Пенсионная система перед бурей. То, что нужно знать каждому о финансовом будущем своей страны

Ешьте брокколи

Живи на износ. Умирай молодым. Это самый надежный рецепт решения насущнейшей из когда-либо стоявших перед человечеством проблем – слишком долгой жизни. Финансирование долгой пенсионной жизни перестанет быть проблемой, если мы будем курить, наедаться до отвала (лучше всего пончиками, гамбургерами и прочим фастфудом) и поменьше двигаться. И не только. Долой ремни безопасности – и полный вперед к ближайшей возможности заняться небезопасным сексом.

Вы против?

Пожалуй, нам тоже это не нравится. Но если присмотреться к причинам наших личных и общенациональных финансовых проблем, окажется, что все они коренятся в биологии и медицине. Мы обанкротимся не потому, что цены на нефть будут слишком высокими. А потому, что «живем слишком долго». В последние годы жизни мы расходуем уйму денег на медицину, и особенно много – в последние отпущенные нам дни и недели.

По сути дела, хотя весь пенсионно-инвестиционный комплекс поглощен заботой о финансировании расходов зажившихся на этом свете пенсионеров, при более пристальном взгляде на недофинансированные обязательства можно сделать вывод, что 84 % наших проблем относятся к здравоохранению. В основе своей это проблемы биомедицинские, а не финансовые. По оценкам экономистов Джагадиша Гохейла и Кента Сметтерса, сделанным в 2002 г., к 2004 г. сумма недофинансированных обязательств государства должна была составить 46,9 трлн долл. В действительности же цифра Гохейла – Сметтерса, скорректированная с учетом введения Medicare Part D, составила 51 трлн долл. Из этой суммы менее 8 трлн долл. приходится на систему социального страхования. Отчет попечителей системы социального страхования и Medicare за 2004 г. продемонстрировал то же самое, но другими показателями: обязательства системы социального страхования – 10 трлн долл., обязательства Medicare – 60 трлн долл. В любом случае Medicare – слон, которого никак не желают замечать.

Не поймите нас превратно. Финансирование пенсий по старости – большая проблема. Именно этот дефицит в размере 8 трлн долл. является причиной того, что система социального страхования рассылает нам письма с предупреждением о сокращении в будущем пенсий на 27 %.

Но проблема здравоохранения сто́ит впятеро дороже.

Если цифра 38,7 трлн долл. вам ни о чем не говорит, посмотрите на это дело иначе. Если пройтись по всем Соединенным Штатам и собрать в кучу все, что имеет каждый гражданин – дома, автомобили, банковские вклады, страховки, акции, облигации и взаимные фонды за вычетом долгов по закладным и кредитным карточкам, – вы закроете проблему и еще останется 1 трлн долл.

Нравится вам это или нет, но проблема здравоохранения станет вопросом номер один до конца нашей жизни. В этом нет никаких сомнений. Нам кажется, что это открывает возможность собственными усилиями сэкономить деньги и улучшить свою жизнь. Сумев помочь себе самостоятельно, мы сократим долг, составляющий 38,7 трлн долл.

Мы можем взять на себя ответственность за наше собственное здоровье. Чем рассчитывать на прописанные врачом пилюли, которые избавят нас от любых хворей (а также на то, что кто-то заплатит за это), лучше изменить отношение к самим себе, к врачам и страховым компаниям, вызывающим ярость врачей и пациентов.

В идеальном мире мы все были бы такими же, как «удивительный одноконный экипаж» из стихов Оливера Уэнделла Холмса об экипаже, который создан, чтобы служить ровно сто лет. Мы были бы полны жизни и здоровья до тех пор, пока все одновременно не выходило бы из строя, и тогда – конец. Вместо этого большинство из нас, перевалив за середину жизни, начинают чувствовать, что гарантийный срок истек. Оставшиеся до смерти десятилетия мы посвящаем ремонту проржавевших частей. Одни поломки серьезны, другие нет. Некоторые справляются с этим хорошо, например наш 83-летний приятель, с улыбкой говорящий о том, что если посчитать его возраст как среднюю величину возраста различных частей организма, то, с учетом всяких замен, ему много меньше 83.

Остальные справляются со старением не так легко.

Различия в нашем жизненном опыте – как в состоянии физического здоровья, так и в удовлетворенности жизнью – подсказывают, сколь многого можно достичь, если с большей ответственностью подходить к вопросу о собственном благополучии.

Некоторые факты дают многолетние наблюдения личного развития. В одной работе прослеживается жизнь группы гарвардских выпускников со дня их выпуска из университета в начале 1940-х гг. до наших дней, в другой – жизнь исключительно ярких женщин, в третьей – жизнь группы жителей городских трущоб. Проведением этих трех исследований, известных как «Гарвардское исследование человеческого развития», и последующей интерпретацией данных, охватывающих шесть десятилетий, руководил доктор Джордж Вейллант, психиатр Гарвардской медицинской школы^{143}.

Вейллант подразделил жизнеописания людей, большинству которых было уже далеко за 80, на три основных группы: счастливых здоровых, печальных больных и мертвых. Потом стал исследовать их прошлое. Вейллант попытался отыскать признаки, которые в возрасте 50 лет указывали бы на судьбу каждого исследуемого. Результаты его поразили. Оказалось, что счастливое (или несчастное) детство мало что говорит о будущем. Равно как и уровень образования или дохода. Большинство других «чувствительных» показателей также оказались плохими ориентирами для прогноза.

Удалось ли найти надежные ориентиры?

Да. Два самых надежных предвестника того, что человек окажется среди счастливых здоровых, были «не курит» и «не пьет». Помогали также отсутствие лишнего веса, умеренные занятия спортом и стабильная семья. Если человек курил или много пил, он имел высокие шансы оказаться среди печальных больных или среди мертвых.

Озабоченность проблемой печальных больных характерна не только для США. Продолжительность жизни растет во всем мире, а потому врачи и специалисты системы здравоохранения начали разрабатывать новые, учитывающие инвалидность, показатели продолжительности жизни и здоровья – DALE (Disability-Adjusted Life Expectancy, ожидаемая продолжительность жизни с учетом инвалидности). Всемирная организация здравоохранения переработала национальные данные о здоровье населения, чтобы получить сопоставимые показатели. После взвешивания полноты и длительности периодов нетрудоспособности из ожидаемой продолжительности жизни они вычитали годы болезней^{144}.

Угадайте, что получилось?

В олимпийской гонке по продолжительности жизни США не являются лидером. По показателю DALE мы продемонстрировали крайне слабые результаты. ВОЗ обнаружила, что в 2000 г. в двадцати четырех странах продолжительность жизни с учетом инвалидности составляла не менее 70 лет. На первом месте оказались японцы (74,5 года), за ними следуют Австралия (73,2), Франция (73,1), Швеция (73,0), Испания (72,8), Италия (72,7), Греция (72,5), Швейцария (72,5), Монако (72,4) и Андорра (72,3).

Заметьте, что США, которые тратят на здравоохранение больше любой другой страны мира, не вошли в первую десятку. Мы вообще в конце списка – на 24-м месте. Наших детей, родившихся в 1999 г., ждут ровно 70 лет здоровой жизни. У Великобритании, Мальты и Израиля этот показатель выше. Кристофер Мюррей, директор глобальной программы ВОЗ по оценке достижений в области здравоохранения, заметил: «Место, занятое Соединенными Штатами, – один из главных сюрпризов. Получается, что человек умирает раньше и болеет дольше, если он американец, а не гражданин большинства других развитых стран».

Как такое возможно?

По мнению ВОЗ, здесь проявляется действие ряда факторов. Один заключается в том, что часть нашего населения очень бедна и страдает от проблем со здоровьем, «более характерных для бедных развивающихся государств, чем для богатых и развитых». Также существует СПИД. У нас им поражена бо́льшая доля населения, чем в других промышленно развитых странах. Уровень насилия у нас выше, чем в других промышленно развитых странах. К тому же у нас высокий уровень страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями (хотя в последние годы он снижается), и мы «принадлежим к числу лидеров по раковым заболеваниям, вызываемым курением».

Некоторое представление о последствиях курения можно получить, взглянув на данные по Канаде, занимающей 20-е место в списке ВОЗ с показателем DALE 72 года. Отставание США от Канады на два года превышает наш отрыв от… – нет, сначала сядьте! – от Кубы.

В 1995 г. 45-летний канадец мог прожить еще 28,1 года, если он был курильщиком, тогда как некурящий мужчина такого же возраста мог рассчитывать еще на 35,5 года жизни. Эти дополнительные семь лет были также и более здоровыми. Сходная ситуация наблюдается у женщин. Курящая 45-летняя канадка может прожить еще 30,5 года, а некурящая – 40,8 года. Разница в ожидаемой продолжительности жизни составляет 10,3 года. Курение влияет и на продолжительность жизни, прожитой без болезней. Курящий канадец в 45 лет может рассчитывать на 18 лет «без соответствующих болезней», а некурящий – 25 лет, то есть на семь лет больше. Некурящие женщины того же возраста могут рассчитывать на 8 дополнительных лет здоровья^{145}.

Главной причиной рака легких, эмфиземы легких или сердечно-сосудистых заболеваний, от которых страдают и в конечном счете умирают многие американцы, является курение.

Сходные результаты дает наша национальная привычка к перееданию и малоподвижному образу жизни. Сегодня, когда тучность превратилась в эпидемическую болезнь у людей всех возрастов, следует ожидать роста заболеваемости диабетом, болезнями сердечно-сосудистой системы и т. п.

Сто лет назад самым надежным путем улучшения здоровья населения и повышения ожидаемой продолжительности жизни были вложения в улучшение санитарно-гигиенических условий: водоснабжения, канализации, понижение младенческой и детской смертности. Сегодня для улучшения здоровья и повышения продолжительности жизни необходимы личные усилия. Мы курим? Злоупотребляем спиртным? Слишком много едим? Слишком мало двигаемся? Но все это лишь наш собственный выбор.

Некоторое представление об отпущенных нам годах можно получить на сайтах, вычисляющих ожидаемую продолжительность жизни^{146}. Мы не в силах преодолеть природную предрасположенность к ранней смерти от рака или сердечно-сосудистых заболеваний, но увеличению продолжительности жизни способствуют подвижный образ жизни, борьба с полнотой, диеты. Даже регулярная чистка зубов шелковой нитью вносит свою лепту. Трудно определить точный вклад всевозможных способов заботы о своем здоровье в удлинение жизни. К тому же на различных сайтах используются разные методы вычислений.

Но то, что потенциальная польза огромна, несомненно. Сравните: американцам потребовалось более двухсот лет, чтобы довести чистую стоимость семейной собственности до 39 трлн долл. В ближайшие 75 лет наши решения относительно заботы о собственном здоровье могут радикально уменьшить 38,7 трлн долл. недофинансированных обязательств Medicare. Если вы постараетесь не войти в статистику, которая создает эти обязательства, ваше личное здоровье и финансовое благополучие улучшатся. Это обстоятельство придает новое звучание знаменитой фразе президента Джона Кеннеди, сказанной им во время первой инаугурации: «Не спрашивайте, что страна может сделать для вас, – спросите, что вы можете сделать для своей страны»^{147}.

Примечательно, что становится все больше фактов, свидетельствующих о положительной роли принимаемых обязательств и личной ответственности, причем на многих уровнях. Это способствует улучшению нашего здоровья и финансового положения не только на личном, но и на общественном уровне.

Вопреки распространенному мнению, методы лечения многих болезней нельзя признать известными и неизменными. Одну и ту же болезнь в разных регионах лечат по-разному. Различны также результаты и стоимость лечения.

Мы знаем это из новаторского исследования доктора Джона Уэннберга, директора Центра сравнительных исследований клинических методов в Дартмутской медицинской школе. Уэннберг составил «Дартмутский атлас здравоохранения» – объемистый том, содержащий множество медицинских данных и их анализ. Вот некоторые извлечения оттуда, относящиеся к программе Medicare^{148} (результаты скорректированы по возрасту, полу и расовой принадлежности).

• В Бингемтоне, Нью-Иорк, лишь 0,5 из каждой 1000 клиентов Medicare прошли операцию по удалению простаты. В Батон-Руж, Луизиана, прооперированных в девять раз больше – 4,7 на тысячу. А в среднем по стране – 1,9 на тысячу.

• В Бомонте, Техас, на 1000 клиентов Medicare операцию аортокоронарного шунтирования делают втрое чаще, чем в Темпле, Техас (36 и 11,4). А в среднем по стране – 22,7 на 1000.

• В Майами, Флорида, пациенты Medicare вчетверо чаще проходят процедуру диагностики сонной артерии, чем в Лафайете, Индиана (соответственно, 109,6 и 26,5 на 1000). А в среднем по стране – 53,0 на 1000.

• Хотя 80 % людей хотели бы избежать госпитализации и палаты интенсивной терапии в последней фазе болезни, от 20 до 50 % смертей происходят в больницах. В среднем по стране 33 % клиентов Medicare умирают в больницах, но в Ньюарке, Нью-Джерси, вероятность умереть в больнице равна 49 %, а в Бенде, Орегон, – всего 17,2 %.

Хотя обычно в таких случаях спрашивают, правильно ли была проведена та или иная медицинская процедура, Уэннберг ставит вопрос по-иному: нужна ли она была?

Это можно узнать у Джорджа Беннета, председателя и гендиректора бостонской компании Health Dialog, продвигающей идею участия пациентов в лечении. Беннет называет это медициной сотрудничества. Компания посадила на телефоны специально подготовленных медсестер, способных объяснить каждому пациенту логику того, что с ним проделывают врачи.

Беннет утверждает: если пациенту доходчиво объяснили, что и как с ним происходит, результатом, как правило, бывает сокращение расходов, а не наоборот. В качестве примера он отмечает, что женщинам, страдающим фиброзом яичников, предлагают операцию по стерилизации. Но когда женщинам объясняют, что после 50 лет многие симптомы исчезают, некоторые отказываются от операции. Точно так же многие мужчины откладывают удаление доброкачественной опухоли простаты, когда им объясняют все побочные эффекты операции, но потом они узнаю́т, что на каждого умершего от рака простаты приходится 150 умерших с непереродившейся доброкачественной опухолью^{149}.

Беннет подчеркивает, что снижение расходов – не самоцель, а побочный эффект совместного принятия решений. Это различие существенно: всякий, видевший фильм «Лучше не бывает», начинает свистеть, заслышав про неудачную попытку установить нормативный предел расходов на лечение. Та же судьба – у попыток ограничить рост расходов Medicare с помощью стандартизации платы за лечение определенных заболеваний.

Когда пациента привлекают к принятию решений о лечении, решения принимаются в целом более консервативные и менее дорогостоящие. Вот почему Беннет утверждает, что, опираясь на сотрудничество с пациентом, можно снизить расходы Medicare на 30 %, при этом пациенты будут в большей степени удовлетворены процессом и результатами лечения.

Иными словами, став более информированными и активными участниками процесса, мы принесем «дивиденды» в размере 11,7 трлн долл. Для сравнения, такие изменения в стиле работы врачей могут принести дивиденды, превышающие стоимость домашнего имущества всех американцев, составляющую, по данным Федерального резерва, примерно 7,6 трлн долл. на конец 2002 г.

В этом столетии личная ответственность может дать поразительные результаты в области финансов и состояния здоровья.