Пенсионная система перед бурей. То, что нужно знать каждому о финансовом будущем своей страны

«Лечение» medicare

Правительство США довольно давно пытается замедлить рост расходов Medicare. Были испробованы самые разные способы: делались попытки установить предельные ставки оплаты лечебных процедур и врачебных консультаций; пытались зафиксировать оплату за лечение определенных болезней; пытались перевести пациентов Medicare на обслуживание в Организации по поддержанию здоровья (НМО).

В конечном итоге ни одна из этих меры не сработала. Как уже отмечалось выше, в последние годы рост пособий по Medicare вновь превысил рост заработной платы работников, делающих взносы в эту программу. Размер выплат рос в 16 раз быстрее! Но, раз уж реальные расходы Medicare выросли, об их понижении можно и не мечтать, а это значит, что все, кто впредь будет получать деньги за обслуживание пациентов Medicare, бесплатно получили хороший бонус. В частности, благодаря росту пособий в течение последних четырех лет все 77 млн беби-бумеров могут рассчитывать, что, когда они выйдут на пенсию, реальные пособия по оплате медицинских услуг будут на 12 % больше.

Безудержный рост расходов в программе Medicare объясняется принятой в ней структурой оплаты услуг. Иными словами, главная проблема в том, что врачи и медицинские организации, оказав пенсионеру услугу, могут назначить за нее цену и предъявить Medicare счет к оплате. Может показаться, что для остановки роста расходов достаточно установить потолок цен на разные лечебные процедуры, но врачи и больницы в ответ немедленно поменяют классификацию и предъявят счет за более дорогие услуги. Или заставят пациентов чаще приходить на прием. Или станут назначать более дорогие диагностические процедуры. Либо сделают все это одновременно.

Если удастся уйти от произвола врачей и медицинских организаций в назначении платы за услуги, нам удастся решить проблему чрезмерного роста расходов в Medicare и, кстати говоря, спасти страну. Конгресс шел к этому решению, когда попытался дать НМО фиксированную сумму за каждого пациента, чтобы сбыть их в частный сектор. Идея заключалась в том, что у НМО будут стимулы экономно оказывать медицинские услуги, потому что, при перерасходе лимита в расчете на одного пациента, им самим придется за это платить. Была надежда, что с появлением НМО в здравоохранении возникнет конкуренция, и тогда Medicare удастся сэкономить деньги и на оставшихся пациентах.

Но все получилось не так, как ожидалось. В НМО разгадали цель Конгресса и стали брать на обслуживание преимущественно здоровых пациентов Medicare, а наиболее нуждающиеся в медицинских услугах поняли, что для них переход в НМО будет означать сокращение доступа к лечению, и остались в старой системе. В итоге государство, расплачивавшееся с НМО, ориентируясь на средние затраты на одного пациента в системе Medicare, значительно переплатило за переход в НМО здоровых пенсионеров.

Те организации НМО, которые по недосмотру набрали у Medicare слишком много нездоровых и дорогостоящих пациентов, поступили очень просто – потребовали у государства доплаты. Государство отказалось, и тогда НМО просто выставила этих пациентов за дверь и перестала принимать новых. За последние годы закрылась половина программ НМО, созданных частными компаниями для обслуживания клиентов Medicare. При этом 1,1 млн бенефициаров Medicare получили совет уходить и больше не возвращаться^{108}.

Потерпев неудачу с попыткой подключить частный сектор для сдерживания роста расходов на Medicare, государство готовится вновь наступить на те же грабли. На этот раз оно планирует дать еще больше денег НМО за обслуживание пациентов Medicare.

Это часть нового закона о льготах по оплате отпускаемых по рецептам лекарств, принятого в ноябре 2003 г. По оценке Джорджа Уилла, этот закон представляет собой «самый крупный шаг в сторону социального государства (welfare state) со времен сорокалетней давности программы „Великое общество“»^{109}.

В Treasury Papers, предвидя принятие закона о лекарственных льготах, увеличили приведенную величину будущих расходов программы Medicare на 6 трлн долл. Но по оценке авторов Treasury Papers Гохейла и Сметтерса, закон увеличивает эту цифру до 12 трлн долл., так что фискальный разрыв достигает 51 трлн долл.!

Единственное возможное объяснение этого безумия заключается в том, что Конгресс и президентская администрация сами сидят на таблетках (неизвестно, правда, на каких именно). Имейте в виду, мы на сто процентов согласны, что пожилым людям нужна страховка на рецептурные лекарства, и считаем, что она должна стать центральной частью программы Medicare. Но мы не согласны со значительным увеличением расходов на Medicare в тот момент, когда государство фактически неплатежеспособно, когда оно не представляет себе, как оплачивать программу Medicare в прежних масштабах и когда выгодоприобретателям страховой программы даже не предложили принять участие в росте расходов. С небес на землю

Пора спуститься на землю. Нет способов сохранить метод оплаты лечения пациентов Medicare по ценам, назначаемым врачами и медицинскими организациями. Невозможно сохранить эту программу ни целиком, ни хотя бы частично. Пытаясь сохранить часть системы, мы запускаем процесс отрицательного отбора, как называют экономисты излюбленную стратегию страховых компаний. В данном случае частные страховые компании, управляющие НМО, будут отбирать для обслуживания у себя здоровых пенсионеров, а больных оставлять в Medicare.

Но закрыть традиционную программу Medicare и просто выдать каждому пенсионеру фиксированную сумму денег в форме ваучера, которым можно заплатить за медицинскую страховку, тоже не выход, опять-таки из-за перспективы отрицательного отбора. Страховые компании потребуют от людей, желающих присоединиться к ним, предоставить сведения о своем здоровье, а потом заломят немыслимые цены для тех, кто по состоянию здоровья нуждается в дорогостоящем лечении. А если кто-то откажется от прохождения обследования или не захочет показать свою амбулаторную карту, страховая компания предположит самое худшее и потребует бо́льших денег за риск. В любом случае, именно те пожилые люди, которые в наибольшей степени нуждаются в медицинской страховке, скорее всего, не смогут ее получить.

Здесь есть лишь один выход. К счастью, он поразительно прост. Честь изобретения принадлежит доктору Джону Гудмэну, директору Национального центра политического анализа (National Center for Policy Analysis, NCPA)^{110}. Да, нам известно, что NCPA – «мозговой трест» республиканцев. Но в отличие от других политических «мозговых трестов» в этом действительно шевелят извилинами.

В основу предлагаемой нами реформы Medicare мы положили идею Гудмэна и окрестили новую систему Системой медицинских гарантий (Medical Security System, MSS). В нашем проекте (см. ниже) мы отказываемся от старой системы и наделяем всех участников Medicare ваучерами, но ваучерами строго индивидуальными. Участники программы будут получать ваучер ежегодно, скажем, 1 октября, чтобы приобретать медицинскую страховку на следующий год.

Покупательная способность каждого ваучера MSS будет основываться на состоянии здоровья человека. Так что практически здоровый 67-летний пациент Medicare может получить ваучер на 6000 долл., а 85-летний, страдающий раком поджелудочной железы, получит ваучер на 100 тыс. долл. Поскольку тяжелобольные люди будут получать самые дорогие ваучеры, страховые компании будут продавать им страховку столь же охотно, как и практически здоровым пенсионерам. Иными словами, размер ваучера будет рассчитан на оплату самого дорого лечения больного с соответствующим диагнозом. Поэтому страховые компании смогут получать от обслуживания больных людей не меньшую прибыль, чем от обслуживания здоровых.

Система медицинских гарантий

1. Традиционная программа Medicare закрывается.

2. Участники программы Medicare получают ваучеры для приобретения медицинской страховки.

3. Размер каждого ваучера строго индивидуален и зависит от состояния здоровья человека.

4. Новые ваучеры выпускаются ежегодно, и участники могут выбирать между страховыми компаниями и пакетами услуг.

5. Страховщики/НМО не имеют права отказывать в приеме ваучеров или тянуть с предоставлением медицинских услуг.

6. Страховщики/НМО обязаны предоставлять базовый набор услуг, в том числе покрывать расходы на приобретение прописываемых лекарств.

7. Страховщики/HMO имеют право предлагать дополнительные услуги за дополнительную плату.

8. Правительство устанавливает совокупную стоимость ваучеров таким образом, чтобы рост расходов на одного пациента не превышал роста реальной заработной платы.

Что касается расходов, главная идея в том, что правительство может каждый год устанавливать стоимость ваучеров таким образом, чтобы совокупные расходы MSS на одного пациента не опережали рост реальной заработной платы. Как мы отмечали, тем самым можно сократить фискальный разрыв на 20 трлн долл. или около того, причем интересы пожилых людей никоим образом не будут ущемлены. Получаемые ими реальные медицинские пособия будут ежегодно расти, но не столь быстро, как прежде. И можно будет не тревожиться о возможном крахе системы в будущем, потому что люди будут уверены, что MSS в любое время сможет оплатить нужные им медицинские процедуры. Наконец, появится уверенность, что, чем бы они ни заболели в будущем, ваучер всегда сможет оплатить нужную страховку, а страховая компания всегда будет рада обслужить пациентов.

Разумеется, государству придется собирать сведения о получаемых пенсионерами медицинских услугах. Но современные компьютерные технологии позволяют легко справиться с этой задачей. А поскольку владельцем информации станет государство, можно заранее быть уверенным в ее конфиденциальности, а также в том, что получать ее смогут только страховые компании по запросу самого́ пациента. Мы отдаем себе отчет, что это легче сказать, чем сделать, но давайте вспомним о конфиденциальности сведений о величине уплачиваемых подоходных налогов. Насколько нам известно, только Ричарду Никсону удалось получить нелегальный доступ к данным о подоходных налогах американцев.

Страховые компании, которые захотят обслуживать участников MSS, должны будут предоставлять по ваучерам базовый набор услуг, в том числе покрытие расходов на приобретение прописываемых лекарств. Но у них будет также право предлагать дополнительные услуги за дополнительную плату.