Ми — це наш мозок

Рис. 18. Мозок, вигляд знизу: в мозковому стовбурі (1) відбувається регулювання дихання, серцебиття, температури та ритму сну-бадьорості. Система нюху складається з Bulbus olfactorius (нюхової цибулини) (2), нюхового нерва, Nervus olfactorius (3) і мозкової кори цієї системи, гачка Uncus (4). Крім того, тут видно: перехрест зорових нервів (оптична хіазма) (5), соскоподібні тіла (6), а між ними — гіпофіз (7).

Як показав випадок з американкою Террі Шіаво, за допомогою штучного годування і поїння можна роками підтримувати життя пацієнтів у вегетативному стані. 1998 року Террі Шіаво впала у вегетативний стан. Її чоловік і законний опікун не бажав, щоб її життя підтримували в такому стані, проте батькам вдалося роками не допускати, щоб їй дали померти. Цей випадок із гучним юридичним бряжчанням зброї пройшов через багато інстанцій, а демонстранти організації «Pro-Life» обзивали чоловіка вбивцею. Досить дивно, враховуючи той факт, що більшість активістів руху «Pro-Life» підтримують смертну кару, а сам рух винен у декількох смертях! Їй дозволили померти аж через сім років, після того, як за рішенням суду було видалено зонд живлення. Посмертний розтин підтвердив, що від кори головного мозку майже нічого не залишилося і весь цей тривалий час у неї не було ані найменших перспектив зберегти гідне людини життя.

В Італії з 1992 року в комі перебувала Елюна Енґляро. Вона потрапила в автомобільну аварію, де кора головного мозку зазнала непоправної шкоди. Оскільки раніше вона сказала своєму батькові, що нізащо б не хотіла жити «як рослина», він почав добиватися юридичного дозволу на припинення штучного живлення. Аж через дев’ять років, 8 липня 2008 року вища судова інстанція дала дозвіл припинити спеціальне живлення. Це був унікальний випадок, оскільки в Італії евтаназія заборонена. Елюну перевели до клініки, в якій їй мали дати померти, проте Ватикан і уряд намагалися перешкодити цьому. «Зупиніть руку вбивці», — прозвучала очікувана реакція кардинала, який обіймав посаду ватиканського міністра з охорони здоров’я. Коли президент держави не підписав декрет уряду Берлусконі, який мав запобігти «смерті» Елюни, Берлусконі спробував протягнути надзвичайну постанову. На щастя для всіх безпосередньо задіяних, йому не вдалося зробити це достатньо швидко; за декілька днів після видалення зонду Елюна таки померла.

У Нідерландах розглядають життя у перманентному вегетативному стані як не гідне людини існування. Тому вважають медично безглуздим підтримувати життя людини в такому стані, і в діалозі з родичами найчастіше приймають рішення припинити підтримку. Оскільки при цьому припиняють безглузді з медичної точки зору маніпуляції, то формально не можна говорити про евтаназію. Але і в Нідерландах є пацієнти, що лежать у комі довгий час. Ганебно, що в інтернеті дехто спекулює на відчаї родичів. Так, наприклад, організація CWUBS (Coma Wake Up Brains Stimulations — Стимуляція Мозку для Виходу з Коми) пропонує терапію за більш ніж 10 000 євро, яка нібито розбудить пацієнта із персистуючої коми. Але навіть 100 000 євро не зможуть витягнути з вегетативної коми пацієнта, в якого непоправно пошкоджена мозкова кора. Від такої терапії вигоду отримує тільки CWUBS.

Через мозок тягнуться не тільки нервові волокна, спрямовані вниз, які керують нашими м’язами, але й також вгору до півкуль піднімаються шляхи відчуттів і болю. Протилежність вегетативному стану переживає пацієнт із синдромом ізоляції «locked-in-syndrom». У таких пацієнтів через пошкодження в глибині мозкового стовбура виникає повне відокремлення головного мозку від спинного. При цьому головний мозок цілком здоровий, а пацієнт перебуває в ясній свідомості. Та оскільки він повністю паралізований, то навіть не може дати знак іншим про свій стан. Він усе чує, бачить і розуміє, але не може ні рухатися, ні розмовляти. Єдине, що він може зробити, це стуляти повіки і рухати очима.

1995 року паризький журналіст Жан-Домінік Бобі пережив крововилив у мозок, після чого пролежав у комі два­дцять днів. Із ним спілкувалися, зачитуючи йому абетку, а він моргав один раз, коли називали правильну літеру. Таким чином буква за буквою він написав книгу «Метелик і скафандр». Вона підтверджує, що чоловік повністю усвідомлював себе й те жалюгідне становище, в якому опинився. 2007 року за книгою зняли вражаючий одноіменний фільм. В одній зі сцен цього фільму читають, як у «Графі Монте Крісто» (1844) Дюма описує захворювання монсеньйора Нуартьє де Вільфорта, який страждав від синдрому ізоляції після крововиливу в мозок. Він не міг ні говорити, ні ворушити руками чи ногами і лиш рухами очей та повік зміг запобігти умисному отруєнню та небажаному одруженню. Ще свіжіший випадок Ніка Чисгольма (Nick Chisholm) із Нової Зеландії, який втратив свідомість на матчі з регбі 2000 року. Спершу здавалося, що в нього простий струс мозку, але згодом сталися ціла серія епілептичних нападів та інфаркт мозкового стовбура. Вважали, що він у комі, аж поки його мати і подруга не звернули увагу на те, що він усвідомлює всі події навколо. Насправді так і було, і тоді виявили, що Нік Чісгольм має синдром ізоляції, від якого він зрештою одужав. Часто члени сім’ї раніше, ніж лікар, розпізнають, що пацієнт виходить на контакт, та, з іншого боку, вони частіше за лікаря безпідставно вважають, що контакт існує, коли насправді його нема.

До епохи трансплантації поставити діагноз «смерть» було дуже просто: припинилися дихання і серцебиття, і, на думку лікаря, знову запустити їх вже неможливо. Лікар міг повагатися декілька хвилин, але потім таки констатував незворотність процесу. Лише часом траплялося, що якийсь лижник, викопаний з-під лавини переохолодженим без ознак дихання і серцебиття, потім знову повністю одужував. Такі поодинокі випадки видимої смерті настільки відомі саме тому, що вони трапляються вкрай рідко. 1244 року французький король Людовік ІХ під час поховальної меси поворушився у труні. Похорон негайно припинили. Він повністю одужав від своєї хвороби і подався у хрестовий похід на Єгипет, де чужими життями щедро відшкодував смерті заборговане своє. Якщо вірити переказам, то у Франції для вирішення проблеми видимої смерті раніше була окрема професія «croque-mort». Ця людина мала сильно вкусити померлого за великий палець на нозі, щоб пересвідчитися, що він дійсно мертвий. Декілька років тому в Нідерландах також був випадок неправильної констатації смерті. Сімейний лікар оголосив мертвою 83-річну жінку. Коли працівники похоронного бюро підняли її з підлоги у ванній кімнаті, вона тихенько простогнала: «Ау». Після цього жінці знову стало краще, чого не скажеш про лікаря.

Відколи пацієнтів із тяжкими ушкодженнями мозку почали підключати до апаратів штучного дихання, класичний діагноз «смерть» значно розширився. Серцебиття і дихання підтримують штучно, навіть коли пацієнт перебуває «без свідомості» або в стані «мозкової смерті». Такий стан може тривати безкінечно довго. Як це було, наприклад, у колишнього ізраїльського прем’єр-міністра Шарона, якого підключили до апарата штучного дихання після сильного крововиливу 2006 року. Його сини контролювали, щоб штучне дихання не відключали. У такій ситуації його діагноз був не «смерть», а «смерть мозку».

Спершу для діагнозу «смерть мозку» використовували визначення: «Незворотна зупинка мозкових функцій».

Але мозок кожного четвертого мозково-мертвого вироб­ляє антидіуретичний гормон (ADH = вазопресин), за допомогою якого наше тіло в нирках вбирає назад із сечі багато літрів води (див. розділ VI.1). Якщо відмерли клітини, що виробляють ADH, це відразу видно по сечоприймальнику, який висить біля ліжка, під’єднаний до катетора. Адже в ньому за день збирається від 10 до 15 літрів водянистої сечі. У тих пацієнтів з мозковою смертю, чиї клітини ще виробляють ADH, за день у посудину витікає тільки півтора літра сильно концентрованої сечі. У таких мозково-мертвих пацієнтів можуть працювати й інші групи мозкових клітин, але вони не дають ніякого ефекту для повернення свідомості. Згодом «смерть мозку» почали визначати за гарвардськими критеріями (відомого американського університету, де вперше сформулювали ці критерії) як незворотне настання нечутливих до світла зіниць, відсутність рефлексів мозкового стовбура і постійну втрату «вищих мозкових функцій», як то пізнання і свідомість. Остання, власне, є логічним перетворенням декартівського кредо «Cogito ergo sum» («Я мислю — отже, я існую»). Коли хтось уже не може мислити, оскільки в нього не функціонує мозок, то він як особа більше не існує.

Констатація смерті мозку дуже важлива для трансплантації органів. Нідерландська Рада з питань охорони здоров’я (незалежний науковий комітет при уряді Нідерландів) рекомендує поряд із ретельним обстеженням для виявлення вищезазначених критеріїв переконатися, що в мозку відсутні електрична активність і кровообіг. В останню чергу треба на короткий час відключати штучне дихання, щоб встановити, чи не почнеться самостійне дихання. Так можна збільшити впевненість у тому, що потенційний донор органів справді зазнав смерті мозку. Коли ці умови виконано і є сертифікат донора, аж тоді можна здійснювати пересадку. Оскільки за таких обставин пацієнт вже не усвідомлює своє тіло, то, звісно ж, не можна вважати виразом відчуття болю передані через спинний мозок рефлексоподібні реакції, які з’являються, коли хірурги виймають органи в мозково-мертвого пацієнта. Легко сказати, проте все виглядає зовсім не так просто для хірурга, який приставляє ніж, щоб видалити орган у мозково-мертвого пацієнта. Тому в Англії перед такою процедурою воліють робити наркоз. Нідерландське товариство анестезіологів (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie) вважає його безглуздим і має рацію з медичної точки зору. Адже наркоз роблять не для захисту мозково-мертвого пацієнта, а для збереження нервів трансплантолога.