобулины класса Е концентрируются в респираторном тракте, в результате чего местное воздействие эффективнее.

Методики лечения пыльцевыми аллергенами (специфическая иммунотерапия). Предварительно с помощью аллергометрического титрования определяют пороговую дозу аллергена у данного больного. При инъекционном методе лечения различные разведения вводят внутрикожно или накожно, с учетом вида аллергена и степени сенсибилизации. Так, например, в Казахстане пороговая доза для пыльцы деревьев равна в среднем 10—1 разведениям, для пыльцевых луговых трав — 10—6, для пыльцы сорных трав — 10–12. Лечение начинают с субпороговой дозы, для каждого разведения планируют четыре инъекции: 0,1–0,2—0,4–0,8 мл. Далее переходят к более высокой концентрации. Лечение оканчивают на максимально высоких концентрациях — 10—1 или цельный аллерген. Эффективность зависит от полученной дозы. Аллерген обычно вводят в нижнюю треть плеча подкожно, ежедневно или через день. Ускоренные курсы лечения дают частые побочные реакции. В течение года проводят один курс лечения предсезонно. На следующий год лечение повторяют при положительном эффекте от первого курса. Всего проводят от 2 до 5 курсов.

При неинъекционных методах лечения аллерген наносят либо на слизистую оболочку шокового органа (нос, глаза, бронхи) с помощью аэрозольного ингалятора или носового распылителя, либо в полость рта (при сублингвальном и орофарингеальном методах). Схема лечения мало отличается от инъекционного метода. Однако титрацию проводят на слизистой оболочке. Обычно пороговая доза в 10 или 100 раз выше, чем при инъекционном методе. Это связано с потерей части аллергена при всасывании. При сублингвальных методах лечения аллерген для титрации наносят на подъязычную область слизистой оболочки полости рта в виде капель, а затем проглатывают или выплевывают. При орофарингеальной методике аллерген наносят на индифферентный труднорастворимый носитель, который вводится за щеку. В течение 45 мин аллерген малыми порциями поступает в полость рта, а слюна проглатывается.

Механизмы специфической иммунотерапии. Механизм ее при инъекционном методе введения вакцины изучают много лет. Он связан с воздействием на ответ Т-клеток. После введения постепенно нарастающих доз антигена происходит стимуляция продукции специфических IgG, подавление синтеза IgE, ослабление ответа на аллерген аллергенстимулированных лимфоцитов и, как следствие, снижение сенсибилизации тканей шокового органа. Механизм этого метода основан на усилении выделения IL-1 и 2, которые индуцируют переключение Th-2 иммунного ответа у больного на Th-1 после успешного лечения. При этом усиливается продукция IFN-гамма, снижается выделение гистамина базофилами и подавляется выделение IL-5 и IL-4 за счет изменения фенотипа с Th-2 на фенотип Th-1. Действие на В-лимфоциты снижается, что ведет к снижению содержания в крови IgE. Усиливается T-супрессорная активность лимфоцитов. В шоковом органе снижается количество CD4+ клеток и эозинофилов. Максимальные изменения наступают через 6 недель после начала лечения.

При нанесении аэрозолей аллергенов на слизистые оболочки дыхательных путей с целью специфической иммунотерапии часть аллергена всасывается и вызывает положительный клинический эффект по механизму, описанному при инъекционном методе. Однако имеются и свои дополнительные положительные механизмы специфической иммунотерапии при локальном методе лечения. Иммунокомпетентные клетки паратрахеальных лимфатических узлов, мигрируя в подслизистую ткань дыхательных путей, выделяют секреторный иммуноглобулин класса А — sIgA. Последний обладает способностью фиксироваться на клетках реснитчатого эпителия дыхательных путей, при этом образуется защитная пленка, препятствующая проникновению экзоаллергенов через эпителиальный барьер. Кроме того, в слизистой оболочке респираторного тракта накапливаются плазматические клетки, которые синтезируют иммуноглобулин класса G, относящийся к блокирующим антителам. Локальная терапия стимулирует фагоцитарный ответ клеток крови, повышая барьерную функцию слизистой оболочки. Такое дополнительное местное действие на слизистую объясняет более высокую эффективность локальной специфической иммунотерапии.

При длительном контакте аллергена и слизистой полости рта в защитной реакции участвует обширная поверхность лимфоидной ткани глоточного кольца: небные и глоточные миндалины, боковые валики глотки, многочисленные скопления лимфоцитов, а также слизистая оболочка рта и глотки, которая тесно связана с развитой сетью лимфокапилляров, лимфатическими узлами шеи и подчелюстной области. При проглатывании аллергена в реакции дополнительно участвуют лимфатические узлы кишечника. При орофарингеальном методе терапии аллерген вступает в контакт с активными образованиями иммунной системы четырьмя путями: непосредственно с открытой поверхностью лимфоидной ткани; путем проникновения в многочисленные регионарные лимфоузлы; путем контакта с лимфоидным аппаратом пищеварительного тракта — пейеровыми бляшками, стимулируя выделение IL-1 и 2, повышая активность Th-1 клеток и способствуя гипосенсибилизации; частично попадает в кровь и участвует в системной иммунной реакции.

Введение аллергена в полость рта, носа и бронхов максимально стимулирует местный иммунитет шокового органа и в то же время при всасывании оказывает еще и общую защитную системную реакцию. Этот комплексный метод воздействия на иммунную систему объясняет преимущества локальной терапии.

Эффективность лечения специфической иммунотерапии. После ее использования больные тратят на приобретение лекарств на 80 % меньше, чем до лечения. Эффективность лечения поллиноза инъекционным (подкожным) методом широко освещена в литературе. Результаты лечения больных оказались следующими. Оценка 5 — у 28 % больных, 4 — у 31 %, незначительное улучшение — у 9 %, оценка 2 — у 32 %. Положительный эффект до 1 года наблюдается у 23 % больных, свыше 1 года — у 21 %. После второго курса лечения эффективность возросла на 9 %. Если лечение производилось по индивидуальной схеме, т. е. после каждой инъекции врач корректировал дозы, то эффективность возрастала на 16 %, а количество побочных реакций снижалось. Выявлена и корреляция результатов с количеством введенного аллергена. Так, у больных, получивших до 20 инъекций, оценка 5 была в 11 % случаев, а при 40 и более инъекциях — в 33 % случаев. Чем выше была сенсибилизация у больного и соответственно более тяжелой клиника заболевания, тем хуже были результаты от ее применения. Лечение аллергенами пыльцы деревьев было эффективнее, чем лечение пыльцой сорных трав. Результаты больных поллинозом по методу Бламоутьер (накожное введение с последующей скарификацией) были следующими: оценка 5 — у 17 %, 4 — у 27 %, 3 — у 25 %, 2 — у 31 % больных.

Оральный метод лечения — проглатывание пыльцевого аллергена — применяли 7 различных авторов, пролечено 120 больных поллинозом, положительный эффект получен у трех авторов. У многих больных были нежелательные побочные реакции со стороны желудка и кишечника (9 %). Пять различных авторов сравнивали два сублингвальных метода специфической иммунотерапии у 100 больных поллинозом. Часть больных аллерген вводили под язык с последующим проглатыванием, а вторая часть больных после двух минут сосания выплевывала аллерген. Эффективность методики с проглатыванием оказалась выше. Из пяти авторов, исследовавших этот метод, трое положительно оценивают данную методику лечения.

Анализ специфической иммунотерапии аллерговакцинами показал, что:

— неинъекционные методы специфической иммунотерапии пыльцевыми аллергенами у больных поллинозом теоретически обоснованы, экспериментально доказаны и клинически апробированы во всех странах мира;

— из многочисленных методов специфической иммунотерапии пыльцевыми вакцинами наибольшего внимания заслуживают применение локальных аэрозолей и орофарингеальный путь введения препарата;

— преимущество данных методик сводится к высокой эффективности, малому количеству побочных реакций, более низкой стоимости, безболезненности;

— орофарингеальный метод позволяет проводить лечение этими методами на дому, что сокращает расходы и время, затрачиваемое больными на лечение.

Лечение осложнений

Синуситы. Аллергический сезонный ринит способствует развитию многих осложнений (гиперреактивность слизистой оболочки носа, вазомоторный ринит (см.) и др.). Наиболее частым осложнением поллиноза является синусит (см.) — поражение придаточных пазух носа. Сочетание аллергического ринита и синусита при поллинозе отмечено в 36 % случаев. Длительное местное применение симпатомиметиков (сосудосуживающие капли) может вызвать застой крови в носу и последующее развитие синусита. За последние 10 лет количество больных синуситом увеличилось на 15 %. Для острого синусита характерна триада симптомов: слизистые или гнойные выделения в глотку, рецидивирование заболевания и головные боли, повышение температуры тела, кашель. Слизистая оболочка носовой раковины и перегородки носа нередко соприкасаются. Чаще синуситом болеют женщины; длится он от 2 до 8 недель.

Хронический риносинусит длится более 8 недель, отмечаются постоянная заложенность носа, слизисто-гнойные выделения в глотку, кашель, неприятный запах изо рта, нарушения обоняния, лихорадка и головная боль. Обострения бывают 2–3 раза в год. В отделяемом из носа встречаются эозинофилы и нейтрофилы. На рентгенограмме отмечается затемнение гайморовых пазух носа. Для уточнения диагноза делают компьютерную топографию и бактериологическое исследование. Хронические синуситы в 56 % случаев бывают аллергическими.

При наличии хронического аллергического риносинусита слизистая носа утолщается, нарушается выделение секрета из придаточных пазух носа ввиду закрытия отверстий и сгущения слизи в пазухах. Это способствует размножению микробов, а к аллергическому воспалению присоединяется инфекция. Симптомы аллергического и инфекционного синусита одинаковы, но при первом нет патогенных микробов в содержимом пазухи. Чаще всего аллергический синусит переходит в сочетанный инфекционно-аллергический. При бактериологическом исследовании в придаточных пазухах обнаруживаются стафилококки, анаэробы и грибы. Наиболее тяжелая форма аллергического синусита — сочетание с образованием полипов и повышенной чувствительностью к аспирину. Такая форма встречается у 10 % больных синуситом. Развитию синусита способствуют искривления носовой перегородки, утолщение средней носовой раковины и другие анатомические нарушения.

Лечение острых синуситов включает ряд мероприятий и лекарственных средств. Назначают промывания носа гипотоническим раствором. На 1 л воды добавляют 5 г соды, 5 г поваренной соли, 30 капель йода. Перед промыванием закапывают сосудосуживающие препараты. Назначают антигистаминные препараты (кестин), топические кортикостероиды, антибиотики широкого спектра действия — макролиды нового поколения (ровамицин). При лечении хронических синуситов лечение антибиотиками продолжается до 4 недель. Добавляют сухие аэрозоли кортикостероидов. При выделение анаэробной флоры (зловонный запах) назначают метронидазол. При наличии полипов носа, сенсибилизации к аспирину и постоянного ринита применяют аколат — антилейкотриеновый препарат.

Если консервативные методы лечения синусита неэффективны в течение 4 месяцев, назначают хирургическое лечение. Эндоскопически вскрывают пазуху через нижний носовой ход, срезают часть средней носовой раковины и увеличивают отверстие гайморовой пазухи.

Бронхиальная астма. Очень часто выявляют одновременную патологию носа и легких у больного поллинозом. У 30 % больных бронхиальной астмой (см.) выявляют аллергический ринит (см.). Эпидемиологические, клинические, патофизиологические и анатомические исследования выявили тесную связь между аллергическим ринитом и бронхиальной астмой. Существует поговорка: «Слизистая носа — это часть слизистой оболочки легких, которую легко достать даже пальцем руки». Воспалительные процессы в носу и бронхах поддерживаются или усиливаются благодаря взаимодействию одинаковых патофизиологических механизмов. Принципы лечения бронхиальной астмы и аллергического ринита схожи. В обоих случаях важна базисная терапия: при бронхиальной астме — противовоспалительные препараты. При аллергическом рините в качестве базисной терапии выступают кромоглин, системные антигистамины (кестин и др.), а также глюкокортикостероиды местного действия. Раннее лечение сезонного аллергического ринита может предупредить развитие бронхиальной астмы или облегчить тяжесть ее течения. Доказано, что у больных астмой часто выявляют хронический аллергический синусит, последний способствует развитию тяжелой формы заболевания. У больных тяжелой формой бронхиальной астмы аллергические синуситы встречаются в два раза чаще, чем при легком течении заболевания. Терапия аллергического синусита одновременно способствует нормализации патологического процесса в бронхах. Лекарства, введенные орально (антигистаминные, антибиотики), действуют одновременно на нос и бронхи. Все вышеизложенное подтверждает, что слизистая оболочка бронхов и носа имеет много общего в норме и при патологии.

Лечение атопической формы бронхиальной астмы при поллинозе требует назначения кромоглина и антигистаминных препаратов. Инфекционно-зависимая бронхиальная астма сопровождается хроническим бронхитом, при этом показано назначение антибиотиков.

Поэтому применение новых антигистаминных препаратов и новых антибиотиков при лечении инфекционно-аллергических синуситов окажет также лечебный эффект на часто сопутствующую бронхиальную астму.

Следовательно, выявление ринита или синусита у больного поллинозом указывает на возможность сопутствующей патологии бронхов — бронхиальной астмы — тяжелого и трудноизлечимого заболевания, опасного для жизни. В то же время своевременное лечение аллергических заболеваний верхних дыхательных путей и поллиноза является не только профилактикой развития бронхиальной астмы, но и облегчает ее течение при одновременном заболевании верхних и нижних дыхательных путей.

СЕПСИС

Определение

Многочисленные симптомы сепсиса проявляются в зависимости от его формы и стадии.

Принято различать 5 форм заболевания:

— гнойно-резорбтивная лихорадка — обширные гнойные очаги и температура тела выше 38 °C не менее 7 дней после вскрытия гнойника; посевы крови стерильные;

— септикотоксемия (начальная форма сепсиса) — наличие местного гнойного очага и картины гнойно-резорбтивной лихорадки; посевы крови положительные; комплекс лечебных мероприятий; через 10–15 дней значительное улучшение состояние больного; повторные посевы крови не дают роста микрофлоры;

— септицемия — на фоне местного гнойного очага и тяжелого общего состояния длительно сохраняются высокая лихорадка и положительные посевы крови; метастатических гнойников нет;

— септикопиемия — картина септицемии с множественными метастатическими гнойниками;

— хронический сепсис — гнойные очаги в анамнезе, в данное время заживление, посевы крови нестерильные, периодически отмечаются подъемы температуры, ухудшение общего состояния, а у некоторых больных новые метастатические гнойники.

Формы эти переходят одна в другую и могут приводить либо к выздоровлению, либо к смерти.

Современное понимание сепсиса требует употребления новой стандартизованной терминологии.

Согласительная конференция Американской коллегии врачей и общества критической медицины США, прошедшая в 1991 г., ввела следующую терминологию, характеризующую течение септического процесса.

Клинические понятия, связанные с септическими состояниями, и их диагностические признаки следующие:

— инфекция — воспалительный ответ, вызванный появлением микроорганизмов путем инвазии в обычные интактные ткани микроорганизма;

— бактериемия — присутствие бактерий в крови;

— синдром системной воспалительной реакции — системный воспалительный ответ, отличающийся тяжелым клиническим течением, характеризующийся двумя (или более) следующими признаками: температура тела выше 38 °C или ниже 36 °C; число сердечных сокращений свыше 90 уд./мин.; частота дыхания свыше 20 дыханий в минуту или рСО₂ меньше 32 мм рт. ст.; количество лейкоцитов свыше 12 г/л или ниже 4 г/л, количество незрелых форм лейкоцитов превышает 10 %;

— сепсис — наличие клинических признаков системной воспалительной реакции при явном инфекционном процессе;

— сепсис-синдром — состояние, при котором на фоне прогрессирующего сепсиса развиваются органные нарушения, коррелируемые с помощью интенсивной терапии;

— септический шок — сепсис с гипотензией (снижение систолического артериального давления до уровня менее 90 мм рт. ст. у «нормотоников» или более чем на 40 мм. рт. ст. от «рабочего» артериального давления у лиц с артериальной гипертензией), развивающийся, несмотря на адекватную инфузионную терапию, и нарушением тканевой инфузии, которая может сопровождаться (но не ограничиваться) лактатацидозом, олигурией и острыми нарушениями психического статуса; у пациентов, находящихся на инотропной поддержке, гипотонии может и не быть в то время, когда регистрируют нарушения инфузии;

— синдром полиорганной недостаточности — присутствует острое повреждение функций органов и систем, при этом гомеостаз не может быть сохранен без вмешательств;

— дисфункция в системе гомеостаза (коагулопатии потребления, тромбоциты менее 150 г/л, фибриноген менее 2 г/л);

— острый респираторный дистресс-синдром — рО₂ в артериальной крови 71 мм рт. ст.; отношение рО₂ к содержанию кислорода во вдыхаемом воздухе (рО₂/FiО2) менее 175; билатеральные легочные инфильтраты на рентгенограмме; необходимость ИВЛ с положительным давлением конца выдоха 5 мм вод. ст.;

— почечная дисфункция — креатинин в крови более 17 мкмоль/л, натрий в моче менее 40 мкмоль/л, диурез менее 30 мл/ч;

— печеночная дисфункция — билирубин в крови более 34 мкмоль/л, натрий в моче менее 40 мкмоль/л, увеличение активности АСТ, АЛТ или щелочная фосфатаза в 2 раза и более по сравнению с верхней границей нормы;

— дисфункция центральной нервной системы — менее 15 баллов по шкале Глазго;

— гастроинтестинальная недостаточность — кровотечение из острых язв («стресс-язвы» желудка, илеус длительностью более 3 суток; диарея (жидкий стул) более 4 раз в сутки.

В соответствии с приведенной классификацией выделяют следующие фазы сепсиса:

— сепсис (в отечественной классификации — начальная фаза сепсиса) — характеризуется признаками синдрома системной воспалительной реакции (два признака и более) и наличием гнойного очага;

— сепсис-синдром или тяжелый сепсис (септицемия и септикопиемия в отечественной классификации), для которого характерно развитие полиорганной недостаточности;

— септический шок — конечная фаза сепсиса (в отечественной классификации септический шок рассматривается как осложнение сепсиса).

Формирование нового взгляда на патогенез сепсиса отразилось не только на терминологии, но и на диагностических критериях постановки диагноза. Диагноз сепсиса не вызывает сомнений при наличии 4 критериев:

— инфекционного очага, определяющего природу патологического процесса;

— синдрома системного воспалительного ответа (критерий проникновения медиаторов воспаления в системную циркуляцию;

— признаков организменной дисфункции;

— синдрома полиорганной недостаточности (критерий распространения инфекционно-воспалительной реакции за пределы первичного очага).

Этиология

Возбудителями сепсиса могут быть почти все существующие патогенные и условнопатогенные бактерии. Наиболее распространенными считаются стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, протейные бактерии, анаэробная флора и бактероиды.

При многолетних бактериологических исследованиях, проведенных в нашей стране, у больных септическим состоянием этиологическая структура представлена различными микроорганизмами, в том числе стафилококки обнаружены в 59,2 % случаев, стрептококки — в 13,4 % случаев, неферментирующие бактерии — в 5,9 % случаев и анаэробная микрофлора — в 1,2 %. Основными возбудителями сепсиса в последние годы у нас в стране являются стафилококки (35 %), кишечная палочка (11,5 %), другая грамотрицательная микрофлора (29 %), а также аспорогенные анаэробы.

Частота выявления первичных очагов инфекции в зависимости от их локализации следующая:

— респираторный тракт — 25 %;

— брюшная полость /малый таз — 25 %;

— бактериемия — 15 %;

— мочевой тракт — 10 %;

— кожа — 5 %;

— внутрисосудистый катетер — 5 %;

— другая — 5 %.

Частота обнаружения микроорганизмов у септических больных в зависимости от их спектра следующая.

Категории:

— грамотрицательные — 25 %;

— грамположительные — 25 %;

— микст грамотрицательные / грамположительные — 20 %;

— грибы — 3 %;

— анаэробы — 2 %;

— неизвестные — 25 %.

Из них грамотрицательные бактерии:

— кишечная палочка — 25 %;

— клебсиелла / цитробактер — 20 %;

— синегнойная палочка — 15 %;

— энтеробактер — 10 %;

— протей — 5 %;

— другие грамотрицательные бактерии — 25 %.

Из них грамположительные бактерии:

— золотистый стафилококк — 35 %;

— энтерококк — 20 %;

— коагулазонегативный стафилококк — 15 %;

— пневмококк — 10 %;

— другие грамположительные бактерии — 20 %.

В связи с этим выделяют:

— легочный сепсис — заболевание типа септицемии или септикопиемии, при котором первичная гноеродная инфекция находится в легком; пиемический очаг чаще развивается у ослабленных людей, перенесших острые вирусные респираторные инфекции, имеющие отягощенный по другим заболеваниям анамнез;

— кишечный сепсис — заболевание, при котором первичная гноеродная инфекция находится в кишечнике и может привести к развитию септицемии и септикопиемии; к нему могут привести язвенный энтероколит, язвенный колит, катаральный энтерит, язвенный энтерит;

— кожный сепсис — источником заболевания могут явиться флегмона, везикулопустулез, псевдофурункулез, пузырчатка, гнойный гидраденит, гнойный мастит и др.;

— бактериемия — при гнойном остеомиелите и других заболеваниях костной ткани, надкостницы, костного мозга;

— отогенный сепсис — всегда является вторичным, развивается в результате острого или хронического отита, мастоидита и т. д.;

— тонзиллогенный сепсис — возникает непосредственно в связи с поражением миндалин при ангине, хроническом тонзиллите или в связи с образованием паратонзиллярного и парафарингеального абсцессов и др.;

— риногенный сепсис, развивающийся как осложнение воспалительных заболеваний носа и его придаточных пазух, иногда после травмы;

— одонтогенный сепсис возникает в результате распространения инфекции из пораженных зубов;

— уросепсис — входные ворота инфекции локализуются в мочевом тракте;

— гинекологический сепсис — источником инфекции являются гинекологические гнойные заболевания, эндометрит, сальпингоофорит;

— сепсис после катетеризации подключичной вены — обычно он развивается на фоне другого тяжелого заболевания, вызвавшего необходимость длительной катетеризации; первичный септический очаг имеет вид гнойного тромбофлебита.

Кроме того, некоторыми авторами выделяют ятрогенный и криминальный сепсис, возникающий в результате неквалифицированных или неполноправных действий медицинских и немедицинских сотрудников, примером может служить криминальный аборт и постинъекционные абсцессы.

Этиологический фактор сепсиса накладывает существенный отпечаток на клиническую картину заболевания. Так, стафилококк, обладая свойством свертывать фибрин и поэтому оседать в тканях, в большом проценте случаев дает ишемические очаги.

К особенностям стрептококков относятся их большая изменчивость, выраженные фибринолитические свойства и ишемия, встречающаяся во много раз реже; стрептококки более чувствительны к воздействию антибиотиков.

Кишечная палочка в основном действует токсически, изначально реже обуславливает образование ишемических очагов.

Сепсис, вызванный синегнойной палочкой, обычно протекает по телу молниеносно с выраженной шоковой реакцией. Грамотрицательная флора способствует развитию явлений интоксикации и значительно чаще, чем при грамположительной флоре, приводит к септическому шоку.

Возбудители анаэробного сепсиса (клостридиум перфрингенс, септикум, гистолитикум) образуют большое количество экзотоксина, оказывающего мио- и нейротропное действие. Полимикробная ассоциация анаэробов — одна из основных этиологических особенностей газовой инфекции.

Кроме клостридий, сепсис могут вызывать другие анаэробы (бактероиды, фузобактерии, пентококки, пентострептококки). Клиническая картина сепсиса, вызванного бактероидами, характеризуется образованием гнойников в крупных суставах, брюшной и плевральных полостях, легких, головном мозге и других висцеральных органах. Бактероиды продуцируют энзим, разрушающий гепарин, что ведет к образованию тромбозов и эмболий. В их присутствии чаще всего происходят процессы диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Широкое применение антибиотиков способствовало увеличению за последнее время случаев кандидозной инфекции и кандидозного сепсиса. Среди возбудителей кандидозного сепсиса наибольшее значение имеют грибы рода Candida (albicans, tropicalis), аспергиллы и криптококки. Генерализация процесса обусловлена выделением токсических субстанций, способностью кандидов к размножению в макрофагах, а также возрастанием интенсивности лечения гематологических злокачественных новообразований и увеличения числа пересадок органов. Диагностика генерализованных форм сепсисов затруднена, посевы крови становятся положительными лишь в поздней стадии болезни.

Патогенез

В последние годы при исследовании патогенетических механизмов сепсиса основной акцент сместился на выяснение не только роли бактериальных продуктов в активации различных видов клеток (макрофагов, полиморфноядерных нейтрофилов, тромбоцитов, эндотелиальных клеток и др.), но и механизмов секреции активированными клетками разнообразных цитокинов и действия этих цитокинов на клетки человека.

Эндотоксемия и бактериемия всегда приводят к развитию системного воспалительного ответа, при котором происходит увеличение синтеза и секреции разнообразных цитокинов, направленных на стимуляцию основных защитных систем организма. Если при нормальном течении инфекционного процесса подобные молекулярные реакции можно расценивать как реакции приспособления или адаптации, то во время сепсиса в силу ряда причин их активность имеет повреждающий характер.

Синдром системного воспалительного ответа как универсальная реакция организма на инфекцию может протекать в трех вариантах.

Первый вариант характеризуется локальной продукцией цитокинов в ответ на инфекцию, которые выполняют ряд защитных функций.

Второй вариант сопровождается выбросом малого количества цитокинов, активизирующих макрофаги, тромбоциты и продукцию ряда гормонов; развивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительными медиаторами (IL-1, IL-10, IL-13; фактор некроза опухоли).

Третий вариант характеризуется генерализацией воспалительной реакции; регулирующие системы не способны поддерживать гомеостаз, в результате чего начинают доминировать деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов, способствующие нарушению проникаемости и функции эндотелия капилляров, формированию отдаленных очагов системного воспаления, развитию моно- и полиорганной недостаточности; он имеет место при сепсисе.

В системном воспалительном ответе при сепсисе можно условно выделить несколько основных патогенетических механизмов:

— медиаторный, в развитии которого ведущую роль играют эндотелий и цитокины, а также аутоиммунное поражение органов и тканей;

— микроциркуляторный и связанный с ним реперфузионный механизмы;

— инфекционно-септический механизм, в основе которого лежит кишечная недостаточность — важнейший компонент порочного круга при сепсисе, поскольку транслокации бактерий и их токсинов поддерживают воспалительную реакцию, усугубляется нарушение обмена веществ.

Приведенные механизмы действуют в совокупности, хотя каждый из них может преобладать на разных этапах развития сепсиса.

Участие медиаторного механизма в патогенезе сепсиса можно представить, по мнению В. Н. Руднева и соавторов (2000 г.), в виде следующих положений.

1. Инфект, экзо-, эндотоксин служат факторами, инициирующими в тканях организма сложный комплекс иммуновоспалительных реакций — «септический каскад». Центральная роль эндотоксина грамотрицательных бактерий связана с его способностью стимулировать различные аспекты воспалительного ответа. В частности, он активирует комплемент, нейтрофилы и моно- нуклеарные фагоциты: грамположительные бактерии не содержат в своей клеточной стенке эндотоксин и вызывают септические реакции через другие механизмы.

2. Сепсис представляет, в сущности, системный ответ на инфект, заключающийся в неконтролируемом выбросе из макрофагов, лимфоцитов и эндотелия целого комплекса медиаторов, важнейшими из которых являются цитокины. Считается, что ведущую роль в развитии генерализованного воспалительного каскада при сепсисе играют такие цитокины, как TNF-альфа, IL-1-бета, IL-2, IL-6, IL-8.

Механизм формирования септического ответа, инициированного эндотоксином, состоит из трех фаз:

— I фаза — индукция сепсиса, результатом которой является синтез целого ряда гуморальных факторов, запускающих реакцию системного воспалительного ответа;

— II фаза — септический каскад, заключающийся в секреции цитокинов и их воздействии на органы-мишени с последующим вторичным выделением этих медиаторов. Кроме цитокинового каскада, активизируются калликреин-кининовая система, система арахидоновой кислоты, свертывающая система крови и др. Взаимодействие эндогенных медиаторов воспаления с различными клетками макроорганизма приводит к тяжелым системным расстройствам с формированием в конечном итоге полиорганной недостаточности, которая является основной причиной летальности при сепсисе;

— III фаза — вторичная агрессия — предельно выраженная органная дисфункция и стабильный катаболизм, в которую организм больного теряет способность к самостоятельной регуляции гомеостаза.

3. Последующее течение заболевания и прогноз определяются концентрацией эндотоксина, отдельных цитокинов (TNF-альфа, IL-1-бета, IL-2, IL-6) в тканях и кровотоке, состоянии механизмов, контролирующих их освобождение, а также тяжестью возникших органных повреждений.

4. Медиаторами септического воспалительного ответа, помимо цитокинов, являются: компоненты комплемента, продукты метаболизма арахидоновой кислоты, фактор активации тромбоцитов, серотонин, гистанин, NО, активные формы кислорода и гидроперекиси, кининкалликреиновая и свертывающая системы, энзимы (протеазы, лизосомальные ферменты), гормональные пептиды (тироксин, гормон роста, инсулин, глюкагон).

Комплекс ответных реакций на инвазию грамположительной инфекции является более сложным по сравнению с эндотоксином грамположительных бактерий.

Разница строения клеточных стенок и другие факторы различных грамположительных бактерий обуславливают особенности ответных реакций на инфектанты.

При рассмотрении механизмов развития септического процесса, имеющих соответствующую клиническую картину, необходимо также учитывать:

— наличие моно- или полиинфекции (стафилококки, грамотрицательная флора), варианты микробной ассоциации;

— входные ворота первичного инфекта (экзогенное инфицирование — пупочная область, кожные покровы, энтеральное заражение; эндогенное инфицирование — дыхательные, мочевыводящие пути, желудочно-кишечный тракт, а для детей — внутриутробное инфицирование или наличие перинатальной патологии);

— пути диссеминации инфекции — гематогенный, лимфогенный. Эти и многие другие факторы способны видоизменять (отягощать, усложнять) развитие ответной реакции и септического каскада.

Патанатомия

Морфология сепсиса не имеет характерных для него черт. Наблюдаются различной выраженности дистрофические изменения внутренних органов: в селезенке — флебит трабекулярных вен, лейкоцитарная инфильтрация красной пульпы, иногда с микробной флорой; в почках — гломерулит, острый тубулярный нефроз, пиелонефрит; в печени — некрозы, септический гепатит, иногда метастатические гнойники, в кишечнике — энтероколит.

Можно выделить три основные разновидности изменений внутренних органов при сепсисе: глубокие расстройства кровообращения, распространенные дистрофические и воспалительные изменения.

Расстройства кровообращения при сепсисе представлены неравномерным полнокровием, стазом и очаговыми кровоизлияниями во внутренние органы и кожные покровы, распространенным тромбозом мелких сосудов легких, печени, почек. Характерны дистрофические изменения сосудистых стенок в виде плазматического пропитывания, мукоидного набухания и фибриноидных изменений. Возможно развитие васкулитов (капилляритов). Практически всегда при сепсисе приходится говорить о ДВС (диссеминированном внутрисосудистом свертывании) или ТГС (тромбогеморрагическом синдроме), степень выраженности которого, однако, в разных случаях различна. В одних случаях проявления ДВС-синдрома обнаруживаются лишь при вскрытии, в других они очень ярко выступают в клинике в виде кровоизлияний в кожу, слизистые оболочки, развития носовых кровотечений, кровотечений из пупочной ранки у новорожденных, мест инъекции и оперативных вмешательств.

Одним из клинико-анатомических вариантов сепсиса, где преобладают геморрагические явления, является так называемая болезнь Буля. Клинически этот вариант сепсиса характеризуется отеками, кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, кровотечениями из пупочной ранки и носа; развивается желтуха; гистологически выявляется тяжелая жировая дистрофия печени, почек, сердца.

Другим вариантом сепсиса является болезнь Винкеля, при которой ведущим оказывается гемолитический синдром. Проявляется она у недоношенных детей в первые дни жизни ядерной желтухой, гемоглобинурией, гемоглобиновыми инфарктами почек, геморрагическими и дистрофическими изменениями внутренних органов. Характерно увеличение селезенки и печени за счет интенсивного экстрамедуллярного кроветворения. Этот вариант сепсиса необходимо отличать от сепсиса, развивающегося на фоне гемолитической болезни новорожденных.

Развитие дистрофических процессов во внутренних органах имеет важное пато- и танатогенетическое значение. Это особенно касается случаев длительно текущего сепсиса, когда дистрофические изменения внутренних органов и тяжелая гипотрофия подчас определяют всю патологоанатомическую картину заболевания. Следует в первую очередь назвать зернистую дистрофию миокардиоцитов, зернистую и жировую дистрофию гепатоцитов, канальцевого эпителия почек. При стафилококковом сепсисе нередко возникают крупноочаговые некрозы гепатоцитов. Дистрофические и некротические изменения обусловлены токсическим действием микробных токсинов, угнетенные микроциркуляции — глубоким нарушением всех видов обмена веществ.

Воспалительные изменения при сепсисе носят распространенный характер и обнаруживаются во многих органах: легких, печени, почках, сердце, головном мозге, кишечнике.

В легких наблюдается паретическое расширение бронхов со скоплением в них слизи и развитием бронхитов. В альвеолах также имеется воспалительный экссудат серозного или гнойного характера. Развитие такого рода воспалительных процессов в легких чаще связано не с гематогенным заносом инфекции, а с аутоинфекцией в результате местной тканевой резистентности. В большинстве таких случаев сепсиса микробная флора отличается от возбудителей пневмонического процесса. Такие пневмонии не следует смешивать с гематогенными абсцедирующими пневмониями при септикопиемии, когда возбудители в гнойниках-метастазах и крови идентичны.

При сепсисе возможно развитие интерстициального пиелонефрита и различных видов гломерулопатий, в основе которых лежит активизация аутоинфекции.

Морфологические изменения в органах в основном зависят от длительности заболевания и лечения.

В селезенке имеются гиперемия кровоизлияния, редукция лимфоидных фолликулов, скопление лейкоцитов. Постоянно обнаруживаются очаги миелоза, которые являются динамическим признаком сепсиса.

Лимфатические узлы имеют различную степень изменений. В лимфоидных органах выделяют 2 типа иммуно-морфологических сдвигов. К изменениям первого типа относятся интерпластические компенсаторноприспособительные процессы. Изменения второго типа характеризуют развитие декомпенсации лимфоидной системы. Степень выраженности этих процессов неодинакова при различной длительности течения сепсиса и разных его формах.

Гиперпластические процессы в лимфоидной ткани отражают стимуляцию иммуногенеза. Иммунная реакция в этом случае представлена 3 типами ответных реакций (3 звена): афферентные, центральные и эфферентные (отмечаются изменения со стороны Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляции, продукты антител — иммуноглобулинов IgM, IgG, противовоспалительных цитокинов, интерлейкинов, фактора некроза опухоли, фагоцитарной активности клеток гранулоцитарного ряда).

Морфологические признаки декомпенсации иммуногенеза при сепсисе заключаются в развитии дистрофических изменений микрофагов, уменьшении их содержания в синусах лимфоузлов. Ослабляется миграция лимфоидных клеток, падает митотическая активность. В тяжелых случаях сепсиса происходит опустошение лимфоузлов и селезенки. Активность ферментов в лимфоцитах снижается, угнетен синтез иммуноглобулинов и др. Отмечается некробиоз ретикулярных элементов.

Итерстициальное воспаление довольно постоянно выявляется в легких, в почках, миокарде, особенно в тех органах, которые поражаются септическими метастазами.

Со стороны сердца наиболее постоянными являются дистрофические изменения миокарда, относительно редко — токсические миокардиты.

Изменения в центральной нервной системе при сепсисе неспецифичны и в качественном отношении тождественны инфекционно-токсическим заболеваниям. Часто в мягкой мозговой оболочке наблюдается расстройство кровообращения, которое выражается в отеке, периваскулярных, диапедезных кровоизлияниях, набухании эндотелия, разрыхлении стенки сосудов. Весьма редко в центральной нервной системе обнаруживаются метастатический гнойный лептопахименингит и острые абсцессы мозга. При резко выраженном токсическом процессе, когда клинически на первый план выступают энцефалитические признаки заболевания в подкорковых узлах, субталамической области, варолиевом мосту, продолговатом мозгу, передних и задних рогах спинного мозга, наблюдается дистрофия нервных клеток, пролиферация клеток глии.

Изменения в эндокринных органах зависят от длительности и тяжести заболевания и применении гормональной терапии.

Клиническая картина

Клинические проявления сепсиса весьма многообразны и зависят от стадии и формы болезни.

Для септицемии характерны: высокая (до 40–41 °C) температура тела с небольшими

суточными колебаниями, учащение пульса и дыхания, сильные ознобы, вслед за подъемом температуры — скарлатинозные высыпания, увеличение селезенки и печени, желтуха и анемия. Сначала — высокий лейкоцитоз, затем лейкопения, анэозинофилия.

В основе клинической классификации сепсиса лежат следующие факторы.

I. Генез:

— первичный;

— вторичный (в результате иммунодефицитного состояния).

II. Микроб-возбудитель:

— стафилококк;

— стрептококк;

— кишечная палочка;

— палочка синегнойная и др.;

— смешанная инфекция;

— другие инфекционные факторы.

III. Входные ворота:

— пупочная рана;

— рана;

— кожа;

— пищевой тракт;

— среднее ухо;

— криптогенный сепсис и др.

IV. Течение заболевания:

— молниеносное;

— острое;

— подострое;

— затяжное;

— хроническое.

V. Период болезни:

— начальный;

— разгар заболевания;

— репарации;

— дистрофический.

Наиболее распространенным является стафилококковый сепсис. В клинической классификации стафилококкового сепсиса выделяют нижеследующее.

I. Течение:

— острое (до 2 месяцев);

— затяжное (от 2 до 3 месяцев);

— хроническое (более 3 месяцев).

II. Входные ворота:

— пупочный;

— кожный;

— респираторный;

— тонзиллярный;

— желудочно-кишечный;

— отогенный;

— одонтогенный;

— урогенитальный;

— глазной;

— гинекологический;

— смешанный.

III. Период болезни:

— инкубационный;

— развитие местного очага;

— остросептический, без локальных поражений (септицемия);

— септико-метастатический;

— нарастающей дистрофии;

— латенций;

— рецидивов;

— репарации;

— выздоровления.

IV. Локальные и функциональные изменения органов:

— центральная нервная система: гнойный менингит, абсцесс мозга, токсико-аллергические энцефалиты, нервно-психические заболевания;

— остеомиелит;

— вторичные легочные и легочно-плевральные пневмонии;

— сердечно-сосудистая система: эндокардит, миокардит, перикардит, флебит;

— поражения мочевой системы: пиелонефрит, абсцесс почки, паранефрит;

— органы пищеварения: парентеральная диспепсия, энтероколит, парапроктит, аппендицит, перитонит, панкреатит, ангиохолецистит, абсцесс печени;

— инфекционные анемии;

— гипотрофия.

Пупочный сепсис в начале заболевания клинически характеризуется преобладанием неспецифических симптомов, а в дальнейшем, по мере развития септического процесса, доминирует клиника осложнений сепсиса. Пупочная рана гиперемирована, отечна, нередко с обильным гнойным экссудатом. Прямые и косвенные признаки поражения пупочных сосудов проявляются также в виде расширения венозной сети верхнего отдела брюшной стенки, отечности нижней части живота и надлобковой области, увеличения паховых лимфоузлов. Кожа приобретает землистый оттенок, а иногда развивается затяжная желтуха.

Причиной смерти больных пупочным сепсисом чаще всего является интоксикация.

При продуктивном тромбофлебите пупочной или воротной вен наблюдается более поздняя смерть (до 2–6 или более месяцев).

Наиболее частыми проявлениями пупочного сепсиса являются изменения в легких в виде мелкоочаговой и интерстициональной пневмонии, абсцедирующей и сливной пневмонии, гнойного и фибринозного плевритов, пиопневмоторакса. Реже встречаются изменения желудочно-кишечного тракта и брюшной полости: язвенный колит, язвенный энтероколит, катаральный колит, катаральный энтерит, гнойный перитонит, фибринозный перитонит. При пупочном сепсисе вовлечение кишечника в патологический процесс возникает вследствие перехода воспаления с пораженных пупочных сосудов сначала на париетальную, затем на висцеральную брюшину. Стафилококковый энтероколит у больных пупочным сепсисом является вторичным и развивается обычно в связи с дисбактериозом кишечника.

Среди других проявлений пупочного сепсиса наблюдалось изменение кожи, характеризующееся различными гнойничковыми поражениями; остеомиелит; перикардит; менингит; флегмона средостения; метастатические гнойники в печени, которые образовались при локализации первичного септического очага в пупочной вене; также метастатические гнойники в головном мозге, надпочечниках, почках. Наиболее частым проявлением пупочного сепсиса является гнойный перитонит.

Легочный сепсис чаще развивается у ослабленных больных, перенесших острые вирусные респираторные инфекции, имеющих иммунодефицитные состояния. Появление пиемического очага в легких сопровождается «гипертермическим» синдромом, появлением судорог. Нарастающая инфильтрация с последующим абсцедированием в легких осложняется развитием плеврита, пневмоторакса и плевропульмонального шока. В виде септического очага выявлены мелкоочаговая абсцедирующая и сливная пневмонии.

Среди возбудителей первичного септического очага в легких преобладает стафилококк, а большинство острых легочных нагноений возникает вследствие аэробронхогенного инфицирования. При легочном сепсисе морфологические изменения плевры выражались гнойным и фибринозным воспалением, пиопневмотораксом. Крупноочаговое абсцедирование наблюдается у детей в 4–5 раз чаще, чем мелкоочаговое. Крупноочаговое абсцедирование у детей чаще всего является одной из форм стафилококковой деструкции легких (см.).

Легочный сепсис сопровождается симптомами быстро развивающейся интоксикации (повышенной температурой тела, расстройством гемодинамики, микроциркуляции, метаболическими нарушениями).

При легочном сепсисе выявлялись: язвенный энтероколит, катаральный энтероколит, гнойный и фибринозный перитонит, абсцессы в коже, головном мозгу, сердце, печени, почках, селезенке.

Кишечный сепсис чаще всего выявлялся у ослабленных больных с тяжелым стафилококковым язвенным некротическим энтероколитом, катаральным или язвенным энтеритом. Первично септический очаг обычно локализуется в тонком кишечнике, как правило, в подвздошной кишке. Кишечный сепсис проявляется симптомами язвенного энтероколита, катарального энтерита, язвенного энтерита.

При гистологическом исследовании выявляются глубокие некрозы слизистой оболочки, пропитанные фибрином; лейкоцитарные инфильтраты под слизистой и мышечного слоев; наличие язв со слабым гранулированием с вовлечением в воспалительный процесс серозной оболочки. Лимфатические фолликулы слизистой оболочки кишечника опустошены, с нечеткими контурами.

Наиболее часто при этом виде сепсиса морфологически обнаруживались изменения легких: мелкоочаговая и абсцедирующая пневмония, гнойный и фибринозный перитонит, метастатические гнойники в легких и печени, поддиафрагменном пространстве, почках.

Источником кожного сепсиса могут являться различные заболевания кожи, у детей наибольшее значение имеет флегмона. Источником наиболее часто являются: везикулопустулез, псевдофурункулез, опрелости, пузырчатка, гнойный гидраденит, гнойный мастит, инфицированные раны; в более редких случаях источником являются: некротический эпидермолиз (синдром Лайелла), эксфолиативный дерматит, буллезный эпидермолиз и ихтиоз.

Клиническими проявлениями кожного сепсиса являются абсцедирующая и мелкоочаговая пневмонии; метастатические гнойники в средостении; миокарде; язвенный колит; остеомиелит.

При гнойном остеомиелите, осложненном сепсисом, наиболее часто первично-септический очаг локализуется в большеберцовой кости, затем — в бедренной, плечевой, малоберцовых костях, костях предплечья. В последнее время увеличилось число поражений плоских костей.

При локализации первично-септического очага в костном мозгу процесс в основном протекает в форме септикопиемии, при этом множественные метастатические гнойники располагаются в легких, в почках, в головном мозгу, селезенке, средостении.

Остеомиелит, осложненный сепсисом, характеризуется множественными метастатическими гнойниками в легких, в почках, в головном мозгу, селезенке, средостении, диафрагме; развитием абсцедирующей пневмонии, гнойного перикардита, эндокардита, гнойного плеврита, гнойного менингита.

При септической форме отогенного сепсиса развивается гнойный менингит, появляются гематогенные метастазы в виде абсцессов легких. При септицемии в почках, легких и печени преобладает интерстициальное воспаление.

Тонзиллогенный, риногенный, одонтогенный сепсис, а также уросепсис проявляется гнойно-воспалительными местными реакциями, синдромом интоксикации и многообразием пиемических очагов.

Практически во всех случаях септического процесса отмечается тахикардия (более 100 ударов в минуту), которая стойко и длительно держится, а также и гипервентиляция.

Острая дыхательная недостаточность — один из патогномоничных симптомов сепсиса. Наиболее часто респираторная недостаточность обусловлена пневмонией, снижением онкотического давления, выраженной гипопротеинемией, диффузной внутрисосудистой коагуляцией с образованием тромбов в легочных капиллярах.

Диагностика и дифдиагностика

Диагностика основывается на клинической картине и анализе результатов обследования больного.

Лабораторные исследования должны быть направлены на решение следующих задач:

— установить возбудителя, его вид, вирулентность, чувствительность к антибиотикам;

— оценить выраженность интоксикации; оценка выраженности интоксикации позволяет определить не только тяжесть состояния больного сепсисом, но и эффективность детоксикационной терапии;

— диагностировать расстройства в деятельности жизнеобеспечивающих систем гомеостаза;

— оценить прогноз;

— выявить нарушения системного воспалительного ответа и иммунного статуса;

— оценить эффективность проводимого лечения.

В настоящее время все чаще стали встречаться формы сепсиса, вызванные представителями аутомикрофлоры (собственной микрофлоры) человека, для которой характерен определенный тропизм (сродство) к органам и тканям. Их патогенность связывают с изменением условий жизнедеятельности в организме, и она является следствием нарушения или временного снижения резистентности организма и факторов естественного иммунитета. Вид микроба, его патогенность, токсичность и другие биологические свойства, а также уровень бактериальной обеспеченности, т. е. количество микробов, попавших в первичный очаг или находящихся во вторичном очаге, в значительной степени влияют на клиническое течение сепсиса. Для развития инфекционного процесса в ране и, тем более, генерализации инфекции наряду с другими факторами необходимо наличие в ране определенного количества микробов, или так называемый критический уровень бактериальной обеспеченности на 1 г ткани раны. Обеспеченность в 5-й степени и более на 1 г ткани, как правило, является «критической» и указывает на бурное развитие инфекции в первичном очаге и на вероятность ее генерализации.

Диагностика сепсиса включает в себя выявление этиологического фактора — определение возбудителя и изучение его чувствительности к антибактериальным препаратам, так как именно использование соответствующих антибиотиков является при прочих равных условиях залогом окончательного излечения больного. К сожалению, возможности бактериологической службы не позволяют получить эти сведения в короткое время. Среди методов ускоренной диагностики сепсиса наибольшее распространение получили усовершенствованная прямая бактериоскопия, серологическая реакция, газовая хроматография, полимеразная цепная реакция.

Прямая идентификация микробиологического патогена может быть осуществлена с помощью иммунологических методов, таких как встречный иммуноэлектрофорез, агглютинационные тесты, ИФА и прямая иммунофлюоресцентная микроскопия.

Метод люминесцентной фазовоконтрастной микроскопии во многих случаях помогает провести идентификацию микробной флоры через 6—12 ч после посева отделяемого.

Рэпидные панели к бактериологическому автоанализатору Walk avay 40 позволяют идентифицировать возбудителя и определить чувствительность к антибиотикам (и минимальную подавляющую концентрацию) в течение рабочего дня после получения культуры.

Забор материала осуществляется в соответствии с основными требованиями к забору материала.

Одним из основных объективных диагностических критериев любого нагноительного процесса, особенно сепсиса, принято считать изменения в периферической крови. В то же время следует помнить о неспецифичности нарушений отдельных показателей периферической крови, их зависимости от циркуляторного гомеостаза, постоянно меняющейся клиники заболевания и влияния лечебных факторов. В связи с этим целесообразнее рассматривать их в качестве вспомогательных тестов в диагностике сепсиса.

Сепсис, как правило, сопровождается быстро нарастающей анемией. Количество эритроцитов в фазу напряжения и катаболических расстройств значительно уменьшается до уровня 2,3 т/л, а гемоглобина до 58–66 г/л. Характерным можно считать сужение красного ростка крови. В периферической крови определяются: анизопойкилоцитоз, тельца Жолли и Кебота, базофильная зернистость эритроцитов. Индекс созревания эритроцитов уменьшается за счет разрастания миелоидного ростка.

Развивается гипохромная анемия, характеризующаяся превалирующим уменьшением количества гемоглобина и соответствующим снижением цветового показателя. В происхождении анемии при сепсисе важную роль играют: уменьшение эритропоэза в результате эндогенной интоксикации, дефицит пластических веществ, нарушение обмена железа, синтеза трансферрина. В дальнейшем анемия может иметь гемолитический характер (как следствие повышенной активности гемолизинов). Гемоконцентрация является неблагоприятным прогностическим признаком, способствующим развитию ДВС-синдрома к появлению новых очагов нагноений вследствие деструкции того или иного органа или ткани.

При сепсисе выделяют два вида анемии: гипорегенераторный тип, характеризующийся сниженным количеством гемоглобина и эритроцитов, нормальным или повышенным содержанием ретикулоцитов и гипохромией; гипопластический тип — обусловлен поражением костного мозга. Выраженность анемии имеет определенное клиническое значение.

Наиболее характерными изменениями лейкоцитарной формулы крови при сепсисе являются лейкоцитоз с нитрофильным сдвигом, редкое «омоложение» формулы и токсическая зернистость. Иногда динамика лейкоцитарной реакции имеет волнообразный характер: начальный лейкоцитоз сменяется лейкопенией, а затем вновь наблюдается быстрое нарастание лейкоцитоза. Грамотрицательный сепсис протекает с менее выраженным лейкоцитозом, значительное нарастание числа лейкоцитов при грамотрицательном сепсисе является плохим прогностическим признаком.

Наиболее значительное изменение лейкоцитарной реакции наблюдают при септическом шоке. У больных с почечной недостаточностью довольно часто фиксируют нейтропению вплоть до агранулоцитоза.

Возможны различные варианты изменений реакции лейкоцитарной формулы при сепсисе. Наиболее часто встречается миелоидная реакция, характеризующаяся увеличением количества в периферической крови незрелых форм лейкоцитов.

Нередко отсутствуют промежуточные формы между незрелыми лейкоцитами и зрелыми лейкоцитами. Моноцитарная реакция сравнительно редко встречается и сопровождает стрептококковый сепсис.

Колебания лейкоцитарного индекса интоксикации у септических больных соответствуют изменениям клинической картины и степени выраженности эндогенной интоксикации.

Развитие синдрома системного воспалительного ответа характеризуется рядом ответных реакций — гемодинамической, метаболической и гормональной. Среди лабораторных данных у больных сепсисом большего внимания заслуживают показатели водно-электролитного гомеостаза: несоответствие между объемом сосудистого русла и объемом циркулирующей крови.

Изменения в метаболизме при синдроме системного воспалительного ответа можно представить в следующем виде.

I. Метаболизм белков:

— перераспределение протеинов и аминокислот на глюконеогенез;

— повышенный синтез острофазовых белков и цитокинов;

— преобладание распада белковых субстанций (катаболизм, несмотря на повышенный синтез белка) — отрицательный азотистый баланс.

II. Метаболизм углеводов:

— повышенная толерантность клеток периферических тканей к инсулину и глюкозе;

— возрастание скорости продукции глюкозы гепатоцитами с 2,5 до 4,4–5,1 мг (кг)/мин;

— мобилизация аминокислот из миоцитов скелетной мускулатуры и висцеральных клеток на глюконеогенез;

— сочетание толерантности периферических тканей к глюкозе и активного глюконеогенеза.

III. Метаболизм липидов:

— активизация липолиза;

— снижение утилизации жирных кислот и триглицеридов тканями;

— снижение активности липопротеинлипазы.

В течение ДВС-синдрома при сепсисе

обычно различают две фазы, из которых каждая имеет специфическую клинико-лабораторную картину.

Для оценки прогноза лечения сепсиса используют различные шкалы или отдельные показатели. Наиболее привлекательными являются шкалы SAPS II — упрощенная шкала острых физиологических изменений.

Система SAPS II основана на результатах Европейско-Североамериканского многоцентровового исследования и состоит из 5 частей:

— оценка физиологических функций; осуществляется на основании показателей, полученных в первые 24 ч пребывания больного в отделении интенсивной терапии; наихудшее значение каждого показателя, выраженное в баллах, суммируют для получения оценки тяжести состояния пациента;

— оценка тяжести по шкале Глазго;

— тип поступления больного в отделение интенсивной терапии;

— сопутствующая хроническая патология;

— возрастные показатели больного.

Конечный результат оценки состояния

больного по системе SAPS II проводят на основании суммы баллов, полученных из слагаемых по всем перечисленным разделам системы. Прогностически неблагоприятными являются значения системы SAPS II более 50 баллов; максимальный уровень летальности наблюдают при 90 баллах и выше.

Профилактика и лечение

На догоспитальном этапе оказывается неотложная медицинская помощь, объем которой зависит от наличия различных симптомов и синдромов. При гипертермии вводятся жаропонижающие средства (50 %-ный раствор анальгина внутримышечно), литические смеси, антибиотик широкого спектра действия.

На госпитальном этапе проводят:

— санацию очага инфекции и всего организма;

— коррекцию нарушений функций жизненно важных органов, а также сдвиги метаболического характера;

— стимуляцию ответной реакции организма на внутренние инфекции.

Для санации очага инфекции хирургически обрабатывают гнойные раны и метастатические очаги с максимальным удалением некротических тканей и гноя, дренированием перфорированными полиэтиленовыми дренажами, длительным промыванием полостей растворами антисептиков, последующим наложением первичных, отсроченных первичных или вторичных швов.

В алгоритме диагностики даются рекомендации по терапии и контролю за проводимым лечением. Тем не менее многие специалисты предпочитают антибактериальную терапию комбинированными препаратами, либо антибиотиками с широким спектром действия либо несколькими препаратами разных групп с учетом их синергетического действия на данную флору.

Лечение сепсиса предусматривает массивную антибактериальную терапию, определяемую видом предполагаемого возбудителя. При неустановленном возбудителе назначается курс эмпирической антибактериальной терапии. Применяются цефалоспорины III–IV поколения — цефоперазон, цефепим и др. Часто в сочетании с аминогликозидами (амикацин, гентамицин, нетромицин) могут использоваться. пенициллины широкого спектра действия (пиперациллин, тикарциллин и др.). Оценивать эффективность антибактериальной терапии необходимо по улучшению субъективного состояния, стабилизации давления, снижению температуры, уменьшению высыпаний на коже.

Инфузионная терапия направлена на:

— дезинтоксикацию с использованием метода форсированного диуреза;

— поддержание объема циркулирующей жидкости;

— коррекцию гипопротеинемии и анемии.

Применяется внутривенное питание, плазма; вводятся препараты: глюкоза, гемодез, децинон, котрикал, витамины и др.

Она должна еще способствовать улучшению периферического кровоснабжения, реологических показателей крови и предупреждать агрегацию форменных элементов крови в капиллярах.

В последние годы считается патогенетически обоснованным применение гипербарической оксигенации в лечении сепсиса, что следует использовать и в комплексной терапии.

Иммунокорригирующая терапия:

— в остром периоде направлена на создание иммунной защиты (гипериммунная плазма, иммуноглобулин, бактериофаг, лизоцим, УФО и лазерное облучение крови;

— в восстановительном периоде проводят стимулирующее лечение: иммуномодуляторы и адаптогены (Т-активин, вилозен, продиогиозан и др.) под контролем иммунограммы.

Проводится посиндромная терапия.

Профилактика должна складываться из мероприятий по профилактике госпитальной инфекции, раннего распознавания, рационального лечения гнойных заболеваний а также послеоперационных гнойных осложнений.

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

Определение

Этиология и эпидемиология

Сибирская язва, известная с древнейших времен под названиями «священный огонь», «персидский огонь» и другими, неоднократно упоминалась в сочинениях античных и восточных писателей и ученых. Подробное описание клиники этой болезни было сделано французским врачом С. Мораном в 1766 г. В дореволюционной России ввиду преимущественного распространения в Сибири это заболевание получило название сибирской язвы, когда русский врач С. С. Андреевский (1788 г.) описал в сочинении «О сибирской язве» крупную эпидемию этой инфекции в западносибирских губерниях, а в опыте самозаражения установил идентичность сибирской язвы животных и человека и доказал возможность ее передачи от животных к людям. Возбудитель заболевания был почти одновременно описан в 1849–1850 гг. сразу тремя исследователями: Ф. Поллендером, Ф. Брауэллем и К. Давеном. В 1876 г. Р. Кох выделил его в чистой культуре. Из всех патогенных для человека микробов возбудитель сибирской язвы был открыт первым. Общепринятое на сегодняшний день наименование сибирской язвы — антракс; в переводе с греческого означает «уголь»: такое название было дано по характерному угольно-черному цвету сибиреязвенного струпа при кожной форме болезни.

Возбудитель сибирской язвы — бацилла антрацис. Она представляет собой крупную спорообразующую грамположительную палочку размером 5—10 х 1–1,5 мкм. Бациллы сибирской язвы хорошо растут на мясопептонных средах, содержат капсульный и соматический антигены и способны выделять экзотоксин, представляющий собой белковый комплекс, состоящий из вызывающего отек протективного и летального компонентов. Сибиреязвенная бактерия вне организма при доступе кислорода воздуха образует споры, вследствие чего обладает большой устойчивостью к высокой температуре, высушиванию и дезинфицирующим веществам. Споры могут сохраняться годами; пастбище, зараженное испражнениями и мочой больных животных, может долгие годы сохранять сибиреязвенные споры. Вегетативные формы сибиреязвенной палочки быстро погибают при кипячении и воздействии обычных дезинфектантов. При автоклавировании споры при температуре 110 °C гибнут лишь через 40 мин. Сухой жар при температуре 140 °C убивает споры через 2,5–3 ч. Прямые солнечные лучи споры сибирской язвы выдерживают в течение 10–15 суток. Спороцидным действием обладают также активированные растворы хлорамина, горячего формальдегида, перекиси водорода.

Источником инфекции являются больные домашние животные: крупный рогатый скот, лошади, ослы, овцы, козы, олени, верблюды, свиньи, у которых болезнь протекает в генерализованной форме. Описаны отдельные случаи заболевания сибирской язвой диких животных.

Сибирская язва у животных характеризуется следующими особенностями:

— короткий инкубационный период, обычно не превышающий 3–4 дней;

— выраженная клиника в виде тяжелого лихорадочного состояния, упадка сердечно-сосудистой деятельности, менингеальных явлений, кровавого поноса и рвоты;

— стремительное развитие инфекционного процесса, заканчивающегося гибелью животных в течение, как правило, первых 2–3 суток.

Эпизоотии сибирской язвы территориально привязаны к почвенным очагам — хранилищам возбудителей, которым французские крестьяне в свое время дали очень выразительное название «проклятые поля». Первичные почвенные очаги образуются в результате непосредственного инфицирования почвы выделениями больных животных на пастбищах, в местах стойлового содержания животных, в местах захоронения трупов (скотомогильники) и т. п. Вторичные почвенные очаги возникают путем смыва и заноса спор на новые территории дождевыми, талыми и сточными водами. Вообще же принято выделять три типа очагов сибирской язвы: профессионально-сельскохозяйственные, профессионально-индустриальные и бытовые. Для первого типа очагов характерна летне-осенняя сезонность, остальные возникают в любое время года.

Человек заражается сибирской язвой контактным (наиболее распространенный путь передачи инфекции), алиментарным, воздушно-пылевым и трансмиссивным путями. Кроме непосредственного контакта с больными животными, заражение может произойти при участии большого числа факторов передачи. К ним относятся: выделения и шкуры больных животных, их внутренние органы, мясные и другие пищевые продукты, почва, вода, воздух, предметы внешней среды, обсемененные сибиреязвенными спорами. В трансмиссивной передаче возбудителя известное значение имеют кровососущие насекомые (слепни, мухи-жигалки). Восприимчивость к сибирской язве у человека не зависит от возрастных, половых и других физиологических особенностей организма; она связана с путями заражения и величиной инфицирующей дозы.

Патогенез и патанатомия

Входными воротами возбудителя сибирской язвы обычно является поврежденная кожа. В редких случаях бацилла внедряется через слизистые оболочки дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. На месте внедрения возбудителя в кожу возникает сибиреязвенный карбункул (см.) в виде очага серозно-геморрагического воспаления с некрозом (см.), отеком прилегающих тканей и регионарным лимфаденитом (см.). Местный патологический процесс обусловлен действием экзотоксина сибиреязвенной палочки, отдельные компоненты которого вызывают выраженные нарушения микроциркуляции, отек тканей и коагуляционный некроз.

Вне зависимости от входных ворот инфекции первая стадия представляет собой локализованное поражение регионарных лимфатических узлов, вторая стадия — генерализацию процесса.

Генерализация инфекции с прорывом возбудителей сибирской язвы в кровь и развитием септической формы происходит при кожной форме сибирской язвы чрезвычайно редко.

Сибиреязвенный сепсис (см.) обычно развивается при внедрении возбудителя через слизистые оболочки дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта. В этих случаях нарушение барьерной функции трахеобронхиальных или мезентериальных лимфатических узлов приводит к генерализации процесса. Бактериемия и токсинемия могут явиться причиной развития инфекционно-токсического шока (см.).

В основе патогенеза лежит действие экзотоксина возбудителя, который состоит по крайней мере из трех компонентов, или факторов:

— первого (I) эдематозного (воспалительного) фактора;

— второго (II) протективного (защитного) фактора;

— третьего (III) летального фактора.

Добавление ко II фактору I фактора увеличивает иммуногенные свойства, а добавление III фактора — снижает их. Смесь I и II факторов вызывает увеличение воспалительной реакции и отека за счет увеличения проницаемости капилляров. Смесь II и III факторов усиливает действие летального фактора и приводит к гибели морских свинок, крыс и мышей. Смесь трех факторов сибиреязвенного токсина (I, II, III) оказывает воспалительное (эдематозное) и летальное действие.

Патологоанатомическая картина у погибших от сибирской язвы имеет характерные признаки. В кожном очаге отмечаются: резко выраженный воспалительный отек с геморрагическими изменениями окружающих тканей, серозно-геморрагическое воспаление регионарных лимфоузлов и выраженные гиперемия и полнокровие внутренних органов.

У умерших от септической формы заболевания выявляют геморрагический синдром (кровоизлияния в миокард, эпикард, слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, легкие), серозно-геморрагический отек и поражения различных органов. Печень, селезенка и брыжеечные лимфоузлы увеличены, в плевральной и брюшной полостях — скопление кровянисто-серозной жидкости. Мозговые оболочки отечны, а множественные геморрагии придают им характерный вид «кардинальской шапочки».

Генерализация инфекционного процесса происходит тремя путями: контактным, лимфогенным и гематогенным. В результате генерализации в процесс вовлекаются: клетчатка средостения, легкие, плевра, перикард, пищеварительный тракт, оболочки мозга, сам мозг.

Медиастинит, плеврит (см.), перикардит (см.) и прикорневая пневмония (см.) развиваются при гематогенном и лимфогенном пути распространения возбудителя. Поражения желудка и кишечника, мозговых оболочек и мозга обусловлены исключительно гематогенной генерализацией.

Морфологической сущностью сибиреязвенного сепсиса (см.) является острое серозно-геморрагическое, геморрагическое и реже — фибринозно-геморрагическое воспаление. Лейкоцитарная реакция в очагах воспаления при сепсисе выражена слабо или отсутствует. В органах иммуногенеза (селезенка, лимфоузлы, вилочковая железа) имеется подавление иммунной защиты организма с замещением лимфоидной ткани макрофагами и наличие примитивной защитной реакции в виде макрофагального незавершенного фагоцитоза возбудителя.

Клиническая картина

Продолжительность инкубационного периода колеблется от нескольких часов до 14 дней, чаще составляя 2–3 дня. Заболевание может протекать в локализованной (кожной и висцеральной) или генерализованной (септической) форме.

Сибиреязвенный карбункул

Сибиреязвенный карбункул на лице

Кожная форма сибирской язвы

Встречается в 98–99 % всех случаев сибирской язвы. Наиболее частой ее разновидностью является карбункулезная форма, реже встречаются эдематозная, буллезная и эризипелоидная формы заболевания. Поражаются преимущественно открытые части тела. Особенно тяжело протекает болезнь при локализации карбункулов на голове, шее, слизистых оболочках рта и носа. Обычно карбункул (см.) бывает один, но иногда их количество доходит до 10–20 и более. На месте входных ворот инфекции последовательно развивается пятно, папула, везикула, язва. Безболезненное пятно красноватосинего цвета и диаметром 1–3 мм, имеющее сходство со следом от укуса насекомого, через несколько часов переходит в папулу медно-красного цвета. Нарастают местный зуд (см.) и ощущение жжения. Через 12–24 ч папула превращается в пузырек диаметром 2–3 мм, заполненный серозной жидкостью, которая темнеет и становится кровянистой. При расчесывании или самопроизвольно пузырек лопается, и на его месте образуется язва с темно-коричневым дном, приподнятыми краями и серозно-геморрагическим отделяемым. Формирующиеся по краям язвы дочерние везикулы сливаются и увеличивают площадь поражения.

Через сутки язва достигает 8—15 мм в диаметре, а дочерние везикулы обусловливают ее дальнейший эксцентрический рост. В результате некроза центральная часть язвы через 1–2 недели превращается в черный безболезненный плотный струп, вокруг которого выражен воспалительный валик красного цвета. Внешне струп напоминает уголек в пламени, что и послужило поводом для названия этой болезни (от греч. anthrax — «уголь»). Это поражение получило название карбункула. Его поперечник может колебаться от нескольких миллиметров до 10 см. Возникающий на периферии карбункула отек мягких тканей захватывает иногда большие участки с рыхлой подкожной клетчаткой, а удары перкуссионным молоточком вызывают его студневидное дрожание (симптом Стефанского). Локализация карбункула на лице весьма опасна, так как отек может распространиться на верхние дыхательные пути с развитием асфиксии (см.). В зоне некроза сибиреязвенный карбункул безболезнен (даже при уколах иглой), что служит важным дифференциально-диагностическим признаком.

Эдематозная разновидность сибирской язвы характеризуется развитием отека без наличия видимого карбункула; последний формируется в более поздние сроки болезни и достигает больших размеров. Течение тяжелое. Отек при этой форме очень быстро распространяется: захватывает голову, спускается на шею, грудь, спину, верхние конечности, живот вплоть до паховых складок. В области век и на соответствующей стороне лица отек по мере развития принимает все более твердую консистенцию. Кожа становится напряженной, блестящей, часто принимает красноватый или синюшный оттенок. По мере удаления от лица отек становится все более мягким.

С момента вскрытия пузырьков и начала некротизации отдельных участков кожи пораженная область по своему виду уже ничем не отличается от обычного сибиреязвенного карбункула большого размера. Исчезают и клинические особенности эдематозной формы, и в дальнейшем болезнь протекает как типичная карбункулезная разновидность сибирской язвы.

При буллезной форме сибирской язвы на месте входных ворот образуются пузыри с геморрагической жидкостью, после вскрытия которых возникают обширные язвенные поверхности, принимающие вид карбункула. В дальнейшем болезнь протекает как и при карбункулезной разновидности сибирской язвы.

Особенности эризипелоидной разновидности кожной формы состоят в развитии множественных пузырей с прозрачной жидкостью. После их вскрытия образуются язвы, трансформирующиеся в струп. С момента формирования струпа болезнь по своему дальнейшему течению ничем не отличается от типичной карбункулезной разновидности.

Примерно у 80 % больных кожная форма сибирской язвы протекает в легкой и средней тяжести формах; у 20 % — в тяжелой форме. При легком течении болезни синдром интоксикации выражен умеренно, температура тела нормальная или субфебрильная. Струп отторгается к концу 2—3-й недели с образованием гранулирующей язвы, после заживления которой остается плотный рубец. При среднетяжелом и тяжелом течении болезни отмечаются недомогание, разбитость, головная боль, температура повышается до 39–40 °C, нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы. При благоприятном исходе температура через 5–6 дней падает критически, происходит обратное развитие общих и местных симптомов, а струп отпадает к концу 2—4-й недели. Тяжелое течение сибирской язвы может осложниться развитием сибиреязвенного сепсиса (см.).

Септическая форма сибирской язвы

Клиника генерализации сибиреязвенной инфекции вне зависимости от формы — кожной или висцеральной, а также вне зависимости от места проникновения возбудителя и преимущественного поражения тех или иных органов и систем, при крайнем многообразии проявлений в начальном периоде болезни в терминальной стадии однотипна: она сопровождается выходом в периферическую кровь сибиреязвенных микробов, концентрация которых достигает сотен тысяч и миллионов бактериальных клеток в 1 мм³ крови, что может рассматриваться как сибиреязвенный сепсис (см.), и представляет собой клинику токсико-инфекционного шока: тяжелые нарушения свертывающей и антисвертывающей систем крови, ацидоз, острая почечная недостаточность (см.), падение температуры тела ниже нормы, сильнейшая интоксикация.

Сибиреязвенный менингоэнцефалит. Массы бацилл кольцом окружают сосуд

Септическая форма встречается довольно редко. Заболевание начинается остро, с потрясающего озноба и повышения температуры до 39–40 °C. Наблюдаются выраженные тахикардия (см.), одышка, тахипноэ, боли в груди и кашель с выделением пенистой кровянистой мокроты. Физикально и рентгенологически определяются признаки пневмонии (см.) и выпотного плеврита (см.). При развитии инфекционно-токсического шока (см.) возникает геморрагический отек легкого (см.). Выделяемая мокрота сворачивается в виде вишневого желе. В крови и мокроте обнаруживают большое количество сибиреязвенных бактерий. У части больных появляются боли в животе, присоединяются тошнота, кровавая рвота, жидкий кровянистый стул. В последующем развивается парез (см.) кишечника, возможен перитонит (см.). Обнаруживаются симптомы менингоэнцефалита. Инфекционно-токсический шок, отек и набухание головного мозга, желудочно-кишечное кровотечение и перитонит могут явиться причиной летального исхода уже в первые дни заболевания.

Прогноз при кожной форме сибирской язвы обычно благоприятный, при септической форме — во всех случаях серьезный.

Диагностика и дифдиагностика

Диагноз ставится на основе клинико-эпидемиологических и лабораторных данных. Лабораторная диагностика включает бактериоскопический и бактериологический методы, а в целях ранней диагностики — иммунофлюоресцентный. Применяют также аллергологическую диагностику сибирской язвы путем внутрикожной пробы с антраксином, дающей положительные результаты после 5-го дня болезни. Материалом для лабораторного исследования являются содержимое везикул и карбункулов, а также мокрота, кровь, испражнения и рвотные массы при септической форме. Сибирскую язву дифференцируют с сапом (см.), банальными фурункулами и карбункулами (см.), чумой (см.), туляремией (см.), рожей (см.), пневмониями (см.) и сепсисом (см.) иной этиологии.

Сибиреязвенная пустула кожи. Масса бацилл в серозном экссудате

Лечение и профилактика

Этиотропную терапию сибирской язвы проводят антибиотиками в сочетании с противосибиреязвенным иммуноглобулином. Назначают пенициллин в дозе 6—24 млн ЕД в сутки до купирования симптомов болезни (но не менее 7–8 дней). При септической форме целесообразно использовать цефалоспорины по 4,0–6,0 г в сутки, левомицетина сукцинат натрия по 3,0–4,0 г в сутки, гентамицин по 240–320 мг в сутки. Иммуноглобулин вводят при легкой форме в дозе 20 мл, при среднетяжелой и тяжелой — 40–80 мл. Курсовая доза может достигать 400 мл. В патогенетической терапии используют коллоидные и кристаллоидные растворы, плазму, альбумин, глюкокортикостероиды. Хирургические вмешательства при кожной форме болезни недопустимы: они могут привести к генерализации инфекции.

Профилактические мероприятия осуществляют в тесном контакте с ветеринарной службой. Выявленных больных животных следует изолировать, а их трупы сжигать; инфицированные объекты необходимо обеззараживать. Для дезинфекции шерсти и меховых изделий применяется камерная дезинфекция. Лица, находившиеся в контакте с больными животными или заразным материалом, подлежат активному врачебному наблюдению в течение 2 недель.

Вводятся противосибиреязвенный гамма-глобулин, антибиотики. Они не вводятся, если прошло более 5 суток после употребления инфицированного мяса или 10 суток после инфицирования кожи в результате контакта с больным животным.

Важное значение имеет вакцинация людей и животных сухой живой сибиреязвенной вакциной.

СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА (СПИД)

Определение

В настоящее время термин СПИД применяется для обозначения только одной из стадий ВИЧ-инфекции (см.), а именно: манифестной ее стадии. Другие стадии ВИЧ-инфекции предшествуют стадии СПИДа, поэтому эту последнюю обозначают как конечную, или терминальную, стадию заболевания.

Этиология и эпидемиология

Как самостоятельная болезнь СПИД впервые был описан в 1981 г., когда у пяти взрослых мужчин-гомосексуалистов была обнаружена пневмоцистная пневмония (см.), ранее встречавшаяся как вспышечное заболевание у глубоко недоношенных детей или у раковых больных, получавших интенсивную цитостатическую терапию. В 1983 г. французские ученые под руководством Люка Монтанье из лимфатических узлов больных (и американские ученые во главе с Робертом К. Галло из крови больных) выделили возбудитель заболевания — ретровирус, названный позднее вирусом иммунодефицита человека — ВИЧ.

В настоящее время известно 5 видов ретровирусов, патогенных для человека. Все они лимфотропные, но три из них вызывают злокачественные заболевания (лейкемии (см.) и лимфомы (см.)) и относятся к подсемейству онковирусов, а два (ВИЧ-1 и ВИЧ-2) относятся к медленным вирусам, или лентивирусам.

Источником инфекции является только больной человек.

Основными путями передачи инфекции являются:

— половой (у взрослых и подростков — гомосексуальный и гетеросексуальный, первый чаще);

— гемотрансфузионный (после переливания инфицированной цельной крови или ее компонентов — плазмы, тромбоцитарной, лейкоцитарной или эритроцитарной массы, концентратов крови, факторов свертывания крови);

— перинатальный (антенатальный, трансплацентарный — от инфицированной матери; интранатальный — при прохождении ребенка по инфицированным родовым путям матери);

— инъекционный и инструментальный — при использовании загрязненных вирусом шприцев, игл, катетеров и т. п.;

— трансплантационный (пересадка инфицированных органов, костного мозга, искусственная инсеминация инфицированной спермой);

— молочный (заражение ребенка инфицированным молоком матери);

— профессиональный и бытовой — заражение через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки людей, контактирующих с кровью или некоторыми секретами (слизью из влагалища, грудным молоком, отделяемым из ран, цереброспинальной жидкостью, содержимым трахеи, плевральной полости и др.) больных ВИЧ-инфекцией.

В то же время ВИЧ не передается при бытовых контактах через слюну, слезную жидкость и воздушно-капельным путем, а также через воду или пищу.

Инкубационный период от момента заражения до появления первых признаков СПИДа варьирует от нескольких месяцев до 5 лет и более. Большинство детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, заболевают в первые 2 года жизни. Средний инкубационный период при трансплацентарном инфицировании — 3 года, при трансфузионном инъекционном —3,5 года. Сероконверсия (появление в крови антител к ВИЧ от момента инфицирования) обычно развивается через 6—12 недель.

ВИЧ по стойкости во внешней среде напоминает вирус гепатита (см.) В: погибает при температуре 57 °C через 30 мин, 70–80 °C — через 10 мин, 100 °C — через 2 мин. Приблизительно через 10 мин вирус инактивируется в присутствии 20 %-ного спирта, эфира или ацетона, 0,2 %-ного раствора гипохлорита натрия. Вирус относительно устойчив к ультрафиолетовым лучам солнечного спектра, ионизирующей радиации.

Патогенез

ВИЧ в начале инфекционного процесса избирательно поражает Т-лимфоциты-хелперы, макрофаги и моноциты (предшественники макрофагов). Нарушается нормальное соотношение между ними и супрессорами, цитотоксическими лимфоцитами; величина, равная в норме 1,5–2, становится менее 1. В результате нарушается иммунитет как единая реакция всех его звеньев на попадание в организм материала с генетически чужеродной информацией, и возникает иммунодефицит, проявляющийся в том, что для человека становятся опасными обычные комменсалы, т. е. повседневно окружающие его (и сожительствующие с ним) микроорганизмы — грибы (Candida), вирусы (прежде всего — цитомегаловирус, вирус герпеса), бактерии (стрепто- и стафилококки и др.). Эти инфекции называют оппортунистическими. Кроме того, возникает активная продукция аутоантител, причем не только к клеткам, пораженным вирусом.

Также ВИЧ может находиться в дремлющем состоянии и не активизироваться в течение ряда месяцев и даже лет (до 10 лет). Изменчивость свойств вируса в ходе болезни у одного и того же больного, его мутации затрудняют получение стабильной вакцины против ВИЧ.

Клиническая картина

Формы ВИЧ-инфекции

По данным Центра по контролю за болезнями (США, 1987 г.), выделяют следующие формы ВИЧ-инфекции.

I. Класс Р-0. Переменная, неясная инфекция. Дети в возрасте до 1,5 лет, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей и имеющие антитела к ВИЧ, но клинически здоровые, у которых по общепринятым критериям нельзя диагностировать ВИЧ-инфекцию.

II. Класс Р-1. Бессимптомная инфекция.

Подкласс А. Нормальные иммунные функции.

Подкласс В. Аномальные иммунные функции.

Подкласс С. Иммунитет не исследован.

III. Класс Р-2. Клинически проявляющаяся инфекция.

Подкласс А. Неспецифические находки.

Подкласс В. Прогрессирующие неврологические болезни.

Подкласс С. Лимфоцитарный интерстициальный пневмонит.

Подкласс D. Вторичные инфекционные болезни:

— категория D-1 — типичные для ВИЧ-инфекции патологические состояния (кандидоз, криптококкоз, пневмоцистоз и др.);

— категория D-2 — рецидивирующие тяжелые бактериальные инфекции;

— категория D-3 — другие специфические инфекционные болезни.

Подкласс Е. Вторичные опухоли:

— категория Е-1 — типичные для ВИЧ-инфекции формы рака (саркома (см.) Капоши, лимфома (см.) мозга, неходжкинские лимфомы);

— категория Е-2 — другие опухоли, возможно вторичные по отношению к ВИЧ-инфекции.

Подкласс F. Другие болезни, возникшие, возможно, из-за ВИЧ-инфекции (гепатит (см.), кардиопатии, нефропатии, кожные болезни, гематологические расстройства).

Нулевая стадия (класс Р-0) — это первый контакт с вирусом, первое выявление инфекции (мононуклеозо- или гриппоподобный синдром). Дальнейшие стадии соответствуют постепенному угнетению иммунной системы. Необходим лабораторный анализ на наличие ВИЧ-инфекции.

Вторая стадия — хроническая лимфаденопатия. При третьей стадии уровень Т4-лимфоцитов составляет менее 400 в 1 мкл крови (N-800).

Четвертая стадия — выявляются субклинические (бессимптомные) нарушения по типу гиперчувствительности замедленного типа (кожные пробы, реакция бласттрансформации).

Пятая стадия — кожные пробы на гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) отрицательны и (или) развивается кандидозный стоматит (см.) (молочница). Перечисленные симптомы считаются критериями лишь тогда, когда они наблюдаются по меньшей мере в течение 3 месяцев.

Шестая стадия, т. е. собственно СПИД:

— организм поражают генерализованные оппортунистические инфекции, обусловленные угнетением иммунной системы. СПИД — конечная стадия ВИЧ-инфекции.

Системные поражения при СПИДе имеют тройственную природу:

— прямое поражение вирусом клеток хозяина и развитие поражений безотносительно к иммунодефициту, вызываемому ВИЧ (например, поражение центральной нервной системы);

— формирование под воздействием ВИЧ общего (системного) иммунодефицита, на фоне которого раскрывается патогенный потенциал условно-патогенных возбудителей;

— угнетение под воздействием ВИЧ слизистого иммунитета, в связи с чем повышается чувствительность слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и респираторного тракта к воздействию возбудителей оппортунистических и банальных инфекций.

В связи с этим целесообразно различать при ВИЧ-инфекции первичные поражения и многочисленные вторичные, характерные для всех систем организма.

Легочная патология

Клетки респираторного тракта не инфицируются ВИЧ непосредственно, так что легочная патология при ВИЧ-инфекции является вторичной, развивающейся на фоне генерализованного иммунодефицитного состояния.

Наиболее частые формы поражения респираторного тракта у больных СПИДом:

I. Трахеиты и бронхиты (см.), вызываемые вирусом простого герпеса 1 и 2 типов, кандидами, аспергиллами.

II. Бронхопневмонии (см.):

— очаговые, вызванные грибком Candida и бактериями инфлюэнцы, золотистым стафилококком, аспергиллами, криптококками;

— паренхиматозные и интерстициальные, вызванные пневмоцистами, цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса (герпес симплекс) 1 и 2 типов, криптококками, кандидами, гистоплазмами, кокцидиями, криптоспоридиями, атипичными микобактериями, токсоплазмами.

III. Плевриты (см.), вызванные токсоплазмами, кандидами, цитомегаловирусом, легионеллами, аспергиллами, гистоплазмами, кокцидиями.

IV. Пиопневмоторакс, вызванный пиогенными бактериями.

V. Аллергические заболевания — стронгилоидоз (см.), кандидоз, аспергиллез (см.).

VI. Туберкулез (см.) органов дыхания.

Герпетические трахеиты и трахеобронхиты (см.) протекают с общеинтоксикационным синдромом, сопровождающимся лихорадкой. Признаки поражения респираторного тракта неспецифичны, а клиническая картина заболевания сходна с другими вирусными поражениями легких. О возможности герпетического трахеобронхита можно думать при наличии у больного одновременно явлений афтозного стоматита (см.), лабиального герпеса (см.), герпетической кожной сыпи или язвенного поражения гениталий.

При кандидозе бронхов больных беспокоят кашель со слизистой мокротой и недомогание; далее нарастает слабость, отмечается подъем температуры до 39 °C, количество мокроты увеличивается.

Аспергиллезный бронхит (см.) протекает с явлениями бронхиальной обструкции, лихорадочным синдромом, выделением мокроты, содержащей «серые комочки».

Пневмоцистная пневмония (см.) протекает с диспноэ, одышкой до 30–40 дыхательных движений в минуту, чувством нехватки воздуха, сухим малопродуктивным кашлем и лихорадкой до 38 °C. Она часто осложняется спонтанным пневмотораксом, пневмомедиастинумом, подкожной эмфиземой.

Цитомегаловирусная пневмония (см.) проявляется лихорадкой, одышкой, непродуктивным кашлем, наличием атипичных мононуклеаров в крови, гепатолиенальным синдромом (см.), генерализованной лимфаденопатией, макулопапулезной сыпью, цитомегаловирусным хориоретинитом и возможным развитием судорог при поражении центральной нервной системы.

Токсоплазменная пневмония (см.) проявляется диспноэ, выраженной одышкой, сухим непродуктивным кашлем, лихорадкой, внутригрудной лимфаденопатией, плевритом (см.).

Криптококкоз (см.) проявляется симптомами выраженной дыхательной недостаточности.

Атипичные микобактерии птичьего комплекса отличаются вялым течением и слабо выраженной симптоматикой, проявляющейся диспноэ, лихорадкой, сухим надсадным кашлем, затрудненным дыханием, ознобом, спастическими болями в животе, диареей (см.).

Криптоспоридиозная пневмония (см.) проявляется как интерстициальная пневмония (см.), возникающая после продолжительной водянистой диареи.

Диссеминированный гистоплазмоз (см.) протекает с диффузным поражением легочной ткани на фоне резкого похудения, лихорадки, гепатолиенального синдрома (см.), лимф аденопатии, гипотензии, анемии (см.), лейкопении, коагулопатии, острой почечной недостаточности (см.).

Кокцидиоз возникает на фоне длительного исхудания, лихорадки, выраженного истощения. Отмечаются сухой или продуктивный кашель, диспноэ, выраженные плевральные боли, кроме того, наблюдаются поражения центральной нервной системы, подкожной клетчатки, кожи, костей и суставов, мышц, печени.

Стафилококковые пневмонии (см.) начиняются остро, с потрясающего озноба, повышения температуры тела до 39–40 °C, реже — 38 или 41 °C. Больных беспокоят боли при дыхании на стороне пораженного легкого, в боку при движениях тела, отмечаются симптомы выраженной интоксикации, кровохарканье, тяжелая дыхательная недостаточность (диспноэ, цианоз, поверхностное дыхание, раздувание крыльев носа), гемодинамические расстройства (тахикардия (см.), гипотензия), могут развиться коллаптоидное состояние, гепатолиенальный синдром (см.), эмпиема (см.) плевры.

Легионеллезная пневмония (см.): продромальный период характеризуется симптомами повышенной утомляемости, снижением аппетита, головными болями, преходящей диареей; период разгара — высокой лихорадкой до 39–40 °C ремиттирующего характера с потрясающими ознобами, интенсивными болями в грудной клетке, нарушением дыхательной функции, тахипноэ, цианозом, острой дыхательной недостаточностью.

Кандидозные бронхопневмонии проявляются мучительным «царапающим» кашлем, одышкой, тахикардией, затрудненным дыханием, кровохарканьем.

Аспергиллезная бронхопневмония сопровождается симптомами нарушения дыхания без температурной реакции.

Стронгилоидоз (см.) легких протекает в виде диффузной интерстициальной пневмонии с развитием бронхо-обструктивного синдрома и гиперэозинофилии крови в сочетании с длительной профузной диареей (см.), дуодено-желчнопузырным синдромом, крапивницей (см.).

Поражения желудочно-кишечного тракта

Желудочно-кишечный тракт является одной из главных мишеней для разнообразных оппортунистических инфекций и опухолей у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом.

Наиболее частые формы поражения желудочно-кишечного тракта у больных СПИДом:

— стоматит (см.) (кандида, герпес симплекс, цитомегаловирус);

— эзофагит (см.) (кандида, герпес симплекс, цитомегаловирус);

— гастрит (см.) (цитомегаловирус, атипичные микобактерии, криптоспоридии);

— энтероколит (см.) (цитоме гало вирус, атипичные микобактерии, криптоспоридии, стронгилоиды, лямблии, амебы дизентерийные, сальмонеллы, шигеллы, кампилобактерии);

— колит, проктит (см.) (цитомегаловирус, герпес симплекс, гонококк, хламидии, дизентерийная амеба, клостридии);

— гепатит (см.) (цитомегаловирус, атипичные микобактерии, вирус гепатита В);

— холецистит (см.), холангит (цитомегаловирус, криптоспоридии).

При кандидозном стоматите различают три основные формы поражения желудочнокишечного тракта:

— псевдомембранозный кандидоз (молочница);

— атрофический кандидоз;

— ангулярный хейлит.

Герпетический стоматит протекает с образованием множества пузырьков, расположенных на слизистой, которые быстро сливаются и некротизируются с выделением гнойного экссудата.

При кандидозном эзофагите пациенты обращают внимание на дисфагию, загрудинные боли, дискомфорт, жжение за грудиной, тошноту.

В случае криптоспоридиоза (см.) тонкого и толстого кишечника отмечается непрекращающаяся водянистая диарея (см.), иногда до 150 раз в сутки, ей сопутствуют спастические боли в животе и умеренная лихорадка; быстро уменьшается масса тела.

При изоспорозе кишечника отмечаются лихорадка, диарея (см.), стеаторея, потеря массы тела, спастические боли в животе. Диарея иногда носит дизентериоподобный характер.

При цитомегаловирусном колите (см.) возникают приступы лихорадки и водянистой диареи, иногда с примесью крови, вздутие живота, схваткообразные абдоминальные боли; диарея (см.) может быть незначительно выраженной или упорной со значительной потерей веса.

Атипичный микобактериоз кишечника характеризуется диареей, потерей веса, болями в животе, лихорадкой свыше 38 °C.

Вирус простого герпеса чаще вызывает поражение толстой кишки, проявляющееся глубокими дефектами слизистой оболочки.

Стронгилоидоз (см.) кишечника протекает с болями в животе, диареей, эозинофилией; стул приобретает гнилостный характер, содержит слизь и кровь; наступают обезвоживание организма, анемия (см.) и кахексия (см.).

Кампилобактериальный энтероколит протекает с болями в животе и лихорадкой, стул содержит кровь и гной.

Лямблиоз (см.) кишечника протекает с типичными симптомами тошноты, вздутием живота, диареей, спастическими болями в животе, отрыжкой.

Поражение прямой кишки, анальной и перианальной областей вирусом простого герпеса сопровождается сильными болями в области ануса, запорами (см.), тенезмами, кровянистыми выделениями, протекает на фоне общей слабости, лихорадки с ознобом, головной боли, паховой аденопатии.

Кандидозный проктит (см.) проявляется жжением и дискомфортом в области прямой кишки.

Поражения центральной нервной системы при ВИЧ-инфекции могут быть распространенными (диффузными) или локальными. Неврологические расстройства подразделяют на очаговый, или диффузный энцефалит (см.), менингит (см.), ретинопатию, черепную нейропатию, миелопатию.

Наиболее частые причины и формы поражения центральной нервной системы у больных СПИДом:

— первичные поражения, вызываемые ВИЧ (ВИЧ-энцефалопатия, острый рецидивирующий ВИЧ-менингит, миелопатия);

— возбудители вторичных вирусных инфекций (энцефалитов, ретинитов, васкулитов (см.), миелитов) — цитомегаловирус, вирус простого герпеса, герпес зостер и др.;

— возбудители вторичных невирусных инфекций (энцефалитов, менингитов, абсцессов) — токсоплазма, криптококк, кандида, гистоплазма, аспергилла, атипичные микобактерии, туберкулезная палочка, листерия;

— неопластические процессы — первичная лимфома, метастатическая саркома Капоши;

— сосудистые нарушения — инфаркты, геморрагии, васкулиты (см.).

Основные поражения центральной нервной системы

Герпетический энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, протекает подостро, атипично, а вирус герпес зостер вызывает два типа поражения:

— преимущественное поражение белого вещества мозга;

— герпетические васкулиты сосудов головного мозга с характерным поражением глазного нерва и специфической гемиплегией.

Герпетический менингит может протекать без менингеальных симптомов; поражение периферической нервной системы герпетического характера протекает по типу полиневритов или полирадикулонейропатии — основные симптомы связаны с развитием вялых параличей, парестезий, боли, гиперестезии или анестезии, снижением или выпадением рефлексов.

Церебральный токсоплазмоз (см.) проявляется головными болями, лихорадкой, сонливостью, судорогами, слабостью, гемипарезами, афазией, энцефалопатией, переходящей в кому.

Криптококковый менингит протекает подостро и проявляется ухудшением психического статуса, лихорадкой, головными болями, менингеальными знаками, фотофобией.

Церебральный аспергиллез (см.) проявляется как менингит, энцефалит или абсцесс мозга.

Церебральный туберкулез (см.) проявляется менингитом, энцефалитом, абсцессом мозга.

Диагностика

Предварительные критерии у взрослых, по которым можно заподозрить СПИД (критерии ВОЗ):

— потеря более 10 % массы тела;

— хроническая диарея длительностью более 1 месяца;

— длительная (более 1 месяца) лихорадка (перемежающаяся или постоянная).

Малые признаки:

— персистирующий кашель (более 1 месяца);

— генерализованный зудящий дерматит (см.);

— рецидивирующий опоясывающий герпес;

— кандидоз носоглотки, пищевода;

— непрерывно прогрессирующий или диссеминированный простой герпес;

— генерализованная лимфаденопатия. Наличие двух больших и одного малого признака при отсутствии убедительных причин подавления иммунитета (злокачественные опухоли, лечение свыше трех месяцев глюкокортикоидами и (или) цитостатиками, радиационное облучение, наследственные иммунодефициты) делает диагноз СПИД очень вероятным.

В лабораторной диагностике ВИЧ-инфекции применяют ИФА, иммуноблот, полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

Лабораторная диагностика СПИД-ассоциируемых инфекций, инвазий и микозов заключается в следующем.

Пневмоцистоз. Материалом для исследования служат слизь из горла и гортани, аспираты из бронхов, лаважная жидкость, биоптаты легочной ткани (мазки-отпечатки легочной ткани). Применяют спиртовые методы окраски (по Романовскому-Гимзе, гематоксилин-эозином, по Граму, по Райту и др.) и окончательные, или специфические, методы окраски (окраска толуидиновым синим, серебрением по Гомори).

Криптоспоридиоз. Материалом для исследования служат фекалии, рвотные массы, мокрота, лаважная жидкость, биоптаты слизистой кишечника и дуоденальные аспираты. Окрашивают мазки карбол-фуксином по Цилю-Нильсену. Используют флотационные и седиментационные методы обогащения.

Изоспороз. Материалом для исследования служат фекалии, дуоденальное содержимое и биоптаты слизистой кишечника. Используют флотационные методы обогащения (по Дарлингу).

Акантамебиаз. Материалом для исследования служат соскобы с язвенных поражений роговицы и склеры, спинномозговая жидкость (на наличие вегетативных форм), жидкость передней камеры глаза, биоптаты различных тканей (мозга, роговицы, легких, кожи). Применяется окраска по Гомори. Используют методы культивирования и инокуляции.

Бластоцистоз. Материалом для исследования являются фекалии. Применяют методы прямой микроскопии и обогащения.

Токсоплазмоз. Материалом для исследования являются биоптаты лимфатических узлов, других органов, в том числе мозга, а также осадок спинномозговой жидкости. Окраска по Романовскому — Гимзе. Применяют кожную пробу для диагностики и различные серологические реакции (РСК, РНГА, ИФА и др.).

Микроспоридиоз. Окраска мазков по Гомори и Граму, Гудпасчеру, Романовскому-Гимзе.

Лейшманиоз. Материалом для исследования служит пунктат костного мозга. Окраска по Романовскому-Гимзе. Применяют различные серологические реакции (РСК, НРИФ, РНГА, РЭМА (ИФА)).

Стронгилоидоз. Материалом для исследования являются фекальные массы, дуоденальное содержимое, мокрота, лаважная жидкость, моча, перитонеальная жидкость. Исследуют микроскопированием после обогащения и серологически — в НРИФ и РЭМА (ИФА).

Цитомегаловирусная инфекция. Материалом для исследования являются: моча, слюна, промывные воды желудка, мокрота, лаважная жидкость, вагинальный и цервикальный секрет, кровь, грудное молоко. Исследуют микроскопически и серологически — в РНФ, НРИФ, ПЦР и др.

Лечение

Эффективных средств излечения больных СПИДом не найдено, т. е. СПИД — необратимое заболевание.

Лечение ВИЧ-инфекции включает создание охранительных режима, противовирусную терапию, профилактику и раннюю терапию вторичных осложнений.

Противовирусная терапия проводится при наличии вирусной репликации, концентрация РНК ВИЧ в крови при этом должна быть не менее 5000 копий/мл. Назначаются следующие группы лекарственных средств:

— нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы: зидовудин, диданозин, зальцитобин, ламивудин, ставудин;

— ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы: невирапин (верамун), делавердин;

— ингибиторные протеазы: индинавир (криксиван), саквинавир, нелфинавир.

Терапию проводят комбинированно тремя противовирусными средствами — два синтетических нуклеозида сочетают с одним препаратом из группы ингибиторов протеаз.

Иммуноглобулин внутривенно при симптоматических формах ВИЧ-инфекции назначают 1 раз в 2–4 недели в дозе 0,5 г/кг.

Легочная лимфоцитарная гипертензия и лимфоцитарный интерстициальный пневмонит — показание для назначения преднизолона.

Профилактическое лечение пневмоцистной пневмонии — триметоприм и сульфометаксазон или пентамидин.

Герпес-инфекция — показание для назначения ацикловира (зовиракс) или видарабина.

Цитомегаловирусная инфекция — применяют ацикловир или фоскарнет.

Генерализованные кандидозы — назначают дифлюкан или анкотил.

Лечение поражений респираторного тракта при СПИДе проводят следующими средствами:

— цитомиоловирусная пневмония — ганцикловир по 7,5—10 мк/кг в 3 приема внутривенно на протяжении 10–14 дней;

— кандидоз, криптококкоз, гистоплазмоз, кокцидиоз легких — амфотерицин В по 0,3–1 мг/кг внутривенно капельно в течение 2–6 недель или низорал (кетокеназол) по 400 мг в 2 приема per os в течение 10–14 дней;

— токсоплазмоз легких — хлоридин по 75 мг в первый день, далее по 25 мг в день в течение 6 недель и более; сульфадимезин по 4–8 г в день per os на протяжении 6 недель и более;

— стрептококковая или стафилокковая пневмония — ампициллин по 2–3 г в 4–6 приемов внутримышечно в течение 10–14 дней или бензилпенициллин по 6—30 млн ЕД 6 раз в день внутривенно, внутримышечно в течение 10–14 дней, или цепарин (кефзол) по 2–6 г в 2–3 приема внутримышечно, внутривенно в течение 10–14 дней;

— легионеллезная пневмония — эритромицин по 4 г внутривенно и рифампицин по 1,2 г в 2 приема в течение 10–14 дней;

— атипичный микобактериоз птичьего комплекса — ансамицин в таблетках per os, амикацин по 10 мг/кг внутривенно и клофазимил по 1 таблетке в течение 6 недель и более.

Лечение поражений желудочно-кишечного тракта или СПИДе проводится следующими средствами:

— кандидозный стоматит — нистатин по 400 тыс. ЕД 4–6 раз в день в течение 7—10 дней, кетокеназол по 200–400 мг в течение 2–7—10 дней;

— кандидозный эзофагит — амфотерицин В по 0,3–0,6 мг/кг внутривенно в течение 7—10 дней или кетокеназол по 400 мг 2 раза в день, длительно;

— цитомегаловирусная инфекция (стоматит, эзофагит, колит) — ганцикловир по 5 мг/кг 2 раза в день внутривенно на протяжении 3 недель, затем по 5–7 мг/кг в день 5 дней в неделю длительно;

— герпетическая инфекция (гингивиостоматит, проктоколит) — ацикловир по 5—10 мг/кг 3 раза в день внутривенно, затем подкожно и 1–3 %-ная оксолиновая мазь местно 2–3 раза в день;

— атипичный микобактериоз (гастроэнтерит) — изониазид по 300 мг в сутки длительно; этамбутол по 15–25 мг/кг в сутки, длительно;

— криптоспоридиоз — спирамицин по 1 г в сутки в 3 приема в течение 5—14 дней;

— изоспороз — метронидазол по 2 г в сутки в течение 30 дней и по 1 г в сутки на протяжении 100 дней; бисептол по 480 мг в течение 4—10 дней, затем по 240 мг в течение 2—28 дней.

Ведение пациентов с ВИЧ-инфекцией имеет свои особенности. Профилактические прививки ВИЧ-инфицированным детям особенно необходимы. Противопоказана лишь живая полиомиелитная вакцина (оральная), ее заменяют на внутривенную вакцину (убитую). Все остальные вакцины, используемые у здоровых детей, также вводят и ВИЧ-инфицированным. ВОЗ не рекомендует воздерживаться от вакцинации БЦЖ у ВИЧ-инфицированных детей, но считает, что при симптоматической ВИЧ-инфекции ее делать не следует.

При контакте с больным ветряной оспой ВИЧ-инфицированные дети должны получать специфический иммуноглобулин внутривенно.

При наличии раны, опасной по столбняку, ребенок должен получить внутривенно противостолбнячный иммуноглобулин (или внутримышечно). Контакт с больным корью — показание для введения иммуноглобулина внутримышечно.

Госпитализация ВИЧ-инфицированных больных должна происходить в инфекционные отделения (лучше всего в специализированные отделения или палаты).

Все процедуры и манипуляции персонал должен осуществлять в одноразовых перчатках.

При отсутствии повреждения кожных покровов (раны, экземы и др.) медицинскому персоналу достаточно мытья рук после контакта с мочой, фекалиями, рвотными массами, слезами, назальным и оральным секретом детей с ВИЧ-инфекцией.

При повреждении перчаток и кожи с последующим контактом с кровью больного ВИЧ-инфекцией проводится превентивное лечение азидотимидином в течение первых 72 ч после контакта; это может предотвратить развитие ВИЧ-инфекции.

Прогноз: обычно между выявлением первых клинических признаков СПИДа и смертью больного проходит 2–3 года, хотя есть и долгожители — 5 лет и более. Большинство детей, инфицированных перинатально, умирают в возрасте до 5 лет.

Профилактика

Специфическая иммунопрофилактика ВИЧ-инфекции не разработана.

Профилактика ВИЧ-инфекции включает:

— пропаганду здорового образа жизни;

— безопасный секс с использованием презервативов;

— контроль за донорской кровью и ее препаратами, донорскими органами;

— использование одноразовых шприцов или систем для трансфузий;

— анонимное обследование;

— обследование доноров крови, лиц из групп риска;

— обследование на антитела к ВИЧ всех беременных;

— контроль деторождения у инфицированных женщин и отказ от грудного вскармливания их детей.

Профилактика инфицирования в медицинских учреждениях. Наибольшую опасность распространения ВИЧ представляют кровь и слюна. Необходимо тщательно избегать случайных повреждений кожных покровов острыми инструментами. Все манипуляции с больными, а также работу с биологическими материалами от больного медицинские работники проводят в резиновых перчатках и масках. Кроме того, необходимо соблюдать все меры предосторожности, предусмотренные при работе с больными вирусным гепатитом В.

Обязательно тщательное мытье рук после снятия перчаток и индивидуальной одежды перед тем, как покинуть помещение, где проводится работа с потенциально инфицированным материалом.

Госпитализация больных СПИД- и ВИЧ-инфицированных должна осуществляться так, чтобы предотвратить распространение инфекции, а также с учетом требований по содержанию больных с измененным поведением при поражении центральной нервной системы.

При лечении больных с ВИЧ-инфекцией необходимо применять инструментарий и шприцы только одноразового использования.

При загрязнении предметов обихода, постельных принадлежностей, окружающей среды выделениями больного необходимо проводить обработку дезинфицирующими средствами (0,2 %-ный раствор гипохлорита натрия, этиловый спирт).

При соблюдении элементарных правил предосторожности общение с больными является полностью безопасным.

При ВИЧ-инфицировании беременных производится прерывание беременности при согласии матери или родоразрешение путем кесарева сечения, отказ от грудного вскармливания ребенка. Новорожденные наблюдаются в течение 1 года. В случае выявления ВИЧ-инфицированного проводится эпидемиологическое обследование для выявления источника заражения и обследование контактировавших лиц. ВИЧ-инфицированные предупреждаются об уголовной ответственности за распространение ВИЧ-инфекции.

СИРИНГОМИЕЛИЯ

Определение

Этиология и патогенез

Причины болезни не выяснены. Процесс разрастания глиозной ткани с последующим распадом и образованием полостей локализуется преимущественно в задних рогах шейного утолщения спинного мозга и распространением на ствол мозга.

Клиническая картина

Выпадение болевой и температурной чувствительности на обширных участках кожи, чаще всего на руках и туловище («куртка», «полукуртка»), что обусловливает многочисленные безболезненные ожоги и травмы. Атрофия кистей с выпадением рефлексов, сочетающаяся со спастическим парезом ног и синдромом Горнера (птоз, миоз, ангидроз). Указанная симптоматика характерна для наиболее часто встречающейся шейной формы болезни.

При распространении процесса на ствол мозга (сирингобульбия) появляются нистагм, бульбарные расстройства (нарушения глотания, речи) и зоны диссоциированной анестезии в наружных отделах лица. Реже нарушения чувствительности и атрофии возникают в нижних отделах туловища и ногах. Значительно выражены трофические расстройства — утолщение и цианоз кожи на кистях, безболезненные панариции с мутиляцией концевых фаланг. Иногда возникают грубые артропатии (чаще локтевого и плечевого суставов) с расплавлением суставных костных элементов и их секвестрацией: сустав резко увеличен в объеме, движения в нем безболезненны и сопровождаются своеобразным шумом из-за трущихся друг

о друга костных фрагментов (нейродистрофический сустав Шарко). Поражение пирамидных пучков в некоторых случаях, помимо нижнего парапареза, вызывает нарушение функции мочевого пузыря.

Как правило, сирингомиелии сопутствуют аномалии развития (так называемые дизрафические признаки): кифосколиоз, непомерно длинные руки, полимастия и др. Болезнь обычно проявляется в позднем детстве и тянется многие годы. Прогрессирование очень медленное, поэтому больные редко оказываются обездвиженными.

Болезнь медленно прогрессирует, однако на продолжительность жизни не влияет. В далеко зашедших стадиях значительную угрозу представляет урологическая инфекция. При сирингобульбии возможны расстройства дыхания из-за стридора, вызванного параличом гортани.

Диагностика и дифдиагностика

Спинномозговая жидкость не изменена. Сирингомиелический синдром, неотличимый подчас от сирингомиелии, наблюдается при костных аномалиях краниовертебрального перехода, а также после перенесенного менингита.

В отличие от сирингомиелии опухоли спинного мозга обычно проявляются более локальной и быстро нарастающей симптоматикой. При боковом амиотрофическом склерозе двигательные расстройства никогда не сопровождаются выпадением чувствительности.

Лечение

Если при миелографии обнаруживается блокада подпаутинного пространства, то показано хирургическое опорожнение кисты. В подавляющем большинстве случаев лечение ограничивается массажем и лечебной физкультурой.

Больным рекомендуют остерегаться повреждения кожных покровов. Эффект от рентгенотерапии пораженной области спинного мозга сомнительный.

СИНОВИТ

Определение

Этиология

Поражается чаще всего коленный сустав. Нередко возникает после травмы сустава, а также при артрите, аллергии, гемофилии. При попадании инфекции развивается гнойный синовит.

Клиническая картина и диагностика

Различают острый и хронический синовит. При остром синовите наблюдаются боль, повышение местной температуры, выпот в суставе. Хронический синовит характеризуется нерезкой болью, периодическим накоплением выпота в суставе; при длительном существовании развивается деформирующий артроз.

Диагноз ставят на основании клиники, однако причину синовита выявить нередко трудно. Рентгенографическое исследование исключает костные повреждения. Диагноз уточняют путем исследования жидкости, полученной при пункции сустава (вид клеток, количество белка, микрофлора).

Лечение

Помимо терапии основного заболевания, применяют пункцию сустава, накладывают давящую повязку, производят иммобилизацию конечности гипсовой лонгетой, назначают физиотерапию. При остром синовите лечение проводят в стационаре.

СИФИЛИС

Определение

В настоящее время заболеваемость сифилисом возросла настолько, что он вновь считается банальной инфекцией. Особую трудность в диагностике представляют стертые и атипичные формы заболевания, получившие широкое распространение в связи с использованием пациентами для самолечения различных антибактериальных препаратов.

Этиология, эпидемиология, патогенез ипатанатомия

Возбудитель сифилиса — бледная трепонема, относящаяся к роду трепонем, семейству спирохетацеа (спирохетозы (см.)) — проникает в организм человека через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Источник инфекции — больной человек. Заразными считаются больные с первичным и вторичным (свежим и рецидивным) сифилисом, а также ранним врожденным и ранним скрытым сифилисом. Особенно активно возбудитель выделяется при первичном сифилисе — со дна язв при твердом шанкре. Основной путь заражения — прямой половой контакт с больным, однако в настоящее время увеличилось число случаев бытового сифилиса (заражение через предметы обихода). Различные биологические жидкости — слюна, пот, моча, слезы, грудное молоко, кровь — являются заразными у больных ранним сифилисом, так как в местах образования секрета и на их пути могут располагаться сифилитические очаги, откуда бледные трепонемы проникают в секрет. Врожденный сифилис имеет трансплацентарный путь инфицирования.

Бледная спирохета в электронном микроскопе

Бледные спирохеты в «темном поле»

Трепонемы (от латинского treponema — вид спирохет) — это тонкие и гибкие клетки с 12–14 завитками. Они не имеют видимой в микроскоп осевой нити или осевого гребня. Концы трепонем заострены или закруглены. Величина трепонем составляет 10–13 мкм в длину и 0,13—0,15 мкм в ширину.

Трепонемы подвижны (обладают вращательным, поступательным, сгибательным и волнообразным движением), плохо воспринимают красители. По методу Романовского-Гимзы окрашиваются в бледно-розовый цвет; это объясняется незначительным содержанием нуклеопротеидов в их теле.

К патогенным для человека трепонемам относятся:

— бледная трепонема, вызывающая у человека венерический и врожденный сифилис во всех странах мира и беджель (невенерический сифилис) на юго-востоке средиземноморской зоны;

— трепонема пертену, вызывающая фрамбезию в тропических странах Африки, Юго-Восточной Азии, на западных тихоокеанских островах и в тропических странах Южной Америки;

— трепонема каратеум, вызывающая пинту, или карате, в Мексике, Центральной Америке, тропических странах Южной Америки, в Вест-Индии и на Кубе.

Под влиянием факторов внешней среды и лечебных препаратов трепонемы в ряде случаев свертываются в клубки, образуя цисты, покрытые непроницаемой муциноподобной оболочкой; они длительное время могут находиться в организме больного в латентном состоянии; при благоприятных условиях цисты превращаются в зерна, а затем в типичные спиралевидные трепонемы. Цистообразование — одна из защитных форм существования трепонем, позволяющая им противостоять действию препаратов, применяемых для лечения больных сифилисом.

Возбудитель сифилиса чувствителен к высыханию, колебаниям температуры. Вне человеческого организма бледная трепонема быстро гибнет, при соприкосновении с обычными дезинфицирующими средствами (70 %-ный спиртовой раствор, сулема, даже мыльная вода) погибает мгновенно, нагревание до 48 °C губит трепонемы через 30 мин. Бледная трепонема паразитирует не в крови, а в тканях. Поэтому для диагностики исследуют тканевую жидкость эрозий и язв первичного периода и жидкость, добытую путем пункции лимфатических узлов.

Неповрежденные кожа и слизистые оболочки непроницаемы для бледных трепонем. Внедрение их в организм происходит обычно через небольшие повреждения кожи и полости рта, а также других участков (очень редко). Повреждения кожи на руках опасны для медицинского персонала, особенно стоматологов, хирургов и акушеров-гинекологов. Подобные мелкие повреждения рекомендуется заклеивать липким пластырем.

Бледные трепонемы разносятся по организму с током крови и лимфы, активно размножаются и периодически попадают в различные органы и ткани, что вызывает разнообразные клинические проявления заболевания. Со временем нарастает сенсибилизация организма, что вызывает бурную реакцию даже при наличии небольшого числа возбудителей. Реакциями сенсибилизации обусловлена динамика симптомов при длительном течении заболевания.

В течении сифилиса выделяют первичный, вторичный и третичный периоды; выделяют также скрытый и висцеральный сифилис и сифилис нервной системы (прогрессивный паралич и спинная сухотка).

Инкубационный период в среднем составляет 20–40 дней. На месте внедрения трепонемы образуется небольшая эрозия — так называемый твердый шанкр. Никаких клинических симптомов, указывающих на заражение, нет.

Первичный период — период от появления твердого шанкра до возникновения первых высыпаний. Продолжительность первичного периода — 6–7 недель. Обычно через неделю после появления твердого шанкра увеличиваются регионарные лимфоузлы. У некоторых больных отмечается воспаление лимфатического хода, идущего от шанкра к увеличенным лимфатическим узлам (сифилитический лимфангит). Других симптомов нет. Иногда наблюдаются общее недомогание, слабость, умеренная лихорадка, анемия (см.).

Твердый шанкр (первичную сифилому) называют еще первичный склероз; он имеет вид плотного инфильтрата с поверхностной эрозией или язвой на месте внедрения трепонемы, дно и края язвы хрящеподобной консистенции. К концу первичного периода увеличиваются все лимфатические узлы (сифилитический полиаденит).

Первичный сифилис подразделяют на:

— первичный серонегативный — первые 3–4 недели после появления твердого шанкра, когда серологические реакции еще отрицательные;

— первичный серопозитивный — следующие 3–4 недели, когда реакция уже положительная;

— скрытый период.

Помимо типичных, имеются и бессимптомные формы, которые впоследствии приводят к возникновению поздних нервных и висцеральных проявлений заболевания.

Во вторичном периоде на коже и слизистых оболочках появляются различные высыпания, которые могут исчезать, сыпь у одних больных может быть обильной и яркой, у других — слабой и незаметной. Кроме кожи и слизистых, могут поражаться кости, внутренние органы, нервная система. Лимфатические узлы увеличены. Серологические реакции положительны почти у всех больных. Длительность вторичного период составляет три года.

В ходе вторичного периода сифилиса различают вторичный свежий сифилис (первая вспышка сыпи), вторичный рецидивный сифилис (повторные вспышки сыпи) и латентный, или скрытый, сифилис. При вторичном сифилисе наблюдается генерализация процесса с высыпанием на коже и слизистых оболочках сифилид (розеолы, папулы, пустулы, широкие кондиломы).

Третичный сифилис (гуммозный) отмечается не у всех больных. Для него характерно наличие в любых органах и тканях очагов поражения, которые приводят к тяжелому нарушению функций. Течение третичного сифилиса длительное. В коже, подкожной клетчатке, внутренних органах образуются папулы, бугорки, гуммы или гуммозные инфильтраты, склонные к распаду. Различают активный третичный сифилис и скрытый третичный сифилис. Серологическая проба часто отрицательная. Для третичного сифилиса характерно образование солитарных гумм и гуммозных инфильтратов в одном или нескольких органах. Особенно часто поражаются начальные отделы аорты. Переход воспалительного процесса со стенки аорты на аортальные клапаны приводит к формированию сифилитического аортального порока.

Поздние проявления сифилиса характеризуются поражением нервной системы — нейросифилисом — в виде спинной сухотки и прогрессивного паралича, когда трепонемы в большом количестве локализуются в мозговой ткани, обусловливая глубокие органические и функциональные изменения центральной нервной системы. Многие ученые эти понятия относят к четвертичному сифилису.

Врожденный сифилис возникает при внутриутробном (трансплацентарном) заражении плода и подразделяется на ранний и поздний. При раннем врожденном сифилисе кожные сифилиды (диффузные папулезные высыпания) сочетаются с деструктивным остеохондритом и межуточным воспалением внутренних органов с появлением в них «милиарных гумм». Печень при этом становится коричневой и плотной («кремниевая печень», легкие — плотными и белыми («белая пневмония»). Изменения при позднем врожденном сифилисе сходны с таковыми при приобретенном третичном сифилисе.

Клиническая картина

Клиническая классификация сифилиса выделяет следующие формы:

— сифилис первичный серонегативный;

— сифилис первичный серопозитивный;

— вторичный свежий сифилис;

— вторичный рецидивный сифилис;

— третичный активный сифилис;

— третичный скрытый сифилис;

— скрытый сифилис;

— сифилис плода;

— ранний врожденный сифилис;

— поздний врожденный сифилис;

— скрытый врожденный сифилис;

— висцеральный сифилис;

— сифилис нервной системы.

Различают несколько вариантов течения сифилиса:

— обычное течение;

— злокачественное течение, которое характеризуется, помимо резко выраженной сыпи, различными расстройствами общего состояния (анемия (см.), кахексия (см.), головные боли);

— стертое течение, когда вторичные рецидивы отсутствуют, а кожные проявления ограничиваются только шанкром и розеолой;

— скрытый сифилис (длительное бессимптомное течение) — случаи заболевания, протекающие без видимых явлений, но дающие положительные серологические реакции;

— сифилис без твердого шанкра, или трансфузионный сифилис: если инфекция заносится в кровь, то она проявляется через 2–2,5 месяца сыпями вторичного периода.

Через несколько часов с момента внедрения трепонем в кожу или слизистую оболочку они попадают в лимфатические и кровеносные сосуды и быстро распространяются по всему организму. При этом лимфатическая система служит еще и местом интенсивного размножения трепонем. Несмотря на быструю диссеминацию возбудителя, клинически болезнь долго не проявляется.

Длительность инкубационного периода зависит от многих факторов, таких как возраст больного, сопутствующие хронические заболевания, интоксикации, лечение препаратами группы имидазола и мышьяка, лечение кортикостероидами и небольшими дозами антибиотиков; кроме того, может извращаться клиника. В настоящее время отмечается некоторое удлинение инкубационного периода, особенно при лечении антибиотиками каких-либо параллельно текущих заболеваний (ангины (см.), пневмонии (см.) и т. д.). Укорочение инкубационного периода наблюдается при массивном обсеменении, когда входных ворот 2 и более.

Сифилитический панартериит (поражение всех слоев стенки) основной артерии мозга со значительным разрастанием внутренней оболочки и сужением просвета

Первичный сифилис

Первичный период характеризуется наличием твердого шанкра и поражением лимфатических узлов. У отдельных людей наблюдаются общие симптомы: повышение температуры, анемия (см.), лейкоцитоз. Начало первичного периода сифилиса характеризуется возникновением первичного аффекта на месте внедрения бледной трепонемы через кожу или слизистые оболочки. Развитие его начинается с возникновения красноватого воспалительного пятна, которое затем инфильтрируется и принимает вид папулы. Затем происходит эрозирование ее поверхности.

Твердый шанкр может развиваться в любом участке кожи или слизистых, но только на месте внедрения инфекции. Сформированный шанкр — гладкая безболезненная эрозия или язва с правильными округлыми или овальными очертаниями синюшно-красного цвета. Под ней при пальпации ощущается плотноэластический инфильтрат. Дно эрозии гладкое, блестящее, края приподняты над уровнем кожи. Примерно у 40 % больных эрозия трансформируется в более или менее глубокую язву с плотными краями и дном, покрытым грязно-серым налетом, здесь присутствует обильное отделяемое с примесью гноя.

Различают разновидности шанкра по локализации — половой и внеполовой; по количеству — одиночный и множественный; по размеру — карликовый (1–3 мм) и гигантский (1,5–2 см); по очертаниям — округлый, овальный, полулунный, щелевидный и герпетический; по характеру поверхности — эрозивный, язвенный и корковый. Размеры, форма и глубина язвы зависят в большой степени от состояния макроорганизма, наличия сопутствующей патологии и локализации первичного аффекта.

Бывает скрытый шанкр. У мужчин он локализуется в уретре, на головке полового члена, крайней плоти, в ладьевидной ямке, а симптомами напоминает подострую гонорею (см.). Выделения цвета мясных помоев, увеличение паховых лимфоузлов, уплотнение полового члена помогают установить диагноз. У женщин твердый шанкр чаще локализуется на шейке матки и на половых губах, не вызывая никаких ощущений. Обычно происходит увеличение глубоких тазовых лимфатических узлов. Однако возможна перигенитальная и перианальная локализация, а также локализация на коже лица, груди и пр.

Первичная сифилома (эрозивная форма) на половых органах мужчины

Первичная сифилома на красной кайме губ

Первичная сифилома (эрозивная форма) на половых органах женщины

Кроме типичных твердых шанкров, различают и атипичные шанкры:

— индуративный отек, когда уплотнение под эрозией распространяется далеко за ее пределы, обычная локализация — нижняя губа, крайняя плоть, большие половые губы;

— шанкр-панариций, внешне напоминающий панариций (см.). Локализуется на дистальной фаланге указательного пальца — она припухает, становится багрово-красной, мягкие ткани плотно инфильтрированы. Шанкр-панариций имеет вид глубокой с неровными краями и дном язвы, покрытой грязно-серым налетом. Сходство с панарицием усиливают боли;

— шанкр-амигдалит локализуется на миндалинах, последние распухают, краснеют, уплотняются, повышается температура, появляются симптомы интоксикации, увеличиваются лимфоузлы. И только плотность миндалин, характерный вид лимфатических узлов, неэффективность лечения, применяемого при ангине (см.), позволяют поставить диагноз;

— смешанный шанкр развивается чаще при одновременном заражении сифилисом и мягким шанкром (см.). В результате разницы в длительности инкубационного периода обеих инфекций вначале развивается язва мягкого шанкра, которая начиная с 4—5-й недели постепенно уплотняется; очищается, края ее выравниваются и принимают вид, свойственный твердому шанкру, а через неделю появляются и характерные сопутствующие фоны. Развитие признаков вторичного сифилиса запаздывает на 3–4 месяца, то же самое может быть и серологически.

При присоединении вторичной гнойной инфекции твердый шанкр может осложниться развитием острого воспаления по периферии. При внедрении фузоспириллезного симбиоза возникает некроз (см.) дна и краев (гангренизация твердого шанкра). Повторная гангренизация (фагеденизм) наблюдается обычно у алкоголиков и приводит к значительному разрушению тканей.

Экстрагенитальная локализация твердого шанкра представляет наибольшую эпидемическую опасность для бытового заражения, кроме того, она трудна в диагностике. Например, шанкр-панариций практически не отличается от банального панариция.

Регионарный лимфаденит (см.) (сопутствующий бубон) — это постоянный признак первичного сифилиса. Развивается всегда в лимфатических узлах, близко лежащих от места расположения шанкра. Например, при локализации шанкра на половых органах бубон развивается в паховых областях, при локализации на соске — в подмышечной впадине. Лимфатические узлы увеличиваются, безболезненные, плотные, подвижные, кожа не изменена. Сопутствующий бубон может нагнаиваться.

Выраженный регионарный лимфаденит развивается через 5–8 дней после появления твердого шанкра. Лимфатические узлы могут быть увеличены в различной степени, однако всегда остаются безболезненными. В последнее время увеличилось число случаев заболевания без выраженного регионарного лимфаденита (до 10 %). С другой стороны, отмечены и гиперергические реакции — резкое увеличение лимфатических узлов, образование их конгломератов, явления периаденита, выраженная болезненность.

При регионарном лимфангите между твердым шанкром и сопутствующим бубоном под неизмененной кожей прощупывается плотный, подвижный и безболезненный тяж. Толщина его колеблется от толщины струны до гусиного пера. Его обычная локализация — спинка полового члена.

Лимфангит в настоящее время — большая редкость, воспаление лимфатических сосудов на протяжении от твердого шанкра до регионарного лимфоузла встречается лишь у 8 % больных. Чаще всего обнаружить его у мужчин можно при локализации твердого шанкра на головке полового члена в виде плотноэластического тяжа, болезненного при пальпации, на спинке полового члена (дорсальный лимфангит).

Сифилитический полиаденит — после возникновения бубона постепенно увеличиваются все лимфоузлы. Лимфатические узлы плотные, подвижные, безболезненные. Полностью развивается полиаденит к концу первичного периода. Это один из важнейших признаков вторичного сифилиса, когда отмечается умеренное увеличение всех групп лимфоузлов, сопровождающееся нерезкими общими явлениями — субфебрильной (редко фебрильной) температурой, общей слабостью, недомоганием, повышенной утомляемостью.

Вторичный сифилис

Вторичный период характеризуется наличием сыпей. Чаще они поверхностные, их появление не сопровождается повышением температуры, сыпи появляются исподволь, на протяжении нескольких недель, имеют медно-красную или «ветчинную» окраску. При свежем вторичном сифилисе количество высыпных элементов велико, они расположены симметрично и вне мест раздражений, не сливаются; при рецидивах их меньше, расположены они асимметрично, образуя причудливые фигуры в виде колец, дуг, гирлянд.

Шанкр на лобке и папулезная сыпь на коже

Сифилитическая розеола

Папулезный сифилид

Сифилиды вторичного периода кожи и слизистых оболочек бывают пятнистыми (розеолезными), узелковыми (папулезными), гнойничковыми (пустулезными), пигментными (лейкодерма); встречается также облысение (алопеция).

Сифилитическая розеола — это пятна бледно-розового цвета размером с чечевицу, неправильной или округлой формы, не возвышающиеся над кожей. При надавливании исчезают, не шелушатся. Располагаются на боковых поверхностях туловища, животе, спине, бывают сливные. Элементы держатся в течение 2–3 недель, затем исчезают. Без лечения могут неоднократно рецидивировать. Различают несколько видов розеолы: свежая возвышающаяся, сливная, зернистая, шелушащаяся, рецидивная.

Папулезный сифилид встречается в форме сухих и влажных папул. Сухие папулы в свою очередь бывают лентикулярные (чечевицеобразные), резко отграниченные, плотные на ощупь и возвышающиеся над кожей.

Папулезный милиарный сифилид — конусообразные, плотные, бледно-розовые папулы величиной от макового зерна до булавочной головки с маленькой чешуйкой на поверхности. После лечения остаются пигментные пятна. Себорейные папулы встречаются на участках кожи, богатых сальными железами: на коже лба, в носогубных и подбородочных складках. После исчезновения также остаются коричневые пятна и шелушения. Локализуются на боковых поверхностях туловища, груди, животе и на половых органах; если папулы локализуются на лбу, поражение называется «короной Венеры». Могут встречаться высыпания на ладонях и подошвах.

Среди влажных сифилидов большое значение имеет мокнущий папулезный сифилид. Выглядит как папула при локализации в естественных складках кожи (половые органы у женщин, мошонка, подмышечные впадины, кожа заднего прохода). Папула бывает синего цвета, с обильным серозным отделяемым. Без лечения существует долго.

Сифилитические папулы часто в зависимости от локализации меняют структуру поверхности (на слизистых — эрозии, омозолелые, с шелушением на ладонях и подошвах, вегетирующие в складках половых органов и анусе — широкие кондиломы).

Сифилитические пустулы (пустулезный сифилид) в настоящее время встречаются достаточно редко, проявляются в виде гнойничков различного размера на плотном основании, имеют тенденцию к изъязвлению. Пустулезный сифилид развивается у ослабленных и истощенных людей. Элементы сифилиса склонны к гнойному расплавлению.

Сифилитические бляшки на кисти

Сифилиды могут локализоваться на слизистых зева, гортани. Различают эритематозную сифилитическую ангину (см.); она проявляется резко отграниченной синюшнокрасной эритемой, поверхность богата трепонемами и поэтому заразна.

Папулезная сифилитическая ангина — папулы в зеве и на мягком небе разрастаются, сливаются, поэтому очень беспокоят больных. Могут появиться осиплость и афония.

Сифилитическая лейкодерма — пятнистая или «кружевная» гипопигментация кожи шеи. Лейкодерма чаще встречается у женщин. На боковых поверхностях шеи развиваются белесые круглые и овальные образования.

Сифилитическая алопеция — быстро развивающееся мелкоочаговое или диффузное поредение волос, в том числе бровей, ресниц, усов, бороды без наличия воспалительных изменений кожи. Алопеция встречается в течение первого года болезни. На голове возникают круглые проплешины величиной с монету.

При поражении внутренних органов часто в процесс вовлекаются печень, почки, желудок, кости, суставы. В ряде случаев отмечается развитие периоститов, остеопериоститов (ночные боли в костях, чаще всего ног), полиартритических синовитов с гидрартрозами, гепатитов (см.), нефритов (см.), гастритов (см.) со свойственной им неспецифической симптоматикой, полиневритов (см.) и менинговаскулярного сифилиса.

На всем протяжении вторичного сифилиса серологические реакции положительны. Однако встречаются и серонегативные формы заболевания. Значительные трудности в диагностике представляют собой стертые и малосимптомные формы вторичного сифилиса.

Вторичный сифилис без лечения длится 3–4 года и характеризуется волнообразным течением. Высыпания обычно проходят самостоятельно через 2–3 месяца, после чего на неопределенное время наступает латентный период. После различных провоцирующих моментов — физического или нервного перенапряжения, параллельно текущих заболеваний, различного рода травм — высыпания появляются вновь. Начинается рецидив вторичного сифилиса, который затем вновь сменяется латентным периодом.

Между вторичным и третичным периодами существует скрытая стадия болезни — латентный период, когда трепонемы в организме существуют в виде цистных форм.

Третичный сифилис

Третичным сифилисом могут поражаться любые органы и ткани, но чаще сосудистая и нервная система, кожа и кости.

Третичный период сифилиса возникает при отсутствии адекватного лечения на 4—5-м году болезни и длится до конца жизни. Однако чаще всего он развивается гораздо позже. При бессимптомном течении третичный сифилис может быть выявлен через 30 и более лет от момента заражения. В 97 % случаев между вторичным и началом третичного сифилиса имеется скрытый период. Проявления третичного сифилиса отличаются наибольшей тяжестью, однако в последнее время отмечается более благоприятное течение.

В отличие от вторичного третичный сифилис имеет некоторые особенности:

— высыпания не имеют распространенного характера;

— высыпания изъязвляются и приводят к разрушению тканей;

— отмечается поражение жизненно важных органов;

— после излечения остаются рубцы;

— симметричности высыпаний нет.

Третичный период сифилиса имеет ряд характерных особенностей. Прежде всего это волнообразное течение с редкими рецидивами и многолетними латентными периодами. Другой особенностью является то, что сифилиды третичного периода малозаразны, так как в них находится очень небольшое количество бледных трепонем. Третичные сифилиды развиваются и регрессируют медленно (месяцы и годы). Островоспалительные явления отсутствуют, субъективные ощущения — тоже. Локализуются третичные сифилиды преимущественно в местах травм.

Третичные сифилиды бывают бугорковыми и узловыми. Бугорковый сифилид — скопление клеточного инфильтрата в толще дермы. Он выступает над поверхностью кожи, имеет полушаровидную форму и плотноэластическую консистенцию, его размер — от просяного зерна до горошины. Цвет бугорков — от темно-красного (сначала) до бурого. Поверхность первоначально гладкая, затем шелушащаяся или покрытая корочкой. Разрешение бугорковых сифилидов протекает как рассасывание или изъязвление с последующим рубцеванием. Рубцы имеют характерный мозаичный вид с депигментацией по краям. Субъективные ощущения у больных отсутствуют, что позволяет им не обращаться к врачу.

Различают следующие виды бугоркового сифилида: сгруппированный, площадкой и карликовый ползучий.

Сгруппированный бугорковый сифилид

Сифилитическая гумма — безболезненный узел в толще подкожной клетчатки. Гуммы обычно бывают одиночными, локализованы чаще всего на голове, голенях и предплечьях, но может встречаться и несколько гумм различной локализации. В развитии гуммозного сифилида выделяют следующие стадии: развитие и рост, размягчение, спаивание с кожей, изъязвление, расплавление и отторжение гуммозного стержня с последующим рубцеванием. Гумма достигает значительных размеров (до грецкого ореха), при спаивании с кожей приобретает синюшную окраску, затем в центре происходит изъязвление с отделением небольшого количества клейкой жидкости и образованием некротического гуммозного стержня.

Гуммозная язва безболезненна, имеет четкие границы и валикообразные края. Гуммозный стержень представлен серо-желтой некротической тканью, после его отторжения язва очищается, и формируется очень стойкий, втянутый в центре рубец звездчатой формы. Иногда гумма может быть поражена вторичной гноеродной инфекцией. В ряде случаев гуммы могут сливаться между собой с образованием гуммозных инфильтратов — очагов с четко отграниченными краями, развивающимися так же, как и одиночная гумма. Через некоторое время язва очищается, уплотняется и заживает круглым рубцом, который затем становится бесцветным (звездчатым). Часто язвы захватывают не только кожу, но и мышцы, надкостницу, кости, кровеносные сосуды, вызывая их разрушение. Или, наоборот, гуммы из глубоких тканей иррадиируют в кожу. Бывает, что гумма рассасывается.

Среди гуммозных сифилид слизистых оболочек выделяют гуммы носа, мягкого неба, языка и глотки. При гуммах носа гуммозный процесс начинается с перегородки носа. Усиливаются слизистые выделения, которые становятся гнойными и превращаются в массивные, резко пахнущие, трудноотделяемые корки. Дыхание через нос затруднено, при удалении корок возникают носовые кровотечения. Разрушается сошник, и образуется седловидный нос с вдавленным широким переносьем. Гумма мягкого неба наблюдается в виде утолщений мягкого неба с изменением окраски, в дальнейшем наступает распад и образование прободных отверстий, что происходит неожиданно.

Гуммозное поражение языка бывает в двух формах:

— гуммозный глоссит (см.) в виде одиночного узла;

— склерозирующий глоссит, при котором язык полностью гипертрофируется, становится плотным и бугристым.

Затем язык сморщивается и уменьшается в размерах. Затрудняются речь и процесс пережевывания. Возникает гнусавость голоса, а при глотании происходит попадание пищи в полость носа.

Гуммами глотки поражается задняя стенка глотки. Гумма вызывает боль при глотании в период изъязвления, после чего появляется рубец. Образуются деформации зева, глотание затрудняется.

Третичный сифилис внутренних органов характеризуется наиболее тяжелым поражением внутренних органов, нервной системы, костей и суставов. Поражение внутренних органов может сочетаться с поражением кожи и слизистых оболочек. Чаще всего страдает сердечно-сосудистая система, затрагиваются сосуды, что приводит к необратимым последствиям. Повреждается средняя оболочка восходящей части грудной аорты (мезаортит). Развивается он через 10–12 лет после заражения, чаще у мужчин. Из органов пищеварения поражается печень. Это проявляется также через 10–12 лет в виде гумм или хронического гепатита (см.). Могут поражаться желудок, кишечник, легкие, почки, яички, кости — в виде остеопороза (см.), остеомиелита (см.) и др.

Поражения внутренних органов при третичном сифилисе в настоящее время в 90 % случаев оказываются поражениями сердечно-сосудистой системы. 4–6 % случаев — это редкие поздние поражения печени, на долю прочих органов приходится 1–2 %.

При кардиоваскулярном сифилисе отмечаются: сифилитический аортит (см.), миокардит (см.) и их осложнения — аневризма (см.) аорты и стеноз устьев коронарных артерий.

Сифилитический аортит неосложненный — довольно позднее проявление висцерального сифилиса. Больные могут жаловаться на общую слабость, одышку, сердцебиения, боли и чувство сдавления за грудиной и в области сердца. При объективном обследовании отмечаются систолический шум на аорте, акцент второго тона, «звенящий» металлический тон. Перкуторно определяется расширение границ восходящей части аорты — справа от грудины во II–III межреберных промежутках притупление перкуторного звука на 1–2 см в сторону от грудины. В крови имеют место неспецифические воспалительные реакции. Возможна повышенная температура. Стандартные серологические реакции при сифилитическом аортите бывают положительными в 50–75 % случаев. Для своевременной диагностики (до развития осложнений) семейный врач должен помнить о возможности сифилитического поражения сердечно-сосудистой системы.

Сифилитический аортит может осложниться стенозом устьев коронарных артерий. Эти проявления возникают при распространении процесса на область сердца. При вовлечении аортальных клапанов развивается их недостаточность. В отличие от атеросклеротических поражений, при сифилисе процесс не захватывает всей длины венечных артерий, ограничиваясь только их устьями. В ряде случаев это поражение может приводить к интрамуральным инфарктам. Ведущим симптомом является упорная стенокардия (см.), не поддающаяся традиционному лечению коронаролитиками. Нередко может присоединяться сердечная недостаточность, чаще по левожелудочковому типу.

Аневризма аорты — наиболее тяжелое осложнение аортита — в настоящее время встречается не так часто. В 2/3 случаев аневризма локализуется в восходящем отделе аорты. Она имеет мешотчатую форму. Нередко больные не предъявляют никаких жалоб. Иногда могут быть жалобы на одышку и загрудинные боли. Симптоматика зависит от размеров и локализации аневризмы. Могут отмечаться: пульсация в межреберных промежутках справа от грудины, перкуторное увеличение границ аорты, разница в пульсе (меньшее наполнение и отставание пульсовой волны со стороны аневризмы), а также симптомы сдавления органов средостения.

Кроме сдавления жизненно важных органов, при аневризме возможен ее прорыв в трахею, бронхи, легкие, плевральную полость, полость средостения, пищевод, приводящие, как правило, к быстрому летальному исходу. К прорыву аневризмы нередко приводят чрезмерные физические нагрузки.

При неосложненном аортите прогноз благоприятный, особенно при проведении адекватной противосифилитической терапии, которая способна предупредить развитие осложнений.

Сифилитический миокардит может развиться самостоятельно либо на фоне предшествующего аортита. Больные жалуются на общую слабость, одышку, нерезкие боли в области сердца. Неспецифическая симптоматика затрудняет диагностику. Гуммы миокарда обычно бывают единичными и встречаются крайне редко. Очень важное диагностическое значение имеет пробное противосифилитическое лечение при выраженном клиническом эффекте от него. Исходом гуммы может быть образование аневризмы сердца или рубца.

Нейросифилис

К проявлениям позднего нейросифилиса относят поздний сифилитический менингит (см.), менинговаскулярный сифилис, сифилис сосудов мозга, спинную сухотку (табес), прогрессивный паралич, гуммы головного мозга.

Сифилитический менингит протекает со скудными жалобами (обычно на незначительную головную боль, шум в ушах, снижение слуха и головокружение). Диагностика основывается на данных анамнеза и патологических изменениях ликвора в сочетании с другими проявлениями третичного сифилиса.

Диффузный менинговаскулярный сифилис обычно формируется после наличествующего сифилитического менингита. Менингеальные симптомы у больных не выражены, чаще отмечаются проявления, сходные с симптоматикой гипертонического криза и преходящих нарушений мозгового кровообращения. Могут отмечаться поражения черепно-мозговых нервов, нарушения чувствительности, расстройства рефлексов, появление патологических рефлексов, гемипарезы, эпилептиформные припадки, альтернирующий синдром, расстройства речи и памяти, общая астенизация.

Табес (спинная сухотка, сухотка спинного мозга). Локализация поражения — задние корешки и столбы, а также оболочки спинного мозга. Может быть изолированное поражение шейного и поясничного отделов, а также их сочетанное поражение. Патогенез обусловлен одновременно протекающими процессами деструкции нервной ткани и пролиферации на ее месте соединительной. Деструктивные изменения необратимы.

Больные жалуются на сверлящие кинжальные боли длительностью до нескольких

суток, парестезии в определенных областях туловища (пациент четко указывает локализацию). Отмечаются тазовые расстройства — нарушения мочеиспускания, дефекации, импотенция (см.) у мужчин. Отмечаются парезы черепно-мозговых нервов (косоглазие (см.), девиация языка), анизокория или миоз.

Симптом Аргайла-Робертсона — патогномоничный признак табеса: отсутствие или очень вялая реакция зрачков на свет при сохраненной реакции конвергенции. Нередко он может быть единственным симптомом табеса. Табетическая атрофия (см.) зрительных нервов обычно прогрессирует и в течение нескольких месяцев приводит к полной слепоте. Отмечаются атаксия, неустойчивость в позе Ромберга, нарушения при пальце-носовой и пяточно-коленной пробах, а также расстройства глубокого мышечно-суставного чувства — больной не может определить направление пассивных движений в пальцах ног. Выражены нарушения сухожильных рефлексов — они могут быть повышены, снижены, неравномерны либо вообще отсутствовать.

К трофическим нарушениям при табесе можно отнести безболезненные прободные язвы стоп. Стандартные серологические реакции у 20–50 % больных спинной сухоткой отрицательны, а спинномозговая жидкость не затронута.

В настоящее время описанная выше клиника табеса почти не встречается, однако необходимо помнить об этой форме третичного сифилиса в связи с неуклонным ростом заболеваемости этой инфекцией. Клинические проявления табеса значительно смягчились, сейчас среди этих больных нет лежачих. Из классических симптомов при современном малосимптомном табесе имеют место зрачковая анизокория, симптом Аргайла-Робертсона, слабовыраженные атактические явления, нарушения сухожильных рефлексов и атрофия зрительного нерва.

Прогрессивный паралич может быть обнаружен через 15–20 и даже 40 лет после заражения. В основе лежит поражение вещества головного мозга, вызванное воспалительными изменениями мелких сосудов, чаще всего капилляров мозга. В конечном итоге развивается атрофия клеток коркового слоя.

В клинике доминируют выраженные психические нарушения, приводящие к полному распаду личности. Наряду с ними имеют место различные неврологические симптомы (зрачковые, Аргайла-Робертсона, нарушения двигательной и чувствительной сфер, анизорефлексия, эпилептиформные припадки). В 90 % случаев имеют место положительные серологические реакции крови и в 100 % случаев — в спинномозговой жидкости.

В настоящее время случаи прогрессивного паралича крайне редки, однако следует иметь в виду, что резкие изменения психики больных, при которых удается проследить время начала (родственники могут назвать число и месяц, с которого «человека словно подменили»), могут указывать на начало прогрессивного паралича. Прогноз при рано начатой пенициллинотерапии благоприятный. В далеко зашедших случаях заболевание необратимо.

Гумма головного и спинного мозга в настоящее время практически не встречается. Гумма головного мозга может быть как единичной, так и множественной. Обычно клинически имеются признаки повышения внутричерепного давления, неврологическая симптоматика зависит от локализации и размеров гуммы. В крови обычно определяются положительные серологические реакции. Следует рассматривать возможность развития гумм головного мозга при дифференциальной диагностике с объемными процессами другой этиологии.

Гумма спинного мозга проявляется различной неврологической симптоматикой в зависимости от уровня ее локализации и величины. Обычно она развивается из мозговой оболочки и обусловливает появление корешковых симптомов и парестезий. Затем развиваются и нарастают чувствительные и двигательные нарушения. В течение нескольких месяцев может развиться клиника полного поперечного поражения спинного мозга.

Врожденный сифилис

Сифилис передается по наследству. Мать является источником инфекции, в плод трепонема попадает через плаценту на 4—5-м месяце беременности. Сифилис — частая причина произвольного прерывания беременности вследствие гибели плода в утробе матери.

Заражение происходит трансплацентарно от больной сифилисом матери. Бледная трепонема из пораженной плаценты проникает в организм плода через пупочные вены или лимфатические щели пупочных сосудов. Нормальная неповрежденная плацента для бледной трепонемы непроницаема.

Клинические проявления врожденного сифилиса разнообразны. Различают сифилис плода, ранний врожденный и поздний врожденный сифилис.

Сифилис плода может привести к ранней гибели плода (на 3—4-м месяце), главным образом от поражения материнской части плаценты. Плоды выкидываются в мацерированном состоянии. Смерть наступает от нарушения питания. Типичные изменения наблюдаются лишь у плодов старше 5 месяцев; в их внутренних органах находят большое количество трепонем, чаще поражается печень (увеличивается), изменения происходят в селезенке, легких, поджелудочной железе.

При раннем врожденном сифилисе типичен внешний вид новорожденных: они худые, хилые, голос слабый, лицо морщинистое, землистое, дряблое, конечности синие, череп деформирован. Но иногда ребенок бывает и внешне нормальным, симптомы болезни проявляются позже. Чаще первые признаки болезни появляются в первые 2 месяца жизни ребенка. Твердого шанкра нет. На коже имеются специфические высыпания, пустулезные и папулезные сифилиды.

Кожа на лице, подбородке, губах, подошвах, ягодицах утолщается, она напряжена, красного цвета. Брови и ресницы выпадают. Сифилитическая пузырчатка характеризуется наличием пузырей на ладонях и подошвах величиной с чечевицу, жидкость в них сначала прозрачная, затем желтоватая.

Сифилитический ринит (см.) характеризуется слизистыми выделениями, переходящими в гной, засыхающий в корки, затруднены дыхание и сосание. Процесс переходит на хрящ, в результате чего формируется седловидный нос.

Ногти становятся ломкими, приобретают миндалевидную форму. Отмечается также поражение костей. Остеохондрит Вегнера (расстройства эндохондрального окостенения) сопровождается постоянным плачем, усиливающимся ночью, развивается паралич Парро, руки и ноги не двигаются, будучи поднятыми падают, как парализованные. Поражаются печень и селезенка — они увеличиваются, уплотняются, их края закругляются. Развивается асимметрия лица: «олимпийский лоб», ягодицеобразный череп.

У детей в возрасте 1–2 лет проявления скудны. Возникают мокнущие и эрозивные папулы в окружности заднего прохода, половых органах, углах рта. Поражаются внутренние органы, нервная система. Серологически могут быть отрицательные ответы.

Поздний врожденный сифилис проявляется в возрасте 6—15 лет. Диагностируется или у больных, которые в прошлом имели симптомы раннего врожденного сифилиса, или у пациентов, у которых болезнь протекала латентно.

Клинически это проявляется симптомами на коже, слизистых оболочках и во внутренних органах идентично проявлениям, которые наблюдаются у взрослых больных с третичным сифилисом. У больных могут образовываться гуммы или бугорковые сифилиды на коже и слизистых оболочках. Часто поражаются кости, суставы, внутренние органы и нервная система.

К безусловным признакам позднего врожденного сифилиса относится триада Гетчинсона: наличие зубов в форме отвертки; светобоязнь и помутнение роговицы; поражение лабиринта — головокружение, шум в ушах, ослабление слуха вплоть до глухоты. Основные признаки: высокое «готическое» небо, утолщение грудинного конца ключицы, радиальные рубцы Робинсона-Фурнье, различные зубные дисплазии.

Возможны также ягодицеобразный череп, деформация носа, саблевидные голени, рубцы на коже, вокруг углов рта, губ и на подбородке, седловидный нос. Поражения нервной системы проявляются в виде эпилепсии (см.), расстройств речи, спинной сухотки. Постановке диагноза помогают результаты серологических реакций.

Гумма. Поздний врожденный сифилис

Врожденный сифилис может наблюдаться в третьем поколении, описаны случаи сифилиса у четвертого поколения.

Осложнения

Осложнениями твердого шанкра чаще всего являются баланит, фимоз и парафимоз.

Баланит — воспаление головки полового члена, баланопостит — воспаление головки и внутреннего листка крайней плоти. У женщин соответственно наблюдаются вульвит (см.) и вульвовагинит (см.).

Фимоз — сужение отверстия препуциального мешка. При сифилисе фимоз является следствием баланопостита: крайняя плоть отекает и не может быть отодвинута за головку полового члена, из препуциального мешка выделяется сливкообразный или жидкий гной. При фимозе не всегда можно прощупать под крайней плотью твердый шанкр.

При парафимозе крайняя плоть с суженным в результате фимоза отверстием, будучи насильственно отодвинутой, не возвращается в нормальное положение, вызывая ущемление головки и ее отек.

Диагностика и дифдиагностика

Диагностика сифилиса строится на клинических проявлениях, результатах конфронтации (обследование предполагаемого источника), однако без лабораторного подтверждения диагноз не имеет юридической силы. Используют классическую реакцию Вассермана, экспресс-методы, однако более точны и специфичны реакция иммунофлюоресценции, которая положительна во всех стадиях болезни, и реакция иммобилизации бледной трепонемы, положительная при вторичном и третичном сифилисе. Используют скрининговые, экспертные и референтные схемы иммуноферментной диагностики сифилиса.

Повторные положительные серологические реакции при отсутствии клинических проявлений позволяют выявить скрытый (латентный) сифилис. Нейросифилис выявляется в результате тщательного неврологического обследования. При свежем сифилисе подтверждением диагноза может служить обнаружение бледных трепонем в отделяемом твердого шанкра и пунктате регионарных лимфоузлов. Дифференцирование твердого шанкра с другими поражениями половых органов вызывает трудности, так как существует много заболеваний с различной этиологией, которые имеют сходство с сифилисом.

Любые эрозивные или язвенные поражения на половых органах, в промежности и в полости рта требуют лабораторных исследований для исключения сифилитической природы заболевания.

Дифференцируют сифилис со следующими заболеваниями: экземой (см.), нейродермитом (см.), зудом различной локализации, плоским лишаем (см.), бластомикозом, простым герпесом (см.), остроконечными бородавками (см.), афтами, туберкулезными язвами и др.

Диагноз ставят на основании анализа, осмотра, клинических проявлений, бактериологического подтверждения. С первого раза не всегда удается выделить бледную трепонему, поэтому при отрицательном анализе следует еще раз провести бактериологическое исследование.

Дифференциальный диагноз вторичного периода проводят с розовым лишаем (см.), токсикодермией (см.), крапивницей (см.), корью (см.), краснухой (см.), брюшным и сыпным тифом (см.), бруцеллезом (см.).

При диффузном менинговаскулярном сифилисе проводят дифференциальную диагностику с преходящими нарушениями мозгового кровообращения на фоне атеросклероза (см.) (она основана на нестойкости симптоматики и благоприятном течении при сифилисе, поскольку сифилитические инфильтраты сосудов проходят без лечения, явления ишемии не приводят к последующим тромбозам, т. е. инсультов (см.) не бывает).

Сифилис сосудов мозга также требует дифференциальной диагностики с гипертонической болезнью (см.) и атеросклеротическим поражением мозговых сосудов. В процесс вовлекаются только сосуды, поэтому патологических реакций ликвора не отмечается. В диагностике приходится опираться только на реакции крови. Без соответствующей терапии развиваются стойкие изменения неврологического статуса: моно-, пара- и гемиплегии, афазия (см.), поражения ЧМН ишемического генеза, парестезии, патологические рефлексы, различные психоэмоциональные расстройства, эпилептиформные припадки (малые или генерализованные). Сифилис сосудов головного мозга нередко может сочетаться с другими формами нейросифилиса, в частности с табесом.

Лечение

Условием выздоровления больных является рано начатое и умело проводимое строго индивидуальное лечение с учетом переносимости лекарственных препаратов. Целесообразно сочетание специфической и неспецифической терапии, кроме того, применяют стимулирующую терапию.

В настоящее время в основном применяются антибиотики, препараты висмута и йода.

Из группы пенициллинов используют в основном бензилпенициллин, оксациллин, ампициллин, карбенициллин. Эти препараты хорошо всасываются в кровь и быстро выводятся. Чтобы постоянно поддерживать концентрацию антибиотика в крови, назначают введение препарата внутримышечно каждые 3 ч. Используют препараты пенициллина длительного действия — бициллин (разовая доза у взрослых — 1,2 млн. ЕД, которую вводят на протяжении 6 дней). Разовая доза бициллина-1 вводится в половинном количестве раздельно в обе ягодицы в виде суспензии в стерильной дозе или физрастворе. Бициллин-3 вводят по 100 тыс. ЕД 1 раз в 3–4 дня. Бициллин-5 — по 3 млн. ЕД 1 раз в 5 дней. За 30 мин до первой инъекции назначают введение антигистаминных средств (димедрол, диазолин, супрастин, тавегил, пипольфен).

Эритромицин назначают по 0,5 г 4 раза в день за 30 мин до приема или через 1–1,5 ч после приема пищи. Суммарная доза препарата определяется врачом.

Тетрациклины нужно принимать во время еды или после еды по 0,5 г 4 раза. К тетрациклинам длительного действия относится доксициклин, который принимается в зависимости от стадии болезни.

Олететрин назначают по 0,5 г 4 раза в день. Суммарная доза устанавливается врачом.

Больным сифилисом подбираются те антибиотики, которые подходят данному больному с учетом их переносимости. Антибиотики не следует применять больным сифилисом, страдающим бронхиальной астмой (см.), крапивницей, сенной лихорадкой (см.) и другими аллергическими состояниями.

Бициллин нельзя назначать больным с гипертонической болезнью, перенесшим инфаркт миокарда, с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, заболеваниями желез внутренней секреции, кроветворной системы, туберкулезом. Не рекомендуется ослабленным больным, лицам старше 55 лет и детям применять разовую дозу свыше 1,2 млн ЕД.

В настоящее время широко используют антибиотики нового поколения и антисептики.

Доксилан блокирует синтез белка в клетках чувствительных микробов. Применяется внутрь. Взрослым и детям с массой больше 50 кг в первый день назначают 200 мг в 1–2 приема, затем по 100–200 мг в день на протяжении не менее 10 дней.

Ретарпен — антибактериальное средство. Блокирует синтез клеточной оболочки микробов, вызывая их гибель. Применяется внутримышечно, детям до 12 лет — 1,2 млн МЕ каждые 2–4 недели, взрослым — 2,4 млн МЕ 1 раз в неделю. При первичном серопозитивном и вторичном свежем сифилисе — 2.4 млн МЕ дважды, с интервалом в 1 неделю. При вторичном рецидивном и скрытом раннем сифилисе первую инъекцию производят в дозе 4,8 млн МЕ (по 2,4 млн МЕ в каждую ягодицу), вторую и третью инъекции — по 2,4 млн МЕ с интервалом в 1 неделю, новорожденным и детям младшего возраста — 1,2 млн МЕ.

Ровамицин — макролидный антибиотик. Останавливает синтез белка. Для взрослых суточная доза для приема внутрь составляет 6–9 млн МЕ, детям с массой тела более 20 кг — 1.5 млн МЕ/10 кг в сутки за 2–3 приема. Детям массой до 10 кг — 2–4 пакетика гранул по 0,375 млн МЕ в сутки, 1—20 кг — 2–4 пакетика по 0,75 млн МЕ, более 20 кг — 2–4 пакетика по 1,5 млн МЕ. Назначают внутривенно только взрослым. Содержимое флакона растворяют в 4 мл воды для инъекций и вводят в течение 1 ч в 100 мл 5 %-ной глюкозы.

Цефобид — третье поколение цефалоспоринов. Применяется внутримышечно и внутривенно. Взрослым — 2–4 г/сутки, детям — 50—200 мг/кг массы тела, доза вводится в 2 приема (через 12 ч). Взрослым во время лечения следует воздержаться от приема алкоголя.

Цефривид применяют внутримышечно (растворяют в 2–2,5 мл воды для инъекций или 0,25—0,5 %-ном растворе прокаина), внутривенно капельно (в 5 %-ном растворе глюкозы, 0,9 %-ном растворе NaCl). Назначают по 1 г 2–4 раза в сутки в течение 7—10 дней. Максимальная доза — 6 г. Детям — 20–40 мг/кг, при тяжелом течении инфекции — до 100 мг/кг в сутки.

Цефотаксим назначают внутривенно и внутримышечно по 1–2 г 2 раза в день (максимальная суточная доза — 12 г), новорожденным — по 0,005—0,1 г/кг в сутки.

Экстенциллин назначают внутримышечно, глубоко, растворив порошок в воде для инъекций. Для лечения сифилиса — каждые 8 дней по 2,4 млн ЕД. Инъекции повторяют 2–3 раза.

Юнидокс солютаб блокирует рибосомальную полимеразу и тормозит синтез белка у микроорганизмов. Применяется внутрь, во время еды, таблетку можно глотать целиком или развести в воде в виде сиропа (в 20 мл) или суспензии (в 100 мл). Взрослым и детям с массой не более 50 кг следует начинать прием с 200 мг в первый день в один или два приема, затем по 100 мг однократно ежедневно до 10 дней (при тяжелом течении — до 300 мг). Детям старше 8 лет с массой тела менее 50 кг — в первый день из расчета 4 мг/кг в один прием, затем — по 2 мг/кг однократно ежедневно. При тяжелом течении — до 4 мг/кг в сутки в течение всего курса лечения. Нельзя комбинировать с пенициллином, цефалоспоринами и средствами, содержащими металлы (антациды, железосодержащие препараты), в связи с их способностью связывать тетрациклины с образованием неактивных соединений. У пациентов с нарушенной функцией кожи применяют уменьшенные дозы. При введении препарат разносится током крови, откладывается и длительно удерживается во внутренних органах, вызывая раздражение их нервно-рецепторных зон.

Наиболее популярным препаратом является бийохинол. Перед употреблением его нужно подогреть и взболтать. Вводят из расчета 1 мл на 1 день в течение 3 дней. Курс — 40–50 мл внутривенно и внутримышечно.

Бисмоверол — комбинированный препарат висмута. Применяют по 1 мл через день внутримышечно. Курсовая доза — 16–20 мл. После препаратов висмута возможны осложнения: наличие висмутовой анемии, нефропатии, стоматитов, желтухи.

Препараты йода чаще используются в виде йодида калия по 2–3 ст. л. после еды, запивая молоком. Настойка йода применяется в возрастающих дозах — от 50 до 60 капель в молоке 3 раза в день после еды. Сайодин назначают по 1–2 таблетке 3 раза в день после еды. Перед приемом таблетки надо разжевать.

Мурамистин — антисептик. Увеличивает проницаемость клеточной оболочки микроорганизмов и приводит к цитолизу. Кроме того, он влияет и на грибы, стимулирует неспецифический иммунный ответ. Применяется местно, для индивидуальной профилактики, путем впрыскивания в уретру 2–5 мл раствора 2–3 раза; в день после полового контакта необходимо помочиться, вымыть руки и половые органы и струей раствора обработать кожу лобка, бедер, наружных половых органов. После введения в уретру не мочиться 2 ч. Женщинам дополнительно препарат вводят и во влагалище в дозе 5—10 мл.

Кроме вышеперечисленных специфических препаратов, больным назначают и неспецифическое лечение. Это относится к больным со скрытыми и поздними формами заболевания (нейровисцеросифилис, врожденный сифилис). Неспецифическую терапию назначают больным с заразными формами сифилиса. К таким методам относятся: пиротерапия, витаминотерапия, ультрафиолетовые облучения, инъекции биогенных стимуляторов (экстракт алоэ, плаценты, стекловидного тела), иммуномодуляторы (левамизол, метилурацил, пирроксан).

Пиротерапия — метод, усиливающий теплопродукцию, улучшает крово- и лимфообращение в пораженных органах и тканях, усиливает фагоцитоз.

Пирогенал назначают внутримышечно, начальная доза — до 50—100 МПД, затем ее повышают. Вводят каждые 2–3 дня, всего 10–15 инъекций. Температура тела после введения повышается через 1–2 ч, держится до 10–15 ч. Доза продигиозана подбирается индивидуально, вводят препарат 2 раза в неделю в возрастающих дозах.

Сульфазин вводят внутримышечно, начиная с 0,5–2 мл и добавляя по 2 мл до 7–8 мл.

Иммунотерапия назначается больным со злокачественным течением болезни, при скрытых формах сифилиса, наличии сопутствующей патологии. Биогенные стимуляторы: экстракт алоэ, плаценты, стекловидное тело. Назначают подкожно по 1 мл в течение 15–20 дней.

Левамизол назначают циклами по 150 мг в течение 3 дней с недельными перерывами, всего 2–3 цикла.

Метилурацил назначают по 0,5 г 4 раза в день в течение 2 недель, затем после 5— 7-дневного перерыва прием повторяют.

Диуцифон назначают по 0,1 г 3 раза в день в течение 6 дней. Проводят 2–3 цикла. Можно вводить внутривенно по 0,4 мл через день.

Пирроксан — детоксицирующее средство. Назначают по 0,0015 г 3 раза в день 10-дневным циклом. Витамины С и группы В обязательны в качестве противосифилитического лечения беременных и детей.

Назначают и другие неспецифические препараты: калия оротат, пантокрин, экстракт элеутерококка. Наружную терапию при наличии высокоэффективных методов проводить нецелесообразно.

Местное лечение сводится к гигиеническому содержанию пораженных мест. При наличии у больного язвенных шанкров с инфильтратом в основании можно назначить теплые ванночки, примочки с раствором бензилпенициллина в димексиде, аппликацию мазей «Ацемин», желтой, ртутной, гепариновой. Для ускорения регенерации мокнущих папул на половых органах и около заднего прохода показаны присыпки и наложения пополам с тальком, мази с антибиотиками, при долго не заживающих гуммоидных язвах назначаются 3–5— 10 %-ная ртутная и ртутно-висмутовая мази, 1–3 %-ная эритромициновая, 5 %-ная левориновая, 5—10 %-ная синтомициновая, ртутный пластырь, местные ванны. При наличии высыпаний в полости рта — полоскания из растворов фурацилина (1: 10 000), 2 %-ной борной кислоты или 2 %-ного грамицидина.

У людей пенсионного возраста или с варикозом гуммы на голенях протекают торпидно. Назначают повязки с сахарной пудрой или на несколько недель повязку с цинк-желатиновой мазью по Кейферу.

Профилактика

Задачей врача является регулярная просветительная работа, поскольку недавние социологические исследования показали, как мало известно населению (особенно молодежи) о венерических заболеваниях. Использование мужского презерватива предохраняет от заболевания на 90 %.

Личная гигиена является профилактикой венерических болезней. Методика заключается в следующем.

I. Мужчина (после полового акта) моет руки, выпускает мочу, обмывает теплой водой с мылом половой член, мошонку, бедра и промежность. Проводится протирание тех же мест ватным тампоном, смоченным раствором сулемы в соотношении 1:1000. В уретру с помощью глазной пипетки вводят 2–3 %-ный раствор протаргола, 0,05 %-ный раствор гибитана и не мочатся 2–3 ч.

II. Женщина моет руки, выпускает мочу, обмывает теплой водой с мылом половые органы, бедра, промежность. Проводится обработка тех же органов раствором сулемы в разведении 1: 1000. Спринцевание влагалища раствором перманганата калия (1:6000) с введением в уретру 1–2 %-ного препарата серебра. Смазывание шейки матки, слизистой оболочки влагалища этим же раствором. Можно вводить 0,05 %-ный водный раствор гибитана.

Личная профилактика может проводиться самостоятельно лицом, опасающимся заражения в результате случайной половой связи. Если отсутствует возможность выполнить вышеперечисленные меры профилактики, рекомендуется спринцевание крепким солевым раствором половых органов, уретры и влагалища у женщин.

СКАРЛАТИНА

Определение

Этиология и эпидемиология

Скарлатина известна с давних времен, однако до XVI в. ее не выделяли из группы других заболеваний, протекающих с сыпью.

В конце XVI в. эпидемии скарлатины описывались в большинстве стран Европы. Заболевание протекало большей частью в легкой

форме, но отмечались и эпидемии с очень тяжелым течением.

Возбудителем скарлатины является бета-гемолитический стрептококк группы А, способный продуцировать экзотоксин. Известно 85 сероваров бета-гемолитического стрептококка группы А. Ведущими из них являются 1–6 и 10. Возбудитель способен вырабатывать эритрогенный экзотоксин, эндотоксины (протеин-М и др.), лейкоцидин, фибринолизин, стрептолизин, гиалуронидазу, протеазу и некоторые другие вещества, которые оказывают биологическое воздействие на макроорганизм. Стрептококки устойчивы во внешней среде. В мокроте и гное возбудители сохраняются от 1,5 недель до 1 месяца. Они чувствительны к обычным дезинфицирующим растворам (0,5 %-ный раствор хлорамина, 1–2 %-ный раствор хлорной извести).

Источником инфекции служат чаще всего больные скарлатиной, реже — больные ангиной (см.), рожей (см.) и носители токсических бета-гемолитических стрептококков. Больной скарлатиной заразен с 1-го и по 22-й день болезни. Особенно большую эпидемиологическую опасность представляют больные со стертой формой скарлатины.

Основной путь передачи — воздушно-капельный. Второстепенное значение имеют контактно-бытовой (прямой и непрямой контакт — через игрушки, предметы быта) и алиментарный пути (с пищевыми продуктами).

Чаще болеют дети дошкольного и раннего школьного возраста. У переболевших скарлатиной пожизненно остается стойкий антитоксический иммунитет. Повторные случаи заболевания редки и встречаются только в 2–4 % случаев. Поэтому перенесший ранее скарлатину при инфицировании другим типом бета-гемолитического стрептококка может заболеть ангиной, рожей или другой клинической формой стрептококковой инфекции, так как антимикробный иммунитет типоспецифический, т. е. невосприимчивость вырабатывается только к тому типу стрептококка, которым была вызвана скарлатина.

Эпидемический процесс протекает волнообразно, т. е. с периодическими подъемами (примерно каждые 3–4 года). Максимум заболеваемости скарлатиной приходится на осенне-зимний период.

Патогенез

Наиболее часто входными воротами служит слизистая оболочка ротоглотки. Иногда воротами инфекции могут быть раневая (ожоговая) поверхность кожи, поврежденные везикулы при ветряной оспе (см.), слизистая оболочка матки (послеродовая скарлатина) и легкие.

Продуцируемые стрептококками продукты обмена оказывают на макроорганизм местное и общее действие. Местное действие проявляется на слизистой оболочке или поврежденной коже и характеризуется воспалительными и некротическими изменениями. Из места внедрения по лимфатическим путям и поврежденным кровеносным сосудам стрептококки проникают в регионарные лимфатические узлы, затем в общий кровоток и оказывают общее действие на сердечно-сосудистую, нервную, эндокринную и другие системы. Развитие характерной клинической картины, свойственной скарлатине, связано с токсическим, септическим и аллергическим действием стрептококков. Специфический токсикоз, выраженный в той или иной степени, в сочетании с повышенной реактивностью определяется во всех случаях скарлатины в первые 2–4 дня болезни.

Токсический синдром при скарлатине обусловлен в основном термолабильной фракцией токсина Дика. Токсин Дика состоит из двух фракций: термолабильной (эритрогенный токсин), способной оказывать токсическое влияние на макроорганизм, и термостабильной, обладающей аллергическим действием. Эритрогенный токсин обладает цитотоксичностью, пирогенностью, подавляет функциональное состояние ретикуло-эндотелиальной системы, повышает проницаемость клеточных мембран, вызывает резкое расширение капилляров кожи и острое воспаление верхних слоев дермы с последующими некробиотическими изменениями клеток эпидермиса. Клинически токсический синдром проявляется повышением температуры тела, головной болью, рвотой, вялостью, обильной точечной сыпью, гиперемией кожных покровов.

Септический компонент патогенеза обусловлен воздействием самого стрептококка и клинически проявляется гнойными и некротическими изменениями в месте входных ворот и гнойными очагами в виде отита (см.), гайморита (см.), лимфаденита (см.), аденофлегмоны и артрита (см.). Септические проявления могут возникать независимо от тяжести начального периода скарлатины. В ряде случаев септический компонент, связанный с действием стрептококка, является ведущим в клинической картине с первых дней болезни. Это проявляется обширными некротическими процессами в зеве, носоглотке, иногда в гортани, поражением придаточных пазух носа, ранним гнойным лимфаденитом (см.) или аденофлегмоной.

Аллергический компонент патогенеза обусловлен сенсибилизацией организма к бетагемолитическому стрептококку и клинически проявляется на 2—3-й неделе в виде так называемых аллергических волн, сопровождающихся повышением температуры тела и различными высыпаниями на коже, гломерулонефритом (см.), эндокардитом (см.), лимфаденитом (см.), синовитом и другими патологическими состояниями.

В ряде случаев аллергические проявления можно выявить с первых дней болезни, при этом наряду с мелкоточечной сыпью появляется пятнистая, или уртикарная, сыпь, отмечаются отечность лица и глаз, увеличение всех лимфатических узлов, в крови появляется большое количество эозинофилов и др. Поскольку аллергическое состояние сопровождается повышенной проницаемостью сосудистой стенки, снижением иммунитета и нарушением барьерных функций, создаются благоприятные условия для микробной инвазии и реализации септического компонента. Все три компонента патогенеза скарлатины тесно связаны и взаимообусловлены.

Клиническая картина

Общепринятой является классификация клинических форм скарлатины, предложенная А. А. Колтыпиным. Она предлагает разделение скарлатины по типу, тяжести и течению.

Выделяют следующие типы скарлатины.

1. Типичные формы.

2. Атипичные формы:

A. Стертые.

Б. Формы с аггравированными симптомами:

— гипертоксическая;

— геморрагическая.

B. Экстрабуккальные формы:

— позднее поступление.

Среди типичных форм выделяют:

— по тяжести заболевания: легкие формы, переходные к средней тяжести; среднетяжелые формы, переходные к тяжелым; тяжелые формы (токсическая, септическая, токсико-септическая);

— по течению инфекционного процесса: без аллергических волн и осложнений; с аллергическими волнами; с осложнениями аллергического характера (нефрит (см.), синовит (см.), реактивный лимфаденит (см.)), гнойными осложнениями, септикопиемией; абортивное течение.

Инкубационный период длится от 2 до

7 суток (редко от нескольких часов до 12 суток). Начальный период продолжается до начала высыпаний. Длительность периода высыпаний — 3–6 дней.

Основными клиническими симптомами и синдромами являются следующие.

1. Синдром интоксикации. Острое начало заболевания с повышенной температурой, появление озноба, головной боли и вялости. У детей часто отмечаются тошнота и рвота.

2. Синдром сыпи. Через несколько часов от начала болезни на лице, туловище и конечностях появляется ярко-розовая мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи. Сыпь более насыщенна в естественных складках кожи, на боковой поверхности туловища. Редко сыпь может быть милиарной, петехиальной и даже пятнисто-папулезной (у детей-аллергиков, наряду с мелкоточечной сыпью). Отмечается сухость кожных покровов. Сохраняется сыпь 3–7 дней и, исчезая, не оставляет после себя пигментации. Характерен внешний вид больного: глаза блестящие, лицо ярко-красное, слегка отечное, щеки пылающие, что резко контрастирует с бледным носогубным треугольником (симптом Филатова).

3. Синдром ангины. Больные жалуются на боль в горле при глотании. Ангина (см.) бывает катаральной, фолликулярной, лакунарной и редко некротической (некрозы исчезают в течение 7—10 дней). Увеличиваются тонзиллярные лимфоузлы, они становятся плотными, болезненными при пальпации.

4. «Пылающий зев». Типична яркая гиперемия миндалин, дужек, язычка с четкой границей между мягким и твердым небом. Одновременно с этим набухают лимфоидные фолликулы мягкого неба и приобретают вид бугорков ярко-красного цвета размером 1–1,5 мм в диаметре.

5. Малиновый язык. В начале болезни он суховат, густо обложен серо-бурым налетом, с конца третьих суток начинает очищаться с кончика и боков, становится ярко-красным с набухающими сосочками (этот «сосочковый» симптом держится 1–2 недели). Слизистая оболочка полости рта сухая из-за сниженного слюноотделения.

6. Верхний треугольник (симптом Филатова) — бледный носогубный треугольник. Нижний треугольник Филатова — усиление сыпи в паховой области.

7. Белый дермографизм. В начале болезни имеет удлиненный скрытый и укороченный явный период (у здорового человека скрытый период укорачивается, явный становится более стойким).

8. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. В начальном периоде отмечаются: тахикардия (см.), отчетливые и громкие тоны сердца, умеренное повышение артериального давления; границы сердца в норме (имеет место симпатикус-фаза — за счет преобладания тонуса симпатической нервной системы, о чем свидетельствует и белый дермографизм). Через 4–5 дней, иногда со 2-й недели болезни начинает преобладать тонус парасимпатической нервной системы — брадикардия (см.), аритмия (см.), приглушение тонов сердца, систолический шум; могут быть расширены границы сердца влево; отмечается тенденция к снижению артериального давления («вагус-фаза»). Эти изменения держатся в течение 2–4 недель, реже дольше.

9. Пластинчатое шелушение на кистях и стопах. После исчезновения сыпи в конце первой — начале второй недели заболевания начинается отрубевидное шелушение, вначале в местах, где кожа более нежная (мочки ушей, шея и т. д.). Пластинчатое шелушение начинается у свободного края ногтей, а затем распространяется с кончиков пальцев на ладонь и подошву. Кожа на руках и стопах отслаивается пластами.

Типичные формы скарлатины

Типичные формы разделяются по тяжести на легкие, среднетяжелые и тяжелые. Показатели тяжести определяются по выраженности симптомов общей интоксикации и местных воспалительных изменений в ротоглотке.

Легкая форма характеризуется острым началом с повышением температуры тела до 38–38,5 °C, реже она субфебрильная (повышена незначительно) или нормальная. Симптомы общей интоксикации слабо выражены или отсутствуют. Могут отмечаться вялость, головная боль, часто бывает однократная рвота. Сыпь мелкоточечная, бледно-розовая, необильная, больше выражена в местах естественных складок кожи, угасает к 3—4-му дню. Гиперемия кожи слабо выражена.

Боль в горле умеренная. Ангина (см.) катаральная, реакция со стороны тонзиллярных лимфоузлов слабо выражена. Язык претерпевает типичные изменения. К концу первой недели болезни обычно наступает клиническое выздоровление. Часто бывает типичное шелушение кожи. Возможны аллергические и гнойные осложнения.

Среднетяжелая форма начинается остро с подъема температуры тела до 39–40 °C, отмечается повторная рвота, могут быть бред (см.), возбуждение, нарушается сон. Сыпь яркая, обильная на гиперемированном фоне кожи, сохраняется до 5–6 дней. Боль в горле сильная. Ангина (см.) чаще лакунарная, реже фолликулярная. Часто бывает энантема. Тонзиллярные лимфоузлы значительно увеличены, при пальпации болезненные, плотные. Язык с характерными изменениями.

Симптомы острой фазы болезни исчезают через 5–7 дней, но окончательное выздоровление наступает через 2–3 недели. Характерной является смена симпатикус-фазы на вагус-фазу с развитием симптоматики «инфекционного сердца»; возникают аллергические и гнойные осложнения.

Тяжелая форма может протекать в трех вариантах — в виде токсической формы, когда резко выражены симптомы общей интоксикации; в виде септической формы, когда резко выражено поражение некротическим процессом ротоглотки и регионарных тонзиллярных лимфоузлов; и в виде токсико-септической формы, когда тяжесть состояния обусловлена как общими, так и местными изменениями.

Тяжелая токсическая форма характеризуется острым началом с повышением температуры тела до 40 °C и выше, наблюдаются сильная головная боль, повторная частая рвота, нередко понос, затемнение сознания, бред (см.), судороги, менингеальные симптомы. Симптомы интоксикации значительно выражены вплоть до развития клиники инфекционно-токсического шока (см.). Сыпь появляется на 2—3-й день болезни, цианотичная, с геморрагиями. Кожа резко гиперемирована или синюшна.

Губы сухие, цианотичные. Язык сухой, густо обложенный. Яркая гиперемия в ротоглотке, иногда с цианотичным оттенком. Ангина (см.) катаральная или с небольшими поверхностными некрозами. Тахикардия (см.), глухость тонов сердца. При развитии инфекционно-токсического шока (см.) отмечаются цианоз, нитевидный пульс, похолодание конечностей, коллапс (см.). Смерть наступает в первые сутки.

Тяжелая септическая форма проявляется обширными и глубокими некрозами, выходящими за пределы миндалин на дужки, язычок, слизистую оболочку носа, заднюю стенку глотки. Быстро развивается подчелюстной переднешейный лимфаденит (см.) с вовлечением в процесс окружающей клетчатки (регионарные лимфоузлы резко увеличены, плотные и болезненные). Характерны периаденит и аденофлегмона, другие гнойные осложнения вплоть до септикопиемии. Летальность была очень высокой до начала применения антибиотикотерапии.

В последние годы скарлатина протекает преимущественно в легкой форме, реже — в среднетяжелой.

Атипичные формы скарлатины

Стертая форма: все симптомы очень слабо выражены и кратковременны, некоторые из них могут отсутствовать.

Скарлатина. Некротически-язвенная ангина, фарингит. Язвы на миндалинах, в глотке и в начале пищевода

Разрушение стенки внутренней сонной артерии гнойно-некротическим процессом

Гипертоксическая и геморрагическая формы развиваются бурно, и смерть наступает до того, как разовьются типичные для скарлатины симптомы. Внезапное начало, судороги, повторная рвота, менингеальный синдром, энцефалитические знаки. Больные погибают через 1–2 дня при явлениях коллапса (см.).

Экстрабуккальная форма (ожоговая, раневая, послеродовая) характеризуется локализацией первичного очага вне ротоглотки. Инкубационный период короткий. Симптомы интоксикации различной степени выраженности. Сыпь появляется и более выражена около входных ворот. Ангина (см.) отсутствует. Регионарный лимфаденит (см.) возникает в области входных ворот.

Субклиническая форма диагностируется у контактных клинически здоровых людей с помощью серологических методов обследования.

По характеру течения выделяют гладкое течение скарлатины без аллергических волн и осложнений и негладкое — с аллергическими или септическими осложнениями. В случае гладкого течения патологический процесс заканчивается в сроки от 2 до 3 недель. На 2—3-й неделе может возникнуть рецидив, который обусловлен реинфекцией или суперинфекцией стрептококками другого типа.

Аллергические осложнения (простой лимфаденит (см.), синовит (см.), нефрит (см.)) возникают чаще со второй недели болезни и наблюдаются обычно у детей старшего возраста. Гнойные осложнения могут возникнуть и в ранние, и в поздние сроки от начала болезни, диагностируются у детей раннего возраста и у взрослых, ослабленных предшествующими заболеваниями. В связи с применением антибиотиков в лечении больных скарлатиной рецидивы и гнойные осложнения встречаются редко.

Диагностика и дифдиагностика

Диагноз скарлатины основывается на клинических, эпидемиологических и лабораторных данных.

В типичных случаях скарлатины диагностика не представляет затруднений. Затруднения возникают при атипичных формах и при позднем поступлении больного в стационар. Очень важны в таких случаях эпидемиологические данные — контакт с больным скарлатиной или другими формами стрептококковой инфекции.

Для лабораторного исследования диагноза используют следующие методы.

1. Бактериологический метод — с первых дней болезни исследуют слизь из ротоглотки (реже носа) с целью выделения бета-гемолитического стрептококка и его титрования. Среда для первичного посева — кровяной агар.

2. Иммунофлуоресцентный метод: исследует мазки, приготовленные из слизи ротоглотки и обработанные специфической люминесцирующей сывороткой.

3. Серологический метод — в сыворотке крови определяют нарастание титра антител к стрептококковым антигенам — О-стрептолизину, М-протеину и др.

4. Иммунобиологическую пробу — с помощью постановки кожной пробы с токсином Дика определяют наличие восприимчивости к скарлатине. Внутрикожно вводят 0,1 мл стандартизированного раствора эритрогенного токсина. Если через 24 ч на месте инъекции появляются инфильтрат или гиперемия диаметром более 1 см, реакция считается положительной, что указывает на отсутствие антитоксического иммунитета и свидетельствует о том, что человек может заболеть скарлатиной.

5. Общий анализ крови — лейкоцитоз нейтрофильного характера со сдвигом влево и повышением СОЭ.

Скарлатину следует дифференцировать с заболеваниями, протекающими с экзантемой, — скарлатиноподобной формой псевдотуберкулеза (см.), корью (см.), краснухой (см.), токсико-аллергическим состоянием и др.

Псевдотуберкулез (см.). Скарлатиноподобная сыпь возникает на 2—3-й день от начала заболевания, но в отличие от скарлатины характеризуется сгущением элементов экзантемы на коже шеи, головы, а также кистей и стоп (симптомы «капюшона», «перчаток» и «носков»). Ангины (см.) не бывает. Кроме того, нередко увеличены размеры печени и селезенки, возможны артралгии, зуд кожи (см.), желтуха (см.).

Корь (см.). Характерно этапное высыпание крупнопятнистой сыпи на 4—5-й день от начала болезни. При этом фон кожи не изменен. Отмечаются пигментация после угасания сыпи и отрубевидное шелушение кожи лица. Ангина (см.) отсутствует.

Краснуха (см.). Интоксикация выражена слабо. Характерны: генерализованная лимфаденопатия с вовлечением в процесс затылочных лимфоузлов; мелкопятнистая сыпь, сгущающаяся на разгибательной поверхности конечностей; катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей; отсутствие ангины (см.); лейкопения и лимфоцитоз в общем анализе крови.

Токсико-аллергическое состояние чаще всего возникает при приеме антибиотиков, реже — других медикаментозных препаратов и пищевых продуктов. В этих случаях наряду со скарлатиноподобной сыпью можно видеть пятнисто-папулезные, геморрагические и уртикарные высыпания, располагающиеся в основном на разгибательной поверхности рук и ног вокруг суставов. Характерны зуд кожи (см.) и увеличение всех групп лимфоузлов. Изменения в ротоглотке отсутствуют.

Лечение и профилактика

Госпитализация больного осуществляется по клинико-эпидемиологическим показаниям. Больных с легкой и среднетяжелой формами лечат в домашних условиях. Госпитализируют обязательно больных с тяжелой формой и при невозможности изолировать больного в домашних условиях.

Во время острого периода болезни следует соблюдать постельный режим. Диета должна быть полноценной, механически щадящей, особенно в первые дни болезни.

Антибактериальная терапия обязательна в лечении больного с любой формой скарлатины. Антибиотиком выбора является пенициллин. В домашних условиях удобно использовать феноксиметилпенициллин, а в условиях стационара назначают пенициллин внутримышечно. Длительность курса — 5–7 дней. В случаях аллергии больного к пенициллину используют макролиды.

При выраженных симптомах интоксикации назначают обильное питье и инфузионную терапию (реополиглюкин, 10 %-ный раствор глюкозы) в течение 1–2 дней.

Назначают также десенсибилизирующие препараты, витамины С, А, Е, симптоматические средства, полоскания и орошения ротоглотки раствором фурацилина в разведении 1:5000, 0,5 %-ном раствором диоксидина, настоями цветков ромашки или календулы. Назначают физиолечение (УВЧ, кварц, сухое тепло).

Прогноз при своевременно и рационально проводимой терапии благоприятный.

На 23-й день от начала болезни проводится осмотр с участием отоларинголога и кардиоревматолога, после чего решается вопрос об исходе заболевания. Рекомендуется осмотр отоларингологом и кардиоревматологом через 3–4 недели после клинического выздоровления.

Специфическая профилактика не разработана. Неспецифическая профилактика включает мероприятия в отношении больных и контактных лиц. К ним относятся следующие.

1. Госпитализация проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям (невозможность изоляции больного от детей 3 месяцев — 7 лет и школьников первых двух классов, не болевших скарлатиной, а также от взрослых, работающих в дошкольных учреждениях, 1—2-х классах школ, в детских, хирургических и родильных отделениях, на молочных кухнях).

2. Осуществляется изоляция контактных. Дошкольников и школьников первых двух классов, не болевших скарлатиной, изолируют на 7 дней от момента госпитализации больного или на 17 дней при оставлении его на дому. За детьми, болевшими скарлатиной, и взрослыми, работающими в вышеперечисленных учреждениях, устанавливается медицинское наблюдение на те же сроки. Больных ангиной (детей и взрослых), выявленных среди контактных в течение 7 дней, изолируют из коллективов на 22 дня от начала у них заболевания.

3. Соблюдаются условия выписки. Клиническое выздоровление при отсутствии осложнений и воспалительных явлений в ротоглотке и носоглотке, с учетом результатов анализов крови, мочи и осмотра отоларингологом, но не ранее 10 дней от начала болезни.

4. Выздоравливающих детей допускают в дошкольные учреждения и первые два класса школы через 12 дней после клинического выздоровления. Реконвалесцентов-взрослых из вышеперечисленных учреждений переводят на эпидемиологически неопасную работу на срок 12 дней после клинического выздоровления.

СКЛЕРОДЕРМИЯ СИСТЕМНАЯ

Определение

Этиология

Причины заболевания не ясны. Предполагается вирусное и наследственное происхождение заболевания. Провоцирующими факторами являются: охлаждение, вибрация, травма, контакт с некоторыми химическими веществами, аллергизация.

Имеют место обменные расстройства в соединительной ткани, иммунные нарушения и поражение мелких сосудов. Активные вещества, которые при этом выделяются, вызывают усиленное развитие соединительной ткани.

Клиническая картина и диагностика

Поражение кожи — один из ведущих признаков заболевания. Сначала изменения кожи проходят стадию отека (см.), затем уплотнения, наконец атрофии (см.). Наиболее часто поражается кожа лица и кистей рук. Плотный болезненный отек располагается симметрично в области кистей, пальцы приобретают сосискообразный вид. Рано или поздно, в зависимости от остроты процесса, кожа становится очень плотной, появляется характерная маскообразность лица (лицо лишено мимики), складки и морщины разглаживаются, лицо кажется застывшим. Кожа становится пятнистой (чередование участков пигментации и депигментации). В стадии атрофии кожа лица как бы натянута, имеет неестественный блеск, нос заостряется («птичий клюв»), вокруг рта появляются кисетообразные складки, полное открывание рта затруднено. Кожа пальцев и кистей рук резко уплотняется, пальцы перестают разгибаться. Наблюдаются деформация ногтей, изъязвление кожи на отдельных участках.

Может наблюдаться синдром Рейно (см.) — внезапное появление чувства онемения, ползания мурашек в пальцах рук и ног, побледнение кожи, после чего ощущается боль, кожа при этом краснеет.

Имеется также ряд других признаков: поражение суставов в виде артрита; поражение мышц в виде миозита (см.) или полимиозита; поражение костей, проявляющееся разрушением преимущественно концевых фаланг и укорочением пальцев; поражение желудочно-кишечного тракта — воспаление пищевода, желудка, толстого и тонкого кишечника; поражение сердечно-сосудистой системы — увеличение размеров сердца, аритмия (см.), сердечная недостаточность (одышка при физической нагрузке, отеки голеней и стоп); поражение почек вплоть до почечной недостаточности (см.). Отмечается значительная потеря массы тела, особенно выраженная при остром течении заболевания.

Выделяют три стадии болезни.

1. Начальная стадия, которая проявляется синдромом Рейно (см.), болями в суставах, частым сердцебиением, частыми инфекциями дыхательных путей, зябкостью. Комплексное лечение в этой стадии приводит к длительному стиханию процесса или даже к выздоровлению.

2. Генерализованная стадия протекает со всеми вышеописанными симптомами и характеризуется максимальным их проявлением.

3. Терминальная стадия — стадия далеко зашедших изменений — сопровождается выраженной потерей массы тела. Лечение в этой стадии эффекта не дает.

Диагноз ставится на основании клинической картины, течения болезни, характерных лабораторных изменений.

Лечение

Лечение производится средствами, уменьшающими образование соединительной ткани (купренил, мадекассол), ферментативными препаратами, расщепляющими соединительную ткань (лидаза), противовоспалительными средствами (ортофен, диклофенак), иммунодепрессантами. При хроническом течении заболевания показано санаторно-курортное лечение в специализированных курортах Кавказа и Крыма (Пятигорск, Сочи, Евпатория).

СКОЛИОЗ

Определение

Развитие сколиоза может происходить вследствие структурных дефектов позвонков или неправильного положения тела.

Клиническая картина

Выделяют три степени сколиоза:

— I степень — незначительно исправляющееся искривление;

— II степень — деформация выражена, исправляется при вытяжении;

— III степень — выраженная стойкая деформация позвоночника, сочетающаяся с деформацией ребер и ограничением функции дыхания. Чаще всего возникает у детей от 1 года до 16 лет. Для уточнения степени сколиоза необходима рентгенография стоя, лежа и функциональная латерография.

Лечение и профилактика

Лечение проводят под наблюдением ортопеда. При I и ряде случаев II степени — консервативное лечение сразу после выявления сколиоза. Детям и подросткам рекомендуется ношение специальных повязок и ремней, так как их кости не достигли полной зрелости, их подгоняют с учетом роста и выпрямления позвоночника. Лечебная гимнастика, массаж, корригирующие позы, плавание. При II–III степени — оперативное лечение, корригирующие корсеты, санаторно-курортное лечение. Профилактика — раннее выявление нарушений осанки у школьников, правильная посадка за партой, ношение ранцев вместо портфелей, занятия спортом.

СОЛНЕЧНЫЙ УДАР

Определение

Клиническая картина

Отмечаются общее недомогание, разбитость, головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота, рвота. Кожа лица красная, пульс учащен, наблюдаются усиленное потоотделение, повышение температуры, иногда носовое кровотечение. В тяжелых случаях возникают сильная головная боль, снижение артериального давления, температура тела 40–41 °C, больной находится в прострации, теряет сознание. Дыхание учащенное, затем замедляется; пульс редкий, возможно развитие отека легких, судорог, комы, иногда отмечаются возбуждение, галлюцинации.

Лечение

В большинстве случаев достаточно поместить больного в тень, освободить от одежды, дать выпить холодной воды, положить холодный компресс на голову, обернуть простыней, смоченной холодной водой. В тяжелых случаях проводят инфузионную терапию, при расстройствах дыхания вводят кофеин или кордиамин, при остановке дыхания выполняют искусственную вентиляцию легких, применяют сердечные гликозиды. Госпитализация необходима в тяжелых случаях.

СПАЕЧНАЯ БОЛЕЗНЬ

Определение

Этиология и патогенез

Спаечная кишечная непроходимость встречается в 30 % случаев. Спайки могут привести к сдавлению кишки и обтурационной непроходимости, кроме того, массивные рубцы могут сдавить и брыжейку кишки вместе с кишечной стенкой — странгуляционная непроходимость. Спайки способствуют также развитию заворота.

Клиническая картина

Спаечная кишечная непроходимость часто носит рецидивирующий характер: обычно после переедания отмечается усиление болевого синдрома, что обусловлено растяжением кишечной стенки, снижением сократительной способности кишки и декомпенсации пассажа кишечного содержимого.

Лечение

После консервативного лечения с аспирацией кишечного содержимого эффективность перистальтики может восстановиться и непроходимость ликвидируется. Каждая повторная операция на брюшной полости, в том числе и по поводу непроходимости, приводит к увеличению спаечного процесса. Если спаечная непроходимость носит обтурационный характер, возможно проведение курса консервативной терапии. При неэффективности или явлениях странгуляции — оперативное вмешательство. С целью профилактики явлений непроходимости в ходе операции можно использовать шинирование тонкой кишки на назоинтестинальном зонде длиной 3–4 м или зонде, введенном через гастростому. Шинированные петли тонкой кишки тщательно укладывают, зонд удаляют не ранее 2 недель, когда положение кишечных петель уже сформировано. Иногда показана операция типа Нобля (эпликация путем проведения лигатур через брыжейку кишки).

Прогноз сомнительный; ни одна операция, в том числе и операция типа Нобля, не ликвидирует возможность рецидива заболевания.

СПИРОХЕТОЗЫ

Определение

Этиология

Спирохеты имеют штопорообразную извитую форму. Спор, капсул, жгутиков не образуют. Спирохеты обладают активной подвижностью вследствие выраженной гибкости их тела. У спирохет различают вращательное, поступательное, волнообразное, сгибательное движение.

К патогенным относится три рода: Treponema, Letospira, Borrelia.

К патогенным для человека трепонемам относятся следующие виды:

— Treponema pallidum (бледная спирохета), вызывающая венерический и врожденный сифилис во всех странах мира, беджель (невенерический сифилис) на юго-востоке среднеземноморской зоны;

— Treponema pertunuye, вызывающая фрамбезию, или Яве, в тропических странах Африки, Юго-Восточной Азии, на западных тихоокеанских островах, в тропических странах Америки;

— Treponema karateum, вызывающая пинта, или карате, в Мексике, Центральной Америке, субконтинентальных странах Южной Америки, Западной Индии, на Кубе.

В России наиболее распространенным из трепонематозов (см.) является сифилис (см.)

К патогенным лептоспирам относится лептоспира интерроганс, вызывающая лептоспироз (см.)

К боррелиозам относится большая группа инфекционных заболеваний, вызываемых болезнетворными бореллиями. Наибольшее распространение по всему миру получили эндемический возвратный тиф (см.) (синонимы: вшивый возвратный тиф, европейский возвратный тиф, эндемический возвратный тиф, эндемический возвратный спирохетоз, возвратная лихорадка, возвратная горячка) и клещевой тиф (синонимы: клещевой спирохетоз, клещевая возвратная лихорадка, клещевой рекурренс, эндемический возвратный тиф, индийский, испанский, балканский, персидский, африканский рекурренс).

Эпидемиология

Лептоспироз — антропозоонозное заболевание (распространяющееся через человека и животных). Различают природные, синантропные (созданные в результате жизнедеятельности) и смешанные очаги болезни. Основным резервуаром инфекции в природных очагах являются грызуны, насекомоядные и другие дикие животные. В синантропных очагах резервуаром инфекции служат различные домашние животные, а также синантропные грызуны. Каждый тип паразитических лептоспир имеет свой тип хозяев. Механизмы заражения лептоспирозом человека и животных — алиментарный (с продуктами питания) и контактный.

При сифилисе (см.) источником болезни является больной человек. Болезнь передается при прямом контакте, преимущественно половым путем, иногда через посуду и другие предметы. Сифилис может передаваться через плаценту — врожденный сифилис.

Эпидемический возвратный тиф — острая трансмиссивная антропонозная инфекция (распространяющаяся среди людей), вызываемая Borrelia recurrentis, передаваемой вшами. Единственным источником инфекции является больной человек, представляющий наибольшую эпидемиологическую опасность в период приступов лихорадки, когда в крови содержится большое количество боррелий. Передача возбудителя происходит трансмиссивным путем (при укусе). Переносчиком является платяная вошь. Лобковая и головная вши эпидемиологически значимы в передаче возбудителя возвратного тифа.

Клещевой возвратный тиф — облигатнотрансмиссивное природно-очаговое заболевание мелких стран, вызываемое несколькими видами спирохет рода Borrelia, переносчиками которых являются орнитодоровые клещи. Инфицированные клещи заражают боррелиозом человека и животных во время кровососания.

Тропические невенерические трепонематозы — фрамбезия, пинта и беджель — имеют общие эпидемиологические черты. Источником инфекции является больной человек в ранней стадии заболевания. Механизм передачи возбудителя связан с наличием у больного мокнущих и язвенных поражений кожи, содержащих трепонемы.

Патогенез и патанатомия

Патогенез, патанатомия, клиническая картина и лечение сифилиса, тифов, лептоспироза описаны в соответствующих разделах (см.).

Тропические невенерические трепонематозы

Фрамбезия (см. Фрамбезия).

Пинта. Входными воротами инфекции являются поврежденные участки кожи и реже слизистых оболочек. Трепонемы локализуются преимущественно в клетках мальпигиева слоя кожи. Развиваются акантоз, гиперкератоз, межклеточный отек, нарушение пигментной функции клеток эпидермиса, регионарные лимфадениты. В поздней стадии болезни развивается очаговая атрофия эпидермиса и отмечается гибель меланоцитов в отдельных участках кожи.

Беджель. Механизм развития сходен с таковым сифилиса и фрамбезии. Поражение внутренних органов нехарактерно.

Клиническая картина

Тропические невенерические трепонематозы

Пинта. Инкубационный период длится 7—20 дней. В месте внедрения возбудителя возникает зудящая папула, которая постепенно увеличивается. Вокруг папулы могут образоваться более мелкие узелки, которые затем сливаются. Исходом папулы является шелушащееся красное пятно до нескольких сантиметров в диаметре. Через 6—12 месяцев происходит генерализация высыпаний, появляются пинтиды в виде мелких папул и многочисленных шелушащихся пятен голубого, серого, бурого, желтого, фиолетового или красного цвета разных размеров и формы. Почти всегда пинтиды сопровождаются сильным зудом.

В поздней стадии болезни (спустя несколько лет после заражения) развивается атрофия кожи с депигментацией. Кожные покровы приобретают характерный вид — на депигментированных истонченных ее участках располагаются разного цвета пятна (от испанского pinta — «крапинка»). Волосы в этих местах седеют и выпадают. На подошвах и ладонях часто возникает гиперкератоз с крайне болезненными трещинами. Слизистые оболочки вовлекаются в патологический процесс реже. Поражения костей, суставов и внутренних органов при пинте не бывает. Заболевание продолжается неопределенно долго.

Беджель. Инкубационный период составляет несколько недель (до 3 месяцев). Клинические признаки болезни очень напоминают фрамбезию. Особенностью беджеля является частое поражение слизистых оболочек, главным образом рта и губ, гениталий и заднего прохода. В ранней стадии болезни преобладающими элементами являются пятна и мокнущие папулы, в поздней — гуммы и язвы.

Диагностика и дифдиагностика

Тропические невенерические трепонематозы

Пинту дифференцируют с пигментными дерматозами (см.), витилиго (см.), лепрой (см.), иногда с псориазом (см.) и парапсориазом, красным лишаем (см.). Беджель дифференцируется с теми же заболеваниями, что фрамбезия и пинта.

Лечение и профилактика

Лечение и профилактика фрамбезии, пинты и беджеля одинаковы.

Для лечения ранней стадии фрамбезии назначают бициллин 1,2–2,4 млн. ЕД внутримышечно (1–2 инъекции). При этом уже в течение 1–2 суток трепонемы исчезают из экссудата кожных поражений. Обратное развитие фрамбезидов наблюдается в течение 1 недели или 1,5 месяца. Для лечения поздней стадии фрамбезии дозу бициллина увеличивают вдвое, препарат вводят двукратно с интервалом в 5—10 дней. Отмечается терапевтический эффект и после других антибиотиков — хлорамфеникола и производных тетрациклина, которые назначают в дозе 1 г в сутки в течение 14 дней. В случае необходимости антибиотикотерапию следует сочетать с ортопедическими и пластическими операциями. Детям до 2 лет назначают 1/4, от 3 до 15 лет — 1/2 дозы антибиотиков для взрослых.

Основной профилактикой служат выявление и лечение больных, улучшение санитарно-гигиенических условий, повышение культурного уровня населения, предупреждение контактов с больными фрамбезией, пинтой, беджелем, строгое соблюдение правил личной гигиены.

Контактным лицам профилактически однократно вводят бициллин в дозе 600 тыс. ЕД (детям до 15 лет — 300 тыс. ЕД).

СТАФИЛОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Определение

Поражение кожи (стафилодермия)

Стафилококковая инфекция. Вариант сыпи

Этиология и патогенез

В настоящее время в результате широкого применения антибиотиков, а иногда и злоупотребления ими, возникла проблема дисбактериоза — важнейшего патогенетического фактора в активации стафилококка, сальмонелл, кишечной палочки и другой условно-патогенной флоры. Стафилококковые заболевания поражают преимущественно детей младшего возраста или людей, ослабленных другими заболеваниями. Эта особенность связана со свойствами возбудителя как условно-патогенного микроба и заставляет сосредоточивать внимание на реактивности организма. Главной причиной возникновения стафилококковой инфекции является нарушение механизмов естественной резистентности и патология местного иммунитета, так как в формировании аутофлоры ведущую роль играют специфические и местные иммунологические реакции организма.

До 80 % патогенных штаммов, выделенных от здоровых лиц, устойчивы к одному или более антибиотикам. Стафилококки, выделяемые у больных и персонала, как правило, характеризуются множественной устойчивостью, нередко к 6–8 антибиотикам. Поэтому применение антибиотиков с профилактической целью не предохраняет от гнойно-септических заболеваний, а эти препараты, являясь иммунодепрессантами и снижая защитные силы организма, способствуют колонизации госпитальных штаммов микробов, которые характеризуются не только высокой вирулентностью, но и инвазивностью. Ограничение использования антибиотиков строгими показаниями может привести к снижению антибиотикорезистентности стафилококков.

Значительную роль в распространении стафилококковой инфекции играют носители патогенного стафилококка. Носительство стафилококков характеризуется широким распространением как среди здоровых, так и особенно среди больных людей. Форма носительства может быть различной. Существует категория лиц, у которых постоянно обнаруживаются стафилококки одного и того же серотипа. Это, по-видимому, истинные носители. Менее опасны носители разных видов стафилококков, хотя последние у них обнаруживаются также постоянно. Различают носительство временное и непостоянное.

Клиническая картина, диагностика и дифдиагностика

Клиническое течение стафилококковой инфекции характеризуется многообразием — от тяжелейших, генерализованных форм до легких: сепсис, пневмония, менингит, абсцессы внутренних органов, энтероколит, эндокардит, гинекологические заболевания, стафилококковая инфекция со скарлатиноподобным синдромом, гнойно-воспалительные заболевания кожи и мягких тканей и др. Нередко в таких случаях заболевание бывает смешанной этиологии. Кроме стафилококка, высеваются сальмонеллы, кишечная, синегнойная палочки, или стрептококк, пневмококк и др. При микробных ассоциациях течение заболевания характеризуется особой тяжестью.

Особенностью течения стафилококковой инфекции у детей является склонность к генерализации процесса. Наиболее велика заболеваемость сепсисом среди новорожденных. Установлено, что стафилококки в 48–78 % случаев являются причиной острых поражений дыхательных путей. Стафилококковые пневмонии встречаются или как самостоятельная форма заболевания (редко), или как один из синдромов стафилококковой инфекции, либо сочетаются с другими инфекционными заболеваниями, чаще вирусной этиологии. В части случаев при стафилококковой пневмонии стафилококк высевается в ассоциациях с кишечной, синегнойной палочкой, с вульгарным протеем, с грибами рода Candida, стрептококком. При стафилококковой пневмонии, так же как и при других формах стафилококковой инфекции, нередко можно установить эпидемиологическую связь с пиодермией, другими малыми формами стафилококковой инфекции; заражение нередко связано с семейным контактом (мастит, ангина), внутрибольничным инфицированием в родильных домах, детских стационарах. Для легочной формы стафилококковой инфекции характерен прежде всего полисегментарный характер поражения с быстрым, нередко молниеносным развитием деструкции легочной ткани, осложненной пневмотораксом.

Деструкция легких стафилококковая (см.) в настоящее время довольно распространена в связи с возрастанием значения стафилококка в патологии детского возраста. В развитии стафилококковой пневмонии придают значение как бронхогенному пути инфицирования (во время эпидемий и спорадических случаев ОРВИ), так и гематогенному пути поражения легких, когда инфекция поступает из других очагов, однако бронхогенный путь не исключает одновременно и гематогенного.

Биологическую специфику стафилококка определяют выделяемые им в окружающую среду токсины (летальный токсин, лейкоцидин, гемотоксин или стафилолизин, некротоксин, энтертоксин и др.) и ферменты (коагулаза, гиалуронидаза, пенициллиназа и др.). В развитии стафилококковой деструкции ведущее значение принадлежит некротоксину и гиалуронидазе, под действием которых в легочной ткани очень быстро возникают очаги некроза (в некоторых участках легких образуются мелкие ателектазы), формируются полости распада — «стафилококковые буллы» (от 0,5 до 2–3 см в диаметре) и создаются условия для распространения инфекции на плевру (фибринозно-гнойные наложения). С одной стороны, это выдвигает на первый план «плевральную» симптоматику (пиопневмоторакс, тотальная эмпиема), а с другой — обусловливает тяжелую интоксикацию организма, вызывает глубокие функциональные расстройства дыхания и кровообращения, связанные также о острым развитием «синдрома напряжения» в грудной полости.

Для первичной стафилококковой пневмонии более характерна односторонняя локализация процесса с частым и довольно быстрым (почти одновременным), вовлечением в патологический процесс плевры. Развитие вторичной стафилококковой пневмонии (эти формы реже, чем первичные) происходит вследствие генерализации гнойной инфекции в организме (остеомиелит, отит, пиодермия и др.) более медленно и постепенно.

Первичная стафилококковая пневмония поначалу мало отличается от острой пневмонии другой этиологии, однако развитие болезни нередко приобретает стремительный характер. Молниеносное течение процесса иногда дает основание предполагать у больных появление острого живота (инвагинация кишечника, аппендицит и др.). Быстро нарастает интоксикация, проявлениями которой могут быть гипертермия (39–40 °C и выше, кривая гектического типа), сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность (акроцианоз даже в покое, одышка, синюшность слизистых оболочек и кожных покровов).

Дети беспокойны, мечутся в постели, периодически стонут, иногда кричат; отмечаются потливость, озноб, инъецированность склер, одутловатость лица, гиперемия щек (преимущественно на стороне поражения), изредка приступы мучительного сухого (реже влажного) кашля. Возможен прорыв содержимого одной из напряженных булл в плевральную полость; в результате и без того тяжелое состояние ребенка катастрофически ухудшается, остро развивается цианоз, появляется холодный липкий пот, одышка достигает 80 дыхательных движений в минуту, тахикардия — 170–180 уд./мин, пульс становится нитевидным, возникает коллаптоидное состояние. Реже симптомы гнойного плеврита нарастают постепенно. Пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании, при перкуссии определяется укорочение перкуторного тона вплоть до абсолютной тупости; при аускультации в отличие от взрослых больных дыхание определяется, причем с бронхиальным оттенком, и чем меньше ребенок, тем такие варианты чаще (тонкая грудная клетка, поджатое легкое). Над буллами дыхание имеет амфорический оттенок, выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Характерно смещение органов средостения в здоровую сторону, особенно у больных с клапанным пневмо- или пиопневмотораксом. Особую угрозу для жизни представляет смещение и сдавление основных вен.

Большое, иногда решающее значение в диагностике стафилококковой деструкции легких имеет динамическое рентгенологическое исследование. Вначале в легких обнаруживаются множественные плотные тени в пределах нескольких сегментов, одной или двух долей легкого, на 2—5-е сутки начинают выявляться округлые просветления различного размера с уровнем и без него («сухие буллы»), вокруг которых четко определяется инфильтрация легочной ткани. Выявляются также признаки поражения плевры со скоплением в ее полости гноя или воздуха или того и другого вместе. Поэтому одним из важнейших диагностических исследований наряду с рентгенологическим является пункция плевральной полости. При показаниях проводят бронхографию, томографию, плеврографию, ангиопневмографию, радиоизотопное исследование легких, диагностическую (она же и лечебная) бронхоскопию, торакоскопию.

Стафилококковый энтероколит составляет от 4 до 30 % всех случаев острой кишечной инфекции. Это самое тяжелое заболевание среди всех кишечных инфекций. Летальность достигает 13 %. Заболевают преимущественно дети первого полугодия жизни с неблагоприятным преморбидным фоном (недоношенность, гипотрофия, раннее искусственное вскармливание, перенесенные заболевания, в частности острые респираторные и псевдофурункулез, повторное назначение антибиотиков, других лекарственных средств, нередко мастит у матери). В связи с этим желудочно-кишечные заболевания этого профиля нередко рассматривают не только как результат инфекционно-токсического воздействия, но и как следствие нарушения биоценоза кишечника в результате снижения резистентности организма или действия антибиотиков.

Стафилококковый менингит у детей отличается наиболее тяжелым течением. Среди всех случаев гнойных менингитов на менингиты стафилококковой этиологии приходится 2–3 %. Стафилококк в современных условиях часто является причиной септических эндокардитов (в 67 % случаев). Его выявляют в 95—100 % случаев при гнойных заболеваниях мягких тканей и кожных покровов. Стафилококк отягощает течение ожогов, различных дерматозов, а при некоторых из них рассматривается как этиологический фактор.

Лечение

Эффективность лечения зависит от своевременной диагностики и раннего применения комплексных специфических препаратов антистафилококкового действия. Большое значение имеет правильное выхаживание ребенка. Из антибиотиков наиболее эффективны аминогликозиды (канамицин, гентамицин) в терапевтической концентрации в сочетании с полусинтетическими антибиотиками пенициллинового ряда (метициллин, оксациллин, ампиокс, рационально объединяющий свойства ампициллина и оксациллина и др.), олеморфоциклин, цепорин, эритромицин фосфат (внутривенно), а также фузидин, особенно в сочетании с олеандомицином (показания к комбинации антибиотиков в настоящее время значительно сужены, так как при этом отмечается и отрицательный эффект; сочетанное применение их целесообразно только в очень тяжелых случаях).

Широко используют нитрофураны, в частности фурагин К (внутримышечно, внутривенно и реже внутрикостно). Применять антимикробные препараты следует крайне осторожно и только в сочетании с препаратами, стимулирующими защитные механизмы и восстанавливающими экологическое равновесие. В остром периоде заболевания показаны средства пассивной иммунизации — прямые переливания донорской крови, введение антистафилококковой плазмы, антистафилококкового (из донорской крови) иммуноглобулина внутримышечно, иммуноглобулина направленного действия внутривенно. Используют ингибиторы протеолиза — контрикал (трасилол), синтетические средства — амбен и ему подобные. Необходимы также коррекция обменных нарушений, применение симптоматических средств. По показаниям (флегмона, пневмоторакс и др.) производят немедленное хирургическое вмешательство. При улучшении состояния больного применяют средства активной иммунизации — стафилококковый анатоксин, аутовакцину, стафилококковый бактериофаг. Для стимуляции иммуногенеза рекомендуют продигиозан, лизоцим, хлорофиллин. Все это используют в комплексе с такими биологически активными веществами, как лактобактерин, бификол, бифидобактерин, а также метацил, витамины.

Профилактика

Профилактика стафилококковых заболеваний у детей разработана недостаточно. В предупреждении распространения инфекции главную роль должен играть строгий контроль за санитарно-эпидемическим режимом лечебно-профилактических учреждений, контроль за беременными женщинами, родильницами, новорожденными: своевременное выявление у них малых форм гнойно-воспалительных заболеваний и немедленный перевод их при обнаружении патологии из физиологических отделений в палаты и даже отделения с инфекционным режимом. Большое значение имеет централизация стерилизационных подразделений в составе медицинских учреждений. Важным мероприятием, направленным на снижение распространенности стафилококковой инфекции, является вакцинация беременных женщин очищенным адсорбированным стафилококковым анатоксином. Учитывая, что наиболее часто антибиотикоустойчивые культуры стафилококка высеваются из фекалий, для восстановления нормального биоценоза кишечника рекомендуется широко назначать бифидобактерин:

— всем недоношенным и маловесным детям в родильных домах, а в последующем в отделениях для патологии новорожденных и недоношенных детей в течение 1—2-го месяца жизни;

— детям, получавшим в раннем неонатальном периоде антибиотики; новорожденным, вскармливаемым донорским грудным молоком, или детям матерей, имеющих лактостаз, трещины сосков, возобновивших кормление грудью после мастита;

— больным новорожденным и детям 1-го года жизни (с сепсисом, пневмонией, тем более кишечным синдромом), особенно тяжелобольным.

Отменять бифидобактерин у больных детей следует не ранее чем через 10–15 дней после окончания лечения антибактериальными препаратами. Важно усилить контроль за использованием антибиотиков, средств иммуносупрессивной терапии.

СТЕНОЗ ГОРТАНИ

Определение

Этиология и патогенез

Различают острые и хронические стенозы гортани. Острые стенозы могут возникнуть внезапно, молниеносно или развиться постепенно в течение нескольких часов. Наблюдаются при истинном и ложном крупе (см. Дифтерия), остром ларинготрахеобронхите у детей, отеке гортани, флегмонозном ларингите (см.), хондроперихондрите, инородном теле, травме (механической, термической, химической), двустороннем параличе задней перстнечерпаловидной мышцы. Хронические стенозы характеризуются медленным развитием сужения просвета гортани и его стойкостью. Однако в период хронически протекающего сужения гортани при неблагоприятных условиях (воспаление, травма, кровоизлияние и др.) может быстро развиться острый стеноз гортани. Хронические стенозы возникают на почве рубцовых изменений гортани после травм, хондроперихондрита, склеромы, при дифтерии, сифилисе, опухоли.

Клиническая картина

Симптомы, течение зависят от стадии стеноза.

Стадия I — компенсации — сопровождается выпадением паузы между вдохом и выдохом, удлинением вдоха, рефлекторным уменьшением числа дыханий и нормальным соотношением числа дыхательных движений и пульса. Голос становится хриплым (за исключением стенозов, обусловленных параличом нижнегортанных нервов), на вдохе появляется стенотический шум, слышимый на значительном расстоянии.

Стадия II — субкомпенсации — характеризуется инспираторной одышкой в покое с включением вспомогательных мышц. Отмечается втяжение мягких тканей над- и подключичной области, яремных ямок, хорошо слышен стридор, появляется бледность кожи. Больной обычно беспокоен.

Стадия III — декомпенсации — отчетливо выступают все признаки кислородного голодания, усиливается одышка, кожные покровы и слизистые оболочки принимают синюшный оттенок, при вдохе наблюдается резкое втяжение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, яремной ямки. Больной становится беспокойным, мечется, покрывается холодным потом, дыхание учащается, усиливается дыхательный шум, пульс частый.

Стадия IV — асфиксии (удушья) — характеризуется падением сердечной деятельности; дыхание редкое и поверхностное, усиливается бледность кожных покровов, больные становятся вялыми, безучастными к окружающему, зрачки расширены, наступают стойкая остановка дыхания, потеря сознания, непроизвольное отхождение кала и мочи. Для оценки степени стеноза наиболее существенна величина просвета голосовой щели. Однако при медленном нарастании стеноза больной иногда удовлетворительно справляется с дыханием при узком просвете гортани.

При установлении диагноза следует исключить стеноз трахеи, расстройство дыхания вследствие болезней легких и сердца.

Лечение

При любом заболевании гортани, если не исключена опасность стеноза, больного следует срочно госпитализировать, чтобы своевременно принять все необходимые меры по предупреждению асфиксии. В стадии компенсации еще возможно восстановление дыхания терапевтическими методами (горчичники на грудь, горячие ножные ванны, ингаляция кислорода, медикаментозные средства группы морфина, дегидратационная терапия, сердечные средства). В стадии декомпенсации и асфиксии необходимо немедленно произвести трахеостомию (в последние годы с успехом применяют продленную интубацию), при дифтерийном стенозе — интубацию. В случае остановки дыхания после вскрытия трахеи проводят искусственную вентиляцию легких. У больных с хроническим стенозом лечение должно быть направлено на основное заболевание (опухоль, склерома и др.). При рубцовых стенозах применяют бужирование и хирургические методы лечения — ларинго- и трахеостомию с иссечением рубцовой ткани.

СТЕНОКАРДИЯ

Определение

Согласно современной классификации ишемической болезни (см.) сердца (ИБС) выделяют следующие формы стенокардии.

I. Впервые возникшая стенокардия напряжения — болевые приступы, возникшие у больного в течение последнего месяца.

II. Стабильная стенокардия напряжения — приступы у больных наблюдаются в течение достаточно длительного времени с более или менее определенной частотой (1–2 приступа в неделю или месяц).

III. Прогрессирующая стенокардия. Критериями этой формы являются: внезапное изменение характера клинических проявлений стенокардии, появление приступов в покое у больных стенокардией напряжения, нарастание частоты, интенсивности и длительности приступов. Нередко такую форму стенокардии называют нестабильной.

IV. Спонтанная (вариантная) стенокардия. Характерным признаком этой формы является возникновение приступов в покое без очевидной провокации или при выполнении самой обычной нагрузки. Приступы возникают чаще всего ночью или ранним утром, продолжительность их составляет 5—15 мин. Решает вопрос ЭКГ, снятая во время приступа (регистрируются повышение интервала ST и заострение зубца Т в ряде отведений, которые, однако, быстро возвращаются к норме).

Для оценки тяжести стенокардии напряжения используется ее разделение на функциональные классы.

Функциональный класс 1. Приступы редкие, только при физической нагрузке, значительно превышающей привычную, или при нагрузке в виде сильного рывка, подъема большой тяжести. Больной без затруднений ходит на любые расстояния и поднимается по лестнице.

Функциональный класс 2. Приступы возникают при ходьбе по ровному месту в обычном темпе на расстояние более 500 м, при подъеме на лестницу более чем на один этаж. В целом отмечается лишь небольшое ограничение обычной активности.

Функциональный класс 3. Приступы возникают при ходьбе по ровному месту в обычном темпе на расстояние 250–500 м, при подъеме на один этаж. Изредка бывают приступы стенокардии покоя. Физическая нагрузка в целом заметно ограничена.

Функциональный класс 4. Приступы стенокардии возникают в ответ на минимальные физические усилия, например, при ходьбе по коридору, попытке подняться по лестнице. Как правило, наблюдаются ангинозные приступы в покое.

Этиология и патогенез

Адекватность коронарного кровоснабжения метаболическим запросам миокарда определяется тремя основными факторами: величиной коронарного кровотока, составом артериальной крови (в первую очередь степенью ее оксигенации) и потребностью миокарда в кислороде. В свою очередь, каждый из этих факторов зависит от ряда условий. Так, величина коронарного кровотока обусловливается уровнем кровяного давления в аорте и сопротивлением коронарных сосудов.

Кровь может быть менее богатой кислородом (например, при анемии (см.)). Потребность миокарда в кислороде может резко увеличиваться при значительном повышении артериального давления и при физической нагрузке. Нарушение баланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой приводит к ишемии миокарда, а в более выраженных случаях — к его ишемическому некрозу. При инфаркте миокарда (см.) некротизируется определенный участок миокарда, локализация и величина которого во многом определяются местными факторами.

Самой частой причиной, определяющей развитие ишемической болезни сердца (см.), является атеросклероз (см.) коронарных сосудов. Атеросклероз выступает в качестве главной причины развития ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, например при окклюзии коронарной артерии. Ведущую роль играет он и при наиболее частом механизме развития крупноочагового инфаркта миокарда — тромбозе коронарных артерий, который, согласно современным представлениям, развивается как в силу местных изменений интимы сосудов, так и в связи с повышенной наклонностью к тромбообразованию вообще, которая наблюдается при атеросклерозе.

На фоне частичной окклюзии коронарной артерии провоцирующим и разрешающим фактором могут быть любые причины, приводящие к повышению потребности миокарда в кислороде. В качестве такой причины могут выступать, например, физическое и психоэмоциональное напряжение, гипертонический криз (см.).

Функциональная способность атеросклеротически измененных коронарных артерий существенно снижается не только из-за механического фактора (сужение их просвета); во многом они теряют свои приспособительные возможности к адекватному расширению и при снижении артериального давления.

Серьезное значение в патогенезе ишемической болезни сердца придается функциональному моменту, в частности спазму коронарных артерий. В качестве этиологического фактора при инфаркте миокарда (см.) могут выступать: септический эндокардит (см.) (эмболия коронарных артерий тромботическими массами), системные сосудистые поражения с вовлечением в процесс коронарных артерий, расслаивающие аневризмы аорты (см.) со сдавлением устьев коронарных артерий и некоторые другие процессы. Такие состояния встречаются редко, составляя менее 1 % случаев острого инфаркта миокарда.

Немаловажное значение в патогенезе ишемической болезни сердца придают изменению активности симпатико-адреналовой системы. Возбуждение последней приводит к повышенному выделению и накоплению в миокарде катехоламинов (норадреналина и адреналина), которые, изменяя метаболизм в сердечной мышце, увеличивают потребность сердца в кислороде и способствуют возникновению острой гипоксии миокарда вплоть до его некроза (см.).

При не пораженных атеросклерозом (см.) коронарных сосудах лишь чрезмерное накопление катехоламинов может привести к гипоксии миокарда. В случае склероза коронарных артерий, когда способность их к расширению ограничена, гипоксия может наступить и при небольшом избытке катехоламинов. Избыток катехоламинов вызывает нарушения как обменных процессов, так и электролитного баланса, что способствует развитию некротических и дегенеративных изменений в миокарде. Инфаркт миокарда (см.) рассматривается как результат нарушения метаболизма в сердечной мышце в связи с изменением состава электролитов, гормонов, токсических продуктов обмена, гипоксии и др. Эти причины тесно переплетаются друг с другом.

Клиническая картина

Стенокардия может быть единственным проявлением ИБС, кардиосклероза (см.) (диффузного атеросклеротического или очагового постинфарктного), хронической аневризмы сердца. Многие больные, впервые обратившиеся к врачу по поводу стенокардии, сами того не подозревая, ранее перенесли инфаркт миокарда (по данным ЭКГ), а у некоторых больных обнаруживается аритмия (см.) или сердечная недостаточность как проявление ИБС.

Чаще у больных обнаруживается стенокардия напряжения, которая возникает в ответ на физическую или эмоциональную нагрузку и может провоцироваться другими состояниями, сопровождающимися тахикардией (см.) и повышением артериального давления.

Специального рассмотрения заслуживает стенокардия покоя, которая возникает в отсутствие явных провоцирующих факторов, но при ближайшем рассмотрении оказывается неоднородной по происхождению.

Стенокардия напряжения

Распознавание стенокардии является надежным путем диагностики ИБС, а оценка частоты и тяжести приступов стенокардии в зависимости от уровня физической активности позволяет оценить функциональное состояние коронарного кровообращения и миокарда. Уже на амбулаторном этапе обследования больного, опираясь лишь на детальный расспрос, жалобы и анамнез, не прибегая к сложным и дорогостоящим методам исследования, 60 % больных можно правильно поставить диагноз ИБС.

Приступ стенокардии может проявляться в различных формах, но при анализе жалоб больного и расспросе важно уметь выделить существенные черты. Большое диагностическое значение могут иметь такие особенности приступа стенокардии, которые не являются обязательными компонентами ангинозного синдрома, но наличие которых может подтвердить диагноз. Наконец, могут быть выявлены такие признаки болевых ощущений, которые несвойственны ишемии миокарда и помогают исключить диагноз стенокардии.

Характер болевых ощущений заслуживает специального рассмотрения. Больные описывают приступ стенокардии как боль — режущую, давящую, как бы обжигающую сердце и сжимающую горло. Однако нередко ангинозный приступ больными воспринимается не как явная боль, а как трудновыразимый дискомфорт, который может быть охарактеризован как тяжесть, сжатие, стеснение, сдавление или тупая боль. Если врач ограничивается в таких случаях вопросом, испытывает ли больной боль в груди, то этот важный симптом может остаться нераспознанным. Иногда больной с явной стенокардией может отрицать наличие у него болей, что ведет к диагностической ошибке.

Загрудинная локализация болевых ощущений с иррадиацией в левое плечо и руку наиболее типична. В большинстве случаев боль начинается внутри грудной клетки или за грудиной и отсюда распространяется во все стороны. Боль чаще локализуется за верхней частью грудины, чем за нижней ее частью. Реже она определяется слева от грудины, в эпигастрии, в области левой лопатки или левого плеча.

Хорошо известна иррадиация ангинозных болей в лопатку, шею, лицо, челюсть, зубы, а также в правое плечо и правую лопатку. Описаны редкие случаи иррадиации болей в левую половину поясницы и левую часть живота, в нижние конечности. Чем тяжелее приступ стенокардии, тем обширнее может оказываться зона иррадиации боли.

Хотя иррадиация болевых ощущений — важный признак стенокардии, ее наличие не обязательно для установления диагноза. Важное значение имеет жест больного, который иногда может сказать врачу больше, чем словесное описание болевых ощущений в грудной клетке. Надежным признаком ангинозного приступа является симптом «сжатого кулака», когда больной для описания своих ощущений кладет на грудину свой кулак, ладонь или две ладони. Если больной не склонен к жестикуляции, врач может попросить больного указать жестом на локализацию боли.

Интенсивность и длительность ангинозных болей заметно варьируют у разных больных. Они не находятся в строгой зависимости от числа пораженных артерий сердца и от степени их поражения. Однако у одного и того же больного при стабильном течении заболевания приступы стенокардии вполне сравнимы друг с другом. Продолжительность ангинозного приступа при стенокардии почти всегда больше одной минуты и обычно меньше 15 мин. Чаще приступ стенокардии продолжается 2–5 мин и реже длится более 10 мин. Приступ будет более коротким и менее интенсивным, если больной сразу же прекратит нагрузку и примет нитроглицерин. Таким образом, если приступ стенокардии вызван физическим напряжением, его продолжительность и интенсивность в известной мере зависят от поведения больного. Если приступ стенокардии возник в ответ на эмоциональное напряжение, когда больной не в состоянии контролировать ситуацию, приступ может быть затяжным и более интенсивным, чем в ответ на физическую нагрузку.

Если больной не примет нитроглицерина, болевой приступ может затянуться. Болевой приступ продолжительностью свыше 15 мин требует вмешательства врача. В некоторых случаях затянувшийся приступ стенокардии может непосредственно предшествовать возникновению острого инфаркта миокарда.

Боли при стенокардии нарастают постепенно в виде следующих друг за другом и все более усиливающихся приступов жжения и сжатия. Достигнув своей кульминации, которая всегда примерно одинакова по интенсивности для данного больного, боли быстро исчезают. Длительность периода нарастания болей всегда значительно превышает время их исчезновения.

Боли, длительность которых исчисляется секундами (менее одной минуты), как правило, имеют некардиальное происхождение. В большинстве случаев затяжные многочасовые приступы болей (если не развился инфаркт миокарда) не связаны с поражением крупных коронарных артерий и имеют другое происхождение.

Важнейший признак стенокардии — появление загрудинного дискомфорта в момент физической нагрузки и прекращение болей через 1–2 мин после уменьшения нагрузки. В классическом описании ангинозного синдрома, очень коротком и выразительном, сделанном Теберденом более 200 лет назад, обращается внимание на четкую связь появления ангинозных болей с физическим напряжением (ходьба в гору, особенно после еды) и исчезновения их при прекращении нагрузки. Если нагрузка (быстрая ходьба, подъем по лестнице) не вызывает загрудинного дискомфорта, то с большой вероятностью можно предполагать, что у больного нет значительного поражения крупных венечных артерий сердца.

Таким образом, связь возникновения болей с физической нагрузкой является одним из важнейших признаков классической стенокардии напряжения. Если болевые ощущения возникают не на высоте нагрузки, а спустя какое-то время после ее окончания, это не характерно для стенокардии напряжения. Боль, которая регулярно появляется после нагрузки или после тяжелого трудового дня, отмеченного физическим и эмоциональным напряжением, почти никогда не связана с ишемией сердца. Для ангинозного приступа характерно провоцирование его на морозе или на холодном ветру, что особенно часто наблюдается утром при выходе из дома. Охлаждение лица вызывает стимуляцию вазорегуляторных рефлексогенных зон, направленных на поддержание температуры тела. Эти рефлексы вызывают вазоконстрикцию и системную артериальную гипертензию, тем самым повышая потребность миокарда в кислороде, что провоцирует приступ стенокардии.

У больных с изменениями в психоэмоциональной сфере приступы стенокардии могут возникать при меньшей степени поражения коронарных артерий. Частота приступов стенокардии во многом зависит от того, как часто повторяются обстоятельства, которые провоцируют боль. Если больной избегает воздействия факторов, провоцирующих ангинозную боль, то приступы стенокардии возникают реже. Разумеется, не все определяется поведением больного. Чем выраженнее патология коронарных артерий, тем ниже порог возникновения боли в ответ на провоцирующие факторы.

Приступ стенокардии обычно облегчается нитроглицерином. Под его влиянием ощущения загрудинного дискомфорта проходят полностью или частично. Это важный, но не обязательный для диагноза признак. Еще один важный признак ангинозного синдрома — приступ быстрее купируется, когда больной сидит или стоит. При типичном приступе стенокардии больные избегают лежать. В положении на спине увеличиваются объем левого желудочка и напряжение стенки миокарда, что ведет к повышению внутрижелудочкового давления и возрастанию потребления кислорода миокардом. В положении сидя или стоя потребность миокарда в кислороде снижается. Вегетативная симптоматика может иногда сопровождать приступ стенокардии. В этих случаях наблюдаются: учащение дыхания, бледность кожных покровов, сухость во рту, повышение артериального давления, экстрасистолия, тахикардия (см.), позывы на мочеиспускание.

Выраженность вегетативных симптомов не может служить критерием тяжести ангинозного синдрома, поскольку вегетативная окраска приступа также характерна и для кардиалгий различного генеза. Некоторые авторы даже считают, что чем тяжелее степень коронарной недостаточности, тем более скуп больной на внешние проявления во время приступа стенокардии.

Стенокардия покоя

Проявление приступов стенокардии покоя у больного, ранее страдавшего только стенокардией напряжения, знаменует собой переход в более тяжелую фазу заболевания. У больных со стенокардией покоя, имеющих, как правило, тяжелый стенозирующий коронарный атеросклероз (см.), нарушаются компенсаторные механизмы поддержания коронарного кровоснабжения. При прогрессировании заболевания наступает такой период, когда для возникновения приступа стенокардии требуются минимальные нагрузки (стенокардия малых напряжений); наконец, приступы начинают возникать даже в условиях физического покоя (в постели, во сне и т. д.). Стенокардия покоя, присоединившись к стенокардии напряжения, обычно сочетается с ней. Днем у такого больного возникают приступы стенокардии напряжения, связанные с ходьбой или другими физическими нагрузками, а ночью могут возникнуть приступы стенокардии покоя.

У части больных приступы стенокардии покоя могут возникнуть в результате первичного снижения кровотока по крупной коронарной артерии как следствие увеличения ее вазомоторного тонуса (т. е. в результате ангиоспазма). У ряда больных этой группы приступы стенокардии покоя могут сочетаться со сравнительно высокой толерантностью к физическим нагрузкам, а иногда могут носить изолированный характер, т. е. наблюдаться в отсутствие приступов стенокардии напряжения.

Факторы, провоцирующие приступы стенокардии покоя, многообразны. В большинстве случаев возникновению приступа предшествуют состояния, повышающие потребность миокарда в кислороде. Причиной приступа стенокардии покоя может стать транзиторное повышение артериального давления или приступ пароксизмальной тахикардии (см.).

Приступы стенокардии покоя чаще возникают ночью во время сна. Больной просыпается от ощущения, что кто-то мешает ему дышать, или из-за болей в области сердца. Иногда больной сообщает, что в сновидении ему приходилось выполнять тяжелую физическую нагрузку (подъем тяжестей, быстрый бег).

Интенсивность и длительность болей при стенокардии покоя значительно больше, чем при стенокардии напряжения. Приступы могут сопровождаться страхом смерти и выраженными вегетативными реакциями. Эти приступы вынуждают больных пробуждаться, садиться в постели, принимать нитроглицерин. Приступ стенокардии возникает в период так называемой быстрой фазы сна.

Чаще приступы стенокардии такого генеза возникают в ранние утренние часы. Назначение бета-адреноблокаторов таким больным оказывается эффективным.

У ряда больных стенокардия покоя возникает в связи с левожелудочковой недостаточностью, которая усиливается в горизонтальном положении больного. В положении больного на спине возрастает объем левого желудочка, что ведет к возрастанию напряжения миокарда. Это увеличивает потребность миокарда в кислороде. Такой тип стенокардии, как правило, возникает у больных с заметным снижением функции миокарда.

В патогенезе ночных приступов стенокардии у таких больных определенное значение имеют расстройства водно-электролитного баланса.

Назначение диуретиков и сердечных гликозидов может оказать хороший лечебный эффект при этом типе стенокардии, способствуя предотвращению приступов. Сам приступ может быть купирован переходом больного в положение сидя, а также приемом нитроглицерина, который, являясь мощным быстродействующим вазодилататором, способствует перераспределению крови и разгрузке малого круга кровообращения.

Особая форма стенокардии

У ряда больных может быть выявлена особая форма стенокардии (вариантная стенокардия, стенокардия типа Принцметала). Она получила название по имени клинициста, одним из первых описавшего ее как самостоятельную форму стенокардии в 1959 г. Для особой формы стенокардии (типа Принцметала) характерны приступы ангинозных болей, возникающие в покое, которые сопровождаются преходящими электрокардиографическими признаками повреждения субэпикардиальных отделов миокарда.

В патогенезе стенокардии Принцметала решающее значение имеет периодически наступающий спазм венечных артерий сердца. Ангиоспазм может возникать у больных как с неизмененными и малоизмененными коронарными артериями, так и с распространенным стенозирующим процессом в коронарных артериях. Анатомическое состояние коронарного русла во многом определяет характер клинических проявлений при особой форме стенокардии.

Можно выделить три группы больных с особой формой стенокардии (типа Принцметала), у которых спазм возникает:

— в нормальной или малоизмененной коронарной артерии;

— в единичной, пораженной атеросклерозом коронарной артерии;

— на фоне распространенного атеросклероза коронарных артерий.

По характеру и локализации боли в груди при стенокардии Принцметала мало отличаются от болей при обычной стенокардии. Приступ, как правило, возникает в состоянии покоя или на фоне выполнения обычной для больного физической нагрузки. Примерно у половины больных стенокардия Принцметала развивается без предвестников. Одним из признаков особой формы стенокардии является циклический характер болей.

Особая форма стенокардии протекает часто в виде серий, состоящих из 2–5 болевых приступов, которые следуют один за другим с промежутками от 2–3 до 10–15 мин. У некоторых больных приступы могут иметь меньшую или большую продолжительность. Наибольшая продолжительность приступа может достигать 45 мин. Затянувшийся приступ особой формы стенокардии обычно расценивается врачами как угрожающий инфаркт миокарда и служит основанием для госпитализации. Период нарастания болей при особой форме стенокардии приблизительно равен периоду ее исчезновения, тогда как при обычной стенокардии первый период заметно длиннее второго.

Важнейшим диагностическим признаком стенокардии Принцметала является подъем сегмента ST на ЭКГ в момент болевого приступа, что указывает на ишемию не только субэндокардиального, но и субэпикардиального слоя миокарда. Выраженность изменений ЭКГ варьирует от незначительного смещения сегмента ST вверх на 2 мм до резкого подъема на 20–30 мм, в результате чего кривая ЭКГ приобретает монофазный характер. Подъем сегмента ST регистрируется чаще в течение 10–20 мин, после чего он приходит к изоэлектрическому уровню. К особой форме стенокардии не относятся длительные подъемы сегмента ST, являющиеся одной из фаз эволюции электрокардиографической картины острого инфаркта миокарда (см.).

В зависимости от локализации спазма в коронарном русле у некоторых больных признаком особой формы стенокардии может явиться преходящая депрессия сегмента ST, что в каждом отдельном случае требует специальных доказательств. В момент приступа возможны и другие, менее специфические изменения ЭКГ преходящего характера, в частности увеличение вольтажа зубцов и уширение зубца R, транзиторное появление зубца Q и кратковременное заострение зубца Т. Примерно у половины больных с особой формой стенокардии регистрируются разнообразные преходящие нарушения ритма сердца (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия (см.) и др.).

Описаны случаи клинической смерти, вызванной фибрилляцией желудочков. Изменения ЭКГ чаще соответствуют передней локализации поражения миокарда, реже выявляются поражения задненижней или боковой локализации. У большинства больных локализация изменений ЭКГ соответствует локализации коронарных артерий, снабжающих кровью данный участок миокарда. Эта закономерность особенно хорошо прослеживается при поражении одной коронарной артерии. В промежутках между приступами ЭКГ может быть нормальной или измененной.

ЭКГ покоя вне приступа бывает нормальной, как правило, у больных с неизмененными или малоизмененными коронарными артериями. Нарушения ЭКГ в межприступном периоде выявляются тем чаще, чем больше распространенность коронарного артериосклероза. При стенозе нескольких ветвей коронарных артерий изменения ЭКГ покоя находят у 90 % больных.

Больной, страдающий особой формой стенокардии, может хорошо переносить физические нагрузки и в течение дня чувствовать себя здоровым. Результаты электрокардиографической пробы с физической нагрузкой могут оказаться отрицательными. Хорошая толерантность к физическим нагрузкам и отрицательная велоэргометрическая проба не дают основания исключить диагноз особой формы стенокардии, но позволяют предположить, что коронарные артерии у больного либо не изменены, либо имеется единичный локальный стеноз.

В диагностике особой формы стенокардии большое значение имеет срочная регистрация ЭКГ непосредственно в момент приступа стенокардии покоя. Выявление специфических изменений ЭКГ дает важные предпосылки для диагноза стенокардии этой формы. У больных с типичными приступами стенокардии Принцметала, сопровождающимися характерными изменениями ЭКГ, могут наблюдаться преходящие подъемы сегмента ST, не сопровождающиеся болевыми ощущениями.

Не каждый приступ болей в грудной клетке при особой форме стенокардии есть проявление основного заболевания. Регистрация суточной ЭКГ в этих случаях имеет дифференциально-диагностическое значение. У больных с многократными спонтанными приступами стенокардии Принцметала в течение суток большинство приступов может не сопровождаться болевыми ощущениями, а проявляться лишь преходящими изменениями ЭКГ ишемического типа. Диагностика особой формы стенокардии имеет большое практическое значение, так как позволяет применить патогенетическое лечение и определить прогноз. Появление приступов особой формы стенокардии на фоне стенокардии напряжения имеет неблагоприятное прогностическое значение.

Стенокардия Принцметала, развившаяся на фоне тяжелого поражения коронарных артерий, часто ведет к развитию инфаркта миокарда или к летальному исходу, связанному с тяжелыми нарушениями ритма сердца, в частности с пароксизмальной желудочковой тахикардией. Больные с особой формой стенокардии нуждаются в стационарном наблюдении и лечении. Рецидивы особой формы стенокардии имеют неблагоприятное прогностическое значение.

Диагностика

В диагностике стенокардии важная роль принадлежит тщательному расспросу больного и выяснению анамнеза заболевания. Клиника стенокардии не ограничивается болевыми приступами, поэтому при постановке диагноза врач стремится найти объективные признаки ишемии миокарда. Хотя во многих случаях диагноз может быть установлен только на основании жалоб больного, нужно учитывать, что он не всегда верно излагает свои ощущения, а врачу не всегда удается надежно собрать анамнез. Поскольку симптоматика стенокардии широко известна, в некоторых случаях больной может «подгонять» рассказ о своих ощущениях под классическую картину болезни или преувеличивать их. У ряда больных заболевание может протекать иногда бессимптомно.

В качестве объективных критериев ишемии миокарда используются признаки, которые указывают на нарушения электрофизиологических и обменных процессов в зонах недостаточного кровоснабжения миокарда. Нередко в зонах ишемии удается зарегистрировать локальные нарушения сократительной функции миокарда. Регистрацию этих нарушений можно проводить в момент спонтанного болевого приступа или во время спровоцированного приступа, для чего используют физическую нагрузку, охлаждение, электрическую стимуляцию предсердий и ряд фармакологических воздействий.

В результате несоответствия между потребностью в кровоснабжении миокарда и ограниченной возможностью пораженных коронарных артерий возникает дефицит перфузии миокарда, который может быть зарегистрирован с помощью различных методик.

Клиническим проявлением ишемии миокарда служит боль. Данный критерий является весьма показательным, но малоспецифичным. С помощью электрокардиографии удается зарегистрировать нарушения трансмембранного обмена электролитов, которые проявляются изменениями сегмента ST, зубца Т и экстрасистолией.

Существенное диагностическое значение имеет исследование состояния коронарных артерий путем их рентгеноконтрастирования. С введением метода селективной коронарографии диагностика ИБС встала на прочную морфологическую основу. При катетеризации коронарного синуса удается выявить такой метаболический сдвиг, как повышение выработки лактата клетками миокарда и возрастание его концентрации в венозной крови. Сцинтиграфия миокарда, проводимая во время физической нагрузки, позволяет увидеть участки сниженного наполнения индикатором в зонах ишемии. Гемодинамические исследования обнаруживают признаки левожелудочковой недостаточности.

При диагностике стенокардии важно установить связь между болевым синдромом и признаками коронарной недостаточности, возникающими при нагрузочных пробах.

Частым признаком ИБС является рубец в миокарде после перенесенного инфаркта. Наличие рубцовой зоны в миокарде не является патогномоничным признаком ИБС, но в большинстве случаев существенно помогает в диагностике. Большую ценность при этом имеют методы электро-, эхо- и вентрикулографии — как рентгеноконтрастной, так и радионуклидной. Нужно обратить внимание на то, что все методы имеют определенные пределы диагностических возможностей. Результаты, полученные с помощью даже самых совершенных инструментальных методов, следует оценивать только при всестороннем учете клинических данных.

Врачебное обследование больного часто не обнаруживает ни одного прямого признака ИБС. У многих больных именно стенокардия является единственным признаком заболевания, в то время как ни данные осмотра, ни пальпация, ни аускультация не позволяют выявить отклонений от нормы. Отсутствие признаков органического поражения сердца не дает никаких оснований исключить коронарную патологию.

При стенокардии на фоне кардиосклероза выявляются расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, нарушения ритма. На верхушке сердца может выслушиваться патологический III тон, а также систолический шум, который может указывать на дисфункцию папиллярных мышц, вызванную хронической ишемией. Однако все названные проявления неспецифичны для ИБС и могут обнаруживаться и при других заболеваниях сердца, поэтому они не играют существенной роли в постановке диагноза.

При аневризме сердца (см.) осмотр и пальпация выявляют систолическое выбухание в прекардиальной области. Как правило, аневризма сердца служит проявлением ИБС. Но значение ее невелико, потому что она встречается у небольшого числа больных ИБС.

Определенные диагностические выводы врач может сделать, наблюдая за больным во время приступа. У некоторых больных систолический шум и патологический III тон появляются только в момент приступа стенокардии, исчезая после его окончания.

При исследовании больного необходимо обращать внимание на такие признаки, как избыточная масса тела, повышение артериального давления, ксантоматоз, патологические изменения на глазном дне, отсутствие или снижение пульсации артерий, увеличение размеров сердца, нарушения ритма и проводимости, а также признаки эндокринных заболеваний.

У больных с подозрением на стенокардию необходимо выявлять факторы риска ИБС, важнейшими из которых являются: артериальная гипертензия (см.), гиперлипопротеидемия, курение, сахарный диабет (см.) и ожирение (см.). У лиц, не имеющих факторов риска, заболевание встречается во много раз реже. В большинстве случаев факторы риска предшествуют развитию ИБС или сопровождают его.

Для определения факторов риска большое значение имеет анамнез. При расспросе необходимо обратить внимание на семейный анамнез — наличие атеросклероза (см.) и гипертонической болезни (см.), привычное курение сигарет, привычное ограничение физической активности, наличие в анамнезе у больного артериальной гипертензии, гиперлипидемии, гиперурикемии, а также указаний на какие-либо сердечно-сосудистые заболевания.

Гиперхолестеринемия свыше 2,6 г/л (260 мг/%) — основное и наиболее легко диагностируемое проявление гиперлипопротеидемии. Существует много доказательств того, что ИБС тесно коррелирует с уровнем гиперхолестеринемии. Особенно важное значение этот фактор приобретает у молодых лиц (когда речь идет о наследственной предрасположенности к нарушениям липидного обмена), а также у женщин.

Для больных ИБС характерно повышение в крови уровня холестерина и триглицеридов или одной из этих фракций, повышение липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Наряду с этим имеет место снижение уровня липопротеидов высокой плотности. При наличии гиперлипопротеидемии необходимо исключить ее вторичные формы, которые могут встречаться при таких патологических состояниях, как гипотиреоз, сахарный диабет (см.), нефротический синдром (см.), почечная недостаточность (см.), алкоголизм (см.), обструктивные заболевания желчных путей, дисглобулинемии, нарушения обмена гликогена, порфирии.

Артериальная гипертензия (см.) как важнейший фактор риска ИБС обычно служит проявлением гипертонической болезни (см.) и (реже) симптоматической гипертонии. Если у взрослых артериальное давление удерживается при повторных измерениях на уровне 160/90 мм рт. ст. и выше, необходимо исследовать функциональное состояние почек и концентрацию электролитов в крови. Последнее обстоятельство особенно важно для больных с сердечной недостаточностью, которым может потребоваться назначение диуретиков и сердечных гликозидов.

Курение является важным фактором риска ИБС. Воздействие никотина и повышение в крови концентрации карбоксигемоглобина способствует ускорению развития атеросклероза, а у лиц с уже имеющимся атеросклерозом оно способствует ускорению клинических проявлений ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда). У больных стенокардией риск возникновения инфаркта миокарда повышается пропорционально интенсивности курения.

Нарушения углеводного обмена могут проявляться как явным сахарным диабетом, так и латентной его формой, которая обнаруживается с помощью специальных нагрузочных тестов.

Ожирение (см.) как фактор риска ИБС является классическим выражением роли алиментарного фактора в патогенезе этого заболевания, поскольку оно возникает, как правило, у лиц, злоупотребляющих высококалорийной пищей, содержащей большое количество таких продуктов, как животные жиры, холестерин и углеводы. Малоподвижный образ жизни, связанный с особенностями профессии, также предрасполагает к ожирению и нарушениям липидного обмена. У лиц с низкой физической активностью производственная деятельность нередко связана с нервно-психическими перегрузками, которые способствуют прогрессированию ИБС. Отрицательное воздействие нервно-психических факторов реализуется легче у больных с определенным типом личности.

Сочетание нескольких факторов риска у большинства больных имеет решающее значение в возникновении и прогрессировании ИБС. В качестве фактора риска может быть рассмотрена также неблагоприятная наследственность. Генеалогические исследования убедительно показывают, что в семьях больных ИБС число больных родственников выше, чем в семьях здоровых. Предрасположенность к заболеванию передается путем наследования многих факторов — гиперхолестеринемии, наклонности к артериальной гипертензии, нарушений углеводного обмена и гормональных нарушений, нарушений в системе тромбообразования, вплоть до особенностей личности больного и особенностей строения коронарных артерий.

Наличие нескольких факторов риска у одного пациента — четкий сигнал о необходимости всестороннего обследования на предмет выявления ИБС. Именно среди пациентов с несколькими факторами риска по ИБС имеется наибольший процент лиц с бессимптомным течением заболевания, когда только с помощью специальных исследований (например, электрокардиографического нагрузочного теста) удается выявить признаки болезни.

В сложных дифференциально-диагностических случаях и при сомнительной симптоматике сочетание нескольких факторов риска ИБС часто склоняет мнение врача в пользу этого заболевания, что имеет под собой достаточные основания. Даже в тех случаях, когда заболевание выявить не удается, сочетание нескольких факторов риска ИБС обусловливает проведение действенных профилактических мероприятий по их коррекции, что представляет собой в настоящее время единственный реальный путь первичной профилактики ИБС. И даже при установлении диагноза ИБС у такого больного проблема факторов риска не снимается с повестки дня, поскольку устранение их является действенной мерой вторичной профилактики ИБС, которую следует применять в сочетании со специфической терапией заболевания.

При диагностике стенокардии необходимо выявлять все состояния, которые могут нарушать баланс между потребностью миокарда в кислороде и возможностями его доставки. Системная артериальная гипертензия, которая у большинства больных сопровождает ИБС, ухудшает течение стенокардии. Возрастание напряжения миокарда при артериальной гипертензии из-за гипертрофии миокарда и повышения систолического давления ведет к повышению потребности миокарда в кислороде. У таких больных может повышаться сопротивление коронарных артерий. Потребность миокарда в кислороде может возрастать также за счет учащения сердечного ритма, наблюдаемого нередко у этих больных, и увеличения концентрации норадреналина в плазме крови.

При легочной гипертензии возрастает напряжение миокарда правого желудочка, что связано с увеличением его размеров и повышением систолического давления. Увеличение напряжения миокарда является главным фактором повышения потребности миокарда в кислороде. Возрастание давления в правом желудочке может препятствовать коронарному кровотоку, направленному в правый желудочек в период систолы.

Клапанный стеноз устья аорты, как и артериальная гипертензия, ведет к перегрузке и гипертрофии левого желудочка, повышая потребность миокарда в кислороде. Наблюдаемое при этом типе порока укорочение периода диастолического наполнения левого желудочка сердца способствует уменьшению коронарного кровотока.

У больных стенокардией может быть выявлен пролапс митрального клапана, диагностика которого в настоящее время значительно улучшилась благодаря широкому применению в клинике ультразвуковых методов исследования сердца. Вполне возможно, что пролапс митрального клапана предрасполагает к спазму коронарных артерий.

У больных гипертрофической кардиомиопатией (см.), как обструктивной, так и необструктивной, может наблюдаться стенокардия, не обусловленная коронарной патологией. Синдром стенокардии у этих больных возникает в связи с заметным возрастанием потребности миокарда в кислороде. Диагностические возможности выявления этого заболевания значительно возросли благодаря эхокардиографии.

При ряде заболеваний снижается доставка кислорода к миокарду. Так, при заболеваниях легких нарушается оксигенация крови. Транспорт кислорода может уменьшаться также вследствие недостатка переносчиков кислорода, например в случаях тяжелой анемии (см.) и при интоксикациях. Высокая степень анемии сама по себе крайне редко обусловливает приступы стенокардии, приводя к уменьшению доставки кислорода к миокарду. Но обычно анемия (см.) провоцирует стенокардию у больных на фоне ранее развившегося коронарного атеросклероза. Причиной нарушения транспорта кислорода является интоксикация никотином у курящих. Возрастание концентрации карбоксигемоглобина с 3 до 15 %, наступающее при курении, ведет к уменьшению доставки кислорода к сосудистой стенке. Если этот процесс длится долго, возникает повреждение клеток сосудистой стенки, что ускоряет атерогенез.

Нужно учитывать возможность и таких редких причин, уменьшающих коронарный кровоток, как аномалии развития коронарных артерий сердца, коронарные артериовенозные фистулы или аневризмы (см.), вторичные поражения артерий при системных заболеваниях соединительной ткани, сифилитический коронарит, оссифицирующий артериит и др. Поражения малых сосудов при инфекциях или системных заболеваниях также могут усилить проявления стенокардии.

Тяжелые нарушения липидного обмена — гиперлипопротеидемии — могут оказать прямое неблагоприятное влияние на коронарный кровоток, что необходимо учитывать при обследовании больных стенокардией. Тромбоцитоз и различные аномалии тромбоцитов также могут способствовать провоцированию приступов стенокардии, ее дестабилизации.

Высокая степень полицитемии, сопровождающаяся увеличением вязкости крови, может провоцировать приступы стенокардии. Это имеет место при эритремии, но может наблюдаться и при вторичных эритроцитозах, например при хронических неспецифических заболеваниях легких.

Гипертиреоз (см.) также может усилить работу сердца и спровоцировать стенокардию. Аритмии (см.) с высокой частотой сокращения желудочков оказывают такой же эффект.

Лечение

Ишемия миокарда возникает тогда, когда потребность миокарда в кислороде превышает способность измененных коронарных артерий доставлять его. Успех терапевтического воздействия на больного зависит от того, насколько удается изменить баланс между потребностью в кислороде и его доставкой в благоприятную сторону. Это может быть достигнуто либо путем повышения способности коронарной системы доставлять кровь в ишемизированные зоны, либо путем уменьшения потребности миокарда в кислороде.

У больных ИБС, особенно с выраженным атеросклерозом, трудно изменить баланс между доставкой кислорода и потребностями миокарда в нем лишь за счет увеличения коронарного кровотока. Это воздействие в полном объеме иногда удается осуществить только при успешной операции аортокоронарного шунтирования. В остальных случаях решающего успеха при лечении стенокардии достигают с помощью воздействий, направленных на уменьшение потребности миокарда в кислороде.

Главными факторами, определяющими потребность миокарда в кислороде, являются: величина систолического напряжения стенки миокарда, частота сердечных сокращений и сократительная способность миокарда. Напряжение его стенки зависит от внутрижелудочкового давления, а также от объема желудочка. Повышение давления в левом желудочке или увеличение объема последнего приводит к усилению напряжения стенки, а следовательно, к повышению потребности миокарда в кислороде. Такое состояние возникает при тахикардии.

Наконец, любое вмешательство, ведущее к возрастанию сократительной способности миокарда (при отсутствии левожелудочковой недостаточности), будет вести к возрастанию потребности миокарда в кислороде. Следовательно, эффективное лечение стенокардии достигается путем коррекции факторов, определяющих потребность миокарда в кислороде, т. е. установления (по возможности) наибольшего числа факторов, как вызывающих у данного больного стенокардию, так и тех, которые потенциально способны вызвать приступы стенокардии (имеются в виду артериальная гипертензия, гипертиреоз, анемия и тахиаритмия).

Нормализация образа жизни больного, упорядочение режима труда и отдыха, а при необходимости и трудоустройство, устранение физических и психоэмоциональных перегрузок, прекращение курения, соблюдение определенной диеты — все эти мероприятия являются обязательными слагаемыми любой программы лечения больного ИБС с приступами стенокардии.

Игнорирование общих мероприятий и надежда на помощь антиангинальных средств являются грубой ошибкой. К важнейшим общим мероприятиям следует отнести назначение низкокалорийной диеты, направленной на устранение сопутствующего ожирения. Если больной имеет избыточную массу тела, максимальное потребление кислорода при любом уровне нагрузки будет выше, чем у человека с нормальной массой тела, что ведет к снижению способности выполнять нагрузки.

Диета должна быть составлена таким образом, чтобы корригировать имеющиеся у больного нарушения липидного обмена, не допуская избыточного введения холестерина в организм. При наличии показаний она должна быть также противоподагрической и малонатриевой. Низкое содержание в диете поваренной соли особенно важно при сопутствующей артериальной гипертензии и при сердечной и почечной недостаточности. При назначении диеты должны быть предусмотрены возможные нарушения углеводного обмена, которые носят латентный характер.

Прекращение курения устраняет неблагоприятное воздействие никотина на коронарное русло и нежелательный сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина, который возникает в ответы на вдыхание окиси углерода при курении. Большое значение имеют устранение гиподинамии и выработка определенного уровня физической активности, что достигается специальными физическими тренировками.

Общие мероприятия имеют важное значение на всех этапах развития заболевания, но при менее выраженных проявлениях стенокардии (I и II функциональные классы) их комплексное применение может привести к ремиссии даже без назначения антиангинальных препаратов.

Нельзя забывать и о психотерапевтическом воздействии на больного, которое должно начинаться с того момента, когда врач сообщает больному о диагнозе ИБС. В настоящее время большинство больных хорошо осведомлены о последствиях ИБС, которая часто становится причиной смерти или инвалидизации.

Среди населения укрепился страх перед внезапной смертью от сердечных заболеваний, поэтому необдуманное высказывание врача о состоянии сердца больного может вызвать нежелательную эмоциональную реакцию. Между больным и врачом должны установиться такие взаимоотношения, чтобы больной стал активным участником лечебного процесса, а не пассивным исполнителем назначений врача. Общение больного с врачом должно способствовать устранению тревоги и беспокойства. Ничуть не преуменьшая значения психофармакологических средств, нужно иметь в виду, что их назначение должно быть лишь частью общего психотерапевтического воздействия на больного. Врач должен объяснить больному, каких результатов следует ожидать от назначенных антиангинальных препаратов, как правильно принимать их. И наконец, если в этом есть необходимость, следует обсудить с больным возможность хирургического лечения заболевания.

Антиангинальные средства выравнивают нарушенное соответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, устраняют ишемию миокарда, что клинически проявляется купированием или предупреждением приступов стенокардии и повышением толерантности к физической нагрузке. Антиангинальные препараты обладают различными фармакодинамическими свойствами, которые позволяют корригировать те или иные патофизиологические механизмы стенокардии.

В зависимости от преобладающего механизма действия может быть выделено 5 основных групп антиангинальных препаратов: нитросоединения, блокаторы адренергических бета-адренорецепторов, антиадренергические препараты смешанного действия, антагонисты иона кальция и сосудорасширяющие средства.

Ряд других препаратов, применяющихся у больных со стенокардией, относятся к другим группам лекарственных веществ: сердечные гликозиды, диуретики, некоторые антиаритмические средства, антикоагулянты.

Нитросоединения наиболее широко применяются при стенокардии. Они подразделяются на нитраты и нитриты, которые представлены в приведенной ниже классификации.

I. Нитриты (органические и неорганические) — амилнитрит, натрия нитрит.

II. Нитраты органические:

— короткодействующие — нитроглицерин;

— пролонгированного действия — препараты депо нитроглицерина (сустак, нитронг, тринитронг), производные нитроглицерина (эринит, нитропептон, нитросорбид, нитронал).

Нитроглицерин — самый известный и наиболее эффективный препарат этой группы. Более чем столетний опыт применения этого препарата укрепил положительное мнение врачей в его антиангинальной активности. Способность препарата устранять ишемию миокарда есть результат сочетанного влияния препарата на потребление кислорода и доставки его к миокарду. Важнейшие звенья механизма действия препарата — снижение потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения напряжения стенки миокарда и повышение доставки кислорода в ишемизированные зоны вследствие перераспределения коронарного кровотока. Под влиянием нитроглицерина уменьшаются конечное диастолическое давление и объем левого желудочка, в результате чего уменьшается напряжение стенки миокарда. При любом уровне систолического внутрижелудочкового давления это ведет к снижению потребности миокарда в кислороде.

Определенное значение в уменьшении напряжения стенки миокарда имеет снижение систолического артериального давления после приема нитроглицерина. Уменьшение конечного диастолического давления и объема левого желудочка и связанное с этим снижение напряжения стенки миокарда ведут к уменьшению давления на артерии и коллатерали в ишемизированной зоне, в результате чего в ней увеличивается кровоток.

Уменьшение потребности в кислороде неишемизированного миокарда вызывает метаболически обусловленную констрикцию артериол, что ведет к повышению в них давления. Поскольку артерии, снабжающие ишемизированный миокард, могут при этом оставаться дилатированными, перфузионное давление у мест отхождения коллатеральных сосудов может возрастать, что ведет к шунтированию крови преимущественно от неишемизированных участков к ишемизированным. Необходимо учитывать также способность нитроглицерина устранять спазм коронарных артерий, вызванный механическим раздражением, патологическими рефлексами или различными веществами.

Нитроглицерин оказывает выраженные периферические эффекты: снижает периферическое артериальное сопротивление и вызывает дилатацию вен. Препарат влияет на венозное русло, приводя к уменьшению венозного возврата. Это проявляется уменьшением сердечного выброса и работы левого желудочка. Быстрый и выраженный эффект нитроглицерина при стенокардии объясняется синхронностью взаимодействия. При приеме в дозе 0,3–0,5 мг под язык нитроглицерин надежно купирует приступ стенокардии. Препарат помещают под язык, и нитроглицерин в течение одной минуты рассасывается. Концентрация нитроглицерина в крови достигает максимума через 4–5 мин и начинает снижаться через 15 мин.

Обычно приступ стенокардии купируется через 5—10 мин. Максимум гемодинамического и антиангинального действия удерживается в течение 20 мин. Через 45 мин препарат практически полностью выводится из организма. Если приступ не купируется в течение 10–15 мин после повторного приема нитроглицерина, нужно применять анальгетики, в том числе наркотические, так как затяжной ангинозный приступ может стать первым проявлением острого инфаркта миокарда.

Препараты депо нитроглицерина. С момента введения нитроглицерина в клиническую практику более века назад врачи и фармакологи ищут способ продлить антиангинальный эффект нитроглицерина. Для этого используются различные лекарственные формы нитроглицерина и его производные (нитраты), имеющие различную молекулярную структуру.

Широкое распространение получил препарат депо нитроглицерина сустак, который выпускают в двух дозировках: по 2,6 мг (сустак-митте) и по 6,4 мг (сустак-форте). Этот препарат принимают внутрь (но не под язык!).

Чтобы не нарушать структуру таблетки, ее не следует ломать, жевать, а необходимо проглатывать целиком. Действие препарата начинается уже через 10 мин после приема. Благодаря постепенному рассасыванию таблетки и всасыванию нитроглицерина обеспечивается длительное сохранение эффективной концентрации нитроглицерина в крови, что дает пролонгированный терапевтический эффект. Аналогичным эффектом обладает препарат депо нитроглицерина нитронг, также выпускаемый в двух формах (нитронгмитте и нитронг-форте). Высокой терапевтической эффективностью обладает отечественный препарат депо нитроглицерина тринитролонг.

Важно подчеркнуть, что эффективность препаратов депо нитроглицерина во многом зависит от тяжести клинических проявлений заболевания (частота приступов стенокардии, толерантность к физической нагрузке) и от выраженности поражения коронарного русла. У больных с поражением трех магистральных ветвей коронарных артерий клиническая эффективность препаратов этой группы на 20–25 % ниже, чем у больных с поражением одной магистральной артерии.

Длительность антиангинального эффекта сустака зависит в первую очередь от тяжести коронарного атеросклероза, исходного уровня толерантности к физической нагрузке и наличия признаков сердечной недостаточности.

Препараты депо нитроглицерина целесообразно назначать в первую очередь больным с частыми приступами стенокардии (но реже одного приступа в сутки). При более редких приступах (не ежедневных) профилактический эффект по предупреждению приступов стенокардии будет неощутим. У таких больных целесообразнее ограничиваться купированием приступов стенокардии приемом обычного нитроглицерина под язык. Прием сустака противопоказан при глаукоме (см.), повышении внутричерепного давления, инсульте (см.).

При приеме нитратов в больших дозах возможно развитие устойчивости к их действию, что связано с исчерпанием фармакодинамических возможностей препарата на фоне стойкой вазодилатации периферических артерий и максимально возможного снижения напряжения стенки миокарда.

Сходный по характеру фармакологического воздействия, но менее выраженный клинический эффект оказывают нитраты — производные нитроглицерина (эринит и нитросорбид). У ряда больных с частыми приступами стенокардии покоя, вынужденных принимать до 40 и более гранул нитроглицерина в сутки, применение нитросорбида по 20 мг сублингвально каждые 2 ч предотвращает возникновение приступов стенокардии. Больные начинают обходиться без нитроглицерина.

Блокаторы бета-адренорецепторов. Стимуляция сердечной симпатической иннервации сердца и возрастание уровня циркулирующих в крови катехоламинов ведут к учащению темпа сокращений сердца и усилению сократительной способности миокарда. Эти сдвиги требуют усиления энергообеспечения сердца, что может, особенно у больных со стенозирующим коронарным атеросклерозом, создать условия для возникновения приступа стенокардии.

Снижение адренергических влияний на сердце с помощью лекарственных препаратов, способных блокировать бета-адренорецепторы, является важным направлением медикаментозного лечения ангинозного синдрома при ИБС.

Различают два типа бета-адренорецепторов: сердечные бета-рецепторы, обозначаемые как В₁, и гладкомышечные бета-рецепторы (заложенные в кровеносных сосудах и бронхиальном дереве), обозначаемые как В₂. Стимуляция сердечных бета-рецепторов изопротереном, адреналином и норадреналином ведет к положительному инотропному и хронотропному эффектам (усиление сократительной функции миокарда и увеличение числа сердечных сокращений). Стимуляция этими агентами бета-рецепторов гладкой мускулатуры вызывает вазодилатацию и бронходилатацию. Бета-адреноблокаторы, устраняя симпатические влияния на миокард, приводят к уменьшению частоты и силы сердечных сокращений, снижают сердечный выброс, коронарный кровоток и поглощение кислорода миокардом. Периферическое сопротивление при этом возрастает.

Терапевтическая эффективность бета-адреноблокаторов при стенокардии обусловлена их способностью уменьшать работу сердца и понижать потребление миокардом кислорода, в результате чего, несмотря на повышение тонуса венечных сосудов, достигается соответствие между потребностью в кислороде и его доставкой тканям миокарда.

Блокада бета-адренорецепторов уменьшает симпатически опосредованное учащение сердечного ритма и усиление сократимости миокарда, сопровождающее физическую нагрузку. Благодаря снижению сократимости миокарда бета-адренорецепторы ослабляют вызванное нагрузкой возрастание сердечного выброса и снижают степень повышения артериального давления во время нагрузки. Уменьшение числа сердечных сокращений, сократимости миокарда и артериального давления ведет к уменьшению потребления кислорода миокардом. Уменьшение потребности в кислороде на любом уровне физической активности обусловливает возрастание мощности нагрузок, которые больной может выполнять до достижения критического уровня потребления кислорода, когда вследствие ишемии миокарда возникает приступ стенокардии. Блокада бета-адренорецепторов способствует увеличению объема желудочков, что ведет к повышению потребности миокарда в кислороде.

Применение бета-адреноблокаторов оказывает несомненный антиангинальный эффект, связанный с более рациональным расходованием кислорода миокардом при физических нагрузках. Уменьшение потребности миокарда в кислороде благотворно влияет на ишемизированные зоны миокарда, помогая восстановить баланс между потребностью в кислороде и ограничением его поступления. При практическом использовании бета-адреноблокаторов необходимо учитывать особенности их фармакокинетики, что существенным образом сказывается на продолжительности действия после однократного приема.

В клинической практике применяют следующие бета-адреноблокаторы.

I. Некардиоселективные (В₁- и В₂-блокаторы):

— без внутренней симпатикомиметической активности — пропраналол (синонимы: апоприкин, обзидан, индерол); тимолол, соталол;

— с внутренней симпатикомиметической активностью — оксипренолол (синоним: тразинор), альпреполол (синоним: аптин), пиндолол (синоним: вискен).

II. Кардиоселективные (Врблокаторы):

— без внутренней симпатикомиметической активности — метопролол (синоним: бетанол), атенопол (синоним: тенормин), талинолол (синоним: корданум);

— с внутренней симпатикомиметической активностью: практолол (синоним: эрагдин), ацебутолол (синоним: сентроль).

Все перечисленные препараты оказывают выраженный клинический эффект у больных стенокардией независимо от различий в «тонких» фармакологических свойствах.

Кардиоселективные бета-блокаторы по сравнению с неселективными реже приводят к бронхоспазму, к нарушениям периферического кровообращения, вызывают менее выраженные нарушения кровообращения в ответ на гипогликемию (см.).

Из бета-блокаторов в клинике наибольшее распространение получил пропранолол (синонимы: анаприлин, обзидан, индерол). Начальная доза пропранолола должна быть небольшой: по 10 мг 4 раза в день. Это особенно важно у пожилых и больных с одышкой в анамнезе. Затем дозу повышают до 40 мг в сутки каждые 3–4 дня до достижения 160 мг/сут. (разделенной на 4 приема).

Большинству больных с тяжелой стенокардией (III–IV функциональные классы) необходим прием бета-адреноблокаторов. Снижение частоты приступов стенокардии у таких больных коррелирует со снижением уровня летальности.

Пропранолол противопоказан при выраженной синусовой брадикардии (см.), атриовентрикулярных блокадах любой степени, бронхиальной астме (см.), обострении язвенной болезни (см.) желудка и двенадцатиперстной кишки. Сочетанное применение нитратов и бета-адреноблокаторов гемодинамически оправдано, если оно позволяет добиваться большего клинического эффекта, чем при раздельном назначении этих препаратов, и проявляется наибольшим увеличением толерантности больных к физическим нагрузкам.

Антиадренергические препараты смешанного типа. По механизму действия и клинической эффективности к бета-адреноблокаторам близок амодарон (синоним: кордарон) — производное бензофурона. Кордарон обладает сложным механизмом действия. Одним из ведущих компонентов его действия является уменьшение адренергического возбуждения, торможения (но не блокады!) реакции альфа- и бета-рецепторов при систематической стимуляции. Кордарон оказывает сосудорасширяющий эффект, приводя к увеличению объема крови, притекающей к миокарду. Он снижает также потребление кислорода миокардом за счет разгрузки сердца вследствие уменьшения числа сердечных сокращений и снижения общего периферического сопротивления.

Кордарон практически не оказывает отрицательного инотропного действия. Важное достоинство препарата — его антиаритмический эффект, основанный на антиадренергическом действии, которое заключается в частичной блокаде альфа- и бета-рецепторов симпатической нервной системы. Другой особенностью кордарона, с которой связано его антиаритмическое действие, является его прямое влияние на изолированные миофибриллы, удлинение фазы реполяризации без воздействия на фазу деполяризации. Этим кордарон отличается от других антиаритмических препаратов. На ЭКГ удлиняется интервал Q-T, но не изменяются ни волна Р, ни комплекс QRS.

При тахикардии кордарон основное действие оказывает на атриовентрикулярный узел, замедляя проведение импульса через него. Кордарон можно назначать одновременно с сердечными гликозидами, но при этом особенно важен систематический контроль за частотой сердечных сокращений. Важным преимуществом кордарона является его противоаритмическая активность. Препарат показан при синусовой тахикардии, мерцании и трепетании предсердий, наджелудочковой экстрасистолии, «узловой» тахикардии, синдроме WPW, желудочковой экстрасистолии. Препарат противопоказан при синусовой брадикардии, синоатриальной, атриовентрикулярной и трехпучковой блокадах.

Подобно бета-адреноблокаторам, кордарон хорошо сочетается с препаратами депо нитроглицерина и другими нитратами. При этом лечебный эффект выше, чем при раздельном применении препаратов.

При тяжелых и частых ангинозных приступах можно внутривенно капельно вводить кордарон по 150 мг 2 раза в день в течение 7—10 дней. Такой способ применения кордарона показан не только для купирования аритмий, но и для быстрого достижения антиангинозного эффекта.

Антагонисты кальция. В фармакотерапии ИБС большое значение придают антагонизму к ионам кальция. Антагонисты кальция тормозят или уменьшают проникновение ионов кальция внутрь клеток через мембраны миокардиальных и гладких мышечных клеток. В связи с этим количество кальция, усиливающего сцепление актиномиозина, уменьшается, и сокращение миоцита ослабевает.

В настоящее время из антиангинальных препаратов, относящихся к группе антагонистов кальция, находят клиническое применение нифедипин, веропамил, дифрил, пергекселина малеат (синоним: пексид), фенигидин (синоним: сензит), дильтиазем.

Сосудорасширяющие препараты. Классические сосудорасширяющие препараты не отвечают современным требованиям, предъявляемым к антиангинальным препаратам. Сосудорасширяющие препараты увеличивают приток крови к миокарду, не нарушая его работы, но они не способны уменьшать потребность миокарда в кислороде и не оказывают антиадренергического действия. Эти препараты не улучшают кровотока в ишемизированных участках миокарда, артериолы которых уже расширены до предела. В результате этого повышается приток крови к зонам миокарда с сохраненным кровоснабжением, что может вызвать даже ухудшение кровоснабжения в ишемизированных участках миокарда.

Лечение ангинозного приступа. Первое, с чем приходится сталкиваться врачу у значительного большинства больных острым инфарктом миокарда, это тяжелый ангинозный приступ, который требует безотлагательного купирования. Боль не только доставляет тяжелейшие субъективные ощущения, но может послужить пусковым механизмом такого осложнения, как кардиогенный шок (см.).

Самыми «старыми» средствами обезболивания при инфаркте миокарда являются наркотические анальгетики: морфин, пантопон, омнопон, промедол. Эффективность этих препаратов достаточно высока, поэтому они продолжают широко использоваться, несмотря на ряд серьезных недостатков. К ним относятся: снижение артериального давления, брадикардическое действие, возбуждение рвотного и угнетение дыхательного центра, развитие пареза желудочно-кишечного тракта, затруднение мочеиспускания. Морфин и морфиноподобные препараты усиливают ацидоз, а по некоторым данным — наклонность к тромбообразованию.

Для уменьшения побочного действия и усиления обезболивающего эффекта используют комбинацию наркотических анальгетиков с атропином, нейроплегическими и антигистаминными препаратами.

В лечении ангинозного приступа все более широкое применение получает нейролептанальгезия, которая осуществляется комбинированным введением мощного синтетического анальгетика фентанила и нейропептида дроперидола. Эффективный метод борьбы с ангинозным приступом — наркоз смесью закиси азота с кислородом. Закись азота и кислорода во вдыхаемой смеси берут в разных соотношениях — обычно вначале для быстрейшего достижения эффекта используют смесь 80 %-ной закиси азота и 20 %-ного кислорода. По мере достижения эффекта снижают концентрацию закиси азота и увеличивают содержание кислорода, пока их соотношение не станет равным.

Антикоагулянтная и тромболитическая терапия при инфаркте миокарда. Целью антикоагулянтной терапии являются ограничение начинающегося тромбоза, профилактика нового тромбоза и тромбоэмболических осложнений. Если тромбоэмболические осложнения уже возникли, то антикоагулянтная терапия уменьшает число рецидивов осложнения.

По механизму действия антикоагулянты делятся на две группы: прямого (гепарин) и непрямого действия. Лечение гепарином следует начинать как можно раньше, с созданием достаточной терапевтической концентрации его в крови. Первая доза гепарина должна быть не менее 10–15 тыс. ЕД. Предпочтителен внутривенный путь введения, действие начинается немедленно и продолжается 4–6 ч.

К антикоагулянтам непрямого действия относятся производные оксикумарина (дикумарин, неодикумарин, синкумар и др.) и фенилиндандиона (фенилин, омефен). Все антикоагулянты непрямого действия являются антагонистами витамина К, необходимого для образования в печени протромбина. Действие их связано с нарушением биосинтеза протромбина и проконвертина (фактора VII и факторов IX и Х). Все непрямые антикоагулянты действуют медленно и обладают кумулятивными свойствами.

Противопоказания к применению антикоагулянтов:

— язвенная болезнь и другие заболевания желудочно-кишечного тракта с наклонностью к кровотечениям;

— заболевания почек с гематурией, признаки почечной недостаточности;

— заболевания печени (хронические гепатиты (см.), циррозы (см.));

— заболевания крови с нарушением гемостатических механизмов;

— подострый септический эндокардит;

— кавернозный туберкулез (см.) легких;

— витаминная недостаточность.

Одним из основных условий успешного лечения больных инфарктом миокарда является правильный режим физической активности. В остром периоде ее следует свести к минимуму. Обычно с такой целью предписывают строгий постельный режим.

Основной задачей реабилитации является создание оптимальных условий для восстановления трудоспособности больного. Можно выделить несколько аспектов в реабилитации больных инфарктом миокарда.

Медицинская реабилитация предусматривает максимальное восстановление функций организма, нарушенных болезнью. Физическая реабилитация, помимо этого, включает и мероприятия по восстановлению физической работоспособности больного (своевременная и адекватная активизация, лечебная гимнастика, массаж и т. д.). Психологический аспект реабилитации заключается в преодолении отрицательных эмоций больного, возникших в связи с инфарктом миокарда. Социально-экономический аспект касается вопросов, связанных с определением трудоспособности, трудоустройства больного

Существенное влияние на течение заболевания и прогноз оказывают факторы риска, среди которых наибольшее значение имеют гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия и курение. У мужчин в возрасте 30–59 лет, имеющих эти факторы риска, частота развития инфаркта миокарда в 8 раз выше, чем в среднем в популяции. Важное прогностическое значение имеет переносимость физической нагрузки. При низкой толерантности к нагрузке частота развития инфаркта миокарда выше, чем при средней и высокой толерантности. Инфаркт миокарда наиболее часто развивается у пациентов с IV (67,1 %) и III (52,8 %) функциональными классами стенокардии, у пациентов со II и I функциональными классами он возникает лишь в 20,5 и 9,5 % случаев соответственно.

Частота смертельных исходов определяется в основном распространенностью коронарного атеросклероза. У пациентов с поражением одной коронарной артерии ежегодная смертность составляет в среднем 1,5 %. Но при стенозе начального отдела передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, снабжающей кровью всю переднюю стенку и верхушку левого желудочка, смертность составляет 1,9 % в год, а при поражении огибающей ветви левой коронарной артерии или ствола правой коронарной артерии — 0,6 %. При поражении двух коронарных артерий смертность составляет 3,5 % в год, а у больных с поражением трех основных коронарных магистралей — 4,7 %. Исследования центральной гемодинамики во время приступа стенокардии у больных с поражением одной, двух и трех коронарных артерий показали, что с увеличением числа стенозированных артерий зона ишемии миокарда становится более обширной, а насосная функция сердца прогрессивно снижается. Эти гемодинамические изменения объясняют появление во время приступов симптомов левожелудочковой недостаточности (одышка, ритм галопа и др.), а также нарастание смертности с увеличением числа пораженных артерий: чем больше стенозировано коронарных магистралей и чем больше масса страдающего от недостатка крови миокарда, тем более выражено падение насосной функции сердца, а следовательно, выше вероятность смерти.

Прогноз отягощается при снижении сократительной способности миокарда, в основе которой могут лежать наличие постинфарктного кардиосклероза, поражения миокарда при злоупотреблении алкоголем, сахарный диабет (см.) и т. д. Выживаемость при стенокардии, определяемая главным образом распространенностью стенозирующего коронарного атеросклероза и состоянием миокарда вне зоны ишемии, может прогнозироваться по насосной функции сердца во время приступов.

СТОЛБНЯК

Определение

Этиология и эпидемиология

Столбняк — болезнь древняя. Его клиника была исчерпывающе описана Гиппократом (460–377 гг. до н. э.). Врачи древних цивилизаций — Греции, Индии, Китая — обращали внимание на связь между ранениями и развитием этой тяжелой инфекции. Врачи древности уже различали несколько форм столбняка в зависимости от того, какая группа мускулатуры поражена, — тотальный столбняк, опистотонус и др. У врачей той же эпохи (Аретей, 50 г. до н. э.) можно найти указания на то, что к этиологическим моментам столбняка относятся роды (см.) и аборты (см.), но главным условием развития болезни считали войны и связанные с ними ранения. Русский хирург Н. Бредов (1843 г.) считал, что после бешенства (см.) и чумы (см.) «нет почти болезни более смертельной, чем столбняк».

Но подлинно научное изучение столбняка началось только во второй половине XIX в., когда были поняты причины и пути распространения инфекционных болезней. Инфекционную природу столбняка заподозрил еще Н. И. Пирогов, а в 1883 г. русский ученый Н. Д. Монастырский обнаружил столбнячную палочку в трупах людей, умерших от столбняка. Годом позже А. Николайер воспроизвел экспериментальный столбняк у лабораторных животных путем введения им под кожу садовой земли; при этом в гное абсцесса, образовавшегося на месте прививки, был найден возбудитель болезни. Чистую культуру микроорганизма выделил в 1887 г. японский бактериолог Китазато, он же в 1890 г. получил столбнячный токсин и совместно с Э. Берингом предложил для лечения столбняка антитоксическую противостолбнячную сыворотку. В 1923–1936 гг. французскому исследователю Г. Рамону удалось получить столбнячный анатоксин, который в дальнейшем стал применяться для профилактики заболевания.

Столбняк и сегодня продолжает уносить жизни многих десятков тысяч людей самого цветущего возраста. Его летальность очень высока — в группе инфекционных заболеваний она уступает только бешенству (см.). В самых лучших специализированных учреждениях она достигает 40–45 %.

Полагают, что это число необходимо по меньшей мере утроить. Для заболеваемости столбняком характерна тенденция к возрастанию по мере приближения к экватору. Смертность бывает наименьшей в странах холодного и умеренного климата с большими сезонными колебаниями температуры и наивысшей — в странах теплого и тропического климата с невыраженной сезонностью.

Возбудитель болезни клостридиум тетани представляет собой сравнительно крупную, тонкую палочку с закругленными концами длиной 4–8 мкм и шириной 0,3–0,8 мкм. Микроорганизм образует крупную, терминально расположенную спору, размеры которой превышают его поперечник, что придает ему вид барабанной палочки. Споры устойчивы к воздействию физических и химических факторов внешней среды: они выдерживают нагревание до 90 °C в течение 2 ч, при кипячении погибают только через 30–50 мин, в сухом состоянии переносят нагревание до 155 °C, а в соленой морской воде выживают до 6 месяцев. В испражнениях, почве, на различных предметах они могут сохраняться годами. В условиях анаэробиоза (при отсутствии кислорода) при температуре 37 °C, достаточной влажности и в присутствии аэробных бактерий (стафилококки, сенная палочка и др.) споры прорастают в вегетативные формы. Вегетативные формы малоустойчивы и гибнут при кипячении через 5 мин. Cl. tetani подвижна, имеет до 20 длинных, перитрихиально расположенных жгутиков, грамположительна, хорошо окрашивается всеми анилиновыми красками. Относится к облигатным (строгим) анаэробам, высокочувствительным к действию кислорода. По антигенной структуре неоднородна: выделяют групповой специфический О-антиген и типоспецифический жгутиковый Н-антиген, по которому различают 10 сероваров бактерий.

Важным свойством возбудителя является токсинообразование. Столбнячный токсин относится к группе экзотоксинов и представляет собой белок с повышенным содержанием аспарагиновой кислоты, изолейцина и лизина. Состоит из тетаноспазмина со свойствами нейротоксина, обусловливающего характерный для столбняка клинический синдром, и тетаногемолизина, растворяющего эритроциты. Экзотоксин возбудителя столбняка является одним из сильнейших бактериальных ядов. Токсин быстро инактивируется под влиянием нагревания, солнечного света, щелочной среды. Ферменты желудочно-кишечного тракта не разрушают токсин, но он не всасывается через слизистую оболочку кишечника, в связи с чем безопасен при введении через рот.

Возбудитель столбняка относится к категории убиквитарных (вездесущих), но вместе с тем условно-патогенных микроорганизмов. Он является обычным обитателем кишечника травоядных животных и человека (5—40 %); здесь он живет и размножается, не проявляя патогенных свойств и не причиняя вреда организму паразитоносителя. Его можно обнаружить в почве огородов, садов, полей, пастбищ и на других объектах внешней среды, загрязненных фекалиями. Наибольшая обсемененность столбнячной палочкой наблюдается в черноземных, сильно увлажненных почвах, в южных районах с развитым сельским хозяйством, где регистрируется высокая заболеваемость столбняком сельских жителей. Заболеваемость носит резко выраженный сезонный характер (с конца апреля по октябрь включительно), что обусловлено определенным циклом жизнедеятельности возбудителя.

Заболевание связано с травматизмом. Споры, а иногда и вегетативные формы заносятся из почвы на одежду и кожу человека и в случаях даже небольших повреждений вызывают заболевание. Только тогда, когда возбудитель столбняка попадает на поврежденные ткани живого организма, лишенные доступа кислорода, он приобретает патогенные свойства и начинает вырабатывать сильнодействующий токсин, вызывающий специфические поражения нервной системы. Особенно частой причиной заражения бывают микротравмы нижних конечностей (62–65 %). Ранения стоп при ходьбе босиком, уколы острыми предметами, колючками кустов, занозы настолько часто приводят к развитию столбняка, что его иногда называют «болезнью босых ног». Заболевание может развиться при ожогах (см.) и отморожениях (см.), у рожениц при нарушении правил асептики, особенно в случаях родов (см.) на дому, при криминальных абортах (см.), у новорожденных.

Патогенез и патанатомия

Входными воротами инфекции при столбняке служат поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. Повреждения могут быть как значительными, так и едва заметными. Особенно опасны колотые или имеющие глубокие карманы раны, где создаются условия анаэробиоза, способствующие размножению столбнячной палочки и выделению ею токсина. Развитию возбудителя в организме благоприятствуют также ранения с размягченными и некротизированными тканями. Экспериментальные работы показали способность спор к размножению и развитию в зависимости от окислительно-восстановительного потенциала тканей. Его снижение в результате некроза (см.), ишемии или гипоксии при уменьшении содержания кислорода в дыхательной смеси приводит к переходу спор в вегетативные формы, быстрому их размножению и образованию токсина в значительной концентрации.

Различают столбняк травматический, когда болезнь распространяется после ранений, ожогов (см.), отморожений (см.), электротравм (см.), криминальных абортов (см.), инъекций, операций и родов; воспалительный столбняк, возникающий на почве воспалительных процессов (язвы, пролежни, распадающиеся раковые опухоли (см.), фурункулы (см.)), и криптогенный столбняк, когда входные ворота инфекции остаются неустановленными.

Считается, что возникновение клинического синдрома столбняка обусловлено действием токсина, а не самих микробных тел. Продвижение токсина происходит по двигательным волокнам периферических нервов и с током крови в спинной, продолговатый мозг и в ретикулярную формацию ствола. Не исключается, однако, лимфогенное распространение токсина, а также повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера в патологических условиях. Происходит главным образом паралич вставочных нейронов полисинаптических рефлекторных дуг. Вследствие их паралича импульсы, вырабатываемые в мотонейронах, поступают к мышцам некоординированно, непрерывно вызывая постоянное тоническое напряжение скелетной мускулатуры. В результате усиления афферентной импульсации, связанной с неспецифическими раздражениями (звуковые, световые, тактильные, обонятельные и др.), возникают тетанические судороги. Генерализация процесса при столбняке сопровождается повышением возбудимости коры большого мозга и ретикулярных структур, повреждением дыхательного центра и ядер блуждающего нерва. Генерализация происходит по восходящему типу, т. е. ригидность мышц распространяется с пораженной конечности на противоположную, затем на туловище, шею, голову, а потом возникают клонико-тонические судороги. Вследствие судорожного синдрома, который в свою очередь усиливает тонические и тетанические судороги, развивается метаболический ацидоз. Может возникнуть паралич (см.) сердца.

Столбнячный токсин блокирует выброс ГАМК, дофамина, а также глицина и других аминокислот; в малых дозах блокирует, а в больших усиливает выброс норадреналина. В больших дозах токсин нарушает выброс ацетилхолина. Именно центральные нарушения жизненно важных функций обусловливают высокую летальность при столбняке.

Важное значение в патогенезе столбняка имеют метаболические нарушения, расстройства гемодинамики и гомеостаза, возникающие как следствие поражения столбнячным токсином вегетативной нервной системы и ядер продолговатого мозга.

Немаловажную роль играют также вторичная бактериальная инфекция и интеркуррентные заболевания, наслаивающиеся вследствие ослабления специфических и неспецифических факторов защиты.

Специфические патологоанатомические изменения при столбняке отсутствуют. Вследствие судорожного синдрома могут наблюдаться переломы костей, особенно компрессионный перелом позвоночника (тетанускифоз), разрывы мышц и сухожилий. Отмечается быстро наступающее трупное окоченение мышц. При микроскопическом исследовании скелетной мускулатуры выявляются базофилия волокон, признаки дегенерации и некроза в ткани мозга.

Клиническая картина

Клинический симптомокомплекс столбняка, описанный впервые Гиппократом, не претерпел изменений до наших дней. В клинической классификации выделяют общий, или генерализованный, и местный столбняк. Заболевание чаще протекает в виде генерализованного процесса. Тяжесть заболевания и прогноз зависят от быстроты развития клинической картины.

Различают следующие формы заболевания:

— молниеносную форму, характеризующуюся быстрым развитием, тяжелым состоянием, заканчивающуюся смертью через 1–3 суток;

— острую форму, отличающуюся сравнительно более легким течением болезни, когда при тяжелом состоянии больного судороги повторяются реже, а при своевременно начатом лечении возможно выздоровление;

— подострую форму, которая характеризуется медленным развитием клинической симптоматики, редкими судорожными припадками, непродолжительными по времени;

— местный столбняк, проявляющийся напряжением отдельных групп мышц около места ранения. У человека по восходящему типу болезнь развивается редко, поэтому местный столбняк наблюдается нечасто.

Различают 4 периода болезни: инкубационный, начальный, разгара и выздоровления.

Инкубационный период при столбняке колеблется от 5 до 14 дней, в ряде случаев укорачиваясь до 1–4 дней или удлиняясь до 30 дней. Заболеванию могут предшествовать продромальные явления в виде головной боли, повышенной раздражительности, потливости, напряжения и подергивания мышц в окружности раны. За несколько дней до развертывания характерной клинической картины могут быть озноб, бессонница, зевота, боли в горле при глотании и боли в спине.

Чаще болезнь начинается остро. Наиболее ранний признак столбняка — появление тупых, тянущих болей в области входных ворот инфекции, где к этому времени нередко происходит полное заживление раны. Одним из начальных симптомов, имеющих важное диагностическое значение, является тризм — напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц, что затрудняет открывание рта. В тяжелых случаях зубы крепко сжаты, поэтому открыть рот невозможно. Вслед за этим развиваются судороги мимических мышц, придающие лицу больного своеобразное выражение — одновременно улыбки и плача — получившее название сардонической улыбки: лоб обычно в морщинах, рот растянут в ширину, углы его опущены. Одновременно появляются другие кардинальные симптомы: затруднение глотания из-за судорожного спазма мышц глотки и болезненная ригидность мышц затылка. Ригидность распространяется и на другие мышечные группы в нисходящем порядке, захватывая мышцы шеи, спины, живота и конечностей.

В зависимости от преобладания напряжений в той или иной группе мышц тело больного может принимать самые разнообразные, иногда причудливые позы. Вследствие резкого спазма мышц спины голова запрокидывается, больной выгибается на постели в виде арки, упираясь только пятками и затылком (опистотонус). В дальнейшем может появиться напряжение мышц конечностей, прямых мышц живота, который становится твердым, как доска. Гипертонус мышц затрудняет движения больного. В тяжелых случаях наступает полная скованность туловища и конечностей, за исключением кистей и стоп. На фоне постоянного гипертонуса мышц возникают мучительные, резко болезненные толчкообразные клонические судороги, вначале ограниченные, а затем распространенные, с охватом больших мышечных групп. Судороги, еще более усиливающие напряжение пораженных мышц, длятся от нескольких секунд до нескольких минут и истощают силы больного, частота их зависит от тяжести болезни. В легких случаях они появляются не чаще 1–2 раз в сутки, в тяжелых — продолжаются почти непрерывно, по нескольку десятков приступов в течение часа.

Вследствие резко повышенной возбудимости нервной системы возможно развитие судорог при различных, даже незначительных раздражениях (прикосновение, свет и др.). Во время судорог лицо больного покрывается крупными каплями пота, делается одутловатым, выражает страдание, синеет, черты искажаются, тело вытягивается, опистотонус настолько выражен, что больной дугообразно изгибается кзади, при этом четко вырисовываются контуры мышц шеи, туловища и рук. Больные испытывают чувство страха, скрежещут зубами, кричат и стонут от боли. Судороги дыхательных мышц, голосовой щели и диафрагмы резко нарушают дыхание и могут привести к смерти. Появляются расстройства кровообращения с развитием застойных явлений и аспирационной пневмонии (см.). Спазм глоточных мышц нарушает акт глотания, что вместе с тризмом ведет к обезвоживанию и голоданию. Гипертонус мышц промежности затрудняет дефекацию и мочеиспускание. Сознание обычно остается ясным, что усугубляет страдания больного. Судороги сопровождаются мучительной бессонницей, не поддающейся воздействию снотворных и наркотических препаратов. Постоянный общий гипертонус мышц, частые приступы тетанических судорог приводят к резкому усилению обмена веществ, профузному потоотделению, гиперпирексии (41–42 °C).

Нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы: со 2—3-го дня болезни выявляется тахикардия (см.) на фоне громких сердечных тонов, пульс напряжен, артериальное давление повышено. С 7—8-го дня болезни тоны сердца становятся глухими, сердце расширено за счет обоих желудочков, может наступить его паралич (см.). В крови нередко наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз.

По тяжести течения различают следующие формы столбняка: очень тяжелая (IV степень); тяжелая (III степень); средней тяжести (II степень); легкая форма (I степень).

Легкая форма наблюдается редко. Обычно инкубационный период длится более 20 дней, но может быть и коротким. Симптомы болезни развиваются в течение 5–6 дней. Тризм, сардоническая улыбка, опистотонус выражены умеренно. Гипертонус других мышц проявляется слабо, тетанические судороги незначительны. Температура нормальная или субфебрильная.

При среднетяжелой форме заболевания инкубационный период продолжается 15–20 дней, а клинический симптомокомплекс развивается в течение 3–4 дней. Наблюдаются те же симптомы, что и при заболевании I степени, но с присоединением нечастых и умеренно выраженных тетанических судорог. Температура нередко высокая, тахикардия (см.) умеренная.

Для тяжелой формы болезни характерен короткий инкубационный период (7—14 дней). Клиническая картина развивается остро и быстро (в течение 24–48 ч с момента появления первых признаков болезни). Этой форме свойственны частые и интенсивные тетанические судороги, потливость, тахикардия (см.), высокая температура, постоянный мышечный гипертонус между приступами судорог, нередко — развитие пневмоний (см.).

При очень тяжелой форме инкубационный период обычно длится до 7 дней. Болезнь развивается молниеносно, сопровождается гиперпирексией, значительной тахикардией (см.) и тахипноэ, сильными и частыми судорогами, цианозом и угрожающей асфиксией (см.).

Так называемый головной стобняк Бруннера, или бульбарный столбняк, является одной из тяжелейших форм болезни, при которой поражаются верхние отделы спинного и продолговатого мозга (дыхательный центр, ядра блуждающего нерва и др.). Летальный исход при этом возможен в результате паралича сердца или дыхания. Эту форму следует считать генерализованным процессом, развивающимся по нисходящему типу.

Очень тяжело протекает гинекологический столбняк, или столбняк, возникающий после криминального аборта и родов на дому. Тяжесть течения обусловлена анаэробиозом в полости матки и нередким наслоением вторичной стафилококковой флоры, что ведет к сепсису (см.), а также способствует активации столбнячной палочки (синергизм). Прогноз при этих формах обычно неблагоприятный.

Следует выделить протекающий очень тяжело столбняк новорожденных, встречающийся в основном в странах Азии, Африки и Латинской Америки. Заражение новорожденных происходит при инфицировании пуповинного остатка при родах на дому без медицинской помощи. Новорожденные болеют очень тяжело. Клинический симптомокомплекс отличается непостоянством, но мышечный гипертонус и тетанические судороги (особенно выраженные у новорожденных в виде блефароспазма, тремора нижней губы, подбородка и языка) бывают всегда явными. Летальность новорожденных достигает 90—100 %.

Местный столбняк у человека встречается редко. Первоначально поражаются мышцы в области раны, где появляется боль, а затем возникают мышечное напряжение и тетанические судороги. Типичным проявлением местного столбняка служит лицевой паралитический столбняк, возникающий при ранениях головы и лица. На фоне выраженного тризма и ригидности мимических и затылочных мышц развиваются парезы (см.) черепных нервов, реже глазодвигательных и отводящих. Поражение обычно двустороннее, но более выраженное на стороне ранения. Наблюдающиеся в ряде случаев спазм и судорожные сокращения глоточных мышц напоминают клиническую картину бешенства (см.), что позволило назвать эту форму тетанус гидрофобус. Нередко происходит генерализация процесса.

Столбняк относится к числу острых циклических инфекционных болезней с длительностью клинических проявлений до 2–4 недель. Особенно опасен для жизни больного острый период до 10—14-го дня болезни. При выздоровлении лишь спустя 1,5–2 месяца человек, перенесший столбняк, может приступить к работе. Еще долго ощущается тугоподвижность в суставах, а компрессионная деформация позвоночника (тетанускифоз) может сохраняться до 2 лет. Могут оставаться контрактуры, требующие ортопедического лечения.

Прогноз почти всегда серьезный. Летальность составляет 20–25 %. Из симптомов болезни, особенно неблагоприятных для прогноза, следует указать на судороги в области голосовой щели, дыхательных мышц и диафрагмы, ведущие к асфиксии (см.), гиперпиретическую температуру, нарастающую тахикардию (см.), тахипноэ. Более благоприятно протекает местный столбняк.

Осложнения

Осложнения при столбняке могут возникать в связи с основным процессом (разрывы мышц и сухожилий, аспирационная пневмония (см.), отек легких (см.), переломы (см.) костей, вывихи (см.) и др.) или бывают обусловлены наслоением вторичной бактериальной инфекции (бронхопневмония (см.), сепсис (см.) и др.).

Осложнения при столбняке делят на ранние и поздние. В ранние сроки болезни возникают бронхиты (см.) и пневмонии (см.) ателектатического, аспирационного и гипостатического происхождения. Пуэрперальный столбняк часто осложняется сепсисом (см.). Последствием судорог бывают разрывы мышц и сухожилий, переломы (см.) костей, вывихи (см.). Длительные судороги дыхательных мышц могут привести к асфиксии (см.). Нарастающая при судорогах гипоксия вызывает коронароспазм с развитием инфаркта миокарда (см.) у пожилых, а также способствует параличу сердечной мышцы, наступающему на высоте судорожного приступа. При этом не исключается прямое действие столбнячного токсина на миокард.

К поздним осложнениям относят, по существу, последствия болезни — длительную тахикардию (см.) и гипотензию, общую слабость, деформацию позвоночника, контрактуры мышц и суставов, паралич (см.) черепных нервов, что иногда неправильно расценивают как хронический столбняк. Рецидивы болезни крайне редки.

Диагностика и дифдиагностика

Диагноз столбняка основывается только на характерном симптомокомплексе, а также правильной оценке эпидемиологических данных и наличии патологических состояний (ранения, отморожения и т. д.). Лабораторная диагностика столбняка довольно ограничена и сводится к выделению из раны возбудителя, что удается не более чем у 30 % больных.

Дифференцировать столбняк приходится с отравлением (см.) стрихнином, которое также проявляется судорогами, напоминающими столбнячные. В отличие от столбняка, в промежутках между судорогами мышечная ригидность полностью отсутствует. При отравлении стрихнином сильно расширяются зрачки, а при столбняке зрачки бывают нормальных размеров.

Головной столбняк с выраженными судорогами глоточных мышц и другими бульбарными явлениями приходится дифференцировать с бешенством (см.). Помимо анамнестических данных (укус), в затруднительных для диагностики случаях надо учитывать, что при столбняке отсутствует гидрофобия, столь характерная для бешенства, а также то, что при последнем имеют место резкое общее возбуждение, временное затемнение сознания, саливация. Если столбнячные больные, как правило, неподвижны, то при бешенстве возникает выраженное психомоторное возбуждение.

Дифференцируют столбняк также с истерией (см.), клиническая картина которой с явлениями судорожного припадка достаточно типична: приступы судорог, даже с выраженным опистотонусом, наступают внезапно на фоне нормального мышечного тонуса и сопровождаются эмоциональными реакциями (плач, рыдания, хохот), дрожанием век и общим двигательным возбуждением (моторный разряд). Во время клонических судорог больные производят целенаправленные движения: рвут одежду, бьются головой о твердые предметы, выкрикивают бранные слова, кусают пальцы и губы. Падение во время приступа истерии почти никогда не сопровождается сколько-нибудь серьезными травмами. После приступа у больных помрачается сознание, они переживают разнообразные эмоции. Потом наступает спокойное бредовое состояние с галлюцинациями (см.), а затем сон или состояние безучастности. С окончанием приступа больные возвращаются к нормальному состоянию.

Дифференциальную диагностику столбняка проводят также с нейромиозитами и радикулитом (см.), перитонзиллитом и заглоточным абсцессом (см.), эпилепсией (см.), менингитами (см.) и энцефалитами (см.) различной этиологии. При нейромиозитах и радикулите в процесс вовлекаются отдельные группы мышц и отсутствуют тризм и общее повышение мышечного тонуса, нет сардонической улыбки и других признаков столбняка. Перитонзиллит и заглоточный абсцесс (см.) протекают с выраженными болями в горле и односторонней припухлостью шеи, затруднением глотания и высокой температурой тела. При этом возможны тризм и ригидность затылочных мышц, но не бывает сардонической улыбки, а в процесс не вовлекаются другие мышечные группы.

Эпилептический приступ характеризуется не только наличием клонических судорог с тризмом и прикусом языка, но также потерей сознания с последующей прострацией и сном, ретроградной амнезией (см.), непроизвольным мочеиспусканием и полным расслаблением мускулатуры. Нужно помнить, что при столбняке судороги никогда не распространяются на кисти и пальцы рук, а сознание всегда остается ясным.

Лечение

Без оказания медицинской помощи больной чаще всего погибает. Своевременное лечение позволяет спасти многих больных. Необходимо обеспечить постоянный и тщательный уход, создать максимальный покой. Больного следует поместить в отдельную палату, соблюдать тишину, осторожно переворачивать при медицинских манипуляциях и смене белья. Правильное высококалорийное питание больных столбняком является одной из важнейших задач. Если больной находится на консервативном лечении и может глотать, то назначают бульоны, компоты, молоко, сметану, кефир, сырые яйца, кисели, чай. Обычно это делают с учетом желания больных. Прием пищи осуществляется с помощью поильников с резиновыми наконечниками.

При сильном тризме и гидрофобии приходится прибегать к осторожному введению через нос в желудок тонкого зонда и через него вводить указанную выше пищу. Обязательно также введение через зонд фруктовых соков (апельсинового и др.).

У больных столбняком имеется нарушение кислотно-щелочного равновесия, и поэтому сохранение водно-электролитного баланса является одной из важнейших задач в лечебной тактике. Введение солей натрия, калия, кальция, хлора считается обязательным. Лучше всего прибегать к внутривенному вливанию солевых растворов.

Лечение больных столбняком проводится в специализированных центрах. Терапия должна быть комплексной (этиотропная, патогенетическая, симптоматическая) и включать следующие мероприятия: борьбу с возбудителем в первичном очаге инфекции; нейтрализацию токсина, циркулирующего в крови; противосудорожное лечение; поддержание основных жизненно важных функций организма (сердечно-сосудистая деятельность, дыхание и др.); борьбу с гипертермией, ацидозом и обезвоживанием; профилактику и лечение осложнений; правильный режим, полноценное питание, хороший уход.

Для решения первой задачи необходимы тщательная ревизия и хирургическая обработка раны с удалением инородных тел и некротизированных тканей, широким вскрытием слепых карманов, обеспечением хорошего оттока раневого отделяемого. С целью ограничения поступления токсина из раны рекомендуется перед обработкой произвести ее обкалывание противостолбнячной сывороткой в количестве 1–3 тыс. МЕ. Хирургические манипуляции проводят под наркозом, чтобы болевые ощущения не провоцировали судорожных приступов.

Нейтрализация токсина в организме осуществляется введением антитоксической противостолбнячной лошадиной сыворотки. Фиксированный клетками спинного и продолговатого мозга столбнячный токсин не может быть реадсорбирован, поэтому сыворотку следует вводить как можно раньше. Ее вводят однократно внутримышечно с предварительной десенсибилизацией в дозах 100–150 тыс. МЕ взрослым, 20–40 тыс. МЕ новорожденным и 80—100 тыс. МЕ детям более старшего возраста. Указанные дозы обеспечивают высокий антитоксический титр в крови больного в течение 3 недель и более, поэтому необходимости в повторном введении сыворотки нет. Учитывая возможность развития анафилактического шока после введения, должно быть обеспечено медицинское наблюдение за больным на протяжении не менее 1 ч. В последние годы лучшим антитоксическим средством считается противостолбнячный человеческий иммуноглобулин. Лечебная доза препарата составляет 900 МЕ (6 мл) и вводится однократно внутримышечно.

Судороги снимают введением седуксена или нозепама. Лучший эффект наблюдается при введении 0,25 %-ного раствора дроперидола в дозе до 5 мл и 20 %-ного раствора натрия оксибутирата до 20 мл. В тяжелых случаях применяются миорелаксанты с переводом больных на ИВЛ.

При очень тяжелой форме (IV степень) и упорных судорогах единственным эффективным средством являются миорелаксанты, предпочтительно антидеполяризующего типа действия (тубокурарин). Действие релаксантов дополняют введением диазепама, барбитуратов или оксибутирата натрия. Переход на режим длительной миорелаксации (от 1 до 2–3 недель) всегда предполагает проведение искусственной вентиляции легких.

Для лечения проявлений гиперадренореактивности (тахикардия, артериальная гипертензия) применяют бета-блокаторы (анаприлин, индерал, обзидан), альфа-блокаторы (тропафен, фентоламин) и перидуральную блокаду. В успехе лечения большое значение имеют терапия и предупреждение вторичных осложнений, особенно пневмонии, ателектаза легких и сепсиса. Показаны антибиотики с учетом чувствительности к ним микрофлоры.

Устранение ацидоза и нарушений водносолевого и белкового баланса осуществляют введением ощелачивающих растворов, полиионных растворов, плазмы крови, альбумина и других препаратов. Огромную роль в лечении столбняка играют тщательный уход и калорийное питание. Иногда пищу приходится вводить посредством дуоденального зонда через нос на фоне медикаментозного сна.

Профилактика

Профилактика столбняка осуществляется в двух направлениях: профилактика травм и специфическая профилактика.

Специфическая профилактика проводится в плановом порядке определенным контингентам населения и экстренно — при получении травм. Активная иммунизация осуществляется анатоксином всем детям в возрасте от 5–6 месяцев до 17 лет, а также учащимся средних и высших учебных заведений, строительным рабочим, рабочим оборонной промышленности, спортсменам, землекопам, рабочим-железнодорожникам, а в зонах с повышенной заболеваемостью столбняком обязательны прививки для всего населения.

Для иммунизации детей используют ассоциированные вакцины АКДС и АДС, создающие иммунитет не только против столбняка, но и против коклюша и дифтерии. Сроки прививок и дозы определены инструкциями. Взрослые люди против столбняка иммунизируются двукратно. Анатоксин вводят подкожно в количестве 0,5 мл с месячным интервалом между инъекциями. Первую ревакцинацию осуществляют через 9—12 месяцев после первичной вакцинации, последующие — через 5—10 лет в той же дозе. Введение анатоксина создает у привитых стойкий иммунитет на долгие годы.

При угрозе развития столбняка (при ранениях, ожогах II и III степени, отморожениях II и III степени, родах на дому и внебольничных абортах, операциях на желудочно-кишечном тракте и т. д.) осуществляют экстренную его профилактику. С этой целью привитым достаточно ввести 0,5 мл столбнячного анатоксина. Непривитым необходима активно-пассивная иммунизация, при которой инъекцию 1 мл столбнячного анатоксина комбинируют с противостолбнячной сывороткой в дозе 3000 МЕ независимо от возраста. В дальнейшем вводят только анатоксин. Можно вводить противостолбнячный донорский иммуноглобулин внутримышечно в дозе до 3 мл.

Профилактические мероприятия в отношении столбняка обязательно включают санитарно-просветительную работу среди населения.

СТРОНГИЛОИДОЗ

Определение

Этиология

Возбудитель — угрица кишечная, имеет сложный цикл развития с чередованием паразитических и свободноживущих поколений половозрелых червей. Популяция паразитических взрослых особей состоит в основном из самок. Паразитическая самка представляет собой бесцветную полупрозрачную нематоду размером 2,2 х 0,03—0,07 мм, свободноживущая самка бывает меньших размеров (1,0 х 0,06 мм); свободноживущие и паразитические самцы сходны по размерам и строению 0,7 х 0,04—0,05 мм. Вышедшие из яйца личинки очень мелкие.

Эпидемиология, патогенез и патанатомия

Стронгилоидоз — геогельминтоз. Заражение происходит как перорально при проглатывании филяриевидных личинок с водой или пищей, так и вследствие внедрения личинок через кожу при ее контакте с почвой. Восприимчивость к заражению всеобщая. Стронгилоидоз встречается в районах умеренного климата, но особенно широко распространен в странах тропической и субтропической зоны с влажным климатом. Значительная пораженность стронгилоидозом отмечена в Юго-Восточной Азии, Африке, странах Южной Америки, во многих странах Европы, в том числе в Грузии, Молдавии, Азербайджане и Украине.

Источником и окончательным хозяином является зараженный человек. В его организме зрелые самки паразитируют в двенадцатиперстной кишке и в верхней части тонкого отдела кишечника, проникая в кишечные крипты, где оплодотворенные самки откладывают яйца. Продолжительность жизни зрелой паразитической самки — 3–4 месяца. Самцы после оплодотворения самок погибают и с фекалиями удаляются из организма. Из яиц в криптах кишечника выходят рабдитовидные личинки, которые попадают в просвет кишки, выделяются с фекалиями и попадают в почву.

При благоприятных условиях внешней среды личинки дают начало половозрелым гельминтам. Из этих личинок развиваются самки и самцы, которые ведут сапрофитный образ жизни и могут размножаться, образуя рабдитовидных личинок следующего свободноживущего поколения.

При неблагоприятных условиях рабдитовидные личинки превращаются в филяриевидные (инвазионные). Эти личинки проникают в организм человека через кожу или через рот с пищей и водой. В организме человека филяриевидные личинки проделывают миграцию, током крови заносятся в правые отделы сердца, легкие, продвигаются в глотку и заглатываются. После двух линек личинки превращаются в самок и самцов. Оплодотворение самок происходит в легких или кишечнике. Самки откладывают яйца на 28—30-й день заражения. Иногда жизненный цикл паразита может завершаться без выхода личинок в почву. В этом случае они задерживаются в толстой кишке и превращаются в филяриевидные. Последние проникают через слизистую оболочку кишечника в кровь, легкие, просвет кишечника и развиваются до взрослых особей. Так происходит самозаражение.

Патогенное влияние кишечной угрицы складывается из следующих факторов:

— механического воздействия личинок во время их миграции в ткани больного и язвенных процессов в местах паразитирования взрослых гельминтов в кишечнике;

— токсического воздействия паразита;

— аллергической реакции организма.

В механизме развития гельминта большое значение, особенно в ранней миграционной фазе, имеет сенсибилизация организма продуктами обмена паразитов. Особенности прикрепления и паразитирования взрослых самок гельминта приводят к значительным механическим повреждениям тонкой кишки. Миграция личинок делает механический фактор еще более значимым. В желудочнокишечном тракте обнаруживаются кровоизлияния, эрозии и даже язвы, описаны пневмонические паразитарные очаги, дистрофические изменения в печени и поджелудочной железе. Взрослые паразиты, находясь в стенке кишки, травмируют кишечные крипты (либеркюновы железы), солитарные фолликулы и способствуют изъязвлению слизистой оболочки, а личинки, совершая миграцию, — ткань печени, легких и других органов. Большое значение имеет токсико-аллергическое воздействие взрослых паразитов и их личинок на организм человека, а также вторичная инфекция.

Клиническая картина и диагностика

Инкубационный период продолжается 17 дней. Течение заболевания длительное, с периодами ремиссий и обострений. Это связано с тем, что при этом гельминтозе (особенно при запорах) возможно повторное самозаражение. При отсутствии специфического лечения болезнь может продолжаться неопределенно долго. Специфических, характерных только для стронгилоидоза кишечных признаков не существует.

В ранней фазе болезни (миграционной) развивается клиника аллергоза: больные жалуются на слабость, головные боли, кожный зуд (см.), полиморфные экзантемы. Могут повышаться температура, развиваться симптомы бронхита (см.) и пневмонии (см.). Нередко ранняя фаза стронгилоидоза проходит незамеченной.

В кишечной (хронической) фазе в клинической картине выделяют следующие формы.

Желудочно-кишечная, которая проявляется симптомами хронического гастрита (см.) с пониженной секрецией, энтерита (см.), энтероколита (см.), а иногда и дуоденита (см.) с симуляцией клиники язвенной болезни (см.). Нередко можно выявить признаки дискинезии (см.) желчного пузыря и желчных путей.

Токсико-аллергическая форма характеризуется наличием уртикарной сыпи, ползучих линейных высыпаний, сильного зуда и расстройством функций нервной системы; возможно развитие аллергического миокардита (см.), бронхита (см.), уретрита (см.), язвенного кератита (см.).

Смешанная форма включает в себя все или некоторые симптомы других вариантов течения стронгилоидоза.

Инвазия может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Возможны осложнения: язвенные поражения кишечника, перфоративный перитонит (см.), некротический панкреатит (см.), миокардит (см.), менингоэнцефалит, приводящие к неблагоприятному исходу. В крови определяются повышение уровня эозинофилов, лейкоцитов, увеличение СОЭ.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный, но при тяжелых формах и повторных самозаражениях, а также наличии параллельно текущих болезней — серьезный.

Подтверждение диагноза возможно при обнаружении рабдитовидных личинок в дуоденальном содержимом и в кале (по методу Бермана). Фекалии исследуются свежевыделенные, предпочтительно после дачи слабительного. Для диагностики используется иммуноферментный метод (ИФА).

Лечение и профилактика

Наиболее эффективна дегельминтизация следующими препаратами.

1. Медамин — по 10 мг/кг массы в сутки в 3 приема. Курс — 1 день взрослым и детям. При массивной инвазии курс составляет 2–3 дня. Препарат применяют после еды. Эффективность — 88–90 %.

2. Декарис — взрослым по 150 мг в один прием. Курс — 1 день. Детям назначают по 2,5 мг/кг массы в сутки в 2–3 приема. Курс — 1 день. Препарат назначают после еды, эффективность — 90 %.

3. Тиабендазол — взрослым и детям по 25 мг/кг массы в сутки в 2–3 приема. Курс — 2 дня. Показан при мигрирующих формах. Применяется через час после еды. Эффективность — 90 %.

Кроме специфической терапии, проводится лечение больных десенсибилизирующими средствами. Обязательна коррекция запоров.

В качестве профилактических мер проводят комплекс лечебных и санитарных мероприятий. Санитарные мероприятия направлены на предупреждение обсеменения внешней среды больными, исключение контактного и алиментарного путей заражения (защита открытых частей тела от внедрения личинок, мытье овощей и фруктов перед употреблением, фильтрование или кипячение воды в эндемичных районах). Лечебные мероприятия — дегельминтизация почв и фекалий.