Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия

Противопоказания

Противопоказания к применению комбинированных оральных контрацептивов разделяют на абсолютные и относительные. Абсолютными противопоказаниями являются: беременность, артериальная гипертензия, стенокардия, инфаркт миокарда, вероятность развития тромбоэмболических состояний, нарушение обмена веществ, головная боль и различные виды церебральной ишемии, заболевания печени и почек, гормонозависимые опухоли, период кормления грудью, нарушение функции яичников и другие эндокринные заболевания неизвестного происхождения, злокачественные новообразования, наличие двух и более состояний по относительным противопоказаниям, суб– и декомпенсированное течение имеющихся заболеваний.

Относительные противопоказания : доподростковый период; возраст более 35 лет; вредные привычки; нарушение жирового обмена I–III степеней; компенсированные пороки сердца; различные состояния, сопровождающиеся повышением АД; наличие гипертонической болезни, инфаркта миокарда и стенокардии в акушерском анамнезе; гиперпролактинемия; гипоменструальный синдром; различные заболевания, требующие назначения длительной лекарственной терапии.

С особой осторожностью следует назначать комбинированные оральные контрацептивы женщинам старше 35 лет и моложе 18 лет.

Все женщины, которые продолжительно используют комбинированную оральную контрацепцию, нуждаются в диспансерном наблюдении и периодическом обследовании в условиях женской консультации.

При выборе средства оральной контрацепции необходимо учитывать не только его контрацептивное действие, но и его влияние на организм. Основное общее правило для всех средств комбинированной оральной контрацепции: начинать необходимо с таблеток, которые содержат минимальные дозы эстрогенов (30 мкг или менее). Чем выше дозы гормональных компонентов (эстрогенов и прогестинов), тем более выражены побочные (неконтрацептивные) эффекты.

Современные комбинированные оральные контрацептивы 5-го поколения содержат минимальные дозы гормональных компонентов и достаточно эффективны для профилактики нежелательной беременности. Только по особым показаниям можно использовать комбинированные оральные контрацептивы с содержанием более 150 мкг левоноргестрела или 1,5 мг норэтистерона.

Комбинированные двух– и трехфазные оральные контрацептивы

Создание двух– и трехфазных препаратов основано на имитации физиологических колебаний в крови уровней эстрогенов и прогестерона в течение нормального менструального цикла. Целью этого являлось уменьшение суммарной дозы стероидов без снижения их эффективности при лучшей переносимости препаратов и минимализации побочных неконтрацептивных эффектов.

В эти препараты входят эстрогенные соединения (этинилэстрадиол) и прогестины (левоноргестрел). Классическими представителями этой группы являются антеовин (двухфазный препарат), содержащий для первой фазы 0,05 мг левоноргестрела и 0,05 мг этинилэстрадиола и для второй – 0,025 мг и 0,05 мг соответственно, а также три-регол (трехфазный препарат), который также содержит левоноргестрел и этинилэстрадиол (в первую фазу 0,05 мг левоноргестрела и 0,03 мг этинилэстрадиола, во вторую фазу – 0,125 мг и 0,3 мг и в середине цикла – 0,075 мг и 0,04 мг соответственно).

Данные литературы свидетельствуют о преимуществе двух– и особенно трехфазных препаратов по сравнению со стандартными. При их использовании снижаются частота ациклических кровотечений и интенсивность менструальных. Реже наблюдаются субъективные побочные эффекты, снижено негативное влияние гормональных компонентов на обмен веществ (липидный и углеводный).

Кроме того, следует отметить, что создание двух– и трехфазных оральных контрацептивных средств явилось одним из достижений по совершенствованию гормональной контрацепции. Данные препараты (антеовин, три-регол) идеально подходят для женщин, которые хотят впоследствии иметь детей. В отличие от других гормональных контрацептивов двух– и трехфазные препараты (типа антеовина, три-регола, триквилара), в составе которых содержится незначительный процент гормональных компонентов (эстрогенов и прогестинов), не производят глобального воздействия на углеводный и липидный обмены, факторы коагуляции и ренин-ангиотензивную систему, уровень артериального давления. Они позволяют осуществлять четкий контроль за менструальными циклами и не нарушают нормальной трансформации эндометрия.

Таким образом, создание двух– и трехфазных оральных контрацептивных средств является прогрессом в гормональной контрацепции.

Оральные контрацептивные средства, содержащие только прогестаген

Терапия гестагенами в больших дозах блокирует овуляцию и одновременно производит контрацептивный эффект. В связи с этим возникла идея создания оральных контрацептивных средств, содержащих только прогестаген, что позволит одновременно избежать множественных побочных эффектов, обусловленных эстрогенами. Но в группе оральных контрацептивов таблетки, содержащие только прогестаген, имеют определенные недостатки и считаются менее эффективными.

Оральные контрацептивные средства, содержащие только прогестаген, содержат прогестагены как норэтистероновой, так и левоноргестреловой группы.

Противозачаточное действие таких средств также обусловлено рядом механизмов: изменением цервикальной слизи (уменьшением ее количества и повышением вязкости), что затрудняет прохождение сперматозоидов; морфологическими и биохимическими изменениями эндометрия, неблагоприятными для имплантации; ингибированием рилизинг-гормонов, что снижает выработку фолликулостимулирующего гормона, а значит, влияет на функцию яичников (от лютеолиза желтого тела до полной блокады).

Эффективность этих оральных контрацептивов более низкая по сравнению с комбинированными оральными контрацептивами (индекс Пирля от 3 до 5 баллов). Методика применения оральных контрацептивов, которые содержат только прогестаген, такая же, как и комбинированных оральных контрацептивных средств.

Оральные контрацептивные средства, содержащие только прогестерон

Преимуществом оральных контрацептивных средств, содержащих только прогестерон, считается то, что они могут быть использованы и в тех случаях, когда противопоказаны эстрогенсодержащие таблетки.

Контрацептивные средства, содержащие только прогестаген, могут назначаться и женщинам с факторами риска (после 35 лет, курящим и др.).

Основным осложнением, которое встречается при приеме оральных контрацептивных средств, содержащих только прогестерон, являются ациклические маточные кровотечения.

В целом при назначении оральных контрацептивных средств, содержащих только прогестерон, следует руководствоваться теми же правилами, как и при использовании комбинированных оральных контрацептивов.

Инъекционные контрацептивные средства

Контрацептивными средствами, которые используются в виде инъекций, являются прогестины пролонгированного действия. В настоящее время с этой целью используются медроксипрогестерона ацетат и норэтиндрон-энантат.

Механизм контрацептивного действия прогестинов длительного действия (в виде депо) основан на блокаде овуляции, изменениях слизи цервикального канала и трансформации эндометрия, т. е. как и при оральных гормональных средствах с прогестиновым компонентом. Медроксипрогестерона ацетат представляет собой микрокристаллическую суспензию, которая вводится внутримышечно. Препарат в дозе 150 мг обеспечивает контрацептивный эффект в течение 3 месяцев. Норэтиндрон-энантат также вводится внутримышечно в виде масляного раствора. 200 мг препарата в одной инъекции обеспечивают контрацептивное действие в течение 2 месяцев.

Сразу после введения прогестагенов в виде инъекций с целью создания депо для длительного действия в крови отмечается их высокая концентрация, которая постепенно снижается.

Преимущества инъекционных прогестагенов заключаются в удобстве их использования (1 инъекция в 2–3 месяца); исключении отрицательных влияний, связанных с введением эстрогенов; возможности применения в тех ситуациях, когда противопоказаны эстрогены; устранении первичного прохождения через печень, что изменяет метаболические превращения.

Но у инъекционных прогестагенов имеются и недостатки. К недостаткам прогестагенов относятся: невозможность устранения любых побочных эффектов до окончания срока действия препаратов (2–3 месяца); частые нарушения менструальной функции (по типу метроррагий или аменореи); задержка восстановления фертильности после отмены до 3—12 месяцев и более; другие побочные эффекты (головокружение, утомляемость, раздражительность, метеоризм, увеличение массы тела и др.). В настоящее время недостаточно изучено влияние инъекционных прогестагенов на развитие рака молочной железы, но имеются указания на повышение риска развития рака молочной железы, а также рака эндометрия.

Применение инъекционных прогестагенов продолжительного действия (2–3 месяца) разрешено во многих странах мира.

Показания и противопоказания для их использования в основном такие же, как при комбинированных оральных контрацептивных средствах с учетом исключения эстрогенного компонента.

При длительном использовании инъекционных прогестагенов часто возникают маточные кровотечения (метроррагии), аменорея, угнетение функции яичников. В связи с этим можно считать целесообразным их использование женщинами в возрасте после 40 лет (теми женщинами, которые выполнили репродуктивную функцию) и особенно нуждающимися в прогестагенном подавлении функции яичников (при гиперпластических процессах эндометрия, эндометриозе). Кроме этого, оправдано использование инъекционных прогестагенов женщинами в предменопаузальном периоде с целью ускорения меностаза при маточных кровотечениях.

Возможно применение инъекционных комбинированных препаратов с содержанием гестагенных и эстрогенных компонентов. При их назначении реже наблюдаются нарушения менструального цикла (аменорея, метроррагия). Отмечаются следующие сочетания: 25 мг медроксипрогестерона ацетата и 5 мг эстрадиола ципионата (циклопровера); 50 мг норэтиндрона энантата и 5 мг эстрадиола валерата. Эти средства вводятся ежемесячно.

Международный консультативный совет поддерживает рекомендации ВОЗ о распространении медроксипрогестерона ацетата и норэтиндрона-энантата в качестве контрацептивов и считает необходимым продолжение дальнейших исследований по их использованию.

Подкожные имплантанты

Подкожные имплантаты, как и другие парентерально используемые контрацептивы (инъекционные), в сравнении с оральными контрацептивными средствами с общими чертами имеют и свои особенности: они исключают эффект первичного прохождения через печень, обусловливающий различные метаболические и гемодинамические нарушения (по обмену липидов и белков, свертывающей системе крови, гипертензионному синдрому).

К современным контрацептивам в виде имплантатов относятся следующие средства: норплант (левоноргестрел), обеспечивающий предохранение от беременности в течение 5 лет; биодеградирующий имплантат – капронор (левоноргестрел), обеспечивающий контрацепцию в течение 1,5 лет.