Медицинские заметки Шерлока Холмса. Как болели, лечили и умирали в Викторианскую эпоху

– И что же нам делать? – спросил я.

– А ты как думаешь? – отозвался он. – Мы окрасим мундиры некоторых солдат в такой оттенок красного цвета, какой не снился ни одному портному.

– Но они вооружены, – не сдавался я.

– Мы тоже будем вооружены, мой мальчик. Каждому маменькиному сынку достанется по паре пистолетов, и если мы не можем захватить этот корабль со всей командой, то нам ничего больше не останется, кроме как отправиться в институт для благородных девиц – там нам будет самое место. Вечером поговори со своим соседом слева и выясни, можно ли ему доверять.

Пообщавшись с соседом, я обнаружил, что за этим молодым человеком, как и за мной, числился подлог. Его фамилия была Эванс, но впоследствии он сменил ее, как и я, и теперь, по документам, он богатый и преуспевающий человек с юга Англии. Он был вполне готов присоединиться к заговору, в котором видел единственный путь к спасению, и, прежде чем мы пересекли залив, среди заключенных всего двое не имели понятия о том, что происходит. Один из них был слабоумным, и рассчитывать на него мы не рискнули, а другой страдал желтухой и мало чем мог нам помочь.

Билирубин, вероятно, образуется из гемоглобина в процессе разрушения (гемолиза) красных кровяных телец, которое, по всей видимости, происходит в селезенке и почках. Есть сомнения, что билирубин может быть получен из гемоглобина без предварительного участия печеночной ткани. Однако в целом вопрос все еще не решен [5].

Желтуха возникает из-за присутствия в крови желчных компонентов; но до сих пор нет удовлетворительных объяснений тому, как они туда попали. Общепринятое мнение заключается в том, что желчь, вследствие некоторого препятствия для ее выхода наружу, реабсорбируется и поступает в кровоток; и это, безусловно, верно в большом количестве случаев желтухи. Опять же, считается, что всему виной печень, которая не выполняет свою функцию и не очищает кровь от компонентов, образующих желчь; они, будь то желчные пигменты, желчные кислоты или холестерин, накапливаются в крови и приводят к характерному изменению цвета при желтухе [3].

Можно сказать, что после распознавания желтухи диагностика осложняется. Вследствие чего в этом конкретном случае возникла желтуха? С клинической точки зрения причины развития этого недуга можно сгруппировать следующим образом.

1. Заболевание печени.

2. Заболевание желчных протоков.

3. Заболевание органов, удаленных от печени, или общее заболевание, приводящее к нарушению работы внутренних органов.

4. Определенные яды, действующие на кровь [3].

Непроходимость может быть вызвана чем-то внутри самого протока – утолщенные стенки или избыток слизи приводят к возникновению формы, называемой «катаральной», или же канал могут закупоривать желчные камни, или сами протоки могут быть очагом раковой опухоли. Известно, что язвы, рубцы, инородные тела и даже глисты препятствуют открытию протока в двенадцатиперстную кишку, и катар или воспаление этого органа также могут привести к этому состоянию. Но непроходимость может быть вызвана давлением извне, опухолью (обычно злокачественной) в поджелудочной железе или двенадцатиперстной кишке; или восковидными или раковыми железами в печеночной щели; или опухоль, связанная с самой печенью, может своим положением пережимать проток, как в случае наличия ракового узла, абсцесса, аневризмы или эхинококковой кисты; или экссудация лимфы (перигепатит) может, опять же, забить канал. Опухоли в брюшной полости, связанные с почками, яичниками и т. д., могут сдавливать желчный проток и вызывать желтуху. Увеличенная при беременности матка или скопления кала в кишечнике могут также стать причиной нарушения работы протока; в этом случае затвердевшие сциболы могут быть ошибочно приняты за раковые узлы [15].

Желтуха без закупорки протоков может быть вызвана различными ядовитыми веществами животного, растительного и минерального происхождения, а также некоторыми специфическими лихорадками (рецидивирующая лихорадка, сыпной тиф, пиемия, фосфор, медь, хлороформ, эфир и т. д.). Острая атрофия печени, желтая лихорадка и эпидемическая желтуха, возможно, также не могут быть должным образом отнесены к этой категории. Психические и нервные расстройства иногда тоже могут вызывать желтуху [15].

В младенчестве часто диагностируется ложная желтуха из-за простого изменения цвета кожи в течение нескольких дней после рождения, без какого-либо поражения конъюнктивы [15].

Обстоятельства, предшествовавшие ее возникновению, главным образом указывали на то, было ли заболевание вызвано чрезмерными эмоциями, испугом и т. д., или же имел место приступ боли, возможно указывающий на наличие желчного камня, закупоривающего проток; боль, однако, не является существенным симптомом для постановки диагноза желчекаменной болезни [8].

Желтуха – это клинический симптом, а не заболевание как таковое.

Наиболее значительным проявлением печеночной дисфункции является желтуха. Этот выраженный признак проявляется окрашиванием кожи и конъюнктивы в желтый оттенок. Однако желтизна может поразить и внутренние органы. Помимо специфического поверхностного вида, желтуха обычно сопровождается угнетением кровообращения; зудом кожи; окрашиванием мочи в яркий цвет, причем в ее составе могут быть обнаружены основные компоненты желчи, а иногда и небольшое количество белка или гиалиновые и эпителиальные выделения без белка; при запоре выделяемые фекалии становятся твердыми и узловатыми, часто с неприятным запахом и почти бесцветными или свинцового оттенка [3].

Наличие или отсутствие желчи в выделениях оказывает важную помощь в классификации случаев в зависимости от того, вызваны они или нет обструкцией общего желчного протока. Если подобная обструкция имеется, выделения бледнеют пропорционально глубине желтухи; и мы обнаруживаем, что в случаях, вызванных непроходимостью, желтуха гораздо глубже, чем там, где непроходимости нет [15].

Исследование печени может доказать, что она связана с застойными явлениями, увеличением или сокращением; и в качестве вспомогательного средства для постановки диагноза было отмечено, что очень глубокие оттенки цвета, близкие к зеленовато-коричневым, обычно ассоциируются со злокачественным заболеванием; более желтые оттенки чаще встречаются при функциональных нарушениях, а легкий бронзовый оттенок часто наблюдается при воспалительных или застойных состояниях [8].

Билирубин приобретает зеленый цвет, когда в пробирку с мочой добавляют несколько капель настойки йода. На фарфоровой или белой промокательной бумаге в области соединения капель мочи и азотной кислоты можно наблюдать пробу Гмелина, представляющую собой игру цветов от зеленого до синего, фиолетового, красного и желтого [5].

Желчные кислоты могут присутствовать только в небольшом количестве; их можно проверить методом Петтенкофера, который заключается в том, что в лунку фарфоровой палитры (предпочтительно окруженную льдом) помещают чайную ложку желчной мочи с несколькими каплями раствора глюкозы или тростникового сахара, а затем медленно добавляют несколько капель серной кислоты: появление темно-фиолетового цвета в области соединения мочи и кислоты указывает на присутствие желчных кислот [5].

Перспектива выздоровления зависит главным образом от характера состояния, вызвавшего желтуху. Желтуха, возникающая из-за камней в желчном пузыре, нередко длится всего несколько дней, начинается во время или сразу после прохождения камней и заканчивается, как только успевает пройти катаральное воспаление, вызванное раздражением [6].

Когда проток частично или полностью закрывается из-за рака поджелудочной железы, увеличения лимфатических желез или других новообразований, случай всегда заканчивается летально, хотя продолжительность болезни варьируется в зависимости от ее локализации и характера [6].

Если причина, вызывающая жалобу, неясна, полезно иметь в виду, что у молодых пациентов прогноз, как правило, благоприятный, у больных среднего возраста может вызывать сомнения, а пожилые пациенты на положительный прогноз рассчитывать, скорее всего, не смогут, поскольку в этом возрасте велик риск возникновения злокачественных опухолей [6].

Причину желтухи довольно редко удается установить, за исключением тех очевидных случаев, когда масса затвердевших фекалий давит на проток и закупоривает его. В подобных обстоятельствах дозы каломели и экстракта колоцинта с последующим приемом солевого аперитива часто бывает достаточно, чтобы устранить жалобы через несколько дней [6].

При сильной болезненности при надавливании на желчный пузырь или протоки вы ускорите выздоровление, поставив шесть или восемь пиявок с последующими припарками и растираниями [6].

Желтуху можно лечить карлсбадской водой, или водой Виши, или сульфатом соды в полудрахмовых дозах; карбонат соды, экстракт тараксакума и измельченный ревень могут также пригодиться, как средства стимулирующие активную работу печени. Такое лечение проводится на основе теории, что желтуха возникает из-за лености печеночных клеток, которые вырабатывают, но не выделяют желчный пигмент [5].

Очищенную бычью или свиную желчь следует давать в дозах по пять гранул, через два часа после еды, в капсулах или пилюлях, покрытых раствором толуола в эфире, чтобы масса могла избежать растворяющего действия желудочного сока [5].

Метеоризм можно уменьшить с помощью печенья на древесном угле, имбиря, скипидара, креозота [5].