Ми — це наш мозок

Правда була в тому, що життя моє безглузде. Я нібито жив-

жив, ішов-ішов і прийшов до прірви, і ясно побачив, що попереду

нема нічого, крім погибелі. Ні зупинитися не можна, ні назад

не можна, ні заплющити очі не можна, щоб не бачити,

що попереду нічого немає, крім омани життя і щастя,

і справжніх страждань та справжньої смерті — повного знищення.

Зі мною сталося те, що я, здоровий щасливий чоловік,

відчув, що не можу більше жити, — якась нездоланна сила

вабила мене до того, щоб позбутися життя.

Лев Толстой (1828—1910)

Усі люди, у яких все чудово, чи то в філософії,

у політиці, в поезії чи в образотворчому мистецтві,

видаються меланхоліками.

Арістотель (384—322 рр. до н. е.)

Багато творчих людей та відомих політиків страждали від депресії. Наприклад, Ісаак Ньютон, Людвіг ван Бетховен, Роберт Шуман, Чарлз Діккенс, Кристіан Гюйгенс, Вінсент ван Гог, Шарль де Ґолль, Віллі Брандт і Менахім Беґен. Ще в молодості Авраам Лінкольн страждав від сильних перепадів настрою. Йому приписують анонімну публікацію вірша «Монолог самогубці» 1838 року.

Лікар повинен усвідомлювати, що депресія може бути першим сигналом інфекційної хвороби, пухлини, гормонального порушення, автоімунного захворювання чи порушення обміну речовин. Тому деякі лікарі обстоюють думку, що депресія дає еволюційну перевагу при тілесному захворюванні, бо людина усамітнюється, має знижений апетит, нічого не хоче і мало рухається, так що вся енергія може витрачатися на тілесне одужання. Для випадків, коли депресія не зумовлена тілесною хворобою, також існує еволюційна гіпотеза: депресія може бути дуже вигідною реакцією, бо вона змушує людей із домінуючим статусом посісти в ієрархії нижче місце. Вся їхня поведінка, включно з униканням погляду в очі чи сексуальних контактів, зменшує ризик нападу домінантного індивіда. Як би там не було, тілесні хвороби дійсно дуже часто спричинюють депресію. Пацієнт із депресією спочатку повинен пройти ретельний фізичний огляд. Також з депресії можуть починатися захворювання мозку, такі, як хвороба Альцгеймера. Принц Клаус Нідерландський роками лікувався від депресії в дорогих швейцарських клініках, поки не виявили, що він страждає на початкову стадію хвороби Паркінсона. Зрештою, депресія може супроводжувати інші психіатричні захворювання, наприклад порушення вживання їжі та порушення особистості в примежових станах. У шизофреніків часто буває депресія, яка нерідко закінчується самогубством. А також вона виступає як самостійне захворювання.

Щороку в Нідерландах близько 500 000 людей страждають на депресію. У Німеччині, згідно з дослідженням Федерального міністерства охорони здоров’я, їх близько чотирьох мільйонів. У декого депресію викликають стресові переживання, наприклад смерть партнера чи провал на іспиті, а інших такі самі події не призводять до депресії. Звісно, не у всіх депресивних людей вдається визначити зовнішню причину поганого настрою. У декого схильність до депресій однозначно закладається ще в період раннього розвитку. Інші неймовірно стійко переносять страшні події. Марцел фан Дам, колишній державний секретар Нідерландів, міністр, омбудсмен і голова громадського радіо VARA, виходячи з подій власної біографії, розповів про те, скільки іноді людина може витерпіти, не скотившись у депресію.

«…Почалася війна, і 1943 року, коли мені було 5 років, нас попередили, що СС уже виїхали заарештовувати мого батька. Він був одним із лідерів такого собі повстання проти поліції Утрехту, коли перешкоджали арештовувати євреїв. Уся сім’я була змушена стрімголов тікати, і я опинився у зовсім незнайомій селянській сім’ї. Моїй сестричці не вдалося вчасно втекти, і вона потрапила до концтабору. Можливо, зі страху, що я можу проговоритися, мені сказали, що тато помер. 1944 року, коли мама знову забрала до себе молодших дітей, помер мій маленький братик Лео, мабуть, від менінгіту. Мати страшенно тужила, що батько, який виявився живим, не може бути присутнім на похороні. Німці чекали на нього на кладовищі. Визволення здалося мені початком нового життя. Поки мій братик Вім не пішов зі мною в січні 1946 року на футбольний стадіон Гальгенваард в Утрехті, щоб там вийняти вогнегасник із припаркованого танка чи військової автівки. Повертаючись назад, він біг, не озираючись, і на Рінґштрасе на моїх очах потрапив під колеса.

…Я багато разів заново проживав усі ці події і почуття… І вони ніколи не могли вибити мене з колії. Ніколи жодна з них не приходила до мене жахливим сном, щоб зіштовхнути в депресію чи страхи. Звідки ж вони беруться? Чому інші люди, що пережили значно менше поганих подій, зазнають від них такої травми?»

Відповідь на питання фан Дама лежить у комбінації наших генетичних відмінностей із тими факторами, які впливали на наш розвиток у матці та післяпологовому періоді. Усі ці чинники програмують активність системи стресу. Є різні форми і підтипи депресії. Спільна для всіх форм ознака полягає в тому, що мозок вивільняє надто сильну реакцію осі стресу. Ми реагуємо на стрес, активуючи в гіпоталамусі нервові клітини, що посилають у гіпофіз речовину (CRH), а гіпофіз у свою чергу спонукає наднирники викидати гормон стресу кортизон. Цей гормон відповідає за те, щоб наші тіло і мозок могли справитися зі стресовою ситуацією. Звичайно, якщо вісь стресу гіперактивна, то стресова зовнішня подія може призвести до того, що виробляється забагато як CRH, так і кортизолу, а ці речовини діють на мозок настільки сильно, що викликають депресію.

Генетичні фактори можуть прискорити вісь стресу ще в процесі розвитку; наприклад, у амішів у США депресію спостерігають дуже часто. Є відомі сім’ї, наприклад Віргінії Вулф, в яких депресії зустрічаються дуже часто. Такі сім’ї дуже допомогли в пошуках перших генетичних змін, що підвищують ризик депресії. Згодом виявили багато маленьких відхилень у генах трансмітерів у мозку, так звані поліморфізми, які також підвищують ризик виникнення депресії. Також частіше на депресію хворіють діти матерів, що були вагітними в голодну зиму 1944—1945 років, коли в регіоні Рандстад (густонаселеній області на заході Нідерландів) закінчилося продовольство (рис. 9). Сьогодні цієї проблеми вже нема, але вісь стресу може перманентно активуватися через погано функціонуючу плаценту, яка не забезпечує плід достатньою кількістю харчування, і дитина народжується з малою вагою. Коли мати палить під час вагітності або вживає певні препарати (наприклад DES), у дитини зростає ризик депресій у дорослому віці. Після народження вісь стресу може активуватися через жорстоке поводження чи домагання до маленької дитини.

До того ж ми виявили, що вісь стресу стимулює жіночий гормон естроген, в той час як чоловічий гормон тестостерон гальмує її. Тепер зрозуміло, чому в жінок удвічі вищі шанси захворіти на депресію, ніж у чоловіків.

По суті, депресія є порушенням розвитку гіпоталамуса. Коли через генетичну схильність людини та її історію розвитку вісь стресу прискорюється, вона починає надто сильно реагувати на зовнішні стресогенні події, і це може викликати депресію. У дорослому віці теж зустрічаються причини для виникнення депресії, наприклад уживання певних препаратів. Преднізон, синтетичний гормон наднирників, який часто вводять у лікарнях, у високих дозах часто призводить до порушень настрою. Кора головного мозку гальмує вісь стресу. При інсульті чи пошкодженні бляшками MS, особливо в лівій половині мозку, це гальмування не відбувається — в результаті вісь стресу стає гіперактивною, а ризик депресії зростає.

Улітку всі почуваються краще, а взимку — гірше. Але є люди, в яких зміна сезону викликає дуже сильну переміну настрою. Влітку вони можуть бути гіпоманами (полегшена форма манії) і навіть маніяками, а взимку впадають у глибоку депресію. Англійською це називають Seasonal Affective Disorder (сезонний афективний розлад) — скорочено SAD. Колишній федеральний канцлер Німеччини Віллі Брандт часто страждав від депресії, коли осінні дні ставали коротшими. У цей час він не хотів нікого бачити, навіть свою дружину. Часто сезонно зумовлена депресія має сильну генетичну складову. Менша кількість сонячного світла становить фактор ризику при SAD, сонячні промені пом’якшують його симптоми. У США навіть є страхові компанії, які посилають пацієнтів з SAD із півночі в південні штати, щоб там вони скоріше позбулися депресії. Велику роль у SAD відіграє біологічний годинник, що реєструє не тільки день і ніч, а також пори року, сприймаючи пряму інформацію про кількість світла в довколишньому оточенні. При незначних змінах у генах, які керують функціями біологічного годинника, виникає фактор ризику такого виду депресії.

Така біполярна депресія може з’являтися навіть без очевидної прив’язки до сезону. Коли пані де Фріс повернулася із прогулянки зі своїм песиком по сусідніх дюнах, то знайшла свого чоловіка, який щойно вийшов на пенсію, що бездиханно сидів за сніданковим столом. Вона негайно викликала швидку. Санітари прибули швидко і відразу ж спробували реанімувати його професійними засобами, але вже ніщо не допомагало. У наступні дні, коли її покійний чоловік лежав у труні, у пані де Фріс прокинулося море енергії, а після кремації її стало ще більше. У неї почалася гіпоманія — стан, який за кілька днів перейшов у повноцінну манію. У піднесеному настрої, з посмішкою вона ділилася зі всіма знайомими спогадами про свого чоловіка. Посеред ночі вона викликала поліцію, а потім грозила їм хокейною клюшкою. Ситуація стала нестерпною після того, як вона погрожувала ножем своїй дорослій доньці, бо та, так само як її покійний батько, не хотіла лягати в психіатричну клініку і лікуватися електрошком. Тривалими вмовляннями нарешті вдалося відпровадити пані де Фріс до лікарні. Там, незважаючи на ліки, її манія на початку навіть загострилася, хоча здавалося, що гірше вже не буває. Вона радісно розповідала, що давно хотіла пожити в такому чудовому готелі, а після лікарняних обідів залишала на підносі щедрі чайові за хороший сервіс. Наспівуючи і тримаючись за ручки з подругою, яка щодня її відвідувала, пані де Фріс весело крокувала клінікою і знайомила її з «колишнім однокласником». З бідним чолов’ягою, який ніколи з нею не вчився, а тільки виконував нав’язану йому роль, із зовсім чужими для нього спогадами, які вона виколупувала зі своєї пам’яті. Повне божевілля. На короткий час її стан покращився, а потім вона впала в жахливу депресію. На щастя, зараз вона повністю одужала і тішиться зі своїми вісьмома онуками.

Держсекретар Нідерландів Ген Клейн теж мав таку біполярну депресію (див. розділ XVI.7). Фази гіпоманії бувають дуже продуктивними. У такі фази композитор Роберт Шуман за період з 1840 до 1849 року написав понад 20 творів, а в депресивні фази — жодного. Узимку 1854 року він вчинив спробу самогубства, стрибнувши в крижаний Рейн. Його врятували. Останні два роки життя йому довелося провести в психіатричному закладі. Йоганнес Брамс, сильно вражений хворобою і смертю свого друга, після цих подій почав роботу над твором «Німецький реквієм», який присвятив Роберту Шуману, своїй матері та всьому людству.

У керівника СРСР Микити Хрущова фази гіпоманії та депресії чергувалися. Після відставки 1964 року в нього почалася затяжна депресія. Самі керівники урядів часто категорично заперечують біполярні розлади, бо тоді виникає питання, чи може людина в фазі гіпоманії чи навіть манії відповідати за свої дії. Вінстон Черчилль страждав від приступів глибокої депресії, які він називав фазами «чорного собаки». За словами особистого секретаря, він бував також «божевільно збудженим». Тоді ще ніхто не говорив про гіпоманну фазу чи манію, та за враженнями його сучасників саме це й мало місце. Ліндон Б. Джонсон, який 1963 року після вбивства Джона Ф. Кеннеді став наступним президентом США, після операції з видалення жовчного міхура та каменів у нирках впав у настільки тяжку депресію, що навіть був готовий піти у відставку. Часом його різкий запальний настрій дуже нагадував манію. У нього теж був біполярний розлад. Нам не відомо, чи вживав він від цього якісь ліки.

Якщо немає фази гіпоманії чи манії, а буває тільки депресія, то говорять про однополярну або «Major Depression» (велику депресію). Її підвидом є меланхолійна депресія, яку супроводжують значне порушення ритму дня і ночі та втрата апетиту. Якщо депресія викликана преднізоном чи схожими речовинами, її називають атиповою. Ця форма викликає підвищену потребу в сні та посилений апетит.

У пацієнтів з депресією деякі групи клітин гіпоталамуса поводяться гіперактивно. У багатьох депресивних пацієнтів відбувається сильна активація осі стресу, а також осі гіпоталамус-гіпофіз-наднирники. У посмертному матеріалі мозку донорів, які все життя страждали від фаз сильної депресії, ми виявили, що кількість клітин, які виробляють у гіпоталамусі CRH (кортикотропін-релізинг-гормон), була сильно підвищеною навіть тоді, коли пацієнт помирав під час недепресивної фази. Це спостереження відповідає гіпотезі, що вісь стресу була сильно активована ще в ході розвитку. Очевидно, активація нейронів CRH збільшує симптоми депресії, оскільки в піддослідних тварин, у мозок яких кололи CRH, також проявлялися симптоми зниженого апетиту, зміненої моторики, страху й відсутності інтересу до сексуальної активності. Інші гормони стресу, такі як гормон гіпоталамуса вазопресин і гормон кори наднирників кортизол, викидаються у великій кількості та посилюють симптоми депресії.

У мозковому стовбурі також містяться три стресові системи, які виробляють хімічні речовини-посланці: норадреналін, серотонін та допамін, керують багатьма ділянками мозку, серед яких гіпоталамус. На їх участь у депресії натрапили випадково, коли виявили побічну дію медикаменту резерпіну, який часто застосовують проти високого тиску. Цей засіб спричиняє зниження кількості норадреналіну та серотоніну в мозковому стовбурі, тож дуже часто як ускладнення виникає депресія. І навпаки, перші антидепресанти, інгібітори МАО викликали зростання в мозку рівня норадреналіну та серотоніну. Засіб, який сьогодні найчастіше використовують як антидепресант, складається з селективного інгібітора зворотного захоплення серотоніну (Selective Serotonin-Re-uptake-Inhibitor, SSRI), речовини, яка знову підвищує концентрацію серотоніну. Таким чином дійшли припущення, що, можливо, за депресію відповідає надзвичайно низька концентрація в мозку норадреналіну чи серотоніну. Зараз як науково-популярна преса, так і лікарі дуже люблять гіпотезу, що причиною депресії є знижений рівень серотоніну. Проте існує дуже мало пацієнтів, у яких причиною депресії справді є низький рівень серотоніну в мозку. Вже сам факт, що проходить декілька тижнів, поки SSRI почнуть діяти, хоча вони практично відразу підвищують рівень серотоніну, показує, що зв’язок між серотоніном і депресією далеко не такий однозначний. У депресивних пацієнтів, які й без того мають страхи, баланс серотоніну може дійсно бути порушеним. Знижені значення серотоніну та норадреналіну виявили також у мозковій рідині пацієнтів, які позбавили себе життя насильницьким чином, наприклад, кинувшись під потяг. У таких пацієнтів також підвищений рівень гормона стресу кортизолу. Допамін, хімічний посланець системи винагороди, також відіграє свою роль у симптомах депресії. Імовірно мала активність допаміну є причиною того, що пацієнтам із депресією ніщо не подобається і не смакує.

У дослідженому посмертному матеріалі ми побачили, що в депресивних пацієнтів менш активне супрахіазматичне ядро, мозковий біологічний годинник. Це не тільки пояснює, чому в них порушений ритм дня і ночі, а також чому на них так позитивно діє світлова терапія. За допомогою методів функціональної візуалізації у депресивних пацієнтів вдалося побачити зміни в активності мигдалеподібного тіла, а також скроневої і передлобної кори. Зміни в активності мигдалеподібного тіла можуть бути причиною нападів страху. Знижена активність цих ділянок мозку, імовірно, частково викликана високим рівнем кортизолу.

З усього можемо зробити висновок, що у виникненні депресії бере участь ціла мережа мозкових систем і різних хімічних посланців. При цьому в різних людей основною причиною депресії можуть бути різні системи. Але у всіх вісь стресу відіграє центральну роль у цій хворобі.

Існують різні види терапії депресій, між якими на перший погляд немає нічого спільного, та, зрештою, всі вони нормалізують активність осі стресу.

Дуже часто проти депресії використовують SSRI (селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну). У Нідерландах близько 900 000 людей сидять на антидепресантах, а в Німеччині за останні роки кількість прописаних лікарями антидепресантів подвоїлася. У двох третинах випадків ці засоби прописують пацієнтам, які хоч і почуваються пригнічено, але не мають тяжкої депресії. Тому ці засоби не можуть їм суттєво допомогти. Насправді SSRI зовсім не такі ефективні. Вони починають діяти тільки через декілька тижнів уживання, а небезпека самогубства продовжує існувати до того, як їхній ефект проявиться. І це не дрібнички. Щороку в Нідерландах близько 1500 людей вкорочують собі віку (У Німеччині 2009 року таких було 9571 особа), а спроб самогубства вчиняється ще вдесятеро більше. Крім того, ефект плацебо від SSRI оцінюють у 50 %. Сильний ефект плацебо при депресії зовсім не рідкість. Сподівання на дію плацебо від депресії супроводжується високою активністю передлобної кори (див. розділ XVII.4). Вона гальмує гіпоталамус і таким чином нормалізує активність осі стресу. Ефект транскраніальної магнітної стимуляції також можна пояснити стимуляцією гальмівного впливу кори головного мозку на вісь стресу. Імовірно, саме цей механізм функціонування присутній також у когнітивній терапії та при успішному лікуванні депресії через інтернет. Ми не знаємо, чому проти тяжкої депресії добре допомагає електрошок. Імовірно, механізм дії можна порівняти з тим, що роблять, коли зависає комп’ютер: його відмикають від мережі, знову запускають — і він працює. Значним недоліком терапії електрошоком є те, що з’являються провали в пам’яті.

Жоден інший засіб не допомагає від біполярної депресії так добре, як літій. Він впливає на біологічний годинник, чим гальмує надмірну активність осі стресу.

При певній депресії світло піднімає настрій, перш за все завдяки своєму впливу на біологічний годинник, бо вища активність біологічного годинника гальмує CRH-клітини осі стресу. У північних штатах США сезонні депресії більш поширені, ніж у сонячних південних штатах. Фізична активність також стимулює годинник. Тому піші прогулянки і вигулювання собак мають подвійну дію: завдяки світлу і завдяки рухові. У пацієнтів із деменцією можна підняти настрій, покращивши освітлення приміщення (див. розділ ХІХ.3). Антидепресійні лампи частково замінюють сонячне світло, але менш ефективні. Навіть у хмарну погоду зовні людина отримує більше світла, ніж у приміщенні під антидепресійною лампою. Зрештою, стимуляція таким світильником іноді може вийти за рамки контролю і призвести до манії чи психозу. Тож світлотерапію також слід проводити під наглядом лікаря. У літніх людей дефіцит вітаміну D підвищує ризик депресії. Вітамін D утворюється в шкірі під впливом сонячного світла. Тому дефіцит частіше зустрічається у мешканців міста, ніж у мешканців сільської місцевості. Тож захисний ефект сонячного світла полягає в запобіганні дефіциту вітаміну D. Збій ритму дня і ночі (наприклад, через безсонну ніч) може дати ефект покращення настрою, але не надовго.

При всіх можливих способах терапії нам слід враховувати, що, по суті, депресія походить від раннього порушення розвитку та її причину — порушений розвиток мозку — не може усунути жодна терапія. Тому депресія часто повертається.