Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия

При небольшой или умеренной кровопотере и раскрытии шейки на 3–4 см при хорошей родовой деятельности дальнейшая отслойка может быть приостановлена вскрытием плодного пузыря, которое бывает особенно эффективным при его плоской форме. При слабости схваток можно применить кожно-головные щипцы по Уилту – Иванову и внутривенно ввести окситоцин. Если после вскрытия плодного пузыря сохраняются симптомы преждевременной отслойки плаценты, показано кесарево сечение. При явлениях выраженного и нарастающего внутреннего кровотечения и неподготовленных родовых путях (в начале родов) к кесареву сечению прибегают даже при мертвом плоде. Если во время чревосечения обнаруживают множественные обширные кровоизлияния в стенку матки, то производят надвлагалищную ампутацию матки без придатков. Одновременно с родоразрешающей операцией необходимо проводить противошоковые мероприятия: переливание крови и кровозамещающих жидкостей, введение сердечных средств и оксигенацию.

Так как в случае преждевременной отслойки плаценты иногда может возникнуть кровотечение, связанное с нарушением свертывающей системы крови, то при появлении признаков гипофибриногенемии следует внутривенно ввести фибриноген (2—10 г), растворенный в 5 %-ном растворе глюкозы, и 50—100 мл 6%-ного раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты капельно.

При отсутствии этих препаратов показано:

1) переливание свежецитратной крови;

2) переливание сухой плазмы;

3) внутривенное капельное введение 5—10 мл 1%-ного раствора протаминсульфата (при большом количестве свободного гепарина крови).

После родоразрешения через естественные пути у всех рожениц производят ручное отделение плаценты с одновременной ревизией стенок матки под эфирным наркозом с целью исключить нарушение целости их в месте отслойки. Для предупреждения гипотонии матки сразу после извлечения ребенка следует применять сокращающие матку средства (питуитрин, окситоцин или метилэргометрин).

Во втором периоде родов при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты тактика заключается в быстром и бережном родоразрешении. Если головка плода находится над входом в таз и сохранена подвижность плода (особенно это относится ко второму плоду при двойне), можно произвести классический поворот плода и его извлечение. В случае внутриутробной смерти плода последующую головку нужно перфорировать. При вставившейся во вход в таз предлежащей части ускорение опорожнения матки может быть осуществлено с помощью вакуум-экстрактора, наложения акушерских щипцов (если головка в полости таза и ниже), извлечения плода за тазовый конец, а при мертвом плоде – краниотомии с последующей краниоклазией.

В случаях выраженного шока, что может указывать на обширное кровоизлияние в стенку матки, даже при полном раскрытии шейки матки производят кесарево сечение, особенно если предлежащая часть расположена высоко.

Предлежание плаценты

Ведение родов зависит не только от вида предлежания плаценты, но и от силы кровотечения и реакции организма на кровопотерю. При профузном кровотечении в начале родов при любом виде предлежания плаценты производят кесарево сечение. При полном (центральном) предлежании плаценты, установленном во время беременности или в начале родов, даже при небольшом кровотечении также прибегают к кесареву сечению. При частичном предлежании плаценты, хороших схватках, затылочном предлежании плода и раскрытии шейки матки на 2–3 см и более вскрывают плодный пузырь. Ранний разрыв плодных оболочек предупреждает дальнейшую отслойку плаценты, а опускающаяся головка прижимает отслоившуюся часть плаценты к плацентарной площадке, и кровотечение прекращается. В дальнейшем роды обычно протекают физиологически.

Вскрытие плодного пузыря следует производить браншей пулевых щипцов, чтобы не вызвать дальнейшей отслойки плаценты. Если после вскрытия плодного пузыря головка сравнительно быстро не опускается в малый таз и не тампонирует кровоточащую плацентарную площадку, следует наложить кожно-головные щипцы по Иванову. К наложенному на головку инструменту (пулевым щипцам, окончатым щипцам и др.) подвешивают через блок груз массой 300–400 г. Механизм действия кожно-головных щипцов заключается не столько в тяге за головку, сколько в придавливании предлежащей плаценты к нижнему сегменту матки и рефлекторном усилении родовой деятельности. Инструмент может оставаться на головке в течение 6–8 ч. Щипцы следует снять раньше этого срока, если развилась хорошая родовая деятельность и головка опустилась в малый таз. Вместо кожно-головных щипцов при описанной ситуации можно произвести вакуум-стимуляцию, которая заключается в наложении на головку чашечки вакуум-экстрактора и подвешивании к ней через блок груза в 200 г. При этом номер чашечки выбирают в зависимости от степени раскрытия шейки матки. Отрицательное давление под чашечкой поддерживается на уровне 300 мм рт. ст.

При тазовом предлежании плода и подвижной предлежащей части можно попытаться (осторожно!) произвести низведение ножки и подвешивание к ней груза в 200 г. Экстракция плода при неполном раскрытии шейки матки противопоказана.